Предплюсне-плюсневые суставы: определение, строение, вид, выполняемые функции, анатомия, физиология, возможные заболевания и методы лечения

Предплюсне-плюсневые суставы: определение, строение, вид, выполняемые функции, анатомия, физиология, возможные заболевания и методы лечения

На стопе выделяют три отдела — предплюсна, плюсна и фаланги пальцев.

Предплюсна образована семью короткими губчатыми костями, расположенными в два ряда. Задний ряд включает пяточную и таранную кости. Передний ряд состоит из внутренней группы костей: ладьевидной, медиальной, срединной и латеральной клиновидных, наружно расположенной кубовидной кости.

Плюсна состоит из пяти плюсневых костей. Это короткие трубчатые кости, в которых имеется основание, тело и головка. 1, 2 и 3 плюсневые кости своим основанием соединяются с клиновидными костями, а 4 и 5 — с кубовидной костью. 1 плюсневая кость самая короткая и толстая, 2 — самая длинная. Установлено, что механическая прочность 1 и 5 плюсневых костей в 3 раза превышает прочность 2,3, 4.

Фаланги пальцев — короткие трубчатые кости. Пальцы исполняют роль дополнительных опорных участков при ходьбе (см. далее Процесс ходьбы). Наглядное представление о роли пальцев в опорной функции стопы можно получить, если посмотреть на внутреннюю поверхность стельки ношеной обуви, где четко контурируются участки стопы, на которые мы опираемся при ходьбе.

Эти разнообразные по форме и размерам кости образуют стопу, они соединены друг с другом при помощи многочисленных связок и мышц, обеспечивающих подвижность в трех плоскостях. Поддержанию формы и выполнению функций стопы способствует активность мышц стопы и голени.

Функциональное строение стопы

Стопа, как конструкция, имеет довольно сложную арочную форму, напоминающую спираль или лопасть пропеллера.
Стопа имеет сводчатое строение. В ней принято различать два продольных свода и один поперечный.

Продольные костные своды:
внутренний (рессорный) образован пяточной, таранной, ладьевидной, тремя клиновидными, 1,2,3 плюсневыми костями, представляет собой дугу, которая проходит через всю стопу, начинается от пяточного бугра и заканчивается в точке опоры головки 1 плюсневой кости;

наружный (грузовой) образован пяточной, кубовидной, 4 и 5 плюсневыми костями, также имеет форму дуги, которая проходит через всю стопу, начинаясь от пяточного бугра и заканчиваясь в точке опоры головки 5 плюсневой кости.

В существовании поперечного свода подавляющее большинство врачей не сомневается, но относительно его локализации имеется два мнения. Первое: поперечный костный свод – это дуга, образованная всеми головками плюсневых костей. Она расположена в плоскости перпендикулярно к дугам продольных сводов. Второе: поперечный свод наиболее отчетливо выражен в области клиновидных, кубовидной и оснований плюсневых костей.

Рассматривать своды стопы как самостоятельные элементы можно только условно, так как в действительности они находятся в постоянном взаимодействии и функционируют как единый орган. В поддержании сводчатой формы стопы ведущая роль принадлежит связкам, подошвенному апоневрозу и сухожилиям мышц, переходящих с голени на стопу, и собственно мышц тыльной и подошвенной поверхностей стопы.

Опора стопы осуществляется в трех точках: области пяточного бугра, головок 1 и 5 плюсневых костей. Давление между передними и задними опорными точками распределяется в норме как 1:4.

Между костным остовом стопы и опорной поверхностью располагаются мягкотканые структуры (мышцы, связки, подкожножировая клетчатка, слой собственно кожи), формирующие рельеф подошвенной поверхности стопы, здесь проходят многочисленные сосуды и нервы стопы. Кожа подошвенной области в местах соприкосновения с опорой имеет ячеистое строение. В ней перпендикулярно расположены фиброзные тяжи, между которыми находятся участки жировой ткани, являющиеся хорошими амортизаторами. В области опорных точек (пятка, зона плюснефаланговых суставов) кожа более плотная, устойчивая к сжатию.

Особенности детской стопы

У детей до 3-х лет значительно развит подкожно-жировой слой, он заполняет всю нишу внутреннего продольного свода, выполняя сводоформирующую роль и роль амортизатора.

Связки стопы у ребенка содержат мало эластических волокон и много основного вещества. Основная роль в пассивной фиксации сводов принадлежит подошвенному апоневрозу.

У детей суставные щели шире, чем у взрослых. Это делает суставы подвижными и снижает роль суставных поверхностей как пассивного стабилизатора сводов. До 6-и лет на рентгенограммах не прослеживаются силовые линии в костях стопы, что свидетельствует об их функциональной несостоятельности и уязвимости. Кости предплюсны до 6-и лет не дифференцированы.

Оценить истинное состояние стоп ребенка может только врач на основании данных клинического осмотра, измерений параметров стоп, плантографии.

Следует отметить, что у детей в возрасте до 3-х лет, при осмотре указанная жировая подушка дает ложные представления об уменьшении размеров мягкого свода и уплощении внутреннего продольного свода.

Переломы плюсневых костей

Перелом плюсневых костей

Переломы плюсневых костей – это довольно распространенные травмы стопы, возникающие вследствие прямого удара или непрямого повреждения (скручивание стопы). Многие из этих переломов достаточно просты в лечении и характеризуются благоприятными результатами. Однако в случаях сращения в порочном положении или несращения эти переломы могут стать причиной выраженной метатарзалгии и остеоартрита суставов среднего отдела стопы. Плюсневые кости являются частой локализацией стрессовых переломов и могут сочетаться с повреждениями других частей стопы.

Плюсневые кости – это короткие несколько изогнутые к тылу трубчатые кости переднего отдела стопы. Каждая кость имеет головку, шейку, диафиз и основание. Каждая плюсневая кость имеет числовое наименование от 1-го до 5-го в направлении изнутри наружу (от самой большой к самой маленькой). Основание каждой плюсневой кости сочленяется с одной или более костями предплюсны, а головка – с проксимальной фалангой пальца. Основания плюсневых костей кроме того сочленяются друг с другом, образуя межплюсневые суставы. В функциональном отношении все пять плюсневых костей являются единым несущим комплексом переднего отдела стопы. Три медиальных луча служат ригидным рычагом, участвующим в ходьбе, а два латеральных луча обеспечивают некоторую мобильность, необходимую, например, при ходьбе по неровной поверхности.

Рис. Анатомия плюсны

Читайте также:
Шум в ушах при остеохондрозе шейного отдела: лечение народными средствами

Первая плюсневая кость наиболее крупная по сравнению с остальными и является наиболее важной в отношении нагрузки и обеспечения баланса стопы. Сращение в порочном положении или несращение этой кости хуже всего переносится пациентами. Эта кость не имеет общих связок с соседней второй плюсневой костью, поэтому они двигаются независимо друг от друга.

Вторая, третья и четвертая плюсневые кости более тонкие и могут быть зоной локализации стрессового перелома или травматического перелома в результате прямой или непрямой травмы.

Пятая плюсневая кость делится на три зоны, называемые зонами 1, 2 и 3 в направлении от основания к головке.

Зона 1 – это основание пятой плюсневой кости и место прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы. В этой зоне возможны отрывные переломы вследствие тяги сухожилия и прикрепляющихся здесь связок.

Зона 2 – это граница метафиза и диафиза 5-ой плюсневой кости. Перелом в этой области называется переломом Джонса, и именно при этом переломе наиболее вероятно формирование ложного сустава вследствие бедного кровоснабжения этой области. Многие из переломов Джонса являются стрессовыми, связанными с повторяющимися перегрузками этой области.

Зона 3 – это диафиз 5-ой плюсневой кости, здесь чаще всего встречаются травматические переломы вследствие прямого удара или скручивания плюсневой кости.

Рис. Зоны 5-ой плюсневой кости. Такое условное деление представляет важность в клиническом плане: переломы в каждой из этих зон характеризуются отличными друг от друга прогнозами и тактикой лечения.

Большинство переломов плюсневых костей возникают в результате травмы, однако встречаются также стрессовые переломы и переломы на фоне нейропатии стопы. Пациенты с травматическими переломами плюсневых костей жалуются на боль, отек, кровоизлияния и боль при пальпации стопы, а также ограничение возможности нагрузки на ногу. За исключением случаев тяжелых травм явных деформаций стопы при переломах плюсневых костей не возникает.

Прямой удар по стопе позволяет предположить поперечный или оскольчатый перелом диафиза, тогда как при скручивающем механизме возникают косые или спиральные переломы.

В ходе физикального обследования врач обращает внимание на точную локализацию болевых ощущений, которая обычно соответствует зоне перелома. Нейрососудистое исследование должно выполняться для оценки чувствительности и кровообращения стопы и пальцев.

Пациентам с подозрением на перелом плюсневых костей назначается рентгенография стопы. Снимки должны захватывать стопу целиком для исключения других повреждений.

На рентгенограммах в боковой проекции оценивается смещение головок плюсневых костей, а косые рентгенограммы позволяют обнаружить переломы с минимальным смещением.

Рис. Переломы плюсневых костей на рентгенограммах (в прямой, косой и боковой проекциях).

Перелом танцора (отрывной перелом основания 5-ой плюсневой кости)

Отрывные переломы происходят в области основания 5-ой плюсневой кости (зона 1), где прикрепляется сухожилие короткой малоберцовой мышцы и подошвенная фасция. Такое повреждение нередко называют «переломом танцора», поскольку оно возникает при неудачном приземлении после прыжка или подворачивании стопы после прыжка. В подобной ситуации происходит скручивание голеностопного сустава при одновременном сокращении короткой малоберцовой мышцы, что ведет к отрыву основания 5-ой плюсневой кости.

Оригинальное описание этого термина принадлежит легендарному ортопеду сэру Роберту Джонсу, который в 1902 году диагностировал у себя такой отрывной перелом в результате травмы, полученной во время танца..

Рис. Рентгенограмма при переломе танцора (отрывном переломе) в 1 зоне 5 плюсневой кости.

Перелом Джонса (стрессовый перелом метадиафиза 5 плюсневой кости)

Истинный перелом Джонса – это перелом во 2 зоне 5-ой плюсневой кости. Линия такого перелома распространяется в область сочленения 5 плюсневой кости с четвертой. Перелом возникает вследствие растягивающих нагрузок вдоль наружной 5-ой плюсневой кости при подворачивании стопы. Такая ситуация часто возникает у пациентов с высоким сводом стопы. Большинство переломов Джонса – это стрессовые переломы, связанные с повторяющимися нагрузками, хотя он может быть следствием и единственной травмы. У спортсмена подобная травма может быть следствием резкой смены направления бега, когда пяточная кость отрывается от земли.

Рис. Перелом Джонса в метадиафизарной зоне 5 плюсневой кости.

Переломы оснований плюсневых костей и повреждения Лисфранка

Переломы в области оснований плюсневых костей нередко сопровождаются повреждением предплюсне-плюсневых суставов – повреждения Лисфранка. Чтобы обнаружить подобные повреждения, врач должен очень внимательно оценивать рентгенограммы. Признаками повреждения Лисфранка могут быть увеличение интервала между 1-ой и 2-ой плюсневыми костями, мелкие переломы в области оснований 1-ой и 2-ой плюсневых костей, нарушение нормального соотношения между краем клиновидной и основанием 2-ой плюсневой кости. Для исключения этого повреждения наиболее информативна компьютерная томография (КТ).

При подозрении на повреждение Лисфранка, даже если на рентгенограммах ничего не видно, может быть также показано МРТ.

Стрессовые переломы плюсневых костей

Стрессовые переломы плюсневых костей поначалу редко бывают видны на рентгенограммах, а становятся видны только через 5-6 недель после начала симптомов, когда появляется костная мозоль. Раньше этого периода диагноз может быть установлен на основании МРТ или сцинтиграфии. Стрессовые переломы 2-3 плюсневых костей обычно происходят на уровне диафиза или шейки. Часто такие переломы возникают при внезапном усилении физических нагрузок, например, у армейских новобранцев во время длительных маршей. Поэтому такие переломы также называются «маршевыми». У танцоров балета, часто встающих на пальцы стопы, могут возникать стрессовые переломы основания 2-ой плюсневой кости.

Рис. Стрессовый перелом 2 плюсневой кости.

Нейропатические переломы плюсневых костей

У пациентов с нарушенной чувствительностью стопы, например, вследствие диабетической нейропатии, также могут развиваться стрессовые переломы плюсневых костей. Частой локализацией таких переломов, особенно у пациентов с высоким сводом стопы или варусной деформацией нижней конечности, является метадиафизарная зона 5-ой плюсневой кости (перелом Джонса).

После переломов пальцев переломы плюсневых костей – это самые частые переломы костей стопы. У детей чаще встречаются переломы первой и пятой плюсневых костей, что связано только с их анатомическим положением. У взрослых чтобы произошел перелом более крупной и прочной 1 плюсневой кости, необходима значительная сила, поэтому встречаются они намного реже. При травмах стопы чаще всего повреждается 5-ая плюсневая кость.

Читайте также:
Перелом Лопатки (шейки): Симптомы, Последствия, Лекарства, Суставная Впадина

Перелом плюсневых костей следует подозревать у всех пациентов с прямой травмой стопы и болью при ходьбе. Также следует подозревать сочетанное повреждение Лисфранка, особенно при наличии у пациента кровоизлияний на подошвенной поверхности стопы. Не следует забывать и о возможных повреждениях плюснефаланговых суставов и фаланг пальцев.

Задачей лечения является восстановление нормального положения всех пяти плюсневых костей с целью сохранения сводов стопы и обеспечения нормального распределения нагрузок на головки плюсневых костей.

Тактика лечения определяется локализацией повреждения. Большинство изолированных переломов центральных (2-4) плюсневых костей, а также переломы 1-ой плюсневой кости без смещения можно лечить консервативно с использованием фиксирующего ботинка с постепенным увеличением по мере переносимости нагрузки на стопу.

Смещение перелома 1-ой плюсневой кости обычно свидетельствует о нестабильном характере перелома и требует хирургической стабилизации.

Лечение переломов 5-ой плюсневой кости зависит от зоны повреждения. Отрывные переломы без смещения (перелом танцора или переломы в 1 зоне) могут требовать лишь симптоматической терапии и ношения жесткой обуви до момента сращения перелома. Однако полное заживление отрывных переломов 5-ой плюсневой кости наступает только через 8 недель или более.

При переломах Джонса необходима иммобилизация и исключение нагрузки на протяжении 6 недель, и затем еще в течение 6 недель использование обуви с жесткой подошвой и постепенное увеличение нагрузки на стопу. Для ускорения заживления и снижения вероятности формирования ложного сустава этим пациентам может быть сразу предложено хирургическое лечение.

Большинство переломов плюсневых костей при соответствующем лечении заживают нормально, однако осложнения все же возможны. Неправильное сращение, несращение, особенно 1 плюсневой кости, или дегенеративные изменения предплюсне-плюсневых и плюсне-фаланговых суставов могут стать причиной метатарзалгии и значительного нарушения функции стопы. Кроме того, в области деформации на подошвенной или тыльной поверхности стопы вследствие неправильной консолидации перелома могут формироваться кератозы (болезненные мозоли). Как и при любых других переломах, употребление в пищу адекватного количества витамина D позволяет предотвратить риск замедленной консолидации и несращения перелома.

Пациентам с сосудистым дефицитом и нейропатией, как правило, показано консервативное лечение, поскольку риск инфекционных осложнений и несращения у таких пациентов выше. Пациентам с сахарным диабетом хирургическое лечение выполняется по обычным показаниям при условии хорошего состояния кровообращения конечности и сохранения защитной чувствительности.

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА

При каких-либо травмирующих воздействиях, когда стопа подвергается значительным перегрузкам, сложно что-либо сделать, чтобы предотвратить перелом костей стопы. Определенной эффективностью здесь может быть ношение соответствующей обуви с защитными свойствами.

Предплюсне-плюсневые суставы: определение, строение, вид, выполняемые функции, анатомия, физиология, возможные заболевания и методы лечения

При формировании поперечного плоскостопия определяется четкий патогенез – механизм развития деформаций переднего отдела стопы. В настоящее время понятие поперечно-распластанной деформации включает в себя определенную последовательность патологических биомеханических процессов: увеличивается расстояние между головками первой (М1) и второй (М2) плюсневых костей и, как следствие, происходит увеличение угла между сочленением оснований М1 и М2, а при выраженной дисплазии соединительной ткани происходит расхождение между медиальной клиновидной (Cm) и промежуточной (Ci) клиновидными костями. Тем самым запускается процесс возникновения симптомокомплекса hallux valgus, т.е. наступает наружный подвывих основной фаланги первого пальца из-за анатомической особенности прикрепления мышц, приводящих первый палец стопы.

При прогрессировании процесса удерживаемые данными мышцами латеральная и медиальная сесамовидные кости остаются на своем месте. В процессе скольжения по плюсне-сесамовидным суставам происходит пронация М1 и формируется подвывих в этом сочленении. В результате разнонаправленного движения между головкой М1 комплекса, удерживаемого сухожилиями m. adductor hallucis (основание проксимальной фаланги первого пальца и сесамовидные кости), происходит дегенеративное удлинение внутренней боковой связки первого пястно-фалангового сустава и подвывих сесамовидных костей.

Рис. 1. Механизм пронации/ротации М1. Срез стопы (МРТ) на уровне головок плюсневых костей: а – головка М1, б – сесамовидные кости, в – m. adductor hallucis,

Г – схема пронации на примере зубчатого колеса

При этом головка М1 скользит по сесамовидным костям и, учитывая то, что на подошвенной поверхности головки М1 имеется гребень, разделяющий сесамовидные кости, разворачивается как на зубчатом колесе внутрь, т.е. пронируется (рисунок 1), а латеральная сесамовидная кость на прямой рентгенограмме визуализируется между М1 и М2 [1-3]. В результате этого разворота нарушается биомеханика опоры стопы, а именно: если в нормальных условиях опора на передний отдел стопы идет на область головки первой и пятой плюсневых костей, точнее, на две сесамовидные кости, находящиеся под головкой М1, то при распластывании переднего отдела – на одну сесамовидную кость при первых проявлениях и на внутреннюю поверхность головки при крайних степенях деформации [4; 5]. С клинической точки зрения при этом возникают боли при нагрузке и болезненность в области первого пальца стопы при пальпации. Нарушается опора – нагрузка перераспределяется на наружный отдел стопы. Чтобы избежать неприятных в начале движения или болезненных ощущений при длительной ходьбе, человек производит нагрузку на наружный отдел стопы; стопа при этом пронируется, компенсаторно усиливается гиперкератоз на подошвенной поверхности внутренней и наружной поверхности стопы.

Согласно литературным данным, публикуемым большинством авторов, в настоящее время существует не менее 400 способов коррекции поперечно-распластанной деформации переднего отдела стопы (по МКБ-10 М20.1). Исправление деформации начали лечить более 100 лет назад, но только в последние годы, накопив опыт предыдущих лет, проанализировав результаты лечения, абсолютное большинство хирургов-ортопедов при планировании оперативного лечения отмечают необходимость восстановления нормальных взаимоотношений в первом плюсне-сесамовидном сочленении (M1SS) [6; 7]. Создание нормальной анатомии во время операции часто бывает сложным процессом, особенно в сочленении M1SS, несмотря даже на то, что применяются интраоперационные угломеры [8], но и при этом данные динамического наблюдения в ближайшем послеоперационном периоде (в течение года) указывают на то, что угловые параметры, несмотря на различные способы лечения, изменяются в худшую сторону [9].

Читайте также:
ВИГАНТОЛ и АКВАДЕТРИМ: что лучше и в чем разница (отличие составов, отзывы врачей)

И все же разработанные и описанные в периодических изданиях последних 5 лет современные способы лечения поперечного плоскостопия не акцентируют внимания на сочленении M1SS [10-12], кроме публикации коллектива авторов [13; 14]. Однако авторы не оценивают степень ротации/пронации М1 и в выводах не обращают внимание на сочленение М1SS, хотя «вправление» сесамовидных костей в свое анатомическое место позволяет значительно улучшить функциональный результат.

В.М. Машков с соавторами указывает, что им удалось получить хорошие результаты в 59,6% случаев по шкале оценки AOFAS, показывающей клинико-функциональный результат «без учета результатов рентгенологического исследования». Однако при изучении результатов с учетом рентгенологических признаков (оценка по И.А. Пахомову, где «особое внимание уделяется нарушению контакта подошвенной поверхности стопы с горизонтальной ровной поверхностью») у тех же пациентов число хороших результатов уменьшилось до 33,3%. «Это произошло за счет неудовлетворительной рентгенологической картины даже при хорошем функциональном результате, а также из-за отсутствия полного контакта первого пальца оперированной стопы с горизонтальной поверхностью при стоянии, которое редко беспокоит пациента косметически, но отрицательно сказывается на функции переката стопы при ходьбе» [15]. Таким образом, можно утверждать, что смещение сесамовидных костей резко снижает опорную функцию головки М1. Из вышесказанного возникает необходимость при планировании операции оценивать угол пронации/ротации М1, как показателя нарушения взаимоотношений в сесамовидно-перво-плюсневом сочленении.

Цель – провести исследование, при помощи которого можно определять ротацию М1 наиболее дешевым и максимально простым способом.

Материал и методы исследования

Изучение литературы на предмет определения угла ротации показало, что имеются два патента на изобретение. Первый способ диагностики ротации первой плюсневой кости методом компьютерной визуализации [Патент РФ на изобретение № 2328980 от 20.07.2008] при помощи спиральной компьютерной томографии (СКТ) на уровне плюсне-сесамовидного сочленения (рисунок 1). Достаточно точный способ, но имеет следующие недостатки: способ не дешевый, при тяжелых степенях деформации, когда в плюсне-сесамовидном сочленении развивается артроз, межсесамовидный гребень (от которого идет отсчет угла) не виден и, соответственно, возникает вероятность погрешности измерения, и, наконец, для точного определения степени ротации необходимы исследования с нагрузкой, т.е. пациент должен стоять, что при применении компьютерной томографии невозможно.

Второй способ описан в диссертации А.Б. Шугаловой [4] [Патент РФ на изобретение № 2121298 от 10.11.1998]: используется подставка под пятки на необходимую высоту и производится рентгенограмма в аксиальной проекции, выполненной в положении стоя. По полученной рентгенограмме производится расчет угла ротации. Существенным недостатком данного способа являются сложность и погрешность расчетов, а также необходимость применения дополнительных приспособлений и фактического присутствия лечащего врача при установке стопы в необходимое положение. Кроме этого, данный способ в совокупности приведенных недостатков требует значительных затрат времени лечащего врача на одного пациента (установки пятки, расчерчивание углов).

Изучив имеющиеся на данный момент времени способы, мы пришли к заключению, что оптимальный способ определения ротации для применения в клинической практике травматолога-ортопеда, занимающегося проблемой распластанности переднего отдела стопы, должен быть простым и позволяющим определять угол ротации по рентгенограмме в прямой проекции в зависимости от расположения латеральной сесамовидной кости (с нагрузкой и без нагрузки).

Для решения поставленной цели мы взяли за аксиому:

1. Ротация первой плюсневой кости и, соответственно, подвывих или вывих сесамовидных костей взаимосвязаны.

2. Ротация не может быть больше определенных углов (по нашим расчетам, не более 35-40 градусов) (рисунок 2), т.к. степень ротации ограничивается анатомической особенностью: наружная сесамовидная кость удерживается мышцами m. adductor hallucis и m. flexor hallucis brevis, которые располагаются на подошвенной поверхности стопы.

Мы изучили 30 стоп пациентов с различной степенью плоскостопия на СКТ. При этом на СКТ брали два снимка одной стопы: первый – срез на уровне сесамовидных костей, второй – топограмму или 3D-реконструкции стопы (в зависимости от данных, имеющихся на CD-диске).

Рис. 2. Положение сесамовидных костей в норме (А) и при распластанности переднего отдела стопы (Б).

На рис. Б угол 35 град. – это сесамовидно-горизонтальный угол (СГУ)

Для понимания пространственной корреляции данных СКТ и снимка в прямой проекции мы ввели следующие углы:

на СКТ в аксиальной проекции – сесамовидно-горизонтальный угол (СГУ) стопы, образованный линией, проведенной через точки центра сесамовидных костей, и линией плоскости подошвы (рисунок 2Б);

на рентгенограмме в прямой проекции – сесамовидно–перво-плюсневой угол (M1SS), полученный в результате пересечения линий оси первой плюсневой кости и линии, проведенной от центра латеральной сесамовидной кости к середине основания первой плюсневой кости.

Методом сравнения СГУ и M1SS на серии СКТ и снимков в прямой проекции аналогичных стоп того же пациента в прямой проекции нами установлена зависимость показателей углов у пациентов с разными степенями поперечного плоскостопия (рисунок 3).

Рис. 3 а-д – стопы пациентов с различной степенью плоскостопия. Верхний ряд – СКТ на уровне сесамовидных костей (без нагрузки) и показаны углы СГУ. Нижний ряд – снимки в прямой проекции переднего отдела стоп (без нагрузки), на которых получены M1SS углы

Читайте также:
5 упражнений для укрепления голеностопа

На рисунке 3а у пациента, не имеющего поперечного плоскостопия или имеющего крайне незначительную степень ротации (т.к. на прямой рентгенограмме наружный край латеральной сесамовидной кости выступает за край плюсневой кости), СГУ стопы (на СКТ) не превышает 1-2 градусов: линия, проведенная через центры сесамовидных костей практически параллельна горизонтальной линии, угол M1SS равен при этом примерно 9 градусам. На рисунках 3 б-д с увеличением СГУ соответственно увеличивается и угол M1SS. На основании полученных данных, мы обнаружили прецизионную корреляцию между углом ротации сесамовидных костей на СКТ и углом вывихивания латеральной сесамовидной кости (в первый межпальцевой промежуток), полученным по прямой рентгенограмме. В каждом замере угол M1SS, определенный на прямой проекции рентгенограммы, меньше СГУ приблизительно на 8 градусов.

Результаты исследования и их обсуждение

На рисунке 4 представлен клинический пример определения пронации при планировании операции и через 5 мес. после реконструкции. Анамнез заболевания: деформация постепенно нарастала с 35-40-летнего возраста, к 50 годам отмечались почти постоянные боли при нагрузке в положении опоры на стопы. Ношение стандартной обуви стало затруднительным после 50 лет. При планировании операции, учитывая возраст пациентки, решено было выполнить операцию сначала на одной стопе, где болевой синдром (по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 7,0 см) был более выраженный.

Рис. 4. Пациентка Р., 65 лет: а) фото и рентгенограмма до операции на правой стопе, где истинная ротация равна 16 град.; б) фото оперированной правой стопы в сравнении с левой, не оперированной, и рентгенограмма до операции на правой стопе. После операции реконструкции переднего отдела стопы с использованием элемента деротации М1 истинный угол ротации равен 2 град.

В результате получена коррекция ротации на 14 град.

После операции полная нагрузка на стопу через 2,5 мес. Необходимо обратить внимание на фото стопы пациентки до и после операции с акцентом взора на первый палец. На фото а стрелка на первом пальце (ориентир по ногтю, деформированному ввиду давления на него обувью с образованием гребня на границе внутренней и наружной трети) указывает, что у пациентки произошла пронация пальца, т.е. разворот, а после операции, на фото б, палец и ноготь встали в правильное физиолого-анатомическое положение.

При сравнительном осмотре до операции оценка по ВАШ 6,2 см, после операции стопа при опоре в области сочленения М1SS практически не беспокоит (по ВАШ при глубокой пальпации 1,2 см), пациентка отмечает, что появляются неприятные ощущения в области головки М1 при длительном стоянии. Результат по шкале AOFAS после операции 72 балла.

1. Угол пронации/ротации R (rotatio – вращение) первой плюсневой стопы по рентгенограмме стопы (с нагрузкой или без нагрузки) в прямой проекции определяется по формуле: R = угол M1SS – const, где сonst = 8 град.

2. Для достоверности определения эффекта от операции «реконструкции переднего отдела стопы» необходимо измерять угол ротации/пронации до и после операции и в динамике.

Переломы плюсневых костей

Перелом плюсневых костей

Переломы плюсневых костей – это довольно распространенные травмы стопы, возникающие вследствие прямого удара или непрямого повреждения (скручивание стопы). Многие из этих переломов достаточно просты в лечении и характеризуются благоприятными результатами. Однако в случаях сращения в порочном положении или несращения эти переломы могут стать причиной выраженной метатарзалгии и остеоартрита суставов среднего отдела стопы. Плюсневые кости являются частой локализацией стрессовых переломов и могут сочетаться с повреждениями других частей стопы.

Плюсневые кости – это короткие несколько изогнутые к тылу трубчатые кости переднего отдела стопы. Каждая кость имеет головку, шейку, диафиз и основание. Каждая плюсневая кость имеет числовое наименование от 1-го до 5-го в направлении изнутри наружу (от самой большой к самой маленькой). Основание каждой плюсневой кости сочленяется с одной или более костями предплюсны, а головка – с проксимальной фалангой пальца. Основания плюсневых костей кроме того сочленяются друг с другом, образуя межплюсневые суставы. В функциональном отношении все пять плюсневых костей являются единым несущим комплексом переднего отдела стопы. Три медиальных луча служат ригидным рычагом, участвующим в ходьбе, а два латеральных луча обеспечивают некоторую мобильность, необходимую, например, при ходьбе по неровной поверхности.

Рис. Анатомия плюсны

Первая плюсневая кость наиболее крупная по сравнению с остальными и является наиболее важной в отношении нагрузки и обеспечения баланса стопы. Сращение в порочном положении или несращение этой кости хуже всего переносится пациентами. Эта кость не имеет общих связок с соседней второй плюсневой костью, поэтому они двигаются независимо друг от друга.

Вторая, третья и четвертая плюсневые кости более тонкие и могут быть зоной локализации стрессового перелома или травматического перелома в результате прямой или непрямой травмы.

Пятая плюсневая кость делится на три зоны, называемые зонами 1, 2 и 3 в направлении от основания к головке.

Зона 1 – это основание пятой плюсневой кости и место прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы. В этой зоне возможны отрывные переломы вследствие тяги сухожилия и прикрепляющихся здесь связок.

Зона 2 – это граница метафиза и диафиза 5-ой плюсневой кости. Перелом в этой области называется переломом Джонса, и именно при этом переломе наиболее вероятно формирование ложного сустава вследствие бедного кровоснабжения этой области. Многие из переломов Джонса являются стрессовыми, связанными с повторяющимися перегрузками этой области.

Зона 3 – это диафиз 5-ой плюсневой кости, здесь чаще всего встречаются травматические переломы вследствие прямого удара или скручивания плюсневой кости.

Рис. Зоны 5-ой плюсневой кости. Такое условное деление представляет важность в клиническом плане: переломы в каждой из этих зон характеризуются отличными друг от друга прогнозами и тактикой лечения.

Читайте также:
МЕТОВИТ или АРТРОМАКС: что лучше и в чем разница (отличие составов, отзывы врачей)

Большинство переломов плюсневых костей возникают в результате травмы, однако встречаются также стрессовые переломы и переломы на фоне нейропатии стопы. Пациенты с травматическими переломами плюсневых костей жалуются на боль, отек, кровоизлияния и боль при пальпации стопы, а также ограничение возможности нагрузки на ногу. За исключением случаев тяжелых травм явных деформаций стопы при переломах плюсневых костей не возникает.

Прямой удар по стопе позволяет предположить поперечный или оскольчатый перелом диафиза, тогда как при скручивающем механизме возникают косые или спиральные переломы.

В ходе физикального обследования врач обращает внимание на точную локализацию болевых ощущений, которая обычно соответствует зоне перелома. Нейрососудистое исследование должно выполняться для оценки чувствительности и кровообращения стопы и пальцев.

Пациентам с подозрением на перелом плюсневых костей назначается рентгенография стопы. Снимки должны захватывать стопу целиком для исключения других повреждений.

На рентгенограммах в боковой проекции оценивается смещение головок плюсневых костей, а косые рентгенограммы позволяют обнаружить переломы с минимальным смещением.

Рис. Переломы плюсневых костей на рентгенограммах (в прямой, косой и боковой проекциях).

Перелом танцора (отрывной перелом основания 5-ой плюсневой кости)

Отрывные переломы происходят в области основания 5-ой плюсневой кости (зона 1), где прикрепляется сухожилие короткой малоберцовой мышцы и подошвенная фасция. Такое повреждение нередко называют «переломом танцора», поскольку оно возникает при неудачном приземлении после прыжка или подворачивании стопы после прыжка. В подобной ситуации происходит скручивание голеностопного сустава при одновременном сокращении короткой малоберцовой мышцы, что ведет к отрыву основания 5-ой плюсневой кости.

Оригинальное описание этого термина принадлежит легендарному ортопеду сэру Роберту Джонсу, который в 1902 году диагностировал у себя такой отрывной перелом в результате травмы, полученной во время танца..

Рис. Рентгенограмма при переломе танцора (отрывном переломе) в 1 зоне 5 плюсневой кости.

Перелом Джонса (стрессовый перелом метадиафиза 5 плюсневой кости)

Истинный перелом Джонса – это перелом во 2 зоне 5-ой плюсневой кости. Линия такого перелома распространяется в область сочленения 5 плюсневой кости с четвертой. Перелом возникает вследствие растягивающих нагрузок вдоль наружной 5-ой плюсневой кости при подворачивании стопы. Такая ситуация часто возникает у пациентов с высоким сводом стопы. Большинство переломов Джонса – это стрессовые переломы, связанные с повторяющимися нагрузками, хотя он может быть следствием и единственной травмы. У спортсмена подобная травма может быть следствием резкой смены направления бега, когда пяточная кость отрывается от земли.

Рис. Перелом Джонса в метадиафизарной зоне 5 плюсневой кости.

Переломы оснований плюсневых костей и повреждения Лисфранка

Переломы в области оснований плюсневых костей нередко сопровождаются повреждением предплюсне-плюсневых суставов – повреждения Лисфранка. Чтобы обнаружить подобные повреждения, врач должен очень внимательно оценивать рентгенограммы. Признаками повреждения Лисфранка могут быть увеличение интервала между 1-ой и 2-ой плюсневыми костями, мелкие переломы в области оснований 1-ой и 2-ой плюсневых костей, нарушение нормального соотношения между краем клиновидной и основанием 2-ой плюсневой кости. Для исключения этого повреждения наиболее информативна компьютерная томография (КТ).

При подозрении на повреждение Лисфранка, даже если на рентгенограммах ничего не видно, может быть также показано МРТ.

Стрессовые переломы плюсневых костей

Стрессовые переломы плюсневых костей поначалу редко бывают видны на рентгенограммах, а становятся видны только через 5-6 недель после начала симптомов, когда появляется костная мозоль. Раньше этого периода диагноз может быть установлен на основании МРТ или сцинтиграфии. Стрессовые переломы 2-3 плюсневых костей обычно происходят на уровне диафиза или шейки. Часто такие переломы возникают при внезапном усилении физических нагрузок, например, у армейских новобранцев во время длительных маршей. Поэтому такие переломы также называются «маршевыми». У танцоров балета, часто встающих на пальцы стопы, могут возникать стрессовые переломы основания 2-ой плюсневой кости.

Рис. Стрессовый перелом 2 плюсневой кости.

Нейропатические переломы плюсневых костей

У пациентов с нарушенной чувствительностью стопы, например, вследствие диабетической нейропатии, также могут развиваться стрессовые переломы плюсневых костей. Частой локализацией таких переломов, особенно у пациентов с высоким сводом стопы или варусной деформацией нижней конечности, является метадиафизарная зона 5-ой плюсневой кости (перелом Джонса).

После переломов пальцев переломы плюсневых костей – это самые частые переломы костей стопы. У детей чаще встречаются переломы первой и пятой плюсневых костей, что связано только с их анатомическим положением. У взрослых чтобы произошел перелом более крупной и прочной 1 плюсневой кости, необходима значительная сила, поэтому встречаются они намного реже. При травмах стопы чаще всего повреждается 5-ая плюсневая кость.

Перелом плюсневых костей следует подозревать у всех пациентов с прямой травмой стопы и болью при ходьбе. Также следует подозревать сочетанное повреждение Лисфранка, особенно при наличии у пациента кровоизлияний на подошвенной поверхности стопы. Не следует забывать и о возможных повреждениях плюснефаланговых суставов и фаланг пальцев.

Задачей лечения является восстановление нормального положения всех пяти плюсневых костей с целью сохранения сводов стопы и обеспечения нормального распределения нагрузок на головки плюсневых костей.

Тактика лечения определяется локализацией повреждения. Большинство изолированных переломов центральных (2-4) плюсневых костей, а также переломы 1-ой плюсневой кости без смещения можно лечить консервативно с использованием фиксирующего ботинка с постепенным увеличением по мере переносимости нагрузки на стопу.

Смещение перелома 1-ой плюсневой кости обычно свидетельствует о нестабильном характере перелома и требует хирургической стабилизации.

Лечение переломов 5-ой плюсневой кости зависит от зоны повреждения. Отрывные переломы без смещения (перелом танцора или переломы в 1 зоне) могут требовать лишь симптоматической терапии и ношения жесткой обуви до момента сращения перелома. Однако полное заживление отрывных переломов 5-ой плюсневой кости наступает только через 8 недель или более.

Читайте также:
Как лечить плоскостопие у взрослых: причины, симптомы, профилактика

При переломах Джонса необходима иммобилизация и исключение нагрузки на протяжении 6 недель, и затем еще в течение 6 недель использование обуви с жесткой подошвой и постепенное увеличение нагрузки на стопу. Для ускорения заживления и снижения вероятности формирования ложного сустава этим пациентам может быть сразу предложено хирургическое лечение.

Большинство переломов плюсневых костей при соответствующем лечении заживают нормально, однако осложнения все же возможны. Неправильное сращение, несращение, особенно 1 плюсневой кости, или дегенеративные изменения предплюсне-плюсневых и плюсне-фаланговых суставов могут стать причиной метатарзалгии и значительного нарушения функции стопы. Кроме того, в области деформации на подошвенной или тыльной поверхности стопы вследствие неправильной консолидации перелома могут формироваться кератозы (болезненные мозоли). Как и при любых других переломах, употребление в пищу адекватного количества витамина D позволяет предотвратить риск замедленной консолидации и несращения перелома.

Пациентам с сосудистым дефицитом и нейропатией, как правило, показано консервативное лечение, поскольку риск инфекционных осложнений и несращения у таких пациентов выше. Пациентам с сахарным диабетом хирургическое лечение выполняется по обычным показаниям при условии хорошего состояния кровообращения конечности и сохранения защитной чувствительности.

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА

При каких-либо травмирующих воздействиях, когда стопа подвергается значительным перегрузкам, сложно что-либо сделать, чтобы предотвратить перелом костей стопы. Определенной эффективностью здесь может быть ношение соответствующей обуви с защитными свойствами.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА. Локтевой сустав по анатомическому строению является одним из наиболее сложных суста­вов

Локтевой сустав по анатомическому строению является одним из наиболее сложных суста­вов. Образуют его дистальный эпифиз плечевой кости и проксимальные суставные концы обеих костей предплечья. Дистальный метафиз плечевой кости имеет два надмыщелка — относительно большой и крутой медиальный и более плоский латеральный. В средней части дорсальной и ладонной поверхности метафиза плечевой кости расположены две ямки — венечная и ямка локтевого отростка, разделенные тонкой костной перегородкой, образующей дно этих ямок.

Дистальный эпифиз плечевой кости имеет сложную форму. Латеральная часть его являет­ся головкой мыщелка плечевой кости (или так называемым латеральным мыщелком плеча), а медиальная имеет форму блока. Входящая в сустав головка лучевой кости плоская, круглая сочленяется с головкой мыщелка плечевой кости и с лучевой вырезкой проксимального кон­ца локтевой кости. Головка лучевой кости переходит в шейку, у которой имеется хорошо вы­раженная, с выпуклой наружной поверхностью бугристость. Проксимальный конец локте­вой кости имеет блоковидную вырезку и два отростка. Венечный отросток характеризуется небольшими размерами. Он расположен у ладонной поверхности блоковидной вырезки. Мас­сивный локтевой отросток образует верхнедорсальную часть проксимального конца локтевой

Рис. 19.26. Рентгенограмма локтевого сустава взрослого.

1 — плечевая кость; 2 — головка плечевой кости (латеральный мыщелок плеча); 3 — локтевой отро­сток локтевой кости; 4 — медиальный надмыще-лок плечевой кости; 5 — головка лучевой кости; 6 — заднее «жировое тело»; 7 — переднее «жировое тело».

кости. К дорсальной его поверхности, игра­ющей роль апофиза, прикрепляется сухожи­лие трехглавой мышцы. На лучевой стороне проксимального конца локтевой кости, не­посредственно под блоковидной вырезкой, находится полуцилиндрическая лучевая вы­резка, сочленяющаяся с боковой поверхно­стью головки лучевой кости.

Таким образом, в состав локтевого сустава входят три сочленения, имеющие общую по­лость сустава: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой суставы (рис. 19.26).

После окончания формирования локтевого сустава возможна оценка всех рентгенологических показателей его анатомического строения. На переднезадней рентгенограмме к таким показа­телям относится, прежде всего, соотношение пространственных положений плеча и предплечья, которое характеризуется величиной угла, образующегося пересечением продольных осей на­званных сегментов верхней конечности. В норме угол открыт в лучевую сторону при значении его 175-162°. Контуры и структура метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав, ровные, плавно-закругленные, с большей или меньшей степенью выпуклости. Структура дистально­го метафиза плечевой кости характеризуется наличием так называемых аркад — системы очень мощных дугообразных силовых линий, выпуклостью обращенной вверх, а также отображением дна венечной ямки и ямки локтевого отростка в виде овального участка пониженной оптической плотности и верхнего края второй ямки — в виде дугообразной полосы. Архитектонику струк­туры дистального эпифиза плечевой кости проксимальных метафизов костей предплечья об­разуют системы вертикально ориентированных силовых линий.

На рентгенограммах в боковой проекции пространственное положение дистального мета-эпифиза плечевой кости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении продольной оси диафиза и линии, соединяющей дно ямок плечевой кости с центром сустав­ной поверхности латерального мыщелка плеча. Нормативные значения этого угла (открыто­го в вентральную сторону) — 35—45°. Дистальный эпифиз плечевой кости отображается на боковой рентгенограмме в виде четырех окружностей. Самая большая и наиболее вентрально расположенная соответствует латеральному мыщелку плечевой кости, самая маленькая и наи­более четко очерченная — выемке между валами блока.

Для плече-локтевого сочленения показателем нормы анатомических соотношений явля­ется равномерность ширины рентгенологической суставной щели, проецирующейся между

контуром блоковидной вырезки локтевой кости и нижней частью контура окружности, соот­ветствующей латеральному валу блока дистального эпифиза плечевой кости. Критерием нор­мы анатомических соотношений в плечелучевом сочленении служит расположение центра суставной ямки головки лучевой кости на уровне границы между первым и вторым квадранта­ми головки мыщелка плечевой кости (считая от вен­трального края суставной поверхности головки). Приведенный показатель действителен только при условии выполнения рентгенограммы при положе­нии предплечья к плечевой кости под углом, близ­ким к 90°.

Этапы оссификации костей локтевого сустава Возраст с 3 месяцев до 1 годахарактеризуется сле­дующими изменениями.

В течение первых 9—12 месяцев после рождения метаэпифизы костей, образующих локтевой сустав, в общем сохраняют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Не считая увеличения размеров диафизов и хрящевых моделей эпифизов и апофизов, происходит только незначительное окостенение шейки лучевой кости. Хрящевое строение в этот период имеют оба надмы-щелка плечевой кости, дистальный ее эпифиз, го­ловка и часть шейки лучевой кости, полностью ве­нечный отросток, а также дорсальная и частично верхняя часть локтевого отростка локтевой кости.

Читайте также:
Унковертебральный артроз шейного отдела позвоночника: лечение, симптомы, причины заболевания

Рис. 19.27. Рентгенограм­мы локтевого сустава.

а — 1год:

1 — плечевая кость; 2 — ме-тафиз плечевой кости; 3 — локтевая кость; 4 — лучевая кость; 5 — ядро оссифика­ции латерального мыщелка плеча.

б — 1 год. Появляется ядро оссификации латерального мыщелка плеча: 1 — ядро латерального мыщелка пле­ча.

1 — ядро головки латераль­ного мыщелка плечевой ко­сти; 2 — область медиаль­ного надмыщелка; 3 — ядро головки лучевой кости.

С 1 года до 4 летосновным проявлением энхондрального костеобразования является начало окостенения дистального эпифиза плечевой кости и головки лучевой кости (рис. 19.27). В ди-стальном эпифизе плечевой кости в эти сроки оссифицируется только головка мыщелка и ча­стично латеральный вал блока. Центр оссификации головки лучевой кости появляется в возрасте 3 лет и локализуется в центральном ее отделе, в возрасте 4 лет возможно начало оссификации медиального надмыщелка плечевой кости, хотя средние ее сроки — 6—7 лет. Хрящевое строе­ние до 4 лет сохраняют оба надмыщелка плечевой кости; полностью медиальный вал блока дистального эпифиза плечевой кости и около половины объема хрящевых моделей латерального вала и головки мыщелка; преобладающая часть головки и около ‘/3 длины шейки лучевой кос­ти; венечный отросток и верхнедорсальная часть локтевого отростка локтевой кости.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей в воз­расте 1 года служит наличие центров оссификации головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, у детей 3 лет — наличие ядра окостенения головки лу­чевой кости.

7—11 лет.Возраст 6 лет является сроком начала окостенения медиального надмыщелка пле­чевой кости (рис. 19.28). В 7 лет появляются множественные центры окостенения медиаль­ного вала блока дистального эпифиза плечевой кости, локализующиеся преимущественно в латеральных двух третях его хрящевой модели. Примерно в 8 лет они сливаются между со­бой, и в это же время появляется первое ядро окостенения апофиза локтевого отростка локте­вой кости (рис. 19.29). К 10 годам окостеневает почти весь медиальный вал блока и начинает­ся окостенение верхней части локтевого отростка локтевой кости за счет появления одного, иногда двух отдельных центров оссификации. В течение этого возрастного периода заканчи­вается также окостенение головки лучевой кости и значительно увеличивается степень осси-фицированности головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плече­вой кости, окончательно оформляется архитектоника костной структуры метафизов и час­тично эпифизов костей, образующих локтевой сустав.

Хрящевое строение к 11 — 12 годам сохраняют: латеральный надмыщелок плечевой кости; кра­евые отделы медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости; небольшой учас-

Рис. 19.28. Рентгенограммы

Дата добавления: 2014-12-14 ; просмотров: 1368 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА. Локтевой сустав по анатомическому строению является одним из наиболее сложных суста­вов

а) Общие положения:

В дистальном отделе плечевой кости выделяют две суставные поверхности:
о Блок, расположенный с медиальной стороны, сочленяется с локтевой костью
– Продолжается кзади в ямку локтевого отростка
– Ямка локтевого отростка сочленяется с локтевым отростком локтевой кости
о Головка мыщелка, расположенная с латеральной стороны, сочленяется с лучевой костью
о Блок отделен от головки мыщелка межмыщелковым гребнем
о Гиалиновый хрящ покрывает блок и головку мыщелка

Проксимальный отдел лучевой кости:
о Круглая, слегка вогнутая суставная поверхность (ямка) сочленяется с головкой мыщелка

Проксимальный отдел локтевой кости:
о Локтевой отросток сочленяется с блоком и ямкой локтевого отростка:
– Суставная поверхность называется блоковидной вырезкой
о Венечный отросток: треугольная вершина переднего суставного края
о Бугорок венечного отростка: отдельное возвышение на медиальной поверхности:
– Место прикрепления локтевой коллатеральной связки

Плечелоктевой сустав – истинный блоковидный сустав:
о Возможно только сгибание и разгибание

• В плечелучевом суставе возможны более сложные движения:
о Сгибание, разгибание, супинация и пронация

Проксимальный лучелоктевой сустав:
о Гиалиновый хрящ покрывает сочленяющиеся поверхности лучевой и локтевой костей
о Возможны пронация и супинация

б) Внутреннее содержимое:

Капсула сустава:
о Капсула растянута в переднем и заднем отделах, что позволяет выполнять сгибание и разгибание
о Капсула прочно прикрепляется с медиальной и латеральной сторон, предотвращая смещение кнаружи и кнутри:
– Усилена медиальной и латеральной коллатеральными связками
о Верхняя граница: немного выше ямки локтевого отростка в переднем и заднем отделах
о Нижняя граница: метафиз лучевой кости, венечный отросток локтевой кости:
– Суставные карманы дистальнее кольцевидной связки всегда заполняются контрастом при артрографии
о Медиальная и латеральная: капсула строго параллельна подлежащим костям, усилена коллатеральными связками

Локтевая коллатеральная связка (ЛоКС):
о Также обозначается как медиальная коллатеральная связка
о Обеспечивает стабильность при вальгусной нагрузке
о Имеет три пучка: передний, задний и поперечный
о Передний пучок:
– Функционально наиболее важный
– Начинается от нижней поверхности медиального надмыщелка
– Прикрепляется к бугорку венечного отростка
– Расположен глубже места начала общего сухожилия сгибателей
о Задний пучок:
– Начинается от медиального надмыщелка
– Прикрепляется к локтевому отростку
о Поперечный пучок:
– Не имеет функционального значения
– Проходит в заднепереднем направлении к локтевому отростку

Лучевая коллатеральная связка (ЛуКС):
о Обозначается также как латеральная коллатеральная связка
о Обеспечивает стабильность при варусной нагрузке
о Тоньше, чем локтевая коллатеральная связка
о Проходит от латерального надмыщелка к кольцевидной связке

Латеральная локтевая коллатеральная связка (ЛЛКС):
о Также обозначается как лучелоктевая коллатеральная связка о Обеспечивает передне-заднюю ротационную стабилизацию
о Отходит от латерального надмыщелка позади лучевой коллатеральной связки
о Продолжается косо кзади и книзу, огибая головку и шейку лучевой кости
о В заднем отделе срастается с кольцевидной связкой
о В дистальном отделе прикрепляется к гребню супинатора локтевой кости

Читайте также:
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника: строение костей, подвижны ли позвонки или нет

Кольцевидная связка:
о Образует кольцо вокруг головки лучевой кости
о Прикрепляется спереди и сзади к лучевой вырезке локтевой кости
о Срастается с лучевой коллатеральной и латеральной локтевой коллатеральной связками
о Место начала поверхностной головки супинатора

Добавочная лучевая коллатеральная связка:
о Имеется не всегда
о Отходит от переднего отдела кольцевидной связки
о Прикрепляется к гребню супинатора локтевой кости
о Стабилизирует кольцевидную связку при варусных нагрузках

Синовиальная «бахрома» или складка:
о Менископодобное образование, иногда имеющееся между головкой мыщелка и головкой лучевой кости
о Складка синовиальной оболочки
о Может приводить к ограничению подвижности в суставе (или полному отсутствию движений при крупном размере), однако четких критериев не разработано

Локтевой сустав в ПЗ проекции. У этого пациента имеется отверстие локтевого отростка—вариант нормы, при котором в костном веществе между ямкой локтевого и ямкой венечного отростков имеется отверстие. Рентгенограмма в боковой проекции. Определяется наложение головки мыщелка на блок плечевой кости. Головка лучевой кости всегда должна пересекать головку мыщелка (лучемыщелковая линия), а линия, проведенная вдоль переднего отдела плечевой кости, всегда должна пересекать середину головки мыщелка (передняя плечевая линия). Наружная косая проекция. Лучевая и локтевая кости больше не накладываются друг на друга, хорошо видны бугристости лучевой и локтевой костей. Внутренняя косая проекция используется редко. Показана головка лучевой кости. Снимок в боковой проекции с поперечным направлением пучка рентгеновских лучей. Головка лучевой кости визуализируется лучше, чем на стандартном снимке в боковой проекции, так как ее изображение не накладывается на венечный отросток. Такой снимок получают при подозрении на перелом головки лучевой кости.

в) Проекции при визуализации локтевого сустава:
• Рентгенография:
о Стандартные проекции: передне-задняя (ПЗ), боковая, наружная косая
о ПЗ проекция:
– Полное разгибание при полной супинации
– Медиальный мыщелок больше, чем латеральный
– Рентгенонегативный участок в дистальном отделе плечевой кости, обусловленный ямками локтевого и венечного отростков
о Боковая проекция:
– Сгибание под прямым углом
– Рентгенонегативное переднее жировое тело в норме визуализируется в виде прямой или немного косой линии кпереди от дистального отдела плечевой кости
– Заднее жировое тело не визуализируется без наличия жидкости в суставе
– Линия супинатора: тонкая рентгенопрозрачная полоска жировой ткани кнаружи от супинатора, параллельная проксимальному отделу тела лучевой кости, смещается при переломе головки лучевой кости или наличии жидкости в суставе
о Наружная косая проекция:
– Используется для визуализации головки лучевой кости без наложений
о Проекция головки лучевой кости:
– Боковая, при сгибании под прямым углом, пучок рентгеновских лучей направлен перпендикулярно под углом 45° к проекции головки и шейки лучевой кости
о Проекция «локтевая борозда» при сгибании:
– Локтевой сустав согнут, ладонь лежит на плечевом поясе, плечо и локоть в одной плоскости, пучок рентгеновских лучей направлен точно вниз
– Визуализируется локтевой отросток анфас, медиальный и латеральный надмыщелки и локтевая борозда

г) Особенности визуализации:
• Рентгенографические особенности:
о Тонкий гребень у дистального метафиза плечевой кости с медиальной и латеральной стороны:
– Может имитировать периостальную реакцию
о Рентгенонегативные участки при визуализации бугристости лучевой кости анфас:
– Могут имитировать очаг деструкции
о Неравномерная оссификация эпифизов/апофизов у пациентов с незрелым скелетом:
– Латерального надмыщелка, блока, головки мыщелка
– Может имитировать костно-хрящевой перелом или участок некроза кости
о Борозда у места прикрепления кольцевидной связки:
– Может имитировать неполный перелом или эрозию

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.5.2019

Компоненты стабильности локтевого сустава Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ратьев А. П., Скороглядов А. В.

Текст научной работы на тему «Компоненты стабильности локтевого сустава»

период временной адаптации характеризуется снижением или стабилизацией патологических проявлений. Этот период соответствует возрасту 31-40 лет. На графике он отражается снижением или горизонтальным положением соответствующих кривых.

% I период 2 период 3 период

10 20 30 40 50 60

Рис. Динамика неврологических и статико-динамических нарушений в зависимости от возраста у лиц с дегенеративно-дистрофическими поражениями поясничного отдела позвоночника

поясничные боли в анамнезе; вертеброгенные нарушения нервной системы; ™ ■ нарушения статики;

— “ “ “ “ “ ■ боль в пояснице при движениях туловища.

Периоды вертеброгенных нарушений пояснично-крестцовой области в зависимости от возраста у лиц основной группы в %

Симптомы I период 21-30 лет II период 31-40 лет III период 41-60 лет

Жалобы на поясничную боль 41,57±2,1- 75,0±2,4 63,0±2,1 84,9±2,3 -100

Поясничные боли в анамнезе 12,4±2,0 -53,5±2,3 49,0±2.3 77,4±2,5 -100

Вертеброгенные нарушения нервной системы 41,6-1,7 -82,6±0,9 64,0±0,6 84,9±1,3 -100

Нарушение статики позвоночника 51,7±3,1 -63,1±1,4 62,0±3,9 73,5±4,1- 75,0±2,5

Болезненность в пояснице при движениях 22,47± – 36,0±1,5 33,0±1,4 35,8±1,9 -43,7±0,7

Третий период – период дизадаптации, во время которого отмечается новый подъем частоты жалоб на поясничную боль, поясничной боли в анамнезе, симптомов выпадения, нарушений статики позвоночника) и болезненности в пояснице при движениях. Наступает он в возрасте 41 год и старше. На графике это выражается новым крутым подъемом кривых. В этом периоде нарушаются адаптационные возможности нервно-мышечного и суставно-связочного аппаратов пояснично-крестцового отдела, а поэтому он является наиболее опасным для возникновения патологических изменений в позвоночнике и вертеброгенных проявлений. Тогда могут впервые возникнуть поясничная боль или участиться повторные обострения. Динамика неврологических и статико-динамических нарушений у больных при дегенеративно -дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника по времени носит периодический характер.

Читайте также:
Диета при артрозе коленных суставов 1,2,3 степени (гонартроз): питание, полезные продукты

1.Антонов И.П. и др. // Современные принципы лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.- М., 1980.- С.8-12.

2. Гу с ев Е.И. и др. // Ж. невропатол. и психиатрии им. С. С. Корсакова.-1991.-Т. 91, Вып.7.- С.3-6.

3.Попелянекий Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертебро-неврология).- М.: Медпресс-информ.- 2003.

КОМПОНЕНТЫ СТАБИЛЬНОСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА.

А. П. РАТЬЕВ, А.В. СКОРОГЛЯДОВ*

Локтевой сустав – один из наиболее стабильных суставов скелета [4]. Когда вывих не сопровождается переломом, ранняя мобилизация после закрытого вправления вывиха костей предплечья связана с низким риском рецидива вывиха, несмотря на то, что в большинстве случаев повреждены все капсульносвязочные стабилизаторы локтевого сустава [9]. Когда одна из костных или суставных составляющих структур, способствующих стабильности локтевого сустава, разрушена, растет риск рецидиви-вирующей или хронической нестабильности, артроза [9]. Лечение этого вида повреждений остается трудной проблемой, потому что точное определение структуры повреждений, роли составляющих структур, содействующих стабильности локтевого сустава, и рациональный подход к лечению не полностью определены. Несмотря на массу литературы по травме локтевого сустава, мало данных, объединяющих костные, внутрисуставные повреждения и повреждения связок области локтевого сустава.

Цель работы – определение структур, которые делают локтевой сустав уникальным соединением и обеспечивают тактику лечения сложных переломовывихов костей предплечья.

Структура локтевого сустава отражает баланс между функциональными требованиями для пространственного расположения верхней конечности и потребностью в достаточной стабильности, чтобы позволить манипуляцию тяжелыми объектами, выполнением бросковых движений, и перенесением тяжестей. Кроме того, люди способны к использованию верхней конечности для сложных задач (таких как использование инструментов) в значительной степени в результате ротационного движения, которое встречается в проксимальных и дистальных лучелоктевых суставах [4]. Во время развития двуногих млекопитающих механизм адаптации развивался для сохранения стабильности локтевого сустава при увеличении подвижности соединения. Эта адаптация включает передний наклон плечелоктевого соединения, глубокой блоковидной вырезки с венечным отростком, совпадением гребня в блоковидной вырезке с бороздой в блоке плечевой кости, и сохранением роли лучевой кости для передачи силы [4].

Костные и суставные компоненты. Блоковидная вырезка окружает блок плечевой кости почти на 180 градусов, делая локтевой сустав одним из наиболее ограниченных соединений у людей и способствуя его врожденной стабильности [4]. Наклон кпереди дистальной суставной поверхности плечевой кости составляет 30 градусов. Это соответствует заднему наклону блоковидной вырезки локтевого отростка. Передний наклон плечелок-тевого соединения полезен двумя способами. Во-первых, это увеличивает выраженное положение венечного отростка, что помогает сопротивляться заднему подвывиху локтевого сустава и в сгибании, и в разгибании. Во-вторых, это увеличивает диапазон сгибания локтевого сустава, гарантируя зазор венечному отростку, поскольку он приближается к диафизу плечевой кости и обеспечивая пространство для мышц сгибателей плеча и предплечья. Блокировка венечного и локтевого отростков в их ямках в дистальной части плечевой кости предусматривает дополнительное движение и стабильность в крайнем плечелоктевом движении [4]. Форма и контур плечелоктевой суставной поверхности еще более увеличивают стабильность локтевого сустава. Блок описывают, как имеющий форму катушки — то есть, широкий в венечной плоскости с глубокой бороздой посередине. Правильное совпадение этой центральной борозды с соответствующим гребнем в блоковидной вырезке локтевого отростка добавляет стабильности соединению [4]. Плечелоктевое соединение способствует переднезадней стабильности, варусной, вальгусной и ротационной стабильности. В эксперименте на трупах производилась резекция проксимального отдела локтевой кости с поэтапным увеличением резецируемого участка, было продемонстрировано примерно линейное уменьшение в объединенной варусной, вальгусной, и ротационной стабильности локтевого сустава. Устойчивость к вальгусной нагрузке была снижена на 50% с резекцией У локтевого отростка, но устойчивость к варусной нагрузке не уменьшалась, пока резекция не приблизилась к венечному отростку.

* 117987, г. Москва, ул. Островитянова д. 1, РГМУ каф. травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Другое исследование на трупах продемонстрировало, что плечелоктевое соединение – самый важный стабилизатор локтевого сустава при варусной нагрузке, обеспечивает 55% устойчивости к варусному напряжению, когда локтевой сустав находится в полном разгибании и 75% устойчивости, когда находится в сгибании 90°. Остаток устойчивости приходился на капсульносвязочные структуры. Когда перелом локтевого или венечного отростков встречается при переломовывихе костей предплечья, восстановление стабильности зависит от восстановления анатомического размера блоковидной вырезки локтевой кости. Перелом основания венечного отростка ставит под угрозу стабильность локтевого сустава, разрушая врожденную стабильность блоковидной вырезки, и оказывается некомпетентной передняя порция медиальной коллатеральной связки, присоединяющаяся к основанию венечного отростка [1, 4, 9]. Фрагменты перелома венечного отростка могут включать место прикрепления плечевой мышцы, обеспечивающей статическую и динамическую стабильность локтевого сустава [1, 7]. Плечевая мышца прикреплена дистальнее основания венечного отростка и поэтому не присоединена к фрагменту перелома венечного отростка [7].

Головка лучевой кости способствует стабильности и передаче силы через локтевой сустав, несмотря на то, что в течение эволюции это влияние уменьшилось и появилось больше круговых движений, что облегчило ротацию предплечья [4]. Головка лучевой кости способствует передаче силы от дистальных отделов верхней конечности к плечевой кости по широкому диапазону положений локтевого сустава. Максимальный контакт сустава и передача силы встречаются, когда предплечье пронировано и локтевой сустав разогнут. Целых 60% от груза, взятого в руку, может быть передано к плечевой кости через плечелучевое соединение, даже при рассечении межкостной мембраны предплечья [4]. Если лучевая кость была фиксирована относительно локтевой кости и подвергнута вальгусной нагрузке – резекции головки лучевой кости заканчивались,

Читайте также:
Перелом 5 плюсневой кости: сколько ходить в гипсе

30% уменьшением устойчивости к вальгусному напряжению локтевого сустава [6]. Стабильность была частично восстановлена заменой головки лучевой кости эндопротезом. Восстановление устойчивости к валь-гусной нагрузке было очень ограничено при имплантации силиконового протеза, а протез сделанный из более жесткого материала (полиметилметакрилат или полиэтилен ультравысокого молекулярного веса) восстанавливал половину стабильности, потерянной после резекции головки лучевой кости [6]. Соединение между лучевой костью и дистальным отделом плечевой кости (латеральная костная колонна локтевого сустава) является важным для поддержании стабильности локтевого сустава при повреждении коллатеральных связок. В исследованиях трупов резекция головки лучевой кости имела ограниченный эффект на кинематику локтевого сустава, если передний пучок медиальной коллатеральной связки оставался интактным. Комбинация резекции головки лучевой кости, и разрушение переднего пучка заканчивались нестабильностью, ведущей к вывиху, которая частично возмещается моделируемым активным сокращением мышц.

Капсульносвязочные компоненты. Задний и поперечный пучки медиального коллатерального связочного комплекса -небольшие утолщения в капсуле, однако передний пучок легко опознается при анатомическом препарировании [4, 5]. Авторы при исследовании локтевых суставов у трупов предположили, что передняя связка обеспечивает одну треть или половину стабильности локтевого сустава при вальгусной нагрузке, в зависимости от угла сгибания в локтевом суставе [4].

Когда локтевой сустав полностью разогнут, мягкотканые и капсульные структуры, кроме медиального коллатерального связочного комплекса, ответственны за 40% устойчивости к валь-гусной нагрузке и 1/3 устойчивости к варусному напряжению. Эта устойчивость приписана к передней части капсулы локтевого сустава. Ослабление медиальной коллатеральной связки связано с деятельностью, которая подвергает локтевой сустав большим вальгусным нагрузкам (спортивные состязания, где присутствует бросок), но это не дает рецидива вывиха при отсутствии костных или суставных повреждений [3]. Если венечный отросток сломан около основания, целостность передней порции медиальной коллатеральной связки частично сохраняется при потере скелетной непрерывности между венечным отростком и проксимальным отделом локтевой кости, передающей силу повреждения на связку.

Большой перелом венечного отростка, перелом медиального надмыщелка, и разрыв передней порции медиальной коллатеральной связки могут предстать альтернативными структурами разрушения медиальных компонентов, которые способствуют стабильности локтевого сустава. Латеральный коллатеральный связочный комплекс отходит от наружного надмыщелка на участке, коллинеарном с осью плечелоктевой ротации. Эта связка накладывается на кольцевую связку, которая связывает головку лучевой кости с малой сигмовидной вырезкой непосредственно на локтевой кости [2,12]. Прикрепленный к локтевой кости латеральный коллатеральный связочный комплекс называется латеральной локтевой коллатеральной связкой [4,11,12].

Большое число рецидивов вывихов костей предплечья, без сопутствующих переломов, было приписано заднебоковой ротационной нестабильности в результате посттравматического ослабления именно этой связки [11-13]. В недавнем исследовании первенство этой отдельной связки было поставлено под сомнение. Локтевые суставы человеческих трупов были подвергнуты секции, чтобы определить важность латеральных мягкотканых структур [2]. Результаты этого исследования подчеркнули разделенную ответственность за стабильность при заднебоковой ротационной нестабильности среди локтевого и кольцевого прикреплений латерального коллатерального связочного комплекса; непосредственно кольцевой связки; сухожильно-мышечных структур, включая сухожилие супинатора, фасциальную часть локтевого разгибателя запястья, и место прикрепления соединенного разгибателя, усиленного его межмышечными перегородками [2].

Напряженность в латеральном коллатеральном связочном комплексе и в вышележащих сухожильно-мышечных структурах поддерживает сопоставление головки лучевой кости и головки мыщелка плечевой кости и поэтому важна для стабильности локтевого сустава [8, 14]. При переломовывихе костей предплечья восстановление/замена головки лучевой кости и связочного аппарата или его реконструкция могут оказаться важными компонентами стабильности локтевого сустава.

Сухожильно-мышечные компоненты. Мышцы, пересекающие локтевой сустав также, способствуют его стабильно-сти[10]. Действие этих мышц помогает поддержать блок плечевой кости в его соответствующей вырезке на локтевой кости. Эксперимент на трупах, в котором передняя порция медиальной коллатеральной связки была рассечена, продемонстрировал, что моделирование физиологического действия мышцы частично восстанавливает нормальную кинематику локтевого сустава[10].

Выводы. Определение поврежденных структур, стабилизирующих локтевой сустав, обеспечивает тактику лечения перело-мовывихов проксимального отдела костей предплечья, что способствует хорошему функциональному результату.

1. CageD.et al. // Clin. Orthop.- 1995.- Vol. 320.- P. 154-158.

2. Cohen M. S., Hastings H. // J. Bone and Joint Surg.- 1997.-Vol.79-A.- P. 225-233.

3. Conway J. et al. // J. Bone and Joint Surg.- 1992.- Vol. 74-A.- P. 67-83.

4. In the Elbow and Its Disorders / Eds B.F. Morrey.- Philadelphia, 1993.

5. FussF. K. // J. Anat.- 1991.- Vol. 175.- P. 203-221.

6. Gupta G. et at. I I J Shoulder and Elbow Surg.-1997.- Vol. 6.-P.37^8.

7. Hotchkiss R.N. Fractures and dislocations of the elbow. In Rockwood and Green’s Fractures in Adults.- 4-d Ed.- Philadelphia, 1996.- Vol. 1.

8. Hotchkiss R. N. // J. Am. Acad. Orthop. Surgeons.- 1997.-Vol.5.- P.1-10.

9. McKee M. et al.// J Bone Joint Surg.-2005.-Vol. 87A.- P. 22.

10. Morrey B. et al. // Clin. Orthop.- 1991.- Vol. 265.- P. 187.

11. Nestor B. J. et al. // J. Bone and Joint Surg.- 1992.-Vol. 74-A, Sept.- P.1235-1241.

12. ODriscoll S. W. et al. // J. Bone and Joint Surg.- 1991.-Vol. 73-A.- P. 440-446.

13. O’Driscoll S. et al.//Clin Orthop.- 1992.- Vol. 280.- P. 186.

14. Olsen B. S. et al. // J. Shoulder and Elbow Surg.- 1996.-Vol.5.- P.103-112.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: