Ювенильный ревматоидный артрит клиника и варианты течения. Биологическая терапия

Клинические особенности ювенильного ревматоидного артрита у детей, получающих генно-инженерные биологические препараты Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Карпов В.В., Замаева И.А., Абаева Н.Г., Дисенбаева Л.Г., Андриященко И.И.

Цель: выявить особенности клинического течения и лечения ювенильного ревматоидного артрита у детей, получающих генно-инженерные биологические агенты.Материалы и методы: разработана карта и проведено изучение 24 историй болезни детей, получивших в 2012 году генно-инженерные биологические препараты .Результаты: наиболее часто терапию генно-инженерными биологическими препаратами получали дети с системным вариантом ювенильного ревматоидного артрита со второй и третьей стадией анатомических изменений и вторым функциональным классом.Выводы: биологическая терапия позволяет стабилизировать состояние пациентов, снизить клиническую активность заболевания, улучшить функцию суставов

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Карпов В.В., Замаева И.А., Абаева Н.Г., Дисенбаева Л.Г., Андриященко И.И.

CLINICAL FEATURES OF JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS AT CHILDREN RECEIVING GENETICALLY ENGINEERED BIOLOGIC DRUGS

Рurpose: To reveal features of a clinical current and treatment of juvenile rheumatoid arthritis at children receiving genetically engineered biologic agents.Materials and Methods: The card was developed for achievement of a goal and studying of 24 cases historywho have received in 2012 genetically engineered biologic drugs is carried out.Results: The most often therapy by genetically engineered biologic drugs was received by children with system option of juvenile rheumatoid arthritis with the second and third stage of anatomic changes and the second functional class.Summary: Biological therapy allows to stabilize a condition of patients, to reduce clinical activity of a disease, to improve function of joints.

Текст научной работы на тему «Клинические особенности ювенильного ревматоидного артрита у детей, получающих генно-инженерные биологические препараты»

оригинальные статьи Журнал фундаментальной медицины и биологии

В.В. Карпов1,2, И.А. Замаева1, Н.Г. Абаева1,2, Л.Г. Дисенбаева1,2, И.И. Андриященко1,2, Н.И. Бормашова1, А.Е. Абаева1

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЮВЕНИЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России,

Клиническая больница № 1, детское отделение 2Ростовский государственный медицинский университет, кафедра детских болезней № 3

Цель: выявить особенности клинического течения и лечения ювенильного ревматоидного артрита у детей, получающих генно-инженерные биологические агенты.

Материалы и методы: разработана карта и проведено изучение 24 историй болезни детей, получивших в 2012 году генно-инженерные биологические препараты.

Результаты: наиболее часто терапию генно-инженерными биологическими препаратами получали дети с системным вариантом ювенильного ревматоидного артрита со второй и третьей стадией анатомических изменений и вторым функциональным классом.

Выводы: биологическая терапия позволяет стабилизировать состояние пациентов, снизить клиническую активность заболевания, улучшить функцию суставов

Ключевые слова: ювенильный ревматоидный артрит, генно-инженерные биологические препараты.

V.V. Karpov1,2, I.A. Zamaeva1, N.G. Abaeva1,2, L.G. Disenbaeva1,2, I.I. Andrijashenko1,2, N.I. Bormasheva1, A.E. Abaeva1

CLINICAL FEATURES OF JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS AT CHILDREN RECEIVING GENETICALLY ENGINEERED

1Clinical Hospital № 1 of Southern Regional Medical Center of Federal Medical-Biological

Agency of Russia, children’s office Rostov State Medical University, Chair of Pediatrics №3

Рurpose: To reveal features of a clinical current and treatment of juvenile rheumatoid arthritis at children receiving genetically engineered biologic agents.

Materials and Methods: The card was developed for achievement of a goal and studying of 24 cases history who have received in 2012 genetically engineered biologic drugs is carried out.

Results: The most often therapy by genetically engineered biologic drugs was received by children with system option of juvenile rheumatoid arthritis with the second and third stage of anatomic changes and the second functional class.

Summary: Biological therapy allows to stabilize a condition of patients, to reduce clinical activity of a disease, to improve function of joints.

Keywords: juvenile rheumatoid arthritis, genetically engineered biologic drugs.

Журнал фундаментальной медицины и биологии Введение

оригинальные статьи Результаты и обсуждение

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) является одним из наиболее распространенных и инва-лидизирующих ревматических заболеваний у детей. Заболеваемость ЮРА составляет 2 — 16 на 100000 детского населения [1]. Чаще болеют девочки. ЮРА характеризуется преимущественным поражением суставов, а также патологией других органов, с формированием полиорганной недостаточности. В основе патогенеза лежат взаимосвязанные иммунопатологические и воспалительные процессы, приводящие к развитию деструктивного артрита и значительному снижению качества жизни. Развитие ЮРА провоцируется множеством экзогенных и эндогенных антигенных факторов, действующих на фоне наследственной предрасположенности и постоянно поддерживающих аутоиммунный ответ на компоненты синовиальной оболочки [2]. Наиболее часто инициируют развитие заболевания вирусные или вирусно-бактериальные инфекции, травмы суставов, избыточная инсоляция или переохлаждение, профилактические прививки, особенно проведенные на фоне или сразу после перенесенной острой инфекции [3].

Поиск эффективных средств лечения ЮРА является одной из важнейших задач современной медицины. Неоднородность ювенильного ревматоидного артрита является общепризнанным фактом, что затрудняет, с одной стороны, контроль над заболеванием, а с другой — обусловливает гетерогенность ответа на базисную противовоспалительную терапию [4, 5]. Достижением фармакотерапии последних лет является разработка принципиально новых лекарственных средств, получивших название «биологические агенты». В настоящее время к биологическим агентам относят несколько групп препаратов, синтезированных с помощью методов генной инженерии: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (Инфликсимаб (Ремикейд), Адали-мумаб (Хумира), Этанерцепт (Энбрел), Цертолизу-мабпэгол (Симзия), анти В-клеточные препараты (Ритуксимаб (Мабтера), ингибиторы рецептора ин-терлейкина-6 (Тоцилизумаб (Актемра), блокаторы костимуляции Т-лимфоцитов (Абатоцепт (Орен-сия). Первичная, вторичная неэффективность или непереносимость препарата требует пересмотра схемы лечения с заменой биологического агента.

Цель работы: выявить особенности клинического течения и лечения ювенильного ревматоидного артрита у детей, получающих генно-инженерные биологические агенты.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели была разработана карта и проведено изучение 24 историй болезни детей получивших в 2012 годе в детском отделении КБ № 1 ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России высокотехнологичную медицинскую помощь по поводу ювенильного ревматоидного артрита с применением генно-инженерных биологических препаратов.

Возраст пациентов колебался от 4 до 17 лет, средний возраст составил 11,7 лет. Возраст, в котором впервые был установлен диагноз, колебался от 1,5 до 14 лет, причем половине больных (12 детей) диагноз был установлен до 3-летнего возраста. Средний возраст, в котором устанавливался диагноз, – 5,2 года. Болели преимущественно девочки (18 детей). Высокотехнологичную помощь чаще получали жители города (14 детей), чем села (10 детей). Однако дети из сельской местности составили около 42% из числа всех пациентов, что на наш взгляд свидетельствует о равной доступности высокотехнологичной терапии детям из городов и сел. Данные анамнеза выявили преобладание искусственного или смешанного вскармливания на первом году. Отягощенный по ревматическим заболеваниям семейный анамнез отмечался у 8 детей. Развитие ювенильного ревматоидного артрита возможно было спровоцировано перенесенной вирусной инфекцией у 4 детей, бактериальной инфекцией у 6 детей, вакцинацией у 2 детей, травмой суставов у 3 пациентов, крапивницей у одного ребенка. У остальных пациентов причина, спровоцировавшая развитие заболевания, осталась не выясненной. Клинические проявления заболевания в большой степени определялись клинической формой. Чаще получали высокотехнологичную помощь дети с системным вариантом (8 человек) ювенильного ревматоидного артрита. У всех заболевание протекало с фебрильной температурой и поражением суставов. У шести пациентов отмечались также лимфоаденопатия и сыпь на коже, у четырех — гепатомегалия, у троих — серозиты, у одного — миоперикардит. Реже получали высокотехнологичную помощь дети с олигоартикулярным и полиартикулярным вариантом с негативным ревматоидным фактором (по 6 детей), еще реже – с полиартикулярным вариантом с позитивным ревматоидным фактором (3 пациента). В этих случаях в клинике на первый план выступало поражение суставов. Увеит развился у трех пациентов с оли-гоартикулярным вариантом ювенильного ревматоидного артрита, причем у двоих из них уже в первые три месяца заболевания. Псориатический артрит диагностирован у двоих детей. Анатомическая стадия определялась по критериям Штейн-брокера: детей с первой стадией — 4, со второй и третьей — по 10. Определялся также и функциональный класс: первый – у 6 детей, второй — у 10, третий — у 8 детей. Стартовая терапия пациентов отличалась значительным разнообразием комбинаций лекарственных препаратов. Чаще других использовалось сочетание НПВП и метотрексата (8 пациентов). Значительно реже НПВП, метотрек-сат и метипред (4 пациента), метипред и метотрек-сат (2 пациента), НПВП и метипред (2 пациента), сульфасалазин и метотрексат (2 пациента), НПВП сульфасалазин и метотрексат (1 пациент). Предпринимались попытки лечения одним препаратом: метотрексатом (1 пациент), преднизолоном (1 пациент), плаквенилом (1 пациент), сульфасалази-ном (2 пациента), Во всех случаях эффект от те-

Читайте также:
Гиперэкстензия: тренажер для спины, пресса, укрепления мышц позвоночника, техника выполнения упражнений

Журнал фундаментальной медицины и биологии

рапии был недостаточным. помощь дети начали получать спустя, в среднем, 3,8 года после начала заболевания, причем 6 детей начали получать генно-инженерные препараты уже через год посде установления диагноза. В качестве первого генноинженерного препарата у 9 детей использовался инфликсимаб, у 5 детей — абатоцепт, у 5 – этанерцепт, у 2 — ритуксимаб, у 2 — тоцили-зумаб, у одного — адалимумаб. Позже половине детей была проведена смена биологического препарата в связи с развитием первичной (4 пациента) и вторичной (10 пациентов) неэффективности, а в двух случаях — анафилактических реакций. В качестве второго биологического препарата в равной степени (по 3 ребенка) использовались абатоцепт, этанерцепт, адалимумаб, тоцилизумаб. Трем детям была проведена еще одна смена биологического препарата: двум детям на тоцилизумаб, одному — на абатцепт. Ко времени проведения анализа у 21 ребенка отмечается стабилизация состояния, снижение клинической активности заболевания, улучшение функции суставов. У одного ребенка с псориатическим артритом, получающим этанер-цепт, развилась вторичная неэффективность, в результате которой увеличилась активность заболевания, ухудшилась функция тазобедренных суставов, что в перспективе требует пересмотра схемы лечения с заменой биологического агента.

Высокотехнологичную помощь по поводу юве-нильного ревматоидного артрита в детском отделении ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России в 2012 году чаще получали девочки

Высокотехнологичная помощь в одинаковой степени доступна для детей, проживающих в городе и в селе

Терапию генно-инженерными биологическими препаратами чаще получали дети с системным вариантом ювенильного ревматоидного артрита

Лечение с применением биологических агентов чаще получали дети со второй и третьей стадией анатомических изменений и вторым функциональным классом

Стартовая терапия ювенильного ревматоидного артрита отличается разнообразием и требует на наш взгляд большей унификации

При лечении биологическими агентами у 50% больных развивалась первичная или вторичная неэффективность либо непереносимость препарата, требующая пересмотра схемы лечения со сменой биологического агента.

Биологическая терапия позволяет стабилизировать состояние пациентов, снизить клиническую активность заболевания, улучшить функцию суставов.

1. Баранов А.А., Алексеева Е.И., Бзарова Т.М. и др. Протокол ведения пациентов с ювенильным артритом//Вопросы современной педиатрии.-2013.-12(1) – C. 37-56

2. Кельцев В.А. Ювенильный идиопатический артрит. – Самара: Содружество, 2005. – 214 с.

3. Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит:этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диа-

гностики и лечения. – М.:Веди, 2007

4. Каратеев Д.Е. Современный взгяд на проблему быстропро-грессирующего ревматоидного артрита //Совр. Ревматол. -2010 – №2. – С.37-42

5. Сигидин Я.И., Лукина Г.В. Биологическая терапия в ревматологии. 2-е изд., доп. -М.: Практическая медицина, 2009. -245 с.

Ювенильный ревматоидный артрит ( Юношеский ревматоидный артрит )

Ювенильный ревматоидный артрит – это прогрессирующее деструктивно-воспалительное поражение суставов у детей, развившееся в возрасте до 16 лет и сочетающееся с внесуставной патологией. Суставная форма заболевания проявляется отеком, деформацией, контрактурой крупных и мелких суставов конечностей, шейного отдела позвоночника; системная форма сопровождается общими симптомами: высокой лихорадкой, полиморфной сыпью, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, поражением сердца, легких, почек. Диагноз ювенильного ревматоидного артрита основан на данных клинической картины, лабораторного обследования, рентгенографии и пункции суставов. При ювенильном ревматоидном артрите назначаются НПВС, глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты, ЛФК, массаж, физиопроцедуры.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы ювенильного ревматоидного артрита
    • Суставная форма
    • Системная форма
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение ювенильного ревматоидного артрита
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Ювенильный (юношеский) ревматоидный артрит – диффузное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов, развивающееся в детском и подростковом возрасте. Ювенильный ревматоидный артрит является самым распространенным заболеванием в детской ревматологии. Согласно статистике, он диагностируется у 0,05-0,6% юных пациентов во всем мире. Обычно патология проявляется не раньше двухлетнего возраста, при этом в 1,5-2 раза чаще встречается у девочек. Ювенильный ревматоидный артрит относится к инвалидизирующей ревматической патологии, часто приводит к потере трудоспособности уже в молодом возрасте.

Читайте также:
Упражнения для копчика и массаж - эффективное устранение боли

Причины

Предположительно, к развитию ювенильного ревматоидного артрита приводит сочетание различных экзогенных и эндогенных повреждающих факторов и гиперчувствительность организма к их воздействию. Манифестации ювенильного ревматоидного артрита может способствовать:

  • перенесенная острая инфекция, (чаще всего, вирусная, вызванная парвовирусом B19, вирусом Эпштейна-Барра, ретровирусами);
  • травма суставов;
  • инсоляция или переохлаждение;
  • инъекции белковых препаратов.

Потенциально артритогенными стимулами могут выступать белки коллагена (типов II, IX, X, XI, олигомерный матриксный белок хряща, протеогликаны). Важную роль играет семейно-генетическая предрасположенность к развитию ревматической патологии (носительство определенных сублокусов HLA-антигенов).

Патогенез

Одним из ведущих звеньев патогенеза ювенильного ревматоидного артрита является врожденное или приобретенное нарушение иммунитета, приводящее к развитию аутоиммунных процессов. В ответ на воздействие причинного фактора образуются модифицированные IgG (аутоантигены), на которые происходит выработка аутоантител – ревматоидных факторов. Входя в состав циркулирующих иммунных комплексов, РФ запускает ряд цепных патологических реакций, приводящих к повреждению синовиальной оболочки и эндотелия сосудов, развитию в них негнойного хронического воспаления экссудативно-альтеративного, а затем пролиферативного характера.

Отмечается образование микроворсинок, лимфоидных инфильтратов, разрастаний грануляционной ткани (паннуса) и эрозий на поверхности суставного хряща, деструкция хряща и эпифизов костей, сужение суставной щели, атрофия мышечных волокон. Прогрессирующее фиброзно-склеротическое поражение суставов возникает у детей с серопозитивным и системным вариантом ювенильного ревматоидного артрита; приводит к необратимым изменениям в суставах, развитию подвывихов и вывихов, контрактур, фиброзного и костного анкилоза, ограничению функции суставов. Деструкция соединительной ткани и изменения в сосудах также проявляются в других органах и системах. Ювенильный ревматоидный артрит может протекать и при отсутствии ревматоидного фактора.

Классификация

Ювенильный ревматоидный артрит – самостоятельная нозологическая единица, напоминающая ревматоидный артрит у взрослых, но отличающаяся от него по суставным и внесуставным проявлениям. Классификация американской коллегии ревматологов (AKP) выделяет 3 варианта ювенильного ревматоидного артрита:

  • системный
  • полиартикулярный
  • олиго- (пауци-) артикулярный (типы I и II). На олигоартрит типа I приходится до 35-40% случаев заболевания, болеют в основном девочки, дебют – в возрасте до 4 лет. Олигоартрит типа II отмечается у 10-15% больных, в основном у мальчиков, начало – в возрасте старше 8 лет.

По иммунологическим характеристикам (наличию ревматоидного фактора) ювенильный ревматоидный артрит подразделяют на серопозитивный (РФ+) и серонегативный (РФ-). По клинико-анатомическим особенностям различают:

  • суставную форму (с увеитом или без него) в виде полиартрита с поражением более 5 суставов или олигоартрита с поражением от 1 до 4-х суставов;
  • суставно-висцеральную форму, включающую синдром Стилла, синдром Висслера-Фанкони (аллергосептический);
  • форму с ограниченными висцеритами (поражением сердца, легких, васкулитом и полисерозитом).

Течение ювенильного ревматоидного артрита может быть медленно, умеренно или быстро прогрессирующим. Существует 4 степени активности ювенильного ревматоидного артрита (высокая – III, средняя – II, низкая – I, ремиссия – 0) и 4 класса заболевания (I–IV) в зависимости от степени нарушения функции суставов.

Симптомы ювенильного ревматоидного артрита

Суставная форма

В большинстве случаев ЮРА начинается остро или подостро. Острый дебют более характерен для генерализованной суставной и системной форм заболевания с рецидивирующим течением. При более распространенной суставной форме развивается моно-, олиго- или полиартрит, часто симметричного характера, с преимущественным вовлечением крупных суставов конечностей (коленных, лучезапястных, локтевых, голеностопных, тазобедренных), иногда и мелких суставов (2-го, 3-го пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых).

Возникают отечность, деформация и локальная гипертермия в области пораженных суставов, умеренная болезненность в покое и при движении, утренняя скованность (до 1 ч и более), ограничение подвижности, изменение походки. Маленькие дети становятся раздражительными, могут перестать ходить. Встречаются кистозные образования, грыжевые выпячивания в области пораженных суставов (например, киста подколенной ямки). Артрит мелких суставов рук приводит к веретенообразной деформации пальцев. При ювенильном ревматоидном артрите часто поражается шейный отдел позвоночника (боль и скованность в области шеи) и ВНЧС («птичья челюсть»). Поражение тазобедренных суставов развивается обычно на поздних стадиях заболевания.

Может отмечаться субфебрилитет, слабость, умеренная спленомегалия и лимфаденопатия, снижение массы тела, замедление роста, удлинение или укорочение конечностей. Суставная форма ювенильного ревматоидного артрита нередко сочетается с ревматоидным поражением глаз (увеитом, иридоциклитом), резким падением остроты зрения.

Ревматоидные узелки характерны для РФ-положительной полиартрической формы заболевания, возникающей у детей старшего возраста, имеющей более тяжелое течение, риск развития ревматоидного васкулита и синдрома Шегрена. РФ-отрицательный ювенильный ревматоидный артрит возникает в любом детском возрасте, имеет сравнительно легкое течение с редким образованием ревматоидных узелков.

Системная форма

Системная форма характеризуется выраженными внесуставными проявлениями: упорной фебрильной лихорадкой гектического характера, полиморфной сыпью на конечностях и туловище, генерализованной лимфаденопатией, гепатолиенальным синдромом, миокардитом, перикардитом, плевритом, гломерулонефритом.

Поражение суставов может проявиться в начальный период системного ювенильного ревматоидного артрита или спустя несколько месяцев, принимая при этом хроническое рецидивирующее течение. Синдром Стилла чаще наблюдается у детей дошкольного возраста, для него характерен полиартрит с поражением мелких суставов. Синдром Висслера-Фанкони обычно возникает в школьном возрасте и протекает с доминированием полиартрита крупных, в т. ч. тазобедренных суставов без выраженных деформаций.

Осложнения

Осложнениями ювенильного ревматоидного артрита являются вторичный амилоидоз почек, печени, миокарда, кишечника, синдром активации макрофагов с возможным летальным исходом, сердечно-легочная недостаточность, задержка роста. Олигоартрит типа I сопровождается хроническим иридоциклитом с риском потери зрения, олигоартрит типа II – спондилоартропатией. Прогрессирование ювенильного ревматоидного артрита приводит к стойкой деформации суставов с частичным или полным ограничением их подвижности и ранней инвалидизации.

Диагностика

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита основана на данных анамнеза и осмотра ребенка детским ревматологом и детским офтальмологом, лабораторных исследований (Hb, СОЭ, наличие РФ, антинуклеарных антител), рентгенографии и МРТ суставов, пункции сустава (артроцентеза). Критериями ювенильного ревматоидного артрита являются:

  1. Дебют до 16 лет.
  2. Длительность заболевания свыше 6 недель.
  3. Наличие минимум 2-3-х признаков:
  • симметричный полиартрит,
  • деформации мелких суставов кистей,
  • деструкция суставов,
  • ревматоидные узелки,
  • позитивность по РФ,
  • положительные данные биопсии синовиальной оболочки,
  • увеит.

Рентгенологическая стадия ювенильного ревматоидного артрита определяется по следующим признакам:

  • I – эпифизарный остеопороз;
  • II – эпифизарный остеопороз с сужением суставной щели, единичными краевыми дефектами (узурами);
  • III – деструкция хряща и кости, многочисленные узуры, подвывихи суставов;
  • IV – деструкция хряща и кости с фиброзным или костным анкилозом.
Читайте также:
Болит поясница при беременности: сильные боли на поздних сроках в третьем триместре и на последних неделях тянет спину и каменеет низ живота

Дифференциальная диагностика проводится с ювенильным анкилозирующим спондилитом, ювенильным псориатическим артритом, реактивным и инфекционным артритом, болезнью Бехтерева, болезнью Рейтера, СКВ, воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона, болезнью Уиппла), опухолями костей, острым лейкозом.

Лечение ювенильного ревматоидного артрита

Лечение ЮРА длительное и комплексное, начинается сразу после установления диагноза. В период обострения ограничивается двигательная активность (исключаются бег, прыжки, активные игры), запрещается пребывание на солнце. В питании ограничения касаются соли, белков, углеводов и жиров животного происхождения, сладостей. Рекомендуется пища с высоким содержанием растительных жиров, кисломолочная продукция с низкой жирностью, фрукты, овощи, прием витаминов группы В, РР, С.

Медикаментозная терапия ювенильного ревматоидного артрита включает симптоматические (противовоспалительные) препараты быстрого действия и патогенетические (базисные) средства, физиотерапию:

  • в острый период суставного синдрома назначаются НПВС (диклофенак, напроксен, нимесулид)
  • при необходимости используют глюкокортикостероиды (преднизолон, бетаметазон) внутрь, местно и внутрисуставно или в виде пульс-терапии.
  • назначают базисные препараты-иммунодепрессанты (метотрексат, сульфасалазин).
  • важным компонентом терапии ювенильного ревматоидного артрита является ЛФК, массаж, физиопроцедуры (лекарственный фонофорез, грязевые, парафиновые, озокеритовые аппликации, УФО, лазеротерапия) и лечение природными факторами.

Комплексная терапия позволяет снизить потребность в симптоматических препаратах, предупредить прогрессирование, продлить ремиссию и улучшить прогноз ювенильного ревматоидного артрита. При выраженных деформациях суставов и развитии тяжелых анкилозов показано протезирование суставов.

Прогноз и профилактика

Ювенильный ревматоидный артрит является пожизненным диагнозом. При адекватном лечении и регулярном наблюдении ревматолога возможна длительная ремиссия без выраженных деформаций и утраты функции суставов с удовлетворительным качеством жизни (учёба, работа по профессии). Риск обострения может сохраняться многие годы. Более неблагоприятный прогноз при раннем дебюте, непрерывно рецидивирующем течении, РФ+ полиартритной и системной формах ювенильного ревматоидного артрита, приводящих к развитию осложнений, выраженным ограничениям движений в суставах и инвалидизации.

Для профилактики обострений ювенильного ревматоидного артрита нужно избегать инсоляции, переохлаждения, смены климатического пояса, ограничить контакты с инфекционными больными, исключить профилактические прививки и прием иммуностимуляторов.

Детские болезни

Детские болезни : учебник / Геппе Н. А. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 760 с. – ISBN 978-5-9704-4470-2

9.1. Ревматические болезни суставов у детей

9.1.1. Ювенильный идиопатический (ревматоидный) артрит

Ювенильный идиопатический (ревматоидный) артрит (ЮИА) — хроническое, тяжелое прогрессирующее заболевание детей и подростков с преимущественным поражением суставов неясной этиологии и сложным, аутоиммунным патогенезом, которое приводит к постепенной деструкции суставов, нередко сопровождается внесуставными проявлениями, нарушает рост и развитие ребенка, негативно влияет на качество всей жизни.

Эпидемиология

Частота составляет 1–3 на 10 тыс. детей в год. В Европе и Северной Америке ЮИА встречается чаще, чем в Азии. Распространенность ЮИА составляет примерно 6 на 10 тыс. детей, у девочек встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков. В России распространенность ЮИА у детей до 14 лет составляет 49,57 на 100 тыс. детского населения, а в возрасте 15–17 лет ЮИА регистрируют у 121,53 на 100 тыс. подростков.

Этиология и патогенез

Этиология ЮИА неизвестна до настоящего времени. ЮИА, как и ревматоидный артрит взрослых, — мультифакториальное заболевание с полигенным типом наследования, в развитии которого принимают участие ряд наследственных и средовых факторов, среди которых определенное значение придают инфекции. О роли наследственных факторов в развитии ЮИА свидетельствует достоверно более высокое, чем в популяции, число случаев ревматоидного артрита у родственников 1-й степени родства. В монозиготных (однояйцевых) парах, где один ребенок болен ЮИА, второй близнец страдает артритом более, чем в 44%, в то время как в дизиготных — только в 4%. Выявлены ассоциации ЮИА с Аг гистосовместимости (HLA) — A2, B27, B35 и HLA DR-5, DR-8.

Роль средовых (инфекционных) факторов в развитии ЮИА остается в рамках гипотез. Существует множество провоцирующих факторов, запускающих механизм развития болезни. Наиболее частые — вирусная или бактериально-вирусная инфекция, травмы, инсоляция или переохлаждение, психологические стрессы и даже профилактические прививки. Предполагают также первичную патологию самой иммунной системы в развитии ЮИА. В основе заболевания лежит активация клеточного и гуморального звена иммунитета. Чужеродный или измененный собственный Аг воспринимается и обрабатывается макрофагами или другими антигенпрезентирующими клетками, которые представляют его Т-лимфоцитам, приводя к активации и пролиферации Т-лимфоцитов. Макрофаги, активированные Т-лимфоциты, фибробласты, синовиоциты вырабатывают провоспалительные цитокины, вызывающие каскад патологических изменений с развитием прогрессирующего воспаления в полости сустава и системных проявлений заболевания. Выработка большого количества аутоантител свидетельствует о вовлеченности В-клеточного звена иммунной системы. Центральный провоспалительный цитокин, который определяет активность воспалительных и деструктивных изменений в суставах, — ФНОα. Системные проявления ЮИА — лихорадка, сыпи, лимфаденопатия, похудание и другие преимущественно связывают с повышением синтеза и активностью ИЛ-1 и ИЛ-6 (рис. 9.1). Активированные лимфоциты вырабатывают большое количество протеолитических ферментов, что приводит к резорбции хряща и даже костной ткани. Деструкция всех компонентов сустава вызвана формированием паннуса, состоящего из активированных макрофагов, фибробластов, активно пролиферирующих синовиальных клеток.

Таким образом, неконтролируемые реакции иммунной системы приводят к развитию хронического воспаления, необратимым изменениям в суставах, развитию экстраартикулярных проявлений.

Классификация и номенклатура

Современные классификационные критерии были приняты постоянным комитетом международной противоревматической лиги (ILAR) в апреле 1997 г. и скорректированы в 2001 г., когда был введен объединяющий термин — «ювенильный идиопатический артрит» (ЮИА).

ЮИА определяют как артрит неустановленной этиологии, присутствующий в течение 6 нед, возникший до 16-летнего возраста, при исключении других заболеваний.

Ювенильный ревматоидный артрит: диагностика и биологическая терапия

По материалам научно-практической конференции «Редкие и резистентные к фармакотерапии ревматические заболевания» (18-19 марта, г. Киев)

В ходе конференции большое внимание было уделено вопросам диагностики и лечения ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА), а именно: обеспечению преемственности в ведении пациентов с ЮРА и путям повышения эффективности лечения этого заболевания.

Заместитель директора по научной работе ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Людмила Ивановна Омельченко выступила с докладом «Актуальные вопросы преемственности в оказании медицинской помощи больным с ЮРА». В Украине, по данным на 2010 г., распространенность ЮРА составляет 0,36 случая на 1000 детского населения. В 2014 г. в нашей стране зарегистрировано 2218 детей с ЮРА, причем на диспансерном учете состоят 80% из них. В странах Евросоюза вместо термина «ювенильный ревматoидный артрит» используют «ювенильный идиопатический артрит». Наиболее частым вариантом ЮРА у взрослых служит распространенный олигоартрит. По сравнению с лицами из общей популяции, взрослые пациенты, имевшие в анамнезе ЮРА, имеют меньший рост и большую массу тела, 57% страдают функциональными расстройствами, причем в 43% случаев эти расстройства являются тяжелыми (оценка по шкале HAQ составляет 1,5-3,0). Установлено, что выраженность функциональных расстройств при ЮРА тесно коррелирует с нарушением роста (р 10 раз превышало его концентрацию в плазме крови. Через 4 нед у больных на фоне введения адалимумаба, который комбинировали с базисной терапией (n=22), среднее количество суставов с ограниченной амплитудой пассивных движений уменьшалось с 4,6 до 1,6, тогда как у пациентов, получавших только базисную терапию (n=20), этот показатель снижался с 4,7 лишь до 3,4. Начиная с 6-й недели адалимумаб купировал воспалительную активность у 90% детей. Этот эффект сохранялся и на 24-й неделе терапии. В качестве примера можно привести историю болезни пациента Л., 12 лет, который в связи с ЮРА на протяжении 6 мес получал адалимумаб. До лечения двигательная активность ребенка была резко ограничена, тогда как благодаря БТ он значительно расширил двигательную активность и вполне успешно интегрировался в социум. Весьма показателен и случай больной Д. (наблюдение Т.В. Лисовец). Кроме ЮРА, у пациентки также отмечалась склеродактилия. Тем не менее после 4-недельного введения адалимумаба трофика мягких тканей кистей у девочки полностью нормализовалась. Профиль безопасности препарата следует охарактеризовать как хороший. Побочные эффекты регистрировались нечасто и сводились к герпетической инфекции (n=4), пневмонии (n=1) и геморрагической форме ветряной оспы (n=1). К настоящему времени из 28 пациентов, которым 6 лет назад был назначен адалимумаб, 22 человека продолжают прием препарата, 3 переведены на другую БТ, а еще у 3 удалось достичь стойкой клинико-лабораторной ремиссии, благодаря чему БТ была полностью отменена.

Читайте также:
Болят колени при приседании и вставании: чем лечить, причины, симптомы

Совместный доклад доцента кафедры внутренней медицины № 2 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев), кандидата медицинских наук Марты Борисовны Джус и доцента кафедры клинической иммунологии и аллергологии Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого, кандидата медицинских наук Ярины Евгеньевны Бойко был посвящен вопросам преемственности между детской и взрослой ревматологической службами при ведении больных анамнестическим ЮРА.
ЮРА – гетерогенное заболевание, которое диагностируют у ребенка, имеющего признаки хронического артрита длительностью ≥6 нед, если исключены иные причины воспалительного поражения суставов. ЮРА объединяет заболевания, которые характеризуются разными патогенезом, клиническими проявлениями, прогнозом и лечебными подходами. Неоднородность ЮРА подчеркивает его классификация (ILAR – Durban, 1997; Edmonton, 2001), согласно которой выделяют следующие варианты: 1) системный (наиболее тяжелый, аналог во взрослом возрасте – болезнь Стилла); 2) серонегативный полиартрит (поражается >5 суставов); 3) серопозитивный полиартрит (встречается редко – в 6 лет; 3) АСА, энтезитассоциированный артрит, сакроилеит с воспалительным поражением кишечника, синдром Рейтера, острый передний увеит либо анамнестические указания на эти заболевания; 4) положительный РФ (IgM), определяемый ≥2 раза в течение 3 мес; 5) проявления системного ЮРА. Для больных с олигоартритическим вариантом ЮРА свойственен следующий профиль: 1) дебют заболевания – в возрасте 2-6 лет; 2) превалирование среди заболевших девочек над мальчиками; 3) поражение 6 лет; 4) острый симптомный передний увеит; 5) анамнестические данные об АСА, энтезитассоциированном артрите, сакроилеите с воспалительными заболеваниями кишечника, синдроме Рейтера или остром переднем увеите у близких родственников. Критерии исключения: см. пп. 1, 4, 5 для олигоартрита как варианта ЮРА. Клинический профиль энтезитассоциированного артрита: 1) дебют заболевания в возрасте >6 лет; 2) среди заболевших значительное превалирование мальчиков над девочками; 3) маркерные признаки: симметричные артриты крупных суставов и бурситы, острые иридоциклиты, энтезопатии, дактилиты; 4) наличие антигена HLA B27 (у 90% больных). Лечение ребенка начинают с НПВП, а через 1-2 мес при их неэффективности добавляют базисную терапию (сульфасалазин или метотрексат). Если спустя 3-6 мес ремиссии достичь не удается, назначают ингибитор ФНО. У лиц юношеского возраста нужно ставить такой диагноз: «АСА (дебют в детстве с ЮРА, энтезитассоциированного артрита), периферическая форма, активность 1 ст., рецидивирующий артрит голеностопных суставов, двусторонний сакроилеит, III рентгенологическая стадия, ФН 2, HLA B27+». Лечение: НПВП в сочетании с сульфасалазином, при отсутствии эффекта – адалимумаб.

Клинический случай 3. Больной, 18 лет, жалуется на боль в грудном и поясничном отделах позвоночника (из-за чего испытывает быструю утомляемость), снижение остроты зрения (в последние 6 мес), отставание в росте. Боль в суставах не беспокоит. Заболевание манифестировало в 6-летнем возрасте с боли и припухлости в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставах. СОЭ 5 мм/ч, СРБ 30.07.2021 Ревматологія Такий різний остеопороз: як правильно підібрати лікування?

Існує думка, що остеопороз є добре вивченим захворюванням, яке має чіткий характер і прогнозований перебіг. Та чи це дійсно так? Важливі питання діагностики й терапії остеопорозу були розглянуті цьогоріч навесні в межах визначних медичних заходів. Пропонуємо до вашої уваги огляд доповідей провідних вітчизняних фахівців.

Ювенільний системний склероз (ЮСС) – рідкісне мультисистемне захворювання, яке характеризується запаленням, судинними аномаліями та фіброзом шкіри й різних внутрішніх органів. Системний склероз розвивається переважно у дорослих, але в педіатричній популяції має місце приблизно у 10% випадків із середнім початком у вісім років.

Увеїт – одне із найчастіших ускладнень у хворих на ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА), яке нерідко перебігає безсимптомно, але може призводити до розвитку тяжких ускладнень, зокрема втрати зору. .

У статті представлено власний досвід порівняння пролонгованих глюкокортикоїдів на основі бетаметазону при лікуванні 20 пацієнтів з остеоартрозом колінного суглоба II ступеня (за Kellgren-Lawrence), що супроводжувався синовітом колінного суглоба. .

Ювенильный ревматоидный артрит

Что такое ювенильный ревматоидный артрит?

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет.

Читайте также:
Киста бейкера коленного сустава лечение в домашних условиях отзывы

Как часто встречается ювенильный ревматоидный артрит?

Ювенильный ревматоидный артрит– одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, которое встречается у детей. Заболеваемость ЮРА — от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮРА в разных странах — от 0,05 до 0,6%. Чаще ревматоидным артритом болеют девочки.

Почему возникает ювенильный ревматоидный артрит?

В развитии ЮРА принимают участие наследственные и средовые факторы, среди которых наибольшее значение имеет инфекция.

Существует множество факторов, запускающих механизм развития болезни. Наиболее частыми являются вирусная или смешанная бактериально-вирусная инфекция, травмы суставов, инсоляция или переохлаждение, профилактические прививки, особенно проведенные на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ или бактериальной инфекции. Возможная роль инфекции в развитии ЮРА предполагается, однако она до сих пор окончательно не доказана. Выявлена связь начала заболевания с перенесенной ОРВИ, с проведенной профилактической прививкой против кори, краснухи, паротита. Интересно, что дебют ЮРА после вакцинации против паротита чаще наблюдается у девочек. Известны случаи, когда ЮРА манифестировал после проведения вакцинации против гепатита В. Роль кишечных инфекций, микоплазмы, бета-гемолитического стрептококка в развитии ЮРА большинством ревматологов не признается. Однако известно, что эти инфекции являются причиной развития реактивных артритов, которые могут трансформироваться в ЮРА. Роль вирусной инфекции в развитии хронических артритов менее очевидна. Известно, что более 17 вирусов способны вызывать инфекцию, сопровождающуюся развитием острого артрита (в том числе вирусы краснухи, гепатита, Эпштейн-Барра, Коксаки и др.).

В развитии хронических артритов этиологическая роль вирусов не доказана. Наследственную предрасположенность к ЮРА подтверждают семейные случаи этого заболевания, исследования близнецовых пар, иммуногенетические данные.

Опасен ли ювенильный ревматоидный артрит?

При ЮРА у 40-50% детей прогноз благоприятный, может наступить ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако, обострение заболевания может развиться спустя годы после стойкой ремиссии. У 1/3 больных отмечается непрерывно рецидивирующее течение заболевания. У детей с ранним началом заболевания и подростков с положительным ревматодным фактором высок риск развития тяжелого артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата. У больных с поздним началом возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спондилит. У 15% больных с увеитом возможно развитие слепоты. Смертность при ЮРА очень низка и отмечается при отсутствии своевременного лечения, присоединении инфекционных осложнений или развитии амилоидоза.

Как проявляется ювенильный ревматоидный артрит?

Основным клиническим проявлением заболевания является артрит. Поражение суставов проявляется болью, припухлостью, деформациями и ограничением движений, повышением температуры кожи над суставом. У детей наиболее часто поражаются крупные и средние суставы, в частности коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные, реже – мелкие суставы кисти. Типичным для ЮРА является поражение шейного отдела позвоночника и челюстно-височных суставов.

Патологические изменения в суставе характеризуются развитием реакций воспаления, которые могут приводить к разрушению хрящевой и костной ткани суставов, сужению суставных щелей (пространства между концами костей, образующих суставы) вплоть до развития анкилозов (сращения суставных поверхностей костей, образующих суставы).

Помимо поражения суставов могут отмечаться следующие внесуставные проявления:

  • Повышение температуры тела, иногда до высоких цифр; развивается, как правило, в утренние часы, может сопровождаться ознобом, усилением болей в суставах, появлением сыпи. Падение температуры нередко сопровождается проливными потами. Лихорадочный период может продолжаться недели и месяцы, а иногда и годы и нередко предшествует поражению суставов.
  • Сыпь может быть разнообразной, не сопровождается зудом, располагается в области суставов, на лице, груди, животе, спине, ягодицах и конечностях, быстро исчезает, усиливается на высоте лихорадки.
  • Поражение сердца, серозных оболочек, легких и других органов. Клиническая картина поражения сердца при ЮРА: боли за грудиной, в области сердца, а в ряде случаев – болевой синдром в верхней части живота; чувство нехватки воздуха, вынужденное положение в постели (ребенку легче в положении сидя). Субъективно ребенок жалуется на чувство нехватки воздуха. У ребенка наблюдается бледность и посинение носогубного треугольника, губ, пальцев рук; раздуваются крылья носа, отеки голеней и стоп. При поражении легких у больных может отмечаться затруднение дыхания, влажный или сухой кашель. При поражении органов брюшной полости беспокоят боли в животе.
  • Увеличение лимфатических узлов может отмечаться до 4-6 см в диаметре. Как правило, лимфатические узлы подвижные, безболезненные.
  • Увеличение размеров печени, селезенки.
  • Поражение глаз типично для девочек с ЮРА младшего возраста. Отмечаются покраснение глаз, слезотечение, светобоязнь, неровный контур зрачка, снижение остроты зрения. В конечном итоге может развиться полная слепота и глаукома.
  • Задержка роста и остеопороз являются одним из проявлений ЮРА. Задержка роста особенно выражена при длительном и активном течение заболевания. При остеопорозе отмечается снижение плотности кости и повышение ее ломкости. Он проявляется болями в костях. Одним из тяжелых проявлений остеопорпоза является компрессионный перелом позвоночника.

Как диагностируют ювенильный ревматоидный артрит?

Диагноз ювенильного ревматоидного артрита основывается на результатах осмотра пациента врачом-ревматологом и комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования.

Лабораторные и инструментальные методы обследования. Анализ периферической крови (содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов — СОЭ); анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы); анализ иммунологических показателей (концентрация иммуноглобулинов A, M, G, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, наличие антинуклеарного фактора — АНФ). Всем больным проводится электрокардиография, ультразвуковое исследование брюшной полости, сердца, почек, рентгенологическое обследование грудной клетки, пораженных суставов, при необходимости позвоночника, кресцово-повздошных сочленений. Также всем детям с поражением суставов проводится обследование на наличие инфекций: бета-гемолитического стрептококка, бактерий кишечной группы (иерсиний, шигелл, сальмонелл), паразитов (токсоплазм, токсокарр и др.), вируса герпеса и цитомегаловируса, хламидий. При появлении трудностей в постановке диагноза проводится иммуногенетическое обследование. При длительном приеме обезболивающих и гормональных препаратов необходимо проведение эзофагогастроскопии. Консультация окулиста и осмотр щелевой лампой показано всем детям с поражением суставов.

Какие существуют методы лечения и профилактики ювенильного ревматоидного артрита?

Лечение ювенильного ревматоидного артрита представляет серьезную проблему и должно быть комплексным, включающим соблюдение режима, диеты, лекарственную терапию, лечебную физкультуру и ортопедическую коррекцию.

Читайте также:
Сводит мышцы ног судорогой - чего не хватает в организме, каких элементов и витаминов

Цели терапии ЮРА:

  • подавление воспалительной активности процесса
  • исчезновение системных проявлений и суставного синдрома
  • сохранение функциональной способности суставов
  • предотвращение или замедление разрушения суставов, инвалидизации пациентов
  • достижение ремиссии
  • повышение качества жизни больных
  • минимизация побочных эффектов терапии

Медикаментозная терапия ЮРА делится на два вида: симптоматическая (нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды) и иммуносупрессивная (подавляющая иммунитет). Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает разрушения суставов. Иммуноподавляющая терапия приостанавливает развитие деструкции, уменьшает инвалидизацию.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

У детей наиболее часто используются диклофенак, напроксен, нимесулид, мелоксикам. Лечение только НПВП проводится не более 6-12 нед, до постановки достоверного диагноза ЮРА. После этого НПВП следует обязательно сочетать с иммуноподавляющими препаратами. При длительном применении НПВП или превышении максимально допустимой дозы возможно развитие побочных эффектов.

Глюкокортикоиды

Глюкокотикоиды относятся к гормональным препаратам. Они оказывают быстрый противовоспалительный эффект. Глюкокортикоиды используются для внутрисуставного (метилпреднизолон, бетаметазон, триамсинолон), внутривенного (преднизолон, метилпреднизолон) введения и приема внутрь (преднизолон, метилпреднизолон).

Нецелесообразно начинать лечение больных ЮРА с назначения глюкокортикоидов внутрь. Они должны назначаться при неэффективности других методов лечения. Не рекомендуется назначать глюкокортикоиды внутрь детям до 5 лет (особенно до 3 лет), а также в подростковом возрасте, это может привести к выраженной задержке роста.

Внутривенное введение глюкокортикоидов (пульс-терапия) быстро подавляет активность воспалительного процесса у больных, используется в основном при наличии системных проявлений ЮРА.

Иммуносупрессивная терапия

Иммуносупрессивная терапия занимает ведущее место в лечении ревматоидного артрита. Именно от выбора препарата, сроков назначения, длительности и регулярности лечения часто зависит прогноз для жизни пациента и для течения заболевания. Иммуносупрессивная терапия должна быть длительной и непрерывной, начинаться сразу после установления диагноза. Отменить препарат можно в том случае, если больной находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии не менее 2 лет. Отмена иммунодепрессантов у большинства больных вызывает обострение заболевания.

Основными препаратами для лечения ЮРА являются метотрексат, циклоспорин А, сульфасалазин, лефлуномид, а также их сочетания. Они отличаются высокой эффективностью, достаточно хорошей переносимостью и низкой частотой вызываемых побочных эффектов даже при длительном (многолетнем) приеме.

Циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн используются для лечения ЮРА достаточно редко в связи с высокой частотой тяжелых побочных эффектов. Гидроксихлорохин, D-пеницилламин, соли золота практически не применяются в связи с недостаточной эффективностью.

При лечении иммунодепрессантами проводится контроль общего анализа крови (содержания эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ); анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели. При снижении количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы, при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы – иммунодепрессанты отменить на 5-7 дней, после контрольного анализа крови, при нормализации показателей – возобновить приём препарата.

Биологические агенты

Последние достижения науки позволили создать новую группу лекарств – так называемых биологических агентов. К ним относятся: инфликсимаб, ритуксимаб. Данные препараты являются высоко эффективными для лечения определенных вариантов течения ЮРА. Лечение этими препаратами должно проводиться только в специализированных ревматологических отделениях, сотрудники которых имеют опыт применения подобных лекарственных средств.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при развитии выраженных деформаций суставов, затрудняющих выполнение простейших повседневных действий, развитии тяжелых анкилозов. Основным хирургическим вмешательством является протезирование суставов.

КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ?

Предотвратить развитие ЮРА невозможно в связи с отсутствием данных о причинах его возникновения.

Для предотвращения развития обострений заболевания необходимо соблюдение следующих правил:

  • Избегать инсоляции (нахождения на открытом солнце, независимо от географической широты).
  • Избегать переохлаждения.
  • Стараться не менять климатический пояс.
  • Уменьшить контакты с инфекциями.
  • Исключить контакт с животными.
  • Больным ЮРА противопоказано проведение любых профилактических прививок (кроме реакции Манту) и использование всех препаратов, повышающих иммунный ответ организма (ликопид, тактивин, полиоксидоний, иммунофан, виферон, интерферон и других).

Ювенильный артрит – приговор с детства?

Ювенильный артрит – распространенное ревматическое заболевание, которое поражает детей в возрасте до 16 лет, в особенности, девочек. Эпидемиологические данные говорят о том, что ювенильным артритом страдает в среднем 9 детей из 100 000. Для него характерна высокая инвалидизация, поэтому своевременное лечение и диагностика – первоочередная задача родителей при малейшем подозрении на ЮА.

Поводом для беспокойства должны стать неутихающие боли, которые длятся более 6 недель. Обратиться к врачу стоит уже на 2-й неделе нездоровья. Но как распознать начало болезни?

Ювенильный ревматоидный артрит: что это?

Ревматоидный, идиопатический, хронический, ювенильный артрит – все это названия одного аутоиммунного заболевания. Для него характерно негнойное воспаление синовиальной оболочки одного или нескольких суставов. При этом усиливается выработка естественной “смазки” сустава, суставной жидкости. Поначалу процесс дает о себе знать только незначительными отеками, но со временем выстилка сустава разбухает и утолщается. В конечном счете она смыкается с хрящом, препятствуя нормальной работе сочленения. Из-за этого хрящ травмируется при каждом движении, и на его поверхности появляются очаги прогрессирующей эрозии.

Ревматологи выделяют 4 типа ювенильного артрита:

  • моноартрит (затрагивает 1 сустав);
  • олигоартрит (1-4 сустава);
  • полиартрит (генерализованная форма, более 4 суставов);
  • системный (помимо суставов, затрагивает другие органы и системы – например, глаза, сердце, легкие, сосуды).

Причины ювенильного ревматоидного артрита медицине пока неизвестны. Ученым удалось установить связь заболевания с наследственностью и факторами среды, окружающей ребенка. Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) часто провоцирует вирусная или бактериально-вирусная инфекция, получение травмы (в т.ч. отсроченной во времени), стресс, длительное пребывание на солнце или перегрев, а также переохлаждение. Также иммунный скачок может вызвать вакцинация ребенка от кори, краснухи, паротита, гепатита группы В. В особенности – проведенная с нарушением правил – во время ОРВИ или другой болезни или сразу после нее.

Допускается, что краснуха и другие упомянутые вирусы могут вызывать острый инфекционный артрит, который иногда переходит в хронический ювенильный артрит.

Симптомы ювенильного артрита

ЮРА может протекать в острой, подострой, хронической и хронической с обострениями формах. Точно дифференцировать их может только специалист ревматолог. Однако есть общие симптомы ювенильного артрита, которые наблюдаются у всех больных или у большей части пациентов:

  • боль в суставах и чувствительность кожи над ними (в редких случаях боли отсутствуют);
  • локальное повышение температуры прилегающих тканей;
  • нарушенная биомеханика сустава – движения становятся тугими, их амплитуда сокращается вплоть до полной неподвижности (вследствие анкилоза – сращения суставных поверхностей);
  • отеки вокруг сустава.
Читайте также:
Коксартроз 3 степени симптомы. Как лечить левосторонний артроз 3 степени тазабедренного сустава без операции? Как обезболить коксандроз коленного сустава

Болезнь дает о себе знать не только в суставах. У детей и подростков наблюдается:

  • повышение общей температуры тела (возможно существенное);
  • лихорадка и озноб – без лечения могут не оставлять пациента месяцами;
  • ломота мышц;
  • высыпания на коже, которые не чешутся и быстро сходят на нет, но вскоре вновь появляются.

Внесуставные симптомы особенно заметны в утренние часы – в этом их главное отличие от обычных ОРВИ. Температура достигает пика в вечернее и ночное время. Дерматологические проявления на любых частях тела нарастают по мере усиления болей и отсутствуют в период ремиссии.

Наиболее тревожны проявления системного ЮА:

  • боли в груди и в области сердца, желудка, над диафрагмой;
  • чувство удушья, которое усиливается в горизонтальном положении;
  • бледность или синюшность слизистых, лица, пальцев;
  • отеки нижних конечностей, в особенности, голеностопа;
  • удушливый кашель, с мокротой или без;
  • боли в области живота;
  • из-за ухудшения аппетита снижается вес;
  • безболезненное увеличение лимфатических узлов (под кожей нащупываются плотные узелки размером около 5 см) с сохранением их подвижности;
  • увеличение печени и селезенки, ощутимое при пальпации;
  • жалобы со стороны глаз – покраснение конъюнктивы и слезотечение, повышенная чувствительность к свету, нарушение формы зрачка, расплывчатость и ухудшение зрения (чаще наблюдается у девочек до 12 лет);
  • псориатические поражения кожи, которые “затухают” от центра к краям.

На поздних этапах заболевания наблюдается деформация суставов, связанная с истончением хряща и стачиванием головок субхондральных костей. Также ЮРА чреват задержкой роста, частыми переломами костей и позвоночника, развитием остеопороза. Ребенок в этом случае плохо растет, хромает, жалуется на боли. Пораженная нога может быть длиннее другой, а подбородок – приобретать скошенный вид.

Симптомы ювенильного артрита чаще всего наблюдаются в крупных и средних суставах конечностей – голеностопных, коленных, тазобедренных, локтевых и лучезапястных. Весьма характерен для болезни челюстно-височный артрит и воспалительный процесс в шейном отделе позвоночника. Сравнительно редок артрит межфаланговых и других мелких сочленений. ЮА бывает как симметричным, так и асимметричным.

Диагностика ювенильного артрита

Диагностика ювенильного артрита проводится при помощи инструментальных и лабораторных исследований, а также осмотра больного врачом-ревматологом. Это довольно длительный многоступенчатый процесс. Своевременно поставленным диагноз считается, в среднем, через 1,5 месяца после первого визита пациента.

Обычно больного направляют в лабораторию, где он будет сдавать:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • иммунологический анализ крови.

Также в обязательном порядке проводится:

  • электрокардиография;
  • УЗИ брюшной полости, сердца и почек;
  • рентген грудной клетки, а также, в зависимости от локализации воспаления, позвоночника или пораженных конечностей.

Для своевременного выявления патологий ребенка также направляют к окулисту, который проводит осмотр щелевой лампой. Этот осмотр может проводиться однократно или с интервалом в 3-6 месяцев, даже если жалобы со стороны зрения отсутствуют.

Анализ мочи, МРТ назначаются на усмотрение врача.

Обследование на наличие инфекций, которое входит в план базовой диагностики, включает посев на:

  • бета-гемолитический (пиогенный) стрептококк;
  • сальмонеллы, иерсинии, шигеллы;
  • токсоплазмы, токсокары;
  • герпес;
  • хламидии;
  • цитомегаловирус.

Дополнительно врач может назначить иммуногенетическое исследование, АЦЦП, АНА и другие анализы для дифференциации заболевания, т.е., определения его подтипа, исключения схожих по симптоматике болезней.

Лечение ювенильного артрита

Как правило, лечение ювенильного артрита начинается с диагностики и подбора щадящих препаратов. Если лекарственные средства с “мягким” действием не дают должного эффекта, применяется более серьезная терапия, пока не наступит улучшение.

Лечение ювенильного артрита у детей и подростков проводится в стационаре, если:

  1. Есть подозрение на ЮА, но диагноз не установлен, требуется план лечения. В этом случае нужно исключить другие похожие заболевания, такие как лейкоз или туберкулез, определить степень поражений и подобрать безопасную терапию.
  2. Степень активности ювенильного артрита определяется как средняя или высокая.
  3. Для контроля эффективности и безопасности применяемой терапии (1 раз в полгода или год).
  4. Требуется лечение генно-инженерными биопрепаратами.

Ранний дебют заболевания (в возрасте от 1 до 4 лет) почти всегда требует госпитализации. Ее необходимость возрастает в случае системного воспаления, при котором ремиссии нужно достичь в кратчайшие сроки. В противном случае наблюдается задержка роста, в отдельных случаях возможна угроза жизни вследствие развившегося амилоидоза.

Лечение ЮА в ремиссии или с низкой активностью проходит амбулаторно или на дневном стационаре. В большинстве случаев расходы удается покрыть при помощи полиса ОМС, а при тяжелом течении болезни генно-инженерная терапия проводится за счет государства.

Медикаментозное лечение ювенильного артрита

Для лечения ювенильного артрита применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), глюкокоркоидные стероиды (ГК), иммуносупрессоры (препараты для подавления иммунитета) генно-инженерные биологические препараты, а также, при необходимости, обезболивающие, жаропонижающие лекарства. Дополнительно могут назначаться средства для минимизации побочных эффектов от основной терапии.

Первые две группы препаратов рекомендованы для острой фазы заболевания. Они быстро снимают симптомы воспаления, улучшают движения в суставе, снимают болевой синдром. Например, пульс-терапия даже при тяжелом системном ЮА купирует активность болезни в течение 24 часов. Однако непосредственного воздействия на сустав НПВС и ГК не оказывают – они не способны замедлить эрозию и дегенерацию хряща, не предотвращают инвалидизацию пациента.
Лечение ЮА предполагает прием иммунодепрессантов (чтобы организм не атаковал собственные ткани в суставе) и биологических препаратов (помогают обходиться без ГК, которые нельзя принимать слишком часто). Иммуносупрессоры назначаются в течение первых 3-6 месяцев после подтверждения диагноза и могут приниматься годами. Если ребенок заболевает ОРВИ, их прием прекращают на время.

Препараты даются ребенку перорально, внутривенно или в виде внутрисуставных инъекций. Возможно местное использование гелей, мазей и кремов против боли, отека.

Самолечение хронического ювенильного артрита недопустимо! Все системные препараты принимаются в строгом соответствии с назначением лечащего врача. В противном случае возможны тяжелые побочные эффекты – нарушения роста, проблемы с эндокринной и пищеварительной системами, остеопороз, ожирение, катаракта, дерматологические изменения, гипертония и прочее.

Читайте также:
Ревматоидный артрит история болезни по ревматологии - методы терапии, признаки заболевания, расшифровка, рекомендации

Немедикаментозное лечение ювенильного артрита

Физиотерапия при ЮА проводится параллельно приему медикаментов или в состоянии ремиссии, поскольку позволяет

Во время острой фазы ребенку требуется щадящий двигательный режим. Не рекомендованы физические нагрузки, длительная беспрерывная активность. Однако мышечная система все равно должна развиваться, в противном случае у ребенка может развиться стойкая контрактура, атрофия мышечной ткани. Эти патологические состояния лишь усиливают нагрузку на кости и суставы, приводят к стремительному прогрессированию остеопороза и сращению суставных поверхностей. Поэтому пациентам рекомендована лечебная гимнастика под наблюдением инструктора. Он также поможет наладить индивидуальный ортопедический режим и устранить проблемы с осанкой, если таковые имеются – они могут усугублять течение болезни. Заниматься ЛФК желательно ежедневно. Иногда врач назначает ношение ортезов или другие средства ортопедической коррекции.

Соблюдение строгой диеты при ЮА не требуется – важно следить, чтобы в рационе ребенка было достаточное количество кальция, витамина D3 и источников коллагена. Целесообразно включить в меню пищевые добавки – например, хондропротекторы с глюкозамином и хондроитином.

В случае полного разрушения сустава или тяжелого анкилоза (с неподвижностью сочленения) проводится хирургическое протезирование.

Можно ли полностью вылечиться от ювенильного ревматоидного артрита?

Ювенильный артрит – это хроническое заболевание. Поэтому важно обратиться к врачу на ранних стадиях, получить адекватное лечение и выполнять медицинские рекомендации, чтобы избежать обострений. В этом случае ремиссия сроком от нескольких месяцев до нескольких лет наступает у 40-70% больных.

Если ЮА начался у ребенка в раннем возрасте, диагностирован позитивный ревматоидный фактор или полиартикулярная форма заболевания, может развиваться тяжелый артрит вплоть до инвалидности. Однако при современной терапии нередки случаи безлекарственной ремиссии, когда больной не нуждается в пожизненном приеме препаратов. До 90% детей удается уберечь от инвалидности.

Поэтому вмешательство ревматолога крайне важно и поможет ребенку прожить полноценную жизнь с ювенильным артритом, в которой будет место танцам, спорту и повседневной активности!

Клинические рекомендации при ювенильном артрите

Поскольку причины заболевания точно не известны, клинические рекомендации при ювенильном ревматоидном артрите носят общий характер. Важно, в первую очередь, исключить повторные обострения болезни. Для этого стоит избегать:

  • длительного пребывания ребенка на солнце;
  • переохлаждения, в особенности, в сырую погоду;
  • переездов, которые могут запустить процесс акклиматизации;
  • контактов с больными людьми, животными и другими источниками инфекции;
  • прививок (кроме реакции манту);
  • лекарственных иммуностимуляторов.

Комплексную медикаментозную терапию важно совмещать с наблюдением у врача-реабилитолога, чтобы сохранить функции суставов. Если болезнь накладывает на жизнь ребенка и его семьи ощутимые ограничения, необходимы визиты к психологу.

Современные подходы к базисной терапии ювенильного ревматоидного артрита

Омельченко Л.И., Ошлянская Е.А.

ДУ «ИПАГ АМНУ», г. Киев

Лечение хронических воспалительных заболеваний суставов является одной из актуальных проблем детской ревматологии. Согласно современным представлениям, к ювенильным хроническим артритам (по МКБ-10 – ювенильным идиопатическим артритам) относятся воспалительные заболевания суставов, начавшиеся в возрасте до 16 лет, имеющие сложный этиопатогенез и иммуногенетическое происхождение, хроническое течение и неоднозначный прогноз и исход патологического процесса. Все ювенильные хронические артриты негативно влияют на качество жизни больного ребенка, характеризуются прогрессирующим течением с высокой вероятностью ранней инвалидизации [1, 2].

Термин “ювенильный хронический артрит” применим в диагностически сложных случаях как диагноз наблюдения и подлежит уточнению в течение 3–6 месяцев от дебюта заболевания [2]. При этом в процессе верификации диагноза необходимо исключить рецидивирующие артриты вирусной или бактериальной этиологии, дифференцировать ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), псориатический артрит и ювенильные спондилоартропатии (ЮСА), т.к. они имеют разные молекулярно-генетические основы, мишени и механизмы иммунной атаки, а, следовательно, разные подходы к терапии. При установлении диагноза ЮРА важно выделить вариант его течения, в зависимости от которого определяют объем и тактику лечения. Отсутствие этиотропной терапии ЮРА обусловливает патогенетический характер лечения, при этом

состав препаратов комплексной терапии зависит

от активности, особенностей клинического течения заболевания, оценки его прогностических факторов и факторов терапевтического риска [3-5].

На 5-м заседании Международной лиги ВОЗ по борьбе с ревматизмом (1993 г.) противоревматические лекарственные препараты были разделены на группы модифицирующих симптомы заболевания и контролирующих его течение.

Сегодня, когда арсенал противоревматических средств значительно расширился, он по-прежнему включает две основные группы препаратов: противовоспалительные средства, которые не могут остановить прогрессирование болезни и деструкцию суставов (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС)), и средства базисной терапии. Накопленные в последние годы сведения о тонких молекулярных механизмах ревматического воспаления и об особенностях цитокиновой регуляции системы иммунитета способствовало дальнейшему совершенствованию базисного лечения ЮРА, которое включает препараты биологического действия [6-9, 10].

Болезнь-модифицирующие базисные лекарственные средства оказывают свой эффект за счет подавления гиперактивации иммунной системы. Наиболее часто с этой целью используется иммуносупрессивное действие цитостатиков, аминохинолиновых препаратов и сульфаниламидов. Доказано, что назначение базисной терапии на ранних стадиях заболевания благоприятно сказывается на прогнозе ЮРА и предотвращаяет тяжелую инвалидизацию больного ребенка [10-14].

К препаратам базисного лечения при ЮРА предъявляются определенные требования: они должны обладать способностью вызывать не только клиническую, но и лабораторную ремиссию заболевания; сохранять лечебный эффект спустя некоторое время после их отмены; и тормозить процессы костной и хрящевой деструкции.

К основным механизмам их действия относится способность подавлять пролиферацию не только иммунокомпетентных клеток, но и синовиоцитов и фибробластов, что позволяет купировать различные звенья аутоиммунного воспаления. Особенностью всех средств базисной терапии является медленное развитие значимого клинического эффекта (обычно в течение 1–3 месяцев от начала приема), поэтому другим названием этой группы фармакологических средств является “медленно действующие противоревматические препараты” [5, 15]. К базисным препаратам первого ряда относится метотрексат, лефлуномид, циклоспорин А, сульфасалазин. При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо из базисных препаратов при ЮРА может использоваться комбинированная базисная терапия препаратами первого ряда, но у детей допустимо одновременное применение не более двух базисных средств [1,9,15,16].

Препаратом выбора при лечении ЮРА среди иммуносупрессивных средств первого ряда на протяжении последних десятилетий остается цитостатический препарат метотрексат, относящийся к группе антиметаболитов, ингибирующий дегидрофолатредуктазу и другие фолат-зависимые ферменты в организме человека (тимидилатсинтетазу и 5-аминоимидазол-4-карбоксамидорибонуклеотид), что приводит к нарушению синтеза ДНК в быстроделящихся клетках. Высвобождение аденозина за счет подавления активности фолат-зависимых ферментов способствует развитию антивоспалительного эффекта метотрексата даже в низких дозах, при отсутствии подавления дегидрофолатредуктазы. Модуляция метаболизма аденозина приводит к ингибированию активности провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, – 2, – 6; интерферонов и фактора некроза опухолей), способствует аденозин-индуцируемой вазодилатации. Иммуносупрессивному эффекту низких доз метотрексата способствует и подавление им восстановления метионина. Выявлены также его свойства индуцировать апоптоз клеток и изменять экспрессию генов, кодирующих синтез цитокинов. В организме под влиянием метотрексата подавляется рост моноцитарного ростка за счет апоптоза моноцитарных клеток, одновременно, в связи со стимуляцией тканевого ингибитора трансаминаз уменьшаются деструктивные процессы в суставообразующих структурах [17,18].

Читайте также:
Парапарез конечностей: причины и лечение. Клиника Бобыря

Метотрексат используется в ревматологической практике более 40 лет, обладает доказанной в многочисленных исследованиях высокой эффективностью, хорошей переносимостью и является препаратом сравнения при оценке эффективности и безопасности других средств базисной терапии. Антифолатным эффектом метотрексата объясняются и развивающиеся при его применении побочные эффекты: диспептические явления, угнетение миелопоэза, гепатотоксичность, лимфаденопатия, поражение легких, канцерогенное и тератогенное действие. В связи с этим, обязательно проводится тщательное клиническое обследование больного до его назначения и регулярное мониторирование изменений в процессе лечения: исключается персистенция вирусов гепатитов, контролируется рентгенография органов грудной клетки, общий и биохимический анализ крови.

Метотрексат при лечении ЮРА применяют перорально или парентерально в низких дозах один раз в неделю. Оптимальное соотношение иммуносупрессивного эффекта и степени токсичности препарата при лечении метотрексатом большинство ревматологов отмечают при введении 15–20 мг/м 2 поверхности тела в неделю [19,20]. Увеличение дозы свыше 25 мг/м 2 в неделю повышает частоту побочных реакций. С целью предупреждения развития токсических эффектов метотрексата в ревматологической практике рекомендуется назначение фолиевой кислоты по 1-5 мг в сутки через сутки после приема метотрексата. В день приема метотрексата целесообразно также по возможности отменить прием НПВП, в первую очередь, диклофенака натрия. С целью повышения естественной резистентности организма к интеркуррентным инфекциям может быть предложено одновременное назначение препаратов интерферонового ряда в течение 1,5-3 месяцев. Иммуносупрессивные препараты второго ряда (циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн) используются в педиатрической практике значительно реже вследствие большей частоты нежелательных реакций.

Различают несколько основных вариантов течения ЮРА, в зависимости от которых может отличаться прогноз заболевания и, соответственно, терапевтическая тактика – моно- (или олиго-) артрит (имеющий три основных серологических субтипа), полиартрит (серопозитивный или серонегативный по ревматоидному фактору) и системный вариант (с дебютом в виде синдрома Стилла или аллергосепсиса Висслера-Фанкони).

Согласно данным клинического регистра больных отделения заболеваний соединительной ткани у детей ГУ «ИПАГ АМНУ» среди наблюдаемых в течение 10 лет 209 больных ювенильными хроническими артритами 20,57% госпитализированных составили пациенты с ревматоидным олигоартритом, 18,18% больных имели полиартритический вариант ЮРА и 54,06% – системный вариант заболевания, оставшиеся 7,09 % детей наблюдались как ювенильный хронический артрит, который в катамнезе был расценен как ЮСА и псориатический артрит.

Позитивный по антинуклеарным антителам олигомоноартрит чаще встречался у девочек младшего возраста. При таком варианте течения ЮРА несимметрично поражались коленные, голеностопные суставы, иногда отдельные пальцы на руках. Главная опасность заключается в возможном развитии тяжелого поражения глаз.

Основным методом лечения ревматоидных олигоартритов остаются различные НПВП. При недостаточной их эффективности при этом варианте заболевания показано внутрисуставное введение ГКС (метилпреднизолона ацетата или бетаметазона). У детей младшего возраста не потеряли свою актуальность хинолиновые производные (предпочтительно гидроксихлорохин) из расчета 6-8 мг/кг в сутки после ужина. При неэффективности проводимой терапии в течение 6 месяцев назначается иммуносупрессивная терапия, при этом препаратом выбора является метотрексат в дозе 7,5-10 мг/м 2 /нед. При развитии переднего увеита целесообразно максимально раннее назначение иммуносупрессивной терапии метотрексатом, а в случаях его тяжелого течения – в комбинации с циклоспорином (3,5–5 мг/кг/сут).

Классический полиартритический вариант течения ЮРА чаще развивается у девочек старшего возраста и представляет собой аналог взрослой формы ревматоидного артрита, особенно, при выявлении ревматоидного фактора. При этом варианте поражаются мелкие суставы кистей и суставы нижних конечностей, быстро вовлекаются практически все суставы, в том числе, шейный отдел позвоночника и височно-нижнечелюстной сустав. Именно при таком варианте течения ЮРА больным необходимо максимально раннее назначение иммуносупрессивной терапии. Препаратом выбора также является метотрексат, назначаемый в несколько большей дозе: 12–15 мг/м 2 /нед, преимущественно, подкожно или внутримышечно с целью более быстрого развития эффекта. При недостаточной его эффективности в отношении контроля над заболеванием в течение 6–12 месяцев доза метотрексата может быть увеличена до 20 мг/м 2 /нед при условии хорошей переносимости. Эффективность и переносимость метотрексата улучшается при сочетании с интраартикулярным или пероральным (в дозе не более 0,5 мг/кг) назначением ГКС с их последующей отменой. При неэффективности высоких доз метотрексата в течение 3–6 месяцев и/или появлении его побочных действий целесообразно использование комбинированной терапии метотрексата в меньшей дозе (10–12 мг/м 2 /нед) с циклоспорином или лефлуномидом [1,15].

Самый тяжелый вариант течения ЮРА – это системный вариант. Он сопровождается высокой лихорадкой, сыпью, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией. Могут развиваться поражения различных внутренних органов, проявления васкулита и полисерозита. Суставной синдром в дебюте представлен артралгиями и/или нестойкими синовиитами. Однако у некоторых больных очень быстро могут развиваться деструктивные изменения в суставах. Программа лечения пациентов с системным вариантом ЮРА предусматривает обязательное одновременное назначение ГКС и базисных средств, также преимущественно метотрексата в среднетерапевтической дозе 10 мг/м 2 в неделю. При благоприятном клиническом течении болезни после отмены противовоспалительных препаратов может продолжаться монотерапия метотрексатом в течение нескольких лет или пожизненно.

Необходимо помнить, что терапия метотрексатом не оказывает существенного влияния на выраженность системных проявлений ЮРА. Ее эффективность может быть оценена не ранее, чем через 2-3 месяца от начала.

Анализ ответа пациента на проводимую терапию предусматривает возможности изменения первоначальной тактики лечения. В качестве модификации терапии системного варианта ЮРА метотрексатом при недостаточной ее эффективности может быть предложено:

Читайте также:
Коксартроз 3 степени симптомы. Как лечить левосторонний артроз 3 степени тазабедренного сустава без операции? Как обезболить коксандроз коленного сустава

– дополнительное к пероральному применению ГКС внутрисуставное введение их пролонгированных форм в «активные» суставы;

– замена на парентеральный (внутримышечный или подкожный) путь введения метотрексата и (или) увеличение его дозы до 15–20 мг/м 2 /нед

– замена базисного препарата на циклоспорин (3,5–5 мг/кг) или азатиоприн 1,5 мг/кг/сут [2,12,21].

В последние десятилетия появились обнадеживающие результаты лечения некоторых аутоиммунных заболеваний с помощью препаратов биологического действия – цитокинов и их рецепторов. Согласно проведенным исследованиям, практически все эти новые препараты для базисной терапии рекомендуется применять только при предшествующей неэффективности комбинированной цитостатической терапии в течение года в сочетании с метотрексатом.

В настоящее время также определены показания для назначения сочетанной иммуномодулирующей (внутривенные иммуноглобулины) и антибактериальной и/или противовирусной терапии для лечения хронических персистирующих вирусной, бактериальной и смешанной (оппортунистической) инфекций на фоне базисного лечения ЮРА [22].

По сравнению с другими препаратами, применяемыми для лечения ЮРА, при использовании метотрексата отмечается максимальная «удерживаемость» пациента на терапии, составляющая в среднем, согласно данным литературы, около 63% больных в течение 5-летнего наблюдения [11-13].

Согласно данным клинического регистра больных нашей клиники из 209 больных ЮРА метотрексат в составе комплексной терапии получали 103 (49,28%) пациента, из них 4 детей – в составе комбинированной базисной терапии (2 – метотрексат и делагил, 1 – метотрексат и сульфосалазин, 1 – метотрексат и циклофосфамид). Из всех пациентов, получавших лечение метотрексатом, терапия была прекращена в связи с развитием побочных эффектов только в 5 случаях (в 1 случае – пульмонита, в 1 случае – туберкулеза, в 3 случаях – гепатотоксичности), кроме того у 19 пациентов отмечена неудовлетворительная переносимость метотрексата – возникновение в течение первых 2-4 недель приема тошноты, рвоты, изжоги, метеоризма, болей в животе, требовавших назначения дополнительных лекарственных средств. Однако, вследствие плохой переносимости терапия метотрексатом была отменена только у 3 пациентов, хотя диспептические нарушения в процессе терапии выявлялись в среднем у 56 % наблюдаемых нами больных ЮРА, у детей, ранее получавших лечение – в 66,98% случаев – с практически равной частотой в группах детей, получавших и не получавших метотрексат.

Возникновение диспептических явлений в процессе лечения метотрексатом объясняют снижением репаративных возможностей слизистых желудочно-кишечного тракта за счет нарушения клеточного цикла в быстроделящихся эпителиоцитах слизистой оболочки под непосредственным влиянием цитостатического препарата. Однако, нельзя исключить потенциирование побочных реакций при приеме метотрексата в связи с назначением в составе комплексной терапии ЮРА детям нестероидных и стероидных противовоспалительных средств.

В нашей клинике в 2007-2009 гг. проводились исследования, выявившие наличие нарушений микробиоценоза кишечника у всех больных ЮРА. In vitro была доказана способность метотрексата дозозависимо подавлять рост лактобацил [23]. Этот факт объясняется частичной утилизацией микроорганизмами метотрексата и может приводить к необходимости повышения дозы препарата для достижения терапевтического эффекта у пациента, что также увеличивает риск развития побочных реакций. Кроме этого, развитие дисбиотических нарушений также усугубляет течение диспептического синдрома у детей с ЮРА и требует коррекции медикаментозной терапии.

При неудовлетворительной переносимости препарата, возникает необходимость выбора более оптимального в таких случаях – парентерального – пути введения [23-25].

Преимуществами парентерального введения метотрексата являются:

– лучшая биодоступность препарата, независимая от степени его индивидуальной абсорбции (последняя может варьировать в пределах 20-80% от вводимой дозы). При этом биодоступность при подкожном и внутримышечном введении существенно не отличается;

– лучшая переносимость, регистрируемая, согласно данным предшествующих исследований, даже при назначении доз до 45 мг/нед (у взрослых);

– более высокая биодоступность препарата при его парентеральном введении обусловливает и его большую эффективность при парентеральном применении, чем при назначении равных доз энтерально;

– более быстрое наступление клинического эффекта;

– доказанная безопасность применения у детей, меньшее количество регистрируемых нежелательных эффектов терапии;

– сохранение позитивного влияния на замедление деструктивных процессов в суставах и процессов роста длинных рубчатых костей.

Фармацевтической компанией «Медак ГмбХ» (Германия) был выпущен препарат «Методжект», представляющий собой раствор метотрексата для инъекций [24]. Его преимуществами по сравнению с другими инъекционными препаратами метотрексата являются:

– безопасность для окружающих в связи с отсутствием контакта с цитостатическим препаратом и возможности его проливания;

– удобство для пациентов в связи с четким дозирование дозы: 7,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг или 25 мг метотрексата в маркированных разным цветом шприцах для самостоятельного введения;

– стабильность раствора и возможность его хранения в течение 2 лет при комнатной температуре;

– экономия времени медработников и пациентов;

– возможность контроля проводимой терапии при недостаточном комплайенсе с ребенком;

– возможность использования для подкожного введения, что обеспечивается небольшим объемом препарата и способствует его депонированию и максимальной эффективности при минимальной терапевтической дозе.

В нашей клинике препарат Методжект был назначен 20 детям с ЮРА в возрасте 1,5-16 лет. Из них 7 детей были с системным вариантом заболевания, у 2-х пациентов был диагностирован серопозитивный полиартрит, в остальных случаях – АНА-позитивный олигоартрит. Активность заболевания была в пределах І-ІІ степени активности воспалительного процесса.

В 9 случаях методжект применялся в качестве стартовой терапии для достижения более быстрого эффекта, в 11 случаях он был назначен при в качестве замены таблетированного метотрексата у детей с жалобами на тошноты и рвоты.

Всем пациентам была назначена терапия препаратом методжект в дозе 10 мг/м 2 /нед. Параллельно дети с олигоартритом и 1 ребенок с полиартритом получали НПВП – диклофенак натрия в дозе 2-3 мг/кг, а 1 ребенок с полиартритом и дети с системными формами заболевания – глюкокортикостероиды (метилпреднизолон) в дозе 0,5-1 мг/кг по преднизолону.

В процессе наблюдения у пациентов оценивались основные суставные и внесуставные проявления заболевания при госпитализации и через 6 недель после назначения методжекта (табл. 1 и рис. 1).

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: