Тофусы при подагре: фото, методы лечения и удаления

Тофусы при подагре

Подагра – заболевание, которое связано с нарушением пуринового обмена. Оно характеризуется повышением концентрации мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных или околосуставных тканях, почках и других органах. Для выявления подагрических тофусов ревматологи Юсуповской больницы применяют современные методы инструментальной и лабораторной диагностики.

Пациенты во время пребывания в клинике терапии находятся в палатах с европейским уровнем комфорта. Ревматологи составляют индивидуальную схему терапии каждого больного подагрой. Врачи используют эффективнейшие лекарственные препараты, зарегистрированные в РФ, которые позволяют добиться обратного развития подагрических тофусов, оказывают минимальное побочное действие. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям каждого пациента.

Гистологически тофус при подагре представляет собой мелоподобный узел, который состоит из кристаллов моноурата натрия, белков и мукополисахаридов. Подагрические тофусы образуются при «естественном» течении подагры и отсутствии адекватной уратснижающей терапии через 7–10 лет от начала заболевания. Их частота достигает 34% и нарастает параллельно длительности болезни. Иногда подагрические тофусы могут быть первым клиническим проявлением подагры, предшествуя типичным приступам артрита

Причины и механизм развития

Подагрические тофусы образуются по следующим причинам:

  • Неправильного применения уратснижающих лекарственных препаратов (неадекватной дозы, длительности применения, несвоевременного назначения уратснижающих препаратов, применения их в высоких дозах в момент острого приступа, отсутствия ориентации на достижение целевых значений мочевой кислоты);
  • Широкой доступности безрецептурного отпуска нестероидных противовоспалительных препаратов, позволяющих быстро купировать первый приступ, в результате чего больной подагрой остаётся вне поля зрения врача-ревматолога;
  • Отсутствия профилактики обострений приводит к тому, что пациенты обращаются за медицинской помощью уже на стадии образования тофусов при подагре;
  • Низкой приверженности больных систематическому применению уратснижающих препаратов в межприступный период;
  • Длительного применения препаратов, которые вызывают повышенное содержание уровня мочевой кислоты в крови (тиазидных и петлевых диуретиков, ацетилсалициловой кислоты, рибоксина).

Подагрические тофусы обусловливают постоянное воспаление в тканях, повышение воспалительных маркеров в синовиальной жидкости, суставе, в крови. В конечном итоге они приводят к эрозивно-деструктивному поражению суставов и формированию нескольких хронических заболеваний, связанных между собой единым механизмом развития.

Недостаточный контроль уровня мочевой кислоты в сыворотке крови приводит к вовлечению в воспалительный процесс все новых и новых суставов. Этот процесс сопровождается формированием внутрикостных и внутрикожных тофусов. Они могут вскрываться, формируя характерные трудно заживающие дефекты кожи. Тофусы при подагре вызывают у пациента физический и эстетический дискомфорт, функциональную недостаточность, снижают качество жизни, трудоспособность пациентов, нередко приводят к инвалидности.

Ревматологи Юсуповской больницы при наличии у пациента подагрических тофусов проводят тщательное мониторирование уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, адекватно применяют уратснижающие препараты (прежде всего аллопуринол или фебуксостат), рекомендуют пациенту модифицировать способ жизни. Эти мероприятия приводят к обратному развитию тофусов при подагре, вплоть до их полного исчезновения.

Интенсивную медикаментозную уратснижающую терапию проводят пациентам с серьезными последствиями тофусного поражения суставов. Тяжёлые случаи подагры с образованием тофусов обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, доцентов, врачей высшей категории. Ведущие специалисты в области ревматологии проводят динамическое наблюдение пациентов, быстро реагируют и гибко назначают препараты в зависимости от клинической ситуации.

Симптомы и диагностика

Дебютом подагры считают острый приступ подагрического артрита, однако у некоторых пациентов заболевание начинается одним или несколькими приступами почечной колики, обусловленными уратным нефролитиазом. «Суставная атака» при первичной подагре возникает на пятом десятилетии жизни человека. Появление её в более раннем возрасте позволяет предположить наличие у пациента ферментативного дефекта метаболизма уратов. Острый подагрический приступ чаще всего провоцируют следующие факторы:

  • Травма (потёртость вследствие ношения обуви малого размера);
  • Приём избыточного количества алкоголя (особенно вина и пива);
  • Острые инфекционные заболевания;
  • Хирургические вмешательства;
  • Переохлаждение.

Суставная атака может возникнуть внезапно, в любое время суток, но чаще ночью или рано утром. Первый приступ развивается по типу моноартрита первого плюснефалангового сустава, но могут поражаться голеностопные и коленные суставы. Боли носят выраженный характер, резко усиливаются при давлении на сустав. У женщин в дебюте заболевания чаще развивается поражение двух, трёх или многих суставов.

Быстрое нарастание местных симптомов воспаления достигает максимума за несколько часов. У пациента возникает выраженное покраснение в области сустава, напоминающее флегмону. Повышается температура тела, увеличивается скорость оседания эритроцитов и содержание лейкоцитов в крови. Приступ подагры в большинстве случаев завершается через 3-7 суток. По мере прогрессирования заболевания подагрические атаки учащаются и становятся б длительными. У некоторых пациентов подагра протекает без светлых промежутков с быстрым формированием тофусов.

При хронической подагре в патологический процесс постепенно вовлекаются мелкие суставы нижних и верхних конечностей. Болевой синдром выражен в меньшей степени, чем при остром подагрическом артрите. У пациентов возникает тугоподвижность суставов, хруст в суставах, нарушение формы за счёт быстрого деления клеток в мягких тканях суставов.

Хроническая тофусная подагра характеризуется следующими признаками:

  • Наличием подагрических тофусов;
  • Хроническим артритом;
  • Поражением почек;
  • Мочекаменной болезнью.

Излюбленным местом локализации тофусов при подагре являются структуры сустава, кожа, почки. Подагрические тофусы могут образовываться практически во всех органах и тканях. В суставах тофусы могут обнаруживаться уже после первого эпизода подагры. Без лечения подагры тофусы развиваются у 50% пациентов. Они часто располагаются в области пальцев стоп, коленных суставов, кистей, ушных раковин. Кожа над тофусом может изъязвляться. Спонтанно выделяется пастообразное содержимое тофуса белого цвета. Раннее появление подагрических тофусов наблюдается при некоторых формах ювенильной подагры, у женщин пожилого возраста, которые принимают мочегонные препараты, при заболеваниях почек, сопровождающихся повышением уровня мочевой кислоты в крови.

Читайте также:
Судороги пальцев ног на ногах. 25 способов как избавиться, первая помощь

Для диагностики подагры при наличии тофусов ревматологи назначают исследование концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. Ключевым моментом диагностики подагры является выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости. Их поиск проводят в синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава. При хроническом течении подагры определение кристаллов моноурата натрия из невоспалённого сустава позволяет установить точный диагноз в межприступный период.

На рентгенограммах поражённого сустава в начале заболевания определяется сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности. Типичным, но поздним признаком подагры является симптом «пробойника». Патоморфологическим субстратом этого рентгенологического феномена является внутрикостный тофус. Впечатление о кистозном образовании создаётся из-за того, что кристаллы МУН не задерживают рентгеновских лучей. Выявляя «пробойник», ревматологи определяют, как хроническую тофусную стадию болезни. Тофусы при подагре можно увидеть на фото на ногах.

Лечение

Для лечения подагры ревматологи направляют усилия на купирование острого подагрического артрита и проводят систематическую терапию нарушений пуринового обмена. Важным компонентом лечения подагры является соблюдение пациентом диеты с низким содержанием пуринов. При составлении меню диетологи исключают из рациона блюда, приготовленные из печени, мозгов, почек, лёгких, мяса птиц животных, грибных и мясных бульонов, студня.

Пациентам не следует употреблять в пищу рыбу, грибы, острые закуски, приправы, бобы, чечевицу, зеленый горошек, фасоль, соленья. Не рекомендуется употребление крепкого чая, кофе, какао, шоколада. Спиртные напитки ухудшают выведение почками мочевой кислоты и провоцируют приступ подагры. Поскольку подагра почти всегда сопровождается повышением уровня в крови щавелевой кислоты, в рационе пациентов с подагрическими тофусами ограничивают щавель, ревень, шпинат, перец, сельдерей, редис, брюкву. При всех формах подагры назначают обильное питьё: отвар шиповника, яблок, молоко, соки из свежих фруктов, ягод, мочегонный чай.

Лечение острого подагрического приступа начинают как можно раньше, предпочтительно в течение 24 часов от начала артрита. Ревматологи при остром приступе подагры назначают пациентам терапевтические дозы нестероидных противовоспалительных средств или колхицин. При непереносимости этих препаратов или невозможности их применение проводят лечение глюкокортикоидами. Антигиперурикемическая терапия направлена на стойкое снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, предотвращение прогрессирования заболевания, обратное развитие подагрических тофусов.

Пациентов с подагрой госпитализируют в клинику терапии при наличии следующих показаний:

  • Артрит, который длится более трёх месяцев, несмотря на адекватную терапию нестероидными противовоспалительными препаратами;
  • Лечение артрита и подбор антигиперурикемической терапии у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью);
  • Пожилой возраст пациентов.

Тщательный сбор анамнеза, внимательный осмотр пациента и знание диагностических критериев подагры помогают врачам Юсуповской больницы диагностировать заболевание без существенных затруднений. Приём нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с соблюдением диеты позволяет повысить эффективность лечения острого подагрического артрита и улучшить качество жизни пациентов.

Удаление тофусов при подагре производят на руках, ногах, любой другой части тела. Операцию хирурги выполняют амбулаторно под местной анестезией. Врач из небольшого разреза иссекает сумку с патологическими тканями и с бело-серым содержимым. После промывания растворами антисептиков накладывает косметические швы.

Швы снимают на 7-10 сутки. Ревматологии проводят коррекцию дальнейшего лечения. Удалять тофусы при подагре необходимо своевременно, так как при отсутствии своевременного вмешательства патологические изменения в суставах и окружающих тканях прогрессируют. Это приводит к развитию деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава на стопе, коленных суставов и суставах кистей. При наличии подагрических тофусов записывайтесь на приём к ревматологу Юсуповской больницы, позвонив по телефону контакт центра.

Подагра

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция – для наших друзей в Фейсбуке, Твиттере, ВКонтакте, Ютуб, Яндекс.Дзене и Инстаграм! Если вы являетесь другом или подписчиком страницы.

Гуляев Сергей Викторович

Врач-ревматолог, терапевт, нефролог

Кандидат медицинских наук

Подагра (в переводе с греческого языка – «нога в капкане») – заболевание, возникающее в результате нарушения обмена мочевой кислоты и характеризующееся периодическими атаками острого артрита, чаще всего в области большого пальца стопы. При этой болезни кристаллы мочевой кислоты (моноурат натрия) начинают накапливаться в различных тканях, прежде всего в области суставов, почках и других органах.

Подагра – болезнь достаточно древняя и известна еще со времен Гиппократа, который одним из первых дал подробную характеристику основных симптомов болезни и связал ее развитие с перееданием. В средние века подагра считалась заболеванием королевских особ и аристократии, склонных к обильным застольям.

Сегодня «болезнь аристократии и королей» широко распространена в разных социальных слоях общества, однако всех больных объединяет одно – склонность к чрезмерному употреблению мясных продуктов. По-видимому, это частично объясняет тот факт, что мужчины болеют подагрой в 10 раз чаще, чем женщины. Однако неправильный образ жизни, «перекосы» в питании (в частности увлечение новомодными «белковыми» диетами) делают и современных женщин уязвимыми перед этим заболеванием.

Читайте также:
Гимнастика Бубновского для поясничного отдела позвоночника при грыже: обезболивающие упражнения, методика лечения с помощью ЛФК, зарядки, кинезитерапия

Что такое подагра?

В настоящее время подагра считается системным заболеванием, поскольку помимо суставов поражает практически весь организм.

Нарушение обмена мочевой кислоты приводит к повышению ее концентрации в крови и моче, образованию уратных кристаллов и их отложению в мягких тканях, в том числе в области суставов верхних и нижних конечностей. Со временем отложения кристаллов мочевой кислоты (ураты) формируют узелковые подкожные образования – тофусы, которые хорошо видны невооруженным глазом и позволяют врачу поставить диагноз даже при обычном внешнем осмотре. Однако задолго до образования тофусов болезнь проявляет себя приступообразным, необычно тяжелым воспалением суставов – подагрическим артритом (чаще всего располагающимся в области большого пальца стопы, хотя возможно поражение других суставов, чаще ног).

При подагре поражаются внутренние органы, в частности почки, которые длительное время работают в условиях повышенной нагрузки, связанной с необходимостью выведения мочевой кислоты из крови. Со временем развивается мочекаменная болезнь, усугубляющая негативное действие мочевой кислоты на почечную ткань. Дополнительным повреждающим фактором является частый и как правило бесконтрольный прием обезболивающих средств по поводу болей в суставах. Постепенно функция почек нарушается – формируется почечная недостаточность, которая и определяет окончательный прогноз болезни

Виды подагры

Подагра может быть первичной и вторичной.

Первичная подагра передается по наследству и связана с недостаточной функцией ферментов, участвующих в регуляции уровня мочевой кислоты.

Вторичная подагра развивается на фоне уже имеющегося заболевания, при котором в силу тех или иных причин отмечается повышенное образование мочевой кислоты, например, при заболеваниях крови или хронических болезнях почек. В таких случаях лечение должно быть направлено на лечение болезни, приведшей к развитию вторичной подагры.

Нормальными считаются следующие показатели уровня мочевой кислоты в крови:

  • у мужчин моложе 60 лет – 250-450 мкмоль /л; старше 60 лет – 250-480 мкмоль /л;
  • у женщин до 60 лет – 240-340 мкмоль /л; в более старшем возрасте – 210-430 мкмоль /л;
  • у детей до 12 лет – 120-330 мкмоль /л.

Превышение этих показателей указывает на нарушение обмена мочевой кислоты и повышенный риск развития симптомов, свойственных подагре. В такой ситуации необходимо пройти обследование для уточнения причины такого нарушения, а также своевременного выявления заболеваний, ведущих к повышению уровня мочевой кислоты. Раннее выявление таких фоновых заболеваний в ряде случаев позволяет своевременно начать лечение и избежать опасных для жизни осложнений. При длительном нарушении обмена мочевой кислоты с повышенным выведением ее с мочой неизбежно развивается мочекаменная болезнь и в конечном итоге почечная недостаточность.

Клиническая картина

Классический острый приступ подагры возникает внезапно, как правило, ночью на фоне хорошего общего здоровья. Развитию приступа обычно предшествуют события, предрасполагающие к резкому повышению уровня мочевой кислоты к крови – фуршеты, дни рождения, застолья с обильным употреблением мясных продуктов. Последние, как известно, нередко используются в качестве закуски после приема алкогольных напитков. Сочетание этих факторов крайне неблагоприятно, поскольку алкоголь ухудшает выведение мочевой кислоты с мочой, что быстро приводит к «скачку» мочевой кислоты в крови и созданию необходимых условий для развития подагрического артрита. Еще одним фактором, предрасполагающим к обострению или возникновению приступа суставной подагры, является обезвоживание организма, что нередко случается при обильном потоотделении после посещения бани или сауны. Спровоцировать начало обострения подагры могут также переохлаждение и травма, в том числе незначительная травма, например, ношение тесной обуви. Приступ подагры достаточно однотипен: возникает чрезвычайно интенсивная боль в 1 плюснефланговом суставе (сустав большого пальца), он резко опухает, становится горячим и красным, а затем сине-багрового цвета. Функция сустава нарушается, больной не может даже пошевелить пальцем.

Приступы подагры обычно продолжаются в течение 3-10 дней, затем боли постепенно исчезают, кожа приобретает нормальный цвет, сустав вновь начинает действовать. Следующий приступ подагры может появиться через несколько месяцев или даже лет. Однако со временем «светлые» периоды становятся все короче и короче.

Если подагрический артрит переходит в хроническую форму, то это приводит к деформации суставов и нарушению их функции.

Хирургические аспекты лечения подагрических тофусов Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кутин Александр Алексеевич

Проанализирован собственный опыт оперативного лечения 27 больных с подагрическими тофусами . Сделаны выводы о необходимости хирургического вмешательства на ранних стадиях, до развития осложнений. Операции при подагре носили местнопластический характер и были индивидуальны в зависимости от величины и локализации тофуса .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кутин Александр Алексеевич

SURGICAL ASPECTS OF TREATMENT URATOSIS TOPHI

The author analyzes his own experience of operative treatment of 27 patients with arthritic tophi . The conclusions about the need for surgical intervention at an early stage, before the development of complications. Operation with gout were local plastic nature and were individually depending on the size and location of tophi .

Читайте также:
Анализы на ревматоидный артрит: какие нужно сдать, норма АЦЦП, показатели общего и биохимического анализа крови, расшифровка специфических исследований на РА

Текст научной работы на тему «Хирургические аспекты лечения подагрических тофусов»

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОДАГРИЧЕСКИХ ТОФУСОВ

ФГУЗ Клиническая больница № 85 ФМБА России, Москва

Проанализирован собственный опыт оперативного лечения 27 больных с подагрическими тофусами. Сделаны выводы о необходимости хирургического вмешательства на ранних стадиях, до развития осложнений. Операции при подагре носили местнопластический характер и были индивидуальны в зависимости от величины и локализации тофуса.

Ключевые слова: подагра, тофусы, хирургическое лечение

SURGICAL ASPECTS OF TREATMENT URATOSIS TOPHI

The author analyzes his own experience of operative treatment of 27 patients with arthritic tophi. The conclusions about the need for surgical intervention at an early stage, before the development of complications. Operation with gout were local plastic nature and were individually depending on the size and location of tophi.

Keywords: gout, tophi, surgical treatment

Подагра (греч. роёоз – нога, agra – захват, “нога в капкане”) – заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена. Наследственная предрасположенность и нарушения пищевого режима – основные этиологические факторы подагры. Важнейшими патогенетическими нарушениями в гомеостазе являются гиперурикемия, отложение солей мочевой кислоты в виде кристаллов моноурата натрия в различных тканях и органах. В первую очередь поражаются околосуставные анатомические структуры, из внутренних органов – почки.

Клинически проявляется приступообразно возникающим артритом, чаще всего I плюснефалангового сустава (рис. 1).

Постепенно уратные отложения муфтооб-разно охватывают сустав, кальцинируются с последующим развитием деформирующего артроза, отложением кристаллов моноурата

натрия в суставе с потерей функции (рис. 2). 16-20% больных подагрой – носители урат-ных камней [1]. Подагрой чаще болеют мужчины и основным поводом обращения к хирургу остаются тофусы (gouty unit) – опухолевые образования за счет отложения моноу-рата в подкожной клетчатке над суставами кисти и стопы [2, 3] (рис. 3). В литературе по проблеме подагры можно найти много исторических фактов, исследований, описаны стадии заболевания, клинические формы, классификационные критерии первичной и вторичной подагры и патогенетически обоснованная терапия [4-9].

Хирургические аспекты подагры касаются, прежде всего, оперативного удаления тофу-сов; реже – резекции внутрисуставных фрагментов сочленяемых костей крупных суставов, отростков позвонка и артропластики мелких суставов, висцеральной подагры [10-14].

Рис. 1. Внешний вид стоп пациента с метаболическим синдромом и вторичной подагрой – артрит I плюснефалангового сустава правой стопы.

Рис. 2. Рентгенограмма больного с кальцинированным околосуставным муфтообразным тофусом и деформирующим артрозом I плюснефалангового сустава левой стопы. Вторичная подагра.

Большинство исследователей и врачей, занимающихся проблемой подагры, считают, что при крупных тофусах, при изъязвлении тканей и наличии свищей показано удаление их хирургическим путем, так как они не рассасываются при применении антиподагрических средств, ограничивают функцию суставов и других органов [3].

Тем не менее, вопросы показаний к ранним операциям по удалению тофусов, предупреждению их нагноений, технике оперативных вмешательств и снижению числа инвалиди-

зирующих операций (ампутаций пальцев) освещены еще недостаточно.

Под нашим наблюдением находились 27 пациентов, мужчины в возрасте 40-75 лет, страдавших подагрой в течение 10-25 лет. Все больные получали медикаментозную терапию и не имели к моменту обращения гиперу-рикемии. Некоторые больные ранее были оперированы в других лечебных учреждениях, где выполнялись ампутации пальцев и резекции тофусов (неполное удаление).

Рис. 3. Типичные стопы длительно болеющего пациента с

Ампутированный I палец правой стопы.

Тофус на тыльной поверхности III пальца левой стопы.

Клинико-рентгенологически также имеется тофусного генеза

свищевой остеомиелит концевой фаланги IV пальца левой стопы.

Распределение пациентов по локализации и характеру тофусов представлено в таблице.

Одиночные поражения (тофусы) имели 11 пациентов, множественные тофусы – 16. Одиночные тофусы располагались на ушной раковине (1), в области локтевого сустава (4), на пальцах кисти (3), на стопе (3). Множественные тофусы: на стопе, на пальцах кисти, в области коленного и локтевого суставов (6 пациентов) – из них у 3 пациентов на стопах и кистях от 4 до 10 тофусов (рис. 4-6); у 10 пациентов – от 3 до 5 тофусов на стопах и кистях. У 8 пациентов с множественными тофу-сами имелись осложнения в виде множественных свищей (тофусы на подошвах) и тотального поражения анатомических структур пальцев стоп («пандактилит», рис. 7, 8). Количество тофусов не зависело от клинических форм подагры.

Величина тофусов колебалась от 1 до 5 см

Распределение пациентов по характеру местных подагрических нарушений

Характер местных подагрических нарушений Локализация

кисть стопа коленный сустав локтевой сустав ушная раковина Всего

Тофусы (Т) неосложненные 6 4 1 5 1 17

Т со свищами 1 4 5

Т с нагноением (абсцессы) 1 1

“Пандактилит” 2 2

Предшествующие ампутации пальцев 2 2

Одиночные поражения 11

Множественные поражения 16

в диаметре в основании опухолей. Неподвижность тофусных опухолей отмечена во всех случаях. С ростом тофусов дерма истончалась, подвижность смежных суставов ограничивалась и почти отсутствовала в фаланго-фаланговых и плюснефаланговых суставах при достижении величины тофусов до 3 см в диаметре и более.

Читайте также:
Как лечить асептический некроз таранной кости. Некроз таранной кости голеностопного сустава

Тофусные опухоли плотные и безболезненные. Следует отметить, что все пациенты обращались к хирургам или ортопедам, но лишь 10 больным предложена госпитализация для оперативного лечения (пациенты с осложненными тофусами).

Все больные оперированы: удаление тофусов (24 пациента), ампутации пальцев (2 пациента), резекция тофуса в области I плюснефа-лангового сустава (1 пациент). У 16 пациентов с множественными поражениями выполнено 38 операций (удаление 2 тофусов – 9 пациентов, удаление 4 тофусов – 5 пациентов).

Особенности оперативного удаления

Операции выполнялись под местной ин-фильтрационной, проводниковой или спинномозговой анестезией.

Прежде всего, необходимо отметить, что после отсечения тофусной опухоли, как правило, тем или иным окружающим разрезом образовывалась круглая или овальной формы

Рис. 4 а, б. Правая стопа больного Б., 41 год, с первичной подагрой. Тофусы разной величины в переднем и заднем отделах стопы.

раневая поверхность. Крайне сложно выделить тофус через линейный разрез, препарирование кожи над ним при этом доступе вело к вскрытию тофуса; опухоли, в отличие от

Рис. 5 а, б. Тот же пациент. Видны еще тофусы на I и II пальцах. Имеется 6 тофусов. Наиболее крупный тофус в пяточной области с множественными свищами, выделяется серозная жидкость.

Рис. 6. Тот же пациент. На правой кисте 4 тофуса: по наружной поверхности II пястно-фалангового сустава, на ладонной поверхности проксимальной фаланги II пальца, на ладонной поверхности средней фаланги IV пальца, в проекции дистального межфалангового сустава V пальца.

Рис. 7. Подагрическая “инфильтрация” V пальца правой стопы с поражением всех структур пальца, распадом муфтообразного тофуса и нагноением. Условно такое состояние пальца правомочно обозначать как подагрический “пандактилит”.

Рис. 8. Макропрепарат того же больного после ампутации V пальца стопы. Массивное отложение моноурата натрия в мягких тканях, в костно-суставных структурах с разрушением суставов и фаланг.

атером или фибролипом, например, не имеют четко отграниченной капсулы.

В ряде случаев из-за инфильтративного моноуратного пропитывания тканей отделение тофусов сопровождалось обнажением сухожилий. В связи с этим попытка насильственного «вылущивания» опухоли и острого

Рис. 9. Вид послеоперационных ран на стопе у больного Б. (рис. 4, 5). Рана по наружной поверхности пяточной области закрыта П-образным лоскутом. Заживление ран по типу первичного натяжения (швы сняты на 15-17-е сут после операции!.

отсечения, отделения от подлежащих тканей «вслепую» недопустимы.

В силу ограниченности, недостаточной подвижности окружающих рану кожно-под-кожных слоев, в частности на пальцах и на подошве, приходилось тем или иным способом мобилизовывать кожу, края раны дополнительными разрезами. Операции всегда носят местнопластический характер для предупреждения натяжения швов, во всех случаях выполняли пластику местными тканями –

1. Болезни почек. Под ред. Г. Маждракова. 3 изд. София, 1976. 853 с.

Рис. 10. Макропрепараты больного Б.

Нижний препарат – 2 тофуса по наружной поверхности

пяточной области удалены единым блоком.

или полуовальными разрезами в противоположных направлениях, или приближающимися к симметричным треугольникам по Лимбергу, придерживаясь принципов cicatrix optima по Я. Золтан. Если раневой дефект ожидался значительным, то на основе предварительного расчета разрез для удаления опухоли предусматривал последующую П-образ-ную мобилизацию края раны в наиболее оптимальном направлении (рис. 9, 10).

В случаях свищевых форм тофусов после их удаления раны закрывали редкими швами. При абсцессах тофусы удаляли после широкого вскрытия гнойника и стихания воспаления в окружающих тофус тканях.

1. После консервативной терапии и стабилизации уровня урикемии показано удаление тофусов.

2. Операции предпочтительно выполнять при небольших величинах тофусных опухолей, не дожидаясь роста их или гнойно-свищевых осложнений.

3. Операции носят местнопластический характер и индивидуальны в зависимости от величины и локализации тофуса.

2. Dirken-Heukensfeldt K.J., Teunissen T.A., van de Lisdonk H., Lagro-Janssen A.L. Clinical features of women with gout arthritis. A systematic review //

Clin. Rheumatol. 2010. Vol. 29 (6). P. 575-582.

3. Keith M.P., Gilliland W.R. Updates in the management of gout // Am. J. Med. 2007. Vol. 120 (3). P. 221-224.

4. Nuki G., Simkin P.A. A concise history of gout and hyperuricemia and their treatment // Arthritis Res. Ther. 2006. Vol. 8 (Suppl. 1). P. S1.

5. Marson P. Saint Trophymus of Arles, the patron of sufferers from podagra // Reumatismo. 2001. Vol. 53 (1). P. 75-83.

6. Шурканцева Е. Лечение подагры, мозолей, на-топтышей, шпор. М., 2010. 92 с.

7. Елисеев М.С., Барскова В.Г. Подагра. Подагрические артриты: Современные принципы диагностики и лечения подагры. 1984. http://www.rmj.ru/articles_5696.htm.

8. Барскова В.Г. Метаболический синдром и кар-диоваскулярные нарушения при подагре: Дис. . докт. мед. наук. М., 2006, 291 с.

9. Мухин М.А., Балкаров И.М., Лебедева М.В.

Подагра – старые и новые проблемы // Рос. мед. журн. 1998. № 4. С. 19-23.

10. Soldo-Juresa D., Morovic-Vergles J., Cunovic S. et al. Case report of a patient with knee gout // Reumatizam. 2000. Vol. 47 (1).P. 20-24.

11.Kung E.E., Glauser T. Ulcerating gout tophi. Surgical therapy in a patient with hyperuricemia, hyperlipidemia and alcohol abuse // Hautarzt. 1991. Vol. 42 (7). P. 461-463.

Читайте также:
Что делать при судорогах в ногах: первая помощь

12. Arnold M.H., Brooks P.M., Savvas P., Ruff S. Tophaceous gout of the axial skeleton // Aust. N. Z. J. Med. 1988. Vol. 18 (7). P. 865-867.

13. Rouault T., Caldwell D.S., Holmes E.W. Aspiration of the asymptomatic metatarsophalangeal joint in gout patients and hyperuricemic controls // Arthritis Rheum. 1982. Vol. 25 (2). P. 209-212.

14. Панова М.И. Хирургические аспекты подагры // Ортопедия, травматология, протезирование. 1976. № 4. С. 44-47.

Кутин Александр Алексеевич – зам. главного врача по научной работе КБ № 85 ФМБА России, д.м.н.

Подагра

Подагра (дословно с греческого «нога в капкане») – одна из первых болезней, описанных в медицине. Ее называли королевской болезнью, панской хворобой, болезнью аристократов, даже считали признаком гениальности. Сейчас подагру относят к болезням «ошибок метаболизма» и связывают с выпадением солей мочевой кислоты в ткани организма, чаще всего в суставы и почки.

Подагра – болезнь отложения кристаллов уратов в суставах и других тканях, возникающая вследствие нарушений метаболизма пуриновых оснований и мочевой кислоты.

Причины возникновения подагры

Как и много веков назад, подагра выбирает себе жертву среди людей с высоким уровнем жизни. Вот портрет типичного современного «подагрика»: активный, любящий удовольствия мужчина средних лет с хорошим достатком, часто занимающий руководящую должность, весьма темпераментный (обычно холерик). Женщины заболевают подагрой примерно в 10 раз реже, в возрасте после 60 лет.

Подагра – болезнь образа жизни. Провоцируют развитие болезни погрешности в диете, употребление алкоголя, стрессы и прочие «излишества нехорошие», когда деловые встречи с фуршетами перетекают в застолье, и день за днем все повторяется.

Особенно опасно избыточное содержание в рационе мясных продуктов, копченостей, жирных сортов рыбы. Избыток белков животного происхождения и алкоголя, хорошо приправленный стрессами, вызывает повышение в крови уровня мочевой кислоты и ее солей – уратов.

Почему возникает подагра?

Причиной болезни является повышенное содержание мочевой кислоты в крови (первичная гиперурикемия). В свою очередь первичная гиперурикемия передается генами (какими именно генами, на сегодня пока не установлено). Поскольку для передачи по наследству данной болезни, необходимо сочетание нескольких патологических генов, проследить наследственность у больных довольно сложно, но у 20 % членов семьи больного подагрой обнаруживается гиперурикемия, без признаков подагры.

Длительная гиперурикемия приводит к тому, что мочевая кислота начинает откладываться в почках, суставах, в эпифизах костей. Клетки крови (нейтрофилы) начинают поглощать отложенные ураты и в результате борьбы нейтрофилов с уратами запускается воспалительный процесс и повреждаются синовиальные оболочки суставов.

Клиническая картина подагры

Первое классическое описание подагрического артрита «Трактат о подагре» принадлежит крупнейшему английскому клиницисту XVII века Сайденхем, который сравнивал боль при подагре с болями «от зажима конечности прессом».

  • Наиболее часто заболевание начинается с сустава большого пальца стопы
    • острая сильная боль в суставе, возникает чаще всего ночью,
    • сопровождается покраснением, чувством «жара», ограничением движений в суставе
  • Приступ проходит без лечения через 3-7 дней
  • Если подагру не лечить, приступы становятся чаще, а периоды обострения продолжительнее.
  • Артрит обживает все новые суставы, нередко поражаются почки и мочевыводящие пути.
  • Может быть деформация суставов за счет отложения в околосуставных тканях кристаллов мочевой кислоты и развития вокруг них воспаления (тофусы).
  • Излюбленная локализация тофусов – ушные раковины, локтевые суставы, область ахилловых (пяточных) сухожилий, суставы кистей и стоп.

Диагностика заболевания

Яррод (1883 г.) с помощью нитки, опущенной в кровь больного подагрой, открыл факт повышения содержания в крови мочевой кислоты. В 1899 г. были обнаружены кристаллы уратов в суставной жидкости во время приступа подагрического артрита, но лишь в 1961 г. Маккарти и Холландер установили роль кристаллов уратов в развитии подагрического воспаления.

Диагноз «подагра» врач ставит на основании симптомов соответствующего заболевания, в результате воздействия провоцирующего фактора (употребление алкоголя, несоблюдение диеты, прием лекарственных средств, задерживающих выведение мочевой кислоты).

Назначение и трактовку обследований следует доверить специалисту.

Для подтверждения диагноза необходимо обследование:

  1. Клинический анализ крови (особое внимание уделяется СОЭ, количеству лейкоцитов)
  2. Биохимический анализ крови (мочевой кислота, креатинин, холестерин, триглицериды, билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ).
  3. Клинический анализ мочи (имеет значение удельный вес, кристаллурия, протеинурия)
  4. С-реактивный белок крови
  5. Микроскопия синовиальной жидкости (выявление кристаллов уратов в случае пункции сустава и удаления жидкости)
  6. Исследование клеточного состава синовиальной жидкости
  7. Рентгенография суставов: в начале заболевания рентгенологических изменений в суставах не выявляют; на поздней стадии отмечают появление эрозий, «пробойников», локального сужения суставной щели и теней, связанных с накоплением уратов в суставе.)
  8. УЗИ почек: обнаружение «камней».

Как вылечить подагру

К сожалению, от подагры вылечиться полностью нельзя, но ее можно контролировать. Для этого необходимо изменить характер питания, соблюдать диету. Больному следует отказаться от приема алкоголя, ограничить употребление в пищу мясных продуктов, исключить мясные бульоны, копчености, бобовые, острые приправы. Необходимо щелочное питье до 2-х литров в день (щелочные минеральные воды, чай с лимоном), под контролем артериального давления.

Нужно помнить

  • Поставить диагноз и назначить эффективное лечение может только врач! Самолечение может привести к серьезным осложнениям!
  • Эффективность лечения повышается при его раннем начале.
  • Лечение должно быть продолжено до полного купирования воспалительных явлений в суставах.
  • Выбор лекарственного препарата зависит только от индивидуальных особенностей пациента, в особенности от наличия (или отсутствия) сопутствующих заболеваний.
Читайте также:
Как часто можно делать маммографию без вреда для здоровья: рекомендации и советы врачей

Лечение подагры лекарственное:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты
  • Короткий курс кортикостероидные гормоны (внутрь, внутривенно, внутрисуставно)
  • При частых приступах артрита (3-4 раза в год и более), при хронической подагре и камнях в почках абсолютно показано проведение терапии, направленной на нормализацию уровня мочевой кислоты. Лечение основано на применении аллопуринола. Терапию следует начинать только после полного купирования приступа острого артрита и для профилактики обострений.
  • Для снижения кислотности мочи и риска камнеобразования курсами назначается цитрат-гидрокарбонат-калий-натриевая смесь (блемарен)
  • Значительно облегчает самочувствие физиотерапия.
  • Применяются и хирургические методы удаления отложений мочевой кислоты в мягких тканях.
  • Необходима коррекция массы тела, лечение всех обменных заболеваний (атеросклероза, диабета), являющихся спутниками подагры.

При эффективной терапии нормализуется уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшается частота приступов подагры, рассасываются тофусы, отсутствует прогрессирование мочекаменной болезни.

Подагра, подагрический артрит: симптомы, признаки и лечение

Автор: Evdokimenko · Опубликовано 27.11.2019 · Обновлено 20.03.2020

Подагра, или подагрический артрит — это болезнь, при которой в организме происходит нарушение обмена веществ, и в суставах откладываются соли мочевой кислоты. Это очень неприятное, но легко поддающееся лечению заболевание.

Встречается подагра относительно нечасто. Хотя само слово «подагра» мне приходится слышать чуть ли не каждый день. Например, большинство бабушек называет «подагрой» артроз большого пальца ноги. Обычно они так и говорят: «У меня на ноге выросла подагра».

В действительности подагра, хотя и поражает все те же большие пальцы ног, чаще всего удел мужчин. У женщин подагра (настоящая, истинная подагра) встречается в несколько раз реже.

Раньше, каких-нибудь 100 лет назад, подагра вообще считалась исключительно мужской болезнью. Но в наше время, в связи с тем, что женщины стали лучше питаться, есть больше мяса и колбас, подагра у них стала встречаться гораздо чаще, чем, например, столетие назад.

Кроме того, подагра у женщин стала встречаться чаще из-за употребления некоторых лекарств, в первую очередь — лекарств от повышенного давления. Некоторые препараты для снижения повышенного артериального давления при длительном применении приводят к повышению концентрации в организме мочевой кислоты.

Но все равно у мужчин подагра проявляет себя гораздо острее и «агрессивнее», поскольку на концентрацию мочевой кислоты заметное влияние оказывают мужские половые гормоны.

Ниже я расскажу вам про симптомы, признаки и лечение подагры, а также о том, какой диеты нужно придерживаться при этой болезни.

Признаки подагры

«Классическая» подагра относится к группе артритов. Она развивается у людей, имеющих наследственную предрасположенность к этой болезни. Причем потенциальный больной может даже не подозревать о своей наследственности.

Скажем, если его родители или родственники ведут здоровый образ жизни, не злоупотребляют спиртным и правильно питаются, то болезнь у них может не проявиться и будет всю жизнь существовать только в латентном, скрытом виде.
А наш потенциальный больной, имеющий предрасположенность к этому заболеванию, спровоцирует у себя болезнь только в том случае, если будет вести не совсем здоровый (с точки зрения склонности к подагре) образ жизни.

Так, типичный подагрик — это часто (но не всегда) полный мужчина, злоупотребляющий либо алкоголем, либо так называемыми «пуриновыми продуктами питания»: мясом, мясными супами, копченостями, рыбно-соленой пищей, субпродуктами (печенью, почками), бобами, фасолью, шоколадом, виноградным вином.

При злоупотреблении перечисленными продуктами происходит повышенное образование в крови мочевой кислоты, которая, в свою очередь, образует плохо растворимую соль урата натрия. Когда концентрация мочевой кислоты в крови достигает предельного уровня, ее соли в виде микрокристаллов осаждаются в полости сустава, образуя там своеобразное «депо».

Наличие микрокристаллов урата натрия в полости сустава является для него серьезным раздражителем. Но тем не менее кристаллы могут долгое время находиться в суставе бессимптомно — до тех пор, пока какая-либо провокация (физическая перегрузка, стресс, длительное голодание или, наоборот, перебор «пуриновых продуктов» и спиртного) не спровоцирует острую подагрическую атаку, то есть приступ подагры. Именно регулярные острые приступы подагры — главный признак этой болезни.

Симптомы подагры

Первые атаки подагрического артрита практически всегда бывают краткосрочными. Начинается приступ обычно внезапно, чаще всего ночью. Воспаляется в большинстве случаев сустав большого пальца ноги (иногда один, иногда оба). Реже воспаляются большие пальцы на руках, коленные, голеностопные, локтевые суставы, пяточные сухожилия и совсем редко — лучезапястные суставы.

Боль такая, что, по рассказам моих пациентов, хочется от нее буквально «лезть на стену». Пораженный сустав распухает, краснеет, кожа над ним становится ярко-красной или багряной и горячей на ощупь. Даже легкое прикосновение к воспаленному суставу или малейшее движение в нем причиняют невыносимую боль. 3—4 дня больной мучается, как вдруг приступ проходит, будто ничего и не было.

Читайте также:
Капуста при подагре: можно ли есть квашеную, морскую, цветную капусту

Однако спустя какое-то время боль так же внезапно повторяется. Причем, если в начале болезни интервалы между приступами достаточно длительные, от одного до восьми месяцев, а сами приступы непродолжительны, то со временем все меняется. Приступы становятся все длительнее, а интервалы между ними — короче.

В конце концов, наступает момент, когда боль в суставах становится постоянной, а промежутки между приступами практически отсутствуют. Это состояние называется «подагрический статус», или хронический подагрический артрит. При хроническом подагрическом артрите происходит разрушение суставного хряща, а в прилежащих к суставу костях образуются особые дефекты — «пробойники», которые представляют собой полость, заполненную микрокристаллами урата натрия.

Кроме того, кристаллы урата натрия могут откладываться даже под кожей, образуя белесые твердые узелки, заполненные кашицеобразной массой. Такие узелки называются тофусами, и чаще всего они располагаются на ушных раковинах или около суставов. Иногда тофусы прорываются и через образовавшийся свищ выделяются кристаллы мочевой кислоты. К счастью, обычно в течение нескольких дней после прорыва тофуса ранка заживает без последствий.

Помимо вышеперечисленных неприятностей подагра, особенно запущенная, почти всегда сопровождается отложением уратов в почках, что приводит к мочекаменной болезни, а иногда и к воспалению почек (пиелонефриту).

Женские варианты подагры обычно протекают гораздо мягче. У женщин очень редко бывают острые подагрические приступы, гораздо реже образуются тофусы и пробойники в костях. Чаще всего женская подагра проявляет себя нерезкими хроническими болями в колене или голеностопном суставе. И догадаться, что это не артроз, опытный врач может только по сильной отечности воспаленного сустава, нехарактерной для артроза.

Диагностика подагры

Предположив наличие у пациента подагрического артрита (а в классических случаях это довольно легко), грамотный ревматолог или артролог направит пациента на рентген кистей и стоп, а так же на биохимический анализ крови.

При запущенной подагре врач без труда обнаружит на рентгеновских снимках кистей и стоп характерные подагрические «пробойники» в околосуставных костях. А анализ крови покажет повышение уровня мочевой кислоты. Если такое повышение явно выражено и сочетается с наличием «пробойников» в костях и характерной подагрической симптоматикой, то диагноз считается достоверным, а далее нам необходимо лишь подобрать правильное лечение.

Проблема, однако, состоит в том, что если делать анализ на мочевую кислоту в сам момент приступа (а обычно именно в это время пациент и обращается к врачу), то такой анализ может не зафиксировать никаких отклонений. То есть в момент приступа уровень мочевой кислоты в крови может оказаться нормальным (ведь в момент приступа максимальное количество мочевой кислоты уходит в воспаленный сустав).

А потому необходимо измерить уровень мочевой кислоты в крови несколько раз, включая межприступные периоды. Но вот на это у больных подагрой часто не хватает терпения. Как только очередной приступ «сходит на нет», они часто опять совершенно перестают думать о своем здоровье.

Между тем, без правильной диагностики и без правильного лечения подагра может приводить к весьма нежелательным последствиям не только для суставов, но и для почек.

Продолжая тему, хочу заметить, что, несмотря на частое упоминания термина «подагра» в литературе и в разговорах, на деле выясняется, что правильный диагноз больным подагрой ставят не всегда и часто с большим опозданием. Порой приходится сталкиваться с чудовищными диагностическими ошибками.

Например, одному из моих пациентов в момент приступа хирурги умудрились поставить диагноз «гангрена большого пальца ноги», и ампутировали воспаленный подагрой палец. Буквально через 3 недели у него воспалился большой палец на другой ноге, и пациенту собрались ампутировать и его тоже! К счастью, мужчина догадался, что на сей раз надо бы проконсультироваться у другого врача, и обратился ко мне за помощью. На осмотре сразу стало понятно, что у пациента не гангрена, а классическая подагра. Я назначил пациенту противоподагрический препарат колхицин, и приступ был ликвидирован буквально за один день! От мнимой гангрены уже назавтра не осталось и следа.

Еще одного пациента на протяжении семи лет лечили от артроза, при том что его суставы воспалялись приступами, поочередно, примерно раз в месяц, и никогда воспаление не держалось дольше 5—7 дней. Самым удивительным в этой истории было то, что у пациента в многочисленных анализах крови, взятой из вены, мочевая кислота просто зашкаливала. Она была выше нормы больше чем в 2 раза! Но врачи раз за разом умудрялись не обратить на это внимания. И продолжали гнуть свою линию. В один из приступов мужчине даже успели прооперировать колено и удалили вполне здоровый мениск. Но операция, естественно, не принесла пациенту никакого облегчения. Колено периодически продолжало воспаляться наряду с другими суставами.

Лишь после того, как мужчина попал ко мне на прием и выложил передо мной кипу анализов, где явно читалось постоянное повышение уровня мочевой кислоты, пациенту было наконец подобрано адекватное противоподагрическое лечение. И уже спустя месяц после начала лечения приступы подагры, впервые за все прошедшие годы, стали сходить на нет. А потом прекратились вовсе.
Лечение подагры

Читайте также:
Дифференциальная диагностика суставного синдрома при ювенильных артритах

Поставив пациенту диагноз, я обычно без всякой иронии говорю: «Поздравляю, у вас подагра». Я действительно не иронизирую, ведь из всех возможных диагнозов этот — один из самых благоприятных. Подагра очень легко поддается лечению и не представляет особой сложности для грамотного специалиста.

Хотя и здесь, как это часто бывает, не обходится без «ложки дегтя в бочке меда». Да, подагра очень хорошо лечится, но многие больные подагрой не хотят принять те условия, которые нужны для выздоровления — поскольку «условиями» является отказ от тех продуктов питания (и алкоголя), которые вызвали нарушение обмена веществ. И когда я говорю пациентам, что для избавления от болезни надо отказаться от любимых кушаний и спиртного, меня зачастую просто не хотят слышать.

Потому каждый раз мне приходится терпеливо объяснять, что без диеты не может быть и речи о выздоровлении — какие бы «крутые» лекарства не применялись. Другое дело, что во многих случаях диета — мера временная, и при соблюдении определенных условий через год-два жесткие ограничения можно будет отменить.

Классическая, но устаревшая версия диеты при подагре здесь >>

Обновленная и исправленная доктором Евдокименко диета при подагре здесь >>

Лекарственная терапия подагрического артрита состоит из двух составляющих: лечение острого приступа и терапия собственно подагры.

Для купирования острой подагрической атаки с успехом применяют нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, ибупрофен, мовалис, нимулид и др.), или специальный антиподагрический препарат короткого действия — колхицин. Местно на больной сустав можно поставить водочный компресс.

Препараты для купирования острого приступа используют недолго, коротким трех-семидневным курсом. А непосредственно для терапии подагры, при отсутствии противопоказаний, на протяжении нескольких месяцев или лет используют препарат, уменьшающий образование мочевой кислоты в организме — пуринол, он же аллопуринол.

Соблюдение диеты и применение пуринола (аллопуринола) приводит к нормализации состояния больных в течение первого же месяца терапии. Хотя первую неделю, на фоне терапии пуринолом или аллопуринолом, может даже случиться обострение заболевания. Но затем приступы становятся слабее и случаются все реже, а со временем прекращаются вовсе.

И примерно через год, при хорошем самочувствии моего подопечного, я допускаю некоторые послабления в его режиме. Я спрашиваю пациента, что бы он хотел отменить — диету или прием медикаментов, поскольку дальше мы можем ограничиться чем-то одним. Если пациент уже привык к диете, то нет смысла ее нарушать. В этом случае лучше снизить дозу принимаемых лекарств или отменить их вовсе.

Если же больной с трудом переносит ограничения в питании, то тогда можно отказаться от диеты, но продолжать прием медикаментов. Однако применять лекарства придется на протяжении нескольких лет — что, в общем-то, не страшно, поскольку пуринол (аллопуринол) редко вызывает какие-либо побочные эффекты и в целом хорошо переносится больными.

Статья доктора Евдокименко© для книги «Артрит», опубликована в 2004 году.
Отредактирована в 2011г. Все права защищены.

Подагра и псевдоподара

Подагра и псевдоподагра это кристаллические артропатии.

Они характеризуются накоплением кристаллов солей в тканях и оболочках капсулы сустава, связках и костной ткани, которые отвечают на это развитием сильного воспаления.

Наиболее частыми причинами кристаллических артропатий, при которых поражаются стопа и голеностопный сустав, являются болезнь накопления моноурата натрия (подагра) и болезнь накопления дигидрата пирофосфата кальция (псевдоподагра).

Подагра известна человечеству уже очень давно. Термин «подагра» введен еще Гиппократом и образуется от двух слов — «podоs» (нога) и «agra» (капкан). Этот термин достаточно давно и широко используется в медицинской литературе.

Подагра является следствием врожденного нарушения метаболизма мочевой кислоты, либо следствием применения некоторых лекарственных препаратов.

Приступ подагры характеризуется накоплением в синовиальной оболочке суставов кристаллов моноурата натрия, что приводит к развитию острого воспалительного ответа.

В РФ подагрой страдают порядка 3,1 млн. человек. Средний возраст дебюта заболевания составляет 40 лет и частота его возрастает с возрастом. Подагра обычно в 3-4 раза чаще встречаются у мужчин, заболеваемость среди женщин возрастает с наступлением менопаузы. У 75% пациентов заболевание носит семейный характер.

Более высокая заболеваемость подагрой связана с потреблением с пищей большого количества пуринов (мясо и рыба), алкоголя, безалкогольных напитков и фруктозы, тогда как употребление кофе, молочных продуктов и витамина С снижает заболеваемость подагрой. Острый приступ подагры может провоцироваться приемом диуретиков, стационарным лечением, операцией и началом лечения противоподагрическими препаратами.

Подагра чаще всего проявляется в виде острого приступа артрита.

Более, чем у 2/3 пациентов в течение года после первого приступа развивается второй приступ заболевания.

При первичном приступе более, чем у половины пациентов поражается первый плюснефаланговый сустав (сустав первого пальца стопы).

При более длительном течении заболевания сустав первого пальца оказывается пораженным практически у 90% пациентов.

Нередко поражаются и другие суставы нижних конечностей: средний отдел стопы (17%), голеностопный (14%) и коленный (10%) суставы.

Подагра представляет собой осложнение длительно существующего накопления мочевой кислоты.

Накопление мочевой кислоты может быть обусловлена снижением ее выведения почками или усилением ее продукции.

Читайте также:
Судороги новорожденных. Причины судорог у новорожденных - запись пользователя Синди (LybovZla) в сообществе Я ФАНАТКА своего ребёнка в категории Библиотека

Риск развития острого подагрического артрита (воспаления сустава) растет пропорционально увеличению уровня мочевой кислоты в крови.

Кристаллы мочевой кислоты осаждаются в синовиальной оболочки и капсуле сустава, становясь причиной острого воспаления и болевого синдрома.

Со временем кристаллы могут накапливаться в суставном хряще и субхондральной кости, приводя к необратимым изменениям сустава.

Целесообразно разделить течение подагры на две клинические фазы:

  • острая фаза;
  • хроническая фаза с формированием тофусов.

Острая фаза подагры характеризуется острым началом (иногда в течение 1 суток), болевым синдромом, отеком, покраснением и повышением температуры мягких тканей вокруг сустава, которые могут даже напоминать нагноение.

Палец у пациента с подагрой может напоминать «сосиску» (дактилит). Острый приступ подагры обычно купируется в течение 7-10 дней, после чего пациент может не предъявлять никаких жалоб на протяжении нескольких месяцев и даже лет.

Хроническая фаза заболевания характеризуется накоплением в тканях кристаллов мочевой кислоты и формированием подагрических тофусов, состоящих из напоминающего мел материала. Эти тофусы могут становиться источником изъязвления кожи и инфицирования. Чаще всего они развиваются после нескольких острых приступов подагры.

*Строгий контроль за уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови, соблюдение соответствующей диеты и прием определенных лекарственных препаратов позволяет предотвратить формирование тофусов*

Подагрический артрит. А Выраженный отек и увеличение объема первого плюснефалангового сустава. В, Депозиты мочевой кислоты в виде белой, напоминающей мел массы.

Диагноз подагры ставится на основании обнаружения характерных кристаллов при микроскопии синовиальной жидкости или операционного материала из пораженного сустава. Кристаллы моноурата натрия обычно имеют форму иглы, составляя от 2 до 10 мм в длину.

Кристаллы моноурата натрия. Материал взят из подагрического тофуса, видны игольчатой формы кристаллы.

Первичной находкой при рентгенологическом исследовании может быть только отек мягких тканей. Со временем накопление кристаллов может привести к образованию четко ограниченных эрозий (дефектов) костей.

Рентгенограмма первого плюснефалангового сустава с признаками эрозий, характерных для подагрического артрита. Признаки деструктивных изменений суставных поверхностей.

А, Рентгенологические признаки подагрического артрита межфалангового сустава. В, Типичные костные изменения первого ПФС при хронической подагре.

В последние годы были разработаны несколько новых препаратов для лечения подагры.

Терапия при острой фазе подагры направлена на купирование болевого синдрома и воспаления, развивающегося при приступе, а также на снижение концентрации мочевой кислоты в крови.

В хронической фазе подагры медикаментозная терапия должны быть сосредоточена на снижении уровня мочевой кислоты и профилактики тем самым повторных приступов подагры.

Хирургическое лечение подагры зависит от характера имеющейся деформации и поражения тканей.

Как уже говорилось, стопа и голеностопный сустав являются наиболее частой локализацией поражений при подагре, а удаление содержимого тофусов чаще всего позволяет уменьшить выраженность имеющейся у пациента симптоматики.

Иногда подагрические тофусы могут пропитывать сухожилия в большей степени, чем синовиальную оболочку и периартикулярные ткани.

При длительно существующем подагрическом тофусе кожа над ним может изъязвляться, может формироваться свищ, что становится показанием к операции.

Хирургическая операции и назначение антибиотиков обычно приводят к быстрому заживлению раны с минимально выраженными остаточными явлениями.

Медикаментозное и хирургическое лечение подагрических поражений стопы может приводить к быстрому исчезновению тофусов. К сожалению, при этом также происходит разрушение костной ткани, поскольку значительная часть кости в очагах поражения замещается кристаллами мочевой кислоты. Фаланги пальцев и плюсневые кости могут в значительной степени укорачиваться.

Благодаря совершенствованию диагностики и медикаментозного лечения хронической подагры необходимость в ее хирургическом лечении значительно уменьшилась.

Хронический подагрический артрит. А, Внешний вид стопы пациента с длительно существующим подагрическим поражением 2 пальца стопы. Обратите внимание на изменение окраски кожи в области, где содержимое тофуса очень близко прилежит к поверхности кожи. Б, На рентгенограмме этой же стопы видны признаки эрозий средней фаланги и изменение костной ткани над тофусом.

Подагрический тофус. А и В, Внешний вид стопы: значительное увеличение объема сустава первого пальца. С, На рентгенограмме этой же стопы в области сустава первого пальца определяется облаковидная плотная масса, представляющая собой содержимое подагрического тофуса.

При полном разрушении суставов в следствии подагры может быть показана резекционная артропластика или артродез (замыкание сустава). Пораженный сустав становится источником постоянного болевого синдрома, деформации и нарушения функции стопы, поэтому операция становится неизбежной.

Техники артродезов и реконструкций переднего отдела стопы аналогичны таковым, применяемым при других поражениях переднего отдела стопы.

Болезнь накопления дигидрата пирофосфата кальция известна также под названиями хондрокальциноз и псевдоподагра.

В мире псевдоподагра встречается примерно в два раза реже, чем истинная подагра. Чаще всего заболевание развивается в 6-8 десятилетии жизни. Причиной заболевания является мутация генов.

Мужчины болеют псевдоподагрой примерно в 1,5 раза чаще женщин. Возможно полиартикулярное поражение.

Кристаллы дигидрата пирофосфата кальция могут накапливаться в синовиальной оболочке и капсуле сустава, а также в толще сухожилий и связок.

Чаще всего поражаются плюсне-фаланговые суставы, вокруг которых происходит кальцификация тканей.

Кристаллы хорошо определяются на рентгенограммах.

Провоцирующим фактором обострения псевдоподагры может стать травма.

Читайте также:
Как лечить асептический некроз таранной кости. Некроз таранной кости голеностопного сустава

А, При поражении коленных суставов нередко можно наблюдать линейные кальцинаты в толще менисков (стрелки). В, При псевдоподагре во время микроскопии обнаруживаются ромбовидные кристаллы

Для постановки диагноза обязательно микроскопическое исследование синовиальной жидкости и обнаружение характерных кристаллов. Не существует какого-либо изменения в крови, которое можно было бы диагностировать лабораторно (как, например, уровень мочевой кислоты при подагре) и которое бы приводило к развитию заболевания. Диагноз обычно ставится при обнаружении во время микроскопии кристаллов различной формы.

Медикаментозная терапия псевдоподагры может включать применение противовоспалительных препаратов и при необходимости внутрисуставное введение глюкокортикоидов.

Течение заболевания характеризуется периодами обострения, перемежающимися с периодами полного отсутствия симптомов.

При длительном течении псевдоподагры развивается дегенерация и разрушение суставов стопы.

Хирургическое лечение, если оно показано, включает дебридмент (чистку суставов) и артродезирование (замыкание) суставов, выполняемые по тем же показаниям и принципам, что и при артрозе.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

Тяжесть в ногах

Что такое тяжесть в ногах

Ощущение тяжести в ногах довольно распространённое явление. После дня, проведённого на ногах, многие отмечали у себя появление данного симптома. По современной статистике для 30 % населения планеты тяжесть в ногах является постоянным спутником. Ноги «гудят», «ноют», ощущается постоянная усталость в нижних конечностях, эти симптомы также встречаются у большинства пациентов с венозной патологией.

Тяжесть в ногах

Причины появления тяжести в нижних конечностях

Причиной появления тяжести в ногах являются застойные явления вследствие нарушения венозного оттока. Наиболее интенсивно симптом тяжести в ногах проявляется в вечернее время.

Почему появляется тяжесть в ногах:

  • Продолжительная статическая нагрузка. Это актуально для тех профессий, где человек вынужден большую часть рабочего времени стоять (хирурги, учителя, парикмахеры). Также симптому тяжести в ногах подвержены офисные работники, где длительное время человек проводит в сидячем положении.
  • Гиподинамия и повышенная масса тела.
  • Гормональные изменения. Данная ситуация касается, в первую очередь, женщин.
  • Беременность. Повышение давления в брюшной полости за счёт роста плода часто приводит к замедлению венозного оттока нижних конечностей.

Ведущей причиной появления тяжести в ногах является варикозная болезнь. Нарушение оттока венозной крови приводит к её застою в дистальных отделах нижних конечностей. Ощущение тяжести при варикозе носит продолжительный характер. Тяжесть не проходит даже после ночного отдыха и ноги полностью не восстанавливаются. Неплохой эффект для снятия тяжести при варикозной болезни будет иметь эластическая компрессия. Тем не менее, данный эффект будет носить временный характер. Для хорошего долговременного решения проблемы тяжести в нижних конечностях необходимо обратиться к специалисту, врачу-флебологу.

Варикозная болезнь основная, но далеко не единственная причина развития тяжести в ногах. Тяжесть в ногах может быть также симптомом следующих патологических состояний:

  1. Лимфедема. Данная патология нижних конечностей обусловлена нарушением оттока лимфатической жидкости.
  2. Нарушение свода стопы (продольное и поперечное плоскостопие). Вследствие не физиологической установки костно-мышечная и сосудистая системы нижних конечностей испытывают дополнительные нагрузки. Это приводит к ощущению тяжести и отёчности в нижних конечностях.
  3. Сердечная патология. Данная группа заболеваний оказывает влияние как на артериальный, так и венозный кровоток. Большинство пациентов с патологией сердца отмечают повышенную тяжесть в ногах. Заболевания сердца.
  4. Заболевания почек. Тяжесть в ногах обусловлена избыточным объёмом жидкости в мягких тканях, в том числе и нижних конечностей.

Часто задаваемые вопросы пациентов о тяжести в ногах

Тяжесть в ногах, причины, почему возникает?

У ощущения тяжести в ногах множество известных современной науке причин. Помимо заболеваний, причиной может оказаться неудобная обувь, длительные статические нагрузки. Основной же причиной патологической тяжести в нижних конечностях является варикозная болезнь.

Появились отёки и тяжесть в ногах, что делать?

Если у вас появились отёки и тяжесть в ногах необходимо посетить врача-флеболога и выполнить ультразвуковое дуплексное исследование венозной системы нижних конечностей. Вечерние отёки, ощущение тяжести могут быть первыми признаками серьёзной патологии вен.

В чём причина тяжести в ногах ниже колена?

Наиболее вероятной причиной появления тяжести в ногах является хроническая венозная недостаточность, как следствие варикозной болезни. Именно данная патология венозной системы вызывает ощущение тяжести в нижних конечностях у сотен миллионов людей по всему миру ежедневно.

Как избавиться от тяжести в ногах?

Для того чтобы избавиться от тяжести в нижних конечностях нужно ликвидировать причину данного состояния. Начинать любое лечение необходимо с диагностики. Вам нужно обратиться в хороший флебологический центр к грамотному флебологу и следовать рекомендациям специалиста.

Появилась тяжесть в ногах, к какому врачу пойти?

Если появилась тяжесть в нижних конечностях наиболее правильным будет посетить специалиста в области венозной системы, врача-флеболога. После диагностики венозной системы доктор даст все необходимые рекомендации, как избавиться от тяжести в ногах.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: