Боль в спине под ребрами справа и слева (сзади): причины, что болит, лечение, самодиагностика

Межреберная невралгия – симптомы и лечение

Что такое межреберная невралгия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кричевцов В. Л., остеопата со стажем в 31 год.

Определение болезни. Причины заболевания

Межреберная невралгия (МРН) — совокупность болевых симптомов, возникающая в результате повреждения межреберных нервов.

Межреберный нерв составляют вегетативные, чувствительные, двигательные волокна. Травматические, компрессионные, воспалительные воздействия оказывают на межреберный нерв раздражающее влияние, в итоге происходит болевой рефлекторный ответ по ходу межреберных промежутков. [1]

Сегодня в научной среде выделяется целый ряд причин межреберной невралгии:

• защемление нервов;
• травматическая или ятрогенная нейрома;
• постоянное раздражение нервов или опоясывающий лишай;
• дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (остеохондроз, грыжи дисков, протрузии дисков, спондилолистез, травмы, остеопороз с коллапсом позвонков, артрит реберного сустава); [2]
• деформации позвоночника (сколиоз);
• локальное переохлаждение межреберных мышц или нервов;
• рассеянный склероз;
• опухоли;
• врожденные пороки развития, наследственные заболевания;
• токсические поражения;
• хронические воспаления легких, плевриты;
• ВИЧ-инфекция;
• тораколюмбарные периневральные кисты.

Существует и межреберная невралгия посттравматического характера, возникающая вследствие:

б) физической активности;

в) длительного, сильного кашля;

г) хирургических операций, которые фиксируют пациента в определенных положениях в течение длительных периодов времени;

е) травм грудной клетки и спины.

В некоторых случаях МРН возникает в результате медицинских манипуляций. Сообщается о случаях межреберной невралгии, возникающей как осложнение внутренностной радиочастотной абляции (RFA), из-за нарушения целостности изолирующей оболочки иглы RFA. [11]

Боль при МРН является результатом повреждения или воспаления межреберных нервов и локализуется в одном или нескольких местах межреберного пространства. Хотя зачастую заболевание возникает после торакотомии, сообщалось о межреберной невралгии у пациентов после грудной и абдоминальной хирургии, травм и инфекций. МРН из-за хирургического повреждения межреберного нерва традиционно трудно поддается лечению.

Симптомы межреберной невралгии

Основной симптом МРН описывается больными как «прострел, электрический ток» по ходу нерва, затем возникает боль в грудной клетке (торакалгия). Как правило, распространяясь между ребрами, от позвоночника к грудине, боль сначала не такая интенсивная, однако может усиливаться, принимая нестерпимый характер; отдает в лопатку, сердце, область эпигастрия. Болевые припадки могут длиться от нескольких секунд до двух-трех минут, появляясь вследствие неловкого движения, вздоха, кашля или смеха.

Если по ходу нерва возникает гиперемия, бледность кожи или гипергидроз, парестезии, значит поражены вегетативные волокна, входящие в состав нерва. Описанная симптоматика нередко сопровождается паническими атаками.

Герпетическая инфекция при МРН провоцирует кожные высыпания, которые возникают на второй-четвертый день, локализуясь на коже между ребрами.

Во время пальпации определенных частей тела (в области между ребрами вдоль спинальных дисков и грудной клетки) пациент может почувствовать острую боль. Кроме того, пациенты часто жалуются на боль во время активной ингаляции и выдоха, описывая свои ощущения как «перехватывает дыхание». Присутствует также «отражение» боли, которая обычно локализуется в других частях тела и может возникать под лопаткой, в спине и области паха. Характерной особенностью является также «боль в пояснице». МРН может сопровождаться не только болью и стеснением межреберного пространства, но также непроизвольным сокращением и подергиванием отдельных групп мышц. В области повреждения периферийных нервов кожа может краснеть, бледнеть или утратить чувствительность. Общие симптомы (лихорадка, одышка, потоотделение) при МРН, как правило, отсутствуют. [9]

Патогенез межреберной невралгии

В классическом варианте механизм острой межреберной невралгии связан с активацией болевых рецепторов (периферических ноцицепторов) цитокинами, выделившимися из поврежденной ткани. В результате механического действия костных структур на нерв происходит массивный выброс медиаторов воспаления (цитокинов), которые провоцируют отек и воспалительный процесс в окружающих нерв тканях. Межпозвоночные и межреберные мышцы рефлекторно спазмируются по механизму биологической обратной связи и тем самым усиливают воспаление и боль.

Но при воздействии на нерв токсических веществ, физических факторов, вирусов и бактерий, опухолей, остеобластоме, [4] глиозе спинного мозга, ВИЧ-инфекции, лучевой болезни, плеврита или пневмонии возникают схожие симптомы.

Межреберная невралгия может быть проявлением функционального заболевания нервной системы, истерии, неврастении. В исключительных случаях может возникать как следствие оперативного вмешательства на грудной клетке. [5]

Основные проявления МРН — резкие интенсивные стреляющие боли, часто — жжение. Боль носит постоянный характер и может включать любой из межреберных нервов и нерв 12-го ребра. Болевые ощущения обычно начинаются у задней подмышечной линии и иррадируют вперед в область пораженного межреберья. Это обычно боль костно-мышечного происхождения (например, боль в суставах или перелом ребра). [1] [2] Глубокий вдох или движения грудной клетки усиливают болевые ощущения.

При МРН в грудной клетке ощущается сильная, острая, стреляющая боль, которая излучается спереди назад (или наоборот). Кожа может быть болезненной на ощупь, чувствительна к прикосновениям или наоборот — может иметь пониженную чувствительность.

Классификация и стадии развития межреберной невралгии

Специальной классификации межреберной невралгии не существует, различают отдельные формы в зависимости от причины заболевания, а также первичные и вторичные поражения.

В МКБ – 10 и выглядит как М79.2.

Осложнения межреберной невралгии

Когда говорят об осложнениях межреберной невралгии, как правило, упоминают о наиболее распространенном — постпроцедурной боли в результате интервенционного лечения. Местная боль возникает в течение нескольких дней после почти всех видов процедур. 20% пациентов, которые получали радиочастотную терапию, сообщили, что послепроцедурная боль продолжалось несколько недель. [10]

Основные осложнения межреберной блокады нерва — пневмоторакс и внутрисосудистые инъекции местных анестетиков. Для обнаружения этих осложнений необходим тщательный постпроцедурный мониторинг.

Другие редкие осложнения, связанные сблокадой межреберного нерва:

1. инфекции;
2. гемоторакс;
3. кровохарканье;
4. гематомы;
5. некроз тканей;
6. неврит;
7. респираторная недостаточность;
8. субарахноидальный блок;
9. аллергическая реакция на местные анестетики. [11]

Диагностика межреберной невралгии

Физический осмотр обычно дает минимальные результаты, если только у пациента есть в анамнезе операции на грудной клетке (грудная или подреберная хирургия) или опоясывающий герпес. Предпочтительно проводить осмотр грудного отдела позвоночника с пациентом в сидячем положении и включать осмотр в покое и пальпацию позвонков и паравертебральных структур. Провокация боли путем проведения пассивных поворотов вперед, сгибание, обратное сгибание и боковые сгибания, в частности, могут указывать на то, что боль имеет спинальное происхождение. [9]

Как правило, на осмотре пациент наклоняет туловище в здоровую сторону, уменьшая таким образом давление на пораженный межреберный нерв. Если повреждено несколько нервов, невролог при осмотре может определить зону понижения или выпадения чувствительности определенных участков кожи туловища.

Если боли локализуются в области сердца, проводится дифференциальная диагностика с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (например, стенокардией, которая, в отличие от МРН, купируется приемом нитроглицерина). МРН провоцируют движения в грудной клетке и прощупывание межреберных промежутков. Стенокардия характеризуется болевым приступом сжимающего характера, ее провоцирует физическая нагрузка, и она не связана с поворотами туловища, чиханием и т. п. Чтобы исключить ишемическую болезнь сердца, нужно провести ЭКГ и при необходимости направить пациента на консультацию к кардиологу.

Если поражены нижние межреберные нервы, болевой синдром имеет сходства с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва желудка, острый панкреатит). Следует отметить, что при заболеваниях желудка боль обычно носит более длительный и менее интенсивный характер и, как правило, связана с приемом пищи. Панкреатит характеризуется опоясывающими болями двустороннего характера.

Чтобы исключить патологию органов ЖКТ, целесообразно провести дополнительные обследования: анализ панкреатических ферментов в крови, гастроскопия и пр. Если межреберная невралгия возникает как симптом грудного радикулита, то болевые пароксизмы протекают на фоне постоянных тупых болей в спине, уменьшающихся при разгрузке позвоночника в горизонтальном положении.

Для анализа состояния позвоночника проводится рентгенография грудного отдела, при подозрении на межпозвоночную грыжу — МРТ позвоночника.

МРН встречается при некоторых заболеваниях легких (атипичной пневмонии, плеврите, раке легкого).

При диагностике межреберной невралгии следует иметь в виду сирингомиелию, менингорадикулиты, интрадуральные опухоли, а также отраженные боли от внутренних органов – зоны Геда. [2]

Лечение межреберной невралгии

В остром периоде заболевания прежде всего необходимо исключить вирусную этиологию межреберной невралгии, если условия не позволяют выполнить подтверждающие исследования, противогерпетические препараты (ацикловир) следует назначить в профилактических целях.

Для купирования воспалительного процесса и боли назначают:

• глюкокортикоиды (преднизолон);
• нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен);
• обезболивающие (прегабалин, карбамазепин);
• успокоительные (реланиум);
• витамины.

При дискогенной причине МРН показана мануальная терапия: новокаиновые блокады; физиотерапевтические процедуры.

Если терапевтическими методами с болью справиться не удалось, проводят хирургическое удаление межреберных нервов. [8]

Сама межреберная невралгия сегодня не вызывает трудностей при лечении. Проблемы случаются при герпетическом процессе, если противовирусная терапия не проводилась. В этом случае формируются поражение рецепторного аппарата кожи и вегетативных ганглиев, что дает каузалгические боли, для снятия которых применяют противосудорожные средства, [7] а в крайних случаях и наркотические.

Если межреберная невралгия не поддается лечению и носит стойкий характер, нужно пересмотреть ее происхождение и дополнительно обследовать пациента относительно наличия межпозвоночных грыж, опухолевых процессов и возможного оперативного вмешательства. [8]

Эпидуральная аналгезия рассматривается как золотой метод борьбы с болью после торакотомии. Криоанальгезия межреберного нерва может также приводить к удовлетворительным анальгетическим эффектам, но, как предполагается, увеличивает частоту хронической боли. [10] Если для межреберной блокады нерва применялись местные анестетики, то могут возникнуть осложнения: пневмоторакс, гемоторакс, кровохарканье, гематома, некроз тканей, респираторная недостаточность, субарахноидальный блок, аллергическая реакция на местные анестетики. [9]

Прогноз. Профилактика

Для профилактики межреберной невралгии нужно:

1. регулярно заниматься физкультурой и вести активный образ жизни;
2. избегать сквозняков, переохлаждения и простудных заболеваний;
3. поддерживать на должном уровне иммунитет, чтобы свести к минимуму возникновение вирусных заболеваний;
4. следить за осанкой;
5. практиковать нетравматичные виды поднятия тяжестей;
6. сбалансированно питаться;
7. принимать поливитамины.

Артрит плечевого сустава – под гнетом болезни

Плечевой сустав – самое подвижное сочленение человеческого организма. Анатомически он предназначен для многоосевого вращения. Кроме того, наравне с тазобедренным и коленным суставами, он считается один из самых крупных.

Высокая подвижность и нагруженность делает это сочленение уязвимым перед артритом плечевого сустава – воспалительным заболеванием, которое развивается в мягких тканях и суставной капсуле. Каковы же симптомы и лечение артрита плечевого сустава?

Артрит плечевого сустава накладывает массу ограничений на привычный уклад жизни

Причины артрита плечевого сустава

Для артрита плечевого сустава характерно воспаление, которое начинается с мягких тканей (мышц, сухожилий, связок), переходит на хрящ, а затем – поражает кость. Сначала болезнь нарушает кровообращение, чем провоцирует недостаток питания и быстрый износ хряща. После этого начинается дистрофия мышечно-связочного аппарата с дальнейшим микроповреждением костных головок и деформацией сустава. Вызвать симптомы артрита плечевого сустава могут:

1. Травмы и повышенные нагрузки на сустав. Интенсивный износ вследствие повторяющихся движений (например, у штангистов, теннисистов, фасовщиков, людей с избыточным весом), ушибы, растяжения связок и другие повреждения часто провоцируют воспалительный процесс в тканях. Часто воспаление начинается из-за нагрузки на “не разогретые” мышцы – например, во время занятий в тренажерном зале после недостаточной разминки. На ранних стадиях посттравматический артрит плечевого сустава хорошо поддается лечению.
2. Наследственная предрасположенность и индивидуальные анатомические особенности капсулы плечевого сустава. Слабость связок, недостаточный синтез коллагена и другие генетические особенности могут приводить к частым травмам. Незначительные, но регулярные, они вносят свой вклад в развитие артрита.
3. Инфекционные заболевания (в т.ч. хронические, такие как кариес). Некоторые специфические и неспецифические (гнойные) инфекции могут попадать непосредственно в суставную сумку, разрушая клетки, а могут – вызвать реактивный артрит. Чаще всего артрит плечевого сустава провоцируют урогенитальные и кишечные инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, сальмонеллез, дизентерия).
4. Аутоиммунные заболевания и аллергические реакции. При ревматоидном артрите плечевого сустава, системной красной волчанке и ряде других заболеваний организм пациента начинает атаковать собственные ткани при помощи т.н. клеток-киллеров. Это становится причиной хронического воспаления в суставе и околосуставных тканях.
5. Недостаток физической активности и нарушения осанки. Оба фактора приводят к тому, что нагрузка не распределяется между суставами и мышечным корсетом (как это происходит в норме), а полностью ложится на сустав. Малоподвижный образ жизни также ведет к застою синовиальной жидкости – она перестает питать сустав и устранять из него продукты распада.
6. Несбалансированное питание (в первую очередь, дефицит витамина С, цинка, кальция, селена, омега-кислот), а также избыток солей и углеводов, ведет к разрушению сустава и поражению тканей.
7. Возрастные и гормональные изменения. Естественный износ хрящевой ткани или эндокринные нарушения приводят к изменению свойств хряща – его эластичности, амортизационных свойств, способности к регенерации.
8. Метаболические нарушения. Такие болезни, как сахарный диабет 1-го типа или подагра, связанные с аномалиями в обмене веществ, часто проявляются и в суставах.
9. Переохлаждение и другие стрессы (в т.ч. психоэмоциональные или хронические вследствие вредных привычек). Эти состояния приводят к нарушению нормального метаболизма и ослаблению иммунной системы. Хрящевая ткань в такой ситуации страдает одной из первых – ведь она лишена кровоснабжения. А значит, недополучает питание и накапливает продукты распада в стрессовых ситуациях.

Симптомы артрита плечевого сустава

Характерными признаками артрита в плечевом суставе являются:

1. Частые или постоянные боли. Болевой синдром может выражаться в тупых тянущих и ноющих ощущениях, острых “прострелах”, ломоте. Например, инфекционный артрит заявляет о себе резкой болью, тогда как псориатический – тупой. Дегенеративно-дистрофический же (артрозо-артрит) может протекать практически незаметно для пациента, без ярко выраженных неприятных ощущений – особенно при наличии сердечно-сосудистых заболеваний или угнетении когнитивных способностей. Боль может локализоваться в области плеча, в передней его части (поражен акромиально-ключичный сустав) или отдавать в шею позади плеча, лопатку (поражен лопаточно-торакальный сустав).
2. Нарушение подвижности сустава. На начальных стадиях оно вызвано нарастающей отечностью из-за скопления синовиальной жидкости в суставной сумке. Позже ограничения приобретают устойчивый характер из-за деформации сустава. Поначалу сокращение подвижности незначительно – например, больному сложно сцепить руки в “замок” за спиной (при тесте один локоть должен быть направлен вверх, другой вниз) или поднять предплечья над головой, выполнить упражнение “мельница”, достать что-то с верхних полок. Однако со временем пациент уже не может держаться за верхний поручень в общественном транспорте или снимать свитер без сильной боли. Скованность и тугоподвижность особенно заметны в утреннее время – после пробуждения больному требуется разминка, чтобы вернуться к нормальному состоянию.
3. Специфический хруст – т.н. крепитация. Отличить “артритный” хруст от здорового, вызванного схлопыванием пузырьков газа в суставе, очень просто. Услышав подозрительный хруст при резком произвольном движении, сразу же повторите его – если хруст послышится снова и снова, значит, лучше обратиться к ревматологу. Если крепитация сопровождается чувством “натяжения” или дискомфортного сопротивления в суставе, это достоверно говорит о воспалительном процессе.
4. Припухлость, локальное повышение температуры над пораженным суставом, покраснение кожи. Данная симптоматика соответствует местному воспалению – кожа над суставом может быть болезненной к прикосновениям, как при солнечном ожоге.
5. Системные проявления – такие как повышение общей температуры тела, озноб, слабость, головокружение, тошнота, снижение аппетита и выносливости (резкое – при реактивном артрите и постепенное – при ревматоидном).

Со временем сустав может увеличиваться в размерах и, в конечном итоге, деформируется. При этом наблюдается дистрофия прилегающих мышц. В некоторых случаях больные жалуются на онемение плеча или руки (когда отек нарушает здоровую иннервацию конечности).

Признаки артрита плечевого сустава усиливаются после длительного пребывания в одной и той же позе (сна, офисного труда), монотонной физической работы, при смене погоды. Все остальное время хронический артрит может не давать о себе знать – вплоть до поздних стадий, когда у больных нарушается сон, а боль возникает при любом движении рукой.

Стадии артрита плечевого сустава

Вне зависимости от причин, специалисты выделяют 4 стадии артрита плечевого сустава:

Артрит плечевого сустава 1 степени

Большую часть времени боли отсутствуют и возникают при смене погоды, нагрузке на сустав. По утрам пациент испытывает некоторый дискомфорт при попытке поднять руку или выполнить повседневные занятия. Мышцы начинают слабеть, поэтому руки устают быстрее, чем раньше. В остальном артрит плечевого сустава 1 степени протекает практически бессимптомно – но именно на этой стадии его можно полностью вылечить или замедлить, сохраняя подвижность рук до глубокой старости.

Артрит плечевого сустава 2 степени

Чувство скованности и ухудшение подвижности становятся выраженными. Появляется крепитация, неприятные щелчки. На этом этапе хрящ начинает истончаться, на головках костей появляются очаговые эрозии. Из-за этого пациент испытывает боль при попытке поднять руку или ощупать плечо, пытается беречь конечность. Часто именно на 2-й стадии появляются заметные отеки и повышение температуры. Возможны подвывихи из-за ослабления мышц и связок. Дискомфорт не исчезает даже при сокращении нагрузок – на этой стадии пациенты чаще всего обращаются за лечением симптомов артрита плечевого сустава.

Артрит плечевого сустава 3 степени

Болезнь захватывает более глубокие структуры сустава и деформирует его. Ежедневные бытовые занятия сопровождаются острой болью, которые мешают пациенту самостоятельно заботиться о себе. Изменения в суставе уже необратимы, но лечение артрита плечевого сустава еще позволяет сохранить удовлетворительное качество жизни пациента.

Артрит плечевого сустава 4 степени

Руки практически полностью обездвижены, а стандартное лечение не помогает. Боль не исчезает полностью даже при приеме анальгетиков. На этой стадии пациенты часто испытывают расстройства психоэмоциональной сферы, вызванные подавленностью и бессонницей.

Лечение артрита плечевого сустава

При лечении артрита плечевого сустава медикаментами, рекомендован щадящий режим (например, ношение руки на специальном бандаже, который крепится на шею и здоровое плечо).

Обратите внимание: ревматологи не рекомендуют злоупотреблять простыми анальгетиками, поскольку это формирует у пациента и лечащего врача превратное представление о течении болезни.

Лечение артрита плечевого сустава требует постоянного и систематического лечения

Физиотерапия при плечевом артрите

При артрите плечевого сустава рекомендованы следующие процедуры:

• амплипульс (СМТ)
• лазеротерапия;
• магнитотерапия;
• бальнеотерапия;
• ЛФК;
• мануальная терапия;
• специальный лечебный массаж при артрите плечевого сустава;
• криотерапия;
• механотерапия;
• УВЧ;
• электрофорез;
• электромиостимуляция;
• иглорефлексотерапия.

Все эти методики помогают закрепить эффект от лекарств при артрите плечевого сустава, продлевают безлекарственную ремиссию, способствуют лучшему питанию и регенерации хряща.

Массаж при артрите плечевого сустава

Массаж при артрите назначается врачом – только после того, как будет устранено острое воспаление тканей. Проводить реабилиацию должен специалист. Массаж помогает:

• уменьшить боль и спастическое напряжение мышц;
• восстановить кровообращение, питание тканей и эластичность связок;
• улучшить движение в плечевом суставе;
• устранить мышечную атрофию;
• нехирургическим путем удалить выпот (небольшое количество) из сустава.

Обратите внимание: в острой фазе болезни, особенно при инфекционном или посттравматическом артрите, массаж может быть чрезвычайно опасен!

Массаж при артрите плечевого сустава помогает уменьшить болевой синдром

ЛФК: упражнения при артрите плечевого сустава

При артрите плечевого сустава рекомендованы плавные пассивные движения (выполняются только при отсутствии болей):

• раскачивание рук (упражнения типа “маятник”);
• упражнения на больную руку с поддержкой ее здоровой рукой;
• упражнения со снарядами (мяч, гимнастическая палка).

Предлагаем «домашний» комплекс упражнений при артрите плечевого сустава:

1. Сядьте ровно и опустите ладони на талию. Сводите и разводите локти перед собой, насколько возможно.
2. Сядьте ровно, свободно опустите руки вниз. Поднимите и опустите одновременно оба плеча. Затем повторите упражнение по очереди на каждую сторону.
3. Сядьте ровно и выполните круговые движения плечами, сначала вперед, потом назад.
4. Встаньте, ноги на ширине плеч. Разведите руки в стороны (поза “крест”). Поднимите обе руки над головой и опустите их, возвращая в исходное положение.
5. Встаньте ровно. Сведите лопатки, насколько возможно.

Гимнастику нужно выполнять ежедневно, 2-3 раза в сутки. Желательно проконсультироваться с инструктором ЛФК: для каждой реабилитационной стадии предусмотрены свои задачи, упражнения и нагрузки на плечевой сустав.

Препараты для лечения артрита плечевого сустава

В лечении артрита плечевого сустава медикаментами используются препараты для снятия воспаления, устранения инфекционных возбудителей (есть они есть), расширения сосудов и стимуляции роста хрящевых клеток.

Препараты – основное средство с болями при артрите плечевого сустава

Хондропротекторы

Препараты на основе хондроитина и глюкозамина в форме сульфатов принимают для профилактики болезни, а также на ее всех стадиях, кроме последней. Это: артракам, артра, терафлекс, коллаген ультра, остеовит, остеомед, протекон, артрон, алфлутоп и другие.

Спазмолитики и миорелаксанты

Постоянное напряжение мышц может мешать повседневной жизни пациента, приводить к болям и ограничивать подвижность. В этих случаях назначают кеторол, баралгин, мидокалм, папаверин.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

НПВП можно применять как наружно (в виде мазей и гелей – финалгель, кетонал, фастум, долобене), так и в виде инъекций или таблеток для лечения артрита плечевого сустава. Это: напроксен, индометацин, ксефокам, диклофенак, нурофен, ибупрофен, кетанов, целекоксиб.
Рекомендуется сочетать их с разогревающими мазями при артрите плечевого сустава – например, с камфорным маслом, пчелиным или змеиным ядом (при отсутствии аллергии).

Стероидные препараты

Стероидные препараты с кортизолом – глюкокортикоиды – применяются при сильных болях, если НПВС неэффективны. Так, короткими курсами назначают: гидрокортизон, дипроспан, триамцинолон, дексаметазон, преднизолон, кеналог.

Антибиотики

Как лечить артрит плечевого сустава, вызыванный инфекцией, решает врач на основании профессионального опыта или антибиотикограммы. При септических артритах, для устранения гнойных инфекций, применяют цефалоспорины, макролиды, пенициллины. При специфических инфекциях (например, туберкулезе) применяют профильные средства по назначению врача.

Иммунодепрессанты

Иммуносупрессивная (базисная) терапия проводится при артритах аутоиммунного происхождения – например, ревматоидном. Подавляющие иммунитет лекарства при лечении артрита плечевого сустава подбирают индивидуально, чаще всего ими оказываются: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, иногда гидроксихлорохин. При непереносимости этих лекарств могут назначить плаквенил, тауредон и другие.

Берегите свои плечи – Ваше здоровье в Ваших руках!

Диагностика и лечение воспалительных заболеваний плечевого сустава

Воспаление в области плечевого сустава может иметь разные причины, характер и локализацию. В патологический процесс может вовлекаться сам сустав, его капсула, сумки, связки, мышечные сухожилия или периартикулярные (околосуставные) ткани. Воспаление может иметь острое, подострое или хроническое течение.

Изолированный артрит плечевого сустава в клинической практике встречается редко. По статистике, на его долю приходится всего 5-7% заболеваний плеча. Гораздо чаще ПС поражается вместе с суставами другой локализации. В этом случае речь идет уже о полиартрите (ревматоидном, инфекционном, псориатическом, реактивном, кристаллическом и т. д.).

В пожилом возрасте у некоторых людей выявляют деформирующий остеоартроз плечевого сустава. Это заболевание имеет дегенеративно-дистрофический, а не воспалительный характер. Однако при длительном течении оно может вызывать развитие хронического синовита.

Причины воспаления плечевого сустава

Важно знать! Врачи в шоке: “Эффективное и доступное средство от АРТРИТА существует. ” Читать далее.

Воспаление в области ПС чаще всего возникает вследствие травм, интенсивных спортивных тренировок или физических нагрузок. От него страдают грузчики, строители, профессиональные спортсмены и лица, выполняющие монотонную ручную работу. Гораздо реже воспалительный процесс развивается вследствие переохлаждения или на фоне других заболеваний.

Болезни, которые могут вызывать воспаление ПС:

• ревматоидный артрит;
• микрокристаллические артропатии;
• длительно текущий деформирующий остеоартроз;
• системные заболевания соединительной ткани;
• аллергические и аутоиммунные болезни;
• ревматизм;
• псориаз;
• туберкулез;
• сахарный диабет;
• заболевания щитовидной железы;
• кишечные и урогенитальные инфекции.

Хронические боли в плече могут быть не связаны с патологией плечевого сустава. В некоторых случаях они указывают на остеохондроз, плексит, фибромиалгию, заболевания органов грудной клетки, метастатические поражения костей и мягких тканей, неврологические или психические расстройства.

Дискомфорт и скованность в ПС могут быть первыми признаками ревматической полимиалгии. Заболевание чаще встречается у женщин старше 50 лет. Для патологии также характерны боли в мышцах шеи, бедер и тазового пояса.

Воспалительные заболевания плеча

Каждый сустав нашего тела имеет свои анатомо-физиологические особенности, выполняет те или иные функции и выдерживает определенную нагрузку. Поэтому каждый из них в разной степени подвержен различным заболеваниям. К примеру, в коленном суставе чаще всего рвутся мениски и связки, в тазобедренном – развивается деформирующий остеоартроз, в первом плюсне-фаланговом – возникает подагрический артрит и т. д.

Что касается плечевого сустава, для него также характерны определенные заболевания. Рассмотрим их более детально.

Плечелопаточный периартрит

Периартрит – это собирательное название, которым обозначают воспалительные поражения параартикулярных структур. Страдать могут связки, сухожилия, мышцы, фиброзная часть суставной капсулы и т. д. Внутренние структуры плечевого сустава и его хрящи при этом остаются интактными, то есть не воспаляются.

Плечелопаточный периартрит и шейный остеохондроз чаще всего вызывают боли в плече и шее. Эти два диагноза ставят 80% пациентов, которые впервые обратились к ортопеду.

Любопытно, что еще в 1959 году J. Pender назвал диагноз плечелопаточный периартрит «мусорной корзиной». Сегодня многие специалисты считают этот термин не конкретным. Они уверены, что выставлять подобный диагноз некорректно по отношению к пациенту. Делая это, врач освобождает себя от дальнейших диагностических поисков, пренебрегая своей работой.

Ввиду этого мы не будем останавливаться на периартрите. Вместо этого мы детально расскажем о воспалении каждой отдельной структуры ПС.

Надостный тендинит

Тендинитом называют воспаление сухожилий, расположенных вблизи плечевого сустава. У больного страдает сухожилие надостной мышцы. Со временем воспаление может распространяться на ее оболочку, субакромиальную сумку, суставную капсулу и т. д.

Симптомы, указывающие на воспаление сухожилий плечевого сустава:

• сильные боли при поднятии руки вверх или ее выбросе вперед;
• иррадиация боли в наружную поверхность плеча и локоть;
• неприятные ощущения при попытке лечь на больную конечность;
• чувство скованности и ограничение подвижности плеча;
• отсутствие повышения температуры и покраснения кожи вокруг сустава.

Воспалительное поражение сухожилия и окружающей его оболочки называется тендовагинитом. Болезнь может иметь острое или хроническое течение. Длительнотекущий тендовагинит приводит к дегенеративным изменениям сухожилия и даже его разрывам.

Даже “запущенный” АРТРИТ можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Неосложненный тендинит хорошо поддается консервативной терапии. Прогноз при этом заболевании — благоприятный. При адекватном лечении человек полностью выздоравливает за 1-2 недели.

Хронический тендинит приводит к кальцификации сухожилия надостной мышцы. В этом случае, помимо болей и скованности, у человека появляется характерный хруст при движениях. Кальцинирующий тендинит вылечить крайне тяжело. Отложившиеся соли травмируют сухожилие, постоянно вызывают обострения.

Субакромиальный бурсит

Для патологии характерно воспаление сумки ПС, расположенной под акромиальным отростком лопатки. Бурсит плечевого сустава проявляется ограничением подвижности и болью при подъеме верхней конечности. Неприятные ощущения отсутствуют, но рука свободно свисает вдоль туловища. Заболевание не вызывает мышечной слабости и атрофии.

Пробы, помогающие в диагностике бурсита:

• симптом Нира. Проверяют путем пассивного сгибания повернутой внутрь руки в плечевом суставе. Появление непродолжительной боли при этом указывает на субакромиальный бурсит;
• проба Нира. В субакромиальную сумку в диагностических целях вводят 10 мл 1% раствора Лидокаина. Повышение силы и амплитуды движений спустя несколько минут позволяет заподозрить бурсит;
• проба Дауборна. Пациент медленно поднимает больную руку во фронтальной плоскости Появление боли при подъеме конечности на 60-120 градусов говорит о воспалении субакромиальной сумки.

Проба Dowborn позволяет отличить субакромиальный бурсит от артроза акромиально-ключичного сустава. На остеоартроз указывают болезненные ощущения, возникающие при подъеме руки на 160-180 градусов.

Субакромиальный бурсит можно спутать с импиджмент-синдромом – повреждением вращательной манжеты плеча. Для патологии характерно ущемление мышечных сухожилий при активных движениях ПС. Болеют в основном мужчины, занимающиеся бодибилдингом и пауэрлифтингом, которые подобрали себе неправильный режим тренировок.

Адгезивный капсулит

При данном заболевании поражаются суставная капсула и синовиальная оболочка плечевого сустава. Вначале патологические изменения имеют воспалительный характер. Со временем адгезивный капсулит приводит к ретракции – сокращению капсулы сустава и уменьшению ее объема. В синовиальной полости при этом образуются фиброзные спайки, которые заметно ограничивают активные и пассивные движения в ПС.

Патологию чаще всего выявляют у лиц с сахарным диабетом. Любопытно, что тщательный контроль за уровнем глюкозы в крови никак не влияет на частоту развития адгезивного капсулита. Ученые выяснили, что главным фактором риска является длительное течение диабета. Это значит, что плечевой сустав страдает у тех людей, которые болеют дольше всего. Воспаление плечевого сустава у таких пациентов крайне тяжело поддается лечению.

Фазы развития адгезивного капсулита:

1. Замораживание. Вначале у человека появляются ночные боли, которые усиливаются в положении лежа на больной стороне. Затем у больного постепенно ухудшается подвижность сустава. Фаза замораживания может продолжаться от 2,5 до 10 месяцев.
2. Замороженное плечо. Болезненные ощущения постепенно исчезают, но плечевой сустав остается малоподвижным. Подобная ситуация наблюдается в периоды от 4 до 12 месяцев. У лиц с сахарным диабетом данная фаза может затянуться до 4-7 лет и более.
3. Оттаивание. Человек отмечает медленное улучшение самочувствия. В течение 1-2 лет функции ПС полностью восстанавливаются. У 85% людей с сахарным диабетом оттаивание в капсуле не происходит.

Для обозначения патологических процессов, которые происходят в ПС при капсулите, врачи часто используют термин «замороженное плечо». Он идеально описывает главные симптомы заболевания – скованность и резкое ограничение движений в плечевом суставе.

Синовит

Для патологии характерно воспаление синовиальной оболочки, которая выстилает полость сустава изнутри. Синовит всегда сопровождается скоплением выпота. Заболевание обычно имеет неинфекционный характер и острое течение. Оно проявляется болями, выраженным отеком и сглаженностью контуров плечевого сустава.

Отличить синовит от других воспалительных заболеваний можно с помощью определения симптома флюктуации. Выявить его несложно. Для этого нужно аккуратно сдавить плечевой сустав пальцами, а затем резко убрать руку. Появление легкого толчка в этом момент говорит о наличии флюктуации. Это значит, что внутри ПС скопилась жидкость.

Диагностика воспалительных заболеваний плечевого сустава

Опытные врачи могут заподозрить то или иное заболевание уже после обследования пациента. В этом им помогают анамнестические данные, клинические симптомы и диагностические пробы. Однако для уточнения диагноза любому специалисту требуются дополнительные методы исследования. Давайте посмотрим, какую роль они играют в диагностике болезней ПС.

Таблица 1. Основные методы диагностики

Метод	Его описание	Результаты
Рентгенография	Наиболее простой и доступный метод диагностики. Позволяет исключить повреждения костных структур, вывихи, переломы и т. д. Не дает информации о состоянии мягких тканей	При остром воспалении ПС на рентгенограммах обычно отсутствуют какие-либо изменения.У лиц с адгезивным капсулитом и хроническим тендинитом при обследовании могут выявлять остеопороз или кальцификацию околосуставных структур
УЗИ	Относится к неинвазивным методам исследования. Позволяет оценить состояние мышц, связок, сухожилий, суставной капсулы, синовиальной оболочки, хрящей и костей	Воспалительные заболевания на УЗИ проявляются изменениями эхогенности структур плечевого сустава. При синовите во внутрисуставной полости можно обнаружить скопление выпота
Лечебно-диагностическая пункция	С помощью специального шприца у пациента берут синовиальную жидкость. В дальнейшем ее исследуют различными способами	Пункцию используют для диагностики синовитов, реже – артритов и артрозов. С ее помощью можно отличить гнойное воспаление от асептического, геморрагического или фибринозного
Артроскопия	Диагностическую манипуляцию проводят с помощью артроскопа. Это устройство позволяет увидеть полость сустава изнутри. Артроскопия информативна в диагностике артритов и артрозов, но бесполезна при периартритах	Во время исследования врачи могут увидеть дегенеативные изменения хрящей. С помощью артроскопии можно обнаружить спайки, фрагменты хрящевой ткани или инородные тела в полости плечевого сустава

Воспаление плечевого сустава: основные принципы лечения

При воспалении специалисты советуют больным обеспечить плечу полный покой. При необходимости его иммобилизируют (обездвиживают) с помощью специальных фиксирующих приспособлений. Из медикаментозных средств врачи чаще всего назначают НПВС (Диклофенак, Мовалис, Ибупрофен, Вольтарен, Кетопрофен). Для лечения инфекционного воспаления плечевого сустава также используют антибиотики.

Для борьбы с ярко выраженным воспалительным процессом широко применяются лекарственные блокады. Их суть заключается в периартикулярном введении кортикостероидов (Флостерон, Дипроспан) и местных анестетиков (Лидокаин, Новокаин). Подобные инъекции помогают быстро снять воспаление и избавиться от болей в плече.

При поражении внутрисуставных структур лекарственные препараты вводят непосредственно в синовиальную полость. При инфекционных артритах больным колют антибиотики, при адгезивном капсулите – стероидные гормоны, при серозно-фибринозном синовите – протеолитические ферменты (Протеиназа, Гиалуронидаза).

Для лечения некоторых видов воспаления суставов плеча требуется хирургическое вмешательство. К примеру, операция нужна при длительнотекущем адгезивном капсулите, тяжелом синовите и субакромиальном бурсите, не реагирующем на консервативную терапию.

Артрит плечевого сустава

Артрит плечевого сустава – воспалительный процесс в области сочленения головки плечевой кости с суставной впадиной лопатки. Течение артрита сопровождается болями различной степени интенсивности, затруднением движения, крепитацией при движении, припухлостью в области сустава. Артрит диагностируется по результатам рентгенографии плечевого сустава, УЗИ, МРТ, артроскопии, биохимического анализа крови и исследования синовиальной жидкости. Лечение предполагает прием противовоспалительных, анальгезирующих препаратов, проведение внутрисуставных инъекций, массажа, ЛФК, физиопроцедур.

• Причины артрита
• Симптомы
  • Первая степень
  • Вторая степень
  • Третья степень
  • Гнойный артрит
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Артрит плечевого сустава – группа заболеваний лопаточно-торакального (плечевого) сустава воспалительного характера. Патология плечевого сустава разнообразна и включает в себя пороки развития (гипоплазию головки плечевой кости, врожденный подвывих и вывих плечевой кости), повреждения элементов сустава (ушибы, растяжения, разрывы связок и капсулы, сухожилий и мышц, вывихи плеча, переломы), заболевания (артрит, периартрит, остеоартроз, опухоли, анкилоз и др.). Среди различных поражений плечевого сустава артрит занимает одно из ведущих мест, встречаясь преимущественно у лиц среднего и старшего возраста. Артрит может являться изолированной патологией или проявлением системных заболеваний, поэтому рассматривается как в рамках травматологии, так и ревматологии.

Плечевой сустав относится к шаровидным суставам, представляющим собой сочленение чашеобразного углубления (суставной впадины лопатки) и шарообразной головки плечевой кости. Плечевой сустав обеспечивает широкий диапазон движений: сгибание и разгибание, отведение и приведение, круговые вращения верхней конечности. Снаружи плечевой сустав окружен эластичной капсулой, стабилизирован мощной клювовидно-акромиальной связкой и окружающими мышцами – дельтовидной, подлопаточной, над- и подостными, малой и большой круглыми. Большая свобода движений верхней конечности во многом обеспечивается особенностями строения плечевого сустава.

В зависимости от причинной обусловленности артриты могут иметь инфекционное и неинфекционное происхождение. К числу артритов инфекционно-воспалительной этиологии относятся острый гнойный артрит, туберкулезный артрит, сифилитический артрит, гонорейный артрит и др. Неинфекционные артриты представлены подагрическим, ревматоидным, посттравматическим, псориатическим артритом, остеоартритом и пр. Течение артрита плечевого сустава может носить острый или хронический характер.

Причины артрита

Плечевые суставы могут поражаться при инфекционных, системных, метаболических заболеваниях, травмах. Посттравматический артрит развивается в результате перенесенных травм плеча (трещин и переломов суставных поверхностей костей, вывиха, разрыва вращательной манжеты плеча и др.). В основе ревматоидного артрита лежит аутоиммунное воспаление, сопровождающееся синовитом, формированием грануляционной ткани, деструкцией хряща, фиброзным и костным анкилозом. Ключевые факторы, запускающие ревматоидный артрит, неизвестны; рассматривается пусковая роль инфекционных агентов, врожденного дефекта клеточного иммунитета, семейно-наследственной предрасположенности и др. Остеоартрит является, главным образом, следствием возрастных дегенеративных процессов, приводящих к «изнашиванию» суставного хряща. Неинфекционные артриты также могут развиваться у больных псориазом и подагрой.

Гнойный артрит может быть обусловлен прямым попаданием инфекции (например, при ранениях и травмах плеча, проведении лечебно-диагностических пункций) либо лимфогенным или гематогенным проникновением возбудителей из других септических очагов (при флегмоне подмышечной области, остеомиелите плечевой кости, гнойном бурсите и др.). Частные формы инфекционного артрита могут быть этиологически связаны с внелегочным туберкулезом (туберкулезом костей и суставов), ИППП (гонореей, сифилисом). Факторами, провоцирующими развитие или обострение артрита, часто выступают переохлаждение, физическая перегрузка плечевого сустава, гипокинезия, стресс и др.

Симптомы

Определяющими симптомами артрита являются боль в плече, ограничение подвижности и припухлость в области сустава. В зависимости от выраженности данных и других признаков различают три степени артрита плечевого сустава.

Первая степень

На ранних стадиях боли в плечевом суставе непродолжительные и нестойкие; обычно возникают в связи с повышенной физической нагрузкой, а после ее прекращения быстро стихают. Особенностью ревматоидного артрита служит симметричность поражения плечевых суставов. В этой стадии пациенты редко обращаются за медицинской помощью.

Вторая степень

Вторая степень характеризуется болями, как при нагрузке, так и в покое. Типично возникновение болевых приступов в ночные часы. Появляется ограничение подвижности суставов; пациент с трудом может поднять руку. При движениях сустава в различной плоскости слышен крепитирующий хруст. При обострении артрита кожные покровы в области плечевого сустава становятся гиперемированными, отечными, горячими на ощупь.

Третья степень

Артрит третьей степени сопровождается резкой болью при пальпации плеча, деформацией сустава и полной потерей подвижности в суставе. Выраженные дегенеративные изменения хрящевой ткани могут привести к инвалидности.

Гнойный артрит

При гнойном артрите определяется флюктуирующая припухлость сустава. Характерная поза – больная рука согнута в локтевом суставе и приведена к туловищу; плечо слегка опущено и отклонено кпереди. В случае прорыва гноя в параартикулярные ткани образуются глубокие затеки и флегмоны. Общее состояние больного тяжелое, температура повышена до 39-40°С. Исходом флегмоны суставной сумки в большинстве случаев служит анкилоз плечевого сустава. В тяжелых случаях может развиваться сепсис.

Диагностика

Появление вышеописанных признаков требует очной консультации ревматолога, артролога или травматолога. Первичное физикальное обследование включает осмотр, пальпацию, исследование активных и пассивных движений плечевого пояса. Для получения детальной характеристики патологического процесса проводится комплекс визуализирующих исследований: УЗИ, термография, рентгенография плечевых суставов, контрастная артрография, МРТ, сцинтиграфия. С целью исследования синовиальной жидкости проводится диагностическая пункция плечевого сустава. При необходимости получения биоптата прибегают к диагностической артроскопии плечевого сустава. Для уточнения формы артрита исследуется содержание в плазме крови фибриногена, ревматоидного фактора, СРБ, аутоантител к тканям суставов.

При проведении дифференциальной диагностики артрит плечевого сустава следует отличать от синдрома болезненного плеча, связанного со стенокардией, инфарктом миокарда, пневмонией, раком верхушки легкого (синдромом Панкоста), холециститом. Также следует исключить другие возможные заболевания плечевого сустава и периартикулярных тканей: тендинит, бурсит, плече-лопаточный периартрит, артроз и др.

Лечение

Начальное лечение артрита всегда консервативное. В острой фазе рекомендуется щадящий режим, смена вида деятельности для устранения ситуаций, провоцирующих боль, в некоторых случаях – иммобилизация сустава. Лекарственная терапия направлена на снижение уровня воспаления, устранение причины артрита, восстановление функций плечевого сустава и включает назначение НПВС, анальгетиков, гормональных препаратов, хондропротекторов, витаминов и т. д. Показаны лечебные пункции с внутрисуставным введением дипроспана и других глюкокортикоидов, препаратов гиалуроновой кислоты, периартикулярные блокады. Консервативное ведение гнойного артрита включает антибиотикотерапию, серию лечебных пункций с аспирацией гноя, промыванием полости плечевого сустава антисептиками и введением в полость протеолитических ферментов (лаваж сустава).

Наряду с медикаментозным воздействием используется физиотерапия (СМТ, УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия), бальнеотерапия, ЛФК, массаж, мануальная терапия, криотерапия. При запущенном и осложненном течении артрита может быть показано оперативное лечение: артротомия, резекция плечевого сустава, эндопротезирование (тотальная артропластика или гемиартропластика) и др.

Прогноз и профилактика

При отсутствии лечения артрит плечевого сустава сильно ограничивает или даже исключает подвижность плечевого пояса и верхней конечности, серьезно ухудшая качество жизни пациента. В тяжелых случаях единственным способом лечения остается дорогостоящая операция с длительным периодом реабилитации, поэтому крайне важно вовремя распознать первые признаки заболевания и начать терапию на ранней стадии. Профилактике артрита способствует исключение повышенных физических нагрузок и травм плечевого сустава, своевременная терапия сопутствующих заболеваний, рациональное питание.

Артроз плечевого сустава

Боли в плечевых суставах являются частой причиной обращения пациентов . Возникают они по нескольким причинам, и при отсутсвии лечения приводят к ограничению отведения в плечевых суставах, после этого человек не может поднять руку выше головы. Самая частая причина этих болей – артроз плечевого сустава. Современные методы лечения позволяют замедлить или даже приостановить развитие дегенеративных заболеваний суставов и сохранить жизненную активность у пациентов.

Причины плечевого артроза

Причиной болей в плечевом суставе являются дегенеративные процессы в области вращательной манжеты плечевого сустава, артроз плечевого сустава или акромиальноключичного сустава, адгезивный капсулит это идиопатическое ( самостоятельное заболевание, причины которого в настоящее время достоверно неизвестны), подакромиальные бурситы плечевого сустава.

Дегенеративный процесс — это процесс разрушения тканей в результате нарушения их питания. Нарушение питания происходит по нескольким причинам:

• перегрузки, которые приводит к воспалению и спазму мышц, сухожилий и связок
• малоподвижный образ жизни, который приводит к атрофии сухожилий, мышц, связок и соответственно нарушению их питания
• дисбаланс тонуса мышц ротаторной манжеты, который возникает из-за вынужденной позы
• идиопатическое ( самостоятельное, по необъяснимым причинам) воспаление капсулы сустава «адгезивный капсулит»

Чтобы понять причину болевого синдрома нужно представлять анатомию плечевого сустава и вращательной манжеты. Для того, чтобы было понятно проведем аналогию с топором, так как плечевой сустав очень на него похож.

Отличие в том что плечевая кость (топорище) не жестко прикреплено к лопатке(топору), а с помощью шарнира. Лопатка с плечевой костью «привязана» к спине сзади с помощью мышц, а спереди с помощью ключицы к грудине. Сам шарнир прикреплен к лопатке вращательной манжетой — мышцами, которые начинаются у позвоночного края лопатки (лезвие топора) и заканчиваются на верху «рукоятки топора». Прямо над шарниром находится акромион лопатки это ость лопатки (косточка которую можно прощупать на спине) переходящая в отросток, накрывающий сверху плечевой сустав в виде козырька.

Так вот мышцы ротаторной манжеты и обеспечивают движения в плечевом суставе, а при их повреждении плечевой сустав превращается действительно в настоящий топор, так как движения в суставе становятся невозможными. Такое плечо называют «замороженным».

Мышцы ротаторной манжеты не только обеспечивают движения в суставе, но и за счет равномерного натяжентя центрируют головку плеча в суставной впадине, обеспечивая ее равномерное ,без сдавлений движение.

Например автомеханик или электромонтажник с поднятыми над головой руками постоянно держит в напряжении верхнюю группу мышц ротаторной манжеты, которые отвечают за отведение руки в плечевом суставе и подъем головки плеча кверху, а нижняя группа мышц при этом не нагружается и атрофируется, отпуская головку плеча кверху или наоборот человек за партой или письменным столом, опираясь на стол локтями выталкивает головку плечевой кости кверху, растягивая и атрофируя нижнюю группу мышц, которая тянет головку плеча книзу.

Это приводит к увеличению давления акромиального отростка лопатки на головку плеча. Между акромиальным отростком лопатки и плечом находятся подакромиальная бурса, надостная мышца и длинная головка бицепса. Повышенное давление на них приводит к их воспалению — бурситу плечевого сустава, тендиниту длинной головки бицепса, тендиниту или повреждению надостной мышцы, плечелопаточному периартриту.

Жалобы и симптомы

Жалобы при повреждении ротаторной манжеты на боли в плечевом суставе, усиливающиеся при отведении руки в сторону, хруст, щелчки при движении в плечевом суставе, отсутствие отведения в плечевом суставе.

Заболевание начинается с болей в плечевом суставе, далее в результате воспаления происходит размягчение сухожилий мышц ротаторной манжеты и костной ткани места прикрепления этих мышц, в результате чего мышцы могут надрываться или произойти полный отрыв мышцы с формированием косметического дефекта, как например, отрыв длинной головки бицепса или отрыв надостной мышцы, что приведет к выпадению функции отведения и стойкой контрактуре плечевого сустава.

Лечение воспаления плечевого сустава

Автор статьи

Лечение воспаления плечевого сустава

Воспаление плечевого сустава

Особенности строения

Плечевой сустав имеет круглую форму. Строение дает возможность достижения значительного объема движений рукой, выполняемых в 3-х плоскостях. Укрепление сустава осуществляется за счет связок, сухожилий мышц, образующих манжету (надостная, подостная, вращательная мышца).

Суставные поверхности костей содержат хрящевую кань, обеспечивающую достаточное скольжение, а сам сустав покрыт соединительнотканной капсулой. Сложное строение является фактором, провоцирующим часто развитие воспалительных реакций в различных структурах.

Этиология

Пусковым механизмом воспалительной реакции является повреждение тканей плеча, которое развивается вследствие воздействия нескольких распространенных причин:

• Инфекционный процесс, который часто развивается в мягких тканях и вызван жизнедеятельностью патогенных (болезнетворны) или условно-патогенных микроорганизмов.
• Перенесенные травмы, которые включают вывих сустава с полным или частичным выходом головки плечевой кости, разрыв или растяжение связок, сухожилий, капсулы, перелом костной основы, повреждение хрящей.
• Систематические длительные и значительные физические нагрузки, приводящие к появлению небольших разрывов соединительнотканных волокон.
• Аутоиммунное воспаление, которое является результатом нарушенного функционального состояния иммунитета. Оно сопровождается выработкой антител к собственной соединительной ткани с повреждением и воспалением структур костно-мышечной системы.
• Локальное переохлаждение области плеча, приводящее к асептическому воспалительному процессу.
• Дегенеративно-дистрофические процессы, в первую очередь связанные с нарушением питания хрящевых структур, их постепенным разрушением и развитием воспалительной реакции.

Часто под действием этиологических факторов воспаление развивается не только в суставе, но и окружающих близлежащих тканях. Такое заболевание имеет название периартериит.

Признаки и диагностика

Основным клиническим проявлением воспалительного процесса является боль в плече. Болеть может достаточно длительное время. Интенсивность ощущений дискомфорта может быть различной, обычно выше во время выполнения активных движений. При значительном воспалении, затрагивающем большой объем тканей, появляется покраснение кожи (гиперемия) и ее припухлость.

Выяснение причины болезни проводится при помощи различных методов диагностики, которые включают визуализацию структур, различные лабораторные и функциональные исследования. На основании результатов врачом определяется, что воспалился плечевой сустав. Лечение подбирается в соответствии с причинами развития и выраженностью воспалительной реакции.

Принципы терапии

Диагностика и терапия

• Воспаление суставной сумки плечевого сустава – лечение направлено на медикаментозное снижение выраженности воспалительной реакции, а также исключение воздействия причины, для чего используются нестероидные противовоспалительные, антибактериальные средства, иммуносупрессоры.
• Воспаление сухожилий плечевого сустава – лечение включает обеспечение покоя для плеча, противовоспалительные средства, а также проведение оперативных манипуляций при необходимости.
• Воспаление связок плечевого сустава – лечение включает достижение целей в отношении уменьшения выраженности воспаления, а также восстановление прочности волокон при помощи современных методик выполнения пластических инвазивных манипуляций.

Основные терапевтические направления включают консервативную тактику, операции и реабилитационные мероприятия.

Безоперационная тактика

Безоперационное лечение при воспалительном процессе в тканях плеча назначается в большинстве случаев. Из медикаментов используются нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды (гормональные средства, обладающие выраженным противовоспалительным терапевтическим эффектом). При хроническом воспалении используется физиотерапия, суть которой заключается в лечебном воздействии определенных физических факторов.

Альтернативным вариантом лечения является внутрисуставное введение тромбоцитарной массы (концентрированная взвесь тромбоцитов), что оказывает стимулирующее влияние на процессы регенерации. Некоторые народные средства в виде лекарственных растений также обладают противовоспалительным эффектом, но их применение возможно только после консультации с врачом.

Хирургическое лечение

Проведение операции показано в случае невозможности достижения необходимого эффекта от консервативной терапии. Сегодня преимущественно используется малоинвазивная методика артроскопия, суть которой заключает во введении в полость сустава оптического прибора с камерой, освещением и микроманипуляторами. Основной целью операции является пластика поврежденных структур, которые нельзя восстановить при помощи медикаментов.

Восстановление

Для обеспечения постепенной адаптации пролеченных структур костно-мышечной системы к возрастающей нагрузке назначается реабилитация. Она длится около полугода и включает специальную лечебную физкультуру.

Боли в плечевом суставе – подходы к диагностике и лечению

Опубликовано в журнале:
«КЛИНИЦИСТ» №1, 2013г.

Н.А. Шостак, А.А. Клименко

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. НИ. Пирогова Минздрава России, Москва

В статье изложены основные подходы к дифференциальной диагностике патологии плечевого сустава, описаны основные нозологические формы заболеваний плеча. Приводятся данные о возможности использования нанотехнологий для оптимизации ведения больного с синдромом хронической боли в плечевом суставе.
Ключевые слова: плечевой сустав, хроническая боль, адгезивный капсулит, остеоартроз

SHOULDER JOINT PAIN: APPROACHES TO DIAGNOSIS AND TREATMENT

N.A. Shostak, A.A. Klimenko

Acad. A.I. Nesterov Department of Faculty Therapy, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University,
Ministry of Health of Russia, Moscow

The paper presents main approaches to the differential diagnosis of shoulder joint pathology and describes the major nosological entities of shoulder diseases. It gives data on the possibility of using nanotechnologies in optimizing the management of a patient with chronic shoulder joint pain syndrome.
Key words: shoulder joint, chronic pain, adhesive capsulitis, osteoarthrosis

Введение

Боли в плечевом суставе являются причиной обращения к врачу общей практики в 16 % всех случаев патологии опорно-двигательного аппарата, причем ежегодная заболеваемость составляет 15 новых случаев на 1000 пациентов в центрах первичной медицинской помощи [1, 2].

Боль в плечевом суставе трактуется как хроническая, если она сохраняется в течение 6 мес и более [3].

Поиск причины болевого синдрома должен складываться из следующих диагностических направлений:
1) поражение мышц вращательной манжеты, в том числе тендинит, полный или частичный разрыв сухожилий мышц плечевого сустава, кальцинирующий тендинит;
2) адгезивный капсулит;
3) остеоартрит плечевого сустава;
4) нестабильность плечевого сустава, например при наследственных дисплазиях соединительной ткани;
5) остеоартрит ключично-акромиального или клювовидно-ключичного сустава;
6) хронические боли, не связанные непосредственно с патологией плечевого сустава (при заболеваниях органов грудной клетки, неврологических заболеваниях, метастатических поражениях костей и мягких тканей, психических расстройствах)

Дифференциальная диагностика болей в плечевом суставе

Обследование пациента с болевым синдромом в плечевом суставе должно начинаться с рентгенографии [3–5]. При стандартной рентгенографии плечевых суставов в прямой проекции можно не обнаружить патологии, например при расположении кальцификатов позади большого бугорка плечевой кости. В этом случае необходимо многопроекционное исследование сустава в положении внутренней и наружной ротации. Если диагноз остается неясным, рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии/компьютерной томографии сустава. Далее оценивается сохранность функций плечевого сустава.

Объем движений в плечевом суставе превосходит объем движений в других суставах [4]. Стабильность сустава в основном зависит от мышц-вращателей плеча, 4 из которых объединяются в манжету коротких ротаторов. Надостная, подостная и малая круглая мышцы начинаются на задней поверхности лопатки и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Надостная мышца отводит руку в сторону, подостная и малая круглая мышцы вращают плечевую кость кнаружи и отводят ее назад. Подлопаточная мышца начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку. Она вращает плечевую кость внутрь.

Выделяют также манжету длинных ротаторов плеча, которую формируют такие мышцы, как дельтовидная, большая круглая, широчайшая мышца спины и др.

Шаровидное строение плечевого сустава позволяет совершать в нем разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротацию. Угол движения в плечевом суставе без участия лопатки характеризует истинный объем движений в нем, а с участием лопатки – полный объем. При тестировании отведения плеча боль в суставе может появляться лишь в момент, когда оно достигает 70–90 градусов. При этом большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акромиальному отростку и может сдавливать проходящие в этом месте структуры (сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку). При продолжении подъема руки большой бугорок отходит от акромиального отростка, и боли значительно уменьшаются. Такая болезненная дуга характерна для тендинита надостной мышцы или субакромиального бурсита. Появление боли в момент максимального отведения руки в плечевом суставе (до 160–180 градусов) указывает на поражение ключично-акромиального сустава. При переднем вывихе отмечается смещение головки плечевой кости кпереди и книзу, что ведет к характерному изменению контуров плеча и резкому ограничению подвижности из-за болезненности.

Возраст пациента является отправной точкой для дифференциального поиска причины боли в плечевом суставе. Для больных моложе 40 лет наиболее характерны нестабильность сустава (вывихи/подвывихи), а также легкие нарушения мышц вращательной манжеты вследствие травм, в то время как у пациентов старше 40 лет имеется повышенный риск тяжелых хронических заболеваний мышц вращательной манжеты плечевого сустава, адгезивного капсулита и плечевого остеоартрита.

Однако хроническая боль в плечевом суставе, особенно у лиц до 40 лет, требует исключения асептического некроза головки плечевой кости, серонегативного спондилоартрита и других воспалительных артритов. Наиболее частой причиной асептического некроза головки плечевой кости является перелом в области анатомической шейки плечевой головки, когда разрываются внутрикостные сосуды и сосуды капсулы плечевого сустава, питающие плечевую головку Причиной некроза также могут быть терапия глюкокортикостероидами, антифосфолипидный синдром.

Патология плечевого сустава – клинические формы

Оценка истории заболевания, жалоб, физикально-го обследования и рентгенографии в большинстве случаев помогает установить диагноз (таблица) [3, 6].

Таблица 1. Клинические формы патологии плечевого сустава

Форма патологии	Клинические проявления	Особенности рентгенологической картины
Остеоартрит акромиально-ключичного сочленения	Развивается чаще у лиц старше 50 лет; в анамнезе имеются указания на травмы плечевого сустава; боль четко локализована, часто – ночная боль, усиливающаяся при лежании на беспокоящей стороне; при обследовании выявляется локальная болезненность при надавливании на акромиальный конец ключицы, усиление болей при приведении согнутой в плечевом суставе конечности	Сужение суставной щели, уплотнение субхондральной части костей, формирование остеофитов на краях суставных поверхностей ключицы и акромиального отростка лопатки
Остеоартрит плечевого сустава	Чаще развивается в рамках вторичного остеоартроза у лиц старше 40 лет; боль хроническая; ограничены движения в суставе, интраартикулярный хруст при движениях	Остеофиты на нижнем крае суставной поверхности плечевой головки, незначительное сужение суставной щели, единичные кистовидные просветления костной ткани со склеротическим ободком, субхондральный остеосклероз
Адгезивный капсулит	В анамнезе сахарный диабет, патология щитовидной железы; развивается у лиц старше 40 лет; ограничение объема активных и пассивных движений в суставе	Норма или минимальные изменения
Патология манжеты ротатора плеча	Чаще развивается у лиц старше 40 лет; имеется превышение объема пассивных движений над активными; боль усиливается при движениях головы	Остеосклероз, неровность и/или нечеткость контура кости, деформация, остеофиты в местах прикрепления связок к большому бугорку

Субакромиальный синдром (субакромиальный синдром столкновения) развивается вследствие нарушения баланса между мышцами – стабилизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой мышцей плеча), что приводит к уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромионом, хронической травматизации сухожилий мышц ротаторной манжеты плеча при движениях.

Выделяют 3 стадии субакромиального синдрома:
I стадия – отек и кровоизлияния в сухожилиях;
II стадия – фиброз, утолщение сухожилий, появление в них частичных надрывов;
III стадия – полные разрывы сухожилий, дегенеративные костные изменения, вовлекающие нижнюю поверхность акромиона и большой бугорок плечевой кости.

Ретрактильный капсулит следует рассматривать как один из вариантов синдрома рефлекторной симпатической дистрофии (изолированно или в рамках синдрома плечо–кисть), который отличается от тендинитов отсутствием дегенеративного компонента в патогенезе, диффузностью поражения капсулы плечевого сустава, проявляющегося фиброзом, вовлечением костных структур в виде регионарного остеопороза. Данная патология часто развивается у больных сахарным диабетом, а также гипотиреозом, поэтому в программу обследования должно включаться исследование крови на определение уровня тиреотропного гормона, глюкозы крови и гликированного гемоглобина.

Лечение болевого синдрома в плечевом суставе

Подходы к терапии болевого синдрома в плечевых суставах соответствуют основным рекомендациям ВОЗ по лечению боли [5, 6].
1. Охранительный (постельный) режим: только в остром периоде (2–3 дня) с последующей поэтапной программной активацией (пациентов обучают постепенно повышать уровень физической активности).
2. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), при необходимости – в сочeтании с простыми анальгетиками.
3. Физиотерапевтические методы лечения боли с применением чрескожной электронейростимуляции, а также методы реабилитации на основе светолечения, использования постоянного и низкочастотного переменного и импульсного токов, электромагнитного поля, ультразвуковых колебаний, лазерного излучения и др.
4. Инвазивные методы лечения: инъекции анестетиков в триггерные точки, блокада нервов, перидуральная анестезия и др.
5.Альтернативные методы лечения: хиропрактика, массаж, гомеопатия, иглоукалывание, фитотерапия, акупунктура.
6. Психологические методы лечения: музыкальная, дыхательная терапия, гипноз, психотерапия, обучение пациента навыкам самоконтроля и самопомощи.

Так, при тендинитах мышц плеча рекомендуется [6]:
1) избегание движений, вызывающих боль, в течение 2–3 нед;
2) назначение НПВП на время выраженного болевого синдрома, воспаления;
3) локальное применение мазей и гелей с НПВП 3 раза в день в течение 14 дней, а также раздражающих мазей, усиливающих кровоток (с капсаицином);
4) периартикулярное введение глюкокортикостероидов; а также внутрисуставное или периартикулярное введение глюкокортикостероидов, внутрисуставное введение
5) применение физиотерапевтических методов: фонофорез, электрофорез, криотерапия, магнитные токи, бальнеотерапия.

Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной манжеты плеча соответствует тем же принципам, что и лечение обычного тендинита.

Однако кальцифицирующий тендинит редко излечи вается полностью и часто рецидивирует. Имеются данные об эффективности в ряде случаев экстракорпоральной ударно-волновой терапии в отношении как болевого синдрома, так и самих кальцификатов, а также применения бисфосфонатов 1-го поколения.

Терапия ретрактильного капсулита направлена на физическую реабилитацию с восстановлением первоначального объема движений в плечевом суставе и подчиняется принципам лечения рефлекторной симпатической дистрофии.

Подходы к лечению субакромиального синдрома зависят от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии лечение соответствует общим терапевтическим подходам при тендинитах; при II стадии необходимо медикаментозное лечение, при неэффективности в течение года – субакромиальная декомпрессия (пересечение клювовидно-акромиальной связки с передней акромионопластикой); при III стадии – артроскопическая ревизия субакромиального пространства, удаление остеофитов, восстановление целостности сухожилий.

Большое внимание в комплексной терапии болевых синдромов в плече уделяется использованию локальных методов: аппликационного воздействия, местного лечения физическими факторами, локальной инъекционной терапии.

Аппликационная терапия – применение различных лекарственных веществ (чаще НПВП, диметилсульфоксида, раздражающих/согревающих средств)с созданием в месте нанесения терапевтической концентрации препарата в тканях, обусловливающей противовоспалительный и обезболивающий эффекты.

В качестве локальной инъекционной терапии наиболее часто используются местноанестезирующие средства (новокаин, лидокаин), введение миорелаксантов в триггерные точки при миофасциальных синдромах, препаратов гиалуроновой кислоты и др.

Локальное воздействие физических факторов (физиотерапия) является одним из старейших лечебных и профилактических направлений медицины и широко используется при патологии плечевого сустава. Уникальным методом физиотерапевтического воздействия на болевой синдром в плече с применением современных нанотехнологий стало создание пластыря НАНО-ПЛАСТ форте, который в 2009 г. был разрешен Росздравнадзором к использованию в качестве лечебного продукта при различных острых и хронических заболеваниях, сопровождающихся болевым синдромом [7]. Пластырь НАНОПЛАСТ форте представляет собой тонкую гибкую пластину, изготовленную на основе смеси мелкодисперсного порошка из редкоземельных магнитных материалов, уникального нанопорошка – продуцента инфракрасного излучения, и гипоаллергенного полимерного материала [7]. Пластина нанесена клейкую основу телесного цвета и закрыта защитным бумажным слоем, который перед употреблением необходимо удалить. Лечебный обезболивающий противовоспалительный пластырь НАНОПЛАСТ форте производится по уникальной технологии, основанной на технологии производства магнитопластов.

Излучение инфракрасных волн основным веществом (нанопорошком) активизируется при нагревании до температуры тела и обеспечивает длительное глубокое тепловое воздействие на очаг воспаления. Порошок из редкоземельных магнитных материалов воздействует в месте нанесения пластыря слабым постоянным магнитным полем. Это сочетание воздействия магнитного поля и инфракрасного излучения приводит к ускорению крово- и лимфообращения, улучшению венозного оттока. В результате обеспечиваются обезболивающий и противовоспалительный эффекты препарата.

Пластырь обладает обезболивающим, противовоспалительным и мышечно-расслабляющим действием, способствует восстановлению функции опорно-двигательного аппарата (суставов, мышц и связок), а также более быстрому восстановлению и уменьшению последствий закрытых травм мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, что было продемонстрировано в ряде клинических исследований [8].

Основными показаниями к применению НАНО-ПЛАСТ форте являются дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата, в том числе плечевого сустава, невралгии, миозиты, миофасциальный синдром, заболевания мягких тканей без признаков септических осложнений.

Для удобства применения в зависимости от локализации беспокоящей области выпускается пластырь 2 размеров: 7 × 9 и 9 × 12 см. После снятия защитного слоя пластырь фиксируется на сухом участке кожи над болезненной зоной, и рекомендуется не снимать его в течение 12 ч. Следующий пластырь можно использовать не ранее чем через 6 ч после снятия предыдущего.

Также в арсенале врачей появился другой лечебный пластырь – ДОРСАПЛАСТ, который, в сравнении с НАНОПЛАСТ форте, обладает не только обезболивающим и противовоспалительным свойствами, но и миорелаксирующим эффектом, что особенно важно при лечении патологии периартикулярных тканей плечевого сустава [9].

При лечении обострений хронических заболеваний суставов рекомендуется использование пластырей курсами в среднем до 9 дней с последующими перерывами на неделю. В случае острого болевого синдрома пластырь используют от 3 до 9 дней подряд. Пластырь может применяться в сочетании с физиотерапевтическими методами лечения, а также лечебной физкультурой и массажем.

Появление чувства легкого жжения и тепла в области лечебного воздействия пластыря является нормальной реакцией и не требует прекращения использования. Пластырь может применяться в составе комплексной терапии, совместим с лекарственными препаратами, за исключением одновременного использования других наружных средств на одних и тех же участках кожи.

Заключение

На сегодняшний день имеется большой выбор медикаментозных и немедикаментозных способов воздействия на болевой синдром в плечевом суставе, в том числе с применением нанотехнологий. Однако лечению должен предшествовать правильно установленный диагноз, тщательное соматическое обследование больного с исключением заболеваний, протекающих с иррадиацией боли в плечо (ишемической болезни сердца, спондилоартроза грудного и шейного отделов позвоночника и др.). Использование комплексного подхода с применением современных методов локальной терапии значительно улучшает функциональную способность пациента, помогает уменьшить боль и воспаление в плечевом суставе, периартикулярных тканях.