Дисплазия соединительной ткани у детей: симптомы, классификация и лечение

Дисплазия соединительной ткани у детей: симптомы, классификация и лечение

Клинические исследования последних лет жизни свидетельствуют о значительной встречаемости заболеваний пищеварительной системы у детей. По данным официальной статистики, по частоте встречаемости гастроэнтерологическая патология в Российской Федерации за последние 10 лет возросла с 80 до 140 случаев на 1000 детского населения. В общей структуре заболеваемости патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей занимает второе место. Заболевания ЖКТ у детей всё чаще регистрируются в дошкольном возрасте, имеют сочетанный характер, склонность к хронизации, рецидивирующему течению с нередкими осложнениями [1, 10].

Как показали исследования, у детей с диспластическими процессами заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта характеризуются ранним дебютом (в среднем на 1,5 года), склонностью к прогрессированию, длительному течению (в среднем 3 года) и высокой частоте обострений, сопровождаются полиорганностью и полисистемностью поражений ЖКТ [5, 7, 15]. Дисплазия соединительной ткани в детстве предрасполагает к сокращению продолжительности жизни и ухудшению качества жизни в зрелом возрасте [8]. Преобладающими в клинической картине гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического гастродуоденита, функциональной диспепсии у больных с признаками дисплазией соединительной ткани являются проявления диспепсического синдрома [5]. Доказано, что симптомы дисплазии соединительной ткани чаще встречаются у детей школьного возраста с хроническим гастродуоденитом [18].

Как известно, соединительная ткань формируется с первых дней жизни плода. При аномальном протекании беременности возникает дефицит компонентов, из которых строится соединительная ткань, и возникают серьезнейшие аномалии развития. При дефиците компонентов соединительной ткани наблюдаются нарушение функционирования многих органов и систем [8].

Дисплазии соединительной ткани подразделяются на две группы. К первой группе относят дифференцированные дисплазии с известным генным дефектом определенного типа наследования и с четкой клинической картиной (синдромы Марфана, Элерса–Данлоса, несовершенный остеогенез и др.). Эти заболевания относятся к наследственным болезням коллагена – коллагенопатиям [2]. Вторую группу составляют недифференцированные дисплазии соединительной ткани (НДСТ), наиболее часто встречающиеся в педиатрической практике. В отличие от дифференцированных дисплазий НДСТ, недифференцированная дисплазия является генетически гетерогенной патологией, обусловленной изменениями в геноме вследствие множественных внутриутробных воздействий на плод. Генная патология при НДСТ остается неустановленной. Основной характеристикой этих диспластических проявлений является широкий спектр клинических изменений без определенной четкой клинической картины [3, 9]. Как показывают наблюдения за семьями пациентов с НДСТ, в последующих поколениях наблюдается накопление признаков дисморфогенеза соединительной ткани [4].

Частое обнаружение признаков дисплазии соединительной ткани у детей с гастроэнтерологическими заболеваниями (от 30 до 72 %) и, наоборот, высокая частота встречаемости патологии пищеварительного тракта на фоне данного синдрома (57–88 %) доказывают их взаимосвязь [11, 14, 16].

К числу диспластикозависимых изменений пищеварительного тракта и гепатобилиарной системы относятся недостаточность кардии, гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс, гастроптоз, перегибы и деформация желчного пузыря, долихосигма и др. При заболеваниях соединительной ткани вовлечение в патологический процесс ЖКТ выявляют намного чаще, чем клиническую симптоматику НДСТ [17]. По данным Трутневой Л.А. сравнительный анализ наследственных факторов в нескольких поколениях родственников пробандов показал нарастание клинических проявлений дисплазии и гастропатологии в семьях детей с хроническим гастродуоденитом и дисплазией соединительной ткани [14]. Чем больше выявлено у ребенка фенотипических маркеров НДСТ, тем чаще встречается и тяжелее протекает патология пищеварительной системы [13].

При эндоскопическом исследовании слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта и на фоне диспластических процессов чаще выявляется поражение максимального числа отделов, с более выраженными воспалительными изменениями на макро- и микроскопическом уровне [6]. В связи с чем, раннее выявление патологии ЖКТ у детей с НДСТ в младшем возрасте с целью предупреждения развития хронических и тяжелых поражений пищеварительной системы является актуальнейшей задачей.

Целью данного исследования явилось изучение заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей раннего возраста с дисплазией соединительной ткани.

Материалы и методы исследования

Объектом данного исследования являлись дети в возрасте от 1 года до 3 лет, находившиеся на обследовании и лечении в Краевом клиническом центре специализированных видов медицинской помощи (ГАУЗ ККЦ СВМП г. Владивостока) в отделении хирургического профиля в период с 2010 по 2014 годы.

Общее количество осмотренных детей составило 1504, из них 235 пациентов было с дисплазией соединительной ткани в возрасте от 0 до 18 лет. В возрасте от 1 года до 3-х лет с соединительнотканной дисплазией было выявлено 6 девочек и 30 мальчиков. Для контрольной группы были отобраны 36 детей, находящихся на обследовании в отделении аллергологии и иммунологии аналогичного возраста без диспластических процессов.

Методы рандомизированного исследования включали клинический осмотр, сбор генеалогического анамнеза, консультации узких специалистов, инструментальное и лабораторное обследования.

Дизайн исследования предусматривал выборку по совокупности следующих фенотипических признаков: вовлечение сердечно-сосудистой системы, аритмический синдром, патология опорно-двигательного аппарата, изменения в органах желудочно-кишечного тракта, бронхолёгочные поражения, патология зрения, неврологические нарушения, изменения в репродуктивной системе, косметический синдром [8, 12].

Результаты исследования и их обсуждение

Обработка данных сбора анамнеза ближайших родственников пациентов основной и контрольной групп представлена в табл. 1.

Результаты исследования генеалогического анамнеза у ближайших родственников пациентов с НДСТ

Заболевания, зарегистрированные у родственников пациентов

Дисплазия соединительной ткани в практике врача-педиатра

Дисплазией соединительной ткани (ДСТ) называют генетически детерминированное нарушение ее развития, характеризующееся дефектами ее волокон и основного вещества. В результате возникают многочисленные расстройства тканей, частей тела и организма в целом. Для большинства проявлений ДСТ свойственна неоднозначная клиническая симптоматика, отсутствие четких диагностических критериев, противоречивые представления о механизмах формирования. Среди медицинского сообщества растет понимание огромной значимости этой проблемы в этиопатогенезе широкого спектра заболеваний. И хотя основной акцент в своем рассказе о ДСТ профессор кафедры педиатрии факультета последипломного образования врачей Луганского государственного медицинского университета (Украина) З.В. НЕСТЕРЕНКО делает на роль ДСТ в педиатрической практике, надо помнить, что речь идет о пожизненном заболевании.

Читайте также:
У ребенка болят колени по ночам или при ходьбе: причины, диагностика и лечение

Переводится с греческого как «отклонение в формировании»

Темы ДСТ «Медицинский вестник» касался уже не раз. Но до сих пор описывались лишь отдельные проявления этой врожденной патологии.

Так, в «МВ» № 21 за 2010 год профессор Л.М.Макаров рассказал о первичных каналопатиях, нередко приводящих к внезапной сердечной смерти у детей и вызываемых мутациями генов, экспрессирующихся в миокарде. В «МВ» № 4 за 2011 год профессор И.В. Викторова описала синдром гипермобильности суставов, а в № 17—18 за 2011 год профессор Э.А. Галлямов говорил о важнейшем патогенетическом факторе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — врожденных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, образующихся из-за повышенной эластичности тканей, ограничивающих это отверстие.

Уже эти публикации показывают, насколько распространены и значимы заболевания, обусловленные ДСТ. Однако многолетние исследования З.В. Нестеренко и те данные мировой науки, которые она анализирует, свидетельствуют о том, что при ДСТ поражаются не три, а гораздо больше систем организма и указанная проблема несравненно шире и острее, чем о ней думали в 1989 году, когда шотландский доктор Р. Бейтон впервые предложил обозначать врожденную патологию СТ, проявляющуюся снижением ее прочности, термином дисплазия, что в переводе с греческого обозначает «отклонение в формировании».

Если пролин изменяется на аргинин

Частота выявления ДСТ (по данным разных авторов) достаточно велика — от 26 до 80 % для всех возрастов и от 74 до 85% — среди детей.

В развитии подобных дисплазий ведущее значение имеют мутации генов, кодирующих синтез и пространственную структуру коллагена и ответственных за формирование компонентов матрикса. Соответственно, согласно одной из первых классификаций ДСТ, они подразделялись на заболевания, обусловленные нарушением синтеза или катаболизма волокнистых компонентов СТ либо ее основного вещества.

Но в 1990-х годах приняли более распространенную на сегодня классификацию. К первой группе дисплазий относят достаточно редко встречающиеся дифференцированные дисплазии (ДДСТ), имеющие моногенный и определенный тип наследования, чаще — аутосомно-доминантный, и четко очерченную клиническую симптоматику. Это синдром Марфана, Элерса—Данлоса, несовершенный остеогенез и несколько других.

Чтобы ознакомиться с ДДСТ, обратимся к наиболее распространенному (частота встречаемости среди новорожденных — 5:100.000) их представителю — синдрому Марфана (СМар). Все доказанные случаи указанного синдрома — следствие мутации гена фибриллина. Он локализуется в длинном плече 15 хромосомы, поле 21 (15ql5-q21.3). Суть мутации — замена в белке фибриллина аминокислоты пролина на аргинин. В результате усиливается синтеза коллагена типа 3 и уменьшение содержания коллагена типа 1. Если в норме соотношение коллаген-1:коллаген-3 составляет 6:4, то при СМар оно падает до 3:7.

Клиническая картина в типичном случае СМар проявляется характерной триадой признаков, относящихся к скелетно-мышечной и сердечно-сосудистой системам, а также органам зрения.

Изменения скелетно-мышечной системы включают: высокий рост, астеническое телосложение (длина конечностей непропорциональна длине туловища), арахнодактилию (длинные тонкие пальцы), деформацию грудной клетки, высокое арковидное нёбо, кифосколиоз, слабость связочного аппарата. К поражениям сердечно-сосудистой системы относятся: дилатация корня аорты, аортальная регургитация, расслаивающая аневризма аорты, пролапс митрального клапана, регургитация крови при недостаточности этого клапана. Характерная патология органов зрения — иридоденез (дрожание хрусталика вследствие слабости цинновой связки), подвывих хрусталика, высокий риск отслойки сетчатки и близорукость высокой степени.

До широкого использования хирургической коррекции сердечно-сосудистой патологии практически все пациенты с СМар умирали до 30—35 лет. Причем основная группа — еще в детском возрасте. Однако в ХХI веке при адекватной терапии продолжительность жизни большинства пациентов с СМар лишь немного уступает этому показателю в общей популяции.

Высокорослые, веснушчатые, сутулые

Во вторую же группу ДСТ, составляющую расстройства, наиболее часто встречаемые практическим педиатром, включены нарушения, объединенные термином недифференцированная дисплазия (НДСТ). В отличие от дифференцированных дисплазий НДСТ — это генетически гетерогенные патологии. Основной характеристикой таких дисплазий является широкий спектр клинических проявлений без четкой симптоматики. То есть НДСТ — это не нозологическая единица, и места ей в МКБ-10 пока не нашлось. В свою очередь НДСТ делятся на 2 группы: болезни с установленным и неустановленным (а это и есть подавляющее большинство НДСТ) генным дефектом.

НДСТ у ребенка может быть диагностирована уже на этапе физикального обследования при комплексной оценке так называемых фенотипических маркеров. Выделяют внешние и висцеральные маркеры, преобладание которых зависит от того, поражение какого типа СТ имеет место — плотной или рыхлой. Критическое число внешних маркеров, позволяющее делать заключение о наличии НДСТ, сейчас принято считать за 3—6. На основании диагностической значимости отдельных признаков НДСТ предлагаются диагностические таблицы с балльной оценкой внешних и висцеральных маркеров, а также биохимических показателей.

Например, внешние изменения кожи у детей с НДСТ обычно свидетельствуют о поражении рыхлой соединительной ткани и характеризуются наличием ее гиперэластичности, повышенной растяжимости, стрий, келоидных рубцов, выраженной подкожной венозной сети, характерных пигментных пятен цвета «кофе с молоком», либо депигментации, большого количества невусов.

Зато поражения плотной СТ проявляются изменениями со стороны скелета: нарушением осанки в виде кифоза и сколиоза, сутулости, деформациями грудной клетки, плоскостопием. Такие дети, как правило, имеют высокий рост, астеническое телосложение.

У всех детей с НДСТ обнаруживаются так называемые малые аномалии развития, или дисморфии. К наиболее часто встречающимся дисморфиям относятся: светлокожесть, сросшиеся брови, широкая переносица, гипер-и гипотелоризм, голубые склеры, эпикант, неправильный рост зубов, деформированная ушная раковина, приросшая мочка, изогнутые мизинцы, неполная синдактилия пальцев, светлый или рыжий цвет волос. Диагностически значимым для выявления НДСТ является наличие у ребенка 6 и более дисморфий.

Читайте также:
Капустный лист лечебные свойства: компресс, лечение суставов, при артрозе, как прикладывать

Маркеры внешние и внутренние

Обратимся теперь к внутренним маркерам НДСТ, причем подчеркнем, что между числом внешних и внутренних маркеров существует прямая корреляция.

Если говорить об интегральных показателях внутренних маркеров НДСТ, выявляемых биохимическими методами, то наиболее информативно определение уровня молекул, образующихся при распаде коллагена. Это оксипролин и гликозоаминогликаны в суточной моче, а в сывротке крови — лизин и пролин. Изменение соотношения коллагенов разных типов при НДСТ позволяет использовать в диагностике метод непрямой иммунофлюоресценции по Sternberg L.A. (1982).

На мембранах лейкоцитов обычно определяется повышенное представительство антигенов гистосовместимости HLA – А28, В35, Cw5, Cw52, а с другой стороны — сниженное количество антигенов типа А2, В12, Cw3. Наиболее перспективными, конечно, являются методы молекулярно-генетической диагностики, выявляющие конкретные генные мутации. Однако в случаях НДСТ эти анализы пока находятся на начальной стадии разработки.

Одной из наиболее часто вовлекаемых в патологический процесс при НДСТ у детей является кардиореспираторная система.

Это приводит к серьезным педиатрическим ошибкам

При НДСТ у детей еще в начале жизни нарушается формирование эластического каркаса легких, что обусловливает клапанный механизм бронхиальной обструкции и образование эмфизематозных булл из-за разрыва морфологически несостоятельных межальвеолярных перегородок. Последствием субплеврально расположенных булл может быть спонтанный пневмоторакс. Врожденный же дефект хрящевого и соединительнотканного каркаса трахеи и бронхов приводит к повышенной их подвижности, возникновению бронхоэктазов, пневмосклероза. Дискинезия трахей и бронхов приводит к развитию бронхообструктивного синдрома (БОС).

Отмечается высокая корреляционная зависимость между тяжестью течения бронхиальной астмы у детей и проявлениями дисплазий. И чем последние распространеннее и сильнее выражены, тем раньше у ребенка вдобавок к бронхиальной астме формируется легочная гипертензия и пневмофиброз.

Аномалии строения бронхолегочной системы при НДСТ ведут к ухудшению элиминации патогенных агентов в условиях измененной иммунной реактивности и способствуют длительной персистенции бактерий, формированию рецидивирующего течения пневмоний. Примечательно и то, что растет уровень атипично протекающих детских пневмоний, вызываемых внутриклеточными возбудителями — хламидиями и микоплазмами, с преимущественным поражением интерстиция легких, при рецидивирующем течении которых прогрессирует, как и в случаях астмы, пневмофиброз, легочная гипертензия.

При НДСТ нередко диагностируются и врожденные пороки: трахеобронхомегалии, трахеобронхомаляции, кистозные гипоплазии легких. На фоне дисплазий перечисленные заболевания особенно часто сопровождаются развитием тяжелых осложнений в виде пневмофиброза, легочной гипертензии, бронхоэктазов, спонтанного пневмоторакса.

К сожалению, в отличие от вышеперечисленных выраженных проявлений НДСТ у детей, субклинические варианты обычно не диагностируются. Это часто приводит к неверной трактовке патологического процесса и серьезным педиатрическим ошибкам.

Истинно малое сердце

С 1987 года в классификации заболеваний сердечно-сосудистой системы Нью-Йоркской ассоциации кардиологов был выделен синдром соединительнотканной дисплазии сердца (СДС), сопровождающий как дифференцированные, так и недифференцированные дисплазии. В свою очередь сердечные дисплазии включают несколько синдромов.

Клапанный синдром объединяет изолированные и комбинированные пролапсы клапанов сердца, миксоматозную дегенерацию клапанов. Примерно в 70% случаев синдром представлен пролапсом митрального клапана, реже — трикуспидального или аортального, расширением корня аорты и легочного ствола; эктопически расположенными хордами, аневризмами синусов Вальсальвы. В части случаев такие изменения сопровождаются явлениями регургитации, что отражается на показателях контрактильности миокарда и объемных параметрах сердца.

При торакодиафрагмальном синдроме речь идет об астенической форме грудной клетки или ее деформации, деформациях позвоночника (сколиозы, кифосколиозы, гиперкифозы, гиперлордозы), изменениях стояния и экскурсии диафрагмы. Среди детей с ДСТ наиболее часто встречается воронкообразная деформация грудной клетки, на втором месте по частоте — килевидная. Деформации грудины, ребер, позвоночника и связанное с ними высокое стояние диафрагмы уменьшают грудную полость, повышают внутри­грудное давление, нарушают приток и отток крови, способствуют возникновению аритмий.

Сосудистый синдром подразумевает поражение артерий эластического типа, при котором их стенки расширяются и возникают мешотчатые аневризмы. Страдают и артерии мышечного и смешанного типов. В результате появляются бифуркационно-гемодинамические аневризмы, а также патологическая извитость сосудов вплоть до петлеобразования.

Синдром торакодиафрагмального серд-ца (СТДС) формируется параллельно прогрессированию деформации грудной клетки и позвоночника, на фоне клапанного и сосудистого синдромов. У детей с типичной астенической конституцией чаще проявляется астенический вариант СТДС. В этом случае уменьшаются размеры камер сердца, но при сохранении их нормальной толщины. Словом, идет формирование «истинного малого сердца», функционирующего без серьезных отклонений.

К сожалению, у части детей с деформацией грудной клетки при смещении сердца, когда оно «уходит» от механических воздействий костяка грудной клетки, ротируя и сопровождаясь «перекрутом» основных сосудистых стволов, формируется так называемый ложностенотический вариант СТДС, протекающий особенно тяжело.

Синдром метаболической кардиомиопатии объединяет кардиалгии, аритмии, нарушения процессов реполяризации. Развитие метаболической кардиомиопатии определяется влиянием кардиальных факторов (клапанный синдром, варианты СТДС) и экстракардиальных условий (вегетативные дисфункции, дефицит микро- и макроэлементов и др.). Кардиомиопатии при ДСТ обычно не имеют специфических симптомов.

Аритмический синдром включает желудочковые и предсердные экстрасистолии, пароксизмальные тахиаритмии, миграции водителя ритма, атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады, аномалии проведения импульса по дополнительным путям, синдром предвозбуждения желудочков, синдром удлинения интервала Q-T.

Практический педиатр должен помнить о том, что у детей, страдающих ДСТ, кардиомиопатии и аритмический синдром встречаются очень часто (у 60—64% пациентов). И именно они определяют повышенный риск внезапной сердечной смерти таких детей.

Универсальное средство еще не найдено

Универсальное средство, восстанавливающее соединительную ткань при любых формах дисплазий, еще не найдено. Для каждого ребенка с ДСТ подбирается индивидуальная программа лечения. Три ее основные задачи: улучшение обменных процессов соединительной ткани, устранение уже возникших осложнений и профилактика новых.

Читайте также:
Перелом кубовидной и ладьевидной кости стопы и кисти: симптомы, фото, лечение

В любом случае речь идет о фактически согласованной работе бригады педиатров нескольких специальностей. И об очень сложном, комплексном лечении, которое затрагивает весь детский период жизни (в РФ — до 18 лет). Успеем привести лишь один пример такой терапии, относящийся к синдрому Марфана.

Немедикаментозная терапия включает строгое соблюдение ребенком режима, в том числе питания, где акцент делается на потреблении полноценных белков и продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты; и физической активности, отдельные виды которой таким пациентам запрещены. Существует перечень профессий, к которым нельзя готовить школьников, страдающих ДСТ.

Лекарственное лечение включает симптоматическое назначение b-адреноблокаторов. В случае расширения аорты, и особенно при наличии регургитации, они уменьшают выброс в аорту и соответственно нагрузку на ее стенки, корригируя сопутствующую гипертензию. Считается, что эти кардиотропные средства снижают риск внезапной смерти у детей с поражениями сердца при СМар и любых других ДСТ.

Поскольку доказано, что прогрессирование скелетных патологий при синдроме Марфана замедляется при устранении дефицита микроэлементов (кальций, магний, цинк, медь), необходимых для формирования СТ, в терапии используются пищевые добавки, содержащие вышеперечисленные вещества, а также гиалуроновую кислоту, синтетические аналоги витаминов К и D3. В крови больных с СМар нередко отмечается повышенный уровень сомато­тропного гормона. Поэтому для уменьшения его секреции с раннего детства назначают высокожировые энпиты класса Омега-3 в питании.

Обратимся теперь к терапии с воздействием на соединительную ткань. Она включает аскорбиновую кислоту в виде специальных детских молочных коктейлей, а также корректоры нарушения синтеза и катаболизма гликозаминогликанов — хондроитинсульфат и янтарную кислоту. Еще один препарат, рекомендуемый как корректор биоэнергетических процессов, это карнитина хлорид.

Что могут сделать хирурги

При аневризме аорты, расслаивающей аневризме, пороке аортального клапана с симптомами сердечной недостаточности, детям с синдромом Марфана может помочь только оперативное лечение. Разработаны четкие показания для протезирования. Например, аневризматически расширенная аорта обязательно заменяется эндо- или экзопротезом. При пролапсе митрального клапана, сопровождающемся «стабильной» регургитацией протезирование клапана не проводят. Однако при быстром прогрессировании регургитации, вплоть до присоединения левожелудочковой недостаточности, замена клапана становится необходимой.

Оперативное лечение деформаций грудной клетки и позвоночника является крайне травматичной процедурой, проводимой в несколько этапов, нередко осложняющейся плевритами, перикардитами, пневмониями. Вопрос о ее целесообразности многократно обсуждался на симпозиумах, посвященных ДСТ.Специалисты различных стран приняли единую позицию, отрицающую целесообразность таких операций при любых ДСТ.

Ассоциированная патология у детей с дисплазией соединительной ткани

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; №3 (сентябрь-октябрь); 2019; стр. 32-38.

Э. А. Юрьева, д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник лаборатории клинической геномики и биоинформатики, В. С. Сухоруков, д-р мед. наук, проф., кафедра гистологии, эмбриологии и цитологии, Е. С. Воздвиженская, канд. биолог. наук, биолог лаборатории патоморфологии и иммунологии, М. В. Кушнарева, д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отдела неонатологии и патологии детей раннего возраста, А. Н. Семячкина, д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отдела клинической генетики, М. Н. Харабадзе, канд. мед. наук, заведующая педиатрическим отделением врожденных и наследственных заболеваний ОСП «НИКИ педиатрии им. акад. Ю. Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Резюме: Нарушение кислород-транспортной функции эритроцитов в сочетании с хроническим окислительным стрессом обусловливает сердечно-сосудистую патологию и структурно-функциональные нарушения во многих тканях и органах, в первую очередь, в сердечно-сосудистой системе, органах желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта (системная гипоплазия эмали, множественный кариес, хронический гингивит), отмечается дисфункция билиарного тракта, гастродуоденит. Характерные аномалии органов мочевой системы и сосудистая патология сопровождаются возникновением и хронизацией симптомов дисметаболической нефропатии (никтурия, микропротеинурия, тубулоинтерстициальный нефрит, кальциноз почек). Нередкие артериальные мальформации в легких сопровождаются бронхитами, в том числе аллергической природы (IgE). Костная патология включает остеопороз, сколиоз, переломы. Представленные данные свидетельствуют о нарастании частоты тяжести сопутствующих заболеваний с возрастом, отличающихся большей тяжестью течения при синдроме Марфана.
Ключевые слова: дисфункция соединительной ткани, ассоциированные болезни, гипоксия, дети

Summary: Violation of the oxygen-transport function of erythrocytes in combination with chronic oxidative stress causes cardiovascular pathology and structural and functional disorders in many tissues and organs, first of all, in the cardiovascular system, organs of the gastrointestinal tract, starting from the oral cavity (systemic enamel hypoplasia, multiple caries, chronic gingivitis); dysfunction of the biliary tract, gastroduodenitis are noted. Typical abnormalities of the urinary system and vascular pathology are accompanied by the onset and chronicity of symptoms of dysmetabolic nephropathy (nocturia, microproteinuria, tubulointerstitial nephritis, kidney calcification). Frequent arterial malformations in the lungs are accompanied by bronchitis, including those of an allergic nature (IgE). Bone pathology includes osteoporosis, scoliosis, fractures. The data presented indicate an increase in the incidence of severe concomitant diseases with age, which are more severe with Marfan syndrome.
Keywords: connective tissue dysfunction, associated diseases, hypoxia, children

Состояние организма при наследственных хронически протекающих болезнях у детей в значительной степени зависит от адекватной и своевременной компенсации возникающих нарушений функций органов и систем. Главное значение, несомненно, отводится гипоксии, которая проявляется у детей с наследственными болезнями соединительной ткани, в частности, при синдромах Элерса-Данлоса и Марфана уже во внутриутробном периоде [ 1 ] — [3]. Недостаток кислорода может быть вызван не только внешними, но и внутренними факторами, к которым относятся нарушения кровообращения как центрального, так и периферического, наличие легочной и сердечной недостаточности, токсикоз. В таких случаях в крови значительно снижается газообмен, нарушается транспортировка кислорода к тканям (гемическая гипоксия). Тканевая гипоксия развивается из-за снижения способности гемоглобина отдавать кислород тканям или из-за снижения способности тканей экстрагировать кислород. Хроническое течение гипоксии вызывает необратимые изменения в органах, нарушая их работу и формируя с годами многие вторичные заболевания. Как компенсаторная реакция в крови возникает характерное увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина [3]—[11]. Среди клинических симптомов кислородного голодания наиболее частыми являются постоянная усталость, низкая толерантность к физическим нагрузкам, бледность кожных покровов, мышечная гипотония, быстрая утомляемость, головная боль [12].

Читайте также:
Чем полезен холодец? Польза и вред холодца для организма :: SYL.ru

Цель работы – установить взаимосвязь изменения отдельных показателей дисметаболизма при ассоциированной патологии с клиническими симптомами кислородной недостаточности у детей с наследственной дисплазией соединительной ткани.

Материалы и методы. Под наблюдением находились три группы детей: 2 группы с синдромом Элерса-Данлоса, из которых в первую группу были включены дети в дошкольном возрасте (20 человек) а во вторую – дети школьного возраста (20 чел.), в третью группу вошли дети с синдромом Марфана (10 чел.), в возрасте от 5 до 17 лет, при обоих синдромах преобладали мальчики (1,6 : 1).

Функциональные методы включали ЭКГ, реоэнцефалограмму, ЭХО-КГ, УЗИ брюшной полости, почек, щитовидной железы, дуплексное сканирование сосудов шеи, рентгенограммы костей кистей, предплечий, голеней и коленных суставов, денситометрию костей. Проводились консультации специалистов: генетика, педиатра, невролога, нефролога, кардиолога, психолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, хирурга, ортопеда, отоларинголога, офтальмолога и других по показаниям. Проводился общий и биохимический анализ крови, включая исследование гормонального, иммунного статуса; общий и биохимический анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, по Ничипоренко, исследовался газовый состав крови. Полученные результаты подвергались статистической обработке с помощью компьютерных программ Microsoft Word определения парных корреляций с применением метода вариационной статистики.

Клинический симптомокомплекс у наблюдаемых больных с наследственными заболеваниями соединительной ткани свидетельствовал о хроническом нарушении кислородного статуса организма. У всех детей отмечались быстрая утомляемость, слабость, низкая толерантность к физическим нагрузкам, головная боль, гипотония мышечной ткани, нарушения физического развития. Обращал на себя внимание мультисистемный характер клинических симптомов вовлечения в патологический процесс различных органов и тканей. Основой снижения способности поддерживать в норме кислородный статус явились дегенеративные изменения соединительной ткани, обусловленные нарушением синтеза коллагена (синдром Элерса-Данлоса), или гликопротеина внеклеточного матрикса -фибриллина (синдром Марфана). В обоих случаях у больных детей выявлялись более или менее тяжелые нарушения функции сердца и сосудов, органов дыхания, опорно-двигательного аппарата, зрения, стоматологического статуса. Аномалии сердца и сосудов в свою очередь обусловливают высокий риск сердечной недостаточности как в покое, так и при нагрузке, ухудшают способность сердца к наполнению и опорожнению, обусловленные повреждением миокарда, создают угрозу развития диффузных обменных нарушений [13]-[16]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 1. Несмотря на клинический полиморфизм патологических проявлений у детей всех трех групп, обращает на себя внимание устойчивое повышение количества эритроцитов независимо от значительной разницы в содержании гемоглобина, особенно в 1-й и 3-й группах по сравнению со 2-й группой.

Таблица 1.

Биохимические показатели крови и мочи у детей с синдромами Элерса-Данлоса и Марфана (в зависимости от возраста)

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани у детей Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Утц И.А., Городкова Е.Н.

Текст научной работы на тему «Недифференцированная дисплазия соединительной ткани у детей»

© Коллектив авторов, 2006

И.А. Утц, Е.Н. Городкова

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ

Саратовский государственный медицинский университет, РФ

Соединительная ткань (CT) представляет сложно организованную систему с огромным количеством звеньев, каждое из которых контролируется определенными генами. Это обстоятельство объясняет генетическую гетерогенность и разнообразие патологических изменений CT. Последние проявляются так называемой дисплазией CT (ДСТ).

В случае, когда четко известен генетический дефект гена, ДСТ относят к дифференцированным. Наиболее известными среди них являются синдром Марфа-на, Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез, эластическая псевдоксантома. Все эти заболевания имеют определенный набор клинических признаков и не представляют особого затруднения при постановке диагноза. Однако частота выявления генетически «чистых» синдромов невелика. Для синдрома Марфана она составляет 15 на 1 000 000, для синдрома Элерса-Данлоса – 1 на 100 000 родившихся [1]. В большинстве случаев набор фенотипических признаков не укладывается в определенный генетический синдром, а лишь напоминает его. В таких случаях говорят о фенокопиях, например «марфаноподобной» или «элерсоподобной».

Однако в повседневной работе врачу приходится сталкиваться с пациентами, имеющими только один или несколько фенотипических признаков ДСТ, которые нельзя отнести ни к одному известному дифференцированному синдрому. В этих случаях говорят о недифференцированной ДСТ (НДСТ). В литературе для обозначения подобных случаев используется акроним «MASS-фенотип» по первым буквам наиболее часто встречающихся аномалий (Mitral Valve, Aorta, Skeleton, Skin), акроним КСЧ-фенотип (кожа, сердце, череп). Говорят также о слабости СТ, мезенхимальной недостаточности, синдроме «малых соединительнотканных дисплазий».

Причиной НДСТ принято считать внешние или внутренние полигенно-мультифакториальные воздействия на плод в фетальном периоде развития, способные вызвать повреждения генетического аппарата.

Распространенность НДСТ велика. По данным M.J. Glesby и R.E. Pyeritz (1989), более половины пациентов, направленных в генетические центры с признаками НДСТ, не имеют четко очерченной наследственной патологии. Однако точных сведений о распространен-

ности НДСТ нет, что во многом зависит от методологических подходов и технической оснащенности.

Увеличение числа НДСТ в последнее время связывают с ухудшением экологической обстановки, стрессами, неадекватным питанием. Острые респираторные вирусные заболевания, токсикозы беременности, инфекцион-но-воспалительные заболевания урогенитального тракта у матери в антенатальный период развития отмечались у 75-93 % детей с СРК. У 20 % пациентов выявлено перинатальное неблагополучие: быстрые, стремительные роды, кесарево сечение, вакуумэкстракция [2].

Читайте также:
Берут ли в армию с плоскостопием 1,2,3 и 4 степени

Степень выраженности проявлений НДСТ зависит от срока и силы мутагенного воздействия на плод, а также от степени экспрессивности и пенетрантности поврежденных генов [3].

Клинические проявления НДСТ чрезвычайно многообразны и носят полисистемный характер. Их разделяют на внешние и внутренние, то есть выявляемые с помощью дополнительных методов исследования со стороны различных органов и систем. Внешние признаки НДСТ: астенический тип конституции, увеличение продольных размеров тела, нарушение осанки, повышенная растяжимость кожи, сколиоз, кифоз, деформации грудной клетки, искривления ног, плоскостопие, «сан-далевидная» межпальцевая щель на ногах, син-, поли-, клино-, арахнодактилия, гипермобильность суставов, искривление носовой перегородки, частые носовые кровотечения, миопия, эпикант, высокое и «готическое» нёбо, нарушения роста зубов, неправильный прикус, аномалии формы и размеров ушных раковин и др. [4].

Фенотипические признаки НДСТ со стороны ЦНС и внутренних органов выявляются при дополнительных инструментальных и лабораторных исследованиях. Наиболее изучены проявления НДСТ со стороны сердечно-сосудистой системы, существует классификация малых аномалий развития сердца [5]. Чаще встречаются пролапсы клапанов, дополнительные хорды, дистопии папиллярных мышц [6]. Показательны трахео-бронхиальные дискинезии, нефроптоз и висцероптоз, аномалии почек, желчного пузыря, половых органов. Со стороны ЦНС отмечаются дефекты речи, вегетососу-дистая дистония [7-9].

Существует зависимость между количеством внешних фенотипических проявлений НДСТ и выявляемой

патологии внутренних органов. По данным Л.В. Соловьевой (1999), при наличии 3 внешних признаков ДСТ в 71% случаев выявлялись аномалии СТ со стороны сердца, а при 4 и более – в 89%. Поражение 7 систем (кожа, опорно-двигательная, мышечная, мочевыдели-тельная, дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная) наблюдалось у 25 % пациентов с малыми формами НДСТ, а поражение 4 систем (кожа, опорно-двигательная, мышечная, дыхательная) – только у 5% [7].

Клинически НДСТ манифестирует в различные возрастные периоды, и функциональная неполноценность СТ прогрессирует с возрастом [10, 11].

Если у пациента наряду с внешними проявлениями НДСТ имеется клинически значимая патология хотя бы одного внутреннего органа, то в таком случае говорят о синдроме НДСТ.

Лабораторным подтверждением НДСТ принято считать повышение суточной экскреции оксипролина в моче, которое отражает избыточный катаболизм коллагена, а также повышение суточной экскреции гликозаминог-ликанов, свидетельствующее об избыточной деградации протеогликанов межклеточного матрикса [7, 12-15].

По данным А.Н. Орловой (2000), при изучении кожных биоптатов у лиц с НСТД выявлены нарушение пространственного расположения, неравномерность толщины коллагеновых волокон, деструкция и огрубление эластических волокон, изменения в микроциркуля-торном русле: подэпителиальный отек, полнокровие сосудов, кровоизлияния.

Доказано существование вторичной митохондри-альной недостаточности и снижение активности сукци-натдегидрогеназы при НДСТ, в частности при нейроген-ной дисфункции мочевого пузыря и энурезе у детей [16].

Существуют особенности заболеваний, протекающих на фоне НДСТ. С этих позиций особенно широко изучаются проявления НДСТ сердца. У детей это прежде всего пролапсы клапанов и дополнительные хорды левого желудочка. Отмечаются частое возникновение нарушений ритма сердечных сокращений на фоне НДСТ (у 11-76% детей с малыми аномалиями сердца), снижение возможностей кардиомеханики, малая переносимость физических нагрузок, повышенный риск развития инфекционного эндокардита, легочной гипер-тензии, внезапной смерти [2].

НДСТ часто сочетается с вегетососудистыми нарушениями (до 96 %). Наиболее характерны кардиалгии, цефалгии, синкопальные состояния [17]. У 40% детей с

НДСТ отмечены эмоциональные нарушения: невротические реакции, тревожно-фобические, астенические проявления [18].

НДСТ имеет существенное значение в возникновении синдрома вялого ребенка, заключающегося в формировании на первом году жизни у части больных с мышечной гипотонией синдрома Элерса-Данлоса [11].

Отмечены особенности течения бронхиальной астмы у детей с НДСТ. При этом провоцирующим часто является эмоциональный фактор, физическая нагрузка. Клиническая картина обострения астмы проявляется кашлем, длительной одышкой, может сопровождаться спонтанным пневмотораксом. Астма требует более длительной бронхолитической и кортикостероидной терапии [7].

Выявлена существенная связь НДСТ с состоянием иммунной защиты. Острые респираторные вирусные заболевания и обострения хронической инфекции встречались в основном у лиц с НДСТ: в 52-94% случаев у взрослых и у 20 % детей [7].

Отмечено частое сочетание (у 36-100 % пациентов) НДСТ с оксалатной нефропатией [8], нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (у 82% больных) [9].

У У3 больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу наблюдается пу-зырно-мочеточниковый рефлюкс в сочетании с хроническим гастродуоденитом и дуоденогастральным и гаст-роэзофагеальным рефлюксами [9].

По данным С.М. Гавалова (1999), аномалии желчного пузыря встречаются у 95% детей с НДСТ, хронические гастродуодениты с дуоденогастральным и гаст-роэзофагеальным рефлюксами – у 11% больных.

Выявлены особенности морфологической картины слизистой оболочки желудка у взрослых пациентов с хроническим гастритом на фоне НДСТ. Преобладающей формой воспаления был пангастрит, доминировали ат-рофические изменения, которые регистрировались именно в теле желудка, изолированное поражение ант-рума встречалось исключительно редко [19].

Мегаколон выявлена у 5% детей с НДСТ. При изучении микробного пейзажа толстой кишки дисбиоти-ческие изменения выявлены у 75% детей без хронической неинфекционной патологии и у 93% – в сочетании с последней [20].

Таким образом, НДСТ, сопровождаемая хроническими висцеропатиями, обусловливает особенности проявления, течения, прогноза этих заболеваний, а следовательно, и подхода к их лечению.

1. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии. Санкт-Петербург: Невский диалект, 2000.

2. Тарасова A.A., Гаврюшова Л. П., Коровина H.A. и др. Кардиальные проявления дисплазии соединительной ткани у детей. Педиатрия. 2000; 5: 42-46.

3. Меньшикова Л.И., Макарова В.И., Суворова О.В. Малые аномалии развития сердца в генезе кардиоваскулярной патологии у детей. Рос. вест. перинатологии и педиатрии. 2002; 2: 24-26.

Читайте также:
Воспаление спинного мозга: причины, описание симптомов, диагностика и методы лечения

4. Фомина Л.Н. Клинические формы соединительнотканной дисплазии у детей. Учеб. пособие. Петрозаводск: Изд-во. Петрозав. гос. ун-та, 2001.

5. Грусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., Виноградов А.Ф. Рабочая классификация малых аномалий развития сердца у детей. Детское здравоохранение России: стратегия развития. М., 2001: 147.

6. Татарева С.В., Чередниченко аА.М., Козлова Е.С. и др. Место кардиальных расстройств в оценке состояния практически здоровых детей дошкольного и школьного возраста. Детское здравоохранение России: стратегия развития. М., 2001: 570.

7. Гавалов С.М., Зеленская В.В. Особенности клинических проявлений и течения различных форм бронхолегочной патологии у детей с малыми формами дисплазии соединительной ткани. Педиатрия. 1999; 1: 49-52.

И.А. Утц, E.H. Городкова

8. Игнатова OA., Меньшикова Л.И., Макарова В.И. Признаки дисплазии соединительной ткани у детей с дисме-таболическими нефропатиями. Детское здравоохранение России: стратегия развития. М., 2001: 237-238.

9. Хрущева НА., Серебренников ВА„ Козлова ГА. и др. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей с синдромом соединительнотканной дисплазии. Детское здравоохранение России: стратегия развития. М., 2001: 617.

10. Блинникова O.E., Бегдай И.Н., Мутовин Г.Р. Роль дисплазии соединительной ткани в развитии синдрома «вялый ребенок». Педиатрия. 2001; 1: 38-43.

11. Кантемирова М.Г., Тюрин НА., Ибрагимова Г.Ф. Дисплазия соединительной ткани и уровень противоорган-ных антител у детей с нарушениями ритма сердца. Педиатрия. 1998; 6: 26-29.

12. Кадурина Т.Н. Опыт реабилитации больных с наследственными заболеваниями соединительной ткани. Педиатрия. 1999; 4: 30-34.

13. Семячкина AM., Васильева И.М., Засухина Г.Д. и др. Репаративная активность ДНК в лимфоцитах детей с синдро-мима Марфана и Элерса-Данлоса. Педиатрия. 2000; 6: 31-36.

14. Семячкина АН., Барашнев Ю.И. Принципы диагностики болезни Марфана. Педиатрия. 1974; 3: 58-63.

15. Шестакова М.Д., Кадурина Т.Н., Эрман A.B. Наследственная дисплазия соединительной ткани (MASS-синдром) у ребенка. Рос. вест, перинатологии и педиатрии. 2000; 5: 45-46.

16. Кольбе О.Б., Сазонов А.Н., Моисеев А.Б. и др. Соче-танные нарушения функции мочевого пузыря и толстой кишки у детей. Педиатрия. 2003; 6: 91-94.

17. Панков Д.Д., Румянцев А.Г., Генералов О.В. и др. Ве-гетативно-сосудистая дисфункция у подростков как проявление дисморфогенеза. Рос. пед. журнал. 2001; 1: 39-41.

18. Вейн А.М., Соловьева АД., Недоступ A.B. и др. Вегетативные нарушения при пролапсе митрального клапана. Кардиология. 1995; 2: 55-58.

19. Лебеденко Т.Н. Клинико-морфологическая характеристика хеликобактер-ассоциированного гастрита у больных с дисплазией соединительной ткани: Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 1999.

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани с позиции дизэлементоза у детей и подростков

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Уникальность структуры и функций соединительной ткани создает условия для возникновения огромного числа ее аномалий и заболеваний, вызванных генными дефектами, имеющими определенный тип наследования, либо вследствие мутагенных влияний неблагоприятных факторов внешней среды в фетальном периоде (неблагоприятная экологическая обстановка, несбалансированное питание, стрессы и др.) [1–3].

Дисплазией соединительной ткани (ДСТ) называют генетически детерминированное нарушение ее развития, характеризующееся дефектами ее основного вещества и волокон. В настоящее время среди основных причин ДСТ выделяют изменения темпов синтеза и сборки коллагена и эластина, синтез незрелого коллагена, нарушение структуры коллагеновых и эластиновых волокон вследствие их недостаточной поперечной сшивки [4]. Это свидетельствует о том, что при ДСТ дефекты соединительной ткани в своих проявлениях весьма разнообразны.
В основе указанных морфологических нарушений лежат наследственные либо врожденные мутации генов, непосредственно кодирующих соединительнотканные структуры, ферменты и их кофакторы, а также неблагоприятные факторы внешней среды. В последние годы особое внимание привлечено к патогенетической значимости дизэлементоза, в частности гипомагниемии. Иными словами, ДСТ представляет собой многоуровневый процесс, т.к. она может проявляться на генном уровне, на уровне дисбаланса ферментативного и белкового обмена, а также на уровне нарушения гомеостаза отдельных макро– и микроэлементов [4].
Выделяют две группы ДСТ. К первой группе относят редко встречающиеся дифференцированные дисплазии с известным генным дефектом определенного типа наследования и с четкой клинической картиной (синдромы Марфана, Элерса–Данлоса, несовершенный остеогенез и др.). Эти заболевания относятся к наследственным болезням коллагена – коллагенопатиям [1,5].
Вторую группу составляют недифференцированные ДСТ (НДСТ), наиболее часто встречающиеся в педиатрической практике. В отличие от дифференцированных дисплазий НДСТ – это генетически гетерогенная патология, обусловленная изменениями в геноме вследствие мультифакторных воздействий на плод внутриутробно. В подавляющем большинстве случаев генный дефект при НДСТ остается неустановленным. Основной характеристикой этих дисплазий является широкий спектр клинических проявлений без определенной четкой клинической картины. НДСТ – это не нозологическая единица, и места ей в МКБ–10 пока не нашлось.
Разработана классификация внешних и внутренних признаков (фенов) НДСТ [6]. Внешние признаки подразделяются на костно–скелетные, кожные, суставные и малые аномалии развития. К внутренним признакам относятся диспластические изменения со стороны нервной системы, зрительного анализатора, сердечно–сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости (рис. 1).
Отмечено, что синдром вегетативной дистонии (ВД) формируется одним из первых и является обязательным компонентом ДСТ [1]. Симптомы вегетативной дисфункции наблюдаются уже в раннем возрасте, а в подростковом периоде отмечаются в 78% случаев НДСТ. Выраженность вегетативной дизрегуляции нарастает параллельно с клиническими проявлениями дисплазии [7]. В формировании вегетативных сдвигов при ДСТ имеют значение как генетические факторы, лежащие в основе нарушения биохимических процессов в соединительной ткани, так и формирование аномальных соединительнотканных структур, что в совокупности изменяет функциональное состояние гипоталамуса и приводит к вегетативному дисбалансу.
К особенностям ДСТ относится отсутствие или слабая выраженность фенотипических признаков дисплазии при рождении, даже в случаях дифференцированных форм. У детей с генетически детерминированным состоянием маркеры дисплазии проявляются постепенно в течение жизни [8]. С годами, особенно при неблагоприятных условиях (экологическая обстановка, питание, частые интеркуррентные заболевания, стрессы), количество диспластических признаков и степень их выраженности прогредиентно нарастают, т.к. исходные изменения гомеостаза усугубляются указанными факторами внешней среды. В первую очередь это касается гомеостаза отдельных макро– и микроэлементов, принимающих непосредственное участие в синтезе коллагена, коллагеновых и эластиновых волокон, а также в модуляции активности ферментов, определяющих скорость синтеза и качество соединительнотканных структур.
Это касается прежде всего таких макроэлементов, как магний и кальций и эссенциальных микроэлементов – меди, цинка, марганца, и условно эссенциального – бора. Среди многообразия метаболических функций указанных элементов в организме следует выделить их непосредственное участие в процессах коллагенообразования, а также в формировании, нормальном развитии скелета и поддержании его структуры [9–11].
В настоящее время доказано влияние дефицита магния на структуру соединительной и костной ткани, в частности, на коллаген, эластин, протеогликаны, коллагеновые волокна, а также на минерализацию костного матрикса. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о том, что воздействие дефицита магния на соединительную ткань приводит к замедлению синтеза всех структурных компонентов, усилению их деградации, что значимо ухудшает механические характеристики ткани [12].
Дефицит магния не имеет патогномоничных клинических признаков. Однако полисимптомность этого состояния позволяет на основании клинической картины с большой долей вероятности заподозрить его дефицит у пациента.
Дефицит магния в течение нескольких недель может приводить к патологии сердечно–сосудистой системы, выражающейся ангиоспазмом, артериальной гипертензией, дистрофией миокарда, тахикардией, аритмией, увеличением интервала QT, склонностью к тромбозам; к психоневрологическим нарушениям, проявляющимся в виде снижения внимания, депрессии, страхов, тревожности, вегетативной дисфункции, головокружений, мигрени, нарушений сна, парестезий, мышечных судорог; висцеральные проявления дефицита включают бронхоспазм, ларингоспазм, гиперкинетические диареи, спастические запоры, пилороспазм, тошноту, рвоту, дискинезии желчевыводящих путей, диффузные абдоминальные боли.
Хронический дефицит магния в течение нескольких месяцев и более наряду с вышеуказанной симптоматикой сопровождается выраженным снижением мышечного тонуса, резкой астенизацией, соединительнотканной дисплазией и остеопенией.
Благодаря множеству клинических эффектов магний широко используется в качестве лекарственного средства при различных заболеваниях.
Общеизвестна роль кальция и магния как основных элементов, участвующих в формировании одного из видов соединительной ткани – костной ткани. Доказано, что магний значительно улучшает качество костной ткани, т.к. его содержание в скелете составляет 59% от общего содержания в организме (рис. 2). Известно, что магний непосредственно влияет на минерализацию органического костного матрикса, коллагенообразование, функциональное состояние костных клеток, обмен витамина Д, а также на рост кристаллов гидроксиапатита [13]. В целом прочность и качество структур соединительной ткани во многом зависят от наличия баланса между кальцием и магнием. При дефиците магния и нормальном либо повышенном уровне кальция возрастает активность протеолитических ферментов – металлопротеиназ – ферментов, вызывающих ремоделирование (деградацию) коллагеновых волокон, вне зависимости от причин, вызвавших аномалии в структуре соединительной ткани, что приводит к избыточной деградации соединительной ткани, следствием которой являются тяжелые клинические проявления НДСТ [4].
Гомеостаз магния и кальция в организме зависит от адсорбции элементов в кишечнике, процесса реабсорбции в почечных канальцах, гормональной регуляции и от пищевого рациона, т.к. последний является единственным источником их поступления в организм.
Магний оказывает регулирующее влияние на использование организмом кальция. Недостаточное поступление магния в организм приводит к отложению кальция не только в костях, но и в мягких тканях и различных органах. Избыточное потребление пищи, богатой магнием, нарушает усвоение кальция и вызывает усиленное его выведение [14]. Соотношение магния и кальция – основная пропорция организма, и это необходимо учитывать в рекомендациях пациенту по рациональному питанию. Количество магния в пищевом рационе должно составлять 1/3 от содержания кальция (в среднем на 1000 мг кальция 350–400 мг магния).
Проведенные в последние десятилетия фундаментальные исследования микроэлементов выявили их значимость в биохимических процессах, лежащих в основе формирования соединительной ткани. Доказано, что многие микроэлементы являются неотъемлемыми компонентами ферментных систем, от активности которых зависят метаболизм соединительной ткани, процессы синтеза и ремоделирования ее структурных компонентов [9,15,16].
Медь определяет активность фермента лизилоксидазы, участвующего в образовании поперечных сшивок цепей коллагена и/или эластина, что придает соединительнотканному матриксу зрелость, упругость и эластичные свойства. Цинк необходим для функционирования многих металлоферментов, регулирующих ремоделирование коллагена в соединительной и костной тканях. Марганец активизирует целый ряд ферментов, непосредственно участвующих в синтезе основных белков соединительной ткани – протеогликанов и коллагена, т.е. тех белков, которые определяют рост и структуру костной, хрящевой, соединительной тканей в организме [17].
Роль бора значима в процессах остеогенеза, что обусловлено его влиянием на метаболизм витамина Д, а также регуляцией активности паратиреоидного гормона, который, как известно, ответственен за обмен кальция, фосфора и магния [13].
В клиническом аспекте литературные данные, касающиеся исследования микроэлементов у детей и подростков, в основном посвящены изучению микроэлементозов при воздействии различных факторов окружающей среды, а также при дисгармоничном физическом развитии, патологии мочевой системы, хронических заболеваниях гастродуоденальной зоны, атопическом дерматите, соматовегетативных и психоневрологических расстройствах, органической патологии центральной нервной системы [18–21]. Исследования, проведенные американскими учеными, показали, что дефицит таких элементов, как медь, бор, марганец, цинк и магний ведет к росту числа костных деформаций. При этом отмечено, что за последние 10 лет частота вышеуказанной патологии увеличилась на 46,96% [22].
При литературном поиске сведений об исследовании комплекса микроэлементов, принимающих непосредственное участие в формировании структурных компонентов соединительной ткани и остеогенезе (бора, меди, марганца, цинка), при ДСТ нам встретить не удалось. Имеется лишь единичное исследование баланса отдельных микроэлементов (бора, цинка) при диспластикозависимой патологии соединительной ткани у детей [11].
Методом случайной выборки обследовано 60 детей и подростков в возрасте 9–17 лет, госпитализированных в соматическое отделение Тушинской детской городской больницы г. Москвы по поводу ВД. Обследуемые дети и подростки были разделены на две группы в зависимости от наличия НДСТ. Основную группу составили 30 пациентов с НДСТ (1 группа), группу сравнения – 30 человек, у которых признаки ДСТ отсутствовали (2 группа). Внешние и соматические признаки НДСТ у обследуемых пациентов 1–й группы приведены в таблице 1.
Проведенные нами исследования комплекса микроэлементов в волосах (бора, меди, марганца, цинка), содержания кальция в моче, минеральной плотности костной ткани (МПКТ) выявили выраженные изменения в элементном гомеостазе у пациентов с НДСТ. Среднее содержание микроэлементов у пациентов 1 и 2–й групп приведено в таблице 2. Анализ полученных данных показал, что у пациентов 1–й группы имел место дисбаланс в микроэлементном статусе, который характеризовался достоверными изменениями исследуемых микроэлементов (p
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Читайте также:
Предплюсне-плюсневые суставы: определение, строение, вид, выполняемые функции, анатомия, физиология, возможные заболевания и методы лечения

Это страшное слово дисплазия

Дисплазия соединительной ткани – это состояние, при котором имеет место врожденное нарушение строения и функции соединительной ткани

Признаки дисплазии соединительной ткани столь многолики, что пациенты с данной патологией могут наблюдаться одновременно несколькими специалистами поликлиники – кардиологом, неврологом, окулистом, отоларингологом и др. Степень распространенности дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в общей популяции людей на сегодняшний день не известна, поскольку данные, приводимые в научной литературе, варьируют в широком диапазоне (от 14 до 85 %). Но специалисты считают, что эта патология имеет преимущественно женское лицо и передается по наследству.

Что же такое дисплазия соединительной ткани?

Дисплазия соединительной ткани – это состояние, при котором имеет место врожденное нарушение строения и функции соединительной ткани.

Степень распространенности дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в общей популяции людей на сегодняшний день не известна, поскольку данные, приводимые в научной литературе, варьируют в широком диапазоне (от 14 до 85 %). Но специалисты считают, что эта патология имеет преимущественно женское лицо и передается по наследству.

Все дело в коллагене.

По своей значимости соединительная ткань занимает в организме особое место, составляя около 50% всей массы тела. Распространенная по всему организму соединительная ткань представлена в дерме кожи, подкожной клетчатке, сухожилиях, связках, суставных хрящах, межпозвонковых дисках, костях, клапанах сердца, кровеносных сосудах, дентине и эмали зубов, в структурах глаза и т.д. Нет ни одного органа и системы, которые не содержали бы основные структурные элементы соединительной ткани. А болезнь возникает из-за молекулярных изменений структурных элементов соединительной ткани, преимущественно коллагена.

Каковы же симптомы дисплазии соединительной ткани?

Уважаемому читателю, вероятно, хорошо эти признаки знакомы. Это

  • боли в спине,
  • гиперподвижность суставов,
  • суставные боли,
  • плоскостопие,
  • растяжки на коже,
  • варикозное расширение вен,
  • близорукость,
  • боль в грудной клетки,
  • сердцебиение,
  • лабильность пульса и артериального давления,
  • дыхательные расстройства,
  • косметические дефекты и др.

И задача врача общей практики за частной симптоматикой увидеть системную патологию.

Пролапс митрального клапана

В настоящее время наиболее изученным проявлением синдрома дисплазии соединительной ткани сердца является пролапс митрального клапана (ПМК). Проблема ПМК привлекает к себе пристальное внимание врачей из-за большой частоты в популяции и повышенного риска развития серьезных осложнений. Большинство исследователей предполагают, что в развитии ПМК наряду со «слабостью» соединительной ткани немаловажную роль играет дефицит магния. С дефицитом магния связывают полиморфизм и выраженность клинической симптоматики у этих пациентов. Поэтому лечение магнием рассматривается как специфическая, учитывающая генез заболевания, терапия ПМК.

Таким образом, дисплазия соединительной ткани, сопровождающаяся выраженными клиническими и структурными нарушениями, изменениями функционального состояния сердечно-сосудистой системы, уменьшением содержания магния в волосах, снижает качество жизни и трудоспособность пациентов. Обладает прогредиентным течением и утяжеляет течение сопутствующей патологии (легочной, сердечно-сосудистой, почечной и т.д.).

Поэтому раннее выявление отклонений от нормы и профилактические мероприятия, направленные на коррекцию нарушений, способствуют благоприятному прогнозу.

Читайте также:
Лечение артроза и артрита: медикаментозные и народные средства
Запись на прием к врачу терапевту

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в клинике «Семейная».

«Доказанная» эффективность АЛМАГа: правда или развод?

Кто не слышал о приборе АЛМАГ 1, тот не живет в России. Этот прибор активно рекламируется по телевизору, в бесплатных и платных газетах, с экранов телевизоров достопочтенные звезды вещают о его пользе и эффективности.

Статьи в интернете все как на подбор: хвалят АЛМАГ и тут же ставят ссылочку, мол, именно по ней вы можете только сегодня купить чудодейственный прибор всего за 8000 рублей вместо привычных 10000 целковых.

Мы решили разобраться и найти реальный доказательства эффективности данного физиотерапевтического аппарата для домашнего применения. Стоит ли тратить такие деньги на него?

Что это

Про АЛМАГ слышали все, что это конкретно не знает особо никто. Мы специально поспрашивали пару своих знакомых в возрасте от 55 до 85 лет и вот какие результаты получили:

«это что-то от суставов, как работает, не знаю особо, но вроде помогает»

«там магниты, разгоняют кровь, у меня от него остеохондроз прошел и спина перестала болеть»

«мне врач сказал купить, я купила, отстань»

Как видите, внятного понимая среди взрослого поколения нет, но возможно, это у нас такие примеры нелюбопытные подобрались 🙂 Итак, АЛМАГ (определение с официального сайта, пунктуация сохраняется) — аппарат клинической и домашней физиотерапии создан, чтобы качественно лечить АРТРИТ, АРТРОЗ, ОСТЕОХОНДРОЗ и возвращать вас к активной жизни. АЛМАГ ПЛЮС тормозит болезнь, возвращает подвижность суставам и значительно ускоряет выздоровление.

Список показаний к применению АЛМАГа воистину впечатляет — кажется, что данный аппарат предназначен буквально для любых целей:

Противопоказания у прибора также есть, они указаны в инструкции:

Тут ничего криминального, конечно, нет, просто так, чтобы вы понимали вообще масштаб аудитории, на которую распространяется реклама — это миллионы людей. Но конечно, 80% потребителей АЛМАГа — это пенсионеры, люди преклонного возраста, имеющие проблемы со здоровьем.

Что же такого потрясающе действенного им предлагают купить аж за 9-10 тыс. рублей? Цена то отнюдь не маленькая. Мы прекрасно понимаем, что человек настрадавшийся от боли (а боль в суставах — это поистине изматывающая мука), ограниченный в движении и терпящий боль долгое время готов отдать последнее, лишь бы получить облегчение или выздоровление.

Читайте также:
Как сделать внутримышечный укол: технология выполнения укола самому себе (125 фото)

Как работает

Подбираемся к самому интересному моменту: как работает прибор и работает ли он вообще? АЛМАГ — это, безусловно, нереально раскрученный физиотерапевтический аппарат для домашнего применения. Существует несколько разновидностей оного + предшественник МАГ и подобные по смыслу приборы МАГОФОН, МАВИТ и прочие.

Производит их Елатомский приборный завод, распространяется продукция на региональных выставках «Здоровье», в аптеках, а также в многочисленных интернет-магазинах. Позиционируется как лучший подарок бабушкам и дедушкам с больными суставами, костями, сосудами и нервами (то есть буквально всем подходит).

И вот казалось бы, если этот прибор такой известный и популярный, то 100% существуют исследования, которые это доказывают. Ну а как иначе? Без таких исследований и экспериментов не сертифицируется лекарства (кроме БАДов, на коробочках в таких случаях в идеале будет стоять «средство с недоказанной эффективностью»), по идее и прибор должен был их пройти.

Тут начинается самое интересное. На деле мы имеем дело с неким довольно абстрактным методом, который в разное время пытались применять в медицине и в России, и за рубежом, но никаких серьезных результатов так и не заметили.

По сути весь принцип действия аппарата заключается в небольшом улучшении локального кровотока. Почему это преподносится под соусом «невероятной эффективности» понятно хорошо — нужно как то продовать прибор, тем более, что эффект плацебо никто не отменял.

Существует только одно исследование на эту тему, вызывающее доверие (ссылка (англ.яз.)) — это Кокрановский систематический обзор от 13 апреля 2011 году на тему «Стимуляция электромагнитным полем для лечения отсроченных или несращенных переломов длинных костей у взрослых».

Кокрановский (некоторые произносят это как Кохрейновский) систематический обзор отвечает на четко сформулированный клинический вопрос, базируется на результатах поиска всех источников информации на разных языках, анализирует достоверность данных исследований путем оценки надежности методов сбора и обработки клинической информации, обобщает только доброкачественные данные, регулярно обновляется по мере получения новых результатов испытаний.

Центры Кокрановского сотрудничества работают в самых уважаемых университетах, министерствах и агентствах здравоохранения, образования и науки по всему миру, вносят решающий вклад в информационное обеспечение разработки клинических руководств / рекомендаций, основанных на доказательствах, политики здравоохранения.

Собственно, о чем данное исследование. Его целью было оценить влияние электромагнитной стимуляции для перелома длинных костей у взрослых на фоне идеи, что эти самые электромагнитные поля могут стимулировать образование новой кости.

Ученые провели поиск в Кокрановском специализированном регистре по травмам суставов и мышц (май 2010 г.), Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний (в Кокрановской библиотеке 2010 г., выпуск 2), MEDLINE (с 1966 по май 2010 года) и EMBASE (неделя с 1980 по 2010 год). 20), судебные реестры и списки литературы.

Выбирались рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие стимуляцию электромагнитным полем для лечения соединения длинных костей у взрослых. Два автора независимо друг от друга выбрали исследования и провели извлечение данных и оценку риска систематической ошибки.

И что же получили по итогу? Только 4 исследования с участием 125 участников были признаны корректными и проведенными по всем правилам и были включены в обзор, остальные были методологически ошибочны. Три исследования оценивали влияние импульсных электромагнитных полей и одно исследование, емкостно связанных электрических полей.

Все исследования были слепыми рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями — это значит, что участники делятся на две группы, одни получают исследуемый препарат, другие – плацебо.

В двух исследованиях не было обнаружено уменьшения боли. Ни в одном исследовании не сообщалось о функциональных результатах. В одном исследовании сообщалось о двух незначительных осложнениях в результате лечения.

По итогу вывод остался все тем же: стимуляция электромагнитным полем может принести некоторую пользу при лечении переломов, но это не является окончательным и недостаточным фактом. Более точные выводы относительно эффекта лечения ожидают дальнейших хорошо проведенных рандомизированных контролируемых исследований.

Короче, «прекрасный и полезный» вывод — то ли работает, то ли нет. Да и вообще: «под действием магнитных полей на ткани человека в них могут возникать электрические токи». А могут и не возникать, да. Теоретическое обоснование практического метода не может звучать как «может возникнуть».

Мы напоминаем, это единственный вызывающий доверие обзор на исследования об эффективности электромагнитных полей — все остальное это максимум отсканированная бумажка в стиле «мы на 15 своих пациентах попробовали АЛМАГ и он дает потрясающие результаты». Но постойте, и на странице самого завода есть ссылка на некий текст. Давайте разберемся с ним.

Проблема данного исследования в том, что проводится сравнение приборов МАГ и АЛМАГ — нет контрольной группы, которая бы вообще не использовала данные методы лечения, а получала взамен плацебо. Какой смысл в данном сравнении, если людям также параллельно давали лекарства и проводили терапию, обеспечили покой?

Читайте также:
Воспаление спинного мозга: причины, описание симптомов, диагностика и методы лечения

Откуда получен вывод, что «заживление происходит быстрее», если нет тех, с кем можно вообще сравнивать? Может, у людей без всей этой «хиромантии» с ровно такой же скоростью зажили бы вывихи да переломы.

Процитируем также профессора Павла Воробьева, известного борца со лженаукой и замруководителя формулярного комитета РАМН:

«Вот аппарат Алмаг, с помощью которого якобы лечат суставы. Мы провели — по просьбе производителя — исследования высокого уровня, когда ни врач, ни пациент не знал – на каком аппарате ему выполнялись услуги: на работающем или на бутафорском, который жужжит и мигает, но никакого действия не оказывает вообще. Оказалось, что эффекта нет.

Что-то, какие-то симптомы немного менялись, но в пределах погрешностей. Такой результат описывается, как неуверенность в эффективности. Однако производитель рекламирует прибор как ни в чем не бывало, и на наши попытки его одернуть пригрозил судом. Против фактов не попрешь: нами не получен озвучиваемы положительный эффект. Однако продажи прибора растут.

Суть того исследования была такова: в 2011 году сравнивали влияние АЛМАГа и плацебо на 170 пациентах с больными суставами. По результатам 10-дневного применения качество жизни у всех пациентов улучшилось примерно одинаково, а кое-где участникам плацебо-группы даже особенно хорошо стало.

Однако вывод в том исследовании такой: доказана эффективность АЛМАГа. Почему доказана, как? Также хотим заметить, что ВОЗ не считает доказательную базу по поводу магнитотерапии достаточной.

И напоследок: посмотрите, как АЛМАГ выглядит в разобранном виде. Как то не сильно впечатляет: пара индукционных катушек, да проводки. Магнитное поле на поверхности катушки — всего 20 мТл. Вездесущие представители фирмы говорят, что именно такое и нужно для лечения, но опять же, как это выяснили, где исследования, желательно, НЕ ЕЛАМЕДа.

Почему так много положительных отзывов

Это нас и самих просто нереально удивляет: ну вот почему, если есть столько хвалебных од в сторону магнитотерапии, то где ж доказательства?! Но потом мы вспоминаем веганом и сыроедов и все становится на свои места: вера творит чудеса.

Во-первых, взрослая аудитория все-таки более наивна, чем молодая. Наши мамы и бабули не привыкли рыскать в интернете в поисках доказательств и опровержений. Им из телевизора уважаемая ими известная личность говорит «покупайте, это работает» и они верят.

Эффект плацебо действительно творит чудеса — человек действительно начинает чувствовать себя лучше, здоровее, сильнее. Кроме того, эффект плацебо действует с высоким результатом, если объект внушения кажется больному более привлекательным. Например, на результативность влияет цвет таблеток, красочность упаковки, количество принимаемых капсул.

Обратите внимание на внешний вид АЛМАГа и других подобных приборчиков: на них куча наклеек, печатей, огромная инструкция, лампочки мигают, схемы какие то приведены. Все это лишь внешние, не особо то и нужные для лечения ухищрения — но они необходимы, чтобы вы поняли: перед вами лечебный прибор, а не лабуда какая то!

Так же у взрослых людей такого стойкого иммунитета к рекламе, как у людей, родившихся в новом столетии, которые буквально поголовно имеют «баннерную слепоту».

Во-вторых, лечение, как правило, проводится комплексно. Т.е. люде не пользуются только АЛМАГом — они, наверняка, пьют лекарства, выполняет натирания, делают ЛФК или же наоборот, обеспечивают себе покой, который в некоторых случаях и является единственным лечением травмы.

В-третьих, ну как красиво звучит, а — «магнитотерапия бегущим импульсным полем». Подобные термины внушают людям такое уважение, словно речь идет о чем-то очевидно эффективном и полезном (при этом проходить МРТ через одного боятся), хотя сами даже не знают, что это значит.

На внушение также влияет репутация клиники и лечащего врача. Если терапию назначает известный доктор, профессор, заслуженный специалист, то результативность терапии будет значительно выше. То же самое касается репутации фармакологической компании, стоимости аппаратов или лекарств – чем выше цена, тем результативнее терапия.

Почему советуют врачи

Главным аргументом для покупки часто становится то, что в больницах тоже есть физиотерапия на электромагнитах. Мы не имеем характеристик используемых там приборов для наглядного сравнения с АЛМАГом, но ответим одно: наличие чего-то в больнице не всегда является доказательством того, что оно эффективно.

К сожалению, в медицине порой применяется множество средств с недоказанной эффективностью, не используемые или даже запрещенные в других странах. Почему то наши терапевты через одного назначают так называемые фуфломицины («лекарства» без убедительных данных об их эффективности по заявленным показаниям, как того требует доказательная медицина, а так же по отсутствию в авторитетных источниках и рекомендациях) — кагоцел, арбидол, анаферон и прочие интерфероны.

Часть врачей вообще говорят о том, что вся физиотерапия не нашла никакой доказательной базы об эффективности ее применения и, в лучшем случае, работает лишь за счет плацебо. Научное сообщество неоднородно и неидеально, помните об этом.

А вы пользовались данным прибором? Поделитесь своим мнением, интересно будет узнать!

Интересное полезное видео

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: