Послеоперационная грыжа брюшной полости: лечение – подробные методы лечения

Послеоперационная грыжа

Лечение послеоперационной грыжи под руководством доктора медицинских наук, профессора Агапова Михаила Андреевича, в Университетской клинике МНОЦ МГУ им.М.В. Ломоносова.

0 (Проголосовало: 0)

  • Как выглядит послеоперационная грыжа?
  • Как проявляется послеоперационная (вентральная) грыжа
  • Лечение
    • Виды операции герниопластики
    • Ушивание грыжевого отверстия
    • Послеоперационная грыжа брюшной полости операция герниопластики без натяжения
    • Лапароскопическая герниопластика
  • Видео: Лечение сложной послеоперационной грыжи. Лапароскопия.

Как выглядит послеоперационная грыжа?

Послеоперационная грыжа – выпячивание внутренних органов брюшины в области послеоперационного рубца из-за диастаза мышц брюшного пресса.

Иногда бывшие пациенты хирургических стационаров, спустя некоторое время после операции, могут заметить у себя болезненные изменения в области послеоперационного рубца. Это может быть выпячивание округлой формы, размерами от нескольких сантиметров в диаметре до довольно больших образований (в десятки сантиметров).

Послеоперационная грыжа брюшной полости фото:

Причиной может быть послеоперационная грыжа на животе. Она появляется вследствие диастаза (расхождения) мышц брюшного пресса, возникших при чрезмерном натяжении тканей после ушивания раны или ряда других причин.

В образовавшиеся отверстие могут попадать:

  1. Петли и стенки кишечника;
  2. Участки сальника различного размера.

Сроки образования послеоперационной грыжи могут быть различными: от раннего периода после хирургического вмешательства, до нескольких месяцев и даже лет. Операции, после которых может возникнуть вентральная грыжа – это резекции, ушивание язв желудка, вмешательства на двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчных протоках, резекции кишечника или гинекологические операции (через разрез в передней брюшной стенке). Такое осложнение требует обязательной консультации хирурга и, при своевременном лечении, обычно корректируется достаточно быстро, без тяжелых последствий для пациента. Что такое послеоперационная грыжа и как от нее избавиться – об этом пойдет речь в нашей статье.

Почему же в ряде случаев после операции полного выздоровления не наступает, а появляется вентральная грыжа? Есть ряд причин, когда формируется неполноценный (несостоятельный) рубец или ткани вокруг послеоперационной раны не могут полноценно выполнять барьерную функцию:

  • воспаление, нагноение операционной раны;
  • замедление процессов регенерации (заживления) – часто бывает у больных сахарным диабетом, пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями печени, почек и др.;
  • повышение внутрибрюшного давления (при ожирении, при дефиците тканей в области послеоперационной раны);
  • нарушение иннервации мышц передней брюшной стенки при случайном интраоперационном повреждении нервных стволов. Что приводит к парезам и параличам участков мышц, они не могут полноценно выполнять свои функции;
  • ошибки хирургов (неадекватный выбор шовного материала, нарушение техники ушивания раны, неправильный доступ к оперируемому органу);
  • нарушение больными предписанного режима (слишком раннее начало физических нагрузок, несоблюдение диеты, игнорирование требований к использованию бандажа).

Как проявляется послеоперационная (вентральная) грыжа

Симптомы недуга зависят от степени вправимости грыжевого содержимого и наличия ущемления в области грыжевых ворот.

В начальных, неосложненных, стадиях это могут быть:

  • периодическое появление выпячивания (подкожного округлого образования) вблизи послеоперационного рубца;
  • болезненность появившегося образования при ощупывании и при покашливании, натуживании;
  • при отсутствии осложнений грыжа в горизонтальном положении может вправляться самостоятельно.

В дальнейшем, при усугублении ситуации, когда в грыжевых воротах ущемляются петли кишечника, формируются хронические воспалительные изменения, могут появляться более грозные симптомы:

  • запоры;
  • кишечная непроходимость;
  • вздутие кишечника вследствие застоя содержимого и нарушения отхождения газов;
  • рвота, иногда с примесью крови;
  • тошнота;
  • повышение общей температуры тела, другие признаки интоксикации (вялость, отсутствие аппетита).

Не всегда появившаяся грыжа является следствием операции. Это может быть грыжа белой линии или пупочная грыжа, возникшие самопроизвольно. Отдифференцировать происхождение грыжи и выбрать правильную тактику лечения сможет хирург после осмотра и при использовании дополнительных методов диагностики. Чаще всего – это УЗИ грыжи, герниография, рентгенография ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), гастроскопия или ЭФГДС (эзофагодуоденоскопия), КТ органов брюшной полости.

Лечение

Если после врачебного обследования диагностирована послеоперационная грыжа брюшной полости что делать? Алгоритм действий зависит от многих факторов – размеров грыжи, наличия ущемления и состояния близлежащих тканей, общего состояния здоровья пациента.

Читайте также:
Потеря равновесия и головокружение в зрелом возрасте – причины и лечение

Самым радикальным и эффективным способом лечения послеоперационной грыжи является проведение повторной операции (герниопластики), направленной на укрепление брюшной стенки в области рубца. Подобный способ предотвратит рецидивы и избавит от возможных осложнений в будущем.

Виды операции герниопластики

Ушивание грыжевого отверстия

Самая простая и быстрая операция для устранения вентральной грыжи – это ушивание дефекта путем наложения внахлест мышц, расположенных по краям отверстия. Перед ушиванием проводят обязательное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Операция проводится только если размер грыжевых ворот не превышает 5 см, в области раны нет воспалительных и иных патологических изменений. Метод имеет недостаток – возможность повторного возникновения грыжи в том же месте (появление рецидива).

Послеоперационная грыжа брюшной полости операция герниопластики без натяжения

Метод используется в большинстве случаев вентральных грыж. Ткани в области грыжевого отверстия дублируют сетчатым имплантом. Материал не вызывает аллергических реакций. Лоскут импланта необходимого размера, как заплатка, подшивается к тканям вокруг грыжи (мышцам, апоневрозу). Благодаря своей структуре, имплант крепко срастается с окружающими тканями и значительно увеличивает прочность брюшной стенки там, где ранее была грыжа. Применение сетки позволяет избежать излишнего натяжения брюшной стенки в области рубца, что способствует лучшему заживлению и позволяет избежать рецидивов в дальнейшем.

Лапароскопическая герниопластика

Квалифицированные хирурги нашей клиники всегда правильно и адекватно подберут самые оптимальные способы лечения послеоперационной грыжи или же дадут подробные рекомендации по лечению послеоперационной грыжи без операции. Такие безоперационные способы есть в арсенале врачей и, в ряде случаев, они способны временно улучшить состояние пациента и предотвратить осложнения и прогрессирование заболевания. Но навсегда вылечиться от вентральной грыжи поможет только операция герниопластики.

Лечение без операции

Если доктор принимает решение по каким-либо причинам отложить операцию герниопластики, для предотвращения увеличения грыжи и появления осложнений пациентам рекомендуются следующие мероприятия:

  1. Ношение бандажа – это временная мера. Бандаж (широкая лента из эластичной ткани снимет часть нагрузки с мышц брюшного пресса) применим только в начальных стадиях развития грыж.
  2. Избегать физических нагрузок, так как при них увеличивается внутрибрюшное давление и происходит увеличение грыжевого дефекта и размера выпячивания.
  3. Следить за функциями кишечника, избегать запоров и метеоризма (вздутия кишечника), так как они тоже увеличивают давление внутри брюшной полости.

Послеоперационная грыжа: диета предусматривает ограничение по количеству одновременно принимаемой пищи (есть нужно малыми порциями, но чаще). Нельзя есть продукты, вызывающие повышенное газообразование – капусту, бобовые, жирную, пряную и острую пищу, газированные и алкогольные напитки. Также следует избегать продуктов, способствующих возникновению запоров – мучных и хлебобулочных изделий из муки высшего сорта, кондитерских изделий, насыщенных мясных бульонов, риса, крепкого чая и кофе, вяжущих фруктов и ягод.

Видео: Лечение сложной послеоперационной грыжи. Лапароскопия.

Послеоперационная грыжа

Что такое послеоперационная грыжа?

Послеоперационная грыжа – это осложнение хирургического вмешательства, которое проявляется в раннем или позднем восстановительном периоде. Состояние характеризуется смещением внутренних органов за границы брюшной стенки, при этом выходные ворота локализуются в месте бывшего разреза. Лечением заболевания занимается хирург.

Послеоперационные грыжи встречаются с частотой 6-10% от всех гастроэнтерологических хирургических вмешательств и составляют примерно пятую часть всех грыж брюшной полости. Вероятность развития подобного осложнения выше после экстренных операций (по поводу холецистита, панкреонекроза, перитонита), когда у врачей нет времени на полноценную подготовку пациента. Причиной образования грыжи может быть нарушение техники проведения вмешательства, индивидуальные особенности пациента и нарушение правил реабилитационного периода.

Послеоперационная грыжа выглядит как округлое опухолевидное выпячивание в области живота. Она может локализоваться по срединной линии, в подвздошной, подреберной или околопупочной области (в зависимости о того, в каком месте был разрез). В редких случаях грыжи образуются в зоне поясницы (после операций на почках) или над лобком (после гинекологических и урологических вмешательств).

Читайте также:
Как накачать грудь гантелями: топ 3 упражнения с гантелями на грудные мышцы

Врачи классифицируют грыжи на медиальные и латеральные, право- и левосторонние. В зависимости от содержимого грыжевого мешка выделяют одно- и многокамерные выпячивания. Если образование уходит в глубь живота самостоятельно или с помощью мануальных приемов, его называют вправимым. После формирования спаек между грыжевым мешком и подкожной клетчаткой или грыжевыми воротами выпячивание становится невправимым. При прогрессировании патологического процесса грыжи увеличиваются в размерах, могут ущемляться с развитием некроза и перитонита.

Симптомы послеоперационной грыжи

Главным признаком формирования послеоперационной грыжи является выпячивание на брюшной стенке. Больной определяет его визуально или на ощупь. Образование может локализоваться непосредственно под рубцом или около него. На ранних этапах грыжа становится заметной только при физическом напряжении, кашле, натуживании. При расслаблении выпячивание исчезает.

По мере прогрессирования грыжа увеличивается, становится хорошо заметной в состоянии покоя. При напряжении образование твердеет, что сопровождается болезненными ощущениями. Когда человек ложится, оно не исчезает, однако вправляется при надавливании рукой и появляется сразу после перехода в вертикальное положение. Как правило, на данном этапе присоединяются функциональные расстройства в работе пищеварительного тракта:

  • ноющие и тянущие боли в животе (после еды, при нагрузках и после них);
  • вздутие и урчание живота;
  • тошнота;
  • отрыжка;
  • отсутствие полноценного стула (задержки более 2 дней).

Крупные грыжи, как правило, невправляемые. Они сохраняются в положении лежа и стоя, не уменьшаются при надавливании. Присоединяется воспаление кожных покровов. Осложнение в виде ущемления сопровождается резкими схваткообразными болями, тошнотой и рвотой, задержкой в кишечнике газов и каловых масс. При отсутствии своевременной медицинской помощи нарастают симптомы интоксикации, возможен даже летальный исход.

Причины послеоперационной грыжи

Главной причиной формирования послеоперационной грыжи является отсутствие нормальных условий для заживления раны. Подобный исход возможен в следующих ситуациях:

  • Экстренное хирургическое вмешательство. В отсутствие комплексной подготовки перед операцией на этапе раннего восстановления возможны нарушения перистальтики кишечника и осложнения со стороны дыхательной системы, сопровождающиеся кашлем. В реабилитационном периоде у пациента наблюдается повышение внутрибрюшного давления, что затрудняет полноценное срастание тканей. Это создает условия для расслабления мышц и связок с формированием грыжи.
  • Нарушение хирургической техники. Отсутствие правильного рубцевания может быть обусловлено неправильным наложением швов или применением некачественных материалов.
  • Послеоперационные осложнения. Чаще грыжи возникают у тех пациентов, которые столкнулись с осложнениями в раннем послеоперационном периоде (крупные гематомы, нагноение, расхождение шва).
  • Нарушения правил реабилитационного периода. В большинстве случаев послеоперационные грыжи формируются при несоблюдении правил восстановительного периода, когда пациент пренебрегает рекомендациями врача. Причиной может быть чрезмерно ранняя активизация, физические нагрузки, поднятие тяжестей, неношение бандажа.
  • Неудовлетворительное состояние здоровья. Риск образования послеоперационной грыжи повышается при состояниях, которые сопровождаются изменением свойств соединительной ткани. Такое возможно при беременности и после родов, на фоне метаболических нарушений, ожирения, сахарного диабета или при наличии наследственных коллагенопатий.

Послеоперационная грыжа

Послеоперационная грыжа характеризуется выходом внутренних органов (кишечника, большого сальника) через дефекты в области хирургического рубца за пределы брюшной стенки. Послеоперационная грыжа определяется в виде опухолевидного выпячивания в зоне послеоперационного рубца, сопровождается болью в животе, при ущемлении – тошнотой, рвотой, отсутствием стула и отхождения газов. Диагностика послеоперационной грыжи включает осмотр хирурга, выполнение рентгенографии желудка, ЭГДС, герниографии, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, КТ органов брюшной полости. Выявление послеоперационной грыжи требует проведения герниопластики с использованием местных тканей или синтетических протезов.

  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы послеоперационной грыжи
  • Диагностика послеоперационной грыжи
  • Лечение послеоперационной грыжи
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Послеоперационные грыжи (рубцовые грыжи, грыжи рубца, вентральные грыжи) развиваются в ранние или отдаленные сроки после операций. Частота образования послеоперационных грыж после вмешательств на брюшной полости в оперативной гастроэнтерологии составляет 6-10%. Среди других грыж брюшной полости на долю послеоперационных дефектов приходится до 20–22%.

Послеоперационные грыжи появляются в тех анатомических областях, где проводились типовые операционные разрезы, обеспечивающие доступ к органам брюшной полости: в области белой линии живота (после верхней или нижней срединной лапаротомии), правой подвздошной области (после операций на слепой кишке, аппендэктомии), области пупка, правом подреберье (после холецистэктомии, резекции печени), левом подреберье (после операций на селезенке), боковой поясничной области (после операций на почках и мочеточниках), надлобковой области (после гинекологических и урологических операций).

Читайте также:
Растяжение мышц и связок бедра – симптомы и лечение, время восстановления

Причины

В большинстве случаев послеоперационной грыжей осложняются хирургические вмешательства, проводимые в экстренном порядке. Такие ситуации исключают возможность проведения адекватной предоперационной подготовки органов ЖКТ, что после операции приводит к нарушению моторики кишечника (метеоризму, замедлению пассажа кишечных масс), повышению внутрибрюшного давления, ухудшению дыхательной функции, кашлю и в итоге – к ухудшению условий для формирования послеоперационного рубца.

Определенную роль в образовании послеоперационной грыжи играют дефекты операционной техники и послеоперационные осложнения – использование некачественного шовного материала, чрезмерное натяжение местных тканей, воспаление, гематомы, нагноение, расхождение швов. Часто послеоперационные грыжи формируются после длительной тампонады или дренирования брюшной полости.

Послеоперационные грыжи нередко образуются при нарушениях режима самим пациентом: повышенной физической нагрузке после операции, несоблюдении рекомендуемой диеты, отказе от ношения бандажа и др. Появление послеоперационных грыж нередко связано с общей ослабленностью, рвотой, развитием пневмонии или бронхита в послеоперационном периоде, запорами, беременностью и родами, ожирением, сахарным диабетом, системными заболеваниями, сопровождающимися изменением структуры соединительной ткани.

Послеоперационными грыжами могут осложняться практически любые операции на брюшной полости. Наиболее часто послеоперационные грыжи образуются после операций по поводу прободной язвы желудка, калькулезного холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости, перитонита, пупочной грыжи или грыжи белой линии живота, кисты яичника, миомы матки, проникающих ранений брюшной полости и др.

Классификация

По анатомотопографическому делению в хирургии различают медиальные послеоперационные грыжи (срединные, верхние срединные и нижние срединные) и латеральные (верхние боковые, нижние боковые – лево- и правосторонние). По величине послеоперационного дефекта грыжи могут быть малыми (не изменяющими конфигурацию живота), средними (занимающими часть отдельной области брюшной стенки), обширными (занимающими отдельную область брюшной стенки), гигантскими (занимающими 2-3 и более областей).

Также послеоперационные грыжи делятся на вправимые и невправимые, одно- и многокамерные. Отдельно рассматриваются рецидивные послеоперационные грыжи, в т. ч. и многократно рецидивирующие. Все обозначенные критерии учитываются при выборе способов устранения послеоперационных грыж.

Симптомы послеоперационной грыжи

Основным проявлением грыжи служит появление выпячивания по линии послеоперационного рубца и по его сторонам. На ранних стадиях послеоперационные грыжи являются вправимыми и не доставляют болевых ощущений. Болезненность и увеличение опухолевидного выпячивания появляется при резких движениях, натуживании, подъеме тяжестей. При этом в горизонтальном положении грыжа уменьшается или легко вправляется.

В дальнейшем боль в животе становится постоянной, иногда приобретает схваткообразный характер. Среди других симптомов послеоперационной грыжи отмечаются вздутие кишечника, запоры, отрыжка, тошнота, снижение активности. При грыжах, расположенных над лобком, могут отмечаться дизурические расстройства. В области грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке развивается раздражение и воспалительные изменения кожи.

Послеоперационные грыжи могут осложняться копростазом, ущемлением, перфорацией, частичной или полной спаечной кишечной непроходимостью. При осложненном развитии послеоперационной грыжи отмечается быстрое нарастание боли в животе; появляются тошнота и рвота, кровь в испражнениях или задержка стула и газов. Грыжевое выпячивание становится невправимым в положении лежа на спине.

Диагностика послеоперационной грыжи

При осмотре грыжа определяется как несимметричное выбухание в области послеоперационного рубца. В вертикальном положении, при натуживании пациента или покашливании размеры опухолевидного выпячивания увеличиваются. Иногда через растянутый и истонченный рубец определяется перистальтика кишечных петель, шум плеска и урчание.

С помощью УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания удается получить данные о форме и размерах грыжи, наличии или отсутствии спаечных процессов в брюшной полости, изменений в мышечно-апоневротических структурах брюшной стенки и др.

Читайте также:
Инверсионный стол для позвоночника: противопоказания, упражнения, правила выбора, применение инверторного стола при грыже позвоночника

В процессе комплексного рентгенологического обследования (обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография желудка, рентгенография пассажа бария по кишечнику, ирригоскопия, герниография) уточняется функциональное состояние ЖКТ, отношение внутренних органов к послеоперационной грыже, наличие спаек. Для уточнения необходимых параметров послеоперационной грыжи и определения методов ее устранения может потребоваться проведение МСКТ или МРТ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии.

Лечение послеоперационной грыжи

Консервативная тактика при послеоперационных грыжах допустима только в случае наличия весомых противопоказаний к хирургическому вмешательству. В этих ситуациях рекомендуется соблюдение диеты, исключение физических нагрузок, борьба с запорами, ношение поддерживающего бандажа.

Радикальное избавление от послеоперационной грыжи может быть произведено только хирургическим способом – с помощью герниопластики. Метод герниопластики послеоперационной грыжи избирается, исходя из локализации и величины выпячивания, наличия спаечных процессов между органами брюшной полости и грыжевым мешком.

При небольших и неосложненных послеоперационных дефектах (менее 5 см) может быть выполнено простое ушивание апоневроза, т. е. пластика передней брюшной стенки местными тканями. Средние, обширные, гигантские, длительно существующие и осложненные послеоперационные грыжи требуют укрытия дефекта апоневроза с помощью синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза). При этом используются различные способы установки сетчатой системы по отношению к анатомическим структурам брюшной полости. В этих случаях нередко требуется разделение спаек, рассечение рубцов; при ущемлении послеоперационной грыжи – резекция кишки и сальника.

Прогноз и профилактика

Послеоперационные грыжи, даже при отсутствии осложнений, приводят к снижению физической и трудовой активности, косметическому дефекту, ухудшению качества жизни. Ущемление послеоперационной грыжи довольно часто (в 8,8% случаев) приводит к летальному исходу. После хирургического устранения послеоперационной грыжи (за исключением случаев многократного рецидивирования) прогноз удовлетворительный.

Профилактика послеоперационных грыж требует от хирурга выбора правильного физиологичного оперативного доступа при различных видах вмешательств, соблюдения тщательной асептики на всех этапах операции, использования качественного шовного материала, адекватной предоперационной подготовки и ведения больного после операции.

В постоперационном периоде от пациента требуется неукоснительное выполнение рекомендаций по питанию, ношению бандажа, физической активности, нормализации веса, ограничению физических нагрузок, регулярному опорожнению кишечника.

Грыжа после полостной операции

Послеоперационные вентральные грыжи составляют среди осложнений от 5 (при лапароскопических операциях) до 50 (рецидивы гигантских грыж) %. Поскольку уже есть дефект тканей передней брюшной стенки, а свойства их изменены, важную роль в лечении послеоперационных вентральных грыж играют современные методики с использованием синтетических имплантатов. В центре Игоря Медведева лечение и оперирование грыжи после полостной операции проводится по международным стандартам высококлассными специалистами.

Послеоперационные грыжи: общие сведения

Если простые грыжи формируются прежде всего в физиологически слабых местах — по белой линии, в пупочном кольце, паховом и бедренном канале, то послеоперационные вентральные грыжи — в месте рубца, который может быть и под правой реберной дугой (после холецистэктомии), и под левой (спленэктомия), и в подвздошной области справа (аппендэктомия), над лобком (после кесарева сечения) и т. д. Причины формирования:

ранние:

  • нагноение раны,
  • перитонит,
  • несостоятельность швов,
  • повышенное внутрибрюшное давление,
  • ранняя активизация пациента;

поздние:

  • поднятие тяжестей,
  • метеоризм,
  • беременность,
  • повышенное внутрибрюшное давление.

Грыжа после полостной операции имеет ряд отличительных особенностей:

  • уже есть рубец, то есть травма кожи, мышц и апоневроза (слабое место);
  • возможны спайки внутри мешка;
  • возможно воспаление содержимого мешка.

Эти моменты накладывают дополнительные ограничения на труд хирурга и требуют использоватьэффективные и современные методики лечения, особенно на этапе пластики грыжевого дефекта.

Послеоперационные вентральные грыжи: лечение

Консервативное лечение подразумевает ношение бандажа, но не является радикальным. Основной целью становится укрепление передней брюшной стенки, а это зачастую невозможно без оперативного вмешательства.
Операция по удалению грыжи обычно проводится под наркозом, так как необходима полная релаксация мышц передней брюшной стенки, и всегда есть вероятность обширной ревизии содержимого грыжевого мешка.

Этапы операции по удалению послеоперационной вентральной грыжи

  • Доступ к грыжевым воротам с рассечением кожи, иссечением старого рубца.
    Разрезы при герниопластике должны быть физиологическими, то есть идти вдоль мышечных волокон, а не поперек. Иногда требуется абдоминопластика, то есть иссечение избыточной кожи и подкожно-жировой клетчатки.
  • Вскрытие грыжевого мешка, ревизия его содержимого.
    На данном этапе хирург оценивает жизнеспособность органов, входящих в состав мешка, особенно актуально это при ущемлении грыжи. Разделение спаек и сращений проводится тупым путем во избежание повреждения кишечника. Жизнеспособные органы погружаются обратно в брюшную полость, при значительном спаечном процессе весь конгломерат (органы, сальник, стенки мешка) удаляется.
    Профессионалы стараются избегать излишней травматизации органов (во избежание спаечной болезни) и чрезмерного выхода их наружу на этапе ревизии.
  • Иссечение мешка целиком или полностью.
  • Пластика грыжевых ворот.
Читайте также:
Растяжение икроножной мышцы: симптомы и лечение в домашних условиях

Соединение краев грыжевого дефекта можно осуществить разными путями. Прежде всего, это пластика собственными тканями, например, фасциями мышц и апоневрозом. Метод применяется, когда размер дефекта не более 5 см, по Напалкову и Мартынову – из местных тканей, способом Монакова и Генриха – лоскутом апоневроза, выкроенным из другого места передней брюшной стенки. Методики Сапежко и Мейо применяются при пластике пупочных грыж, в них используется также прямая мышца живота.

При больших дефектах их необходимо заместить другими тканями, иначе из-за натяжения швы прорежутся, и произойдет рецидив грыжи. Ткани берутся либо у пациента (широкая фасция бедра, кожа), либо у донора (перикард, твердая мозговая оболочка).

Сегодня, если у пациента брюшная или вентральная грыжа, операция проводится с использованием синтетических имплантатов. У них есть ряд преимуществ перед биологическими тканями:

  • разные сроки рассасывания, позволяющие предотвратить рецидивы;
  • абсолютная биологическая интактность (не вызывают отторжения);
  • пористая структура, не препятствующая миграции клеток и регенерации тканей.

Самые популярные – сетчатые монофиламентные импланты из полипропилена типа Marlex, Prolene, Atrium, Surgipromesh, Trelex, Composic, Surgipro. Данные сетки эластичные, растяжимые и одновременно прочные, не дают тканевой реакции.

Как применяется сетка?

Если у пациента вентральная грыжа после операции на животе, импланты могут применяться следующим образом:

  • над сшитым апоневрозом без натяжения и вскрытия брюшной полости при небольших дефектах;
  • под апоневроз изнутри, между ним и брюшиной;
  • между листками апоневроза;
  • комбинированная герниопластика с использованием имплантата и собственных тканей пациента.

Два последних способа широко применяются в нашей клинике, так как в этом случае имплант берет на себя основную нагрузку и предотвращает рецидивы грыжи. При гигантских послеоперационных вентральных грыжах и слабости тканей сетка может применяться для тотального протезирования — моделирования передней брюшной стенки. В этом случае синтетический материал фактически заменяет собой мышцы и апоневроз.

Герниопластика: современные методы лечения грыж

Грыжа — это патологическое выпячивание органа либо его части под кожу, во внутренние полости, межмышечные пространства через естественные (щели в белой линии живота, пупочное кольцо) или приобретённые отверстия в тех или иных анатомических образованиях (так называемые «слабые места»). Элементами наружной грыжи живота являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Грыжевые ворота ограничивают собой грыжевой дефект и могут иметь размер от нескольких сантиметров в диаметре (в основном при грыжах белой линии живота и пупочных) до двадцати-тридцати сантиметров и даже более, что чаще всего встречается при послеоперационных грыжах и диастазе (расхождении) прямых мышц живота.

В основном в грыжевой мешок выходят подвижные органы брюшной полости, а именно: петли тонкой кишки (чаще всего), сальник (несколько реже), слепая кишка, аппендикс, поперечно-ободочная и сигмовидная кишка, меккелев дивертикул и т.д.

Особенностью внутренних грыж живота (лат. hernia abdominalis interna) является то, что в число их элементов не входит грыжевой мешок, он здесь попросту отсутствует. Выпячиваться через грыжевые ворота в подобных ситуациях могут быть не только вышеперечисленные органы, но также желудок, селезёнка, печень и почки.

Особенности оперативного лечения пупочных грыж

На сегодняшний день вылечить пупочную грыжу у взрослых пациентов можно лишь посредством хирургического вмешательства. Если нет ущемления образования, и оно свободно вправляется, можно ограничиться ушиванием пупочного кольца. При сильном расширении для закрытия используют пластику.

Читайте также:
Узелки Гебердена и Бушара: причины, симптомы и особенности лечения :: SYL.ru

При развитом некротическом процессе, а именно, при омертвении тканей органа, замкнутого в грыжевом мешке, требуется больший объем оперативного вмешательства. В этом случае врач удаляет измененные участки.

Существует множество способов герниопластики: Сапежко, Мейо, Лекстеру и т. д. Различия, в основном, заключается в способе доступа, остальные этапы практически идентичные

Современные технологии лечения грыж живота

На современном этапе в герниологии для пластики дефектов брюшной стенки в подавляющем большинстве случаев применяются искусственные материалы.

Эндопротезы представляют собой мелкоячеистые сетчатые пластины. Крепятся они по типу заплаты специальными нитями, скобами или «липучками» в области грыжевых ворот. При этом дефект покрывается с избытком, вследствие чего предупреждается натяжение и повреждение окружающих тканей. Достаточно три-четыре недели после операции, чтобы сетчатый имплантат пророс соединительной тканью и стал надежной защитой для профилактики развития рецедива заболевания. Вариантов данной операции несколько. Это и способ Лихтенштейна (Lichtenstein), и Шоудайса (Shouldice), и лапароскопический подход – каждый из них имеет свои показания.

Суть метода заключается в выкраивании из специального материала индивидуального по своим размерам и форме лоскута, который затем надёжно фиксируется в виде заплаты к тканям брюшной стенки либо нерассасывающимися монофиламентными, проленовыми нитями достаточной толщины, либо танталовыми скрепками, накладывающимися специальным степлером. Помимо этого сейчас выпускаются сетки, изначально снабжённые особыми липучками для крепления – их не пришивают, а просто прижимают к окружающим тканям.

В работе используются ультрасовременные аллопластические материалы. Они позволяют значительно снизить риск повторного возникновения грыжи, он равен всего лишь 1%. Пластичный сетчатый имплантат берет на себя всю нагрузку. При этом ткани при его установке не стягиваются, благодаря чему уменьшается выраженность болевого синдрома. Ненатяжная герниопластика сводит к минимуму вероятность возникновения осложнений после операции и сокращает продолжительность реабилитации пациентов.

Также возможно проведение герниопластики местными тканями. Этот способ применяется только у молодых пациентов с неосложненными грыжами небольших размеров.

Лечение паховой грыжи

Развитие паховой грыжи может повлечь за собой опасные для жизни осложнения. Поэтому ее лечение не обходится без хирургического вмешательства. При этом совсем не важно, каков тип выпячивания и какого размера образование.

Существует два основных способа удаления паховой грыжи:

Открытый способ удаления грыжи

Открытый – это удаление грыжи проводится через наружный разрез брюшной стенки непосредственно в месте грыжевого выпячивания. Ранее такая операция называлась грыжесечением, что не совсем правильно – ведь грыжа не иссекается. Она вправляется на свое место. А основная цель операции – ушивание грыжевых ворот и укрепление (пластика) слабых мест. Поэтому сейчас все чаще применяется термин «герниопластика».

Лапароскопическая герниопластика

Лапароскопическая герниопластика – когда грыжа удаляется «изнутри» посредством лапароскопа, введенного через небольшие проколы в брюшную полость. Лапароскопические вмешательства производятся не через разрез, а через проколы брюшной стенки.

В современной медицине используют два варианта герниопластики: натяжную и ненатяжную. Первый предполагает закрытие дефекта брюшной стенки с помощью стягивания собственных тканей и сшивания их между собой. Второй подразумевает установку синтетического эндопротеза.

Имплантат изготавливается из высокотехнологичных полимерных материалов. Он обеспечивает сохранение естественных пропорций в паховом канале, исключает натяжение тканей и способствует уменьшению болевого синдрома. Восстановление пациентов при ненатяжной герниопластике происходит намного быстрее. К тому же имплантацию синтетического эндопротеза можно осуществлять и лапароскопическим способом.

Стоимость удаления грыжи можно посмотреть тут.

Финалгон ® (Finalgon ® )

Лек. форма Кол-во, шт Производитель
крем для наружного применения 1
мазь для наружного применения 1

Сервисы РЛС ® Аврора Информация о лекарствах для медицинских систем

Содержание

  • Действующее вещество
  • АТХ
  • Фармакологическая группа
  • Нозологическая классификация (МКБ-10)
  • 3D-изображения
  • Состав
  • Фармакологическое действие
  • Фармакодинамика
  • Показания препарата Финалгон
  • Противопоказания
  • Применение при беременности и кормлении грудью
  • Побочные действия
  • Взаимодействие
  • Способ применения и дозы
  • Передозировка
  • Особые указания
  • Форма выпуска
  • Производитель
  • Условия отпуска из аптек
  • Условия хранения препарата Финалгон
  • Срок годности препарата Финалгон
  • Отзывы

Действующее вещество

Фармакологическая группа

Нозологическая классификация (МКБ-10)

3D-изображения

Состав

Крем для наружного применения 1 г
активные вещества:
нониловой кислоты ванилиламид (нонивамид) 1,7 мг
бутоксиэтиловый эфир никотиновой кислоты (никобоксил) 10,8 мг
вспомогательные вещества: децил олеат — 50 мг; эмульгатор F — 10 мг; макрогол цетостеариловый эфир — 30 мг; стеариновая кислота — 20 мг; цетостеариловый спирт — 20 мг; парафин жидкий — 30 мг; сорбиновая кислота — 2 мг; растительное парфюмерное масло — 2 мг; вода очищенная — 823,5 мг

Описание лекарственной формы

Мягкий, белый или почти белый гомогенный крем с характерным запахом.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Нонивамид. Является синтетическим аналогом капсаицина и обладает обезболивающими свойствами, которые проявляются в результате постепенного проникновения вещества в периферические ноцицептивные С-волокна и А-дельта нервные волокна при регулярном нанесении препарата на кожу. Нонивамид оказывает сосудорасширяющее действие, которое сопровождается интенсивным, длительным ощущением тепла, за счет стимуляции афферентных нервных окончаний в коже.

Никобоксил. Является производным никотиновой кислоты, обладающей сосудорасширяющими свойствами при участии ПГI2 и ПГЕ2. Гиперемический эффект никобоксила (бутоксиэтиловый эфир никотиновой кислоты) развивается быстрее и имеет бóльшую интенсивность, чем гиперемический эффект нонивамида.

Комбинированное действие. Нонивамид и никобоксил обладают дополняющими друг друга сосудорасширяющими свойствами, вызывают гиперемию кожи, увеличивают скорость ферментативных реакций, активизируют обмен веществ.

Появление покраснения и повышение температуры кожи в течение нескольких минут после нанесения свидетельствуют о быстром проникновении активных компонентов препарата в кожу. Действие препарата Финалгон ® проявляется локально и развивается в течение нескольких минут. Максимальный эффект наступает через 20–30 мин. Анальгезирующее действие комбинации 0,17% нонивамида и 1,08% никобоксила было продемонстрировано в исследовании эффективности у пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины.

Установлено, что у пациентов, применявших препарат Финалгон ® (2 см крема на одно нанесение и до 3 раз в день в течение 4 дней), наблюдалось клинически существенное уменьшение интенсивности боли в нижней части спины уже через 4 ч после первого применения; в последний день лечения, определявшийся индивидуально, также наблюдалось клинически значимое уменьшение боли. В клиническом исследовании установлено, что уменьшение боли начиналось через 1–2 ч.

Показания препарата Финалгон ®

болевой синдром, связанный с хроническими заболеваниями мышц и суставов (миалгия, артралгия);

острая неспецифическая боль в нижней части спины;

разогревающая симптоматическая терапия при ревматической боли в суставах и мышцах, мышечной боли, вызванной чрезмерной физической нагрузкой;

для предварительного разогрева мышц перед физическими упражнениями;

в составе комплексной сосудорасширяющей терапии при нарушениях периферического кровообращения.

Препарат не влияет на прогрессирование заболевания и предназначен для симптоматической терапии и уменьшения боли на момент использования.

Противопоказания

повышенная чувствительность к никобоксилу, нонивамиду или вспомогательным веществам препарата;

нанесение крема на чувствительную кожу, открытые раны, воспаленные участки кожи, участки кожи с повышенной проницаемостью (шея, низ живота, внутренняя сторона бедер);

детский возраст до 18 лет (в связи с недостаточностью данных по эффективности и безопасности для этой группы пациентов).

Применение при беременности и кормлении грудью

Специальных исследований препарата Финалгон ® во время беременности и в период грудного вскармливания не проводилось. Не использовать препарат в период беременности и грудного вскармливания.

Исследований влияния препарата на фертильность не проводилось.

Побочные действия

В ходе проведенных клинических исследований и длительного опыта применения препарата были выявлены следующие побочные эффекты.

Со стороны иммунной системы: анафилактические реакции, повышенная чувствительность.

Со стороны нервной системы: парестезия, ощущение жжения.

Со стороны органов дыхания: кашель, одышка.

Со стороны кожи и подкожных тканей: везикулы или пустулы в месте нанесения, эритема, местная кожная реакция (например, контактный дерматит), зуд, сыпь, отек лица, крапивница, ощущение жара в месте нанесения.

Взаимодействие

Взаимодействие с другими препаратами, применяемыми местно или системно, не выявлено.

Способ применения и дозы

Местно. Лечение необходимо начинать с нанесения небольшого количества препарата на небольшой участок кожи для оценки индивидуальной реакции. Индивидуальная реакция на препарат может значительно отличаться: некоторым людям будет достаточно нанести небольшое количество крема, для того чтобы вызвать необходимый разогревающий эффект, тогда как у других разогревающий эффект будет незначительным или отсутствовать.

Начинать применение необходимо с наименьшей дозы препарата. Для этого дозу препарата в виде полоски крема длиной 2 см наносят на соответствующий участок кожи размером с ладонь легкими втирающими движениями.

Для усиления лечебного действия участок кожи, на который нанесен препарат, можно накрыть шерстяной тканью.

При многократном применении реакция на крем может уменьшаться, что требует увеличения дозы, которая подбирается индивидуально. При необходимости крем используют до 3 раз в день.

Для предварительного разогревания мышц перед физическими упражнениями, спортивными соревнованиями рекомендуется втирать крем примерно за 30 мин до их начала.

При отсутствии желаемого эффекта в течение 10 дней следует обратиться к специалисту.

После нанесения препарата на кожу следует тщательно вымыть руки с мылом.

До или после нанесения препарата на кожу не следует принимать горячую ванну или душ.

Передозировка

Симптомы: эффект гиперемии кожи и тяжесть дозозависимых побочных эффектов может усугубляться после применения избыточного количества крема Финалгон ® . Использование чрезмерных количеств препарата может привести к возникновению везикул или пустул в месте нанесения крема. Передозировка препарата может вызвать системные реакции (покраснение верхней часта тела, повышение температуры тела, «приливы» крови, болезненная гиперемия, снижение АД), т.к. эфиры никотиновой кислоты обладают хорошей трансдермальной абсорбцией.

Лечение: удалить крем с поверхности кожи при помощи растительного масла или косметического крема на жирной основе. При необходимости — проведение симптоматического лечения.

Особые указания

Препарат вызывает гиперемию кожи, вследствие чего появляется покраснение, ощущение тепла, зуда и жжения в месте применения. Данные симптомы могут быть более выражены при нанесении избыточного количества препарата или в случае интенсивного растирания по поверхности кожи. Использование чрезмерных количеств препарата или интенсивное растирание по поверхности кожи может привести к возникновению везикул или пустул в месте нанесения крема.

После использования препарата Финалгон ® следует немедленно вымыть руки с мылом. Необходимо соблюдать осторожность и избегать случайного попадания препарата на другие участки кожи или попадания препарата на другого человека.

Избегать случайного попадания препарата на лицо, в глаза, нос или рот. Это может привести к временному отеку лица, боли в области лица, воспалению конъюнктивы, гиперемии глаз, жжению в глазах, нарушению зрения, дискомфорту в полости рта и стоматиту. Выделение пота или приложение тепла к месту нанесения препарата может вызвать покраснение кожи и интенсивное ощущение тепла даже через несколько часов после нанесения препарата Финалгон ® .

В составе препарата содержится сорбиновая кислота и цетостеариловый спирт, которые могут вызвать местное раздражение кожи (например, контактный дерматит).

Влияние на способность водить машину или работать с механизмами. Специальных клинических исследований влияния препарата на способность управлять автомобилем и механизмами не проводилось.

Форма выпуска

Крем для наружного применения. По 35 г в тубе алюминиевой, закрытой колпачком из пластмассы с пробойником для мембраны. Каждую тубу с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

Производитель

С.П.М. КонтрактФарма ГмбХ и Ко.КГ. Фрюлингштрассе 7. 83620 Фельдкирхен-Вестерхам, Германия.

Юридическое лицо, на имя которого выдано регистрационное удостоверение:

АО «Санофи Россия», Россия.

Претензии потребителей направлять по адресу в России:

125009, Москва, ул. Тверская, 22.

Тел: +7 (495) 721-14-00; факс: +7 (495) 721-14-11.

Условия отпуска из аптек

Условия хранения препарата Финалгон ®

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Финалгон ®

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Финалгон – инструкция по применению

ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата

Торговое наименование препарата

Лекарственная форма

крем для наружного применения

Состав

В 1 г крема содержится

Нониловой кислоты ванилиламид (нонивамид) 1,7 мг

Бутоксиэтиловый эфир никотиновой кислоты (никобоксил) 10,8 мг

децилолеат – 50 мг, эмульгатор F – 10 мг, макрогол цетостеариловый эфир – 30 мг, стеариновая кислота – 20 мг, цетостеариловый спирт – 20 мг, парафин жидкий – 30 мг, сорбиновая кислота – 2 мг, растительное парфюмерное масло – 2 мг, вода очищенная – 823,5 мг.

Описание

Мягкий, белый или почти белый гомогенный крем с характерным запахом.

Фармакотерапевтическая группа

Фармакодинамика:

Является синтетическим аналогом капсаицина и обладает обезболивающими свойствами которые проявляются в результате постепенного проникновения вещества в периферические ноцицептивные С-волокна и А-дельта нервные волокна при регулярном нанесении препарата на кожу. Нонивамид оказывает сосудорасширяющее действие которое сопровождается интенсивным длительным ощущением тепла за счет стимуляции афферентных нервных окончаний в коже.

Является производным никотиновой кислоты обладающей сосудорасширяющими свойствами при участии простагландинов 12 и Е2. Гиперемический эффект никобоксила (бутоксиэтиловый эфир никотиновой кислоты) развивается быстрее и имеет большую интенсивность чем гиперемический эффект нонивамида.

Нонивамид и никобоксил обладают дополняющими друг друга сосудорасширяющими свойствами вызывают гиперемию кожи увеличивают скорость ферментативных реакций активизируют обмен веществ.

Появление покраснения и повышение температуры кожи в течение нескольких минут после нанесения свидетельствуют о быстром проникновении активных компонентов препарата в кожу. Действие препарата ФИНАЛГОН® проявляется локально. Действие препарата развивается в течение нескольких минут максимальный эффект наступает через 20-30 минут. Анальгезирующее действие комбинации 017% нонивамида и 108% никобоксила было продемонстрировано в исследовании эффективности у пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины. Установлено что у пациентов применявших препарат ФИНАЛГОН® (2 см крема на одно нанесение и применявших препарат до 3 раз в день в течение 4 дней) наблюдалось клинически существенное уменьшение интенсивности боли в нижней части спины уже через 4 часа после первого применения; в последний день лечения определявшийся индивидуально также наблюдалось клинически значимое уменьшение боли. В клиническом исследовании установлено что уменьшение боли начиналось через 1-2 часа.

Показания:

Болевой синдром связанный с хроническими заболеваниями мышц и суставов (миалгия артралгия); острая неспецифическая боль в нижней части спины: разогревающая симптоматическая терапия при ревматической боли в суставах и мышцах при мышечной боли вызванной чрезмерной физической нагрузкой для предварительного “разогрева” мышц перед физическими упражнениями в составе комплексной сосудорасширяющей терапии при нарушениях периферического кровообращения.

Препарат не влияет на прогрессирование заболевания и предназначен для симптоматической терапии и уменьшения боли на момент использования.

Противопоказания:

– Повышенная чувствительность к никобоксилу нонивамиду или вспомогательным веществам препарата.

– Не следует наносить крем на чувствительную кожу открытые раны воспаленные участки кожи участки кожи с повышенной проницаемостью: шея. низ живота внутренняя сторона бедер.

– Детский возраст до 18 (в связи с недостаточностью данных по эффективности и безопасности для этой группы пациентов).

Беременность и лактация:

Специальных исследований препарата ФИНАЛГОН® во время беременности и в период грудного вскармливания не проводилось. Не использовать препарат в период беременности и грудного вскармливания.

Исследований влияния препарата на фертильность не проводилось.

Способ применения и дозы:

Лечение необходимо начинать с нанесения небольшого количества препарата на небольшой участок кожи для оценки индивидуальной реакции. Индивидуальная реакция на препарат может значительно отличаться: некоторым людям будет достаточно нанести небольшое количество крема для того чтобы вызвать необходимый разогревающий эффект тогда как у других разогревающий эффект будет незначительным или отсутствовать.

Начинать применение необходимо с наименьшей дозы препарата. Для этого дозу препарата в виде полоски крема длиной 2 см наносят на соответствующий участок кожи размером с ладонь лёгкими втирающими движениями. Для усиления лечебного действия участок кожи на который нанесен препарат можно накрыть шерстяной тканью.

При многократном применении реакция на крем может уменьшаться что требует увеличения дозы которая подбирается индивидуально. При необходимости крем используют до 3 раз в день.

Для предварительного разогревания мышц перед физическими упражнениями спортивными соревнованиями рекомендуется втирать примерно за 30 минут до их начала.

При отсутствии желаемого эффекта в течение 10 дней следует обратиться к специалисту. После нанесения препарата на кожу следует тщательно вымыть руки с мылом.

До или после нанесения препарата на кожу не следует принимать горячую ванну или душ.

Побочные эффекты:

В ходе проведенных клинических исследований и длительного опыта применения препарата были выявлены следующие побочные эффекты:

Со стороны иммунной системы: анафилактические реакции повышенная чувствительность.

Со стороны нервной системы: парестезия ощущение жжения.

Со стороны органов дыхания: кашель одышка.

Со стороны кожи и подкожных тканей: везикулы или пустулы в месте нанесения эритема местная кожная реакция (например контактный дерматит) зуд сыпь отек лица крапивница ощущение жара в месте нанесения.

Передозировка:

Эффект гиперемии кожи и тяжесть дозозависимых побочных эффектов может усугубляться после применения избыточного количества крема ФИНАЛГОН®.

Использование чрезмерных количеств препарата может привести к возникновению везикул или пустул в месте нанесения крема.

Передозировка препаратом может вызвать системные реакции (покраснение верхней части тела повышение температуры тела “приливы” крови болезненная гиперемия снижение артериального давления) т.к. эфиры никотиновой кислоты обладают хорошей трансдермальной абсорбцией.

При использовании избыточного количества препарата эффект может быть уменьшен если удалить крем с поверхности кожи при помощи растительного масла или косметического крема на жирной основе. При необходимости должно быть проведено симптоматическое лечение.

Взаимодействие:

Особые указания:

Препарат вызывает гиперемию кожи вследствие чего появляется покраснение ощущение тепла зуда и жжения в месте применения. Данные симптомы могут быть более выражены при нанесении избыточного количества препарата или в случае интенсивного растирания по поверхности кожи. Использование чрезмерных количеств препарата или интенсивное растирание по поверхности кожи может привести к возникновению везикул или пустул в месте нанесения крема.

После использования препарата ФИНАЛГОН® следует немедленно вымыть руки с мылом. Необходимо соблюдать осторожность и избегать случайного попадания препарата на другие участки кожи или попадания препарата на другого человека.

Избегать случайного попадания препарата на лицо в глаза нос или рот. Это может привести к временному отеку лица боли в области лица воспалению конъюнктивы гиперемии глаз жжению в глазах нарушению зрения дискомфорту в полости рта и стоматиту.

Выделение пота или приложение тепла к месту нанесения препарата может вызвать покраснение кожи и интенсивное ощущение тепла даже через несколько часов после нанесения препарата ФИНАЛГОН®.

В составе препарата содержится сорбиновая кислота и цетостеариловый спирт которые могут вызвать местное раздражение кожи (например контактный дерматит).

Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:

Специальных клинических исследований влияния препарата на способность управлять автомобилем и механизмами не проводилось.

Форма выпуска/дозировка:

Упаковка:

По 35 г в тубу алюминиевую закрытую колпачком из пластмассы с пробойником для мембраны. Каждую тубу с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

Условия хранения:

При температуре не выше 25°С в недоступном для детей месте.

Срок годности:

Не использовать после истечения срока годности.

Условия отпуска

Производитель

Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко.КГ, Binger Strasse 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Germany, Германия

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: