Рентген голеностопного сустава: описание и норма, где сделать в двух проекциях, признаки разрыва синдесмоза, повреждение связок

Разрыв межберцового синдесмоза

Заболевания

Операции и манипуляции

Истории пациентов

Разрыв межберцового синдесмоза

Разрыв межберцового синдесмоза встречается в 0,5% случаев повреждений связочного аппарата голеностопного сустава, и в 13% случаев переломов лодыжек. Как и многие другие виды повреждений связочного аппарата, часто пропускается на этапе первичного оказания медицинской помощи. При несвоевременном и неграмотном лечении приводит к формированию хронической нестабильности голеностопного сустава, остеохондральным повреждениям таранной и большеберцовой кости, быстрому формированию выраженного деформирующего артроза голеностопного сустава. Разрыв синдесмоза часто сопровождает переломы лодыжек тип В и С по Веберу, повреждение сухожилий малоберцовых мышц, перелом основания 5-й плюсневой кости, перелом переднего отростка пяточной кости, перелом наружного и заднего отростков таранной кости.

Механизм разрыва межберцового синдесмоза.

Разрыв межберцового синдесмоза чаще всего происходит при избыточной наружной ротации и дорсифлексии стопы. Возможны и другие механизмы, но их вклад в общую картину повреждения намного менее значителен.

Чаще всего данный механизм встречается в таких видах спорта как регби, футбол, американский футбол, баскетбол, волейбол, лёгкая атлетика (прыжки). У не-спортсменов повреждение чаще бывает ассоциировано с переломом лодыжек.

Анатомия межберцового синдесмоза.

Дистальный межберцовый синдесмоз состоит из следующих анатомических структур:

Передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки. Она соединяет передне-наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Chaput’s) и передний бугорок малоберцовой кости (бугорок Wagstaffe’s). Задне-нижняя большеберцово-малоберцовая связка соединяет задний бугорок большеберцовой кости (бугорок Volkmann’s) и заднюю поверхность наружной лодыжки. Является наиболее мощным компонентом межберцового синдесмоза.

Помимо этих, расположенных кпереди и кзади от берцовых костей структур, непосредственно между ними находятся: поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка.

Основной биомеханической функцией синдесмоза является сопротивление силам осевой нагрузки, ротации и наружной трансляции таранной кости. Межберцовый синдесмоз обладает определённой степенью эластичности, во время нормальной ходьбы межберцовая щель может расширяться до 1 мм. Дельтовидная связка является опосредованным стабилизатором межберцового синдесмоза.

Симптомы разрыва межберцового синдесмоза.

-боль по передне-наружной поверхности голеностопного сустава

-боль в проекции дельтовидной связки (к низу от верхушки внутренней лодыжки)

-боль при осевой нагрузке

При осмотре необходимо пропальпировать все анатомические компоненты синдесмоза, боль в любом из них свидетельствует о его повреждении. Тест на сжатие (тест Hopkin’s) сжатие берцовых костей на уровне середины голени вызывает боль в проекции синдесмоза. Тест на наружную ротацию (боль в области синдесмоза при тыльном сгибании и наружной ротации стопы) при сгибании в коленном и тазобедренном суставе 90°. Тест Cotton’s – латеральная трансляция малоберцовой кости при выполнении переднего и заднего «выдвижного ящика» для голеностопного сустава вызывает боль в проекции синдесмоза. При длительном периоде времени прошедшем с момента повреждения, функциональные тесты становятся менее информативны.

Диагностика разрыва межберцового синдесмоза.

Помимо тщательного сбора анамнеза, осмотра и функциональных тестов, важную роль в диагностике повреждений межберцового синдесмоза играют инструментальные методы. В первую очередь выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекции голени на протяжении, для исключения высоких переломов лодыжек.

Вторым важным моментом является выполнение снимков с выведением межберцового «паза» (проекция Mortise, 15-20° внутренней ротации голени).

Её информативность значительно возрастает при выполнении рентгенограмм с нагрузкой и одновременно обеих нижних конечностей. Помимо «пазовой» рентгенограммы в диагностически неоднозначных случаях выполняют стресс-рентгенограммы с наружной ротацией.

Признаками, указывающими на разрыв межберцового синдесмоза служат:

-сниженное взаимное перекрытие берцовых костей, в норме >6 мм на передней и >1 мм на «пазовой» рентгенограммах.

-увеличенное медиальное чистое пространство >4 мм.

-увеличенное большеберцово-малоберцовой чистое пространство, в норме

При подозрительной на разрыв межберцового синдесмоза клинической картине и отрицательных результатах рентгенографии рекомендуется выполнение КТ или МРТ. Они позволяют выявить частичные повреждения. Также их роль неоценима в оценке качества устранения межберцового диастаза после операции.

Лечение разрывов межберцового синдесмоза.

В случае отсутствия диастаза при рентгенографии и клинически не выраженной нестабильности можно использовать консервативный метод лечения – иммобилизация в U-образной лонгете и ходьба с костылями без нагрузки 3 недели с момента травмы с последующей ходьбой в ортезе ограничивающем наружную ротацию стопы.

В подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в оперативном лечении. Классическая методика заключается в фиксации синдесмоза позиционными винтами. Для этой цели подойдут 3,5 или 4,5 мм синдесмозные винты проведённые через 3 или 4 кортикальных слоя на 2-5 см выше дистального плато большеберцовой кости.

Установку винтов лучше производить в положении тыльного сгибания стопы, что позволяет предотвратить «перезатягивание». В послеоперационном периоде потребуется 6-12 недель ходьбы с костылями без нагрузки на оперированную конечность, с последующим удалением винтов.

Альтернативным вариантом является установка «пуговчатых» фиксаторов с использованием аутотрансплантатов или синтетических связок.

К плюсам данного метода относится возможность более ранней осевой нагрузки и отсутствие необходимости в удалении фиксаторов.

В случаях когда фиксация синдесмоза выполняется по поводу переломов лодыжек типа С по Веберу существует высокая вероятность (10%) формирования межберцового синостоза.

Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв межберцового синдесмоза и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом межберцового синдесмоза, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Клинический пример лечения разрыва дистального межберцового синдесмоза в нашей клинике.

Пациент Д.27 лет, травма в результате неудачного приземления после прыжка старзанки на мелководье. Стопа ушла кнаружи относительно фиксированной голени. Произошёл перелом малоберцовой кости в средней трети с разрывом всех компонентов дистального межберцового синдесмоза и отрывной перелом внутренней лодыжки.

Читайте также:
КТ головного мозга: что показывает томограмма и как делают обследование головы с контрастом?

Данный тип переломов лодыжек считается очень тяжёлым и относится к категории 44С2 по классификации Ассоциации Остеосинтеза. Казалось бы, сломаны всего 2 кости, да и переломы по своей морфологии не особо и тяжёлые, почему же данный тип переломов лодыжек считается крайне тяжёлым?

Всё дело в повреждении мягких тканей, прежде всего разрыве всех 4 компонентов дистального межберцового синдесмоза – передней и задней нижних межберцовых связок, межкостной связки и межкостной мембраны. Вместе с отрывом медиальной лодыжки всё это делает перелом абсолютно нестабильным и требует операции в 100% случаев.

Добавить к этому значительное повреждение всех остальных мягких тканей – разрыв суставной капсулы, повреждение лимфатических и венозных сосудов, получаем выраженный отёк, накладывающий свой отпечаток, как на инфекционные риски, так и на заживление тканей в послеоперационном периоде.

Стопа при этом становится похожа на подушку, нередко в этом периоде (от 6 часов до 7 суток от травмы) из за выраженного отёка эпидермис может отслаиваться с формированием фликтен. Если это произошло, оптимальной тактикой может быть временный переход на аппарат внешней фиксации – в котором смещение таранной кости устраняется, а операцию сделать отсроченно после спадения отёка через 7-14 дней.

Целью операции является, прежде всего, восстановление нормальных взаимоотношений в голеностопном суставе. Если при обычном переломе лодыжек операция начинается с остеосинтеза латеральной лодыжки, то в данном случае лучше начинать, наоборот, с медиальной лодыжки, или с перелома заднего края (если он сломан и возможно выполнить его остеосинтез).

Это связано с тем что дистальный участок малоберцовой кости абсолютно нестабильный в вырезке большеберцовой кости, и поймать его правильную позицию не стабилизровав внутреннюю или заднюю лодыжку технически крайне затруднительно.

Собственно фиксация дистального межберцового синдесмоза возможна как при помощи винтов, так и при помощи пуговчатых фиксаторов. Фиксацию лучше выполнять через небольшой кусок 13 трубчатой пластины, чтобы распределить нагрузку на большую площадь. В противном случае существует риск последующего перелома малоберовой кости по винту, так как он будет концентрировать на себе всю нагрузку.

В случае если фиксация производится винтом или винтами, лучше использовать трёхкортикальный метод, так как он обеспечивает менее жёсткую фиксацию, и позволяет малоберцовой кости её нормальные физиологические движения в вырезке. Четырёхкортикальные винты блокируют малоберцовую кость более жёстко. И препятствуют тыльному сгибанию стопы. После начала нагрузки четырёхкортикальные винты часто ломаютя, по той же причине.

В послеоперационном периоде целесообразно «подстраховать» фиксацию первые 2 недели гипсовой лонгетной повязкой. А после снятия послеоперационных швов – циркулярной повязкой ещё на 4 недели. В повязке допустима дозированная нагрузка – весом конечности.

Во время операции необходимо произвести ревизию межберцовой щели из того же латерального доступа. Это необходимо: во-первых для контроля адекватного устранения смещения, во-вторых, для устранения интерпозиции связок образующих ДМБС и небольших костных фрагментов в малоберцовой вырезке, в-третьих для предупреждения мальпозиции малоберцовой кости при наложении костной цапки и при установке синдесмозных винтов.

Крайне важно контролировать позицию малоберцовой кости и на истинном боковом снимке, так как наиболее частой ошибкой является её трансляция кпереди при установке костной цапки.

При соблюдении всех вышеперечисленных нюансов, возможно адекватное устранение подвывиха, и возвращение малоберцовой кости в нормальную анатомическую позицию, что в конечном счёте обеспечивает максимально возможное восстановление функции.

Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.

Что показывает рентген голеностопного сустава

Рентген голеностопного сустава назначается для исключения травм, диагностики костных заболеваний и их последствий. Метод доказал свою эффективность и во многих случаях служит единственным способом для определения диагноза.

В его основе лежит получение двухмерного снимка с помощью воздействия на костные ткани рентгеновскими лучами. Своевременное проведение позволяет быстро и эффективно приступить к лечению, исключить осложнения.

  1. Показания
  2. Противопоказания
  3. Как проводится
  4. Расшифровка результатов
  5. Альтернативные методы
  6. Где делают
  7. Заключение

Показания

В состав голеностопного сустава входят 3 кости:

  1. Таранная. По-другому ее называют надпяточной. Она является нижней частью сустава, покрыта хрящевой тканью. Основная функция – распределение веса по стопе.
  2. Малоберцовая. В нижней части эта тонкая кость соединена с таранной и образует наружную лодыжку.
  3. Большеберцовая. Крупная кость голени идет от коленного сустава в голеностопный, где образует медиальную лодыжку.

Кроме костных образований, сустав включает связки, сухожилия, мышцы-сгибатели и разгибатели стопы, нервные окончания.

Рентгеновское исследование основано на том, что мягкие ткани пропускают лучи, а твердые — поглощают. В итоге мышцы и кожа на снимках видны как темные образования, а кости – светлые. Способность хорошо отображать особенности костных тканей служит причиной, почему его назначают именно для диагностики костных заболеваний.

В зависимости от патологии, направление на рентген дают хирург, травматолог, ортопед, невропатолог, онколог.

Рентген голеностопного сустава назначается при следующих жалобах:

  • болезненные ощущения в суставе,
  • снижение объема движений,
  • отеки,
  • изменение формы сустава.

Все эти признаки дают основание подозревать следующие патологии, для дифференциации которых и проводится исследование:

  1. Травмы. Во время занятий спортом, на скользком льду, неаккуратном движении происходят перелом или вывих костей, разрыв связок, повреждение мышц. В большинстве случаев при этом пациент жалуется на боль, ограничение движения сустава, отеки. На рентгенограмме видны переломы, смещение костей, признаки разрыва синдесмоза, наружных и внутренних связок.
  2. Артрит. Воспалительные процессы ведут к сильным болям, появлению отечности. Дополнительными признаками становятся лихорадка и боли в голове.
  3. Артроз. Болезнь характеризуется разрушением хрящевой ткани. К основным симптомам относят боль, скрип, хруст. Нога часто подворачивается. На снимках отчетливо видно сужение суставной щели, образование остеофитов, остеосклеротические образования.
  4. Нарушение целостности и плотности костной ткани. При рентгене обнаруживается низкая плотность, жидкость, признаки эрозии, кисты.
  5. Остеомиелит. На эту болезнь инфекционной природы указывают образования свищей, сильные боли, лихорадка, отеки. На рентгенограмме видны участки мертвых и подвергшихся склеротическим изменениям тканей, полости, в которых скапливается гной.
  6. Новообразования — на снимках представляют собой очаги круглой формы с ровными краями.

Как лечить периостит большеберцовой кости?

Узнайте, как наложить повязку на голеностопный сустав.

Читайте также:
Бульбарная дизартрия у детей, симптомы бульбарной дизартрии

Противопоказания

Лучевая нагрузка при рентгене сустава голеностопа составляет не более 0,01 мЗв, это соответствует менее чем однодневному природному облучению. Максимальная годовая доза нагрузки составляет 150 мЗв. Таким образом, вред от рентгенографии голеностопного сустава минимален.

Однако без крайней необходимости рентген не делают:

  1. Беременным женщинам. Противопоказание обусловлено отрицательным воздействием лучей на плод и возможным нарушением структуры ДНК и РНК, что может привести к образованию злокачественных опухолей.
  2. В период лактации. Рекомендуется сцеживать молоко после проведения рентгеновского исследования.
  3. Детям до 15 лет. Ускоренный обмен веществ, рост клеток делает маленьких детей особенно чувствительными к облучению. При проведении рентгена у грудных детей их полностью закрывают защитными приспособлениями.
  4. Людям, для определения тактики лечения которых регулярно проводят исследования, основанные на рентгеновском принципе.

Внимание! В день рекомендуется делать не более одного снимка.

Как проводится

Рентген проводится в специальном кабинете. Никакая специальная подготовка не нужна. Продолжительность проведения – примерно 10 минут.

Патология, подозрение на которую является показанием для исследования, влияет на способ проведения рентгена:

  1. Травма кости. Пациента укладывают на кушетку на спину, ногу сгибают в колене, стопу ставят на поверхность строго перпендикулярно. Это прямая задняя проекция без поворота. Отчетливо видны особенности всех 3 костей, образующих сустав.
  2. Повреждения сустава, большеберцовой кости. Больной сидит, пораженная нога укладывается на специальную подставку. Проводят исследование в боковой проекции. Однако чаще пациента укладывают на кушетку на бок. Пациент подгибает здоровую ногу к животу, а больную выпрямляет.
  3. Патологии свода стопы. Человек встает на одну ногу, другую поджимает. В этом случае делается рентген голеностопного сустава в двух проекциях, прямой и боковой.
  4. Признаки разрыва синдесмоза. Для диагностики этой патологии выполняют снимок в задней проекции с ротацией стопы. Пациент лежит на спине, ноги вытянуты, но поврежденная стопа немного развернута внутрь.

Особенности. Для защиты других органов от облучения используют свинцовые фартуки.

Расшифровка результатов

В процессе диагностики и описания производится сравнение полученных снимков с нормой. Проводится описание следующих структур:

  1. Поверхность кости. Разрушение является признаком сильного воспаления или злокачественных новообразований. Отслоение позволяет заподозрить периостит. Окостенение хрящевой ткани – признак периостоза.
  2. Костная ткань. Ее увеличение свидетельствует о воспалении или нарушении циркуляции крови, а уменьшение – об атрофии вследствие недостатка физической нагрузки.
  3. Структура кости. Нарушение целостности является признаком трещины или перелома. Уменьшение костных балок говорит об остеопорозе. Увеличение плотности свидетельствует об остеосклерозе. Рассасывание или некроз кости говорит об остеолизе.
  4. Суставная щель. Ее сужение – признак артрита, сращение указывает на анкилоз, наличие остеофита – на артроз, расширение – на разрыв связок.
  5. Стопа. Угол свода больше или меньше 130°, высота больше или меньше 35 мм свидетельствуют о продольном плоскостопии. О поперечном говорит заворот большого пальца.
  6. Разрыв, растяжение связок. Проводится в 2 проекциях, часто с обезболивающим. Рентген при повреждении связок голеностопного сустава обнаруживает смещение таранной кости, скопление жидкости на участке повреждения, утолщение связок. При разрыве наблюдаются смещение концов кости, увеличение щели, мягких тканей.

Альтернативные методы

Несмотря на эффективность и точность рентгена, у этого метода есть свои минусы:

  • облучение, наносящее вред организму,
  • невозможность оценить поражение мышечных тканей, нервных окончаний, сосудов.

В качестве альтернативы врачи предлагают проведение альтернативных исследований:

  1. Компьютерная томография. В результате диагностики врач получает несколько послойных снимков, которые позволяют увидеть повреждения, опухоли, метастазы, гнойные образования, наполненные жидкостью полости, воспаления, разрушения хрящевой ткани. Иногда для получения лучшего результата вводится контрастное вещество. Среди противопоказаний – беременность, возраст до 12 лет. Использование контраста запрещено кормящим матерям, людям с почечной недостаточностью. Недостаток – высокая цена.
  2. Магнитно-резонансная томография. Позволяет визуализировать сустав, увидеть особенности кровотока, состояние мышечной ткани, костей, новообразования. Среди других преимуществ – точность, малое количество противопоказаний, быстрота выполнения, неинвазивность. Процедуру не проводят пациентам, страдающим ожирением и клаустрофобией. Недостаток – высокая цена.
  3. УЗИ. Этот вид исследования проводится с целью оценки состояния суставной жидкости, полости сустава, мягких тканей. Противопоказаний нет.

Узнайте, чем отличается артрит от артроза.

Где делают

В большинстве медицинских учреждений и во всех травмпунктах есть рентгенологические кабинеты. Исследования проводятся там по направлению бесплатно.

В справочниках есть также информация о том, где сделать рентген голеностопного сустава, кроме поликлиник. Обычно это частные клиники, оснащенные рентгенологическим оборудованием.

Заключение

При подозрении на переломы, воспалительные заболевания, опухоли голеностопного сустава проводят рентгенологическое исследование. Оно позволяет быстро обнаружить признаки патологии.

Минусами данного метода считают наличие противопоказаний, невозможность увидеть мягкие ткани. В качестве альтернативы рентгену предлагают УЗИ, МРТ, КТ.

Повреждение связок голеностопного сустава

Повреждения связок голеностопного сустава – частичный или полный разрыв связок, расположенных в области данного анатомического образования. Чаще всего травма происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду, обледенелых ступенях и площадках. Клиника зависит от тяжести повреждения (растяжение, надрыв, полный разрыв), включает локальную отечность, боль, различное по объему ограничение движений в суставе и нарушение ходьбы. Диагностика осуществляется на основании жалоб и клинических симптомов, для исключения перелома назначается рентгенография. В лечении могут использоваться физиотерапевтические методы, наложение гипсовой лонгеты, лечебные пункции, теплые ванны и массаж.

Читайте также:
Как делают МРТ: как нужно одеться, как долго проводится, какой анализ нужно сдать перед МРТ

МКБ-10

  • Причины
  • Патанатомия
  • Классификация
  • Симптомы повреждения связок
  • Диагностика
  • Лечение повреждения связок
  • Цены на лечение

Общие сведения

Повреждения связок голеностопного сустава – достаточно частая травма. Растяжения, надрывы и разрывы связок составляют 10-12% от общего количества повреждений голеностопа. Надрывы, растяжения и разрывы связок этой анатомической зоны – одна из самых распространенных спортивных травм (около 19% всех повреждений у спортсменов). В ряде случаев нарушение целостности связочного аппарата может сочетаться с подвывихом или вывихом голеностопного сустава.

Причины

Чаще всего повреждение связок голеностопного сустава происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду, обледенелых ступенях и площадках. Кроме того, повреждение связок может наступить в результате прыжка с высоты (зачастую – небольшой) или ходьбы по неровной поверхности.

Патанатомия

Существует три группы связок, принимающих участие в фиксации голеностопного сустава. По наружной поверхности сустава расположены пяточно-малоберцовая, передняя и задняя таранно-малоберцовая связки, которые проходят вдоль наружной лодыжки и удерживают таранную кость от бокового смещения.

По внутренней поверхности сустава проходит дельтовидная (внутренняя коллатеральная) связка, состоящая из глубокого и поверхностного слоев. Поверхностный слой крепится к таранной и ладьевидной костям, глубокий – к внутренней части таранной кости. Третья группа связок, представленная межберцовым синдесмозом, задней поперечной, задними и передними межберцовыми связками, соединяет берцовые кости между собой. Чаще всего встречается повреждение наружной группы связок, обычно страдает передняя таранно-малоберцовая связка.

Классификация

Выделяют три типа повреждений связочного аппарата голеностопного сустава:

  • Разрыв отдельных волокон. В быту такое повреждение обычно называют растяжением связок голеностопного сустава, однако, это название не соответствует действительному положению вещей, поскольку связки совершенно неэластичны и не могут растягиваться.
  • Надрыв связок голеностопного сустава. Разрывается значительная часть волокон, но связки при этом продолжают выполнять свою поддерживающую функцию.
  • Полный разрыв связок голеностопного сустава или их отрыв от места прикрепления.

Симптомы повреждения связок

Все три вида повреждений связочного аппарата голеностопного сустава сопровождаются одинаковыми клиническими признаками, однако, выраженность этих признаков напрямую зависит от тяжести повреждения. Пациент жалуется на боли при ходьбе. Визуально выявляется припухлость и кровоподтек в области повреждения. Пальпация травмированных связок болезненна. Возможен гемартроз.

При растяжении связок голеностопного сустава отек локальный, пострадавший испытывает боли, но сохраняет способность ходить. При надрыве связок голеностопного сустава отек распространяется на наружную и переднюю поверхность стопы. Ходьба затруднена из-за боли. Полный разрыв связок голеностопного сустава сопровождается гемартрозом, выраженным отеком, кровоподтеками, распространяющимися на тыльную и подошвенную поверхность стопы. Ходьба резко затруднена, иногда – невозможна из-за боли.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра. Несостоятельность связок подтверждается положительным симптомом «выдвижного ящика», для проверки которого врач одной рукой держит голень пациента, а другой – смещает стопу. При разрыве передней порции боковых связок стопа смещается кпереди. При разрыве боковых связок отмечается увеличение боковой подвижности стопы. Исследование проводится травматологом-ортопедом в сравнении со здоровым суставом. Для исключения перелома осуществляют рентгенографию.

Лечение повреждения связок

Лечение первой и второй степени повреждения проводится амбулаторно. Пациенту с растяжением связок голеностопного сустава рекомендуют накладывать на сустав тугую восьмиобразную повязку. В первые двое суток с момента травмы к месту повреждения прикладывают холод, а затем – тепло. Со 2-3 дня назначают физиолечение (массаж, аппликации озокерита и парафина, переменное магнитное поле). Больному разрешают ходить.

Тугая повязка будет максимально эффективной только, если соблюдать технику ее наложения. При повреждении наружной группы связок стопу выводят в положение пронации (подошвенной стороной кнаружи), при травме внутренней группы связок – в положение супинации (подошвенной стороной кнутри), при надрывах и разрывах межберцовых связок – в положение сгибания. Таким образом обеспечивается минимальное натяжение поврежденных связок. Бинт накладывают так, чтобы каждый тур повязки сближал концы травмированных связок.

При растяжениях связок голеностопного сустава трудоспособность восстанавливается в срок от 7 до 14 дней. При надрывах связок голеностопного сустава на голень больного накладывают гипсовую лонгету сроком на 10 дней. Физиолечение назначают со 2-3 дня с момента травмы. На время лечения гипс снимают. Трудоспособность восстанавливается примерно через 3 недели.

Больных с полным разрывом связок голеностопного сустава госпитализируют в отделение травматологии и ортопедии. При выраженном болевом синдроме вводят 1-2% новокаин в область повреждения. При гемартрозе выполняют пункцию для удаления крови и введения в сустав 10-15 мл новокаина. На ногу накладывают гипсовую лонгету сроком на 2-3 недели. Назначают УВЧ на область травмы.

Для улучшения питания поврежденной области пациенту с первых дней рекомендуют двигать пальцами стопы, напрягать мышцы голени, сгибать и разгибать коленный сустав. После снятия повязки назначают ЛФК, массаж и теплые лечебные ванны. В течение двух месяцев с момента повреждения показано ношение тугой повязки для полного восстановления связки и предупреждения ее повторных разрывов в месте заживления.

Растяжение голеностопного сустава: степень тяжести и лечение

Растяжение голеностопного сустава представляет собой частичный или полный разрыв одной или нескольких связок. Чаще всего оно происходит из-за неправильного положения ноги (при травматичном повороте внутрь) и сопровождается выраженными болевыми ощущениями в области лодыжки.

Анатомия растяжения

Связки состоят из прочной соединительной ткани. Обычно они растягиваются на определенную величину, а затем возвращаются в свое нормальное состояние. Сильное растяжение фактически рвет связки, в этот момент можно почувствовать или услышать что-то вроде хлопка или треска.

Читайте также:
Рентген (рентгенография) стопы: как делают, снимок нормы, результаты

Растяжение связок голеностопного сустава – распространенная травма. Повреждения боковых связок инверсионного типа составляют примерно 85% от всех случаев. Согласно статистике, на начало 2020 года самый высокий уровень заболеваемости приходится на возраст от 15 до 19 лет. Половина всех растяжений связок голеностопного сустава происходит во время занятий спортом, например, баскетболом (41,1%), футболом (9,3%). А по отношению ко всем спортивным травмам она проявляется в 77-83% от общего количества случаев.

Наиболее частым фактором риска является перенесенное растяжение связок. Оно может поставить под угрозу прочность и целостность стабилизаторов, прервав работу сенсорных нервных волокон. Пол, рост, вес, доминирование конечностей, постуральное колебание и анатомия стопы являются внутренними факторами риска, которые также могут влиять на возможность получения травмы. Внешние причины включают особенности крепления защитных систем, тип обуви, продолжительность соревнований и интенсивность активности.

Кроме повреждений в спорте, травму голеностопного сустава можно получить, просто неправильно ступив на ногу. Например, когда человек оступился и встал не на подошвенную часть стопы, а на ее боковую поверхность. Это может произойти при спуске по лестнице или беге.

Степени тяжести и время лечения

Растяжения связок голеностопа классифицируются в зависимости от степени тяжести:

  • 1 степень – незначительное растяжение и микроскопические повреждения;
  • 2 степень – частичный разрыв;
  • 3 степень – связка полностью разорвана.

Для заживления большинства растяжений требуется от 4 до 6 недель. Восстановление после сильного растяжения может занять несколько месяцев.

При поражении связочного аппарата проявляются следующие симптомы:

  • повышение температуры тела до субфебрильной – 37,5 °C;
  • озноб и лихорадка;
  • слабость и головокружение;
  • местный отек вокруг повреждения;
  • гиперемия – голеностоп горячий при пальпации;
  • локальная гипертермия;
  • болезненность при пальпации и движениях в одном или нескольких направлениях, а также при ходьбе.

При полном разрыве связок, кроме вышеуказанных симптомов, наблюдаются:

  • чрезмерно активная подвижность в проекции сустава;
  • невозможность встать на больную ногу;
  • потеря сознания;
  • болевой шок;
  • нарушение кровообращения, проявляющееся синюшностью пальцев ног, их онемением, покалыванием в проекции травмы.

Даже при незначительной клинической картине требуется обратиться к травматологу. Он поможет выбрать тактику лечения и вернуть функциональность сустава и связок.

Диагностика

Врач вначале собирает анамнез и опрашивает пациента для уточнения всех деталей получения травмы. Далее проводится физикальный осмотр. Пальпация используется для прощупывания структур, которые могут быть задеты, включая кости, мышцы и связки, с последующей активной и пассивной оценкой диапазона движений.

Дополнительно травматологу могут потребоваться результаты следующих анализов и диагностических мероприятий:

  • общие анализы крови и мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • ревмопробы;
  • рентген – позволит оценить, нет ли полного разрыва;
  • УЗИ – для оценки степени разрыва;
  • КТ – применяется в случае долговременного лечения или сопутствующих патологий.

Клиническая картина повреждения связок голеностопного сустава схожа с переломом, вывихом, подвывихом и трещиной, поэтому для исключения этих травм требуется подробная диагностика.

Лечение и реабилитация

При 1 степени тяжести, когда присутствует легкое проявление клинической картины, достаточно дать поврежденной ноге отдых, исключая любые нагрузки в течение целого дня. Для снятия отека рекомендуется наложить охлаждающую повязку. Голеностоп лучше зафиксировать в одном положении – для исключения повторной травматизации и оптимального заживления микроскопических травм.

При 2 степени тяжести врач назначает НПВС в виде таблеток или кремов/мазей (для местного использования). Иммобилизацию чаще проводят посредством бандажа с металлическими ребрами, но можно прибегнуть к гипсовой повязке. Этим не стоит пренебрегать, иначе сращение произойдет неправильно, будут осложнения. При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики или анестетики для местного использования.

При 3 степени тяжести, кроме терапии 1 и 2 степени, потребуется наложение гипсовой повязки.

При поражении 1 степени тяжести реабилитация не требуется. После 2 и 3 – лучше пройти курс ДЛФК, массажей и электрофореза, чтобы предупредить возможность повторной травмы. Для полного восстановления травматологи рекомендуют использовать прогревающие ванны для ног 1 раз в неделю в течение 6 месяцев.

Возможные осложнения

При несвоевременном обращении к травматологу возможно повторное повреждение голеностопа, вплоть до полного разрыва связок. Возможны и другие осложнения:

  • нарушение функции и защемление нервов;
  • переход в хроническую патологию;
  • ограничение подвижности сустава;
  • эпикондилит – воспаление связок и сухожилий;
  • дегенеративное разрушение сустава – артроз.

При неправильном срастании болевой синдром в 80% случаев преследует пациента всю жизнь, с завидной периодичностью.

Лучше предупредить, чем потом лечить

Перед началом любой тренировки следует размяться. Достаточно провести легкую прогулку в течение 5-10 минут и приступить к разогреву мышц и суставов, в зависимости от вида спорта. Правильная структура тренировок – залог здорового спорта. Перед началом обязательно нужно оценить свое общее состояние. На что еще обратить внимание:

  1. Поверхность. Перед выполнением упражнений обязательно нужно проверить, на какой поверхности они будут проводиться (твердой и ровной или рыхлой и мягкой), чтобы быть готовым под нее подстроиться.
  2. Обувь. На тренировке нужна твердая обувь, максимально подобранная по размеру.
  3. Защита. Если ранее была травма сустава и связок, требуется надеть дополнительную поддержку (бандаж, тейп или бинт).

После окончания занятий нужно дать организму отдых и позаботиться о выведении токсинов, выделяющихся во время упражнений.

Не стоит пренебрежительно относиться даже к маленьким травмам. Опорно-двигательная система – самая травмоопасная, а последствия неправильного заживления ее составляющих приводят к тяжелым последствиям и постоянной болезненности на протяжении всей жизни. Своевременное обращение к травматологу, правильная терапия и полное ее соблюдение помогут полностью восстановить целостность и функциональность голеностопного сустава.

Субарахноидальное кровоизлияние

Человеческий мозг – сложная система взаимосвязанных и взаимозависимых элементов, обеспечивающих нормальное функционирование всего организма. Любой сбой в этой системе может привести к необратимым последствиям, особенно если это нарушение кровоснабжения какого-либо участка. Одно из самых опасных состояний, представляющих реальную угрозу жизни – субарахноидальное кровоизлияние. Об особенностях, причинах и методах лечения этой патологии вы узнаете из нашего материала.

Читайте также:
Болят руки (пальцы, суставы, кисть) – причины и лечение

Что это такое

Наш головной мозг надежно защищен от внешних воздействий несколькими оболочками помимо костей черепа: твердой мозговой, паутинной и мягкой мозговой. Кроме оболочек, структуры центральной нервной системы защищает цереброспинальная жидкость – ликвор.

Твердая мозговая оболочка – это толстый слой фиброзной ткани, на всем своем протяжении сращенный с внутренней поверхностью черепа. Паутинная оболочка – тонкий фиброзный слой, плотно прилегающий к твердой оболочке. Мягкая (сосудистая) оболочка также состоит из рыхлой соединительной ткани, пронизанной сосудами.

Между паутинной и мягкой оболочками находится заполненное ликвором пространство – подпаутинное (субарахноидальное). Именно в этом пространстве расположены магистральные артерии, кровоснабжающие головной мозг. При попадании крови в субарахноидальное пространство в результате травмы или разрыва аневризмы, развивается субарахноидальное кровоизлияние (САК).

САК – одна из разновидностей геморрагического инсульта с тяжелыми, а во многих случаях фатальными последствиями. Попадание крови в пространство, заполненное спинномозговой жидкостью, резко повышает внутричерепное давление и приводит к развитию отека и ишемии головного мозга. Следствием кровоизлияния может стать угнетение сознания, паралич и даже летальный исход.

По данным ВОЗ, частота САК среди всех видов мозговых кровоизлияний составляет от 14 до 20 случаев на 100 тыс. населения, причем данные об эпидемиологии сильно варьируются по странам. Больше всего случаев отмечается в Финляндии и Японии (22,5 на 100 тыс. населения), а меньше всего – в Китае (2 случая в год на 100 тыс.). В России по данным московского региона – 14 случаев на 100 тыс. В первые полгода смертность от САК достигает 60%, женщины подвержены данному виду острого нарушения мозгового кровообращения в 1,24 раза чаще, чем мужчины. Среди других видов инсульта доля САК не превышает 5%.

Причины

Причины САК разделяют на первичные и вторичные.

Первичные причины

На долю САК по первичным (нетравматическим) причинам приходится около 80% субарахноидальных кровоизлияний. К ним относятся:

  • Аневризма сосудов головного мозга – самая частая причина САК. Мешотчатая аневризма крупных сосудов, снабжающих значительные по размеру зоны мозга, например, аневризма сонной или передней мозговой артерии, при разрыве мгновенно заполняет субарахноидальное пространство кровью. Такое кровоизлияние в 25% наблюдений заканчивается летальным исходом в первые 24 часа от начала заболевания.
  • Сосудистые мальформации – плотный клубок расширенных кровеносных сосудов, образующийся на стадии эмбрионального развития. Патология связана с отсутствием капиллярной сети между венами и артериями на определенных участках кровеносной системы, из-за чего артериальная кровь попадает в вены, не отдавая питательные вещества и не выводя углекислый газ.
  • Заболевания сосудов воспалительного характера или дистрофия их стенок, например, васкулит.
  • Новообразования различной этиологии в головном мозге, инфекционное поражение головного или спинного мозга.
  • Бесконтрольный прием препаратов для разжижения крови, гормональных контрацептивов и некоторых других лекарственных препаратов.

Рисунок 1. Разрыв аневризмы в головном мозге. Источник: NCBI

Вторичные причины

Основная вторичная причина субарахноидального кровоизлияния – черепно-мозговая травма. При ушибе головного мозга тяжелой степени или сдавлении головного мозга кровь разливается в субарахноидальное пространство из поврежденных сосудов. Такая патология иногда возникает у новорожденных при прохождении родовых путей при клинически узком тазе у матери.

Кровоизлияние также может стать следствием резкого повышения артериального давления, например, на фоне злоупотребления алкогольными напитками.

Факторы риска

Факторы риска САК также подразделяются на две группы: модифицируемые (изменяющиеся) и немодифицируемые (постоянные).

Модифицируемые факторы риска САК:

  • курение – степень риска зависит от количества выкуриваемых сигарет, через некоторое время после того, как человек бросил курить, риск развития САК возвращается к обычному уровню;
  • артериальная гипертензия – постоянно повышенное давление крови на стенки сосудов создает угрозу их целостности;
  • хронический алкоголизм;
  • наркотическая зависимость;
  • длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Немодифицируемые факторы риска:

  • наличие подобной патологии у прямых близких родственников,
  • астеничное (худощавое) телосложение, анемия, сниженная масса тела,
  • некоторые генетические патологии, например, аутосомный доминантный поликистоз почек и ряд наследственных синдромов, например, Элерса-Данло – заболевание, связанное с дисфункцией соединительной ткани из-за нарушения процесса выработки коллагена.

Помимо этого, заболевание чаще встречается у женщин. А в целом, риск развития САК увеличивается с возрастом: чаще всего кровоизлияние происходит у людей 50-60 лет.

Классификация

Классификация САК необходима для определения степени тяжести состояния и выработки тактики проведения первоочередных терапевтических мероприятий. В настоящее время в клинической практике используется несколько классификаций.

Рисунок 2. Как выглядит субарахноидальное кровоизлияние на диагностическом снимке. Источник:Brazilian Journal of Psychiatry (Creative Commons Attribution Non-Commercial License)

По классификации Б.А. Самотокина и В. А. Хилько выделяется три степени тяжести состояния больного после кровоизлияния:

  • I – у пациента полностью сохранено сознание, он жалуется на головную боль. При осмотре обнаруживаются оболочечные симптомы – светобоязнь, повышение температуры, желание лечь на бок и подтянуть колени к животу. Из очаговых симптомов кровоизлияния определяются лишь глазодвигательные – больной фиксирует взгляд в одну сторону.
  • II – на этой стадии больной может находиться в сопоре (ступоре), появляются выраженные вегетативные нарушения вместе с очаговыми и оболочечными признаками инсульта.
  • III – кома, из которой пациента крайне редко удается вывести.

В классификации Ханта и Хесса выделяется пять степеней тяжести самочувствия больного. От рассмотренной классификации она отличается тем, что первая стадия по их мнению протекает без симптомов или с небольшой головной болью, а вторая подразделяется на две дополнительных по степени проявления оболочечных симптомов.

Читайте также:
Рентген тазобедренного сустава: подготовка и проведение в отличии от МРТ

В классификации Фишера вид кровоизлияния оценивается по данным компьютерной томографии, в ней выделяется четыре группы:

  • I группа – КТ не показывает наличие кровив субарахноидальном пространстве,
  • II – диффузное кровоизлияние или сгустки крови в субарахноидальном пространстве толщиной до 1 мм,
  • III – сгустки крови в субарахноидальном пространстве толщиной более 1 мм,
  • IV – сгустки крови в субарахноидальном пространстве в сочетании с внутрижелудочковым или внутримозговым кровоизлиянием.

Всемирная федерация нейрохирургов по субарахноидальному кровоизлиянию (WFNS) предлагает оценивать тяжесть состояния по пятибалльной шкале в зависимости от степени неврологического дефицита. Такая классификация помогает выработать правильную тактику лечения и адекватно определить прогноз.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Основной симптом САК – внезапная резкая головная боль. До разрыва сосуда и кровоизлияния в субарахноидальное пространство человек может не подозревать о наличии у себя патологии, но после выхода крови состояние ухудшается с каждой минутой.

Источник: AndreyPopov / Depositphotos

Характер и выраженность симптомов зависит от характера кровоизлияния и его стадии.

Догеморрагический период

Около 10-15% больных чувствуют симптомы приближающегося САК в период от двух недель до одних суток до сосудистой катастрофы.

Для догеморрагического периода характерны следующие симптомы:

  • периодические сильные головные боли,
  • тошнота и головокружение,
  • онемение конечностей,
  • проблемы со зрением,
  • расстройство речи и другие очаговые признаки.

При аневризме больших размеров симптоматика периода до САК может соответствовать клиническим признакам новообразования в головном мозге.

Острый период

В момент кровоизлияния обычно отмечают следующие клинические признаки:

  • острая нестерпимая головная боль, достигающая пика примерно через 2 часа после разрыва сосуда,
  • утрата сознания, нарушение сознания,
  • генерализованные судороги,
  • психические расстройтсва.

При внезапном возникновении хотя бы одного из указанных симптомов необходимо срочно вызвать скорую помощь. При любом кровоизлиянии в мозг прогноз восстановления зависит от сроков оказания экстренной специализированной помощи, поэтому первые часы от начала заболевания являются критическими.

При отсутствии медицинской помощи патологические явления нарастают: кровь постепенно смешивается со спинномозговой жидкостью, иногда вызывая усиление неврологических симптомов:

  • приступы тошноты и рвоты,
  • тахикардию,
  • расширение зрачка на той стороне, где произошло кровоизлияние,
  • явную асимметрию лица,
  • частое мочеиспускание с потерей контроля над позывами,
  • светобоязнь, потерю остроты зрения,
  • внезапное отвердение мышц спины и шеи,
  • значительное повышение температуры.

Длительная утрата сознания свидетельствует о выраженном внутричерепном кровоизлиянии.

Атипичные формы САК

Течение САК у трети больных идет по нестандартному сценарию, и кровоизлияние по симптомам часто напоминает другие патологии:

  • Форма ложной мигрени. У больных появляется резкая сильная головная боль, как при приступе мигрени. Сознание при этом сохраняется ясным. Через 3-7 дней появляются симптомы кровоизлияния, при этом состояние пациента неуклонно ухудшается.
  • Форма ложной гипертонии. По клиническим проявлениям САК напоминает гипертонический криз: сильная головная боль появляется на фоне значительного повышения артериального давления. Точный диагноз ставится после всестороннего обследования или после повторного инсульта.
  • Ложновоспалительная форма по симптоматике схожа с менингитом. Для нее характерна сильная головная боль, менингеальные симптомы, повышение температуры до 37,5-380, редкий пульс, тошнота, нарушение дыхательного ритма.
  • Форма ложного психоза. Больной дезориентирован в обстановке, перевозбужден, у него появляются бред и галлюцинации. Такая симптоматика характерна для разрыва аневризмы передней мозговой артерии.

Важно! Для правильной постановки диагноза и скорейшей помощи пациенту с САК необходимо срочно провести всестороннее обследование.

Осложнения САК

САК часто сопровождается осложнениями, значительно ухудшающими прогноз выживания и воссьтановления. Все осложнения делятся на три группы:

  • внутричерепные, проявляющиеся устойчивой функциональной несостоятельностью, расстройствами психики и органическими нарушениями;
  • не имеющие отношения к мозговой деятельности – дыхательная и сердечная недостаточность, нарушения в работе системы пищеварения, патология почек и мочевыделительной системы, тромбоэмболия легочной артерии;
  • связанные с оказанием медицинской помощи.

Одним из наиболее грозных осложнений, сопутствующих САК и значительно ухудшающих исходы, является развитие вазоспазма церебральных сосудов с отсроченной ишемией головного мозга.

Диагностика

От своевременной и точной диагностики причины САК зависит жизнь пациента. Для постановки правильного диагноза необходимо в кратчайшие сроки провести комплекс диагностических мероприятий, включающий:

  • МРТ головного мозга. Исследование позволяет визуализировать место кровоизлияния и точно определить его распространенность. В режиме реального времени врач получает изображение всех отделов головного мозга и оценивает масштаб поражения и вероятную локализацию источника кровоизлияния.
  • Компьютерная томография помогает определить стадию САК, его выраженность и выявить наличие крови в желудочках мозга или веществе мозга.
  • Люмбальная пункция. Цереброспинальную жидкость, полученную при люмбальной пункции, исследуют на наличие крови. Анализ целесообразно проводить через 12 часов после появления первых клинических признаков, поскольку раньше кровь не сможет попасть в спинальное субарахноидальное пространство.
  • Церебральная ангиография сосудов головного мозга. Введение в сосуды контрастного вещества позволяет исключить или подтвердить наличие аневризмы, стеноз сосудов и другую патологии церебральных сосудов.

Кроме аппаратных методов исследования проводится первичный осмотр и сбор анамнеза, назначается анализ крови для определения критериев свертываемости и выявления возможного воспаления.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Терапевтическая тактика при САК определяется причиной и степенью тяжести кровоизлияния. Если причиной стал разрыв аневризмы, то показана экстренная операция в ранние сроки с учетом наличия возоспазма мозговых сосудов и ишемии головного мозга.

Первая помощь больному с подозрением на САК включает следующие мероприятия:

  • введение анальгетиков и противорвотных препаратов,
  • назначение слабительных средств и блокаторов H2-рецепторов,
  • снижение риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей,
  • нормализацию артериального давления.

Дальнейшее лечение зависит от результатов комплексного обследования.

Рисунок 3. Пежимание вздувшегося участка сосуда. Источник: Barrow Neurological Institute / YouTube

Читайте также:
МРТ-диагностика рассеянного склероза головного мозга: признаки и симптомы заболевания

Базисная и специфическая терапия

Основная цель первого этапа терапии – нормализовать функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем и восстановить биохимические процессы.

Для нормализации состояния проводится симптоматическая терапия: назначаются противосудорожные, седативные средства и препараты для профилактики соматических осложнений.

Остановить кровотечение консервативными методами невозможно, но своевременное лечение способно минимизировать риск церебральной ишемии.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство – основной метод лечения САК, но его эффективность зависит от времени и условий проведения операции. В ранние сроки после кровоизлияния возможно выключить из кровотока разорвавшуюся аневризму для профилактики повторных, опасных для жизни кровоизлияний. Во время операции из базальных цистерн удаляют сгустки крови для профилактики вазоспазма и ишемии головного мозга.

Прогноз и профилактика

Прогноз по субарахноидальному кровоизлиянию при отсутствии специфического обследования и лечения неблагоприятный. При аневризматических САК в первые сутки после кровоизлияния погибают 25% пациентов, в первый месяц после кровоизлияния – до 45%, в первые полгода после кровоизлияния – до 60% пациентов.

Для предотвращения САК необходимо соблюдать профилактические меры:

  • следить за артериальным давлением и своевременно лечить гипертоническую болезнь,
  • вести здоровый образ жизни: полностью отказаться от курения и свести к минимуму употребление любых алкогольных напитков,
  • если у кого-то из близких родственников было кровоизлияние в мозг, необходимо регулярно проходить скрининг,
  • следить за весом и правильно питаться: в рационе должны преобладать овощи, фрукты, нежирное мясо и продукты, богатые витаминами и клетчаткой,
  • при обнаружении аневризмы необходимо строго соблюдать все врачебные рекомендации.

Заключение

Субарахноидальное кровоизлияние – смертельно опасная патология. Если вы знаете, что ваши близкие входят в группу риска по этому заболеванию, внимательно следите за состоянием их здоровья. Вызов скорой помощи при первых тревожных признаках патологии спасет вашему родному человеку жизнь и поможет сохранить привычное качество жизни.

Источники

1. Рудник Е.Е., Белкин А.А. Рекомендации по интенсивной терапии нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Consilium Mtdicum. 2016;18(9):22–26.

2. Veldeman M., Höllig A., Clusmann H., Stevanovic A., Rossaint R., Coburn M. Delayed cerebral ischaemia prevention and treatment after aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a systematic review. Br J Anaesth. 2016 ;117(1):17–40.

3. Long B., Koyfman A., Runyon MS. Subarachnoid Hemorrhage: Updates in Diagnosis and Management. //Emerg Med Clin North Am – 2017 – Vol.35 – №4 – p.803-824.

Субарахноидальное пространство: причины, симптомы и диагностика его расширения :: SYL.ru

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Расширение субарахноидальных пространств (САП)
2. Синонимы:
• Доброкачественное расширение субарахноидальных пространств
• Доброкачественная внежелудочковая гидроцефалия, доброкачественное внемозговое скопление жидкости у младенцев
• Доброкачественная сообщающаяся гидроцефалия, физиологическая внежелудочковая обструктивная гидроцефалия
• Доброкачественная макрокрания у младенцев
3. Определение:
• Идиопатическое расширение САП на первом году жизни

б) Визуализация:

1. Общие характеристики расширения субарахноидальных пространств:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение САП и увеличение окружности головы (> 95%)
• Локализация:
о Субарахноидальное пространство
• Размеры:
о Определение нормальной ширины САП в литературных источниках разнится: единогласно принятых норм не существует
о Ширина кранио-кортикального пространства (ШККП): наибольший вертикальный размер между поверхностью головного мозга и сводом черепа:
– Верхняя граница нормы ШККП: 3-5 мм
– У младенцев возрастом 10 мм рассматривается как абсолютный признак патологии
о Ширина синокортикального пространства (ШСКП): наибольший вертикальный размер между латеральной стенкой верхнего сагиттального синуса и поверхностью головного мозга:
– Диапазон нормы: 2-10 мм
о Ширина межполушарного пространства: наибольшее расстояние между большими полушариями:
– Его расширение > 8,5 мм
о Примечание: нормальная максимальная ширина достигает пика к 28-й неделе (7-му месяцу) жизни
• Морфология:
о Границы ликворных пространств соответствуют контурам извилин (без их сглаживания)
о Субарахноидальные пространства справа и слева симметричны

2. Рентгенографические признаки:
• Рентгенография:
о Макроцефалия, выступающие лобные бугры

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется выраженное расширение субарахноидальных пространств в лобных областях, которые пересекают мостиковые вены. Пространство между поверхностью головного мозга и твердой мозговой оболочкой составляет 1,5 см.
(Справа) MPT, Т1 -ВИ, сагиттальный срез: отмечается выраженное расширение субарахноидальных пространств. Обратите внимание на крупные размеры свода черепа по сравнению с его лицевым отделом, что обусловлено макроцефалией. Мостиковые вены пересекают расширенные субарахноидальные пространства. Важно убедиться, что сигнал от жидкости соответствует сигналу от СМЖ на всех последовательностях для исключения травмы.

3. КТ признаки расширения субарахноидальных пространств:
• Бесконтрастная КТ:
о Расширение САП в лобных/передних межполушарных отделах
о Расширение цистерн (особенно супраселлярной/цистерны зрительного перекреста)
о Легкое расширение желудочков или их нормальные размеры
о Отсутствие расширения борозд (особенно в задних отделах головного мозга)
о Постуральное одностороннее уплощение черепа вокруг ламбдовидного шва
о Отсутствие изменений со стороны структур задней черепной ямки
• КТ с контрастированием:
о Позволяет визуализировать вены, пересекающие САП
о Аномальное контрастное усиление мозговых оболочек отсутствует

4. МРТ признаки расширения субарахноидальных пространств:
• Т1-ВИ:
о Изменения аналогичны таковым при бесконтрастной КТ
• Т2-ВИ:
о Изменения мозговой ткани или сигнальных характеристик отсутствуют
о Нормальный эффект потери сигнала за счет эффекта потока в водопроводе мозга
о Легкое расширение желудочков или нормальные их размеры
• FLAIR:
о Гомогенно гипоинтенсивная жидкость в САП (соответствует нормальному сигналу от СМЖ)
• Т2* GRE:
о Продукты крови отсутствуют
• ДВИ:
о Ограничение диффузии отсутствует
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Контрастированные вены пересекают САП
• МРТ плода: распределение жидкости/отдел боковых желудочков, имеющий наибольшие размеры; эти факторы зависят от положения плода
о После рождения обычно преобладает размер боковых желудочков в лобных отделах, что обусловлено положением ребенка лежа на спине

Читайте также:
Миотонический синдром - лечение, симптомы, причины, диагностика

(Слева) MPT, Т2-ВИ, аксиальный срез: у семимесячного мальчика с макроцефалией отмечаются расширение ликворных пространств вокруг лобных долей и в передних межполушарных отделах, легкая вентрикуломегалия и правосторонняя задняя плагиоцефалия.
(Справа) МРТ у того же пациента в динамике в возрасте семи месяцев, Т2-ВИ, аксиальный срез: наблюдается нормализация размеров околомозговых и передних межполушарных отделов ликворных пространств. У таких пациентов в семейном анамнезе встречается доброкачественная макроцефалия.

5. УЗИ признаки расширения субарахноидальных пространств:
• В-режим:
о Расширение субарахноидальных пространств в лобных областях
о У неврологически здоровых младенцев ШККП и ШСКП (Слева) УЗИ, корональный срез: у младенца с макроцефалией и выраженным расширением субарахноидальных пространств отмечается расширение синокортикального пространства. Эхогенные очаги на фоне СМЖ представляют собой мостиковые вены. Ликворные пространства наиболее выражены в первые семь месяцев жизни.
(Справа) Цветное допплеровское картирование, корональный срез: визуализируются венозные структуры, пересекающие расширенные субарохноидальные пространства. Расширенные субарахноидальные пространства обусловлены незрелостью путей ликворооттока.

в) Дифференциальная диагностика расширения субарахноидальных пространств:

1. Атрофия:
• Малая окружность головы (ОГ):
о «Заострение» формы лба вследствие закрытия методического шва
• У пациентов с доброкачественным расширением САП наблюдаются большие размеры головы:
о «Уплощение» лба вследствие формирования выступающего лобного бугра
• Учет окружности головы имеет критичное значение при постановке диагноза

2. Приобретенная внежелудочковая обструктивная гидроцефалия (ВЖОГ):
• Часто имеет геморагический / поствоспалительный / неопластический генез:
о Внемозговое скопление жидкости имеет большую плотность, чем СМЖ
• Ахондропалзия и другие аномалии основания черепа:
о Коарктация (сужение) большого затылочного отверстия
• Скачкообразное повышение внутричерепного давления

3. Неслучайная травма:
• Предрасположенность к кровотечению при минимальной травме не доказана:
о Связано с «растяжением» вен

4. Глутаровая ацидурия 1 типа:
• Расширение сильвиевых борозд в сочетании с отсроченной миелинизацией
• Повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от базальных ганглиев

5. Повышенное венозное давление:
• Может быть обусловлено заболеваниями сердца или двусторонним тромбозом поперечных синусов/яремных вен

г) Патология:

1. Общие характеристики расширения субарахноидальных пространств:
• Этиология:
о Механизм развития плохо изучен
о Самая распространенная теория: несоответствие между быстрым увеличением скорости секреции СМЖ и незрелостью дренажных ликворных путей:
– Дренаж СМЖ главным образом происходит через внеклеточное пространство → в капилляры
– «Созревание» арахноидальных грануляций (АГ) происходит к 18-и месяцам жизни
– АГ переходят в вены (как резисторы Старлинга)
– АГ регулируют пульсовое давление/венозный отток СМЖ после закрытия родничков
– Доброкачественное расширение САП обычно разрешается к этому времени
• Генетика:
о Доказанная генетическая предрасположенность отсутствует, хотя часто встречается доброкачественная семейная макрокрания
– Встречаемость макроцефалии в семейном анамнезе > 80%
• Ассоциированные аномалии:
о Возможность повышения риска повреждения мостиковых вен и возникновения, как результата, субдуральной гематомы в условиях отсутствия травмы
о Может представлять собой значимый фактор риска развития арахноидальных кист de novo

2. Стадирование и классификация:
• Признаки опасности:
о Растущее внутричерепное давление (ВИД)
о Быстрое увеличение окружности головы
о Возрастающая задержка развития или неврологическая симптоматика
о Появление в возрасте > 1 года или сохранение имевшегося ранее расширения САП в данном возрасте

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Глубокие/расширенные, но, в остальном, внешне нормальные САП
• Патологические мембраны отсутствуют

4. Микроскопия:
• При доброкачественном расширении САП поражение эпендимы не наблюдается

д) Клиническая картина:

1. Проявления расширения субарахноидальных пространств:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Макрокрания: окружность головы > 95%
о Выступающие лобные бугры
о Отсутствие признаков повышения внутричерепного давления; нормальное давление ликвора при люмбальной пункции
• Другие признаки/симптомы:
о Возможно отставание в развитии (50% случаев), которое обычно разрешается самостоятельно
• Клинический профиль:
о Часто наличие доброкачественной макроцефалии в семейном анамнезе
о Младенцы мужского пола, иногда позднее начало ходьбы

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно обнаруживается в возрасте 3-8 месяцев
• Пол:
о Мужской в 80% случаев
• Эпидемиология:
о Сообщается о распространенности макрокрании при нейровизуализации в возрасте

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.5.2019

Расширение субарахноидального пространства: суть в диагнозе, развитие, проявления, как лечить, прогноз

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Расширение субарахноидального пространства нередко фиксируется по результатам УЗИ головного мозга малышей или МРТ у взрослых. Это изменение может быть едва выражено или хорошо заметно, как в случае гидроцефалии. Во всех случаях подобное явление требует консультации невролога, выяснения причин и решения вопроса о лечебной тактике.

Расширение субарахноидального пространства не является самостоятельным заболеванием. Оно возникает в ответ на перенесенные в прошлом травмы, аномалии эмбрионального развития, характерно для инфекций и опухолей головного мозга и его оболочек. По сути, это отражение многих патологических процессов внутри черепа, поэтому лечение в каждом конкретном случае разнится.

С заключением о расширении субарахноидального пространства нередко сталкиваются родители новорожденных малышей, которым еще в роддоме провели УЗИ и обнаружили отклонения. Как правило, мамы и папы не знают, как реагировать, куда бежать и чего ждать от патологии в будущем. Ответы на их вопросы должны давать детские неврологи, которые наблюдают таких детей особенно тщательно.

Расширение субарахноидального пространства на снимке МРТ

Симптоматика расширенного субарахноидального пространства включает ряд неврологических проявлений, признаки гидроцефалии, внутричерепной гипертензии, возможны очаговые симптомы при опухолях. Выделить главные и строго характерные признаки невозможно, равно как и поставить диагноз по клинической картине. Только дополнительные инструментальные обследования помогают пролить свет на сущность патологии.

Читайте также:
МРТ грудного отдела позвоночника: как подготовиться, какие результаты покажет, как проходит

Чтобы лучше представлять себе, что есть субарахноидальное пространство и каким образом оно расширяется, нужно вспомнить основные особенности строения мозга и его оболочек. Итак, все знают, что центральный орган нервной системы находится в черепной коробке. Многие помнят, что снаружи он покрыт оболочками, которые защищают и питают нервную ткань.

Самой наружной является твердая оболочка мозга, прилежащая к костям черепа. Она чрезвычайно плотная и обеспечивает механическую защиту от повреждений. На поверхности мозга лежит мягкая оболочка, богатая сосудами, а между оной и твердой — паутинная (арахноидальная), которые ввиду тесной взаимосвязи нередко объединяют в единое целое — лептоменинкс.

Под паутинной и над мягкой оболочкой расположено субарахноидальное пространство, в котором циркулирует спинномозговая жидкость. Избыток ликвора поглощается паутинной оболочкой, содержащей соединительнотканные клетки фибробласты, глиальные элементы и образующей специальные трабекулы (выросты), реабсорбирующие излишки жидкости.

В норме взаимосвязь между мягкой и арахноидальной (паутинной) оболочками довольно тесная, а ликвора между ними содержится не более 140 мл. Жидкость, циркулирующая в пространстве между оболочками, обеспечивает амортизацию мозгу, а также питание, принося полезное и забирая у нервных клеток продукты обмена.

При патологии расстояние между оболочками увеличивается, жидкости становится больше, и на МРТ заметно расширение соответствующего межоболочечного пространства, причем, изменения могут носить как локальный, так и диффузный характер.

Причины расширения субарахноидального пространства

Причинами расширения субарахноидального пространства могут быть как врожденные факторы, так приобретенные негативные влияния. В первом случае патологию можно выявить у грудничка, во втором страдают люди всех возрастов, но родившиеся без патологии мозга и его оболочек.

К расширению субарахноидального пространства могут привести:

  • Воспалительные процессы в мозге и его оболочках — менингит, менингоэнцефалит, арахноидит, как инфекционного, так и неинфекционного характера;
  • Перенесенные в прошлом травмы черепа и мозга;
  • Врожденные пороки развития центральной нервной системы;
  • Новообразования мозга и оболочек вне зависимости от степени злокачественности;
  • Кровоизлияния под оболочки мозга;
  • Отечный синдром.

Воспалительные процессы со стороны оболочек и самого мозга вызывают образование сращений внутри черепа, затрудняющих циркуляцию ликвора, результатом чего становится гидроцефалия, проявляющаяся расширением не только желудочковой системы, но и субарахноидального пространства. Особенно выражены спайки после менингококковой инфекции, при туберкулезном и сифилитическом поражении.

В острой стадии воспалительного процесса внутри черепа происходят характерные изменения, состоящие в повышении сосудистой проницаемости, выходе жидкой части крови и клеток воспаления в межклеточное пространство, отеке и повышении продукции ликвора. В эту фазу воспаления оболочки мозга полнокровны, утолщены, а субарахноидальное пространство расширено.

Новообразования головного мозга и оболочек по мере увеличения объема начинают сдавливать межоболочечное пространство, нарушая ток спинномозговой жидкости. При этом возможно как локальное расширение субарахноидального пространства, так и диффузная гидроцефалия. Подобные изменения вызывают не только злокачественные, но и доброкачественные опухоли, ограниченные в своем росте твердыми костями черепа.

Умеренное диффузное расширение субарахноидальных пространств возможно при отечном синдроме на фоне патологии почек, сердца и сосудов, гипоальбуминемии при поражениях печени, голодании. В более редких случаях его провоцируют отравления свинцом, мышьяком, хроническая алкогольная интоксикация.

Описанные изменения чаще возникают у взрослых, в то время как у детей на первое место среди причин выходят врожденные пороки развития мозга и травмы в родах, приводящие к нарушению циркуляции жидкости в черепе, гидроцефалии и расширению межоболочечных пространств.

При тяжелых травмах и пороках нередко наблюдается увеличение объема боковых желудочков мозга и атрофические изменения в нервной ткани вследствие сдавления ее избытком жидкости. При доброкачественной гидроцефалии возможно увеличение субарахноидального пространства, большей частью — в проекции лобных долей, тогда как желудочки могут сохранять нормальные или близкие к ним размеры.

В раннем детском возрасте, у грудничков, расширение субарахноидальных конвекситальных пространств (со стороны наружной поверхности мозга) происходит параллельно с ростом диаметра головки, при этом может быть заметным выбухание родничка при выраженной гидроцефалии.

Симптоматика расширения субарахноидальных пространств

У малышей и взрослых патология проявляется неодинаково. Так, у детей первого года жизни заподозрить неладное помогают такие признаки как:

  1. Негативная реакция на шум, звуки средней силы, свет;
  2. Частые срыгивания;
  3. Плохой сон, беспокойство;
  4. Косоглазие, разный диаметр зрачков;
  5. Рост головки, не соответствующий возрасту;
  6. Выбухание и замедление зарастания родничка;
  7. Метеочувствительность, беспокойство при смене погоды;
  8. Вздрагивания, тремор подбородка, ручек или ножек.

Как видно, симптомы довольно неспецифичны. Они могут с большей долей вероятности указывать на гидроцефалию с внутричерепной гипертензией на фоне расширения субарахноидального пространства. По этим признакам нельзя поставить точный диагноз, однако они должны стать поводом к незамедлительному посещению невролога или педиатра.

У взрослых людей одним из основных симптомов расширения субарахноидального пространства считается головная боль, которая бывает довольно интенсивной и продолжительной. Нередко пациенты жалуются на сильное головокружение и тошноту, невозможность выполнять трудовые обязанности, слабость, беспокойство, тревогу.

Краниалгия особенно выражена рано утром, может сопровождаться рвотой, головокружением, гиперчувствительностью к свету, звукам. Днем пациенты часто сонливы, ночью не могут уснуть либо сон беспокойный и прерывистый. Нарастание головной боли, пульсирующий ее характер, появление рвоты на высоте боли — характерные симптомы увеличивающегося внутричерепного давления.

Диффузное расширение субарахноидального пространства и увеличение объема боковых желудочков рано или поздно вызовут атрофические и дистрофические изменения в коре головного мозга, что проявится симптомами энцефалопатии — снижение памяти и внимания, нарушения зрения, интеллекта. Часто присоединяется вегетативная симптоматика в виде тахикардии, скачков давления, немотивированного беспокойства и даже обмороков.

Двигательные расстройства более характерны для мозжечковой локализации патологии. В этом случае среди симптомов возможны шаткость и неуверенность походки, головокружения, расстройства координации и мелкой моторики.

Читайте также:
МРТ-диагностика рассеянного склероза головного мозга: признаки и симптомы заболевания

Постоянная усталость, повторяющиеся приступы сильной головной боли, невозможность нормально выспаться нарушают эмоциональное состояние больных, которые могут стать раздражительными, тревожными, склонными к депрессии. Вторичные изменения в головном мозге нарушают трудоспособность и ограничивают активную жизнедеятельность.

сдавление мозга при субарахноидальном кровоизлиянии

Неравномерное расширение субарахноидального пространства возможно после перенесенных травм, операций на головном мозге, при опухолях, которые локально сдавливают оболочки мозга и ликворные пути. В этом случае наблюдается очаговая неврологическая симптоматика в виде нарушений чувствительности, речи, слуха и т. д. О тяжелом течении патологии говорит судорожный синдром или эпилепсия.

В зависимости от ширины межоболочечного пространства, выделяют легкую (расширение на 1-2 мм), умеренную (до 4 мм) и тяжелую (свыше 4 мм) степени расширения. В известной степени такое деление условно, особенно, при неравномерном или локальном изменении ликворных пространств.

Описанная симптоматика обычно возникает при тяжелых вариантах течения патологии, выраженной гидроцефалии и внутричерепной гипертонии. Чаще всего легкие и даже умеренные степени нарушения проявляются лишь периодическими головными болями, утомляемостью и вегетативной дисфункцией.

Диагностика и лечение расширения субарахноидальных пространств

Диагностика патологии предполагает комплексное обследование, включающее осмотр, общеклинические анализы крови и инструментальные методы — ультразвук, компьютерная и МР-томография, результаты которых сопоставляются с особенностями симптоматики, после чего можно будет говорить и о характере лечения.

Одним из основных методов обследования грудничков является нейросонография — УЗИ мозга. Она занимает около четверти часа, безболезненна и безвредна, широко доступна как в роддомах, так и в рядовых поликлиниках. УЗИ возможно благодаря открытому большому родничку, сквозь который хорошо визуализируются субарахноидальные пространства. Результат исследования трактует невролог или педиатр, назначающие лечение.

КТ и МРТ проводятся обычно взрослым пациентам. Эти исследования дорогостоящи, требуют фиксации тела в пространстве, что сложно достичь у грудных детей, а компьютерная томография предполагает рентгеновское излучение, которое несет определенный вред малышам. Кроме того, у взрослых УЗИ не даст нужного объема информации, поэтому им целесообразнее назначать томографию. Если иного выхода нет, и малышу нужна МРТ, то проведут ее под наркозом.

При гидроцефалии могут назначать цистернографию — рентгеноконтрастное исследование ликворных пространств, а при подозрении на сосудистую патологию — ангиографию. Помимо невролога, пациента может консультировать психотерапевт, нейрофизиолог и другие специалисты. Общий и биохимический анализы крови, исследование мочи необходимы для исключения патологии внутренних органов, которая могла бы привести к нарушению ликвородинамики.

По результату УЗИ или томографии лечащий врач увидит расширение межполушарной щели и субарахноидального пространства, а затем приступит к лечению. Вопрос характера терапии расширенных пространств целиком и полностью определяется первопричиной патологии, ведь само по себе расширение — лишь один из признаков, который невозможно устранить без лечения основного заболевания.

При отсутствии симптомов патологии ребенку проводится наблюдение с консультацией невролога и нейросонографией раз в 3 месяца, могут быть назначены курсы витаминов, пантогам, препараты магния. Взрослым с бессимптомным течением расширения субарахноидального пространства показано лишь динамическое наблюдение и ежегодная МРТ.

Лечение может включать:

  • Назначение антибактериальных препаратов — при инфекционном поражении мозга и его оболочек;
  • Применение витаминов группы В, детям раннего возраста — D для профилактики и лечения рахита;
  • Мочегонные средства;
  • Сосудистые и ноотропные препараты (пантогам, кавинтон, циннаризин);
  • Противосудорожную терапию;
  • Анальгетики и противовоспалительные средства — нимесулид, кетопрофен, кетонал;
  • Противоопухолевые препараты.

Лечение всегда носит индивидуальный характер, назначается длительно, включает медикаменты, физиопроцедуры, психотерапевтическую помощь.

Учитывая, что субарахноидальные пространства расширены при гидроцефалии и внутричерепной гипертензии, патогенетически целесообразным считается назначение мочегонных средств — диакарб, маннитол и др., которые способствуют выведению избытка жидкости и нормализации объема ликвора в черепе. Они могут применяться параллельно с витаминами, сосудистыми средствами и ноотропами.

При тяжелой степени выраженности патологии консервативное лечение может не принести ожидаемый результат, и тогда специалисты вынуждены прибегать к шунтирующим операциям, при которых избыток спинномозговой жидкости отводится по специальным катетерам в грудную или брюшную полости. Как правило, шунтирование проводится при окклюзионной гидроцефалии со значительным расширением полостей желудочковой системы.

У взрослых людей расширение субарахноидальных пространств диагностируется довольно редко, часто протекает бессимптомно, поэтому требует лишь динамического наблюдения. При симптоматике энцефалопатии и сосудистых расстройствах показаны ноотропы, сосудорасширяющие средства, витамины.

Прогноз при расширении субарахноидальных пространств зависит от причины патологии и степени циркуляторных расстройств. Своевременное обнаружение и устранение заболевания ведут к излечению или значительному улучшению самочувствия, а у малышей восстанавливается нормальное физическое и психическое развитие. Доброкачественная гидроцефалия может самопроизвольно исчезнуть к двухлетию ребенка.

О вопросах профилактики расширения субарахноидального пространства у малышей должна задумываться будущая мама уже на ранних сроках гестации. Имеющиеся инфекционные процессы должны быть ликвидированы по возможности еще до зачатия, а весь период вынашивания следует регулярно посещать врача и проходить УЗИ. В родах нужно избегать травматизма, соблюдая указания персонала родильного блока.

После родов важно тщательно наблюдать за ростом и развитием малыша, посещать врача, а при появлении подозрительной симптоматики — сделать это не откладывая. Родители обычно стараются оградить детей от стрессов, травм и других неблагоприятных условий, которые могут негативно сказаться на головном мозге. Взрослым для профилактики расширения субарахноидальных пространств следует избегать травм черепа и хотя бы раз в год посещать терапевта в целях диагностики патологии, которая может стать причиной мозговых расстройств.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: