8 упражнений при переломе лодыжки (лфк) и гимнастика после гипса

ЛФК при переломе лодыжки — 6 противопоказаний для лечебной гимнастики

1. Описание
2. Особенности реабилитации
3. Видео
4. Цели и задачи ЛФК
5. Начальная нагрузка
6. План восстановления
7. Упражнения до снятия гипса
8. Восстановительная гимнастика после снятия гипса
9. Противопоказания

Область лодыжки очень часто подвержена получению переломов. Реабилитационный период после таких травм, проходит в несколько этапов: терапия, и возвращение полноценной двигательной активности голеностопу. Чтобы вернуть подвижность сустава, его необходимо разрабатывать. С этой целью больному назначают физиотерапию, ЛФК, массаж.

Описание

По характеру травмы, перелом лодыжки может быть:

• со смещением или без;
• открытый, либо закрытый;
• сопровождающийся разрывом связок;
• двух- или трехлодыжечный.

Когда костные структуры полностью срастутся, врач советует делать упражнения при переломе лодыжки, позволяющие вернуть голеностопу двигательную активность. Их желательно выполнять аккуратно, под контролем специалистов.

Особенности реабилитации

Сроки реабилитационного периода напрямую зависят от того, насколько сложный человек получил перелом лодыжки. Первым делом, проводят фиксацию щиколотки в гипсе. Это поможет полностью иммобилизовать травмированный сустав. Зачастую, снимают гипсовую повязку через полтора-два месяца, если отсутствуют серьезные осложнения. Если перелом был получен со смещением, человек может проходить реабилитацию до шести месяцев.

ЛФК при переломе лодыжки можно выполнять, предварительно взяв разрешение специалистов. Нельзя давать ноге нагрузки, если врач это не одобрил. Такое самолечение может закончиться опасными последствиями.

Все этапы периода реабилитации взаимосвязаны. Только комплексная терапия поможет полностью восстановить функционирование поврежденной ноги. В области голеностопа проводят активизацию лимфотока, регенерационных процессов, устранение отечности, воспаления, укрепление суставов, мышечного корсета.

Видео

Цели и задачи ЛФК

Лечебная физкультура при травме лодыжки помогает:

• устранить отечность и гематомы, имеющиеся в области полученной травмы;
• правильно сформировать костную мозоль, а также сократить риск появления ее аномалий;
• провести восстановление крово- и лимфообращения в тканях, которые пострадали при переломе;
• тонизировать мышечный корсет травмированного сустава;
• сократить вероятность появления атрофии мышц, контрактур суставной части лодыжки;
• вернуть двигательную активность голеностопу.
• При тренировке сломанной нижней конечности, нагрузки на сустав увеличивают постепенно.

Начальная нагрузка

Гипсовая повязка накладывается на травмированный сустав, чтобы провести полную иммобилизацию, удерживая его в анатомической позиции. Если был получен сложный перелом, возможно, придется прибегнуть к хирургическому вмешательству (укрепление костной структуры при помощи винтов и пластин из метала).

Разрабатывать голеностоп после перелома лодыжки можно, когда нога еще загипсована (на вторые-третьи сутки). Запрещено слишком активно воздействовать на поврежденную область. Должны быть задействованы мышцы, находящиеся вблизи травмированного участка конечности.

Зарядка может проводиться даже лежа на кровати:

• напрячь и расслабить мышцы ягодицы, бедра, икр. Здоровая конечность также должна участвовать;
• больной сжимает и разжимает пальцы на нижних конечностях.

Такие упражнения выполняют регулярно, несколько дней, после чего занятия становятся более интенсивными.

План восстановления

Даже при выполнении ЛФК, перелом лодыжки срастается у каждого человека по-разному. Сколько будет продолжаться период восстановления, зависит от таких факторов:

• возрастная категория больного;
• возможные противопоказания к тому, чтобы гимнастика после перелома лодыжки была включена в состав комплексного лечения;
• соблюдение пациентом диеты, содержащей высокое количество продуктов, богатых кальцием;
• четкое следование предписаниям врача.

Упражнения до снятия гипса

После перелома лодыжки до снятия гипса, упражнения, по совету врачей, должны заключаться в выполнении статического мышечного напряжения. Больной ложится на спину, под поясничную область кладут руку, которая будет противоположна травмированной ноге, а другую – под затылочную часть головы:

• Поднимают ровную ногу, делают вдох;
• Конечность сгибают в коленном суставе, выдыхают;
• Колено отводят вбок, делая вдох;
• Возвращают его обратно, выдыхают;
• Колено максимально выравнивают, и кладут в исходную позицию.

Такой ЛФК после перелома, делают ежедневно, по шесть повторений на каждую нижнюю конечность.

Восстановительная гимнастика после снятия гипса

Когда пациенту снимают гипсовую повязку, его нижняя конечность имеет нездоровый внешний вид. Кожа на ней бледная, синюшная, щиколотка отечная, икры похудевшие. Нагружать ногу полноценно нельзя. Возвращать суставу подвижность следует аккуратно, поэтому первоначально придется ходить, опираясь на костыли.

Лечебная гимнастика при переломе лодыжки, проводится под контролем специалистов. Насколько интенсивной будет нагрузка, он подбирает лично каждому человеку. Учитывается степень тяжести полученного перелома, характер болей, общее состояние организма пациента, его весовая категория. Сначала, восстановительными упражнениями рекомендовано заниматься один раз в двое суток. Когда нижняя конечность привыкнет, занятия можно проводить каждый день.

Первые дни заниматься физкультурой нужно усевшись на стул, предварительно разувшись. Это способствует снижению нагрузки на травмированный отдел. Обе нижние конечности должны выполнять упражнения синхронно. Каждое движение повторяют две-три минуты:

• Стопы стоят на полу, параллельно друг другу. Носки нужно поднимать и опускать, чтобы пятки не отрывались от пола. Можно выполнять упражнение сразу двумя стопами, либо по очереди;
• Следующее упражнение поможет разработать голеностоп и ступню. Для этого, став на носочек, нужно делать плавный перекат на пятки, затем назад;
• Стопы стоят на полу, пятки вместе. Носки поднимают вверх, синхронно разворачивая их в стороны, затем возвращают ноги в начальную позицию;
• Это упражнение – аналог предыдущего. Отличие их в том, что теперь стопы стоят на полу, и большие пальцы ног прижаты друг к другу. Вверх делают подъем пяток, одновременно разводя из по сторонам;
• Делается упор носками о пол, после чего больной выполняет круговые движения пятками (сначала в одну, а затем в противоположную сторону);
• Это упражнение выполняется так же, как и предыдущее, только упор делается на пятки, а круговые движения выполняют носки.

Когда сидя упражнения даются легко, нужно начинать усложнять занятия, делая весь комплекс в положении стоя, придерживаясь за опору. Также, гимнастику необходимо дополнить:

• приседаниями с опорой;
• неглубокими выпадами;
• ходьбой по наклонной поверхности;
• круговыми движениями ступней вовнутрь;
• поднятием пальцами ног карандаша, либо ручки.

Чтобы добиться максимальных результатов, заниматься гимнастикой нужно в комплексе с физиотерапевтическими процедурами, принятием расслабляющих ванночек для ног. Массаж после травмы лодыжки – также немаловажная часть реабилитационного периода. После полученной травмы, специалисты советуют носить обувь с ортопедической стелькой, и соблюдать диету, которую составляют продукты, богатые содержанием кальция.

Противопоказания

Противопоказано выполнения ЛФК, если:

• травма сопровождается наличием гнойных процессов;
• перелом получен со смещением, либо имеется открытая рана, кровотечение;
• у пациента ухудшилось самочувствие;
• травмирование лодыжки сопровождается наличием новообразований, требующих лечения;
• у человека декомпенсация хронических заболеваний;
• больной имеет проблемы с костно-суставной системой.

Чтобы после перелома лодыжки реабилитация прошла как можно быстрее, пострадавшему нужно оказать первую помощь, иммобилизовав конечности, после чего доставить его в больницу. Очень важно, следовать всем рекомендациям врача, и выполнять ЛФК, если отсутствуют какие-либо противопоказания. Это поможет быстрее вернуть двигательную активность травмированной ноге, устранить отечность, и болезненность поврежденной области.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter. Мы обязательно её исправим, а Вам будет + к карме

Реабилитация после перелома лодыжки

Соединение костей лодыжки и ступни – часть опорно-двигательного аппарата, на которую ежедневно приходится большая нагрузка – в процессе ходьбы, бега, выполнения повседневных задач. Особенно часто перелом лодыжки наблюдают у людей с излишним весом, а также у беременных и пациентов с остеопорозом. Одним из важных этапов на пути к полному выздоровления является процесс реабилитации.

Что делать при переломе лодыжки

При травме первым делом обратитесь в пункт оказания первой медицинской помощи. Там определят степень повреждения и при необходимости вправят смещенные отломки, а также наложат гипсовую повязку.

Перелом лодыжки может быть открытым или закрытым, со смещением или без него, но медицинское наблюдение и помощь требуются в любом случае. На визите в пункт скорой помощи останавливаться нельзя. Медицинский специалист даст направление в поликлинику для посещения хирурга, который продолжит лечение, будет наблюдать процесс выздоровления и расскажет о мерах, которые следует принять для успешной реабилитации после перелома лодыжки в домашних условиях.

Во время реабилитации потребуется точное выполнение рекомендаций лечащего врача – соблюдение покоя, специальные упражнения, а иногда даже изменение рациона.

Врачебное наблюдение больных

В зависимости от уровня сложности повреждений на реабилитацию после перелома лодыжки может уйти от нескольких недель до нескольких месяцев. Сложные случаи (травмирование костной ткани в двух или даже трех местах) требуют больше времени на восстановление. Самые тяжелые ситуации и осложнения могут довести срок реабилитации до полугода (например, открытый трехлодыжечный перелом со смещением).

Весь этот срок пациенту необходимо очень аккуратно посещать врача, лечащий специалист будет контролировать состояние пациента и всегда заметит как ухудшения, так и прогресс.

После снятия гипса в больнице находиться не обязательно, восстановление до нормального состояния доступно в амбулаторных условиях. Потребуется специальная физкультура для улучшения состояния и ускорения восстановления работоспособности конечности. Упражнения усилят приток крови к пострадавшим тканям и лимфоток, помогут разработать мышцы и суставы, ослабевшие от долгого бездействия и восстановить тонус тканей, снабдив их достаточным количеством кислорода.

Упражнения для реабилитации после перелома лодыжки

Перелом лодыжки – неудобная травма. До и даже после снятия гипса способность к самостоятельному передвижению сильно ограничивается. Но, несмотря на это, для правильного восстановления функций конечности потребуются физические нагрузки. Они должны быть определенного типа и строго дозированы. Назначает ЛФК медицинский специалист, самостоятельно решать, стоит ли и какие именно физупражнения выполнять не нужно. Это приводит к абсолютно непредсказуемым и чаще негативным последствиям.

Восстановление после перелома костей лодыжки требует обязательных нагрузок после снятия гипсовой повязки. Дело в том, что гипс и особенности лечения травмы (малая подвижность, содержание пострадавшей конечности в полном покое) приводят к серьезному снижению тонуса мышечной и суставной тканей. Поэтому в дальнейшем, без применения в процессе реабилитации специальных упражнений, перелом приводит к привычной хромоте (особенно при злоупотреблении локтевого костыля).

При правильной реабилитации в домашних условиях потребуется точное выполнение всех назначений лечащего специалиста, иначе все старания медиков будут напрасными.

В первое время после удаления гипса начинать ЛФК строго не рекомендуется. Сначала доктор назначает физиопроцедуры, позже комбинирует их с массажем. И только после этого назначают лечебные упражнения. В качестве физиотерапевтического воздействия используют:

• электрофорез;
• УФ-облучение;
• прогревания;
• воздействие токами низкой частоты;
• ультразвук и другие.

Положительные результаты наблюдались при назначении грязевых и минеральных ванн в комплексе с массажем и физическими упражнениями, специально разработанными для реабилитационных мер при переломах.

Перелом лодыжки вне зависимости от степени сложности потребует специальных мер для полного восстановления работоспособности конечности. Кроме того, с осторожностью следует относиться к восстановительному периоду людям с хроническими заболеваниями костной ткани, беременным, пациентам с лишним весом, а также больным в возрасте старше 50 лет.

Опыт применения биоаналога генно-инженерного биологического препарата у больных ревматоидным артритом в реальной клинической практике

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

В статье представлены данные Московского единого регистра артритов (МЕРА) и приведены результаты изучения применения препаратов ритуксимаба у пациентов с ревматоидным артритом (РА).

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность переключения с оригинального препарата ритуксимаба (Мабтера ® ) на его биоаналог (Ацеллбия ® ) у пациентов с РА в условиях реальной клинической практики.

Материал и методы: была проведена оценка состояния пациентов, включенных в регистр МЕРА, со сравнительным анализом показателей эффективности и безопасности на фоне терапии оригинальным препаратом ритуксимаба (Мабтера ® ), а также после переключения на биоаналог Ацеллбия ® . Проводилось стандартное обследование с определением числа припухших и болезненных суставов, скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка. Эффективность лечения оценивалась по композитному индексу DAS28 и показателям опросников HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire disability index), RAPID-3 (Routine Assessment of Patient Index Data 3). Для оценки безопасности на основании сообщений пациентов регистрировались все возникающие нежелательные явления (НЯ).

Результаты исследования: переключение 46 пациентов с РА с оригинального ритуксимаба на биоаналог не сопровождалось снижением эффективности лечения. Было отмечено статистически значимое увеличение числа пациентов с низкой активностью заболевания (DAS28 ® на биоаналог Ацеллбия ® подтверждают их терапевтическую эквивалентность.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, ритуксимаб, биоаналог, реальная клиническая практика.

Для цитирования: Жиляев Е.В., Кольцова Е.Н., Шмидт Е.И. и др. Опыт применения биоаналога генно-инженерного биологического препарата у больных ревматоидным артритом в реальной клинической практике. РМЖ. Медицинское обозрение. 2022;4(8):492-497. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-8-492-497.

E.V. Zhilyaev 1–3 , E.N. Koltsova 4 , E.I. Shmidt 5 , K.A. Lytkina 6 , G.V. Lukina 7,8

1 European Medical Center, Moscow, Russian Federation

2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russian Federation

3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

4 Research Institute for Healthcare and Medical Management of Moscow Healthcare Department, Moscow, Russian Federation

5 City Clinical Hospital No. 1 named after N.I. Pirogov, Moscow, Russian Federation

6 City Clinical Hospital No.4 of Moscow Healthcare Department, Moscow, Russian Federation

7 Loginov Moscow Clinical Scientific Center, Moscow, Russian Federation

8 Research Institute of Rheumatology named after V.A. Nasonova, Moscow, Russian Federation

The article presents the data of the Moscow Unified Arthritis Register (MUAR) and the results of rituximab therapy in patients with rheumatoid arthritis (RA).

Aim: to evaluate the efficacy and safety of switching from the original rituximab (MabThera ® ) to its biosimilar (Acellbia ® ) in patients with RA in real clinical practice.

Patients and Methods: patients with RA, included in MUAR register, were evaluated with an assessment of therapy efficacy and safety with the original rituximab (MabThera ® ), as well as after switching to the rituximab biosimilar (Acellbia ® ). A standard examination was performed to determine the number of swollen and tender joints, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein. Treatment efficacy was assessed using the DAS28 composite index, HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire Disability Index) and RAPID-3 (Routine Assessment of Patient Index Data 3). In terms of safety, adverse events were recorded based on patient reports.

Results: switching therapy regimen of 46 patients with RA from the original rituximab to the biosimilar was not accompanied by a decrease in the treatment efficacy. There was statistically significant increase in the proportion of the patients with low disease activity (DAS28 ® ) to its biosimilar (Acellbia ® ), observed in real clinical practice, confirm their therapeutic equivalence.

Keywords: rheumatoid arthritis, rituximab, biosimilar, real clinical practice.

For citation: Zhilyaev E.V., Koltsova E.N., Shmidt E.I. et al. Experience of using a genetically engineered biological drug biosimilar in patients with rheumatoid arthritis in real clinical practice. Russian Medical Inquiry. 2022;4(8):492–497. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-8-492-497.

Введение

Внедрение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) в практику лечения ревматоидного артрита (РА) позволило значительно улучшить результаты у пациентов, не отвечавших на традиционную базисную терапию. Однако применение этих лекарственных средств связано со значительным возрастанием расходов на лечение. К настоящему времени сроки действия патентов на большинство ГИБП, используемых в ревматологии, истекли, что позволяет воспроизводить эти важные лекарственные средства. Появление воспроизведенных препаратов на рынке, как показывает опыт, приводит к значительному снижению расходов на лечение [1].

Однако воспроизведение ГИБП имеет ряд существенных особенностей. Воспроизведенный низкомолекулярный препарат (дженерик) точно повторяет химическую структуру оригинала. Для белковых молекул, каковыми являются ГИБП, совпадение аминокислотной последовательности не гарантирует сходство трехмерной структуры белка, определяющей его фармакологические свойства. Поэтому при воспроизведении ГИБП от биосимиляра требуется не только доказательство сходства ключевых химических и физико-химических характеристик, но и подтверждение терапевтической эквивалентности. Для этого (в отличие от дженериков) предполагаемые биосимиляры изучаются в значительных по объему рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) III фазы [1].

Первый биосимиляр для лечения РА (инфликсимаб) был одобрен Европейским агентством лекарственных средств (European Medicines Agency, EMA) в 2013 г. [2]. С этого момента число биоаналогов ГИБП стало быстро возрастать, и в настоящее время они играют значительную роль в лечении ревматических заболеваний.

Препарат ритуксимаб, представляющий собой химерное моноклональное антитело к поверхностной молекуле CD20 B-лимфоцитов, был зарегистрирован EMA для лечения РА в 2006 г. В 2017 г. в Российской Федерации для лечения РА и АНЦА-ассоциированного системного васкулита был зарегистрирован первый российский биоаналог препарата Ацеллбия ® . Полный цикл разработки препарата, а также его производство осуществляются на территории Российской Федерации компанией BIOCAD. Масштабное 48-недельное исследование III фазы BIORA не выявило различий в клинической эффективности и безопасности биоаналога Ацеллбия ® и препарата-оригинатора Мабтера ® , выявило отсутствие влияния переключения с одного препарата на другой на параметры эффективности, безопасности и иммуногенности [3]. Тем не менее с учетом биологической природы препаратов наличие таких различий возможно. Поэтому накопление сравнительных данных, особенно в условиях реальной практики, представляет большой интерес.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность переключения с препарата Мабтера ® (оригинальный препарат ритуксимаба) на его биоаналог (Ацеллбия®) у пациентов с РА в условиях реальной клинической практики.

Материал и методы

Произведен анализ данных из Московского единого регистра артритов (МЕРА). В регистре наблюдаются пациенты, получающие ГИБП или таргетные синтетические противовоспалительные препараты в счет бюджетных средств, проживающие в г. Москве и давшие информированное согласие на участие в исследовании.

Для анализа отобраны следующие пациенты:

соответствующие критериям РА Американской ревматологической ассоциации (American Rheumatism Association, ARA) 1987 г. или Американского колледжа ревматологии / Европейской лиги против ревматизма (American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism, ACR/EULAR) 2010 г.;

получившие хотя бы один курс лечения оригинальным препаратом ритуксимаба и впоследствии переключенные на лечение биоаналогом;

совершившие хотя бы один визит на фоне лечения оригинальным препаратом ритуксимаба не менее чем через 6 мес. после его начала;

совершившие хотя бы один визит на фоне лечения биоаналогом не менее чем через 6 мес. после его начала.

Ритуксимаб вводился в виде одной или двух (с интервалом в 2 нед.) инфузий с разовой дозой 500–1000 мг и внутривенной премедикацией метилпреднизолоном (100–250 мг).

Оценка эффективности препаратов осуществлялась по данным последнего завершенного визита на фоне лечения соответствующим препаратом. На каждом визите пациенты с помощью анкеты опрашивались обо всех клинически значимых событиях, произошедших с момента предшествовавшего визита. Данные о нежелательных явлениях (НЯ) анализировались за весь период применения соответствующего препарата. Из анализа исключены сообщения об острых респираторных заболеваниях.

В ходе визитов всем больным проводилось стандартное обследование, включавшее в том числе определение числа припухших суставов и числа болезненных суставов (ЧБС), исследование скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка. Эффективность лечения оценивалась по композитному индексу DAS28 и показателям опросников HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire disability index), RAPID-3 (Routine Assessment of Patient Index Data 3).

Пациенты с пропущенными данными исключались из анализа. Для обработки данных была использована программа IBM SPSS Statistic 22 (2013). Для оценки значимости различий в количественных показателях до и после переключения использовался Т-критерий для связанных выборок. Оценка значимости динамики качественных показателей проведена с помощью точного критерия Фишера. Значимость изменения дозы препарата оценивалась с помощью метода непараметрической корреляции Пирсона.

Результаты

В исследование было включено 46 амбулаторных пациентов, которым в начале лечения назначался оригинальный препарат ритуксимаба, а затем пациенты были переключены на биоаналог. Средняя длительность терапии на оригинальном препарате ритуксимаба до переключения составила 36,8±26,8 мес. Средний период наблюдения пациентов на терапии биоаналогом — 12,2±6,18 мес. Объем наблюдения на лечении оригинальным препаратом ритуксимаба и биоаналогом составил 141 и 46 пациенто-лет соответственно (общий объем — 187 пациенто-лет). У 20 пациентов (43,5%) ранее отмечалась неэффективность или непереносимость других ГИБП. Доля пациентов, получавших сопутствующую терапию глюкокортикоидами, составила 19,6% (9 пациентов), 43,5% (20 пациентов) получали метотрексат в различных дозировках. Клиническая характеристика пациентов приведена в таблице 1. Доза ритуксимаба в процессе лечения изменялась: она снижалась в случае устойчивого достижения низкой активности заболевания или ремиссии и могла увеличиваться в случае повышения уровня активности заболевания выше целевого в процессе лечения. В таблице 1 приведены дозы ритуксимаба на момент последнего завершенного визита, на котором оценивалась клиническая эффективность лечения. Выявлено статистически значимое снижение дозы ритуксимаба после переключения (p=0,002).

При оценке динамики показателей DAS28, HAQ-DI и RAPID3 установлено, что переключение с оригинального препарата ритуксимаба на биоаналог не сопровождалось снижением эффективности лечения (табл. 2). Более того, численно средние значения указанных индексов активности и функциональной способности были несколько меньше на фоне продолжающейся терапии биоаналогом. Однако достоверных различий зарегистрировано не было. Отмечено статистически значимое увеличение числа пациентов с низкой активностью заболевания (DAS28 ® не дают оснований подвергать сомнению их терапевтическую эквивалентность.

Благодарность

Авторы и редакция благодарят компанию БИОКАД, ЗАО (Россия) за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки обзорной части данной публикации.

Acknowledgement

The authors and Editorial Board are grateful to Biocad CJSC (Russia) for providing full-text foreign articles required to write the review.

Сведения об автораХ:

Жиляев Евгений Валерьевич — д.м.н., профессор, профессор кафедры ревматологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1.; ведущий научный сотрудник НИЛ ревматических болезней ФГАУО ВО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; главный врач АО «ЕМЦ»; 129090, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 35; ORCID iD 0000-0002-9443-1164.

Кольцова Екатерина Николаевна — заведующая организационно-методическим отделом по ревматологии, ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»; 115088, Россия, г. Москва, ул. Шарикоподшипниковская, д. 9; ORCID iD 0000-0002-5202-4878.

Шмидт Евгения Исаковна — к.м.н., заведующая ревматологическим отделением, ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова; 119049, Россия, г. Москва, Ленинский просп., д. 8; ORCID iD 0000-0001-8814-9704.

Лыткина Каринэ Арнольдовна — к.м.н., заведующая ревматологическим отделением, ГБУЗ «ГКБ № 4 ДЗМ»; 115093, Россия, г. Москва, ул. Павловская, д. 25; ORCID iD 0000-0001-9647-7492.

Лукина Галина Викторовна — д.м.н., профессор, заведующая научно-исследовательским отделом ревматологии, руководитель Московского городского ревматологического центра ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ; 111123, Россия, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86, стр. 6; ведущий научный сотрудник лаборатории изучения коморбидных инфекций и мониторинга безопасности лекарственной терапииФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой; 115522, Россия, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34А; ORCID iD 0000-0001-7958-5926.

Контактная информация: Жиляев Евгений Валерьевич, e-mail: zhilyayevev@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 20.08.2020, поступила после рецензирования 04.09.2020, принята в печать 11.09.2020.

About the authors:

Eugenii V. Zhilyaev — Dr. of Sci. (Med.), Professor, Professor of the Department of Rheumatology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education: 2/1, bldg. 1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993 Russian Federation; Leading Researcher of the Research Laboratory of Rheumatological Diseases, Pirogov Russian National Research Medical University: 1 Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation; Chief Medical Officer, European Medical Center: 35 Schepkina str., Moscow, 129090, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9443-1164.

Ekaterina N. Koltsova — Head of the Organizational and Methodological Department of Rheumatology, Research Institute for Healthcare and Medical Management of Moscow Healthcare Department: 9, Sharikopodshipnikovskaya str., Moscow, 115088, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5202-4878.

Evgeniya I. Shmidt — Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of Rheumatology, City Clinical Hospital No. 1 named after N.I. Pirogov: 8, Leninskii prospect, Moscow, 119049, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8814-9704.

Karine A. Lytkina — Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of Rheumatology, City Clinical Hospital No.4 of Moscow Healthcare Department: 25, Pavlovskaya str., Moscow, 115093, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9647-7492.

Galina V. Lukina — Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Research Department of Rheumatology, Head of the Moscow City Rheumatology Center, Loginov Moscow Clinical Scientific Center: 86, bldg. 6, Entusiastov road, Moscow, 111123, Russian Federation; Leading Researcher of the Laboratory for the Study of Comorbid Infections and Monitoring the Safety of Medical Therapy, Research Institute of Rheumatology named after V.A. Nasonova: 34A, Kashirskoe road, Moscow, 115522, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7958-5926.

Contact information: Eugenii V. Zhilyaev, e-mail: zhilyayevev@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 20.08.2020, revised 04.09.20, accepted 11.09.20.

Только для зарегистрированных пользователей

Новое в лечении ревматоидного артрита

В последнее время тактика лечения ревматоидного артрита значительно изменилась. Новое в лечении ревматоидного артрита – это отказ от выжидательной позиции и раннее назначение агрессивного курса терапии. Это привело к тому, что специалистами была признана обратимость патологического процесса на ранних стадиях заболевания при назначении активной терапии сразу после установления диагноза.

Врачи клиники «Парамита» используют самые современные методы и лекарственные препараты для помощи больным ревматоидным артритом, сочетая их назначение с методами восточной терапии.

Ревматоидный артрит в цифрах

По современным представлениям ревматоидный артрит (РА) – это сложное многофакторное, хроническое, неуклонно прогрессирующее, системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит длительный воспалительный процесс в организме с язвенно-деструктивным поражением и разрушением суставов.

Причины ревматоидного поражения связывают в основном с генетической предрасположенностью, вирусными инфекциями и многочисленными внешними пусковыми факторами. Код серопозитивного РА по МКБ – 10 M05.0, серонегативного – 10 M06.0.

Поражение РА населения составляет около 1% всего населения земного шара. Болеют лица любого возраста, от младенцев до пожилых людей, чаще женщины. По статистике ревматоидный артрит был установлен на 1-м году заболевания у 57,9% пациентов, остальные лечились по поводу недифференцированного (неустановленного вида) артрита (НДА), а это значит, не получали необходимой терапии. Еще через год у 33% больных этой группы был выявлен РА, то есть, их лечение замедлилось еще почти на год.

Новейшие принципы лечения РА

В последние десятилетия сформировались основные принципы терапии ревматоидных поражений, их придерживаются специалисты всего мира.

Принцип первый – ранее выявление

Лечить ревматоидные процессы непросто, результат во многом зависит от результатов обследования, установленного диагноза и предполагаемого прогноза болезни. Выявить ревматоидную патологию на ранней стадии сложно, так как похожие симптомы наблюдаются и при других заболеваниях. Поэтому очень большое значение придается выявлению РА и установлению развернутого диагноза, позволяющего сделать прогноз течения болезни у данного больного и назначить ему адекватные лечебные мероприятия.

Диагноз ревматоидного артрита ставится на основании:

• Характерных симптомов болезни.
• Данных лабораторных исследований, подтверждающих наличие РА:
  1. низкий гемоглобин или снижение числа эритроцитов – анемия;
  2. ускоренная СОЭ, высокие показатели СРБ – признак воспаления;
  3. наличие/отсутствие ревматоидного фактора (РФ положительный или отрицательный);
  4. наличие/отсутствие антител к цитруллину (АЦЦП);
  5. наличие в крови цитокинов, поддерживающих воспаление (ФНО альфа, ИЛ-1 и др.).
• Данных инструментальных исследований, подтверждающих диагноз:
  1. рентгенография – выявляется рентгенологическая стадия суставных поражений;
  2. МРТ – самый точный метод, позволяющий выявить нарушения, еще незаметные на рентгене;
  3. УЗИ – выявляются изменения суставных и околосуставных тканей.

ФК (функциональный класс) ревматоидного процесса позволяет оценить сохранность трудовых навыков. По степени их нарушения выделяют 4 ФК.

Диагноз должен включать в себя клиническую и рентгенологическую стадии заболевания, активность патологического процесса, наличие/отсутствие РФ и системных поражений. Это позволит подобрать больному наиболее подходящую схему лечения.

Принцип второй – раннее назначение медикаментозной терапии

Схемы лечения ревматоидного артрита нового поколения учитывают клинически подтвержденный факт, что при раннем назначении активных лечебных мероприятий патологический процесс можно остановить и даже повернуть вспять. Поэтому главной целью является раннее выявление заболевания с назначением адекватного лечения, а непосредственными задачами:

• устранение болевого синдрома;
• подавление прогрессирования заболевания болезни;
• достижение состояния стойкой ремиссии;
• предупреждение двигательных нарушений;
• повышение качества жизни больного.

Современная тактика ведения ревматоидных поражений – это агрессивная тактика, когда больному назначается комплексное лечение с максимальными дозировками основных (базисных) противовоспалительных препаратов (БПВП). При этом противовоспалительные средства подбираются по результатам обследования. Раз в квартал проводится текущее обследование с целью проверки результативности проводимой базисной терапии. В состав медикаментозной терапии обязательно вводятся биологические препараты.

Принцип третий – сокращение симптоматической терапии

Новое в лечении ревматоидного артрита – это еще и подход к симптоматической терапии. Сейчас отказались от стандартных схем применения обезболивающих и общих противовоспалительных средств. Их назначают строго индивидуально при наличии воспалительной боли и обязательно сочетают с приемом базисных медицинских препаратов.

Допускается даже нерегулярный прием лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – их принимают по мере необходимости максимально короткими курами или одноразово, используя только один препарат этой группы. Это связано с побочными эффектами НПВП – они вызывают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Еще одна опасность применения этой группы препаратов в том, что на ранних стадиях заболевания они быстро снимают все симптомы заболевания и создают иллюзию полного выздоровления. Это часто приводит к отказу больного от дальнейших лечебных мероприятий и прогрессированию ревматоидного процесса.

Еще одна группа препаратов для лечения ревматоидных поражений – глюкокортикостероиды (ГКС). Они оказывают, как симптоматическое, так (частично) и патогенетическое действие, подавляя процесс разрастания соединительной ткани в суставах, деструкцию хрящевой и костной ткани. На первых начальных стадиях ревматоидного процесса их назначают только при наличии выраженного болевого синдрома воспалительного характера – ГКС отлично снимают воспаление и боль, после чего их отменяют.

Но есть категории больных, в основном это лица преклонного возраста, которым не подходят препараты базисной терапии. В таких случаях эту роль берут на себя ГКС, назначаемые продолжительными курсами в низких дозировках. Иногда их вводят в суставы. Назначение их требует регулярного обследования больного из-за возможных побочек: остеопороза, язвенных процессов в ЖКТ и т.д.

В последние годы препараты этой группы все чаще назначают короткими курсами в высоких дозировках (пульс-терапия). Показаниями для таких процедур лечения являются тяжелые системные поражения (сердца, печени, почек).

Принцип четвертый – двигательная активность

Она необходима для профилактики контрактур и анкилозов (снижение объема движений в суставе или его полная неподвижность), а также мышечных атрофий необходима даже в период обострений – назначается щадящий комплекс лечебной физкультур – ЛФК. По мере улучшения состояния больного нагрузки увеличиваются.

Одновременно назначаются курсы лечебного массажа и физиотерапевтических процедур, усиливающих эффект ЛФК. Для сохранения нормального положения конечности назначают ношение ортезов, но только по нескольку часов в день – постоянное ношение ортезов считается неприемлемым. Двигательная активность значительно улучшает качество жизни больных с ревматоидными поражениями.

Препараты для медикаментозного лечения

Все препараты от ревматоидного артрита делятся на симптоматические и базисные. Симптоматические – это НПВП и ГКС, а базисные – синтетические и биологические.

Лекарственные средства этой группы угнетают образование фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ делится на два вида: ЦОГ-2, участвующую в синтезе простагландинов, поддерживающих воспаление и боль, и ЦОГ-1, поддерживающую синтез простагландинов, стимулирующих секрецию слизи в органах пищеварения и защищающих стенки органов от различных воздействий.

Первые препараты группы НПВП – Диклофенак, Кетанов, Ибупрофен и др. эффективно подавляли оба вида ЦОГ, поэтому давали много побочных эффектов со стороны ЖКТ. Но Диклофенак и сегодня считается очень эффективным лекарством, его назначают короткими курсами для снятия боли и воспалительного процесса. Для мазей с НПВП ограничений в применении нет.

НПВП, подавляющие только ЦОГ-2 (Нимесулид, Мелоксикам), – это лекарства нового поколения. Они обладают селективным (избирательным) действием и почти не имеют побочного действия на ЖКТ при правильном применении. Они также применяются в современной практике.

Глюкокортикоидные гормоны

Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред) назначаются при тяжелом течении ревматоидных процессов, сильных болях и поражении внутренних органов. В зависимости от состояния пациента эти препараты назначают или достаточно длительно малыми дозами (например, пожилым больным с противопоказаниями для базисной терапии), или короткими курсами очень большими дозами (пульс-терапия). Введение гормональных препаратов в полость сустава может приостановить его воспаление и формирование контрактуры.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты

Синтетические базисные препараты применяются достаточно давно, но не потеряли своей актуальности. Курс начинается с назначения одного препарата этой группы. При высокой активности РА лечение начинают с Метатрексата, при средней и небольшой – с Сульфасалазина или Плаквенила. За эффективностью терапии тщательно наблюдают и если эффект есть, но недостаточный, присоединяют еще один базисный препарат (синтетический или биологический). Если эффекта нет, препарат меняют.

• БПВП первого ряда – назначаются в первую очередь:
  1. Метотрексат – считается «золотым стандартом» лечения РА базисными средствами; оптимальное сочетание лечебного действия и побочных эффектов; механизм действия связан с подавлением иммунных и воспалительных процессов, а также разрастания клеток соединительной ткани в синовиальной оболочке и разрушения хрящевой ткани; назначается длительными курсами до 4 – 5 лет; хорошо сочетается с Сульфасалазином, а еще лучше с Лефлуномидом;
  2. Сульфасалазин – таблетки с противовоспалительным и противомикробным действием;
  3. Лефлуномид – лекарство нового поколения этой группы; препарат тормозит активацию иммунной системы, оказывает противовоспалительное действие, подавляет процесс разрушения суставов.
• БПВП второго ряда – назначаются, если не подходят препараты 1-го ряда или в сочетании с ними. Это препараты:
  1. Плаквенил;
  2. Тауредон (соли золота);
  3. Циклоспорин А;
  4. Азатиоприн;
  5. Циклофосфамид.

Биологические (генно-инженерные) БПВП – биологические агенты

Это новый метод лечения ревматоидного артрита. Лекарства данной группы – препараты нового поколения, оказывающие прицельное действие на провоспалительные (поддерживающие ревматоидное воспаление) цитокины (ИЛ-1, ФНО- альфа) или на рецепторы иммунных клеток лимфоцитов. Избирательность действия этих препаратов нового поколения позволяет свести к минимуму их побочные эффекты:

• Инфликсимаб (Ремикейд) – препарат содержит антитела к ФНО-альфа, оказывает противовоспалительное действие, тормозит развитие соединительной ткани и разрушение суставов; перспективным считается сочетание Инфликсимаба и Лефлуномида; аналогичным действием обладают препараты Адалимумаб и Этанерцепт;
• Анакинра – антитела к цитокинам ИЛ-1, оказывает противовоспалительное действие, предупреждает разрушение больных суставов;
• Тоцилизумаб – антитела к цитокинам ИЛ – 6 – аналогичное действие;
• Абатацепт – препарат содержит моноклональные антитела к рецепторам Т-лимфоцитов, отвечающих за клеточный иммунитет; отлично купирует аутоиммунные воспалительные процессы;
• Ритуксимаб – моноклональные антитела к рецепторам В-лимфоцитов, отвечающих за гуморальный иммунитет (образование антител).

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Генно-инженерная терапия ревматоидного артрита – биологические препараты для лечения

По современным данным ревматоидному артриту (РА) подвержено около 0,7% населения земного шара (около 0,42% в Российской Федерации) [3], при этом максимальное число случаев заболеваний отмечается в возрасте 35-50 лет [7]. Недостаточная эффективность и частое развитие побочных эффектов у препаратов базисной терапии делают необходимым поиск новых способов лечения данной нозологии.

Патогенез РА заключается в развитии аутоиммунного воспаления, приводящего к деструкции суставов, околосуставной ткани, а также к генерализованным системным нарушениям. Особое значение, наряду с активацией CD4+-Т-лимфоцитов, имеет гиперсекреция провоспалительных цитокинов: интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-18) и фактора некроза опухоли -альфа (ФНО-α), на фоне недостаточности противовоспалительных пептидов (ИЛ-4, ИЛ-10, ФНО-β) [6]. ФНО-α активирует B-лимфоциты, продуцирующие в больших количествах ревматоидные факторы (IgM, IgG) к измененному Fc-фрагменту IgG. Данные иммунные комплексы обуславливают развитие висцеральных проявлений РА. Кроме того, ФНО-α способствует активации пролиферативной активности фибробластов, синовиоцитов, эндотелиоцитов в синовиальной ткани, что ведет к образованию паннуса – ткани, инфильтрирующей суставной хрящ, суставную поверхность кости и связочный аппарат сустава [7]. Таким образом, одной из “мишеней” в терапии РА может служить ФНО-α.

Фармакотерапия РА основана на использовании базисных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, а также нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [6].

Терапия НПВП направлена на контроль продуктивной симптоматики – боли, воспаления, отечности – и не может быть использована в виде монотерапии, поскольку не останавливает прогрессирование заболевания. Кроме того, данные препараты обуславливают развитие ряда нежелательных побочных эффектов (поражение слизистой желудочно-кишечного тракта с развитием язвенных очагов, сердечно-сосудистой патологии, аллергических реакций и др.) [6].

Глюкокортикоиды показаны к применению при РА в случае неэффективности или наличии противопоказаний к использованию НПВП и базисных противовоспалительных средств. Наиболее распространенным препаратом этой группы является преднизолон. Для подавления активного воспаления в короткие сроки возможно применение пульс-терапии метилпреднизолоном и дексаметазоном [7]. Однако данный вид лечения ограничен возможностью развития остеопоретических переломов, тяжелых инфекций, гипергликемии и других побочных эффектов [8].

Основная роль в лечении РА отводится базисным противовоспалительным препаратам: цитостатики (метотрексат, циклофосфан, азатиоприн и др.), препараты золота, производные 5-аминосалициловой кислоты, ингибиторы матриксных металлопротеиназ. Их применение позволяет достичь ремиссии на длительный срок. Эффективность данной терапии основана на иммуносупрессии. Ограничения применения этих препаратов обусловлены их высокой токсичностью, широким спектром побочных эффектов (тяжелая иммуносупрессия, панцитопения и др.), которые, в ряде случаев, требуют прекращения лечения [6].

Представленные виды фармакотерапии РА в силу ряда своих отрицательных качеств (развития устойчивости к лечению, отсутствие длительной стойкой ремиссии, высокая токсичность, широкий спектр побочных эффектов и противопоказаний) показывают необходимость внедрения инновационных методов лечения, чем является антицитокиновая терапия, относящаяся к группе генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).

ГИБП влияют непосредственно на ключевые звенья в развитии аутоиммунного воспаления – ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, Т- и B-лимфоциты и представлены следующими классами: ингибиторы ФНО и ИЛ, поверхностных антигенов лимфоцитов, рекомбинантные молекулы – рецепторы цитокинов, аналоги молекул-активаторов Т- и В-лимфоцитов. Таким образом, ряд ГИБП являются селективными ингибиторами синтеза провоспалительных цитокинов и активности лимфоцитов [3].

Главным достоинством генно-инженерной биологической терапии является максимальная избирательность воздействия на механизмы иммунной системы без влияния на клетки других органов и систем [11].

Применение препаратов антицитокинового ряда (инфликсимаб, адалимумаб и др.) особенно показано при устойчивости к предшествующей терапии базисными противовоспалительными препаратами. Их использование позволяет снизить активность аутоиммунного воспаления, замедлитель прогрессирование РА [3]. Достоверно установлено дозозависимое торможение костной деструкции у больных РА при назначении ингибиторов ФНО-α [10]. Замедление эрозивного процесса у больных РА при лечении моноклональными ФНО-α обусловлено тем, что блокирование антителами этого цитокина приводит к снижению не только функции, но и пролиферации остеокластов в присутствии рецептора активации лиганда ядерного фактора к В [12].

Ингибиторам ФНО-α свойственно достижение клинического эффекта в течение первых 12-24 недель терапии, а нередко и в первые дни лечения. Эффект сохраняется на протяжении 12 месяцев и более [9]. Наиболее выраженный эффект препаратов группы ГИБП выявляется при их раннем назначении, а также комбинации с компонентами стандартной терапии (в частности, с метотрексатом). Комбинация метотрекстата с инфликсимабом более эффективна, чем монотерапия метотрексатом.

У части больных отмечается первичная неэффективность ингибиторов ФНО-α, что связывают с появлением к ним антител. Избежать этого осложнения можно путем назначения другого ГИБП с иным механизмом действия [1,4].

Назначение антицитокиновых антител должно сочетаться с выявлением скрытых и стертых инфекционных заболеваний, так как в условиях данной терапии возрастает риск обострения латентных вирусных и бактериальных инфекционных заболеваний дыхательных путей (пневмония) и системы мочевыделения. Возможно развитие тяжелой специфической инфекции: туберкулеза легких (необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки и постановка реакции Манту), вирусного гепатита, прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, гнойничковых поражений кожи и мягких тканей [2]. Отмечается повышение риска малигнизации в случае применения ГИБП в дозах, превышающих предусмотренные производителем. Кроме того, терапия отдельными антицитокиновыми препаратами, по некоторым данным, сопряжена с возможностью развития лимфомы [5]. К другим нежелательным последствиям антицитокиновой терапии относятся постинфузионные реакции в первые 2 часа: одышка, незначительные гипертензия и гипертермия. В связи с возможными осложенениями, предварительно показано внутривенное введение 100 мг метилпреднизолона. При подкожном введении может развиваться зуд, отек, гиперемия на месте инъекции [5]. Возможно развитие анафилактоидных реакций [10].

Ограниченное применение ГИБП в ревматологии, как и других областях медицины, связано с высокой стоимостью курсового лечения [3,9]. Однако применение генно-инженерных биологических препаратов, несмотря на ряд нежелательных эффектов, является перспективным направлением в терапии ревматоидного артрита в комбинации со стандартным лечением или в виде монотерапии.

Ювенильный ревматоидный (идиопатический ) артрит

Обычно, артрит, проявляющийся болями, припухлостью, нарушением подвижности суставов – удел взрослых людей. Однако бывает, что на боль в коленных, локтевых суставах, в кистях рук или в стопах жалуется ребенок, тогда это тревожный сигнал: возможно, у ребенка развивается ревматоидный артрит, серьезное системное заболевание.

Ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит – что это за болезнь?

Ювенильный ревматоидный артрит (или Ювенильный идиопатический артрит- название, которое было принято международной лигой против ревматических заболеваний) – это отдельное заболевание, которое отличается от ревматоидного артрита взрослых как клиническими, так и лабораторными особенностями.

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) это системное мультифакторное заболевание: причина его до сих пор неизвестна, однако часто провоцирующим фактором является инфекция, которая, по- видимому, вызывает нарушение иммунной системы организма. Определенную роль играет наследственная предрасположенность: известно, что в тех семьях, где имеются случаи ревматических заболеваний, у детей чаще развивается ювенильный идиопатический артрит.

Ювенильный ревматоидный артрит имеет аутоиммунную природу: в ходе заболевания организм начинает «иммунную атаку» на собственную соединительную ткань. Поражаются преимущественно суставы.

Но поражение суставов – не единственное клиническое проявление ювенильного ревматоидного артрита. Заболевание очень многогранное, с разными проявлениями. Иногда поражаются глаза, вплоть до полной слепоты. При системной форме, когда в процесс вовлекаются внутренние органы, у ребенка развиваются такие симптомы, как сыпь, длительная лихорадка, а суставы при этом могут быть поражены слабо.

Как у ребенка можно заподозрить ревматоидный артрит?

Болезнь может появиться после респираторной инфекции, травмы, вследствие пережитого тяжелого стресса, изредка – после неправильно проведенной вакцинации. В ряде случаев провоцирующих факторов выявить не удается.

Если ребенок жалуется на боль в суставах (или только в одном суставе), и эта боль не проходит в течение 1-2 недель, – это повод обратиться к врачу-ревматологу.

Как диагностируется ревматоидный артрит?

К счастью, достижением последних лет стала быстрая диагностика системных заболеваний. Еще десять лет тому назад ребенок вынужден был обойти много врачей, и диагноз устанавливался уже тогда, когда состояние пациента становится достаточно тяжелым.

Сейчас, чтобы установить диагноз, требуется консультация специалиста – ревматолога и ряд исследований. Как правило требуется от месяца до полутора, чтобы установить ювенильный ревматоидный артрит, в таком случае диагноз считается поставленным своевременно.

При суставной форме ревматоидный артрит устанавливается по клинической картине: если в течение 2-3 недель у ребенка сохраняется боль, отечность, ограничение подвижности в суставах, скорее всего, у него ювенильный ревматоидный артрит.

При системной форме у ребенка наблюдаются симптомы, которые свойственны целому ряду заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Поэтому, как правило, диагноз устанавливается методом исключения, с использованием лабораторных и инструментальных методов в условиях стационара.

Иногда у ребенка развивается кратковременный артрит, чаще после перенесенной вирусной инфекции (послевирусный артрит)– как осложнение после перенесенной инфекции. В этом случае, заболевание несет меньшую угрозу здоровью ребенка и проходит значительно быстрее: за несколько дней, за неделю. С послевирусным артритом, как правило, может справиться ваш участковый педиатр.

Еще одно частое заболевание, сопровождающееся воспалением суставов – это реактивный артрит, который развивается на фоне перенесенной кишечной или урогенитальной инфекции (иерсиниоз, дизентерия, сальмонеллез, хламидиоз.) Для выявления реактивного артрита требуется исследование на маркеры этих инфекций. Лечение с использованием антибиотиков позволит прервать это заболевание.

Иногда, из-за неясности симптомов, участковые педиатры при жалобе на суставы направляют ребенка к ортопеду, хирургу, физиотерапевту. К несчастью, подобная тактика только отнимает у пациента драгоценное время, и назначаемая терапия может только ухудшить его состояние. Важно, чтобы ребенка также как можно скорее посмотрел врач-ревматолог.

Когда ревматоидный артрит лечится в стационаре?

Ребенку показано лечиться в стационаре в одном из трех случаев:

1. У него подозрение на ювенильный ревматоидный артрит, требуется установить диагноз и подобрать терапию;

2. С целью контроля эффективности и безопасности терапии 1 раз в 6-12 месяцев;

3. Для проведения внутривенного лечения высокотехнологичными генно-инженерными биологическими препаратами.

При ревматоидном артрите целесообразна госпитализация, так как необходимо:

Исключить другие опасные заболевания. Иногда при системной форме ревматоидный артрит схож по симптомам с такими тяжелыми заболеваниями, как лейкоз, туберкулез. Наша задача – исключить эти тяжелые заболевания. Для этого проводится полноценное обследование.

Уточнить диагноз. Для этого ребенку придется сдать ряд анализов: кровь на маркеры активности заболевания, ревмапробы, с-реактивный белок, антинуклеарный фактор.

Оценить степень поражений. При суставной форме, в стационаре ребенку быстро сделают УЗИ, рентгенологическое исследование, при необходимости МРТ суставов, в зависимости от формы заболевания.

Обеспечить постоянное наблюдение за состоянием ребенка. Иногда при ревматоидном артрите состояние ребенка очень тяжелое, возникает угроза для его жизни. В такой ситуации необходимо, чтобы 24 часа в сутки рядом с ребенком находился врач, который следит за всеми изменениями его состояния.

Как долго будет проходить лечение?

Как правило, это заболевание требует длительного лечения. Мы используем, как и во всем мире, многоступенчатый метод: начинаем с простой и щадящей терапии, если она не помогает – переходим на следующую ступень, и так до тех пор, пока лечение не даст должного результата.

ЮРА- заболевание аутоиммунное. То есть, иммунная система организма перестает отличать некоторые собственные ткани организма от чужеродных, и начинает против них иммунную агрессию. Задача лечения – подавить эту агрессию.

На первом этапе – используются нестероидные противовоспалительные препараты, хорошо известные не только специалистам ревматологам – ибупрофен, диклофенак , мелоксикам и другие. Эта терапия, как правило проводится на этапе диагностического поиска и при обострении болевого синдрома. Ее назначение – уменьшение боли и других проявлений воспаления. Важно помнить что эти препараты не останавливают развитие заболевания и не предотвращают разрушение суставов, поэтому при ее неэффективности в течение 2-3 месяцев назначаются базисные препараты.

На втором этапе – назначаются базисные препараты – метотрексат или, значительно реже, другие иммуносупессивные препараты- сандиммун неорал, лефлуномид. Метотрексат является «золотым стандартом лечения ЮИА» и наиболее широко используется во всем мире для лечения ЮРА. При относительно нетяжелом течении заболевания и определенных клинических особенностях может быть использован препарат сульфасалазин.

На третьем этапе; при неэффективности метотрексата назначается генно- инженерная биологическая терапия – это препараты, блокирующие главные провоспалительные вещества, лежащие в основе развития заболевания. Терапия очень дорогостоящая и требующая постоянного контроля.

Несколько лет назад практически все аутоиммунные заболевания лечили при помощи гормональной терапии. Сейчас гормоны для лечения ЮРА используют намного реже и способами, позволяющими избежать влияния на развитие организма: при внутривенном и внутрисуставном введении, гормоны выводятся из организма в течение нескольких часов. Длительно и в виде перорально приема гормоны назначаются в исключительных случаях, при угрозе жизни.

Лечение от ревматоидного артрита – дорогостоящее?

Для пациента – нет. У большинства пациентов все лечение проводится в рамках полиса ОМС, пациенты получают все необходимые препараты. В случае тяжелых вариантов заболевания пациенты получают терапию высоких технологий – генно-инженерные препараты, которыми государство также обеспечивает бесплатно.

Можно ли полностью вылечиться от ревматоидного артрита?

Ювенильный ревматоидный артрит – это хроническое заболевание. Однако современная терапия позволяет достичь ремиссии, когда, получая препараты жизнь ребенка не будет ничем ограничена, примерно в трети случаев , при раннем начале современного лечения –есть шанс достигнуть даже безлекарственной ремиссии (то есть, ребенок будет жить полноценной жизнью, не принимая постоянно какие-либо препараты).

Обычно, если в течение двух лет после наступления ремиссии симптомы болезни не возвращается, мы постепенно отменяем поддерживающую терапию. В настоящий момент до 95% детей, у которых диагностирован ревматоидный артрит, избегают инвалидизации (еще 12-15 лет назад не становились инвалидами всего 40% детей).

При благоприятном исходе, после достижения ремиссии заболевания дети смогут танцевать, заниматься спортом и вести полноценный образ жизни. При этом не исключено, что во взрослом состоянии ревматоидный артрит снова даст о себе знать, изменить форму и проявление – поэтому стоит быть внимательными к своему здоровью.

Генно-инженерная терапия ревматоидного артрита – биологические препараты для лечения

Кафедра госпитальной терапии ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», Петрозаводск

Современные подходы к лечению ревматоидного артрита (РА) ориентируют ревматолога на достижение ремиссии заболевания или минимальной степени активности у длительно болеющих пациентов [1–3]. Инструментом для достижения данной цели служат стандартные и биологические базисные противовоспалительные препараты (БПВП). Рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR) и Национальные рекомендации Ассоциации ревматологов России (АРР) в качестве препарата первой линии терапии РА называют мето-трексат (МТ), а при ограничениях к его применению – другие стандартные БПВП [4–6]. В случае сохранения активности РА ревматолог должен перейти к терапии второй линии – генно-инженерным биологическим препаратам (ГИБП) [4, 6]. При обновлении рекомендаций по лечению РА в 2016 г. эксперты EULAR в качестве таргетной терапии второй линии наряду с ГИБП указали блокатор янус-киназы 3 – тофацитиниб. В настоящее время продолжаются исследования с другими молекулами блокаторов янус-киназ [7, 8].

В условиях реальной клинической практики широкое назначение препаратов второй линии при сохранении активности РА ограничивается их высокой стоимостью. В Республике Карелия 90% больных РА получают в качестве основного базисного препарата МТ, однако по-прежнему отмечаются ошибки при назначении этого классического препарата ревматологами поликлиник. Так, часто стартовая доза МТ является низкой даже при исходно высокой активности РА. Такой подход, к сожалению, не позволяет в полной мере использовать возможности базисной монотерапии МТ, продемонстрированные в большом числе исследований [9–11]. В дальнейшем увеличение дозы МТ часто проводится в ненадлежащем темпе или ревматолог останавливается на недостаточной дозе. К сожалению, в настоящее время в наших условиях нет возможности перевести всех пациентов, плохо переносящих пероральные формы МТ и/или получающих дозу 15 мг/нед, на форму препарата для подкожного введения. Кроме того, ревматолог должен помнить, что и в условиях обеспечения терапией ГИБП больных, не отвечающих на монотерапию МТ, базисная терапия МТ должна продолжаться [10, 11].

В ревматологическом отделении ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» для больных с сохраняющейся на фоне проводимой стандартной терапии БПВП активностью РА решается вопрос о переходе на терапию второй линии. У наших пациентов с ревматическими заболеваниями, в т.ч. с РА, есть две возможности получать таргетную терапию: в рамках высокотехнологичной медицинской помощи на базе ревматологического отделения Республиканской больницы или при включении в рандомизированные клинические исследования (РКИ) в ее исследовательском центре. Так, несколько наших пациентов с сохраняющейся, несмотря на проводимую терапию МТ, активностью РА принимали участие в РКИ тофацитиниба, проводившихся компанией Пфайзер. Последние годы этого исследования были открытой фазой, т.е. все включенные больные получали терапию тофацитинибом до апреля 2016 г. При завершении РКИ пациенты вернулись к монотерапии МТ, однако удержать ремиссию удалось не во всех случаях. При попытке изменения базисной терапии нескольким больным не удалось увеличить дозу МТ и снизить активность РА из-за развития токсических эффектов препарата. Выбор дальнейшей тактики ведения этих пациентов представлен в виде клинических примеров.

Больная Н 1968 г.р. страдает серопозитивным РА с 1998 г., в дебюте болезни получала МТ в низкой дозе, допускала перерывы в лечении. Постоянная терапия МТ с июня 2003 г. в дозе 10 мг/нед, с сентября 2006 г. доза увеличена до 15 мг/нед. Неоднократно назначались короткие курсы глюкокортикоидной терапии (ГКТ) для подавления активности, но неуклонное прогрессирование РА привело к формированию IV рентгенологической стадии. В связи с сохраняющейся активностью РА больная была включена в постмаркетинговое исследование тоцилизумаба, получила 6 инфузий препарата с достижением ремиссии. В дальнейшем вновь отмечено прогрессивное нарастание активности РА на фоне монотерапии МТ с развитием анемии хронического воспаления. Больная была включена в РКИ тофацитиниба и получала препарат в рамках открытой фазы в течение 17 месяцев, однако была досрочно выведена из протокола в связи с развитием нежелательного явления – стрептодермии лица. После разрешения тяжелой инфекции кожи базисная терапия РА изменена на лефлуномид 20 мг/сут, через 2 месяца констатирована высокая активность заболевания: число болезненных суставов (ЧБС) – 26, число припухших суставов (ЧПС) – 18, СОЭ – 46 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) – 19,3 мг/л, индекс активности DAS28 для СОЭ – 6,4. Принято решение о начале терапии тоцилизумабом в дозе 8 мг/кг внутривенно 1 раз в 4 недели с учетом предыдущего успешного применения данного ГИБП, а также наличия у больной анемии хронического воспаления и проведения базисной терапии лефлуномидом, а не МТ. Ремиссия РА была достигнута к третьей инфузии тоцилизумаба: ЧБС – 2, ЧПС – 1, СОЭ – 5 мм/ч, СРБ – 0,5 мг/л, DAS28 – 1,58, и сохраняется по настоящее время.

Больная М. 1977 г.р. страдает серопозитивным РА с сентября 2009 г., базисная терапия МТ начата с момента диагностики заболевания в дозе 10 мг/нед в сочетании с бридж-ГКТ, с июля 2010 г. доза МТ увеличена до 15 мг/нед, а с января 2011 г. – до 20 мг/нед в связи с сохраняющейся активностью РА. Пациентка была включена в РКИ тофацитиниба и получала препарат в открытой фазе в течение 27 месяцев, была выведена нами из протокола в связи с утратой эффективности. Через 3 месяца на фоне монотерапии МТ в дозе 20 мг/нед отмечаются анемия хронического воспаления и высокая активность РА: ЧБС – 35, ЧПС – 26, СОЭ – 83 мм/ч, СРБ – 76,6 мг/л, DAS28 – 6,22, в связи с чем инициирована терапия этанерцептом 50 мг/нед подкожно. Отмечено постепенное снижение активности РА к 3-му месяцу терапии: ЧБС – 12, ЧПС – 10, СОЭ – 44 мм/ч, СРБ – 2,5 мг/л, DAS28 – 3,99. К настоящему моменту пациентка получает терапию МТ и этанерцептом в течение 9 месяцев с достижением значительного улучшения, но не ремиссии РА: ЧБС – 10, ЧПС – 3, СОЭ – 35 мм/ч, СРБ – 1,3 мг/л, DAS28 – 3,18.

Больная Я. 1975 г.р. страдает серопозитивным РА с июня 2003 г., с момента диагностики заболевания базисная терапия не назначалась по желанию пациентки в связи с планированием беременности. Базисная терапия МТ начата в октябре 2004 г. в дозе 10 мг/нед, с февраля 2005 г. доза МТ увеличена до 17,5 мг/нед. В течение 1,5 лет болезни отмечено рентгенологическое прогрессирование РА от I до III стадии при сохраняющейся активности заболевания. В июне 2006 г. в связи с сохраняющейся активностью РА переведена на комбинированную терапию стандартными БПВП: МТ 10 мг/нед+лефлуномид 20 мг/сут. В последующем доза МТ в комбинации была повышена до 12,5 мг/нед, неоднократно назначались короткие курсы ГКТ для подавления активности, однако ремиссия заболевания не достигалась. Пациентка была включена в РКИ тофацитиниба после отмывки лефлуномида, согласно протоколу, и получала исследуемый препарат в открытой фазе в течение 39 месяцев с достижением ремиссии РА. По окончании исследования возобновлена комбинированная базисная терапия МТ и лефлуномидом. Через 4 месяца в связи с нарастанием активности инициирована терапия инфликсимабом в дозе 3 мг/кг внутривенно в 0-ю, 2, 6-ю неделю, затем каждые 8 недель. На момент начала терапии ГИБП: ЧБС – 28, ЧПС – 23, СОЭ – 37 мм/ч, СРБ – 41,1 мг/л, DAS28 – 7,02. У данной больной на фоне терапии инфликсимабом отмечено постепенное улучшение и к пятой инфузии показатели составили: ЧБС – 10, ЧПС – 9, СОЭ – 9 мм/ч, СРБ – 9,7 мг/л, DAS28 – 3,12. Однако полная ремиссия РА не достигнута.

Больной Т. 1966 г.р. страдает серопозитивным РА с сентября 2001 г., сразу же начата базисная терапия МТ в дозе 10 мг/нед, однако первые годы болезни пациентом допускались пропуски МТ в связи с плохой переносимостью. Постоянная терапия МТ в дозе 15 мг/нед – с 2003 г., через год доза увеличена до 20 мг/нед, а с сентября 2006 г. к МТ подключен сульфасалазин 2 г/сут, неоднократно назначалась ГКТ короткими курсами для контроля активности. К 2006 г. констатирована IV рентгенологическая стадия РА. В связи со стойко высокой активностью заболевания на фоне комбинированной стандартной базисной терапии пациент был включен в РКИ тофацитиниба после отмывки сульфасалазина, согласно протоколу, и получал исследуемый препарат в течение 42 месяцев. На протяжении исследования была достигнута значительная положительная динамика, но, несмотря на удержание ремиссии большую часть времени, возникали четко очерченные обострения РА. По завершении исследования была возобновлена комбинированная стандартная базисная терапия, однако уже в течение месяца было отмечено нарастание активности РА. Через 2 месяца выявлено: ЧБС – 23, ЧПС – 17, СОЭ – 79 мм/ч, СРБ – 27,3 мг/л, DAS28 – 6,72, в связи с чем начата терапия инфликсимабом в дозе 3 мг/кг внутривенно в 0-ю, 2, 6-ю неделю, затем каждые 8 недель. К сожалению, у данного больного терапия анти-ФНО агентом не привела к успеху. При проведении пятой инфузии инфликсимаба констатировано: ЧБС – 24, ЧПС – 14, СОЭ – 60 мм/ч, СРБ – 11,6 мг/л, DAS28 – 5,12, т.е. достигнуто только снижение уровня СРБ в два раза, поэтому анти-ФНО-терапия была прекращена. При переходе к следующей линии терапии в подобном клиническом случае целесообразно выбирать ГИБП с иным механизмом действия, поэтому больному была начата терапия абатацептом в дозе 125 мг/нед подкожно. При инициации терапии блокатором ко-стимуляции лимфоцитов показатели активности РА были следующими: ЧБС – 26, ЧПС – 18, СОЭ – 115 мм/ч, СРБ – 18,8 мг/л, DAS28 – 8,07. В настоящее время имеется только одна точка последующего наблюдения у данного больного – 1 месяц. Безусловно через столь короткий промежуток времени нецелесообразно пытаться оценивать динамику активности РА, однако следует подчеркнуть, что субъективно пациент уже отметил улучшение самочувствия. Приводим показатели активности через месяц терапии абатацептом: ЧБС – 12, ЧПС – 8, СОЭ – 78 мм/ч, СРБ – 14,3 мг/л, DAS28 – 6,2.

Таким образом, приведенными клиническими примерами мы хотели обратить внимание ревматологов на трудности ведения пациентов со стойко высокой активностью РА на фоне стандартной базисной терапии. В условиях реальной клинической практики в Республике Карелия ситуация осложнялась тем, что мы не могли своевременно активизировать лечение представленных больных, но при появлении возможности включали их в РКИ с тофацитинибом. По завершении участия в исследовании каждого из больных мы понимали необходимость усиления стандартной базисной терапии, но не имели возможности назначить ГИБП сразу. Нарастание активности РА после прекращения терапии тофацитинибом отмечено у представленных больных в разные сроки, что может быть связано и с длительностью течения РА, и с особенностями ранее проводимой базисной терапии, а также с ответом на МТ до и после терапии тофацитинибом и самим эффектом длительной терапии блокатором янус-киназы. Следует отметить, что среди наших пациентов терапия тоцилизумабом после терапии тофацитинибом оказалась эффективнее, чем анти-ФНО- агентами, несмотря на малое число наблюдений.

Литература

1. Smolen J.S., Aletaha D., Bijlsma J.W., Breedveld F.C., Boumpas D., Burmester G., Combe B., Cutolo M., de Wit M., Dougados M., Emery P., Gibofsky A., Gomez-Reino J.J., Haraoui B., Kalden J., Keystone E.C., Kvien T.K., McInnes I., Martin-Mola E., Montecucco C., Schoels M., van der Heijde D.; T2T Expert Committee. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann. Rheum. Dis. 2010;69:631–37.

2. Smolen J.S., Aletaha D., McInnes I.B. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2016;388:2023–38.

3. Sokka T., Pincus T. Rheumatoid arthritis: strategy more important than agent. Lancet. 2009;374:430–32.

4. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C., Buch M., Burmester G., Dougados M., Emery P., Gaujoux-Viala C., Gossec L., Nam J., Ramiro S., Winthrop K., de Wit M., Aletaha D., Betteridge N., Bijlsma J.W., Boers M., Buttgereit F., Combe B., Cutolo M., Damjanov N., Hazes J.M., Kouloumas M., Kvien T.K., Mariette X., Pavelka K., van Riel P.L., Rubbert-Roth A., Scholte-Voshaar M., Scott D.L., Sokka-Isler T., Wong J.B., van der Heijde D. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with systemic and biological disease-modifying anti-rheumatic drugs: 2013. Ann. Rheum. Dis. 2014;73:492–509.

5. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Чичасова Н.В. Рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита-2013: общая характеристика и дискуссионные проблемы. Научно-практическая ревматология. 2013;51(6):609–22.

6. Насонов Е.Л., Мазуров В.И., Каратеев Д.Е., Лукина Г.В., Жиляев Е.В., Амирджанова В.Н., Муравьев Ю.В., Чичасова Н.В. Проект рекомендаций по лечению ревматоидного артрита Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России-2014» (часть 1). Научно-практическая ревматология. 2014;52(5):477–94.

7. Fleischmann R., Kremer J., Cush J., Schulze-Koops H., Connell C.A., Bradley J.D., Gruben D., Wallenstein G.V., Zwillich S.H., Kanik K.S.; ORAL Solo Investigators. Placebo-controlled trial of tofacitinib monotherapy in rheu-matoid arthritis. N. Engl. J. Med. 2012;367:495–507.

8. Genovese M.C., Kremer J., Zamani O., Ludivico C., Krogulec M., Xie L., Beattie S.D., Koch A.E., Cardillo T.E., Rooney T.P., Macias W.L., de Bono S., Schlichting D.E., Smolen J.S. Baricitinib, An Oral Janus Kinase (JAK)1/JAK2 Inhibitor, in Patients with Active Rheumatoid Arthritis (RA) and an Inadequate Response to TNF Inhibitors: Results of the Phase 3 RA-Beacon Study. Ann. Rheum. Dis. 2015;74:75–6.

9. Hazlewood G.S., Barnabe C., Tomilison G., Marshall D., Devoe D., Bombardier C. Methotrexate monotherapy and methotrexate combination therapy with traditional and biologic disease modifying antirheumatic drugs for rheumatoid arthritis: abridged Cochrane systemic review and network meta-analysis. BMJ. 2016;353:i1777.

10. Smolen J.S., Aletaha D. Rheumatoid arthritis therapy reappraisal: straregies, opportunities and challenges. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(5):276–89.

11. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита: российские и международные рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2016;54(5):557–71.