Основы. КСС. Позвоночник. АО Классификация переломов грудного и поясничного отделов позвоночника. +

Основы. КСС. Позвоночник. АО Классификация переломов грудного и поясничного отделов позвоночника. +

Грудо-поясничный отдел позвоночника, т.е. T11-L2, является переходной зоной между более стабильным Т1-Т10 отделом, который связан ребрами с грудиной, и более мобильным L3-L5/S1 отделом позвоночника. Хотя не каждый нейрохирург участвует в лечении переломов и вывихов этой области, общее представление о классификации и симптоматике, позволяющее оценить степень посттравматической нестабильности, должно быть частью программы обучения.

«Историческая» классификация переломов грудопоясничного отдела позвоночника Magerl et al. была выполнена пятью авторами в 1994 г. и была основана на трех механизмах травмы:
A. Компрессионная травма передней колонны
B. Дистракционная травма с повреждением двух колонн
C. Вращательная травма с повреждением трех колонн

Эти группы приведены в таблице ниже. Повреждения по типу А не затрагивают задние костные и связочные структуры в отличие от типов В и С.

Новое предложение Vaccaro et al. является итогом совместной работы восемнадцати специалистов по лечению позвоночника в 2005 г. и основано на трех характеристиках травмы:
1. Морфология травмы определяется рентгенографической картиной
2. Целостность заднего связочного комплекса
3. Неврологическое состояние пациента

1. Морфология травмы. Модели переломов:
• Компрессия (соответствующая типу А) с такими определениями как а) аксиальная, б) сгибательная и в) боковая, которые могут быть использованы для более точного описания морфологии травмы.
• Ротационное смещение (соответствующее типу С). Примечание: Значительное скручивание и поперечно действующие силы приведут к большей деструкции и, следовательно, к большей нестабильности, чем только компрессия.
• Дистракция (соответствующая типу В) с такими подтипами как а) сгибание, б) разгибание и (в) компрессия.

Возможна комбинация этих морфологических моделей, также может возникнуть многоуровневая травма, поэтому классификация допускает определенные противоречия, так же как и в предыдущих системах.

2. Целостность заднего связочного комплекса:
• Надостистая и межостистая связки.
• Капсула суставов и желтая связка, которые являются важными элементами, поскольку они функционируют как задний ленточный бандаж.
• Расширение межостистого пространства, диастаз в суставах и поверхность подвывиха служат показателями нарушений (3 балла), обычно с необходимостью хирургического вмешательства из-за плохого заживления. Доказательства повреждения также могут быть «неопределенными» (2 балла), а задний связочный комплекс может быть не поврежден (0 баллов).

3. Неврологическое состояние:
• Очень важный параметр, так как неполная (и прогрессирующая) неврологическая травма обычно воспринимается как показание к оперативному лечению (0-3 баллов).

Vaccaroetal. сообщили о результатах опроса спинальных хирургов, которые классифицировали 71 случай травмы, используя шкалу оценки тяжести тораколюмбальной травмы (TLISS), и потом повторно через месяц, при этом больных показывали в ином порядке. Полученные незначительные различия были обусловлены субклассификацией механизмов травмы или моделей переломов: простая компрессия = 1 балл + 1 балл при взрывном типе + 1 балл при латеральной ангуляции >15°.

Оценивался худший уровень с добавлением повреждений: например, дистракционный механизм травмы с взрывным характером повреждения, но без ангуляции получил бы 6 баллов: 1 из-за простой компрессии + 1 из-за взрывного характера повреждения + 4 из-за дистракции. Во всех балльных оценках, предложенных Vaccaro et al., оценка до 3 баллов означает консервативное лечение, в то время как 5 баллов и более является показанием к операции.

В 2006 г. Schweitzer (с Vaccaro) с соавторами опубликовали обзор группы исследований выживаемости при спинальной травме (STSG), озаглавленный «Неразбериха в понимании механизмов травмы относительно грудопоясничной спинальной травмы». TLISS и TLICS имеют незначительные различия, приведенные в таблице 4.6.2. Оба TLISS 2005 г. и 2006 г. и TLICS сравнивались в статье, опубликованной в 2007 г..

TLISS оказался более надежным, чем TLICS, с предположением, что механизм травмы может быть более ценным, чем морфология перелома. Тем не менее, обе схемы показали отличную общую воспроизводимость и достоверность. Есть лишь незначительные различия, как показано в таблице 4.6.2, и результаты лечения при различных подходах, например нехирургическом при 5, в обеих системах одинаковы.

Интересно, что Vaccaro et al. предложили почти сопоставимую классификацию субаксиальной травмы шейного отдела позвоночника. Три основные категории:
1. Морфология
2. Диско-связочный комплекс (вместо заднего связочного комплекса)
3. Неврологическое состояние: 0 баллов означает отсутствие неврологической симптоматики, 1 балл — травма корешка (по сравнению с 2 баллами в TLICS), 2 балла — полное повреждение спинного мозга, 3 балла — неполное повреждение, с дополнительным баллом для постоянной компрессии спинного мозга и установленным неврологическим дефицитом.

Это дает больше баллов для общей оценки и показывает, что неврологическое ухудшение у пациентов с отсутствием или частичным неврологическим дефицитом считается хирургическим показанием (операция рекомендуется, чтобы фиксировать шейный и тораколюмбальный отдел позвоночника при 5 и более баллах, которые суммируются в этих шкалах: см. также таблицу ниже).

Для классификации пояснично-грудных переломов и разработки алгоритма лечения Lemaire и Laloux сосредоточились на факторе травмы, т. е. на векторе повреждения. При травме с передним вектором повреждения выполнялась декомпрессия и реконструкция передней колонны, в то время как при заднем векторе повреждения выполнялась стабилизация. Классификация травмы:

А. Компрессионные переломы с различными типами взрывных переломов при вертикальном переднем векторе травматического воздействия. Неврологический дефицит возникает примерно у 50% больных со смещением задней стенки. Как правило, смещение задней стенки более 25% в грудном отделе и боле 30% в поясничном отделе позвоночника вызывают неврологический дефицит. Lemaire и Laloux настаивают на важности полного вертикального расщепления тела позвонка (с увеличенным межножковым расстоянием на рентгенограмме и КТ) с дислокацией вещества диска в щель перелома, что препятствует костному сращению, которое, как известно, затрудняет заживление. Такое повреждение фиксируют через передний доступ.

В. Компрессионно-сгибательный перелом, т. е. травматический вектор приводит к эксцентричной аксиальной компрессии, которая индуцирует момент сгибания. Авторы выделили четыре подтипа, от трещины или перелома передней части без неврологического дефицита, который лечится консервативно, до раздробленных переломов с кифотической деформацией, связанных с повреждением диска и заднего связочного комплекса с неврологическим дефицитом в 40-80%. В большинстве случаев требуются и передний и задний доступы.

С. Дистракционно-сгибательные переломы с косым вектором и механизмом замедленного сдвига. Подразделяются на переломы Chance без смещения и без неврологического дефицита и на переломы с вывихом и неврологическим дефицитом, требующим задней фиксации, т. к. основной травматический вектор действует сзади.

Chance описал в 1948 г. перелом, идущий от остистого отростка через пластинку, ножки и тело позвонка, что соответствует повреждению типа В, как правило, вызванному классическим механизмом травмы ремнями безопасности. В связи с большой площадью контакта костей такие переломы срастаются после фиксации сегмента. Наименее стабильный вариант включает разрыв, идущий через диск, суставные капсулы и задние связки, при неправильном заживлении которых стабильность не восстанавливается.

Хирургическое лечение является здесь необходимым, как и при комбинированной травме костного и связочного аппарата по типу Шанса.

D. Двигательно-вращательный перелом, почти всегда с неврологическим дефицитом, требующий задней декомпрессии и инструментальной фиксации, обычно с передним доступом. В этом случае вектор травмы задний и поперечный.

Обратите внимание, что вещество диска проходит в щель перелома L1 сверху и снизу.
Этот хрящ будет мешать костной консолидации.
Если все тело позвонка раздроблено, потребуется дополнительная операция на передней колонне. A-В АО Классификация переломов позвоночника Magerl:
А. Компрессия.
Б. Дистракция: сгибание (слева), разгибание (справа).
В. Ротация. Система классификации (TLICS) переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Классификация тяжести травмы грудопоясничного отдела позвоночника (TLICS)/оценка тяжести травмы грудо-пояснично отдела позвоночника (TLISS). Сгибательно-дистракционная травма: АО тип В, (2-) повреждены 3 колонны = нестабильность.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Классификация Thoracolumbar injury classification and severity score (TLICS) при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника

Анатомические элементы, оцениваемые при травме позвоночника.

«Историческая» классификация переломов грудо-поясничного отдела позвоночника Magerl et al. была выполнена пятью авторами в 1994 г. и была основана на трех механизмах травмы:

• А. Компрессионная травма передней колонны
• В . Дистракционная травма с повреждением двух колонн
• С. Вращательная травма с повреждением трех колонн

Классификация Thoracolumbar injury classification and severity score (TLICS) была разработана группой специалистов, занимающейся проблемами визуализации и лечения при травмах позвоночника, для преодоления определенных трудностей в классификации и определения дальнейшей тактики лечения.

Классификация основана на следующих признаках:

1. Морфология травмы определяется рентге- нографической картиной
2. Целостность заднего связочного комплекса
3. Неврологическое состояние пациента

• Компрессия/ (простая компрессия) – 1 балл
• Взрывная компрессия – 2 балла
• Поступательный/вращательный – 3 балла
• Дистракция – 4 балла

Целостность заднего связочного комплекса

• Целый – 0 баллов
• Подозрение/не определен – 2 балла
• Поврежден – 3 балла

Неврологический статус

• Норма – 0 баллов
• Повреждение корешков – 2 балла
• Конус спинного мозга: норма – 2 балла
• Конус спинного мозга: поврежден – 3 балла
• Конский хвост – 3 балла

Методы лечения

• 3 и менее баллов: консервативное лечение
• 4 балла: на выбор консервативное или оперативное лечение
• 5 или более баллов: оперативное лечение

Механизм травмы:

• a. Компрессия/ (простая компрессия)
• b. Взрывная компрессия
• c. Поступательный/вращательный
• d. Дистракция

Контрольный список при описании травмы позвоночника на КТ и МРТ

КТ
Морфологические изменения

• Тип перелома
• Описание основных морфологических изменений
• Снижение высоты тела позвонка (приблизительно в %)
• Смещение осколков тела позвонка назад и сужение позвоночного канала (приблизительно в %)
• Другие смежные или не смежные повреждения
• Угол кифоза

Косвенные признаки повреждения заднего связочного (лигаментозного) комплекса

• Расширение дугоотростчатых (фасеточных) суставов
• Увеличение межостистого расстояния
• Отрывной (авульсионный) перелом остистого отростка
• Подвывихи и смещения тел позвонков

МРТ
Костные повреждения (аналогично КТ)
Повреждения мягких тканей
Состояние заднего связочного (лигаментозного) комплекса (интактный, сомнительно, разрыв)

• Надостистые связки
• Желтые связки

Межостистые связки

• Капсулы дугоотростчатых суставов
• Межпозвонковые диски
• Передняя и задняя продольные связки

Неврологические повреждения

• Спинной мозг и мозговой конус
• Конский хвост
• Повреждение корешков спинномозговых нервов
• Эпидуральная гематома

Переломы позвонков

Переломы позвонков относят к тяжёлым повреждениям скелета, возникающим вследствие нарушения целостности позвоночных костей. На их долю приходится около 2,5% из всех случаев переломов. Переломы позвонков нередко сочетаются с нарушениями целостности структур, расположенных в непосредственной близости: связок, нервных корешков, спинного мозга, межпозвоночных дисков.

Правильная диагностика и лечение переломов позвонков играет важную роль, ведь они формируют позвоночник — опору всего скелета. Между телами позвонков находятся межпозвоночные диски, представляющие собой хрящи, которые выполняют роль амортизаторов как при стоянии, так и при выполнении прыжков, беге и ходьбе. Позвонки состоят из тела, дуги и отростков. Последние соединяют их между собой, верхние дуги окружают спинной мозг, формируя позвоночный канал.

Пройти диагностику и лечение переломов позвоночника в Москве предлагает отделение нейрохирургии ЦЭЛТ. Уже более двух десятилетий мы работаем на рынке платных медицинских услуг и предлагаем точную диагностику на современном оборудовании и лечение в соответствии с международными стандартами.

Наши врачи

Что провоцирует переломы позвонков?

Наиболее распространённой причиной, провоцирующей переломы позвонков, являются травматические повреждения, возникающие вследствие:

• Падения с высоты на нижние конечности, ягодицы, голову;
• Занятия спортом;
• Дорожно-транспортные происшествия;
• Огнестрельные ранения.

Стоит отметить, что позвонки ломаются не только под сильными энергетическими воздействиями. В случае, если пациент страдает от патологических состояний, характеризующихся снижением прочности костной ткани, он может получить травму даже во время своей привычной ежедневной активности.

Классификация переломов позвонков

Переломы позвонков могут сопровождаться повреждением спинного мозга, а могут — не затрагивать его. Они бывают изолированными, охватывающими один позвонок и множественными — охватывающими более двух позвонков. Помимо этого, выделяют переломы:

• Стабильные — нарушается целостность либо задних, либо передних отделов позвонка, что позволяет сохранить стабильность позвоночного столба;
• Нестабильные — повреждаются и передние, и задние отделы одновременно, что способно спровоцировать смещение позвоночного столба.

В соответствии с медицинской статистикой наиболее распространёнными являются компрессионные переломы, приводящие к сжатию тела позвонка и снижению его высоту. Что касается оскольчатых повреждений, то они случаются значительно реже.

Осложнения переломов позвонков

Переломы позвонков компрессионного типа, спровоцировавшие снижение высоты наполовину, в будущем часто приводят к осложнениям в виде чрезмерной подвижности и нестабильности, что, в свою очередь, проявляется:

• Постоянной болевой симптоматикой;
• Быстро прогрессирующими изменениями дегенеративного характера;
• Повреждениями нервов.

Переломы у людей пожилого возраста могут сопровождаться деформацией позвоночника в виде горба, а также постоянными болями. Что касается наиболее тяжёлых осложнений, то они заключаются в компрессии или разрыве нервных корешков или спинного мозга. Первое возникает как во время травмы, так и в виде её последствия, через некоторое время. Что касается второго, то он возникает в момент перелома. Вышеперечисленное чревато компрессией кровеносных сосудов и нарушением кровоснабжения спинного мозга.

Диагностика переломов позвонков

Перед тем как назначить лечение переломов позвонков наши специалисты проводят всесторонние диагностические исследования, позволяющие определить точную локализацию травмы, её вид и последствия. Для этого пациенту назначают:

• Рентгенографические исследования позвоночного столба в боковой и переднезадней проекциях;
• Магнитно-резонансную томографию позвоночника, позволяющую установить повреждения нервных корешков и спинного мозга;
• Компьютерную томографию позвоночного столба, которая даёт возможность разглядеть не только переломы костных структур, но и повреждения мягких тканей.

Лечение переломов позвонков

Лечение переломов позвонков в нашей многопрофильной клинике осуществляется с применением консервативных и хирургических методик. Их подбор осуществляется индивидуально, исходя из результатов диагностики и показаний пациента. Простые компрессионные переломы являются показанием к применению обезболивающих препаратов в комбинации со специальными фиксирующими корсетами или реклинаторами.

Пациенту прописывают особые режим: он лежит на щите с валиком, расположенным под повреждённой областью. На протяжении двенадцати-четырнадцати недели ему нельзя поднимать большой вес, совершать наклоны вперёд и резкие повороты, а также сидеть. При необходимости в течение полугода может потребоваться ношение гипсового корсета. Важную роль в процессе выздоровления играет лечебная физкультура. Она позволяет усилить мышечный корсет и разгрузить пострадавшие позвонки за счёт передачи нагрузки на мышцы, что благотворно скажется на процессе сращения.

Хирургические вмешательства при переломах позвонков проводятся по показаниям. Они заключаются в наличии нестабильных переломов, сопряжённых с высоким риском осложнений неврологического характера. Операции в этом случае направлены на устранение компрессии и обеспечении внутренней фиксации позвонков за счёт имплантатов. В процессе могут применяться следующие методики:

• Кифопластика — является малоинвазивным хирургическим вмешательством, направленным на восстановление высоты и формы позвонка за счёт введения в область перелома костного цемента;
• Вертебопластика — малоинвазивная операция, цель которой заключается в снижении болевых ощущений и укреплении повреждённого позвонка за счёт введения в него полиметилметакрилата.

Нейрохирургическое отделение ЦЭЛТ располагает современным оборудованием, позволяющим проводить малоинвазивные хирургические вмешательства, позволяющие добиться наилучших результатов при переломах позвонков. Они сводят к минимуму травматичность и сроки реабилитации и позволяют пострадавшим снова почувствовать себя здоровыми. Вы можете записаться на приём к нашим специалистам онлайн на нашем сайте или, связавшись с нашими операторами: +7 (495) 788 33 88.

Лечение перелома позвоночника

Перелом позвоночника – травма, способная полностью изменить и перечеркнуть привычные будни. Жизнь и здоровье человека, получившего такое повреждение, зависит от вида и уровня перелома, правильности транспортировки в больницу и времени получения квалифицированной помощи.

Причины перелома позвоночника

• Приложение силы, превышающей прочность нормальных костных структур. Обычно к такому эффекту приводит резкая перемена положения тела при падении, ударах, экстренном торможении транспорта с инерционным продолжением движения туловища
• Патологические переломы из-за нарушения структуры тел и дужек позвонков при остеопорозе (возрастном, связанном с длительным приемом стероидных гормонов), разрушении костей опухолью, воспалительным процессом

Чем опасен перелом позвоночника

Позвоночный столб поддерживает туловище, служит оболочкой для спинного мозга, из отверстий между позвонками выходят корешки спинномозговых нервов, обеспечивающих работоспособность всех органов. Главный критерий тяжести травмы – сохранение или нарушение стабильности после перелома позвоночника:

• Стабильный перелом – сохраняются основные опорные свойства позвоночника, нет смещения позвонков относительно друг друга или они не критичны
• Нестабильный перелом – позвоночник теряет свою основную несущую функцию, есть риск сдавления или разрушения вещества спинного мозга, корешков спинномозговых нервов

При обследовании у пациентов выявляются провалы в чувствительных и двигательных функциях, нарушается работа органов малого таза. Если такими симптомами проявляется свежий перелом позвоночника, лечение необходимо проводить незамедлительно. Пациента экстренно оперируют: устраняют воздействие осколков на спинной мозг, скрепляют разрушенные структуры между собой.

Чтобы легче понять, в каких случаях появляется нестабильность, вспомним анатомическое строение позвоночника и разберем условно выделенные опорные колонны. Если смотреть спереди назад, то сначала идут тела позвонков, соединенные спереди передней, а сзади – задней продольной связкой позвоночника, скрепляющие отдельные элементы в общую конструкцию. Задняя связка одновременно составляет переднюю границу спинномозгового канала – хранилища спинного мозга. По бокам и сзади этот канал образован дугами, отростками и связками. Каждые верхний и нижний позвонок дополнительно соединяется мелкими суставами.

• Передняя опорная колонна – передняя часть тел и передняя продольная связка
• Средняя опорная колонна – задние части тел и задняя продольная связка
• Задняя опорная колонна – дуги, отростки позвонков и соединяющие их пластинки и связки

Перелом передней опорной колонны – стабильный. При повреждении задней опорной колонны степень смещения зависит от тяжести поражения задней продольной связки. Комбинированное разрушение двух или сразу трех колонн – признак нестабильности.

Виды перелома позвоночника

По месту повреждения позвонка: Перелом тела, дужек или отростков или их комбинация.

По локализации

• Перелом шейного отдела
• Перелом грудного позвоночника
• Повреждение поясничного отдела
• Перелом крестца или копчика

По количеству затронутых костей

• Изолированный перелом одного позвонка
• Множественный перелом

По механизму возникновения травмы

• Направленное воздействие поражает тело позвонков: Компрессионный, Взрывной перелом позвонка (оскольчатый), Отрыв тела по типу «висячей капли»
• Резкое сгибание-разгибание – хлыстовая травма. Характерный пример – перелом шейного позвоночника при неожиданном торможении машины. Сопровождается вывихами и перерастяжением связок и мышц
• Ротационные травмы – возникают при боковом вращении туловища, повреждаются отростки и дуги

По степени выраженности неврологических провалов

• Неосложненный перелом позвоночника – реабилитация позволяет практически полностью восстановить все функции пациента. Всегда стабильный, без сопутствующих травм спинного мозга, нервных стволов. Благоприятно протекает, успешно лечится. Оставшееся снижение высоты тела позвонка, уменьшение размера межпозвонковых отверстий через несколько лет может вернуться развитием хронического болевого синдрома
• Осложненный – с сопутствующим повреждением спинного мозга, корешков спинномозговых нервов. Развиваются параличи, нарушение чувствительности, функционирования внутренних органов

Перелом и повреждение спинного мозга позвоночника на уровне шейных позвонков дает самые тяжелые симптомы и оставляет наиболее заметные признаки грубого неврологического дефицита. Отмечается паралич или раздражение диафрагмы – у пациента появляется стойкая икота, одышка. Полностью теряются все виды чувствительности, контроль над органами малого таза. Развиваются параличи как верхних, так и нижних конечностей, выраженные корешковые боли.

При осложненных переломах грудного отдела позвоночника человек сохраняет руки рабочими, но ноги и органы малого таза перестают ощущаться и контролироваться, мышцы напряжены и спазмированы, корешковый синдром – в виде опоясывающих болей.

Поясничный перелом позвоночника: симптомы паралича ног сопровождаются слабостью мышц, расстройствами мочеиспускания, выпадением преимущественно болевой чувствительности.

Защемление волокон конского хвоста проявляется признаками перелома в поясничном отделе, но в дополнение вызывает очень сильный болевой синдром в нижних конечностях, часто выраженный неодинаково в обеих ногах.

Компрессионный перелом позвоночника

Самый частый вид травмы позвоночника. Возникает при осевом воздействии на туловище, ударах по спине, падениях. Тело позвонка сплющивается, уменьшается в объеме и по высоте. Сильнее страдает передняя половина тела позвонка, поэтому он приобретает характерный треугольный вид с основанием, обращенным назад (в сторону спины и позвоночного канала). Из-за такой особенности этот вид переломов часто называют клиновидным.

По степени компрессии выделяют три степени:

• Тело позвонка теряет менее трети обычной высоты
• Уровень «проседания» составляет от трети до половины
• Высота уменьшается больше чем наполовину

При большой потере объема повреждаются не только передняя часть тела и передняя продольная связка, но и соответствующие задние структуры. Костные обломки смещаются в область с меньшим давлением – в сторону спинномозгового канала и сдавливают дуральный мешок. При разрушениях в шейном, грудном отделе и первого поясничного позвонка острые осколки и быстро усиливающийся отек часто сдавливают и разрушают спинной мозг. Нижний поясничный перелом позвоночника опасен защемлением волокон конского хвоста, отвечающих за работу всей нижней половины туловища.

Признаки перелома позвоночника

Общие для всех видов нарушения целостности костей:

• Боли при переломе позвоночника – первый симптом травмы. Если к ней привело внезапное воздействие внешней силы – боль появляется резко, она сильная, до шокового состояния. При патологических переломах из-за остеопороза или опухоли, боль в позвоночнике присутствует практически всегда, усиливаясь в момент компрессии тела позвонка. Обнаружить место перелома можно прощупыванием по выступающим остистым отросткам – при нажатии на больной позвонок пациент ощутит резкое усиление неприятных ощущений
• Отек окружающих тканей
• Иногда – раны, ссадины кожи, наружные и внутренние кровотечения
• Деформация поврежденной части позвоночника – неестественно повернутая голова при травме шеи, появление «горба» и асимметрия плеч при переломе грудного отдела позвоночника, боковое искривление и уменьшение расстояния между грудной клеткой и тазом при разрушении поясничных позвонков
• Невозможность обычных движений – появляется из-за сочетания боли, мышечного спазма и нарушения анатомического соотношения отдельных позвонков, их отростков и суставов между собой

Специфические признаки перелома позвоночника

• Сдавление и повреждение спинного мозга костными обломками
• Повышение давления в дуральном мешке и нарушение работы спинного мозга из-за отека вокруг
• Защемление и разрыв корешков спинномозговых нервов
• Проявляются симптомы выпадения функций, за которые отвечали поврежденные участки спинного мозга или нервы. Чем выше пострадало вещество мозга, тем тяжелее неврологический дефицит, развившийся после травмы. Прогноз дальнейшей жизни и возможности восстановления зависит от типа повреждения: Отек и ушиб спинного мозга при правильном и своевременном лечении уменьшается, состояние пациента улучшается, утраченные функции полностью или частично восстанавливаются. Размозжение вещества и полный поперечный отрыв мозга – полностью необратимое состояние, оставляющее пациентов после травмы глубокими инвалидами

Доврачебная помощь при переломе позвоночника

Обычно тяжелые травмы позвоночника происходят вдали от врачей и медицинских учреждений, поэтому главная опасность для пострадавшего – ухудшение состояния и утяжеление травмы при транспортировке. Основное правило – любой человек, получивший травму дома, на улице, в драке, ДТП должен рассматриваться как потенциальный пациент с переломом позвонков.

Ни в коем случае нельзя менять его положение тела, тянуть, вытаскивать из машины. Стремление сердобольных очевидцев «положить мягкое под голову», «уложить поудобнее» часто заканчивается повреждением спинного мозга костными обломками и смертью или инвалидностью для человека.

Правила транспортировки

• Обеспечить неподвижность шейного отдела – шею обкладывают валиками из одежды, имеющихся тряпок
• Перекладывают на носилки или доски только совместными усилиями трех-четырех человек одновременно по счету. При этом каждый фиксирует одну определенную часть тела
• Пострадавшего обездвиживают – при возможности пристегивают или привязывают к доске, щиту или жестким носилкам
• При первой же возможности провести обезболивание – это уменьшит шок

Диагностика переломов позвоночника

• Внешний осмотр – искривление поврежденных отделов с отеком кожи и тканей вокруг
• Неврологическое обследование – резкая болезненность при надавливании на остистые отростки, изменение болевой и других видов чувствительности, увеличение, уменьшение или асимметрия рефлексов, отсутствие активных движений в конечностях
• Рентгенологические исследования – рентгенограмма в двух проекциях, мультиспиральная компьютерная томография. Указывают точно на место перелома, уточняют его тип, поврежденные элементы
• МРТ – магнитно-резонансная томография. Уточняет степень повреждения мягких тканей и спинного мозга
• Миелография, люмбальная пункция, общеклинические и специальные лабораторные исследования – помогают врачам уточнить степень повреждения, выбрать тактику лечения
• Радиоизотопное сканирование – при переломе, вызванном опухолью или метастазами

Лечение перелома позвоночника

Проводится консервативно или хирургически. Выбор метода зависит от типа травмы, наличия или отсутствия повреждения спинного мозга или окружающих тканей, нарастания симптомов со временем.

Принципы консервативного лечения

Так можно вести пациентов со стабильными ограниченными переломами без повреждения спинного мозга и окружающих тканей.

• Для восстановления нормального расположения позвонков проводят вытяжение позвоночника с фиксацией правильного состояния
• Первое время (несколько месяцев) больной должен находиться в кровати. Длительность постельного режима зависит от вида и причины перелома, выраженности остеопороза, скорости сращения
• После того, как врачи разрешат вставать, больной носит жесткий или полужесткий корсет
• Назначают препараты, ускоряющие и улучшающие заживление, стимулирующие кровообращение и метаболические процессы
• Пациент получает препараты кальция в виде лекарств и с пищей
• Для полного восстановления проводят физиотерапевтическое лечение, постепенно и осторожно разрабатывают пострадавшие мышцы. ЛФК при переломе позвоночника проводят только под наблюдением и контролем врача

Оперативное лечение переломов позвоночника

Проводится экстренно и планово. Экстренные показания – угроза для жизни пациента, признаки сдавления и повреждения спинного мозга. В зависимости от состояния больного и вида травмы вид операции меняется:

• Декомпрессия – удаляются костные обломки, уменьшается давление на спинной мозг
• Стабилизация поврежденного сегмента позвоночника. Используются металлические (титановые), синтетические искусственные конструкции и кусочки собственной кости пациента (аутотрансплантант)

Эти типы вмешательства дополняют друг друга, делаются одновременно или в разный период. После проведенной операции больного ведут так же, как при полностью консервативном лечении.

Даже при самом благоприятном стечении обстоятельств травма позвоночника надолго выбивает из обычной жизни, требует длительного и упорного лечения, качественной реабилитации.

Предотвратить это состояние поможет продуманное и адекватное поведение: соблюдение правил ныряния, дорожного движения, отсутствие ненужного риска, своевременное обследование, прием препаратов кальция.

Медицинский центр “Мирт” имеет новейшее оборудование, опытных специалистов, которые проведут грамотное лечение после перелома позвоночника, составят оптимальную программу реабилитации после травмы позвоночника

Повреждение позвоночника

Специалисты ЦМРТ более 15 лет специализируются на диагностике и лечении заболеваний позвоночника. Читайте подробнее на странице Лечение позвоночника.

Симптомы и признаки травмы позвоночника вариативны, коррелируют с локализацией и тяжестью повреждения. Диагноз подтверждают с помощью сбора анамнеза и информативной диагностики: компьютерного и магнитно-резонансного сканирований, миелографии, рентгенографии. Лечение травм позвоночника зависит от конкретной клинической ситуации.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 14 Мая 2022 года

Дата проверки: 19 Мая 2022 года

Содержание статьи

Причины повреждения позвоночника

Травмы позвоночника и спинного мозга возникают по разным причинам:

• тяжелые удары, столкновения в спорте
• автомобильные аварии
• падения
• удар при прыжках в воду
• травмы в результате насильственных действий – огнестрельные и ножевые ранения
• распространение метастазов рака в позвоночный столб, дегенеративные заболевания костной ткани
• костно-суставной туберкулез, полиомиелит и пр.

Автомобильные аварии являются причиной почти 40% травм позвоночного столба, за которыми следуют падения. В 80-90% страдают мужчины.

Симптомы повреждения позвоночника

Симптомы зависят от характера повреждения, локализации, наличия осложнений.

Необходима экстренная медицинская помощь, если после несчастного случая присутствуют:

• сильная боль в голове, шее или спине, потеря сознания
• отек в области удара, кровоподтек, деформация, крепитация костных отломков, видимое нарушение анатомии — деформация позвоночника, скрученная шея
• неспособность ходить
• затрудненное дыхание, кашель
• трудности с равновесием и координацией
• онемение или покалывание в конечностях, потеря чувствительности ниже места травмы — при повреждении нижнегрудных и верхних поясничных позвонков
• дисфункция тазовых органов — недержание/задержка мочи, кала
• потеря подвижности (паралич) определенной части тела — может присутствовать сразу или развиваться постепенно
• спазмирование мышц
• потеря функций нижних и верхних конечностей полная (тетраплегия) или частичная (тетрапарез), параплегия — полная потеря функций туловища, ног, тазовых органов, возникшие в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста, частичная — парапарез
• аномальные рефлексы.

Виды повреждений

Классификация травм позвоночника учитывает:

• локализацию (отдел/отделы позвоночного столба, комбинации);
• состояние кожных покровов
• вид — изолированное повреждение, открытое или проникающее
• характер — стабильный/нестабильный (подразумевает фиксацию)
• механизм травматизации —компрессия (сдавление), дистракция (растяжение), ротация (перекрут), ранение, последствие взрыва
• наличие осложнений — с вовлечением спинного мозга, сосудисто-нервных пучков

Как еще подразделяются травмы позвоночника и спины?

Травма может быть представлена:

• ушибом
• переломом/вывихом позвонков
• самовправившемся вывихом
• спондилоптозом (смещением одного или группы позвонков)
• частичным/полным разрывом капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента или межпозвонкового диска.

Как диагностировать повреждения позвоночника

В арсенале врачей, работающих в отделениях травматологии и ортопедии, присутствуют:

Компьютерная томография и КТ-миелография. Способы подходят для выявления посттравматических изменений. КТ показывает:

• уровень повреждения и протяженность, диастаз (расхождение) между костными фрагментами
• количество вовлеченных позвонков и состояние частей (дужек, тел, отростков)
• смещение отломков в просвет канала

КТ-миелографию назначают для оценки состояния спинного мозга.

Магнитно-резонансная томография. МРТ демонстрирует патологию мягкотканных структур позвоночного столба:

• связочный аппарат, мышцы, диски, спинной мозг с оболочками
• изменения – кисту, очаг экстра- и интрадурального кровоизлияния, гематому, ишемию
• посттравматическую грыжу

К преимуществам исследования относят возможность визуализации оккультных повреждений, невидимых на рентгенограммах.

Нераспознанный ушиб позвонка приводит к нарушению кровоснабжения и асептическому воспалению. Через несколько месяцев развивается компрессионный перелом.

Рентгенографическое исследование. Спондилографию выполняют при отсутствии возможности сделать МРТ или КТ при травме позвоночника.

Основы. КСС. Позвоночник. АО Классификация переломов грудного и поясничного отделов позвоночника. +

Начиная с 1949 г. по настоящее время понятие нестабильности переломов позвонка менялось в зависимости от изучения морфологических изменений поврежденного сегмента, исследователями различных периодов вертебрологии были предложены и усовершенствованы классификационные схемы для уточнения степени нестабильности поврежденного сегмента. Используемая в последних двух десятилетиях Универсальная классификация повреждений грудных и поясничных позвонков, разработанная исследователями АО, в полной мере отражает патоморфологию переломов грудного и поясничного отделов позвоночника [1].

Количественная оценка нестабильности нашла свое развитие в классификации Мас Сormak (1994) (LSC), которая отражает возможность позвоночного сегмента нести нагрузку [2]. Каждый из существующих подходов к оценке повреждений позвоночной колонны внес вклад в понимание выбора метода лечения, напрямую связанного с понятием нестабильности. Проведенный метаанализ исследований Guo J.B. (2015) выявил, что по сравнению с консервативным лечением переломов позвоночника хирургическое способствовало снижению либо полному купированию болей в области поврежденного отдела в различные периоды после лечения, исключая ранний послеоперационный [3]. Возможность возникновения послеоперационных осложнений оправдывается снижением риска появления неврологических осложнений и является профилактикой их [4].

Поиск путей улучшения исходов хирургического лечения заключается в разработке, и в том числе и минимально инвазивных (МИ), хирургических методов и определении их места в лечении травм позвоночника.

Цель исследования: на основе литературных данных провести анализ эффективности транспедикулярной фиксации (ТПФ) в сочетании ее с пластикой тела позвонка, в том числе методов, выполненных МИ способами, при лечении переломов грудных и поясничных.

В основу исследования положено 44 отобранных из 418 изученных статей, которые посвящены лечению переломов грудного и поясничного отделов позвоночника методами задней внутренней фиксации. В качестве выбора источников информации были приняты результаты исследований, изложенные в них. К критериям отбора, во-первых, относились оценка повреждений с единых классификационных позиций, и в статьях оценивались результаты восстановления различных типов разрушения тел позвонков [1; 2]. Во-вторых, методом хирургического лечения была выбрана задняя внутренняя фиксация, а именно транспедикулярная, которая выполнялась как традиционным способом, так и МИ. В качестве альтернативы и для получения понимания различий вклада восстановления формы поврежденного вентрального отдела позвоночника в исходы лечения были отобраны статьи, в которых пластика сломанного тела позвонка и ТПФ осуществлялись малоинвазивным способом либо из срединного дорсального доступа с отсечением фасций мышц от задних костных структур позвоночника.

Задняя внутренняя фиксация в лечении переломов грудных и поясничных позвонков

Развитие спинальной хирургии повреждений позвоночника сопряжено с тенденциями развития медицины вообще, направленной на раннее функциональное восстановление пациентов. В то же время разработанные методы задней внутренней фиксации, и признанные в своей эффективности, к которым отнесена и транспедикулярная фиксация, имеют как существенные преимущества, так и ряд недостатков. Этот вид фиксации стабилизирует все опорные колонны, что является биомеханически оптимальной. Еще ее одно достоинство – это стабильность, т.е. надежное обездвиживание короткого сегмента позвоночника, и создание условий для сохранения восстановленной формы позвоночного канала на этом уровне. Конструкция позволяет жестко фиксировать все три опорные колонны в случае включения в фиксацию проксимально и дистально двух позвоночно-двигательных сегментов от поврежденного отдела. Биомеханически оправданным является использование транспедикулярных конструкций при повреждениях, сопровождающихся разрушением тех структур, которые обеспечивают стабильность позвоночника, а чаще всего относящихся к задней и средней опорным колоннам. Целесообразная направленность хирургических действий при этом может быть осуществлена из дорсального доступа, что позволяет восстановить биомеханическое равновесие путем перемещения оси моментального вращения поврежденного позвоночного сегмента в необходимое пространственное положение и позволяет зафиксировать ее [5].

Следует отметить, что выключение из статической нагрузки и движений пораженного позвоночного сегмента, путем включения в зону фиксации смежных ему позвонков (короткосегментарно), несколько уступает таковой, если она осуществлена с вовлечением большего количества позвонков (длинносегментарно). Но при определенных условиях конечный клинический результат, такой как достижение коррекции компонентов деформации, может быть мало отличим при обеих методиках. Поэтому короткосегментарная ТПФ используется при оперативном лечении как нестабильных и стабильных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника, а условия эффективности применения являются предметом исследований. Следует всегда помнить о том, что фиксация меньшим количеством винтов обуславливает большую нагрузку не только на собственно конструкцию, но и на кость в местах, где в нее они внедрены. Увеличение точек опоры значительно распределяет эту нагрузку и уменьшает разрушение кости в результате длительного разнонаправленного воздействия. Подтверждением этому служат результаты исследования, посвященные жесткости фиксации транспедикулярными конструкциями при нестабильных переломах грудопоясничных позвонков, когда винты вводились последовательно через педикулы трех позвонков, а между крайними находился сломанный. В сравниваемой серии винты вводили в смежные позвонки, а сломанный не вовлекался в фиксацию. Жесткость и стабильность в этих двух моделях отличалась в пользу 6-винтовой конструкции [6].

Тем не менее в соответствии с классификацией LSC при нестабильных взрывных переломах с балльной оценкой ≥6 рекомендуется дополнительная вентральная стабилизация [2]. К этому же мнению пришли Jeong W.J. с соавторами (2013), которые в своих работах изучили клинические и рентгенологические результаты лечения с использованием ТПФ у пациентов с взрывными переломами позвонков с LSC≥7. В отдаленном периоде наблюдения потеря кифоза достигала 11,6°±6,3°, а угол клиновидности позвонка уменьшился чуть более чем на половину [7].

В своей публикации Altay M. (2007) верифицировал повреждения грудных и поясничных позвонков по LSC и показал, что в отдаленном периоде результаты коррекции острых посттравматических деформаций у пациентов, которым был применена длинносегментарная ТПФ, по рентгенологическим признакам имели лучшие результаты, нежели у тех, которым применили короткосегментарную. Причем он, как и другие исследователи, достоверно определили, что взрывные переломы типа А3.1 и А3.2, оцененные по LSC

Основы. КСС. Позвоночник. АО Классификация переломов грудного и поясничного отделов позвоночника. +

Проблема лечения неосложненных повреждений позвоночника – одна из наиболее актуальных проблем современной травматологии и ортопедии. Врачи целого ряда специальностей – травматологи, ортопеды, нейрохирурги, рентгенологи, специалисты по реабилитации, работники социальной сферы – вот далеко не полный перечень лиц, заинтересованных в решении проблем, которые встают перед пациентом после получения травмы позвоночника.

Многогранность клинических проявлений, сопровождающих повреждения позвоночника, обусловлена особенностями строения позвоночного столба. Так, например, повреждения таких анатомических структур, как поперечные, остистые, суставные отростки, могут протекать практически бессимптомно, являясь в ряде случаев случайной находкой. В свою очередь, нестабильные повреждения и особенно осложненные протекают с ярко выраженной классической клинической симптоматикой.

Создание классификации переломов позвоночника осуществлялось на разных этапах исследования данного вида повреждения. Так, Holdsworth (1970) был одним из первых исследователей, обративших внимание на особенности повреждений переднего и заднего опорного комплексов и предложивших двухколонную классификацию переломов позвоночника. Широкое распространение в отечественной травматологии получила классификация Я.Л. Цивьяна, предложенная им в 1971 г., с дополнениями и изменениями используемая и до наших дней. Классификация Denis (1983) давала исчерпывающую характеристику повреждений костных и связочных структур, степень сужения позвоночного канала на основе трехколонной теории строения позвоночника. Magerl (1994) с коллективом авторов разработал наиболее распространенную в Европе в наши дни классификацию Международной ассоциации остеосинтеза – АО, в которой все повреждения делятся на 3 группы: А, В, С, имеющие детализированные подгруппы.

В нашей стране приоритет внеочагового остеосинтеза повреждений всех локализаций, в том числе и позвоночника, принадлежит академику Г.А. Илизарову и ученым его научной школы. Учитывая особенности анатомического строения позвоночника, а также накопленный значительный опыт по фиксации позвонков за остистые и поперечные отростки, фиксирующие элементы первых аппаратов внешней фиксации вводились именно в эти анатомические образования (Филиппов В.А., Бызов Б.И., 1996). Нередко данные конструкции применялись не только как этап, предваряющий выполнение переднего спондилодеза, но и как фиксирующий элемент при уже произведенной декомпрессии или спондилодезе.

Остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации, обеспечивая стабильность в трех плоскостях, мог применяться при любых видах повреждений. Во время коррекции деформации в сагиттальной плоскости и одновременной тракции по длине в условиях ТПФ создавалось максимальное напряжение связочного аппарата позвонков, задействованных в фиксации. При наличии фрагментов, смещенных в полость позвоночного канала, в ряде случаев удавалось за счет напряжения задней продольной связки и задних порций фиброзного кольца уменьшить величину данного смещения. Этот эффект получил название «лигаментотаксис». В случаях, когда во время травмы происходило разрушение связочного аппарата, данная манипуляция не несла обозначенного эффекта. Поэтому ряд авторов (W. Dick, 1987; B.A. Akbarnia, 1997) предлагали проводить устранение вертебро-медуллярного конфликта из заднего доступа с частичной резекцией структур на уровне сломанного позвонка, дополняя это остеопластикой.

Одним из первых ученых, применивших принцип транспедикулярной фиксации, стал Roy-Camille (1976, 1979, 1986). Его идеи были развиты W. Dick (1984) и Magerl (1982, 1984, 1994). Ими был предложен новый способ остеосинтеза позвоночника, заключавшийся в введении резьбовых стержней вне зоны перелома и фиксации их в опорных пластинах аппарата.

Данная методика оперативного лечения широко распространялась по странам Западной Европы. Ряд авторов (Arnold W., 1986; Steffe A.D. et al., 1993) опубликовали результаты лечения пациентов с неосложненными переломами позвоночника, отмечая при этом появляющиеся осложнения и неудовлетворительные исходы. Учитывая недостатки имевшихся конструкций, авторы стали применять собственные модификации аппаратов (Knopf W., 1989). В нашей стране широкое применение получили аппараты внешней фиксации РНЦ ВТО им. академика Г.А. Илизарова.

Одним из возможных вариантов фиксации позвоночника стал аппарат внешней фиксации «Краб», предложенный группой авторов (А.М. Лавруков, А.Б. Томилов, Д.И. Глазырин) из Уральского НИИ травматологии и ортопедии под руководством профессора С.М. Кутепова.

Этим же авторам принадлежал целый ряд работ о результатах оперативного лечения заболеваний и повреждений позвоночника, где подробно описывались методики остеосинтеза позвоночника оригинальным аппаратом внешней фиксации и их результаты.

Лавруков А.М., Томилов А.Б. (2002) в качестве показаний для оперативного лечения переломов позвоночника в целом выделяли следующие диагностические признаки: нестабильный перелом позвоночника с компрессией тела позвонка более 10–15 градусов (тип В, С по АО); стабильный оскольчатый перелом позвоночника (тип А по АО); вертебро-медуллярный конфликт первой и более степени; ЭНМГ признаки аксонального или передне-рогового типа поражения спинного мозга и его корешков.

Проведенные авторами исследования позволили им сформулировать основные положения и показания для остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации: Свежие компрессионные переломы позвоночника тип А и В (по АО) без неврологических расстройств; застарелые повреждения позвоночника с кифотическими деформациями и нестабильностью; позвоночно-спинномозговые травмы в остром, раннем, промежуточном и позднем периодах; травматические спондилолистезы и вывихи позвонков; дегенеративно-дистрофические заболевания пояснично-сакрального отдела позвоночника, приводящие к смещению поясничных позвонков; спондилиты и дисциты различных этиологий.

Противопоказания для использования метода: пиодермия и гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого использования аппарата внешней фиксации позвоночника. Относительными противопоказаниями являются пролежни в стадии репарации, расположенные в областях, близких к уровню поврежденного отдела позвоночника.

Показания для метода остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации требовали дополнения положениями об одно- и двухэтапном оперативном лечении.

Показания к одноэтапному оперативному лечению: свежие переломы тел позвонков и позвоночно-спинномозговые травмы в остром и раннем периодах болезни до 10–14 дней с момента травмы; застарелые переломы позвоночника в сроки более 3 недель с момента травмы с признаками формирования дистракционного регенерата поврежденных позвонков в период 1,5–2 месяца с начала дистракции.

Показания ко второму этапу лечения – межтеловому спондилодезу поврежденных двигательных сегментов позвоночника; разрушение тела позвонка при повреждении смежных межпозвонковых дисков; отсутствие признаков формирования дистракционного регенерата при застарелых повреждениях.

Сохранение достигнутой коррекции формы позвоночного столба при застарелых повреждениях позвоночника, когда устранение деформации происходит за счет транспозиции позвонков.

Об эффективном применении аппаратов внешней фиксации при лечении переломов позвонков в поздние сроки после травмы и при наличии грубых деформаций позвоночника сообщал Афаунов А.А. (2006), причем продолжительность этапа внешнего остеосинтеза составляла всего 6–14 дней.

Жупанов А.С. с соавт. (2009) во всех случаях применения аппаратов внешней фиксации достигали полного восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в измененном позвоночном двигательном сегменте и считали, что наиболее эффективным является широкое комбинирование методов внутренней и внешней фиксации. К недостаткам последней ими относятся сложности ухода за больным и его реабилитации.

Вместе с тем Прудникова О.Г. с соавт. (2008) отмечали наличие следующих осложнений: прооперировано 280 пациентов, из них у 24 (8,8 %) возникали осложнения: переломы стержней ‒ у 12 (4,4 %), воспаление мягких тканей – у 6 (2,2 %), появление кифоза после демонтажа аппарата – у 6 (2,2 %). При этом авторы связывали переломы 4 стержней с их неправильным проведением, 8 – с нарушением пациентами ортопедического режима. Причинами появления кифоза в 2 случаях стало неправильное планирование оперативного приема, в 4 – несоблюдение пациентами рекомендаций (отказ носить корсет). Худяев А.Т. с соавт. (2008) разработал систему контроля осевых усилий на стержни аппарата внешней фиксации, которая позволяла прогнозировать опасные ситуации, угрожающие переломом транспедикулярных стержней.

Таким образом, наряду с очевидными достоинствами фиксации позвоночника аппаратом можно выделить целую группу осложнений, связанных с его применением. Очевидно, что необходимо дальнейшее совершенствование метода внеочаговой фиксации позвоночника, имеющего колоссальные перспективы, особенно при устранении застарелых многокомпонентных деформаций, в лечении открытых переломов позвоночника и спондилитах различной этиологии.

Рецензенты:

Герасимов А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой медицины катастроф, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Екатеринбург;

Борзунов И.В., д.м.н., зам. декана лечебно-профилактического факультета, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Екатеринбург.