Синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии у детей: диагностика и лечение

Очень много споров возникает вокруг так называемого синдрома внутричерепной гипертензии.

Кто-то говорит, что такого состояния не существует и доктора, якобы, занимаются псевдолечением, обманом родителей. Чаще всего этой дезинформацией занимаются сами же врачи смежных специальностей, а иногда даже и непосредственно некоторые детские неврологи.
Цель данной короткой статьи: разъяснить в доступной форме, что же такое это загадочное неоднозначное состояние – синдром внутричерепной гипертензии? Для этого я буду опираться в первую очередь на научные статьи, результаты различных исследований, а так же на свой личный опыт практикующего врача-невролога медицинского центра с почти 10 летним стажем врачебной деятельности.

Симптомы патологии

Часто приходится выслушивать жалобы родителей на то, что у ребёнка имеются такие нездоровые признаки, как:

плаксивость;
беспокойный сон;
сниженный аппетит;
раздражительность.

Конечно, эти проявления не характерны только для синдрома внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Почти любое недомогание может вызывать эти симптомы. Можно сказать даже больше, нельзя достоверно выставить диагноз синдром ВЧГ только на основании жалоб пациентов. Любые болевые синдромы у детей имеют тенденцию к генерализации. Также головная боль у детей, особенно первых лет жизни, проявляется общими реакциями по типу вышеописанных жалоб, что затрудняет топическую диагностику.

Очень важен для качественной диагностики патологии осмотр ребенка. В первую очередь при этом следует обратить внимание на такие дополнительные признаки, как:

Увеличенная, округлая форма головы.
Выбухание и пульсация большого родничка.
Расширение сосудистой сетки на висках, переносице, и вокруг глаз.
Напряжение затылочных мышц.
Симптом Грефе (проявление склеры между верхним веком и радужкой глаза, экзофтальм).

Также меняется поведение малыша. У него появляется желание лежать на холодной поверхности, прикладываясь к ней головой, он может трогать, бить рукой или игрушкой по голове, как по своей, так и по чужой, биться головой об пол или стену, или просто чесать за ухом. Нередко синдром внутричерепной гипертензии могут сопровождать носовые кровотечения.

Особенности заболевания

Важное значение для специалиста имеет информация об истории жизни и болезни ребенка, наследственность. Основной причиной развития синдрома ВЧГ является перинатальное гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы (ЦНС). Дети с отягощенным акушерским анамнезом входят в группу риска по развитию внутричерепной гипертензии.
Течение синдрома ВЧГ хроническое, периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Как и любое хроническое заболевание, стремиться вылечить его полностью не имеет смысла. Основная задача врача состоит в том, чтобы перевести течение болезни в стадию ремиссии.

Следует понимать, что в стадии ремиссии такой ребёнок ничем не отличается от здорового сверстника. Он так же хорошо развит в психо-речевом и моторном развитии. Если это не так, то это уже другое состояние, но важно знать, что синдром ВЧГ не вызывает задержки в развитии ребенка. Во врачебной практике встречаются случаи распространения синдрома ВЧГ в одной семье (среди родных и двоюродных братьев и сестер).

Диагностика болезни

В плане инструментального подтверждения ВЧГ у детей в наше время существует множество методов нейровизуализации, в частности:

нейросонография (номер 1 для детей первого года жизни);
компьютерная томография (КТ);
магнитно-резонансная томография (МРТ).

Стоит отметить, что ни один из этих методов не может определить непосредственно величину внутричерепного давления, но они могут показать косвенные признаки (расширение ликворных пространств, расширение вен и венозных синусов головного мозга).
Большинство авторов сходятся во мнении, что для достоверного выставления диагноза доброкачественная внутричерепная гипертензия ребенку необходимо сочетание трех из четырех следующих критериев:

Увеличение окружности головы.
Наличие вентрикуломегалии (расширение желудочков головного мозга).
Головные боли или их эквивалент у детей до 3х лет.
Отягощенный акушерский анамнез.

Имеют место другие синдромы, схожие по проявлениям, которые требуют другого подхода в плане лечения и диагностики. Сюда относятся: последствия черепно-мозговой травмы либо нейроинфекций, внутричерепные опухоли и гематомы, начальная стадия окклюзионной гидроцефалии, на которых мы в этой статье останавливаться не будем.

Методы лечения

Итак мы выяснили, что у ребенка имеет место синдром ВЧГ. Что делать? Прежде всего – не паниковать! Как уже отмечалось выше, задержки в развитии у детей с данным синдромом не развиваются. Основной проблемой является болевой синдром. Для его устранения не стоит применять обезболивающие препараты. Необходимо проводить дегидратацию организма мочегонными препаратами. В частности, препарат Диакарб за счет ингибирования фермента карбоангидразы не только ускоряет выведение ликвора, но и снижает его продукцию.
Не пытайтесь самостоятельно назначать ребенку лекарственные препараты! Это должен делать только квалифицированный врач. Включение в терапию ноотропных и вазоактивных препаратов, повышали процент положительного исхода лечения в различных исследованиях.

Профилактические меры

Помимо медикаментозного лечения, необходимо соблюдать определенные правила, необходимые для предотвращения обострения синдрома ВЧГ:

Нежелательны любые удары, даже незначительные, по голове ребенка.
Правильные режимы сна и бодрствования.
Не допускать длительное нахождение ребёнка в шумных помещениях.
Ограничивать водную нагрузку в вечернее время.
Не ходить долго под солнцем, особенно без головного убора.

И, пожалуй, самая хорошая информация: проявления синдрома ВЧГ с возрастом становятся меньше и нередко постепенно могут пройти навсегда. Вот поэтому заболеваемость доброкачественной внутричерепной гипертензией у взрослых людей крайне мала.

Кабардиев Алимхан Арсланович, детский врач-невролог.

Работает в поликлинике сети медицинских центров “Целитель” в гор. Хасавюрте по адресу: ул. Абубакарова, д. 9а.

График работы: ежедневно, с понедельника по субботу – с 13.00 до 17.00.

Телефоны для справок и записи на приём: +7 (928) 284-36-90

Чем опасна латеровентрикулоасимметрия мозга

Асимметрия боковых желудочков головного мозга, или латеровентрикулоасиметрия, не является самостоятельным заболеванием. Это симптом отдельных аномалий головного мозга, приводящих к увеличению размера одного или обоих желудочков.

Структура и функции желудочков мозга
Причины асимметрии боковых желудочков
Опасно ли это?
Симптомы увеличения желудочков
Диагностика
Лечебные мероприятия

Структура и функции желудочков мозга

В мозгу четыре камеры. Они производят и циркулируют в спинномозговой жидкости. Его основная задача — транспортировать питательные вещества к клеткам мозга, удалять продукты жизнедеятельности из мозга и поглощать удары головой.

Два боковых желудочка (ventriculi lateralis) расположены в полушариях головного мозга — первый слева, второй справа. Нормальная глубина пазух составляет от 1 до 4 мм. Увеличение емкости органа до 5 мм приводит к заметному изменению формы: исчезает боковая С-образная кривизна, дефект приобретает округлую форму.

В данном случае речь идет о начальной стадии асимметрии боковых желудочков. Многие задаются вопросом, что это такое и насколько опасна такая патология?

Причины асимметрии боковых желудочков

Расширение (расширение) каверн связано с накоплением в них щелоков. Причин этому может быть две: чрезмерная добыча жидкости или нарушение ее оттока.

Спровоцировать увеличение количества спинномозговой жидкости могут следующие заболевания:

Гидроцефалия, при которой нарушается всасывание церебральной жидкости.
Изменения центральной нервной системы — шизофрения, биполярное расстройство.

Неадекватная циркуляция спинномозговой жидкости возникает при механическом сжатии выходных протоков.

Это явление чаще всего вызвано действием повреждающих факторов:

Черепно-мозговые травмы;
Порок развития Сильвиева канала (узкий канал, соединяющий третий и четвертый желудочки);
Кровоизлияния в мозг;
Внутричерепные опухоли, кисты, папилломы, гематомы;
Менингит;
Тромбоз церебральных вен.

Нередко латеровентрикулоасиметрия головного мозга встречается у новорожденных, чаще у недоношенных.

Опасно ли это?

Нет, в большинстве случаев расширение анатомических полостей является защитной реакцией на различные виды гипоксии (длительное усилие, запутывание веревки). Со временем организм компенсирует возникшую аномалию.

Симптомы увеличения желудочков

Механизм развития патологии имеет общие черты вне зависимости от причин. Жидкость накапливается в желудочках, которые расширяют и сжимают ткань мозга. Повышается и давление в самих полостях.

Пациенты могут жаловаться на внезапные головные боли, тошноту и рвоту, чувство отвлечения внимания в области глазных яблок, нарушения слуха и зрения. Постепенно снижается работоспособность, появляются нарушения памяти, апатия, сонливость.

Все это симптомы патологии спинномозговой системы. Если аномалия не обнаруживается и не лечится на ранней стадии, она переходит в хроническое состояние.

Диагностика

Боковая желудочковая асимметрия выявляется с помощью следующих процедур:

УЗИ головного мозга — наиболее информативное обследование;
Обследование глазного дна, обнаружение отека глазного диска, спазмов, кровоизлияний;
Нейросонография;
Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография головного мозга.

Если вышеперечисленные методы дают противоречивые результаты, рекомендуется люмбальная пункция. Анализ спинномозговой жидкости выявляет причину искривления боковых пазух.

Лечебные мероприятия

Заболевания головного мозга находятся в ведении невролога и нейрохирурга.

При асимметрии желудочков обычно назначают препараты:

Диуретики — Триампур, Диакарб;
Ноотропы — Ноотропил, Энцефабол, Пирацетам;
Седативные средства — Сомнол, Донормил;
Противовирусные препараты или антибиотики в случае заражения.

В случае опухоли, гематомы или травмы головы проводится хирургическое вмешательство. Если асимметрия сохраняется, несмотря на лечение, пациенту назначают эндоскопическую вентрикулостомию (ЭТВ).

Суть операции заключается в том, что в стенке желудочка формируется дополнительное отверстие, по которому течет спинномозговая жидкость. Эта технология считается высокоэффективной и безопасной, гарантируя длительное улучшение здоровья пациента.

Инновационные подходы к лечению гидроцефалии

Гидроцефалия представляет собой избыточное скопление спинномозговой жидкости в полости черепа, в результате которого увеличиваются размеры субарахноидальных пространств, базальных цистерн, желудочков мозга. Для лечения пациентов с гидроцефалией в Юсуповской больнице созданы все условия. В клинике неврологии работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Неврологи обладают знаниями и опытом, позволяющие быстро диагностировать заболевание и проводить адекватную терапию.

Для обследования пациентов врачи используют новейшие аппараты ведущих мировых производителей. При составлении индивидуальной схемы лечения врачи учитывают причину, вид и степень тяжести гидроцефалии. Врачи прогнозируют течение заболевания и предотвращают последствия гидроцефалии у взрослых. В случае малой эффективности проводимой терапии врачи коллегиально принимают решение о необходимости выполнения оперативного вмешательства на заседании экспертного совета с участием профессоров, врачей-неврологов и нейрохирургов высшей категории.

Нейрохирурги в клиниках-партнёрах для лечения пациентов с гидроцефалией применяют современные методы хирургического лечения. Врачи при наличии показаний выполняют шунтирующие или эндоваскулярные операции. После оперативных вмешательств у пациентов уменьшаются признаки заболевания, улучшается качество жизни.

Причины возникновения гидроцефалии

Гидроцефалия развивается вследствие накопления цереброспинальной жидкости в ликворной системе головного мозга в случае выработки избыточного количества спинномозговой жидкости, нарушения всасывания или расстройства циркуляции ликвора. В случае воздействия повреждающих факторов на мозг плода во время внутриутробного развития возникает врождённая гидроцефалия. Приобретенная гидроцефалия развивается под влиянием различных патологических механизмов после рождения ребёнка.

Известны следующие причины врождённой гидроцефалии:

внутриутробные инфекции (гидроцефалия, токсоплазмоз, цитомегалия, сифилис);
родовая травма;
дефекты развития ликворной системы (атрезия отверстий Мажанди и Лушки, стеноз сильвиевого водопровода, дефекты строения подпаутинного пространства, синдром Денди-Уокера);
аномалии развития черепа и позвоночника (врождённая базилярная импрессия, аномалия Киари).

Приобретенная гидроцефалия возникает в результате воспалительных процессов головного мозга и его оболочек, черепно-мозговых травм, острых и хронических сосудистых нарушений. Гидроцефалия у взрослых часто развивается на фоне коллоидной кисты III желудочка и внутримозговых опухолей (герминомы, астроцитомы, ганглионевромы), прорастающих в желудочки мозга или сдавливающих ликворные пути, нарушая нормальную циркуляцию спинномозговой жидкости и её отток из полости черепа. Атрофическая (заместительная) гидроцефалия у взрослых возникает вследствие возрастной атрофии или посттравматической гибели тканей головного мозга. В результате уменьшения объёма головного мозга внутри черепной коробки образуется свободное пространство, которое заполняет цереброспинальная жидкость. Атрофическая гидроцефалия у пожилых людей может развиваться на фоне нарушения кровоснабжения мозга при атеросклерозе мозговых сосудов, артериальной гипертензии, диабетической макроангиопатии.

Виды гидроцефалии у взрослых

Различают открытую (сообщающуюся), закрытую (окклюзионную) и заместительную гидроцефалию. Открытая гидроцефалия головного мозга у взрослых предполагает свободное сообщение пространств, по которым циркулирует ликвор. Она развивается при нарушении баланса продукции и обратного всасывания спинномозговой жидкости. Выделяют гиперпродукционную, арезорбтивную и смешанную формы гидроцефалии.

Закрытая гидроцефалия головного мозга у взрослых развивается вследствие нарушения проходимости ликвороносных путей на различных уровнях. При закупорке в области межжелудочкового отверстия расширяется один боковой желудочек мозга. Если препятствие располагается на уровне III желудочка, происходит расширение обоих боковых желудочков. Нарушение проходимости на уровне водопровода мозга и IV желудочка приводит к расширению боковых и третьего желудочка, на уровне большой затылочной цистерны – к расширению всей желудочковой системы мозга.

Заместительная гидроцефалия может быть следствием физиологического старения организма или развиваться при патологических состояниях центральной нервной системы, сопровождающихся атрофическими изменениями (болезнь Альцгеймера, болезнь Крейтцфельдта-Якоба). Эта форма заболевания не относится к истинной гидроцефалии, обусловленной нарушением ликвородинамики, а возникает в результате заполнения спинномозговой жидкостью «свободных» пространств внутри черепа.

В соответствии с расположением расширенных ликворных пространств по отношению к мозговой ткани различают следующие виды гидроцефалии у взрослых: внутренняя (внутрижелудочковая), наружная (субарахноидальная) и смешанная. В зависимости от уровня внутричерепного выделяют гипертензивную и нормотензивную гидроцефалию. В функциональном и клиническом аспектах различают прогрессирующую (нарастающую), стабилизировавшуюся (не изменяющуюся с течением времени) и регрессирующую (уменьшающуюся) гидроцефалию. Прогрессирующая гидроцефалия может быть декомпенсированной или субкомпенсированной.

При острой гидроцефалии от момента первых симптомов заболевания до грубой декомпенсации проходит не более трёх суток. Подострая прогредиентная гидроцефалия развивается в течение одного месяца с начала заболевания, а хроническая формируется в сроки от 3 недель до 6 месяцев.

Симптомы гидроцефалии у взрослого

Накопление избыточного количества спинномозговой жидкости в ограниченном пространстве черепной коробки приводит к повышению внутричерепного давления, что обуславливает наиболее типичные признаки гидроцефалии: не снимающаяся анальгетиками интенсивная головная боль, тошнота и рвота, чувство давления на глазные яблоки.

Указанные симптомы гидроцефалии у взрослого пациента могут возникнуть остро или нарастать постепенно, имея в начале заболевания преходящий характер. Заместительная гидроцефалия зачастую протекает без признаков повышения внутричерепного давления. Её неврологи Юсуповской больницы выявляют лишь при дополнительном обследовании пациента. Гидроцефалия головного мозга у взрослого на фото имеет характерные признаки: увеличение объёма головы и лобной кости.

В большинстве случаев гидроцефалия у взрослых сопровождается неврологической симптоматикой. Она обусловлена как сдавлением мозговых структур расширенными ликворными пространствами, так и основным заболеванием, которое является причиной развития гидроцефалии. При гидроцефалии отмечаются вестибулярные нарушения: неустойчивость походки, головокружение, шум в ушах и голове, нистагм. Нарушается зрительная функция: наблюдается значительное снижение остроты зрения и выпадение определенных участков полей зрения. Во время офтальмоскопии офтальмологи выявляют застойные диски зрительных нервов. При длительном течении гидроцефалии развивается атрофия зрительных нервов.

Гидроцефалия у взрослых может протекать с нарушениями двигательной и чувствительной сферы:

парезами и параличами;
понижением или полным выпадением всех видов чувствительности;
повышением сухожильных рефлексов и мышечного тонуса;
образованием спастических контрактур конечностей.

Окклюзионная гидроцефалия, обусловленная нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости в области задней черепной ямки, характеризуется симптомами мозжечковой атаксии: изменением почерка, крупноразмашистыми несоразмерными движениями, нарушением походки и координации.

У пациентов, страдающих гидроцефалией, со временем развиваются психические расстройства, проявляющиеся нарушениями эмоционально-волевой сферы: неврастенией, эмоциональной неустойчивостью, беспричинной эйфорией с быстрым переходом к состоянию апатии. При резком увеличении ликворного давления пациенты начинают вести себя агрессивно.

Диагностика гидроцефалии

Неврологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациентов с гидроцефалией. Доминирующие положение среди методов диагностики гидроцефалии в настоящее время занимает компьютерная томография. Процедуру проводят для определения размеров и формы желудочков, выявления аномалий развития и новообразований, кист.

Магнитно-резонансная томография позволяет определить форму и выраженность гидроцефалии. С помощью этого диагностического метода уточняют причину возникновения водянки головного мозга. Нейросонография помогает оценить степень расширения желудочков мозга. Процедура применяется только при диагностике заболевания у детей с открытым родничком, поскольку череп блокирует ультразвук. С помощью нейросонографии проводят внутриутробную диагностику гидроцефалии.

Цистернография – метод исследования, при котором в спинномозговую жидкость вводят радиоактивное вещество. Его применяют для уточнения вида гидроцефалии и определения направления тока ликвора. Во время ангиографии контрастное вещество вводят в артерии, снабжающие кровью головной мозг. Через некоторое время выявляют аномалии на уровне кровеносных сосудов и патологические процессы. Врачи Юсуповской больницы применяют инновационные методы диагностики заболеваний церебральных сосудов – магнитно-резонансную ангиографию, не требующую введения контрастных веществ. Нейропсихологическое обследование заключается в проведении опроса, позволяющего выявить отклонения в работе головного мозга.

Лечение гидроцефалии

Неврологи Юсуповской больницы дифференцировано подходят к лечению пациентов с гидроцефалией. При регрессировавшей форме заболевания медикаментозную терапию не применяют. Для снижения ликворного давления пациентам назначают мочегонные препараты: диакарб, маннитол, лазикс. Улучшают функциональную активность головного мозга ноотропы, венотоники и ангиопротекторы.

При прогрессирующей гидроцефалии нейрохирурги в клиниках-партнёрах Юсуповской больницы выполняют шунтирующие операции. В случае наличия препятствия для оттока ликвора удаляют объёмное образование или рассекают спайки. При наличии гематомы её удаляют хирургическим путём.

Инновационным методом лечения гидроцефалии являются эндоскопические операции:

эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна III желудочка;
эндоскопическая установка шунтирующей системы;
септостомия;
акведуктопластика;
вентрикулокистоцистерностомия;
эндоскопическое удаление внутрижелудочковой опухоли головного мозга.

Эндоскопические операции обладают рядом преимуществ по сравнению с шунтирующими вмешательствами: восстанавливают физиологический ток ликвора, малотравматичные, улучшают качество жизни пациента.

Запишитесь на приём к неврологу, позвонив по телефону Юсуповской больницы. Контакт-центр работает круглосуточно. После осмотра врач назначит обследование и эффективное лечение.

Гидроцефалия головного мозга на МРТ

Магнитно-резонансная томография – самый информативный и безопасный метод визуальной диагностики, позволяющий:

диагностировать гидроцефалию головного мозга (водянку);

оценить степень выраженности нарушений;

предположить источник проблемы и выбрать тактику лечения.

Длительность обследования: 20-30 мин, с контрастированием

Введение контраста: по врачебным показаниям.

Подготовка к обследованию: нет.

Противопоказания: есть.

Подготовка заключения: в течение часа или можно получить по почте.

Ограничения: вес свыше 250 кг

Стоимость: 4 500 рублей

В клинике СОЮЗ исследование выполняется на современном аппарате экспертного класса, поддерживающем продвинутые режимы сканирования. Благодаря этому, изображения полостей (желудочков) мозга и субарахноидального пространства получаются отчетливыми даже в тех случаях, когда визуализация затруднена (например, у больных с краниопластикой) или если в момент выполнения снимка пациент случайно слегка пошевелился.

Кроме того, на нашем томографе можно проводить исследование головного мозга при подозрении на гидроцефалию больным с весом до 250 кг. Для сравнения: высокопольные томографы предыдущего поколения, установленные в большинстве столичных медицинских центров, рассчитаны на пациентов весом не более 150 кг.

Мы также принимаем на обследование людей с кардиостимуляторами при условии, что имплантированное устройство поддерживает возможность настройки в специальный режим на время проведения МРТ.

Гидроцефалия головного мозга у взрослых: понятие, причины, симптомы, важность своевременной диагностики

В головном мозге постоянно присутствует спинномозговая жидкость – ликвор. Она заполняет желудочки мозга и соединяющие их протоки, субарахноидальное пространство. Ликвор выполняет защитную функцию, нивелируя механические воздействия на полушария, гипофиз и прочие связанные с мозгом структуры, а также являясь иммунобиологическим «барьером», препятствующим поступлению в ткани головного мозга токсинов, микроорганизмов, вирусов.

Кроме того, омывающая головной мозг жидкость, постоянно циркулирующая по его полостям, участвует в обменных процессах, поддерживая электролитный и кислотно-щелочной баланс.

Однако если по каким-либо причинам количество жидкости увеличивается, у человека развивается гидроцефалия. При этом полости головного мозга расширяются, что отчетливо видно на МРТ.

МРТ-картинка гидроцефалии в норме

МРТ-картина гидроцефалии – расширения желудочков мозга из-за скопления жидкости

Гидроцефалия у взрослых людей может быть следствием:

Патологического увеличения выработки ликвора специальными структурами головного мозга (гиперсекреторная).
Нарушением процесса обратного всасывания спинномозговой жидкости в кровеносное русло.
Появлением препятствий на пути оттока жидкости (опухоли, тромба, гематомы) или сужением ликворопроводящих путей головного мозга – закрытая (окклюзионная) гидроцефалия.
Посттравматических или возрастных нарушений, приводящих к уменьшению размеров головного мозга. При этом ликвор заполняет появившиеся пустоты в субарахноидальном пространстве, а гидроцефалия называется компенсаторной.

Наименование услуги	Цена (руб.)*
Гидроцефалия головного мозга на МРТ у взрослого	4 500 рублей

Проявления гидроцефалии у взрослых

Если у грудных детей прогрессирующая гидроцефалия вызывает быстрое увеличение размеров головы, то для взрослых людей, у которых кости черепа полностью сформировались и прочно «спаяны» между собой, такой симптом не характерен. Гидроцефалия у взрослых может проявляться:

распирающими головными болями, наиболее выраженными по утрам, часто сопровождающимися тошнотой и рвотой;

скачками артериального давления, недержанием мочи, шаткостью походки, апатией, сонливостью, пеленой перед глазами;

на поздних стадиях – психическими нарушениями вплоть до полной утраты интеллекта и навыков самообслуживания, параличами, потерей сознания, летальным исходом при отсутствии правильного лечения.

Вышеперечисленные и иные симптомы вызваны сдавливанием функциональных зон головного мозга, гипофиза, эпифиза, мозжечка, черепно-мозговых нервов, что вызывает нарушение их нормальной работы. Кроме того, пациента могут беспокоить проявления основного заболевания, приведшего к развитию гидроцефалии.

Важно помнить, что симптомы гидроцефалии проявляются не сразу, а с помощью МР-томографии ее признаки можно выявить на ранних, бессимптомных стадиях. Это позволяет врачу взять ситуацию под контроль и начать своевременное лечение, направленное на предупреждение прогрессирования водянки и ее осложнений.

Следует также добавить, что умеренная компенсаторная гидроцефалия у пожилых людей может ничем себя не проявлять. При медленном прогрессировании процесса такие пациенты не нуждаются ни в операции, ни в специфическом медикаментозном лечении.

МРТ-признаки гидроцефалии

О наличии гидроцефалии может свидетельствовать обнаружение на снимках:

симптома Маусса (расширенные передние рога и тело боковых желудочков),

увеличения расстояния между внутренними костными пластинками (межжелудочковый индекс больше 0,5);

признаков отечности тканей вокруг полостей (перивентрикулярный отек);

ухудшения МР-сигнала в субарахноидальном пространстве и полости заднего желудочка;

повышенной интенсивности сигнала в режиме Т2 и других аномалий.

МРТ-признаки гидроцефалии: желтые стрелки – перивентрикулярный отек, красные – расширенные полости

В клинике СОЮЗ работают опытные рентгенологи, способные определить признаки гидроцефалии на снимках МРТ на самых ранних стадиях процесса, то есть тогда, когда принятие необходимых мер позволяет избежать тяжелых последствий, а в ряде случаев – добиться полного излечения.

Кто направляет на исследование

На правление на магнитно-резонансную томографию выдает невролог, нейрохирург, эндокринолог, окулист, онколог или врач любой иной специальности, если у него есть основания считать, что имеющиеся у пациента заболевания головного мозга, обменные нарушения и другие проблемы могут сопровождаться гидроцефалией.

Особенности процедуры

Исследование безболезненно, безвредно, имеет минимум противопоказаний, не требует специальной подготовки и вследствие полного отсутствия лучевой нагрузки может проводиться столько раз, сколько это необходимо для постановки точного диагноза и контроля лечения.

Само обследование занимает от 30 минут до 1 часа (при сканировании с контрастом), еще через 1-2 часа вы получите заключение и диск с записью изображений. Результаты также можно записать на пленку или на флэшку.

Желудочки мозга

При шизофрении обнаружены изменения в анатомии со стороны латеральных желудочков головного мозга, а также третьего желудочка мозга. Они примерно увеличены на по сравнению с желудочками мозга здорового человека. Некоторые исследователи при этом подчеркивали, что в большей степени этому явлению подвержены тела левого и правого желудочков, увеличенные в объеме примерно на 50%, и в меньшей степени — лобные рога.

Четвертый желудочек при шизофрении увеличен незначительно, в среднем на 7% по сравнению с размером желудочка здоровых людей, причем этот признак отмечается лишь у каждого пятого больного.

Большинство исследователей убеждены, что уже после первого психотического эпизода у больных шизофренией изменены объемы боковых и третьего желудочков мозга.

Увеличения желудочков мозга можно выявить с помощью МРТ

В литературе можно встретить высказывания, что для шизофрении типично нарушение генеза нейронов (уменьшение количества образования новый нейронов), особенно расположенных в субвентрикулярной зоне и зубчатой извилине.

В.А. Орлова с соавт. (1998) с помощью МРТ выявили у больных шизофренией увеличение ширины переднего рога боковых желудочков в области хвостатого ядра, а также ширины центральных отделов боковых желудочков.

Изменения желудочков мозга при шизофрении

Увеличение на 50% центральной части боковых желудочков
Увеличение переднего рога боковых желудочков
Увеличение височного рога левого латерального желудочка

C. McDonald et al. (2006) обнаружили у больных шизофренией увеличение объема третьего и боковых желудочков. Средние размеры этих желудочков при шизофрении были 25,89 мл и 0,92 мл, против 16,16 мл и 0,72 мл соответственно у здоровых людей.

Расширение боковых желудочков мозга связывают с гибелью массы нейронов в прилегающих к ним структурам мозга (рядом с латеральными желудочками мозга находятся: caudate nucleus, fornix, thalamus, corpus callosum). Прогрессирующее истончение мозолистого тела по мере прогрессирования шизофрении отмечали и В.А. Орлова с соавт. (1998). Некоторые исследователи предполагают, что по мере гибели нейронов спинномозговая жидкость заполняет пространство желудочков мозга.

L. DeLisi et al. (1997) обнаружили динамическую связь размеров боковых желудочков мозга, в особенности левого, и размеров полушарий с особенностями течения шизофрении.

Расширение боковых желудочков, по мнению некоторых авторов, могло свидетельствовать о существовании «морфометрического эндофенотипа шизофрении», однако оно незначительно и не очень специфично для этого психического расстройства, так, в частности, подобные изменения могут быть выявлены и у больных с биполярным аффективным расстройством, часто проявляющим себя маниакальными состояниями.

Интересно, что среди родственников больных шизофренией было обнаружено увеличение объема боковых желудочков мозга и уменьшение размеров височной доли мозга, особенно ее серого вещества. В то же время лишь из данной группы лиц в дальнейшем демонстировали отчетливые симптомы шизофрении. Предполагалось, что эти особенности мозга отражают генетическую предрасположенность к шизофрении.

Исследования больных шизофренией детей, проведенные с интервалом в два года, показали значительное увеличение размеров желудочков мозга по сравнению со здоровыми детьми контрольной группы.

В литературе можно встретить высказывания, что выраженность негативных симптомов шизофрении коррелирует со степенью увеличения желудочков мозга и обусловлена изменением активности дофаминергической системы мозга. Так, в частности, N. Andreasen et al. (1982) предполагают, что расширенные желудочки мозга отмечаются у тех больных, которые имеют отчетливые нарушения сенсорики и выраженную негативную симптоматику; пациенты со слабо выраженным расширением желудочков или нормальными размерами в первую очередь демонстрируют отчетливую продуктивную симптоматику. Расширение желудочков мозга у больных шизофренией обычно коррелирует с нарушением работоспособности, слабыми результатами нейропсихологических исследований и низкой эффективностью фармакотерапии. При внимательном изучении анамнеза таких больных, плохая адаптация выявляется еще задолго до дебюта заболевания. Отметим, что МРТ-исследования близнеца больного шизофренией в 80% случаев выявляет изменение со стороны желудочков мозга.

Те пациенты, у которых было обнаружено расширение боковых желудочков мозга (увеличение их объема), обычно показывают заметное нарушение когнитивных функций и изменение моторики (Kelsoe J. et al., 1988), те, у которых отмечались нарушения во фронтальных лобных областях, — симптомы раздражительности, агрессии и дисфории (Falkai P., 2002).

Изменения со стороны желудочков мозга при шизофрении могут свидетельствовать о поражении как лимбических структур (увеличение височного рога левого латерального желудочка), так и подкорковых ядер при этом психическом расстройстве.

Шкала EDSS при рассеянном склерозе: протокол и уровень инвалидизации

Рассеянный склероз представляет собой заболевание, которое возникает чаще всего в результате инфекционного воздействия на генетически предрасположенного человека, при этом отмечаются множественные поражения белого вещества головного мозга.

Болезнь диагностируется на основании характерной симптоматики, а для получения более полной клинической картины и установления группы и степени инвалидизации больного при рассеянном склерозе применяют специальную шкалу – EDSS (ЕДСС, Expanded Disability Status Scale — расширенная шкала оценки степени инвалидизации).

В неврологической практике широкое применение нашли оценочные шкалы, предложенные Джоном Куртцке – американским невропатологом. Эти системы используются для получения целостной картины относительно состояния лиц с рассеянным склерозом и установления степени тяжести болезни. Для этого разработаны специальные шкалы: неврологического дефицита и расширенная шкала инвалидизации, сокращенно именуемые как FS и EDSS, соответственно.

Обычная и расширенная шкалы

Модель FS разработана для определения состояния проводящих систем организма и включает семь подразделов. Каждый из них представлен в виде балльной градации нарушений определенной системы по степени выраженности расстройства. Сумма баллов по каждой шкале рассчитывается отдельно.

Применение системы дает углубленное представление о стадии заболевания и позволяет осуществлять постоянный мониторинг за течением патологического процесса.

Расширенную шкалу EDSS применяют для установления степени инвалидизации. Это наиболее распространенная система для отслеживания прогрессирования болезни. В расчете определяется индекс ходьбы, указывающий на способность больного пройти расстояние до 500 метров без чьей-либо помощи, до 100 метров с помощником и т. д.

Шкала состояния функциональных систем объединяет группы симптомов:

повреждения зрительного нерва;
расстройства черепных нервов (за исключением второй пары);
признаки повреждения пирамидного пути;
расстройства координации;
расстройства чувствительности;
дисфункция тазовых органов;
интеллектуальные расстройства.

Система оценки степени инвалидизации включает следующие параметры:

присутствие минимальных симптомов;
легкая слабость, незначительные нарушения походки;
умеренная слабость, шаткость походки, ослабление произвольных движений;
полное самообслуживание, относительная слабость, способность держаться в вертикальном положении до полусуток;
самостоятельное перемещение на короткие дистанции, сокращенный рабочий день;
перемещение только с поддержкой;
самостоятельное передвижение в инвалидном кресле, больной может сам в него садиться;
ограничение движений кроватью или креслом-каталкой, самообслуживание при помощи рук;
полная беспомощность, пациент прикован к кровати.

Интерпретация результатов

Шкала EDSS (кликабельно)

Функциональные системы оцениваются по каждому параметру отдельно. Если по всем подразделам получено 0 баллов, значит, изменения отсутствуют. Зрительная функция оценивается от 0 до 6 баллов, стволовые функции – до 5 баллов, пирамидные – до 6, мозжечковые – до 5, сенсорные – до 6, тазовых органов – до 6, интеллектуальная функция – до 5.

При определении повреждений зрительного нерва оценку производят по худшему глазу. Перед этим пациента осматривает окулист: определяет остроту и поля зрения, проверяет глазное дно.

Признаки повреждения пирамидного пути определяется по наиболее пораженной конечности. Если больной на что-то жалуется, но видимых изменений нет, присваивается один балл. При оценке чувствительности учитываются болевые, температурные и собственные ощущения. Вибрационная чувствительность определяется с помощью камертона. Не берутся в расчет субъективные жалобы больных на чувство жжения, покалывания в конечностях.

При анализе интеллектуальной функции депрессивным и эйфорическим проявлениям присваивается 1 балл.

Представленный системный анализ создает основу для определения степени инвалидизации человека. Далее врач переход к расширенной шкале ЕДСС, учитывая при этом ранее выявленные нарушения. Система EDSS применяется при рассеянном склерозе также для того, чтобы понять, дает проводимое лечение положительный эффект или нет.

Основополагающий показатель расширенной шкалы – способность пациента самостоятельно передвигаться. Если он может без посторонней помощи пройти полкилометра и более, складываются значения по всем функциональным системам. Если человек способен пройти сам до пятисот метров, основное внимание переключается на функцию ходьбы (4,5 балла по расширенной шкале и более). Степени инвалидизации по ЕДСС менее четырех баллов соответствуют людям, которые проходят самостоятельно свыше пятисот метров, при этом точная степень подтверждается баллами системы FS.

Степени, находящиеся между четырьмя и пятью баллами, определяются и пройденной дистанцией, и уровнем функциональных нарушений. Основное правило при подсчете заключается в том, что балл определяют по наименьшему из этих двух параметров.

Степени от 5,5 до 8 баллов характеризуются только пройденной дистанцией, применением инвалидного кресла или помощи посторонних.

Результат расширенной шкалы ЕДСС не должен быть меньше любого из функциональных системных показателей (за исключением зрительной функции и работы тазовых органов).

Степени 6-6,5 включают и дополнительную поддержку, и пройденное расстояние. Если человек проходит свыше ста метров на костылях или с двумя тростями, ему присваивается стадия 6. Если он проходит с указанными приспособлениями свыше десяти метров, но не более ста, инвалидизация оценивается в 6,5 баллов.

Итак, можно сказать, что расширенная шкала является своеобразным продолжением модели FS. Это так называемая «шкала в шкале». Без предварительного анализа функциональных систем установление степени инвалидизации не представляется возможным.

Наименьший показатель по шкале EDSS (0 баллов) означает отсутствие неврологической симптоматики. Пациенты, набравшие 1-4,5 балла, способны полностью обслуживать сами себя. Результат от 7 баллов и выше указывает на глубокую инвалидизацию человека.

Группа инвалидности

Шкала EDSS позволяет присвоить ту или иную степень инвалидности при рассеянном склерозе:

3-4,5 балла – третья группа;
5-7 баллов – вторая;
7,5-9,5 – первая.

В сети представлены онлайн калькуляторы EDSS, которые позволяют пройти тестирование при подозрении в наличии рассеянного склероза.

Плюсы и минусы системы Куртцке

Предложенная Куртцке система ЕДСС применяется во всем мире, и Россия – не исключение. Эта методика позволяет тщательно и комплексно проанализировать состояние пациента, страдающего рассеянным склерозом. Расширенный индекс применяют на последующих приемах для отслеживания динамики болезни и оценки эффективности назначенной терапии.

В этом заключаются основные преимущества шкалы ЕДСС. Кроме того, EDSS позволяет установить группу инвалидности при рассеянном склерозе.

Экспертами выделен и ряд недостатков методики Куртцке:

значительный упор на способность передвигаться;
шкала EDSS не принимает во внимание когнитивную дисфункцию;
сложность расчета и как следствие – неоднозначность полученного результата;
модель не учитывает изменения состояния при длительно текущем патологическом процессе.

Альтернативные шкалы

В настоящее время в клинических рекомендациях по диагностике и лечению рассеянного склероза упоминаются две шкалы – это модель оценки функциональных систем (FS) и шкала инвалидизации больного (протокол EDSS). Похожие методики, получившие общемировое признание, пока еще разработаны не были.

Шкала EDSS. Оценка проявлений рассеянного склероза

При всем многообразии симптомов рассеянного склероза обязательной является объективная оценка клинического статуса больных. Для этих целей используется расширенная шкала оценки инвалидности (EDSS — Expand Disability Status Scale). EDSS позволяет следить за изменениями состояния инвалидности в течение долгого времени. Шкала широко используется в клинических исследованиях и оценке больных рассеянным склерозом [1, 2].

Метод EDSS был разработан неврологом Джоном Куртцке в 1983 году [2].

Оценка по Куртцке позволяет:

объективно оценивать клинические проявления заболевания;
назначать те или иные препараты;
прогнозировать дальнейшее течение заболевания;
определять приоритетность выбора тех или иных терапевтических стратегий.

По этой шкале производится оценка степени выраженности симптомов в баллах от 0 до 10 с шагом 0.5 единиц [2].

Балл по EDSS от 1.0 до 4.5 соответствует состоянию пациентов, которые могут самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. Производится на основании оценки различных функциональных систем организма [2]:

пирамидальная — слабость или затрудненность перемещения конечностей;
мозжечковая — нарушения координации, тремор;
ствол мозга — нарушения речи, глотания и нистагм;
сенсорная — онемение, потеря чувствительности;
мочевой пузырь и кишечник;
изменение интеллектуальных способностей — мышление;
зрительная.

Степень от 5 до 8 оценивается по двигательным возможностям [2].

EDSS
1.0 — нет нарушений 1.5 — нет нарушений
2.0 — минимальные нарушения, амбулаторный больной 2.5 — легкие нарушения, амбулаторный больной
3.0 — умеренные нарушения, амбулаторный больной 3.5 — умеренные нарушения, амбулаторный больной
4.0 — относительно выраженная слабость, до 12 часов в день может находиться в вертикальном положении, себя обслуживает полностью, может пройти без помощи и отдыха 500 м 4.5 — требуется минимальная помощь, может работать полный день, пройти без помощи и отдыха 300 м
5.0 — может пройти без помощи и отдыха 200 м, работать полный рабочий день трудно 5.5 — может пройти без помощи и отдыха 100 м, не может работать полный рабочий день
6.0 — односторонняя поддержка при ходьбе на расстояние 100 м 6.5 — постоянная поддержка с 2 сторон для ходьбы на 20 м без отдыха
7.0 — не может пройти 5 м с помощью, но может передвигаться в кресле-коляске весь день 7.5 — необходима помощь при передвижении в кресле-коляске, не может быть в ней весь день
8.0 — ограничен кроватью или креслом, себя обслуживает с помощью рук 8.5 — ограничен кроватью или креслом, эффективно использует руки, но имеет трудности в самообслуживании
9.0 — прикован к постели, требуется постоянный уход, возможно общение и употребление пищи 9.5 — беспомощен, нарушены речь и глотание.

При ухудшении клинической картины чаще всего отмечается увеличение по шкале EDSS на 0,5-1 балл, в то время как уменьшение EDSS на один балл означает улучшение состояния или стабилизацию процесса [2].

На практике шкала EDSS применяется для выбора оптимальной тактики терапии ПИТРС (группы препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза) [1].

Препараты ПИТРС назначаются пациентам, чей балл по шкале EDSS не превышает 6,5.

Большинство людей с рассеянным склерозом не переходят на высокие ступени инвалидизации.

Среди пациентов и некоторых врачей встречается ошибочное мнение, что заболевание неизбежно приведет к грубой инвалидизации в ближайшее время после постановки диагноза, однако такой взгляд на прогноз РС не является верным. При своевременном начале терапии большинство пациентов с РС способны передвигаться самостоятельно, не используя поддержку, и могут иметь минимальный неврологический дефицит. Многие пациенты с РС на протяжении всей жизни остаются трудоспособными и оказываются инвалидизированными лишь временно, в период обострения заболевания [3, 4].

Использование шкалы инвалидизации EDSS позволяет оценить степень повреждения различных функциональных систем организма и подобрать подходящую терапию индивидуально для каждого пациента [5]. Это помогает отодвинуть или избежать инвалидности больного с рассеянным склерозом.