Ревматоидный артрит и беременность: рекомендации специалистов

Всё-всё-всё о ревматоидном артрите и беременности

Недавний мой пост в Инстаграм (кстати, найти меня легко @revmadoctor) про применение гормонов при ревматоидном артрите вызвал огромное количество вопросов. Обратная связь — это всегда очень здорово, и я очень вам благодарна за это. Я всегда все читаю и стараюсь реагировать. К тому же, это всегда побуждает писать о том, что интересно, в первую очередь, вам. Так вот, очень много ваших вопросов так или иначе касались вопросов планирования беременности и вынашивания при ревматоидном артрите. Кстати, статья о беременности при СКВ одна из наиболее популярных на моем сайте согласно данным статистики. Вот сегодня пришло время и для ревматоидного артрита, хотя краткую статью на эту тему я уже писала.

Раньше считалось, что ревматоидный артрит обычно начинается в том возрасте, когда вопрос материнства для многих женщин уже решен, поэтому в акушерской практике данное заболевание имело всегда меньшее значение, чем, например, системная красная волчанка. Однако в последние годы прослеживается тенденция планирования беременности женщинами в более зрелом возрасте, и первородящая в 30 или даже в 35 лет уже никого не удивит, к тому же, артрит может также дебютировать в детском и подростковом возрасте.

А в данной статье мы рассмотрим следующие вопросы:

  • фертильность при РА;
  • влияние беременности на активность заболевания;
  • влияние РА на течение и исходы беременности;
  • лактация при РА;
  • контрацепция у больных РА;
  • лекарственная терапия на этапе планирования и в период беременности и при лактации.

Влияет ли ревматоидный артрит на способность зачатия ребенка? Вопрос фертильности, то есть способность к зачатию ребенка, у больных РА сравнительно мало изучен. Считается, что артрит НЕ оказывает прямого воздействия на фертильность, и репродуктивная способность у больных РА не отличается от таковой у здоровых женщин. Из факторов, способных повлиять на репродуктивную функцию у больных, особое значение придается приему отдельных лекарственных препаратов.

  • Сообщалось о развитии субфертильности (то есть снижение возможности зачать ребенка) при высокой активности заболевания и дебюте РА в детском и подростковом возрасте после длительного лечения цитотоксическими препаратами и глюкокортикоидами, способствующего возникновению ановуляторного (отсутствие менструации) и нерегулярного менструального цикла.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) также могут несколько снижать способность к зачатию, так как препятствуют развитию фолликула и влияют на функцию ресничек фаллопиевых труб.
  • Сульфасалазин снижает мужскую фертильность, вызывая олигоспермию и уменьшая подвижность сперматозоидов. Эти нарушения исчезают через 3 месяца после отмены препарата.
  • Метотрексат и циклофосфамид уменьшают продукцию спермы у мужчин, а у женщин может вызывать гибель яйцеклетки.
  • Азатиоприн, 6-меркаптопурин и циклоспорин А, по-видимому, не снижают фертильность.
  • Эффект микофенолата мофетила изучен не достаточно.
  • Инфликсимаб, по-видимому, не ухудшает фертильность.

Поскольку сопутствующая патология может оказывать влияние на репродуктивную функцию больной, нарушения фертильности можно ожидать при РА в сочетании с синдромом Шегрена («сухой» синдром) или антифосфолипидным синдромом (АФС). Так, прослежена связь синдрома Шегрена с эндометриозом, который, в свою очередь, способен влиять на фертильность.

Как влияет беременность на течение ревматоидного артрита?

Беременность всегда считалась фактором, изменяющим течение ревматических заболеваний. Первое описание высокой частоты ремиссии артрита во время беременности было дано P.S. Hench еще в 1935 г. Последующие многочисленные исследования подтвердили высокую частоту ремиссии ревматоидного артрита в период беременности и очень высокую вероятность его рецидива после родов. При этом могут уменьшаться не только признаки артрита, но и другие клинические проявления заболевания. Беременность не оказывала существенного влияния на отдаленный прогноз артрита, включая выраженность разрушения суставов и трудоспособность больных. Причины «защитного» влияния беременности на ревматоидный артрит активно изучаются. Улучшение течения заболевания при беременности связывают с гормональной перестройкой и изменениями иммунологического статуса больной. Ремиссию болезни на фоне беременности объясняют также воздействием женских гормонов на цитокины, определяющие активность заболевания.Отсутствие ремиссии и даже ухудшение течения ревматоидного артрита в период вынашивания беременности можно ожидать у больных с тяжелым вариантом заболевания и с выраженными внесуставными проявлениями болезни (поражением легких, почек, сердца и др.). Следует отметить, что у женщин с отрицательными анализами на ревматоидный фактор (РФ) и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), чаще наблюдалось снижение активности РА в период беременности. С окончанием беременности, по данным многочисленных исследований, у 90% больных в течение первых 3–4 месяцев после родов наблюдается обострение РА, и в этих случаях активность болезни бывает столь же высока, как и до беременности. Подобная тенденция изменения активности ревматоидного артрита прослеживается и при последующих беременностях больной. Точная причина феномена послеродового обострения ревматоидного артрита неизвестна. Полагают, что это обусловлено повышением уровня пролактина и ассоциированной с ним лактацией, поскольку пролактин является провоспалительным гормоном. Имеется противоположный взгляд: окончание беременности и связанной с ней потери иммуномодулирующих гормонов может объяснять обострение и возникновение ревматоидного артрита.

В отдельных исследованиях было продемонстрировано, что ревматоидный артрит у женщин чаще впервые проявляет себя после первой беременности и на фоне лактации. В течение 6 месяцев после родов у этих женщин тяжелое течение болезни развивается в 3–5 раз чаще, чем у не кормящих грудью матерей с ревматоидным артритом. С другой стороны, имеются данные, свидетельствующие в пользу того, что наличие беременностей, ранних родов в анамнезе и более позднее становление менструации (менархе) уменьшают риск развития ревматоидного артрита. Также была обнаружена связь между выкидышами и тяжестью ревматоидного артрита: женщины хотя бы с одним выкидышем имеют более выраженные повреждения суставов.

Читайте также:
Тыква, сельдерей, свекла, баклажаны, редька, картофель при подагре - полезные свойства овощей

Ревматоидный артрит и ЭКО.

В последние десятилетия все больше женщин при планировании беременности в силу различных причин вынуждены идти на искусственное оплодотворение. У больных ревматоидным артритом стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и связанная с ними гиперстимуляция яичников, вероятно, могут способствовать снижению активности заболевания.

Как влияет ревматоидный артрит на беременность?

Беременность, протекающая без признаков активности болезни, нередко оканчивается срочными родами с рождением здорового доношенного ребенка. И это отличная тенденция! Причиной осложненного течения и исхода беременности может быть высокая активность артрита, требующая «агрессивной» терапии. У беременных с активным заболеванием чаще наблюдаются преждевременные роды (до 37-й недели), задержка внутриутробного развития плода и низкая масса тела новорожденного ( Препараты, допустимые к применению во время беременности

Основными препаратами, применяемыми для подавления активности ревматоидного артрита у беременных, остаются глюкокортикоиды и НПВП.

Глюкокортикоиды. Прием преднизолона и метилпреднизолона (метипред) в дозе ≤15 мг/сут в пересчете на преднизолон относительно безопасен, не вызывает значительных осложнений у беременной и плода. Глюкокортикоиды длительного действия (дексаметазон, бетаметазон), в отличие от преднизолона, проникают через фетоплацентарный барьер, почти не подвергаясь разрушению, поэтому их назначение должно быть ограничено теми случаями, когда требуется создание повышенной концентрации гормонов в плодной циркуляции, например, при врожденной поперечной блокаде сердца у плода. Применение гормональных препаратов в более высоких дозах ведет к нарастанию вероятности их отрицательного влияния на беременных. Гормоны могут способствовать повышению чувствительности к инфекции, развитию диабета беременных, гипертензионного синдрома и остеопороза, преждевременному вскрытию плодного пузыря. Рекомендуется ограничиваться дозой преднизолона 20–30 мг/сут.

Убедительных доказательств тератогенного эффекта (способность вызывать пороки развития плода) глюкокортикоидов у человека нет. Описаны случаи снижения функции коры надпочечников у новорожденного и явлений кушингоида.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Поскольку все НПВП являются ингибиторами циклооксигеназы-2, они должны быть отменены у больных с проблемами зачатия, так как препараты могут влиять на имплантацию эмбриона. Использование НПВП при зачатии или на ранних сроках беременности связано с повышенным риском выкидыша. Применение НПВП, вероятно, безопасно в конце I и во II триместре беременности, но их следует отменить в последнем триместре, так как они могут вызывать преждевременное закрытие артериального протока и подавлять родовую деятельность у матери. НПВП проникают через плаценту, но нет сообщений об их тератогенных эффектах.

Аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил). Достоверного отрицательного влияния на течение беременности и плод человека нет. Данные наблюдений младенцев от беременных с РА, СКВ, АФС и другими ревматическими заболеваниями, принимавших аминохинолиновые препараты в течение беременности, позволяют предположить, что эти препараты безопасны.

Сульфасалазин. Исследования не продемонстрировали значимого увеличения частоты врожденных пороков у детей, матери которых принимали сульфасалазин при беременности. Имеются лишь отдельные сообщения о повышении частоты развития врожденных пороков у детей (особенно мужского пола), родившихся у матерей, принимавших сульфасалазин в течение всей беременности. Отмечено, что препарат проникает через плаценту и существует потенциальная возможность развития ядерной желтухи у новорожденного. Полагают, что прием сульфасалазин в дозе ≤2 г/сут в течение беременности не представляет опасности для плода.

Азатиоприн — препарат с небольшим риском опасности преждевременных родов, низкой массы тела и желтухи новорожденного и пр., и может назначаться во время беременности, если необходимо контролировать активность заболевания.

Циклоспорин А может применяться при необходимости, его тератогенность, по-видимому, низкая, но отмечаются преждевременные роды и низкая масса тела новорожденного.

Препараты, которые отменяются при беременности

Метотрексат, лефлуномид, микофенолата мофетил – лекарства, использование которых при беременности связано с высоким риском развития врожденных дефектов у плода. Описывался так называемый «метотрексатный синдром» у потомства женщин, принимавших метотрексат для лечения опухоли или для прерывания беременности. Он характеризуется аномалиями развития скелета (черепа и конечностей), микроцефалией и гидроцефалией. Но онкологические пациенты обычно принимают метотрексат в более высоких дозах, чем больные ревматоидным артритом. Больные должны быть предупреждены о недопустимости приема этих препаратов при зачатии и беременности. Они отменяются не менее чем за 3 МЕСЯЦА до зачатия, а пациентам, получающим лефлунамид, может потребоваться проведение процедуры «отмывания» препаратом холестирамин.

Циклофосфамид, хлорамбуцил и прочие алкилирующие производные НЕ используются во время беременности, поскольку они приводят к выкидышам и уродствам плода (аномалиям скелета, расщеплению неба, порокам развития центральной нервной и мочевыделительной систем).

Д-пеницилламин ассоциируется со случаями патологических изменений кожи и соединительной ткани у новорожденного и должен отменяться в течение беременности.

Ингибиторы фактора некроза опухоли α. Нет достаточных сведений о безопасности этих препаратов при беременности, поэтому они не рекомендуются беременным и кормящим женщинам.

Применение антиревматических препаратов при грудном вскармливании

Частое обострение ревматоидного артрита в первые 3–9 мес после родов обусловливает необходимость адекватной терапии в течение лактации. Эффективный контроль заболевания является важным для обеспечения матери возможности ухода за новорожденным. При этом важность грудного вскармливания младенцев трудно переоценить. Лечение кормящих матерей сопряжено с опасностью передачи младенцу лекарственного препарата. Однако в большинстве случаев влияние антиревматических лекарств на детей, находящихся на естественном вскармливании, не изучалось, и данные об отдаленных эффектах терапии на последующее развитие и поведение детей недостаточны.

Читайте также:
Артрит коленного сустава: лечение медикаментозное (таблетки, мази, уколы)

Лекарства, назначение которых в период лактации считается безопасным

При послеродовом обострении кормящим матерям могут быть назначены глюкокортикоиды, НПВП, парацетамол. При необходимости иммуносупрессивной терапии используются аминохинолиновые препараты и сульфасалазин.

Глюкокортикоиды. Пик содержания преднизолона в молоке отмечается через 2 ч после его приема с быстрым последующим падением. Поскольку дети получают менее 0,1% общей материнской дозы преднизолона, обычно никаких побочных реакций не наблюдается, даже при высокой дозе препарата у матери. Нет четких данных о применении дексаметазона и бетаметазона у лактирующих женщин.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Только малое количество НПВП обнаруживается в молоке, в частности, есть данные о низком содержании в молоке индометацина, напроксена, ибупрофена, пироксикама, диклофенака, кеторола, целекоксиба и парацетамола. Препараты с длительным периодом полувыведения, такие как пироксикам, не рекомендуются при лактации. Тем не менее большинство НПВП совместимы с грудным вскармливанием. Для уменьшения числа возможных НР следует принимать НПВП во время или сразу после кормления грудью. Часто предпочтение отдается ибупрофену из-за его очень низких концентраций в молоке, короткого периода полувыведения, допустимого использования препарата у младенцев в дозах, значительно превышающих его содержание в грудном молоке.

Аминохинолиновые препараты. Проникновение плаквенила в грудное молоко было исследовано у 4 женщин, получавших его по 200–400 мг/сут. Концентрация лекарства достигала максимума через 2 ч после приема и снижалась через 9 ч. Действие ежедневного приема плаквенила кормящей матерью было изучено у 19 детей, находящихся на грудном вскармливании. Никакой побочных явлений в течение 12 мес наблюдения не было выявлено. Это позволило заключить, что польза грудного вскармливания перевешивает риск, связанный с наличием небольших доз плаквенила в молоке, несмотря на медленное выведение препарата и возможный накопительный эффект.

Сульфасалазин. Обычно сульфасалазин либо не обнаруживается в молоке, либо имееется в незначительном количестве. Однако имеется описание трехмесячного здорового младенца, получавшего исключительно грудное молоко от матери, принимавшей сульфасалазин. У ребенка развилась диарея с кровью. Таким образом, хотя препарат совместим с грудным кормлением, необходимо соблюдать осторожность.

Лекарства с потенциальным (но недоказанным!) риском для грудного вскармливания

Терапия метотрексатом, азатиоприном и циклоспорином А в течение грудного вскармливания проблематична из-за существующего риска угнетения иммунной системы, задержки роста и возможного развития опухолей у детей. Однако доказательных исследований в настоящее время нет, поэтому, если женщина принимает решение о кормлении ребенка грудью, она должна быть информирована о возможных осложнениях, а дети этих матерей требуют наблюдения.

Алгоритм ведения беременных с ревматоидным артритом

  1. При стойкой ремиссии с отсутствием проявлений болезни лечение не проводится!
  2. При низкой степени активности (боли в суставах, артрит 1-2 суставов) можно рекомендовать парацетамол 1–4 г/сут и НПВП. НПВП следует отменить на 30–32-й неделе беременности.
  3. При полиартрите (умеренная степень активности) назначентся преднизолон 10–20 мг/сут/гидроксихлорохин/сульфасалазин.
  4. При высокой степени активности или даже обострении болезни (полиартрит с внесуставными проявлениями) назначают преднизолон 20–60 мг/сут/сульфасалазин/Ингибиторы ФНО-α. Ингибиторы ФНОα назначают только в случаях неэффективности другой терапии и отменяют на 30-й неделе беременности.

Выводы. Обобщая данные исследований по ведению беременных женщин и кормящих матерей, можно сформулировать следующие рекомендации:

  1. Наступление и вынашивание беременности у больных РА могут быть рекомендованы при клинической ремиссии или низкой активности болезни.
  2. Диспансерное наблюдение предусматривает осмотр беременной с РА не реже одного раза в триместр и после родоразрешения (более часто при активном заболевании).
  3. Наличие АФС или отдельных его симптомов у больных РА требует проведения повторных исследований на антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, антитела к β2-гликопротеину I и волчаночный антикоагулянт) на этапе планирования и во время беременности с целью своевременной коррекции терапии.
  4. При обострении заболевания терапия усиливается до адекватной степени активности РА, по показаниям больная госпитализируется. При назначении лекарственной терапии беременной соблюдают основной принцип: спектр применяемых препаратов и их дозировка должны быть необходимыми и достаточными для: а) подавления активности заболевания и обеспечения успешного развития беременности, течения родов и послеродового периода и б) минимального действия на эмбрион, плод и новорожденного.
  5. Вопрос о способе родоразрешения и прерывании беременности, как и возможности грудного вскармливания младенца, решается индивидуально. Показанием для проведения кесарева сечения у больных РА может быть поражение тазобедренных и коленных суставов с выраженным нарушением их функции.
  6. Наблюдение беременных должно осуществляться совместно ревматологом, акушером-гинекологом и неонатологом.

Ревматические аутоиммунные заболевания и беременность. Подготовка и ведение беременности при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, болезни Бехтерева

Наша клиника специализируется в лечении аутоиммунных заболеваний. Беременность при ревматических заболеваниях: болезни Бехтерева, системной красной волчанке, подагре, ревматоидном артрите и т.д, имеет свои особенности и риски, которые можно свести к минимуму. Наша задача во время беременности – вывести ревматическое заболевание в длительную ремиссию, пролечить инфекции, провоцирующие ревматическое заболевание, нормализовать ночной сон, по возможности устранить любые провоцирующие факторы.

При зачатии ребенка и во время беременности применение обычных препаратов для базисной терапии (метотрексат, преднизолон, моноклональные антитела) ограничено или запрещено. Но есть другие возможности для контроля над аутоиммунным ревматическим заболеванием, например, иммуноглобулины для внутривенного введения. Лечение должно быть безопасным и для Вас и для Вашего малыша.

В нашей клинике работают ревматологи и акушеры-гинекологи с опытом ведения беременности с сопутствующими ревматическими заболеваниями.

  • Подготовка к беременности при ревматических заболеваниях
  • Ведение беременности при ревматических заболеваниях
  • Если беременность при ревматических заболеваниях наступила без подготовки
  • Ведение послеродового периода
Читайте также:
Стопа Шарко при сахарном диабете признаки, проявления, лечение

Подготовка к беременности при ревматических заболеваниях

  • Анализ крови, т.е. иммунограмма, антитела и ПЦР – исследования на некоторые инфекции, способные поддерживать активность ревматического процесса. Эти анализы дадут нам точное представление о состоянии иммунной системы и наличии сопутствующих инфекций. К моменту наступления беременности важно привести иммунную систему в такое состояние, когда она будет находиться в оптимальном состоянии и балансе, чтобы не допускать присоединение инфекции и активацию аутоиммунного воспаления. В то же время важно сохранить физиологичность иммунных процессов во время беременности т.к. в норме она несколько ослаблена в связи с тем, что ребенок – это своего рода антигенная структура, для полноценного вынашивания которой важна адекватная иммунодепрессия.
  • Стандартные гинекологические обследования.

Ведение беременности при ревматических заболеваниях

При ревматических заболеваниях существуют определенные тонкости в ведении беременности. Стандартные методы лечения системной красной волчанки, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита и других ревматических заболеваний не подходят во время беременности, т.к. использование стандартных базисных препаратов может плохо отразиться на здоровье малыша. Мы предложим Вам альтернативу базисной терапии ревматических заболеваний – иммуноглобулины для внутривенного введения. Донорские иммуноглобулины – самый эффективный способ одновременно поддерживать иммунную систему в адекватном состоянии, останавливать активность ревматического заболевания и одновременно бороться с инфекциями и предупреждать присоединение новых.

Обострения ревматических заболеваний во время беременности происходят крайне редко.
В течение всей беременности мы будем выполнять:

  • Стандартные контрольные мероприятия, как при обычной беременности.
  • Контроль работы иммунитета. Это поможет нам быстро заметить малейшие изменения и принять необходимые меры в случае начинающегося обострения ревматического заболевания или появления инфекции.
  • Контроль над инфекционным фоном (хронический тонзиллит, дисбактериоз, цистит, герпес и др.).

Если беременность при ревматическом заболевании наступила без подготовки

Если беременность наступила без предварительной подготовки – важно свести к минимуму риски для Вас и Вашего малыша. При ревматоидном, артрите, системной красной волчанке, аутоиммунном спондилоартрите или другом ревматическом заболевании в ведении такой беременности будут свои особенности. Если зачатие наступило на фоне приема не рекомендованных при беременности лекарств – важно мониторировать процесс внутриутробного развития ребенка. Мы сделаем все, что будет в наших силах, чтобы Ваш малыш родился здоровым, а Вы сохранили нормальное самочувствие во время беременности и после нее.

Ведение послеродового периода

Послеродовой период представляет некоторые трудности в связи недостатком полноценного ночного сна, новыми заботами и, связанным с ними стрессом. Стресс и дефицит сна часто выступают провокаторами аутоиммунной агрессии в послеродовом периоде. Мы порекомендуем Вам обсудить дома некоторые детали и, при необходимости, поможем Вам нормализовать ночной сон. Обязательно ли отказываться от кормления ребенка грудным молоком? Нет, не обязательно. Если применения внутривенных иммуноглобулинов достаточно для контроля над ситуацией и ревматическое заболевание ведет себя спокойно – можно продолжать такую тактику лечения до окончания периода грудного вскармливания.

Если обострение аутоиммунного процесса после родов все же возникнет – мы предложим Вам курс лечения, по возможности, совместимого с грудным вскармливанием.

Ревматоидный артрит при беременности причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Ревматоидный артрит — воспалительное заболевание суставных тканей. Подразумевает повреждение клеток иммунной системой. Заболевание характеризуется хроническим течением, развивается постепенно, поражая суставные ткани поочередно. Чаще диагностируется у представительниц женского пола в возрасте от 40 лет. Многие планируют беременность на данный возрастной период, что привело к увеличению частоты возникновения ревматоидного артрита при беременности и после неё. Заболевание не сказывается на возможности иметь детей, однако для уменьшения риска возникновения осложнений требуются периодические консультации у ревматолога и гинеколога.

Причины возникновения ревматоидного артрита при беременности

Артрит — воспаление клеток костно-суставного аппарата. Точные причины развития болезни не установлены, однако врачи выделяют факторы, увеличивающие вероятность развития болезни:

  • физические повреждения суставов;
  • синдром плоской стопы;
  • заболевания аутоиммунного характера;
  • избыточная масса тела, объясняется повышенной нагрузкой на суставы;
  • интенсивные физические нагрузки;
  • частые переохлаждения;
  • наследственный фактор;
  • сидячий образ жизни.

При беременности и после родов у женщины отмечается нарушение гормонального фона. Концентрация релаксина возрастает в несколько раз. Данный гормон отвечает за расслабление связочного аппарата. Ревматоидный артрит обостряется при осложнениях во время вынашивания ребёнка, например при токсикозе.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 10 Сентября 2021 года

Содержание статьи

Как беременность влияет на ревматоидный артрит?

Чаще процесс вынашивания ребёнка ускоряет наступление ремиссии. У беременной быстрее проходят болезненные ощущения, ограничения в движении поражённого сустава, исчезает отчёность.В течение первого триместра у 46 женщин из 100 заболевание становится менее активным. Положительные изменения объясняются гормональным фоном беременной. В случае отсутствия осложнения роды проходят без дополнительного лечения. При обострении ревматоидного артрита, нарушении работы почечной и сердечной системы рекомендуется кесарево сечение.

У 7 женщин из 10 после родов заболевание обостряется, приблизительно через 70 дней. В этот период требуется наблюдение у врача, прохождение медикаментозного курса лечения.

Опасность ревматоидного артрита при беременности

При ревматоидной форме воспаления суставов запрещать можно, однако для планирования вынашивания ребёнка потребуется больше времени. Заболевание в стадии ремиссии не оказывает влияние на течение беременности. Дети рождаются здоровые. При соблюдении рекомендаций врача болезнь не вызывает осложнений ни у женщины, ни у её ребёнка.

Читайте также:
Диета при ревматоидном артрите 7 важных принципов питания

Проблемы возможны в случае тяжелого развития заболлевания, когда в организме будущей матери формируются антитела, которые препятствуют фиксацию яйца к стенке матки. Дополнительная угроза для плода — назначение лекарств во время вынашивания ребёнка.

Лечение ревматоидного артрита при беременности

При диагностировании артрита беременной требуется постоянное наблюдение у доктора. В случае обострения заболевания курс лечения меняется. При отсутствии ухудшении женщине показана госпитализация каждые 90 дней для оценки развития ревматоидного артрита, коррекции терапии, профилактики осложнений.

Не смотря на постепенное уменьшение воспаления, терапия при вынашивании ребёнка необходима. Врач подбирает вид препарата, его дозировку исходя из индивидуальных особенностей развития заболевания. При низкой активности ревматоидного артрита используют противовоспалительный нестероидный препарат до 4 месяца беременности. Применение после данного срока может повлечь нарушение работы почек у ребёнка.

При низкой эффективности НПВС используют гормональный препарат синтетического происхождения. В случае правильного расчёта дозировки угрозы для плода и матери нет. При длительной ремиссии врач может отменить приём всех препаратов до момента родов.

В тяжёлых случаях лечение ревматоидного артрита в процессе вынашивания ребёнка проводится при помощи иммуносупрессивных лекарств. Для снижения риска обострения заболевания больной корректируется рацион питания, чтобы снизить нагрузку на органы желудочно-кишечного тракта. Беременной рекомендуются умеренные занятия спортом, также назначают физиотерапевтические процедуры. Ревматоидный артрит может передаваться по наследству, после родов врачи проводят диагностику болезни у плода с целью раннего обнаружения и профилактики осложнений.

Ревматологические заболевания и беременность: опасно или нет? Интервью со специалистом Аллой Паскарь

Женский организм претерпевает много изменений во время беременности – и это не удивительно, поскольку беременность влияет на иммунную систему и, как следствие, может играть и неблагоприятную роль в течении уже имеющихся аутоиммунных заболеваний, а иногда – даже способствовать их развитию. Среди подобных серьезных патологий числятся и ревматические болезни с хроническим воспалительным процессом, такие как ревматоидный артрит, красная волчанка, антифосфолипидный синдром, а также артриты на фоне, как правило, хронических очагов инфекции. О планировании беременности, родовом процессе и постродовом периоде женщин, страдающих ревматологическими заболеваниями, нам рассказала врач-ревматолог, кандидат наук. Доцент кафедры Ревматологии и Нефрологии – Алла Паскарь-Негреску.

Что означает диагноз – ревматоидный артрит?

Это хроническое воспалительное заболевание сложной аутоиммунной природы, оно приводит к поражению соединительной ткани. Сначала, как правило, страдают мелкие суставы, потом в воспалительный процесс вовлекаются крупные суставы, а также могут поражаться и внутренние органы. Часто пациенты с ревматоидным артритом, даже при правильном, современном лечении, становятся нетрудоспособными и получают инвалидность. Как правило, они нуждаются в длительном лечении. Даже при благоприятном течении, в ремиссии, больные принимают поддерживающую терапию базисными препаратами, которые предупреждают прогрессирование.

Можно ли беременеть и рожать с таким диагнозом?

Можно, но при определенных условиях. Если у женщины диагностирован ревматоидный артрит, ревматолог, и гинеколог будут настаивать на отказе от зачатия ребенка в случае высокой активности заболевания, с вовлечением и внутренних органов (почки, легкие). Само заболевание создает в активном периоде большие риски как для ребенка, вплоть до внутриутробной гибели плода, так и для матери, и параллельно – имеется неблагоприятное воздействие на плод лекарств, в первую очередь иммуносупрессоров таких как метотрексат, лефлуномид, а также новейшей группы – генно – инженерных биологических препаратов (инфликсимаб, ритуксимаб и др.) Беременность разрешается в случае хорошей ремиссии, наличие которой определяет только врач. Планирующей беременность женщине отменяют за 3-6 месяцев до зачатия противоревматические препараты, оказывающие вредное влияние на плод, остаются, как правило, маленькие дозы кортикостероидов (гормоны). Кстати, это относится и к мужчинам с ревматоидным артритом, собирающимися стать отцами.

Как протекает беременность при ревматоидном артрите и после родов?

Беременной женщине придется все время находиться под наблюдением ревматолога для мониторизации активности болезни и коррекции лечения. Беременность, как правило, не ухудшает эволюцию ревматоидного артрита и женщины чувствуют себя неплохо. Довольно часто течение ревматоидного артрита при наступлении беременности даже улучшается уже к концу первого триместра. Объективные признаки патологии также уменьшаются, видимо этому способствует гормональная перестройка свойственная беременности. После наступления беременности женщине нужно посещать ревматолога раз в три-четыре недели, не реже. В случае обострений может понадобиться медицинская помощь. Снять болезненность можно в этом периоде с помощью противовоспалительных компрессов, мазей природного происхождения, а также назначением кортикостероидов или коррекция их доз. Хуже для течения РА в ремиссии, если женщина, по каким либо другим причинам, делает аборт.

Все же после родов, ревматоидный артрит в большинстве случаев обостряется, вновь активируется воспалительный процесс, и больная вынуждена возобновить лечение базисной терапией (метотрексат, лефлуномид и др.), несовместимой с кормлением грудью. Женщине приходится заботиться о малыше, часто носить его на руках, что увеличивает нагрузку на суставы.

Какие еще ревматологические заболевания опасны для планирования беременности и родов?

Есть такое заболевание, как системная красная волчанка (СКВ), чаще поражающее женщин именно детородного возраста. В его основе также лежат различные аутоиммунные нарушения. По еще не совсем понятным причинам, происходит избыточное образование антител против компонентов собственных клеток в различных тканях, что выражается воспалением разных органов и систем. Нередко болезнь обостряется или даже развивается в непосредственной связи с беременностью – во время или сразу после родоразрешения, также аборты могут служить пусковым толчком для развития СКВ, считается, что прием противозачаточных эстрогенсодержащих препаратов могут способствовать дебюту болезни. Зачастую это происходит у женщин с генетической предрасположенностью. Возможность иметь детей все же есть и у женщин с СКВ, при тех же условиях что и при ревматоидном артрите – полная ремиссия и постоянный прием малых доз кортикостероидов. Прогноз для беременности неблагоприятен при наличие волчаночного поражения почек, сердечнососудистой или легочной патологии.

Читайте также:
Артрит голеностопного сустава (симптомы, лечение): медикаментозное (народными средствами)

Если во время беременности волчанка обостряется, нужно проводить сразу коррекцию лечения. Иногда, к сожалению, возникают серьезные обострения с поражением жизненно – важных органов, несовместимые с беременностью. Аборты все же у этих больных, если нет высокой активности, нежелательны, так как могут быть причиной ухудшения состояния больных. После родов у больных волчанкой могут быть обострения, особенно на 2-й и 8-й неделе после рождения ребенка.

Насколько опасна красная волчанка для плода?

Если зачатие наступило в периоде ремиссии, при отсутствии органных поражений и, очень важно – отсутствие так называемого антифосфолипидного синдрома, исход беременности в более 80% случаев благоприятный. Антифосфолипидный синдром, развивающийся у части пациентов с красной волчанкой, характеризуется предрасположенностью к тромбообразованию, наличием специфических антител, таких как антифосфолипидные антитела, антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт. В этом случае возникают тромботические осложнения и в плаценте, и может наступить гибель плода. В редких случаях, наличия определенных антител у больной матери, есть опасность развития у ребенка врожденной полной блокады сердца с неблагоприятным исходом для жизни ребенка.

Как ведется беременность с системной красной волчанкой у женщин?

Обычно за состоянием беременной женщины следят врач-ревматолог и врач-гинеколог. Они совместно продумывают ведение беременности, а также предстоящих родов. Ведется специалистами особый контроль над состоянием и развитием плода, а также – активностью болезни. В случае, если состояние малыша не вызывает опасений и проявления системной красной волчанки незначительны, то женщина может родить естественным путем. Наилучшим исходом беременности считается – если отсутствуют признаки гестоза, нет проявлений почечной недостаточности, отсутствуют антифосфолипидные или другие антитела. Очень важно, чтобы будущая мама с таким диагнозом как можно раньше стала на учет в женскую консультацию.

Насколько высока вероятность рождения здорового ребенка?

Вероятность того, что волчанка будет и у ребенка, крайне мала. Существует заболевание, которое называется волчанка новорожденных. Как правило волчаночные проявления у ребенка развиваются если у матери с СКВ имеется определенная популяция антител anti – SSA/Ro. В таких случаях цитируется риск развития волчаночных кожных проявлений у ребенка до 25% а нарушения сердечной проводимости – до 5% детей.

Совет врача: Если у вас есть заболевания ревматологического характера или существует риск их развития, то обязательно проконсультируйтесь со специалистом, перед тем как планировать беременность. Чтобы избежать опасных последствий, лучше контролировать ситуацию и выполнять все предписания врача. Тогда вероятность рождения здорового ребенка и сохранения своего здоровья будет намного выше.

Интервью подготовила Кристина Скрипник

Экстрагенитальная патология в акушерстве: Ревматоидный артрит

Под редакцией Соколовой М.Ю.

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита с быстрым развитием функциональных нарушений в них.

Этиология и патогенез РА.
Этиология РА не установлена, существует множество факторов, которые могут расцениваться как предрасполагающие к РА: половой, возрастной, семейный, эндокринные, метаболические, социально-экономические, инфекционные (стрептококки группы В, микоплазмы и особенно вирус Эпштейна-Барр). В развитии болезни важное значение имеет и генетическая предрасположенность к РА, обусловливающая повышенную частоту заболевания среди родственников больных.

Основой патогенеза РА является нарушение гуморального иммунитета -гиперпродукция аутоантител к различным типам коллагена, в том числе и к тем, которые обнаруживаются в хряще. Особое значение при этом придается наличию ревматоидных факторов, являющихся антителами к Fc-фрагментам IgG, поскольку с их наличием связывается тканевое повреждение при РА.

Наиболее изучены механизмы основного проявления РА – синовита. Гипотетический этиологический фактор повреждает клетки синовиальной оболочки сустава, что приводит к развитию клеточной пролиферации, паннуса, костных эрозий и характерных клинических признаков хронического прогрессирующего артрита.

Патогенез большинства внесуставных (системных) проявлений РА связан с развитием иммунокомплексного васкулита, а также, возможно, с непосредственным повреждением тканей сенсибилизированными лимфоцитами или аутоантителами.

Основу клинической картины РА составляет суставной синдром. Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах в виде симметричных артритов конечностей и часто сопровождается поражением околосуставных тканей (связок, сумок и капсулы сустава, сухожилий и мышц). Суставной процесс носит рецидивирующий и прогрессирующий характер. С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы, вследствие чего один сустав находится в более ранней, а другой – в более поздней стадии поражения. При РА могут поражаться и внутренние органы (легкие, сердце, сосуды, почки, нервная система), а также глаза, кожа и др.

В диагностике РА широкое распространение получили критерии Американской ревматологической ассоциации (пересмотр 1987г.), включающие 7 признаков:

1) утренняя скованность в течение 1 час. в последние 6 нед.;
2) припухлость 3 и более суставов в течение 6 нед.;
3) припухлость запястий, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов в течение 6 нед. и более;
4) симметричность припухания суставов;
5) наличие подкожных ревматоидных узелков;
6) обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови;
7) типичные рентгенологические изменения суставов кистей (эрозии, околосуставной остеопороз).

Читайте также:
Гнойный артрит коленного сустава: причины, симптомы, лечение

Наличие по крайней мере четырех из семи критериев позволяет диагностировать РА.

Как при большинстве ревматических заболеваниях, РА болеют преимущественно женщины, соотношение больных РА мужчин и женщин составляет 1:3-5 (что меньше, чем при СКВ, где это соотношение составляет 1 : 8-9). Средний возраст начала заболевания для женщин равняется 40,8 года, что является одной из причин меньшей значимости РА в акушерской практике, чем СКВ.

Влияние беременности на ревматоидный артрит
Изучение влияния беременности на РА позволило установить, что беременность у больных РА способствует развитию ремиссии заболевания, которая встречается в 54-95% случаев (в среднем у 77% больных). Клиническое улучшение отмечается уже в течение первых трех месяцев беременности и на протяжении всего гестационного периода. При этом уменьшаются не только явления артритов, боль и скованность в суставах, но и улучшаются другие клинические параметры, отражающие активность заболевания. Улучшение течения заболевания при береременности связывают как с изменением иммунологического статуса, так и с гормональной перестройкой (образованием ряда специфических связанных с беременностью факторов, повышением уровней различных гормонов) в организме беременной.

Отсутствие ремиссии и ухудшение течения РА в гестационном периоде можно ожидать у больных тяжелым вариантом заболевания с выраженными системными проявлениями болезни (поражением легких, почек, сердца и др.). С окончанием беременности у 80% больных в течение первых 3 месяцев наблюдается рецидив РА по активности аналогичный таковому до гестации. Подобная тенденция изменения активности РА прослеживается и при последующих беременностях больной.

Влияние ревматоидного артрита на беременность и плод
У больных РА часто развивается субфертильность, что объясняют, главным образом, самим заболеванием.

Причиной осложненного течения беременности может быть высокая активность РА в течение гестации, потребовавшая “агрессивной” терапии, которая, в свою очередь, может оказывать негативное влияние на развитие гестации и родов. Неблагоприятные исходы беременности могут наблюдаться и у больных РА серопозитивных по антифосфолипидным антителам и/или Ro/Lа-антителам, с которыми (как ранее указывалось) связано формирование вторичного антифосфолипидного синдрома и синдрома Шегрена. Осложнения гестации при этом аналогичны расмотренным у беременных с СКВ (см. выше).

Несомненно однако, что при отсутствии активности РА в течение беременности случаи срочных неосложненных родов с рождением здорового доношенного ребенка часты.

Акушерская и терапевтическая тактика

1. Беременность у женщин больных РА возможна при низкой активности заболевания.
2. Противопоказаниями для беременности при РА являются высокая активность заболевания с системными поражениями (почек, легких, сердца и признаками их функциональной недостаточности), амилоидоз почек. Относительным противопоказанием является асептический некроз головок бедренных костей.
3. Диспансерное наблюдение предусматривает выделение в группу риска беременных с РА и сопутствующим АФС, а также с синдромом Шегрена (последних – из-за повышенного риска неонатальных осложнений). Осмотр беременной с РА ревматологом проводится не реже одного раза в каждом триместре, после родоразрешения и через 2-3 месяца после родоразрешения.
4. При стойкой ремиссии заболевания в период беременености возможно уменьшение дозы принимаемых лекарственных препаратов и их временная отмена до окончания гестации.
5. Сроки госпитализации в родильный дом определяются совместно акушером и терапевтом (ревматологом).
6. Показанием для родоразрешения кесаревым сечением может быть наличие поражения тазобедренных суставов с нарушением их функции.
7. Методом выбора контрацепции у больной РА может быть применение оральных контрацептивов, благодаря установленному факту, что применение женщинами противозачаточных гормональных средств снижает заболеваемость РА в 2 раза, а у больной РА способствует ремиссии заболевания. Для предупреждения беременности возможно использование и механических барьерных, и внутриматочных средств.

Десять вопросов о ревматоидном артрите: рассказываем, о чем вы боитесь спросить

Наверное, хоть раз в жизни каждый слышал жалобу от пожилого человека: «Ох, ревматизм проклятый замучил совсем», и с ужасом рассматривал его (или ее) крючковатые пальцы с распухшими суставами. На самом деле это может быть ревматоидный артрит, который поражает суставы, и считать его болезнью стариков неправильно, эти недугом могут страдать молодые люди и даже дети. Больные жалуются на утреннюю скованность, чаще симметричную припухлость суставов и боль в суставах при движении, на обострения в осенне-весенний период — воспаленные суставы очень чувствительны к перемене погоды.

Врачам пока не удалось до конца выяснить, почему у человека внезапно начинают воспаляться суставы. Точно известно только то, что толчок к началу болезни дает сбой в иммунной системе. Провокационными факторами могут стать переохлаждение, стрессы, травмы суставов и инфекции.

Заместитель главного врача по лечебной работе больницы № 13 Уфы, врач-ревматолог высшей категории, к. м. н. Гузель Еникеева рассказала, как распознать болезнь, можно ли ее вылечить, и самое главное — возможно ли уберечься.

Что за хворь?

Ревматоидный артрит — это хроническое воспаление суставов, вызванное сбоем в работе иммунной системы, или так называемое аутоиммунное. Развивается болезнь постепенно и незаметно. Человек может хорошо себя чувствовать, вести привычный образ жизни, а тем временем в его организме уже появились антитела, вызывающие повреждение собственных тканей. Как только этих антител накапливается достаточно много, они начинают свою разрушительную деятельность — атакуют суставы и вызывают воспалительные реакции. Пораженные суставы постепенно деформируются и не могут нормально работать. Подвергаются поражению абсолютно все: локти, плечи, колени и даже суставы челюсти.

Читайте также:
Кеналог - 14 отзывов, инструкция по применению

Что происходит?

Сустав защищает капсула, окруженная изнутри синовиальной оболочкой. Ее клетки — синовиоциты — вырабатывают жидкость, которая выполняет амортизационные и питательные функции для суставного хряща. При ревматоидном артрите очаг находится именно в синовиальной оболочке — она воспаляется, наполняется разными клетками иммунной системы, становится утолщенной, «рыхлой». Вскоре факторы воспаления выходят в синовиальную жидкость, и воспаляются все структуры сустава — он опухает, становится горячий, болезненный. Если процесс воспаления длится давно, формируется паннус — ткань из воспаленной синовиальной оболочки, он интенсивно растет, проникает из синовиальной ткани в хрящ и разрушает его. Постепенно хрящ исчезает, заменяясь грануляционной тканью и теряет подвижность.

Кто болеет?

Женщины болеют ревматоидным артритом в три раза чаще мужчин. Болезнь в среднем начинается в 40–55 лет, но она крайне коварна — от нее не застрахован ни пожилой человек, ни младенец.

Что вызывает артрит?

Спровоцировать запуск болезни могут вирусные инфекции, стресс, перенесенные тяжелые простудные заболевания, гормональная перестройка женского организма (беременность, роды, климакс). Имеет значение и наследственность. Однако истинную причину ревматоидного артрита нигде в мире еще не открыли.

Есть ли тревожные звоночки?

Развивается болезнь незаметно, но существуют так называемые ранние симптомы:

  • утренняя скованность — после сна люди ощущают себя гораздо хуже, чем вечером, нужно подолгу расхаживаться;
  • симметричная припухлость мелких суставов кистей и стоп;
  • боль при рукопожатии, ее еще называют «положительный тест сжатия кисти»;
  • невозможность сжать кисть в кулак;
  • без насморка или кашля поднимается небольшая температура — до 37,2 °C;
  • иногда появляется кожная сыпь.

Заметив у себя хотя бы один из симптомов, следует обратиться к участковому терапевту и начать обследоваться. С результатами анализов терапевт направит пациента к ревматологу для уточнения диагноза.

Что найдут в анализах

Правильно и своевременно поставить диагноз поможет иммунологический анализ крови. На наличие заболевания укажут увеличение скорости оседания эритроцитов, или, как говорят врачи, ускорение СОЭ, повышение ревматоидного фактора, С-реактивного белка, специалисты называют его СРБ. Редко, но бывает, что клинических проявлений артрита нет, человек чувствует себя здоровым, но при каком-то обследовании (например, диспансеризации) в анализах обнаруживаются повышенные показатели ревматоидного фактора. Таким пациентам мы рекомендуем раз в полгода консультироваться у ревматолога, внимательно следить за изменениями, происходящими в организме и даже записывать их в дневник, потому что заболевание может проявить себя в любой момент.

Диагноз «ревматоидный артрит» ставят, если есть стойкое, более шести недель, воспаление трех и более суставов и имеются специфичные изменения в анализах крови.

Разглядеть заболевание на ранних стадиях — 3–6 месяцев — с помощью рентгеновских снимков невозможно, изменения в суставах будут видны позже, на развернутой стадии болезни. Но, поверьте, ждать этого момента и затягивать с диагностикой не стоит — чем раньше начать лечение, тем лучше будет результат.

Возможно ли излечиться от ревматоидного артрита?

Это заболевание относится к хроническим. Мы, специалисты-ревматологи, к сожалению, никогда не говорим о полном и безвозвратном излечении. Но можно добиться стойкой ремиссии (затишья болезни), когда пациента достаточно долго ничего не будет беспокоить. Но достичь этого состояния можно только при регулярном приеме лекарственных препаратов.

Можно ли предотвратить болезнь?

Так как причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна, сказать, от чего точно нужно беречься, сложно. Безусловно, нужно вести здоровый образ жизни, избавляться от вредных привычек, поддерживать нормальную массу тела и правильно питаться. Важно следить за гигиеной полости рта: воспаление опорного аппарата зубов, или пародонтит — фактор риска ревматоидного артрита.

Дорого ли лечиться?

При лечении артрита принимают симптоматические лекарства, которые снимают проявления (симптомы) болезни: боль и воспаление. Но предотвратить развитие болезни они не могут, поэтому здесь на помощь приходит агрессивное лечение, так называемыми базисными препаратами. Они по карману абсолютно всем.

Есть и современная терапия — биологические генно-инженерные препараты, их назначают при недостаточной эффективности или плохой переносимости базисных препаратов. Стоят они существенно дороже, но их можно получить за счет федерального бюджета. Есть такие препараты и в стационарах нескольких больниц города — № 13, РКБ им. Куватова, клинике БГМУ.

Помощниками в лечении ревматоидного артрита будут и физиотерапевтические методики — лазеротерапия, электрофорез, ультразвук, лечебная гимнастика, массаж. Они оказывают противовоспалительное действие и помогают восстановить потерянные функции суставов. Но для проведения процедур нужно обязательно получить назначение врача-ревматолога.

Помогут ли на курорте?

Во время обострения или при высокой активности заболевания санаторно-курортное лечение противопоказано. Ехать на курорт можно, если активность ревматоидного артрита у пациента минимальна или он находится в ремиссии. В Башкирии есть санатории, которые специализируются на лечении опорно-двигательного аппарата: «Янган-Тау», «Ассы», «Красноусольск», там помогут быстрее восстановить потерянные функции суставов. Хорошо воздействует и морская вода.

Наверное, хоть раз в жизни каждый слышал жалобу от пожилого человека: «Ох, ревматизм проклятый замучил совсем», и с ужасом рассматривал его (или ее) крючковатые пальцы с распухшими суставами. На самом деле это может быть ревматоидный артрит, который поражает суставы, и считать его болезнью стариков неправильно, эти недугом могут страдать молодые люди и даже дети. Больные жалуются на утреннюю скованность, чаще симметричную припухлость суставов и боль в суставах при движении, на обострения в осенне-весенний период — воспаленные суставы очень чувствительны к перемене погоды.

Читайте также:
Ревматоидные узелки - причины, симптомы, методы диагностики, лечение, фото

Врачам пока не удалось до конца выяснить, почему у человека внезапно начинают воспаляться суставы. Точно известно только то, что толчок к началу болезни дает сбой в иммунной системе. Провокационными факторами могут стать переохлаждение, стрессы, травмы суставов и инфекции.

Заместитель главного врача по лечебной работе больницы № 13 Уфы, врач-ревматолог высшей категории, к. м. н. Гузель Еникеева рассказала, как распознать болезнь, можно ли ее вылечить, и самое главное — возможно ли уберечься.

Что за хворь?

Ревматоидный артрит — это хроническое воспаление суставов, вызванное сбоем в работе иммунной системы, или так называемое аутоиммунное. Развивается болезнь постепенно и незаметно. Человек может хорошо себя чувствовать, вести привычный образ жизни, а тем временем в его организме уже появились антитела, вызывающие повреждение собственных тканей. Как только этих антител накапливается достаточно много, они начинают свою разрушительную деятельность — атакуют суставы и вызывают воспалительные реакции. Пораженные суставы постепенно деформируются и не могут нормально работать. Подвергаются поражению абсолютно все: локти, плечи, колени и даже суставы челюсти.

Что происходит?

Сустав защищает капсула, окруженная изнутри синовиальной оболочкой. Ее клетки — синовиоциты — вырабатывают жидкость, которая выполняет амортизационные и питательные функции для суставного хряща. При ревматоидном артрите очаг находится именно в синовиальной оболочке — она воспаляется, наполняется разными клетками иммунной системы, становится утолщенной, «рыхлой». Вскоре факторы воспаления выходят в синовиальную жидкость, и воспаляются все структуры сустава — он опухает, становится горячий, болезненный. Если процесс воспаления длится давно, формируется паннус — ткань из воспаленной синовиальной оболочки, он интенсивно растет, проникает из синовиальной ткани в хрящ и разрушает его. Постепенно хрящ исчезает, заменяясь грануляционной тканью и теряет подвижность.

Кто болеет?

Женщины болеют ревматоидным артритом в три раза чаще мужчин. Болезнь в среднем начинается в 40–55 лет, но она крайне коварна — от нее не застрахован ни пожилой человек, ни младенец.

Что вызывает артрит?

Спровоцировать запуск болезни могут вирусные инфекции, стресс, перенесенные тяжелые простудные заболевания, гормональная перестройка женского организма (беременность, роды, климакс). Имеет значение и наследственность. Однако истинную причину ревматоидного артрита нигде в мире еще не открыли.

Есть ли тревожные звоночки?

Развивается болезнь незаметно, но существуют так называемые ранние симптомы:

  • утренняя скованность — после сна люди ощущают себя гораздо хуже, чем вечером, нужно подолгу расхаживаться;
  • симметричная припухлость мелких суставов кистей и стоп;
  • боль при рукопожатии, ее еще называют «положительный тест сжатия кисти»;
  • невозможность сжать кисть в кулак;
  • без насморка или кашля поднимается небольшая температура — до 37,2 °C;
  • иногда появляется кожная сыпь.

Заметив у себя хотя бы один из симптомов, следует обратиться к участковому терапевту и начать обследоваться. С результатами анализов терапевт направит пациента к ревматологу для уточнения диагноза.

Что найдут в анализах

Правильно и своевременно поставить диагноз поможет иммунологический анализ крови. На наличие заболевания укажут увеличение скорости оседания эритроцитов, или, как говорят врачи, ускорение СОЭ, повышение ревматоидного фактора, С-реактивного белка, специалисты называют его СРБ. Редко, но бывает, что клинических проявлений артрита нет, человек чувствует себя здоровым, но при каком-то обследовании (например, диспансеризации) в анализах обнаруживаются повышенные показатели ревматоидного фактора. Таким пациентам мы рекомендуем раз в полгода консультироваться у ревматолога, внимательно следить за изменениями, происходящими в организме и даже записывать их в дневник, потому что заболевание может проявить себя в любой момент.

Диагноз «ревматоидный артрит» ставят, если есть стойкое, более шести недель, воспаление трех и более суставов и имеются специфичные изменения в анализах крови.

Разглядеть заболевание на ранних стадиях — 3–6 месяцев — с помощью рентгеновских снимков невозможно, изменения в суставах будут видны позже, на развернутой стадии болезни. Но, поверьте, ждать этого момента и затягивать с диагностикой не стоит — чем раньше начать лечение, тем лучше будет результат.

Возможно ли излечиться от ревматоидного артрита?

Это заболевание относится к хроническим. Мы, специалисты-ревматологи, к сожалению, никогда не говорим о полном и безвозвратном излечении. Но можно добиться стойкой ремиссии (затишья болезни), когда пациента достаточно долго ничего не будет беспокоить. Но достичь этого состояния можно только при регулярном приеме лекарственных препаратов.

Можно ли предотвратить болезнь?

Так как причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна, сказать, от чего точно нужно беречься, сложно. Безусловно, нужно вести здоровый образ жизни, избавляться от вредных привычек, поддерживать нормальную массу тела и правильно питаться. Важно следить за гигиеной полости рта: воспаление опорного аппарата зубов, или пародонтит — фактор риска ревматоидного артрита.

Дорого ли лечиться?

При лечении артрита принимают симптоматические лекарства, которые снимают проявления (симптомы) болезни: боль и воспаление. Но предотвратить развитие болезни они не могут, поэтому здесь на помощь приходит агрессивное лечение, так называемыми базисными препаратами. Они по карману абсолютно всем.

Есть и современная терапия — биологические генно-инженерные препараты, их назначают при недостаточной эффективности или плохой переносимости базисных препаратов. Стоят они существенно дороже, но их можно получить за счет федерального бюджета. Есть такие препараты и в стационарах нескольких больниц города — № 13, РКБ им. Куватова, клинике БГМУ.

Помощниками в лечении ревматоидного артрита будут и физиотерапевтические методики — лазеротерапия, электрофорез, ультразвук, лечебная гимнастика, массаж. Они оказывают противовоспалительное действие и помогают восстановить потерянные функции суставов. Но для проведения процедур нужно обязательно получить назначение врача-ревматолога.

Читайте также:
Компрессы при ушибах (ноги, пальца, руки): спиртовой, водочный, солевой, Димексид, можно ли делать, холодный, из мочи, согревающий

Помогут ли на курорте?

Во время обострения или при высокой активности заболевания санаторно-курортное лечение противопоказано. Ехать на курорт можно, если активность ревматоидного артрита у пациента минимальна или он находится в ремиссии. В Башкирии есть санатории, которые специализируются на лечении опорно-двигательного аппарата: «Янган-Тау», «Ассы», «Красноусольск», там помогут быстрее восстановить потерянные функции суставов. Хорошо воздействует и морская вода.

Новое в лечении ревматоидного артрита

В последнее время тактика лечения ревматоидного артрита значительно изменилась. Новое в лечении ревматоидного артрита – это отказ от выжидательной позиции и раннее назначение агрессивного курса терапии. Это привело к тому, что специалистами была признана обратимость патологического процесса на ранних стадиях заболевания при назначении активной терапии сразу после установления диагноза.

Врачи клиники «Парамита» используют самые современные методы и лекарственные препараты для помощи больным ревматоидным артритом, сочетая их назначение с методами восточной терапии.

Ревматоидный артрит в цифрах

По современным представлениям ревматоидный артрит (РА) – это сложное многофакторное, хроническое, неуклонно прогрессирующее, системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит длительный воспалительный процесс в организме с язвенно-деструктивным поражением и разрушением суставов.

Причины ревматоидного поражения связывают в основном с генетической предрасположенностью, вирусными инфекциями и многочисленными внешними пусковыми факторами. Код серопозитивного РА по МКБ – 10 M05.0, серонегативного – 10 M06.0.

Поражение РА населения составляет около 1% всего населения земного шара. Болеют лица любого возраста, от младенцев до пожилых людей, чаще женщины. По статистике ревматоидный артрит был установлен на 1-м году заболевания у 57,9% пациентов, остальные лечились по поводу недифференцированного (неустановленного вида) артрита (НДА), а это значит, не получали необходимой терапии. Еще через год у 33% больных этой группы был выявлен РА, то есть, их лечение замедлилось еще почти на год.

Новейшие принципы лечения РА

В последние десятилетия сформировались основные принципы терапии ревматоидных поражений, их придерживаются специалисты всего мира.

Принцип первый – ранее выявление

Лечить ревматоидные процессы непросто, результат во многом зависит от результатов обследования, установленного диагноза и предполагаемого прогноза болезни. Выявить ревматоидную патологию на ранней стадии сложно, так как похожие симптомы наблюдаются и при других заболеваниях. Поэтому очень большое значение придается выявлению РА и установлению развернутого диагноза, позволяющего сделать прогноз течения болезни у данного больного и назначить ему адекватные лечебные мероприятия.

Диагноз ревматоидного артрита ставится на основании:

  • Характерных симптомов болезни.
  • Данных лабораторных исследований, подтверждающих наличие РА:
    1. низкий гемоглобин или снижение числа эритроцитов – анемия;
    2. ускоренная СОЭ, высокие показатели СРБ – признак воспаления;
    3. наличие/отсутствие ревматоидного фактора (РФ положительный или отрицательный);
    4. наличие/отсутствие антител к цитруллину (АЦЦП);
    5. наличие в крови цитокинов, поддерживающих воспаление (ФНО альфа, ИЛ-1 и др.).
  • Данных инструментальных исследований, подтверждающих диагноз:
    1. рентгенография – выявляется рентгенологическая стадия суставных поражений;
    2. МРТ – самый точный метод, позволяющий выявить нарушения, еще незаметные на рентгене;
    3. УЗИ – выявляются изменения суставных и околосуставных тканей.

ФК (функциональный класс) ревматоидного процесса позволяет оценить сохранность трудовых навыков. По степени их нарушения выделяют 4 ФК.

Диагноз должен включать в себя клиническую и рентгенологическую стадии заболевания, активность патологического процесса, наличие/отсутствие РФ и системных поражений. Это позволит подобрать больному наиболее подходящую схему лечения.

Принцип второй – раннее назначение медикаментозной терапии

Схемы лечения ревматоидного артрита нового поколения учитывают клинически подтвержденный факт, что при раннем назначении активных лечебных мероприятий патологический процесс можно остановить и даже повернуть вспять. Поэтому главной целью является раннее выявление заболевания с назначением адекватного лечения, а непосредственными задачами:

  • устранение болевого синдрома;
  • подавление прогрессирования заболевания болезни;
  • достижение состояния стойкой ремиссии;
  • предупреждение двигательных нарушений;
  • повышение качества жизни больного.

Современная тактика ведения ревматоидных поражений – это агрессивная тактика, когда больному назначается комплексное лечение с максимальными дозировками основных (базисных) противовоспалительных препаратов (БПВП). При этом противовоспалительные средства подбираются по результатам обследования. Раз в квартал проводится текущее обследование с целью проверки результативности проводимой базисной терапии. В состав медикаментозной терапии обязательно вводятся биологические препараты.

Принцип третий – сокращение симптоматической терапии

Новое в лечении ревматоидного артрита – это еще и подход к симптоматической терапии. Сейчас отказались от стандартных схем применения обезболивающих и общих противовоспалительных средств. Их назначают строго индивидуально при наличии воспалительной боли и обязательно сочетают с приемом базисных медицинских препаратов.

Допускается даже нерегулярный прием лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – их принимают по мере необходимости максимально короткими курами или одноразово, используя только один препарат этой группы. Это связано с побочными эффектами НПВП – они вызывают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Еще одна опасность применения этой группы препаратов в том, что на ранних стадиях заболевания они быстро снимают все симптомы заболевания и создают иллюзию полного выздоровления. Это часто приводит к отказу больного от дальнейших лечебных мероприятий и прогрессированию ревматоидного процесса.

Еще одна группа препаратов для лечения ревматоидных поражений – глюкокортикостероиды (ГКС). Они оказывают, как симптоматическое, так (частично) и патогенетическое действие, подавляя процесс разрастания соединительной ткани в суставах, деструкцию хрящевой и костной ткани. На первых начальных стадиях ревматоидного процесса их назначают только при наличии выраженного болевого синдрома воспалительного характера – ГКС отлично снимают воспаление и боль, после чего их отменяют.

Читайте также:
Реабилитация после удаления грыжи поясничного отдела: послеоперационный период восстановления

Но есть категории больных, в основном это лица преклонного возраста, которым не подходят препараты базисной терапии. В таких случаях эту роль берут на себя ГКС, назначаемые продолжительными курсами в низких дозировках. Иногда их вводят в суставы. Назначение их требует регулярного обследования больного из-за возможных побочек: остеопороза, язвенных процессов в ЖКТ и т.д.

В последние годы препараты этой группы все чаще назначают короткими курсами в высоких дозировках (пульс-терапия). Показаниями для таких процедур лечения являются тяжелые системные поражения (сердца, печени, почек).

Принцип четвертый – двигательная активность

Она необходима для профилактики контрактур и анкилозов (снижение объема движений в суставе или его полная неподвижность), а также мышечных атрофий необходима даже в период обострений – назначается щадящий комплекс лечебной физкультур – ЛФК. По мере улучшения состояния больного нагрузки увеличиваются.

Одновременно назначаются курсы лечебного массажа и физиотерапевтических процедур, усиливающих эффект ЛФК. Для сохранения нормального положения конечности назначают ношение ортезов, но только по нескольку часов в день – постоянное ношение ортезов считается неприемлемым. Двигательная активность значительно улучшает качество жизни больных с ревматоидными поражениями.

Препараты для медикаментозного лечения

Все препараты от ревматоидного артрита делятся на симптоматические и базисные. Симптоматические – это НПВП и ГКС, а базисные – синтетические и биологические.

Лекарственные средства этой группы угнетают образование фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ делится на два вида: ЦОГ-2, участвующую в синтезе простагландинов, поддерживающих воспаление и боль, и ЦОГ-1, поддерживающую синтез простагландинов, стимулирующих секрецию слизи в органах пищеварения и защищающих стенки органов от различных воздействий.

Первые препараты группы НПВП – Диклофенак, Кетанов, Ибупрофен и др. эффективно подавляли оба вида ЦОГ, поэтому давали много побочных эффектов со стороны ЖКТ. Но Диклофенак и сегодня считается очень эффективным лекарством, его назначают короткими курсами для снятия боли и воспалительного процесса. Для мазей с НПВП ограничений в применении нет.

НПВП, подавляющие только ЦОГ-2 (Нимесулид, Мелоксикам), – это лекарства нового поколения. Они обладают селективным (избирательным) действием и почти не имеют побочного действия на ЖКТ при правильном применении. Они также применяются в современной практике.

Глюкокортикоидные гормоны

Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред) назначаются при тяжелом течении ревматоидных процессов, сильных болях и поражении внутренних органов. В зависимости от состояния пациента эти препараты назначают или достаточно длительно малыми дозами (например, пожилым больным с противопоказаниями для базисной терапии), или короткими курсами очень большими дозами (пульс-терапия). Введение гормональных препаратов в полость сустава может приостановить его воспаление и формирование контрактуры.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты

Синтетические базисные препараты применяются достаточно давно, но не потеряли своей актуальности. Курс начинается с назначения одного препарата этой группы. При высокой активности РА лечение начинают с Метатрексата, при средней и небольшой – с Сульфасалазина или Плаквенила. За эффективностью терапии тщательно наблюдают и если эффект есть, но недостаточный, присоединяют еще один базисный препарат (синтетический или биологический). Если эффекта нет, препарат меняют.

  • БПВП первого ряда – назначаются в первую очередь:
    1. Метотрексат – считается «золотым стандартом» лечения РА базисными средствами; оптимальное сочетание лечебного действия и побочных эффектов; механизм действия связан с подавлением иммунных и воспалительных процессов, а также разрастания клеток соединительной ткани в синовиальной оболочке и разрушения хрящевой ткани; назначается длительными курсами до 4 – 5 лет; хорошо сочетается с Сульфасалазином, а еще лучше с Лефлуномидом;
    2. Сульфасалазин – таблетки с противовоспалительным и противомикробным действием;
    3. Лефлуномид – лекарство нового поколения этой группы; препарат тормозит активацию иммунной системы, оказывает противовоспалительное действие, подавляет процесс разрушения суставов.
  • БПВП второго ряда – назначаются, если не подходят препараты 1-го ряда или в сочетании с ними. Это препараты:
    1. Плаквенил;
    2. Тауредон (соли золота);
    3. Циклоспорин А;
    4. Азатиоприн;
    5. Циклофосфамид.

Биологические (генно-инженерные) БПВП – биологические агенты

Это новый метод лечения ревматоидного артрита. Лекарства данной группы – препараты нового поколения, оказывающие прицельное действие на провоспалительные (поддерживающие ревматоидное воспаление) цитокины (ИЛ-1, ФНО- альфа) или на рецепторы иммунных клеток лимфоцитов. Избирательность действия этих препаратов нового поколения позволяет свести к минимуму их побочные эффекты:

  • Инфликсимаб (Ремикейд) – препарат содержит антитела к ФНО-альфа, оказывает противовоспалительное действие, тормозит развитие соединительной ткани и разрушение суставов; перспективным считается сочетание Инфликсимаба и Лефлуномида; аналогичным действием обладают препараты Адалимумаб и Этанерцепт;
  • Анакинра – антитела к цитокинам ИЛ-1, оказывает противовоспалительное действие, предупреждает разрушение больных суставов;
  • Тоцилизумаб – антитела к цитокинам ИЛ – 6 – аналогичное действие;
  • Абатацепт – препарат содержит моноклональные антитела к рецепторам Т-лимфоцитов, отвечающих за клеточный иммунитет; отлично купирует аутоиммунные воспалительные процессы;
  • Ритуксимаб – моноклональные антитела к рецепторам В-лимфоцитов, отвечающих за гуморальный иммунитет (образование антител).

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: