Кровоизлияние в желудочки головного мозга: причины, симптомы, диагностика и лечение

Кровоизлияние в желудочки головного мозга

Кровоизлияние в желудочки головного мозга (вентрикулярные геморрагии) — это геморрагический инсульт с прорывом крови в желудочки, то есть внезапное нарушение церебрального тока крови с последующим образованием гематомы в желудочках головного мозга или с пропитыванием кровью нервных тканей. Это одна из наиболее часто встречаемых неврологических патологий, что являются причинами смертности.

Классификация кровоизлияний в желудочки головного мозга
Причины кровоизлияний в желудочки головного мозга
Симптомы кровоизлияния в желудочки головного мозга
Диагностика кровоизлияния в желудочки головного мозга
Лечение и профилактика кровоизлияния в желудочки головного мозга

Статистические данные показывают, что внутрижелудочковые кровоизлияния наблюдаются у 3% пациентов с черепно-мозговой травмой, при чем 10% всех случаев переходит в тяжелую форму. Третья часть случаев кровотечения в желудочках головного мозга обнаруживается как следствие гематомы лобной, височной долей мозга или базальных ганглиев.

Кровоизлияния внутри желудочков представляют собой смесь жидкой крови, ее сгустков и ликвора. Часто объем крови, заполняемый желудочки в результате кровоизлияния, гораздо больше, чем их нормальная вместимость, поэтому такие патологии быстро перерастают в гематомы. Внутрижелудочковые кровоизлияния способны заполнить вентрикулярную систему полностью или ее определенные полости. Кровь распределяется неравномерно в полостях желудочков. Это связано с локализацией источников кровотечения, а также с внезапно возникающими изменениями проходимости путей, которые связывают желудочки головного мозга между собой. Иногда вся вентрикулярная система или отдельные ее части могут расширяться, что и способствует образованию гематом.

Данная патология в основном наблюдается у людей старше 50 лет с выраженной артериальной гипертензией. Но в отдельных случаях возникновение кровоизлияния в желудочки головного мозга происходит из-за развития других заболеваний, не связанных с нестабильностью кровяного давления.

Классификация кровоизлияний в желудочки головного мозга

Кровоизлияния в желудочки головного мозга делят на:

Первичные. Наблюдаются очень редко (примерно один случай из трехсот).
Вторичные. Составляют основную массу кровоизлияний данного типа.

Кровоизлияние паренхиматозного типа делится на 3 вида:

Кровоизлияние в боковые желудочки. При этом виде кровоизлияния страдает передняя и задняя части желудочков, реже — центральная. В этом случае может создаться синдром повышения внутричерепного давления и сдавливание ствола головного мозга кровью. Если кровотечение обширное, то порыв крови обычно происходит через зрительный бугор или хвостатое отделение. Далее кровь проникает в III желудочек через монроево отверстие и боковой желудочек соседнего полушария. Затем через сильвиев водопровод проходит отверстие Лушка и попадает в субарахноидальное пространство спинного и головного мозга.
Кровоизлияние в III желудочек. Происходят через зрительный бугор. Иногда порыв крови наблюдается сразу в нескольких частях желудочковой системы.
Кровоизлияние в IV желудочек.

Существует несколько вариантов кровоизлияния в желудочки головного мозга.

Массивные кровоизлияния, которые разрушают стенки III желудочка. В таких случаях изливается очень большой объём крови, которая в сравнительно короткое время заполняет всю желудочковую систему. В мозге образуется обширный некроз. Если производится хирургическое вмешательство, то он расплющивается. Такого рода кровоизлияния приводят к смерти пациента примерно в течение суток.
Порыв крови движется из паренхимы в боковой желудочек и заполняет сразу несколько рогов полости этого желудочка или все его пространство. Далее кровь заполняет III желудочек и боковой желудочек противоположного полушария и попадает через сильвиев водопровод уже в желудочек. При большом объеме излившейся крови увеличивается и объем мозга, это вызывает двусторонние симптомы. Течение патологии около пяти дней. Происходит разрыв серого вещества под мозолистым телом, таким образом кровь проникает из области базальных ганглиев в боковой желудочек. В данном случае большую роль играет разница в плотности белого и серого вещества.
Кровоизлияние в III желудочек может быть вызвано медиальными паренхиматозными очагами по отношению к зрительному бугру. Симптоматика нарастает быстро, что и проводит к скорому летальному исходу. Оперативное вмешательство в таких случаях проводится крайне редко из-за малодоступности очага. Латеральные очаги имеют более благоприятный прогноз и дают возможность провести оперативное вмешательство. В таких случаях порыв крови заполняет передний или задний рог боковых желудочков и провоцирует кровоизлияние в подоболочечные пространства.
В результате кровоизлияния боковой желудочек частично заполняется кровью при кровоизлиянии в паренхиму головного мозга. Кровоизлияние не распространяется на другие желудочки. Такие патологии чаще всего имеют длительное течение.
Также бывают обширные паренхиматозные кровоизлияния, при которых полностью заполняется кровью боковой желудочек и происходит значительное смещение орального отдела ствола головного мозга. В результате компрессии проход в монроево отверстие сужается и полностью закупоривается, поэтому кровь не проникает дальше в III желудочек. В связи с этим значительно расширяется полость бокового желудочка в соседнем полушарии мозга. Таким образом возникает контралатеральная гидроцефалия.
Кровоизлияние в III желудочек. В основном, кровь попадает туда из паренхимы после кровоизлияния в области зрительного бугра. В редких случаях поток крови берет свое начало в сосудистых сплетениях.
Кровь в желудочную систему попадает из мозжечка. Нередки случаи попадания крови в III желудочек, при чем полость желудочка заполняется быстро и полностью. Такого вида кровоизлияния приводят к стремительной смерти пациента.

Существуют разные варианты классификации такого рода патологии.

Согласно одной из них выделяют четыре стадии кровоизлияния в желудочки головного мозга:

1 степень — незначительное количество крови скапливается вокруг сосудов. Такое кровоизлияние называют субэпендимальным. Не несет угрозы для жизни и чаще всего устраняется само по себе с истечением некоторого времени без каких-либо последствий.
2 степень — кровь попадает в полость желудочка, но влияет на жизнедеятельность пациента незначительно. В большинстве случаев устраняется само по себе, часто без последствий.
3 степень — сгусток крови попадает в желудочковый проход и закупоривает его, тем самым вызывая расширение объема желудочка по мере его заполнения кровью. Иногда устранение такой патологии происходит спонтанно, само собой. Но в ряде случаев все же необходимо хирургическое вмешательство, при котором устанавливается шунт для раскупоривания желудочкового прохода и предупреждения развития гидроцефалии. Часто наблюдается неврологическая симптоматика.
4 степень — кровь попадает как в желудочки головного мозга, так и в его паренхиму. Такая патология несет угрозу жизни пациента и сопровождается выраженной неврологической симптоматикой (частые судороги, развитие анемии и пр.).

Согласно другой классификации называют три стадии кровоизлияния в желудочки головного мозга:

Субэпиндемальное — кровоизлияние под слой ткани, выстилающей внутреннюю полость желудочка. Встречается у недоношенных детей, характеризуется отсутствием симптомов неврологии.
Субэпиндамальное-интравентрикулярное кровоизлияние в полость желудочков. Встречается у недоношенных детей, сопровождается шоковым состоянием, патологией дыхательных путей (ребенок не может самостоятельно дышать), повышением внутричерепного давления, судорогами, в отдельных случаях — комой.
Субэпиндемальное-интравентрикулярное-перивентрикулярное — кровоизлияние, при котором пропитывается кровью не только желудочек, но также ткань, которая окружает его. Наблюдается у недоношенных детей. Для этой стадии характерен шок, судороги, патологии дыхательных путей, повышение внутричерепного давления, дисфункция стволовых отделов мозга.

Причины кровоизлияний в желудочки головного мозга

Причины образования кровоизлияния в желудочки головного мозга до конца не изучены и конкретных четких причин этой патологии тоже нет.

Среди факторов риска называют следующие:

Артериальная гипертензия (в первичных кровоизлияниях) — это хроническое повышение артериального давления, особенно опасно при отсутствии хотя бы элементарного лечения.
Бесконтрольный прием антиагрегантов, фибринолитиков.
Сосудистые аневризмы — это расширение артерии, могут быть врожденными и приобретенными.
Сахарный диабет (при этом заболевании постоянно повышается уровень глюкозы в крови, что вызывает всякого рода осложнения).
Механическое повреждение сосудов головного мозга (травма).
Геморрагические диатезы — это повышенная ломкость стенок сосудов.
Онкологические заболевания — опухоли доброкачественные и злокачественные.
Инфекционно-воспалительные процессы в тканях мозга (энцефалит).

Причин, способствующих кровоизлиянию в желудочки головного мозга много. Они в первую очередь воздействуют на нервную ткань. Первичные факторы провоцируют множественные осложнения, что и приводит к кровоизлияниям такого рода. Одним из первых таких осложнений является повышение проницаемости стенок сосудов желудочковой системы.

Симптомы кровоизлияния в желудочки головного мозга

Один из самых первых симптомов — это стремительное развитие коматозного состояния. Если порыв крови в желудочки произошел быстро, то наблюдается и стремительная потеря сознания. Если желудочковая система заполняется кровью постепенно, то и сознание утрачивается не зразу, а по истечению некоторого времени.

По мере увеличения объема крови в желудочках и возникновении отечности, потеря сознания становится более глубокой, наблюдаются расстройство дыхания, изменения пульса, вазомоторные расстройства в области лица, конечностях и в самом туловище, цианоз. Поражение головного мозга вызывает гемипрепаралич взора в противоположную сторону. Могут наблюдаться скачки температуры тела — изначально температура падает ниже нормы, но в течение суток возможно ее значительное повышение (до 40), а при попадании крови в III желудочек температура может достигнуть критических показателей — 42 градуса.

При лабораторном исследовании наблюдается повышение лейкоцитов в крови, иногда присутствует белок и сахар.

Признаком кровоизлияния в желудочки головного мозга также можно считать раннюю контрактуру. Наблюдаются периодические тонические спазмы, возникающие спонтанно или при дыхательных движениях. Тонический спазм — это состояние, во время которого голова запрокидывается назад, ноги судорожно разгибаются, а руки согнуты, сжаты в пальцах.

Если кровоизлияние произошло в боковые желудочки, то наблюдается такая клиническая картина:

коматозное состояние развивается стремительно;
рвота;
нарушается частота и ритм дыхания;
изменение ритма пульса — сначала происходит замедление, а потом учащение;
гиперемия лица;
обильное потовыделение;
сильное повышение температуры тела;
маятникообразные движения глазных яблок, когда тело находится в горизонтальном положении;
тонические судороги во время дыхания;
повышение сухожильных рефлексов и одновременно снижение кожных.

Кровоизлияния в желудочек чаще всего приводят к стремительному летальному исходу, так как излившаяся кровь поражает жизненно важные центры.

Диагностика кровоизлияния в желудочки головного мозга

При диагностике кровоизлияния в желудочки головного мозга проводится МРТ, КТ головного мозга, общий анализ крови (подсчет тромбоцитов), коагулограмма, мониторинг ЭКГ. Иногда производится диагностическая пункция желудочков головного мозга.

Лечение и профилактика кровоизлияния в желудочки головного мозга

Даже при подозрении на такого рода патологию пациенту необходима срочная госпитализация и проведение необходимой стандартной терапии — стабилизация дыхательной функции, артериального давления, нормализация температуры тела, введения противосудорожных препаратов, а при необходимости — и препаратов для устранения отека мозга. Терапия направлена на остановку кровотечения.

Хирургическое лечение проводится в строго индивидуальном порядке, учитывая состояние пациента и все противопоказания. Оперативное вмешательство после наступления коматозного состояния целесообразно в только в первые 10-12 часов.

Профилактика кровоизлияния в желудочки головного мозга включает, в первую очередь, своевременное лечение артериальной гипертензии, ответственный прием медицинских препаратов, лечение заболеваний свертываемости крови.

Кровоизлияние в желудочки головного мозга ( вентрикулярная геморрагия , внутрижелудочковое кровоизлияние )

Кровоизлияние в желудочки головного мозга представляет собой одну из разновидностей острого нарушения мозгового кровообращения – наиболее распространенную патологию в неврологии. Развитию кровоизлияния в головной мозг, как правило, способствуют нелеченная стойкая артериальная гипертензия, злоупотребление алкоголем, курение, прием препаратов, нарушающих свертываемость крови. Диагноз ставится на основании сбора анамнеза жизни пациента и проведения ряда обследований (МРТ или КТ, ЭКГ). Лечение направлено на устранение отека мозга, нормализацию дыхательной функции и артериального давления.

МКБ-10

Классификация
Причины
Диагностика
Лечение и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Кровоизлияние в желудочки головного мозга – это патология, которая относится к ОНМК по геморрагическому типу. Синонимами данного заболевания являются вентрикулярная геморрагия (внутрижелудочковое кровоизлияние – ВЖК), геморрагический инсульт с прорывом крови в желудочки. Данная патология занимает первое место по смертности в мире.

Согласно данным медицинской статистики, кровоизлияние в головной мозг приводит к летальному исходу в первые 2 суток в 40-60% случаев. Процентное соотношение увеличивается в течение первого года после перенесенного инсульта и достигает порядка 90%. Развитие кровоизлияния больше характерно для людей старше 50 лет, страдающих стойкой артериальной гипертензией, однако может встречаться и при других патологиях, не связанных с показателями кровяного давления.

Классификация

Классификация кровоизлияний в желудочки мозга была разработана более 20 лет назад и внесена в международный классификатор болезней 10 пересмотра. Согласно МКБ-10, ВЖК подразделяют на несколько стадий: субэпендимальное кровоизлияние (СЭК), СЭК с распространением в боковые желудочки мозга, СЭК с распространением в желудочки и в вещество мозга. В клинической практике специалисты в области неврологии выделяют 3 вида внутрижелудочковых кровоизлияний: кровоизлияние в боковые желудочки, в III желудочек и в IV желудочек.

Кровоизлияние в боковой желудочек происходит из прилегающих к нему мозговых тканей и характеризуется постепенным заполнением объема боковых желудочков с распространением крови в III желудочек и далее. При большом количестве излившейся крови возникает значительное увеличение объема мозга с развитием двусторонней неврологической симптоматики. Если кровоизлияние сопровождается заполнением лишь одного бокового желудочка, оно имеет более благоприятное течение и симптоматику, напоминающую обычное паренхиматозное кровоизлияние.

Прорыв крови в III желудочек происходит из медиальных очагов паренхиматозных кровоизлияний. При этом отмечается острое развитие неврологической симптоматики, зачастую приводящее к смертельному исходу. Кровоизлияние в IV желудочек возникает из дорсального отдела ствола или мозжечка. Этот вид кровоизлияния часто имеет летальное окончание.

Причины

Кровоизлияния в желудочки мозга подразделяются на первичные и вторичные. Первичные вентрикулярные геморрагии, связанные с артериальной гипертензией или с амилоидозом церебральных сосудов, встречаются в редких случаях. По некоторым наблюдениям они составляют 1 случай из 300. Вторичные кровоизлияния обусловлены такими факторами, как бесконтрольный прием антиагрегантов и фибринолитиков, внутричерепная аневризма (локальное истончение и выпячивание стенки мозгового кровеносного сосуда с последующим прорывом), онкологические новообразования головного мозга.

Кровоизлияние в желудочки головного мозга обычно характеризуется быстро развивающимся угнетением сознания. Зачастую кома наступает в первые часы после инсульта. Лишь в случае постепенного излития крови и небольшого ее объема сознание пациента длительное время может быть сохранено и утрачивается постепенно. Как правило, кровоизлияние в желудочки сопровождается оболочечными симптомами и рвотой. Характерен вегетативный симптомокомплекс: гипергидроз и ознобоподобный тремор; бледность, а затем гиперемия лица, конечностей и туловища; первоначальное снижение температуры с быстрой сменой на гипертермию, достигающую 41—42°С.

Одним из типичных признаков внутримозгового кровоизлияния в желудочки является расстройство мышечного тонуса в виде горметонического синдрома или децеребрационной ригидности. В первом случае приступообразным образом происходит повышение мышечного тонуса пораженных конечностей. Приступ горметонии может возникнуть в ответ на внешние раздражители. При децеребрационной ригидности мышечный тонус повышен преимущественно в мышцах-разгибателях. Пациент лежит, выгнув дугой спину и запрокинув голову. Его кисти и пальцы согнуты, предплечья повернуты внутрь.

Зачастую кровоизлияние в желудочки г.м. сопровождается парезом противоположных паренхиматозному геморрагическому очагу конечностей, появлением двигательных автоматизмов в непаретичных конечностях, повышением сухожильных рефлексов, наличием патологических и отсутствием брюшных рефлексов, расстройством функционирования тазовых органов. При кровоизлиянии в III желудочек на первый план выходят расстройства дыхания и кровообращения, горметонический синдром носит двусторонний характер. Кровоизлияние в IV желудочек сопровождается икотой и нарушением глотания, спонтанные движения отсутствуют, явления горметонии слабо выражены.

При продолжающемся кровоизлиянии в желудочки из-за увеличения объема изливающейся крови, резкого повышения внутричерепного давления, нарастающего отека головного мозга и сдавления нервных центров, отвечающих за жизнеобеспечение организма, усугубляются симптомы дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений. Происходит нарушение ритма и частоты дыхания, кратковременная первоначальная брадикардия сменяется тахикардией до 120-150 уд./мин., возникает аритмия.

В зависимости от скорости кровотечения при кровоизлиянии в желудочки происходит усугубление состояния пациента. Горметонический синдром снижается, постепенно развивается гипотония и исчезают автоматические движения, появляются перекрестные патологические рефлексы. Затем развивается полная атония и арефлексия.

Диагностика

Диагноз «кровоизлияние в желудочки мозга» ставится на основании системной оценки анамнеза пациента: наличие заболеваний крови, ранее перенесенные геморрагические инсульты, прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови и пр., острое возникновение и быстрое развитие тяжелой клинической симптоматики; данных неврологического осмотра и дополнительных исследований.

При подозрении на кровоизлияние в желудочки головного мозга пациента нужно как можно скорее доставить в больницу. Не исключено, что в машине скорой помощи ему придется проводить реанимацию. В условиях стационара для подтверждения диагноза пациенту проводят: МРТ или КТ головного мозга, анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, исследуют коагулограмму, осуществляют мониторинг ЭКГ и АД.

Если провести МРТ или КТ нет возможности, то пациенту делают эхо-энцефалографию, которая позволяет определить наличие смещения серединных мозговых структур. В некоторых случаях требуется проведение люмбальной пункции для дифференциации внутрижелудочковой геморрагии, при которой кровь попадает в спинномозговую жидкость, от ишемического инсульта. Более точно диагностировать кровоизлияние в желудочки головного мозга позволяет диагностическая пункция желудочка.

Лечение и профилактика

Лечение кровоизлияния в желудочки головного мозга, прежде всего, направлено на скорейшую организацию медицинской помощи и немедленное проведение базисной терапии: нормализации сердечно-легочной функции, контроля показателей артериального давления, регуляции постоянства внутренней среды организма. Кроме этого, проводится симптоматическое лечение: введение противосудорожных препаратов при необходимости, введение средств для снятия отека головного мозга и нормализации внутричерепного давления, введение противорвотных препаратов.

Четкая специфическая терапия кровоизлияния в желудочки мозга, направленная на остановку кровотечения, на сегодняшний день находится в стадии разработки. Патогенетическая терапия заключается преимущественно в поддержании оптимальных цифр АД и эвакуации излившейся крови хирургическими методами. К патогенетической можно отнести и нейропротекторную терапию: применение препаратов нейротрофического действия (гидрализатов из сыворотки телячьей крови, пирацетами, глицина), антиоксидантов (метилэтилпиридинола, мельдония, вит. Е), блокаторов кальциевых каналов (нимодипина, никардипина), медикаментов, улучшающих метаболизм (цитохрома С, инозина, L-карнитина, АТФ).

Вопрос о хирургическом лечении кровоизлияния в желудочки мозга решается в каждом конкретном случае отдельно. Эвакуация паренхиматозной гематомы и пункционная аспирация крови из желудочков позволяют снизить внутричерепную компрессию и дислокацию мозговых структур. Показанием к проведению вентрикулярного дренирования или эндоскопической эвакуации гематомы может служить медиальный инсульт с прорывом в желудочки. Хирургическое вмешательство может быть эффективно при наличии данных за аневризму или АВМ церебральных сосудов. По некоторым клиническим наблюдениям, при развитии коматозного состояния проведение оперативного лечения целесообразно лишь в первые 6-12 ч.

Помимо основного лечения особенное внимание уделяется профилактике соматических осложнений – пролежней, респираторного дистресс-синдрома, пневмонии, урогенитальной инфекции, стресс-язв.

Профилактикой развития острого нарушения кровообращения по геморрагическому типу, в т. ч. кровоизлияния в желудочки, являются: своевременное лечение артериальной гипертензии, ведение здорового образа жизни, прием лекарственных препаратов только по назначению врача, своевременное выявление и коррекция заболеваний с нарушением свертывания крови.

Кровоизлияние в мозг у взрослых

Что такое кровоизлияние в мозг

Кровоизлияние в мозг – это состояние, угрожающее жизни, которое возникает при разрыве одной из мозговых артерий, в результате чего крови выливается в ткань мозга. Мозговая ткань пропитывается кровью или образуется гематома (скопление крови, которое давит на окружающие ткани), возможно вытекание крови в желудочек мозга, из-за чего нарушается отток ликвора, повышается внутричерепное давление.

Та часть мозга, которая лишилась крови из-за разрыва сосудов и те ткани, которые пропитаны кровью, перестают работать, клетки гибнут. Соответственно, чем крупнее сосуд, который разрывается, тем опаснее для жизни и здоровья будут последствия.

Причины кровоизлияния в мозг у взрослых

Причин, почему сосуды разрываются, и кровь выливается в ткань мозга, достаточно много. Среди самых частых можно выделить:

аневризмы артерий (истончение стенки, образование мешочка с кровью, который переполняется и лопается);

сосудистые мальформации (врожденные дефекты, истончение, извитость стенок);

разрывы сосудов при гипертоническом кризе из-за запредельной нагрузки на стенки;

травмы головы с разрывами сосудов;

опухоли, которые прорастают и повреждают артерии;

прием препаратов, разжижающих кровь (если не соблюдены дозировки);

развитие некоторых системных заболеваний, при которых страдают стенки артерий (например, амилоидоз).

В молодом возрасте ведущими причинами кровоизлияний становятся травмы и врожденные аномалии сосудов. В пожилом – поражение сосудов атеросклерозом и разрыв их при гипертонии, опухолевые процессы.

Симптомы кровоизлияния в мозг у взрослых

Ключевые симптомы, возникающие при кровоизлиянии в мозг, нам назвала врач-невролог Полина Петросян. По ее словам, для внутримозгового кровоизлияния характерно острое начало, с быстрым развитием клинической картины:

внезапная выраженная головная боль;
тошнота и рвота;
головокружение.

В зависимости от объема и локализации кровоизлияния, может возникать:

односторонняя слабость в конечностях (гемипарез) вплоть до полного отсутствия движений в них (гемиплегия);

ограничение движения глазных яблок;

нарушение речи – как ее воспроизведения, так и понимания;

нарушение глотания и дыхания;

нарушение сознания вплоть до комы.

Во многом тяжесть симптомов зависит от того, какая часть мозга повреждена, сколько крови вытекло и насколько крупным был сосуд.

Лечение кровоизлияния в мозг у взрослых

Диагностика

Врач может заподозрить кровоизлияние в мозг по типичным симптомам, особенно если есть их связь с травмами или другими факторами риска. Но золотой стандарт диагностики – КТ мозга. В первые сутки после начала кровоизлияния данные будут наиболее точными, даже более значимыми, чем при МРТ. На томограммах свежие гематомы отчетливо видны, врач может определить их точную локализацию, размеры и форму. Кроме того, он сразу же оценивает, насколько пострадали структуры мозга, оболочки и система циркуляции ликвора.

Если кровоизлияние определяют спустя 3 суток и более, более точным будет уже МРТ. Он лучше определит гематому, в которой кровь уже имеет окисленный, частично распадающийся гемоглобин.

Если это люди молодого возраста, без гипертонии, им могут назначить ангиографию сосудов мозга. Дополнительно проводят ЭКГ, рентген грудной клетки, анализы крови на уровень электролитов, ПТВ с АЧТВ (показатели свертывания).

Внутрижелудочковое кровоизлияние: причины, симптомы, диагностика

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) у детей нарастают пропорционально степени зрелости младенца. Чем больше выражена степень недоношенности, тем выше вероятность кровоизлияния в желудочки мозга при прохождении по родовым путям. Истечение крови возникает в первые трое суток после рождения. У недоношенных при возникновении нозологии прослеживаются специфичные симптомы – мышечные подергивания, синюшность кожных покров, метаболический ацидоз, расстройства движения глаз.

К одному году к ранним признакам присоединяется перивентрикулярная лейкомаляция, сопровождающаяся задержкой двигательного развития, спастическими параличами.

У взрослых людей ВЖК развивается при разрыве сосудов головного мозга при тромбозе, атеросклероза, неврологическом спазме артерий. Симптомы зависят от области нарушения кровоснабжения, диаметра поврежденного сосуда. Чем крупнее артерия, тем опаснее последствия.

Опасность внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных определяется не только морфологическими изменениями тканей, но и невозможностью применения эффективных препаратов, так как паренхима младенцев чувствительна к химическим веществам.

Чем выше зрелость малыша, тем меньше вероятность кровоизлияния в первые 1-3 суток после рождения. Недоношенность повышает вероятность формирования патологии. Группа риска – дети до тридцать второй недели беременности.

Чем опасно внутрижелудочковое кровоизлияние у ребенка

Кровоизлияние внутрь головного мозга – разновидность острого нарушения мозгового кровообращения. У взрослых патология развивается при гипертонической болезни, вторичной гипертензии, злоупотреблении спиртными напитками, нарушении свертываемости крови.

У детей вентрикулярная геморрагия развивается из-за недоразвитости сосудистой стенки. Любое внешнее давление на слабые артерии мозга провоцирует разрыв.

В пожилом возрасте кровоизлияние в желудочки обуславливает летальный исход примерно в 40-50% случаев. Стойкая артериальная гипертензия с нестабильным купированием лекарственными препаратами, возникновением гипертонического криза – опасные факторы развития нозологии.

Благоприятное течение имеет геморрагия в боковой желудочек. Постепенно распространение крови, заполнение III желудочка характеризуется неблагоприятным прогнозом. Неврологические расстройства быстро нарастают. Быстрое и резкое нарастание количества крови провоцирует летальный исход. Аналогичная ситуация формируется при мгновенном прорыве крови из боковых вентрикулярных зон в прилегающие анатомические структуры. Перед смертельным исходом появляется выраженная неврологическая симптоматика. Еще выше летальность при заполнении IV желудочка.

Физиологические вентрикулярные пространства заполнены спинномозговой жидкостью. Истечение любой жидкости создает внешнее давление, формирует условия для внутричерепной гипертензии. Сохранение состояния несколько часов провоцирует необратимые изменения, гибель мозговой паренхимы.

Классификация кровотечений в желудочки мозга по МКБ 10

Гипоксии, аноксии и внутричерепное кровоизлияние у новорожденного и плода имеет код «P52» по МКБ 10 (десятый пересмотр международной классификации болезней). Сопутствующие факторы обозначаются материнской травмой «P00.5», родовой травмой «P10». Сочетание описанных кодировок встречается часто.

Список видов внутрижелудочковых кровоизлияний по МКБ:

Субэпендимальное – «P52.0»(у новорожденного и плода первой степени) ;
Субэпендимальное второй степени – «P52.1»;
Внутрижелудочковое третьей степени – «P52.2»;
Нетравматические ВЖК у новорожденного и плода – «52.3»;
Кровоизлияние в мозг – «P52.4»;
Субарахноидальное – «P52.5»;
В заднюю черепную ямку и мозжечок – «P52.6»;
Нетравматические другие кровоизлияния – «P52.8»;
Внутричерепное – «P52.9».

По течение выделяют спонтанную и хроническую геморрагию мозговой ткани. Опасность представляет обширное кровотечение с поражением больших объемов церебральной паренхимы. Существует несколько групп сосудов, которые способны повреждаться у недоношенных, младенцев, людей пожилого возраста.

Причины возникновения внутричерепного кровоизлияния

Отсутствуют научные работы, объясняющие этиологию мозгового кровотечения у детей, но литературные источники приводят провоцирующие факторы у взрослых:

Неправильный прием фибринолитических средств, антиагрегантов;
Сильное повышение артериального давления (гипертонический криз);
Травма сосудов мозга;
Сахарный диабет;
Расслоение сосудистой стенки (аневризма);
Энцефалит, менингит и другие воспалительные процессы;
Злокачественные новообразования;
Ломкость стенки артерии (диатезы геморрагические).

У детей основной этиологией заболевания считается незрелость оболочки артерии с повышением проницаемости. Через увеличенные поры проникает кровь, обеспечивая внутримозговую геморрагию.

Степени внутрижелудочкового кровоизлияния у взрослых людей

Доношенному ребенку для диагностики нозологии назначаются три клинико-инструментальных метода – КТ, УЗИ, МРТ.

Степень внутрижелудочкового кровотечения по результатам УЗИ:

Субэпиндимарное кровотечение не более десяти процентов объема ткани – первая стадия;
Заполнение кровью желудочка на 40-50% — вторая стадия;
Перивентрикулярное кровоизлияние свыше 50% объема – третья стадия.

Некоторые классификации содержат IV степень, при которой прослеживается обширное вентрикулярное заполнение с паренхиматозным кровоизлиянием.

Магнитно-резонансная и компьютерная томография детей выявляет вентрикуломегалию, внутримозговые инфаркты. При воспалительных процессах исследование спинномозговой жидкости позволяет выявить нарушение состава ликвора.

Легкая;
Умеренная;
Тяжелая.

Расширение желудочка при первой стадии достигает 1 см. При тяжелой степени вентрикуломегалия более 1,5 см.

Благоприятный прогноз прослеживается при первой степени патологии, когда процесс распространяется по герминальному матриксу. Хирургическое лечение проводится редко, так как консервативными препаратами удается ликвидировать последствия.

При третьей степени развивается отек мозга, вентрикуломегалия. По информации некоторых ученых – внутримозговая гематома является продолжение кровоизлияния в боковые желудочки.

Рентгенологические степени ВЖК:

Первая степень – скопление крови под желудочковой выстилкой без проникновения внутрь;
ВЖК второй степени – кровь проникает внутрь вентрикулярного пространства, но не происходит расширения полости;
Заполнение более половины просвета – третья степень;
Распространение крови за пределы вентрикулярного пространства с обширным пропитыванием, повреждением нервных оболочек – четвертая рентгенологическая степень.

Стадии геморрагического пропитывания мозга у недоношенных детей:

Разрушение стенки третьего желудочка с перифокальным массивным кровоизлиянием, заполнением вентрикулярного пространства, некротическими изменениями мозговой паренхимы;
Миграция крови из бокового желудочка с заполнением полости третьего желудочка, увеличением объема головного мозга;
Преобладание паренхиматозных очагов вблизи зрительного бугра с последующим быстрым нарастанием симптоматики с повреждением подоболочечным полостей, переднего и заднего рога;
Заполнение исключительно бокового желудочка;
Обширные внутримозговые геморрагии со смещением ствола мозга, развитие контралатеральной гидроцефалии;
Кровотечение в третий желудочек, зрительный бугор;
Геморрагическое пропитывание мозжечка с распространением в III желудочковое пространство. Имеет высокую летальность.

Морфологическая классификация стадий внутримозговой геморрагии:

Субэпиндемальное;
Интравентрикулярно-субэпиндемальное;
Перивентрикулярно-интравентрикулярное-субэпиндемальное.

Последний вариант характеризуется повреждением ствола, увеличением внутричерепного давления, нарушением дыхательной активности.

Симптомы внутричерепного кровоизлияния у недоношенного ребенка

На примере новорожденного опишем симптомы ВЖК:

Вялость и апатичность;
Раздражительность;
Мышечные судороги;
Слабость рефлексов с сухожилий;
Патология дыхания;
Очаговые неврологические расстройства;
Коматозное состояние;
Нистагм и косоглазие;
Парезы и параличи.

Неблагоприятное течение нозологии сопровождается синюшностью кожных покровов, генерализованным судорожным синдром, расстройством терморегуляции, падением артериального давления, выбуханием родничка.

Последствия вентрикулярного кровотечения

Основные осложнения обусловлены увеличением объема головного мозга, некротическими изменениями тканей в области острого нарушения мозгового кровообращения.

Основные осложнения ВЖК:

Расстройства психомоторного развития;
Увеличение внутричерепного давления;
Отек и компрессия коры мозга;
Внутримозговые гематомы;
Обширные судорожные припадки;
Перивентрикулярная лейкомаляция;
Атрофия коркового вещества;
Падение моторной активности.

Определить перечень осложнений у новорожденных позволяет УЗИ. Компьютерная томография (КТ сосудов головы с контрастом) сопровождается облучением тканей, что не позволяет применять обследование без показаний.

Окклюзионная гидроцефалия, водянка мозга – отдаленные осложнения нозологической формы с высокой вероятностью смертельного исхода.

Принципы диагностики вентрикулярного кровоизлияния

Диагноз нозологии устанавливается клинико-инструментальными способами. Младенцам можно делать УЗИ из-за незаращения родничков, через которые проникают лучи. У взрослого черепа изменения диагностируются методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии, позволяющими получить срезы анатомических структур мозга, определить размеры образований, с вероятностью выше 95% установить характер патологии.

Звоните нам по телефону 8 (812) 241-10-46 с 7:00 до 00:00 или оставьте заявку на сайте в любое удобное время

Геморрагический инсульт: симптомы, диагностика, лечение и операции

Геморрагический инсульт (ГИ) – клинический синдром, при котором происходит резкое развитие очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики по причине спонтанного кровоизлияния в вещество головного мозга или в подоболочечные участки. Патологический процесс запускают факторы нетравматического генеза. Этот вид кровоизлияния имеет самую высокую инвалидизирующую способность и сопряжен наивысшими рисками раннего смертельного исхода.

Факты статистики из достоверных источников

В общей структуре всех типов инсультов геморрагический занимает 10%-15%. Частота его распространения среди мирового населения составляет порядка 20 случаев на 100 тыс. человек. Специалисты, базируясь на ежегодную динамику, оповещают, что примерно через 50 лет все эти показатели увеличатся в два раза. Конкретно в Российской Федерации ежегодно диагностируют около 43000-44000 случаев ГИ. Что примечательно, приблизительно в 1,5 раза он чаще возникает у мужчин, однако летальность от его последствий преобладает у женщин.

Согласно клиническим наблюдениям, при данном диагнозе смерть наступает у 75% людей, которые находятся на ИВЛ, и у 25% людей, не нуждающихся в ней. Проведенные консолидированные исследования показали, что в среднем 30%-50% больных погибает в течение 1-го месяца с момента приступа геморрагии, причем 1/2 из них умирает уже в течение первых 2-х суток. Инвалидизация (из-за паралича лица и конечностей, афазии, слепоты, пр.) среди выживших пациентов достигает 75%, из них 10% остаются прикованными к постели. И лишь 25% больных спустя 6 месяцев независимы в повседневной жизни.

Патология представляет огромную социальную проблему, поскольку эпидемиологический пик приходится на трудоспособные годы – 40-60 лет. Геморрагические инсульты существенно «помолодели», сегодня они достаточно распространены даже среди молодежной группы людей (20-30 лет). Однозначно в категорию риска входят люди, страдающие артериальной гипертонией, так как в большинстве случаев подобного рода кровоизлияния случаются именно на почве хронически повышенного АД.

Первоочередной фактор, который влияет на прогноз исхода, – оперативность оказания адекватной медицинской помощи больному.

Провокаторы геморрагического инсульта

Пусковым механизмом появления ГИ могут послужить достаточно разнообразные факторы, оказывающие негативное воздействие на внутричерепную гемодинамику и состояние церебральных сосудов:

стойкая артериальная гипертония (в 50% случаев);
церебральная амилоидная ангиопатия (12%);
оральный прием лекарств из спектра антикоагулянтов (10%);
внутричерепные новообразования (8%);
другие причины – артериовенозные и кавернозные мальформации, тромбозы синусов головного мозга, аневризмы, васкулиты интракраниальных сосудов и пр. (20%).

Многие из пациентов с геморрагическим ударом в анамнезе имеют сахарный диабет. Доказанный факт, что диабетики, как и гипертоники, входят в группу риска. При сахарном диабете с долгим сроком течения сосуды, включая церебральные, разрушаются из-за модификации химии крови с преобладанием глюкозы. Если на фоне повышенного сахара в крови есть склонность к постоянным повышениям АД, вероятность геморрагического инсульта возрастает в 2,5 раза.

Патогенетически геморрагический эффект может развиться вследствие разрыва сосуда (преобладающий механизм) или просачивания элементов крови в окружающие ткани мозга сквозь стенки капилляров из-за нарушенного их тонуса и проницаемости. Во втором варианте разрыва нет и как такового обильного кровоизлияния тоже. Просто мелкий сосуд пропускает кровь точечно. Но и мелкоточечные геморрагии, сливаясь, способны превратиться в весьма обширные очаги, с не меньшими роковыми последствиями, чем после разрыва артерии или вены.

Клинические проявления ГИ

Незадолго до приступа могут предшествовать предынсультные клинические симптомы-предвестники (не всегда), по которым можно заподозрить надвигающуюся опасность:

покалывания, онемение одной лицевой половины;
онемение пальцев рук или ног;
внезапная слабость, головокружение, шум в голове;
резкая болезненность в глазах, мушки, двоение, видение в красном цвете;
внезапное пошатывание при ходьбе;
беспричинная тахикардия;
приступы гипергидроза;
повышение артериального давления;
необоснованное появление тошноты;
заторможенность в общении и восприятии чужой речи;
прилив крови к лицу, гипертермия.

Для мозгового удара с кровоизлиянием все же характерен мгновенный острый дебют без предвестников, который случается в процессе или почти сразу же после активной деятельности, стрессовой ситуации, волнения. О геморрагическом инсульте свидетельствуют классические симптомы, которые развиваются внезапно, они ярко выражены и бурно прогрессируют:

резкая и сильная головная боль;
неукротимая рвота;
длительное угнетение сознания, кома;
кровяное давление выше 220 мм.рт.ст.

Распространенными признаками состоявшегося шока также являются шумное дыхание, эпилептические припадки, отсутствие реакции зрачков на свет, спастический миоз. В зависимости от расположения очага может присутствовать поворот головы и обращение глазных яблок в направлении пораженного полушария или контрлатерально. Обнаружив признаки ГИ у пострадавшего, рядом находящийся человек обязан немедленно вызвать скорую помощь!

Остро развившаяся геморрагия приводит к тому, что кровь свободно поступает в определенные структуры мозга, пропитывая их и образуя полость с гематомой. Излитие крови длится несколько минут или часов, пока не образуется тромб. За небольшой отрезок времени гематома быстро увеличивается, оказывая на затронутые зоны механическое воздействие. Она растягивает, давит и смещает нервную ткань, вызывает ее отек и гибель, что ведет к интенсивному нарастанию неврологического дефицита (угнетению дыхания, выпадению чувствительности одной половины тела, речевым нарушениям, утрате зрения, парезу глотательных мышц и пр.).

По размерам кровяное скопление может быть небольшим (до 30 мл), средним (от 30 до 60 мл) и большим (более 60 мл). Объемы излившейся жидкости могут достигать и критических масштабов, вплоть до 100 мл. Клинические наблюдения показывают, что при внутричерепных кровоизлияниях, превышающих 60 мл, патология оканчивается смертью у 85% больных в течение 30 суток.

Типичная локализация кровоизлияний

Наиболее часто, а это порядка в 55% случаев, геморрагии происходят в путаментальной зоне. Путаментальное кровотечение образуется вследствие разрыва дегенерированных лентикулостриарных артерий, из-за чего кровь попадает в скорлупу мозга. Виновником патогенеза с такой локализацией обычно становится длительно существующая гипертония. В ряде случаев кровотечения путамента прорываются в желудочковую систему, что чревато тампонадой ЖС и острым окклюзионно-гидроцефальным кризом.

Следующей по распространенности локализацией является субкортикальная область (подкорковая). Субкортикальные ГИ наблюдаются в 17%-18% случаев. Как правило, ведущими источниками такого кровоизлияния являются разорвавшиеся АВМ и аневризмы на фоне повышенного давления. Подкорковые зоны, вовлеченные в геморрагический процесс, – лобная, теменная, затылочная или височная доля.

Третье по встречаемости место, где в 14%-15% случаев определяют геморрагию мозга, – это зрительный бугор, или таламус. Таламические геморрагии наступают по причине выхода крови из кровеносного сосуда вертебробазиллярного бассейна. Патогенез может быть связан с любым этиологическим фактором, однако, как всегда, достоверно чаще отмечена причастность гипертензивного синдрома.

На четвертом месте (7%) по частоте развития встречаются мостовые ГИ. Они концентрируются в задней части ствола мозга, то есть в варолиевом мосту. Через мост осуществляется связь коры с мозжечком, спинным мозгом и другими главнейшими элементами ЦНС. Этот отдел включает центры контроля над дыханием и сердцебиением. Поэтому мост – самая опасная локализация кровоизлияния, практически несопоставимая с жизнью.

Принципы диагностики заболевания

Золотым стандартом в установлении диагноза является метод компьютерной томографии (КТ). В раннем периоде после приступа (1-3 сутки) этот способ нейровизуализации наиболее информативен, чем МРТ. Свежий геморрагический материал, включающий 98% гемоглобина, на КТ отображается высокоплотным, хорошо очерченным, ярко-светлым включением на фоне более темной мозговой ткани. На основании компьютерной томограммы определяются зона эпицентра, объемы и форма образования, уровень поражения внутренней капсулы, степень дислокации мозговых структур, состояние ликворной системы.

С началом подострой фазы (через 3 суток) красные клетки гематомы по периферии разрушаются, в центре железосодержащий белок окисляется, очаг становится ниже по плотности. Поэтому наряду с КТ в сроки от 3 дней и позже обязательным является проведение МРТ. В подострой и хронической форме МР-сигнал, в отличие от КТ, лучше визуализирует гематому с производными окисления гемоглобина (метгемоглобином), переходящую в изоденсивную стадию. Ангиографические методы обследования применяются у пациентов с неопределенной причиной развития геморрагического инсульта. Ангиографию в первую очередь проводят лицам молодого возраста с нормальными показателями АД.

Для адекватного ведения пациентов после приступа внутримозгового кровоизлияния обязательно проводятся ЭКГ и рентген органов дыхания, берутся анализы на электролиты, ПТВ и АЧТВ.

Медицинская помощь в стационаре

Все больные на раннем этапе получают интенсивную терапевтическую помощь в нейрореанимационном стационаре. Первоначальные лечебные мероприятия направлены на:

нормализацию микроциркуляции, гемореологических нарушений;
купирование мозгового отека, лечение обструктивной гидроцефалии;
коррекцию кровяного давления, температуры тела;
функциональную регуляцию сердечно-сосудистой системы;
поддержание водно-электролитного баланса;
предупреждение возможных судорог;
профилактику внечерепных последствий воспалительной и трофической природы (пневмонии, эмболии, отека легких, пиелонефрита, кахексии, ДВС-синдрома, эндокардита, пролежней, мышечной атрофии и др.);
проведение респираторной поддержки (если больной в ней нуждается);
устранение внутричерепной гипертензии при ГИ с дислокацией.

Операция при гемморагическом инсульте

Вторым этапом лечебного процесса выступает нейрохирургическое вмешательство. Его целью является удаление жизнеугрожающей гематомы для повышения выживаемости и достижения максимально возможного удовлетворительного функционального исхода. Чем скорее проведут операцию, тем лучших прогнозов можно будет ожидать. Однако ранняя операция, как правило, предполагает выполнение хирургических манипуляций не раньше чем через 7-12 часов после инсульта. В ультра-раннем периоде она может привести к повторным кровотечениям.

В какой срок разумнее приступить к удалению сгустков крови, решается сугубо компетентными нейрохирургами. Отмечено, что к положительному эффекту могут приводить и операции, совершенные даже спустя 2-3 недели (включительно) после состоявшегося ГИ. Так что вопрос, когда прооперировать пациента, полностью берется под ответственность врача. Рассмотрим основополагающие методы операций, широко применяемые при геморрагических инсультах.

Открытая декомпрессивная краниотомия показана при средних и крупных подкорковых, а также больших путаментальных и мозжечковых кровоизлияниях. К ней обращаются и при выраженном смещении и нарастающем отеке мозгового компонента, ухудшении неврологического статуса больного. Открытая операция выполняется под полной общей анестезией с применением микрохирургической оптики. Извлечение скопившегося сгустка реализуется через классический трепанационный доступ. Далее делается экономная энцефалотомия, затем патологический компонент отсасывается специальным прибором. Плотные скопления удаляются окончатым пинцетом. В конце операционное поле досконально промывается раствором хлорида натрия, выполняется тщательный гемостаз посредством коагуляции и антигеморрагических средств.
Пункционно-аспирационная процедура рекомендуется при небольших геморрагиях таламического, путаментального, мозжечкового расположения. Способ заключается в создании маленького отверстия в черепной коробке, пункции гематомы с последующим освобождением мозга от ее жидкой массы посредством аспирации. Такая технология может быть реализована одним из двух миниинвазивных приемов: по принципу стереотаксической или нейроэндоскопической аспирации. Иногда их целесообразно сочетать с локальным фибринолизом. Фибринолиз подразумевает установку дренажа после пункции и аспирации в полость гематомы. Через дренаж в течение нескольких дней вводят фибринолитики для активации растворения (разжижжения) кровяного сгустка и выведения лизированных элементов крови.

Функции аппарата ЦНС, к сожалению, после геморрагических инсультов полностью восстановить невозможно. Но в любом случае, в интересах больного будет обращение в клинику, где работают врачи международного уровня по диагностике и хирургическому лечению внутримозговых поражений. Только так можно рассчитывать на организацию адекватного и безопасного хирургического обеспечения. Следовательно, минимизацию осложнений, более продуктивные результаты в восстановлении качества жизни.

Акцентируем, что идеальное исполнение операции в правильные сроки в 2-4 раза повышает процент выживаемости. Грамотный послеоперационный уход сокращает вероятность рецидива. Нельзя не предупредить, что повторный инсульт с кровоизлиянием у 99,99% пациентов приводит к летальному исходу.

В качестве рекомендации считаем важным сказать, что в уровне развития сферы нейрохирургии мозга на территории Европы Чехия показывает хорошие результаты. Чешские медцентры славятся безупречной репутацией и отличными показателями благополучного восстановления даже самых тяжелых пациентов. И это не все: в Чехии минимальные цены на нейрохирургическую помощь и одна из лучших послеоперационная реабилитация. Выбор медучреждения для прохождения оперативного вмешательства, безусловно, остается за пациентом и его родственниками.

Кровоизлияние головного мозга

Кровоизлияние в мозг представляет собой не что иное, как геморрагический инсульт. В последнее время распространенность этого заболевания демонстрирует тенденцию к росту. Последствия перенесенного такого инсульта, особенно обширного, бывают очень серьезными и могут приводить к смертельному исходу.

Причинные факторы кровоизлияния

Знание причинных факторов , которые могут привести к кровоизлиянию в мозг, позволит предупредить их воздействие на организм. Основными факторами являются:

артериальная гипертензия (хроническое повышение уровня артериального давления, особенно когда лечение этой патологии отсутствует);
сахарный диабет (состояние, которое развивается при постоянном повышении уровня глюкозы в крови, на фоне чего развиваются различные осложнения);
сосудистые аневризмы (расширение артерии на каком-либо протяжении), которые могут быть как врожденными, так и приобретенными в течение жизни;
травматическое повреждение сосудов головного мозга, особенно после травмы от острого предмета;
геморрагические диатезы (состояния, которые сопровождаются повышенной ломкостью сосудистой стенки);
бесконтрольное применение антикоагулянтов (препараты, которые предупреждают свертываемость крови). Обычно они назначаются после тромбоэмболических состояний;
поражение сосудов амилоидом (вещество, которое откладывается в сосудистой стенке и приводит к изменению прочности сосуда);
опухолевое поражение;
инфекционно-воспалительный процесс в мозговой ткани (энцефалит) и другие.

Независимо от первичной причины, оказывающей воздействие на нервную ткань, происходит изменение сосудистой проницаемости в сторону ее повышения. В итоге это приводит к разрыву сосудистой стенки. Это сопровождается появлением кровоизлияния в мозг. Однако очень редко могут появляться и диапедезное внутримозговое кровоизлияние, которое характеризуются выходом форменных элементов крови и плазмы через неповрежденную сосудистую стенку. Это становится возможно в результате расширения пространств между эндотелиоцитами (клетками сосудистой оболочки). Так происходит поражение головного или спинного мозга.

Чаще всего кровоизлияния в мозг поражают большие полушария. Реже могут развиваться кровоизлияния в стволовую часть мозга или мозжечок. Геморрагический инсульт, поражающий ствол мозга, приводит к нарушению витальных функций, так как в продолговатом мозге находятся центр дыхания, центр работы сердечно-сосудистой системы и т.д. Последствия в этом случае очень серьезные. Симптомы в этом случае яркие и быстро прогрессируют. Поэтому признаки такого кровоизлияния легко диагностируются. Операция в данном случае является единственным методом спасения, но она не всегда эффективна.

Клинические проявления

Симптомы мозгового кровоизлияния зависят от следующих факторов:

массивность кровоизлияния;
место кровоизлияния (очаговая симптоматика);
характера кровоизлияния (внутримозговое кровоизлияние, субдуральное, эпидуральное, кровоизлияние в желудочки мозга и т.д.).

Так, внутримозговое кровоизлияние (в паренхиму головного мозга) сопровождается появлением двух групп симптомов. Итак, основные признаки выглядят следующим образом:

общемозговые (тошнота, рвота, головная боль и другие);
очаговые (выпадают определенные функции организма, которые контролируются тем отделом головного мозга, где имеется кровоизлияние).

Субарахноидальные кровоизлияния включают в себя следующие симптомы поражения головного или спинного мозга:

Лечебная тактика

Лечение должно быть своевременным. Это практически основной фактор, который определяет прогноз заболевания, если имеется внутримозговое кровоизлияние. Промедление опасно различными негативными последствиями, в том числе и летальным исходом.

Очень важно проводить дифференцированное лечение, если речь идет о таком состоянии, как кровоизлияние в мозг. Оно должно учитывать характер кровоизлияния и причину его возникновения. Следует применять комплексный подход в лечении.

Первостепенную роль среди всех лечебных мероприятий должна составлять поддержка жизненно-важных функций организма, особенно если поражен ствол головного мозга. Она должна начинаться на различных этапах организации медицинской помощи – как на догоспитальном, так и на госпитальном. Это приведет к максимально выгодному использованию времени. Транспортировка в специализированное учреждение должна проводиться в кратчайшее время при поражении спинного или головного мозга.

Основные направления консервативной терапии, если имеется кровоизлияние в мозг, выглядят следующим образом:

поддержание уровня артериального давления на оптимальном в отношении конкретного пациента (используются гипотензивные препараты, чтобы давление не подымалось выше допустимого уровня, также показано применение седативных средств);
борьба с отеком мозга и предупреждение его появления (используются осмотические мочегонные препараты, а также дексаметазон, который уменьшает проницаемость сосудистой стенки);
гемостатическая (кровоостанавливающая) терапия и укрепление стенки сосуда с помощью фармакологических препаратов.

Нейрохирургическое лечение

Оперативное вмешательство в случае, если имеется кровоизлияние в мозг, показано практически во всех случаях геморрагического инсульта. Это связано с тем, что последующие патологические процессы развиваются в результате изменений излившейся крови. Когда проведение операции необходимо? Основными показаниями к нейрохирургическому вмешательству являются:

локализация гематомы в том участке мозга, который доступен для выполнения оперативного удаления (например, мозжечок, височные доли, ствол головного мозга и т.д.);
разрыв сосудистой аневризмы, особенно если появляются новые симптомы, которые свидетельствуют о вклинении мозга в затылочное отверстие.

Оперативное лечение должно выполняться в максимально короткие сроки. Наиболее оптимально выполнять его в течение первых двух суток. Выполнение его в последующие дни не приведет к выраженному терапевтическому результату, а может только ухудшить общее состояние больного.

Реабилитационная терапия

Период восстановления после перенесенного инсульта головного мозга обычно длится продолжительное время (особенно если был поражен ствол головного мозга). Чем острее был инсульт (особенно при наличии комы), тем дольше требуется времени для восстановления человека. Основные методы, которые используются, выглядят следующим образом:

лечебная физкультура;
массаж;
физиотерапевтические процедуры (электросттимуляция, магнитотерапия и другие).

Они должны выполняться под контролем специалиста. Только в этом случае можно рассчитывать на их эффективность. Если нарушается речь (часто развивается, если был задет ствол мозга), то на реабилитационном этапе рекомендуется использовать квалифицированную помощь логопеда.

В заключение необходимо отметить, что данное заболевание представляет собой серьезную медицинскую проблему, которая находится на стыке различных специальностей. Это и неврология, и кардиология, и нейрохирургия, и некоторые другие. Диагностировать и лечить данный патологический процесс необходимо в максимально короткие сроки. Это позволит спасти жизнь пациенту (особенно если поражен ствол мозга) и сделать ее последующее качество намного лучше, чем оно бы могло быть. Также медицинская помощь должна быть комплексной и дифференцированной. Как правило, она проводится в специализированных учреждениях.

Геморрагический инсульт: реабилитация и лечение

Геморрагический инсульт — тяжелое, инвалидизирующее состояние. Его распространенность — 10-20 случаев на 100 000 населения. Чаще этот вид инсульта случается у мужчин, но больше женщин от него умирают. Летальность геморрагического инсульта очень высока: внутримозговое кровоизлияние приводит к смерти 35-50% пациентов в первые 30 суток после приступа.

Когда кризисное состояние минует, борьба пациента и родственников продолжается, ведь тяжелые нарушения мозгового кровообращения всегда имеют последствия. Однако, успешная реабилитация после геморрагического инсульта возможна, как и возвращение пострадавшего к нормальной жизни.

Наш центр предлагает медицинскую программу реабилитации после инсульта. Узнайте подробности по ссылке

Как возникает геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт — это спонтанное, нетравматическое кровоизлияние в мозг . Головному мозгу для его нормальной работы требуется много энергии. Поставщиками его питания являются четыре мощные магистральные артерии: 2 сонных и 2 позвоночных. Они образуют замкнутый круг у основания мозга, поэтому недостаток кровоснабжения в одном из сосудов компенсируют другие, но эффективность этой системы снижается со временем.

Кровоизлияние в мозгу образуются чаще всего из-за разрыва или проницаемости сосуда . Стенка артерии рвется, кровь свободно изливается в мозг. Нейроны, которые заливает кровь, перестают работать и могут погибнуть. Соседние участки мозга испытывают дефицит питания, поскольку кровь вытекает, не успев дойти до них.

Какие бывают гематомы при геморрагическом инсульте

Паренхиматозные — кровь распределяется в непосредственном веществе головного мозга.
Вентрикулярные — кровь изливается в полость черепа , желудочек головного мозга, порой заполняя его пространство полностью (тампонада).
Субарахноидальное кровоизлияние — кровь изливается в субарахноидальное пространство, полость между оболочками мозга.
Смешанный тип — два или более типа гематом сочетаются.

Врачи также делят гематомы по объему излившейся крови:

небольшие — 20 мл;
средние —20-50 мл;
большие — 50-100 мл и более.

Симптомы геморрагического инсульта

При геморрагическом инсульте головного мозга симптомы возникают внезапно, обычно днем на фоне интенсивной физической нагрузки. Доминируют общемозговые симптомы, а очаговые возникают не всегда.

судорожный синдром;
сильная головная боль;
потеря сознания;
тошнота, рвота;
угнетение сознания вплоть до состояния комы.

2.Очаговые, неврологические симптомы:

снижение мимики, силы мускулатуры чаще всего в одной половине тела;
нарушение речи;
нарушение зрения;
расстройство координации движения.

Отличие геморрагического инсульта от ишемического

Оба вида инсульта вызывают гибель мозговой ткани, что приводит к развитию симптоматики, но есть ряд ключевых отличий.

Геморрагический инсульт составляет 20% всех случаев инсультов. Он возникает из-за повреждения сосуда и развивается в очаге, где произошло кровоизлияние. Патологию чаще всего можно легко заметить на КТ уже в первые минуты. Это заболевание возникает в более молодом, трудоспособном возрасте — 40-50 лет. Геморрагический инсульт чаще приводит к смерти, но выжившие пациенты демонстрируют более стойкое восстановление, прогноз для них обычно положительный.
Ишемический инсульт более распространен, он составляет 80% случаев инсультов. Он возникает из-за нарушения кровотока в артерии, из-за чего создается дефицит кровоснабжения мозговых тканей. Ишемический инсульт чаще всего случается у людей старше 60 лет. Пациенты с этим заболеванием чаще выживают, но реабилитационный потенциал у них хуже, чем при геморрагическом инсульте.

Причины геморрагического инсульта

Артериальная гипертензия. Если человек страдает от гипертонической болезни, частого повышения давления, головных болей, но не предпринимает действий по контролю своего состояния, то риск инсульта значительно повышается.
Миелоидная ангиопатия . В стенке сосуда откладывается патологический белок — амилоид, который нарушает строение и прочность стенки сосуда. Это опасное состояние может вызвать разрыв и излияние крови.
Сосудистые аномалии . Чаще всего это врожденные (сосудистые мальформации) или посттравматические (аневризмы) нарушения сосудистой стенки.
Нарушение свертываемости крови. Одним из заболеваний этой категории, которое может привести к геморрагическому инсульту, является тромбоцитопения.
Васкулиты и системные заболевания соединительной ткани. При этих патологиях происходит воспаление сосудистых стенок, что снижает их прочность.

Профилактика геморрагического инсульта

Среди факторов риска инсульта выделяют те, на которые можно повлиять, а также неизменяемые. К немодифицируемым факторам относятся:

мужской пол, мужчины чаще страдают от инсульта;
возраст, риск повышается после 50 лет;
наследственность, опасность выше, если болели близкие родственники.

Модифицируемые факторы риска можно разделить на заболевания, способствующие инсульту, и особенности образа жизни. Среди последних отмечают:

курение — вредная привычка повышает риск развития инсульта в 2–4 раза;
злоупотребление алкоголем — по данным ученых из Гарварда риск развития инсульта повышается в 2,3 раза в течение первого часа после употребления спиртных напитков;
малоподвижный образ жизни — ВОЗ рекомендует включать не менее 150 минут умеренных или 75 минут интенсивных занятий в неделю.

Также к изменяемым факторам относят уровень артериального давления. Лечение и коррекция повышенного артериального давления снижает риск геморрагического инсульта на 40%. Врачи рекомендуют пациентам с гипертонией вести дневник артериального давления, следить, чтобы оно не превышало 130/85 мм ртутного столба.

Сроки восстановления после геморрагического инсульта

Реабилитация после геморрагического инсульта делится на несколько временных стадий:

ранний период продолжается примерно полгода после приступа;
поздний период длится от 6 месяцев до года после инсульта.

После этого специалисты выделяют период остаточных явлений, который наступает спустя 12 месяцев после случившегося.

Наилучшие результаты реабилитация дает в первый год после приступа, поэтому восстановление после геморрагического инсульта ни в коем случае нельзя откладывать. Хороших результатов вможно добиться при соблюдении следующий принципов:

- первые меры по реабилитации после инсульта принимаются уже на этапе стационарного лечения после приступа;
- пациент выполняет клинические рекомендации без пауз, ежедневно и неуклонно;
- интенсивность упражнений коррелирует с состоянием пациента, каждому человеку назначается подходящий уровень нагрузок с постепенным усложнением;
- принимаемые меры работают в комплексе, совмещаются физиотерапия, медикаментозное лечение и работа над психологическим состоянием.

Задачи реабилитации

Специалисты работают над улучшением бытовой функциональности пациента: занимаются восстановлением двигательных функций, утраченной способности обслуживать себя и выполнять простые домашние дела.
Далее начинается восстановление профессиональной трудоспособности. В наилучшей ситуации пациент получает возможность вернуться на прежнее место работы, если же это невозможно, то врачи рекомендуют пройти переобучение новой профессии.
Важной является работа по сохранению социальной активности пациента, его контакта с родными, друзьями, установление новых социальных связей.
Ведется работа по профилактике новых приступов, корректируется образ жизни пациента.

Точки восстановления после геморрагического инсульта

Типы реабилитации после геморрагического инсульта

Медикаментозное восстановление

Двигательное восстановление

Реабилитация двигательной функции также начинается уже на этапе стационарного лечения, после оказания первичной медицинской помощи. Конечности передвигают, чтобы улучшить в них кровообращение. Это помогает снизить тонус, предотвратить застойные явления и пневмонии. Положение конечностей пациента могут корректировать с помощью лонгеты или специальных грузов. Лежачих принято переворачивать каждые 2 часа, чтобы у них не появлялись пролежни.

Уже в первые дни после приступа можно заниматься пассивной гимнастикой, при которой родственник или медработник помогает человеку плавно двигать конечностями. Такие процедуры рекомендуются только, если пациент не испытывает болевых ощущений в процессе. Далее по мере улучшения состояния пациенту разрешается сначала сидеть в постели, а затем пробовать вставать. Перед тем, как начинать ходить, человек тренируется менять упор с ноги на ногу, возвращая ощущение своего положения в пространстве. Затем пациент учится передвигаться с помощью различных опор, ходунков, тростей.

Техники восстановления движения

Большую роль в реабилитации двигательной функции играет лечебная физкультура: для пациента разрабатывают упражнения на различные группы мышц, рекомендуются занятия на специальных тренажерах, применение устройств для снижения тонуса.

Очень полезен лечебный массаж. На первом этапе применяется поглаживание конечностей с повышенным тонусом, растирание мышц с пониженным. Для улучшения эффекта перед сеансом можно использовать теплую грелку. Массаж может иметь продолжительность от 5 до 20 минут, в зависимости от состояния пациента.

Среди методик физиотерапии хорошо себя зарекомендовали кислородные ванны, электрофорез сосудов шеи, электростимуляция ослабленных мышц.

Восстановление речи

Работу над возвращением речи пациента можно начать даже если после приступа прошло больше года. Говорить с пациентами после инсульта нужно медленно, четко произнося слова, не торопить с ответом, задавать вопросы, предполагающие односложные ответы.

Рекомендуется работа с логопедом, который поможет восстановить функциональность лицевых и ротовых мышц, могут быть полезны занятия перед зеркалом. Постепенно по мере наступления улучшений можно усложнять задания, стимулировать человека к построению более сложных фраз.

Восстановление дыхания, глотания

После поступления пациента в стационар его обычно кормят с помощью зонда, затем ему чаще всего приходится осваивать навык самостоятельного питания заново. Для упрощения реабилитации нужно правильно готовить пищу для пострадавшего от инсульта. Еда должна быть теплой, не слишком твердой или мягкой консистенции. Важно выбирать ароматные блюда, они способствуют продуцированию слюны.

Нельзя торопить пациентов во время прием пищи, обычно еда занимает у них не менее получаса. Важно помогать им держать посуду или ложку, мотивировать их. Сила глотательных мышц восстанавливается при регулярном повторении процесса питания.

Психологическое восстановление

Многие пациенты после геморрагического инсульта сталкиваются с депрессией, нарушениями когнитивных функций. Мышление помогает восстановить лекарственная терапия, курсы ноотропов и нейрометаболических препаратов.

Для корректировки психологического состояния рекомендуется работа с психологом. Хорошо себя зарекомендовали сеансы групповой и индивидуальной психотерапии. Огромное значение имеет поддержка родственников и друзей пациента, которая способна вернуть человеку уверенность в собственной востребованности и силе духа.

Куликова Анна Александровна, невролог