МЕТОВИТ или АРТРОМАКС: что лучше и в чем разница (отличие составов, отзывы врачей)

Можно ли принимать одновременно Метовит и Артомакс

Для очищения всего организма от паразитов необходимо комплексное лечение, которое будет включать сочетание нескольких препаратов. Метовит и Артромакс являются такими.

Для очищения всего организма от паразитов необходимо комплексное лечение, которое будет включать сочетание Метовита и Артромакса.

Характеристика Метовита

Согласно инструкции, это витаминный и растительный комплекс, который обладает противовирусным, противовоспалительным, противомикозным, желчегонным, противопаразитарным свойством и седативным действием. Является гепатопротектером и диуретиком.

Метовит, в отличие от других лекарственных средств, не содержит в своем составе ядов. Главная задача препарата- это не атака и борьба с паразитами, а парализация их жизнедеятельности, введение их в состояние анабиоза.

Форма выпуска: капсулы с дозировкой по 300 мг.

Производитель: Россия, ООО «Оптисалт».

Характеристика Артромакса

Данное средство относят в группу биологично активных добавок к пище, т. к. главными составляющими есть лекарственные растения. Представляет собой сорбент и антиоксидант. Обладает антиаллергическим действием, а также активизирует печеночную функцию, увеличивая выделение желчи.

Является источником протеинов и строительным материалом для человеческого организма для производства гормонов.

Выпускается также в России в форме капсул по 500 мг.

Артромакс удаляет безжизненные гельминты из организма.

Совместный эффект

Употреблять лекарства можно как вместе, так и по отдельности. Но их большая эффективность доказана при одновременном использовании. Благодаря совместному их применению они взаимодополняют действия друг друга. Метовит нейтрализует паразитов, тормозит их размножение и вводит в анабиоз, а Артромакс удаляет эти безжизненные гельминты из организма.

Т. е. оба препарата выполняют такие функции:

  • нейтрализуют и удаляют яды и шлаки из внутренней среды организма;
  • стабилизируют обмен веществ и вес тела;
  • снимают аллергические реакции;
  • очищают кишечник;
  • нормализуют процесс пищеварения;
  • улучшают состояние кожных покровов;
  • укрепляют иммунитет;
  • улучшают работоспособность;
  • положительно влияют на эндокринную систему и ферментативную функцию поджелудочной железы;
  • успокаивающее действуют на сердце и нервную систему;
  • оказывают противорвотное и болеутоляющее действие.

Показания к одновременному применению Метовита и Артромакса

Совместный прием препаратов показан при таких патологических состояниях:

  • бактериальные или грибковые инфекции: хламидиоз, токсоплазмоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, токсокара, папиллома вирус, гарднереллез, герпес и т. д.;
  • заболевания ЖКТ: гастрит, энтерит, острые кишечные инфекции, нарушение обмена веществ, запор, изжога, тошнота, рвота и т. д.;
  • воспаление яичников и мочевого пузыря, нарушение менструального цикла у женщин, вульвит;
  • болезни дыхательных путей хронического характера: тонзиллит, синусит, пневмония, отит и др.;
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • болезнь Паркинсона;
  • патологии опорно-двигательного аппарата;
  • эндокринные болезни, включая сахарный диабет;
  • неврологические заболевания: бессонница, менингит, депрессивные состояния, эпилепсия, хроническая усталость и др.;
  • предрасположенность к новообразованиям.

Назначают оба лекарственных средства как для терапии, так и в целях профилактики.

Важным условием при применении Метовита является употребление большого количества воды.

Противопоказания

Перед использованием препаратов в комплексе следует обратить внимание на их противопоказания:

  • индивидуальная непереносимость одного из компонентов лекарственных средств;
  • одновременный прием с антибиотиками (т. к. сами являются природными антимикробными средствами);
  • использование с другими противогельминтными медикаментами;
  • употребление пива и других продуктов брожения, т. к. они провоцируют развитие паразитов.

В период беременности использовать средства можно только с разрешения врача.

Как принимать вместе Метовит и Артромакс?

Стандартная схема терапии препаратами:

  • детям — по 1 капсуле каждого из медикаментов однократно;
  • взрослым — по 1 капсуле 2 раза в день.

После месяца приема стоит сделать паузу в 7 дней. Спустя данное время курс необходимо продолжить.

Рекомендуется употреблять оба средства на протяжении не менее 3 месяцев. Более длительный курс может назначить врач индивидуально в зависимости от состояния пациента и стадии протекания заболевания.

Важным условием при применении БАДов является употребление большого количества воды. Люди с весом больше 85 кг должны пить не менее 2,5 л в день.

Побочные действия

Т. к. в составе этих противопаразитарных средств исключительно растительные вещества, то побочных явлений они не вызывают. Они являются безопасными и для детей с рождения.

Отзывы врачей о Метовите и Артромаксе

Константин, 48 лет, инфекционист, Нижний Новгород

Желательно 2 раза в год проводить профилактику гельминтов. Своим пациентов назначаю комплекс из Метовита и Артромакса. Эти натуральные растительные пищевые добавки не накапливаются в организме и не приводят к побочным реакциям, а с паразитами справляются быстро и эффективно.

Сергей, 52 года, педиатр, Омск

Эти средства являются настолько безопасными, что использую их в детской практике. Результаты положительные. Метовит парализует гельминтов, а Артромакс мягко выводит их из организма, без побочных явлений.

Отзывы пациентов

Кристина, 44 года, Казань

Имею дома много кошек. Моя тетя врач и прописала каждые полгода проходить противопаразитарную профилактику. Принимаю Артромакс и Метовит одновременно по ее назначению. Также делаю профилактику и своим питомцам. Препараты понравились, никаких побочных реакций нет, и цена терпимая, а результат отличный.

Светлана, 49 лет, Пятигорск

Использовал Метовит по назначению врача от сердечных болей, а еще от бессонницы и сильной усталости, которая переходила в депрессию. Не являюсь сторонником растительных средств, но решил попробовать. Пропил курс 3 месяца. Могу сказать, что понравилось, т. к. препарат быстро помог. Хорошо поработали над составом лекарственного средства.

Отличие Метовита от Артромакса

Препараты Метовит и Артромакс – это противопаразитарные средства, имеющие растительное происхождение. Используют их совместно и по отдельности, но, как показывает практика, максимальный эффект достигается при их сочетании. Такой комплекс имеет натуральный состав, у него мало противопоказаний. Прием этих препаратов приводит к тому, что организм мягко и незаметно очищается от паразитов.

Характеристика Метовита

Метовит является продуктом натурального происхождения, компоненты которого мягко воздействуют на организм человека. Его состав представлен экстрактами следующих трав:

  • рыльца кукурузы;
  • одуванчик;
  • аир;
  • тысячелистник;
  • люцерна;
  • полынь;
  • хвощ;
  • пижма.

Также в состав входят эфирные масла, органические кислоты, дубильные соединения, сапонины, фитонциды, ягоды черники. Кроме того, в Метовите содержится кремний, ванадий, кобальт, селен, цинк, витамины A, C, E, K, группы B.

Метовит является продуктом натурального происхождения, компоненты которого мягко воздействуют на организм человека.

Читайте также:
Перелом 5 плюсневой кости: сколько ходить в гипсе

Этот растительный комплекс способствует очищению печени, избавляя ее от токсических веществ, попадающих в организм. Компоненты средства связывают фенолы и формальдегиды, которые появляются в процессе жизнедеятельности вредоносных микроорганизмов, и ускоряет их выведение.

Метовит оказывает следующее действие:

  • заживляет раны;
  • снижает литогенность желчи;
  • уменьшает возбудимость нервной системы;
  • избавляет от грибка;
  • уничтожает бактерии и микробы;
  • нейтрализует действие вирусов;
  • устраняет воспаление;
  • замедляет окислительные процессы;
  • помогает моче быстрее выводиться;
  • обладает седативным действием;
  • заживляет раны.

Является гепатопротектером, диуретиком. Во время приема Метовита на паразитов оказывается парализующее и обездвиживающее действие, благодаря чему они перестают размножаться и выделять вредные отходы своей жизнедеятельности.

Метовит заживляет раны и устраняет воспаление.

Препарат используют для лечения и профилактики таких заболеваний и состояний, как:

  • инфекции: микоплазмоз, хламидиоз, гарднереллез, уреаплазмоз, токсоплазмоз;
  • доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
  • ОРЗ;
  • воспалительный процесс в ушах;
  • цефалгия;
  • фибромиома, вульвит, воспаление маточных труб, нарушение цикла у женщин, болезни молочной железы, патологическая менопауза;
  • воспалительные процессы мочевого пузыря и яичников;
  • множественный склероз;
  • ухудшение остроты зрения;
  • параректальный абсцесс;
  • геморрой, полипы;
  • заболевания ЖКТ;
  • болезни сердца и сосудов.

Кроме того, Метовит применяют на фоне проведения лучевой и химиотерапии. Прием после оперативного вмешательства позволяет послеоперационным швам быстрее зажить и ускоряет процесс восстановления организма.

В состав препарата входят натуральные ингредиенты, поэтому у него практически отсутствуют противопоказания. Запрещено принимать его при гиперчувствительности к компонентам средства и во время приема антибиотиков. Также отсутствуют побочные эффекты. В редких случаях возникает индивидуальная непереносимость препарата.

Форма выпуска Метовита – капсулы. Принимают по одной капсуле: взрослые – дважды в день, дети – один раз в день. Производитель этого растительного комплекса – ООО «Оптисалт», Россия.

Артромакс и Метовит: когда назначается врачами, отзывы о препаратах

В последнее время популярны комплексы, состоящие из двух биологически активных добавок и предназначенные для очищения организма от гельминтов. Эти лекарственные средства основаны исключительно на травах, а потому имеют маленький риск побочных эффектов.

Отличительное свойством Артромакса и Метовита заключается в том, что они имеют воздействие на все органы человека, в отличие от синтетических антигельминтных средств, которые назначаются только для очистки желудочно-кишечного тракта.

Состав препаратов

В состав Метовита и Артромакса входят экстракты лекарственных трав. Кроме этого, пищевые добавки имеют дополнительные элементы, витамины, белки и жиры, которые усиливают лечебное действие. Рекомендуется применять два лекарственных средства в комплексе, так как только дополняя друг друга, они имеют более обширное воздействие и уничтожают всех паразитов.

В составе средства Артромакса можно найти экстракт одуванчика и лопуха. Такое сочетание имеет особое влияние на глистов. Кроме этого, в состав добавлены другие элементы, которые ускоряют процесс проникновения добавки в организм, такие как:

  • железо;
  • йод;
  • фосфор;
  • хром;
  • марганец;
  • кальций;
  • магний и другие.

Артромакс может похвастаться большим набором дополнительным витаминов, которые, кроме основного воздействия на паразитов, восстанавливают повреждённые участки клеток внутренних органов.

В свою очередь, Метовит базируется больше на микроэлементах и макроэлементах, которые способствуют регенерации повреждённых тканей и способствуют быстрому заживлению органов.

Основой препарата считаются:

  1. посевная люцерна;
  2. одуванчик;
  3. полевой хвощ;
  4. черника;
  5. пижма и другие компоненты.

В составе Метовита можно обнаружить и другие полезные компоненты, которые не менее важны для поддержания здоровья пациента. Это витамины А, С и В, а также цинк и кремний.

Показания

Этот комплекс может быть выписан врачом в различных ситуациях. Кроме основного воздействия на паразитов, Артромакс и Метовит могут использоваться для поддержания иммунитета, ослабленного после длительного лечения химически агрессивными препаратами. В косметологии эти пищевые добавки применяются для улучшения кожного покрова, а также для лечения аллергической реакции или проблем, связанных с нарушением обмена веществ.

В частности, этот комплекс помогает людям с такими заболеваниями, как:

  • остеохондроз;
  • остеопороз;
  • кишечная инфекция;
  • астма;
  • заболевание лёгких;
  • злокачественная опухоль в начальных стадиях;
  • склероз;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта;
  • бактериальная инфекция.

Также препараты нередко выписывают женщинам с гинекологическими болезнями.

Цена и инструкция по применению

Цена Артромакса может быть разной в зависимости от региона страны. В среднем она может колебаться от 400 до 600 рублей.

В инструкции по применению Артромакса и Метовита сказано, что использование этих биологически активных добавок в комплексе может не только помочь пациенту избавиться от паразитов в организме, но также улучшить состояние кишечника, восстановить иммунную систему и улучшить работу внутренних органов с помощью дополнительных витаминов и полезных веществ.

Курс назначается специалистом, ведь для людей с разными заболеваниями и симптомами нужна различная доза. В среднем врачи рекомендуют проходить курс лечения этим комплексом в три подхода, каждый из которых длится один месяц. Между ними стоит делать недельный или двухнедельный перерыв.

Обычно взрослым и детям старше 14 лет назначают дозировку в 1−2 таблетки 2−3 раза в день. Препарат принимают, запивая стаканом воды, за полчаса до приёма пищи. Минимальный курс лечения составляет шесть недель, после которых пациент может заметить первые результаты. Клинический эффект при использовании этих препаратов развивается медленно, но сохраняется некоторое время после прекращения курса.

Самолечение этими средствами нежелательно, и весь курс должен проходить строго под наблюдением врача. В зависимости от стадии заболевания и болевых ощущений во время прохождения курса, врач может изменить дозировку комплекса биологически активных добавок.

При необходимости врач имеет право снизить дозу до одной или двух капсул в день, если наблюдается особая чувствительность к некоторым компонентам лекарственных средств или, напротив, увеличить количество таблеток для лучшего результата.

Отзывы врачей и пациентов

Отзывы о комплексе этих лекарственных средств зачастую являются положительными. Врачи говорят о максимальной эффективности этих средств при комплексном приеме или в сочетании с другими препаратами, содержащими витамин А.

Ольга. Проходила обследование в поликлинике, делали кожные пробы. В результате оказалось, что я обладательница аллергии на всевозможные продукты и предметы — в частности, на полынь и пыльцу берёзы. Врач поставил диагноз — бронхиальную астму. Решила начать курс лечения Артромаксом и Метовитом, но очень боялась различных последствий — а вдруг будет аллергия на один из компонентов добавки?

Читайте также:
Анатомия и строение пояснично-крестцового отдела позвоночника, функции крестца и копчика

Проконсультировалась с врачом, и он объяснил, что аллергические компоненты в пищевые добавки класть запрещено, а потому для начала курса мне был дан зелёный свет. Он мне посоветовал не брать стандартную дозировку, а ограничиться одной капсулой в день, чтобы дать организму привыкнуть и постепенно войти в обычный режим. Прочитала я инструкцию от Метовита и Артромакса, цена вроде не кусается, поэтому решила попробовать.

В общем, результата я сразу не заметила и уже думала бежать к врачу с жалобами, но через некоторое время увидела первые заметные улучшения. Закончила я второй месяц, собираюсь сделать перерыв полторы недели и снова приступить к курсу. Пока эти средства мне нравятся.

Ирина. У меня язвенный колит. Долгое время не решалась обратиться к врачу. Вычитывала разные лекарства самостоятельно дома, пока не наткнулась на статью про комплекс Артромакса и Метовита. Из-за страха ухудшить состояние я всё же пошла к специалисту, и тот дал мне полное разрешение на этот курс. Разве что пить Артромакс и Метовит я должна не три месяца, как обычно выписывают врачи, а шесть — для большей эффективности.

Пошёл последний месяц, и я должна сказать, что очень довольна своим результатом. Боли практически ушли, никакого дискомфорта я не чувствую. Чувствую прилив сил, и даже знакомые замечают, что стала выглядеть лучше, хотя это, скорее всего, из-за витаминов в составе.

Владимир. Спасибо за комплекс Метовита и Артромакса! Принимал по стандартной схеме два раза по две капсулы перед едой. Повысилась жажда, начал пить воду — более двух литров в день. После двух месяцев курса ушли болевые ощущения в пояснице и коленях, я уже и не помню, когда в последний раз на это жаловался. Чувствую прилив сил и бушующую энергию — помолодел лет на десять. А ещё практически уничтожил грибок на ногах благодаря этому курсу. Отзывы врачей и цена Метовита и Артромакса приятно удивили! Однозначно буду заказывать ещё! Всем рекомендую!

Таким образом, большинство пациентов остаются довольны полученными результатами после курса лечения. Огромное количество дополнительных компонентов в пищевых добавках действительно положительно влияет на организм человека.

Комбинированная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы: преимущества и недостатки

Раньше пациенты, не отвечающие на андроген­депривационную терапию (АДТ), считались безнадежными: до 2004 г. онкологи не могли предложить ничего, кроме паллиативной помощи митоксантроном. Сейчас, манипулируя гормонами, можно отсрочить использование цитостатиков даже в отношении мужчин с метастатическим раком предстательной железы (РПЖ), который уже не отвечает на гормо нальную терапию и даже доцетаксел… Противоречие? Нет! Просто изменилось представление о гормональной независимости опухоли, и появились препараты, подавляющие синтез тестостерона даже в клетках самой опухоли.

Рак простаты: истинно гормонозависимая опухоль

Сергей Константинович Яровой

Д.м.н., клинический фармаколог,
ведущий научный сотрудник ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – наиболее распространенное урологическое заболевание у мужчин. По данным Н.А. Лопаткина, это заболевание развивается у 10–20 % мужчин в возрасте 40–45 лет и у 90 % – в возрасте 80 лет. Однако в большинстве случаев у мужчин среднего возраста имеются только морфологические признаки заболевания без клинических проявлений. Характерные симптомы развиваются примерно у 25 % из них.

В процессе своего увеличения в объеме предстательная железа создает препятствие для оттока мочи, что приводит к многочисленным жалобам, согласно которым понятно, что качество жизни пациентов сильно нарушено. К ним относятся: затрудненное начало мочеиспускания, прерывистость и слабая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, императивные позывы, особенно в ночное время. Именно последние 2 симптома наиболее негативно влияют на качество жизни пациента и в большинстве случаев вынуждают его обратиться за урологической помощью. Можно сказать, что ДГПЖ на ранних стадиях – скорее неприятное, чем опасное заболевание.

Лечение ДГПЖ долгое время было преимущественно хирургическим, так как эффективных лекарственных средств, влияющих на акт мочеиспускания, не существовало. В настоящее время имеются 3 группы лекарственных препаратов, доказавших свою эффективность в терапии ДГПЖ, – α 1-адреноблокаторы, ингибиторы 5α-редуктазы и некоторые фитопрепараты. Фармакологические аспекты современной фитотерапии достаточно сложны и многогранны. Часть из них все еще является предметом научных исследований и активно обсуждается научным сообществом. В данной публикации они рассматриваться не будут.

Среди синтетических лекарственных средств с начала 90-х годов широко применяются α 1-адреноблокаторы, ингибиторы 5α-редуктазы. Указанные препараты имеют различные механизмы действия и разные точки приложения, что подразумевает потенциальную возможность их совместного применения с целью увеличения эффективности лечения: α 1-адреноблокаторы снижают тонус гладкой мускулатуры предстательной железы и шейки мочевого пузыря, устраняют динамический компонент обструкции, что приводит к сравнительно быстрому уменьшению выраженности симптомов; а ингибиторы 5α-редуктазы устраняют статический компонент обструкции за счет уменьшения размеров транзиторной зоны предстательной железы, тем самым обусловливая долговремен ный эффект лечения и замедляя прогрессирование заболевания. Можно условно признать, что основное преимущество назначения комбинированной терапии по сравнению с монотерапией α1­адреноблокаторами заключается в предотвращении прогрессирования заболевания.

Исследования эффективности и безопасности комбинированной терапии, включающей α1-адреноблокатор и ингибитор 5α-редуктазы, начались вскоре после выхода указанных препаратов на рынок. Практически сразу было замечено, что подобная комбинация не дает быстрых выгод, но приводит к заметному удорожанию стоимости лечения. Именно экономический аспект, который сегодня приобретает существенное, а иногда и решающее значение, во многих случаях являлся поводом для отказа от комбинированной терапии ДГПЖ. Между тем появились работы, свидетельствующие о явных преимуществах комбинации α1-адреноблокатора и ингибитора 5α-редуктазы перед монотерапией каждым из препаратов. Также опубликованы статьи, в которых приводятся обратные результаты – комбинированная терапия не имеет преимуществ по клинической эффективности перед монотерапией. В сложившейся противоречивой обстановке практическому врачу бывает сложно принять решение, кому, когда и по каким показаниям назначить комбинированную терапию.

Читайте также:
6 лучших хондропротекторов для собак для суставов - все о здоровье

Целью настоящей статьи является систематизация и анализ результатов исследований по эффективности и безопасности одновременного приема α1-адреноблокаторов и ингибиторов 5α-редуктазы у пациентов, страдающих ДГПЖ.

За период 1966–2011 гг. в базе данных PubMed по вопросам комбинированной терапии ДГПЖ опубликована 91 статья. Систематических обзоров и метаанализов, отвечающих наиболее высокому уровню достоверности (A), по изучаемому вопросу найдено не было. Из множества проведенных исследований лишь 5 отвечали критериям высокого методологического качества, т. е. были двойными слепыми рандомизированными (табл. 1). Такие исследования отвечают второму уровню достоверности (B), принятому в современной доказательной медицине. На рассмотрении результатов, полученных в этих работах, и целесообразно сконцентрировать внимание.

Очень сильно осложняет интерпретацию результатов медикаментозной терапии ДГПЖ отсутствие ярко выраженных «конечных точек» – ремиссии, выздоровления и т. д. Задачей лекарственной терапии ДГПЖ является прежде всего улучшение качества жизни, что, несомненно, очень субъективно оценивается пациентом. Для объективизации нередко применяется такой показатель, как скорость мочеиспускания, рассчитанный при урофлоуметрии. Однако представляется нелепым рассчитывать стоимость увеличения скорости мочеиспускания, например, на 1 мл/мин посредством назначения того или иного препарата. Да и зависимость там, скорее всего, везде нелинейная, так что экстраполяция, вероятно, окажется невозможной. Затраты на повышение скорости мочеиспускания с 3 до 4 мл/с могут существенно отличаться от аналогичных затрат на повышение скорости мочеиспускания с 10 до 11 мл/с. Вряд ли у урологов встретит поддержку идея оценивать стоимость достижения некоторой скорости мочеиспускания, которая признана приемлемой у таких пациентов – 12 или 15 мл/с. Вполне очевидно, что на конечный результат терапии оказывает существенное влияние первоначальная скорость мочеиспускания. Тем не менее этот показатель нередко применяется для количественной оценки эффективности проводимой терапии.

Некоторым эквивалентом «конечной точки» может служить предотвращенное оперативное вмешательство или ОЗМ, хотя вполне очевидно, что больные принимают препараты не ради снижения вероятности показаний к оперативному лечению, а ради нормализации акта мочеиспускания.

Все-таки стоит отметить, что вопросы клинико-экономического анализа мы подняли несколько преждевременно. Необходимо начать с клинических преимуществ и недостатков комбинированной терапии ДГПЖ.

Таблица 1. Общие характеристики исследований комбинированной терапии

Автор Дизайн Число
пациентов
Длительность
лечения
Контрольная/экспери ментальная группа Первичные критерии оценки эффективности
лечения
Побочные
эффекты
H. Lepor (VA study),
1996
RCT 1007 12 мес теразозин/финастерид/
комбинация/плацебо
AUA-SI, скорость мочеиспускания Оценивались
F. Debruyne (ALFIN),
1998
RCT 1051 6 мес альфузозин/финастерид/
комбинация
IPSS, скорость мочеиспускания Оценивались
R. Kirby (PREDICT),
2003
RCT 1095 12 мес доксазозин/финастерид/
комбинация/плацебо
IPSS, скорость мочеиспускания Оценивались
J. McConnell (MTOPS),
2003
RCT 3047 4,5 года доксазозин/финастерид/
комбинация/плацебо
Прогрессирование заболевания (увеличение баллов
AUA-SI, частота развития острой задержки
мочеиспускания (ОЗМ), почечной недостаточности,
рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей,
недержания мочи)
Оценивались
C. Roehrborn
(CombAT), 2008, 2010
RCT 4844 4 года тастерид/
тамсулозин/ду
комбинация
Через 2 года – снижение суммы баллов IPSS,
через 4 года – частота возникновения ОЗМ
и оперативного лечения по поводу ДГПЖ
Оценивались

Анализ клинической эффективности комбинированной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Таблица 2. Изменение суммы баллов индекса IPSS/AUA­SI к концу лечения

Ответы на вопросы

Владимир Семенович Задионченко, доктор медицинских наук, профессор:

Вопросы мне были переданы до последнего доклада, который ответил на очень многие вопросы, здесь фигурирующие.

Вопрос: Можно ли уменьшить атеросклеротическую бляшку при уменьшении статинов?

Было очень подробно об э том сказано. Приведены международные исследования. Исследование “Saturn”. Уменьшение атеросклеротической бляшки на 13% через 6 месяцев.

Вопрос: Какова диагностическая ценность уровня постпрадиальных триглицеридов?

Все зависит от того, что это: однократная постпрадиальная. Это все-таки нейтральные жиры, которые можно отнести к триглицеридам. Зависит от того, сохраняется ли повышенный уровень триглицеридов у больного натощак.

Одновременно с этим надо учитывать тот тип гиперлипидемии, который имеется у нашего больного.

Вопрос: «Розувастатин» (“Rosuvastatin”) и его дженерики.

Я уже об этом говорил, насколько велика разница. Приводил график биоэквивалентности оригинального «Розувастатина» и его дженерика. Они полностью совпали. Можно сказать, что разница самая минимальная.

Вопрос: Применяются ли статины в острейшем периоде ишемического инсульта?

В данном случае мы подразумеваем, что ишемический инсульт – это то же самое атеросклеротическое поражение мозговых артерий. Развитие ишемического инсульта патогенетически можно сравнить с развитием инфаркта миокарда. Ишемический инсульт – это инфаркт мозга. По моему мнению, можно применять статины и в остром периоде ишемического инсульта.

Следующий вопрос, на который тоже ответил уважаемый Марат Владиславович.

Вопрос: Какова ударная доза перед чрескожной коронарной хирургией?

Вы ответили и очень подробно об этом рассказали. Это очень важно.

Хочется подчеркнуть. Тут обсуждается вопрос: малые дозы, большие дозы статинов. По международным исследованиям было показано, что снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛНП) менее 50% практически не влияет на конечные точки.

Отсюда можно сделать вывод, что максимальные дозы…

Хотя эта терапия называется агрессивной (есть такой термин), но она позволяет добиться уменьшения конечной точки в виде летальности, смертности и выживаемости.

Сергей Руджерович Гиляревский, доктор медицинских наук, профессор:

– Вопрос очень интересный. Вопрос о том, что важнее: доза или уровень холестерина ЛНП. Получается, что ответа на этот вопрос на сегодняшний день нет. Что важнее. Уровень холестерина определяет снижение риска или…

Исследование “Saturn” очень интересное.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Я сейчас приведу один пример. В клинике гепатологии мы часто работаем с пациентами с первичным билиарным циррозом. У пациентов с первичным билиарным циррозом уровень холестерина превышает обычно верхние нормативные показатели в 2, 3, 4 раза. Тем не менее, у этих пациентов мы никогда не применяем статины.

У пациентов с первичным билиарным циррозом такой высокий уровень холестерина никогда не приводит к изменению со стороны коронарных и мозговых сосудов. Почему?

Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Но у них всегда высокий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛВП). Всегда.

Марат Владиславович Ежов, старший научный сотрудник:

– У меня тоже есть ряд вопросов, которые касаются именно статинов и уровня холестерина ЛНП.

Читайте также:
Болит стопа сбоку с внешней стороны, причины боли в ступне при ходьбе

Вопрос: Можно ли назначать их всем больным ИБС независимо от уровня ЛНП?

Руководствуясь рекомендациями, мы их должны назначать всем больным. Хотя у нас в Центре не так давно находился пациент с уровнем холестерина 3 и двумя инфарктами миокарда в анамнезе. Он был не в моем отделе.

Решили, что можно попытаться прекратить применение статинов. Хотя я считаю, что по факту наличия клинически значимого коронарного атеросклероза мы должны назначать статины, в первую очередь, во вторичной профилактике.

Что касается первичной профилактики, это отдельная тема. Но есть вопрос, который ее касается.

Вопрос: С какого возраста можно назначать статины при наследственной гиперлейкимии? Какие максимальные дозы статинов в этом случае? Можно ли обойтись одними статинами?

При семейной гиперхолестеринемии, при высоком уровне холестерина, зарегистрированного уже в детском возрасте, мальчикам можно начинать после 10-ти лет, а девочкам после наступления месячных. Это прописано в рекомендациях.

Вопрос о том, можно ли обойтись одними статинами. Если не удается добиться целевых значений (они тоже четко прописаны для этой категории больных), то тогда присоединяется второй препарат в комбинации. Если и это не удается, тогда в цивилизованных странах этим больным должны проводиться сеансы терапевтического афереза. Будь то ЛНП-аферез. Есть несколько вариантов каскадной плазмофильтрации и так далее.

Вопрос: Если адекватная доза статинов не позволяет добиться желаемого уровня ЛНП, препарат какой группы наиболее предпочтительный для комбинированной терапии?

Меня просят, видимо, озвучить те препараты, которые мы можем использовать в комбинации. Это «Эзетимиб» (“Ezetimibe”), «Ниацин» (“Niacin”), фибраты. Но надо четко понимать, что все это нужно использовать с осторожностью, тщательным мониторингом биохимических параметров.

Вопрос: Есть ли клиническое различие между «Розувастатином» и «Аторвастатин» (“Atorvastatin”)?

Исследование “Saturn” показало, что ярких различий между ними нет. Хотя абсолютно точно, это разные препараты. Я бы назвал основное отличие в том, что у «Аторвастатина» доказательная база выше и больше, чем у «Розувастатина». Вопрос преференции (как теперь говорят), что лично вы назначите конкретному больному. Я чаще назначаю «Аторвастатин».

Вот вопрос, который, наверное, для обсуждения.

Вопрос: Каков механизм протеинурии при приеме «Розувастатина»?

Я хотел бы передать его коллегам.

Сергей Гиляревский: На фоне высоких доз «Розувастатина» появляются канальцы протеинурии, которые не имеют клинического значения. Это не клубочковая протеинурия, которая является маркером осложнений.

Марат Ежов: Это безопасно?

Сергей Гиляревский: Да, это безопасно.

Владимир Ивашкин: Это, наверное, при назначении высоких доз существенно снижается уровень холестерина.

Владимир Задионченко: Длительно существующих.

Сергей Гиляревский: За счет основного механизма действия этого препарата, который блокирует.

Владимир Ивашкин: Белок не может появиться в моче, не пройдя клубочковые фильтры. Следовательно, это, наверное, не канальцевый белок, наблюдаемый при старых нозологиях, таких как нефрозы и так далее. Это все-таки фильтрующийся белок.

Сергей Гиляревский: При «Розувастатине» это именно канальцевый. Протеинурия. На начальных этапах, когда изучали…

Владимир Ивашкин: Следовательно, в основе лежит блокирование обратного всасывания.

Владимир Задионченко: Это не лимитирует применение…

Владимир Ивашкин: Это, кстати, любопытно. Все внимание врачей сосредоточено на повышении активности ферментов. Если ферменты повысились на полторы-две нормы, появляется тревога у пациентов. Иногда и у неискушенных врачей. Назначение статинов.

В то же время на протеинурию не обращают внимания. Хотя на мой взгляд…

Сергей Гиляревский: Не имеет клинического значения. Также как, по-видимому, повышение уровня трансаминаз тоже не имеет большого клинического значения.

Владимир Задионченко: Менее трех.

Сергей Гиляревский: Нет данных о том, что повышение уровня трансаминаз…

Владимир Ивашкин: Во всяком случае, было бы неплохо услышать в одной из следующих лекций точный механизм появления протеинурии у пациентов, принимающих именно «Розувастатин». Я не знаю, при других статинах появляется это или нет. При высоких дозах.

Сергей Гиляревский: «Розувастатин» более мощный препарат, поэтому основная доза 80 мг.

Владимир Ивашкин: Для уровня нашей аудитории недостаточно говорить о том, что это более мощный препарат и что протеинурия не имеет значения. Аудитория должна понимать, какой точный механизм лежит в основе развития протеинурии у пациентов, принимающих «Розувастатин», лечащихся, чтобы достичь целевых значений уровня холестерина. По всей вероятности, это какой-то…

Не знаю, могу только предположить.

Сергей Гиляревский: Повреждение механизма связано с основным действием…

Владимир Ивашкин: Мы не знаем. Мы должны нашей аудитории ответить, что мы не можем ответить о точном механизме появления протеинурии. Я даже не знаю, какая это протеинурия: селективная, …

Сергей Гиляревский: То, что это не имеет клинического значения, это…

Марат Ежов: Это говорит о том, что мы, наверное, должны быть не столько агрессивны. Мы должны быть активны, но при этом всегда осторожны.

Сергей Гиляревский: У меня еще есть вопрос.

Вопрос: По исследованию “Hope”. Было ли достоверным статистически значимое снижение смертности в группе «Рамиприла» (“Ramipril”)?

Такие вопросы почему-то для России очень характерны. Дело в том, что в исследовании “Hope” был основной комбинированный показатель. Это смертность от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), риск развития инфаркта миокарда и инсульты. Этот показатель снижался на 22%. Основная гипотеза подтвердилась.

Основная гипотеза была заключена в основном показателе. С точки зрения доказательной медицины нельзя делить комбинированный показатель. Влияние на компоненты комбинированного показателя не являются показателями эффективности или неэффективности препарата. Для того чтобы доказать снижение смертности, эта смертность должна быть очень высокой. Статистическая мощность исследования должна быть именно для доказательства этого исхода.

Говорить в данном случае о снижении общей смертности как о показателе неэффективности не представляется возможности. Она не снижалась. Но это и не было гипотезой исследований.

Вопрос: Каково ваше мнение по поводу несравнительных исследований, то есть по поводу неконтролируемых исследований?

Однозначно неконтролируемое исследование не может считаться свидетельством или доказательством чего бы то ни было. Такие исследования не должны проводиться.

Владимир Задионченко: Не должны проводиться – это слишком сильно сказано.

Читайте также:
Как сделать внутримышечный укол: технология выполнения укола самому себе (125 фото)

Сергей Гиляревский: Это исследование типа «до» и «после». Если мы даем препарат и смотрим, что будет потом, то мы не знаем, то, что произошло потом, связано с влиянием нашего вмешательства или какими-то другими факторами.

Владимир Зодионченко: Понимаете, в чем дело. Если будем говорить только на основании доказательной медицины, то мы прекрасно все понимаем, что мы никуда не двинемся. Особенно потому, что когда начинается какое-то исследование, то вы имеете критерии включения и критерии исключения из любого протокола.

Критерии включения – 5 строчек. Критерии исключения – 2 страницы. Делать выводы только на доказательной медицине, когда исключается масса различных клинических составляющих, а потом делать обобщающие выводы, на мой взгляд, это не всегда правомерно.

Сергей Гиляревский: Владимир Александрович, я согласен с тем, что доказательная медицина не всегда дает нам ответ на вопрос. Но если мы идем путем недоказательной медицины, то мы точно придем не туда.

Владимир Зодионченко: Вы сказали, что не должны проводиться. Мне кажется, они могут проводиться.

Владимир Ивашкин: Я думаю, что сравнительные рандомизированные исследования очень дорогие. Во-первых, не каждая страна имеет возможность проводить эти исследования по всем направлениям, которые для нее актуальны. Во-вторых, каждая клиника имеет свою статистику.

Статистика, которую имеет клиника при применении тех или иных методов, подходов к лечению – это не что иное, как несравнительное исследование. Это опыт, приобретаемый коллективом врачей этой клиники на протяжении нескольких поколений, которые приходят к определенным выводам. Выводы могут быть ложные, правильные. Но, во всяком случае, коллективный опыт клиники по отношению к лечению определенной категории больных – та самая группа исследований, которые не входят в категорию рандомизированных и специально спрогнозированных.

Каждый из постоянно работающих врачей, имеющих дело с пациентом ежедневно, имеет свою статистику. Эта статистика не всегда базируется на результатах рандомизированных исследований. Помимо тех данных и условий, которые учитываются в рандомизированных исследованиях, мы имеем дело с индивидуализированным пациентом. Это накладывает очень большие флуктуации.

Для того чтобы закончить, я хочу задать следующий вопрос. Последние годы я не пропускаю ни одного Европейского Кардиологического Конгресса. Для меня как врача общей практики, конечно, это представляет интерес.

В связи с восклицанием Юсуфа о том, что 80% людей, которым требуется назначение статинов, не получают их, у меня такой вопрос. Когда я бываю на этих кардиологических конгрессах, примерно 30% (а то и 40%) кардиологов – это тучные люди. Значительная часть из них курит. Судя по определенным критериям поведения, выпивают неплохо.

Вопрос: Какой процент кардиологов, нуждающихся в приеме статинов, получают их в оптимальных дозах? Известно?

Марат Ежов: Насколько я знаю, подобные исследования проводились. Я думаю, что выше, чем в странах с низким уровнем дохода, но ниже, чем в странах с высоким уровнем дохода.

Владимир Ивашкин: Они укладываются в общую статистику?

Владимир Задионченко: Кардиологи относятся все-таки с высоким, наверное, уровнем дохода. Не по стране, а как профессиональный…

Марат Ежов: Как цех врачей. Мы прекрасно понимаем, что врачи начинают себя лечить в последнюю очередь.

Владимир Ивашкин: Лечат они себя всегда индивидуально, не подчиняясь законам.

Марат Ежов: Плохоконтролируемы.

Владимир Ивашкин: Дорогие друзья, спасибо вам большое за очень интересные сообщения.

Выбор базисного препарата в лечении ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) — тяжелое инвалидизирующее заболевание, для лечения которого необходимо в самые ранние сроки назначать базисные препараты. Из препаратов, которые используются в качестве базисных, наиболее широко применяемыми на сегодняшний день являются метотрексат (золотой стандарт лечения РА) и сульфасалазин. К сожалению, количество и тяжесть побочных эффектов, обусловленных применением этих лекарственных препаратов, порой превосходят выраженность терапевтического эффекта. В связи с этим, особую значимость в настоящий момент представляет выпуск новых, более безопасных препаратов для лечения ревматоидного артрита (РА).

Единственным новым препаратом первой линии для терапии данной патологии, внедренным в клиническую практику за последние 10 лет, является Арава (лефлуномид) производства фармацевтической компании «Авентис Фарма» (Франция). Обладая оригинальным механизмом действия, Арава достоверно улучшает клиническое течение заболевания, функциональное состояние больных и резко замедляет рентгенологическое прогрессирование РА. Результаты клинических исследований, в которых изучалось соотношение эффективности и безопасности препарата, рассматривались на конференции, посвященной перспективам лечения ревматоидного артрита.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии №1 НМУ Олег Борисович Яременко выступил с обзором новых данных по исследованию эффективности Аравы в лечении РА и безопасности ее применения.

— За время применения Аравы в мире (более пяти лет) у сотен тысяч больных РА накоплен огромный опыт, позволяющий сделать обоснованные выводы о роли этого препарата в лечении ревматоидного артрита. Ключевым моментом в оценке необходимости применения Аравы в базисной терапии является соотношение пользы и риска проводимой терапии.

В этом направлении велись многочисленные многолетние исследования, по результатам которых в конце 2002 года комиссия FDA (США) провела общий анализ. В качестве источников информации для оценки эффективности и безопасности препарата Арава рассматривались:

Результаты не только клинических, но и постмаркетинговых исследований однозначно показали, что Арава является высокоэффективным препаратом в лечении РА. Одно из наиболее значимых преимуществ препарата — раннее начало клинического действия, в среднем через 4 недели после начала применения. Кроме того, Арава в большей степени, чем другие базисные препараты, улучшает функциональное состояние больных, и это отражено в рекомендациях комиссии FDA, где зафиксированы новые показания для назначения лефлуномида при РА, а именно — улучшение физического состояния больных (повышение функциональной активности).

Побочные эффекты также рассматривались этой комиссией, основное внимание было уделено вопросу гепатотоксичности, которая в значительной мере может ограничивать использование того или иного базисного препарата.

Прежде всего была сопоставлена частота побочных эффектов Аравы и традиционных препаратов базисной терапии РА — метотрексата и сульфасалазина. При сравнении с метотрексатом оказалось, что частота развития побочных эффектов как общих, так и заключающихся в повышении уровня печеночных ферментов (АЛТ и АСТ) — выше у метотрексата. При сравнении с сульфасалазином частота нежелательных побочных реакций со стороны печени была приблизительно одинаковой.

Читайте также:
Доктор Евдокименко - исцеляющая гимнастика при артрозе тазобедренных и коленых суставов

По данным базы Aetna, которая содержит информацию по более чем 40 тысячам историй болезни, частота печеночных побочных эффектов у Аравы, метотрексата и других базисных препаратов, а также комбинированной базисной терапии (Арава+метотрексат, Арава+DMARD, метотрексат+DMARD) существенно не различалась или была меньшей при применении Аравы. При этом учитывали такие осложнения, как некроз печени, печеночная кома, неинфекционный гепатит, паренхиматозная желтуха, цирроз печени, увеличение печеночных ферментов и другие патологические изменения.

Надо отметить, что частота развития тяжелых состояний (острый некроз печени, неинфекционный гепатит, паренхиматозная желтуха и цирроз) была ниже при приеме Аравы, чем при использовании метотрексата и других базисных препаратов.

В связи с тем, что в США довольно широко практикуется пересадка печени, актуально изучение влияния применения Аравы на частоту проведения подобных операций. Было обнаружено, что частота пересадки печени среди больных РА, принимавших Араву, в 2 раза ниже, чем при применении других базисных препаратов.

Таким образом, проанализировав частоту побочных эффектов, в частности, осложнений со стороны печени, комиссия FDA пришла к заключениям:

Таким образом, Арава — высокоэффективный базисный препарат для лечения РА; в сравнении с метотрексатом и сульфасалазином реже вызывает побочные эффекты, что свидетельствует о положительном соотношении польза-риск и позволяет широко использовать Араву в качестве базисного препарата при РА.

Уже через полгода после вышеприведенного метаанализа появилось много новых публикаций, обзоров и метаанализов, а также результатов рандомизированных исследований, которые подтверждают или дополняют имеющуюся информацию.

В частности, завершилось довольно крупное исследование в Китае (C. Bao, S. Chen, Y. Gu еt al.), в котором приняло участие около 500 больных. В нем сравнивали эффективность Аравы и метотрексата. Оказалось, что по критериям Американской коллегии ревматологов (ACR 20) число позитивных клинических ответов на лечение Аравой было несколько выше, чем на терапию метотрексатом (62,5% по сравнению с 60,1% через три месяца; 67,2% по сравнению с 61,3% через полгода после начала лечения). По данным этого исследования, частота серьезных побочных осложнений, которые требовали отмены препаратов, у Аравы была значительно ниже (16,8% по сравнению с 28,2% у метотрексата).

Довольно оригинальный подход в оценке эффективности и переносимости базисной терапии РА использовали английские ученые (F. Wolfe, B. Stephenson, J.-J. Doyle), которые основными критериями избрали следующие: количество случаев изменения режима базисной терапии (или препарата) и длительность лечения препаратом. Исследование продолжалось 3 года, в качестве базисной терапии у больных РА использовали Араву и метотрексат.

Изменения терапии были таковы:

Количество случаев изменений базисной терапии составило 55,5% для Аравы и 57,3% для метотрексата, длительность эффективного лечения до изменения терапии — 15 месяцев для Аравы и 14 месяцев для метотрексата.

В прессе опубликованы данные метаанализа контролируемых клинических исследований эффективности и безопасности Аравы при лечении РА (M. Osiri, V. Robinson еt al.), который охватывал 6 клинических исследований, включавших 2044 больных РА. Полученные данные подтвердили имеющуюся информацию об эффективности и безопасности терапии Аравой.

В метаанализе, в частности, подчеркивалось:

В 2001 году впервые на Американском конгрессе ревматологов группа канадских исследователей сообщила, что, по их данным, эффективность Аравы в дозах 10 мг и 20 мг существенно не различается, а количество побочных эффектов при использовании дозировки 20 мг несколько выше, чем при применении 10 мг. Для подтверждения этих данных проведено двойное слепое рандомизированное исследование. В нем приняли участие 400 больных (из них 83,3% женщин, средний возраст — 55,5 лет) из 70 центров. Длительность заболевания в среднем составляла 9,6 года, в 92,5% случаев — функциональный класс по ACR II / III. Двойная слепая фаза продолжалась 24 недели.

В этом исследовании было выявлено, что число пациентов, которые ответили на лечение, по критериям ACR было приблизительно одинаковым при применении Аравы в дозах 10 и 20 мг как по критериям ACR 20 (50 и 57% соответственно), так и по критериям ACR 50 (20 и 26% соответственно), а также — ACR 70 (7 и 10% соответственно).

При изучении различных дозировок Аравы учитывали еще один весьма важный с клинической точки зрения критерий — влияние дозировки Аравы на дозу глюкокортикоидов. Для этого в исследование включили только тех больных, которые начали принимать глюкокортикоиды до назначения Аравы. Были получены следующие результаты: отменены глюкокортикоиды у 2% больных при применении 10 мг Аравы и у 7% при применении 20 мг; снижена доза у 17 и 19% больных соответственно; увеличение дозы глюкокортикоидов наблюдалось у 22 и 7% соответственно.

Что касается побочных эффектов Аравы в разных дозировках, то каких-либо статистически значимых различий выявить не удалось, кроме повышения частоты развития диареи и тошноты при применении Аравы в дозе 20 мг.

Данный метаанализ позволяет сделать выводы.

Судя по накопленным данным, наибольший опыт использования Аравы в Украине имеется в клинике кафедры терапии медицинского факультета № 2 Винницкого национального медицинского университета им. Н. И. Пирогова (Н. А. Станиславчук и С. В. Шевчук). В этой клинике проведено интересное исследование, в котором в трех группах пациентов оценивалась эффективность лечения метотрексатом (9,2 мг/нед), Аравой (20 мг/сут) и Аравой (10 мг/сут) в комбинации с метотрексатом (7,5 мг/нед). Нужно подчеркнуть, что это четвертое в мире исследование по изучению комбинированного действия Аравы и метотрексата и единственное исследование, в котором использовались такие малые дозы Аравы и метотрексата. Во всех предыдущих исследованиях изучалось действие Аравы в дозе 20 мг, метотрексата — в дозе 15 мг.

По данным авторов, через месяц после начала терапии ответ на лечение по критерию ACR 20 был в среднем в 2 раза выше в группах пациентов, получавших Араву, чем при применении одного метотрексата. Существенных различий в ответе на монотерапию Аравой и комбинацию ее с метотрексатом выявлено не было. Через 2 месяца после начала исследований наилучший ответ на лечение был получен при применении Аравы в комбинации с метотрексатом, наименее выраженный эффект наблюдался при монотерапии метотрексатом. Через 6 месяцев показатели эффективности при комбинированном лечении (Арава+метотрексат) резко возросли и в полтора раза превысили таковые при монотерапии Аравой или метотрексатом, терапевтический ответ на которые практически не изменился.

Читайте также:
Артрадол – инструкция по применению, состав, показания, аналоги и отзывы

Примерно та же закономерность наблюдалась при использовании рекомендованного Европейской противоревматической лигой критерия DAS.

Побочные эффекты оказались наиболее выраженными в группе пациентов, получавших комбинированное лечение (Арава+метотрексат), частота отмены лечения в этой группе из-за побочных эффектов составила 19,5%, что в 2 раза превышало аналогичные показатели при монотерапии метотрексатом (8,2%) и Аравой (10%). Побочные эффекты в основном заключались в диарее и повышении уровня печеночных ферментов.

Кроме того, было выявлено наличие у препарата ряда дополнительных клинико-лабораторных эффектов, что позволяет рассматривать вопрос о расширении показаний для применения Аравы.

Еще на доклиническом этапе исследования было выявлено достоверное снижение уровня мочевой кислоты и фосфатов в крови при применении лефлуномида. Снижение уровня фосфатов остается без практического применения, так как непонятно его клиническое значение. Снижение уровня мочевой кислоты представляет большой интерес. Именно для проверки этого явления в клинических условиях в этом году испанские авторы (F. Perez-Ruiz, J. M.-J. Nolla) провели исследование, результаты которого действительно подтвердили достоверное снижение уровня мочевой кислоты при применении Аравы и через некоторое время после ее отмены.

Данные свойства позволяют применять Араву у больных ревматоидным артритом с сопутствующими гиперурикемией или подагрой.

Делались попытки применения этого препарата для лечения воспалительных заболеваний суставов, а также системных заболеваний соединительной ткани. Целесообразным следует признать назначение Аравы в качестве вспомогательного средства при спондилоартропатиях (псориатическом артрите, анкилозирующем спондилоартрите), СКВ и васкулитах.

Наиболее убедительные данные получены в отношении псориатического артрита, который ревматологи часто называют «младшим братом» ревматоидного артрита. К сожалению, проблема базисной терапии псориатического артрита еще более сложна, чем ревматоидного артрита. Эффект основных препаратов (сульфасалазина, метотрексата, циклоспорина, азатиоприна, препаратов золота) чрезвычайно низок при наличии суставного синдрома в клинике псориаза.

На сегодняшний день проведено всего два открытых исследования по изучению эффективности Аравы в терапии псориатического артрита (Liang и Scarpa). Результаты их таковы:

Завершено также рандомизированное слепое исследование (Treatment with Leflunomide in Psoriatic Arthritis, TOPAS) — многоцентровое, двойное слепое контролируемое плацебо исследование, в котором Араву применяли для лечения больных с псориатическим артритом в течение 6 месяцев по следующей схеме: 100 мг в сутки в течение 1-3 дней, затем по 20 мг в сутки. Результаты этого исследования показали, что у 188 пациентов, которые получали Араву, улучшение по критериям ответа на терапию PsARC наблюдалось почти в 60% случаев, что в 2 раза выше, чем в группе плацебо. По модифицированным критериям ACR выявлена такая же закономерность: Арава была эффективна в 36,3% в сравнении с 20% при приеме плацебо.

Положительные изменения суставного синдрома при применении Аравы отразились на физическом состоянии больных, которое улучшилось в 4 раза по сравнению с плацебо.

Почти у половины больных наблюдалось улучшение ряда других (несуставных) проявлений псориаза, что в 2 раза превышало плацебо-эффект. В частности, проявилось позитивное влияние на состояние кожи и слизистых, чего до сих пор не давал ни один из базисных препаратов.

Побочные эффекты соответствовали ранее зарегистрированным, несколько более высокой оказалась частота диареи. Это можно объяснить более жесткими критериями постановки диагноза в исследовании, поскольку более высокий данный показатель отмечен и в группе плацебо.

Исследование TOPAS дало основание сделать следующие выводы:

Многочисленные исследования по опыту применения Аравы в клинической практике показали ее высокую эффективность, сравнимую с эффективностью традиционных базовых препаратов, а также приемлемые показатели безопасности ее применения, что позволяет рекомендовать препарат для базисной терапии ревматоидного артрита, а также других заболеваний, в частности псориатического артрита. Препарат пользуется заслуженным вниманием практических врачей во всем мире, что в очередной раз доказал интерактивный опрос врачей-ревматологов, организованный на конгрессе EULAR в 2003 году (в Лиссабоне). По данным этого опроса, 74% врачей-ревматологов используют Араву (лефлуномид) для комбинированной базисной терапии ревматоидного артрита и 57% — для лечения псориатического артрита.

Данные, изложенные в обзорном докладе Олега Борисовича Яременко, подтверждены и дополнены опытом применения лефлуномида украинскими клиницистами на базе Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско, который представила сотрудник института Елена Алексеевна Гармиш.

— Цель проведенного на базе Института исследования — оценка эффективности и безопасности применения лефлуномида в течение 12 месяцев у больных ревматоидным артритом.

Для оценки эффективности лечения использовали: критерии ремиссии ACR; суставной (СИ), болевой (БИ) и воспалительный (ВИ) индексы Ричи; определяли продолжительность утренней скованности; функциональную способность пациента согласно индексам Lee, HAQ; количество эрозий по данным рентгенографии и МРТ; изменения синовиальной оболочки по данным МРТ.

В исследование были включены 19 больных, средний возраст 45,4 года со следующими характеристиками течения РА:

Лефлуномид (Араву) применяли в дозе 100 мг в сутки в первые 3 дня, затем по 20 мг в сутки в течение года.

По критериям ACR получены убедительные данные эффективности Аравы: по критериям ACR 20 доля ответивших на терапию возросла от 57% после первого месяца применения препарата до 72% в конце года; по критериям ACR 50 — соответственно с 31 до 55%, ответ на терапию по критериям ACR 70 появился на 3-м месяце и возрастал с 5 до 27% к концу года.

При оценке динамики количества припухших и болезненных суставов получены следующие данные: количество болезненных суставов уменьшилось в среднем на 69%, припухших — на 76%, при этом ответ у I группы больных (то есть с меньшей продолжительностью заболевания) был гораздо более выраженным.

В связи с уменьшением боли и припухлости суставов повысилась их функциональная активность, она улучшилась в среднем на 45%, что было более выражено в I группе больных.

Читайте также:
Боль в желудке отдает в спину между лопаток: что это может быть, причины

Положительный эффект Аравы отмечен и в отношении динамики боли и активности РА по ВАШ, а также при анализе других показателей. В частности, индексы Ричи, отражающие нарастание скорости эффекта препарата, показывают, что к концу первого месяца приема Аравы эффективность ее составляет около 40%, которая плавно нарастает и удерживается до 12-го месяца. В соответствии с этим снижается индекс Lee, который отражает нетрудоспособность больного.

Оценивалась эффективность Аравы по количеству костных эрозий. До назначения Аравы по данным рентгенографии в I группе отмечен только один случай эрозии (в области запястья), по данным МРТ — 20 эрозий, большинство из них — в костях запястья. Во II группе с помощью рентгенографии выявлено 24 эрозии, с помощью МРТ — 113 во всех анатомических областях (преобладающее количество — в костях запястья). Также были выявлены выпот в сустав у 8 больных и теносиновит у 3 больных.

Результаты инструментальных методов исследования через 12 месяцев применения Аравы показали:

Особого внимания заслуживает влияние Аравы на потребность в НПВП и кортикостероидах. После лечения 55% не нуждались в приеме НПВП, 44% больных – в кортикостероидах; 5 больным I группы и 3 больным II группы к 12-му месяцу применения Аравы полностью были отменены НПВП и кортикостероиды, у остальных больных доза кортикостероидов была снижена.

Мы продолжаем наблюдать за 7 больными, которые постоянно принимают Араву в течение 2 лет. У них нет необходимости в применении кортикостероидов, периодически они принимают НПВП. Эффективность Аравы у всех больных также не снижается в сравнении с той, какая была достигнута к 12-му месяцу исследования.

Препарат был отменен только у одной пациентки в связи с обострением бронхиальной астмы (но мы не связываем это непосредственно с действием данного препарата). Из побочных эффектов наблюдались желудочно-кишечные расстройства в виде усиления моторики, некоторого послабления стула и тошноты (2 больных), выпадение волос (2 больных), лейкопения (1 больной). В связи с чем 2 больным (с лейкопенией и патологией ЖКТ) доза Аравы была снижена до 10 мг в сутки.

Интересен случай уменьшения протеинурии у одной из пациенток, которой была назначена Арава при протеинурии 9,9 г/л, развившейся в результате приема другого препарата. К концу года уровень протеинурии у пациентки снизился до 0,66 г/л, при этом наблюдался выраженный противовоспалительный эффект.

Исходя из этих данных, можно сделать вывод, что Арава (лефлуномид) — высокоэффективный препарат в лечении ревматоидного артрита на всех стадиях болезни, терапевтический эффект которого стабильно удерживается на протяжении всего периода лечения. Учитывая соотношение эффективности и безопасности лефлуномида, Араву можно рекомендовать для базисной терапии ревматоидного артрита как в монотерапии, так и в комплексе с метотрексатом или сульфасалазином.

Возраст или артрит голеностопного сустава?

Артрит голеностопного сустава – это острый или хронический воспалительный процесс в области лодыжки, который приводит к нарушению обмена веществ в суставных структурах. Это состояние сопровождается болевыми ощущениями и скованностью при движении. Но главная его опасность заключается в том, что оставленная без лечения болезнь вызывает деградацию хрящевой и даже костной ткани, переходит на связки, сухожилия и мышцы. В запущенных случаях артрит голеностопа ведет к инвалидности и утрате трудоспособности.

Артрит голеностопа суставов изматывает постоянными болями и может приводить к полной недееспособности.

Поскольку голеностопный сустав – один из самых нагруженных в человеческом организме, при его повреждении человек инстинктивно переносит вес тела на другую ногу. Это запускает “эффект домино” – вскоре другие сочленения нижних конечностей и позвоночника начинают выходить из строя. Можно ли предотвратить это состояние и как лечить артрит голеностопного сустава, если он уже диагностирован?

Причины артрита голеностопного сустава

Спровоцировать воспаление и разрушение хрящевой ткани может целый ряд причин, от травмы до инфекции, которая попала в синовиальную сумку. Поэтому, с точки зрения этиологии, болезнь принято разделять на первичный (связанный с непосредственным поражением сустава) или вторичный (связанный с внесуставным заболеванием) артрит голеностопа.

Существует 4 группы причин голеностопного артрита:

воспалительные (септические, туберкулезные, анкилозирующий спондилоартрит), дистрофические (деформирующий остеоартроз, обменные и эндокринные заболевания, патологии, связанные с условиями труда),

травматические (закрытые травмы или длительное и регулярное вибрационное воздействие)

другие (связанные с интоксикацией, заболеваниями сердечно-сосудистой, нервной и других систем).

Чаще всего артрит голеностопа возникает на фоне:

  • обменных нарушений (сахарный диабет, подагра);
  • аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориаз);
  • дегенеративно-дистрофических патологий (артроз коленного, голеностопного, плюснефаланговых суставов);
  • системных инфекционных заболеваний (микоплазмоз, хламидиоз, грипп, дизентерия, сальмонеллёз и другие кишечные, а также респираторные инфекции);
  • травмы нижних конечностей.

К числу факторов, предрасполагающих к артриту голеностопа, также относятся:

  • лишний вес;
  • преклонный возраст;
  • малоподвижный образ жизни;
  • аллергия;
  • курение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • хронический стресс;
  • несбалансированное питание;
  • болезни позвоночника, связанные с ухудшением проводимости нервных импульсов;
  • повышенные профессиональные или спортивные нагрузки на сустав;
  • неблагоприятные микроклиматические или антисанитарные условия проживания или труда.

Если болезнь не зашла далеко, признаки артрита голеностопного сустава могут полностью уйти при устранении негативного воздействия – например, снижении массы тела, отказе от вредных привычек, нормализации режима и питания.

В противном случае под воздействием упомянутых выше факторов происходит массовая гибель клеток во всем организме. В связи с тем, что метаболизм в суставах идет медленно из-за отсутствия кровеносных сосудов в хрящах, продукты распада мертвых клеток не успевают выводиться. Это приводит к тому, что в суставах накапливаются ферменты, которые “разъедают” хрящевую выстилки. Именно поэтому нельзя пускать артрит голеностопного сустава на самотек – даже непродолжительное обострение чревато необратимыми последствиями!

Артрит голеностопного сустава: симптомы болезни

Признаки артрита голеностопного сустава несложно перепутать с другими заболеваниями опорно-двигательного сустава, которые вызывают боль в лодыжке (например, тендинит ахиллового сухожилия). Поводом для обращения к врачу должны стать следующие симптомы артрита голеностопа:

  • боль при движении в суставе, легком нажатии или даже прикосновении к коже над щиколоткой (гиперчувствительность кожи);
  • быстрая утомляемость ног;
  • хруст при движении в суставе;
  • эритема (покраснение на коже, связанное с тем, что ткани переполнены кровью);
  • отечность сустава и стоп, вызванная синовитом;
  • локальное повышение температуры и покраснение кожи над больным суставом;
  • скованность при движении;
  • частые спазмы и судороги в районе голени и стопы;
  • на поздних этапах – заметное искривление ноги или образование шишек.
Читайте также:
Лечение артроза стопы ног: методы, мази, массаж, упражнения

Главная отличительный симптом артрита голеностопа – это острая или ноющая боль, которая не оставляет больного во время отдыха. Многие пациенты жалуются на усиление болевого синдрома после того, как нога длительное время находится в неподвижности (например, после ночного сна). По утрам, как правило, увеличивается отек и другие симптомы болезни – при артрите голеностопа больным требуется в среднем 40-60 минут движения, чтобы восстановить подвижность лодыжки.

Симптомы артрита голеностопа легко перепутать с другими заболеваниями, поэтому для наиболее точной постановки диагноза обратитесь к врачу.

Достаточно часто артрит голеностопного сустава приходит “как гром среди ясного неба” – человек ложился здоровым, а наутро нога уже распухла и болит. Особенно это характерно для инфекционной формы артрита. Воспаление в суставе, связанное с обменными и аутоиммунными заболеваниями, может совпадать во времени с обострениями основной болезни.

Характерны для артрита голеностопного сустава и системные проявления – температура тела повышается, появляется слабость, лихорадка с ознобом, повышенное потоотделение, вялость, наблюдается потеря аппетита, снижение массы тела.

При появлении 3-х и более признаков артрита голеностопного сустава, упомянутых выше, требуется диагностическое обследование у ортопеда или ревматолога. При опросе врач устанавливает наличие травмы, аллергии, метаболических патологий в анамнезе, уточняет род деятельности пациента. Проверяется объем движений в суставе. Лабораторные исследования требуются для дифференциальной диагностики – как правило, нужны анализы СОЭ и лейкоцитов, мочевой кислоты и ревмофактора. При четких симптомах артрита голеностопа специалист может ограничиться рентгенографией.

Стадии артрита голеностопного сустава

При артрите голеностопа подвижность в суставе нарушается, начинается застой синовиальной жидкости, голодание и разрушение хрящевой ткани. Степень развития патологических изменений и признаков артрита голеностопного сустава позволяет врачам выделить три стадии болезни.

1-я стадия артрита голеностопного сустава

Острый артрит начинается внезапно, с покраснения, сильной отечности и резкой боли. Среди первых симптомов артрита голеностопа в хронической форме возникает слабая боль при движении, которую больные списывают на усталость после трудового дня. Со временем дискомфорт не уходит, а лишь нарастает.

Хотя при хроническом течении болезни пациенты редко обращаются за помощью на этой стадии, именно на ней лечение артрита голеностопного сустава дает лучший результат.

2-я стадия артрита голеностопного сустава

Болевой синдром досаждает больному практически постоянно. Подчас боль носит приступообразный характер, то стихая, то нарастая, но никогда не уходит полностью. Появляются нарушения сна. Лодыжки становятся горячими, отекают (особенно заметно, когда пациент пытается обуться). Симптомы артрита голеностопного сустава появляются и на коже – это покраснение, горячность, острая чувствительность. Ограничение подвижности (невозможность повернуть стопу), метеочувствительность и спазмы заставляют большинство пациентов обратиться к врачу, чтобы узнать чем лечить артрит голеностопа.

3-я стадия: артрита голеностопного сустава

Положение стопы становится заметно деформированным. Движение в суставе ограничено почти полностью даже при наличии лечения от артрита голеностопа. Больной испытывает трудности при ходьбе и нуждается во вспомогательных приспособлениях (трость, костыли, ходунки). Наступает инвалидность.

Как лечить артрит голеностопного сустава

Лечение артрита голеностопного сустава ведется поэтапно и комплексно, с учетом стадии и индивидуальной динамики заболевания. В первую очередь больным подбирают медикаменты и витаминные добавки, назначают физиотерапию для снятия воспаления, обезболивания и улучшения обменных процессов. Попутно применяется диетотерапия (особенно эффективна при подагрическом артрите) и комплекс ЛФК при артрите голеностопного сустава.
После снятия острой симптоматики и наступления ремиссии больной переходит в ведение врача-реабилитолога, который назначает ему массаж, мануальную терапию, ношение поддерживающих ортезов и бандажей.

В запущенных случаях, когда консервативное лечение артрита голеностопа не приносит результат, могут потребоваться хирургические манипуляции – эндропротезирование, артропластика и другие реконструктивные операции.

Все меры лечения артрита суставов голеностопа усиливают друг друга и не должны применяться по отдельности.

Физиотерапевтическое лечение артрита голеностопного сустава

Физиотерапевтическое лечение артрита суставов голеностопа (как правило, проводится сеансами – от 8 до 24) подключают к терапии, когда воспаление идет на спад. Оно помогает устранить остаточные застойные явления, улучшить подвижность в суставе, обеспечить стойкую ремиссию и скорее вернуть пациента к нормальной жизни без симптомов артрита голеностопного сустава.

Физиотерапия является одним из эффективных способов борьбы с болями при артрите голеностопа

Ряд процедур (магнитотерапия, лекарственный электрофорез) допускается и на пике заболевания. Они усиливают эффект от препаратов системного и местного действия.

Для лечения артрита голеностопного сустава используется:

  • лазерная терапия;
  • ультравысокочастотная терапия (УВЧ);
  • амплипульс;
  • фонофорез с гидрокортизоновой мазью;
  • УФ-терапия;
  • лечебный массаж;
  • криотерапия;
  • диадинамотерапия;
  • бальнеотерапия и грязелечение.

Любое самостоятельное прогревание больного сустава в острой стадии строго запрещено!

Массаж в лечении артрита голеностопа

Массаж при артрите голеностопного сустава помогает восстановить питание хрящевой ткани, поддержать ослабленные за время болезни мышцы и связки, устранить скованность и продлить ремиссию даже при хроническом течении. Процедура проводится на обе ноги, с захватом бедер, голеней, щиколоток, свода стоп.

Обратите внимание: массажные методики используются строго после снятия “острых” симптомов. Массаж при наличии даже незначительного остаточного воспаления может вызвать рецидив артрита.

Самомассаж без ведома специалиста при артрите голеностопного сустава крайне нежелателен.

ЛФК при артрите голеностопного сустава

Упражнения при артрите голеностопа следует начинать спустя 2-4 недели, т.е., после того, как пройдет острый период болезни. Если какое-то упражнение вызывает резкую боль следует отложить его выполнение до тех пор, пока связки не окрепнут. Особую осторожность следует соблюдать при травматическом артрите голеностопного сустава – упражнения противопоказаны при наличии свежих переломов, растяжений и других повреждений.

Курс ЛФК при артрите голеностопного сустава составляет минимум 2-3 месяца, если присутствует риск рецидива – вплоть до 2-3 лет. Комплекс упражнений при артрите голеностопного сустава важно выполнять каждый день (1 раз), без пропусков.

Читайте также:
Перелом кубовидной и ладьевидной кости стопы и кисти: симптомы, фото, лечение

Рекомендуем следующие простые упражнения при артрите голеностопа, которые подойдут больным любого возраста и с любым уровнем физподготовки:

  1. Исходное положение – сидя на стуле ровно, руки удерживают сидение. Не отрывая пятки от пола, разведите стопы максимально широко в стороны и вверх, а затем сведите их в и.п.
  2. Исходное положение – сидя на стуле, стопы стоят на полу примерно на ширине плеч. Медленно и плавно сводите стопы кнутри и вверх, пока большие пальцы не соприкоснутся.
  3. Исходное положение – позади стула, руки лежат на спинке. Приподнимитесь на носках до ощущения напряжения в верхней точке, не делая упор на руки (они держатся за стул для подстраховки).
  4. Исходное положение – то же. Делая упор на пятку, поднимайте носки настолько высоко, насколько можете, как бы оттягивая их на себя.
  5. Исходное положение – стоя, ноги расставлены нешироко. Мягко поднимитесь на носках, сводя пятки.
  6. Исходное положение – то же. Поднимитесь на носках, разводя пятки.
  7. Исходное положение – ноги широко расставлены, здоровая нога стоит впереди (носок вперед), больная сзади (носок чуть в сторону). Опираясь ладонями на колено здоровой ноги, делайте неглубокий присед на здоровую ногу (больная не сгибается). Стопы при этом должны полностью стоять на полу, не отрываясь. Повторите то же самое, поставив больную ногу вперед.

Следующие упражнения при артрите голеностопного сустава можно выполнять утром, лежа в кровати – это поможет размяться и уменьшить боль при выполнении бытовых дел.

Исходное положение – лежа на спине. Выполняйте носками ног круговые движения с максимальной амплитудой по и против часовой стрелки.

Исходное положение – лежа на спине. Сводите и разводите носки с максимальной амплитудой, раскачивая их влево и вправо.

Исходное положение – то же. Носок левой ноги вытяните вперед, от себя. Правой – назад, к себе. Плавно смените ноги.

Исходное положение – то же. Сожмите пальцы ног, напрягая мышцы, и сведите стопы. Затем натяните пальцы по направлению “на себя” и разведите стопы.

Указанные упражнения для артрита голеностопного сустава выполняются 6-8 раз. Избегайте резких движений.

Обратите внимание, что в первые дни упражнения при артрите голеностопного сустава могут вызывать умеренную боль, а боль в суставе может даже усилиться. Но уже через 2-4 недели дискомфорт полностью исчезнет, а амплитуда движений увеличится.

Медикаментозное лечение артрита голеностопного сустава

Лечение артрита голеностопного сустава медикаментами ведется в нескольких направлениях:

  • снятие воспаления;
  • устранение болевых ощущений;
  • восстановление хрящевой выстилки сустава;
  • вывод продуктов распада из сустава и околосуставных тканей;
  • улучшение питания тканей (стимуляция кровообращения).

При вторичном заболевании голеностопа необходима также терапия основной патологии – например, прием антибиотиков, цитостатиков, антигистаминных и базисных препаратов для лечения ревматоидного артрита. Препараты принимаются внутрь, наружно или в виде внутрисуставных уколов при артрите голеностопного сустава.

Медикаментозное лечение артрита способно быстро купировать боли и частично восстановить хрящевую ткань сустава.

Внимание: обычные анальгетики для лечения артрита голеностопного сустава используются не дольше 3-х дней, до визита к врачу, поскольку они маскируют осложнения!

Противовоспалительные препараты при артрите голеностопа

Противовоспалительные препараты для лечения артрита голеностопа бывают стероидными (гормональными) и нестероидными. В первую очередь применяются нестероидные лекарства (НПВП) которые призваны облегчить симптомы артрита голеностопного сустава, но не влияют на состояние хрящевой ткани. К ним относятся: артрадол, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид, индометацин, целекоксиб, лорноксикам.

Если НПВП оказываются не способны снять боль, врач назначает короткий курс ГК (глюкокортикоидов) – чаще всего в форме уколов при артрите голеностопного сустава. Проходить курс следует не чаще 2 раз в год, строго соблюдая рекомендации врача, поскольку при бесконтрольном приеме ГК негативно влияют на иммунитет, эндокринную систему, способны ухудшить состояние суставов.

Чаще всего в лечении артрита голеностопного сустава применяют: гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, дипроспан.

Хондропротекторы при артрите голеностопа

Медикаментозное лечение артрита голеностопного сустава при помощи НПВП и ГК является симптоматическим. Но для регенерации суставу необходимы питательные вещества – глюкозамин и хондроитин, которые входят в состав синовиального хряща и суставной жидкости. Они обеспечивают достаточную вязкость синовиальной смазки, повышают эластичность и амортизационные характеристики хряща.

Наибольшей эффективностью в лечении артрита голеностопа отличаются: артракам, артравир, хондроитин комплекс, дона, структум, протекон, артра, алфлутоп, мовекс актив, терафлекс.

Спазмолитики и миорелаксанты при артрите голеностопа

При артрите голеностопного сустава обычны нарушения мышечного тонуса и спазмы, которые нарушают обменные процессы и провоцируют обострение болевого синдрома.

Чтобы устранить их используют: дротаверин, толперизон, тизанидин, мидокалм, баклосан.

Разогревающие средства при артрите голеностопа

Разогревающие средства в лечении артрита голеностопного сустава представлены мазями, кремами, гелями, компрессами и бальзамами для наружного применения. Они обладают местнораздражающим эффектом, помогают снять боль и воспаление, улучшают трофику тканей.

В любой аптеке можно приобрести: диклофенак, вольтарен, фастум гель, финалгон, никофлекс, випросал В, капсаициновую, индометациновую мазь.

Диета при лечении артрита голеностопного сустава

Диета при артрите голеностопа назначается индивидуально, с учетом возраста и хронических обменных заболеваний.

В любом случае, при лечении артрита голеностопного сустава желательно:

  • ограничить жирную мясную пищу – вместо этого отдавайте предпочтение рыбе северных морей, диетическому мясу птицы;
  • употреблять как можно больше продуктов, богатых коллагеном (холодцы, желе, заливное);
  • избегать соленых и сладких блюд, которые усиливают отеки;
  • отказаться от алкоголя и газировки;
  • исключить из меню полуфабрикаты и колбасные изделия.

Меню больного при лечении артрита голеностопа должно быть богато витаминами А, В1, В3, В6, В12 (снимает воспаление), селеном, серой, цинком и незаменимыми аминокислотами. Для этого ешьте яйца, молочные продукты, орехи, пророщенную пшеницу и цельнозерновые каши.

Следите за здоровьем, и ноги Вас не подведут!

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: