Кольца Дельбе при переломе ключицы: результат использования реклинатора

Кольца Дельбе: показания и инструкция по применению

Это средство реабилитации представляет собой ортопедический реклинатор. Он выполнен из 2 полосок, позволяющих надежно фиксировать плечи для восстановления после перелома и других травм ключицы, а также для профилактики искривлений позвоночника.

Как устроены кольца

Изначально повязка была разработана из марлевых колец, которые фиксировались позади спины.

Благодаря наложению ватно-марлевых колец Дельбе удается не только зафиксировать поврежденную ключицу, но и скорректировать осанку, что особенно важно на начальных стадиях искривления, развития остеохондроза и других заболеваний, приводящих к смещению позвонков.

Впоследствии ватные кольца были заменены на более прочные и удобные материалы, и теперь они соединяются жестким кольцом, располагающимся позади спины. Полосы изготавливаются из прочной гипоаллергенной ткани, поэтому носить их можно в любом возрасте – как детям, так и взрослым.

Центральное кольцо выступает в роли фиксатора, благодаря чему плечи разводятся в стороны, что способствует реклинации грудного отдела позвоночника. К тому же удается зафиксировать ключично-акромиальное сочленение и разгрузить мышцы и связки от лишней тяжести поврежденных конечностей. Поэтому наиболее часто используются кольца Дельбе при переломе ключицы.

Показания к применению

Наряду с травмами ключицы реклинатор применяют в таких случаях:

  1. Восстановление после операций, проведенных на ключице.
  2. Восстановление после травм связочного аппарата.
  3. Реабилитация после полученных поднадкостничных переломов.
  4. Различные заболевания костей и суставов позвоночника: остеопороз, остеохондроз грудного отдела позвоночника, спондилопатия и другие.
  5. Разрывы ключично-лопаточного сустава.
  6. Нарушения осанки: кифоз, сколизоз, кифосколиоз (на начальном этапе).
  7. Слабость, дистрофия мышц, повышенная утомляемость плеч и спины.

Таким образом, это ортопедическое средство используется и для восстановления после травм, и для профилактики тяжелых нарушений осанки. При этом реклинатор практически не имеет никаких противопоказаний.

Как применять кольца Дельбе: пошаговая инструкция

Поскольку кольца Дельбе предполагают длительное использование, прежде всего, пациенту предпочтительно проконсультироваться с врачом.

  1. Надевать реклинатор желательно в положении стоя или сидя на ровной поверхности.
  2. Если у человека повреждена конечность, перелом ключицы, вывих или другая травма, ему обязательно потребуется посторонняя помощь.
  3. Надевать реклинатор необходимо не на голое тело, а на футболку из натуральной ткани.
  4. После надевания необходимо зафиксировать кольца Дельбе при помощи липучек; это особенно осторожно делается в случае переломов. Степень натяжения и угол разведения плеч необходимо обсудить с врачом, чтобы не создавать организму дополнительную нагрузку и не портить осанку.
  5. Носят реклинатор вплоть до полного выздоровления.
  6. На ночь изделие снимают и оставляют в расправленном виде, например, на стуле.

Уход за изделием предполагает стирку по мере загрязнения материала.

Разновидности и стоимость колец

Существует 2 вида ортопедических реклинаторов такого типа: кольца Дельбе для взрослых и детей (они немного отличаются по размеру). Подобрать их можно по размеру одежды.

Таблица 1. Соответствие размера одежды и реклинатора

Размер одежды до 38 38-42 42-48 от 48
Размер модели 1 2 3 4

Что касается стоимости, то детские корсеты и взрослые кольца Дельбе отличаются по цене незначительно (около 900–1500 руб. за штуку). Купить их можно в ортопедических магазинах, а также на специализированных сайтах.

Таблица 2. Обзор моделей с описанием и стоимостью

Инструкция по самостоятельному изготовлению

Реклинатор можно сделать и самостоятельно, даже не имея специального медицинского образования. Подобные навыки особенно полезны в экстренных случаях, когда поврежденную ключицу необходимо максимально обездвижить (иммобилизовать) до приезда врачей.

Для этого необходимо выбрать жгуты ватно-марлевые, а также полоски из плотного материала шириной 3–4 см.

Последовательность действий следующая:

  1. Предварительно пациенту лучше дать обезболивающее.
  2. Затем человек должен встать на ноги, удерживая тело в ровном положении (или сесть на табурет, выпрямить спину).
  3. Сначала кольца одевают ему на плечи, пропуская их через подмышечные впадины пациента.
  4. С обратной стороны жгуты необходимо плотно связать марлей или бинтом так, чтобы плечи равномерно отошли в заднюю сторону.
  5. Под узел можно положить кусочек ваты, чтобы кожа не испытывала лишнего трения.
Читайте также:
Межреберный хондроз: симптомы и лечение, как лечить в домашних условиях

Кольца Дельбе при переломе ключицы у детей должны накладываться только профессиональным медицинским работником. Малыши отличаются большой подвижностью, поэтому плечи необходимо зафиксировать максимально надежно.

С подробной инструкцией наложения колец Дельбе своими руками при оказании первой помощи можно познакомиться в видеоматериале:

Отзывы пациентов

Отзывы об использовании этого ортопедического средства преимущественно хорошие и отличные. Вот три реальных примера.

Это средство мне посоветовали знакомые родителей, которые, как оказалось, уже давно носят на спине такую повязку. Я использую кольца уже 2 месяца, поначалу было непривычно. Начинала носить от получаса в день, на ночь, конечно, снимаю. Теперь спокойно ношу в течение всего рабочего дня. Дело в том, что от учебы в школе и университете досталось испорченное зрение и сутулость. Спина при «сидячем образе жизни» очень сильно устает. Теперь почти ничего не ощущаю – приятно удивлена.

Нам эти кольца посоветовал детский педиатр – ребенок начал ощутимо сутулиться уже в начальной школе. Носим совсем немного, но результат уже налицо – спина начала заметно исправляться. Особая благодарность продавцам за помощь в выборе размера – сидит как влитой!

Проблемы с позвоночником начались 4 года назад – начала болеть спина. Поначалу несильно, потом невыносимо. Хорошо, что посоветовали этот корсет. Носить очень удобно – его и не чувствуешь особо, и под одеждой незаметен. Зато спина разгрузилась. Особенно рекомендую тем, кто постоянно сидит по работе.

Таким образом, кольца Дельбе действительно зарекомендовали себя с хорошей стороны. Они просты в использовании и уходе. Полоски можно носить прямо под одеждой в течение всего дня – они не доставляют какого-либо дискомфорта. Систематическое применение средства позволяет успешно восстановиться после травмы ключицы и выправить осанку на первых стадиях нарушения.

Переломы ключицы

Переломом называется патологическое состояние, повлекшее за собой нарушение целостности ключицы. Данный вид травм встречается в 12% случаев переломов. Высокая частота переломов объясняется уязвимостью и тонкостью кости ключицы. От подобных травм страдают как взрослые, так и дети. Ключицы новорожденных детей нередко повреждаются в процессе естественных родов.

Анатомия ключицы

Акромиальный конец, тело ключицы, грудинный конец ключицы

Ключица относится к костям плечевого пояса, она обеспечивает связь верхней конечности и туловища, в остальном верхняя конечность соединяется с туловищем посредством мышц. Ключица имеет S-образную форму. Внутренний конец ключицы называют грудным, а внешний – акромиальным.

Причины перелома ключицы

Наиболее частой причиной перелома ключицы является травма. Обычно травма ключицы развивается по причине:

  • прямого воздействия – удар;
  • непрямого воздействия – падение.

Иногда повреждение кости возникает в результате разъедания ткани метастазами злокачественной опухоли.

В результате повышения тонуса мышц, которые прикрепляются к ключице, характерно смещение отломков.

Симптомы повреждения ключицы

После перелома ключицы пострадавший наблюдает у себя следующие неприятные проявления:

  • локальная боль. Болезненности усиливается, когда человек не поддерживает руку, допуская свободное свисание конечности;
  • гипертермия, покраснение, отечность и припухлость пораженной зоны;
  • деформация надплечья, укорочение надплечья;
  • кровоизлияние;
  • опущение и смещение плеча вперед;
  • ограниченность движений рукой.

Виды переломов ключицы

Оскольчатый перелом тела ключицы со смещением отломков

Косой оскольчатый перелом тела ключицы

Перелом акромиального конца ключицы

Существует несколько разновидностей перелома ключицы:

  • По характеру повреждения перелом бывает закрытый или открытый.
  • По характеру смещения отломков – со смещением или без смещения.
  • По характеру самого перелома – S-образный; Т-образный; винтовой; косой; поперечный.
  • В зависимости от наличия костных отломков – не оскольчатый; оскольчатый; многооскольчатый.

Первая помощь при переломе ключицы

Грамотная помощь пострадавшему в первые минуты после перелома ключицы способна улучшить результаты лечения и значительно сократить срок восстановления. Для начала необходимо позаботиться о вызове скорой помощи, после чего следует:

  1. дать травмированному человеку обезболивающее. Действие таблетированных средств начинается через 15-30 минут после приема, а растворы, введенные внутривенно, оказывают анестезирующий эффект спустя 5-10 минут после попадания в кровь;
  2. провести иммобилизацию, то есть наложить временную повязку для уменьшения подвижности поврежденного участка (8-образная повязка; кольца Дельбе; косыночная повязка; повязка Дезо). В домашних условиях достаточно наложить косыночную повязку.
  3. После фиксации поврежденной ключицы можно снизить уровень отека путем наложения холодного компресса. Для этих целей идеально подходит измельченный лед, сложенный в пакет.
Читайте также:
Какие требуются препараты для лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника

Лечение переломов ключицы

Основной целью лечения перелома ключицы является фиксации кости и придание поврежденному участку правильного положения. При повреждении кости без смещения отломков на плечевой пояс накладывается гипсовая или косыночная повязка. Если присутствует смещение отдельных костных частиц, врач совершает репозицию, а затем иммобилизацию перелома.

Виды репозиции

Репозиция производится двумя методами:

1. Открытый. Сопоставление костных отломков осуществляется хирургом вручную. Внутрикостный остеосинтез (фиксация отломков) происходит с помощью металлических штифтов, шурупов и пластин;

2. Закрытый. Для восстановления физиологического положения костных отломков ключицы используются неинвазивные маневры.

Что делать при переломе ключицы?

Обычно в диагнозе перелома ключицы нет никаких сомнений. При надавливании на ключицу вызывает боль, иногда хруст (крепитация). При наличии таких симптомов необходимо срочно обратиться к врачу, лучше к травматологу, он посмотрит и отправить на рентген. На рентгенограммах врач увидит перелом и вы с ним обсудить дальнейшую тактику лечение. Лечение перелома ключицы бывает консервативным или оперативным. Когда нет смещения отломков – перелом лечится косыночной повязкой или гипсом, если есть смещение отломков – необходимо оперативное лечение. Для сращения ключицы необходимо её обездвиживание, восстановление длины, устранение смещения. Если есть смещение отломков, а ключицу не оперировать, то в дальнейшем будет деформация надплечья. В настоящее время золотым стандартом при смещении отломков является операция. На операции устраняются смещение отломков, восстанавливается длина кости и кость фиксируется различными способами. Могут применяться пластины с винтами, стержень, аппарат внешней фиксации.

Выполнена операция. Отломки сопоставлены и фиксированы пластиной и винтами

Ещё раз подчеркну, что отломки должны обязательно стоять в правильном положении и быть фиксированными на срок, необходимый для сращения. Только в этом случае возможно полное восстановление после травмы. При правильном лечении несращение ключицы бывает крайне редко, обычно связанное с погрешностями операции, грубом отношении к мягким тканям или плохой подбор конструкции для фиксации. После операции при адекватной фиксации отломков обычно никакого внешнего фиксатора не нужно, что позволяет сразу осуществлять движение в плечевом суставе.

Ускорить темпы восстановления костной ткани можно с помощью вспомогательных терапевтических методик, к которым относится: амплипульс-терапия; лечебный массаж; магнитотерапия; сероводородные ванны; хлоридно-натриевые ванны; ударно-волновая терапия; ультразвуковая терапия; УВЧ-терапия.

Перед госпитализацией необходимо пройти предоперационное обследование. Список анализов можно посмотреть здесь.

Перелом ключицы

Переломы ключицы – это нарушение целостности ключицы. Характеризуется болью, ограничением движений в руке, отечностью, изменением формы ключицы, укорочением надплечья. Диагностика проводится травматологом на основании жалоб, анамнеза, результатов внешнего осмотра и данных рентгенографии. При переломе по типу «зеленой ветки» у детей накладывается мягкая фиксирующая повязка. При смещении отломков необходима репозиция с последующей фиксацией гипсовой повязкой. При повреждении или угрозе повреждения сосудов и нервов требуется операция.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы перелома ключицы
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение перелома ключицы
    • Первая помощь
    • Консервативное лечение
    • Хирургическое лечение
  • Прогноз
  • Профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Переломы ключицы составляют до 12% от общего числа переломов и до 66% переломов костей плечевого пояса. В 80% случаев повреждение локализуется в средней трети ключицы, акромиальный конец страдает в 15%, грудинный – в 5% случаев. Чаще возникают в детском и подростковом возрасте. У детей ключица обычно ломается по типу «зеленой ветки» (с сохранением целостности надкостницы). У взрослых нередко наблюдаются переломы со смещением.

Читайте также:
Частые головные боли: почему появились, что можно и нельзя делать?

Причины

Чаще всего повреждения развиваются в результате несчастного случая в быту или на улице. Возможны следующие механизмы:

  • При прямой травме (удар в область ключицы) обычно возникают косопоперечные, поперечные и оскольчатые переломы ключицы. Наблюдаются при драках с использованием палок, бит и металлических прутов, падении тяжелого предмета, столкновении с выступающей частью конструкции: производственного механизма, детского городка и пр.
  • При непрямой травме (падение на вытянутую руку, локоть или плечо) формируются косые и косопоперечные переломы. Причиной падения обычно становятся неблагоприятные погодные условия, реже – алкогольное или наркотическое опьянение.
  • В отдельных случаях перелом ключицы провоцируется резким сокращением мышц. Подобные травмы могут выявляться после генерализованного эпилептического припадка.

Патогенез

Ключица – небольшая, слегка изогнутая трубчатая кость, расположенная над верхним ребром и соединяющая грудину с лопаткой. Служит для укрепления плечевого пояса, является опорой для лопатки и костей верхней конечности. Защищает нервы и крупные сосуды подмышечной области.

Локализация перелома в значительной степени определяется анатомическими особенностями кости. Чаще всего ключица ломается в средней трети ближе к акромиальному концу – в наиболее тонком и изогнутом отделе. Другими факторами, влияющими на расположение повреждения, являются направление и точка приложения травмирующей силы.

Самыми распространенными являются оскольчатые и косые переломы. Под влиянием тяги мышц и веса конечности периферический фрагмент ключицы смещается книзу, кнутри и кпереди. Одновременно грудино-ключичная мышца «утягивает» центральный отломок вниз и назад. В результате надплечье укорачивается. Иногда конец периферического отломка продвигается в зону расположения сосудисто-нервного пучка, это представляет опасность из-за угрозы повреждения нервов и кровотечения.

Классификация

В современной травматологии и ортопедии используется систематизация переломов ключицы с учетом нескольких факторов:

  • по локализации: повреждения наружной, средней и внутренней трети ключицы;
  • по характеру отломков: поперечные, косопоперечные, косые, оскольчатые и S-образные;
  • по виду повреждения: открытые и закрытые переломы.

Возможны травмы ключицы без смещения и со смещением отломков. Переломы со смещением могут сопровождаться повреждением плевры, расположенных поблизости нервов и кровеносных сосудов.

Симптомы перелома ключицы

Пациента беспокоит боль в месте перелома. Движения рукой на стороне повреждения резко ограничены. Надплечье отечно, укорочено. Форма ключицы изменена. Плечо опущено, наблюдается его смещение кнутри и кпереди. Здоровой рукой больной придерживает поврежденную конечность за локоть или предплечье и прижимает ее к туловищу.

При осмотре могут выявляться кровоизлияния, патологическая подвижность и крепитация отломков ключицы. При открытых переломах в зоне надплечья видна небольшая рана, нередко – с выстоящим из нее концом костного фрагмента. При нарушении целостности сосудисто-нервного пучка может обнаруживаться онемение и слабость конечности, возможны общая слабость и головокружение, обусловленные внутренним кровотечением. Разрыв плевры сопровождается одышкой и нехваткой воздуха вследствие пневмоторакса.

Осложнения

Осложнения переломов ключицы встречаются достаточно редко. Наиболее распространенным негативным последствием является ранение сосуда или нерва острым фрагментом кости. При нарушении целостности нервов в отдаленном периоде могут наблюдаться расстройства чувствительности и движений различной степени выраженности. Разрыв крупного сосуда чреват значительной кровопотерей. Пневмоторакс диагностируется редко, при отсутствии медицинской помощи может представлять угрозу для жизни.

Диагностика

Диагностика перелома ключицы осуществляется врачом-травматологом в условиях приемного покоя или амбулаторного приема в травмпункте. Используются следующие методики:

  • Объективное обследование. При осмотре места повреждения определяется характерная деформация ключицы, отек, боль, иногда – крепитация фрагментов. При проведении общего осмотра обращают внимание на сохранность чувствительности и движений в верхней конечности, отсутствие или наличие признаков кровопотери, затруднений дыхания.
  • Рентгенография ключицы. На снимках обычно хорошо просматривается зона перелома и направление смещения отломков. У детей выявляется углообразная деформация, обусловленная смещением фрагментов при сохранении целостности надкостницы.

При подозрении на травму нервов требуется консультация невролога, при признаках нарушения целостности сосудов показан осмотр сосудистого хирурга.

Лечение перелома ключицы

Лечебная тактика определяется наличием и характером смещения. Детям и взрослым с неосложненными, хорошо репонируемыми переломами ключицы без угрозы повреждения нервных стволов или сосудов стационарное лечение не требуется. При угрозе развития осложнений показана госпитализация в травматологическое отделение. В большинстве случаев отмечается хорошая эффективность консервативного лечения, операции проводятся редко.

Читайте также:
Йога - 7 упражнений для осанки от сутулости - противопоказания и техника

Первая помощь

Первая помощь заключается в подвешивании конечности на косыночную повязку, сгибании ее в локтевом суставе и прибинтовывании к телу. Не следует самостоятельно пытаться устранить смещение путем резких рывков или движений пострадавшей конечностью – это может стать причиной вторичного смещения отломков, повысить угрозу возникновения осложнений.

Консервативное лечение

Основным методом лечения является иммобилизация. Срок фиксации у детей составляет 2-3 недели, у взрослых – 1 месяц. В детском возрасте для удержания отломков обычно достаточно колец Дельбе. У взрослых используют рамку Чижина и другие специальные повязки.

  • При переломах по типу «зеленой ветки» и повреждениях без смещения накладывают фиксирующую повязку.
  • При переломе ключицы со смещением отломков выполняется местное обезболивание с последующей репозицией и фиксацией мягкой или гипсовой повязкой.

После репозиции делают контрольный снимок, назначают УВЧ. При выраженных болях в первые дни после травмы рекомендуют принимать анальгетики. После прекращения иммобилизации больного направляют на массаж и ЛФК.

Хирургическое лечение

Показаниями к экстренному оперативному лечению являются все открытые переломы ключицы и закрытые травмы с развитием осложнений или угрозой повреждения нервов, плевры и кровеносных сосудов нестабильными костными отломками. Плановые операции проводят при неустранимом смещении фрагментов и значительной внешней деформации надплечья. Возможны следующие варианты остеосинтеза ключицы:

  • Внутрикостный. Показан при оскольчатых переломах, используется специальный штифт или гвоздь Богданова.
  • Накостный. Рекомендуется при многооскольчатых повреждениях, осуществляется с использованием изогнутой пластины.
  • Спицевой. Фиксация выполняется спицами, которые проводят через фрагменты ключицы. Концы спиц выводят за пределы кости и скрепляют.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, физиопроцедуры. Выписку осуществляют после снятия швов (на 8-10 сутки).

Прогноз

Прогноз при неосложненных переломах ключицы благоприятный. Отломки обычно хорошо срастаются даже при наличии остаточного смещения, функция верхней конечности полностью восстанавливается. Исход при сопутствующих травмах плевры и нервно-сосудистого пучка определяется тяжестью повреждения, своевременностью оказания медицинской помощи.

Профилактика

Профилактика включает в себя мероприятия по снижению уровня травматизма. В период гололеда необходимо выбирать устойчивую обувь с нескользящей подошвой для предупреждения падений. Поскольку переломы ключицы часто встречаются у детей, важными превентивными мерами являются достаточный контроль при пребывании ребенка на улице, оборудование безопасных детских игровых комплексов.

Бандаж при переломе ключицы со смещением: как выбрать и носить?

Автор статьи: Эдуард Свитич – врач ортопед-травматолог

Любые переломы ключицы независимо от степени смещения принято считать достаточно серьезной травмой. Отломки кости при таком повреждении способны пробивать подключичную артерию и вену, легкое, травмировать нервное сплетение. Кроме того, неправильно сросшийся перелом ключицы проявляется косметическим недостатком – видимым укорочением плеча.

Гипсовые повязки при переломах ключицы практически не применимы из-за большого веса и невозможности зафиксировать тонкую косточку. Предпочтение отдается легким и удобным бандажам на плечо, дающим наиболее ощутимые результаты. Далее я расскажу о важнейших аспектах, касающихся переломов ключицы, и основных типах бандажей для лечения.

Содержание

Переломы ключицы

Ключица – тонкая косточка, связывающая кости руки со скелетом туловища. Она является платформой для прикрепления важнейших мышц шеи и грудной клетки. Кроме того, ключица защищает проходящие под ней артерию, вену и нервное сплетение.

Характерный механизм травмы при переломе ключицы – падение на бок или ДТП. Интересно, что по статистике чаще ломается именно левая ключица. В момент перелома пациент ощущает резкую боль, может слышаться хруст, появляться ощущение нехватки воздуха.

Типичное место перелома – ее середина. Там ключица наиболее тонкая. Под тягой мышц отломки имеет тенденцию смещаться. При этом острый край сломанной кости может прорезать вену, артерию или стенку легкого. У детей встречаются переломы по типу «зеленой ветки», когда ломается сама кость, но ее прочная и толстая оболочка (надкостница) остается целой.

Читайте также:
Тремор головы и конечностей: классификация и причины

Основные методики лечения

При правильном сопоставлении отломков ключица срастается за 6 – 8 недель. Основной формой лечения при переломах ключицы без смещения отломков является ее фиксация специальной повязкой на весь этот срок. Считается, что из-за особенностей анатомии ключица лучше срастается без операции, чем при лечении хирургическим методом.

Наличие смещения – показание к репозиции (вправлению) отломков. Обычно это делается под местной анестезией. После успешного сопоставления отломков проводится иммобилизация в бандаже-реклинаторе. В дальнейшем необходимое наблюдение позволяет контролировать правильность стояния отломков и процесс срастания перелома.

Тем не менее, при наличии риска травмы сосуда или нерва, большом смещении отломков избежать осложнений удается только оперативным путем. Во время операции доктор восстанавливает форму кости, а место перелома фиксируется металлической пластиной с винтами. После этого рука также должна обездвиживаться назначенным бандажом.

Бандажи при переломе ключицы

Эталон фиксации при переломах ключицы – бандажи-реклинаторы и повязки для поддержки руки на стороне повреждения. Выбор изделия зависит от:

  • локализации перелома (внутренняя, наружная часть ключицы или ее середина);
  • наличия и степени смещения отломков;
  • выбора методики лечения – консервативного или оперативного.

Большинству пациентов показано консервативное лечение. Поддерживать правильное положение травмированной ключицы помогает специальный бандаж-реклинатор. Эта повязка разводит плечи в стороны и тянет их назад. Таким образом происходит «расправление» ключицы, что поддерживает ее нормальную длину. Бандаж изготовлен из дышащего гипоаллергенного материала и оснащен регулируемыми ремешками. С помощью этих лямок доктор может менять степень воздействия на разных этапах лечения.

Также специалисты рекомендуют обратить внимание на корректоры осанки, которые могут помочь сохранить правильную осанку после травм и реабилитации

Если проводилась операция или имеется повреждение внешнего (акромиального) конца ключицы вместо реклинатора имеет смысл применять повязку Дезо или отводящую шину. Они фиксируют руку, устраняя напряжение ключицы. Преимущество отводящей шины перед простой повязкой Дезо – придание руке наиболее естественного, физиологичного положения. Дозированное отведение плеча на время сращения ключицы является профилактикой тугоподвижности плечевого сустава и связанных с ней болей.

В магазинах «Медтехника Ортосалон» всегда в наличии современные, удобные и безопасные бандажи для лечения переломов ключицы. Опытные консультанты подберут наиболее подходящий для Вашего случая вариант и объяснят все нюансы использования повязки. Мы ценим, что клиенты доверяют нам, поэтому предлагаем только наилучшее по честной цене.

Кольца Дельбе при переломе ключицы: результат использования реклинатора

Термин «переломо-вывих» акромиаль­ного конца ключицы часто применяют в научных статьях, в диссертациях и в клинической практике. «Переломо-вывих» ак­ро­миального конца ключицы встречается в 5,5% всех повреждений акромиально-ключичного сустава [12]. Существует мнение, что «переломо-вывих» – это вывих, с око­лосуставным или внутрисуставным переломом [10]. Однако «переломо-вы­вихом» ключицы считают также вывих с переломом тела ключицы [5]. Описывают «переломо-вывих» и грудинного конца ключицы [3]. Очевидно, понятие «переломо-вывих» ак­ромиального конца ключицы требует уточнения. Ввиду сходства симптомов перелома дистального конца ключицы с краниальным смещением отломка с признаками вывиха акромиального конца ключицы, не точной могут быть диагностика «переломо-вывиха» на догоспитальном этапе, а в условиях лечебного учреждения – формулировка клинического диагноза. При «переломо-вывихе» акромиального конца ключицы всегда возникает разрыв связки, и хирургическое вмешательство может быть направлено на перелом, вывих ключицы или разрыв связки. В лечении каждого из этих повреждений применяют разные способы. Поэтому особенно актуальна проблема выбора методов хирургического вмешательства у больных с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы.

Цель работы – на основе анализа научной литературы и собственного опыта исследования и лечения больных выявить наиболее актуальные проблемы «переломо-вывиха» акромиального конца ключицы и разработать новые технологии, способствующие разрешению основной задачи – более эффективного хирургического лечения больных.

Читайте также:
Как лечить ВСД (вегетососудистую дистонию), чем вылечить в домашних условиях народными средствами

Материал и методы исследования

Среди исследуемых 212 больных, госпитализированных в кемеровскую городскую клиническую больницу №3 им. М.А. Подгорбунского с вывихом акромиального конца ключицы, у 28 при направлении в стационар фигурировал диагноз «переломо-вывих» акромиального конца ключицы. Из них у 11 пострадавших рентгенологическим исследованием вывих ключицы не подтверждён, но обнаружены переломы тела ключицы, как правило, со смещением центрального отломка, что свидетельствует о трудностях диагностики на догоспитальном этапе. С верифицированным «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы оказалось 17 человек, что составило 8% среди всех наблюдаемых больных с вывихами акромиального конца ключицы.

В исследовании пациентов с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы применены клинические методы исследования по стандартной схеме обследования больных ортопедо-травматологического профиля, включая визуальные и пальпаторные. Поскольку термин «переломо-вывих» не отражает характера имеющихся повреждений, при формулировке клинического диагноза уточнялась локализация и особенности перелома и смещения отломков, вид и степень вывиха, а также повреждённые связки и другие патологические процессы. Рентгенографию производили до и после операции аппаратом Philips Diagnost-76. При необходимости осуществляли мультиспиральную компьютерную томографию аппаратом Siemens Somatom Emotion 6, а также другие научные методы исследования, адекватные поставленной цели.

Результаты исследования и их обсуждение

Большинство пациентов обратилось за медицинской помощью в течение первых дней после травмы, три человека на 7-21 сутки и пять – по истечении трёх недель. Срок обращения за медицинской помощью не зависел от степени вывиха, но при смещении костных отломков ключицы больные обращались в более ранние сроки.

При исследовании на месте происшествия диагноз «переломо-вывих» акромиального конца ключицы устанавливают на основании клинических симптомов, в частности, наличия симптома «клавиши» и крепитации костных отломков. Однако при переломе дистального конца ключицы центральный отломок может также смещаться краниально, при этом возникает разрыв клювовидно-ключичной связки. Иногда, принимая за симптом «клавиши» пружинистую подвижность выступающего под кожей костного отломка врач диагностирует вывих акромиального конца ключицы. В научной литературе такие повреждения называют «псевдовывихами ключицы» [13, 14]. Обязательное рентгенологическое исследование в условиях медицинского учреждения позволило подтвердить «переломо-вывих» акромиального конца ключицы.

При «переломо-вывихе» акромиального конца ключицы в молодом возрасте преобладают мужчины, а после 60 лет – женщины (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы по полу и возрасту

К «переломо-вывиху» акромиального конца ключицы мы относили вывихи с внутрисуставным или околосуставным переломом дистального конца ключицы. Околосуставной перелом дистального конца встретился у 9 пациентов и внутрисуставной у – 8. Поперечный перелом был у 6 пациентов, косой – у 7 и оскольчатый – у 4. Смещение отломков ключицы отмечено у 13 пациентов и отсутствовало смещение – у 4. У всех 17 больных был разрыв акромиально-ключичной связки и у 7 из них сопровождался разрывом клювовидно-ключичной связки.

Для иллюстрации «переломо-вывиха» с внутрисуставным переломом акромиального конца ключицы приводим пример.

Пациент Л., 25 лет, за 3 часа до обращения, упал на область левого плечевого сустава. Ввиду выраженного симптома «клавиши», заподозрен полный вывих акромиального конца ключицы. После рентгенологического исследования установлен диагноз: закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом с вывихом акромиального конца левой ключицы, разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок (рис. 2). Осуществлён остеосинтез крючковидной пластиной с удержанием ключицы во вправленном положении чрезсуставным ведением крючка пластины под акромион. Оперировавший хирург не осуществил замещение повреждённых связок, ссылаясь на имеющееся в центральном научном журнале сообщение, что у больных с разрывом акромиально-ключичного сочленения, леченных с использованием крючковидной пластины, по мнению авторов публикации, возникает полное восстановление повреждённого связочного аппарата [4].

Рис. 2. Рентгенограммы пациента Л.: а – до операции: внутрисуставной оскольчатый перелом с полным вывихом акромиального конца левой ключицы с повреждением акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок; б – остеосинтез левой ключицы крючковидной пластиной с шурупами, вправление ключицы с удержанием её крючком фиксатора у акромиального отростка лопатки

Читайте также:
Онемение ноги при грыже позвоночника: что делать, лечение

Примером «переломо-вывиха» с околосуставной локализацией перелома ключицы может служить следующий случай.

Больной С., 60 лет, за 4 часа до обращения в травматологический пункт упал со снегохода, ударившись левым плечом. С подозрением на «переломо-вывих» акромиального конца ключицы направлен на стационарное лечение в отделение травматологии. При рентгенологическом исследовании выявлен закрытый околосуставной поперечный перелом акромиального конца левой ключицы с подвывихом её, повреждение акромиально-ключичной и разрыв клювовидно-ключичной связок (рис. 3). Произведена хирургическая операция с репозицией костных отломков и остеосинтезом ключицы пластиной с шурупами, крючковидный конец которой подведён под акромиальный отросток лопатки. После операции стояние отломков и положение ключицы правильное.

Основной проблемой при «переломо-вывихах» акромиального конца ключицы является выбор способа хирургического лечения. Для устранения вывиха и удержания ключицы во вправленном состоянии ещё в 1981 году одним из авторов сконструирован фиксатор ключицы [2], прикрепляемый к телу ключицы и содержащий на конце крючок, который подводят под акромиальный отросток лопатки. Этот малообъёмный фиксатор не требует просверливания отверстий в костях и обеспечивает дозируемое вправление и удержание ключицы во вправленном состоянии. В дальнейшем сконструированный по аналогии более надёжный металлический фиксатор в виде пластины, прикрепляемой шурупами к ключице, с крючком, который через сустав подводят под акромион, нашёл применение при «переломо-вывихах» акромиального конца ключицы [1]. Такой крючковидный фиксатор применён у 9 наших больных. Частоту применения различных фиксаторов при разных локализациях перелома ключицы отражает таблица.

Рис. 3. Рентгенограммы больного С.: а – до операции: околосуставной перелом дистального конца левой ключицы с подвывихом и разрывом акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок; б – остеосинтез ключицы крючковидной пластиной с внутрисуставным размещением её крючка под акромиальным отростком лопатки

Применяемые фиксаторы при «переломо-вывихах» акромиального конца ключицы в зависимости от локализации перелома и разрыва связок

спицы с проволокой

Акромиально-ключичная и клювовидно-ключичная

Известно, что металлические фиксаторы имеют недостатки. Спицы ломаются, мигрируют в ткани, создавая опасности повреждения сосудов или жизненно важных органов, нередко возникает рецидив вывиха. Вокруг массивных металлических пластин образуются грубые рубцы и оссификаты. Внутрисуставное введение загнутого конца крючковидного фиксатора может приводить к развитию артроза акромиально-ключичного сустава [11]. Применение любого металлического фиксатора не предусматривает замещение повреждённой связки.

Для лечения больных с разрывом связки в 1992 году изобретён способ замещения акромиально-ключичной связки при вывихе акромиального конца ключицы [6]. Способ включает проведение ленты через просверленные каналы в ключице и в акромиальном отростке лопатки. При этом ленту проводят впервые от верхней поверхности ключицы к нижнему отверстию канала в акромионе. Такое направление эластичного фиксатора обеспечивает надёжное удержание ключицы во вправленном состоянии. Эта методика позволяет сохранять физиологическую подвижность в суставе, не требует послеоперационной иммобилизации повязкой, предупреждает возникновение рецидива вывиха, и исключает потребность в повторном оперативном вмешательстве для удаления фиксатора. Однако использование эластичной ленты не обеспечивает фиксацию костных отломков ключицы. Поэтому при «переломо-вывихах» с околосуставным переломом акромиального конца ключицы у 2 больных накостная пластина, соединяющая и удерживающая костные отломки ключицы, использована в сочетании с изобретённым способом замещения связки лентой, удерживающей вправленную ключицу. Для упрощения во время операции вправления и удержания ключицы изобретён хирургический инструмент – репонатор [7], который на международной выставке «Неделя высоких технологий» в Санкт-Петербурге отмечен серебряной медалью.

Приведем пример использования остеосинтеза в сочетании со способом замещения разорванной клювовидно-ключичной связки синтетической лентой.

Пациент К., 23 лет, за 1 час до госпитализации упал на область правого плечевого сустава. До госпитализации при осмотре и пальпаторном исследовании отмечено подкожное выстояние дистального конца ключицы. Возникло подозрение на «переломо-вывих» акромиального конца правой ключицы. В стационаре диагностирован закрытый около- и внутрисуставной оскольчатый перелом акромиального конца правой ключицы с подвывихом ключицы и разрывом клювовидно-ключичной связки. Проведена открытая репозиция отломков, остеосинтез ключицы накостной металлической пластиной с дополнительным скреплением шурупом костных фрагментов головки ключицы и лавсанопластика клювовидно-ключичной связки (рис. 4).

Читайте также:
Почему болит кожа головы при прикосновении (под волосами): причины, симптомы и лечение

Рис. 4. Рентгенограммы больного К.: а – при госпитализации, б – после операции

Изобретённые новые устройства и способы лечения изолированных переломов или вывихов акромиального конца ключицы с разрывом связок при совместном использовании их оптимизируют лечение больных с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы. Однако совмещение разнонаправленных способов вмешательства не снижает операционную травму тканей, что побуждает к разработке специальной технологии хирургического лечения при «переломо-вывихе» акромиального конца ключицы.

Поскольку металлические фиксаторы могут приводить к образованию грубых фиброзных сращений между суставными поверхностями ключицы и акромиального отростка лопатки, возникновению оссификатов и развитию деформирующего артро- за [11], для снижения негативного воздействия жёсткого крючка фиксатора на ткани в суставе, в 2009 году нами разработан способ хирургического лечения при вывихе акромиального конца ключицы [8], по которому между суставными поверхностями ключицы и акромиона у крючка металлической пластины размещают прокладку из эластичного нейтрального для тканей организма материала, в последующем удаляемую вместе с фиксатором. Способ способствует спонтанному формированию в суставе капсульной оболочки, функционально сходной с естественными оболочками сустава, преду­преждая образование грубых сращений между суставными поверхностями ключицы и акромиона и создавая условия для сохранения функций сустава. Недостатки существующих металлических фиксаторов, не замещающих повреждённые связки, а эластичных лент, не обеспечивающих иммобилизацию костных отломков, побудили нас к дальнейшей разработке новых хирургических технологий для хирургического лечения больных с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы.

В 2011 году нами предложен новый способ хирургического лечения при «переломо-вывихе» акромиального конца ключицы, который обеспечивает остеосинтез ключицы и удержание её во вправленном состоянии с одновременным замещением повреждённой акромиально-ключичной связки без оставления элементов конструкции в полости сустава [9]. После анализа результатов проводимого исследования этого способа предполагается публикация о его достоинствах и недостатках.

«Переломо-вывих» акромиального конца ключицы – обобщающий термин, подобный понятию «черепно-мозговая травма» или «кататравма», и не отражает всей сущности травматической патологии, в силу чего не может служить диагнозом, определяющим технологию лечения. При формулировке клинического диагноза целесообразно отмечать характер перелома и вывиха ключицы, а также разрыв конкретных связок и другую патологию, влияющие на выбор конструкций и методик лечения.

Изобретённые устройства и способы лечения при переломах и вывихах акромиального конца ключицы с разрывом связок оптимизируют результаты лечения. Дальнейшая разработка специальной хирургической технологии может способствовать разрешению проблемы более эффективного оперативного лечения больных с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы.

Перелом ключицы

Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата

Самым частым травматическим повреждением, характерным для всех возрастных групп, является перелом ключицы. Единственная горизонтально лежащая кость, длина которой больше ширины, находится в наименее защищенной анатомической области. Поэтому опора плечевого пояса очень подвержена сложным и опасным травмам, требующим незамедлительного медицинского вмешательства. Лечение переломов ключицы находится в компетенции ортопедов-травматологов. Разработка наиболее рационального метода фиксации является залогом ускоренного и полноценного выздоровления.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 24 Июня 2021 года

Дата проверки: 25 Июня 2021 года

Содержание статьи

Причины переломов ключицы

Термин «ключица» произошел от латинского слова clavicula – «ключик». Это оригинальное название связано со способностью двигаться вокруг собственной оси. S-образная трубчатая кость, являющаяся анатомической распоркой между лопаткой и грудиной, одновременно выполняет несколько функций. Её сложное строение и расположение является субъективным фактором повышенного риска травматизма. Причиной перелома может стать:

  • прямой удар в верхнюю часть грудной клетки
  • падение на локоть или вытянутую руку
  • ДТП
  • спортивная травма

У новорожденных типичной причиной перелома является нарушение прохождения плода через родовые пути.

Виды переломов

Существует несколько видов травматических повреждений, обусловленных нарушением анатомической целостности костной ткани. Они бывают открытые и закрытые, косые, поперечные, косопоперечные и оскольчатые. По локализации:

  • наружный (акромиально-ключичный)
  • диафизарный (средняя треть ключицы)
  • внутренний (в области грудинно-ключичного сустава)
Читайте также:
Киста головного мозга симптомы и лечение у детей, опасность проявления патологии

Самой распространенной травмой, составляющей 70-80% от всех переломов ключицы у взрослых, является перелом диафиза, наиболее слабого места длинных трубчатых костей. У детей раннего возраста чаще встречаются неполные, поднадкостничные повреждения, при которых ломается костная основа, а покрывающая ее соединительнотканная пленка (надкостница) остается целой.

Симптомы

Самые характерные признаки перелома ключицы: сильная боль, локализующаяся между плечом и шеей, нарушение функции пострадавшей конечности. При проведении клинического осмотра отмечается:

  • массивный отек, деформация
  • перекос плеча, выступающая лопатка
  • вынужденное положение руки, невозможность поднять её вверх
  • кровоизлияние в близлежащие ткани
  • патологическая подвижность в области ключицы
  • характерный костный хруст (крепитация) отломков при пальпации

В случае травмирования плевры пострадавшие жалуются на затрудненное дыхание. Перелом ключицы со смещением может приводить к значительному натяжению и даже прорыву кожи.

Диагностика

При наличии признаков перелома костей ключицы проводится диагностическое обследование, включающее лабораторные и инструментальные методики:

  • клинические и биохимические анализы крови и мочи
  • обзорная рентгенограмма в передне-задней проекции
  • КТ
  • МРТ

Самым информативным методом диагностики, рекомендованным при выраженной неврологической симптоматике, является магнитно-резонансная томография. Безопасная медицинская технология позволяет визуализировать хрящевую, соединительную ткань, близлежащие к кости структуры и костный мозг. Она дает ценную диагностическую информацию о состоянии отечной зоны, выявляет скрытый перелом, определяет объем повреждения и возможные осложнения (разрыв нервных волокон, кровеносных сосудов и пр.).

Как лечить перелом ключицы?

Медицинская помощь при переломе включает консервативные и оперативные методы лечения. При выборе врачебной тактики в первую очередь учитывается характер травмы.

Закрытый перелом ключицы без смещения или с минимальным смещением лечится наложением иммобилизующей повязки, установкой специальных шин, колец или аппаратов. Для полноценного сращения кости их рекомендуется носить 4-6 недель.

При сложных открытых, поперечных, косых и оскольчатых переломах со смещением требуется хирургическое вмешательство. Для внутри-, накостного и внешнего остеосинтеза ключицы используют различные фиксирующие конструкции и реконструктивные пластины. В каждом конкретном случае выбирают определенный способ фиксации. Дополнительно проводится обезболивание, противовоспалительная и антибактериальная терапии.

Реабилитация после перелома ключицы

Решающим и важным фактором успешного лечения, обеспечивающим оптимальные условия для ускоренной регенерации и полного сращения и функционального восстановления кости, является физическая реабилитация. Центр «Лаборатория движения», открытый на базе сети клиник ЦМРТ в Санкт-Петербурге, специализируется на восстановлении пациентов, перенесших заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата. В комплексной программе реабилитации после перелома ключицы применяют:

  • курс физиотерапевтических процедур (магнитотерапию, УФО, лечение лазером, локальную криотерапию)
  • массаж
  • ЛФК
  • фармакопунктуру
  • техники изометрического напряжения мышц плеча и предплечья
  • кинезиотерапию
  • кинезиотейпирование
  • рекомендации по восстановлению в домашних условиях

Персонализированный поэтапный подход позволяет значительно улучшить общее состояние и самочувствие пациента, сократить длительность восстановительного процесса и быстрее вернуть больного к полноценной жизни.

Кинезиотейпирование

Наложение кинезиотейпов – ленты-пластыри для профилактики травм, в период реабилитации.

Фармакопунктура

Введения лечебных препаратов под кожу в биологически активные точки на теле человека.

Лечебная физкультура (ЛФК)

Лечение людей с хроническими болезнями опорно-двигательного аппарата, легких, нервной системы.

Физиотерапия

Различные методы физического воздействия природного и искусственного происхождения.

Лечебный массаж

Направлен на снижение болевого синдрома, снятия спазма, поднятие мышечного тонуса и восстановление.

Последствия

Несвоевременное и неполноценное лечение, несоблюдение врачебных рекомендаций и отсутствие ранней активизации могут привести к достаточно серьезным последствиям для здоровья:

  • несращение или вторичное смещение отломков
  • образование ложного сустава
  • ограничение подвижности в плече
  • отслоение надкостницы
  • гнойно-воспалительные процессы в мягких тканях
  • хронические боли
  • онемение конечности и другие неврологические нарушения
  • остеомиелит
  • развитие псевдоартроза ключицы

Чтобы избежать этих проблем обязательно требуется контроль эффективности проведенного лечения и последующая профессиональная реабилитация.

Профилактические мероприятия

Профилактика переломов ключицы направлена на укрепление костной ткани и минимизацию риска травмирования. Необходимо соблюдать элементарные правила безопасности, употреблять в пищу продукты богатые кальцием и витамином D, и поддерживать здоровую массу тела.

Читайте также:
Как лечить ВСД (вегетососудистую дистонию), чем вылечить в домашних условиях народными средствами

Диффузная протрузия диска L4 – причины, симптомы и лечение!

Добро пожаловать в клинику А.Н. Бакланова! Мы предлагаем надёжные и безопасные технологии в лечении позвоночника.

Новости

Сколиоз 4 степени – это дополнительные муки к ужасному основному диагнозу СМА

30 Декабрь, 2019

Лечение пациентки с диагнозом «спинальная мышечная атрофия Кугельберга-Веландера»

Элина Абдрашитова, 15 лет — спинально-мышечная амиотрофия Верднига-Гофмана

Контакты
  • Москва, Волгоградский просп., дом 99, корпус 4
  • Телефон: +7 (499) 746-99-50
  • Email: spine@backlanov.ru

В принципе, такая патология, как протрузия дисков позвоночника именно в поясничном отделе, является наиболее частым заболеванием, хотя теоретически она возможна и на других участках.

Это объясняется попаданием на эту часть позвоночного столба наибольшей нагрузки, возникающей в процессе усиленной физической активности.
Если не предпринимать никаких мер, то в результате прогрессирования степень выпячивания превышает 5 мм, и протрузия уже диагностируется как межпозвоночная грыжа.

Протрузия L4-L5 означает, что локализация поражения находится между четвертым и пятым поясничными позвонками.
Механизм развития этого заболевания заключается в том, что при дегенеративных изменениях дисков, находящихся между позвонками, изменяется их качественный состав. При высоких нагрузках давление на измененный диск приводит к тому, что ядро начинает выбухать, а затем в кольце, которое сдерживает его, появляются трещинки. Дальнейшее развитие дистрофических процессов приводит к разрыву фиброзной ткани, и пульпозное ядро выходит за границы межпозвоночного пространства.

Окончательный диагноз ставится на основании таких методов как КТ или МРТ.

Причины заболевания

Чаще всего пусковым механизмом протрузии является остеохондроз. Но она может возникать и при недостаточно подвижном образе жизни, нарушениях обмена веществ. Это происходит из-за того, что питание межпозвоночного диска происходит путем диффундирования в него веществ из окружающих тканей вследствие отсутствия у него кровеносных сосудов. При нарушении этого механизма наступает «голодание» и разрушение тканей диска.

К группе риска относятся люди, связанные с тяжелым физическим трудом, и спортсмены. Наследственные особенности развития позвоночника и частые инфекционные болезни также служат причиной возникновения протрузии.

Виды протрузии

  1. Циркулярная. Выпячивание происходит равномерно по всему периметру.
  2. Латеральная (боковая). Часто задевает нервные корешки.
  3. Диффузная. Выпячивание неравномерное и возникает во многих местах.
  4. Дорзальная. Прогностически наиболее неблагоприятная. Чаще из всех видов вызывает нарушение чувствительности, моторики и работы органов в области малого таза. Задевает спинномозговой канал и приводит к инвалидности.

Симптомы

Первые симптомы такого заболевания, проявляют себя после того, как начинается компрессия нервных окончаний. В начальной стадии возникают боли относительно малой интенсивности, наступающие после определенных нагрузок с иррадиацией в ягодицу и ногу. Как правило, им предшествует ощущение хруста в поврежденной зоне позвоночного столба. Затем болевой синдром становится все более выраженным, к нему присоединяются нарушение чувствительности, слабость и судороги в икроножных мышцах, стопе, большом пальце ноги, скованность в поясничном отделе.

Лечение

Самое главное при этой патологии – устранение причины ее возникновения.

Больному с таким диагнозом следует исключить любую нагрузку, которая может усугубить состояние.

Медикаментозно болезненность можно устранить при помощи противовоспалительных средств и анальгетиков. Таким же образом реально побороть отечность. Для восстановления хрящевой ткани иногда рекомендуют использование хондропротекторов.

Физиотерапия, иглорефлексотерапия, лечебный массаж, физкультура являются ключевыми средствами для избавления от этого недуга.

Оперативное вмешательство необходимо только в самых крайних случаях. Операция заключается в устранении компрессии на корешки нервов путем иссечения выпирающей части диска.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: