Лечение артрита верхней и нижней челюсти, симптомы. Как лечат артрит сустава ВНЧС, клиника

Артрит ВНЧС

Патология соединительного сустава между нижней челюстью и височной костью. В стадии обострения отмечаются следующие симптомы:

  • интенсивная боль в пораженном участке;
  • припухлость кожных покровов над суставом;
  • ограничение движений при размыкании и смыкании челюсти;
  • повышенная базальная температура.

Для постановки диагноза врач изучает анамнез пациента, проводит осмотр, назначает компьютерные исследования.

Методы лечения болезни:

  • челюстная иммобилизация;
  • антибиотикотерапия;
  • местное введение кортикостероидов;
  • миогимнастика;
  • физиотерапевтические мероприятия.

Формы патологии

Течение болезни может быть:

  • инфекционным;
  • неинфекционным.

Заболевание может носить острую либо хроническую форму. Острый артрит часто сопровождается гнойным или серозным воспалительным процессом.

Факторы развития

При инфекционном течении артрита возбудители поражают сустав несколькими путями:

  • контактным (при отите, остеомиелите, фурункулезе наружных органов слуха и др.);
  • непосредственным (инфекция попадает в сустав вследствие пункции ВНЧС, перелома подвижной челюсти, травмировании и пр.);
  • гематогенным (при ангине, туберкулезе, кори, дифтерии и других инфекционных болезнях).

Реактивная форма артрита наблюдается при хламидиозе, краснухе, вирусном гепатите и других инфекциях. Ревматоидный артрит может переходить и на другие суставы. Острая травматическая форма патологии может развиваться вследствие механических повреждений суставов.

Симптоматика

Основным клиническим признаком артрита ВНЧС является резкая пульсирующая боль в суставе и близлежащих отделах. Острые болевые ощущения возникают при попытке открытия и закрытия рта.

Может наблюдаться кожная гипермия, отечность, боль при пальпации.

На фоне гнойного артрита ВНЧС наблюдаются:

  • лихорадка;
  • плотный инфильтрат в области пораженного отдела;
  • посинение и покраснение кожных покровов.

Хронический артрит сопровождается:

  • менее выраженными болевыми ощущениями;
  • ограничение подвижности челюстей;
  • чувство сжатия в суставе;
  • шум в ушах.

Больной не может полностью открыть рот, а движение челюсти сопровождается нехарактерным щелканьем, хрустом.

Клинические проявления травматического артрита:

  • сильная боль;
  • ограничение подвижности нижней челюсти;
  • разрыв связок;
  • внутреннее кровоизлияние.

Диагностика

В зависимости от характера поражения ВНЧС, диагностика может проводиться врачами следующих профилей:

  • стоматология;
  • ревматология;
  • фтизиатрия;
  • отоларингология;
  • инфекция;
  • травматология;
  • дерматовенерология.

Диагностика проводится на основании:

  • рентгена;
  • компьютерной томографии сустава;
  • ПЦР, ИФА исследований.

Терапевтические мероприятия

Первым этапом лечения артрита ВНЧС независимости от формы течения является иммобилизация челюсти. Поврежденный сустав необходимо оставить в покое на несколько дней.

На нижнюю челюсть пациента стоматолог накладывает пращевидную накладку или шину, а также межзубную пластину для разделения челюстей. Кроме того, пациенту назначают прием полужидкой пищи.

Терапия травматических артритов:

  • холодные компрессы на протяжение 2-3 дней;
  • обезболивание;
  • физиотерапевтические процедуры (лечебные грязи, электрофорез и др.);
  • массаж жевательной мускулатуры;
  • миогимнастические упражнения.

При острых артритах назначаются:

  • прием антибиотиков;
  • местные инъекции;
  • кортикостероиды;
  • НПВС;
  • хондопротекторы;
  • физиотерапия (лазерные, магнитные процедуры, ультрафонофорез, парафинотерапия, иглоукалывание).

Для устранения очага воспаления при гнойной форме артрита проводят незамедлительное вскрытие с последующим дренажем.

Пациентам с хроническими артритами необходимы следующие мероприятия:

  • ЛФК;
  • массаж;
  • санация ротовой и носовой полости;
  • рациональное протезирование зубов.

Профилактика

При подозрении на артрит ВНЧС следует немедленно обратиться к врачу. Это опасное заболевание, требующее безотлагательного лечения. Инфекционные и травматические формы подлежат лечению. Что касается хронического воспаления, высока вероятность образования анкилоза костей, при котором требуется оперативное вмешательство.

Рекомендации для профилактики:

  • своевременная санация очагов скопления гноя;
  • лечение инфекционных процессов;
  • избежание травм.

Артрит височно нижнечелюстного сустава

Воспалительные процессы, поражающие сустав, соединяющий нижнюю челюсть с височной черепной костью, доставляют значительный дискомфорт пациентам. Разнообразие патологий, выступающих первопричиной развития заболевания, обуславливает повышенную сложность лечения. Одной из распространенных форм является артрит височно-нижнечелюстного сустава.

Под артритом ВНЧС подразумевается образование воспаления, поражающего структурные суставные элементы, и провоцирующего частичную дисфункцию челюстного отдела. Доля рассматриваемой патологии варьируется в общей структуре заболеваний указанной категории в пределах 12-18%. Группу риска, согласно статистическим данным, составляют пациенты младшего и среднего возраста, при этом перечень причин, формирующих этиологию, обуславливает возможность привлечения к участию в составлении лечебного курса специалистов различного профиля, включая стоматологов, травматологов и ревматологов.

Лечение артрита височно-нижнечелюстного сустава предусматривает устранение негативных симптомов, сопровождающих воспалительный процесс, и восстановление функциональности пораженных структурных элементов. Анатомическое строение отдела, включающего головку, хрящ, тканевую капсулу и связочный аппарат, определяет последовательность развития патологии – на ранней стадии воспаление поражает участок периартикулярных тканей, после чего переходит на синовиальную оболочку и костную структуру, приводя к разрушению диска и образованию соединительного материала, заполняющего полость сустава.

Симптомы, причины, классификация

Основным признаком патологии является резкая боль, усиливающаяся при попытках пациента осуществить движение нижней челюстью. Чаще всего болевой синдром носит локальный характер, и сопровождается ограничением мобильности сустава. Обследование позволяет выявить отечность тканей, повышение температуры и повышенную чувствительность к механической нагрузке.

Для гнойной формы патологии характерны гиперстезия и гиперемия кожного покрова, проблемы со слухом и приступы головокружения. Образуются абсцессы и нарывы, ощущение внутреннего давления, в отдельных случаях – наступает лихорадочное состояние.

Классификация причин предусматривает разделение на три категории:

  • Инфекционная форма – характеризуется наличием внешнего источника патологии, из которого возбудитель перемещается в полость сустава;
  • Реактивная форма носит асептический характер, и, как правило, является следствием ранее перенесённого инфекционного заболевания;
  • Ревматоидная форма связана с травмами, вызванными интенсивным контактом или избыточными нагрузками на отдел.

Патология может развиваться с различной степенью интенсивности. Хронический артрит височно-нижнечелюстного сустава характеризуется менее выраженной симптоматикой, что затрудняет его выявление на ранней стадии. Основными признаками являются чувство скованности, звон и шум в ушах, ограничение амплитуды движения челюсти. При длительном течении патологии возможна деформация головки, приводящая к вывиху сустава.

Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава характеризуется возникновением гнойного воспаления, и требует немедленного врачебного вмешательства.

Методики диагностирования и лечения

Современные методы, используемые для выявления первоисточника, послужившего причиной развития патологии, предусматривают проведение комплекса процедур, к числу которых относятся рентгенография, КТ и КЛКТ, ПЦР и ЦФА-диагностика. Ключевым признаком, отличающим артрит от иных заболеваний, являются изменения структуры суставной щели (расширение при острой и сужение при хронической форме), а также образование краевых поражений.

Лечебный цикл предусматривает иммобилизацию сустава на несколько дней – состояние покоя, в сочетании с использованием компрессов и обезболивающих препаратов, позволяет снизить нагрузку и купировать болевой синдром. Дальнейшее восстановление включает физиотерапию с использованием миогимнастики и электрофореза, проведение санации и локального протезирования. Для гнойной формы обязательным условием является вскрытие и очистка суставной полости.

Прогноз и профилактика

Ввиду серьезности патологии рекомендуется немедленно посетить клинику при первых проблемах и симптомах, свидетельствующих о наличии негативных изменений в структуре челюстного отдела. Правильно проведенное лечение позволяет предотвратить развитие костного анкилоза, устранить который можно только при помощи хирургической операции. Профилактические меры, рекомендуемые специалистами, включают соблюдение стандартных гигиенических процедур, периодическую санацию полости рта и своевременное лечение инфекционных болезней.

Читайте также:
Какой эндопротез тазобедренного сустава самый лучший? Как выбрать эндопротез тазобедренного сустава?

О нашей клинике

Стоматология «Два Дантиста» предлагает широкий спектр услуг по лечению заболеваний ВНЧС и восстановлению эстетики улыбки. Опытные врачи с большим практическим стажем помогут выявить патологии на ранних стадиях, и избежать серьезных последствий для Вашего здоровья. Оставляйте заявку для записи на первичную консультацию по телефонам +7 (812) 438-21-17 или 8 (931) 002-03-17 – мы поможем!

Стопа Шарко

Заболевания

Операции и манипуляции

Истории пациентов

Стопа Шарко

Описание

Стопа Шарко, так же известная как артропатия Шарко – синдром, часто встречаемый у больных со сниженной или утерянной чувствительностью в стопе. Он характеризуется переломами и вывихами костей предплюсны с формированием крайне нестабильной и не опороспособной стопы. Наиболее частой причиной снижения чувствительности (нейропатии) стопы является сахарный диабет, также споровождающийся повреждением мелких артерий, что только усугубляет течение заболевания. Другими причинами нейропатии могут быть поражения спинного мозга, поражения периферических нервов в следствие травмы, алкоголизм, сифилис, лепра, наследственные дегенеративные заболевания нервной системы. У диабетиков стопа Шарко развивается чаще всего после 10-20 лет с момента постановки диагноза. У диабетиков стопа Шарко развивается чаще всего после 10-20 лет с момента постановки диагноза. Jean Martin Charcot – французский терапевт, был первым, кто в 1868 году описал нейропатическую артропатию у пациента со спинной сухоткой – третичным сифилисом.

Стопа Шарко характеризуется переломами и вывихами костей предплюсны с формированием крайне нестабильной и не опороспособной стопы. Наиболее частой причиной снижения чувствительности (нейропатии) стопы является сахарный диабет, также споровождающийся повреждением мелких артерий, что только усугубляет течение заболевания. Другими причинами нейропатии могут быть поражения спинного мозга, поражения периферических нервов в следствие травмы, алкоголизм, сифилис, лепра, наследственные дегенеративные заболевания нервной системы.

История

Jean Martin Charcot – французский терапевт, был первым, кто в 1868 году описал нейропатическую артропатию у пациента со спинной сухоткой – третичным сифилисом.

В честь этого выдающегося врача и названа стопа Шарко(Charcot). В то время люди с диабетом не жили так долго, как сейчас, по этой причине стопа Шарко тогда встречалась в основном у людей страдающих третичным сифилисом, с поражением нервной системы. Только после появления инсулинотерапии продолжительность жизни диабетиков стала достаточно большой, чтобы успевала сформироваться нейропатия периферических нервов, приводящая к развитию стопы Шарко. Первый случай нейропатической артропатии Шарко описан у диабетика в 1930 году. С тех пор частота встречаемости стопы Шарко у диабетиков неуклонно росла вплоть до настоящего времени. Заболеваемость же сифилисом значительно снизилась после появления антибиотикотерапии, и сейчас встретить человека с артропатией Шарко из-за третичного сифилиса – казуистика.

Причины развития стопы Шарко

Нейропатия и нарушение микроциркуляции формирующиеся у пациентов длительное время страдающих сахарным диабетом, лепрой, сифилосом, полиомиелитом, алкоголизмом, сирингомиелией предрасполагают к нарушению обмена веществ в тканях нижних конечностей, вызывают резорбцию костной ткани, снижают регенераторный потенциал. Также нейропатия приводит к тому что кости и связки более не могут адекватно воспринимать направление сил сжатия и растяжения которые в норме контролируют и регулируют их рост. Это приводит к повторяющимся микротравмам, переломам и вывихам. Стопа Шарко наиболее часто может включать в себя средний отдел стопы, более редко задний отдел стопы, голеностопный сустав, ещё реже пяточную кость и передний отдел стопы.

Симптомы стопы Шарко.

Существует три основные стадии стопы Шарко.

Первая стадия заклоючаетсая во фрагментации и деструкции костей среднего отдела стопы. В ряде случаев может произойти полный лизис костей среднего отдела стопы с абсолютно нестабильным передним отделом. Эта стадия сопровождается выраженным отёком, гиперемией вовлеченной области. По этой причине стопа Шарко часто дифференцируется с инфекцией и переломами. Из-за появившейся нестабильности стопа начинает деформироваться. Чаще всего формируется плосковальгусная деформация стопы. На этой стадии лечение направлено на максимальное снижение деструкции костной ткани и предупреждение грубой деформации. Первая стадия занимает от 6 до 12 месяцев.

Вторая стадия – подострая или стадия коалесценции. Во время этой фазы стопа Шарко характеризуется замедлением процессов деструкции. Отёк и гиперемия спадают, боли уменьшаются. Оставшиеся кости стремятся консолидироваться в один блок.

Третья стадия – хроническая или реконструкцииконсолидации. Если деформация которая сформировалась во второй стадии не обеспечивает стабильности опоры при ходьбе рано или поздно адаптивные возможности исчерпываются. Отёк и гиперемия возвращаются, стопа продолжает деформироваться. На этой стадии часто присоединяется инфекция так как на стопе формируются совершенно иные, ненормальные точки опоры.

Диагностика

Часто стопа Шарко диагностируется через несколько недель или даже месяцев после начала симптоматики. Не редки случаи когда пациент обращается за помощью уже на второй или третьей стадии заболевания. Время обращения далеко не всегда влияет на результат так как степень резорбции костной ткани и нестабильности не контролируется лечением.

Стадия 0 (начало заболевания)

Стадия 1 (деструкции)

Стадия 2 (коалесценции)

Стадия 3 (ремоделирования)

Нормальные рентгенограммы, на МРТ виден отёк костного мозга и стрессовые переломы

На рентгенограммах видно субхондральную фрагментацию костей, подвывихи, вывихи, стрессовые переломы, деформацию, формирование периартикулярного дебриса.

На рентгенограммах видно формирование костной мозоли, остеосклероз, сращение костных фрагментов и деформацию.

Края костных фрагментов закругляются, становятся более гладкими, плотность костной ткани снижается, приводя к коллапсу суставов и формированию фиброзного анкилоза и усугублению деформации.

Гиперемия, отёк, отсутствие деформации.

Гиперемия и отёк усиливается, появляется боль и деформация.

Прогрессирование деформации и нестабильности, уменьшение отёка и гиперемии.

Дальнейшее прогрессирование деформаци, уменьшение нестабильности, с формированием тугоподвижной сильно деформированной стопы.

Важно не допустить формирования значительной деформации которую будет сложно устранить во второй фазе заболевания. Первые рентгенограммы могут быть нормальными, но в течение нескольких недель формируется грубо выраженный остеопороз и начинается рассасывание костей, чаще всего среднего отдела стопы, что хорошо видно на динамических рентгенограммах.

Лечение

После установки правильного диагноза (чаще всего в первой фазе заболевания) лечение сначала направлено на контроль боли, отёка и гиперемии. Вторым важным аспектом является поддержка и стабилизация стопы для предотвращения деформации. Одним из наиболее эффективных видов лечения на этой стадии является полноконтактный гипс.

Читайте также:
Шишка на копчике - возможные причины, диагностика и лечение!

Гипс накладывается на всю стопу полностью с закрытием пальцев чтобы предотвратить их травматизацию и попадание внутрь посторонних объектов. Вначале потребуется менять гипс регулярно по мере спадения отёка, каждые 4-7 дней, после полного спадения отёка можно увеличить срок между перегипсовками до 2-4 недель. Ношение гипсовой повязки может потребоваться на протяжении всей первой фазы заболевания, то есть 6-12 месяцев. Для пациента это довольно сложный в психологическом плане период, так как требуются постоянные визиты к врачу, но необходимо объяснить ему что по другому с этой проблемой не справиться. После окончания первой фазы если стопа стабилизировалась в удовлетворительном положении изготавливается ортопедическая обувь и индивидуальные ортопедические стельки, также может быть показано ношение полужёсткого ортеза для стабилизации голеностопного сустава.

В случае если деформация всё же сильно выражена, или присутствует выраженная нестабильность – показано оперативное лечение. Наиболее часто применяются остеотомии с артродезом.

В случае если вы имеете дело со стопой Шарко лучше использовать более мощные и надежные фиксаторы, так как порозная кость дает плохую опору и миграция металлофиксаторов не редкость. Предпочтительно оперировать во второй фазе заболевания когда риск несращения и формирования ложного сустава ниже, но иногда приходиться оперировать и на первой и третьей фазах болезни.

После оперативного лечения также требуются ортопедическая обувь и индивидуальные ортопедические стельки. Необходимо регулярно посещать врача, так как рецидивы заболевания не редкость.

Осложнения стопы Шарко.

В тяжёлых случаях происходит полный лизис костей среднего отдела стопы, стопа принимает бобовидную форму, и в средней части подошвы формируется язва.

Нагноение язв, глубокая инфекция и остеомиелит часто приводят к необходимости ампутации у не леченных больных.

Часто задаваемые вопросы.

Почему диагноз стопа Шарко часто ставится через несколько недельмесяцев от начала заболевания?

– Первые признаки стопы Шарко это отёк и покраснение, также характерны для других более частых заболеваний таких как инфекция и ревматологическая артропатия, подагрическая артропатия. По этой причине врач общей практики наиболее вероятно заподозрит именно их. Многие пациенты не испытывают сильной боли на начальных этапах заболевания и поздно обращаются к врачу. Часть пациентов наоборот уже испытывали боль ещё до появления других симптомов из-за нейропатии, и не замечают других изменений.

Насколько поздняя диагностика ухудшает прогноз?

– Только в случае если у пациента рано развивается нестабильность на фоне обширного рассасывания костной ткани. В ряде случаев нестабильность развивается и в случае оптимального консервативного лечения. Но не диагностированная и не леченная стопа Шарко с высокой вероятностью приводит к инвалидизации и утрате опороспособности конечности.

Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.

Диабетическая стопа

Диабетическая стопа: симптомы и лечение, фото

Диабетическая стопа — это осложнение, толчком к развитию которого является совокупность заболеваний, развивающихся на фоне сахарного диабета. В 90 % случаев, диабетическая стопа проявляется у больных сахарным диабетом 2 типа, которые страдают СД на протяжении от 15 до 20 лет.

В следствии того, что при СД ткани больного, а затем и нижние конечности начинают терять свою чувствительность, любая ранка, трещина на коже, бытовой ожог, остаются незаметными. В таких ранах происходит инфицирование, поражающее все больше кожной, мышечной и костной ткани и в результате — развивается диабетическая стопа.

Как развивается СДС

Патогенез формирования диабетической стопы обусловлен тремя главными причинами:

  • Поражением кровеносных сосудов нижних конечностей;
  • Диабетической нейропатией – наиболее частым осложнением СД;
  • Инфекцией, которая обычно всегда сопутствует первым двум факторам.

Преобладание тех или иных нарушений: то ли клинической картины нейропатии, то ли изменений со стороны периферического кровотока, определяет симптомы диабетической стопы, которые представляют собой 3 формы патологического процесса. Таким образом, выделяют:

  1. Нейропатический вариант, для которого характерны поражения нервной системы, как соматической, так и вегетативной. Классификация нейропатии при диабете довольно обширна, однако главной движущей силой развития СДС принято считать снижение проводимости нервных импульсов в чувствительных и двигательных периферических нервах, а также нарушение всех видов чувствительности (вибрационная, тактильная, тепловая). Нейропатия, как признак диабетической стопы, может протекать по трем сценариям: диабетической язвы стопы, остеоартропатии с формированием сустава Шарко, нейропатического отека.
  2. Нейроишемическую или смешанную форму, включающую признаки и нейропатиии, и ишемических поражений, обусловленных патологическими процессами, затрагивающими нервную систему и магистральное сосудистое русло.
  3. Ишемическую разновидность, развивающуюся вследствие атеросклеротических изменений стенок артериальных сосудов ног и приводящую к нарушению магистрального тока крови.

Изолированные формы, в частности, нейропатическая и ишемическая, встречаются реже, разве что в начале процесса. Как правило, с течением времени формируется смешанная форма: если СДС инициирует ишемия, то без участия нервов не обойдется, и наоборот – нейропатия рано или поздно привлечет к участию сосуды, которые у диабетиков очень быстро и часто поражаются атеросклерозом.

Симптомы диабетической стопы

Больные диабетом обязаны контролировать состояние стоп, и вовремя заметить признаки начальной стадии диабетической стопы. Онемение, покалывание, жжение, бегающие «мурашки» — предвестники развития патолгии.

Признаки развития синдрома диабетической стопы на которые необходим обратить внимание и сразу обратится к врачу:

  • повреждения кожи, которые долго не заживают, гноятся;
  • поражение кожи и ногтей грибковой инфекцией;
  • врастание ногтевой пластины в кожу;
  • изменение цвета ногтя или потемнение;
  • мозоли, раздражение кожи от обуви, натоптыши;
  • трещины на коже пяток, мокнущие экземы между пальцев;
  • деформация стопы (искривление пальцев, увеличение косточки на большом пальце).

Как выглядит диабетическая стопа , фото

На фото ниже показано, как проявляется заболевание на ногах в начальной и запущенной стадии.

Осложнения

Диабетическая стопа может осложниться:

  1. Некрозом (отмиранием) тканей – причиной некроза обычно является распространение гноеродной инфекции, однако способствовать развитию данного осложнения может нарушение кровоснабжения и иннервации тканей.
  2. Образованием язв – их глубина и выраженность поражения мягких тканей может варьировать в значительных пределах.
  3. Патологическим переломом кости – патологический перелом возникает в результате нарушения нормальной прочности кости, при воздействии нагрузок, обычно не приводящих к каким-либо повреждениям.
  4. Деформацией стопы – сгибательными контрактурами пальцев (пальцы фиксируются в согнутом, скрюченном положении), мышечной атрофией (уменьшением размеров и силы мышц), деформацией свода стопы с нарушением его амортизирующей функции.
  5. Остеомиелитом – гнойно-некротическим поражением костной ткани, развивающимся в результате распространения инфекции из имеющихся язв.
  6. Сепсисом – опасным для жизни состоянием, развивающимся при проникновении гноеродных микроорганизмов и их токсинов в кровоток.
Читайте также:
Выпот в полости сустава что это такое - в домашних условиях, лекарственные препараты, народные средства, причины возникновения

Лечение диабетической стопы

В случае развития диабетической стопы лечение должно быть комплексным, включающим не только устранение клинических проявлений со стороны пораженной конечности, но и коррекцию основного заболевания, ставшего причиной развития данного осложнения (то есть лечение сахарного диабета).

Лечение нейропатической формы диабетической стопы включает:

  • нормализацию сахара крови;
  • обеспечение покоя стопы;
  • хирургическое удаление всех отмерших тканей в области раны;
  • антибиотики в виде таблеток или инъекций;
  • использование современных перевязочных средств.

Лечение ишемической формы диабетической стопы включает:

  • нормализацию сахара и холестерина в крови;
  • отказ от курения;
  • лечение гипертонии;
  • снижение избыточной вязкости крови (аспирин, гепарин);
  • хирургическое восстановление проходимости сосудов;
  • антибиотики

Ампутация тоже является способом лечения синдрома диабетической стопы. Показания к ампутации – это гнойное расплавление костей стопы, критическое снижение кровоснабжения тканей.

В России чаще всего выполняются высокие ампутации. Операция на уровне средней или верхней трети бедра является одной из самых распространенных. После таких вмешательств пациент считается инвалидом. Обслуживать себя в быту, а тем более полноценно работать становиться крайне затруднительно. Поэтому на первое место в борьбе с синдромом диабетической стопы выходит профилактика.

Новые методы лечения

В мире постоянно исследуются новые методики терапии синдром диабетической стопы. Главными целями исследований является получение более эффективных и быстрых методов заживление ран, которые появляются как результат заболевания. Новые методы значительно снижают необходимость ампутаций конечностей, которая так велика при этом заболевании.

В Германии уже изучены и внедрены в практику целый ряд методов лечения диабетической стопы. На основании различных клинических исследований и апробаций новые методы терапии оценены мировым медицинским сообществом как очень перспективные.

К ним относятся:

  • Метод экстракорпоральной ударно-волновой терапии;
  • Терапия факторами роста;
  • Лечение с помощью применения стволовых клеток;
  • Терапия методом плазменной струи;
  • Био-механический способ;

Как избежать операции при «диабетической стопе»?

К сожалению, к ампутации прибегают примерно в 15-20% случаев синдрома «диабетической стопы». Хотя в большинстве случаев ампутацию можно предотвратить, если своевременно и правильно начать лечение.

В первую очередь, необходимо осуществлять профилактику образования трофических язв. Если повреждение все же возникло, лечение необходимо начать как можно раньше. Необходимо заранее узнать у своего эндокринолога о работе специализированных кабинетов Диабетической стопы и обратиться туда при возникновении проблем. Высокий риск ампутации представляют собой такие состояния, как остеомиелит (нагноение костной ткани) и язва на фоне критической ишемии конечности (выраженное нарушение притока крови к стопе).

При остеомиелите альтернативой ампутации может быть длительный (1,5-2 месяца) курс антибиотиков, причем применять необходимо высокие дозы и комбинации препаратов. При критической ишемии эффективнее всего использование полухирургического — баллонная ангиопластика, и хирургического – сосудистое шунтирование, методов.

Ортопедическая обувь для диабетической стопы

Ношение специальной ортопедической обуви является одним из основных этапов профилактики и лечения диабетической стопы. Объясняется это тем, что обычная обувь изготавливается для здоровых людей, у которых не нарушено кровоснабжение и/или иннервация стоп и голеней. Ношение такой же обуви пациентом с диабетической стопой может стать причиной более быстрого развития язв.

Основными характеристиками ортопедической обуви являются:

  1. Соответствие стопе пациента. При покупке обычной обуви бывает трудно сразу подобрать необходимый размер. Кроме того, ввиду особенностей строения стопы новые туфли могут «тереть» иди «давить» в области пяточного сухожилия, лодыжек, больших пальцев. У пациентов с диабетической стопой такие явления недопустимы, поэтому изготавливаемая для них обувь должна идеально соответствовать всем формам и деформациям стопы.
  2. Отсутствие неровностей на внутренней поверхности обуви. На внутренней поверхности туфлей или кроссовок могут иметься швы, выступы тканей или другие дефекты, которые могут травмировать кожу пациента с диабетической стопой. Именно по этой причине внутренняя поверхность ортопедической обуви должна быть идеально ровной и гладкой.
  3. Рокерная подошва. В нормальных условиях во время ходьбы нагрузка распределяется попеременно на пятку и на стопу, при этом задействуются мышцы свода стопы, уменьшающие нагрузку на отдельные ее части. При диабетической стопе данные мышцы обычно поражаются, в результате чего средняя часть стопы (обычно изогнутая вверх) выпрямляется и теряет свои амортизирующие свойства. Рокерная подошва представляет собой жесткую пластинку, внутренняя (обращенная к стопе) часть которой ровная (обычно она подгоняется под форму стопы пациента), а наружная имеет слегка закругленную поверхность и приподнятый носок. В результате этого во время ходьбы стопа пациента «перекатывается» с пятки на переднюю часть, причем нагрузка на нее снижается в несколько раз.
  4. Отсутствие жесткого носка. Практически во всех обычных туфлях верхняя часть носка изготавливается из жесткого материала, который во время ходьбы изгибается и давит на верхнюю часть пальцев или стопы. В некоторых случаях это может привести к возникновению мозолей или болезненных ощущений даже у здорового человека, а у больного диабетической стопой такая обувь непременно станет причиной образования язв. Вот почему передняя верхняя часть ортопедической обуви всегда изготавливается из мягких материалов.

Изготавливается ортопедическая обувь индивидуально в каждом конкретном случае, только после оценки и измерения параметров стопы больного.

При диабетической стопе можно выполнять:

  1. Упражнение 1. Исходное положение — сидя на стуле, ноги опущены вниз и сведены вместе. Поочередно сгибать и разгибать пальцы стоп по 5 – 10 раз вначале на одной ноге, а затем на другой.
  2. Упражнение 2. Исходное положение такое же. Вначале следует поднять пальцы вверх на 5 – 10 секунд, удерживая пятку прижатой к полу. Затем пальцы следует опустить, а пятку поднять вверх (также на 5 – 10 секунд). Повторить упражнение 3 – 5 раз.
  3. Упражнение 3. Исходное положение такое же. Поднять одну ногу на 5 – 10 см над полом и начать выполнять круговые движения стопой, вначале в одном направлении (3 – 5 раз), а затем в другом. Повторить упражнение с другой ногой.
  4. Упражнение 4. Исходное положение такое же. Вначале следует выпрямить одну ногу в колене, а затем согнуть ее в голеностопном суставе, стараясь оттянуть пальцы как можно ниже. Продержать ногу в таком положении 5 – 10 секунд, после чего опустить ее и повторить упражнение со второй ногой.
  5. Упражнение 5. Исходное положение такое же. Выпрямить ногу в колене, после чего разогнуть ее в голеностопном суставе, стараясь при этом дотянуться пальцами рук до пальцев ноги. Повторить упражнение со второй ногой.
Читайте также:
Почему болят глаза, когда ими двигаешь: при повороте глазными яблоками в стороны

Лечебная физкультура (ЛФК) и специальная гимнастика может оказать определенное положительное действие при диабетической стопе. Целью физических упражнений в данном случае является улучшение кровоснабжения ишемизированных тканей нижней конечности. Однако стоит помнить, что при ишемической форме заболевания механизм поражения заключается в закупорке кровеносных сосудов, по которым кровь поступает к тканям, поэтому чрезмерно большие нагрузки могут привести к усилению болей и развитию осложнений. Вот почему сразу стоит исключить любые упражнения и занятия, связанные с увеличением нагрузки на стопы (ходьбу, бег, езду на велосипеде, поднятие тяжестей, длительное пребывание в положении «стоя» и так далее).

Уход за ногами при диабете

Предотвратить развитие синдрома диабетической стопы гораздо легче, чем вылечить. Диабет – заболевание хроническое, поэтому тщательный уход за ногами должен войти в ежедневную привычку. Существует несколько простых правил, соблюдение которых значительно снижает частоту появления трофических язв.

Главной проблемой для больного диабетом является подбор обуви. Из-за снижения тактильной чувствительности пациенты годами носят тесную, неудобную обувь, вызывающую необратимые повреждения кожи. Есть четкие критерии, по которым больной диабетом должен подбирать обувь.

  1. Обращаться к врачу при возникновении даже незначительного воспаления. Даже небольшое воспаление может привести к серьезным последствиям.
  2. Каждый день осматривать ноги, чтобы выявить порезы, царапины, волдыри, трещины и другие повреждения, через которые способна проникнуть инфекция. Подошвы можно осмотреть при помощи зеркала. В случае плохого зрения лучше попросить сделать это кого-либо из членов семьи.
  3. Мыть ноги необходимо ежедневно, вытирать осторожно, не растирая. Нельзя забывать про межпальцевые промежутки – их тоже необходимо тщательно промывать и просушивать.
  4. Осматривать обувь ежедневно, для предотвращения мозолей и других повреждений, к которым могут привести посторонние предметы в обуви, мятая стелька, порванная подкладка и т.п.
  5. Нельзя подвергать ноги действию очень низких или очень высоких температур. Если ноги мерзнут, лучше надеть носки, нельзя пользоваться грелками. Воду в ванной необходимо вначале проверить рукой и убедиться, что она не слишком горячая.
  6. Обувь должна быть максимально удобной, хорошо сидеть на ноге, нельзя покупать обувь, которую необходимо разнашивать. При значительной деформации стоп потребуется специально изготовленная ортопедическая обувь. Уличную обувь нельзя надевать на босую ногу, сандалии или босоножки, у которых ремешок проходит между пальцами, противопоказаны. Нельзя ходить босиком, особенно по горячим поверхностям.
  7. Носки или чулки менять каждый день, носить только подходящие по размеру, избегать тугих резинок и заштопанных носков.
  8. Нельзя травмировать кожу ног. Нельзя пользоваться препаратами и химическими веществами, размягчающими мозоли, удалять мозоли бритвой, скальпелем и другими режущими инструментами. Лучше пользоваться пемзой или пилками для ног.
  9. При травмах противопоказаны йод, спирт, «марганцовка», «зеленка» — они обладают дубящими свойствами. Лучше обработать ссадины, порезы специальными средствами – мирамистин, хлоргексидин, диоксидин, в крайнем случае, 3%-м раствором перекиси водорода и наложить стерильную повязку.
  10. При сухости кожи ноги необходимо ежедневно смазывать жирным кремом (с содержанием облепихового, персикового масла), но межпальцевые промежутки смазывать нельзя. Можно также использовать кремы, содержащие мочевину (Бальзамед, Каллюзан и т.п.)
  11. Обрезать ногти только прямо, не закругляя уголки. Утолщенные ногти не срезать, а подпиливать. Если зрение плохое, лучше воспользоваться помощью членов семьи.
  12. Отказаться от курения, курение может повысить риск ампутации в 2.5 раза.

Народные средства

На ранних стадиях диабетической стопы в лечении можно использовать следующие народные рецепты:

  1. Чтобы делать примочки на язвы и промывания, стоит залить 1-2 ст. л. травы тысячелистника стаканом кипятка и оставить на мелком огне 5 минут. Процедить с использованием марли.
  2. Делать промывания язв и компрессы с использованием отвара плодов черемухи. Для этого приготовления залить 4 ст. л. плодов 500 мл кипятка и продержать 15 минут на водяной бане. Процедить и остудить.
  3. Водный настой из клевера лугового пригодится для примочек. Для его приготовления 2 ст. л. цветка поместить в термос и залить кипятком. Спустя 2 часа процедить.
  4. Для особо труднозаживающих язв подойдет настойка золототысячника, для приготовления которого траву нужно залить кипятком в соотношении 1 к 10 и оставить настоятся несколько часов.
  5. В качестве дезинфицирующего средства используют полевой хвощ, готовя отвар: 1 ст. л. травы заливают стаканом кипятка и ставят на мелкий огонь на 10 минут.
  6. Для лечения раны подойдет корень аира, из которого готовят настой: 3 ст. л. травы заливают 700 мл кипятка и держат на водяной бане 10 минут. Настаивают около полутора часа и процеживают.
  7. Раны можно обрабатывать соком крапивы или алоэ, предварительно нанося его на тампон или салфетку.

При лечении диабетической стопы также помогут ванночки, а особенно эффективны медовые. Для их приготовления 2 ст. л. меда растворяют в 1 л теплой кипяченой воды. Такие ванночки можно принимать каждый день, окуная ноги на 15 минут.

Прогноз

Развитие диабетической стопы (и тем более гангрены) очень опасно для здоровья человека. Несложные принципы профилактики, своевременно проводимые пациентами, в большинстве случаев позволяют избежать появления диабетических язв. Сахарный диабет и его последствия, такие как диабетическая стопа — основная причина ампутаций ног.

Диабетическая остеоартропатия

Диабетическая остеоартропатия — заболевание, которое проявляется деструкцией костной и суставной ткани на фоне диабетической нейропатии. Возникает отек, гиперемия и боль в области голеностопного сочленения. Развивается деформация стопы, нарушается подвижность суставов. Диагностика основывается на осмотре, клинической картине, данных рентгенографии и томографии (МРТ, КТ стопы). Основу лечения составляет иммобилизация повреждённой конечности специальными фиксирующими повязками. Назначаются антирезорбтивные, противовоспалительные, антибактериальные средства, витамины и минералы. В запущенных случаях выполняется артродез или удаление пораженного участка кости.

  • Причины диабетической остеоартропатии
  • Патогенез
  • Симптомы диабетической остеоартропатии
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение диабетической остеоартропатии
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Диабетическая остеоартропатия (стопа или сустав Шарко) – тяжелое заболевание костно-суставной системы, которое развивается на фоне длительного течения сахарного диабета. Подобное осложнение характерно для многих заболеваний (нейросифилиса, сирингомиелии, травм спинного мозга, лепры, алкоголизма и др.), которые сопровождаются явлениями периферической нейропатии. В середине ХХ века американский ученый Джордан описал сустав Шарко у пациентов с сахарным диабетом. Распространённость данного осложнения в эндокринологии составляет 1-2%. Возраст пациентов варьирует от 45 до 60 лет, преимущественно поражаются лица женского пола. В 20% случаев в патологический процесс вовлекаются обе стопы.

Читайте также:
Остеопороз у детей: симптомы и лечение заболевания костей у ребенка

Причины диабетической остеоартропатии

Формирование заболевания происходит на фоне полиневропатии. При прогрессировании диабета поражаются миелиновые нервные волокна, безмиелиновые – сохраняют свою функцию. Данный феномен приводит к недостаточной трофике и уменьшению прочности кости. При нарушении адекватного кровообращения в нижних конечностях любое воздействие (оперативное вмешательство на стопе, ушиб, растяжение связок, вывих голеностопного сустава) вызывает усиление микроциркуляции в пораженной зоне. Запускается каскад патологических реакций, ведущих к развитию деструктивных процессов в кости. Длительное течение и частые декомпенсации сахарного диабета, отсутствие адекватного лечения, высокий уровень глюкозы в крови, способны спровоцировать возникновение остеоартропатии.

Патогенез

Для объяснения этиопатогенеза диабетической остеоартропатии предложено несколько гипотез:

  • Нейротравматическая. Диабетическая нейропатия приводит к постепенному ослаблению чувствительности, мышечной слабости и угасанию проприоцептивных рефлексов. Нарушается двигательная функция, возникают микротравмы и усиленная нагрузка на отдельные суставы. Данный механизм активизирует выработку остеокластов, которые вызывают деминерализацию и постепенное разрушение костей. Потеря чувствительности приводит к незамеченной травме и аномальному увеличению объема движений в суставах.
  • Нейроваскулярная. Диабетическая полинейропатия вызывает нарушение микроциркуляции и формирование артериовенозного шунта в области пораженного сустава. В костной ткани возникает аномально усиленный кровоток, локально развивается остеопения и остеолизис, а затем остеопартропатия.
  • Синтетическая. Данная концепция предполагает, что нарушение местного кровообращения и потеря чувствительности, взаимодействуя друг с другом, в равной степени приводят к развитию болезни. Это наиболее современная теория, которая наилучшим образом объясняет природу развития патологии.

Симптомы диабетической остеоартропатии

Заболевание характеризуется постепенным прогрессирующим развитием симптоматики и необратимых деструктивных изменений. Чаще поражается голеностопный сустав и плюснепредплюсневая область стопы. В течении болезни выделяют 4 стадии:

  • Первая стадия (острая). Характеризуется небольшим отеком стопы, повышением местной температуры, покраснением кожи. Отсутствуют болевые ощущения как при нажатии на сустав, так и при ходьбе. Рентгенологические признаки незначительны, отмечаются ранние признаки остеопороза.
  • Вторая стадия (подострая). Нарастает и распространяется отечность, уменьшается гиперемия и гипертермия стопы. Возникает хруст в суставе, чувство дискомфорта. При длительной быстрой ходьбе развивается боль. Снижается мобильность суставов. На рентгенограмме появляются изменения конфигурации стопы, фрагментация костных структур.
  • Третья стадия (хроническая). Возникают необратимые изменения костного скелета, теряется опорная способность и подвижность в суставе. Формируется вальгусная деформация внутренней поверхности стопы по типу «стопы-качалки», пальцы ног приобретают когтеобразный вид. Кости становятся хрупкими, суставы гипермобильными. Возникает боль, как при ходьбе, так и в покое. Рентгенологически определяется выраженная деформация стопы, кальциноз.
  • Четвертая стадия (осложненная). Нарушение иннервации и питания мягких тканей приводит к появлению трофических язв и формированию диабетической стопы. Пациенты не могут передвигаться самостоятельно, при попытке встать возникает резкая боль в голеностопном суставе. Рентгенологически выявляется генерализованная деструкция костной ткани. Данная стадия необратима и приводит к полной утрате трудоспособности.

Осложнения

Снижение чувствительности способствует увеличению объема свободных движений в суставе, что влечет за собой возникновение хронических подвывихов и вывихов голеностопного сустава. Нарушение минерализации и кровоснабжения костной ткани, формирование остеопороза являются причинами длительно несрастающихся переломов. На поздней стадии диабетической остеоартропатии инфицирование язв приводит к развитию флегмоны и рожистого воспаления в области голеностопа. При тяжелых гнойных поражениях возникает остеомиелит и гангрена пораженной конечности, что является показанием для ампутации.

Диагностика

Диагностика диабетической остеоартропатии основывается на комплексной оценке клинической картины, визуальном осмотре пораженной стопы, анамнезе заболевания и обследованиях, включающих анализ работы нервной, эндокринной и опорно-двигательной системы. К основным методам относятся:

1. Рентгенография стоп в 2-х проекциях (прямой и боковой). Выявляет признаки разряжения костной ткани, определяет уровень минерализации костей.

2. Магнитно-резонансная и компьютерная томография стоп . МРТ стопы позволяет визуализировать изменения мягких тканей, микротравмы и микротрещины на начальных стадиях болезни. КТ оценивает степень деструкции кости, поражение надкостницы.

3. Сцинтиграфия костей. По степени накопления меченых изотопов (Технеция-99m) можно судить о степени активности воспалительного процесса в суставах и костях стопы.

4. Лабораторные исследования. Проводят биохимический анализ с определением маркеров воспаления и деструкции костной ткани (щелочная фосфатаза, гидроксипролин, остеокальцин, сиаловые кислоты и др.). В общем анализе крови в остром периоде болезни повышается уровень лейкоцитов и СОЭ.

5. Биопсия костной ткани. Выполняется для подтверждения диагноза в сложных и сомнительных случаях. Определяет этиологию костных изменений.

Дифференциальная диагностика остеоартропатии на фоне сахарного диабета проводится с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (ревматоидным, подагрическим артритом, остеоартрозом), сосудов нижних конечностей (острым тромбофлебитом, облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей). Дополнительно выполняют УЗДГ артерий и вен нижних конечностей, дуплексное сканирование. При появлении отеков стоп остеоартропатию дифференцируют с сердечной недостаточностью и лимфостазом. Повышение местной температуры и гиперемия могут указывать на наличие инфекционного процесса (рожистого воспаления).

Лечение диабетической остеоартропатии

Основной целью лечения стопы Шарко является остановка деструктивных процессов в конечности и предотвращение трофических осложнений и переломов. Лечение заболевания проводят по нескольким направлениям:

  1. Контроль гликемии. Пациентам, страдающим сахарным диабетом, рекомендовано регулярное измерение уровня сахара в крови натощак и через 2 часа после еды. Для коррекции гипогликемической терапии больным показано посещение эндокринолога 1 раз в 6 месяцев.
  2. Ортопедическая коррекция. В острую фазу болезни выполняют разгрузку стопы до исчезновения гиперемии и отека. Больным рекомендовано ношение специальной ортопедической обуви, уменьшающей давление на стопы при ходьбе. К дополнительным методам иммобилизации конечности относят ортез и индивидуальную разгрузочную повязку (Total Contact Cast).
  3. Медикаментозная терапия. Пациентам на любой стадии болезни показано назначение антирезорбтивных препаратов (бифосфонаты, кальцитонин), производных витамина Д3 и кальция. Дополнительно применяются нестероидные противовоспалительные средства для уменьшения боли, отека и анаболические стероиды для восстановления костной ткани. При развитии инфекционных осложнений проводят курс антибиотикотерапии.
  4. Хирургическое вмешательство. Оперативное лечение применяют на поздних стадиях диабетической остеоартропатии при необратимых деструкциях костей стоп, нарушении опорной и двигательной функции. У больных с нестабильностью в стопе показано создание искусственного анкилоза сустава (артродез). При развитии остеомиелита и незаживающих трофических язв выполняют ампутацию пальца или части стопы с последующим проведением физиолечения.
  5. Дополнительные методы. Физиотерапия (магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, бальнеотерапия) применяется для снятия болевых ощущений, уменьшения воспалительного процесса на всех стадиях болезни. Данные процедуры также используется в период реабилитации после оперативного вмешательства. На начальных этапах остеоартропатии показана лечебная физкультура и гимнастика.
Читайте также:
Болят ступни ног по утрам при наступании: причины, лечение боли после сна

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от степени диабетической остеоартропатии. Ранняя диагностика и грамотное лечение способны остановить процесс разрушения кости, в этом случае прогноз болезни благоприятный. Прогрессирующее поражение костной ткани с появлением сосудистых осложнений ведет к нарушению двигательной функции и инвалидизации. Профилактика заболевания включает своевременное посещение эндокринолога и подолога, поддержание нормального уровня гликемии. Во избежание ушибов, вывихов и переломов конечностей пациентам не обходимо ограничить занятия экстремальными видами спорта.

Стопа Шарко, как выглядит сустав шарко, лечение диабетической остеоартропатии

а) Терминология:

1. Синоним:
• Нейропатическая артропатия = сустав Шарко

2. Определение:
• Тяжелое быстропрогрессирующее деструктивное заболевание суставов, локализация которого часто зависит от этиологии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий: 5Д:
о Достаточная плотность костной ткани
о Дистенция (отечность) сустава
о Костный дебрис
о Деструкция хряща
о Дезорганизация сустава (дислокация или деформация)
• Локализация во многом зависит от этиологии:
о Плечевой сустав: сирингомиелия
о Запястье: диабет, сирингомиелия
о Позвоночник: повреждение спинного мозга, спинная сухотка, диабет:
– При параплегии мобильные сегменты, расположенные каудальнее стабилизированного сегмента являются зоной риска
о Тазобедренный сустав: алкоголизм, спинная сухотка
о Коленный сустав: спинная сухотка, врожденная невосприимчивость к боли, инъекции стероидов
о Голеностопный сустав/стопа: диабет:
– Сустав Лисфранка (предплюсне-плюсневый) > таранноладьевидный > межплюсневые > сустав Шопара (между задним и средним отделами стопы), большеберцово-таранный, подтаранный
• Морфологические изменения:
о Гипертрофические (выраженный костный дебрис): 20%, особенно характерны для коленного сустава
о Атрофические: (большая часть костного дебриса подвергается резорбции): 40%, особенно характерны для диабетического голеностопного сустава/стопы

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: отек в области предплюсне-плюсневых суставов При внимательном рассмотрении визуализируется фрагментация основания 3-й плюсневой кости и вероятные признаки фрагментации оснований 4-й и 5-й плюсневых костей. Травма в анамнезе отсутствует. В данном случае представлен пример столы Шарко.
(Справа) Осевая КТ: у этого же пациента подтверждается фрагментация и умеренный подвывих оснований плюсневых костей. Часто изменения более значительны, чем можно предполагать по результатам рентгенографии. Как и следовало ожидать, пациент страдает диабетом.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: застарелый и консолидированный патологический отрывной перелом пяточной кости, типичный для пациентов с диабетом. В таранно-ладьевидном суставе визуализируется вогнутость суставной поверхности таранной кости на фоне склероза, что может указывать на раннюю стадию поражения сустава при нейропатической остеоартропатии (Шарко).
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент два месяца спустя: визуализируется прогрессирующая деструкция в зоне таранно-ладьевидного сустава. Произошла миграция дебриса, ограниченного растянутой капсулой, в тыльном направлении к таранной кости. Это типичный пример поражения сустава при нейропатической остеоартропатии (Шарко).
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: визуализируются скопления жидкости при стопе Шарко (некоторые с дебрисом) вокруг голеностопною сустава и патологический сигнал от дистальною отдела большеберцовой кости. Металлический артефакт замутняет под таранный, таранно- ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: у этого же пациента визуализируются скопления жидкости в мягких тканях и сухожильных влагалищах. Это нейропатические скопления жидкости. Накопление контрастного вещества костной тканью связано с реактивными изменениями. Признаков инфекции при биопсии не обнаружено.

2. Рентгенография при нейропатической остеоартропатии (Шарко):
• Деструкция может развиваться стремительно, не уступая в скорости септическому поражению сустава
• Для всех суставов при нейропатической остеоартропатии (Шарко) характерен массивный выпот:
о Выпот может быть настолько напряженным, что приобретает признаки «опухолевидного образования»:
– Массивный выпот в плечевом суставе часто распространяется через повреждение вращательной манжеты в пода-кромиальную/поддельтовидную сумку
о При декомпрессии массивного выпота дебрис может вымываться за пределы сустава:
– Наблюдается, в частности, в коленном суставе, когда дебрис размывается по фасциальным футлярам голени
о Массивные скопления жидкости вокруг голеностопного сустава и суставов стопы при нейропатической остеоартропатии (Шарко) могут ошибочно расцениваться, как абсцесс
о Паравертебральное скопление жидкости при поражении позвоночника
• Костный дебрис (отчетливо выраженный при гипертроической форме или минимальный при атрофической):
о Костная плотность. Без признаков, характерных для хряща и кальцификации
о Дебрис плавает в выпоте и может находиться в нескольких сантиметрах от сустава
о Дебрис может вымываться выпотом за пределы сустава
• Костная плотность, как правило, сохранена, кроме случаев ее общего снижения у пациентов с диабетом/лиц пожилого возраста
• Ранняя деструкция хряща
• Комбинированные эрозивно-продуктивные костные изменения:
о Плечевой сустав может подвергаться выраженной атрофии с почти полной резорбцией головки и шейки плечевой кости, имитирующей признаки хирургической резекции
• Недостаточность связочного аппарата с подвывихом/вывихом сустава:
о Оценивайте подвывих в суставе Лисфранка в передне-задней проекции для 1 -го и 2-го предплюсне-плюсневого сочленения и в косой проекции для 3-5 предплюсне-плюсневых сочленений

3. КТ при нейропатической остеоартропатии (Шарко):
• Для диагностики данного заболевания обычно не применяется
• Визуализируются признаки деструкции сустава
• В полости растянутого сустава визуализируется костный дебрис:
о Растяжение сустава очень велико, поэтому дебрис может определяться в нескольких сантиметрах от сустава
о Внимательный анализ не позволит перепутать имеющиеся изменения с опухолевидным образованием, содержащим матрикс (например при хондросаркоме)
• Реформация позволяет визуализировать нарушение организации сустава

4. МРТ при нейропатической остеоартропатии (Шарко):
• МРТ позволяет решать диагностические задачи и выявлять признаки суставной природы процесса
• Режим Т1:
о Костная деструкция по обеим сторонам сустава
о От сопряженной кости может визуализироваться реактивный сигнал низкой интенсивности:
– Нечеткий, сетчатый низкоинтенсивный сигнал, по-видимому, будет реактивным
– Сплошной, четкий низкоинтенсивный сигнал более характерен для остеомиелита
о Окружающий выпот характеризуется сигналом низкой интенсивности
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Массивный выпот, растягивающий сустав
о Могут визуализироваться признаки декомпрессии выпота в примыкающие сумку или фасциальные пространства
о Дебрис располагается в скоплении жидкости
о Костная деструкция по обеим сторонам сустава, очерченная выпотом
о От сопряженной кости может определяться реактивный высокоинтенсивный сигнал; дифференциальная диагностика с остеомиелитом затруднена
• Режим контрастного усиления:
о Скопления жидкости: выпот, либо декомпрессированные затеки окружены высокоинтенсивным ободком
о Контрастное усиление кости, смежной с разрушенной суставной костью:
– Такое усиление может наблюдаться в реактивной кости и не обязательно указывает на остеомиелит

Читайте также:
Болезнь Кенига коленного сустава (рассекающий остеохондрит), ее лечение

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография, обычно позволяет установить диагноз
о Если установлена нейропатическая природа поражения плечевого сустава, то необходимо выполнить МРТ исследование шейного отдела позвоночника для выявления патологических полостей в спинном мозге
о МРТ сустава выполняется для разрешения вопросов:
– Помогает дифференцировать стопу Шарко с остеомиелитом, развивающемся при стопе Шарко, однако отмечается значительное наложение признаков

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: вывих в плечевом суставе с массивной фрагментацией и образованием костного дебриса. Расположение дебриса указывает на перерастяжение плечевого сустава и подакромиальной/поддельтовидной сумки. Такое сочетание признаков характерно для нейропатической остеоартропатии (Шарко) плечевого сустава.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: у этого же пациента визуализируется крупная патологическая полость в спинном мозге в шейно-грудном отделе. Сирингомиелия является наиболее частой причиной развития нейропатической остеоартропатии (Шарко) плечевого сустава.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: взрывной перелом L1 позвонка после корпэктомии, установки опорного трансплантата и задней металлоконструкции у пациента с параплегией. Обратите внимание на деструкцию кости и нестабильность следующих двух уровней. Эти позвонки Шарко расположены непосредственно каудальнее стабилизированного сегмента.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: значительные подвывих и разрушение замыкательных пластинок с образованием костного дебриса на двух смежных уровнях. У этого пациента с параплегией развились нестабильность и нейропатическая остеоартропатия (Шарко) позвоночника.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: деструктивные изменения мыщелка бедренной кости с формированием костного дебриса у молодого пациента. Рентгенография противоположного сустава выявила аналогичные изменения.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2: массивный выпот и один из многочисленных фрагментов коано-хрящевого дебриса у этого же пациента. В растянутом коленном суставе пациента визуализируются дебрис и признаки деарукции, типичные для нейропатического поражения суставов. В данном случае этиологическим фактором являлась врожденная невосприимчивость к боли.

в) Дифференциальная диагностика нейропатической остеоартропатии (Шарко):

1. Остеомиелит или септическое поражение суставов стопы/голеностопного сустава:
• Возможно сочетание нейропатического и септического поражения сустава
• Как при одном, так и при другом состоянии возможно наличие массивного выпота/скопления жидкости
• В обоих случаях возможно контрастное усиление кости
• Существуют несколько факторов, которые могут свидетельствовать в пользу инфекции:
о В режиме Т1 инфицированная кость характеризуется сплошным патологическим сигналом; реактивный сигнал нечеткий/сетчатый:
– Жировое замещение, а не инфильтрация
о Инфекционный процесс характеризуется меньшим количеством костного дебриса в скоплениях жидкости
о Воздух в свищевом ходе, сообщающемся с патологически измененной костью, указывает на инфекционный процесс

2. Хондросаркома. Плечевой сустав:
• Эти два заболевания имеют характерные признаки, но при рентгенографии нейропатическое поражение сустава часто пугают с хондросаркомой:
о При хондросаркоме имеется хрящевой матрикс, а не костный дебрис, характерный для нейропатии
о Опухолевидное образование при хондросаркоме располагается вне сустава

3. Остеоартроз или воспалительный артрит:
• Остеоартроз на ранней стадии имеет сходство с ранними проявлениями нейропатической остеоартропатии (Шарко)
• Костный дебрис, как правило, менее выражен
• Вывихи суставов не характерны для артроза и воспалительных артритов
• Выпот, обычно, менее выражен при артрозе и воспалительном артрите

4. Дисцит:
• При дисците, как и при нейропатическом поражении позвоночника могут формироваться паравертебральные мягкотканные образования/скопления жидкости
• В обоих случаях характерна деструкция диска и замыкательной пластинки с образованием дебриса
• В обоих случаях могут наблюдаться подвывихи
• Пациент с повреждением спинного мозга или диабетом подвержен риску развития как дисцита, так и изменений по типу Шарко
• Наличие выраженного дебриса, подвывиха, вакуум феномена и признаков поражения дугоотростчатых суставов повышает вероятность изменений по типу Шарко

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: необычный случай нейропатического поражения сустава на фоне врожденной невосприимчивости к боли. Визуализируется тяжелое поражение левого коленного сустава с признаками подвывиха, фрагментации, попытки восстановления и полного разрушения сочленения.
(Справа) Рентгенография противоположной конечности в боковой проекции: у этого же пациента визуализируются признаки разрушения большеберцово-таранного и подтаранного суставов, также суставов среднего отдела стопы. Врожденная невосприимчивость к боли часто приводит к множественному поражению суставов, но не является типичной причиной сустава Шарко.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, выполненная пациенту средних лет: складывается впечатление о незавершенном остеоартрозе с утратой хряща, крупной субхондральной кистой верхненаружным подвывихом бедра и рельефностью калькара.
(Справа) КТ, корональная проекция, выполненная это-му же пациенту двумя месяцами позднее: тяжелая быстропрогрессирующая деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины. В суставе визуализируется большое количество дебриса.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент спустя семь месяцев: визуализируется типичный признак «зарубки» в условиях быстропрогрессирующего разрушения тазобедренного сустава. Скорость деструкции и визуальные признаки указывают на быстропрогрессирующий остеоартроз тазобедренного сустава. В качестве этиологического фактора необходимо рассмотреть также артропатию Шарко.
(Справа) КТ, аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется типичная для цирроза небольшая, узелково измененная печень. Наиболее частой причиной нейропатической остеоартропатии Шарко тазобедренного сустава является алкоголизм. В данном случае этиологический фактор подтверждается признаками цирроза печени.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичное звено патогенеза неизвестно
о По-видимому, имеется исходное нарушение симпатической регуляции кровотока в костной ткани →
– Гиперемия и активная резорбция костной ткани
о Вторичный нейротравматический механизм запускает деструктивный цикл:
– Притупление болевых ощущений и проприорецепции →
– Расслабление скелетных поддерживающих структур →
– Хроническая нестабильность →
– Рецидивирующие повреждения на фоне нормального биомеханического воздействия, но неадекватной нагрузки на сустав →
– Фрагментация кости и дезорганизация сустава
о Диабет: преимущественное поражение периферических суставов (стопа, кисть)
о Спинная сухотка: позвоночник, коленный сустав > тазобедренный, голеностопный суетав/суставы стопы
о Сирингомиелия: поражение плечевого и лучезапястного суставов
о Повреждение спинного мозга: поражение позвоночника, каудальнее места повреждения (бесконтрольные движения):
– Активные пациенты с параплегией (пауэрлифтеры, спортсмены-колясочники) подвергают риску нестабилизированный отдел позвоночника
о Врожденная невосприимчивость к боли: поражение нижних конечностей (коленные, голеностопные суставы)
о Внутрисуставное введение стероидов: коленный сустав поражается чаще других
о Алкоголизм: поражение тазобедренного, плюснефаоанговых и межфаланговых суставов
о Амилоидоз: поражение коленных и голеностопных суставов
о Рассеянный склероз
о Менингомиелоцеле: поражаются голеностопный и межплюсневые суставы
о Неврологические состояния: болезнь Шарко-Мари-Тута, синдром Райли-Дея (дизавтономия)
о Нейропатия Навахо: сенсорно-моторная нейропатия; прогрессирующее поражение белого вещества ЦНС

Читайте также:
Базальные ядра головного мозга: функции, симптомы нарушений и вероятные последствия

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Значительное количество хрящевого и костного дебриса в пределах синовиальной оболочки

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Отек и нестабильность сустава
о До 30% пациентов сохраняют близкую к нормальной проприорецепцию; возможно снижение глубокой болевой чувствительности и проприорецепции

2. Демография:
• Возраст:
о Взаимосвязь с исходным заболеванием:
– Зависит от возраста первичного проявления диабета
– Врожденная невосприимчивость к боли: подростки
• Эпидемиология:
о У 15% пациентов с диабетом развиваются нейроостеоартропатические изменения суставов (Шарко)
о У 20% пациентов с сирингомиелией развиваются нейроостеоартропатические изменения суставов (Шарко)
о В мировом масштабе, у 10-20% пациентов со спинной сухоткой развиваются нейроостеоартропатические изменения суставов (Шарко)

3. Течение и прогноз:
• Быстропрогрессирующая деструкция
• Прогрессирующее нарушение соосности увеличивает риск изъязвления кожи и, в итоге, приводит к развитию остеомиелита

4. Лечение:
• При неэффективности консервативного лечения показаны реконструктивные вмешательства
• Артродез является сложной хирургической задачей: в 25% случаев наступает рецидив или развиваются тяжелые осложнения

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Дебрис и другие признаки могут визуализироваться на расстоянии от сустава, но даже при этом выявление первично-суставного характера изменений позволяет установить диагноз

ж) Список использованной литературы:
1. Peters EJ et al: Diagnosis and management of infection in the diabetic foot. Med Clin North Am. 97(5):91 1-46, 2013
2. Johnson PW et al: Diagnostic utility of T1-weighted MRI characteristics in evaluation of osteomyelitis of the foot. AJR Am J Roentgenol. 192(1):96-100, 2009

– Вернуться в оглавление раздела “Лучевая медицина”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.4.2021

Статьи

Диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко)

Диабетическая остеоартропатия (ОАП, стопа Шарко, сустав Шарко) — редкое, но крайне тяжелое осложнение сахарного диабета, при неадекватном лечении приводящее к необратимой инвалидизации. Это осложнение можно назвать одной из самых загадочных форм синдрома диабетической стопы, так как предсказать развитие ОАП и выделить группы риска среди пациентов С сахарным диабетом крайне трудно. С этим осложнением диабета встречаются врачи разных специальностей: хирурги, эндокринологи, ортопеды, но далеко не всегда оно вовремя распознается.

Современное определение диабетической остеоартропатии — «деструкция кости и сустава неинфекционного характера, вызванная диабетической нейропатией».

Деструктивная остеоартропатия была описана в XIX веке французским неврологом Шарко, но не при сахарном диабете (в доинсулиновую эру поздние осложнения диабета практически не встречались), а при сифилитическом поражении проводящих путей спинного мозга (tabesdorsalis). Впоследствии было установлено, что подобные изменения суставов стоп также встречаются при различных заболеваниях, приводящих к нарушению иннервации нижних конечностей (сирингомиелии, диабетической полинейропатии и др.). В настоящее время наиболее частой формой остеоартропатии является диабетическая.

Распространенность данного осложнения среди больных сахарным диабетом составляет менее 1%, хотя в литературе встречаются данные о поражении костной ткани стоп у 0,1-55% больных. Такая противоречивость сведений,очевидно,связана с различиями в методике обследования и разными критериями диагностики остеоартропатии.

Локализация поражений

В подавляющем большинстве случаев ОАП поражает кости и суставы стоп. В 1991 году была предложена классификация ОАП в зависимо­сти от локализации процесса. У 20-25% пациентов ОАП поражает обе стопы, но обычно не одновременно. Встречаются случаи ОАП с поражением других суставов: коленного и даже локтевого.

Этиология, патогенез и естественное течение ОАП

Остеоартропатия — это по сути поражение костной ткани в отличие от типичных форм остеопороза, имеющих исключительно локальный характер. Причиной такого поражения кости является нарушение иннервации нижних конечностей вследствие диабетической нейропатии.

Длительное время развитие ОАП рассматривалось в основном с позиций нейротравматической и нейро-васкулярной. Согласно первой, моторная и сенсорная (посредством утраты проприоцептивных рефлексов) формы нейропатии приводят к нарушениям биомеханики стопы. Результатом этого является аномальная нагрузка на отдельные суставы стопы при ходьбе, приводящая через некоторое время к их деструкции. Альтернативная теория основана на обнаружении при ОАП признаков артсриовенозного шунтирования крови через сосудистое русло костной ткани, в связи с чем было сделано заключение о ведущей роли аномального усиления кровотока в костной ткани в развитии локальной остеопении. В 1989 году ученые выдвинули предположение о том, что в развитии ОАП определенную роль играют как рецидивирующая травма стоп, так и усиление кровотока в костной ткани. Таким образом оба этих патологических процесса нашли отражение в «синтетической» теории.

Известно, что ОАП не развивается у пациентов с нарушениями кровоснабжения нижних конечностей. Это объясняется тем, что при ишемической и нейроишемической формах синдрома диабетической стопы не­возможно аномальное усиление кровотока в костной ткани.

Несмотря на то что факт развития ОАП лишь при тяжелой диабетической нейропатии хорошо известен, предсказать развитие ОАП практически невозможно, так как это осложнение возникает далеко не у всех больных даже с выраженной нейропатией. В связи с этим было высказано предположение, что ОАП вызывает не любая форма, а лишь определенные «подвиды» нейропатии. В 1992 году британские исследователи выдвинули гипотезу (впоследствии подтвержденную в ряде работ), что к ОАП приводит особая форма диабетической нейропатии с преимущественным поражением миелиновых нервных волокон и относительной сохранностью безмиелиновых, что вызывает нарушение тонуса микрососудов, которое влечет за собой усиление кровотока в костной ткани.

Эти патологические процессы служат предпосылкой, своего рода фоном для манифестации ОАП — остеопороза дистальных отделов нижних конечностей, снижающего устойчивость кости к повреждающим воздействиям. В этой ситуации провоцирующий фактор (минимальная травма при ходьбе или хирургиче­ское вмешательство на стопе) приводит к повреждению кости или усилению в ней кровотока, активации остеокластов и «запускает» бурный и безостановочный процесс остеолиза, в отсутствие лечения приводящий к разрушению скелета стопы.

После манифестации ОАП процесс проходит четыре стадии.

Читайте также:
Нестероидные противовоспалительные препараты для лечения суставов: список

Первая (острая) стадия характеризуется отеком стопы, умеренной гиперемией и местной гипертермией. Боли и лихорадка нехарактерны. Рентгенография может не выявлять деструктивных изменений (на этой стадии они представлены лишь микропереломами); обнаруживается остеопороз костей стоп.

Вторая (подострая): фрагментация костей и начало деформации стопы. В типичных случаях происходит уплощение свода стопы на пораженной стороне. Отек и воспалительные явления в этой стадии уменьшаются. Рентгенологически определяются фрагментации костных структур.

Третья (хроническая): выраженная деформация стопы, наличие спонтанных переломов и вывихов. Вид деформации зависит от локализации поражения. В типичных случаях нагрузки на стопу при ходьбе приводят к деформации по типу «пресс-папье» или «стопы-качалки». Это сопровождается вальгусной деформацией внутреннего края стопы в области предплюсны, клювовидной деформацией пальцев. Рентгенологически — фрагментация костей, выраженная деформация скелета, периостальное и параоссалыюе обызвествление. Функция скелета стопы полностью нарушается, в тяжелых случаях стопу можно образно сравнить с «мешком с костями».

Четвертая (стадия осложнений): перегрузка отдельных участков деформированной стопы приводит к образованию язвенных дефектов; при их инфицировании возможно развитие флегмоны стопы, остеомиелита, гангрены.

Диагностика

Из-за сложности лечения ОАП, а также в связи с тем, что в популяции это состояние встречается достаточно редко, пациентов с подозрением на ОАП для диагностики и лечения следует направлять в специализированные отделения (центры) «Диабетическая стопа».ОАП диагностируется на основании клинической картины, анамнеза (небольшая травма, хирургическое вмешательство) и рентгенологических признаков, соответствующих той или иной стадии. Очень часто из-за недостаточной информированности врачей общей практики об ОАП это осложнение ошибочно диагностируется как лимфостаз, тромбофлебит, флегмона стопы и др. Наиболее затруднен дифференциальный диагноз в острой стадии, когда несвоевременное начало адекватного лечения приводит к необратимой инвалидизации.

Дифференциальная диагностика ОАП в острой фазе включает два основных вопроса:

– Являются ли воспалительные изменения следствием поражения костных структур или их следует рассматривать как проявление другого заболевания (флегмоны стопы, острого тромбофлебита, подагрического артрита, ревматических поражений суставов и др.)?

– При наличии рентгенографических признаков деструкции кости имеет она неинфекционную (ОАП) или инфекционную (остеомиелит) природу?

Для решения первого вопроса необходимы данные рентгенографии стоп (хотя в острой фазе могут присутствовать лишь неспецифические изменения в виде остеопороза). Магнитно-резонансная томография и сцинтиграфия скелета стопы выявляют микропереломы, воспалитель­ные изменения, усиление кровотока в пораженных костях.

Возможна оценка биохимических маркеров распада костной ткани (гидроксипролина, дезоксипиридинолина, фрагментов коллагена и др.). С аналогичной целью могут использоваться и маркеры перестройки костной ткани, отражающие активность остеобластов (то есть остеосинтеза), — костный изофермент щелочной фосфатазы и др. Но уровень этих веществ во многом зависит от активности процессов распада костной ткани в скелете в целом.

Очевидно, что изменения, характерные для других заболеваний: признаки острого тромбофлебита при УЗДГ венозной системы, типичная клиника подагрического артрита (с болевым синдромом и лихорадкой, соответствующей рентгенологической и биохимической картиной) и прочие — делают диагноз ОАП менее вероятным. Для остальных случаев наиболее приемлемым на сегодняшний день алгоритмом диагностики ОАП в острой фазе можно считать следующий.

При возникновении у больного сахарным диабетом одностороннего отека стопы (особенно при неповрежденной коже) следует обязательно исключить возможность ОАП. При подозрении на ОАП и при повышен­ном риске ее развития (длительное течение сахарного диабета, выраженная диабетическая нейропатия) целесообразнее назначить лечение сразу, чем через несколько месяцев наблюдать необратимую деформацию стопы.

Второй вопрос чаще возникает при наличии трофической язвы стопы или в послеоперационном периоде после ампутации в пределах стопы или другого оперативного вмешательства. Это связано с тем, что остеомиелит при синдроме диабетической стопы чаще всего вторичный, являющийся осложнением трофической язвы или раневого процесса. В решении этого вопроса помогают данные анализа крови: нейтрофильный лейкоцитоз характерен (хотя и необязателен) для остеомиелита, но не для ОАП. Об остеомиелите свидетельствуют также некоторые рентгенологические признаки (реакция надкостницы), а также наличие свища, зондирование костных структур в дне раны. Эффек­тивный, но малодоступный метод исследования – сцинтиграфия скелета с введением лейкоцитов с радиоактивной меткой. «Золотым стандартом» в определении природы деструкции костной ткани является биопсия кости.

Лечение ОАП

В острой фазе цель лечения — остановка процессов остеолиза, предотвращение патологических переломов или их консолидация.

Наиболее частая ошибка — назначение вазоактивных препаратов. Эти средства показаны далеко не при всех формах синдрома диабетической стопы (только при ишемической и нейроишемической), а при ОАП способны усилить и без того избыточный кровоток в костной ткани.

Основой лечения ОАП в острой стадии является полная разгрузка конечности до исчезновения признаков воспаления (отека, локальной гипертермии). Адекватная разгрузка обеспечивает консолидацию костных отломков и более важна, чем медикаментозное лечение. Если разгрузка не проводится, наиболее вероятны смещение костных отломков и развитие прогрессирующей деформации стопы. В первые дни и недели заболевания показан строгий постельный режим. В дальнейшем воз­можна ходьба, но только в специально изготовленном ортезе, переносящем значительную часть нагрузки со стопы на голень. Временная разгрузка в период изготовления ортеза может выполняться с помощью тутора, который отличается от ортеза стандартной формой (продается в готовом виде) и менее плотной фиксацией конечности.

После разрешения отека (обычно через 4 месяца) от ношения ортеза постепенно отказываются, а пациенту разрешают ходить в индивидуально изготовленной ортопедической обуви.

Стандартным методом разгрузки конечности при ОАП в большинстве зарубежных стран, особенно англоязычных (США, Великобритания, Австралия и др.), является применение фиксирующих повязок из полимерных материалов, по свойствам аналогичных гипсу (Total Contact Cast). Но даже при наличии высококвалифицированного персонала, проводящего эту процедуру, метод чреват развитием повреждений кожи (пролежней) под иммобилизирую-щей повязкой в 10% случаев.

В острой фазе ОАП применяются лекарственные препараты, влияющие на метаболизм костной ткани.

Тормозят процесс резорбции костной ткани бифосфонаты и кальцитонин.

Отечественный бифосфонат первого поколения ксидифон (этидронат) отличается доступной ценой. Назначается по 15-25 мл готового раствора натощак прерывистыми курсами (например, первые 10 дней каждого месяца), так как постоянный его прием создает риск остеомаляции.

Современные бифосфонаты — фосамакс (алендронат) и другие — применяются в постоянном режиме и более эффективны. Доза фосамакса — 10,0 мг (одна таблетка) натощак ежедневно.

Имеются сообщения о внутривенном применении бифосфонатов — бонефос (клодронат) при ОАП.

Читайте также:
Лечение йодом шпоры на пятке в домашних условиях: народные рецепты и рекоммендации

Кальцитонин (миакальцик) применяется подкожно или внутримышечно по 100 ME один раз в день (обычно 1-2 недели), далее — в виде назального аэрозоля по 200 ME ежедневно.

Образование костной ткани стимулируют активные метаболиты витамина Дз (альфа Дз-Тева и др.) и анаболические стероиды. Альфа Дз-Тева применяется по 0,5-1 мкг/сут (2-4 капсулы) после еды.

Альфа Дз-Тева способствует улучшению абсорбции кальция в кишечнике и активации процессов костного ремоделирования, обладает способностью подавлять повышенный уровень паратиреоидного гормона, усиливать нервно-мышечную проводимость, уменьшая проявления миопатии. Длительная терапия Альфа Дз-Тева способствует уменьшению болевого синдрома, повышению мышечной силы, координации движений, снижению риска падений и переломов костей. Частота побочных реакций на фоне длительной терапии Альфа Дз-Тева остается низкой.

Анаболические стероиды (ретаболил, неробол) назначают в виде инъекций один раз в неделю в течение 3-4 недель. Препараты кальция самостоятельного действия па метаболизм костной ткани не оказывают, поскольку включение кальция в состав костной ткани регулируется соответствующими гормонами. Эти препараты применяются как вспомогательные для обеспечения достаточного потребления кальция при лечении патологии костной ткани (которое должно составлять с учетом всех пищевых продуктов 1000-1500 мг/сут). Наибольшей биодоступностью обладают лактат и карбонат кальция. Они входят в состав препаратов кальций-Сандоз форте, витрум-кальциум и кальций-Дз-Никомед, которые можно назначать по одной таблетке в день (около 500 мг элементарного кальция). Последний из названных препаратов содержит также витамин Дз, но в профилактических дозах, поэтому это средство следует рассматривать в первую очередь как источник кальция. Препараты кальция принимают во второй половине дня, так как именно в это время происходит их максимальное усвоение. Глю-конат кальция (таблетки по 100 мг) стоит недорого, но отличается низкой биодоступностью, из-за чего необходимая суточная доза препарата составляет 10 таблеток. Кальцитонин и бифосфонаты способны вызывать гипокальциемию. витамин Дз и препараты кальция — повышать уровень кальция в крови. Поэтому необходимо определение уровня ионизированного кальция до начала лечения и ежемесячно на его фойе (в современных лабораториях этот показатель определяется в капиллярной крови). Обычно применяется комбинация какого-либо из ингибиторов резорбции, витамина Дз и препаратов кальция. В зависимости от уровня ионизированного кальция дозы тех или иных препаратов увеличиваются или уменьшаются. Продолжительность лечения составляет 4-6 месяцев.

Вспомогательные средства (НПВС, эластичное бинтование конечности, иногда диуретики) применяются в целях устранения отека. Рентгенотерапия пораженных суставов позволяет достаточно быстро купировать воспалительные явления. Однако, по данным ряда плацебо-контролируемых исследований, факт улучшения прогноза течения ОЛП после рентгеновского облучения не подтвердился. Поэтому рентгенотерапию следует применять только в сочетании с адекватной разгрузкой конечности. Оптимальным результатом лечения, начатого в острой фазе, является предотвращение переломов или консолидация отломков. О результатахлечения позволяют судить изменения клинической картины и контрольная рентгенография через 4-6 месяцев от манифестации заболевания. После стихания воспалительных явлений сохраняется повышенный риск ОАП (в этой же или других зонах). Помимо общих профилактических мер (см. ниже) целесообразно носить ортопедическую обувь, уменьшающую нагрузку на суставы стопы (в первую очередь, предплюсны) при ходьбе. В том случае, если процесс находится на второй или третьей стадии, основной целью лечения становится предотвращение осложнений ОАП. При наличии деформаций стоны необходима сложная ортопедическая обувь с внутренним рельефом, повторяющим аномальную форму стопы. Ригидная подошва с так называемым перекатом — приподнятой передней частью — препятствует дальнейшему смещению костных отломков при ходьбе. Постоянное ношение качественной ортопедической обуви предотвращает развитие трофических язв в местах повышенного давления. Попытки ортопедической коррекции деформаций при ОАП (супинаторы и т. п.) бесперспективны и чреваты быстрым развитием язв.

Методы хирургического восстановления скелета стопы при ОАП

Предложен ряд методов оперативного вмешательства, направленных на коррекцию деформации стопы при ОАП (артродез, резекция костных структур, создающих повышенное давление на подошвенную поверхность и приводящих к образованию незаживающей язвы), но в России опыт их применения невелик. Несомненным условием использования этих методов является полное стихание воспалительного процесса и остеолиза (так как в противном случае оперативное вмешательство может способствовать появлению новых очагов деструкции). Вероятно, лечение препаратами, укрепляющими костную ткань, создает более благоприятные условия для проведения операции. Однако вопрос о показаниях к хирургическому лечению и его безопасности при ОАП по-прежнему остается спорным. Чаще всего показанием к такому лечению служит тяжелая деформация стопы, делающая невозможным изготовление адекватной ортопедической обуви. В любом случае после оперативного вмешательства необходимо обеспечить полную 3-месячную разгрузку пораженной конечности (постельный режим, далее — Total Contact Cast или его аналог).

Профилактика ОАП

Вопрос о методах профилактики в группах риска окончательно не решен. Своевременное выявление остеопении в дистальных отделах конечностей позволило бы восстанавливать костную плотность с помощью соответствующих препаратов. Однако остсопороз скелета стоп при рентгенографии у больных диабетом встречается в десятки раз чаще, чем ОАП, в связи с чем группа пациентов, имеющих показания для профилактического лечения, становится неоправданно большой. Кроме того, недостаточно разработаны методы количественной оценки костной плотности (денситометрии) скелета стоп, без которых невозможно составить представление об изменениях плотности костной ткани на фоне лечения, а также выбрать наиболее эффективные препараты и т. п. Следовательно, основой профилактики ОАП остается адекватное лечение сахарного диабета, подобранное с учетом современных рекомендаций: обучение больных методам самоконтроля, поддержание гликемии на уровне, близком к «недиабетическому», и своевременное назначение инсулина при СД 2-го типа.

Ключевые моменты диагностики и лечения ОАП

– Нарушения магистрального кровотока в нижних конечностях и диабетическая остеоартропатия — взаимоисключающие заболевания.

– Во всех случаях одностороннего отека стопы у больного сахарным диабетом следует исключать ОАП.

– Лишь своевременное и «агрессивное» лечение позволяет остановить процесс разрушения скелета стопы.

– Основой лечения ОАП является полная разгрузка конечности.

– Нередкая ошибка — ампутация стопы, пораженной остеоартропатией, принятой за гнойно-деструктивный процесс.

– Применение вазоактивных препаратов ухудшает прогноз при ОАП.

– Для пациентов с диабетической остеоартропатией ношение индивидуально изготовленной ортопедической обуви обязательно.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: