Почему после еды болит голова: причины, что делать

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Добрый день, уважаемые коллеги. В своем сообщении я остановлюсь на внепищеводных проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Итак, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является заболеванием с развитием характерных симптомов воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. Различают два варианта заболевания: эндоскопически позитивная или, собственно, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и эндоскопически негативный ее вариант, на долю которого приходится порядка 65% случаев. Рефлюкс-эзофагит и, собственно, ГЭРБ с повреждением пищевода порядка 25% и осложненные формы ГЭРБ, пищевод Баррета, на которые приходится порядка 10% случаев. В 2006-ом г. в Монреале 40 экспертов из 18 стран определили, что существует типичный рефлюксный синдром, включающий изжогу, отрыжку, боль в эпигастрии, синдром с повреждением пищевода – рефлюкс-эзофагит, рефлюксная стриктура, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода. А также были выделены и экстраэзофагеальные синдромы. Эксперты сошлись во мнении, что связь доказана между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и синдромом рефлюксного кашля, синдромом рефлюксного ларингита, рефлюксной астмы, синдромом рефлюксных эрозий зубов. В то же время эксперты не пришил к единому мнению и считают, что можно предположить связь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, фарингитом, синуситом, идиопатическим фиброзом легких и идиопатическим рецидивирующим средним отитом. Распространенность рефлюксной болезни высока. Так, в Европе ГЭРБ страдают порядка 50 миллионов человек, в США эта цифра приближается к 20 миллионам, а в нашей стране распространенность в различных регионах колеблется от 40% до 60%. При этом 67% пациентов отмечают основной симптом ГЭРБ, изжогу, в дневное время, а 49% – и днем, и ночью. Более 90% больных оценивают выраженность симптомов заболеваний как умеренную и тяжелую. Сегодня мы хотели бы представить вам результаты нашего совместного исследования, в которое были включены 592 пациента различного возраста –, от 18 до 80 лет. Из них 162 больных страдали бронхиальной астмой, 80 некоронарогенными болями в грудной клетке. 350 пациентов с различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни были осмотрены и обследованы для оценки состояния верхних дыхательных путей и слизистой оболочки полости рта и языка. Им проводилось полное клинико-лабораторное экспериментальное обследование, включая и специальные методы исследования – это компьютерные спирометрию, пневмотахометрию, фарингоскопию, определение вкусовой чувствительности.

Бронхиальная астма. О взаимосвязи между бронхоспазмами и гастроэзофагеальным рефлюксом еще в 1892-ом г. писал выдающийся английский врач Уильям Ослер, который описал приступ удушья, возникший после еды. Он же первым высказал предположение о развитии бронхоспазма в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода. Позднее, в 1946-ом году, Мендельсон описал случай бронхоспазма, вызванный аспирацией желудочного содержимого. Таким образом, на сегодняшний день имеются две теории развития бронхоспазма при ГЭРБ: рефлекторная и микроаспирационная. То есть если идет высокий заброс содержимого желудка, кислого желудочного содержимого, возможна микроаспирация этого содержимого в трахею и бронхи и затем развитие симптомов со стороны органов дыхания. В том случае, если имеется дистальный рефлюкс, то есть кислота не забрасывается высоко, то можно говорить о рефлекторном бронхоспазме. По-видимому, в жизни имеют место оба случая, и разграничить, где в чистом виде имеется проксимальный рефлюкс и микроаспирация, а где лишь рефлекторная бронхоконстрикция, по-видимому, нельзя. Какие же факторы могут указывать на вероятную роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии и усугублении симптомов бронхиальной астмы? Прежде всего, это позднее начало бронхиальной астмы; это усугубление симптомов астмы после еды, в положении лежа, при наклонах; усиление симптомов астмы в ночное время, после приема снотворных средств; и совпадения кашля, хрипов, диспноэ с симптомами рефлюкса. Нами было обследовано 162, как упоминалось выше, пациента, страдавших бронхиальной астмой. Из них у 86 было обнаружена еще параллельно гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и 76 пациентов были без рефлюксной болезни. Обратите, пожалуйста, внимание, что подавляющее большинство пациентов имели среднетяжелое течение бронхиальной астмы, и в группе больных, страдавших параллельно гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и бронхиальной астмой, преобладали пациенты с ночной астмой. Основным симптомом у этих пациентов была изжога, в 95% случаев, и здесь же была отмечена корреляционная связь между тяжестью, выраженностью изжоги и тяжестью течения бронхиальной астмы. В тех случаях, когда изжога особого, беспокойства у пациентов не вызывала, то и случаев тяжелого течения бронхиальной астмы не наблюдалось. В случаях тяжелого повреждения, эрозивного повреждения пищевода, мы наблюдали и тяжелые случаи течения бронхиальной астмы. По результатам эндоскопического исследования, превалировали пациенты, страдавшие неэрозивной формой рефлюксной болезни. Пациенты были условно разделены на три группы. Первая группа в дополнение к базисному противоастматическому лечению получала антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы, вторая группа пациентов, помимо лечения бронхиальной астмы, получала симптоматическое лечение антацидными препаратами, и третья группа пациентов, без симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, им проводилось лечение лишь бронхиальной астмы. Основной группой препаратов, которые используются для лечения кислотозависимых заболеваний и, конечно же, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются ингибиторы протонной помпы, которые, устраняя воздействие агрессивной соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода, приводят к устранению симптомов, излечению рефлюкс-эзофагита и, таким образом, улучшению качества жизни пациента. Но среди огромного количества препаратов этого ряда мне хотелось бы обратить ваше внимание на следующий факт. По данным Американской ассоциации производителей дженериков в 2004-ом году доля дженериков на рынке США составила 30%. 63% выписанных докторами США рецептов в 2006-ом году приходилось на дженерики. По прогнозу экспертов к 2011-ому году доля дженериков на рынке США достигнет 70%. И преимущество высококачественного дженерика состоит в том, что его цена где-то на 30, и даже на 80% ниже, чем оригинального препарата, что делает препарат более доступным для населения. И в этой же связи мне хотелось бы обратить ваше внимание на сравнительно новый на нашем рынке препарат Лансопрозол (Ланзоптол), эффективность которого была доказана многочисленными клиническими исследованиями, и вот одно из них. В исследование было включено 170 пациентов, страдавших рефлюксной болезнью, и после четырехнедельного курса терапии в 82% случаев удалось достичь излечения заболевания. Нужно отметить, что Лансопрозол (Ланзоптол) является самым быстродействующим ингибитором протонной помпы, и поэтому если мы хотим добиться скорейшего эффекта, то, возможно, следует задуматься о применении данного препарата. О высоком качестве Ланзоптола говорит и тот факт, что по результатам анализа биоэквивалентности он полностью соответствует, идентичен оригинальному Лансопрозолу, а та оригинальная методика, которая была предложена разработчиками, при которой действующий препарат представлен в виде микрогранул, собранных в одну большую гранулуц. Это позволяет эффективнее защитить препарат, активную субстанцию препарата, от агрессивного желудочного сока, и данная форма препарата является более активной. Итак, нами проводилось лечение группы больных, страдавших бронхиальной астмой, им назначался ингибитор протонной помпы, базисная противовоспалительная терапия, гормональная/негормональная, и традиционная бронхолитическая терапия симпатомиметиками и холинолитиками. При назначении терапии изжогу удалось купировать практически в первый же день у подавляющего большинства пациентов, а к контрольному сроку, к 28-ому дню, у почти 90% пациентов изжога была купирована. На фоне терапии ингибитором протонной помпы снизилась потребность в бронхолитиках, снизилось число дневных приступов, достоверно уменьшилось число ночных приступов, то есть произошла резко положительная динамика в лечении бронхиальной астмы. Опять же, хотелось бы показать, что чем тяжелее были проявления рефлюкс-эзофагита, тем более хороших результатов удалось добиться. То есть у больных рефлюкс-эзофагитом с эрозивной формой в большей мере, нежели чем у пациентов с НЭРБ, уменьшилось число дневных приступов, ночных приступов и, соответственно, потребление бронхолитиков.

Говоря о ларингофарингеальных проявлениях рефлюксной болезни, следует сказать, что изменения слизистой оболочки глотки и гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 1,5-2 раза чаще, чем у пациентов без таковой. И наиболее частой формой поражения служит laryngitis posterior, так называемый «задний ларингит», при котором ларингоскопически в области задней трети голосовых связок обнаруживают отек, гиперемию, эрозии и воспалительные гранулемы. Нами было обследовано 262 больных, страдавших гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Эрозивная форма рефлюксной болезни была выявлена у 27% больных и неэрозивная – у 72% больных. Патология ЛОР-органов выявлена в целом у 67% пациентов. Обратите внимание на то, что, чаще всего мы выявляли хронический фарингит – в 33% случаев. В общей массе больных хроническим фарингитом преобладали пациенты с гипертрофической формой заболевания. И, проводя лечение ингибиторами протонной помпы – здесь уже длительное лечение, в течение 12 недель – нам удалось уменьшить проявления хронического фарингита, и особенно его гипертрофической формы.

Когда мы говорим о стоматологических проявлениях рефлюксной болезни, то действие различных химических субстанций на ротовую полость широко известно, однако, соляная кислота была признана причиной в патологических изменений ротовой полости сравнительно недавно. Лишь в 1971-ом году G.Howden впервые описал патологические изменения в полости рта у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Все изменения в полости рта при ГЭРБ можно разделить на поражение мягких тканей (красная кайма губ, слизистая оболочка, язык, ткани пародонта) и твердых тканей зуба, а также изменения состава ротовой жидкости. Всего нами было обследовано 88 пациентов, страдавших гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Эрозивная ГЭРБ была диагностирована в 73 почти процентах случаев, и у 24% имела место неэрозивная форма заболевания. Позвольте представить несколько наших наблюдений. Отек языка, фестончатость боковых поверхностей языка, очаг десквамации на спинке языка, эрозия твердых тканей зубов вследствие повторяющихся забросов соляной кислоты. Назначение ингибиторов протонной помпы привело к положительной динамике и состояния слизистой оболочки полости рта, и динамике состояния языка. В заключение мне хотелось бы привести одно небольшое наше клиническое наблюдение. Больной 70 лет страдает инфекционно-аллергической бронхиальной астмой среднетяжелого течения в течение десяти лет. В последние шесть месяцев у него появились ночные приступы удушья. Проводилась терапия бекотидом, вентолином, и в эти же последние три месяца больной отметил периодически возникавшую изжогу, боль в подложечной области. На высоте изжоги больной самостоятельно принимал питьевую соду и жидкие антациды. Пациенту была назначена терапия ингибитором протонной помпы. На фоне терапии прекратилась изжога, уменьшилось число дневных приступов и практически полностью прекратились ночные приступы, состояние стабилизировалось. Больной уезжает в санаторий и весь свой традиционный набор препаратов для лечения бронхиальной астмы он берет с собой, а вот Ланзоптол, посчитав, что изжога прошла и все нормально, он с собой не берет. Какое-то время сохраняется последействие, но далее у больного вновь появляется изжога, вновь появляются ночные приступы, усиливаются симптомы бронхообструкции, увеличивается частота дневных приступов, увеличивается потребность в бронхолитиках. Через три дня, после того как пациент возобновил приём ингибитора протонной помпы, изжога пошла на убыль, на убыль пошли дневные приступы, прекратились ночные приступы, сократилась потребность в бронхолитиках.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости тщательного обследования пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью врачами различных специальностей – пульмонологами, кардиологами, оториноларингологами и стоматологами для своевременной диагностики и проведения адекватной терапии внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Благодарю за внимание!

Синовит и теносиновит – воспаление суставов

Суставы ежедневно подвергаются колоссальной нагрузке, травмируются, даже если мы этого не замечаем. Неудивительно, что периодически они воспаляются. Вместе с артрозом и артритом часто диагностируют синовит – воспалительное заболевание синовиальной мембраны, соединительной ткани, выстилающей внутренние поверхности суставов и сухожилий.

Чем опасен синовит

Синовиальная мембрана выполняет в суставе важную функцию – обеспечивает разделение твердых тканей. За счет этого сустав двигается с минимальным изгибом компонентов. Мембрана способна изменять форму, тем самым приспосабливаясь к опорным поверхностям и обеспечивая амортизацию. От ее состояния зависит качество и количество синовиальной жидкости в суставе, той самой, при дефиците которой развивается коксартроз или гонартроз.

Соединительная ткань, образующая эту мембрану, может воспаляться. В суставе формируется отек, во время движения человек чувствует боль, возможно кровотечение. Если заболевание не лечить, синовиальная мембрана утолщается, в ней появляются новые кровеносные сосуды. В будущем это приведет к частым суставным кровотечениям.

Синовит без лечения может привести к дисфункции сустава

Что такое теносиновит

Теносиновит – это воспаление сухожильных оболочек. Последние представляют собой трубчатообразную соединительную ткань, заполненную жидкой смазкой. Оболочки окружают сухожилия, которые состоят из гибкой волокнистой коллагеновой ткани. Именно она прикрепляет мышцы к костям. Если воспаляется наружное покрытие сухожилий, говорят о теносиновите. Оба воспалительных заболевания сопровождаются болью при движениях, поэтому только врач можно поставить точный диагноз.

Теносиновит чаще всего поражает руки, запястья и стопы

Причины синовита и теносиновита

Синовит – это один из симптомов ревматоидного артрита аутоиммунной (необъяснимой) природы. Хроническое воспаление синовиальных мембран провоцирует воспалительные процессы и в других органах – в организме запускается полномасштабный процесс, доставляющий человеку не меньшую боль, чем артроз коленного сустава в запущенных формах.

Синовит также может возникать при таких заболеваниях:

• ювенильный артрит;
• псориатический артрит;
• волчанка;
• ревматическая лихорадка;
• подагра;
• туберкулез;
• травмы.

Причины теносиновита до сих пор вызывают вопросы. Считается, что воспаление возникает после чрезмерного напряжения сухожилий, однако это лишь предположение. Очевидно, что вследствие повышенных физических нагрузок происходит травмирование сухожилий, окружающих мышц и костей, поэтому риск воспаления оболочек возрастает.

Теносиновит часто возникает:

• при выполнении многочисленных повторяющихся движений (работа на конвейере, на огороде, за клавиатурой);
• при ревматоидном артрите;
• при подагре;
• при сахарном диабете;
• при склеродермии;
• при синдроме Рейтера;
• при гонорее.

Синовит или теносиновит могут развиться после травмы

5 основных симптомов синовита и теносиновита

1. Болевой синдром при движениях.
2. Сустав теплый на ощупь ( так бывает при ревматоидном артрите, из-за усиления кровотока).
3. Отечность.
4. Покраснение кожи в области сустава.
5. Лихорадка, если причиной воспаления стала инфекция.

Диагностика и лечение

На первичном осмотре врач проверяет состояние сустава визуально: отмечает присутствие боли, изменение цвета кожи, трудности с движением, повышение локальной температуры. Уточнить количество скопившейся жидкости помогают МРТ или УЗИ. Если в суставе есть повреждение тканей, его покажет рентген-исследование.

Для определения первопричины воспалительного процесса назначают:

• анализ крови на определение бактериальной инфекции, запустившей воспаление;
• анализ синовиальной жидкости.

Самолечение синовита, особенно теплые компрессы, может привести к опасным осложнениям

Стандартная схема терапии включает:

• нестероидные противовоспалительные препараты для снятия отека и уменьшения боли;
• кортикостероиды непродолжительным курсом;
• холодные компрессы для снижения боли и отечности;
• отдых с целью снижения нагрузки на сустав;
• антибиотикотерапию – при наличии бактериальной инфекции.

Если сустав сильно поврежден, иногда вылечить синовит можно только оперативным путем

Стоит ли откачивать жидкость из коленного сустава? Мнение практикующего травматолога-ортопеда:

Синовит часто диагностируют у людей с дегенеративными заболеваниями суставов. Поврежденные хрящевые поверхности воспаляются, в суставе скапливается жидкости. В таких условиях начинать лечение остеоартроза нельзя. Необходимо купировать воспаление, и только после этого проходить курс внутрисуставных инъекций протеза синовиальной жидкости или прибегать к другой, менее эффективной терапии.

Теносиновит Де Кервена

Большой палец руки — самый активный, без него не обходится почти ни одно движение. Сухожилия отводящей мышцы большого пальца и мышцы разгибателя располагаются в одном канале. При воспалительном процессе сухожилия он сужается, что раздражает болевые рецепторы.

Синдром де Кервена по-другому называется «запястьем матери». Это связано с тем, что он довольно часто диагностируется у женщин, которые каждый день выполняют монотонную и однообразную домашнюю работу или носят на руках маленьких детей.

Что такое теносиновит Де Кервена?

Заболевание представляет собой воспаление, которое затрагивает сухожилие большого пальца руки, что в свою очередь провоцирует воспаление синовиальных оболочек между большим пальцем и запястьем. В случае прогрессирования патологии сухожилия увеличиваются в объеме, истираются о стенку сухожильного влагалища (при движении большого пальца), травмируются. Мышцы не вмещаются в синовиальное влагалище, поэтому сухожилие ходит по нему рывками, что снижает функции всей кисти.

Причины возникновения

Полностью причины развития теносиновита не выяснены. Возможно это реакция сухожилий на повышение давления в области большого пальца.

Кроме существенной и длительной нагрузки на лучезапястный сустав, специалисты выделяют следующие провоцирующие факторы для развития теносиновита де Кервена:

– артроз;
– врожденные анатомические строения костей и мышц;
– воспаление сустава;
– травма кисти;
– гормональные изменения, которые характерны для беременности, периода после родов, климактерического периода.

Теносиновит де Кервена чаще всего диагностируют у людей, которые по роду своей деятельности выполняют повторяющиеся движения — у доярок, садоводов, парикмахеров, пианистов, любителей играть в гольф.

Симптомы и признаки

Основной жалобой пациентов при теносиновите де Кервена является боль, которая локализуется в запястье со стороны лучевой кости. Она может отдавать в предплечье, особенно при попытке разогнуть большой палец или сжать его. Боль ноющая, дергающая, усиливается при выполнении хватательных и скручивающих движений.

При обследовании может наблюдаться отек, повышенная чувствительность в области шиловидного отростка лучевой кости. Также заметен неполный объем движений в первом пятно-запястном суставе, утолщение первого дорсального компармента, крепитация. Некоторые пациенты жалуются на парестезию и слабость.

Какой врач лечит?

Воспаление сухожилий лечит ортопед. Врач проведет диагностику, установит точный диагноз и только на основе анализов назначит лечение.

В нашей клинике имеется вся необходимая диагностическая база для диагностики теносиновита де Кервена — УЗИ, КТ, МРТ. Благодаря нашим высоко квалифицированным специалистам, в большинстве случаев для выявления этого заболевания бывает достаточно только физикального осмотра пациента.

Визуальный осмотр позволяет найти различия между состоянием обоих кистей, а с помощью пальпации можно установить место поражения. Для подтверждения диагноза наши врачи могут провести тест — пациента просят поставить ладони на ребро внутренней стороной друг к другу и пошевелить пальцами. Разница при сгибании пальцев может достигать 80 градусов.

Также наши специалисты проводят тест Финкельштейна. Пациента просят сжать пальцы в кулак, зажав большой палец под остальными пальцами. Затем врач отводит кисть руки в сторону мизинца. При наличии очага поражения больной почувствует резкую боль в месте воспаления.

Методы лечения

Лечение теносиновита де Кервена подразумевает комплексную терапию. Если обращение к врачу произошло своевременно, ортопед может назначить консервативное лечение, которое в 50 % случаев дает положительный результат.

Консервативная терапия заключается в следующем:

– Ограничение нагрузки на область поражения. Большой палец можно зафиксировать повязкой так, чтобы он находился по отношению ко второму и третьему пальцу в полусогнутом положении. Также врач может посоветовать ношение отреза на первом пястно-фаланговом суставе. В некоторых случаях накладывается гипс или пластиковая шина для более жесткой иммобилизации. Все эти мероприятия не лечат заболевание, а только оказывают щадящее действие на сустав и купируют прогрессирование повреждения сухожилия.
– Медикаменты. Для уменьшения интенсивности боли врач может выписывать короткие курсы нестероидных противовоспалительных средств, иногда необходимы инъекции гидрокортизона, а если боли очень сильные ставят новокаиновую блокаду.

Если консервативное лечение не дает положительной динамики, врач предлагает операционное вмешательство. Оно показано, если наблюдается двустороннее поражение. Операция проводится под местным наркозом и заключатся в удалении пораженной связки и ликвидации спаечного процесса. После операции пациент может возвращаться к привычному образу жизни через 2 недели.

Результаты

Своевременно начатое лечение позволяет быстро и эффективно справиться с заболеванием, существенно улучшить качество жизни пациента и не допустить развития серьезных осложнений.

Реабилитация и восстановление образа жизни

Реабилитация после лечения теносиновита де Кервена заключается в разработке сустава (ЛФК) и в физиотерапевтических методиках — ультразвук, парафин, лазер, ударно-волновая терапия.

Образ жизни при теносиновите Де Кервена

Избежать рецидивов воспаления сухожильного влагалища можно соблюдая меры профилактики:

– своевременное лечение инфекционных патологий;
– дозированная нагрузка на сухожилия;
– при риске перенапряжения использование ортезов или фиксирующих повязок;
– укрепление иммунитета.

Боль в кистях — это очень распространенная проблема, с которой пациенты обращаются к ортопедам. Нередко после обследования пациент может слышать диагноз — теносиновит де Кервена. Не стоит бояться такого громкого названия патологии, это заболевание редко приводит к опасным последствиям, и в большинстве случаев хорошо подается лечению.

Диагностика и лечение теносиновитов кисти и предплечья

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Воспалительные заболевания оболочек сухожилий имеют различную морфологию, патогенез и клинические формы. Единой классификации данной патологии в настоящий момент не существует. Подходы к лечению у специалистов различных профилей существенно отличаются. В этой статье мы обобщили собственный клинический опыт диагностики и хирургического лечения теносиновитов кисти и предплечья. Для исключения специфического характера воспаления проводились серологические исследования. Использовались МРТ, ультрасонография с целью определения объема и локализации процесса. Синовэктомия проводилась в случаях отсутствия эффекта от консервативного лечения или продуктивного характера воспаления. Целью оперативного лечения является удаление всех патологических тканей с максимальным сохранением всех значимых анатомических структур: сухожильно-связочного аппарата, сосудисто-нервных пучков, коротких мышц кисти. В послеоперационном периоде назначались иммобилизация на 3 нед и лечебная физкультура. В ходе дифференциальной диагностики мы столкнулись с доброкачественными и, реже, злокачественными опухолями мягких тканей. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения получены в большинстве случаев.

Ключевые слова: теносиновит, воспаление, синовиальные оболочки, синовэктомия, экссудат, пролиферативное воспаление, консервативное лечение, физиотерапевтические процедуры.

Для цитирования: Коршунов В.Ф., Романов С.Ю., Лазарева В.В. Диагностика и лечение теносиновитов кисти и предплечья // РМЖ. 2016. № 14. С. 936–939.

Для цитирования: Коршунов В.Ф., Романов С.Ю., Лазарева В.В. Диагностика и лечение теносиновитов кисти и предплечья. РМЖ. 2016;14:936-939.

Diagnosis and treatment of tenosynovitis of wrist and forearm
Korshunov V.F., Romanov S.Y., Lazareva V.V.

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
City Clinical Hospital № 4, Moscow

Inflammatory diseases of tendon sheaths have different morphology, pathogenesis and clinical forms. Currently there is no uniform classification of this disease. Treatment approaches differ significantly among specialists of various profiles. This article summarizes authors clinical experience of diagnosis and surgical treatment of tenosynovitis of wrist and forearm.
To exclude specific nature of inflammation serological tests were performed. MRI and ultrasonography were used to determine volume and localization of the process.
Synovectomy was performed in the absence of conservative treatment’s efficacy or productive inflammation. The goal of surgery was to remove all abnormal tissue with maximum preservation of all important anatomical structures: the tendon and ligaments, neurovascular bundles, short muscles of the hand. 3-weeks immobilization and physical therapy were prescribed in postoperative period. Differential diagnosis was performed with benign and, rarely, malignant tumors of soft tissues. Good and satisfactory results of treatment were obtained in most cases.

Key words: tenosynovitis, inflammation, synovial membranes, synovectomy, exudate, proliferative inflammation, conservative treatment, physiotherapy.

For citation: Korshunov V.F., Romanov S.Y., Lazareva V.V. Diagnosis and treatment of tenosynovitis of wrist and forearm // RMJ. 2016. № 14. P. 936–939.

Статья посвящена вопросам диагностики и лечения теносиновитов кисти и предплечья

Воспалительные заболевания синовиальных оболочек сухожилий верхней конечности являются одной из малоизученных проблем, несмотря на широкое распространение данной патологии. Прежде всего, необходимо различать близкие по названию и проявлениям нозологические формы:
• тендинит − воспаление ткани сухожилия;
• теносиновит – воспаление сухожилия и его синовиальных оболочек;
• тендовагинит – воспаление только оболочек сухожилия, в т. ч. синовиальных влагалищ, чаще всего речь идет о гнойном процессе;
• перитендинит – вовлечение оболочек вне синовиальных влагалищ;
• паратендинит – вовлечение окружающей рыхлой соединительной ткани.
В этой статье мы будем говорить в первую очередь об особенностях диагностики и лечения теносиновитов. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра данные заболевания относятся к классу ХIII: Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, Блок М65-М68: Поражения синовиальных оболочек и сухожилий.
По статистике, среди всех заболеваний кисти теносиновиты встречаются в 0,02% случаев, среди дегенеративно-дистрофических – в 12% случаев [1–9].
По этиологическому фактору теносиновиты делятся на асептические и инфекционные, среди которых выделяют специфические и неспецифические. К факторам риска возникновения асептических теносиновитов относятся профессиональные нагрузки (у музыкантов, программистов, спортсменов) [10] и системные заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, окуло-уретро-синовиальный синдром, коллагенозы). Специфические инфекционные теносиновиты могут вызываться возбудителями иерсиниоза, бруцеллеза, псевдотуберкулеза, туберкулеза [3, 4]. В связи с этим исследование крови пациентов на наличие антител к перечисленным инфекциям и ревмопробы являются обязательными. По характеру экссудата различают серозные, серозно-фибринозные, геморрагические и гнойные теносиновиты. Схематически сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев кисти с синовиальными влагалищами представлены на рисунке 1.

Особую сложность при хирургическом лечении представляют теносиновиты сухожилий сгибателей пальцев в связи с наличием большого количества анатомически значимых структур ладонной поверхности кисти и предплечья. Также необходимо помнить о «запретной зоне» [11] срединного нерва – месте отхождения его двигательной ветви (рис. 2).

Дифференциальная диагностика основывалась на клинических данных, результатах магнитно-резонансной томографии и ультрасонографии [12, 13], термографии и радионуклидных исследований. Внешний вид кисти при теносиновите сухожилий сгибателей II пальца и разгибателей пальцев представлен на рисунках 3 и 4 соответственно.

При ультразвуковом исследовании можно обнаружить изменение синовиальных оболочек и жидкостный компонент (рис. 5).

Аналогичные изменения выявляются при МРТ Т1- и Т2-взвешенном изображении (рис. 6).

Тактика лечения целиком зависит от правильно поставленного диагноза. Неверный метод оперативного вмешательства или медикаментозной терапии ведет к рецидиву заболевания. При выявлении антител к различным инфекциям или признаков активности ревматического процесса показано первоочередное лечение основного заболевания. В этом случае больные направляются в специализированные инфекционные или ревматологические лечебные учреждения.
В начальной, острой стадии заболевания, особенно при экссудативном характере воспалительного процесса, проводится консервативное лечение. Оно заключается в иммобилизации пальцев и кисти гипсовыми повязками, ортезами или шинами. Одновременно назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), уменьшающие отек, экссудацию и купирующие болевую симптоматику. Среди НПВП предпочтение отдается лекарственным средствам с гастропротективным действием, например амтолметин гуацилу (Найзилат). Рекомендуемая доза препарата составляет 600 мг 2 раза в сутки и может быть снижена до 600 мг/сут за 1 прием. Для сохранения гастропротективного действия Найзилат следует принимать на голодный желудок. Продолжительность лечения – 5−7 дней.
После купирования острой стадии показаны физиотерапевтические процедуры. Применяются фоно- и электрофорезы с кортикостероидами (гидрокортизон), магнито- и лазеротерапия, грязевые или парафиновые (озокеритовые) аппликации. Курс консервативного лечения составляет 1 мес.
При отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения, а также в случае пролиферативного воспаления и нарушения функции пальцев показано оперативное лечение. Основным хирургическим методом является синовэктомия. При теносиновитах наиболее важно тщательное иссечение всех патологически измененных оболочек сухожилий. Кроме того, согласно принципам абластики показана обработка тканей спиртовыми растворами антисептиков. В случае обширного спаечного процесса в области сухожильных оболочек производится тенолиз, а при творожистом некрозе – пластика сухожилий. Интраоперационный материал обязательно отправляется на гистологическое исследование. Оперативные доступы стандартны для операций на кисти (рис. 7). Разрезы производятся параллельно кожным складкам ладонной поверхности кисти и пальцев и S-образно – на тыльной поверхности [4, 6, 14, 15].

Этапы операции представлены на рис. 8 и 9.
Во время операции необходимо сохранять элементы скользящего аппарата сухожилий, в т. ч. кольцевидные связки (см. рис. 9).
При соблюдении указанных условий мы получим восстановление функции пальцев в ближайшей и отдаленной перспективе (рис. 10).

В послеоперационном периоде применяется иммобилизация кисти и пальцев сроком на 3 нед., лечебная гимнастика для интактных суставов [4]. В плане дифференциальной диагностики мы столкнулись с такими доброкачественными опухолями, как липома, фибролипома, нейрофиброма, гемангиома, ангиолейомиома, а также злокачественными новообразованиями: эккринной акроспиромой, липосаркомой и синовиальной саркомой [9, 10, 16−18] (рис. 11-15).

Рис. 15. Липосаркома

Хорошие отдаленные результаты лечения достигнуты нами в 95% случаев, у 3% пациентов отмечен рецидив заболевания, в оставшихся 2% наблюдался переход патологического процесса на ранее интактные сухожилия и их оболочки.
Таким образом, разработанный в нашей клинике алгоритм обследования обеспечивает правильную постановку диагноза, а применяемые консервативное, физиотерапевтическое лечение и различные виды оперативных вмешательств позволяют добиться надежных положительных результатов лечения пациентов с заболеваниями данной нозологической группы.

Что такое теносиновит?

Теносиновит — это патология воспалительного характера, которая поражает сухожилие и окружающую его синовиальную оболочку. Патологический процесс вызывает боль, отечность. Чаще всего заболевание развивается вследствие травм, растяжений, а также — как следствие синовита, осложненного тендинитом.

Синовит представляет собой воспаление синовиальной оболочки (сухожильного влагалища), окружающей сухожилие, с образованием внутри экссудата (жидкости). Поражает суставы, связки и сухожилия.

Более подробно на вопрос «Что такое теносиновит?» сможет ответить только врач — ортопед-травматолог.

Классификация

Бывает 2 стадии заболевания:

• острая — пораженная область припухшая, нарушается подвижность сустава, возникает сильная боль при движении в суставе или пораженной мышце;
• хроническая — развивается при отсутствии лечения острой стадии и сопровождается ограничением подвижности сустава.

Согласно локализации различают такие типы теносиновита:

• коленного сустава — лигаментит собственной связки надколенника, тендинит четырехглавой мышцы бедра, «гусиной лапки», подвздошно-большеберцового тракта («колено бегуна»);
• плечевого сустава — тендинит вращательной манжеты плеча (надостной, подостной, подлопаточной, большой и малой круглой мышцы), длинной головки бицепса, ромбовидной и дельтовидной мышцы;
• локтевого сустава — наружный эпикондилит («локоть теннисиста»), внутренний эпикондилит («локоть гольфиста»), «туннельный синдром»;
• тазобедренного сустава — тендинит подвздошно-большеберцового тракта, подвздошно-поясничной мышцы, грушевидной, большой и средней ягодичной мышц, задней группы мышц бедра;
• лучезапястного сустава и пальцев кисти — синдром запястного канала, стенозирующий лигаментит разгибателя 1 пальца кисти (болезнь де Кервена), лигаментит мышцы, отводящей и/или приводящей 1 палец кисти (синдром де Кервена), тендовагинит разгибателей пальцев кисти;
• голеностопного сустава — тендинит длинной и короткой малоберцовых мышц голени, большеберцовой мышцы голени (шинсплинт), задней большеберцовой мышцы, ахиллового сухожилия.

По характеру протекания теносиновит бывает:

• туберкулезный — развивается вследствие инфицирования туберкулезной палочкой, поражает синовиальную оболочку сухожилия кисти;
• стенозирующий — обычно патологический процесс, затрагивает область локтевого, лучезапястного, коленного и голеностопного суставов;
• хронический воспалительный — похож на туберкулезный, часто сочетается с ревматоидным артритом.

Также различают инфекционный и неинфекционный теносиновит.

Этиология и патогенез

Воспаление синовиального сухожильного влагалища может развиться по разным причинам. Обычно заболевание возникает вследствие травм и ранений с последующим инфицированием.

Среди основных причин теносиновита выделяют:

• Ревматизм
• Повреждения конечностей
• Снижение иммунитета
• Инфекционные патологии
• Негативные изменения в суставах
• Пожилой возраст
• Чрезмерные нагрузки

Также бактерии могут проникать в сухожильное влагалище с других частей тела. Обычно патология поражает сгибатели, реже — разгибатели пальцев. Распространенным возбудителем считается золотистый стафилококк, гонококк, грибы, псевдомонады и грамположительные бактерии.

Симптомы теносиновита

Признаки теносиновита отличаются в зависимости от локализации воспаления и причины. При инфекционном типе заболевания может покраснеть пораженная область, повышается температура и возникают признаки интоксикации.

Среди общих симптомов теносиновита выделяют:

• припухлость;
• боли;
• усиление боли при физическом напряжении;
• скованность и ограниченность движений.

Патология развивается медленно, поэтому симптомы теносиновита возникают не сразу. В некоторых случаях болевые ощущения могут отсутствовать. У больного возникает отек и нарушение подвижности сустава.

Особенности течения теносиновита при беременности

У беременных женщин чаще диагностируют синдром де Кервена — воспаляются 2 сухожилия большого пальца руки и сухожильное влагалище. Причиной патологического процесса может стать гормональный сбой, задержка жидкости в организме, физическое переутомление, ослабление суставов и связок. Заболевание сопровождается болью и отечностью у основания пальца. Нередко теносиновит развивается после родов.

Особенности теносиновита у детей

У ребенка воспалительный процесс возникает при проникающих ранениях и последующем инфицировании. В первые годы жизни может развиться так называемый «щелкающий палец». Родители замечают, что малыш не до конца разгибает большой палец. В данном случае следует обратиться к детскому врачу ортопеду-травматологу.

Осложнения теносиновита

При своевременном лечении заболевание редко приводит к негативным последствиям. Но при инфекционном типе возможно заражение крови, сепсис.

Среди послеоперационных осложнений бывают следующие:

• утрата или снижение чувствительности;
• болевые ощущения в области вмешательства;
• ухудшение подвижности.

Без терапии развивается хроническая форма, нарушающая двигательную функцию.

Диагностика теносиновита

На первичном приеме врач ортопед-травматолог проводит пальпацию, осматривает пациента, собирает анамнез. При подозрении на воспаление синовиального влагалища сухожилия длинной отводящей мышцы первого пальца и короткого разгибателя первого пальца показан тест Мукарда.

Основным методом диагностики теносиновита является рентгенография. Также назначаются лабораторные исследования: анализ крови, бактериологические методики.

К методам инструментальной диагностики теносиновита относят рентген и УЗИ.

Лечение теносиновита

В зависимости от причины воспалительного процесса, течения заболевания и других особенностей, применяются следующие методы лечения теносиновита:

• физиотерапия — иглорефлексотерапия, лазеротерапия, грязелечение, лечебный массаж и т. п.;
• прием медикаментов — общеукрепляющие, обезболивающие и противовоспалительные препараты, антибиотики;
• новокаиновые блокаторы;
• введение препаратов местно для стимуляции кровотока, устранения боли и воспаления;
• ХИЛТ-терапия;
• ударно-волновая терапия.

Хирургическое лечение показано в случае гнойного поражения или при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

Операции при теносиновите

При операции проводят пункцию сустава и устраняют скопившуюся жидкость и гной. Затем в пораженную область вводят препарат для снятия воспаления. В тяжелых случаях показано эндопротезирование. После хирургического вмешательства конечность обездвиживают шиной, гипсом или бинтами. В период реабилитации повязки снимают, назначается лечебная физкультура.

Контроль излеченности

Консервативное лечение считается неэффективным, если не дает положительных результатов в течение 5-7 дней. После операции контроль излеченности теносиновита определяется рентгенографией.

Профилактика теносиновита

Избежать воспаления сухожильного влагалища можно, соблюдая профилактические мероприятия:

• вовремя лечить инфекционные заболевания;
• дозировать нагрузку на сухожилия, связки и суставы;
• при риске перенапряжения надевать ортопедический бандаж или применять кинезиотейпирование;
• укреплять иммунитет;
• правильно обрабатывать раны.

При возникновении симптомов воспаления следует обязательно обращаться к врачу, чтобы избежать осложнений.

Теносиновит: лечение в клинике в Москве

Как перестать ходить по врачам и аптекам и получить реальную помощь?

• Экспертный уровень специалистов – у нас консультируют врачи с опытом более 25 лет.
• Командное мнение – врачи нескольких специальностей сотрудничают между собой для достижения лучшего результата.
• Консультация длится столько, сколько надо – чтобы детально разобраться в ситуации.

Запишитесь на первичный приём в Москве и узнаете:

• Какова причина вашего заболевания, точный диагноз и стадия процесса.
• Что вам подходит для лечения, а какие процедуры противопоказаны.
• Что делать дома – упражнения, питание и многое другое.
• А также сразу пройдите первый лечебную процедуру.

В зависимости от стадии заболевания мы выбираем один или несколько методов лечения в Москве:

Остеопатия в Москве

Мягкая техника работы с позвоночником, суставами, мышцами, связками, внутренними органами. Устраняет болевой синдром, запускает процесс самовосстановления.

Лечебный массаж, остеопатия, мануальная терапия в Москве

Помогает костям и суставам занять правильное физиологичное положение, снимает боли и спазмы, расслабляет мышцы.

Иглоукалывание в Москве

Работа по биологически активным точкам. Действует на пораженную область и организм в целом. Устраняет причину болезни и убирает симптомы.

Теносивит в Москве

Воспаление синовиальной оболочки сухожилий принято именовать, как теносиновит сухожилия, голеностопного сустава, длинной головки бицепса. Часто встречается второе название – тендовагинит. На самом деле, несмотря на то, что существует два понятия на одну и ту же самую болезнь, по сути они имеют разное значение в медицине. Всё дело в том, что речь идет о воспалении разных слоев оболочки. Таким образом, тендовагинит – это воспаление оболочки сухожилья изнутри, а теносиновит – воспаление оболочки снаружи.

Теносиновит де Кервена: основные виды

Рассмотрим основные формы синовиальной оболочки сухожилья снаружи. И так теносиновит длинной головки двуглавой мышцы или бицепса бывает:

• по форме: острый и хронический;
• по виду, исходя из фактора воздействия: травматический, диабетический, а также он может быть аллергический, и даже эндокринный.

Воспаление сухожилий: основные виды
Поговорим о главных видах воспаления сухожилий. И так это:

• стенозирующий: когда происходит поражение сустава одного вида;
• голеностопный, коленный;
• локтевой, лучезапястный;
• тазобедренный.

Отдельная категория – это туберкулёзный теносиновит. Он развивается вследствие туберкулёза.

Почему возникает теносиновит

Почему же возникает данное заболевание и какие на это причины. В первую очередь это ранения и травмы разного рода сухожилия. Процесс усложняется, если во внутрь травмы проникает инфекция. В таком случае затягивается процесс лечения и без серьёзной медицинской помощи не обойтись. Как правило, врач выписывает пациенту разные лекарства, мази. К тому же, на определённое время человек перестаёт полностью двигаться. Однако, после полного выздоровления, полная функциональность конечности возвращается.

Второй фактор – ревматические болезни.

Третий фактор – низкий иммунитет. Снижение может произойти на фоне протекания других заболеваний. В результате ослабленный иммунитет не в силе побороть инфекцию, которая проникла в синовиальную оболочку, и таким образом развивается воспаление сухожилия.

Медики также выделяют и другие факторы заболевания:

• дегенерация суставов. Например, очень часто теносивит де Кервена сухожилия длинной головки бицепса затрагивает болезнь по типу бурсита;
• генетическая предрасположенность;
• опасные инфекционные заболевания: ВИЧ, сифилис, герпес, туберкулёз. В таких случаях инфекция попадает не через рану, а разносится по организму через кровь;
• возраст: уже давно всем известно, что с возрастом кости, суставы человека становятся более худшими и часто поддаются разным травмам;нагрузка и переутомление сухожилия. Как правило, данный фактор знаком людям определённых специальностей. Например, человек постоянно нагружает конкретную группу мышц в то время, как другие остаются не задействованы. Вот поэтому отсутствие разнообразия в движении даёт большую нагрузку, что и приводит к развитию теносиновита. Данная проблема очень знакома офисным сотрудникам, которые имеют сидячую работу.

Основные симптомы теносиновита

Что касается симптомов, признаков теносиновита, то они развиваются постепенно. Не первом этапе человек может почувствовать небольшой дискомфорт в определённом суставе. Как правило на такой не существенный дискомфорт взрослый человек практически не обращает внимание. Но это только вопрос времени. Чуть позже дискомфорт усугубится: появится острая, тупая, ноющая боль. Появиться может также опухание, покраснение в зоне поражённого сухожилия. В итоге человек испытывает не только боль, но теряет возможность полноценно двигаться, так как во время движения боль только усиливается.

При этом в зависимости от типа воспаления, поражения сустава, симптоматика разная. Например:

• Голеностопный сустав: характеризуется скоплением жидкости, наличием боли по всей стопе или в одной её части, происходит вынужденное изменение походки.
• Коленный сустав: колено сильно опухает, увеличивается в размерах, возникает тупая боль, человеку становится труднее передвигаться.
• Длинная головка бицепса: острая боль в зоне бицепса, которая постепенно переходит к плечевому поясу.
• Теносиновит де Кервена, длинной головки бицепса плеча: человек чувствует боль у края большого пальца, которая также может распространяться до локтя или плеча. Боль – ноющая, усиливается при движениях.

Как лечить теносиновит в Москве

Лечение синовита и теносиновита голеностопа, сухожилия, малоберцовых мышц, лучезапястного и коленного сустава происходит в трёх главных направлениях:

• Медикаментозное.
• Физиотерапевтическое.
• Хирургическое.

На первых этапах заболевание лечится с помощью разных лекарств. Что касается физиотерапевтических методов, то к ним относятся: всеми известная магнитотерапия, классический метод электрофореза.

Особый эффект имеет массаж, направленный на восстановления поражённого сустава.

Хирургический метод используется только на самых поздних стадиях заболевания, когда проблема сильно усугублена. Данный метод включает в себя пункцию сустава. Врач специальным инструментом удаляет жидкость, которая скопилась в суставе. Далее вводятся гормональные препараты для снятия процесса воспаления. После проведения данных процедур поражённая область фиксируется гипсом, бинтом или шинами. Уже на этапе выздоровления обездвиживающие повязки снимаются и далее пациент проходит лечебную физкультуру, которая выполняется в домашних условиях.

Врач, исходя из зоны поражения, выбирает тот или иной метод лечения.

Лечение теносиновита

Теносиновит – заболевание воспалительного характера, поражающее синовиальную оболочку сухожильного влагалища. Заподозрить эту патологию можно благодаря таким признакам как припухлость в зоне воспаления, болезненность этого участка и слышимый скрип в сухожилии. Так как возникнувшая патология причиняет неприятные ощущения, это сказывается на привычном образе жизни и работоспособности больного.

Клинические признаки теносиновита

О воспалении синовиальной оболочки могут свидетельствовать следующие симптомы:

• припухлость тканей вокруг больного сухожилия, что можно определить с помощью пальпации во время осмотра пациента;
• боли, развивающиеся в области воспаленного сухожилия;
• нарушение совместных движений, существенное ограничение двигательной активности;
• болезненность пораженных мышц во время применения физических усилий.

Симптоматика теносиновита может отличаться в зависимости от причины, спровоцировавшей заболевание, а также локализации поражения. Например, в случае инфекционного происхождения патологии ткани в области воспаления могут покраснеть. Нередко повышается температура тела и развиваются признаки интоксикации. Сухожилие, в котором возникло патологическое состояние, при обследовании может представлять собой плотный болезненный тяж.

Возможные причины заболевания

Причины теносиновита, как и его характер, могут быть разными. Обычно он развивается на фоне ранений и травм, в результате чего происходит проникновение инфекции (чаще всего – стрептококковой и стафилококковой).

Иногда заболевание возникает по причине инфицирования Neisseria gonorrhoeae. Если это происходит, теносиновит развивается в области уретры, цервикального канала, органов таза. Больные сахарным диабетом больше всех подвержены негативному воздействию псевдомонад, грибков и грамположительной микрофлоры, поэтому именно эти микроорганизмы могут у них привести к теносиновиту.

Одним из предрасполагающих факторов, способных повысить риск возникновения воспаления синовиальной оболочки, является ослабление иммунитета.

Диагностика воспалительного поражения

Врач выполняет сбор анамнеза, осматривает пациента, производит пальпацию болезненного участка. При подозрении на теносиновит необходимо провести тест Мукарда. Заключается он в следующем. При отведении кисти в сторону локтя, большой палец которой приведенный, а остальные – выпрямлены, появляется боль в лучевой кости (а именно – в шиловидном отростке).

Могут понадобиться лабораторные методы диагностики – бактериологические методики, анализы крови. Они помогают не только определить общее состояние организма пациента, но и выявить причину теносиновита. Особенно, если речь идет об инфекционном происхождении заболевания, так как это позволяет определить возбудитель воспаления.

Среди инструментальных методов обследования ведущую роль выполняют УЗИ и рентгенография пораженного участка. Они дают представление о состоянии сосудов, связок, нервов и суставов, расположенных возле патологической области.

Лечение теносиновита в Липецке

Современная медицина научилась качественно лечить теносиновит, помогая пациентам улучшать качество их жизни, избавляя от патологии. Наиболее эффективные методики используются и в Лечебно-диагностическом центре №1 города Липецк. В зависимости от причины заболевания, его течения и прочих особенностей могут применяться:

• определенные группы препаратов – антибиотики, обезболивающие, противовоспалительные, общеукрепляющие;
• местные введения лекарств, устраняющие боль и воспаление, стимулирующие кровоток в области поражения;
• новокаиновые блокады;
• ХИЛТ-терапия (высокотехнологичная импульсная лазерная терапия);
• методы физиотерапии – лазеротерапия, магнитотерапия, грязелечение, иглорефлексотерапия и пр.

В случае гнойного теносиновита необходимо хирургическое лечение. Врач вскрывает гнойный очаг и выполняет манипуляции, позволяющие создать условия для оттока гноя. Но, оперативное вмешательство может понадобиться не только в подобных ситуациях. Есть ряд и других показаний.

Опытные врачи ЛДЦ №1 подбирают для конкретного пациента наиболее оптимальные методы лечения, которые смогут дать отличные результаты.