Диагностика рассеянного склероза: какие анализы и процедуры нужны для постановки диагноза?

Диагностика рассеянного склероза: анализы и обследования для точного диагноза

Для определения заболеваний, поражающих нервную систему, разработано множество методов. Диагностика рассеянного склероза основана на сборе данных о развитии болезни, неврологическом обследовании, лабораторных и аппаратных исследованиях. Комплексный подход к проблеме поможет вовремя остановить развитие РС и предотвратить инвалидность.

Характерные диагностические признаки

Возникновение рассеянного склероза можно заподозрить по нарушению функций, выполняемых спинным и головным мозгом. Потеря миелина в разных структурах нервной системы приводит к проявлению одного или сразу нескольких неспецифических симптомов. Признаки рассеянного склероза носят непостоянный характер, периодически пропадают, оставляя ощущение мнимого выздоровления, однако позже вновь проявляются уже с большей силой.

Церебральная, бульбарная и спинальная форма рассеянного склероза определяется по преобладанию симптомов из структуры, подвергшейся наибольшему разрушению миелина. Самостоятельно диагностируется рассеянный склероз по следующим признакам:

• Выпадение отдельных участков видимости и нечеткость зрения (у большинства больных это первый диагностический симптом рассеянного склероза).
• Отсутствие движений в руках и ногах и чувствительности в различных сегментах кожи.
• Нарушение нервной регуляции тазовых органов. Недержание или задержка мочи и кала.
• У женщин искажается менструальный цикл, у мужчин проявляется импотенция.
• Появляется шаткость походки, дрожь в руках, возможны падения на ровном месте.
• Парезы мимических мышц, косоглазие нарушение глотания, речи.
• Эйфория или стойкая депрессия, расстройство когнитивной функции и прогрессирующее слабоумие. Появление симптома хронической усталости, редко возникают эпилептические приступы.

Симптомы рассеянного склероза редко проявляются по одному, чаще это сочетание функциональных расстройств. За помощью в больницу стоит обращаться уже на ранних стадиях после появления вышеперечисленных признаков. Рассеянный склероз прогрессирует с каждым днем и без своевременного лечения приводит к гибели.

Специалист, лечащий рассеянный склероз, правила сбора анамнеза

Диагностика рассеянного склероза на ранней стадии проходит у невропатолога. Врач начинает беседу с расспроса о жалобах и сбора анамнеза. Собрать нужную информацию по заболеванию доктор может при помощи вопросов, на которые нужно ответить четко и в развернутой форме:

• В каком хронологическом порядке развивались симптомы текущего заболевания, лечился ли человек у других специалистов, и какой диагноз был поставлен.
• Принимал ли на ранних стадиях рассеянного склероза медикаменты. Если лекарства использовались самостоятельно или по назначению доктора, то нужно четко сказать названия препаратов.
• Какие заболевания переносил ранее, особенно акцент делается на вирусные инфекции, которые согласно распространенной теории могут приводить к РС.
• Имелись ли схожие проблемы со здоровьем у родителей и ближайших родственников.
• Зависим ли человек от спиртных напитков, табакокурения, наркотических веществ.

Расспрос помогает доктору ориентироваться в сроках развития рассеянного склероза и факторах, которые могли его спровоцировать. Данные о больном также помогают специалисту определить участок нервной системы, с которого лучше начать диагностику.

Объективное неврологическое обследование на РС

Для того чтобы знать, как диагностировать рассеянный склероз, доктора любой специальности изучают неврологию и учатся владеть специальным молоточком. Чтобы диагноз был достоверным, врачу необходимо обнаружить как минимум 2 участка поражения белого вещества центральной нервной системы, которые возникли в разное время. В обследование на рассеянный склероз входят:

• Оценка движений в конечностях, определение тонуса и силы мышц.
• Выявление усиленных и неестественных рефлексов.
• Проверка поверхностной и глубокой чувствительности. Сравниваются ощущения боли, температуры, прикасаний на симметричных участках тела.
• Оценка правильности работы черепных нервов. Объективно устанавливается наличие косоглазия, раздвоение зрения, тотальное или частичное выпадение полей видимости. Определяются парезы мышц лица, нёба, языка, глотки и шеи.
• Выявление шаткости в статической позе Ромберга, дрожания рук и искажения почерка.

Наблюдение за больным осуществляется на протяжении нескольких дней. Важно провести топическую диагностику для определения наиболее поврежденной структуры нервной системы. За это время можно заметить транзиторные функциональные изменения. Характерным примером клинических проявлений при рассеянном склерозе служит выпадение брюшных рефлексов в первый день обследования и их восстановление на следующие сутки.

Лабораторная и аппаратная диагностика

Диагностика рассеянного склероза на ранней стадии с помощью современных технологий обусловлена возможностью обнаружения мельчайших патологических очагов. Анализы при РС также помогают установить настоящую природу заболевания. Для их проведения берут биологические жидкости организма человека. Использование прогрессивных методов исследования нужно для подтверждения текущего диагноза и исключений других заболеваний.

Общий анализ крови

К неспецифическому исследованию, выполняемому всем поступившим пациентам, относится общий анализ крови. При рассеянном склерозе этот метод малоинформативен, однако, позволяет исключить инфекционные, онкологические и другие патологии, схожие по характеру симптоматического развития.

Поясничная пункция и ликвородиагностика

Исследование непременно выполняется при подозрении на рассеянный склероз. Анализу должна предшествовать психологическая подготовка больного, так как многие боятся, что в ходе манипуляции будет поврежден спинной мозг. При проведении люмбальной пункции из спинномозгового канала забирается немного ликвора. Уже на этапе забора доктор может провести дифференциальную диагностику, определяя давление в спинном мозге.

В период обострения в анализе может увеличиваться количество лимфоцитов, повышаться белок, но этого мало для диагностики. Когда рассеянный склероз не активен, они исчезают. Гораздо информативнее путем электрофореза выделить олигоклональные иммуноглобулины класса G. Обнаружение этой белковой фракции указывает на аутоаллергический процесс и агрессию собственных иммунных клеток к миелину. Анализ помогает, как диагностировать рассеянный склероз, так и исключить прочие заболевания.

Высокоточный метод выявления рассеянного склероза

МРТ превосходит другие анализы при рассеянном склерозе по информативности, являясь “золотым” стандартом диагностики. При проведении аппаратного исследования можно определить расширение полости мозговых желудочков и атрофию коры.

Чтобы получить качественный снимок, при проведении МРТ используют парамагнитную контрастную жидкость. В участках подвергшихся разрушению миелина накопление специального вещества происходит активнее. Высокоточный способ позволяет увидеть мельчайшие дефекты в белом веществе нервной ткани. Диагноз при проведении МРТ устанавливается при обнаружении не менее 4 участков демиелинизации размером более 3 мм, из которых хотя бы один должен располагаться около мозговых желудочков (перивентрикулярно).

Протонная магнитно-резонансная спектроскопия

Ценность ПМРС заключается в способности определить в реальном времени метаболическую активность ткани. У больного РС концентрация маркера N-ацетиласпартата в пораженном участке снижается на 60-80%. При сочетании метода с МРТ можно исследовать функционально-морфологическое состояние нервного вещества и развития рассеянного склероза.

Суперпозиционное электромагнитное сканирование

Новейшее диагностическое устройство дает возможность объективно вычислить активность ферментов нервной ткани. При рассеянном склерозе можно оценить суммарную и очаговую потерю миелина. Также СПЭМС позволяет установить состояние ионного обмена в тканях и активность нейромедиаторов. Для определения функциональности пораженной ткани и определения тяжести демиелинизации метод весьма ценный, однако, для окончательной постановки диагноза его недостаточно.

Определение электрической активности мозга

Метод основан на исследовании сигналов разной модальности из центральных нервных структур с помощью электроэнцефалографа. При рассеянном склерозе определяют такие вызванные потенциалы:

• Слуховые
• Зрительные
• Соматосенсорные

Исследование позволяет установить состояние нервных волокон, степень их повреждения. С помощью метода можно следить за восстановлением больного во время лечения и оценивать эффективность назначенных медикаментов.

Дифференциальная диагностика

Окончательная формулировка диагноза основывается на полученной из анамнеза информации, объективно выявленных нарушений и аппаратных вариантов исследования. Проводимая дифференциальная диагностика помогает отвергнуть схожие патологии от истинной болезни.

Заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика

Диагностика рассеянного склероза

Рассеянный склероз – заболевание, приводящее к снижению, утрате трудоспособности, ограничение навыков самообслуживания, то есть к инвалидизации больного. Однако в настоящее время существует поддерживающая терапия, которая позволяет жить полноценно и вести активную жизнь многие годы после установления данного диагноза. И, конечно, это привело к значительному увеличению продолжительности жизни больных с данным заболеванием. В 30-е годы 20 века она составляла максимум 20 лет, в 60-е годы – 30 лет в настоящее время – только на семь лет меньше, чем средняя продолжительность жизни (1). Причины летальных исходов: инфекции иили бульбарные нарушения.

Существуют 4 группы пациентов по длительности продолжительности жизни после диагностики рассеянного склероза:

первая – пациенты, у которых заболевание выявлено на ранних стадиях. На фоне адекватного лечения средняя продолжительность их жизни приближается к сроку жизни здоровых людей (примерно на семь лет короче)

вторая – пациенты, у которых диагноз впервые установлен в возрасте 50 лет. Средняя продолжительность при адекватной терапии около 70 лет.

третья – пациенты, у которых в возрасте 50 лет был впервые установлен диагноз рассеянный склероз с осложнениями. Продолжительность жизни десять лет после выявления болезни.

четвертая – пациенты с молниеносным течением болезни. Продолжительность их жизни менее десяти лет после установления диагноза.

Эти данные демонстрируют необходимость наиболее ранней диагностики рассеянного склероза и начала терапии.

В настоящее время используются критерии Мак-Дональда. Они были впервые предложены в 2001 г. (2), включают в себя набор клинических, радиологических и лабораторных данных используемых для постановки диагноза рассеянный склероз. Далее пересмотры в 2005 г. (3), 2010 г. (4), 2016 г. (5), последний пересмотр в 2017 году (6).

Для установления диагноза рассеянный склероз необходимо сочетания клинических и радиологических признаков (6). Два наиболее значимых изменения внесенных в пересмотр 2017 года (6):

1. ранняя диагностика рассеянного склероза может быть выполнена у пациентов с клинически изолированным синдромом при наличии диссеминации в пространстве, наличии олигоклональных специфических антител в спинно-мозговой жидкости, и не требует демонстрации диссеминации во времени
2. симптоматические и/или асимптомные МР-очаги, за исключением очагов зрительного нерва, могут рассматриваться с позиции диссеминации в пространстве и во времени

Критерии

Установка диагноза рассеянный склероз может быть выполнена при соблюдении любых из пяти нижеперечисленных групп критериев, в зависимости от количества клинических атак (6):

• 2 и более клинических атак
  • 2 и более очага и наличие объективных клинических признаков
  • дополнительных данных не требуется
• 2 и более клинических атак
  • 1 очаг, наличие объективных клинических признаков и анамнез, предполагающий наличие старых очагов
  • дополнительных данных не требуется
• 2 и более клинических атак
  • 1 очаг, наличие объективных клинических признаков без анамнеза, предполагающего наличие предыдущих очагов
  • наличие диссеминации в пространстве при МРТ
• 1 клиническая атака (напр. клинически изолированный синдром)
  • 2 и более очагов и наличие объективных клинических признаков
  • наличие диссеминации во времени или наличие олигоклональных специфических антител в спинно-мозговой жидкости
• 1 клиническая атака (напр. клинически изолированный синдром)
  • 1 очаг, наличие объективных клинических признаков
  • наличие диссеминации в пространстве при МРТ
  • наличие диссеминации во времени при МРТ или наличие олигоклональных специфических антител спинно-мозговой жидкости

Диссеминация в пространстве требует наличия 1 и более T2-гиперинтенсивных очагов (≥3 мм по длинной оси), симптоматических и/или асимптоматических, типичных для рассеянного склероза, в двух или более из следующих локализаций (6):

• перевентрикулярно (1 и более очагов, если пациент старше 50 лет, рекомендуется искать большее количество очагов)
• кортикально или субкортикально (1 и более очагов)
• инфратенториально (1 и более очагов)
• спинной мозг (1 и более очагов)

Стоит обратить особое внимание, что T2-гиперинтенсиные очаги в зрительном нерве у пациентов с оптикомиелитом не могут быть использованы в критериях McDonald от 2017 года (6).

Диссеминация во времени (6) :

• новый T2-гиперинтенсивный или накапливающий контрастное вещество очаг, по сравнению с предыдущим МР исследованием (не зависимо от давности)
• одновременное наличие накапливающих контраст очагов и не накапливающего очага гиперинтенсивного по T2-режиму на любом МР скане

Первично прогрессирующий рассеянный склероз (PPMS) требует наличие (6):

• 1 и более года прогрессирования заболевания
• наличие двух из 3-х следующих признаков:
  • 1 и более T2-гиперинтенсивных очага в одной или нескольких областях: перивентрукулярной, кортикальной или субкортикальной, или инфратенториальной
  • 2 и более T2-гиперинтенсивных очага в спинном мозге
  • наличие в СМЖ специфических олигоклональных антител (олигоклональные полосы)

Олигоклональный иммуноглобулин IgG

Выявление олигоклонального иммуноглобулина IgG в ликворе в настоящее время наиболее точный лабораторный тест для диагностики рассеянного склероза на всех стадиях. Этот метод позволяет оценить изменения клональности иммуноглобулинов в ходе хронического иммунного ответа в центральной нервной системе. Если при остром воспалении иммунный ответ в подавляющем большинстве случаев является поликлональным, то при хронизации нарастает число тех клонов иммунных клеток, которые активно взаимодействуют со своими антигенами. Ответ выражается в появлении «олигоклонального иммуноглобулина», что свидетельствует о трансформации специфического иммунного ответа, указывая тем самым на хроническое воспаление в центральной нервной системе.

Метод изоэлектрофокусирования позволяет «сфокусировать» молекулы IgG. Повышение количества идентичных молекул IgG какого-либо клона проявляется в виде четкой тонкой полосы. Поликлональный профиль характеризуется диффузной картиной распределения IgG. Олигоклональный профиль характеризуется наличием двух и более четких полос. Поэтому, помимо термина «олигоклональный IgG», применяют термин «олигоклональные полосы» (англ.: oligoclonal bands или OCB).

Однако необходимо сопоставить клональность иммуноглобулинов в ликворе и в сыворотке крови. Это позволяет выявить случаи, когда олигоклональный иммуноглобулин, проникает через гематоэнцефатический барьер из крови при системных воспалениях аутоиммунной или инфекционной этиологии. Кроме поликлонального и олигоклонального, обнаруживается моноклональный профиль IgG, который может выявляться при онкогематологических заболеваниях.

Олигоклональный IgG (2 тип синтеза) выявляется у 75-95% пациентов с рассеянным склерозом и в сочетании с данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет своевременно установить диагноз у 70-95% пациентов. Обнаружение олигоклонального IgG на этапе дебюта заболевания (клинически изолированный синдром) позволяет с вероятностью 72-91% предсказать развитие достоверного рассеянного склероза. Отсутствие олигоклонального IgG при остром диссеминированном энцефаломиелите позволяет исключить диагноз рассеянного склероза.

Выявление олигоклонального IgG не абсолютно специфично для рассеянного склероза, поскольку в цереброспинальной жидкости олигоклональный IgG может быть выявлен при нейроборрелиозе и нейросаркоидозе (в 60%), герпетическом, туберкулезном и ВИЧ- энцефалите (в 11-50%), а также при ревматических заболеваниях и системных васкулитах. При воспалительных заболеваниях, отличных от рассеянного склероза, чаще выявляют 3 и 4 типы синтеза. В совокупности с клиническими и инструментальными находками, а также расширенным анализом цереброспинальной жидкости, выявление олигоклонального IgG позволяет значительно улучшить проведение дифференциального диагноза поражений центральной нервной системы.

Тест является качественным, так как точное число полос не имеет клинического значения. На обнаружение олигоклонального IgG указывает выявление двух и более четких полос после иммуноблоттинга электросфокусированного IgG. Выделяют 5 вариантов синтеза иммуноглобулинов. Для рассеянного склероза наиболее характерен 2-й тип синтеза, 3-й тип может встречаться на фоне других аутоиммунных заболеваний, затрагивающих ЦНС с минимальной системной продукцией олигоклонального IgG. При генерализованном хроническом воспалении (обычно инфекционной природы) с вовлечением гематоэнцефалического барьера, обычно инфекционной природы, выявляется 4 тип синтеза. И наконец, при множественной миеломе и других парапротеинемиях определяется 5 тип синтеза – моноклональный синтез. (7)

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз – заболевание, при котором иммунная система человека разрушает специальную оболочку отростков нервных клеток. Это нарушает проведение нервных импульсов в головном и спинном мозге, в связи с чем слабеют руки и ноги, ухудшается зрение, появляется головокружение и др.

Заболевание в 2 раза чаще развивается у женщин, чем у мужчин. Первые признаки болезни проявляются в возрасте от 20 до 40 лет. Симптомырассеянного склероза постепенно усиливаются, приводя к глубокой инвалидности. При этом чередуются периоды улучшения и ухудшения состояния больных. Иногда рассеянный склероз сложно диагностировать, особенно на ранних стадиях. Лечениенаправлено на снижение выраженности проявлений болезни. Методов лечения, позволяющих достичь полного выздоровления, не существует.

Multiple sclerosis, disseminated sclerosis, encephalomyelitis disseminate.

• Снижение остроты зрения, двоение в глазах. Иногда появляются боли при движении глаз.
• Снижение силы мышц. Может возникать в одной руке или ноге, затем распространяться на противоположную сторону.
• Онемение, покалывание в туловище, руках, ногах.
• Нарушение координации, равновесия, головокружение.
• Недержание или задержка мочи, стула.
• Дрожание в руках или ногах.
• Общая утомляемость, слабость.
• Снижение памяти, внимания.

Общая информация о заболевании

Рассеянный склероз является одной из причин глубокой инвалидности людей молодого и среднего возраста. Он возникает в результате разрушения оболочки отростков нервных клеток, которая называется миелин. Миелин способствует изоляции нервных волокон. При повреждении его структуры передача нервных импульсов в головном и спинном мозге блокируется либо существенно нарушается, вызывая проявления заболевания. Разрушение этой оболочки происходит при воздействии на нее клеток иммунной системы организма. Существуют теории, согласно которым заболевание развивается преимущественно у людей, имеющих дефекты в работе иммунной системы. При воздействии на организм человека определенных инфекций клетки иммунитета не только начинают уничтожать возбудителя данной инфекции, но и оказывают повреждающее действие на собственные нервные клетки, разрушая их оболочку. В головном и спинном мозге образуются множественные очаги рассеянного склероза. Такие участки мозга не могут нормально функционировать, что и приводит к заболеванию.

В течении болезни отмечаются эпизоды значительного улучшения состояния, так называемые ремиссии. Симптомызаболевания ослабевают или исчезают вообще, и это позволяет пациентам на некоторое время вернуться к нормальному образу жизни. Наблюдаются также и обострения рассеянного склероза, когда проявления болезни могут значительно усиливаться.

Один из факторов, отрицательно влияющих на состояние больных, – повышение температуры тела. При рассеянном склерозе даже горячая ванна может вызвать усиление слабости в руке или ноге. Это происходит из-за того, что проведение нервных импульсов по поврежденным отросткам нервных клеток ухудшается при повышении температуры.

Со временем заболевание прогрессирует.

Среди факторов, вызывающих рассеянный склероз, можно выделить:

• генетические факторы – предрасположенность к заболеванию передается по наследству;
• инфекции головного и спинного мозга.

Учеными было выявлено, что рассеянный склероз чаще встречается в странах с умеренным и холодным климатом, в странах с жарким климатом заболеваемость ниже.

Кто в группе риска?

• Лица, чьи близкие родственники страдаюли рассеянным склерозом.
• Женщины.
• Лица в возрасте от 20 до 40 лет.
• Больные инфекционными заболеваниями.
• Проживающие в странах с умеренным и холодным климатом.

Диагностикарассеянного склероза основана на выявлении характерных проявлений заболевания и исключении болезней, имеющих схожие симптомы. Важную роль при этом играет магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга, позволяющая получить изображения внутренних структур организма. При рассеянном склерозе на томограмме мозга обнаруживают множественные очаги повреждения мозгового вещества (хотя они могут быть вызваны и другими заболеваниями).

Для уточнения диагноза проводят лабораторные исследования .

Диагностикарассеянного склероза (изоэлектрофокусирование олигоклонального IgG в ликворе и сыворотке). Ликвор омывает головной и спинной мозг. При рассеянном склерозе в нем выявляют олигоклональный иммуноглобулин G, что свидетельствует о воздействии иммунной системы на головной мозг. Иммуноглобулины возникают в ответ на воздействие инфекций. Соответственно, обнаружение данного вида иммуноглобулина в сыворотке крови говорит о действии иммунной системы против собственных клеток.

• Метод вызванных потенциалов основан на изучении электрических реакций головного и спинного мозга в ответ на раздражение мышц рук, ног, туловища, глаз, органов слуха. Это позволяет измерить скорость распространения нервных импульсов, оценить сохранность проведения сигналов по нервным окончаниям.

Лечениерассеянного склероза заключается в снижении выраженности имеющихся симптомов, достижении стабильного состояния больных в периодах между обострениями заболевания.

Методов, позволяющих достичь полного излечения, не существует.

Применяются препараты гормонов коры надпочечников (кортикостероиды). Они способствуют уменьшению воспаления в очагах поражения головного и спинного мозга. Также используются различные препараты, снижающие активность иммунной системы человека, – этим замедляется разрушение оболочки нервных окончаний.

Кроме того, существует множество препаратов для лечения отдельных симптомов рассеянного склероза.

Профилактики рассеянного склероза не существует. При уже возникшем заболевании необходимо предотвратить обострение болезни. Для этого следует избегать перенапряжений, стрессов, горячие ванн, так как повышение температуры тела приводит к усилению симптомов. В некоторых случаях применяется лекарственная профилактика обострений заболевания.

Рекомендуемые анализы

• Диагностика рассеянного склероза (изоэлектрофокусирование олигоклонального IgG в ликворе и сыворотке)
• Общий анализ крови
• Белок общий в ликворе
• Глюкоза в ликворе

Диагностика рассеянного склероза. Как ставят диагноз?

На сегодняшний день не существует определенных симптомов, физических показателей или специальных лабораторных методов, являющихся прямым доказательством наличия рассеянного склероза. Используется ряд диагностических методов, которые позволяют исключить иные причины проявления каких-то неврологических симптомов. Для этого применяются неврологические обследования, изучение истории болезни и осмотр пациента, а также различные инструментальные методы, в том числе магнитно-резонансная томография (МРТ), метод вызванных потенциалов (ВП) и анализ спинномозговой жидкости [1, 2].

Для того чтобы поставить диагноз рассеянный склероз, врачу необходимо [1, 2]:

• найти признаки очагов повреждения миелиновой оболочки в различных областях центральной нервной системы (ЦНС), включающей головной и спинной мозг, периферические нервы;
• установить, что длительность проявления симптомов превышает, по крайней мере, 1 месяц;
• исключить другие возможные диагнозы.

У большинства больных с рецидивирующе-ремиттирующей формой диагностировать заболевание бывает проще, поскольку оно часто обуславливается определенным набором симптомов и, как правило, подтверждается при помощи МРТ [3].

Однако выявить прогрессирующую форму рассеянного склероза становится возможным лишь спустя некоторое время, потому что симптомы могут быть очень разнообразны и непредсказуемы. Для людей с нетипичными симптомами рассеянного склероза диагностика может быть значительно затруднена. В этих случаях приходится исследовать спинномозговую жидкость и использовать метод ВП [3].

Подходы к диагностике рассеянного склероза

• клинические – на основании клинических проявлений, характера симптоматики и типа течения заболевания;
• параклинические – основанные на данных инструментальных и лабораторных методов исследования.

Клинические проявления [1]:

1. Начало заболевания в молодом возрасте. Чаще всего рассеянный склероз развивается в возрасте от 20 до 50 лет.
2. Наличие в анамнезе ретробульбарного неврита (воспаление зрительного нерва), нарушений чувствительности, неустойчивости при ходьбе, двоения в глазах, преходящей слабости руки или ноги являются частыми симптомами рассеянного склероза. Проблемы со зрением являются наиболее распространенным симптомом рассеянного склероза. Воспаление повреждает зрительный нерв и нарушает зрение. Больной может видеть предметы двоящимися или размытыми. В некоторых случаях происходит частичная потеря зрения.
3. Изменчивый характер жалоб и самочувствия в течение дня встречается и на ранних стадиях заболевания.
4. Чередование обострения с ремиссией в течение 1-2 лет и более обычная картина при рецидивирующе-ремиттирующей форме рассеянного склероза.
5. Неврологический осмотр. Невропатолог будет искать аномалии, изменения или нарушения зрения, двигательных функций глаз, рук, ног, координации. Изучать рефлексы и отклонения речи. Данные исследования могут показать, повреждены ли ваши нервы и связано ли это с рассеянным склерозом.
6. Возможное несоответствие между жалобами и результатами неврологического осмотра.
7. Когнитивные и эмоциональные нарушения. Наличие депрессий, тревожности и нарушений памяти.

Параклинические проявления определяются при помощи ряда диагностических методов [1]:

1. Метод вызванных потенциалов используется для записи электрических сигналов, производимых нервной системой в ответ на раздражитель. Для оценки ВП могут использоваться различные визуальные стимуляции, при которых обследуемый наблюдает за движущимся визуальным шаблоном и ощущает воздействие электрических раздражителей (короткие электрические импульсы, которые направляются по нервам в руках и ногах). Датчики измеряют, как быстро импульсы перемещаются по нервным путям.
2. Данные нейроофтальмологического обследования: обследование глазного дна.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может выявить очаги поражения в головном и спинном мозге. Чтобы выявить повреждения, находящиеся в активной фазе, в кровь вводится специальный контрастный материал.
4. Исследование активности сыворотки крови на предмет выявления антител к миелину. Кроме того, анализ крови позволяет исключить вероятность других заболеваний со схожими симптомами.
5. Спинномозговая пункция осуществляется путем забора жидкости из спинного мозга. Этот метод может указать на наличие антител, белковых составляющих крови, борющихся с чужеродными агентами. А в случае рассеянного склероза, ведущих войну против миелина.

Критерии МакДоналда

В настоящее время чаще всего диагноз рассеянный склероз устанавливается и уточняется на основании диагностических критериев МакДональда. Данная методика была впервые опубликована в 2001 году исследовательской группой под руководством профессора Яна МакДональда. Основываясь на различных диагностических методах, критерии МакДональда позволяют установить наличие очагов повреждения в головном и спинном мозге в пространстве и времени [4].

В большинстве случаев для определения критериев МакДональда используются данные МРТ, которые позволяют точно установить диагноз [4].

На наличие рассеянного склероза в данном случае будут указывать [4]:

• Распространение в пространстве (повреждение в различных участках центральной нервной системы)
  • Клинически: наличие двух и более клинических очагов поражения.
  • Параклинически (по данным МРТ): очаги в спинном или головном мозге.
• Распространение во времени (наличие повреждений, произошедших в разные временные периоды)
  • Клинически: повторное обострение (клинические проявления продолжительностью не менее 24 часов, интервал между клиническими атаками не менее 1 месяца).
  • Параклинически (по данным МРТ): на снимках, сделанных не менее чем через 3 месяца после первой атаки, выявляется накопление контраста в новом месте, или новые Т2 очаги на МРТ, более чем через 30 дней после атаки.

Для выявления рассеянного склероза потребуется применение различных методов, среди которых неврологическое исследование, сканирование МРТ, метод вызванных потенциалов, различные лабораторные исследования. Ранняя диагностика при рассеянном склерозе имеет очень важное значение. Так как лечение может замедлить развитие болезни, необходимо начинать терапию как можно раньше.

Комментарий ведущего специалиста Тотолян Натальи Агафоновны

• Как ставят диагноз рассеянный склероз на практике
• Критерии диагноза

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз — хроническая неврологическая патология, характеризующаяся поражением миелиновой оболочки нервных волокон спинного и головного мозга. Заболевание приводит к образованию склеротических бляшек в первичных очагах деструкции миелина. Симптоматика патологии специфична и включает в себя двигательные нарушения, расстройства чувствительности, угнетение функций органов малого таза, нейропсихические изменения.

Медикаментозная терапия направлена на купирование основных проявлений патологии. При отсутствии лечения заболевание приводит к изменению психики, ограничению двигательных возможностей, утрате способности к самостоятельному выполнению элементарных действий.

Общие сведения

Поражение миелиновой оболочки нервных волокон — хроническое заболевание с нарастающей симптоматикой. Очаги поражения формируются в центральной и периферической нервной системе. В медицинских справочниках патология может именоваться рассеянным склерозирующим периаксиальным энцефаломиелитом, бляшечным, множественным или пятнистым склерозом.

Первые симптомы расстройство проявляются у пациентов в возрасте 20–45 лет. Наиболее часто заболевание диагностируется у людей, занятых интеллектуальным трудом. Рассеянный склероз распространён в местностях с умеренным климатом. В этих географических зонах отмечается рекордная заболеваемость, достигающая 100 случаев на каждые 100 тысяч жителей.

Причины развития патологии

Периаксиальный энцефаломиелит относится к многофакторным аутоиммунным патологиям. Заболевание развивается под действием внешних факторов и наследственной предрасположенности. Выявить базовый триггер, провоцирующий развитие деструктивных процессов в миелиновых оболочках нервных волокон, в большинстве случаев невозможно.

В число неблагоприятных внешних факторов входят:

• вирусные, бактериальные и грибковые инфекции;
• взаимодействие человека с токсичными и радиоактивными веществами;
• несбалансированный рацион;
• проживание в неблагоприятной экологической обстановке;
• частые стрессы и высокие интеллектуальные нагрузки.

Генетическая предрасположенность к рассеянному склерозу возникает из-за мутации генов, отвечающих за иммунорегуляцию. Благодаря этому клетки иммунной системы воспринимают нервные волокна как чужеродные структуры и атакуют их.

Виды заболевания

Неврологи используют классификацию, основанную на клинических проявлениях периаксиального энцефаломиелита. Выделяют:

• ремитирующее течение патологии;
• вторично-прогрессирующее течение заболевания;
• первично-прогрессирующее течение расстройства.

Ремитирующая форма диагностируется у 90% пациентов, страдающих от рассеянного склероза. Течение патологии сопровождается регулярным усилением первичных симптомов (приступы продолжаются до суток) и сменяющей их ремиссией. Постепенно периоды стабилизации состояния становятся всё более короткими.

Вторично-прогрессирующее течение сменяет ремитирующую форму заболевания. На этой стадии наблюдается устойчивое прогрессирование симптоматики с периодами резких обострений. Усиление признаков дегенерации миелиновых оболочек происходит из-за ускоряющегося повреждения аксонов и снижения компенсаторных функций головного мозга.

Первично-прогрессирующее течение рассеянного склероза выявляется в 8–10% клинически регистрируемых случаев. Пациенты страдают от неуклонно нарастающих признаков поражения нервной системы без периодов обострений и ремиссий.

Симптомы рассеянного склероза

Клинические проявления патологии разнообразны. В дебюте заболевания неврологи могут фиксировать один устойчивый симптом. По мере формирования новых очагов поражения нервных волокон к первичному признаку присоединяются другие. Наиболее часто встречаются следующие нарушения:

• слабость в ногах;
• частичная потеря чувствительности;
• дефекты зрения;
• шаткая походка;
• приступы рвоты;
• головокружения.

Ранние стадии рассеянного склероза характеризуются дробностью симптоматики. Отдельные проявления патологии редко накладываются друг на друга.

По мере прогрессирования заболевания проявляются дисфункции тазовых органов и парезы. Слабость мышц объясняется поражением двигательных путей нервной системы. Образование очагов демиелинизации нервных волокон в мозжечке становится причиной:

• динамической и статической атаксии;
• дисметрии;
• асинергии;
• интенционного дрожания;
• мегалографии;
• скандированной речи.

С течением времени тремор распространяется по конечностям, затрагивает тело и голову, появляются патологические кистевые рефлексы сгибательного и разгибательного типов.

Диагностика патологии

Неврологи используют несколько диагностических критериев при постановке диагноза «периаксиальный энцефаломиелит»:

• наличие у пациента выраженных признаков многоочагового поражения центральной нервной системы;
• нарастающая симптоматика патологии;
• неустойчивый характер отдельных симптомов;
• ремитирующее или прогрессирующее течение заболевания.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики применяются для выявления очагов поражения нервных волокон спинного и головного мозга. Основным способом подтверждения первичного диагноза становится МРТ. Снимки, полученные при томографии, указывают на области демиелинизации.

На ранних стадиях патологии назначаются офтальмологические осмотры. Врачи фиксируют нарушения, вызванные оптическим невритом. В качестве дополнительных диагностических мер используются аудиометрия и стабилография.

Лечение рассеянного склероза

Поражение миелиновых оболочек нервных волокон относится к хроническим заболеваниям. Медикаментозная терапия снижает выраженность симптоматики, но не восстанавливает нормальное функционирование повреждённых аксонов. Хирургическое лечение при рассеянном склерозе не применяется.

Консервативная терапия основана на следующих препаратах:

• метилпреднизолоне;
• гастропротекторах;
• растворах калия;
• иммунодепрессантах и иммуномодуляторах;
• антидепрессантах;
• стимуляторах центральной нервной системы;
• барбитуратах и антиконвульсантах.

Лечение направлено на предупреждение обострений и стабилизацию состояния. Врачи стремятся остановить переход ремитирующего рассеянного склероза в прогрессирующий. Достижению этой цели способствует использование сочетания иммунодепрессантов и иммуномодуляторов. Эти средства меняют иммунный баланс в организме пациента и замедляют разрушение миелиновых оболочек нервных волокон антителами.

Прогноз

Раннее выявление признаков патологии позволяет сформировать благоприятный прогноз. Медикаментозная терапия остается основным средством предотвращения летального исхода, возможного при угнетении функций центральной нервной системы. Прогрессирующий характер патологии подразумевает, что в течение 8–10 лет после постановки диагноза происходит инвалидизация пациентов.

Профилактика

Специфические меры по профилактике патологии не разработаны. Лицам, входящим в группу риска, рекомендуется проходить регулярные неврологические осмотры и своевременно лечить вирусные или бактериальные инфекции.

Вопросы и ответы

— Какой врач занимается лечением рассеянного склероза?

— Постановка диагноза и разработка тактики лечения осуществляется неврологом. Пациентам могут потребоваться консультации терапевтов, иммунологов, офтальмологов и других врачей.

— Зачем пациентам с рассеянным склером назначаются антидепрессанты?

— Лица, страдающие от рассматриваемой патологии, часто сталкиваются с депрессивными расстройствами из-за необратимости дегенеративных процессов в ЦНС. Антидепрессанты призваны нормализовать состояние пациентов и снизить психоэмоциональную нагрузку на них.

— Передаётся ли рассеянный склероз по наследству?

— Заболевание может развиваться на фоне генетически обусловленных мутаций, но европейским и американским неврологам не удалось обнаружить признаки его наследования во время многолетнего исследования (2011–2016).

Источники и литература

При подготовке статьи использованы следующие материалы:

• Коркина М. В., Мартынов Ю. С., Малков Г. Ф. Психические нарушения при рассеянном склерозе. М., 1986.
• Гусев Е. И., Демина Т. Л. Рассеянный склероз // Consilium Medicum: 2000. — № 2.
• Джереми Тейлор. Здоровье по Дарвину: почему мы болеем и как это связано с эволюцией. — М.: Альпина Паблишер, 2016.

Рассеянный склероз

Что такое рассеянный склероз

Рассеянный склероз – прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, в основе которого лежит аутоиммунный воспалительный процесс поражения преимущественно нервных структур белого вещества.

Причины возникновения и факторы риска развития рассеянного склероза

Развитие рассеянного склероза (РС) обусловлено аутоиммунным ответом, направленным на миелиновую оболочку, покрывающую нервное волокно. Миелин обеспечивает передачу нервного импульса. В дальнейшем происходит необратимое разрушение нервного волокна.

РС является мультифакториальным заболеванием. Так, взаимодействие факторов внешней среды и наследственной предрасположенности определяют особенности иммунного ответа организма.

Следующие факторы могут увеличить риск развития РС:

• Возраст. РС может возникнуть в любом возрасте. Однако чаще всего заболевают люди в возрасте 20-40 лет;
• Наследственный фактор. При наличии близких родственников, страдающих РС, увеличивается шанс развития этой патологии;
• Женский пол. Риск развития РС с волнообразным течением у женщин в 3 раза выше, чем у мужчин;
• Инфекционные агенты. Вирус Эпштейн-Барра, вызывающий мононуклеоз, ассоциирован с развитием РС;
• Этническая принадлежность. Европеоидная раса в большей степени подвержена развитию РС;
• Климатические условия. РС чаще встречается в странах с умеренным климатом с меньшим количеством солнечных дней в году;
• Витамин Д. Дефицит витамина Д повышает риск развития РС;
• Наличие аутоиммунной патологии;
• Курение.

Варианты течения и симптомы заболевания

Большинство пациентов, страдающих рассеянным склерозом, имеют волнообразное течение заболевания, которое характеризуется периодами ремиссий и рецидивов. Для рецидивов характерно появления новых симптомов.

Повышение температуры тела может утяжелять клиническую картину заболевания, но такое состояние не рассматривается как истинный рецидив.

У пациентов с волнообразным течением заболевания устойчивое прогрессирование симптомов поражения нервной системы развивается в течение 10-20 лет от начала заболевания с периодами ремиссий. Такой вариант рассеянного склероза именуется вторично-прогрессирующим.

Первично-прогрессирующий рассеянный склероз неуклонно прогрессирует без периодов ремиссии.

Клиническая картина сильно отличается от пациента к пациенту в зависимости от уровня поражения.

Симптомы двигательных расстройств:

• Онемение тела, как правило, с одной стороны, которое может начинаться с руки или ноги;
• Дрожание, расстройство координации, неустойчивая походка;
• Симптом Лермитта – внезапное, кратковременное болезненное ощущение при наклоне головы вперед («удар током»).

Зачастую пациенты жалуются на изменение характера зрения:

• Боли при движении глазом, частичная или полная потеря зрения;
• Диплопия (двоение в глазах);
• Нечеткое зрение.

Симптомы РС также могут включать следующее:

• Повышенная утомляемость;
• Неразборчивость, нечеткость речи;
• Головокружение;
• Болезненные ощущения и ощущения покалывания в теле.

Диагностика рассеянного склероза

Диагноз «Рассеянный склероз» устанавливается врачом-неврологом на основании клинической картины, предъявляемых пациентом жалоб. Врач проводит осмотр, оценивает двигательную активность, чувствительность.

В настоящее время МРТ-исследование является ведущим методом, который подтверждает диагноз рассеянного склероза, позволяя обнаружить очаги демиелинизации. МРТ также используется для оценки состояния в динамике, скорости прогрессирования заболевания.

Важным при установлении диагноза РС является проведение офтальмологического исследования с целью определения характерных признаков поражения органа зрения.

Регистрация вызванных потенциалов позволяет судить о функциональном состоянии нервной системы. Электроды измеряют электрическую активность нервного волокна.

Спинномозговая пункция проводится с целью анализа спинномозговой жидкости, выявления антител, воспалительного процесса. Этот диагностический метод позволяет исключить инфекционные заболевания центральной нервной системы, которые могут иметь схожие с РС симптомы.

Лечение рассеянного склероза

Лечение нацелено на замедление прогрессирования заболевания, ускорение восстановления после острых приступов.

Кортикостероиды являются препаратами первой линии при эпизодах обострения, но не оказывают влияния на исход.

Важнейшим направлением терапии является изменение течения рассеянного склероза. Целью этого направления является стабилизация состояния, снижение вероятности прогрессирования, предотвращение обострений. В группу препаратов первой линии, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), входят интерфероны-бета. При назначении ПИТРС эффективность терапии оценивается 1 раз в 3 месяца.

Препараты второй линии представлены моноклональными антителами. Натализумаб препятствует миграции иммунных клеток в центральную нервную систему.

Симптоматическая терапия направлена на коррекцию таких симптомов, как повышенная утомляемость, усталость. Для этого назначают антидепрессанты, а также препараты, стимулирующие процессы в ЦНС.

Физиотерапевтические процедуры показаны пациентам в случае утраты способности к самостоятельному передвижению. Важным является своевременное начало использования вспомогательных устройств для ходьбы.

Физиотерапевтические процедуры также способны улучшать общее самочувствие пациентов, снижают мышечную слабость и спастичность.

В лечении рассеянного склероза важным является мультидисциплинарный подход, постоянное наблюдение пациента, общение врача с пациентом и его родственниками, информирование о состоянии здоровья.

Пациент должен по возможности сохранять максимальную активность во всех сферах жизнедеятельности.

Инвалидность после инсульта: возможно ли получить группу в 2022 году и какую, как оформить

• Является ли инсульт веским основанием для назначения инвалидности
• Кто имеет право на инвалидность после инсульта
• Определение группы инвалидности после инсульта в 2022 году
• Запрет на определенные виды трудовой деятельности
• Основные привилегии при получении инвалидности
• Процесс оформления
• Особенности назначения инвалидности в нестандартных случаях
• Повторное освидетельствование
• Когда снимается инвалидность
• Список документов
• Куда обращаться
• Отказ в предоставлении справки об инвалидности
• Как обжаловать решение МСЭ
• Пенсионеры
• Безработные
• Лежачим больным

По оценкам врачей каждый год в России случается примерно 450 000 инсультов. Кровоизлияние в мозге может спровоцировать серьёзные проблемы — отсутствие контроля за собственными действиями, мыслительным процессом и иные ограничения жизнедеятельности. В итоге лицам, пережившим описываемое состояние, нередко дают группу.

Является ли инсульт веским основанием для назначения инвалидности

С рассматриваемой проблемой часто сталкиваются граждане преклонного возраста, хотя молодых аномалия тоже может коснуться. В любом случае специалисты делят инсульт на:

– геморрагический, отличающийся обильным кровоизлиянием мозга, затрагивающим большую его часть;

– ишемический, при котором на фоне незначительного кровоизлияния наблюдается массовая закупорка сосудов.

В обоих случаях не исключается функциональный сбой в работе мозга. Например, диагностируются:

– снижение или потеря памяти;

– ухудшение способности разговаривать;

– зрительные аномалии вплоть до утраты функции;

– проблемы со стороны опорно-двигательного аппарата.

Одного из перечисленных проявлений бывает достаточно, чтобы эксперты зафиксировали неспособность обследуемого заботиться о себе самостоятельно и его нуждаемость в поддержке (в том числе, со стороны государства).

Чтобы справиться с последствиями аномалии, в качестве реабилитации применяют ЛФК, массаж, физиотерпию. Чем грамотнее и быстрее были приняты меры по оздоровлению, тем выше шансы получить лёгкую группу.

Кто имеет право на инвалидность после инсульта

Заболевание, о котором идёт речь, входит в перечень проблем со здоровьем, позволяющих получить особый статус. Но по закону кроме диагноза эксперты МСЭ должны наблюдать серьёзное ограничение возможностей (хотя бы одно). То есть в случае успешной реабилитации на освидетельствование не направляют.

Актуальным вопрос об установлении группы становится только в случае отсутствия позитивного результата от лечения или при неблагоприятном прогнозе (есть риск второго удара и тд).

Определение группы инвалидности после инсульта в 2022 году

В ходе медико-социальной экспертизы (МСЭ) врачи перед принятием решения о присвоении группы учитывают ряд критериев, степень потери различных возможностей и не только:

· Требуется постоянный уход со стороны другого человека.

В процессе освидетельствования кроме состояния здоровья принимается во внимание социальная составляющая жизни обследуемого, условия и пр.

Запрет на определенные виды трудовой деятельности

Право на труд остаётся несмотря на особый статус, хотя работать льготник должен с учётом своих возможностей и врачебных рекомендаций. После инсульта обычно советуют избегать:

– вредных условий труда;

– длительного нахождения на ногах;

– низких температур в течение многих часов;

В целом перед трудоустройством работнику с инвалидностью следует оценить все риски во избежание повторного инсульта.

Основные привилегии при получении инвалидности

Особый статус, спровоцированный инсультом, обеспечивает льготы, денежные выплаты. Объём предоставляемой помощи аналогичен тому, что гарантирован другим гражданам с инвалидностью:

3. Доплаты в зависимости от различных условий: региональные, за иждивенцев или до прожиточного минимума.

2. Субсидирование оплаты ЖКУ.

3. Компенсации 50% суммы, потраченной на оплату коммуналки.

2. Квотирование рабочих мест.

3. Скидка на приобретение билетов на поезд.

4. Поступление в ВУЗ на особых условиях.

2. Выдача медикаментов по рецепту на безвозмездной основе.

3. Бесплатная путевка в санаторий.

Если проблема вызвала паралич, зрительные, слуховые и другие аномалии, с целью компенсации утраченных возможностей выдают необходимые приспособления (слуховой аппарат, трость и пр). Но специальные ТСР конкретно для инсультников не предусмотрены.

Процесс оформления

Прежде всего, лечащий врач или представитель соцзащиты должен направить больного на медкомиссию. Рассматривается только официально зафиксированный диагноз, учитываются записи из мед. карты и присутствующие поражения.

Претендовать на группу можно после стабилизации состояния, то есть когда с момента удара прошло от 4 месяцев. Если есть основания для присвоения инвалидности, врач сначала отправляет на сдачу анализов, обследования и только после этого направляет на МСЭ.

Список документов

В Бюро МСЭ по закону потенциальный льготник предъявляет:

– свои СНИЛС и паспорт;

– заявление формы 088/у-06;

– выписки из истории болезни;

– направление на экспертизу.

Характеристика с места работы прилагается, если до болезни обследуемый был трудоустроен.

Куда обращаться

С подготовленными документами в конкретный день следует явиться на комиссию в бюро МСЭ (по прописке или по типу недуга — в регионах могут быть и такие отделы).

Отказ в предоставлении справки об инвалидности

Процедура освидетельствования подразумевает оценку:

– степень ухудшения возможностей;

– влияния проблемы на качество жизни.

После осмотра, опроса, изучения документов члены комиссии совещаются, голосуют и оповещают обследованного о своём решении. Не присвоить статус могут, когда:

– не выявлены критерии, позволяющие установить даже самую лёгкую 3 группу;

– документы являются поддельными (здесь вообще может дойти до уголовного дела).

Как обжаловать решение МСЭ

Если отрицательное решение расценивается как нарушающее права льготника, можно поэтапно обжаловать результат МСЭ. Для этого следует:

– обратиться за новым направлением;

– предоставить пакет бумаг в вышестоящее бюро;

– повторить процедуру оценки здоровья.

При очередном отказе можно обратиться в суд. Дополнительно разрешено привлечение независимого эксперта.

Особенности назначения инвалидности в нестандартных случаях

Так как после инсульта последствия могут быть самыми непредсказуемыми, при установлении инвалидности учитывают различные нюансы. Рассмотрим их подробнее.

Пенсионеры

Льготный статус в данном случае оформляется точно также, как при освидетельствовании других больных. То есть требования аналогичны вышеописанным. Единственное существенное отличие — возможность сразу получить группу пожизненно. В любом случае после назначения инвалидности пенсионеру нужно дополнительно обратиться в ПФР для перерасчёта пенсии.

Безработные

Здоровье граждан, у которых нет постоянного места работы, оцениваются специалистами согласно стандартным для всех критериям. Безработным даже чуть проще, так как не нужно ждать 4 месяца и оформлять больничный лист как трудоустроенным лицам. Но без трудового стажа положена только социальная пенсия по инвалидности.

Лежачим больным

В сложных ситуациях, когда потенциальный льготник не в состоянии посетить бюро МСЭ, есть несколько вариантов:

– осуществить проверку здоровья на дому или в стационаре;

– принять решение на основании истории болезни и других документов без личного присутствия больного.

Повторное освидетельствование

Если инвалидность не бессрочная и требует периодического подтверждения группы, льготник обязан до истечения срока действия справки пройти очередное освидетельствование. Кроме того, процесс оценки состояния может быть вызван ухудшением показателей.

Как бы там ни было, всегда рассматриваются и учитываются установленные законом критерии. А если упустить момент прекращения действия справки, пенсия и льготы аннулируются.

К слову, при значительном ухудшении самочувствия можно пересмотреть даже бессрочную группу.

Когда снимается инвалидность

Мозг удивительным образом может восстанавливаться, так что не исключается полный возврат утраченных функций. Тогда есть все основания для снятия особого статуса. В менее позитивных случаях льгот лишают при обнаружении несоответствия документов состоянию, при выявлении мошенничества.