Переломы верхней (проксимальной) части плечевой кости
Плечевая кость – эта та кость, которая располагается между локтем и надплечьем. Обычно плечом называют ту часть тела, которая располагается между шеей и плечевым суставом, но это неверно: плечо располагается ниже.
Плечевая кость, как и все трубчатые кости, состоит из трех частей: верхней (проксимальной), средней (диафиза) и нижней (дистальной).
Верхняя (проксимальная) часть плечевой кости имеет достаточно сложную анатомию и вместе с лопаткой образует плечевой сустав. В проксимальном отделе плечевой кости выделяют головку полусферической формы, за счет чего возможны движения в плечевом суставе. Головка покрыта хрящом. Ниже головки имеется сужение – анатомическая шейка. Под анатомической шейкой располагаются два бугорка – большой и малый, к которым прикрепляются мышцы. К большому бугорку прикрепляются малая круглая, подостная, и надостная мышцы (вращают плечо наружу и удерживают его в суставе). К малому бугорку прикрепляется подлопаточная мышца (вращает плечо внутрь). Все эти мышцы образуют так называемую ротаторную (вращательную) манжету плеча. Между бугорками имеется борозда, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Под бугорками имеется еще одно сужение, которое называют хирургической шейкой. Подробнее об анатомии плечевой кости и плечевого сустава вы можете прочитать на нашем сайте.
Перелом плечевой кости может произойти в любой из ее частей: проксимальной, средней (диафизе) и дистальной. Как правило, перелом локализуется в одной части, но иногда линия перелома проходит через две (например, перелом затрагивает проксимальную и среднюю части кости). Каждый из вариантов имеет свои особенности, поэтому мы опишем их в отдельных статьях.
Когда возникает перелом?
Чаще всего перелом проксимального отдела плечевой кости происходит у пожилых людей, у которых имеется остеопороз, т.е. кость имеет небольшую прочность. Однако перелом проксимального отдела плечевой кости может возникнуть и у молодых людей.
Типичная травма, при которой появляется перелом – падение на руку, но перелом может возникнуть и при прямом ударе по верхней части плеча. Кроме того, встречаются и так называемые отрывные переломы, и переломовывихи, о которых вы можете прочитать в отдельной статье на нашем сайте.
Симптомы
Сразу после перелома пострадавший чувствует боль в области плечевого сустава, движения становятся резко болезненными, но чаще движения плечом вообще невозможны. Плечо может деформироваться.
Может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда.
Через несколько часов после травмы возникает отек, позже, примерно через сутки, в области плечевого сустава появляется синяк (его ошибочно называют гематомой, но на самом деле это просто синяк – подкожножировая клетчатка пропитывается кровью). В течение нескольких дней или даже недель этот синяк может увеличиваться в размерах и «сползать» вниз, даже до кисти.
Первая помощь:
Во-первых, убедитесь, что пострадавший находится в полной безопасности.
Если пациент не может идти, вызовите скорую помощь. В остальных случаях можно добраться до врача самостоятельно на такси – что может оказаться гораздо быстрее.
Не пытайтесь двигать поврежденной рукой. Это может стать причиной повреждения кровеносных сосудов, нервов и мягких тканей.
Если отломки костей выступают из раны (открытый перелом), не пытайтесь их вправить обратно.
При открытом переломе наложите стерильную повязку (остановите любой автомобиль, в аптечке которого должны быть стерильные бинты).
Не накладывайте жгут! Просто туго забинтуйте рану и придайте руке положение выше уровня сердца пострадавшего.
Если наложить повязку затруднительно, просто укройте рану стерильными салфетками или бинтом до прибытия бригады скорой помощи.
Если медицинская помощь недоступна, а пациент должен быть перемещен, обездвижьте (иммобилизируйте) поврежденную конечность с помощью временных шин или косынки.
Временное шинирование может быть осуществлено с помощью дощечек, веток, картона или скрученных журналов. Избегайте чрезмерного сдавливания руки.
Подвесьте руку на косыночной повязке. Косынка представляет собой отрезок ткани со связанными концами, одеваемый на шею и поддерживающий поврежденную руку.
Какие бывают переломы?
Существуют несколько типичных вариантов переломов:
Отрыв большого бугорка, перелом анатомической шейки, перелом хирургической шейки, отрыв малого бугорка, внутрисуставной перелом (раскалывание головки), переломовывих.
Каждый из этих типичных вариантов может сочетаться с другим, так что у конкретного пациента может иметь место сочетание, например, отрыва большого бугорка и перелома хирургической шейки, или любой другой вариант. Кроме того, перелом может быть вколоченным – если один отломок вдавливается в другой. Для описания многообразия возможных вариантов перелома травматологи чаще всего используют классификацию Neer, которая выделяет одно-, двух-, трех- и четырех фрагментарные переломы.
Как мы уже упоминали, к бугоркам прикрепляются мышцы, которые имеют разную направленность. Ввиду этого отломки кости часто смещаются в том направлении, куда их тянут соответствующие мышцы.
Типичные смещения трехфрагментарных переломов (состоящих из трех частей). Слева – отрыв малого бугорка и перелом хирургической шейки, справа – отрыв большого бугорка с переломом хирургической шейки. Большой бугорок мигрирует вверх и назад.
Смещенный вверх и кзади большой бугорок будет нарушать отведение, так как при этом он будет просто соударяться с акромиальным отростком лопатки, ограничивая движения.
Полностью оторванный большой бугорок может смещаться в подакромиальное пространство, и, в таком случае, в последующем также будет невозможно отводить руку вбок.
Смещенный в подакромиальное пространство большой бугорок (отмечен красной стрелкой)
Вообще вариантов переломов проксимальной части плечевой кости очень много, подробнее о них вы можете почитать на нашем сайте.
Диагноз
Диагноз перелома проксимального отдела плечевой кости выставляется по результатам осмотра и дополнительных методов исследования (рентгенологических, компьютерной томографии). Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось. Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).
Точный характер перелома не всегда можно установить по рентгенограммам, так как вариантов переломов очень много, а на простых рентгенограммах отломки часто наслаиваются друг на друга. Тем не менее, сначала всегда выполняют рентгенограмму в передне-задней проекции. Если перелом простой, то этого достаточно, но если перелом сложный, то необходимо выполнять либо рентгенографию в дополнительных проекциях (косых, осевых и т.д.), либо выполнять компьютерную томографию. Рентгенограммы в дополнительных проекциях технически сложны, часто требуют того, чтобы руке придали особое положение, а это часто невозможно ввиду сильной болезненности. Поэтому чаще хирурги предпочитают компьютерную томографию.
В любом случае выполнять компьютерную томографию до обычных рентгенограмм не всегда целесообразно. Магнитно-резонансная томография имеет меньшую информативность по сравнению с компьютерной томографией при диагностике характера перелома, но иногда, если врач заподозрит повреждение связок или сухожилий, то выполняется и это исследование.
Как лечить переломы проксимальной части плечевой кости?
Существуют два принципиальных способа лечения переломов – консервативный (без операции) и оперативный. Выбор способа лечения делается с учетом характера перелома, смещения костных отломков, образа жизни пациента, и сопутствующих заболеваний.
Все переломы проксимальной части плечевой кости можно условно разделить на два типа:
– те, которые можно с успехом лечить консервативно, т.е. без операции и
– те, которые лучше оперировать.
Безоперационное лечение целесообразно при простых переломах без смещения или с минимальным смещением отломков (менее 1 сантиметра). Кроме того, консервативное лечение показано в тех случаях, когда в силу разных причин рука пациента не функционировала до травмы (после инсульта, например).
Руку обездвиживают с помощью специальных лонгет из гипса или из современных отвердевающих материалов. Существуют и гораздо более удобные по сравнению с обычной гипсовой лонгетой современные ортезы. Конкретный вариант подходящего ортеза или повязки определяется характером перелома. Сроки иммобилизации также определяются характером перелома. Обычно при консервативном лечении длительно обездвиживания больше, чем при оперативном.
В остальных случаях обычно целесообразно оперативное лечение, которое позволяет устранить смещение, фиксировать отломки и раньше начать движения в плечевом суставе.
Вариант фиксации отломков определяется характером перелома. При отрывах большого бугорка его чаще фиксируют проволокой или винтом и проволокой.
Фиксация большого бугорка проволокой.
При более сложных переломах выполняют фиксацию интрамедуллярным штифтом или пластиной.
Фиксация перелома пластиной PHILOS фирмы Synthes.
Требования к пластинам для фиксации переломов проксимальной части плечевой кости весьма высоки. Они должны быть изготовлены из высококачественных сплавов, иметь большой запас механической прочности, винты должны блокироваться в отверстиях пластины, а сама пластина должна иметь дополнительные отверстия для подшивания сухожилий ротаторной манжеты и связок плечевого сустава. Все эти особенности определяют их высокую стоимость, которая в нашей стране легко может превышать 1000 долларов США.
Слева – остеосинтез винтами, справа – остеосинтез пластиной фирмы Arthrex с отверстиями для подшивания сухожилий ротаторной (вращательной) манжеты
Остеосинтез интрамедуллярным штифтом – обычно менее травматичная операция, но она имеет свои ограничения. Как правило, выбор в пользу интрамедуллярного штифта происходит при более простых переломах без отрыва бугорков, или в тех случаях, когда линия перелома распространяется на диафиз. Впрочем, интрамедуллярный остеосинтез возможен и при более сложных переломах, но технически эта операция очень сложна.
У пожилых пациентов одной из основных трудностей, сопутствующей переломам проксимального отдела плеча, является остеопороз. Кость – мягкая, «сахарная», и обычные винты в такой кости легко прорезываются и вся конструкция становится нестабильной.
Кроме того, у пожилых пациентов многооскольчатые переломы часто вообще не срастаются даже при идеальной репозиции (сопоставлении отломков) и фиксации, за счет того, что с возрастом кровоснабжение головки снижается. Поэтому, если врач расценивает кровоснабжение головки у пожилого пациента как недостаточное, то выполняется не остеосинтез, а эндопротезирование – т.е. сустав меняется на новый искусственный.
Эндопротезы плечевого сустава фирмы Zimmer® (Anatomical Shoulder™, инверсные и реверсные)
Осложнения
Помимо того, что операция позволяет устранить смещение костных отломков, ей свойственны и недостатки. В частности, основными осложнениями хирургического лечения являются:
Остеолиз (рассасывание) головки. Такое осложнение обусловлено недостаточным кровоснабжением головки плечевой кости, которая, будучи лишенной питания, постепенно рассасывается. Обычно это осложнение возникает тогда, когда вместо рекомендованного первичного эндопротезирования выполняют остеосинтез. Однако и такой выбор не лишен смысла, так как остеосинтез – это попытка «спасти» сустав. В любом случае риск остеолиза нужно оценивать у каждого пациента индивидуально и на основании этой оценки планировать операцию. Такое осложнение может возникнуть как после операции, так и после консервативного лечения.
Перфорация головки винтами. Если в ходе остеосинтеза будут использованы слишком длинные винты, то они перфорируют суставную поверхность головки и бубут мешать движениям в суставе. Это техническая ошибка и избежать ее можно только тщательно соблюдая правила выполнения операции. В частности, операционная должна быть обязательно оборудована электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), который позволяет хирургу выполнить рентгенограммы в нескольких проекциях и убедиться в правильном положении винтов.
Импинджемент-синдром. Это синдром соударения, когда механическое препятствие мешает движениям в суставе. Чаще импинджемент-синдром плечевого сустава обусловлен соударением смещенного большого бугорка или верхнего края неправильно спозиционированной пластины об акромиальный отросток лопатки.
Замороженное плечо. Иногда это осложнение еще называют адгезивным капсулитом, хотя эти понятия не совсем синонимичны. Такое осложнение может возникнуть как после операции, так и после консервативного лечения. Осложнение проявляется резким ограничением движений.
Инфекционные осложнения – остеомиелит. Для профилактики этого осложнения необходимо соблюдать требования асептики, а пациент должен получать антибиотики с профилактической целью (назначают внутривенно за 30 минут до операции). Частота развития этого осложнения составляет менее 1%
Реабилитация
В послеоперационном периоде руку обычно иммобилизируют отводящим ортезом или гипсовой повязкой, могут назначить обезболивающие препараты, такие как парацетамол или аспирин, ибупрофен.
После нормального сращения отломков функция плечевого сустава постепенно восстанавливается, но значительная тяжесть самой травмы иногда не позволяет восстановить функцию сустава полностью.
При стабильной фиксации упражнения для увеличения объема движений и укрепления мышц могут быть начаты, как только уменьшатся болевые ощущения. Необходимы контрольные осмотры врачом и контрольные рентгенограммы, периодичность которых определяет лечащий врач. В ходе этих осмотров врач дает рекомендации по расширению программы реабилитации или, наоборот, советует приостановить упражнения.
Примерные упражнения для реабилитации вы можете посмотреть на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти).
Какие вопросы стоит обсудить с врачом?
- Какие у меня индивидуальные риски осложнений при хирургическом и консервативном лечении? Какой метод лечения в моем случае позволит рассчитывать на максимальный успех?
- Как эта травма скажется на функции руки в последующем?
- Могут ли какие-нибудь мои индивидуальные факторы повлиять на исход лечения (сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и др., вредные привычки)?
- Какой имплант для остеосинтеза оптимален при таком характере перелома?
- Насколько полноценно смогу обслуживать сам себя после операции?
- Когда я смогу вернуться на работу, если моя работа связана с … ?
- Когда нужно проводить контрольные осмотры и рентгенологические исследования?
Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович
Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Помните, что самолечение может навредить Вашему здоровью. Обратитесь к врачу.
Перелом плечевой кости
Про перелом плечевой кости говорят, что человек “сломал руку”. Явление достаточно распространенное, так как при падении основной упор делается на верхнюю конечность. Страдают люди разных возрастов и спортсмены в силу профессиональной деятельности. Давайте подробнее разберем, что такое перелом плечевой кости, причины и симптомы, методы лечения, и какой врач лечит патологию.
Что это такое
Перелом плечевой кости – патологическое состояние, обусловленное нарушением костной структуры плечевой области. Повреждение возникает в силу механических жестких ударов и падения на локоть. Травма сопровождается болевым синдромом, деформацией руки, сильным отеком и крепитацией (хрустом) отдельных элементов.
Перелом, по своей сути, является серьезной травмой. Необходимо сразу обратиться к врачу, независимо от типа повреждения. Ушиб, вывих, растяжение – не важно, главное, чтобы помощь была квалифицированной. Только врач в состоянии поставить точный диагноз, провести репозицию кости, если потребуется, и грамотно назначить лечение.
Виды переломов
Переломы плечевой кости делятся на 2 основных группы:
Травматические – полученные в результате механического воздействия на плечевую область.
Патологические – возникшие вследствие дегенеративных заболеваний костной ткани.
Переломы бывают закрытые, когда рука сохраняет целостность кожного покрова и открытые переломы, обусловленные кровоточащей раной на конечности пострадавшего. В данном случае пациент нуждается в обработке поврежденного места во избежание инфицирования.
Перелом без смещения – это повреждение, которое характеризуется образованием трещины в месте излома. Пострадавшему, получившему подобный перелом, несказанно повезло. Врач не проводит никаких манипуляций с больным, только накладывает гипсовую лангету.
Перелом со смещением предусматривает отклонение кости от нормального положения. Косточка может быть совмещена в двух или нескольких местах. Это сложная травма, в результате которой доктор проводит репозицию (вправление) отломков. Суть процедуры – сопоставить костные соединения так, чтобы рука по-прежнему двигалась.
Перелом может быть осложнен сильным кровотечением, травматическим шоком, раневым инфицированием. Бывает так, что пациент не вовремя обратился за помощью, в результате чего может возникнуть сепсис (заражение крови больного болезнетворными бактериями).
По месту локализации травмы плеча делятся на 3 вида:
перелом проксимального (верхнего) отдела;
перелом диафиза плечевой кости (среднего отдела);
перелом дистального (нижнего) отдела.
К внесуставным переломам дистального отдела относятся надмыщелковые травмы, которые в свою очередь, делятся на сгибательные и разгибательные повреждения.
К внутрисуставным переломам относятся травмы мыщелков, которые сопровождаются резкой отечностью и болезненностью. Возможно развитие гемартроза (скопление крови в локтевом суставе).
Причины возникновения
Причины переломов плечевой кости бывают у спортсменов из-за несоблюдения техники тренировок и при состязаниях. Травмированию подвержены люди некоторых профессий – альпинисты, циркачи, спасатели, строители, чья деятельность связана с поднятием на высоту. Штангисты, при несоблюдении страховки, ломают руки. Борцы на соревнованиях рискуют получить травму.
В целом переломы плечевой области бывают от:
падения с высоты;
разгибающей, сгибающей, скручивающей силы;
Слабость костной структуры наблюдается при различных врожденных и генетических аномалиях, а также при развитии остеопороза, деформирующего артроза, остеомиелита. Кость может сломаться от того, что больной неправильно облокотился обо что-то.
Симптомы и признаки
Основным симптомом перелома плечевой кости является резкая боль. Причем болевой синдром будет разным, в зависимости от места травмирования. В целом переломы плеча сопровождаются следующими признаками:
отечность поврежденной области;
деформация плечевого сустава;
хруст отдельных фрагментов;
ограничение движения рукой;
Переломы плечевой кости зачастую сопровождаются вывихами и ушибами. В случае, если у вас произошла травма, обратитесь к специалисту.
Какой врач лечит
Перелом плечевой кости лечит травматолог-ортопед. При осмотре и обработке раны пациента врач поставит предварительный диагноз. Для наиболее точной картины травмы нужно сделать снимок поврежденной области. Определяется тяжесть патологии, и принимается решение о лечении травмы. Доктор разрабатывает программу реабилитации персонально для каждого пациента.
Диагностика
Диагностика перелома плечевой кости предусматривает внешний осмотр и опрос пациента, где и при каких обстоятельствах получена травма. Далее, выдав обезболивающее и зафиксировав конечность, больного направляют на магнитно-резонансную томографию. Сканирование позволяет получить снимки в трех проекциях. Посредством обследования выясняют состояние внутри сустава, степень и тяжесть перелома, наличие отломков и присутствие прочих патологий.
Методы лечения
Основной и самый результативный метод – это репозиция (вправление) отломков. В зависимости от тяжести повреждений манипуляция может быть проведена как в закрытом, так и открытом виде.
Врач обладает специальной техникой, позволяющей поставить отломки костей в выгодное положение. Процедура проводится под местной анестезией, после чего рука фиксируется гипсовой лонгетой.
Если отломков много, и врач не в состоянии вправить фрагменты должным образом, производится разрез конечности. Внутрисуставные отломки фиксируются с помощью металлических спиц, штифтов, винтов. После заживления перелома конструкции вынимаются.
При невозможности сбора костей посредством репозиции, производится хирургическое вмешательство. Операция назначается при осложненных и патологических переломах.
Результаты и реабилитация
Длительность иммобилизации руки составляет в среднем 2 месяца. С первого дня лечения предусмотрена реабилитация, направленная на помощь больному при ограничении двигательных функций. Восстановление включает в себя массаж, физиотерапию, лечебную физкультуру. В каждом конкретном случае терапевтические мероприятия будут разными. Например, при осложненных переломах не всегда показано физиолечение.
ЛФК направлена на недопущение атрофии мышц и восстановления естественной подвижности сустава. Основной задачей лечебной физкультуры является улучшение кровообращения, активизация процессов регенерации, повышение иммунитета и уменьшение риска осложнений.
Пациент с переломом плечевой кости редко остается в стационаре. Уходит домой и постоянно наблюдается у специалиста. С определенной периодичностью пациенту делают снимок пораженной области. Как только травма срастается, лангета снимается. Больной еще некоторое время должен делать физические упражнения на восстановление плечевой области.
Лечение плечевого сустава
Плечо – это сложный сустав, составленный из четырех анатомических образований, движения которых в сумме обеспечивают его обширную подвижность. В течение развития стабильностью пожертвовали в пользу подвижности.
В плечевом суставе возможны три направления движения: сгибание и разгибание в сагитальной плоскости, отведение и приведение во фронтальной плоскости, а также наружняя и внутренняя ротации.
Ключица, лопатка, и плечевая кость обеспечивают костную основу плечевого сустава. Они участвуют в образовании трех двойных суставов: грудино-ключичный сустав, акромиально-ключичный сустав, и плече-лопаточный сустав. Лопаточно-грудной сустав – четвертое анатомическое образование плеча; оно образовано лопаткой, скользящей на слое мышц и синовиальной сумке, по задней поверхности верхней части грудной клетки. Эти три кости фиксируются к осевому скелету и управляются 19 мышцами. Мышцы разделены на внутреннюю группу, которая перемещает плечевую кость относительно лопатки, и внешнюю группу, которая перемещает плечевой пояс и плечевую кость относительно осевого скелета.
Повреждения вращательной манжеты
К повреждению сухожилий вращательной манжеты могут приводить несколько причин:
- дегенеративные изменения;
- сужение пространства между акромионом и головкой плечевой кости;
- травма;
- хроническая травматизация.
Дегенеративные изменения связаны с нарушением кровообращения сухожилий вращательной манжеты, процессом старения и износом тканей, а также с качественными изменениями коллагеновых волокон в составе сухожилий.
Сужение пространства между акромионом и головкой плечевой кости (импинджмент-синдром) возникает на фоне особого строения акромиального отростка или после получения травмы. Сухожилие надостной мышцы, проходящее в данном пространстве, попадает как бы в тиски и постепенно сдавливается.
Характерными травмами являются падение на область плечевого сустава или на вытянутую вперед руку, резкое поднятие тяжести, резкое отведение руки в сторону.
Частые микротравмы области плечевого сустава возникают у людей тяжелого физического труда и бросающих атлетов. К типичным профессиям можно отнести и тех, у кого работа связана с длительным положением руки на уровне 90 0 и выше. Это, к примеру, парикмахеры, стоматологи, электрики, плотники, маляры.
Симптомы разрыва вращательной манжеты.
Небольшие разрывы или частичные повреждения могут проходить бессимптомно. Но чаще всего ведущим признаком является боль. При факте травмы боль возникает резко, а при повторяющихся нагрузках она усиливается постепенно и со временем нарастает. Наибольшая интенсивность боли определяется при отведении руки по дуге от 60 0 до 120 0 . Периодически боль усиливается ночью и приводит к нарушению сна.
Во время осмотра можно выявить снижение силы мышц травмированной конечности. Болевые ощущения ограничивают объем движений в плечевом суставе и приводят к развитию контрактуры (тугоподвижности).
Частичные повреждения сухожилий вращательной манжеты могут быть со стороны суставной поверхности, со стороны акромиона или внутри сухожилия. Лечение целесообразно начать с консервативных методов. Основная задача – устранить причину возникновения патологического процесса и купировать воспаление. Пациенту необходимо снизить свои физические нагрузки. Врачом назначаются противовоспалительные препараты, физиотерапия, лечебная физкультура. При отсутствии подтверждения полнослойного разрыва возможно введение субакромиально кортикостероидных препаратов с целью обезболивания и уменьшения воспаления.
В последнее время большое внимание уделяется возможности регенерации тканей. Как современный альтернативный метод безоперационного укрепления мягкотканных структур плеча применяется внутрисуставное введение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) в комбинации с ударно-волновой терапией (УВТ). Консервативное лечение также рассматривается в качестве подготовительного этапа перед хирургическим вмешательством.
Полнослойный разрыв может затрагивать как одно сухожилие, так и несколько. Массивные повреждения вращательной манжеты в ряде случаев характеризуются, как невосстановимые и требуют открытых операций с целью пластического замещения дефектов сухожилия или перемещения других мышц в зону разрыва.
Биодеградируемые импланты Титановые импланты
Для основной массы разрывов применяются современные технологии артроскопического шва. Артроскопия выполняется под эндотрахеальным наркозом, который может сочетаться с проводниковой анестезией нервов плечевого сплетения. На операционном столе уже под анестезией пациент укладывается в положение «пляжного кресла». Артроскопическое вмешательство подразумевает выполнение 4-5 проколов по 5мм по периметру плечевого сустава, в который вводится камера и микрохирургические инструменты. С их помощью производится декомпрессия сухожилия, очистка и расширение субаромиального пространства. Шов сухожилия выполняется после установки в головку плечевой кости специальных винтов (якорей) с прикрепленными к ним нерассасывающимися нитями. За счет нитей сухожилия прошиваются и фиксируются в головке плечевой кости.
Наилучшие результаты оперативного лечения разрыва вращательной манжеты прослеживаются в сроки до 3 месяцев с момента травмы.
Привычный вывих плеча
Одно из ошибочных утверждений, что вывих лучше, чем перелом. Последствия первичного вывиха могут быть достаточно серьезными и приводить к повторению травмы.
Привычный вывих – патологическое состояние, при котором происходит смещение головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки (нестабильность плечевого сустава). Причиной вывиха в 90% случаев является травма, например: падение на вытянутую руку, удар по области плечевого сустава, поднятие тяжести, слишком размашистые движения руками, мышечный спазм при эпилепсии.
Предрасположенностью к вывиху является дисплазия – врожденное нарушение развития соединительной ткани, при котором суставы обладают повышенной подвижностью (гипермобильность).
Во время вывиха происходит резкое перемещение головки плечевой кости, как будто выходит из сустава. В результате повреждаются удерживающие элементы: фиброзная губа и связки. С увеличением количества вывихов, смещение происходит с меньшим сопротивлением. Мягко-тканные структуры не оказывают должной поддержки суставу и постепенно начинают повреждаться соприкасающиеся кости, которые при этом стираются. Нестабильность плечевого сустава со временем прогрессирует и вывихи могут происходить даже во сне.
Основным методом восстановления стабильности плечевого сустава считается хирургическое лечение. Наиболее щадящей методикой является артроскопия (операция Банкарта). При неповрежденной костной ткани и наличие фиброзной губы хорошего качества выполняется рефиксация фиброзной губы с помощью специальных якорных рассасывающихся имплантов. Вся операция производится через 3-4 прокола кожи по 5-6 мм. Через первый прокол в полость сустава вводится камера и изображение передается на монитор. Сустав осматривается изнутри, находится разрыв фиброзной губы. Через другие проколы она мобилизуется специальными мини-инструментами, поверхность лопатки зачищается от рубцов. В лопатке рассверливаются каналы и в них вводятся якорные (анкерные) фиксаторы и закрепляются в кости. Нитями из этих имплантов фиброзная губа прошивается и притягивается к зачищенной поверхности лопатки. Стабилизация мягко-тканных структур, таким образом, восстанавливает утраченную при вывихе анатомию. Для приживления фиброзной губы требуется время, поэтому после операции рука повещается в мягкую поддерживающую повязку сроком на 4 недели.
Операция Латарже
При нестабильности плечевого сустава на фоне дефицита костной ткани лопатки рекомендована транспозиция клювовидного отростка лопатки – операция Латарже.
Операция также применяется при плохом состоянии связочного аппарата плечевого сустава, повторении вывиха после операции Банкарта, отсутствии фиброзной губы. Во время операции отсекается фрагмент клювовидного отростка (2х1см). С прикрепленными к нему мышцами он переносится сквозь подлопаточную мышцу на переднюю поверхность суставной впадины лопатки (гленоид). После подготовки и правильного расположения он фиксируется 2 винтами.
Операция обеспечивает восстановление костного дефекта гленоида за счет переноса клювовидного отростка и поддерживающий эффект из-за перемещенных мышц ближе к головке плечевой кости.
Восстановление и возврат к прежним нагрузкам возможно уже через 3 месяца после операции.
Повреждение SLAP
Установление диагноза SLAP – повреждения до недавнего времени представляло большую сложность. С развитием МРТ диагностики и совершенствования артроскопических технологий данная патология стала обязательной в практике плечевой хирургии.
SLAP (superior labrum anterior posterior) характеризуется отрывом фиброзной губы от гленоида в верхнем ее сегменте с распространением кпереди и кзади. В данной локализации от фиброзной губы начинается сухожилие длинной головки бицепса, что является основным вектором тяги во время травмы.
Причиной повреждения чаще всего служит травма: падение с опорой на отведенную руку, удар по области плеча, часто встречается у «бросающих» спортсменов (гандбол, бейсбол, водное поло), боксеров.
Консервативное лечение редко приводит к полноценному восстановлению, т.к. возврат к специфическим нагрузкам провоцирует повторение болей и прогрессирование разрыва.
Однако у пациентов без тяжелых физических и спортивных нагрузок комплексная терапия надолго избавляет от болевого синдрома. В первую очередь обеспечивается покой для плечевого сустава путем фиксации руки на поддерживающей повязке. Назначаются противовоспалительные нестероидные препараты. Для уменьшения воспалительной реакции и уменьшения боли обязательно используется физиотерапевтические процедуры, такие как фонофорез с лекарственными препаратами, лазер высокой интенсивности (HILT), ударно-волновая терапия (УВТ), массаж, тейпирование. Стимулирование регенерации достигается за счет приема хондропротекторов и внутрисуставного введения обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP). После снятия воспаления и завершения этапа покоя важным фактором восстановления функции будет правильная реабилитация под контролем врача лечебной физкультуры.
Артроскопическая фиксация фиброзной губы по аналогии с привычным вывихом плеча является наиболее рациональным методом лечения, т.к. обеспечивает точное восстановление анатомических структур. Малотравматичная операция сокращает время реабилитации. Под контролем камеры в суставную впадину лопатки устанавливают анкерные фиксаторы и с помощью нерассасывающихся нитей фиброзная губа возвращается на свое место.
Патология сухожилия длинной головки бицепса
Патология сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (бицепса) часто сопровождает другие состояния, такие как: SLAP-повреждение, импиджмент-синдром, разрывы сухожилия надостной и подлопаточной мышц. Однако, даже изолированное нарушение целостности сухожилия бицепса может приводить к нарушению функции верхней конечности и требует хирургического лечения.
Двуглавая мышца человека состоит из длинной головки, фиксирующейся к верхнему сегменту суставной поверхности лопатки и короткой головки, которая крепится к клювовидному отростку лопатки. Основную нагрузку на себе несет короткая головка, а длинная – придает характерный контур руке. При полном разрыве сухожилия длинной головки бицепса возникает характерная клиническая картина. Длинная головка опускается вниз, в результате деформируется контур плеча. Данный симптом назван в честь знаменитого мультяшного героя Popeye (Попай) из-за сходства с руками моряка.
Стойкий болевой синдром поддерживается частичным повреждением целостности сухожилия, развитием хронического тендинита, нестабильности сухожилия в межбугорковой борозде. Пациенту трудно совершать ротационные движения в плечевом суставе, отжиматься и подтягиваться. Болевые ощущения, локализованные в переднем отделе сустава, зачастую сопровождаются щелчками.
Лечение начинается с консервативных методов по аналогии с повреждениями SLAP. Для быстрого снятия воспаления нередко применяется лечебная блокада. В область сухожилия
Производится инъекция раствора анестетика с Дипроспаном под контролем УЗИ. Эффект достигается достаточно быстро, однако с целью предотвращения рецидива необходимо соблюдение лечебного режима и физиотерапевтическое лечение.
При неэффективности консервативного лечения ставится вопрос о хирургическом вмешательстве. Развитие технологий не оставило места в данном вопросе открытой хирургии – все манипуляции производятся под контролем артроскопа через проколы.
Используемые методики разнообразны и комбинируются в процессе операции: дебридмент сухожилия (т.е. его шлифовка и окружающих тканей), коррекция сопутствующей патологии, субакромиальная декомпрессия. Молодым активным пациентам, спортсменам рекомендуется выполнение тенодеза сухожилия длинной головки бицепса. Производится данная манипуляция на разных уровнях межбугорковой борозды с применением артроскопических имплантов. После фиксации к головке плечевой кости внутрисуставная часть сухожилия иссекается. Для пациентов пожилого возраста методом выбора является тенотомия – отсечение сухожилия от места прикрепления к лопатке. Это более простой способ, но не менее эффективный. Однако в послеоперационном периоде может развиться симптом Попая, о чем обязательно пациент предупреждается заранее.
При полноценном разрыве у молодого пациента в первую очередь стоит думать о хирургическом лечении. Суть операции в выделении оторванного сухожилия и фиксации его к передней поверхности головки плечевой кости (тенодез) в межбугорковой борозде. Выполнить операцию можно как артроскопически, так и с помощью разреза.
Проблемы восстановления после вывихов плечевого сустава:
Какой же все таки наш организм – сложный и слаженный инструмент, казалось бы обычное плечо, а выполняет столько функций и любой вывих и перелом может привести к серьёзным последствиям.
Не дай Бог, конечно, повредить себе не только плечо, но и любую другую часть тела. Очень больно, когда просто мышцы простужаешь, а о травме и говорить нечего.
Прочитал статью и понял, что плечевой сустав это очень сложная штуковина и оно имеет огромный функционал, а травма сустава может вести к различным проблемам для всего организма! Частой травмой плеча является вывих, предрасположенностью к вывиху является дисплазия – врожденное нарушение развития соединительной ткани. Статья очень интересная и познавательная! Я много нового узнал из неё!
Какой сложный сустав. Без знаний анатомии не разобраться. Скажите пожалуйста, в отсутствие явных травм в прошлом, какова причина «щелчка» в плечевых суставах, после того как лежишь на правом или левом боку соответственно?
Я мучилась болью в плече почти год, травмы вроде не было. Ходила на консультацию к хирургу, сделали снимок и назначили уколы в сустав. Было очень страшно, но все обошлось и теперь боли не мучают. Хотя лечение было без операции, но поняла что суставы надо беречь и прислушиваться к словам знающих людей.
30.08.2021г. фанис гафиятулли
С интересом прочитал статью, оказывается плечо и сустав очень сложная форма организма, и судя какие могут быть последствия, очень не хотелось бы вообще в жизни повреждений. А так конечно если что то беспокоит то лучше обращаться к специалистам. Молодцы что на такие темы вопросы и ответы затрагиваете.
Комментариев 6, Страницы 1
ООО “СПОРТМЕДКОНСАЛТ”
Тамазян
Вартан Олегович
травматолог-ортопед
Дизайн и создание сайта
дизайн-студия Website-it
Перелом плечевой кости
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Перелом плечевой кости – это патологическое состояние, характеризующееся нарушением анатомической целостности, сопровождающееся нарушением функций верхней конечности.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 30 Июня 2022 года
Дата проверки: 08 Июля 2022 года
Содержание статьи
Анатомия плечевой кости
Плечевая кость – это длинная трубчатая кость, в которой различают проксимальный и дистальный концы (эпифизы) и часть между ними – диафиз. Верхний проксимальный конец представлен головкой в виде шара, которая сочленяется с суставной впадиной лопатки. Головка отделена от основной части кости узким перешейком – анатомической шейкой. Кпереди и кнаружи головки расположены два бугорка с гребешками. Ниже бугорков расположена хирургическая шейка плеча – место наиболее частых переломов. Дистальный (нижний) конец плечевой кости входит в состав сложного локтевого сустава вместе с костями предплечья.
Причины
К причинам травматических переломов относят:
- Сильные прямые удары зоны плечевого сустава
- Падения с высоты на локоть или на кисть руки
- Спортивные, автомобильные травмы в области плечевого пояса
Симптомы перелома плечевой кости
При внутрисуставных переломах (головка, анатомическая шейка):
- боль в области плечевого сустава
- нарастающий отек и скопление крови (гемартроз) в полости сустава
- попытка движения вызывают резкую боль
Перелом верхнего конца плечевой кости (хирургическая шейка):
- сильная боль и нарушение функции сустава
- пассивные движения возможны, но очень болезненны
- больной придерживает поврежденную руку под локоть
Перелом средней трети плеча:
- сильная боль в зоне травмы
- укорочение, деформация конечности
- крепитация отломков
- нарушение функции плеча – невозможность активных движений
Дистальный перелом плечевой кости:
- боль в нижнем конце плеча и локтевом суставе
- массивный отек мягких тканей в области локтевого сустава
- нарушение функции локтевого сустава: невозможность согнуть, разогнуть руку
- гемартроз
- закрытый перелом плеча характеризуется отсутствием повреждения кожного покрова
Стадии развития перелома плеча
Различают 4 стадии сращения кости после перелома:
- I стадия. В первые 3–10 дней происходит первичное спаивание костных отломков.
- II стадия. На границе формируется мягкая мозоль, которая соединяет отломки (через 10-50 дней и более после травмы).
- III стадия. Костное сращение отломков (30–90 дней после травмы).
- IV стадия. Клинические и рентгенологические признаки прочного соединения отломков зрелой костной тканью.
Диагностика
После оказания первой помощи и транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение для постановки точного диагноза выполняется комплексное обследование больного.
Диагноз строится на основании:
- жалоб пострадавшего
- информации о характере травмы и механизме повреждения
- Клинического обследования, который включает осмотр, пальпацию, определение пульсации лучевой артерии, измерение длины конечности, исследование степени расстройства функции верхней конечности.
- Рентген в 2-х проекциях покажет линию перелома, его локализацию, наличие или отсутствие костных отломков.
- МРТ исследование необходимо для выявления повреждений мягкотканных структур (сухожилий, связок, суставной капсулы, нервных стволов и сосудов) плечевой кости.
- При признаках нарушения периферической иннервации верхней конечности для уточнения локализации и уровня повреждения выполняется электронейромиография.
К какому врачу обратиться
При подозрении на перелом плечевой кости пострадавшему следует обращаться к врачу-травматологу, который специализируется на диагностике и лечении травматических повреждений опорно-двигательного аппарата.
Перелом плеча
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2019
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «31» октября 2019 года
Протокол №76
Перелом плеча — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей плеча [1].
Название протокола: Перелом плеча
Код(ы) МКБ-10:
Код | Название |
S42.2 S42.3 S42.4 S42.8 |
Перелом верхнего конца плечевой кости Перелом тела [диафиза] плечевой кости Перелом нижнего конца плечевой кости Перелом других частей плечевого пояса и плеча |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 г. (пересмотр 2019 г.)
Сокращения, используемые в протоколе: нет
Пользователи протокола: травматолог-ортопеды, хирурги.
Категория пациентов: взрослые
Шкала уровня доказательности:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
– Подключено 300 клиник из 4 стран
– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По локализации переломы плеча разделяются на три сегмента:
- Проксимальный отдел:
А – Внесуставной унифокальный перелом
В – Внесуставной бифокальный перелом
С – Внутрисуставный перелом
- Диафиз:
А – Простой перелом
В – Клиновидный перелом
С – Сложный перелом
- Дистальный отдел:
А – Внесуставной перелом
В – Неполный внутрисуставный перелом
C – Полный внутрисуставной перелом
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
Жалобы: на боли в плече, нарушение функции конечности, наличие ран при открытых переломах.
Анамнез: наличие травмы. Механизм травмы может быть как прямым (сильный удар по плечу или падение на плечо), так и непрямым (резкое вращение плеча по оси или падение на кисть).
Физикальное обследование:
при осмотре отмечается вынужденное положение конечности больного, отек в месте перелома, деформация, кровоизлияние в окружающие ткани, укорочение конечности; при пальпации болезненность, усиливающая при осевой нагрузке, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. При переломах в средней трети необходимо исключить повреждение лучевого нерва.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: для установления диагноза надо произвести рентгенографию в двух проекциях. В некоторых случаях необходимо провести компьютерную томография, для исключения и уточнения характера перелома.
Показания для консультации специалистов: сочетание переломов плеча с другими органами и системами, а также сопутствующие заболевания.
Диагностический алгоритм (схема):
Дифференциальный диагноз
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
Перелом плечевой кости | Боль в области плеча | рентгенография плеча Компьютерная томография |
Локализация боли, Патологическая подвижность плеча |
Перелом ключицы | Боль в области надплечья | Рентгенография надплечья | Локализация боли, патологическая подвижность ключицы |
Вывих плеча | Боль в области плечевого сустава | рентгенография плечевого сустава | Пружинистое сопротивление |
Перелом локтевого отростка | Боль в области локтевого сустава | Рентгенография локтевого сустава | Локализация боли, нарушение треугольника Гюнтера (боковые стороны меньше основания) |
Вывих предплечья | Боль в области локтевого сустава | Рентгенография локтевого сустава | Пружинистое сопротивление, локтевой отросток расположен выше линии Гюнтера |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Ванкомицин (Vancomycin) |
Кетопрофен (Ketoprofen) |
Кеторолак (Ketorolac) |
Прокаин (Procaine) |
Трамадол (Tramadol) |
Тримеперидин (Trimeperidine) |
Цефазолин (Cefazolin) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение: закрытая репозиция, наложение гипсовой лонгеты или повязок, ортопедических изделий.
Медикаментозное лечение: обезболивание ненаркотические анальгетики (например: кетопрофен 2,0 в/в, кеторолак 30мг в/м); при сильных болях наркотические анальгетики – (например: трамадол 50 – 100 мг в/в, тримепердин 1-1%-1,0 в/м).
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
Нестероидные противоспалительные средства | кетопрофен |
раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл
150мг пролонгированный в капсулах
100мг в таб. и капс.
Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения
30 мг/мл
Таблетки 10 мг
Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
Опиоидные анальгетики | Тримепердин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл |
Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. | С |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
- контроль за гипсовой повязкой или ортопедическими изделиями на период иммобилизации (4-10 недель), контрольные рентгенограммы.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- устранение смещения;
- купирование боли;
- восстановление функции плеча.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
Немедикаментозное лечение:
- закрытая репозиция;
- наложение гипсовой лонгеты или повязок, ортопедических изделий.
Медикаментозное лечение: обезболивание ненаркотические анальгетики (например: кетопрофен 2,0 в/в, кеторолак 30мг в/м); при сильных болях наркотические анальгетики – (например: трамадол 50 – 100 мг в/в, тримепердин 1-1%-1,0 в/м); новокаин 0,5%-100,0 мл. 1%-40,0мл. 2%-20,0мл.; натрия хлорид 200,0; 400,0 мл, цефазолин 1-2 г. в/в или вм. 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции., ванкомицин 1 г. вв 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Фармакотерапевтическая группа | Лекарственные средства | Показания | Уровень доказательности |
Антибиотики | Цефазолин 1-2г в/в |
Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. |
В |
Ванкомицин 1г в/в |
1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. | В | |
Местноанестезирующие препараты | Прокаин 0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма. |
1 раз при поступлении пациента в стационар | В |
Нестероидные противоспалительные средства | Кетопрофен |
Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
Опиоидные анальгетики | Тримепердин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл |
Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24 ч. | С |
Хирургическое вмешательство [3]:
- 79.11 – Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией;
- 79.21 – Открытая репозиция костных отломков плечевой кости без внутренней фиксацией;
- 79.31 – Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией;
- 79.01 – Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости без внутренней фиксации;
- 78.12 – Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость;
- 78.42 – Другие восстановительные и пластические манипуляции на плечевой кости.
- 78.52 – внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.
- 81.80 – тотальное эндопротезирование плечевого сустава
- 81.81 – однополюсное эндопротезирование плечевого сустава
Показания:
- открытый перелом;
- перелом плеча со смещением.
Противопоказания абсолютные:
- тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (декомпенсированые пороки сердца, сердечная недостаточность 3 степени, сложные
- расстройства сердечного ритма, нарушение проводимости – атрио вентрикулярная блокада 3 степени с нарушением гемодинамики, трехпучковая блокада);
- тромбофлебит в стадии обострения;
- патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью 2-3 степени;
- воспалительный процесс в области плеча;
- полиаллергия;
- психические или нейромышечные расстройства, которые повышают риск различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде.
Относительные противопоказания:
- онкологические заболевания;
- обострение или декомпенсация хронических соматических заболеваний;
- печеночная недостаточность;
- гормональная остеопатия.
Дальнейшее ведение: больной в ранние сроки обучается изометрическим упражнениям, ранней функциональной нагрузке конечности, которые в свою очередь, при стабильной и жесткой фиксации отломков кости способствует восстановлению активной функции мышц, улучшению кровоснабжения кости, восстановлению функции суставов, что значительно снижает сроки полной реабилитации пациента (в зависимости от вида перелома и операции).
Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:
• локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• механотерапия;
• в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
– изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
– активные многократные сгибания и разгибания пальцев кистей, а также упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
– упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
– упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;
– упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;
– облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.
Снятие швов на 10 сутки после операции. Снятие гипсовой лонгеты или ортопедических изделии на 4-10 недель после операции.
Рекомендовано:
• контрольные рентгенологические снимки на 4, 8 и 12 неделе после травмы.
• проведение иммобилизации сроком 1-12 недель.
Диспансеризации не подлежат.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах;
- восстановление двигательной функции конечности на 4-10 неделе после операции:
- индекс Бартела – выше 85 баллов;
- MRC- scale – от 3 баллов;
- индекс Карновского – 80 баллов;
- гониометрия – менее 80% от нормы.
- купирование боли;
- восстановление длины и оси плеча.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: перелом плеча.
Перелом плеча
Перелом плеча
Посередине между надплечьем и локтем расположена кость плеча. Хотя большинство людей называют плечом расстояние между ключицей и шеей, это неправильно.
Анатомические особенности
Кость плеча имеет трубчатую структуру, состоит из проксимальной части, находящейся вверху, посередине располагается диафиз кости, в нижней части находится дистальная часть кости. Каждая часть имеет свои анатомические особенности.
Проксимальная часть плечевой кости сложная, соединяется с лопаточной костью, образуя с ней сустав плеча. В этой части кости находится головка, имеющая форму сферы, благодаря чему плечевой сустав может совершать движения в нескольких проекциях.
Головка проксимальной части плечевой кости покрыта хрящевой тканью, имеющей гладкую и скользкую структуру. Благодаря такому покрытию головка беспрепятственно вращается в вертлужной впадине, не повреждаясь. Под головкой есть сужение костной ткани, которое называется анатомической шейкой. Под шейкой находятся два бугра – один большой, второй малый.
К большому бугру крепятся три мышцы – надостная, малая круглая и подостная, их предназначение – обеспечивать вращательные движения плечевым суставом и поддерживать его стабильное положение. Все мышцы составляют суставную или роторную манжету. Между большим и малым бугром проходит борозда, в которой размещено сухожилие.
Есть в плече еще одно сужение, расположенное под буграми – это шейка хирургическая. Перелом плеча может привести к нарушению целостности костной ткани на любой ее части. В большинстве случаев перелом затрагивает только одну часть, но, если травма была тяжелой, линия излома может проходить одновременно по двум частям кости. Лечение перелома подбирается индивидуально, в зависимости от степени тяжести и вида повреждения.
Механизм травмы
Перелом плечевой кости чаще диагностируется у спортсменов и пожилых людей. Если причины перелома у людей, занимающихся спортом, понятны (чрезмерные физические нагрузки, совершение резких, порывистых движений), то у пожилых людей перелом плеча возникает из-за слабости и тонкости костной ткани.
Спровоцировать перелом плечевой кости у пожилых пациентов может такое заболевание, как остеопороз, приводящее к хрупкости костной структуры. Наиболее распространенный механизм перелома плеча – падение с высоты с приземлением на верхнюю конечность. Повреждение целостности кости наблюдается и в тех случаях, когда руку сильно ударили тяжелым предметом.
Симптоматическая картина
Перелом плечевой кости сопровождается приступом сильной, резкой боли, человек не в состоянии сделать движение рукой, из-за того, что при каждой попытке немного пошевелить конечностью боль усиливается. Не исключается наличие такого признака, как визуальная деформация конечности. Если перелом плеча сопровождается повреждением корешков нервных окончаний, у человека будут возникать такие признаки:
- чувство онемения;
- потеря чувствительности (может носить локальный характер или ощущаться по всей руке);
- неприятное ощущение бегающих по коже мурашек;
- нарушение двигательной активности пальцев.
Признаки, характерные для повреждения нервных волокон, могут возникать и по причине формирования обширного отека. Выявить точную причину неприятной симптоматической картины можно в ходе проведения инструментальной диагностики.
Перелом плечевой кости всегда сопровождается сильным отеком мягких тканей. Формируется припухлость через некоторое время после повреждения руки. На вторые сутки после перелома плеча на коже появляется большой синяк. Многие люди называют данное явление на коже гематомой, но это два разных понятия, при переломе возникает именно синяк. Он долго держится на коже, со временем может значительно увеличиться в размере, «сползать» по руке.
Оказание доврачебной помощи
Важно, как можно быстрее доставить пострадавшего человека в больницу. Категорически запрещено пытаться совершать какие-либо движения рукой. Такие действия не только приведут к усилению болевого симптома, но и могут спровоцировать смещение костных обломков. Если перелом плеча изначально сопровождался смещением, любые движения рукой станут причиной того, что отломки костной ткани повредят стенки кровеносных сосудов. Если случился перелом головки плечевой кости, человек не сможет поднять руку.
Если перелом открытого типа, присутствует кровотечение, отломки кости просматриваются в ране, категорически запрещено пытаться вправить их. Необходимо закрыть рану стерильной повязкой. Наложение жгута исключается. Достаточно забинтовать место повреждения чуть выше уровня сердца. Если нет возможности забинтовать рану, достаточно просто прикрыть ее бинтами или салфеткой.
При необходимости перемещения пострадавшего необходимо создать такие условия, чтобы травмированная конечность находилась в обездвиженном состоянии. Для этого накладывается шина, либо рука фиксируется куском ткани, которая продевается через руку и завязывается за шеей по типу косынки.
Виды переломов
Перелом плеча, помимо того, что бывает закрытым и открытым, делится еще на несколько видов. Бывает:
- перелом шейки плеча;
- отрыв бугра;
- перелом головки плечевой кости, когда она разламывается на несколько частей.
При тяжелых травмах возможно одновременное сочетание нескольких видов перелома. Если происходит повреждение бугра, соответственно, он отходит от своего первоначального положения и тянет за собой мышцы, которые прикреплены к нему. Повреждение бугра приведет к тому, что нарушится функция отведения, он начнет соприкасаться с лопаточной костью, отчего движения рукой затрудняются из-за блокировки и усиления болевого симптома.
Методы постановки диагноза
Специфическая симптоматическая картина перелома позволяет поставить предварительный диагноз при физиологическом осмотре пациента, в ходе которого проводится пальпация поврежденной области с оценкой симптомов, возникающих при этом у пациента. Для уточнения вида перелома и определения возможных осложнений применяются инструментальные методы диагностики:
- рентгенография;
- магнитно-резонансная томография (назначается в тех случаях, когда у человека присутствуют признаки, указывающие на повреждение корешков нервных окончаний).
Для рентгеновского снимка используется передне-задняя проекция. Если есть подозрение на осложнение, рентген делается в нескольких проекциях. Нередки случаи, когда проведение рентгенографии затрудняется необходимостью поставить поврежденную конечность в определенную позицию, что невозможно из-за сильной боли. Тогда единственным инструментальным методом диагностики является магнитно-резонансная томография.
Лечение
В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины лечение перелома шейки плеча, бугра, головки плечевой кости подбирается в индивидуальном порядке для каждого пациента, в зависимости от тяжести клинического случая и вида повреждения костной ткани. Успешно применяется как консервативное лечение, так и хирургическое вмешательство.
Консервативные, безоперационные методики лечения перелома плеча подходят для тех случаев, когда при травме нет смещения костных отломков, либо смещение небольшое, составляет до 1 см, нет повреждений нервов и кровеносных сосудов. Консервативные методы терапии перелома плеча предпочтительны в тех случаях, если поврежденная конечность у пациента до травмы не функционировала, например, была парализована вследствие инсульта.
Безоперационное лечение перелома плечевой кости подразумевает временную иммобилизацию конечности путем наложения гипсовой повязки либо ношение ортеза. Какой вариант фиксирующей повязки выбрать, решает только врач, исходя из вида перелома плеча. Длительность фиксации подбирается индивидуально и может составлять от 1 до 2 месяцев.
Хотя консервативные методики и дают положительный результат, но, если есть смещение, рекомендуется провести хирургическое вмешательство. Преимущество операции в том, что она позволяет правильно сложить все костные отломки, согласно анатомическим особенностям кости плеча, и быстрее восстановить ее двигательные функции.
Суть хирургического вмешательства – фиксация отломков костной ткани специальными винтами или пластинами. Предпочтение отдается винтам, так как пластины требуют проведения открытой операции, несущей в себе риски осложнений и требующей более длительного реабилитационного периода. Немаловажную роль играет и стоимость фиксирующих приспособлений, пластины стоят очень дорого, и к их установке прибегают только в крайних случаях.
Операция по фиксации костных отломков называется остеосинтез. Применение штифта для фиксации несет в себе минимальные риски повреждения соседних костных и мягких структур. Но и здесь есть ряд противопоказаний. Штифты применяются при простых переломах, либо если линия излома проходит по серединной части кости. У пациентов пожилого возраста, имеющих такое заболевание, как остеопороз, установка винта может стать проблематичной. Связано это с тем, что костная ткань очень хрупкая, и, если вставлять в нее винт, фиксирующая конструкция может расшататься и потерять свою стабильность.
Другая проблема при хирургическом лечении перелома плеча у пожилых пациентов заключается в том, что есть вероятность неполноценного сращения костной ткани. С возрастом кровеносные сосуды постепенно сужаются, и кость, не получая достаточное количество питательных элементов с кровью, теряет свою способность к регенерации. Это приводит к тому, что зафиксированные костные отломки не могут срастись. В таких случаях единственным методом лечения перелома плеча является эндопротезирование. В ходе операции поврежденные части плечевой кости заменяются искусственными протезами.
Возможные осложнения
Любое хирургическое вмешательство, хоть и помогает быстро восстановить целостность костной ткани после перелома, несет в себе риски осложнений, вероятность развития которых зависит как от квалификации хирурга, так и возрастных, и индивидуальных особенностей организма.
У людей пожилого возраста после операционного лечения перелома кости может возникнуть такое осложнение, как остеолиз. Данный патологический процесс характеризуется постепенным истончением и рассасыванием костной ткани. Причина возникновения – нарушение кровообращения в плечевой головке, что характерно для людей пожилого возраста. Осложнение может возникнуть и в том случае, если вместо рекомендованной установки эндопротеза пациент настаивает на проведении остеосинтеза.
Патологическое рассасывание костной структуры плечевой головки может произойти как при консервативном, так и хирургическом лечении перелома плечевой кости. Перед тем как применить тот или иной метод лечения, врач Центра, исходя из степени тяжести клинического случая, индивидуальных особенностей и возраста пациента, высчитывает вероятность развития остеолиза.
Еще одно осложнение, развивающееся после лечения перелома плечевой кости – перфорация костной ткани из-за установки медицинских винтов. Если врач подберет некорректную длину винта, это приведет к перфорации (возникновению дыры). Данное осложнение приводит к тому, что плечевая головка не сможет нормально функционировать, движения рукой будут затруднены.
Данного осложнения можно избежать, если доверить проведение операции лучшим профессионалам, обратившись в Центр спортивной травматологии и восстановительной медицины. Операция по фиксации костных отломков в Центре проводится под контролем рентгена, который показывает, насколько правильно закреплен винт, и корректно ли его положение в костной ткани.
Не исключается развитие такого осложнения, как импиджмент синдром. Данное патологическое состояние характеризуется ограниченностью движений в плече, возникающей из-за соударения его костных частей. Развивается патология вследствие того, что большой бугор плечевой кости смещается, и при каждом движении рукой он трется об лопаточный отросток.
Последствие терапии перелома плеча – синдром замороженного плеча, медицинское название «капсулит адгезивного типа», хотя, по сути, эти два диагноза не являются равнозначными. Суть синдрома – максимальное ограничение подвижности руки.
Редко после проведенной операции возникает остеомиелит. Это заболевание инфекционного характера, вызванное попаданием инфекционного возбудителя. Патогенная микрофлора может попасть извне либо мигрировать с кровотоком из других органов. Чтобы предупредить развитие остеомиелита, проводится антибактериальная терапия. Антибиотик вводится непосредственно перед операцией, потом в течение 1-3 суток назначается прием антибактериальных препаратов в таблетированной форме. Снижает риски развития остеомиелита своевременное лечение инфекционных заболеваний (кариеса, ангины).
Реабилитационный период
После проведенного хирургического лечения перелома плечевой кости верхняя конечность фиксируется гипсовой повязкой или ортезом. Необходима иммобилизация для того, чтобы зафиксированные костные отломки приросли к телу кости. Если после операции возникает болевой симптом, назначается прием обезболивающих лекарственных препаратов или нестероидных противовоспалительных средств:
- Аспирин;
- Ибупрофен;
- Парацетамол.
Если операция была проведена успешно, осложнений нет, через некоторое время двигательная активность плеча восстанавливается в полной мере. Но бывает и так, что при тяжелом клиническом случае, несмотря на успешное хирургическое вмешательство, полное восстановление функционирования плеча невозможно.
После консервативного и хирургического лечения мероприятия реабилитационного периода абсолютно идентичны. Восстановительные меры проводятся только после того, как у человека пройдет болевой симптом. Реабилитация включает выполнение упражнений лечебной физкультуры, но, перед тем как приступать к ним, необходимо провести контрольный рентген, который определит степень сращения костной ткани. Упражнения выполняются медленно, усиление физической нагрузки должно быть постепенным, чтобы не травмировать костную ткань, еще не успевшую полностью восстановиться.
Срок полного восстановления двигательной активности плечевой кости зависит от степени тяжести перелома и того, насколько правильно и тщательно пациент выполняет все предписания врача во время реабилитационного протеза. Если перелом был без смещения, рука восстанавливается через 3-4 месяца. При смещении, если проводилось хирургическое вмешательство, восстановление наступает через 6-9 месяцев. Для быстрейшего сращения костной ткани, ускорения процесса регенерации и нормализации кровообращения, назначаются физиотерапевтические процедуры – электрофорез, магнитотерапия, УВЧ.
Восстановление после перелома плеча — схемы и методики
Восстановление после перелома плеча — схемы и методики
Описание реабилитации. Методики и сроки восстановления.
Перелом плеча: реабилитация
Плечевой сустав представляет собой подвижное сочленение, образованное лопаткой и плечевой костью. Перелом плечевого сустава — это фактически ни что иное, как внутрисуставной перелом плечевой кости, а точнее перелом ее надбугорковой части. Часто пациенты путают понятие перелома плеча, когда речь идет все же о зоне, находящейся вне полости сустава. Перелом плечевого сустава — травма не частая, несмотря на возрастающий травматизм в мире, тем не менее, требует особых подходов при лечении и реабилитации, настолько часты различные осложнения.
Реабилитация: описание
Причинами, приводящие к переломам, служат сильные травмы и удары, приходящиеся как непосредственно в область сустава, так и косвенно (например, падение на вытянутую руку). Нередко перелом плечевого сустава сопровождается сочетанными повреждениями и переломами в других локализациях. Часто сильное отягчающее воздействие оказывает остеопороз, размягчение костной ткани. При таком заболевании кости слабеют, и им не требуется столь значимого удара для перелома. Следует сказать, что реабилитация переломов плечевого сустава при остеопорозах, иных дистрофических заболеваниях отягощена, не редко требуются полноценные месячные курсы с дополнительным приемом медикаментозных средств.
Перелом плечевого сустава бывает открытым и закрытым. Последний прогностически намного благоприятнее. Исходя из сути терминологии, открытые переломы сопровождаются зиянием наружу костных отломков, и как следствие, полости сустава. Моментально присоединяется инфекция, делая восстановительное лечение весьма затруднительным процессом. Также при открытых переломах нередко образуются большие дефекты в кости, требующие проведения сложной хирургии.
Запишитесь на приём и получите исчерпывающую консультацию от врача травматолога-ортопеда, врача спортивной медицины Ондар Темира Евгеньевича:
Сроки реабилитации
Восстановления целости кости зависит от целого ряда как общих, так и ряда местных факторов. Среди факторов общих — стоит назвать возраст больного человека, его физическое и конечно состояние, имеет значение конституция человека, насколько хорошо функционирует его эндокринная система, обмен веществ Среди местных факторов называют сопоставление костных отломков, достаточное ли кровоснабжение. Также следует учитывать данные рентгенологического исследования и клинические данные о функциональной выносливости сращенной кости. Если был открытый перелом, то следует учесть наличие инфекции. Все эти факторы могут значительно увеличить сроки реабилитации, которые могут исчисляться месяцами и даже годами!
Средние сроки сращения костей при переломах фаланг, ребер и пястных костей составляет около недель, при переломе ключицы за недели, запястья и предплюсны, плюсны, плеча и предплечья — за 2,5 месяца, голени — за 3 месяца, бедра — за 4 месяца, шейки бедра — за 6 месяцев. ЛФК назнеачается уже с 10–14 дня после перелома в виде пассивных упражнений, и активная реабилитация продолжается примерно после иммобилизации (снятии фиксирующей повязки). То есть, если грубо обобщить сроки, то в зависимости от типа перелома, его тяжести и места перелома реабилитация составляет от 1 месяца до 1 года.
Методика реабилитации
- Корректировка питания. Это первое, с чего начинают восстановление, так как при для роста здоровой костной ткани необходимы аминокислоты, антиоксиданты, витамины и минералы. Аминокислоты, необходимые организму в период реабилитации после переломов — это аргинин, пролин, глицин и глютамин. Это одни их важных составляющих белков, образующих костную массу. Именно поэтому необходимо увеличить в своем рационе потребление белков на 10–20 мг в день. Антиоксиданты обладают свойством уменьшать воспаления, не замедляя при этом процесс заживления тканей. Это витамин С, витамины D, К и В6. Эти витамины выполняют функции катализаторов химических реакций, протекающих во время заживления переломов. Такие минералы, как цинк, медь, кальций, фосфор и кремний тоже крайне необходимы для нормального восстановления костной ткани. Итак, в рационе должны присутствовать молочные продукты (молоко, сыр, творог, сметана, кефир и простокваша), блюда, содержащие натуральный желатин (мармелад, фруктовые желе, заливное, студень), антиоксиданты (фрукты, овощи и орехи).
- Иммобилизация сустава, конечности. В случае возникновения подвижности (при неправильной фиксации конечности) нарушается кровоснабжение, увеличивается период сращения костной ткани.
- Физиопроцедуры. Важно провести как минимум два курса физиопроцедур — в период иммобилизации конечности, и сразу после снятия повязки/гибса. Физиотерапия направлена на воздействие окружающих тканей с целью исключить атрофию мышц, уменьшить отек, увеличить кровообращение и уменьшить болевые ощущения. Цель проведения процедур сразу после снятия повязки — дать нагрузку на мышечные ткани, подготовив конечность к дальнейшей работе в зале ЛФК.
- ЛФК. Упражнения необходимо начинать через 10–14 дней после наложения повязки. Сначало это пассивная гимнастика, а потом и активная с дальнейшим увеличением нагрузки. Задачи ЛФК — восстановить объем движения поврежденной конечности, вернуть эластичность тканей, укрепить мышечный аппарат.
- Массаж. Является важным компонентом в период реабилитации и он может быть проведен в несколько курсов с целью предотвращения контрактуры, уменьшения отека и быстрейшего сращения костной ткани за счет увеличения кровообращения!
В любом случае перелома очень важно сразу начинать реабилитационные мероприятия, так как есть риск развития контрактуры и уменьшения объема движения в суставах, особенно это касается переломов лодыжек и кисти, то есть тех суставах, которые состоят из мелких костей.
Записаться на консультацию можно по телефону +7 (495) 477-55-40 или через онлайн-форму обратной связи.
центр «Новый Шаг»:
мы будем счастливы вернуть вам радость активной жизни!