Апоневроз передней брюшной стенки: строение, функции и дефекты

Деформация передней брюшной стенки – симптомы и лечение

Что такое деформация передней брюшной стенки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Маншетов В. В., пластического хирурга со стажем в 16 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Эстетическая деформация передней брюшной стенки — несоответствие мысленного образа формы живота настоящему его состоянию.

Идеальная форма живота у женщины представляется нам следующей. Втянутые боковые поверхности (фланки) туловища, которые переходят в паховые и пояснично-крестцовую области, подчеркивая талию. Боковые поверхности живота плавно переходят в желобки, идущие от реберных дуг до паховой связки по полулунной линии с двух сторон. Ниже пупочного кольца слегка выпуклая поверхность переходит в менее выпуклую поверхность выше пупочного кольца. Последняя по срединной линии от мечевидного отростка до пупочной области разделена не выраженным и сглаженным желобком.

Изменения передней брюшной стенки в норме происходят с течением возраста, на степень их выраженности влияет характер и режим питания, обмен веществ и гормональный фон (при беременности), индивидуальные особенности организма. Кроме того, к изменениям формы живота могут приводить травмы и заболевания. Все причины деформации брюшной стенки можно разделить на прямые и косвенные.

Косвенными причинами являются:

  • ожирение внутренних органов;
  • вздутие кишечника и пр.

К прямым причинам деформации живота относят:

  • состояние кожи (растяжение, дряблость, рубцы, гравитационное провисание);
  • подкожной клетчатки (локальное отложение жира, кожно-жировая складка, рубцы);
  • мышечно-апоневротического комплекса живота (растяжение, расхождение и грыжевые дефекты).

Классификация и стадии развития деформации передней брюшной стенки

Согласно классификации опущения тканей передней брюшной стенки (абдоминоптоз) в положении стоя по A. Matarasso различают следующие степени: [1]

I степень (минимальная) — растяжение кожи без формирования кожно-жировой складки;

II степень (средняя) — формирование небольшой кожно-жировой складки, которая четко свисает в позе «ныряльщика»;

III степень (умеренная) — кожно-жировой фартук в пределах фланков, свисающий в вертикальном положении, «pinch» менее 10 см;

IV степень (выраженная) — кожно-жировой фартук в пределах поясничной области, «pinch» более 10 см, сочетание с кожно-жировыми складками в подлопаточных областях.

Осложнения деформации передней брюшной стенки

Диастазом (расхождением) прямых мышц живота называют ослабление и расширение более 2 см белой линии, что приводит к увеличению расстояния между прямыми мышцами живота. Показанием к операции является расширение белой линии более 4 см. [2] Внешне диастаз мышц проявляется как продольное валикообразное выбухание по срединной линии в средних и верхних отделах живота при напряжении прямых мышц и увеличении внутрибрюшного давления.

Грыжа передней брюшной стенки — это хронически развивающийся дефект в мышечно-апоневротическом комплексе живота с выходом органов из брюшной полости без её разгерметизации. Выглядит грыжа в виде выпячивания на поверхности живота, при этом возможно чувство дискомфорта, боли в ее области при ходьбе, беге и других физических нагрузках. По происхождению грыжи бывают врожденные и приобретенные (первичные, послеоперационные, рецидивные). [3] Причинами грыжевой болезни и ослабления белой линии являются сочетание факторов, основным из которых является увеличение внутрибрюшного давления (физические нагрузки, частый кашель и хронический запор, беременность и др.). Ослабление структуры и защитной функции мышечно-апоневротического комплекса у больных с ожирением развиваются из-за снижения репаративных процессов, развития дистрофии мышечной ткани, разрыхления соединительной ткани (сахарный диабет, дисплазия соединительной ткани). [4]

Диагностика деформации передней брюшной стенки

В диагностике учитываются конституциональные, половые, возрастные, особенности брюшной стенки и внутренних органов живота. Оценивают конфигурацию живота при осмотре в выпрямленном положении стоя с поднятыми руками на плечи и фиксированным поворотом по часовой стрелке, а также в позе «ныряльщика» и лежа.

Пальпаторно оценивается тургор и эластичность кожи передней брюшной стенки. Состояние подкожной клетчатки оценивается пробой щипка «pinch», а также измерением объемов талии и бедер. Диагностировать диастаз прямых мышц живота удобно в положении пациента лежа. При этом необходимо попросить его приподнять верхний плечевой пояс и голову с опорой на локтевые суставы. Оценка слабых участков брюшной стенки позволяет выявить грыжевые дефекты. Более детально изучить состояние тканей возможно инструментальными методами обследования (УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки и компьютерная томография).

Лечение деформации передней брюшной стенки

Предоперационная разметка выполняется в день операции в вертикальном положении. С целью профилактики хирургической инфекции за 30 минут до операции вводятся антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения). Деформация передней брюшной стенки I-II степени (A. Matarasso), без изменений в мышечно-апоневротическом комплексе живота, позволяет корректировать объём подкожной клетчатки и придать желаемое очертание посредством липосакции. Липосакция — одно из популярных направлений в пластической хирургии, количество данных операций в мире увеличивается. Одним из наиболее современных методов липосакции является ультразвуковая, или VASER («Vibration Amplification of Sound Energy at Resonance») липосакция, явными преимуществами которой являются: эффект сокращения кожи после процедуры, возможность её гравировки (детальной проработки рельефа), более глубокая коррекция фигуры, сохранение высокой жизнеспособности жировых клеток для липофилинга, короткий восстановительный период. Суть технологии основана на фрагментации жировой ткани за счет кавитации тумесцентного раствора (метод тумесцентной липосакции был описан в 1985 г. Джеффри Кляйном и Патриком Лиллисом и основан на введении в область операции раствора Кляйна, состоящего из физиологического раствора, раствора адреналина и лидокаина).

Читайте также:
Настойка лопуха: для чего применять и как сделать, средство с добавлением меда и водки, приготовление на спирту

Процедура VASER (липосакция) состоит из трех этапов: инфильтрация, эмульгирование жира и аспирация. На этих этапах используются специальные инструменты: канюли инфильтрации и аспирации, ультразвуковые зонды. Интраоперационно после инфильтрации жировые клетки обрабатываются энергией ультразвука в специальном режиме. За счет эффекта кавитации раствора высвобожденная энергия отделяет клетки жира от стромы и друг от друга, что способствует более легкой их аспирации и уменьшению агрессии процедуры на окружающие ткани. При этом мембрана самих адипоцитов во время фрагментации остается неповрежденной, что повышает их приживление после проведения липофилинга.

Пластика живота — одна из самых частых операций в эстетической и общей хирургии. Успех эстетической пластики передней брюшной стенки во многом зависит от грамотного выбора и соблюдения технологии выполнения операции. С учетом индивидуальной подвижности кожно-жирового слоя хирург размечает линию хирургического доступа, предполагаемые границы иссечения тканей, срединную линию. Хирургическое вмешательство проводится под наркозом и заключается в мобилизации подкожной клетчатки с кожей передней брюшной стенки, иссечении кожно-жирового фартука, восстановлении целостности живота.

Классическая абдоминопластика включает в себя коррекцию кожно-жирового лоскута с пересадкой или формированием искусственного эстетического пупка, работу на мышечно-апоневротическом слое. Для более выразительной коррекции линии талии, при абдоминоптозе III-IV степени (A. Matarasso), классическая абдоминопластика может быть дополнена липосакцией фланков и поясничной области. После операции длительность пребывание пациента в клинике определяется индивидуально, она обычно составляет от 3 до 5 суток. На 7-10 сутки после операции снимают послеоперационные швы. Полный курс реабилитации длится 2 месяца, при этом послеоперационное компрессионное белье необходимо носить постоянно 1 месяц, затем ежедневно по 12 часов в сутки. В этот период исключаются физические нагрузки.

Правильно выполненный эстетический послеоперационный шов обычно располагается в виде тонкой линии на уровне кожи внизу живота в поперечном направлении, это позволяет его непринужденно закрыть нижним бельем. Пупок — это естественного происхождения втянутый рубец, который расположен в области пупочного кольца. Искусственно сформированный пупок представляется нам в виде вертикально расположенного овальной формы, небольшого воронкообразного углубления передней брюшной стенки. Он должен находиться по срединной линии и равноудален между мечевидным отростком и лобком или на 3 см выше линии, соединяющей передние верхние ости тазовых костей. При этом малозаметным является расположенный внутри послеоперационный шов, который прикрепляет невысокий столбик пупка к его воронке.

Выявление грыжевых дефектов, диастаза прямых мышц живота предполагает их устранение во время операции. Наличие грыжи у пациентов с абдоминоптозом существенно увеличивают травматичность абдоминопластики необходимостью закрытия грыжевого дефекта брюшной стенки. Применение сетчатого протеза позволяет перераспределить и тем самым уменьшить нагрузку на слабые места передней брюшной стенки, что значительно уменьшает риск рецидива грыжи. В протезирующей герниопластике вентральных послеоперационных грыж выделяют технологии SUBLAY, ONLAY, INLAY. Окончательно выбор метода герниопластики определяется интраоперационно в зависимости от состояния тканей передней брюшной сотенки, размеров грыжевых ворот, степени натяжения тканей при сопоставлении краев грыжевого дефекта.

ONLAY технология подразумевает сшивание дефекта передней брюшной стенки край в край с расположением и фиксацией сетчатого протеза над апоневрозом.

SUBLAY технология заключается в размещении сетчатого протеза предбрюшинно или на задние листки влагалищ прямых мышц живота, после чего края апоневроза сшивают край в край над протезом.

INLAY метод — синтетический протез фиксируют к тканям, образующим грыжевые ворота, при этом сетка является продолжением тканей брюшной стенки. Важной особенностью данной методики является предотвращение контакта сетки с органами брюшной полости для предотвращения образования между ними спаечных сращений и кишечных свищей. Для этого используют ткани грыжевого мешка. Для протезирующей герниопластики более предпочтительной является технология SUBLAY. Этот метод исключает контакт сетчатого протеза с подкожной клетчаткой и органами брюшной полости, что, в свою очередь, снижает риск возникновения осложнений (серома, спаечные сращения с органами брюшной полости, кишечные свищи), сохраняет возможность адекватного устранения диастаза прямых мышц живота. [4]

Читайте также:
Перелом кисти руки: симптомы и лечение, сколько дней носить гипс и как разработать кисть руки после перелома, фото

Использование различных доступов, варианты размещения сетки и её фиксации требует не только подробных знаний классической и эндоскопической анатомии передней брюшной стенки, но и соответствующего технического оснащения операционной, высокой квалификации хирурга.

Прогноз. Профилактика

В раннем послеоперационном периоде со стороны послеоперационной раны передней брюшной стенки возможны варианты развития следующих осложнений: серома, гематома, нагноение, краевые некрозы кожи и подкожной клетчатки.

Серома — скопление свободной жидкости (экссудата) между тканями в послеоперационной ране. К причинам образования серомы относят: большую площадь отслойки подкожной клетчатки с повреждением кровеносных и лимфатических сосудов, отсутствие оттока экссудата, остаточное пространство и (или) смещение слоев раны при движении. При этом нарушение лабораторных показателей (гипокальциемия) сопровождаются более длительным серомообразованием. Скопление экссудата в ране ведет к разобщению прилежащих друг к другу раневых поверхностей и препятствует их срастанию, создает условия для развития гнойных осложнений. Профилактикой образования сером в послеоперационной ране является: адекватное дренирование большой послеоперационной раны, ношение компрессионного белья или бандажа, нормализация показателей гомеостаза.

Гематома. Диагностировать гематому послеоперационной раны помогают УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки, пункция толстой иглой и аспирация её содержимого. При получении лизированной крови её удаляют с последующим УЗИ контролем. При возникшей гематоме проводят разведение краев раны, удаление свертков крови и дренирование раны. Назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты, физиолечение. [4]

Нагноение, краевой некроз послеоперационной раны. Для профилактики инфекционных осложнений пациентам за 1 час до операции проводят антибиотикопрофилактику. Для улучшения микроциркуляции, уменьшения отека и стимуляции репаративных процессов со 2-х суток на область заживления проводится воздействие переменным магнитным полем низкой частоты. В течение 3-5 суток после операции все пациенты получают антибиотики широкого спектра действия. При нагноении послеоперационной раны, краевых некрозах кожи и подкожной клетчатки лечение проводится по принципам гнойной хирургии. [4]

С целью профилактики легочных осложнений после операции проводят дыхательную гимнастику, раннюю активизацию пациента, ингаляции. Профилактика ТЭЛА включает в себя переменную пневмокомпрессию во время операции, эластическую компрессию нижних конечностей и введение антикоагулянтов после операции до полной активизации пациента.

Что такое апоневроз передней брюшной стенки

Апоневроз – широкая сухожильная пластина, сформированная из коллагеновых и эластических волокон. По структуре при первом рассмотрении он похож на обычное сухожилие. Основная разница в отсутствии в его строении кровеносной сети и нервных окончаний. Апоневроз передней брюшной стенки поддерживает мускулы пресса. В отдельных источниках эту область именуют белой линией живота.

Сократительные возможности этой структуры – низкие, потому расхождение, именуемое диастазом, проявляется часто. Недооценивать его опасность – нельзя, присутствует риск развития поражений опорно-двигательного аппарата, смещения внутренних органов, развития грыж живота. Для начала следует узнать, что такое апоневроз мышцы.

Мышцы живота участвуют в формировании в формировании осанки у детей и взрослых. Они поддерживают внутренние органы в естественном физиологическом положении, обеспечивая защитную функцию и формирование брюшины. Вообще корсет представлен прямыми, внутренними и наружными косыми и поперечной мышцей. Дополнительно мускулы делят на передние, задние и боковые. Деление происходит в соответствии с анатомическим расположением волокон. Вот, что такое апоневроз мышцы живота.

По факту, апоневроз это обширная пластина, включающая множественные коллагеновые волокна, напоминающие по строению сухожилия. Особенность апоневроза в том, что содержание нервных окончаний и кровеносных сосудов ней минимальная. Выделить участок апоневроза можно визуально, разделив зону брюшины по цвету.

Апоневроз передней брюшной стенки выполняет основную функцию – крепление мускул. Следовательно, это не просто продление каркаса, структура является его функциональной частью. Апоневротическая сетка обтягивает структуру брюшной стенки, наслаивается, переплетается, чем обеспечивает прочность.

В норме участок – безболезненный. Патологии проявляются при наличии изменений в структурах мышц, появлении трофических нарушений. На этом фоне боль проявляется в области паха и живота. Выявить болезнь сложно, необходима консультация специалистов разных профилей, включая хирурга и ортопеда.

За ее счет обеспечиваются многие важные функции:

  • происходит наклон корпуса в стороны и вниз;
  • производятся вращательные движения;
  • происходит напряжение мышц.

Апоневроз внутренней косой мышцы помогает грудной клетке перемещаться вниз. Начинается мышечное формирование у лобка и заканчивается у дуги ребер. Волокна выглядят как веер, идут сверху вниз от гребня. Внутренний апоневроз, находящийся с противоположной стороны, прикреплен к тем же структурам и выполняет аналогичную функцию.

Читайте также:
Тендовагинит лучезапястного сустава: причины, симптомы, виды и лечение

Что такое апоневроз мышцы – это сухожильная пластина, обеспечивающая крепление мышц. Эту структуру считают важным элементом, обеспечивающим работоспособной всей опорно-двигательной системы. Апоневроз – надежный каркас, обтягивающий брюшную мускулатуру.

Основные причины появления проблемы:

  • микротравмы мышц пресса;
  • занятия спортом на износ;
  • операции, затрагивающие брюшину и малый таз;
  • несоблюдение режима покоя после проведения операций;
  • ошибка хирурга в ходе вмешательства.

Течение апоневроза наружной косой мышцы живота должны контролировать хирурги, ортопеды, урологи и гинекологи. Патология имеет приобретенный и врожденный характер. Пациент нуждается в своевременной диагностике и качественном лечении. Диагностировать aponeurosis визуально можно, если расхождение прямой мышцы живота более 5 см. В таком случае проблема явна без детального рассмотрения. Внешне меняется вид пресса, живот выглядит округлым.

Поняв, что такое апоневроз мышцы, можно сделать вывод, что его патологии лечатся только хирургическим путем. В ходе операции удаляют зарубцевавшиеся элементы, а области смещения возвращают в естественное положение. За счет этого обеспечивается устранение болевого синдрома с полным восстановлением целостности. После проведения операции, пациенту необходима поддерживающая терапия, направленная на минимизацию вероятности воспаления. Курс включает:

  • использование нестероидных противовоспалительных препаратов;
  • наружное нанесение и прием внутрь гормональных кортикостероидов;
  • внутримышечное введение противовоспалительных препаратов.

Чтобы реабилитация завершилась успешным восстановлением, в течение первых недель после иссечения, больной должен соблюдать все рекомендации врача: снизить физическую активность, правильно питаться, постараться нормализовать и удерживать вес тела. Полное восстановление функций апоневроза происходит спустя 4-8 месяцев (все зависит от возраста и физических показателей пациента). Реабилитация пройдет быстрее, если диастаз устранят лапароскопическим путем.

Существуют также ладонные апоневрозы, именуемые контрактурой Дюпюитрена. Это хроническая рецидивирующая патология, характеризующаяся перерождением соединительной ткани в фиброзную, с последующим образованием плотных рубцов. Существует три степени развития ладонного апоневроза. На начальном этапе лечится консервативно, в запущенных случаях – оперативно.

Оперативное лечение паховых болей, обусловленных дефектами апоневрозов наружных косых мышц живота

Структура статьи

  • Дефект апоневроза: врождённый или приобретённый.
  • Диагностика и лечение

Дефект апоневроза: врождённый или приобретённый.

Гинекологи , урологи , хирурги периодически сталкиваются с такой проблемой своих пациентов, как паховые боли. Своевременная и правильная диагностика причин их возникновения является залогом успешного лечения. Исследования показывают, что более чем в 20% случаев причиной возникновения паховых болей служит дефект апоневроза НКМЖ (наружных косых мышц живота). Причем такой дефект может быть как врожденным, так и приобретенным. Необходимо отметить, что большая часть болей в этой области со сходной симптоматикой обусловлена мышечным поражением с развитием миофасциального синдрома, что требует тщательной дифференциальной диагностики и других терапевтических подходов.

В большинстве случаев эта проблема рассматривается под углом спортивной патологии, у профессиональных футболистов, хоккеистов, а также у артистов балета. Впервые упоминания о паховых болях у спортсменов появились во второй половине прошлого столетия. Возникновение подобных болей связывалось с патологией приводящих мышц бедра и микротравмах мышц передней брюшной стенки, в основном прямой мышцей живота. В 90-х годах прошлого столетия введён даже специальный термин “грыжа спортсмена”, при которой описывается слабость или нарушение целостности задней стенки пахового канала. Gilmor описывает триаду симптомов: разрыв апоневроза наружной косой мышцы живота приводящий к расширению наружного пахового кольца, разрыв пахового серпа, и зияние между паховой связкой и паховым серпом.

Однако, среди пациентов с паховыми болями встречаются и пациенты с приобретенным дефектом апоневроза НКМЖ в результате ранее проведённой аппендэктомии или операции по поводу внематочной беременности.

Диагностика и лечение

Различают следующие варианты дефектов:

– дефект линейного характера
– включение в область дефекта терминальных ветвей n. iliohypogastricus
– “мышечная грыжа” – выступающие в область дефекта волокна внутренней косой мышцы живота
– аномалия развития пахового серпа, когда в этой области почти не имеется сухожильных волокон.

Характерные жалобы у пациентов с дефектами апоневроза – это паховые боли, усиливающиеся после резкого движения, например, удара по мячу, поворота в постели, кашля или чихания, во время занятий сексом и при подъёме по лестнице. Сложность диагностики заключается в неоднозначной интерпретации УЗИ исследования при изучении патологии в данной области. Таким образом диагноз устанавливается в результате участия специалистов разных областей – хирурга, гинеколога, уролога, специалиста по лучевой диагностики.

И именно этим обусловлены все безуспешные попытки консервативного лечения такого рода паховых болей специалистами, не имеющими необходимой квалификации и опыта оперативного лечения дефектов апоневроза. Однако эти специалисты могут и должны заподозрить подобную проблему при отсутствии доказательной симптоматики гинекологического или урологического заболевания, либо при длительном безуспешном лечении такового.

Читайте также:
Глюкозамин Максимум: инструкция по применению, состав, как принимать, противопоказания и аналоги таблеток

По нашим результатам оперативного лечения дефекта апоневроза НКМЖ у 54 пациентов, все пациенты отметили полное (52 человека или 96,3%) или почти полное (2 человека или 3,7%) исчезновение болей и восстановление двигательных функций, которые были нарушены в связи с болевым синдромом. В большинстве случаев после операции не требовалось специальных методов реабилитации, кроме занятий ЛФК. У 3-х пациентов с длительностью болевого синдрома свыше 3 лет потребовалось проведение миофасциального расслабления вторично пораженных мышц. Спортсмены приступали к тренировкам через 2 недели после операции, а еще через 2-2,5 недели тренировались в полную силу.

Тесное взаимодействие гинекологов, урологов, хирургов со специалистом по лечению паховых болей и ранняя диагностика причин их возникновения – залог успешного лечения и ранней реабилитации с восстановлением всех двигательных функций. А самое главное – избавление пациента от постоянных болей.

Как устроен апоневроз передней брюшной стенки

Апоневроз представляет собой широкую сухожильную пластинку. Она сформирована из коллагеновых и эластических волокон. Во многом брюшинно-промежностный апоневроз похож на обычное сухожилие. Основная разница заключается в отсутствии в его структуре кровеносных и нервных окончаний.

  1. Строение и функции апоневроза передней брюшной стенки
  2. Внутренняя косая мышца
  3. Наружная косая мышца
  4. Возможные патологии
  5. Причины развития проблемы
  6. Симптомы
  7. Особенности лечения

Строение и функции апоневроза передней брюшной стенки

Мускулатура живота сформирована из мышц пресса. Они, в свою очередь, делятся на прямую, косую и поперечную. Классификация осуществляется на основании анатомического расположения мышечных волокон в составе передней брюшной стенки.

Особенностью апоневроза называют то, что он даже визуально отличается от окружающих тканей. Сухожильная пластинка имеет блестящий, беловато-серебристый цвет. Данная структура контрастирует на фоне красных мышечных волокон. Их цвет вызван отличным кровоснабжением и питанием тканей, который воспринимают огромные нагрузки.

Основной функцией апоневроза называют крепление мышц. Данная структура играет немаловажную роль в обеспечении работоспособности двигательного аппарата человека. Она со всех сторон обволакивает брюшинную мускулатуру, чем формирует надежный каркас.

Внутренняя косая мышца

Участвует в выполнении многих важных функций тела человека:

  • наклоны корпуса в стороны;
  • вращательные движения;
  • напряжение живота.

Внутренняя косая мышца также «заставляет» грудную клетку перемещаться вниз. Она начинается от лона и заканчивается около реберной дуги. Направление ее волокон – книзу от подвздошного гребня, по внешнему виду напоминает веер.

Внутренний апоневроз с противоположной стороны соединяется с такими же структурами, образуя надежное плетение для фиксации мышцы. Также он прикреплен к белой линии живота.

Наружная косая мышца

Направлена сверху вниз. Крепится около ребер, с противоположной стороны – у подвздошного гребня, лобкового симфиза. Направление волокон – под небольшим наклоном относительно оси.

Апоневроз и сухожилия наружной косой мышцы формируют белую линию живота. Ширина данной структуры непостоянная, колеблется в пределах 0,5-2,5 см. Белую линию также образуют внутренние косые и поперечные мышцы.

В центре размещается отверстие – пупочное кольцо. В данной зоне наблюдается минимальная двигательная активность кожи. Это достигается присутствием фасций – перемычек, сформированных из соединительных волокон.

Возможные патологии

Дефект апоневроза передней брюшной стенки является совместной проблемой хирургов, урологов, гинекологов. Патология носит как врожденный, так и приобретенный характер. Нуждается в тщательной диагностике для успешного выполнения лечения.

При появлении симптомов апоневроза наружной косой мышцы живота или брюшинно-промежностного дефекта больному необходимо пройти подробное обследование. Такие признаки также характерны для мышечного поражения с миофасциальным синдромом.

Причины развития проблемы

Дефекты апоневроза обычно встречаются среди профессиональных спортсменов – футболистов, хоккеистов, танцоров. Появление паховых болей связывают с микротравмами в области мышц пресса. Развитие апоневроза передней брюшной стенки происходит после операций:

  • при внематочной беременности;
  • аппендэктомия;
  • кесарево сечение.

Появление патологии после операции объясняется несоблюдением пациентом рекомендаций врача относительно периода восстановления. Человек слишком рано подвергает тело интенсивным физическим нагрузкам или поднимает тяжести. В результате рассеченные волокна не успевают восстановиться, что чаще всего приводит к образованию грыж.

Проблема возникает и при непрофессиональном выполнении хирургического вмешательства. Если операция осуществляется для лечения грыжи, на ослабленный участок тканей накладывается специальная сетка. Она укрепляет брюшную стенку. Сетка устанавливается «с запасом», перекрывая здоровые участки тела. Если ее край не заходит достаточно далеко, возможно смещение или наблюдается неэффективное выполнение функций.

Симптомы

При наличии дефекта апоневроза возникают боли в области паха, которые значительно усиливаются при совершении резких движений. Увеличение выраженности данного симптома наблюдают при кашле, чихании, во время переворотов в постели, занятий сексом, при подъеме по лестнице.

На фоне нарушения целостности структур из соединительной ткани формируются грыжевые выпячивания. Они чрезвычайно опасны для жизни пациента, поскольку могут ущемляться. Без своевременно начатого оперативного вмешательства все заканчивается летальным исходом.

Особенности лечения

Терапия дефектов апоневроза в области брюшной стенки в 95% случаев происходит хирургическим путем. Операция выполняется с целью удаления зарубцевавшихся тканей. Смещенную область перемещают в нужное анатомическое положение, что избавляет пациента от болевого синдрома. При разрыве апоневроза хирург выполняет восстановление его целостности.

Читайте также:
Кифоз шейного отдела позвоночника: лечение кифотической деформации шеи, что это такое

Другие методы лечения оказываются малоэффективными и не избавляют полностью от проблемы. При развитии воспалительного процесса в тканях назначается терапия с использованием следующих медикаментов:

  • нестероидные противовоспалительные препараты;
  • кортикостероиды;
  • внутримышечные инъекции средствами противовоспалительного действия.

На этапе реабилитации, чтобы предупредить повторное развитие дефектов, больным рекомендуется снизить физическую активность, нормализовать вес. Для восстановления функций тканей применяется физиолечение. Больным назначается массаж, специальная гимнастика, электрофорез. После операции пациентам рекомендуется ограничить физическую активность на период 4-6 месяцев.

Лечение грыж передней брюшной стенки

  • Что такое грыжа?
  • Из чего состоит брюшная стенка и какова ее роль?
  • Как образуются грыжи?
  • Из чего состоит грыжа?
  • Какие бывают грыжи?
  • Какие у грыжи симптомы?
  • Чем опасна грыжа?
  • Лечение грыжи
  • Какие бывают методы пластики передней брюшной стенки?
  • Можно ли прооперировать грыжу без разрезов, используя при этом современные сетчатые протезы?
  • Как протекает послеоперационный период?
  • Кто занимается хирургическим лечением наружных грыж живота?
  • Иллюстрации

Что такое грыжа?

Грыжа – это выпячивание органов и тканей через естественные или искусственные отверстия, возникающие в «слабых» местах передней брюшной стенки. Все органы, которые находятся в структуре грыжи покрыты париетальной брюшиной – тонкой пластинкой, которая выстилает брюшную полость изнутри.

Из чего состоит брюшная стенка и какова ее роль?

Передняя брюшная стенка состоит из трех слоев боковых мышц и располагающейся продольно в центре прямой мышцей живота. Мышечные структуры покрыты соединительнотканными прослойками – листками апоневроза. Снаружи мышечный каркас покрыт подкожно-жировой клетчаткой и кожей, а изнутри выстлан специальным гладким слоем эпителиальной ткани – брюшиной. Все структуры вместе удерживают органы внутри брюшной полости.

Как образуются грыжи?

Грыжи возникают в области «слабых мест» передней брюшной стенки, под воздействием внутрибрюшного давления. Факторы, вызывающие его повышение, называются производящими и к ним относят: физическую нагрузку, кашель, роды и все те случаи, когда напрягается брюшной пресс.

«Слабое место» – это участок брюшной стенки, где наиболее истончена мышечно–апоневротическая часть. Это может быть место прикрепления мышц к апоневрозу или физиологические отверстия (паховые кольца, пупочное кольцо).

Повышенный риск возникновения грыж наблюдается у людей с предрасполагающими факторами: с синдромом слабости соединительной ткани, при повреждении нервов, иннервирующих брюшную стенку, а также при наличии послеоперационных рубцов.

Из чего состоит грыжа?

Все грыжи, независимо от локализации и размеров, имеют общее строение и состоят из следующих компонентов:

  1. Грыжевые ворота – это дефект передней брюшной стенки, преимущественно, в апоневрозе. Через них внутренние органы выходят из живота и оказываются под кожей. Если грыжевые ворота широкие, то через них содержимое может свободно возвращаться в брюшную полость.
  2. Грыжевой мешок – листок растянутой брюшины, покрывающий органы, вышедшие за пределы брюшной полости через грыжевые ворота. Грыжевой мешок покрыт несколькими оболочками, к ним относятся также подкожная клетчатка и кожа.
  3. Содержимого грыжевого мешка – это внутренние органы или отдельные их части, выходящие за пределы брюшной полости, через грыжевые ворота.

Какие бывают грыжи?

В зависимости от анатомического расположения выделяют наружные и внутренние грыжи. К наружным относятся:

  • Пупочная грыжа.
  • Паховая грыжа.
  • Грыжа белой линии живота.
  • Послеоперационная грыжа.
  • Параколостомическая грыжа.
  • Поясничная грыжа.
  • Промежностная грыжа.
  • Запирательная грыжа.
  • Грыжи мечевидного отростка.
  • Седалищная грыжа.

Отдельно рассматривают грыжи, которые образуются внутри брюшной полости. При таких грыжах внутренние органы могут располагаться в карманах брюшины или проникать в грудную полость через отверстия диафрагмы.

В зависимости от размеров грыжи подразделяются на:

  • Малые : грыжевые ворота менее 4 см
  • Средние : грыжевые ворота от 4 до 10 см
  • Большие : грыжевые ворота более 10 см

Также различают грыжи по степени развития:

  • начальные – в слабом месте брюшной стенки определяется небольшое углубление – пусковой фактор для формирования грыжи;
  • канальные – внутренние органы начинают погружаться в грыжевое отверстие;
  • полные – внутренние органы прошли через грыжевые ворота и располагаются под кожей.
Читайте также:
Нарост на пальце руки: шишка на среднем пальце, на кости под кожей появился бугорок и болит: как удалить?

По клиническому течению грыжи подразделяются на:

  • вправимые – содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.
  • невправимые.
  • ущемленные – состояние, при котором грыжевые ворота передавливают структуры вышедшего органа, что приводит к нарушению его кровоснабжения и может приводить к некрозу. Выделяют: эластичное ущемление, каловое ущемление, пристеночное ущемление, ретроградное ущемление, ущемление Меккелева дивертикула, грыжа Брока.

Какие у грыжи симптомы?

На начальных этапах грыжа может проявляться возникновением неприятных ощущений или незначительной боли при физической нагрузке, в месте грыжеобразования. По мере истончения апоневроза или ослабления тканей передней брюшной стенки, появляется безболезненное выпячивание, исчезающее при надавливании на него. С каждым новым эпизодом повышения внутрибрюшного давления, грыжевые ворота будут увеличиваться в размере, а мешок- растягиваться от увеличения объема содержимого.

Для наружных грыж живота, протекающих без осложнений, характерны такие общие симптомы как: наличие грыжевого выпячивания, неприятные ощущения в области грыжи, нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое.

Чем опасна грыжа?

Любая грыжа опасна развитием осложнений. Самое грозное осложнение грыжи – это ущемление. Оно возникает, когда нарушается кровоснабжение содержимого грыжевого мешка и происходит омертвление тканей.

Не менее тяжелым осложнением является кишечная непроходимость. В результате длительного нахождения кишечных петель внутри грыжевого мешка происходит их пережатие, нарушение продвижения по ним кишечного содержимого и формирование кишечной непроходимости.

Очень важно понимать, что развитие осложнений может произойти внезапно, на фоне полного благополучия: в отпуске, на даче, во время путешествия – в тех ситуациях, когда квалифицированная медицинская помощь труднодоступна или недоступна вовсе. Лечение осложнений грыж требует экстренного вмешательства, а промедление может приводить к резкому ухудшению состояния человека и значительно ухудшать прогноз от запоздалого лечения.

Поэтому лучше избавиться от грыжи до развития осложнений.

Лечение грыжи

Полностью избавиться от грыжи возможно только хирургическим способом. Существуют также консервативные методы облегчения состояния при грыже, однако их использование возможно исключительно при наличии противопоказаний к операции.

К противопоказаниям к плановому хирургическому лечению относятся тяжелые сопутствующие заболевания, злокачественные процессы в запущенных стадиях, остро протекающие заболевания и беременность. Важно отметить, что осложненные грыжи необходимо оперировать в неотложном порядке по жизненным показаниям.

Чем меньше размер грыжи, тем проще операция как для хирурга, так и для пациента. В свою очередь, лечение гигантских грыж представляет собой большую проблему хирургии и нуждается в применении нестандартных подходов ее ликвидации.

Герниоплатика (грыжесечение) – название операции по «ликвидации» грыжи с пластикой дефекта передней брюшной стенки.

Какие бывают методы пластики передней брюшной стенки?

Методы пластики бывают натяжными и ненатяжными.

Натяжным называется вид пластики, выполняемый собственными тканями пациента. Этот метод получил такое название, потому что, для ликвидации грыжевого дефекта, ткани необходимо «подтянуть» и сшить друг с другом.Сформированное натяжение тканей может явиться причиной болевого синдрома после операции и следствием возможного рецидива.На современном этапе развития медицины, данный способ закрытия грыжевых дефектов значительно уступает ненатяжным методикам.

Ненатяжная пластика подразумевает использование современных сетчатых протезов для укрепления передней брюшной стенки. Протез представляет собой полипропиленовую сеть, которая за счет своей гибкости, прочности и высокой степени «прорастаемости» тканями показала свою надежность и безопасность при использовании в пластике грыж. Сетчатые протезы бывают разных размеров, от маленьких диаметром 5 см для пупочных грыж, до больших 50 х 50 см для гигантских послеоперационных грыж. Современные трехмерные сетчатые системы позволяют не только укрепить грыжевой дефект в виде «заплатки», но полностью заполнить его, значительно снижая риск рецидива. В некоторых ситуациях устанавливается специальная сетка, поверхность которой покрыта специальным составом, позволяющим ей безопасно контактировать с органами брюшном полости и избежать образования спаек между ними.

Операция грыжесечения открытым способом состоит из нескольких этапов:

  • Выделение грыжевого мешка. Производится разрез кожи над грыжевым выпячиванием, грыжевой мешок освобождается от окружающей его подкожно – жировой клетчатки. Выделяются «грыжевые ворота».
  • Вскрывается грыжевой мешок, производится оценка состояния содержимого грыжевого мешка, при отсутствии осложнений содержимое погружается в брюшную полость.
  • Грыжевой мешок иссекается, прошивается и погружается в брюшную полость.
  • Восстанавливается целостность (выполняется пластика) передней брюшной стенки.

Можно ли прооперировать грыжу без разрезов, используя при этом современные сетчатые протезы?

На данный момент, лапароскопическая герниопластика является операцией выбора для лечения различного типа грыж. Эта операция выполняется через проколы в передней брюшной стенке. Хирург вводит в брюшную полость видеокамеру и, при помощи дополнительно введенных манипуляторов, освобождает грыжевой мешок от содержимого. Вторым этапом хирург отделяет брюшину грыжевого мешка от тканей передней брюшной стенки, рассекает его и укладывает на грыжевые ворота специальный сетчатый протез. Затем, сверху сетка укрепляется ранее отделенной брюшиной.

Читайте также:
Протрузия дисков позвоночника: что это такое, симптомы, как и чем лечить в домашних условиях (упражнения ЛФК, массаж), отличия от грыжи межпозвонковых дисков

Благодаря этому протез не образует сращений с внутренними органами. Данный метод пластики позволяет избежать натяжения тканей и во много раз снижает вероятность рецидива.Отсутствие больших разрезов на передней брюшной стенке способствует комфортному течению послеоперационного периода.

Как протекает послеоперационный период?

После лапароскопического грыжесечения болевой синдром практически не ощущается и поэтому легко контролируется использованием таблетированных обезболивающих.

О выполненной операции напоминает лишь дискомфорт в области небольших проколов на передней брюшной стенке.

Выписка из стационара при неосложненном течении производится на 2-3 сутки. Сроки возвращения к трудовой деятельности, в среднем, не превышают 10-14 суток.

Для традиционной открытой операции характерна боль в послеоперационном периоде. Однако проведение комплексного обезболивания в стационаре, позволяет снизить ее выраженность и комфортно чувствовать себя на протяжении всего периода восстановления.

После выписки из стационара вам будет рекомендовано ограничить физические нагрузки на срок, который определит ваш лечащий врач на основании сложности проведенного лечения.

Кто занимается хирургическим лечением наружных грыж живота?

Вы всегда можете обратиться в клинику колопроктологии и малоинвазивной хирургии для проведения хирургического лечения.

Квалифицированные специалисты регулярно выполняют лапароскопические вмешательства по поводу грыж передней брюшной стенки. В некоторых случаях, мы также используем традиционные открытые способы операций.

В ККМХ лечение грыж проводится как на платной основе, так и по полису ОМС.

Записывайтесь на консультацию по телефону +7 (499) 11-03-222.

Иллюстрации

Вид передней брюшной стенки мужчины с паховой грыжей:

  • Послеоперационный рубец после устранения правосторонней паховой грыжи 6 лет назад. Пластика по Лихтенштейну.
  • Левосторонняя паховая грыжа.

Вид передней брюшной стенки мужчины с пупочной грыжей

Пациент И. 75 лет. Передняя брюшная стенка мужчины с гигантской послеоперационной грыжей. За 8 лет грыжевой дефект распространился на четыре анатомические области.

  • Гигантская послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
  • Колостома.

Пациент И. 75 лет. 1 месяц после выполнения симультанной операции: устранения гигантской послеоперационной грыжи с пластикой сетчатым протезом и восстановления непрерывности кишечника.

Один из этапов хирургического лечения гигантской грыжи передней брюшной стенки. Фиксация сетчатого трансплантата на место грыжевого дефекта. Цифрами указаны слои передней брюшной стенки и сетчатый протез.

  1. Кожа
  2. Волокна прямой мышцы живота
  3. Апоневроз прямой мышцы живота
  4. Подкожная жировая клетчатка
  5. Сетчатый протез

Методики коррекции передней стенки живота

Форма и рельеф живота зависят от взаимодействия всех составляющих его структур, в числе которых кости, мышцы, апоневроз, подкожно-жировая клетчатка. Перед пластическим хирургом, выполняющим коррекцию данной части тела, стоит задача добиться максимально привлекательного результата. Поэтому эстетическая абдоминопластика в ряде случаев включает в себя пластику мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки.

Дефекты мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки

В ходе подобных вмешательств устраняются следующие дефекты: различные грыжи, диастаз, истончение, растяжение мышц, разволокнение апоневроза, инволюция всех слоёв передней брюшной стенки, последствия травм и аномалий развития.

У людей, имеющих косметические недостатки передней брюшной стенки, могут встречаться все виды грыж живота. Что касается происхождения, они бывают как врожденными, так и приобретенными. По месту выхода грыжи разделяют на паховые, бедренные, пупочные, грыжи белой линии и сухожильных перемычек прямых мышц живота, поясничные, запирательные, седалищные и промежностные. Кроме того, грыжи могут быть вправимыми, невправимыми, с явлением копростаза, с явлением воспаления, ущемлёнными.

Подобные проблемы решаются посредством общей хирургии. Чаще всего, их выявление происходит в процессе предоперационного обследования. Но иногда грыжа обнаруживается во время проведения абдоминопластики. В такие ситуации попадают, как правило, тучные пациенты, с большой толщиной подкожной жировой клетчатки. Стоит отметить, что наличие грыжи может представлять серьёзную опасность при проведении липосакции, которую нередко делают перед иссечением избыточной кожи.

При пластике апоневроза передней брюшной стенки могут использоваться различные трансплантаты (ауто- и алло- кожа) и сетчатые импланты (из таких материалов, как полипропилен, викрил, никелид, титан и т.д.). В данной статье рассмотрены лишь те способы коррекции дефектов мышечно-апоневротического слоя живота, которые являются элементами эстетической абдоминопластики.

Пластика апоневроза передней брюшной стенки по средней линии

В ходе данной операции сшиваются передние листки влагалищ прямых мышц живота, за счет чего происходит их сближение. Процедура показана не только при диастазе, но и при снижении тургора мышц. Если передняя брюшная стенка является дряблой, в профильной проекции живот выпячивается вперёд, образуется дуга между мечевидным отростком и лобком.

Читайте также:
Молитва от боли в ногах - что читать, чтобы ноги не болели

Задача хирурга — уменьшить боковую проекцию живота. В ходе пликации могут накладываться непрерывные, отдельные узловые, «П»-образные швы. При этом используются прочные нерассасывающиеся нити.

Способ Шепельмана

Если живот шаровидно выпячивается из-за недостаточного напряжения мышц брюшной стенки, а жировой передник при этом отсутствует (такое наблюдается у худых женщин), применяется методика, разработанная Шепельманом.

От мечевидного отростка до лобка делается разрез в виде эллипса, охватывающего весь живот. После удаления кожи вместе с жиром до апоневроза хирург вскрывает переднее влагалище прямой мышцы живота на обеих сторонах посредством разреза по всей длине, и отсепаровывает оба лоскута кнаружи. Края среднего участка сухожилий прямых мышц сшиваются над белой линией, которую доктор вправляет внутрь. Обе прямые мышцы врач скрепляет швами над этой линией, а наружные лоскуты апоневроза прямых мышц запахивает один за другой и тоже сшивает.

Шепельман также является автором методики коррекции больших отвислых животов с жировыми передниками, суть которой стоит в следующем. После устранения этого самого передника хирург разрезает апоневроз наружной косой мышцы — делает это дугообразно, по всей ширине живота. Полученный лоскут отсепаровывает тупым и острым путём от мускульного слоя далеко книзу и при подтягивании живота кладет на верхнюю часть апоневроза, как бы запахивая кверху, соединяет с его поверхностью и прикрепляет к ней удерживающими швами. Прямые мышцы, ставшие чрезмерно длинными, заранее складываются в поперечную складку и фиксируются в таком виде.

Техника перемещения вперед наружных косых мышц живота по J.M. Psillakis

Хирургическая диссекция наружных косых мышц осуществляется с целью коррекции талии и придания животу более привлекательной формы. Манипуляции с внутренними косыми мышцами также могут проводиться, но это не обеспечивает нужного эффекта, поскольку они очень маленькие. Операция показана женщинам после родов.

С целью выделения наружных косых мышц, пластический хирург делает небольшие разрезы по латеральному краю прямых мышц в нижней части живота и отыскивает пространство между апоневрозами наружных и внутренних косых мышц.

Выполняя диссекцию тупым или острым путём, он находит аваскулярное пространство между этими мышцами. Внутренний край апоневроза наружной косой мышцы отделяет от латерального края прямой мышцы. Наружная косая мышца вместе с её апоневрозом выделяется достаточно широко вверху до рёбер и внизу до лобка. В результате получаются мышечно-апоневротические лоскуты с краями в виде кривых, выпуклые стороны которых направлены к средней линии.

Diamond Beauty назвала Светлану Пшонкину лучшим хирургом по пластике живота

Латерально раздвижение слоев ткани наружной косой мышцы должно достигать передней аксиллярной линии. В этом месте мышца разветвляется на несколько ножек. Хирург обязан работать максимально аккуратно, чтобы избежать их травмирования.

Отделенные лоскуты перемещаются медиально и скрепляются над апоневрозом передней брюшной стенки. Первые швы доктор накладывает на уровне пупка с обеих сторон. Бывают случаи, когда наружные косые мышцы оказываются настолько перерастянутыми, что при подобном перемещении выходят на противоположные стороны живота. Их подшивают симметрично с «захлёстом». В результате наружные косые мышцы лежат более поверхностно, чем прямые мышцы. Это способствует существенному уменьшению объёма талии.

Расширенная мобилизация наружной косой мышцы по Appiani

Отсепаровка наружной косой мышцы осуществляется латерально до среднеаксиллярной линии на уровне нижних рёбер между 10-м и 11-м перфорантными ветвями интеркостальных нервов. Лоскуты также отделяются и от внутренних косых мышц.

Внутренний лоскут соединяется с наружным путем наложения фиксирующих швов по линии рёберной дуги. Второй ряд швов накладывается параллельно первому. Края наружного лоскута фиксируются непрерывными швами, расположение которых зависит от растянутости мышц. Зачастую лоскуты накладываются и подшиваются к апоневрозу над прямыми мышцами живота.

Пластика мышечным лоскутом в виде ремня

В ходе данной операции из наружной косой мышцы по ходу направления ее волокон выкраивается лоскут в виде ремня. Латерально он отсепаровывается до среднеаксиллярной линии и содержит ветви 10-11 перфорантных и интеркостальных нервов.

Лоскут может состоять исключительно из наружной косой мышцы с ее апоневрозом (способ Appiani) или также содержать передний листок влагалища прямых мышц живота (способ Delfino-Appiani).

Мышечные лоскуты перемещаются медиально и фиксируются ниже пупка по принципу ремня. Донорные участки мышц ушиваются. Хирургическое вмешательство может включать пликацию апоневроза передней брюшной стенки по средней линии.

Существует также способ, подразумевающий широкую диссекцию — от рёберной дуги до лобка наружных косых мышц вместе с частью переднего листка влагалища прямых мышц. Лоскуты сшиваются с «захлёстом». Образуется дупликатура прямых и косых мышц. Операция проводится двумя способами: в первом случае пупок остается на прежнем месте, во втором — удаляется и реконструируется.

Читайте также:
Скованность в суставах и позвоночнике по утрам: причины и лечение
Метод поперечной пликации апоневроза по А. Marques

Иногда после абдоминопластики у пациентов выступает вперёд область эпигастрия. Чтобы этого не случилось, приходится расширять диссекцию до краёв и позади рёберной дуги, но и такие манипуляции не приводят к желаемому результату.

Для устранения этого недостатка выполняется пликация апоневроза: в эпигастрии — горизонтально, по средней линии — вертикально. В итоге шов напоминает букву «Т».

Сначала врач соединяет точку пересечения вертикальной и поперечной линий со срединной точкой верхнего края поперечного эллипса. Остальные швы накладывают между отмеченными линиями, пока вертикальная и горизонтальная пликации не будут закончены.

По наблюдениям авторов данной методики, поперечная пликация апоневроза смещает кожный лоскут книзу в среднем на 3 см. Это сопровождается депрессией эпигастральной области по срединной линии.

Апоневроз передней брюшной стенки: строение, функции и дефекты

Известно, что боковые и прямые мышцы живота играют важную роль в различных двигательных актах человека, оказывают влияние на деятельность органов брюшной полости, участвуют в дыхании, а также в осуществлении различных физиологических рефлексов. Вентральные грыжи часто вызывают выраженные изменения анатомии и функции передней брюшной стенки [1, 2]. Предоперационная оценка этих особенностей имеет большое значение для качественного хирургического лечения вентральной грыжи, которое включает в себя не только закрытие дефекта, но и в максимальной степени восстановление нормальной анатомии и функции мышц [3, 4]. В связи с этим существует необходимость оценки степени влияния вентральных грыж на некоторые анатомические и функциональные характеристики мышц передней брюшной стенки.

Существуют различные способы оценки анатомических особенностей передней брюшной стенки. Компьютерная и магнитно-резонансная томография являются наиболее достоверными, но в то же время наиболее дорогостоящими методами, несущими определенную лучевую нагрузку. При этом оценка функциональной активности исключена. Электромиография – это специализированный метод оценки функциональной активности мышц, требует узкоспецифичного оборудования, а интерпретация результатов не всегда удовлетворяет исследователей [5]. При этом электрическая активность мышечной ткани не всегда соответствует выраженности анатомических изменений мышечного каркаса передней брюшной стенки.

Известно, что один из механизмов адаптации – это замещение. В случае нарушения деятельности определенной мышцы ее функцию в определенной степени выполняют другие. Поэтому более полную оценку функциональной активности мышц брюшного пресса можно получить на динамометрических устройствах ( Biodex , Tergumed 3D и др.). Однако эти дорогостоящие аппараты не нашли широкого применения на сегодняшний день [6].

Один из наиболее доступных и информативных методов исследования – ультрасонография. Ультразвук позволяет в режиме реального времени визуализировать грыжевые ворота, прилежащие органы брюшной полости, обнаружить скрытые дефекты апоневротических структур, оценить все мышечно-апоневротические образования передней брюшной стенки, определить их размеры, толщину слоев. В некоторой степени возможны исследование способности мышц к сокращению, визуализация результата мышечного сокращения (утолщение мышцы, изменение формы пахового промежутка и т.д.). Существует большое количество сообщений об использовании УЗИ для оценки состояния передней брюшной стенки [7, 8]. Тем не менее на сегодняшний день отсутствует единая ультрасонографическая семиотика патологии передней брюшной стенки у больных с грыжами, не разработаны показания к данному обследованию.

Таким образом, изучение ультрасонографических особенностей передней брюшной стенки у пациентов со срединными грыжами в сравнении со здоровыми является на сегодняшний день актуальным.

Цель исследования – изучение некоторых морфофункциональных показателей передней брюшной стенки у больных со срединной грыжей в сравнении с лицами без патологии передней брюшной стенки.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 139 человек. 67 из них составили контрольную группу (лица без патологии передней брюшной стенки), а 72 – основную (больные со срединными первичными и малыми послеоперационными грыжами).

У всех обследуемых получено информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации.

Поскольку в ходе исследования требовалась оценка в том числе белой линии живота, критерием включения пациентов с послеоперационной вентральной грыжей была сохранность этой апоневротической структуры. В связи с этим в группу исследования вошли больные с первичными (различного размера) и послеоперационными грыжами малого размера ( W 1). Это пациенты с троакарными параумбиликальными грыжами и с рецидивными пупочными (рецидивные грыжи после первичной пластической операции относили к послеоперационным).

Читайте также:
Нарост на пальце руки: шишка на среднем пальце, на кости под кожей появился бугорок и болит: как удалить?

Группу контроля составили лица в возрасте 60,3±1,1 лет, медиана – 60 лет. Из них женщин – 46 (77,6%). Индекс массы тела в группе – 29,4±0,5.

У пациентов основной группы средний возраст 59,5±1,1 лет, медиана – 60 лет. Лица женского пола составили 81,9% (59 больных). Индекс массы тела 29,1±0,3. Средние сроки грыженосительства в группе имеют очень большой разброс значений (5,5 лет). Медиана – 3 года. У 8 больных имела место послеоперационная грыжа, что составило 11,1%. Грыжа белой линии живота отмечена у 12 больных (16,7%), пупочная – у 52 пациентов (72,2%). Структура ширины грыжевых ворот в группе была следующая. Все послеоперационные грыжи были не более 5 см в диаметре. Среди первичных грыжи до 5 см в диаметре составили 80,8% (42 пациента) и грыжи от 5 до 10 см в диаметре – 19,2% (10 больных).

Из сопутствующей патологии в обеих группах следует отметить отсутствие грубых инвалидизирующих заболеваний. У 7 (10,4%) человек группы контроля имел место сахарный диабет. В основной группе таких пациентов было 9 (12,5%).

Ультрасонография передней брюшной стенки проводилась на ультразвуковом сканере Sonoscape S 6 с помощью линейного датчика с частотой 7 MHz у всех обследуемых как дополнение после рутинного исследования органов брюшной полости. Выполнена оценка следующих показателей: поперечный размер грыжевых ворот при их наличии, ширина белой линии живота в наиболее широком месте (чаще всего это зона на 1–5 см выше пупочного кольца), толщина прямой мышцы живота справа от пупка в покое, а также при максимальном сгибании туловища при согнутых в тазобедренных суставах конечностях и соотношение двух последних показателей (коэффициент утолщения мышцы при сокращении). Кроме того, выполнена оценка конфигурации белой линии живота в покое и при сгибании туловища, сопровождаемом повышением внутрибрюшного давления, что характеризует срединный защитный механизм. Важным моментом такого исследования являлось минимальное давление датчиком на поверхность живота, поскольку пространственная структура белой линии при манипуляциях с датчиком может значительно меняться. Количественная оценка конфигуративных особенностей выполнена 30 лицам контрольной и такому же количеству больных основной групп с шириной белой линии свыше 20 мм, поскольку при меньшей ширине оценка значительно менее точна. Методика расчета представлена ниже.

Использование функциональной пробы в виде сочетания так называемого head lift теста с пробой Вальсальвы в данном исследовании обусловлено следующим. Повышение внутрибрюшного давления вызывает в мускулатуре передней брюшной стенки координированные сокращения, которые направлены помимо прочего на защиту слабых мест, в том числе белой линии живота. Поэтому оценка данного механизма является приоритетной в исследовании функционального состояния мышц живота при сонографическом обследовании. Одновременно с этим наибольшие по амплитуде двигательные акты мышц совершаются именно при сгибании туловища, и в этом случае происходящие изменения гораздо проще и точнее оценивать по данным УЗИ, чем напряжения, носящие изометрический характер. Кроме того, именно со сгибанием туловища и повышением внутрибрюшного давления связан акт подъема человека из горизонтального положения (распространенный физиологический акт); фасциальный остов передней брюшной стенки испытывает при этом максимальные напряжения.

Измерение ширины белой линии живота у пациентов с грыжей осуществляли на расстоянии не менее 3–4 см от грыжевых ворот. Это связано с тем, что белая линия в зоне самой грыжи не может быть меньше ширины грыжевых ворот, а в задачи исследования входило изучение не местных особенностей дегенеративных изменений апоневроза, а выявление общей морфофункциональной картины структур передней брюшной стенки. И наоборот, если ширина грыжевых ворот меньше ширины белой линии, то измерение в этой зоне затруднено в связи с худшими условиями визуализации ее краев.

Статистическая обработка выполнена с помощью программ MS Excel и St a tistica 10.0. Для оценки статистической значимости различий использован критерий[C1] Стьюдента. Данные представлены в формате M± m (среднее арифметическое и средняя ошибка среднего арифметического).

У всех обследуемых затруднений с визуализацией исследуемых структур отмечено не было. Все необходимые показатели были определены.

Поперечный размер грыжевых ворот у пациентов основной группы описан выше. Среднее значение данного показателя 4,1±0,18 см. Медиана – 4 см.

Сравнительные результаты описанных измерений представлены ниже в таблице.

Показатели толщины прямой мышцы и ширины белой линии живота

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: