Шейный лимфаденит у детей: причины, симптомы острого лимфаденита шеи

Лимфаденопатии у детей и взрослых

Артюшкевич А.С., зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии БелМАПО, д.м.н., профессор

Миранович С. И., доцент, к.м.н., кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ

Черченко Н. Н. доцент, к.н.м., кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ

Лимфаденопатии – это большая группа заболеваний, отличающихся как по характеру возбудителя, эпидемиологическим, этиологическим, патогенетическим особенностям, так и клиническим проявлениям и прогнозу. Изменения в лимфатических узлах свидетельствуют об активности и состоянию ответа организма на патологический агент. Поэтому так трудна диагностика и так важна своевременная постановка диагноза, так как от этого зависит и прогноз.

За последние годы значительно увеличилось количество пациентов с лимфаденитами, особенно это увеличение отмечается в детском возрасте. Довольно часто причину проявления лимфаденита бывает непросто выявить. Увеличение лимфоузлов отмечается при заболеваниях крови, злокачественных опухолях, а также при хронических специфических воспалительных процессах.

Анатомия лимфатического аппарата лица и шеи. Лимфа из области головы и шеи собирается в яремные лимфатические стволы, проходя через регионарные лимфатические узлы, в которые впадают поверхностные лимфатические сосуды (рис.1) [1,2].

Классификация лимфаденопатий. В теле человека насчитывается около 600 лимфатических узлов, однако в норме пальпаторно могут определяться только подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы [5,6].

В зависимости от распространенности различают такие варианты лимфаденопатий (ЛАП):

  • локальную ЛАП – увеличение одного ЛУ в одной из областей (единичные шейные, надключичные и т. д.);
  • регионарную ЛАП – увеличение нескольких ЛУ в одной или двух смежных областях (надключичные и подмышечные, шейные и надключичные и т. д.);
  • генерализованную ЛАП – увеличение ЛУ более чем в трех областях (шейные, надключичные, подключичные, подмышечные и др.).

Рис. 1. Лимфатические узлы головы и шеи:

1 – щечные лимфатические узлы;

2 – подбородочные лимфатические узлы;

3 – поднижнечелюстные лимфатические узлы;

4, 5, 6, 7 – шейные лимфатические злы;

8 – внутрижелезистые лимфатические узлы;

9 – заушные лимфатические узлы;

10- затылочные лимфатические узлы.

Регионарная ЛАП отмечается при стрептококковой, стафилококковой инфекции, туляремии, туберкулезе, сифилисе, генитальном герпесе. Генерализованное увеличение ЛУ описано при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, бруцеллезе, туберкулезе, ВИЧ/СПИДе, болезнях накопления и др. При этом ЛАП возникает в результате попадания в ЛУ бактерий либо вирусов и их токсинов лимфогенным, гематогенным и контактным путями.

В клинической практике также часто выделяют острую ЛАП, которая характеризуется коротким продромальным периодом, лихорадкой, локальной болезненностью при пальпации, и хроническую ЛАП, отличающуюся большей длительностью, как правило, отсутствием болезненности или ее малой выраженностью. При хроническом воспалении, в отличие от острого, ЛУ обычно не спаяны с окружающими тканями. При развитии острой ЛАП отмечается серозный отек, а воспалительные явления не выходят за пределы капсулы ЛУ, однако при деструктивных процессах воспаление может переходить на окружающие ткани и по характеру быть серозным и/или гнойным [5,6].

Инфекционные заболевания, наиболее часто протекающие с вовлечением лимфоидной ткани:

  1. Бактериальные (все пиогенные бактерии, сифилис, туляремия, болезнь кошачьих царапин).
  2. Микобактериальные (туберкулёз, лепра).
  3. Грибковые (гистоплазмоз, кокцидиомикоз).
  4. Хламидийные (венерическая лимфогранулёма).
  5. Паразитарные (токсоплазмоз, трипаносомоз, филяриоз).
  6. Вирусные (вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, корь, гепатит, ВИЧ).

Клиника лимфаденопатии. Основным симптомом лимфаденопатии является увеличение лимфатических узлов, которое может быть локальным, регионарным либо генерализованным. Дополнительными симптомами могут быть:

  1. ночная потливость;
  2. потеря веса;
  3. сопутствующее длительное повышение температуры тела;
  4. частые рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (фарингиты, тонзиллиты, ангины и т. п.);
  5. патологические изменения на рентгенограмме легких;
  6. гепатомегалия;
  7. спленомегалия.

Клиническое обследование. При наличии локализованной ЛАП необходимо исследовать области, от которых лимфа оттекает в данную группу лимфоузлов, на предмет наличия воспалительных заболеваний, поражений кожи, опухолей. Необходимо также тщательное обследование всех групп лимфоузлов, в том числе несмежных для исключения генерализованной лимфаденопатии. В случае обнаружения увеличенных лимфоузлов необходимо отметить следующие их характеристики: размер, болезненность, консистенция, связь между собой, локализация.

У пациентов с генерализованной ЛАП клиническое обследование должно фокусироваться на поиске признаков системного заболевания. Наиболее ценным является обнаружение высыпаний, поражения слизистых оболочек, гепато-, спленомегалии, поражения суставов. Спленомегалия и ЛАП встречаются при многих заболеваниях, включая мононуклеозоподобный синдром, лимфоцитарную лейкемию, лимфому, саркоидоз.

Алгоритм параклинического обследования пациента с синдромом ЛАП

При первичном осмотре пациента проводится обязательное лабораторно-инструментальное обследование, включающее в себя:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • определение маркеров гепатита В и С, ВИЧ, RW;
  • биохимическое исследование крови с определением острофазных белков;
  • рентгенографию органов грудной клетки;
  • УЗИ органов брюшной полости.

Так, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево свидетельствуют в пользу бактериального поражения ЛУ (стафилококковой, стрептококковой, синегнойной, гемофильной этиологии); лимфоцитоз и моноцитоз обычно характерны для заболеваний вирусной этиологии (герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр и др.).

При углубленном обследовании пациента с ЛАП возникает необходимость в использовании дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования. Одним из них является ультразвуковое исследование (УЗИ) ЛУ, которое позволяет уточнить их размеры, определить давность патологического процесса и его остроту. При остром воспалении определяется гипоэхогенность и однородность ЛУ. Спаянные ЛУ позволяют предположить продолжительность заболевания более 2 мес. При хроническом течении процесса эхогенность ЛУ повышается.

В биоптатах ЛУ могут обнаруживаться различные по своей природе морфологические изменения: явления гиперплазии при антигенной стимуляции; признаки острого и хронического воспаления с диффузным поражением ЛУ или очаговыми специфическими и неспецифическими изменениями вследствие реакции на вирусы, бактерии, грибы или паразитов; изменения, характерные для разнообразных опухолей ЛУ и метастазов в них опухолей из других органов.

Таким образом, в практической деятельности врачам различных специальностей часто приходится сталкиваться с синдромом лимфаденопатии, для диагностики которого необходимо использовать комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, правильный выбор которых позволит оптимизировать этиологическую диагностику заболевания.

Читайте также:
Комплекс упражнении для шеи Александра Шишонина: показания, польза, отзывы

ЛИТЕРАТУРА

  1. Марков А.И., Байриков И.М., Буланов С.И. Анатомия сосудов и нервов головы и шеи. – Ростов н/Д: Феникс, 2005. – С. 41-46.
  2. Будылина С.М. Физиология челюстно-лицевой области: Учебник / Под ред. С.М. Будылиной, В.П. Дегтярева. – М.: Медицина, 2000. – С. 23.
  3. Пасевич И.А. Инфракрасное низкоинтенсивное лазерное излучение в диагностике и комплексном лечении острого неспецифического лимфаденита лица и шеи у детей. Автореф. дис… канд. мед. наук. – Смоленск, 1996. – 18 с.
  4. Шаргородский А.Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи (руководство для врачей) / Под ред. А.Г. Шаргородского. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – С. 347-356.
  5. Дворецкий Л.И. Дифференциальный диагноз при лимфаденопатиях // Справочник поликлинического врача. – 2005. – Т. 3. – № 2. – С. 3–9.
  6. Зайков С.В. Дифференциальная диагностика синдрома лимфаденопатии // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. – 2012. – №4. – С. 16-24.

Республиканская детская клиническая больница

г. Симферополь

г. Симферополь

Режимы работы:

Стационар: (круглосуточно)

Приемное отделение (круглосуточно)

Консультативно-диагностический центр

Телефоны

Приемное отделение

Колл-центр Справочной службы КДЦ( Консультативно-диагностический центр ):

Регистратура КДЦ:

Платные услуги:

Приемная главврача:

КДЦ( Консультативно-диагностический центр ):

  • О РДКБ
    • Новости
    • Общая информация
    • Национальный проект
    • Наша история
    • Администрация
    • Документы / Лицензии
    • Противодействие коррупции
    • Сотрудничество
    • Контролирующие органы
    • Страховые компании
    • Книга добрых дел
    • Галерея
    • «Горячие линии» МЗ РК и других ведомств
  • Посетителям
    • Информация для родителей
    • Статьи о здоровье
    • Новости
    • График приема в Минздрав Крыма
  • Специалистам
    • Государственные закупки
    • Детская эндокринологическая служба в Республике Крым
    • Финансово-хозяйственная деятельность
    • информация о выделенных средствах на капитальные ремонты и закупку оборудования
    • Мед. персонал
    • Нормативные документы
    • Вакансии
    • Биоэтика и правовая культура
  • ОТДЕЛЕНИЯ
    • Офтальмологическое микрохирургическое
    • Детское Хирургическое
    • ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
    • Нефрологическое
    • Психоневрологическое отделение
    • Травматолого — ортопедическое
    • Приемное отделение
    • Соматическое
    • Патологии новорожденных и недоношенных новорожденных
    • Детской онкологии и гематологии с химиотерапией
    • Детское кардиологическое
    • Анестезиологии и реанимации
    • Анестезиологии и реанимации новорожденных
    • Клинико-диагностическая лаборатория
    • Бактериологическая лаборатория
    • Эндоскопическое отделение
    • Отделение функциональной диагностики
  • Консультативно-диагностический центр
    • Эндокринолог
    • Ревматолог
    • Аллерголог-иммунолог
    • Гастроэнтеролог
    • Гематолог
    • Акушер-гинеколог
    • Дерматовенеролог
    • Детский кардиолог
    • Невролог
    • Нейрохирург
    • Нефролог
    • Травматолог-ортопед
    • Оториноларинголог
    • Офтальмолог
    • Педиатр
    • Пульмонолог
    • Сурдолог
    • Детский уролог-андролог
    • Детский хирург
    • Челюстно — лицевой хирург
  • Платные услуги
  • Контакты

Лимфаденопатия у детей: «подводные камни» и роковые ошибки

  • Главная
  • Статьи
  • Лимфаденопатия у детей: «подводные камни» и роковые ошибки

Что же такое лимфаденопатия у ребенка? Это увеличение лимфатических узлов в одной или нескольких областях организма вследствие какого-либо заболевания. Для чего они нужны? Лимфоузлы – это «таможня» для большой территории человеческого организма. Хотя это мелкие округлые образования размерами с фасоль или горох, тем не менее им предназначено быть первым барьером для возбудителей инфекционных заболеваний: бактерий, вирусов, грибов, простейших, препятствуя распространению инфекции вглубь тела. Поэтому лимфатические узлы располагаются поодиночке или группами, но всегда в стратегически важных местах.

Лимфаденопатия – это симптом заболевания. Какого именно? На этот вопрос ответит врач. К сожалению, не всегда этот важный симптом оценивается адекватно и своевременно. Родители должны знать, что при обнаружении одного или нескольких увеличенных лимфоузлов в одной группе нужно проконсультировать ребенка у педиатра. В большинстве случаев причиной увеличения лимфоузлов являются инфекционные процессы (вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные), реже – аутоиммунные заболевания, болезни накопления. Однако такими причинами могут быть и злокачественные новообразования.

Среди инфекционных причин чаще всего увеличение лимфоузлов обусловливают стафилококковая или стрептококковая инфекции – тонзиллит, фарингит, скарлатина, осложненный кариес, фурункулы, заболевания верхних дыхательных путей, реже – дифтерия, туберкулез, чума. В данном случае жалобы, тщательный осмотр, сбор анамнеза, анализ реакций Манту и календаря прививок помогут определиться и назначить лечение. Нередко причиной является болезнь «кошачьей царапины», когда у ребенка спустя несколько дней, а то и 2-3 недели после нанесения ребенку царапины на руках или ногах замученным им котом, увеличиваются и становятся болезненными лимфоузлы подмышечной или паховой областей соответственно. В таком случае врач назначит адекватную антибактериальную терапию.

Из вирусных инфекций следует думать о краснухе, ветрянке, паротите, цитомегаловирусе, инфекционном мононуклеозе, ВИЧ-инфекции. Для диагностики этих состояний будут иметь значение повышение температуры тела, сыпь на коже и слизистых, боль при открывании рта, одутловатость лица, храп по ночам, гнойная ангина, наличие контактов с больными накануне.

Однако при этом многообразии причин врач, проявляющий онконастороженность, выделит группу пациентов с подозрением на злокачественную опухоль или заболевание крови и направит ребенка к онкогематологу на консультацию.

При лечении онкологического заболевания ранняя диагностика — это важнейший шаг на пути к выздоровлению. Лечение больного на первой стадии является самым перспективным и самым дешевым. К сожалению, многие люди убеждены, что у детей практически не встречаются злокачественные опухоли. Однако это не так. Являясь, к счастью, достаточно редким заболеванием, среди причин смертности детей в возрасте до 15 лет злокачественные опухоли занимают после травм второе место. Как показывают данные статистических исследований, ежегодно из 100 тысяч детей этого возраста у 14-15 выявляются злокачественные новообразования.

К симптомам, которые должны насторожить у ребенка с лимфаденопатией, относятся значительное похудание за короткое время, стойкое снижение аппетита, боли в костях, повышенная утомляемость (ребенок быстрее, чем обычно, утомляется, забывая даже о самых любимых играх), вялость, бледность кожи, синяки на теле без очевидных травм, кровоизлияния в слизистые оболочки, необъяснимые подъемы температуры тела.

Читайте также:
Как лечить радикулит поясницы в домашних условиях, народными средствами

Но несмотря на наличие или отсутствие этих симптомов у ребенка, родители должны понимать, что до выяснения причин нельзя греть лимфоузлы, проводить какие-либо физиопроцедуры (электрофорез, аппликации и др.), смазывать чем-либо. Любые физиопроцедуры на область лимфоузлов противопоказаны, так как способны усугубить процесс, спровоцировав быструю прогрессию и снизив таким образом шансы на выздоровление при еще более затратном лечении. Известны случаи, когда такие ошибки становились фатальными.

Таким образом, в своевременной диагностике и начале лечения внимательность и благоразумие родителей играет огромную роль. Кто, как не родители, смогут вовремя заметить изменения в состоянии своего ребенка — и вовремя обратиться к специалистам, не наделав по дороге ошибок? Как писал американский ученый-онколог Чарльз Камерон: «Не будьте ни слишком беспечны относительно возможности заболевания раком у детей, ни слишком обеспокоены. Но будьте начеку!»

Лимфаденопатии у детей

Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов, Московский областной онкологический диспансер (г. Балашиха), ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (г. Москва)

Увеличение лимфатических узлов (ЛУ) может являться одним из симптомов многих заболеваний, различных как по клинической картине, так и по методам диагностики и лечения. В большинстве случаев причиной увеличения ЛУ являются процессы, не связанные с онкогематологическими и онкологическими заболеваниями. Это инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные), иммунологические и другие состояния. Таким образом, взгляд на данную проблему представляет большой интерес как для педиатров, так и для узких специалистов.

В норме у здоровых детей пальпируются отдельные группы лимфатических узлов, обычно шейные, подмышечные и паховые. При этом с возрастом процент здоровых детей с пальпируемыми ЛУ возрастает. Так, у новорожденных пальпируемые ЛУ размером более 0,3 см можно выявить в 34% случаев, наиболее частой локализацией являются паховые ЛУ (24%). Однако уже у детей в возрасте 1-12 месяцев ЛУ пальпируются в 57% случаев, наиболее часто – шейные ЛУ (41%). Считается, что увеличенными являются ЛУ размером более 1 см для шейных и подмышечных ЛУ и 1,5 см для паховых ЛУ. Однако показано, что на протяжении всего периода детства шейные, подмышечные и паховые ЛУ размером менее 1,6 см являются частой находкой у здоровых детей. ЛУ увеличиваются за счет пролиферации лимфоцитов в ответ на инфекцию или в связи с развитием лимфопролиферативного заболевания. Кроме того, к увеличению ЛУ может приводить инфильтрация воспалительными или злокачественными клетками.

Локальная лимфаденопатия определяется как увеличение анатомически близко расположенных групп ЛУ. У больных с локализованной лимфаденопатией наиболее часто вовлекаются шейные ЛУ (85%), далее следуют подмышечные (6,7%) и надключичные (3,6%) ЛУ. Причинами, приводящими к локальной лимфаденопатии, чаще всего являются локальные инфекции.

Генерализованная лимфаденопатия – это увеличение ЛУ в анатомически несопряженных регионах. При этом может выявляться гепатоспленомегалия.

Генерализованная лимфаденопатия может вызываться системными инфекциями, аутоиммунными заболеваниями, болезнями накопления, приемом лекарственных препаратов, гистиоцитарными синдромами, злокачественными опухолями (табл. 1).

Таблица 1. Причины лимфаденопатии у детей [Твист С., Линк М., 2002]

Инфекции Бактериальные: Staphylococcus aureus, β-гемолитический стрептококк группы А, бруцеллез, туляремия, болезнь “кошачьей царапины” (Bartonella henselae)
Вирусные: инфекционный мононуклеоз (Эпштейн-Барр вирус – ЭБВ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), краснуха, корь
Микобактерии: M. tuberculosis, атипичные микобактерии
Протозойные: токсоплазма, малярия
Грибковые: гистоплазмоз, кокцидиомикоз, аспергиллез
Аутоиммунные заболевания ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сывороточная болезнь
Болезни накопления болезнь Нимана-Пика, болезнь Гоше
Медикаментозные противосудорожные препараты (фенитоин), аллопуринол, изониазид
Поствакцинальные БЦЖ и др.
Злокачественные опухоли лимфомы, лейкозы, метастазы солидных опухолей (нейробластома, рабдомиосаркома, опухоли щитовидной железы, назофарингеальный рак)
Гистиоцитозы гистиоцитоз из клеток Лангерганса, гемофагоцитарные синдромы, синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи-Дорфмана)
Иммунодефицитные состояния хроническая гранулематозная болезнь, дефицит адгезии лейкоцитов
Другие Саркоидоз, болезнь Кавасаки, болезнь Кастлемана, болезнь Кикучи

ОЦЕНКА БОЛЬНОГО С ЛИМФАДЕНОПАТИЕЙ

Детальный сбор анамнеза и физикальный осмотр являются начальным этапом оценки больного. В ряде случаев этого бывает достаточно для выяснения причины, приведшей к лимфаденопатии.

Поскольку инфекции являются наиболее частыми причинами, приводящими к лимфаденопатии, при сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие у больного жалоб со стороны лор-органов, кожи, полости рта, а также выяснить наличие контакта с инфекционными больными. Кроме того, следует выяснить, предшествовали ли увеличению ЛУ укусы насекомых или повреждения кожи, нанесенные домашними животными, контакт с птицами. При сборе анамнеза обязательным является получение информации о поездках в другие регионы/страны и о приеме лекарственных препаратов. Важным является наличие или отсутствие у больного общих жалоб (утомляемость, похудание, ночные поты, повышение температуры тела, кожный зуд).

Во время физикального осмотра врач должен ответить на несколько вопросов: является ли пальпируемое образование ЛУ, является ли ЛУ увеличенным, каковы характеристики ЛУ и является ли увеличение ЛУ генерализованным.

Пальпируемое образование в области шеи – довольно частая находка при осмотре детей. Заболевания, способные проявляться наличием объемного образования в области шеи [Леун А., Робсон В. , 2004]:

  • Паротит.
  • Брахиогенная киста (боковая киста шеи из остатков жаберной щели).
  • Срединная киста шеи.
  • Добавочные шейные ребра.
  • Уплотнение грудино-ключично-сосцевидной мышцы (результат кровоизлияния в мышцу в перинатальном периоде с последующими фиброзными изменениями).
  • Кистозная гигрома.
  • Гемангиома.
  • Ларингоцеле.
  • Дермоидная киста.
  • Узловой зоб.
  • Нейрофиброма.
    Читайте также:
    Как выбрать ортопедические стельки при вальгусной деформации стопы

    При оценке ЛУ необходимо отметить их размеры, локализацию, количество увеличенных ЛУ, консистенцию, подвижность, болезненность, изменения кожи над ЛУ. При оценке размеров ЛУ недопустимо сравнение с зерном, горохом и т.д. Размеры ЛУ должны указываться только в сантиметрах.

    Изменение в размерах шейных ЛУ чаще говорит об инфекционном характере заболевания, при этом, как правило, отмечается увеличение верхнешейных ЛУ. Увеличение надключичных ЛУ во всех случаях должно насторожить врача в отношении опухолевой природы патологического процесса. При этом увеличение надключичных ЛУ слева может являться результатом распространения опухоли, локализованной в брюшной полости, а увеличение надключичных ЛУ справа указывает на поражение органов грудной клетки [Самочатова Е.В., 2004]. У таких пациентов часто отмечается увеличение ЛУ средостения, обусловленное лимфопролифе-ративным заболеванием, туберкулезом или саркоидозом.

    Наиболее частые причины, приводящие к увеличению отдельных групп ЛУ, перечислены в таблице 2.

    Таблица 2. Причины увеличения отдельных групп ЛУ [Камитта Б., 2003]

    Внутрибрюшные: злокачественные опухоли, мезентериальный аденит
    Подмышечные: болезнь “кошачьей царапины”, инфекционные процессы в области верхних конечностей, грудной стенки, злокачественные опухоли
    Шейные: бактериальный лимфаденит, инфекции лор-органов, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, злокачественные опухоли, болезнь Розаи-Дорфмана, болезнь Кавасаки
    Пахово-подвздошные: инфекционные процессы в области нижней конечности, паховой области
    Медиастенальные: злокачественные опухоли, туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз, кокцидиомикоз
    Затылочные: краснуха, инфекционные процессы в области волосистой части головы
    Околоушные: болезнь “кошачьей царапины”, инфекции в области глаз

    ЛУ при остром бактериальном лимфадените, как правило, увеличены с одной стороны, при пальпации ЛУ болезненный, может определяться флюктуация, кожа над ЛУ гиперемирована. Напротив, наличие плотного безболезненного ЛУ должно наводить на мысль о злокачественном заболевании.

    Во время осмотра пациента необходимо обратить внимание на состояние кожных покровов (наличие следов укусов, кожно-геморрагического синдрома, воспалительных элементов, проявлений себореи и атопического дерматита). Важным является осмотр лор-органов с целью выявления очагов инфекции. Кроме того, необходимо определить размеры печени и селезенки для выявления гепатоспленомегалии.

    ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

    Объем обследования пациента с лимфаденопатией может быть как достаточно обширным, так и довольно ограниченным, что определяется характеристиками каждого конкретного случая. Однако его проведение необходимо для правильной постановки диагноза.

    Рекомендуемый объем обследования пациента с лимфаденопатией [Нидл Л., Камат Д., 2004]:

  • Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы.
  • Обязательное исследование мазка периферической крови.
  • СОЭ.
  • Уровень мочевой кислоты, ЛДГ и трансаминаз в биохимическом анализе крови.
  • Специфические серологические тесты на ЭБВ, ЦМВ, токсоплазмоз, ВИЧ.
  • Кожные пробы на туберкулез.
  • Рентгенография органов грудной клетки, КТ органов грудной клетки (по показаниям).
  • УЗИ или КТ органов брюшной полости (по показаниям).
  • Открытая биопсия ЛУ.

    Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, исследование мазка периферической крови (а не только использование гематологических анализаторов), СОЭ, уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), трансаминаз и мочевой кислоты в биохимическом анализе крови являются базисными параметрами для выявления системных заболеваний, таких как злокачественные опухоли и аутоиммунные заболевания. Повышение уровня лейкоцитов в общем анализе крови или, напротив, панцитопения могут являться проявлением инфекционного процесса. Наличие атипичных лимфоцитов при оценке мазка периферической крови может свидетельствовать о течении инфекционного мононуклеоза; вместе с тем, сочетание атипичных лимфоцитов с панцитопенией или повышенным уровнем лейкоцитов указывает на лейкоз. Ускорение СОЭ является неспецифическим маркером воспалительных и опухолевых процессов. Повышение уровня мочевой кислоты и ЛДГ характерно для лимфопролиферативных заболеваний, таких как лимфомы и лейкозы. Повышение уровня трансаминаз в биохимическом анализе крови свидетельствует о течении гепатита. Рентгенография органов грудной клетки показана больным с неустановленной причиной лимфаденопатии, поскольку даже при отсутствии симптомов возможно поражение внутригрудных ЛУ. Кроме того, рентгенография органов грудной клетки рекомендована всем пациентам с пальпируемыми надключичными ЛУ. При подозрении на микобактериальную этиологию лимфаденопатии необходима постановка кожных проб.

    Пункция ЛУ с аспирацией содержимого может быть проведена при наличии признаков воспаления и флюктуации, при этом полученный материал необходимо отправить на бактериологическое исследование.

    Если анамнестические данные и данные физикального осмотра пациента не позволяют выявить причину лимфаденопатии, таким пациентам может быть проведен курс антибактериальной терапии. Параллельно с антибактериальной терапией проводится лабораторное обследование. Препаратами выбора являются антибиотики воздействующие на наиболее частых возбудителей лимфаденитов (β-гемолитический стрептококк группы А и Staph. aureus), такие как аминопенициллины и цефалоспорины I поколения. Препаратами второго ряда являются макролиды. Алгоритм оценки пациента с лимфаденопатией отражен на рисунке 1.

    Рисунок. Алгоритм оценки пациента с лимфаденопатией [Нилд Л. , Камат Д., 2004, с измен.]

    При отсутствии эффекта от курса антибактериальной терапии и в случае, если полученные данные обследования пациента не позволили выявить специфическую причину увеличения ЛУ необходимо рассмотрение вопроса о проведении открытой биопсии ЛУ. Необходимо подчеркнуть, что тонкоигольная пункционная биопсия лимфоузла не позволяет получить достаточно материала для целенаправленного исследования и может задержать процесс диагностики [Самочатова Е.В., 2004].

    Показанием к открытой биопсии ЛУ является:

  • проведенное обследование дает основание для диагноза злокачественного заболевания;
  • размеры ЛУ больше 2,5 см и проведенное обследование не позволило определить диагноз;
  • заболевание персистирует или прогрессирует, несмотря на предпринимаемую антибактериальную терапию [Самочатова Е.В., 2004].

    Однако существует еще целый ряд тревожных признаков, которые по отдельности или в сочетании могут ускорить принятие решения врачом о проведении открытой биопсии ЛУ:

  • ЛУ размерами более 2 см.
  • Увеличение размеров ЛУ в течение 2 недель.
  • Отсутствие уменьшения размеров ЛУ в течение 4-6 недель.
  • Отсутствие “нормализации” размеров ЛУ в течение 8-12 недель.
  • Отсутствие уменьшения размеров ЛУ после 1-2 курсов антибактериальной терапии.
  • Отсутствие признаков инфекции лор-органов.
  • Изменения на рентгенограммах органов грудной клетки.
  • Наличие общих симптомов: лихорадка, потеря веса, артралгии, гепатоспленомегалия.
    Читайте также:
    Спондилез шейного отдела позвоночника (деформирующий): симптомы и лечение, что это такое

    Перечисленные симптомы характерны для более серьезных заболеваний, приводящих к лимфаденопатии, в частности злокачественных опухолей.

    К сожалению, не существует одного конкретного симптома, позволяющего предсказать гистологический диагноз после проведения открытой биопсии ЛУ. Следует отметить, что в группе пациентов, которым открытая биопсия была проведена, большинство гистологических диагнозов звучит как реактивная гиперплазия. У ряда больных даже проведение открытой биопсии не позволяет поставить окончательный диагноз, и в таких случаях требуется дальнейшее тщательное длительное наблюдение за пациентом и рассмотрение вопроса о необходимости повторной биопсии. При наличии подозрения на онкогематологическое заболевание может потребоваться проведение пункции костного мозга с дальнейшей оценкой миелограммы для исключения лейкоза.

    Таким образом, проблема увеличения ЛУ у детей является не только актуальной, но и сложной для врачей различных специальностей. Большинство случаев увеличения ЛУ у детей обусловлено доброкачественными процессами. Знание причин, приводящих к лимфаденопатии, и алгоритма оценки пациента поможет врачу выделить подгруппу больных, имеющих высокую вероятность наличия опухоли, и вовремя направить их на консультацию к детскому онкологу.

    Список использованной литературы находится в редакции.

    Сведения об авторах:

  • Татьяна Викторовна Шаманская, врач детского онкологического отделения № 7 Московского областного онкологического диспансера (г. Балашиха), научный сотрудник ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (г. Москва) канд. мед. наук
  • Денис Юрьевич Качанов, врач детского онкологического отделения № 7 Московского областного онкологического диспансера (г. Балашиха), научный сотрудник ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (г. Москва), канд. мед. наук

    Признаки перелома ноги: характерные и абсолютные черты, обследование

    Тщательно выясняя историю заболевания и историю жизни, врач получает необходимую информацию, позволяющую еще до проведения рентгенологического обследования предположить диагноз. Полученные данные должны помочь точно установить механизм травмы, составить впечатление об энергии травмирующей силы, насторожить врача в отношении сопутствующих повреждений, выявить соматические заболевания и другие медицинские проблемы, относящиеся к делу.

    Если сбор анамнеза затруднен или невозможен в силу тяжелого состояния пострадавшего, более подробное выяснение и детализация сведений должны быть отложены до улучшения состояния или получены из других доступных источников.

    Анамнез может быть особенно важен при составлении плана лечения открытых переломов, так как дает информацию об источнике и степени загрязнения, о времени, прошедшем с момента травмы, а также позволяет уточнить исходную ситуацию в отношении визуализации костных отломков в ране.

    При несоответствии данных анамнеза и степени повреждения можно заподозрить либо патологический перелом, либо вероятность опьянения. У здорового ребенка до двух лет не может произойти перелом бедра во время игры, даже активной, с другим ребенком или родителями. Пожилые люди, как правило, не ломают головку бедренной кости при изменении положения в кровати.

    В то время как при злокачественных новообразованиях или метаболических нарушениях патологические переломы предсказуемы и им может предшествовать местная болезненность, то при бессимптомно протекающей болезни переломы возникают спонтанно, и являются первым проявлением патологического состояния. Обнаруженные у ребенка множественные переломы на разных стадиях консолидации свидетельствуют о жестоком обращении с ним и требуют оказания соответствующей помощи, направленной на сохранение его жизни.

    Жалобы на боль или ухудшение функции конечности предполагают проведение тщательного обследования с целью исключения перелома или повреждений суставов, нервов, мышц или кровеносных сосудов.
    Обследование по протоколу ATLS (жизнеобеспечение пострадавших в первые часы после травмы) подразумевает системный подход к оценке пациента и минимум пропущенных повреждений. В этой связи излишне говорить о необходимости постоянного и тщательного ведения записей о всех результатах обследования. Трудно оценить динамику процесса без повторного обследования больного и надлежащего ведения истории болезни.

    У пострадавших с тяжелой травмой местная болезненность в области перелома может четко не определяться или полностью отсутствовать. Почти всегда при переломах и вывихах в области нижних конечностей возникает деформация, припухлость или то и другое, хотя припухлость может присоединиться позднее, особенно, если пациент поступает в состоянии гипо-волемии. Недиагностируемые переломы встречаются крайне редко.

    Переломы со смещением приводят к укорочению длинных трубчатых костей, неполной ротации и угловой деформации. Немедленное вправление и иммобилизация в гипсе уменьшают боль и кровопотерю, и часто восстанавливают кровообращение при отсутствии пульсации в сосудах конечности. Типичным признаком вывихов является вынужденное положение конечности, но при сочетании вывиха с переломом, последний может маскировать симптомы вывиха.

    При внутрисуставных повреждениях над суставом образуется припухлость, которая не имеет четких контуров, а из-за разрыва связок часто возникает гемартроз. Важными диагностическими критериями являются патологическая подвижность и изменения функций, но повышенная чувствительность в области травмированного сустава затрудняет выявление этих симптомов, поэтому обследование должно проводиться после обезболивания. Вправление вывиха производится в экстренном порядке, особенно при наличии явных признаков нарушения кровообращения.

    Отеки и боль являются типичными проявлениями субфасциального гипертензионного синдрома, о котором следует помнить во всех случаях травмы нижней конечности. Чувствительные и двигательные расстройства присоединяются на более поздних стадиях этого синдрома и связаны с некротическими изменениями. Клинически компартмент-синдромы обычно появляются по прошествии нескольких часов после травмы или позднее, до или после начатого лечения, а также, могут быть вызваны чрезмерно плотным прилеганием гипсовой повязки или перевязочного материала при нарастании отека конечности.

    Читайте также:
    Правосторонний сколиоз (грудного, поясничного отдела позвоночника): степени, что делать, упражнения

    Незамедлительное устранение механического сжатия может быть достаточным для получения терапевтического эффекта. Компартмент-синдром с успехом выявляется опытным специалистом. Диагноз ставится в основном на основании клинических симптомов. У пациента под действием транквилизаторов контроль давления в подфасциальных пространствах проводится с помощью артериальных канюль или специальных приборов. При нормальном уровне сознания жалобы на непрекращающуюся боль, чувство распирания и значительное увеличение объема конечности заставляют заподозрить компартмент-синдром.

    В таких случаях следует срочно доставить пациента в операционную и вскрыть все межфасциальные ложа (три в области бедра, четыре в области голени, девять на стопе). Неполная фасциотомия и ограничение длины разреза у травматологических больных, как правило, недопустимы.

    Клиническая оценка кровообращения и иннервации поврежденной конечности при тяжелом состоянии пострадавшего или серьезной травме конечности может быть очень сложной. Повреждения сосудов могут привести к катастрофическим последствиям, поэтому их выявление и оказание помощи подразумевают активный лечебно-диагностический поиск.

    Капиллярное наполнение само по себе не является достаточным клиническим параметром, по которому можно судить об отсутствии повреждений сосудистой сети, расположенной выше места исследования. Периферический пульс может сохраняться после значительных повреждений артериальных сосудов. Наиболее известной, по всей видимости, является травма подколенной артерии, вызванная вывихом голени или околосуставные переломы. При такой травме, изначально не сопровождающейся окклюзией, тромбоз в более отдаленном периоде может привести к потере конечности. В таких ситуациях необходимо часто оценивать пульс в области артерий стопы.

    Любое изменение пульса в данной области вызывает необходимость проведения, по крайней мере, допплерографического определения внутрисосудистого давления. Оценка систолического давления в области стопы является важным дополнением к физикальному исследованию. Если давление составляет менее 90% от систолического давления на плече или на противоположной нижней конечности, то необходимо срочное вмешательство сосудистых хирургов. При слабом пульсе можно подумать о проведении цветовой допплеро-метрии или контрастной артериографии. Вопрос о срочной консультации с травматологом не вызывает сомнений.
    Факторами риска в отношении нежизнеспособности конечности являются задержка операции, контузия артерий с последующим тромбозом и, самое главное, неудавшаяся реваскуляризация.

    Еще до проведения окончательного лечения необходимо, по возможности, внести в историю болезни данные неврологического исследования травмированной конечности. При тяжелой травме оценка иннервации, как и кровообращения, может быть недостоверной. Гипестезия может явиться результатом острой ишемии или травмы самого нерва, а может иметь психогенное происхождение. Отсутствие чувствительности в зонах иннервации определенного нерва, наводит на мысль о его повреждении. Ограничения двигательной функции могут быть вызваны болью и неустойчивостью, повреждением периферического нерва или травмой спинного мозга.

    Поражение нервного ствола характерно для определенных повреждений. При задних вывихах бедра может быть травмирован седалищный нерв, обычно его малоберцовая ветвь. При вывихах голени или аналогичных травмах в области подколенной ямки могут пострадать общий малоберцовый и/или большеберцовый нервы, что вызывает подозрение о сопутствующем повреждении артерии. Сдавление шиной или гипсовой повязкой способно вызвать травму малоберцового нерва, который огибает головку малоберцовой кости в области коленного сустава.

    Беглая оценка открытых переломов должна быть проведена сразу при поступлении в приемное отделение. Рану следует защитить марлевыми салфетками, смоченными в слабосолевом растворе или растворе бетадина. Во избежание дальнейшего загрязнения и травматизации мягких тканей обследование раны должно проводиться в операционной. В условиях приемного отделения не должны предприниматься никакие попытки исследования раны или воздействия на обнаженную кость. Практически всегда при кровотечении, даже из ампутационной раны, помощь оказывается путем наложения давящей повязки. Использование жгута предназначено для остановки других неконтролируемых кровотечений.

    В значительном проценте случаев повреждения не диагностируются при первичном осмотре, особенно повреждения, относящиеся к нижним конечностям и крупным суставам. Поэтому так важно проводить повторные осмотры, особенно после стабилизации состояния и возможности контакта с пациентом. По крайней мере, один осмотр, но проведенный с «утроенным» вниманием, играет важную роль в каждом случае диагностического обследования тяжелопострадавшего.

    Рентгенологическое исследование повреждений нижней конечности

    По ATLS протоколу обзорная рентгенография органов грудной клетки и таза в переднезадней проекции и отвечающая требованиям рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции, должны выполняться одновременно с первичным осмотром и реанимацией пострадавших. Kaneriy et al. показали, что обязательное проведение рентгенографии таза во всех случаях тупой травмы является экономически оправданным. Рентгенологическое исследование поврежденной конечности имеет гораздо меньшее значение, и проводится при дополнительных осмотрах пострадавшего. Нога закрывается перевязочным материалом и иммобилизируется в шине. В любых случаях недопустимо откладывать и прерывать реанимационную помощь для выполнения снимков конечности.

    Рентгенография может быть проведена по окончании экстренной операции, проводимой в связи с другими, угрожающими жизни обстоятельствами. У пациентов с нарушениями гемодинамики жизненноважные вмешательства должны проводиться параллельно, а не поочередно. Это означает, что рентгенологическое исследование и стабилизация перелома могут выполняться одновременно с реанимационными мероприятиями и оперативными вмешательствами, такими как лапаротомия или торакотомия. Если предоставляется возможность надлежащим образом провести рентгенографию конечности, и это не препятствует проведению другой необходимой лечебно-диагностической помощи, то это исследование может иметь существенное значение при составлении плана первоочередных мероприятий.

    На рентгенограммах, выполненных в переднезадней и боковой проекции, соответствующий сегмент конечности должен быть виден полностью. Если принято решение об оперативном лечении, то дальнейшее рентгенологическое исследование лучше продолжить в операционной после обезболивания, а также провести его после того, как за счет вытяжения будут выделены и сопоставлены костные фрагменты. Для выявления некоторых сложных внутрисуставных переломов лучше воспользоваться КТ. Если пациент стабилен по гемодинамике и нуждается в КТ по другим показаниям, то исследование конечности можно провести одновременно. Раннее участие травматологов обеспечивает правильность получения рентгеновских снимков и позволяет избежать ненужных обследований.
    КТ таза при его переломе не является частью первичного обследования нестабильного по гемодинамике пострадавшего.

    Читайте также:
    Доктор прописал плавание от болей в спине и шее, а после плавания боли только усиливаются!! Что не так? И в чем причина???

    Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

    Признаки перелома ноги

    Перелом нижней конечности относится к разряду травматических нарушений целостности костной ткани, возникающей после травматического механического воздействия извне. Причём интенсивность воздействия должна превышать пределы, которые способна вынести кость. Развитие бывает обусловлено не одними лишь механическими повреждениями, также играет роль наличие сопутствующей системной патологии, приводящей к повышению хрупкости костной ткани и предрасположенности к переломам.

    Степень тяжести повреждения при травме нижней конечности напрямую зависит от локализации повреждения, состояния костной ткани и характера повреждения. Если переломы носят множественный характер после массированного воздействия, способно пострадать общее состояние организма, подняться температура и развиться общая интоксикация. После перелома возможна массивная кровопотеря с развитием шока. Лечение и реабилитация в тподобных случаях сильно осложняются.

    Какие бывают переломы

    В медицинской практике принято различать ряд классификаций. Выстраиваются перечни на основании локализации травмы, характера повреждения и состояния тканей после травматического воздействия. Ниже приведены распространённые типы переломов, классификация которых обнаруживает практическое значение.

    1. Компрессионные переломы нижних конечностей представляют собой незначительные трещины, развиваются после длительного воздействия на ноги травмирующего объекта. Подобный тип травмы характерен для людей, профессионально занимающихся спортом.
    2. Перелом костей нижней конечности или тазовых костей без смещения костных отломков. При этом типе не происходит отклонения отломков кости от общей оси конечности. Определяется повреждение окружающих мягких тканей ноги.
    3. Перелом со смещением костных фрагментов. В этой ситуации отломанная часть кости смещается относительно другой части и относительно оси движения. Описанные нарушения легко определить при осмотре по характерной деформации нижней конечности. Реабилитация при травмах длительная. При смещении костных отломков голени у ребенка спица не используется, вместо введения спицы проводится пластырное вытяжение.
    4. Осколочный перелом характеризуется раздроблением кости на отдельные кусочки.
    5. Открытый перелом сопровождается повреждением мягких тканей, нарушением целостности кожных покровов и выступанием наружу костного отломка. При подобном переломе быстро присоединяется инфекция, повышается температура, проявляются признаки общей интоксикации. Травма способна привести к разрыву крупного сосуда и развитию массивного кровотечения. Большая кровопотеря способна повлечь геморрагический шок.

    У ребёнка травма трубчатых костей голени иногда протекает без повреждения надкостницы. Повреждение голени у ребенка получило название «по типу зелёной ветки».

    Общие характерные черты переломов

    После воздействия травмирующего агента различного характера развиваются характерные признаки и симптомы:

    1. Появляется выраженная боль в месте получения травмы. Боль способна стать невыносимой и привести к потере сознания, даже к развитию болевого шока. При попытке встать на ногу увеличивается осевая нагрузка на пострадавшую конечность, что приводит к резкому усилению болевых ощущений.
    2. На поражённой конечности начинает быстро нарастать отёк. Развитие отёка происходит прямо на глазах. Признак является косвенным и расценивается в комплексе с прочими клиническими проявлениями. В связи с отёком гипс на рубчатых костях редко накладывают вкруговую, чаще применяется лангета.
    3. Разрыв кровеносных сосудов после травмы голени, бедра или стопы способен привести к образованию гематомы. В каждом случае повреждения гематома появляется по-разному. Если гематома пульсирует, налицо признак кровотечения из артериальной сети.
    4. При травмировании происходит значительное ограничение физиологических движений в суставах нижних конечностей. Стать на повреждённую ногу не представляется возможным.

    Все перечисленные признаки признаны относительными, могут иметь другое клиническое объяснение. Возможна похожая симптоматика при ушибе. Тогда пациенту накладывается лангета, назначаются обезболивающие средства и покой. Для постановки диагноза перелома голени и стопы, тазовых отделов создан ряд абсолютных диагностических критериев. В этом случае назначаются обезболивающие таблетки, накладывается лангета и проводится симптоматическая терапия. При смещении отломков применяются спицы для правильного срастания.

    У ребенка при повреждении голени, бедра или тазовой кости ухудшается общее состояние – повышается температура, развивается общая слабость.

    Абсолютные признаки

    Абсолютными критериями диагностики перелома нижних конечностей считаются клинические признаки, характерные исключительно для перелома кости. При ушибе подобных явлений не отмечается.

    • Конечность занимает неправильное положение, приобретает неестественный вид.
    • Развивается подвижность в нехарактерных участках голени или бедра, где в норме отсутствует. При таком типе патологической подвижности не задействованы близлежащие суставы.
    • При пальпации в области голени или в области тазовых костей ощущается характерная крепитация. Обусловлена трением друг о друга отломков костей голени. Подобная симптоматика происходит при нарушении целостности тазовых костей.
    • При открытом типе видны отломки костей голени или стопы, выступающие через рану на ноге. В этой ситуации рекомендуется наложение стерильной повязки и остановка кровотечения. Лангета при открытом переломе накладывается на неповрежденную сторону конечности.

    Травмы стопы

    Повреждение стопы требует особого ухода и внимания. Стопа анатомически состоит из большого количества отдельных косточек, взаимосвязанных между собой и с другими костями ноги. Если один фрагмент повреждается, подобное неминуемо отражается на остальных частях. При неправильно сросшихся или нелеченых травмах стопы возникает риск развития плоскостопия или артроза.

    Перелом стопы бывает в плюсневой кости, предплюсневой области и фалангах пальцев.

    Любой из видов повреждения предполагает длительность лечения в пределах 2 недель, либо три недели при осложненных формах нарушения целостности костей. На конечность накладывается гипсовая лангетка, больному предписывается передвигаться, используя костыли. В дальнейшем потребуется реабилитация.

    Общие признаки нарушения целостности стопы включают аналогичные симптомы, что и при другом варианте: боль в области поражения, отёк, нарушения функций. Обезболивающие таблетки облегчают состояние лишь на короткое время.

    Характерная клиническая картина после повреждения плюсневой кости или одной из предплюсневых костей ноги заключается в болезненности при пальпации либо при попытке стать на ногу, отёке подошвенной части ноги и деформации стопы. Может развиться отёк и повысится местная температура в голеностопном суставе. При попытке повернуть ногу в суставе ощущается резкая боль. Стопа заметно деформирована, что видно при осмотре.

    Травма стопы со смещением у ребенка обнаруживает ряд характерных клинических признаков. В области разрушения костного фрагмента выражена боль. Стопа сильно отекает и деформируется. Отёк у ребёнка особенно выражен в первые сутки. Возможна высокая температура и признаки общего недомогания.

    Что обнаруживается при дополнительном обследовании

    Помимо клинических проявлений окончательно поможет определить диагноз рентгенологическое исследование. Поврежденная конечность смотрится в двух проекциях.

    После проведения операции и установки спицы проводится контрольное исследование.

    Если на рентгенограмме нет четких данных (часто случается при травме у ребёнка), после её выполнения возможно провести магниторезонансную томографию, особенно часто исследование происходит при травмах маленьких костей стопы. Если пациент не может быть помещен в сканер по определённой причине, возможно исследование с помощью компьютерного томографа. Такое случается при травме тазовых отделов скелета. Обследование ребенка обычно проводят под общим наркозом.

    Магниторезонансная томография часто позволяет выявить признаки травмы там, где рентгенологический снимок ничего не показывает.

    Достоверным диагностическим исследованием служит остеосцинтиграфия. Однако метод исследования имеет ряд противопоказаний к применению. В частности, у пожилых людей из-за снижения интенсивности обмена веществ картина становится нечеткой и недостоверной либо выдаёт ложный отрицательный результат. Относительным противопоказанием является детский возраст.

    Случается, пациенту показано оперативное вмешательство. Тогда требуется полноценное обследование, включающее клинические анализы и электрокардиограмму. Непременным условием должно быть удовлетворительное общее состояние и нормальная температура. В противном случае оперативное вмешательство откладывается до нормализации общего состояния.

    Перелом

    Перелом – это полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее в результате воздействия, превышающего прочностные характеристики костной ткани. Признаками перелома являются патологическая подвижность, крепитация (костный хруст), внешняя деформация, отек, ограничение функции и резкая болезненность, при этом один или несколько симптомов могут отсутствовать. Диагноз выставляется на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. Лечение может быть консервативным или оперативным, предполагает иммобилизацию с использованием гипсовых повязок или скелетного вытяжения либо фиксацию путем установки металлоконструкций.

    МКБ-10

    • Причины перелома
    • Классификация
    • Симптомы перелома
    • Осложнения
    • Диагностика
    • Лечение перелома
    • Цены на лечение

    Общие сведения

    Перелом – нарушение целостности кости в результате травмирующего воздействия. Является широко распространенным повреждением. На протяжении жизни большинству людей приходится переносить один или несколько переломов. Около 80% от общего числа повреждений составляют переломы трубчатых костей. Наряду с костью во время травмы страдают и окружающие ткани. Чаще наблюдается нарушение целостности близлежащих мышц, реже возникает сдавление или разрыв нервов и сосудов.

    Переломы могут быть одиночными или множественными, осложняться или не осложняться повреждением различных анатомических структур и внутренних органов. Существуют определенные часто встречающиеся в клинической травматологии сочетания травм. Так, при переломах ребер нередко наблюдается повреждение плевры и легких с развитием гемоторакса или пневмоторакса, при нарушении целостности костей черепа возможно образование внутримозговой гематомы, повреждение мозговых оболочек и вещества мозга и т. д. Лечение переломов осуществляют травматологи-ортопеды.

    Причины перелома

    Нарушение целостности кости возникает при интенсивном прямом или непрямом воздействии. Непосредственной причиной перелома может стать прямой удар, падение, автомобильная авария, несчастный случай на производстве, криминальный инцидент и пр. Существуют типичные механизмы переломов различных костей, обуславливающие возникновение тех или иных травм.

    Классификация

    В зависимости от исходной структуры кости все переломы делят на две большие группы: травматические и патологические. Травматические переломы возникают на здоровой неизмененной кости, патологические – на кости, пораженной каким-то патологическим процессом и вследствие этого частично утратившей свою прочность. Для образования травматического перелома необходимо значительное воздействие: сильный удар, падение с достаточно большой высоты и т. д. Патологические переломы развиваются при незначительных воздействиях: небольшом ударе, падении с высоты собственного роста, напряжении мышц или даже перевороте в постели.

    С учетом наличия или отсутствия сообщения между областью повреждения и внешней средой все переломы подразделяются на закрытые (без повреждения кожных покровов и слизистых оболочек) и открытые (с нарушением целостности кожи или слизистых). Проще говоря, при открытых переломах на коже или слизистой оболочке есть рана, а при закрытых рана отсутствует. Открытые переломы, в свою очередь, делят на первично открытые, при которых рана возникает в момент травматического воздействия и вторично открытые, при которых рана образуется через некоторое время после травмы в результате вторичного смещения и повреждения кожи одним из отломков.

    В зависимости от уровня повреждения выделяют следующие переломы:

    • Эпифизарные (внутрисуставные) – сопровождаются повреждением суставных поверхностей, разрывом капсулы и связок сустава. Иногда сочетаются с вывихом или подвывихом – в этом случае говорят о переломовывихе.
    • Метафизарные (околосуставные) – возникают в зоне между эпифизом и диафизом. Часто бывают вколоченными (дистальный отломок внедряется в проксимальный). Смещение фрагментов, как правило, отсутствует.
    • Диафизарные – образуются в средней части кости. Самые распространенные. Отличаются наибольшим многообразием – от относительно несложных до тяжелых многооскольчатых повреждений. Обычно сопровождаются смещением отломков. Направление и степень смещения определяются вектором травмирующего воздействия, тягой прикрепленных к отломкам мышц, весом периферической части конечности и некоторыми другими факторами.

    С учетом характера излома различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, оскольчатые, полифокальные, раздробленные, компрессионные, вколоченные и отрывные переломы. В метафизарной и эпифизарной зоне чаще возникают V- и Т-образные повреждения. При нарушении целостности губчатой кости обычно наблюдается внедрение одного фрагмента в другой и компрессия костной ткани, при которой вещество кости разрушается и сминается. При простых переломах кость разделяется на два фрагмента: дистальный (периферический) и проксимальный (центральный). При полифокальных (двойных, тройных и т. д.) повреждениях на протяжении кости образуется два или более крупных отломка.

    Для оскольчатых переломов также характерно образование нескольких отломков, но расположенных «более тесно», в одной зоне кости (различие между полифокальными и оскольчатыми повреждениями достаточно условно, поэтому в клинической практике для их обозначения обычно используют общий термин «оскольчатые» переломы). В случае, когда кость разрушается и превращается в массу отломков на значительном протяжении, переломы называют раздробленными.

    С учетом механизма травмы выделяют переломы от сжатия или сдавления, скручивания и сгибания, повреждения в результате сдвига и отрывные переломы. Повреждения от сжатия или сдавления образуются в области метафизов трубчатых костей и тел позвонков. Переломы от сгибания могут возникать под действием непрямой или прямой сил; для таких повреждений характерно образование поперечного разрыва кости с одной стороны и треугольного фрагмента с другой.

    Повреждения от скручивания образуются при попытке форсированного поворота кости вокруг ее продольной оси (характерный пример – «полицейский перелом» плеча при выкручивании руки); линия излома проходит спирально или винтообразно. Причиной отрывных переломов является сильное мышечное напряжение, вследствие которого от кости отрывается небольшой отломок в области прикрепления мышц; такие травмы могут возникать в области лодыжек, надколенника и надмыщелков плеча. Повреждения от сдвига наблюдаются при воздействии прямой силы; для них характерна поперечная плоскость излома.

    В зависимости от степени повреждения кости выделяют полные и неполные переломы. К неполным относят нарушения целостности кости по типу надлома (излом распространяется менее чем на половину диаметра кости), трещины (излом занимает более половины диаметра), растрескивания или вдавления. При неполных повреждениях кости смещения отломков не наблюдается. При полных переломах возможно смещение (перелом со смещением) по длине, под углом, по периферии, по ширине и по оси (ротационное).

    Различают также множественные и изолированные переломы. При изолированных наблюдается нарушение целостности одного анатомо-функционального образования (перелом диафиза бедра, перелом лодыжек), при множественных – повреждение нескольких костей или одной кости в нескольких местах (одновременный перелом диафиза и шейки бедра; перелом обеих голеней; перелом плеча и предплечья). Если отломок кости наносит повреждение внутренним органам, говорят об осложненном переломе (например, перелом позвоночника с повреждением спинного мозга).

    Все переломы сопровождаются более или менее выраженным разрушением мягких тканей, что обусловлено как непосредственно травмирующим воздействием, так и смещением костных фрагментов. Обычно в зоне травмы возникают кровоизлияния, ушиб мягких тканей, локальные разрывы мышц и разрывы мелких сосудов. Все перечисленное в сочетании с кровотечением из отломков кости становится причиной формирования гематомы. В отдельных случаях сместившиеся костные фрагменты повреждают нервы и магистральные сосуды. Возможно также сдавление нервов, сосудов и мышц между отломками.

    Симптомы перелома

    Выделяют абсолютные и относительные признаки нарушения целостности кости. Абсолютными признаками являются деформация конечности, крепитация (костный хруст, который может различаться ухом или определяться под пальцами врача при пальпации), патологическая подвижность, а при открытых повреждениях – видимые в ране костные отломки. К числу относительных признаков относится боль, отек, гематома, нарушение функции и гемартроз (только при внутрисуставных переломах). Боль усиливается при попытке движений и осевой нагрузке. Отек и гематома обычно возникают через некоторое время после травмы и постепенно нарастают. Нарушение функции выражается в ограничении подвижности, невозможности или затруднении опоры. В зависимости от локализации и вида повреждения некоторые из абсолютных или относительных признаков могут отсутствовать.

    Наряду с местными симптомами, для крупных и множественных переломов, характерны общие проявления, обусловленные травматическим шоком и кровопотерей вследствие кровотечения из отломков кости и поврежденных близлежащих сосудов. На начальном этапе наблюдается возбуждение, недооценка тяжести собственного состояния, тахикардия, тахипноэ, бледность, холодный липкий пот. В зависимости от преобладания тех или иных факторов АД может быть снижено, реже – незначительно повышено. В последующем пациент становится вялым, заторможенным, АД снижается, количество выделяемой мочи уменьшается, наблюдается жажда и сухость во рту, в тяжелых случаях возможна потеря сознания и дыхательные нарушения.

    Осложнения

    К ранним осложнениям относят некроз кожи из-за прямого повреждения или давления костных фрагментов изнутри. При скоплении крови в субфасциальном пространстве возникает субфасциальный гипертензионный синдром, обусловленный сдавлением сосудисто-нервного пучка и сопровождающийся нарушением кровоснабжения и иннервации периферических отделов конечности. В отдельных случаях вследствие этого синдрома или сопутствующего повреждения магистральной артерии может развиваться недостаточность кровоснабжения конечности, гангрена конечности, тромбоз артерий и вен. Повреждение или сдавление нерва чревато развитием пареза или паралича. Очень редко закрытые повреждения костей осложняются нагноением гематомы. Наиболее распространенными ранними осложнениями открытых переломов является нагноение раны и остеомиелит. При множественных и сочетанных травмах возможна жировая эмболия.

    Поздними осложнениями переломов являются неправильное и замедленное сращение отломков, отсутствие сращения и ложные суставы. При внутрисуставных и околосуставных повреждениях часто образуются гетеротопические параартикулярные оссификаты, развивается посттравматический артроз. Посттравматические контрактуры могут формироваться при всех видах переломов, как внутри- так и внесуставных. Их причиной является продолжительная иммобилизация конечности либо неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие неправильного сращения отломков.

    Диагностика

    Поскольку клиника при таких травмах весьма разнообразна, а некоторые признаки в ряде случаев отсутствуют, при постановке диагноза большое внимание уделяется не только клинической картине, но и выяснению обстоятельств травмирующего воздействия. Для большинства переломов характерен типичный механизм, так, при падении с упором на ладонь часто возникает перелом луча в типичном месте, при подворачивании ноги – перелом лодыжек, при падении на ноги или ягодицы с высоты – компрессионный перелом позвонков.

    Обследование пациента включает в себя тщательный осмотр на предмет возможных осложнений. При повреждении костей конечностей обязательно проверяют пульс и чувствительность в дистальных отделах, при переломах позвоночника и черепа оценивают рефлексы и кожную чувствительность, при повреждении ребер выполняют аускультацию легких и т. д. Особое внимание уделяют пациентам, находящимся в бессознательном состоянии либо в состоянии выраженного алкогольного опьянения. При подозрении на осложненный перелом назначают консультации соответствующих специалистов (нейрохирурга, сосудистого хирурга) и дополнительные исследования (например, ангиографию или ЭхоЭГ).

    Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенографии. К числу рентгенологических признаков перелома относят линию просветления в области повреждения, смещение отломков, перерыв коркового слоя, деформации кости и изменение костной структуры (просветление при смещении фрагментов плоских костей, уплотнение при компрессионных и вколоченных переломах). У детей, кроме перечисленных рентгенологических симптомов, при эпифизеолизах может наблюдаться деформация хрящевой пластинки ростковой зоны, а при переломах по типу зеленой ветки – ограниченное выстояние коркового слоя.

    Лечение перелома

    Лечение может осуществляться в травмпункте или в условиях травматологического отделения, быть консервативным или оперативным. Целью лечения является максимально точное сопоставление отломков для последующего адекватного сращения и восстановления функции поврежденного сегмента. Наряду с этим, при шоке проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, при повреждениях внутренних органов или важных анатомических образований – операции или манипуляции по восстановлению их целостности и нормальной функции.

    На этапе первой помощи осуществляют обезболивание и временную иммобилизацию с использованием специальных шин или подручных предметов (например, досок). При открытых переломах по возможности удаляют загрязнения вокруг раны, рану закрывают стерильной повязкой. При интенсивном кровотечении накладывают жгут. Проводят мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей. При поступлении в стационар выполняют блокаду места повреждения, осуществляют репозицию под местной анестезией или общим наркозом. Репозиция может быть закрытой или открытой, то есть, через операционный разрез. Затем отломки фиксируют, используя гипсовые повязки, скелетное вытяжение, а также наружные или внутренние металлоконструкции: пластины, штифты, винты, спицы, скобы и компрессионно-дистракционные аппараты.

    Консервативные методы лечения подразделяются на иммобилизационные, функциональные и тракционные. Иммобилизационные методики (гипсовые повязки) обычно применяют при переломах без смещения или с небольшим смещением. В ряде случаев гипс также используют при сложных повреждениях на заключительном этапе, после снятия скелетного вытяжения или оперативного лечения. Функциональные методики показаны, в основном, при компрессионных переломах позвонков. Скелетное вытяжение обычно используют при лечении нестабильных переломов: оскольчатых, винтообразных, косых и т. д.

    Наряду с консервативными методиками, существует огромное количество хирургических методов лечения переломов. Абсолютными показаниями к операции являются значительное расхождение между отломками, исключающее возможность сращения (например, перелом надколенника или локтевого отростка); повреждение нервов и магистральных сосудов; интерпозиция отломка в полость сустава при внутрисуставных переломах; угроза возникновения вторичного открытого перелома при закрытых повреждениях. К числу относительных показаний относится интерпозиция мягких тканей, вторичное смещение фрагментов кости, возможность ранней активизации больного, сокращение сроков лечения и облегчение ухода за пациентом.

    В качестве дополнительных методов лечения широко используют ЛФК и физиотерапию. На начальном этапе для борьбы с болью, улучшения кровообращения и уменьшения отека назначают УВЧ, индуктотермию и ультразвук. В дальнейшем применяют электростимуляцию мышц, УФ-облучение, электрофорез или фонофорез. Для стимуляции сращения используют лазеротерапию, дистанционную и аппликационную магнитотерапию, переменные и постоянные токи.

    Лечебная физкультура является одним из важнейших компонентов лечения и реабилитации при переломах. На начальном этапе используют упражнения для предупреждения гипостатических осложнений, в последующем основной задачей ЛФК становится стимуляция репаративных обменных процессов, а также профилактика контрактур. Программу упражнений врачи ЛФК или реабилитологи составляют индивидуально, с учетом характера и периода травмы, возраста и общего состояния больного. На ранних стадиях применяют дыхательные упражнения, упражнения на изометрическое напряжение мышц и активные движения в здоровых сегментах конечности. Затем больного обучают ходить на костылях (без нагрузки или с нагрузкой на поврежденную конечность), в последующем нагрузку постепенно увеличивают. После снятия гипсовой повязки проводят мероприятия по восстановлению сложнокоординированных движений, силы мышц и подвижности суставов.

    При использовании функциональных методов (например, при компрессионных переломах позвоночника) ЛФК является ведущей лечебной методикой. Пациента обучают специальным упражнениям, направленным на укрепление мышечного корсета, декомпрессию позвоночника и выработку двигательных стереотипов, исключающих усугубление травмы. Вначале упражнения выполняют лежа, затем – стоя на коленях, а потом – и в положении стоя.

    Кроме того, при всех видах переломов применяют массаж, позволяющий улучшить кровообращение и активизировать обменные процессы в области повреждения. На заключительном этапе пациентов направляют на санаторно-курортное лечение, назначают йодобромные, радоновые, хлоридно-натриевые, хвойно-соляные и хвойные лечебные ванны, а также осуществляют восстановительные мероприятия в условиях специализированных реабилитационных центров.

    Перелом

    Перелом – это нарушение целостности кости. В зависимости от его характера, образуется либо два отломка, либо два и более осколка. Конечно же, в этом случае кость временно не может выполнять свои функции – обеспечение опоры и движения.

    В организме есть механизм, отвечающий за восстановление: костная ткань может срастаться. Но для того чтобы это произошло быстро и правильно, нужно правильно сопоставить и зафиксировать отломки.

    Решением этой задачи и занимается врач-травматолог.

    • Первичная консультация – 3 000
    • Повторная консультация – 2 000

    Записаться на прием

    Причины

    Для того чтобы кость сломалась, необходимо наличие одной из следующих причин:

    • Сильный удар каким-либо предметом. В том месте, где он пришелся, кость может сломаться.
    • Падение. Зачастую оно происходит с высоты. Но иногда для того, чтобы что-то сломать, достаточно упасть с высоты собственного роста.
    • Сильное сдавление кости. Например, обломками различных обвалившихся массивных конструкций.
    • Чрезмерное насильственное движение. Например, часто происходит винтообразный перелом большеберцовой кости при повороте ноги, например, во время катания на коньках.

    Симптомы

    Для всех видов переломов костей характерны определенные общие симптомы:

    • Боль. Во время травмы она сильная, острая, а после становится тупой. Усиление боли при осевой нагрузке.
    • Деформация. Если отломки смещаются относительно друг друга, то нога или рука принимает неестественную форму.
    • Припухлость. Она начинает нарастать сразу после травмы.
    • Подкожное кровоизлияние – гематома. Острые отломки костей повреждают мелкие кровеносные сосуды, и кровь из них изливается под кожу.
    • Нарушение функции. Если попросить пострадавшего пошевелить поврежденной ногой или рукой, то это не получится сделать из-за сильной боли, растяжения мышц и повреждения связок.

    Признаки перелома

    Существуют относительные и абсолютные признаки перелома. Среди относительных следующие:

    • Гематомы по причине внутреннего кровоизлияния из-за травмы сосудов. В зоне перелома наблюдается отечность и большая гематома, прикосновение к которой вызывает острую боль.
    • Режущая и нестерпимая боль в пораженной области. В редких случаях люди теряют сознание от болевого шока.
    • Невозможность пошевелить конечностью (полная потеря двигательной функции).
    • Отечность мягких тканей свидетельствует о переломе или вывихе.

    Абсолютные признаки перелома:

    • При открытых переломах отчетливо видны осколки, а при закрытых обнаруживается искривление кости и неестественная позиция (разрыв мягких тканей отсутствует).
    • Появление щелчков и хрустов, а также излишней подвижности в пораженной зоне.
    • Потеря двигательной функции (человек не может пошевелить конечностью и испытывает острую боль). Часто симптомы напоминают сильный ушиб или вывих, поэтому требуется дифференциальная диагностика.

    Виды переломов

    Травматические – появляются по причине повреждения костей, что приводит к изменению формы, целостности и структуры. Тяжелые травмы могут появиться вследствие ДТП, падения, ударов в контактных видах единоборств или в профессиональном спорте.

    Патологические – возникают из-за нарушения плотности костей. Часто происходят при таких заболеваниях как остеопороз и остеомиелит. В группу риска попадают пожилые люди и дети, так как в их организме часто наблюдается недостаток кальция.

    Также происходит разделение на полные и неполные переломы. При полных наблюдается смещение костей и проникновение осколков в мягкие ткани, а при неполных частичное разрушение костной ткани из-за ударов (образуются трещины).

    Всего существует 6 видов переломов, которые зависят от направления повреждения кости:

    • Винтообразные – происходит проворачивание костей.
    • Оскольчатые – это травмы, которые сопровождаются дроблением костей и проникновением осколков в мягкие ткани.
    • Поперечные – линия перелома примерно перпендикулярна оси трубчатой кости.
    • Клиновидные – кости вдавливаются друг в друга при ударе.
    • Продольные – линия перелома примерно параллельна оси трубчатой кости.
    • Косые – на снимке виден прямой угол между осью кости и линией перелома.

    Открытый перелом

    Легко определяется травматологом, поскольку осколки кости отчетливо видны из-за разрыва мягких тканей. Это самая тяжелая степень, потому что в открытую рану быстро проникают инфекции и болезнетворные бактерии. При несвоевременном обращении к врачу может начаться развитие гангрены. Если не начать лечение, то возможен летальный исход.

    Закрытый перелом

    Характеризуется нарушением целостности кости без разрыва мягких тканей и проникновения инфекции. Часто наблюдается смещение костей, поэтому для точной диагностики специалисты используют рентгенографию. В эту категорию также входят трещины, которые вызывают острую боль и нарушают подвижность конечности. Если не проводить лечение трещины, то возможна деформация костной ткани.

    Первая помощь

    При подозрении на перелом нужно обеспечить пострадавшему полный покой, обездвиживание, надежную фиксацию области предполагаемого перелома. Например, руку можно уложить в косынку, примотать бинтами или обрывками одежды к туловищу, плотной доске или куску арматуры. Ногу можно прибинтовать к арматуре, к доске, к здоровой ноге.

    Диагностика

    Повреждение костей легко выявляется во время рентгенографии. На рентгеновских снимках хорошо видна трещина или линия перелома. Если возникают сомнения, то проводят компьютерную томографию – исследование, которое помогает еще более точно и детально оценить состояние костей.

  • Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: