Хруст в суставах: причины и лечение

Хруст в суставах – постоянное напоминание о …?

Хруст в суставах – явление, которое наблюдается и у младенцев, и у глубоких стариков. Иногда ежедневное похрустывание пальцами вполне безобидно, а иногда – становится симптомом хронического заболевания, с которым сложно даже налить себе чай. Как же различить эти случаи, что делать при хрусте в суставах и пора ли Вам к врачу – узнайте ниже.

Хруст в суставах возникает у большинства людей при активных движениях.

Причины хруста в суставах

Причины “хруста в костях” – т.н. крепитации – могут быть следующими:

Врожденные особенности соединительной ткани. Эластичность связок и суставной капсулы обусловлена генетически. У некоторых людей наблюдается гипермобильность суставов – про таких говорят, что они гнутся во все стороны. Если Вы можете, например, разогнуть руку в локте больше, чем на 180° – щелчки в суставе может вызывать анатомическая особенность. Еще одна “наследственная” причина – недостаточная выработка суставной смазки.
Пузырьки газа. Вязкая синовиальная жидкость, которая смазывает сустав, может образовывать пузырьки диоксида при резком ослаблении давления на суставные поверхности. Резко разгрузили конечность, а при следующем шаге услышали хлопок в колене? Не переживайте, это безвредно.
Движение сухожилия. При сгибании-разгибании сустава смещается и сухожилие. Вставая на место, оно иногда вызывает щелчок. Чаще наблюдается в возрасте 10-19 лет.
Слишком быстрый рост у подростков. В подростковом возрасте дети растут скачкообразно, из-за чего пропорции их тела могут нарушаться, а суставы – не успевают “подстроиться”. При отсутствии других патологий подростковый хруст в суставах уйдет сам к 16-24 годам.
Аномалии развития. Суставные поверхности могут не совпадать – выступающие из суставной капсулы края костей провоцируют характерный звук. Большинство аномалий опорно-двигательного аппарата, которые могут стать причиной хруста в суставах ног, врачи диагностируют в первые 7 лет жизни ребенка. Например, хруст при вращении стопой может вызывать плоскостопие.
Гормональные и метаболические нарушения. Возрастные гормональные изменения (мужской и женский климакс), заболевания щитовидной железы и другие факторы гормонального дисбаланса влияют на эластичность сустава. Также хруст в суставах могут вызывать отложения мочевой кислоты при подагре, артропатии при сахарном диабете и другие патологии обмена веществ.
Прием гормональных препаратов. Оральные контрацептивы, препараты на основе глюкокортикостероидов могут вызывать треск суставов. Он исчезает после окончания курса или смены препарата.
Травмы. Если хруст и боль в суставах наблюдается после травмы или усердных физических нагрузок, стоит посоветоваться с врачом. Иногда сустав просто “пересыхает” из-за дефицита синовиальной жидкости, и в этом случае ему нужен отдых и поддерживающая терапия в течение 2-3 недель. А иногда хрустит уже изношенный сустав – нужно поспешить к ревматологу, чтобы спасти его.
Долгая неподвижность. Для нормальной выработки суставной смазки сочленение должно испытывать умеренную физическую нагрузку. При малоподвижном образе жизни сустав плохо скользит и начинает похрустывать, наблюдается слабость связочного аппарата. Если причиной неподвижности сустава была травма, стоит обратиться к врачу-реабилитологу, который поможет восстановить его функциональность без последствий.
Возрастные изменения и болезни. Среди пациентов старше 60 лет распространены воспалительные или дегенеративно-дистрофические заболевания в суставах и прилегающих мышцах. Реже их диагностируют у молодых людей.

Избыточный вес, неудобная обувь, некомфортное рабочее место тоже могут вызывать хруст и боль в суставах из-за неправильного распределения нагрузки.

Как понять, что пора к врачу?

Сам по себе хруст в суставах патологией не является и даже обнадеживает – при запущенных заболеваниях суставов он физиологически невозможен.

Обеспокоиться треском в суставе нужно, если ему сопутствует:

чувство трения – как будто между головками костей попал песок;
болевые ощущения, которые усиливаются при движении;
необычное напряжение, подергивания в мышцах даже в состоянии покоя;
отечность сустава и увеличение его объема, налитые мягкие ткани;
ограничение подвижности в сочленении;
чувство, что сустав “заклинивает” – возможно инородное тело в суставной сумке;
покраснение кожи над суставом, локальное повышение температуры;
чувство онемения в мышцах, их слабость, вплоть до нарушения походки или мелкой моторики.

Здоровый треск возникает периодически. Простой пример: если в суставе схлопнулся пузырек газа, при повторном движении хруста уже не будет, сколько ни сгибайте конечность. А патологический слышен постоянно и лишь усиливается со временем. Различается и специфика звука. Звонкий, сухой хруст вполне нормален. Но услышав грубый, “со скрежетом” – уточните причины и лечение хруста в суставах у врача.

В каких суставах слышен хруст?

Похрустывать могут практически все суставы – от височно-челюстных до межфаланговых и даже межпозвоночных. Для некоторых сочленений сухой хруст является физиологической нормой ввиду их активной нагруженности и специфической оси вращения. Поэтому не стоит переживать о том, как избавиться от хруста в суставах, если “здоровый” треск слышен в лодыжках, коленях, пальцах и позвоночнике.

Хруст в тазобедренном суставе

Хруст в тазобедренном суставе – распространенное явление среди спортсменов, танцоров и людей, занимающихся физическим трудом. Часто его вызывает т.н. синдром щелкающего бедра – звук возникает, когда сухожилия перекатываются по кости при сгибании-разгибании сустава.

Тазобедренное сочленение может хрустеть при избытке белка в рационе, обезвоживании организма. Усиливающийся хруст и боль в суставах могут говорить о развитии артрита или артроза тазобедренных сочленений, других воспалительных заболеваний в мышцах и связках.

Хруст в коленном суставе

Хруст в коленях обычно возникает в результате нагрузок, изменений в околосуставных тканях (мышцах, связках, сухожилиях). Частые приседания, слишком низкое или слишком высокое сидение, привычка поджимать ноги могут нарушать кровообращение и вызывать застойные явления, которые сопровождаются хрустом в коленном суставе. Патологией они не являются, хотя и могут способствовать дистрофии хряща.

Собственно, разрушение коленного сустава сопровождается отеком, дискомфортом при движении, болями при приседаниях и других нагрузках.

Хруст в плечевом суставе

Щелчки и хруст в плечевом суставе редко наблюдаются при здоровой суставной капсуле и мягких тканях. У пациентов до 35 лет они обычно возникают вследствие травмы – обычно при попытке сделать жим лежа в тренажерном зале. При надлежащем лечении, хруст и другие симптомы проходят через 2-4 месяца. Среди людей старше 60 лет чаще встречается артрит плечевого сустава.

Хруст в пальцах рук

Суставы пальцев рук – самые “хрустящие” в организме человека. Суставные поверхности пальцев чаще других отдаляются друг от друга, образуя пузырьки газа, а связки и сухожилия (их в кистях рук особенно много) чаще трутся о выступы костей. Как убрать хруст в суставах рук? Никак. Это абсолютно нормальное явление – дань за развитую мелкую моторику.

Но если пальцы хуже гнутся и опухают, пора к врачу.

Как лечить хруст в суставах

Выбор лечения начинается с постановки диагноза врачом-ревматологом. Для этого нужно пройти первичный осмотр, функциональные тесты, возможно – рентгенологическое и лабораторные исследования. Если хруст в суставах появился после травмы, лучше обратиться к травматологу.

Первый шаг к лечению хруста в суставах- постановка диагноза.

Лечение хруста в суставах нацелено на:

остановку воспалительного процесса в суставе или мягких тканях,
устранение первичных заболеваний или других причин, повлекших проблему с суставом (повреждения связок, хрящей, менисков, суставной губы и прочее),
поддержание эластичности хряща,
профилактику дальнейшего разрушения сустава.

Препараты от хруста в суставах

Если пациента беспокоит боль и симптомы воспаления, стандартным выбором становятся нестероидные противовоспалительные препараты от хруста в суставах – такие как диклофенак, мелоксикам, нимесулид, ибупрофен, напроксен, индометацин, кетопрофен. В тяжелых случаях подключают стероидные средства (глюкокортикоиды) – преднизолон, метотрексат и другие. Дозировку и порядок применения гормональных таблеток от хруста в суставах должен определять врач!

Препараты от хруста в суставах на основе хондроитина и глюкозамина (основных структурных компонентов хряща) рекомендованы во всех без исключения случаях – как профилактика и поддерживающая терапия дегенеративных процессов. К ним относятся хондропротекторы артракам, артрадол, дона, структум (они выпускаются в форме таблеток от хруста в суставах, которые нужно принимать 3-6 месяцев).

Если медикаментозное лечение хруста в суставах неэффективно, может встать вопрос о частичном или полном протезировании сустава.

Физиотерапия

Физиотерапия используется как в острой фазе болезни, так и во время ремиссии. Она позволяет снять воспаление, доставить лекарства в ткани, уменьшить боль и улучшить подвижность в сочленениях. Физиотерапевтические методики лечения хруста в суставах улучшают кровоснабжение мышц и соединительной ткани вокруг сустава (а значит, хрящ получает больше питательных веществ), восстанавливают здоровый обмен веществ. Особую эффективность при хрусте в суставах продемонстрировали:

кинезиотерапия;
лечебная физкультура;
массаж;
магнитно-волновая терапия;
лекарственный электрофорез;
УВЧ;
амплипульс.

Другие методы лечения

К лечению хруста в суставах важно подключить специальную диету, которая помогает сбалансировать водно-солевой баланс, питать хрящевую ткань и снижать массу тела, если имеется избыточный вес. Специфика диеты зависит от причин хруста: при диабете минимизируется потребление углеводов, при подагре – мяса.

Не стоит игнорировать врача-реабилитолога – он поможет подобрать оптимальный уровень и вид физической активности (лечебная гимнастика, ходьба, плавание, велопрогулки, лепка), комфортные ортезы и другие эргономические приспособления.

Советы врачей: как избавиться от хруста в суставах?

Для профилактики и лечения хруста в суставах врачи рекомендуют чередовать физическую активностью с отдыхом, не позволяя суставной жидкости застаиваться. Также избавьтесь от вредных привычек – алкоголь, курение и избыточное потребление кофе ускоряют разрушение суставов, снижают эффективность лечения хруста в суставах.

Физическая активность

Избегайте как малоподвижности, так и тяжелых нагрузок на сустав. Любые спортивные упражнения нужно начинать с разминки, которая “разогреет” мышцы, исключит голодание хряща. Агрессивные виды спорта, бег, силовые тренировки при хрусте в суставах противопоказаны – в особенности, если у Вас диагностированы воспалительные, дегенеративные изменения, а также гипермобильность суставов.

Если хруст в суставах не связан с индивидуальными анатомическими особенностями пациента, врачи рекомендуют больше гулять пешком (хотя бы 40-60 минут или 10 тыс. шагов в день, или 5-8 км) или на велосипеде, плавать (2-3 раза в неделю), заниматься скандинавской ходьбой или йогой. Чтобы отслеживать свою активность, установите на телефон шагомер.
Зарядкой нужно заниматься ежедневно и планомерно – не пытайтесь наверстать упущенное за несколько часов 2 раза в неделю. Это может ухудшить состояние сустава, ведь синовиальная жидкость не успевает вырабатываться при интенсивном режиме нагрузок.

При артрите и артрозе лучше делать не стандартную зарядку, а комплекс общеукрепляющих упражнений, которые помогают поддерживать тонус мышц и связок.

Трудовая деятельность

Повышенная подвижность сочленений, хоть и не является патологией, может вызывать варикозное расширение вен или травмы при высокой нагрузке на суставы. С учетом этой особенности лучше не выбирать работу стоя. Если стоять все же приходится, почаще переносите вес с ноги на ногу, оборудуйте место низкой скамеечкой, на которую можно время от времени ставить стопу. Для профилактики хруста в суставах старайтесь разбавлять труд в одном и том же положении 10-15-минутными разминками (3-4 в течение дня) – .т.н. упражнениями производственной гимнастики. К ним относится вращение головой и торсом, сжатие-разжатие кулаков, круговые движения стопами, кистями рук, коленями, упражнение “мельница” руками.

Если это необходимо, используйте эластичные повязки и фиксаторы во время работы.

Вне зависимости от причин и лечения хруста в суставах, назначенного врачом, пациенту нужно сбросить лишний вес – он нарушает здоровое распределение нагрузки между суставами, из-за чего начинают страдать межпозвоночные диски поясничного отдела, тазобедренные, коленные, голеностопные суставы. К примеру, 1 лишний килограмм веса ощущается коленным хрящом как 5.

Питание

При хрусте и болях в суставе врачи советуют придерживаться низкоуглеводной диеты – исключите выпечку и конфеты, сладкие фрукты и газировку, мучные и картофельные блюда. Старайтесь получать углеводы из каш, пророщенной пшеницы, цельнозерновых хлебцов. Включите в рацион холодец (студень), блюда с желатином, мясо с жилками, но не увлекайтесь животными жирами сверх меры.

Избегайте обезвоживания и выпивайте хотя бы 2,5 л воды в день.

Не пренебрегайте своим здоровьем – и Ваши суставы сохранят подвижность на всю жизнь!

Хруст в суставах у детей

Не только у взрослых людей, но и у детей может иногда наблюдаться хруст в суставах. Если у ребенка хрустят суставы, что для того, чтобы правильно реагировать на появление такого хруста, родители должны знать о причинах, которые могут вызвать такой хруст. Не секрет, что организм ребенка отличается от организма взрослого, соответственно, строение опорно-двигательной системы у ребенка также немного другое. Соединительная ткань у детей не очень плотная, она более эластичная. По сравнению с взрослыми мышечный аппарат у детей развит немного слабее. Из этого можно сделать вывод о том, если у ребенка хрустят суставы, то в большинстве случаев не является симптомом какого-либо серьезного заболевания и может наблюдаться даже при обычных движениях, поэтому родителям не стоит пугаться, услышав хруст в суставах у ребенка. Когда ребенок начинает взрослеть, мышечные и связочный аппараты начинают укрепляться, поэтому хруст в суставах будет наблюдаться все реже. Однако в некоторых случаях, например, при врожденной гипермобильности суставов суставы могут продолжать хрустеть в течение всей жизни.

Однако не следует забывать, что хруст в суставах у детей может появиться также из-за недостаточного количества суставной жидкости или из-за наличия воспалительных процессов в суставах. Например, хруст может быть симптомом такого заболевания, как артрит. В том случае если родители обеспокоены тем, что у их ребенка хрустят и прощелкивают суставы, они могут обратиться за консультацией к ортопеду.

Эсобел Арт – водорастворимый экстракт высокоминерализированных лечебных грязей сибирских озер. Оптимизирует функциональное состояние суставов. Рекомендуется при артрите, артрозе, остеохондрозе. После переломов, растяжений связок и сухожилий. Применяется для укрепления волос и ногтей.

Заболевания, при которых суставы могут начать хрустеть

При наличии артрита, то есть воспаления сустава, или при артрозе, который характеризуется поражением хрящей, при котором происходят дегенеративные процессы в суставах. При артрозе может появиться грубый хруст суставов, поскольку во время этого заболевания образуются так называемые остеофиты или краевые костные выросты. На фоне простудных заболеваний может возникнуть артрит. Например, на фоне ангины может появиться ревматоидный артрит. Во время ангины на начальном этапе у ребенка могут появиться болевые ощущения в суставах, которые проходят примерно через две – три недели. Ангину необходимо своевременно лечить, поскольку в противном случае на ее фоне может появиться ревматизм. Лечение суставов у ребенка должно быть всегда комплексным, оно должно включать также лечение воспаленных миндалин.

Витамин D с экстрактом корня лопуха и кальция гидроксиапатитом, способствует нормальному росту и развитию костей, предупреждает развитие остеомаляции и остеопороза. Гидроксиапатит кальция – природный минерал. Его основные составляющие – кальций и фосфор – ответственны за минерализацию, целостность и твердость костей.

Лечение хруста суставов у детей

Для лечения детей старше двенадцати лет можно сочетать медикаментозное лечение с приемом биологически активной добавки российского производства под названием коллаген ультра плюс витамин С. Этот препарат повышает иммунитет, так как в нем содержится витамин С или аскорбиновая кислота, а также уменьшает воспалительный процесс, который развивается в суставах. Нужно знать, что многие болезнетворные микроорганизма плохо развиваются в кислой среде. Именно поэтому во время заболеваний рекомендуется обильное кислое питье. При наличии воспалительного процесса в суставах выделяется очень маленькое количество синовиальной жидкости. При увеличении объема жидкости в организме улучшается процесс тока лимфы, соответственно, токсины быстрее удаляются из суставов вместе с мертвыми клетками и болезнетворными микроорганизмами.

Остео Комплекс стимулирует восстановление и укрепление костной ткани. Способствует увеличению костной массы за счёт восстановления баланса между процессами резорбции (разрыхления) и костеобразования. Снижает риск переломов, способствует улучшению микроархитектоники (микроструктуры) кости.

Лечение заболеваний суставов в любом случае должен проводить квалифицированный специалист, так как такие заболевания могут привести в конечном итоге даже к инвалидизации взрослого человека, а уж тем более ребенка. По рекомендации врача можно сочетать медикаментозное лечение со средствами народной медицины. Положительное влияние на суставы оказывает легкий массаж. При приеме фармацевтических препаратов нужно строго придерживаться рекомендациям врача, а также дозировок, которые указаны в инструкции к каждому препарату, чтобы избежать серьезных негативных последствий для организма.

Каталог препаратов для профилактики и лечения болезней костей, суставов, связок.

Каталог препаратов, которые мы рекомендуем использовать для профилактики и лечения болезней костей, суставов, связок, мышц и их нервных образований. Средства активно применяются при патологиях опорно-двигательного аппарата, травмах, артритах, остеоартрозе, остеохондрозе, подагре, ревматоидном артрите, ушибах, растяжениях, вывихах, гематомах и воспалениях суставов.

Применение электромиографии для контроля воздействия ботулинотоксинов на мимическиеи жевательные мышцы Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Остроумова Оксана Владимировна, Супильников Алексей Александрович, Смелкин Денис Алексеевич, Юров Дмитрий Владимирович

Статья представляет обзор литературы, посвященный применению ботулотоксина типа А в косметологии , с учетом сроков и характера возникающих изменений в мимических мышцах , а также механизмов репаративных процессов. В исследовании рассматривается необходимость проведения объективной морфофункциональной оценки результатов проведенных манипуляций в повседневной практике врача-косметолога, направленная на дальнейшее улучшение качества оказываемой помощи.

Application of electromyographyto control exposure bo-tulinotoksinovon mimic and masticatory muscles

The article presents a review of literature on the application of botulinum toxin type A in cosmetology , taking intoaccount the timing and nature of the emerging changes in the facial muscles , as well as reparative mechanisms, processes. The study addresses the need for an objective assessment of morphological and functional results of manipulation in the daily practice of a cosmetologist, aimed at further improving the quality of care.

Текст научной работы на тему «Применение электромиографии для контроля воздействия ботулинотоксинов на мимическиеи жевательные мышцы»

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ

БОТУЛИНОТОКСИНОВ НА МИМИЧЕСКИЕ И ЖЕВАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ

Статья представляет обзор литературы, посвященный применению ботулотоксина типа А в косметологии, с учетом сроков и характера возникающих изменений в мимических мышцах, а также механизмов репаратив-ных процессов. В исследовании рассматривается необходимость проведения объективной морфофункциональ-ной оценки результатов проведенных манипуляций в повседневной практике врача-косметолога, направленная на дальнейшее улучшение качества оказываемой помощи.

Ключевые слова: ботулотоксин, электромиография, результаты лечения БТА, косметология, мимические мышцы, жевательные мышцы.

Введение. В настоящее время широко распространены методы лечения косметических дефектов лица, области декольте с помощью ботулотоксина типа А (БТА). Если ранее пациенты были вынуждены обращаться к пластическому хирургу для устранения того или иного косметического дефекта, то в последние два-три десятилетия неоперационные методики в арсенале врачей-косметологов занимают лидирующие позиции. В России это стало возможно примерно с 1994 года, когда впервые официально был зарегистрирован препарат ботулотоксина типа А «Ботокс» фирмы «Аллерган», зарегистрированной в США. В настоящий момент наравне с «Ботоксом» достаточно широко используются препараты фирм-конкурентов «Ксеомин» (Германия), «Лантокс» (Китай), «Диспорт» (Франция).

Цель – оценить объективную картину воздействия на мимические мышцы терапевтической дозы ботулотоксина.

О существовании ботулинического токсина было известно сотни лет. Однако его благотворное воздействие было оценено по достоинству лишь в последние десятилетия.

В 1946 году доктор Эдвард Шанц и его коллеги получили очищенный токсин типа А в кристаллической форме. Таким образом, у исследователей впервые появился необработанный материал, который был необходим для более детального изучения. Открытие вызвало новый интерес к ботулиническому токсину как потенциально значимому терапевтическому средству.

В 1960-1970-х годах офтальмолог Алан Скотт из Центра исследования глаза Смита Кеттлуэлла (Калифорния, США) провел на приматах ряд опытов по введению токсина ботулизма типа А для лечения косоглазия.

В конце 1970-х г. доктор Скотт организовал собственную компанию, где продолжил изучение токсина ботулизма типа А.

В 1987 году Джен и Аластайр Каррутерс отметили, что у больных, которым вводили бо-тулотоксин по поводу блефароспазма, сглаживались морщины межбровной области. Они продолжили изучать эффективность ботулотоксина в косметологии.

С 1987 года права на исследование и производство препарата в мире принадлежат компании «Аллерган». С этого момента начинается история применения препарата в косметологии.

В 1992 году Каррутерс опубликовали первую работу о применении ботулотоксина типа А для коррекции поперечных морщин межбровной области. В России препарат был впервые зарегистрирован в 1994 году.

В 2000 году мировое неврологическое сообщество по праву присвоило ботулиническому токсину название «загадочная молекула века» в связи с эффективным его применением для лечения разнообразных больных спустя многие века борьбы с ним.

Ботулинотерапия применяется в настоящее время во многих областях современной медицины, не ограничиваясь только эстетической медициной. Коррекция мимических морщин, рубцовых деформаций кожи, лечение алопеции, гипергидроза – малая часть возможностей его применения [2, 8, 12]. Использование БТА позволяет оказывать помощь пациентам с совершенно различной патологией. Особое место среди них занимают пациенты неврологического, психиатрического и нейрохирургического профиля, у которых БТА позволяет значительно улучшить качество жизни в период реабилитации [3-7]. Наиболее востребована терапия БТА больными с различными спастическими поражениями мышц. Активно применяется БТА в группе офтальмологических пациентов для лечения блефароспазма, косоглазия [20]. Находит свое применение БТА и в стоматологической, оториноларингологической, урологической, проктологической, ортопедической практике [9, 10, 11, 17].

В эстетической медицине ботулинотерапия нашла очень широкое применение. Ее достоинства – практически не требует восстановительного периода, незаметна для окружающих, дает продолжительный клинический результат. Известен факт, что первый клинический эффект после лечения БТА наступает со 2-х по 14-е сутки в зависимости от объема мышцы и длится в среднем 3-6 месяцев. Но каковы процессы внутри мышцы? Через какой промежуток времени возобновляется сокращение расслабленной мышцы частично и в полном объеме? Ответы на эти вопросы нам помогает найти нейрофизиология.

Очень интересен вопрос по морфологическим изменениям в мышцах под влиянием бо-тулотоксина, однако большинство работ такого характера посвящено скелетным мышцам [27-29]. В работе южнокорейских ученых под руководством Yong-Woo Suh 2010 года [25] изучались ультраструктурные изменения в мышечно-сухожильных нервных окончаниях после введения ботулотоксина в экстраокулярные мышцы. 5 ЕД препарата Ботокс было введено в верхнюю и медиальную прямые мышцы глаза 12-и кошкам, в мышцы другого глаза вводился изотонический раствор аналогичного объема. При введении ботулотоксина наблюдалось разделение миелиновой оболочки нервов, увеличение содержания нейрофиламентов в аксонах миелинизированных и немиелинизированных нервных волокон. Изменения появились через 1-у неделю после введения и сохранялись в течение 12-и недель. Вокруг терминальных окончаний обнаруживали неполные Шванновские клетки с фибробласто-подобными изменениями. В контрольной группе таких изменений не было. В исследованиях канадских и бразильских ученых под руководством Rafael Fortuna (2011 г.) влияние повторных введений ботулотоксина изучалось на кроликах [26]. Было установлено, что ботулино-терапия вызывает острую мышечную атрофию и потерю сократительных структур в инъецируемых мышцах, подобный эффект наблюдается и в мышцах, расположенных за пределами области коррекции. В 2014 году коллектив авторов из Франции под руководством M. Al-Al-Shaikh [27] изучал с помощью магнитно-резонансной томографии изменения в морфологии грушевидной мышцы при введении ботулотоксина при синдроме грушевидной мышцы. По данным МРТ было установлено возникновение атрофии и жировая дистрофия области инъецированных мышц.

Механизм действия ботулинического токсина заключается в блокаде транспортных белков, обеспечивающих передвижение молекул ацетилхолина – медиатора в синапсах парасимпатической нервной системы, соматических двигательных и преганглионарных симпати-

ческих нервных окончаниях, и является одинаковым для всех мышц. Естественно, что воздействие БТА на синапсы носит преходящий характер. Возникающее после введения БТА явление спраутинга изучали только на скелетных мышцах мышей, вероятно, ввиду неэтичности выполнения необходимых процедур (биопсии мышц после введения токсина) у людей. В статье австралийского ученого Roger Pamphlet [30] отражены результаты исследования ак-сонального спраутинга на мышах. Введение БТА осуществлялось в камбаловидную мышцу, исследования ультраструктуры мышцы выполнялись в период от 3 часов до 5 суток после инъекции. Первые внешние признаки аксонального спраутинга были обнаружены через 2 дня после инъекции. С учетом времени, необходимого для роста аксона до размера, идентифицируемого с помощью электронной микроскопии, было установлено, что спраутинг начинается через 24 часа отсутствия активности мышц. Примечательно, что во вводной части данной статьи Roger Pamphlet 1989 года представлены сведения о работе Duchen и Strich 1968 года, где явление спраутинга изучалось с помощью световой микроскопии. Токсин также вводился в камбаловидную мышцу лабораторных животных, однако по данным световой микроскопии, первые признаки спраутинга появились через семь дней после инъекции. Таким образом, метод электронной микроскопии позволил выявить более ранний срок развития спраутинга.

Из методов объективной оценки действия ботулотоксина применяется ЭМГ, йодокрах-мальный тест, световая и электронная микроскопия, как в случае спраутинга [29]. В работе американских авторов во главе с доктором Friedman для оценки использовался метод оптической 3D in vivo оценки [20]. В качестве клинических «методов навигации» при проведении ботулинотерапии используют УЗИ, электромиографию и МСКТ (мультиспиральную компьютерную томографию). Метод электромиографии, как наиболее простой и физиологичный, среди инструментальных методов контроля находится на первом месте. Методы УЗИ и МСКТ в большей степени востребованы в неврологии.

Как известно, основными функциями мышечной ткани являются – возбудимость и сократимость. Объективные методы исследования должны основываться на их оценке. Оценка возбудимости и сократимости мышцы осуществляется при помощи регистрации электро-миограммы [22, 23, 24].

Электромиография – метод функциональной диагностики нервно-мышечных заболеваний, основанный на регистрации спонтанных колебаний электрических потенциалов мышечных и нервных волокон. Впервые запись ЭМГ осуществил в 1907 году H. Piper. Распространение на практике метод получил в 30-е годы. В 1948 году R. Hodes предложил методику определения скорости распространения возбуждения (СВР) по двигательным волокнам периферических нервов в клинических условиях. В том же году M. Dawson и G. Scott разработали методику определения СВР по афферентным волокнам периферических нервов, что и положило начало электронейромиографии. Физиологической основой метода ЭМГ является изменение электрического потенциала биологических мембран, в частности мембран мышечных волокон, аксонов нервных клеток, а также структур нервно-мышечного синапса. Воздействие специфического стимула приводит к цепи биохимических реакций, в результате чего происходит деполяризация биологических мембран, ведущая к инверсии потенциала, и реполяризация, что называется потенциалом действия, который имеет трехфазный графический вид.

По суммарной ЭМГ анализируются биопотенциалы множества двигательных единиц, образующих интерференционную, или суммарную, кривую. Электромиография отличается в зависимости от используемых электродов: они могут располагаться накожно, во втором слу-

чае электрод в виде иглы вводится непосредственно в исследуемую мышцу. Наиболее информативна классическая ЭМГ с игольчатыми электродами.

Существуют разные варианты игольчатой ЭМГ:

1. Исследование одиночного мышечного волокна.

2. Традиционная (стандартная) с концентрическими и монополярными электродами.

4. Сканирующая электромиография.

По одной из классификаций суммарной ЭМГ, предложенной Ю.С. Юсевичем [28] еще в середине прошлого века, выделяется 4 типа: 1 тип – ЭМГ с быстрыми, частыми, изменчивыми по амплитуде колебаниями потенциала (частота колебаний 50-100 Гц). ЭМГ этого типа регистрируется в норме, а в случаях снижения амплитуды колебаний потенциала регистрируется у больных с различными формами миопатии, радикулоневрита, центральными парезами мышц. 2 тип – уменьшенная частота колебаний на ЭМГ (менее 50 Гц), когда визуально хорошо прослеживаются отдельные колебания потенциалов, частота которых может быть менее 10 Гц (тип 11А, тип «частокола») или более высокой – до 35 Гц (тип 11Б); появляется в случаях невритических и нейрональных поражений. 3 тип – залпы частых осцилляций длительностью 80-100 мс (частота колебаний 4-10 Гц), характерен для всех заболеваний, при которых имеют место повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу и насильственные движения – гиперкинезы. 4 тип – «биоэлектрическое молчание» – отсутствие биоэлектрической активности мышцы, несмотря на попытку вызвать произвольное или тоническое напряжение мышцы. Наблюдается при вялых параличах в случае поражения всех или большей части иннервирующих их периферических мотонейронов.

Среди вызванных электрических ответов выделяют: M-ответ – потенциал, возникающий при электрическом раздражении двигательных волокон нерва. H-ответ – рефлекторный, возникающий в мышце при ее раздражении низкопороговых чувствительных волокон нерва. F-ответ – проявляющийся в мышце при электрической стимуляции двигательных аксонов нерва, обусловленный антидромным проведением волны возбуждения от места стимуляции к телу мотонейрона, возбуждения его и обратного проведения волны возбуждения до иннер-вируемых этим мотонейроном мышечных волокон.

В настоящее время в литературе достаточно редко можно встретить упоминание об электромиографии, как объективном методе оценки возникающих изменений в мышце после введения БТА. В статье Pribitkin E.A. 1997 года [16] изучались 2 группы пациентов: 23-м пациентам выполнялось введение 10 ЕД препарата «Ботокс» в область мышцы, сморщивающей бровь; 57-и пациентам второй группы та же доза вводилась в ту же область под ЭМГ контролем. В 1-й группе удовлетворены результатами были 12 пациентов, во второй – 43. Удовлетворенность женщин результатами лечения была выше, чем у мужчин. Существенных нежелательных явлений или осложнений выявлено не было. В другой статье доктора Lee с сотрудниками 2007 года [15] представлены результаты исследования, при котором оценивались электрофизиологические изменения и контур лица у 10 пациентов с гипертрофией жевательных мышц. ЭМГ оценка выполнялась через 1, 3, 5, 7, 9 и 12 месяцев после введения препарата «Ботокс». Максимальный клинический эффект наблюдался через 3 месяца после инъекций, что соответствовало минимальной амплитуде кривой электромиограммы. Наблюдались статистические различия при сравнении субъективной оценки врача и ЭМГ-оценке левой жевательной мышцы, однако в целом результаты оценки врачом соответствовали данным ЭМГ. Компенсаторная гипертрофия височной мышцы при этом не наблюдалась. В ста-

тье Winn 2013 года [14] исследовались ЭМГ-различия между мышцами верхней и нижней трети лица, а также влияние на них препарата «Ботокс». «Ботокс» вводился в дозе 8 ЕД и 2 ЕД в мышцу, сморщивающую бровь, и в мышцу, опускающую угол рта, соответственно. В исследование было включено 24-е женщины и 2-е мужчин. В результате исходный уровень сокращения мышц был сопоставим. Через 2-4 недели после введения наблюдалось уменьшение максимального сокращения мышцы, сморщивающей бровь, на 78 %, и мышцы, опускающей угол рта, на 54 %. При осмотре через 3 месяца наблюдалось сопоставимое частичное восстановление функции в обеих группах. Изменения отмечались на ЭМГ в виде снижения амплитуды потенциала двигательных единиц при влиянии ботулотоксина, и последующего восстановления в виде увеличения амплитуды потенциалов действующих единиц.

Объективные критерии в ежедневной практике косметолога позволяют проводить инъекции БТА под контролем электромиографии с высокой точностью [1], кроме того электромиография является наиболее безопасной и доступной из современных методов диагностики.

Развитие метода и совершенствование диагностической аппаратуры способствовало формированию его направлений: 1. Собственно электромиографические исследования, то есть регистрация спонтанной мышечной активности в покое и при различных формах двигательной активности (глобальная ЭМГ). 2. Стимуляционная электромиография и электроней-рография – сочетание их обозначается термином электронейромиография.

Побочные эффекты, осложнения, а если быть более точным, нежелательные эстетические результаты, после введения БТА возникают, как правило, вследствие недостаточного знания анатомии (неверный выбор точек инъекции, возможность инфузии препарата в расположенные рядом мышцы) или несоблюдения технологии инъекции (ошибки в разведении препарата, неверный выбор доз введения, игнорирование противопоказаний) [13]. В неблагоприятном случае у пациентов могут развиться такие осложнения, как птоз верхнего века, опущение бровей с появлением избыточных кожных складок верхнего века, отечность, асимметрия эффекта, а также появление или усиление морщин в других областях лица, гипер- и гипокоррекция морщин. Все эти осложнения требуют дальнейшей коррекции, однако категория сложности работы по исправлению в разы выше.

Необходимо отметить, что эффект после введения БТА не имеет тенденции к кумуляции. То есть, выполнение новых инъекций в тех же дозах вызывает прежний эффект. Рассматривая данный вопрос, необходимо помнить о таком понятии, как резистентность к БТА. Все дело в том, что БТА – белок, и, следовательно, при попадании его в организм последний отвечает формированием антител. Однако проведенные исследования показали, что четкая взаимосвязь «эффект – наличие антител» отсутствует, при этом у ряда пациентов, ранее не имевших контакта с ботулотоксином, определяются антитела к БТА. Также отмечается тот факт, что отличный эффект может иметь место, и его можно не выявить при наличии антител к БТА [19]. Пожалуй, наиболее соответствующей стандартам доказательной медицины работой по иммуногенности препарата «Ботокс» является мета-анализ авторского коллектива из США, Канады и Германии во главе с доктором Naumann, опубликованный в 2010 году [21]. 2240 пациентов, включенных в мета-анализ Naumann, получили от 10 до 15 циклов лечения препаратом «Ботокс». Частота конверсии нейтрализующих антител при лечении БТА была крайне низкой ( Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Лечение гипертонуса жевательных мышц

Показания для вмешательства на жевательной мышце включает в себя
бруксизм, головную боль, дистонию и спастические синдромы. Иногда
появляется склонность к спазмированию со стороны жевательной мышцы
после перенесенных черепно-мозговых травм. Этим можно объяснить
сложности при открывании рта или выраженную стираемость зубов.

Симптомы

Нижняя челюсть фиксируется к неподвижным костям черепа при помощи мышц и связок. Жевательные мышцы принимают активное участие и в формировании облика лица. Именно с их состоянием связана его конфигурация, наличие асимметрии. Гипертрофия мышц, обусловленная чрезмерным сокращением, приводит к массивности нижней трети лица.

Основными признаками гипертонуса жевательных мышц являются:

стискивание зубов, особенно в ответ даже на незначительное эмоциональное напряжение;
прикусывание языка и губ;
выдвижение нижней челюсти вперед или в какую-либо сторону;
прокладывание языка между зубами, его ритмические движения;
бруксизм, скрежетание, скрип зубами по ночам;
эпизодические боли в лице мышечного характера;
неполное открывание рта из-за боли;
хруст и щелканье, возникающие при движениях челюсти;
головные боли
стираемость зубов (снижение высоты нижнего отдела лица и изменение внешних параметров лица, появление выраженных складок- носогубных, губоподбородочных, брылей, кисетных морщин);
появление чувствительности зубов из-за стираемости эмали зубов, оголения дентина
изменение овала лица (лицо становиться трапециевидной формы, «тяжелый» нижний отдел лица)

Помимо жалоб, факторами, свидетельствующими о наличии гипертонуса жевательных мышц, являются объективные признаки:

массивная нижняя треть лица, обусловленная гипертрофией жевательных мышц;
нарушение целостности зубного ряда;
патологическая стираемость зубов, наличие клиновидных дефектов в пришеечной области.

Исследование жевательных мышц подтверждает их гипертрофию, повышенную плотность, напряженность, а иногда – и болезненность при пальпации.

Причины

Основные причины гипертонуса жевательных мышц следующие:

Затянувшиеся стрессовые ситуации, проявляющиеся как в личной жизни, так и в профессиональных отношениях;
Стоматологические причины – нарушение прикуса, отсутствие некоторых зубов,
неверная установка пломб и тд, тем самым повышенная нагрузка на
определенные группы зубов и перегрузка мышечного каркаса.
Наследственный фактор;
Патология позвоночника, дегенеративно-дистрофические изменения шейно-грудного отдела, неправильная осанка, асимметрия плеч, лопаток, хромота и т. д.

Гипертонус жевательных мышц не является редкой патологией, отмечается более чем у 30% населения.

Лечение гипертонуса жевательных мышц

Лечение гипертонуса жевательных мышц носит комплексный характер. Без воздействия на причинный фактор сложно будет достигнуть стойкого и выраженного результата, поэтому большое значение имеют мероприятия, направленные на улучшение психоэмоциональной сферы пациента, обстановки дома и на работе. Большое внимание должно быть уделено оптимизации режима труда и отдыха, релаксирующим мероприятиям. Все действия согласуются с невропатологом, психологом, остеопатом. Со смежными специалистами должен обсуждаться и характер процедур физиотерапевтической направленности, а также вопрос, какие таблетки лучше подойдут для этого.

В то же время, что делать, если симптоматика развилась из-за проблем зубов, подскажет стоматолог. В зависимости от ситуации, могут быть предложены ортодонтические методики (капы на время сна, брекеты для выравнивания зубных рядов), ортопедические решения. В компетенции специалиста проведение лечения Ботоксом, Лантоксом, Диспортом и другими препаратами на основе ботулотоксина, которые приводят к частичному расслаблению жевательных мышц и уменьшению нагрузки на зубы и височно-нижнечелюстные суставы. В этом случае будут достигнуты результаты не только в стоматологическом плане, но и улучшится психосоматика.

Гипертонус жевательных мышц – достаточно распространенная причина, почему пациент имеет массивную челюсть или асимметрию лица. Улучшив эстетику, обеспечив более естественные пропорции лица, пациент, безусловно, испытает чувство психологического комфорта. Фото до и после лечения наиболее наглядно могут продемонстрировать достигнутые результаты. Отмечается визуальное похудение лица, форма которого становится более овальной, тем самым восстанавливаются эстетические параметры лица.

Лечение бруксизма с помощью ботулинического токсина

Выраженный эффект при бруксизме дает применение инъекций ботулотоксина в жевательную мышцу. Наиболее значительная часть объема препарата вводится в собственно жевательную мышцу снаружи, и для лучшего распределения используются несколько точек. При выраженной асимметрии максимальная часть дозы препарата предназначена для инъекций на стороне более объемной мышцы. Средняя суммарная доза препарата за одну процедуру при использовании Ботокса составляет 100 ЕД, эквивалентно расходуются и другие средства. Эффект от введения препарата наступает уже на 2-3 сутки и сохраняется на протяжении полугода. Также пациентам выдается ночная каппа для размыкания зубных рядов во время сна и тем самым мышцы «отдыхают» в ночной период.

Отзывы

Лечение гипертонуса жевательных мышц с помощью препаратов на основе ботулотоксина проводит Рештовская К.Б. О высокой квалификации врача, мастерстве при осуществлении процедуры свидетельствуют положительные отзывы пациентов.

Был несколько озадачен, когда врач Рештовская К.Б. предложила мне устранить скрежет зубов путем введения ботулотоксина, так как знал, что с помощью таких средств женщины убирают морщины на лице. Результат превзошел все мои ожидания, появилась реальная перспектива сохранить зубы от разрушения.

О том, что с помощью ботулотоксина можно устранить бруксизм, я знала раньше, но воспользоваться методикой решилась, когда ситуация усугубилась. Проводила процедуру мне Рештовская К.Б., в связи с чем, хочу отметить ее профессионализм, ответственность и внимание, с которым врач подходит к выполнению лечебных манипуляций.

Стоимость услуги

Стоимость услуги достаточно велика, что обусловлено затратами на приобретение дорогостоящего препарата. Чтобы избежать осложнений от непрофессиональных действий, получить тот результат, на который Вы рассчитываете, обратитесь к Рештовской К.Б. Ее большой опыт в осуществлении такой процедуры, высокая врачебная компетенция являются факторами, гарантирующими непременный успех лечения.

Ботулинический токсин типа А

Содержание

Английское название
Латинское название вещества Ботулинический токсин типа А
Фармакологическая группа вещества Ботулинический токсин типа А
Нозологическая классификация (МКБ-10)
Характеристика вещества Ботулинический токсин типа А
Фармакология
Применение вещества Ботулинический токсин типа А
Противопоказания
Ограничения к применению
Применение при беременности и кормлении грудью
Побочные действия вещества Ботулинический токсин типа А
Взаимодействие
Передозировка
Пути введения
Способ применения и дозы
Меры предосторожности вещества Ботулинический токсин типа А
Источники информации
Взаимодействия с другими действующими веществами
Торговые названия c действующим веществом Ботулинический токсин типа А

Русское название

Английское название

Латинское название вещества Ботулинический токсин типа А

Фармакологическая группа вещества Ботулинический токсин типа А

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Характеристика вещества Ботулинический токсин типа А

Ботулинический токсин, продуцируемый штаммом бактерии Clostridium botulinum типа А, освобожденный от комплексообразующих белков.

Фармакология

Фармакодинамика

Ботулинический токсин типа А действует селективно на периферические холинергические нервные окончания, ингибируя выделение ацетилхолина. Внедрение в холинергические нервные окончания происходит в три этапа: связывание молекулы с внешними компонентами мембраны, интернализация токсина путем эндоцитоза и транслокация эндопептидазного домена токсина из эндосомы в цитозоль. В цитозоли эндопептидазный домен молекулы токсина селективно расщепляет SNAP-25 (synaptosomal-associated protein, 25-kD), важный протеиновый компонент механизма, контролирующего мембранное движение экзовезикул, прекращая т.о. выделение ацетилхолина. Конечным эффектом является расслабление инъецированной мышцы.

Действие ботулинического токсина типа А начинается в течение 4–7 дней после инъекции. Эффект каждой процедуры длится, как правило, 3–4 мес, хотя он может длиться существенно дольше или меньше.

Применение вещества Ботулинический токсин типа А

Блефароспазм; идиопатическая цервикальная дистония (спастическая кривошея) преимущественно ротационной формы; спастичность руки после инсульта; гиперкинетические складки (мимические морщины) лица.

Противопоказания

Аллергия к ботулиническому токсину типа А; нарушения нервно-мышечной передачи (миастения гравис, синдром Ламберта-Итона); повышенная температура; острые инфекционные или неинфекционные заболевания; наличие инфекции и воспалительного процесса в местах инъекций; возраст до 18 лет (исследования не проводились).

Ограничения к применению

Нужно соблюдать меры предосторожности для того, чтобы ботулинический токсин типа А не был введен в кровеносный сосуд.

Нарушение свертываемости крови; терапия антикоагулянтами или прием других ЛС в антикоагулянтных дозах; наличие амиотрофического бокового склероза или других заболеваний, которые приводят к периферической нейромышечной дисфункции; выраженная мышечная слабость или атрофия мышц-мишеней.

В группу повышенного риска, связанного с возникновением значительной мышечной слабости, могут входить пациенты с нервно-мышечными нарушениями. ЛС , содержащие ботулинический токсин, должны применяться у таких пациентов под специальным контролем и только в том случае, когда ожидаемая польза от лечения превосходит риск.

У пациентов с дисфагией и аспирацией в анамнезе при лечении неврологических заболеваний терапия должна проводиться с крайней осторожностью. Применение у таких пациентов ботулинического токсина типа А в эстетических целях не рекомендуется.

В случае возникновения нарушений глотания, речи и дыхания необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

При лечении спастической кривошеи и спастичности руки после инсульта ботулинический токсин типа А следует с осторожностью вводить в места, находящиеся в непосредственной близости от сонных артерий, верхушек легких и пищевода.

Из-за наличия антихолинергического эффекта ботулинический токсин типа А должен применяться с осторожностью у пациентов с риском развития узкоугольной глаукомы.

Применение при беременности и кормлении грудью

Ботулинический токсин типа А противопоказан при беременности и кормлении грудью.

Побочные действия вещества Ботулинический токсин типа А

Обычно нежелательные эффекты наблюдаются на первой неделе после применения ботулинического токсина типа А и являются временными.

Нежелательные эффекты могут быть связаны с действующим веществом и/или процедурой введения. Ожидаемым фармакологическим эффектом применения ботулинического токсина является локализованная мышечная слабость.

Побочные реакции классифицированы в соответствии с поражением органов и систем органов (MedDRA) и по частоте встречаемости: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, ЖКТ : часто — сухость во рту; нечасто — дисфагия.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: нечасто — мышечная слабость.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — боль в месте введения; нечасто — усталость.

Спастическая кривошея

Со стороны нервной системы: часто — головная боль; нечасто — предобморок, головокружение, нарушение речи.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто — дисфония, затруднение дыхания; частота не установлена — инфекция верхних дыхательных путей.

Со строны ЖКТ : очень часто — дисфагия; нечасто — сухость во рту, тошнота.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — повышенное потоотделение, кожные высыпания.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — боль в шее, мышечная слабость, ригидность мышц; нечасто — мышечные спазмы.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — боль в месте инъекции, нечасто — астения.

Лечение спастической кривошеи может вызвать дисфагию, степень выраженности которой варьирует от умеренной до тяжелой, с риском затруднения дыхания и аспирации; в редких случаях при этом требуется медицинская помощь. Дисфагия может сохраняться на протяжении 2–3 нед с момента инъекции, однако зафиксирован случай продолжительностью 5 мес. Дисфагия развивается дозозависимо; по данным клинических исследований, дисфагия встречается реже, если суммарная доза препарата не превышает 200 единиц за одну процедуру.

Спастичность руки после инсульта

Со стороны нервной системы: нечасто — головная боль, дизестезия, гипестезия.

Со строны ЖКТ : нечасто — дисфагия.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — мышечная слабость; нечасто — боль в конечности; частота не установлена — миалгия.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: нечасто — астения, ощущение жара.

Гиперкинетические складки (мимические морщины) лица

Птоз век может быть вызван техникой инъекций и ассоциирован с фармакологическим действием ботулинического токсина типа А.

Инфекционные и паразитарные заболевания: редко — назофарингит.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль; нечасто — локальная слабость лицевых мышц (птоз брови).

Со стороны органа зрения: часто — отек век, сухость глаз; редко — снижение четкости зрения, птоз века.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — зуд.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: нечасто — чувство тяжести; редко — мышечные спазмы в надбровной области.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — гематома в месте инъекции; редко — гриппоподобные симптомы, болезненность в области межбровья и надбровной области, усталость, боль в месте инъекции.

Общие побочные эффекты

Как и при любой инъекции, в связи с ней возможно появление боли в месте инъекции, воспаления, парестезии, гипестезии, болезненности, припухлости, отека, эритемы, зуда, локализованной инфекции, гематомы, кровотечения и синяков.

Связанная с уколом иглой боль и волнение могут привести к вазовагальным реакциям, включая транзиторную симптоматическую артериальную гипотензию, тошноту, шум в ушах и обморок.

При лечении блефароспазма, спастической кривошеи и спастичности руки после инсульта о побочных эффектах, связанных с распространением токсина к удаленным от мест инъекций точкам (повышенная мышечная слабость, дисфагия, аспирационная пневмония с летальным исходом), сообщается очень редко. Некоторые из таких реакций могут представлять угрозу для жизни — были сообщения о летальных исходах. Подобные побочные реакции не могут быть полностью исключены при использовании ботулинического токсина типа А по эстетическим показаниям.

Серьезные реакции и/или реакции гиперчувствительности немедленного типа, включая анафилактические реакции, сывороточную болезнь, крапивницу, отек мягких тканей и затруднение дыхания, отмечались редко. Слишком частые процедуры (введение ботулинического токсина типа А) могут увеличить риск формирования антител, что может привести к отсутствию эффекта. Сообщалось, что эти реакции были связаны с применением комплексного ЛС , содержащего ботулинический токсин типа А, как при монотерапии, так и в комбинации с другими ЛС , способными вызвать такие реакции. В случаях возникновения серьезных реакций (например анафилактических) и/или реакций гиперчувствительности немедленного типа должна быть назначена соответствующая терапия.

Побочные реакции могут происходить из-за ошибок при выборе мышц-мишеней, что вызывает временный паралич близлежащих мышц.

При лечении терапевтическими дозами пациенты могут ощущать повышенную мышечную слабость. Сообщалось о случаях дисфагии после инъекций не в мышцы шеи.

Взаимодействие

Миорелаксанты периферического действия следует применять с осторожностью при одновременном проведении антибиотикотерапии аминогликозидами или спектиномицинами (возможно усиление ботулинического токсина типа А).

Эффект ботулинического токсина типа А может быть снижен действием производных 4-аминохинолина.

Передозировка

Симптомы: превышение рекомендуемых дозировок ботулинического токсина типа А может приводить к развитию выраженного мышечного паралича в местах, удаленных от мест инъекций (в частности — общая слабость, птоз, диплопия, затрудненное дыхание, речь и глотание, а также паралич дыхательной мускулатуры, приводящий к развитию аспирационной пневмонии).

Лечение: в случае передозировки необходимо осуществлять медицинский контроль симптомов прогрессирующей мышечной слабости и паралича мышц. Может понадобиться симптоматическое лечение. При параличе дыхательной мускулатуры необходима интубация и искусственная вентиляция легких вплоть до нормализации состояния. При передозировке введение антитоксина (противоботулинической сыворотки) целесообразно в течение первых 3 ч.

Пути введения

Способ применения и дозы

В/м. Дозировку и количество мест инъекций в мышцу врач устанавливает для каждого пациента индивидуально.

Меры предосторожности вещества Ботулинический токсин типа А

Следует проинформировать пациентов о том, что инъекции ботулинического токсина типа А при лечении спастической кривошеи могут быть причиной возникновения от умеренной до тяжелой степени дисфагии с риском аспирации и нарушения дыхания.

С целью снижения риска птоза век необходимо избегать инъекций вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко. В результате диффузии ботулинического токсина типа А в нижнюю косую мышцу глаза может развиться диплопия. Избегая инъекций в медиальную часть нижнего века, можно уменьшить количество подобных побочных эффектов.

Сокращение количества морганий после инъекции ботулинического токсина типа А в круговую мышцу глаза может привести к обнажению роговицы, стойкому дефекту эпителия и изъявлению роговицы.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Из-за характера заболеваний, излечиваемых ботулиническим токсином типа А, способность пациента управлять различной техникой может быть снижена. Помимо этого побочные эффекты этого токсина, такие как упадок сил, мышечная слабость, нечеткость зрения, утомление, головокружение и птоз верхнего века, могут иметь место и негативно влиять на способность пациента управлять техникой или осуществлять другие потенциально опасные виды деятельности; соответственно, пациенту следует воздерживаться от подобной деятельности до тех пор, пока его способности не восстановятся в полной мере.

Гипертонус жевательных мышц: клинико-физиологические особенности и перспективы использования ботулинического токсина типа А (лантокс) в стоматологической практике

М.А. Герасимова (1), С.Д. Шорохов (2), А.И. Тищенко (1, 2)

(1) ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск; (2) ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница», Архангельск

Введение

Боли в области лица – одна из актуальных проблем современной неврологии и нейростоматологии, обусловленная отсутствием у врачей разных специальностей единой позиции в вопросах диагностики и лечения прозопалгий. Это лишает пациентов, годами страдающих болями в лице, правильной и своевременной диагностики и адекватной помощи [1–6]. Болевые феномены в области лица могут быть обусловлены собственно заболеваниями нервной системы, патологией глаз, пазух носа, зубочелюстного аппарата. Поэтому прозопалгии являются мультидисциплинарной проблемой и требуют совместного сотрудничества врачей нескольких специальностей (неврологов, стоматологов, нейрохирургов, оториноларингологов, офтальмологов) [7].

Диагностика и выявление причин возникновения мышечных болей в лице затруднены из-за многообразия клинической симптоматики. Кроме того, особенности клинического течения болевого синдрома у пациентов могут напоминать невралгию тройничного нерва и другие варианты прозопалгий, что нередко приводит к диагностическим ошибкам и длительному назначению неадекватной терапии, способствуя развитию личностных особенностей и болевого поведения, характерных для пациентов с хронической болью (Степанченко А.В., 2001; Miller C.S., Laskin D.M., 2002).

По данным специалистов Межре-гиональной общественной организации ботулинотерапии, доля мышечных болей составляет 97% от всех случаев хронической орофасциальной боли; ошибочно мышечные боли нередко могут быть отнесены к одонтогенным. За последние десятилетия накоплен достаточно большой опыт экспериментального и клинического применения ботулинического токсина типа А (БТА) в лечении болевого синдрома в области головы, шеи и в коррекции гипертонуса жевательных мышц [8–9].

Исходя из вышесказанного, актуальность настоящего исследования определяется широкой распространенностью миофасциального болевого синдрома лица (МФБСЛ), отсутствием специфического алгоритма диагностики заболевания и допущением ошибок в проведении дифференциальной диагностики, а также неадекватным лечением болевого синдрома и отсутствием контроля над результатами лечения, что приводит, соответственно, к снижению качества жизни таких пациентов.

Целью настоящего исследования стало на основании клинико-инструментальных диагностических методов оценить эффективность применения препарата БТА в комплексном лечении пациентов с МФБСЛ.

Материал и методы

Были обследованы 10 пациентов на базе ГБУЗ АО АОКБ с основным клиническим диагнозом – МФБСЛ (МКБ-10: G.50.1), среди которых было 5 (50%) женщин и 5 (50%) мужчин соответственно. Средний возраст пациентов составил 54,9 (95,0% ДИ – 44,6; 65,2) года. Для верификации клинического диагноза нами были проведены следующие диагностические мероприятия:

анализ анамнестических данных;
клинико-неврологическое исследование: положение головы, объем активных движений в шейном отделе позвоночника, состояние лицевой мускулатуры в покое, при разговоре, глотании, чувствительность на лице, слизистой ротовой полости и языке, оценка характера, объема и амплитуды движений нижней челюсти, оценка напряжения и болезненности при пальпации жевательных мышц, мышц дна полости рта, мышц шеи и плечевого пояса, наличие в них болезненных мышечных уплотнений и/или триггерных точек, пальпация височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС);
визуализационные исследования: ренгенологическое исследование ВНЧС или компьютерная томография ВНЧС с 3D-реконструкцией; в ряде случаев проводилось магнитно-резонансное исследование головного мозга (без контрастного усиления) для уточнения диагноза, исключения органических заболеваний со стороны нервной системы, проведения дифференциальной диагностики;
лечебно-медикаментозная блокада болезненных участков жевательных мышц осуществлялась в качестве диагностического метода для подтверждения наличия МФБСЛ.

Результаты

При анализе субъективных жалоб было выявлено, что у 90% пациентов боль в области жевательных мышц имела одностороннюю локализацию и только у 10% – двустороннюю с преобладанием болевого синдрома на одной из сторон. По продолжительности болевого феномена в 20% случаев боль носила приступообразный характер и в 80% случаев присутствовала постоянно. По характеру болевого синдрома 70% пациентов описывали боль как ноющую, а 30% – как стреляющую. Все пациенты отмечали боль в подглазничной, околоушной области и в области верхней или нижней челюсти, у 40% боль иррадиировала в височную и затылочную области, шею. Все пациенты отмечали усиление болевого синдрома на фоне разговора, жевания и открывания рта.

Из анамнеза выявлено, что острая боль отмечалась только у 20% пациентов, которая была связана в одном случае с перенесенной травмой челюстно-лицевой области, в другом – возникла после экстракции зуба, в остальных 80% случаев болевой синдром присутствовал у пациентов от года до 15 лет, при этом эффекта от проводимой консервативной терапии как на амбулаторном этапе, так и во время предшествовавших госпитализаций не отмечено.

При объективном обследовании болезненность и гипертонус в области крыловидных мышц выявлены у 100% пациентов, в области височной и жевательной мышц – в 30% случаев, асимметрия лица – у 40% пациентов, ограничение открывания рта в 70% случаев, щелканье в ВНЧС – у 30% больных. Анализ данных клинико-лучевых методов исследования ВНЧС позволил диагностировать дисфункцию ВНЧС в 30% случаев, артрозо-артрит ВНЧС – в 20% случаев и дегенеративно-дистрофические изменения ВНЧС – у 10% пациентов.

Из консервативных методов лечения применялись такие группы препаратов, как нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики+спазмолитики, миорелаксанты, витамины группы В, дезагреганты и антидепрессанты при хроническом болевом синдроме. Также проводились лидокаин-гидрокортизоновые блокады спазмированных жевательных мышц лица, мышц шеи и триггеров плечевого пояса, на фоне которых болевой синдром стихал на 1,5–3 часа, после чего вновь отмечался рецидив боли. Из дополнительных физиотерапевтических мероприятий назначались инфракрасный лазер на пораженную половину лица либо фонофорез с диклофенаком. Описанные выше консервативные мероприятия давали лишь временный эффект в купировании МФБСЛ.

За последнее десятилетие одним из ведущих и перспективных методов лечения МФБСЛ является проведение инъекций БТА в спазмированные жевательные мышцы для достижения мышечной релаксации и ликвидации, соответственно, болевого синдрома. Выполнение данной процедуры было согласовано с председателем лечебно-экспертной комиссии и является первым случаем применения на территории Архангельской области на базе ГБУЗ АО АОКБ.

Перед проведением процедуры пациенты подписывали информированное добровольное согласие, в котором были разъяснены обстоятельства лечения препаратом БТА, а именно:

срок эффективного действия препарата составляет 4–6 месяцев, после чего возможна повторная инъекция;
действие препарата наступает через 7–10 дней после проведенной инъекции;
в срок до 1 месяца после инъекции могут наблюдаться преходящие побочные эффекты, такие как слабость мимической мускулатуры;
для профилактики образования антител к препарату интервал между повторными инъекциями должен превышать как минимум 2 месяца;
по данным Международной ассоциации двигательных расстройств, нечувствительность к проведенному лечению составляет 0,01%;
противопоказаниями к инъекции препарата БТА являются миастения, гемофилия, прием антибиотиков аминогликозидов.

Путем внутримышечной инъекции в напряженные жевательные мышцы (собственно жевательные, височные, медиальную и латеральную крыловидные мышцы), находившиеся в состоянии гипертонуса, вводился раствор лекарственного средства БТА. Мышцы-мишени для инъекций выбирались на основании клинической картины и в соответствии со стандартными рекомендациями. Препарат старались вводить непосредственно в болезненное мышечное уплотнение (т.н. миофасциальный триггерный пункт). При этом использовался метод пальпации (симптом прыжка). Введение препарата в триггерную точку позволяет избегать диффузии препарата и генерализованной мышечной слабости.

Инъекции БТА в собственно жевательные мышцы проводились через кожу в дозе по 15 ЕД с больной стороны лица, использовалось 2 области инъекции. Пальпаторно определялась поверхностная часть жевательной мышцы и наружным доступом проводилась инъекция препарата. В височные мышцы препарат вводился путем внутримышечных инъекций через кожу в дозе по 10 ЕД также с больной стороны лица; кроме того, использовалось две области инъекций. Препарат вводился над височной ямкой с отступом 5 см от границы прикрепления мышцы в наиболее толстый ее участок.

Инъекция БТА в крыловидные мышцы – технически сложный метод выполнения. Использовалось по 1 области инъекции. Инъекция в медиальную крыловидную мышцу проводилась со стороны кожи под прямым углом и позади угла нижней челюсти в дозе по 15–20 ЕД (рис. 1). Инъекция в латеральную крыловидную мышцу проводилась со стороныкак кожи на 3 см кпереди от козелка по воображаемой линии от него к подглазничному краю в дозе по 15–25 ЕД (рис. 2), так и полости рта.

Осложнений не было ни в одном случае, и ни разу не потребовалось дополнительных вмешательств. Максимальное улучшение жевательной функции и ликвидация болевого синдрома наступали у пациентов через 5–7 дней, а общий лечебный эффект достигал максимума через 3–4 недели после однократной инъекции БТА. Также нами было проведено последующее наблюдение за пациентами на протяжении 6 месяцев после инъекционного введения БТА по телефонной связи (т.к. пациенты были набраны со всей Архангельской области). Полученные результаты подтвердили стойкое сохранение нормальной активности мышц, в катамнезе мы наблюдали рецидив болей у 10% пациентов.

Обсуждение результатов

Механизм действия БТА заключается в блокаде выделения ацетилхолина из пресинаптической мембраны путем связывания специфического транспортного белка. Процесс диффузии, связывания с пресинаптической терминалью и блокады транспортного белка занимает от 1 до 3 суток, поэтому эффект миорелаксации начинает проявляться через несколько дней после инъекции БТА в мышцы. Возникшая функциональная денервация мышц способствует развитию дополнительных отростков аксона, которые впоследствии формируют новые нервно-мышечные синапсы [10].

Результаты наших клинических наблюдений показали, что внутримышечные инъекции БТА, произведенные в патологически напряженные мышцы пациентов с МФБСЛ, приводили к уменьшению интенсивности лицевой мышечной боли, улучшению качества жизни в целом. Кроме этого увеличивались амплитуда движений нижней челюсти, величина открывания рта и нормализовался процесс жевания пищи. При этом инъекция раствора БТА не оказывает местного раздражающего действия на кожу, подкожную жировую клетчатку и скелетные мышцы. Следует помнить, что, после того как удалось снять боль, необходима консультация челюстно-лицевого хирурга для проведения стоматологического, ортопедического или ортодонтического лечения с последовательной адаптацией жевательных мышц к новым условиям при наличии соответствующих показаний.

Описанные лечебные эффекты местного применения БТА при хронической лицевой боли могут объясняться следующим: после инъекции БТА в жевательную мышцу, находящуюся в состоянии гипертонуса, препарат начинает оказывать на нее местное релаксирующее действие, которое прерывает порочный круг в виде сложившегося патологического стереотипа движений нижней челюсти, а именно: мышечный спазм–мышечная боль–оборонительное уменьшение амплитуды ее сократительной деятельности при жевании–усиление мышечного спазма–уменьшение движений нижней челюсти и т.д. [11]. Как правило, одного курса инъекций бывает достаточно для лечения мышечных болей в лице.

Заключение

Проведенное исследование продемонстрировало положительное действие БТА на функциональное и морфологическое состояние жевательной мускулатуры. В результате инъекций БТА увеличиваются объем активных движений жевательного аппарата, активность и скорость выполняемых жевательных движений, разрывается порочный круг спазм – боль – спазм, формируется нормальный стереотип движения нижней челюсти. Инъекции БТА в жевательные мышцы являются методом выбора для пациентов с МФБСЛ.

Процедура введения БТА эффективна и безопасна для лечения гипертонуса жевательных мышц в неврологической и нейростоматологической практике. Внутримышечные инъекции качественного раствора БТА не вызывают симптомов инъекционной болезни кожи, подкожной жировой клетчатки и жевательных мышц. БТА обеспечивает продолжительную мышечную релаксацию, локальный, предсказуемый, дозозависимый эффект и низкий риск системных побочных явлений.

Литература

1. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. М., 2000.

2. Егоров Б.М., Карапетян И.С. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. М., 1986.

3. Егоров П.М., Пузин М.Н., Кушлинский Н.Е. Миофасциальный болевой синдром лица. М., 1991.

4. Ерохина Л.Г. Лицевые боли. М., 1973.

5. Карлов В.А. Неврология лица. М., 1991.

6. Орлова О.Р., Мингазова Л.Р. Мышечные боли в лице (новое в понимании. Лечение ботулотоксином). Врач. 2007;1:57–59.

7. Мингазова Л.Р. Клинико-физиологическии анализ и лечение миофасциального болевого синдрома лица. Диcс. канд. мед. наук. М., 2005. Доступно по: dlib.rsl.ru/loader/view/01003250990?get=pdf

8. Мингазова Л.Р., Орлова О.Р. Миофасциальный болевой синдром лица: клиника, диагностика и лечение с применением ботулинического токсина типа А (Лантокс®). Эффективная фармакотерапия в неврологии и психиатрии. 2010;1:36–42.

9. Есин Р.Г., Девликамова Ф.И., Карлов А.В. Миофасциальная триггерная зона – локальный феномен с генерализованными последствиями. Неврологический журнал. 2002;4:21–4.

10. Орлова О.Р., Сойхер М.И., Сойхер М.Г., Мингазова Л.Р. Гипертонус жевательных мышц и ботулинический токсин типа А (Лантокс) в стоматологической практике. Врач. 2009;9:13–17.

11. Ураков А.Л., Сойхер М.И., Сойхер М.Г., Решетников А.П. Хроническая лицевая боль, связанная с гипертонусом жевательных мышц. Российский журнал боли. 2014;2:22–4.