МРТ-диагностика рассеянного склероза головного мозга: признаки и симптомы заболевания

Рассеянный склероз – симптомы и лечение

Что такое рассеянный склероз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Новиков Ю. О., остеопата со стажем в 40 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Рассеянный склероз (РС) является одним из частых хронических аутоиммунных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС).

Распространенность РС высока и делится на зоны с высокой, умеренной и низкой встречаемости заболевания. Высокая распространённость отмечена в Северной Америке и Северо-Западной Европе.

В мире выявлено около 2 млн больных РС. В нашей стране в различных областях количество заболвших РС колеблется от 2 до 70 больных на 100 000 человек, причём значительно реже болезнь встречается в Средней Азии и Закавказье. В крупных промышленных районах и городах заболеваемость выше, чем в сельской местности, у лиц мужского и женского пола она одинакова.

  • начало болезни в молодом возрасте, обычно между 20 и 35 годами (в отдельных случаях заболевают люди и более молодого, и более старшего возраста);
  • многосимтомность;
  • полиморфизм (многообразность) проявлений;
  • прогрессирующее течение с весьма типичной наклонностью к ремиссиям и новым обострениям. [1][2]

Причина возникновения РС точно не установлена. Высказывалось мнение об инфекционной природе этого заболевания. Такое предположение основывается на случае острого развития заболевания с повышением температуры и свойственными инфекционным заболеваниям изменениям ликвора и крови, а также патоморфологических данных.

В настоящее время известно, что возбудителем РС может являться нейтропный фильтрующийся вирус, идентичный вирусу рассеянного энцефаломиелита.

В основе демиелинизации (избирательного поражения головного мозга) лежит аутоиммунный процесс. Пути передачи инфекции не выяснены. Заражения непосредственно от больного не происходит. Возможность контактного пути распространения болезни следует считать маловероятным. [3] [4]

Симптомы рассеянного склероза

При всём многообразии и изменчивости расстройств, свойственных РС, можно выделить основную, наиболее частую, типичную его форму—цереброспинальную.

Обычно заболевание цереброспинальной формой РС начинается в молодом возрасте. Эта форма характеризуется:

  • сочетанием пирамидных и мозжечковых расстройств;
  • нередким поражением зрительных нервов;
  • иногда преходящей диплопией (раздвоение видимых объектов);
  • ремиттирующим течением (повторные ремиссии).

Развитие пирамидных и мозжечковых расстройств обусловлено частым образованием очагов воспаления в боковых столбах спинного мозга, мозговом стволе и ножках мозжечка.

Наиболее ранними симптомами являются:

  • утрата брюшных рефлексов;
  • утомляемость и слабость ног;
  • лёгкое интенционное дрожание в руках;
  • нистагм (неконтролируемое ритмичное движение глаз).

Офтальмологические проявления

Нередко начальным изолированным расстройством является поражение зрения, развивающееся по типу так называемого ретробульбарного неврита (острое воспаление зрительного нерва). При этом возникает слепота или скотома (слепой участок в поле зрения) того или иного глаза.

Поскольку процесс локализуется не в соске зрительного нерва, а в его стволе (ретробульбарно), то на глазном дне в течение иногда довольно длительного срока изменений не обнаруживается.

При значительном поражении поперечника зрительного нерва утрачивается прямая реакция зрачка слепого глаза на свет при сохранённой реакции сужения его в случае освещения другого глаза (содружественная реакция зрачка).

Для ретробульбарного неврита при РС характерно выпадение центральных полей зрения (центральная скотома), так как бляшки развиваются обычно внутри ствола зрительного нерва. В отличие от этого при ретробульбарном неврите сифилитической этиологии или при воспалении придаточных полостей носа чаще наблюдается концентрическое сужение полей зрения, так как воспалительный процесс развивается с наружной поверхности зрительного нерва — с его оболочек.

Через известный срок при РС обнаруживаются изменения глазного дна — побледнение соска зрительного нерва (атрофия). Типичным для РС является преимущественное побледнение височных половин сосков зрительных нервов. Утрата зрения может быть полной или частичной, одно- или двусторонней. Через некоторое время обычно наступает улучшение, но процесс может и нарастать. Двусторонняя слепота отмечается редко.

Мозжечковые и пирамидные расстройства

Наиболее ранними мозжечковыми расстройствами является:

  • интенционное дрожание в руках, обнаруживаемое при пальце-носовой пробе;
  • расстройство почерка;
  • нистагм глазных яблок при отведении в стороны.

Резко выраженный нистагм (иногда не только горизонтальный, но и вертикальный или ротаторный), зависящий от пораженпя мозжечка, расстройства речи (скандированная речь) и дрожание головы или туловища являются уже признаком далеко зашедшего процесса.

Развиваются и другие мозжечковые симптомы — адиадохокинез (невозможность быстрой смены противоположных движений — сгибания или вращения), шаткая походка и др.

Иногда, наряду с выраженными симптомами пирамидного поражения, отмечаются и симптомы поражения периферического двигательного неврона: утрата сухожильных рефлексов конечностей, атрофии мышц.

Нарушения чувствительности не столь выражены, как двигательные расстройства. Своеобразной парестезией (ощущение жжения, мурашек, покалывания) при РС является возникающее при резком сгибании головы к груди ощущение электрического тока, как бы пробегающего по позвоночнику вниз, с иррадиацией в ноги, иногда в руки. В некоторых случаях наблюдаются нарушения суставно-мышечного и вибрационного чувства в нижних конечностях. Значительно реже расстраивается поверхностная чувствительность.

Из черепномозговых нервов, кроме зрительных, чаще поражаются отводящий и глазодвигательный нервы. Паралич глазных мышц обычно имеет преходящий характер и выражается лишь диплопией, которая может быть начальным симптомом заболевания.

Читайте также:
Алкогольная энцефалопатия (токсическая): симптомы при алкоголизме, что это такое

Нередки поражения тройничного, лицевого и подъязычного нервов. Развитие склеротических бляшек в надъядерных отделах кортико-нуклеарного пути может стать причиной возникновения псевдобульбарного синдрома, а в мозговом стволе — развития бульбарных симптомов (симптомы поражения черепных нервов).

Нарушения функций тазовых органов являются нередкими симптомами РС. Встречаются следующие нарушения:

  • императивные (внезапные и неподавляемые) позывы, учащения, задержки мочи и стула;
  • недержание, неполное опорожнение мочевого пузыря, приводящее к уросепсису — характерны для боле поздних стадий.

Нередки нарушения функции половой системы. Эти проблемы могут одновременно являться функциональными нарушениями тазовых органов, а также могут быть самостоятельными симптомами.

Психические нарушения редки. Деменция и выраженные формы психического расстройства свойственны лишь поздним периодам заболевания и обусловлены множественными и распространенными очагами в коре и подкорковых образованиях больших полушарий.

Патогенез рассеянного склероза

Для того, чтобы понять механизм развития РС, необходимо ознакомиться с патологической анатомией данного заболевания.

При микроскопическом исследовании обнаруживаются заметные и достаточно характерные изменения, выявляемые с наибольшим постоянством в спинном мозгу, мозговом стволе и полушариях головного мозга. Видны множественные бляшки различной величины (от точечных до весьма массивных, которые, к примеру, занимают весь поперечник спинного мозга), рассеянные преимущественно в белом веществе. Такая множественность и разбросанность очаговых изменений и определяет название болезни.

Отдельные бляшки имеют округлую форму, они нередко сливаются и создают изменения сложных очертаний. Цвет бляшек на разрезе розовато-серый (недавно образовавшиеся очаги) или серый, желтоватый (старые очаги).

При разрезе бляшки определяется их большая плотность по сравлению с нормальной мозговой тканью. Эти уплотнения, склерозирование бляшек дало возможность охарактеризовать заболевание как склероз.

При микроскопии на первый план выступают изменения миелиновых волокон. В области очага, бляшки, в белом веществе наблюдаются в той или иной степени распад миелиновой оболочки, покрывающей нервные волокна центральных проводников, причём осевой цилиндр нередко остаётся неповреждённым.

В остром периоде, при наличии отёка и инфильтрации, в очаге поражения нарушается проводимость по нервным волокнам. В дальнейшем, при условии гибели осевых цилиндров, возникают необратимые, стойкие выпадения.

После периода острого воспаления оказывается, что осевые цилиндры частично сохраняют свою целостность и проводимость, иногда даже наблюдается ремиелинизация нервных волокон. В результате наблюдается не только ремиссия, но даже и вполне удовлетворительное восстановление отдельных утраченных ранее функций, что очень характерно для РС.

Образование новых воспалительных очагов определяет ухудшение и возникновение новых симптомов. [2] [5]

Классификация и стадии развития рассеянного склероза

Строгой и общепринятой классификации РС нет. Некоторые авторы предлагают подразделять РС по клиническому течению, другие по локализации процесса. [9]

По характеру течения выделяют:

  • ремитирующую форму — характеризуется редкими обострениями, чередующимися с ремиссиями, иногда длящимися годами, причём поражённые участки мозга восстанавливаются как частично, так и полностью;
  • первично прогрессирующую — незаметное начало и медленное, но необратимое нарастание симптоматики;
  • вторично-прогрессирующую — сначала напоминает ремитирующую, но на поздних стадиях характерен переход в прогрессирующую форму;
  • прогрессирующе-ремитирующую — редкая форма, когда заболевание, начинаясь с ремитирующего течения, переходит в первично-прогрессирующее.

По локализации поражения мозга:

  • церебральная — страдает пирамидная система;
  • стволовая — наиболее тяжёлая форма РС, быстро приводящая больного к инвалидности;
  • мозжечковая — церебеллярные нарушения, часто сочетается с поражением ствола мозга;
  • оптическая — страдает зрительная система;
  • спинальная — поражается спинной мозг, возникают тазовые расстройства и спастический нижний парапарез;
  • цереброспинальная форма — наиболее распространённая, характеризуется большим количеством склеротических бляшек в головном и спинном мозге, клинически выявляются мозжечковые и церебральные нарушения, патология зрительной, вестибулярной и глазодвигательной систем.

По стадиям РС делят на:

  • острую стадию, которая длиться первые две недели обострения;
  • подострую, длящуюся два месяца от начала обострения и является переходной стадией к хроническому прогрессированию заболевания;
  • стадию стабилизации, при которой в течение трёх месяцев не наблюдается обострений.

Осложнения рассеянного склероза

Серьёзными осложнениями, особенно при спинальных формах, являются пролежни и глубокие нарушения тазовых органов.

Неблагоприятно могут протекать также острые и подострые случаи с поражением жизненно важных отделов мозгового ствола.

Неврологический статус пациента напрямую зависит от его иммунитета. Зачастую появляется повышенная утомляемость, развивается мышечная слабость, головокружение. В стадии прогрессирования отмечается атаксия (нарушение координации и произвольных движений), значительное уменьшение физических и особенно двигательных возможностей конечностей с развитием спастики (двигательные нарушения в связи с повышенным тонусом мышц).

Весьма часто резко снижается острота зрения, теряется чёткость изображения, уменьшаются поля зрения, происходит искажение цветов, диплопия, развивается амблиопия и стабизм (косоглазие).

У пациентов зачастую возникает раздражительность, неустойчивость настроения, в некоторых случаях эйфория, неадекватное отношение к своему состоянию.

При РС нередки когнитивные нарушения — снижение памяти, концентрации внимания, нарушение пространственной ориентации.

Также при РС появляются тазовые нарушения — задержка мочеиспускания и длительные запоры, впоследствии больной теряет возможность контролировать процессы опорожнения кишечника и мочевого пузыря. В результате неполного опорожнения мочевого пузыря возникают урологические заболевания, вплоть до уросепсиса.

Читайте также:
Диагностика кт коленного сустава,что показывает кт коленного сустава

Вышеперечисленные осложнения требуют особого внимания, так как именно они могут стать причиной смертельного исхода для больного. [15] [16]

Диагностика рассеянного склероза

При вероятном РС, наряду с полным неврологическим осмотром, необходимо проводить исследование головного и спинного мозга при помощи МРТ. Этот способ исследования является наиболее информативным дополнительным методом диагностики. С его помощью можно обнаружить участки изменённой плотности в белом веществе головного мозга (очаги демиелинизации и глиоз). [10]

Исследование зрительных вызванных потенциалов, применяемое для определения степени сохранности некоторых проводящих путей, может также являться одним ранних диагностических критериев.

При изучении ликвора информативным считается метод изоэлектрического фокусирования спинномозговой жидкости, позволяющий выделить олигоклональные группы IgG.

Для диагностики РС широко используются критерии, предложенные Международной экспертной группой. [11]

МРТ при склерозе

Магнитно-резонансная томография, как передовой метод диагностики, часто применяется для определения у пациента склероза. Он позволяет не только установить текущее состояние человека, но также проследить динамику лечения с использованием определенных препаратов, а также скорректировать выбранный врачом курс.

В этом материале мы расскажем вам о том, видно ли рассеянный склероз на МРТ, затронем особенности и признаки заболевания. Также мы готовы ответить и на другие вопросы, касающиеся процесса обследования.

Особенности рассеянного склероза

Это достаточно распространенное заболевание нервной системы человека, которое характеризуется постоянным прогрессированием и развитием. У пациентов затрагиваются двигательные и речевые функции, велика вероятность их постепенной потери.

Проблемы с лечением рассеянного склероза связаны с тем, что болезнь часто очень сложно диагностировать, особенно на ранних этапах.

Применение магнитно-резонансной томографии является одним из немногих методов, которые позволяют выявить заболевание, а также проследить его прогрессирование.

Как возникает рассеянный склероз

Ученые сходятся во мнении, что заболевание провоцируется вирусом герпеса, который может проникнуть в организм даже в детстве, после таких болезней, как корь. Так как вирус имеет большое сходство с миелином, велика вероятность разрушения такого белка.

Следствием становится уменьшение проводимости импульсов нервных волокон. На этом фоне риск появления нервной патологии становится в разы больше.

Страдает и иммунная система. Когда она в нормальном состоянии, организм всеми силами обороняется от вирусов. И здесь сходство с миелином снова выходит на первый план. Защитный барьер организма может атаковать именно этот белок, а не вирус герпеса. Такое положение часто и приводит к формированию рассеянного склероза у человека.

Так как болезнь относится к разряду прогрессирующих, различные внешние факторы могут приводить к ускорению течения или обострению проблемы.

Есть сразу несколько потенциальных катализаторов первичного процесса формирования заболевания, либо увеличения его активности:

  • Все виды инфекционных заболеваний. Катализатором может стать даже обычный грипп.
  • Беременность и роды. В этом отношении особенно опасно рожать тем женщинам, которые уже стоят на учете у невролога. Если у вас есть подозрение на рассеянный склероз, стоит воздержаться от беременности, потому что она может либо запустить процесс, либо ускорить его.

Также медики рекомендуют пациентам с рассеянным склерозом меньше бывать на солнце. Агрессивное воздействие ультрафиолета способно значительно уменьшать иммунитет. Это провоцирует развитие различных вирусов, иммунный ответ организма.

По каким признакам можно вычислить рассеянный склероз

Важно обратить пристальное внимание на свое состояние, чтобы еще на ранней стадии выявить признаки склероза. В группу риска попадают все, кто когда-либо замечал у себя герпес.

Среди наиболее заметных признаков рассеянного склероза для МРТ есть такие, как:

  • Кратковременное снижение зрения. Часто человек не обращает на это внимания, списывая все на проблемы с давлением. В этом случае первоначально темнеет в глазах, и потом зрение либо пропадает, либо сильно ухудшается на несколько часов.
  • Слабость в конечностях. Пациенты жалуются на то, что ноги или руки начинают неметь, теряют силу. Это может происходить как с одной, так и с несколькими конечностями.
  • Проблемы с мочеиспусканием. Обычно связано с появлением внезапного, острого и очень сильного позыва к мочеиспусканию. Многие думают, что если не отправятся в туалет немедленно, может произойти непроизвольное опорожнение мочевого пузыря.
  • Поражение лицевого нерва. Возникает в том случае, если болезнь локализуется в области головного мозга, которая отвечает за двигательные функции. Так у человека может развиваться выраженная асимметрия лица.
  • Лицевой тик. Еще один из признаков поражения лицевого нерва. Обычно обостряется в холодное время года. Многие врачи пропускают этот признак, думая, что он связан с простой простудой лицевого нерва. Но через несколько лет оказывается, что так проявлял себя именно рассеянный склероз.
  • Нарушение координации движений. Часто человеку не удается сохранить нормального положения при ходьбе. Он начинает пошатываться как при опьянении. При этом не ощущается ни головокружения, ни каких-либо других сопутствующих причин, которые могли бы затруднить ходьбу. Обычно это проявляется приступами и может быстро проходить.
Читайте также:
Нормы нейросонографии в 6 месяцев таблица, НСГ

Направление на МРТ врач может выдать и по результатам специальных видов исследования, к примеру, на вибрационное воздействие.

Как определить рассеянный склероз с использованием МРТ

В медицинской среде именно магнитно-резонансная томография считается одним из наиболее эффективных методов для диагностирования такого типа заболевания. Методика позволяет получить четкие и понятные показания о состоянии пациента.

Первым шагом в диагностике становится МРТ головного мозга. Большое внимание уделяется тому, насколько мощный томограф применяется в процессе. Он должен создавать магнитное поле от 1,5 Тесла.

Требование к мощности связано с тем, что на ранних этапах прогрессирования заболевания его очаги обычно локальные и малозаметные. Для улучшения видимости, применяется введение специального контрастного препарата.

Покажет ли МРТ без контраста рассеянный склероз?

На поздних стадиях – покажет, на более ранних есть вероятность, что очаг останется незамеченным.

В том случае, если при проведении магнитно-резонансной томографии, показало, что у пациента есть признаки рассеянного склероза, может быть назначено дополнительное обследование спинного мозга. Для этой цели также используется МРТ.

Важно, чтобы лечащий врач полагался не только на использование магнитно-резонансной томографии. Нужно также собирать подробный анамнез, выполнять разные варианты дополнительных неврологических тестов.

Наличие у врача на руках четких снимков МРТ помогает быстрее поставить первичный диагноз и собрать список рекомендаций, которые помогут начать быстрое и эффективное лечение.

Как выглядит рассеянный склероз на МРТ

Есть сразу несколько признаков того, что у пациента есть рассеянный склероз. Основной – множественные очаги, провоцирующие изменение МР-сигнала. Их размеры могут быть небольшими. Обычно регистрируются изменения в диапазоне от 0,2 до 1,1 см.

При этом в большинстве случаев рядом с очагами не наблюдается каких-либо перифокальных изменений. Продольная ось оказывается ориентированной горизонтальной перпендикулярно сагиттальной плоскости.

Проще всего определить наличие болезни, если в тело пациента вводится контрастный препарат. В таком случае, когда заболевание обостряется, в очаговых поражениях начинается накопление контраста.

Есть и множество других вероятных признаков, которые позволяют определить болезнь по снимку:

  • Утолщение спинного мозга.
  • Заместительная гидроцефалия.
  • Слияние очагов.
  • Значительное поражение задних либо литеральных столбов белого вещества.

Наши специалисты составляют подробное заключение, в котором указывают все найденные в ходе обследования патологии и признаки. Таким образом, можно выявлять рассеянный склероз, а также не спутать его со многими другими причинами подобных изменений – от кровоизлияний до ишемического поражения тканей.

Обратившись к нам, вы будете уверены в том, что все признаки рассеянного склероза будут учтены и занесены в итоговый документ. Использование мощного оборудования дает возможность выявления проблемы даже на самой ранней стадии.

Наш оператор перезвонит вам в течении 20 мин

Диагностика рассеянного склероза. Как ставят диагноз?

На сегодняшний день не существует определенных симптомов, физических показателей или специальных лабораторных методов, являющихся прямым доказательством наличия рассеянного склероза. Используется ряд диагностических методов, которые позволяют исключить иные причины проявления каких-то неврологических симптомов. Для этого применяются неврологические обследования, изучение истории болезни и осмотр пациента, а также различные инструментальные методы, в том числе магнитно-резонансная томография (МРТ), метод вызванных потенциалов (ВП) и анализ спинномозговой жидкости [1, 2].

Для того чтобы поставить диагноз рассеянный склероз, врачу необходимо [1, 2]:

  • найти признаки очагов повреждения миелиновой оболочки в различных областях центральной нервной системы (ЦНС), включающей головной и спинной мозг, периферические нервы;
  • установить, что длительность проявления симптомов превышает, по крайней мере, 1 месяц;
  • исключить другие возможные диагнозы.

У большинства больных с рецидивирующе-ремиттирующей формой диагностировать заболевание бывает проще, поскольку оно часто обуславливается определенным набором симптомов и, как правило, подтверждается при помощи МРТ [3].

Однако выявить прогрессирующую форму рассеянного склероза становится возможным лишь спустя некоторое время, потому что симптомы могут быть очень разнообразны и непредсказуемы. Для людей с нетипичными симптомами рассеянного склероза диагностика может быть значительно затруднена. В этих случаях приходится исследовать спинномозговую жидкость и использовать метод ВП [3].

Подходы к диагностике рассеянного склероза

  • клинические – на основании клинических проявлений, характера симптоматики и типа течения заболевания;
  • параклинические – основанные на данных инструментальных и лабораторных методов исследования.

Клинические проявления [1]:

  1. Начало заболевания в молодом возрасте. Чаще всего рассеянный склероз развивается в возрасте от 20 до 50 лет.
  2. Наличие в анамнезе ретробульбарного неврита (воспаление зрительного нерва), нарушений чувствительности, неустойчивости при ходьбе, двоения в глазах, преходящей слабости руки или ноги являются частыми симптомами рассеянного склероза. Проблемы со зрением являются наиболее распространенным симптомом рассеянного склероза. Воспаление повреждает зрительный нерв и нарушает зрение. Больной может видеть предметы двоящимися или размытыми. В некоторых случаях происходит частичная потеря зрения.
  3. Изменчивый характер жалоб и самочувствия в течение дня встречается и на ранних стадиях заболевания.
  4. Чередование обострения с ремиссией в течение 1-2 лет и более обычная картина при рецидивирующе-ремиттирующей форме рассеянного склероза.
  5. Неврологический осмотр. Невропатолог будет искать аномалии, изменения или нарушения зрения, двигательных функций глаз, рук, ног, координации. Изучать рефлексы и отклонения речи. Данные исследования могут показать, повреждены ли ваши нервы и связано ли это с рассеянным склерозом.
  6. Возможное несоответствие между жалобами и результатами неврологического осмотра.
  7. Когнитивные и эмоциональные нарушения. Наличие депрессий, тревожности и нарушений памяти.
Читайте также:
УЗИ позвоночника, что показывает диагностика поясничного отдела спины

Параклинические проявления определяются при помощи ряда диагностических методов [1]:

  1. Метод вызванных потенциалов используется для записи электрических сигналов, производимых нервной системой в ответ на раздражитель. Для оценки ВП могут использоваться различные визуальные стимуляции, при которых обследуемый наблюдает за движущимся визуальным шаблоном и ощущает воздействие электрических раздражителей (короткие электрические импульсы, которые направляются по нервам в руках и ногах). Датчики измеряют, как быстро импульсы перемещаются по нервным путям.
  2. Данные нейроофтальмологического обследования: обследование глазного дна.
  3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может выявить очаги поражения в головном и спинном мозге. Чтобы выявить повреждения, находящиеся в активной фазе, в кровь вводится специальный контрастный материал.
  4. Исследование активности сыворотки крови на предмет выявления антител к миелину. Кроме того, анализ крови позволяет исключить вероятность других заболеваний со схожими симптомами.
  5. Спинномозговая пункция осуществляется путем забора жидкости из спинного мозга. Этот метод может указать на наличие антител, белковых составляющих крови, борющихся с чужеродными агентами. А в случае рассеянного склероза, ведущих войну против миелина.

Критерии МакДоналда

В настоящее время чаще всего диагноз рассеянный склероз устанавливается и уточняется на основании диагностических критериев МакДональда. Данная методика была впервые опубликована в 2001 году исследовательской группой под руководством профессора Яна МакДональда. Основываясь на различных диагностических методах, критерии МакДональда позволяют установить наличие очагов повреждения в головном и спинном мозге в пространстве и времени [4].

В большинстве случаев для определения критериев МакДональда используются данные МРТ, которые позволяют точно установить диагноз [4].

На наличие рассеянного склероза в данном случае будут указывать [4]:

  • Распространение в пространстве (повреждение в различных участках центральной нервной системы)
    • Клинически: наличие двух и более клинических очагов поражения.
    • Параклинически (по данным МРТ): очаги в спинном или головном мозге.
  • Распространение во времени (наличие повреждений, произошедших в разные временные периоды)
    • Клинически: повторное обострение (клинические проявления продолжительностью не менее 24 часов, интервал между клиническими атаками не менее 1 месяца).
    • Параклинически (по данным МРТ): на снимках, сделанных не менее чем через 3 месяца после первой атаки, выявляется накопление контраста в новом месте, или новые Т2 очаги на МРТ, более чем через 30 дней после атаки.

Для выявления рассеянного склероза потребуется применение различных методов, среди которых неврологическое исследование, сканирование МРТ, метод вызванных потенциалов, различные лабораторные исследования. Ранняя диагностика при рассеянном склерозе имеет очень важное значение. Так как лечение может замедлить развитие болезни, необходимо начинать терапию как можно раньше.

Комментарий ведущего специалиста Тотолян Натальи Агафоновны

  • Как ставят диагноз рассеянный склероз на практике
  • Критерии диагноза

МРТ-диагностика рассеянного склероза головного мозга: признаки и симптомы заболевания

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Рассеянный склероз (PC)
2. Определения:
• Демиелинизация, предположительно аутоиммунного генеза, развивающаяся у генетически предрасположенных лиц при участии воздействия факторов окружающей среды

б) Визуализация:

1. Общие характеристики рассеянного склероза:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные перпендикулярно ориентированные гиперинтенсивные на Т2-ВИ очаги, расположенные в каллозо-септальной области
• Локализация:
о > 85%-перивентрикулярная/перивенулярная
о 50-90% – в каллозо-септальной области О Субкортикальные U-волокна, средние ножки мозжечка, ствол мозга, спинной мозг
о Инфратенториальная область ( (а) МРТ, SWI, аксиальный срез: определяется характерная перивенулярная локализация демиелинизирующей бляшки с проходящей сквозь нее медуллярной веной.
(б) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: в перивентрикулярном белом веществе определяются множественные гипоинтенсивные очаги («черные дыры»), появление которых обусловлено деструкцией аксонов. Обратите внимание на умеренное расширение желудочков и борозд. Наличие «черных дыр» на Т1-ВИ коррелирует с более выраженным повреждением тканей и усиленной деструкцией аксонов, что выявляется при гистологическом исследовании.

3. МРТ признаки рассеянного склероза:
• Т1-ВИ:
о Обычно гипо- или изоинтенсивный сигнал
о Гипоинтенсивность коррелирует с деструкцией аксонов («черные дыры»)
о Наличие гипоинтенсивных очагов на Т1-ВИ является признаком неблагоприятного прогноза
– Коррелирует с нарушением трудоспособности, атрофией, прогрессированием заболевания
о Понижение интенсивности сигнала от зубчатых ядер наблюдаются при вторично-прогрессирующей форме
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивные очаги линейной формы, радиально расходящиеся от желудочков
о Также поражаются субкортикальные U-волокна, средние ножки мозжечка, ствол головного мозга и спинной мозг
о Большое количество очагов в коре головного мозга может быть предиктором первично-прогрессирующего PC
о При хроническом PC в 10-20% случаев наблюдается понижение интенсивности сигнала от базальных ганглиев
• FLAIR:
о Наиболее ранний признак: перемежающееся линейные участки повышения интенсивности сигнала по ходу эпендимы на сагиттальных FLAIR-изображениях
– Эпендимальный симптом «линии точка-тире»
о Двусторонние, асимметрично расположенные очаги гиперинтенсивного сигнала линейной/овоидной формы
о Перивенулярное распространение; «пальцы Доусона»
– По ходу глубоких медуллярных вен
о С увеличением тяжести течения заболевания очаги гиперинтенсивного сигнала сливаются
• ДВИ:
о Большинство острых бляшек: нормальная или ↑ диффузивность
о В некоторых бляшках наблюдается ограничение диффузии:
– Часто по краям острых бляшек
о Вподострых/хронических бляшках наблюдается ↑ диффузивности
о DTI: ↓ продольной диффузивности в областях аксонального повреждения
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Преходящее контрастирование очагов в период активной демиелинизации (в > 90% случаев исчезает влечение шести месяцев):
– Узловой (68%) или кольцевой (23%) характер накопления контрастного вещества
– Характер контрастного усиления в форме полумесяца, незамкнутого кольца, подковы (9%)
– Редко: крупные псевдотуморозные очаги с кольцевым характером накопления контрастного вещества
• МР-спектроскопия:
о ↓ пика NAA (NAA/Cr), ↑ пика холина (Cho/Cr), ↑ пика миоинозитола
о Измнения при МР-спектроскопии обнаруживаются во внешне неизменном белом веществе (ВНБВ)
о Только при вторично-прогрессирующем PC при МР-спектроскопии определяется ↓ пика NAA во внешне неизмененном сером веществе (ВНСВ):
– Может позволить провести дифференциальную диагностику между ремиттирующе-рецидивирующей и вторично-прогрессирующей формами
• МР-перфузия (Т2*-ВИ с контрастным усилением): низкий rCBV:
о Может позволить отличить псевдотуморозную форму PC от опухоли
• Перенос намагниченности (ПН):
о ↓ соотношения ПН (ОПН) в поражениях/ВНБВ
• МРТ с исследованием функциональной коннективности:
о ↓ функциональной коннективности между участками преимущественно зрительной и двигательной коры правого/левого полушарий
• Сравнение 3,0Т и 1,5Т: ↓ числа контрастируемых очагов на 21 %, ↓ объема контрастируемыхочагов на 30%, ↓ объема всех очагов на 10%

Читайте также:
Сканирование костей скелета (Остеосцинтигра́фия) - как это работает

4. Рекомендации по визуализации:
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ с контрастным усилением и получением сагиттальных FLAIR-изображений
о Методики с подавлением сигнала от жира для оценки неврита зрительных нервов

(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, сагиттальный срез: крупное гипоинтенсивное образование с периферическим полулунным характером накопления контраста по типу незамкнутого или «открытого кольца», что. является классическим псевдотум о розного демиелинирующего процесса – наиболее часто, PC.
(б) МР-спектроскопия при ТЕ = 144 мс: у этого же пациента наблюдается выраженный пик холина в сочетании со I пика NAA. МР-спектроскопия при псевдотуморозном демиелинизирующем заболевании не дает специфических результатов, МР-спектрограмма может имитировать опухоль. МР-перфузия, метод динамической восприимчивости контраста, DSC (вставка): выраженное ↓ rCBV, что также указывает на демиелинизирущее заболевание.

в) Дифференциальная диагностика рассеянного склероза:

1. Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ):
• Вирусное монофазное заболевание с продромальным периодом, которое более часто встречается в детском возрасте
• Может имитировать PC; часто вовлекается серое вещество
• Поражения при ОДЭМ имеют тенденцию к более крупным размерам, более выраженному отеку и часто имеют симметричную локализацию

2. Оптиконевромиелит:
• Неврит зрительного нерва и поражение спинного мозга
• Поражение головного мозга имеет нетипичный для PC внешний вид и тенденцию граничить с ликворными пространствами срединной локализации

3. Аутоиммунный васкулит:
• Контрастируемые очаги поражения не локализуются в каллозо-септальной области
• Вид типа «нити бусин» при ангиографии

4. CADASIL:
• Ранняя деменция и повторные инсульты в сочетании с мутациями гена NOTCH3
• Характерна тенденция к «щажению» мозолистого тела, субкортикальных U-волокон

5. Болезнь Лайма:
• Картина при визуализации может быть идентична PC (часто наблюдаются кожные высыпания)

6. Синдром Сусака:
• Классическая триада: энцефалопатия, окклюзия ветви артерии сетчатки, тугоухость

г) Патология:

1. Общие характеристики рассеянного склероза:
• Этиология:
о Неизвестна; возможно, вирусная и/или аутоиммунная у генетически предрасположенных лиц
о Активированные Т-лимфоциты атакуют миелиновую оболочку аксонов
о ЦОГ-2, iNOS могут вызывать эксайтотоксическую гибель олигодендроцитов
• Генетика:
о Многофакторное заболевание; ↑ встречаемость у родственников первой линии родства

2. Стадирование и классификация:
• Основные клинические подтипы:
о Ремиттирующий-рецидивирующий (РР) — 85% при манифестации
о Вторично-прогрессирующий (ВП), также известный как рецидивирующий-прогрессирующий:
– РР переходит в фазу ВП к 10-му году заболевания у 50% пациентов, к 25-му году-у 90%
о Первично-прогрессирующий (ПП), также известный какхро нический прогрессирующий:
– У 5-10% пациентов с PC изначально наблюдается прогрессирующая форма
о Прогрессирующий с обострениями (ПО):
– Редкий; определяется как прогрессирующая форма заболевания с выраженными обострениями ± полное восстановление
– Периоды между обострениями характеризуются продолжающимся прогрессированием заболевания
о Изолированный синдром (РИС):
– Наличие характерных для PC признаков при МРТ без типичных симптомов PC и при нормальной неврологической картине
• Варианты/подтипы PC:
о Злокачественный PC/болезнь Марбург: пациенты более молодого возраста с фебрильной лихорадкой в продромальном периоде и фульминантным клиническим течением, смерть наступает в течение нескольких месяцев
о Тип Шильдера («диффузный склероз»); протяженные двусторонние сливные асимметричные зоны демиелинизации в супра- /инфратенториальной мозговой паренхиме
о Тип Бало («концентрический склероз»): крупные зоны поражения с чередующимися зонами демиелинизации/миелини-зированного БВ

Читайте также:
Врач-остеопат: кто это и что он лечит у взрослых и детей, чем занимается

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Острый PC; перивентрикулярно расположенные бляшки желтовато-белого цвета с нечеткими границами
• Хронический PC: гранулированные бляшки серого цвета с четкими границами ± генерализованная потеря объема мозговой ткани

4. Микроскопия:
• Перивенозная демиелинизация, потеря олигодендроцитов:
о Активный PC: пенистые макрофаги с фрагментами миелина, липидами; реактивные астроциты + периваскулярное воспаление; атипичные реактивные астроциты, митозы (имитируют опухоль)
о Хронический PC: выраженная потеря миелина, олигодендроцитов; плотный астроглиоз; воспаление в периваскулярной области выражено минимально или отсутствует
• Рассечение аксонов
• В СМЖ выявляются олигоклональные полосы

(а) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: определяется концентрический слоистый характер накопления контрастного вещества по типу «луковицы», что характерно для острого концентрического склероза Бало. Концентрический склероз Бало является редким вариантом агрессивного течения PC, для которого характерно острое начало и быстрое ухудшение состояния.
(б) МРТ, Т1 -ВИ, аксиальный срез: у молодого мужчины, у которого нарушения зрения возникли в короткие сроки, в глубоком и пери вентрикулярном белом веществе определяются крупные контрасти-руемые зоны демиелинизирующего поражения. Болезнь Марбург является острым фульминантным вариантом PC.

д) Клиническая картина:

1. Проявления рассеянного склероза:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Вариабельны; изначально диплопия и другие нарушения зрения, что обусловлено невритом зрительного нерва (у 50% пациентов с его выявлением при МРТ развивается PC)
о Слабость, парестезии, нарушение походки
о ↓ контроля сфинктеров, слепота, паралич, деменция
о Паралич черепных нервов; обычно множественный, в 1-5% изолированный (наиболее часто ЧН V, ЧН VI)
о Симптомы поражения спинного мозга в 80% случаев

2. Демография:
• Возраст:
о 20-40 лет; пик начала – 30 лет; 3-5% 50 лет
• Пол:
о Взрослые: М:Ж = 1:2 о Подростки: М:Ж = 1:3-5
• Этническая принадлежность:
о Встречается во всех этнических группах, наиболее часто среди представителей европеоидной расы о Заболевание наиболее распространено в зонах умеренного климата
• Эпидемиология:
о Число людей с PC во всем мире оценивается в 2,5 миллиона
о Наиболее частое инвалидизирующее заболевание ЦНС у молодых взрослых; встречаемость 1:1000 в западных странах

3. Течение и прогноз:
• У 1/3 пациентов после первого эпизода происходит полное или почти полное восстановление функций
• У > 80% пациентов с «вероятным» PC после выявления МРТ-признаков заболевания возникают клинические проявления
• В большинстве случаев: затяжное течение с прогрессированием симптомов
• На поздней стадии: высокая степень утраты трудоспособности, когнитивные нарушения

4. Лечение:
• Иммуномодуляторы и/или иммуносупрессивные препараты

е) Диагностическая памятка. Совет по интерпретации изображений:
• У 95% пациентов с клинически установленным PC наблюдаются признаки заболевания при МРТ

ж) Список литературы:
1. Roosendaal SD et al: Imaging phenotypes in multiple sclerosis. Neuroimaging Clin N Am. 25(1):83—96, 2015

– Вернуться в оглавление раздела “Лучевая медицина”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.4.2019

Рентген голеностопного сустава

Скидка 50% на прием врача после диагностики по промокоду “МРТ50” для пациентов первый раз посетивших клинику – только 7 дней после исследования.

Переломы, растяжения связок, воспаления и другие заболевания голеностопного сустава служат поводом обратиться к врачу. Рентген голеностопного сустава – инструментальная методика диагностики, которая позволяет быстро и точно найти причину жалоб пациента и поставить правильный диагноз.

Заболевания и травмы голеностопа

Голеностопный сустав человека, наряду с коленным и тазобедренным, – один из наиболее сложных суставов. Это место повышенного риска травм из-за большой нагрузки. На него действует весь вес тела при ходьбе, беге, прыжках и других движениях. И чем вес больше, а движения разнообразней и активней, тем выше риск травм и износа тканей сустава. С переломами и другими повреждениями может столкнуться каждый, но в особой группе риска – люди, профессионально занимающиеся спортом.

Голеностоп отвечает за устойчивость тела, равномерно распределяет нагрузку на стопу. Для него характерны как травмы от перегрузок, ушибов, так и типичные заболевания суставов. Встречается деформация стопы и сустава при плоскостопии, избыточном весе, как следствие гормональных сбоев и перенесенных аутоиммунных, инфекционных и других заболеваний.

При появлении настораживающих симптомов необходима консультация узкопрофильных врачей: ортопеда-травматолога, хирурга. Для диагностики применяются: осмотр и пальпация, сбор анамнеза, назначаются лабораторные и аппаратные исследования. Наиболее распространено для обследования костных структур рентгенологическое исследование, при подозрении на патологии в мягких тканях – врач предпочтет МРТ, возможна артроскопия.

Показания для рентгена

Основные показания для рентгена голеностопного сустава:

  • Переломы, трещины костей, которые входят в сустав: малоберцовой, большеберцовой, таранной.
  • Вывихи, травмы хрящей, растяжения связок.
  • Опухоли костной ткани, метастазы.
  • Кальциноз сосудов.
  • Некроз кости.
  • Деформация стоп, косолапие, плоскостопие.
  • Артроз, артрит, остеопороз и другие заболевания.

Основными симптомами заболеваний, отдаленными последствиями травм выступают симптомы:

  • Отек области сустава, стопы.
  • Боль, которая может усиливаться или появляться при переменах погоды, в сырую и холодную погоду.
  • Скованность движений.
  • Нарушения кровообращения стопы, более холодная и бледная кожа на ней.
  • Изменения походки, неравномерный износ обуви.
Читайте также:
Субарахноидальное кровоизлияние: понятие и причины, проявления, лечение, последствия

Преимущества рентгена

Рентгенография – один из основных методов диагностики. У него большой перечень показаний, высокая достоверность и информативность, сравнительная простота проведения, нет необходимости в подготовке. Во время рентгена не повреждается целостность кожных покровов, все проходит безболезненно. На обследование потребуется 5-10 минут.

Опасения о вреде рентгеновских лучей беспочвенны, если обследование проходит на цифровом аппарате. У него минимальный уровень нагрузки, а изображения отличаются высокой точность и детализацией. На таком аппарате можно делать за одну процедуру несколько снимков подряд (в разных проекциях) и проходить обследование несколько раз в год по мере необходимости. Цифровой рентген не только безопасней аналогового, а и удобней. Не нужно ждать пока будут распечатаны снимки, все результаты хранятся на цифровых носителях, их удобно применять, увеличить во время просмотра, хранить. Поэтому, выбирая клинику, где сделать рентген голеностопного сустава, уточняйте вид оборудования, на котором проходит процедура.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний у цифровой рентгенографии нет.

К относительным относятся:

  • Беременность – лучевая нагрузка может негативно сказаться на формирующемся ребенке.
  • Ситуация, когда пациенту нужна неотложная помощь.
  • Сильно возбужденное состояние или психические заболевания, которые мешают быть неподвижным при работе рентген-аппарата.
  • Возраст до 14 лет.

В этих случаях решение о необходимости рентгена принимает врач. Он может назначить другой метод диагностики или провести рентгенографию с дополнительными мерами предосторожности. Чтобы минимизировать обучение, свинцовым фартуком накрывают область половых органов взрослого, или все тело ребенка.

Как проходит исследование

Подготовка к рентгену голеностопного сустава не нужна. Обычно, делается рентген голеностопного сустава в двух проекциях: прямой и боковой. Обследование в прямой проекции выполняется с поворотом стопы и без него. На снимке видны: берцовые кости, лодыжка, таранная кость и голеностопный сустав. В боковой проекции пациент лежит на боку, здоровая нога согнута в колене и подогнута к животу. На снимках видны: берцовые кости, голеностопный сустав, таранная, пяточная, ладьевидная кости, лодыжка. В некоторых случаях врач для оценки состояния связок рекомендует снимок с нагрузкой – силовым сгибанием. При необходимости такое исследование делают с местной анестезией.

Расшифровка проходит путем сравнения снимков с эталоном нормы. Определяется размер, форма, структура костей, высота и угол свода стопы и другие критерии.

Выводы о норме или обнаруженных патологиях записываются в заключении, которое служит основание для постановки окончательного диагноза.

Рентген в ЛДЦ «Кутузовский»

Медицинский центр находится в шаговой доступности от станции метро «Славянский бульвар» по адресу: улица Давыдковского, 5 и предлагает полный спектр медицинских услуг. Стать клиникой, достойной доверия пациентов, центру помогли применение лучших международных практик лечения, оснащенность современным оборудованием, соблюдение стандартов качества услуг. Нам важно, чтобы пациенты чувствовали заботу, доброжелательность персонала, понимали назначения врача, получали точный диагноз и правильно назначенный курс лечения. Наши цены доступны – цена рентгена голеностопного сустава – 2250 рублей. Выбирайте удобное время и записывайтесь на прием в ЛДЦ «Кутузовский».

Также для полной диагностики проблем с опорно-двигательного аппарата нижних конечностей у нас в центре вы можете сделать МРТ икроножной мышцы и рентгенографию стоп.

Растяжение синдесмоза голеностопного сустава

Повреждение синдесмоза голеностопного сустава (РСГС) задействует связки дистального большеберцового-малоберцового синдесмоза, который образован дистальными частями большеберцовой и малоберцовой костей. Травмы могут возникать при любом движении голеностопного сустава, но наиболее распространенными движениями являются чрезмерная наружная ротация или дорсифлексия таранной кости.

Купол таранной кости шире в передней части, и эти движения раздвигают большеберцовую и малоберцовую кости. Достаточное большое расхождение дистальных частей берцовых костей может вызвать растяжение или разрыв одной или нескольких связок: передняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка, поверхностная задняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка, поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка. Повреждения связок также обычно сочетаются с переломом либо лодыжки (наиболее часто встречается перелом латеральной лодыжки), либо переломом (спиральный перелом Maissonneuve) проксимальной части малоберцовой кости.

Эпидемиология/Этиология

РСГС обычно возникают у спортсменов, занимающихся американским футболом и горными лыжами. Футбольные травмы обычно являются результатом форсированного наружного вращения стопы, в то время как спортсмен лежит лицом вниз. Травмы могут также возникнуть в результате бокового удара в колено, когда стопа стоит на земле и находится в дорсифлексии, что приводит к эверсии или моменту внешнего вращения в голеностопном суставе.

Подробнее про синдесмоз голеностопного сустава можно почитать здесь.

При скоростном спуске на лыжах крепления ограничивают дорси- или плантарную флексию стопы, что может привести к чрезмерному наружному вращению голеностопного сустава и травме передней или задней большеберцово-малоберцовых связок, а также межкостной мембраны. Исследования свидетельствуют, что травмы синдесмоза голеностопного сустава составляют 1-11% всех травм. Сообщается, что заболеваемость среди профессиональных игроков в американский футбол намного выше — до 29%, как описано у Boytim и соавт.

Читайте также:
Рентген коленного сустава (колена, рентгеновский снимок): что покажет?

Характеристика/Клиническая картина

Замечено, что повреждение синдесмоза голеностопного сустава сопровождается меньшей отечностью, чем растяжение латеральной лодыжки, а также выраженным ограничением плантарной флексии и неспособностью опираться на стопу. Экхимоз может появиться через несколько дней после травмы из-за повреждения межкостной мембраны. Часто отмечаются трудности или неспособность ходить на носках. В анамнезе: хроническая боль, длительное восстановление, рецидивирующие растяжения, образование гетеротопической оссификации внутри межкостной мембраны. Самые распространенные механизмы — это когда нога находится в наружной ротации и чрезмерной дорсифлексии.

Дифференциальная диагностика

Во время клинической оценки важно исключить патологии с аналогичным механизмом травмы. В первую очередь следует исключить переломы большеберцовой, малоберцовой и/или таранной костей. Во-вторых, врач должен решить проблемы растяжения латеральной лодыжки, поскольку механизм возникновения данных состояний практически идентичен. Norwig пишет: «Синдесмотические растяжения голеностопного сустава обычно можно отличить от инверсионных растяжений лодыжки по истории внешнего компонента вращения». Другими возможными патологиями являются растяжение медиальных связок голеностопного сустава, компартмент-синдром, нестабильность голеностопного сустава, контузия тяжелой степени, дистрофическая кальцификация, воспаление или опухоль. Эти патологии должны быть исключены до того, как начнется лечение РСГС.

Оценочные шкалы

  • Показатель нарушения функции стопы и голеностопного сустава (FADI).
  • Функциональная шкала нижних конечностей (LEFS).

Обследование

  • Анализ ходьбы: проверка на несоответствия.
  • Пальпация:
    • болезненность над передней большеберцово-малоберцовой связкой и проксимально вдоль межкостной мембраны;
    • пальпация медиальной и латеральной лодыжек с целью выявления перелома;
    • малоберцовая кость должна пальпироваться в проксимальном направлении, включая проксимальный большеберцово-малоберцовый сустав, чтобы исключить перелом Maissonneuve.
  • Оценка пульса: убедитесь, что присутствуют пульс на артериях нижних конечностей.
  • Измерения обхвата: выявление отечности.

Специальные тесты

Стресс-тест: дорсифлексия-наружная ротация (Kleiger-тест)

  • Позволяет определить ротационное повреждение дельтовидной связки или дистального большеберцового-малоберцового синдесмоза.
  • Выполняется путем сгибания колена на 90 градусов (со стопой в нейтральном положении) и последующей наружной ротации стопы и голеностопного сустава.
  • Тест считается положительным, если возникает боль в области передне-наружной поверхности голеностопного сустава. Также показателем повреждения дельтовидной связки является смещение таранной кости в сторону от медиальной лодыжки.
Тест на сжатие
  • Сепарация большеберцовой и малоберцовой костей.
  • Позволяет определить перелом малоберцовой кости или растяжение связок синдесмоза.
  • Выполняется путем сдавливания большеберцовой и малоберцовой костей в месте предполагаемого повреждения.
  • Тест считается положительным, если возникает боль вдоль тела малоберцовой кости (если есть перелом малоберцовой кости или повреждение дистального межберцового синдесмоза).
Cotton-тест

  • Оценка на предмет нестабильности синдесмоза и наличие диастаза.
  • Выполняется: стабилизация дистальной части голени одной рукой, захват подошвенной части пятки другой рукой и перемещение пятки из стороны в сторону.
  • Тест считается положительным, если имеется чрезмерная латеральная трансляция, что является признаком нестабильности.
Тест трансляции малоберцовой кости
  • Beumer и соавт. (2011): чувствительность 77%, специфичность 88%

Лечение

Визуализация по-прежнему считается золотым стандартом, и к ней следует обратиться как можно быстрее, чтобы исключить любые ожидаемые переломы и помочь в восстановлении нормальной анатомии. Боковое смещение малоберцовой кости на один миллиметр приводит к уменьшению доступной площади большеберцового-таранного контакта во время опоры на ногу на 42%. Ясно, что такая «незначительная», но неправильно диагностированная травма может привести к хроническому растяжению связок.

Друзья, совсем скоро состоится семинар «Нижние конечности, диагностика и терапия, анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…

РСГС без диастаза считаются стабильными и лечится симптоматически. Тем пациентам, у которых наблюдается растяжение связок с латентным диастазом, где уменьшение большеберцово-малоберцового сустава может быть зафиксировано с помощью КТ или МРТ, не обязательно требуется хирургическое вмешательство. Пациентам с такими находками часто назначают иммобилизацию посредством гипсовой лонгеты или аппарата в течение 4-6 недель. Пациенты с повреждением синдесмоза голеностопа, которые имеют диастаз без перелома малоберцовой кости, нуждаются в хирургическом лечении. Хирургическая стабилизация должна быть выполнена немедленно. Было показано, что хирургическое восстановление, включающее открытую репарацию разорванных связок и закрытую репарацию связок посредством открытой или чрескожной фиксации винтом, дает благоприятные результаты.

Физическая терапия

  • Растяжка икроножной мышцы на степ-платформе.
  • Упражнения на укрепление икроножной мышцы.
  • Растяжка икроножной мышцы в выпаде.
  • Первые 2 недели: увеличить амплитуду движений, уменьшить боль и отек, защитить связки от повторных травм.
  • 3 неделя и далее: восстановление нормальной амплитуды движений, укрепление связок и мышц, тренировка на выносливость и баланс.
  • Самая важная долгосрочная цель — предотвратить повторную травму!
Обучение пациентов
  • Протокол по весовой нагрузке, рекомендуемый хирургом/физиотерапевтом.
  • Предостерегайте пациентов от интенсивной физической активности до тех пор, пока не нормализуются возможность работать при полной весовой нагрузке и динамический баланс.
  • Тренировка ходьбы с костылями или ортезом/аппаратом.
  • Риск падений.
Ассистивные устройства
  • Костыли должны использоваться до восстановления нормальной, безболезненной ходьбы.
  • Можно использовать ортез или аппарат на голеностопный сустав при нестабильных травмах.
Читайте также:
УЗИ коленного сустава взрослому и ребенку — как делают, что показывает, как подготовиться
Способы воздействия
  • Покой, лед, давление, элевация (протокол RICE) — вначале по 15 мин 3 раза в день. (однако, Bleakley и соавт предположили, что существует мало доказательств в поддержку использования этого протокола, хотя это довольно распространенный подход).
  • Показано, что нестероидные противовоспалительные препараты улучшают состояние при остром растяжении связок голеностопного сустава.
Лечебная физкультура/нейро-мышечная тренировка
  • Первые 2 недели: выполнение активных движений, дорсифлексия/подошвенное сгибание и инверсия/эверсия с помощью терабенда.
  • 3-4 недели: растяжки стоя, растяжки сидя (дорсифлексия с терабендом), подъем на носки (прогрессия – на одной ноге), дорсифлексия на степ-платформе.
  • Прогрессивная весовая нагрузка (тредмил) для восстановления паттерна ходьбы.
  • Нейро-мышечная тренировка: улучшение проприорецепции голеностопного сустава, постуральные рефлексы и баланс.

Пример: стойка на одной ноге, тренировки на полусфере, акватерапия.

  • Прогрессия к бегу трусцой, езде на велосипеде, прыжкам и специфическим спортивным упражнениям.
  • Модификация упражнений, чтобы избежать чрезмерной дорсифлексии (что приводит к напряжению в голеностопном суставе), эверсии подтаранного сустава и наружной ротации.
Мануальная терапия
  • Пассивное дополнительное движение голеностопного и подтаранного суставов и пассивное растяжение улучшают мобильность.
  • Green и соавт: пациенты, в отношении которых применялся протокол RICE в сочетании с мануальной терапией, с большей вероятностью достигали нормальной амплитуды движений в течение первых 2 недель после растяжения лодыжки, чем те, кто только использовал протокол RICE.
  • Collins и соавт.: испытуемые показали немедленное увеличение амплитуды движений, когда в подострой стадии использовались мобилизации с движением.
  • Landrum и соавт.: сообщается, что одна 30-секундная передне-задняя мобилизация голеностопного сустава сразу увеличила амплитуду дорсифлексии голеностопного сустава после длительной иммобилизации.

NB: Восстановление при растяжении синдесмоза голеностопного сустава в два раза дольше чем при типичном растяжении лодыжки.

Заключение

РСГС, хотя и менее распространены, чем другие патологии голеностопного сустава, являются важным фактором при оценке боли в голени и стопе. Это состояние чаще встречается у спортсменов во время форсированной наружной ротации и дорсифлексии стопы, что может сопровождаться повреждением костей и связок. В то время как хирургическое вмешательство редко показано при отсутствии перелома, консервативное лечение дает наилучшие результаты.

Рентген голеностопного сустава: описание и норма, где сделать в двух проекциях, признаки разрыва синдесмоза, повреждение связок

а) Синоним:
• Повреждение межберцовых связок над голеностопным суставом

б) Визуализация:

1. Рентгенография при повреждении межберцового синдесмоза:
• Отек мягких тканей:
о Располагается на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости, выше, чем при повреждении связок голеностопного сустава
• Выпот в суставе
• Расширение межберцового синдесмоза:
о Передне-задняя проекция: тени малоберцовой и большеберцовой костей перекрываются менее чем на 1 см:
– Данный признак не является надежным, поскольку на величину перекрытия влияет ротация голени
о Проекция суставной щели:
– Тени малоберцовой и большеберцовой костей перекрываются менее чем на 1 см:
Перекрытие может отсутствовать и в норме, если голень избыточно ротирована внутрь
Признак избыточной внутренней ротации голени: тень медиальной лодыжки накладывается на тень шейки таранной кости
– Расширение латерального свободного пространства:
В норме величина составляет 6 мм соответствует патологическим изменениям
о Если расширение синдесмоза в стандартных проекциях не визуализируется, его можно выявить при рентгенографии с нагрузкой (в положении пациента стоя или с наружной ротацией голени)
• Перелом Фолькмана (Ирла): отрывной перелом области прикрепления задней нижней межберцовой связки (ЗНМС) к латеральной поверхности задней «лодыжки»
• Перелом Тилло-Шапута: отрывной перелом области прикрепления передней нижней межберцовой связки (ПНМС) к латеральному краю передней поверхности большеберцовой кости
• Хроническая травматизация: периостальная реакция в области повреждения синдесмоза

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяются признаки повреждения синдесмоза: уменьшение глубины перекрытия теней большеберцовой и малоберцовой костей до менее чем 1 мм. Аналогичная картина может быть получена при избыточной внутренней ротации голени, однако при этом произошло бы наложение друг на друга теней медиальной лодыжки и тела таранной кости.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется отрывной перелом области прикрепления ЗНМС. Кроме того, спереди в суставе выявляется выпот.
(Слева) Пациент, у которого при наружной ротации возникла нестабильность голеностопного сустава. При МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS на срезе, проходящем через задний край голеностопного сустава, определяются частичный разрыв ЗНМС и нарушение целостности межлодыжковой связки.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на срезе, проходящем ближе кпереди, визуализируется пучок ПНМС, который сместился в область синдесмоза. Распространение жидкости краниально на расстояние >1 смог нижней суставной поверхности большеберцовой кости указывает на разрыв связки, входящей в состав синдесмоза. Выявляются повреждение дельтовидной связки и отек костного мозга медиальной лодыжки.
(Слева) При МР-артрографии в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяются разрывы 3FIMC, межкостной и межлодыжковой связок. При МР-артрографии с контрастным усилением разрыв увидеть проще, чем при нативном исследовании.
(Справа) У этого же пациента при МР-артрографии в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется разрыв ПНМС. Большая часть ЗНМС располагается ниже, однако ее разрыв можно увидеть и на этом срезе.

Читайте также:
Гнойный менингит - симптомы, последствия, как передается гнойный менингит

2. МРТ при повреждении межберцового синдесмоза:
• В норме связки видны как в коронарной, так и в аксиальной плоскостях
• ПНМС обычно состоит из двух пучков:
о В аксиальной плоскости два пучка связки могут быть ошибочно расценены как части одного разорванного пучка
• ЗНМС лучше всего видна в аксиальной плоскости:
о Отрывной перелом области прикрепления к большеберцовой кости или разрыв среднего отдела связки
о Отрывной перелом встречается чаще, чем разрыв связки
• Межкостная связка лучше видна в коронарной плоскости:
о Распространение жидкости более чем на 1 см выше нижней суставной поверхности большеберцовой кости указывает на разрыв связки
• Позволяет обнаружить ротацию малоберцовой кости относительно большеберцовой кости

в) Дифференциальная диагностика повреждения межберцового синдесмоза:

1. Связка Бассетта:
• Добавочная ПНМС, располагающаяся ниже основной связки и идущая параллельно ей
• Как правило, визуализируется, но может и отсутствовать
• На томограммах в аксиальной плоскости может быть ошибочно расценена как пучок разорванной ПНМС

2. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Повреждение латерального коллатерального комплекса связок (ЛККС) вследствие супинационной травмы
• В некоторых случаях разрыв ЛККС может сочетаться с разрывом ПНМС

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма вследствие пронации стопы/наружной ротации голени
• Сопутствующие патологические изменения:
о Перелом «задней лодыжки»
о Повреждение дельтовидной связки
о Перелом медиальной лодыжки
о Перелом Мезоннева: перелом проксимального отдела малоберцовой кости
о Повреждение ЛККС
о Фрагментирование суставной поверхности купола таранной кости

2. Краткие анатомические сведения:
• Межберцовый синдесмоз состоит из трех связок:
о ПНМС:
– Направляется косо вниз и латерально
– Связка Бассетта: добавочная связка, располагающаяся ниже ПНМС; как правило, присутствует
о ЗНМС:
– Ориентирована горизонтально
– Располагается чуть ниже ПНМС
– Ее дополнительным пучком является межлодыжковая связка (поперечная связка):
Идет косо от «задней лодыжки» до верхушки малоберцовой кости
о Межкостная связка:
– Утолщение дистальной части межкостной мембраны
– Заканчивается на расстоянии 1 см выше нижней суставной поверхности большеберцовой кости

(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS определяется хроническая травма синдесмоза, проявляющаяся периостальной реакцией кзади. Целостность ПНМС нарушена, в отличие от ЗНМС, которая характеризуется лишь растянутостью и гетерогенной структурой, обусловленной рубцеванием.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется частичная консолидация перелома «задней лодыжки». Наблюдаются разрыв ПНМСЕЗ и латеральная ротация малоберцовой кости в малоберцовой вырезке. Наличие медиально периостальной реакции свидетельствует о разрыве дельтовидной связки (не показана).
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяется состояние после остеосинтеза перелома малоберцовой кости типа С по Веберу и перелома медиальной лодыжки. Видно, что был установлен синдесмозный винт. Наблюдается стабильное расширение синдесмоза: глубина перекрытия теней костей составляет (Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется смещение кверху разорванной ПНМС. Синдесмоз расширен. Наблюдается частичный разрыв волокон глубокого слоя дельтовидной связки.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируются разрывы ПНМС и ЗНМС. Малоберцовая кость ротирована латерально.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Клинический профиль:
о При травме голеностопного сустава синдесмоз повреждается в 10% случаев
о Как правило, при пронационной травме повреждается как ПНМС, так и ЗНМС
о При скручивании может возникать изолированное повреждение ПНМС или ЗНМС

2. Течение и прогноз:
• Может приводить к развитию хронической нестабильности голеностопного сустава и остеоартроза
• Результатом хронической травматизации ПНМС может стать возникновение переднелатерального импиджмент-синдрома
• Оссификация синдесмоза является признаком предшествующей травмы

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При обнаружении изолированного перелома медиальной или «задней» лодыжки следует заподозрить разрыв межберцового синдесмоза

2. Советы по интерпретации изображений:
• Связка Бассетта может быть ошибочно принята за часть разорванного пучка ПНМС
• Ход связок следует прослеживать как в коронарной, так и в аксиальной плоскостях

ж) Список использованной литературы:
1. Hunt KJ et al: High ankle sprains and syndesmotic injuries in athletes. J Am Acad Orthop Surg. 23(11):661 – 73, 2015

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.11.2020

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: