Миелома костей: симптомы, прогноз, множественная миелома кости, солитарная миелома черепа

Миелома костей

Миелома костей — это не совсем верный термин. Так в народе называют множественную миелому — злокачественное заболевание, одним из симптомов которого является разрушение костной ткани, которое, соответственно, сопровождается возникновением сильных болей.

  • Симптомы множественной миеломы
  • Классификация миеломы
  • Стадии миеломной болезни
  • Диагностика
  • Прогноз

Заболевание начинает развиваться в костном мозге, который называют фабрикой по производству клеток крови. Одной из его популяций являются плазматические клетки — это зрелые В-лимфоциты, которые в норме должны продуцировать антитела, направленные на борьбу с инфекциями и опухолями. При злокачественном перерождении этих клеток развивается миелома костей, которая характеризуется следующими особенностями:

  • Миеломные клетки начинают бесконтрольно размножаться и колонизировать костный мозг. Это приводит к вытеснению здоровых клеток, что сопровождается нарушением кроветворения со всеми вытекающими последствиями в виде анемий, иммунодефицитов и кровоточивости.
  • Миеломные клетки продуцируют особый белок (М-белок), который системно действует на организм, приводя к поражению внутренних органов.
  • Кроме того, миеломные клетки продуцируют вещества, которые способствуют локальному расплавлению кости и снижению плотности костной ткани.

Поражение костей при миеломе может быть представлено двумя вариантами:

  • Единичные очаги остеолизиса. Такой вариант заболевания называется солитарная плазмоцитома.
  • При множественной миеломе костей имеются множественные очаги остеодеструкции, количество которых постоянно увеличивается.

Симптомы множественной миеломы

Костные боли. На начальных этапах они не интенсивные, возникают при движениях и перемене положения тела. По мере развития миеломной болезни, боли становятся нестерпимыми и могут вызвать полную обездвиженность больного.

Из-за расплавления костей, в кровь поступает большое количество кальция, что приводит к явлениям интоксикации. Это сопровождается тошнотой, рвотой, кровотечениями, спутанностью сознания, вплоть до комы.

Из-за уменьшения плотности костей и очагов лизиса, возникают патологические переломы. Также по причине уменьшения плотности костей, происходит «проседание позвонков», что сопровождается неврологической симптоматикой — боли, парезы, параличи, чувство онемения и др.

При высоких показателях М-белка развивается синдром гипервязкости крови, для которого характерны кровотечения, нарушение зрения и сознания. Кроме того, такое состояние приводит к почечной недостаточности, которая характеризуется уменьшением количества выделяемой мочи, отеками. На терминальных стадиях происходит нарушение сознания.

Из-за нарушения кроветворения развиваются анемии, иммунодефициты и тромбоцитопении, что сопровождается инфекционными осложнениями, кровотечениями, слабостью и бледностью кожных покровов.

Классификация миеломы

Миелома — это разнородная группа заболеваний, часть из которых могут находиться годами в стабильном состоянии, другие — быстро прогрессируют.

  • Плазмоцитома. Ей более всего подходит термин миелома костей. Она характеризуется единичными очагами остеодеструкции, хорошо поддается лечению и может существовать в стабильном состоянии в течение многих лет и даже десятилетий. Но у большинства больных она со временем диссеминирует по всему организму, трансформируясь во множественную миелому.
  • Тлеющая миелома. При ней не обнаруживается поражение костей, но в костном мозге количество плазматических клеток превышает 10%, а в крови обнаруживается М-белок в значениях более 30 г/л. Такое состояние также может оставаться стабильным в течение нескольких лет.
  • Симптоматическая миелома. Здесь уже имеется развернутая клиническая картина, заболевание характеризуется быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом.

Стадии миеломной болезни

1 стадия — характеризуется анемией легкой степени, кальций остается в пределах нормальных значений, М-протеин низкий, количество очагов поражения костей не более 5.

2 стадия. Анемия средней степени (гемоглобин в пределах 85-100 г/л), происходит увеличение кальция (до 3 ммоль/л) и М-белка. Также происходит увеличение количества очагов остеолизиса. Для второй стадии их количество не должно превышать 20.

3 стадию множественной миеломы выставляют, когда обнаруживается хотя бы 1 из следующих симптомов:

  • Гемоглобин ниже 85 г/л, что соответствует тяжелой анемии.
  • Превышение значения кальция более 3 ммоль/л.
  • Уровень М-белка более 70г/л.
  • Количество очагов поражения костей более 30.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется комплексное обследование, включающее следующие процедуры.

Рентгенография скелета

Данное исследование позволяет определить очаги остеомаляции и, тем самым, уточнить диагноз и стадию развития заболевания. Солитарная плазмоцитома характеризуется единичными очагами остеолизиса. При множественной миеломе будут обнаруживаться множественные очаги остеодеструкции на фоне остеопении (снижения плотности костной массы). В рамках исследования выполняют снимки в двух проекциях, если они малоинформативны, прибегают к компьютерной томографии или МРТ.

Лабораторные исследования

  • В общем анализе крови определяется анемия, при распространенных стадиях заболевания наблюдается снижение количества лейкоцитов (лейкопения) и тромбоцитов (тромбоцитопения). Одним из характерных, но неспецифических признаков является резкое увеличение СОЭ. У некоторых больных оно может превышать 100 мм/час.
  • В анализе мочи обнаруживается протеинурия (высокое содержание белка), которая развивается из-за нарушения функции почек. При специальных исследованиях выявляются М-белок и белок Бенс-Джонса.
  • Одним из специфических методов диагностики является исследование белковых фракций крови, при котором обнаруживаются парапротеинемии — при электрофорезе выявляется дополнительная фракция однородного (моноклонального) белка. Если его количество превышает 15%, это говорит в пользу миеломы.
  • Миелограмма — исследование клеток костного мозга. При миеломе в миелограмме будет обнаружено увеличение количества плазматических клеток. В норме они составляют не более 5% от общей популяции, при миеломе их количество превышает 10%.

Лечение

Лечение миеломы костей будет зависеть от вида заболевания и его стадии. Основой лечения солитарной плазмоцитомы является лучевая терапия. Она дает хороший эффект, поскольку миеломные клетки очень чувствительны к облучению. Стандартом является суммарная очаговая доза в 40Гр. Если очаг остеодеструкции превышает 5 см, дозу могут увеличивать до 50 Гр. Эффективность терапии оценивается по склерозированию и реминерализации очага остеолизиса. Такая терапия позволяет стабилизировать заболевание на долгие годы и даже десятилетия, однако все равно сохраняется риск прогрессирования во множественную миелому.

К сожалению, радикальное лечение множественной миеломы на сегодняшний день невозможно. Все усилия направлены на достижение ремиссии и предотвращение развития рецидива или прогрессирования заболевания.

Основным методом лечения множественной миеломы является химиотерапия, и здесь есть несколько подходов, в зависимости от возраста и общего состояния больного. Ослабленным больным и пациентам старше 65 лет, которые не могут перенести интенсивную высокодозную химиотерапию, показано лечение с применением мелфалана, бортезомиба и преднизолона. Если имеется тяжелая почечная недостаточность, мелфалан отменяют. Также, чтобы снизить токсичность, могут быть снижены дозировки.

Читайте также:
4 волшебные точки для снятия боли в спине

Пациентам младше 65 лет, а также пациентам в группе 65-70 лет с хорошим соматическим статусом и при отсутствии противопоказаний рекомендуется проводить высокодозную химиотерапию (ВХП) в миелоаблятивных режимах. Такое лечение отличается большей эффективностью даже в случае химиорезистентности к стандартным схемам ХТ, однако оно приводит к полному опустошению костного мозга с угнетением всех ростков кроветворения. Это очень опасно для здоровья, поскольку человек полностью лишается иммунной защиты, плюс возникают кровотечения из-за нехватки тромбоцитов. Чтобы восстановить кроветворение, необходима трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Стволовые клетки можно брать у самого больного, в этом случае говорят об аутотрансплантации, или пересаживать клетки от донора — аллогенная трансплантация.

Аллогенная трансплантация является палкой о двух концах. С одной стороны, пациент получает полноценный противоопухолевый иммунитет, поскольку донорские иммунные клетки будут атаковать клон злокачественных миелоцитов. С другой стороны, есть риск развития реакции трансплантат против хозяина, которая в тяжелых случаях может привести к летальному исходу. В настоящее время аллогенные трансплантации используются для лечения рецидивов после ВПХ.

Высокодозная полихимиотерапия

ВПХ проводится в несколько этапов:

  1. Индукционная терапия. Цель данного этапа является достижение ремиссии, которая в случае миеломы означает нормализацию количества плазматических клеток в костном мозге, исчезновение М-протеина в крови и моче, а также исчезновение очагов остеодеструкции. С этой целью назначаются 2-3 компонентные химиотерапевтические схемы первой линии. Если пациент хорошо ответил на терапию, и у него наступила полная ремиссия или очень хорошая ремиссия, он направляется на ТГСК. Если результаты неудовлетворительны, и опухоль резистентна к данным схемам, применяют более мощные схемы высокодозной полихимиотерапии в миелоаблятивных режимах, которые позволяют преодолеть опухолевую резистентность.
  2. Забор стволовых клеток. Для трансплантации используются мезенхимальные СК, которые в небольшом количестве присутствуют в крови. Чтобы увеличить их число, проводят мобилизацию, которая подразумевает применение препаратов, стимулирующих выход СК из костного мозга в кровь. Мобилизацию и сбор СК выполняют между 4 и 6 курсом индукционной терапии. Чтобы снизить опухолевую контаминацию полученного материала, может применяться его очистка с помощью моноклональных антител, но такая процедура все равно не влияет на вероятность развития рецидива.
  3. Этап кондиционирования. Его целью является максимально полное уничтожение опухолевых клеток. При множественной миеломе кондиционирование проводят с использованием высоких доз мелфалана. Этот этап должен выполняться не позднее, чем через 6 недель после сбора стволовых клеток.
  4. Трансплантация стволовых клеток. Материал вводится внутривенно с помощью инфузии. Внешне это выглядит как переливание крови. Для улучшения результатов лечения множественной миеломы у пациентов с высокими рисками рецидива и прогрессирования, может быть показана тандемная ТГСК. В этом случае через 3-6 месяцев после первой трансплантации проводят повторную, при этом могут быть использованы собственные или донорские стволовые клетки.

Далее идет поддерживающая терапия. Она назначается как после индукции ремиссии стандартной химиотерапией, так и после ТГСК. Ее целью является подавление роста остаточного клона миеломных клеток, продление ремиссии и предотвращение прогрессирования заболевания.

Прогноз

Прогноз определяется видом миеломы костей и ее стадией. При солитарной плазмоцитоме болезнь может быть стабильной годами. Продолжительность жизни при 1 стадии симптоматической миеломы составляет 6-7 лет, при второй — 3-4 года. Медиана выживаемости при 3 стадии не превышает 2 лет.

Множественная миелома

Множественная миелома — это вид онкопатологии, локализованной в костном мозге и поражающей кровеносную систему. Заболевание приводит к увеличению количества кальция, который откладывается в органах. Опухоль костного мозга влияет на окружающие ткани и кости: позвоночник, череп, таз. Кровь становится гуще за счёт повышенного количества белка. Обычно выявляется у людей от 60 лет и старше.

Акции

Оперативные вмешательства со скидкой 7%.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам check-up со скидкой до 20%!

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой от 30 до 50%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

  • Врачи
  • Цены
  • Лимфома
  • Хронические миелопролиферативные заболевания
  • Множественная миелома
  • Лимфома Ходжкина

Содержание статьи:

    • Что такое множественная миелома
    • Причины и факторы риска
    • Симптомы множественной миеломы:
      • при миеломной нефропатии
      • при анемии
      • при гиперкальциемии
      • при инфекционных осложнениях
      • при нарушениях свертываемости крови
      • при миеломном амилоидозе
    • Классификация множественной миеломы
    • Стадирование
    • Диагностика
    • Методы лечения множественной миеломы
    • Прогноз и профилактика

Множественная миелома (ММ) представляет собой злокачественное опухолевое поражение B-лимфоцитов – плазматических клеток, отвечающих за иммунные функции. Относится к группе хронических миелобластных лейкозов. Патология также именуется миеломной болезнью, плазмоцитомой, болезнью Рустицкого-Калера.

Согласно последней версии классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2017 г. термин “множественная миелома” заменен на термин “плазмоклеточная миелома” Источник:
Менделеева Л.П. Множественная миелома. Клинические рекомендации / Л.П. Менделеева [и др.] // Современная онкология. – 2020. – № 22 (4). – С. 6-28. .

Среди всех злокачественных опухолей на долю множественной миеломы приходится около 1%, среди опухолей органов кроветворения и лимфоидной ткани – 10-15%.

Болезнь чаще диагностируется у людей старшего возраста – в некоторых случаях ее симптомы обнаруживаются после 50 лет, средний возраст больных 66-70 лет, у людей до 40 лет распространенность патологии не превышает 2% Источник:
Менделеева Л.П. Множественная миелома. Клинические рекомендации / Л.П. Менделеева [и др.] // Современная онкология. – 2020. – № 22 (4). – С. 6-28. . Заболевание встречается во всех странах мира у людей всех рас Источник:
Бессмельцев С.С. Множественная миелома (лекция) / С.С. Бессмельцев // Вестник гематологии. – 2014. – Т. X. – № 3. – С. 6-39. .

Читайте также:
Ортопедическая подушка для новорожденных - с какого возраста детская анатомическая бабочка для младенцев и грудничков, отзывы про подушечки

В России, по данным на 2017 год, заболеваемость ММ составила 2,78 случаев на 100 тыс. населения.

Множественная миелома на сегодня считается неизлечимым заболеванием, терапия направлена на сдерживание роста опухоли, продление жизни больных и поддержание ее качества. Прогноз зависит от того, на какой стадии выявлено заболевание, возраста пациента, степени поражения и соответствующих лабораторных показателей. К сожалению, миеломная болезнь часто диагностируется только с появлением клинических симптомов, при этом с момента начала заболевания до явной симптоматики может пройти достаточно долгое время, в течение которого выявить патологию можно только по анализу крови.

Причины и факторы риска возникновения множественной миеломы

Болезнь развивается вследствие мутаций в клетках-предшественниках B-лимфоцитов. Причины возникновения мутаций неизвестны, но существуют факторы риска, их провоцирующие. Это:

  • наследственная предрасположенность;
  • воздействие физических и химических канцерогенов, радиоактивного излучения;
  • прием иммуносупрессоров, иммунодефицитные состояния;
  • длительная антигенная стимуляция клеток лимфоидной системы после вирусных инфекций.

Симптоматика заболевания

В 10-20% случаев болезнь протекает бессимптомно и выявляется случайно при плановых обследованиях, когда обнаруживается высокая СОЭ или белок в моче Источник:
Бессмельцев С.С. Множественная миелома (лекция) / С.С. Бессмельцев // Вестник гематологии. – 2014. – Т. X. – № 3. – С. 6-39. . Поэтому людям из групп риска – больным ВИЧ, принимающим иммуносупрессоры, перенесшим тяжелые вирусные инфекции, работникам вредных производств – следует периодически сдавать анализы крови и мочи.

В период клинических симптомов, как правило, раньше других появляются боли практически во всех костях скелета – позвоночнике, ребрах, грудине, тазовых, бедренных, плечевых костях. Боли возникают самопроизвольно при движении или пальпации. Позднее развивается остеопороз, могут возникать переломы, в таких случаях боль носит постоянный локализованный характер. Вследствие компрессионных переломов позвонков появляются сопутствующие симптомы, характерные для сдавления корешков спинного мозга, изменение чувствительности, параплегии, нарушение моторики мочевого пузыря и кишечника.

При ММ поражаются различные органы с соответствующей симптоматикой.

Миеломная нефропатия

Поражение почек, развивающееся вследствие склерозирования почечных канальцев, вынужденных фильтровать большой объем миеломного белка. Кроме того, в поражении почек при множественной миеломе принимают участие дегидратация, повышение уровня кальция в крови, сопутствующие инфекции и прием высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов. Миеломная нефропатия имеет различные проявления, от бессимптомной протеинурии (наличие белка в моче) до тяжелой почечной недостаточности. К нефропатии могут присоединяться инфекционные поражения почек.

Анемия

Инфильтрация костного мозга миеломными клетками приводит к снижению количества эритроидных клеток-предшественников, из которых образуются эритроциты. Помимо снижения гемоглобина и цветового показателя, в анализах крови обнаруживается значительно ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Больные с анемией испытывают слабость, беспричинную усталость, головокружения. У них отмечается сухость и бледность кожи, ломкость ногтей и волос.

Гиперкальциемия

Повышенное содержание кальция в крови приводит к появлению тошноты с приступами рвоты, учащенному мочеиспусканию, мышечной слабости, вялости, сонливости, потере сознания, вплоть до коматозного состояния в терминальной стадии болезни.

Инфекционные осложнения

При ММ в несколько раз повышается риск возникновения бактериальных и вирусных осложнений. Наиболее часто у пациентов развиваются инфекционные поражения почек и легких (пневмония). Присоединение инфекции – одна из ведущих причин смертности от множественной миеломы.

Нарушения свертываемости крови

Белки, вырабатываемые миеломными клетками, провоцируют повышенную вязкость крови, из-за чего появляются как местные симптомы – кровоизлияния в сетчатку глаза, носовые, маточные и другие кровотечения, так и общие – одышка, головокружение, инсультоподобные признаки.

Миеломный амилоидоз

Инфильтрация тканей миеломными клетками. Поражаются практически все органы и системы – сердечно-сосудистая, выделительная, нервная системы, желудочно-кишечный тракт, роговица глаз, суставы, кожа – с соответствующими поражениями.

Обращаться к врачу следует при появлении первых, даже неспецифических признаков заболевания, – слабости, вялости, болей в костях.

Классификация множественной миеломы

ММ классифицируют по характеру распространения новообразований, с учетом характеристик клеток, по секретированию парапротеинов.

По характеру распространения опухолевого инфильтрата:

  • Локальная узловая форма (солитарная плазмоцитома):
    • костная локализация – присутствует единичный очаг остеолиза (разрушения кости), плазмоклеточная инфильтрация костного мозга не выявляется;
    • внекостная (экстрамедуллярная) локализация – опухолевое поражение лимфоидной ткани;
  • Генерализованная (множественная миелома) – поражает красный костный мозг позвоночника, плоских костей, проксимальных отделов длинных трубчатых костей. Подразделяется на:
    • множественно-узловатая;
    • диффузно-узловатая;
    • диффузная.

По характеристикам клеток:

  • плазмоцитарная;
  • плазмобластная;
  • полиморфно-клеточная;
  • мелкоклеточная.

По секреции парапротеинов:

  • несекретирующие миеломы;
  • диклоновые миеломы;
  • миелома Бенс-Джонса;
  • A-, G-, M-миеломы.

Стадии множественной миеломы

Стадирование множественной миеломы осуществляется на основании системы Дьюри-Салмона либо согласно международной системе ISS/R-ISS (международная система, пересмотренная в 2014 году).

По Дьюри-Салмону для определения стадии заболевания рассматривают следующие критерии:

  • содержание моноклонального иммуноглобулина в крови и моче;
  • уровень кальция в сыворотке крови, возрастающий при высвобождении его из костной ткани;
  • степень анемии, вызванной угнетением эритропоэза;
  • степень деструкции костной ткани.

В соответствии с этими критериями выделяют три стадии ММ.

Стадия Признаки Клеточная масса (1012/м2)
I Моноклональный глобулин – незначительное количество;
Уровень кальция в крови – норма;
Гемоглобин – норма или незначительно понижен (не менее 10 г/дл);
Переломы или другие повреждения костей – отсутствуют либо единичный эпизод.
1,2

Для каждой из стадий выделяют подстадию A или B, в зависимости от нарушения функции почек:

    A – функция почек в норме, сывороточный креатинин

Для цитогенетического исследования опухолевых клеток показана биопсия костного мозга. Также проводится иммунофенотипирование клеток крови.

Для исключения поражения различных органов или при имеющейся симптоматике назначаются:

  • ЭКГ, УЗИ сердца;
  • рентгенография, КТ грудной клетки;
  • эзофагогастродуоденоскопия;
  • консультации кардиолога, невропатолога, нефролога и других врачей по показаниям.

При метастазировании ММ малигнизированные клетки лимфогенным путем распространяются в костную ткань. Метастатические очаги определяются с помощью рентгенографии или компьютерной томографии костей.

Лечение множественной миеломы

Тактика лечения ММ зависит от того, на какой стадии выявлено заболевание, а также от особенностей его течения. В случаях бессимптомной (тлеющей) миеломы (около 10% больных) болезнь прогрессирует очень медленно и не требует противоопухолевого лечения. Поэтому иногда на первых стадиях заболевания врачи выбирают выжидательную тактику, чтобы оценить скорость развития патологии.

Читайте также:
Болит левый висок и отдаёт в глаз: причины, лечение

При имеющейся симптоматике больным показано специфическое противоопухолевое лечение. Его схема назначается врачом с учетом всех факторов: вида множественной миеломы, возраста больного, имеющихся сопутствующих заболеваний, данных лабораторных анализов. Пациенту могут быть назначены химиотерапия, лучевая терапия, трансплантация костного мозга. В сочетании с основными методами лечения могут использоваться иммунотерапия (биотерапия), плазмаферез крови, терапия глюкокортикостероидами.

Совместно с противоопухолевым лечением проводится симптоматическая терапия для поддержания нормального функционирования пораженных органов и систем.

При болевом синдроме рекомендуется проведение обезболивающей терапии, при сильных болях – с применением наркотических и психотропных лекарственных препаратов.

Прогноз и профилактика заболевания

На сегодняшний день ММ считается неизлечимым заболеванием с неизбежным возникновением рецидивов. Как правило, рецидивы развиваются в течение года после лечения миеломной болезни, каждая последующая ремиссия короче предыдущей.

Прогноз выживаемости зависит от стадии, на которой выявлена множественная миелома, и ее вида. При выявлении на I и II стадиях средняя продолжительность жизни составляет 4-4,5 лет, при IIIA стадии – около 2,5 лет.

Самый неблагоприятный прогноз при ММ, выявленной на IIIB стадии, продолжительность жизни больных около 15 месяцев. При первичной резистентности к химиотерапии выживаемость составляет менее года.

Профилактики множественной миеломы не существует, так как неизвестны факторы, приводящие к мутации клеток. Больным после прохождения лечения ММ в течение всей жизни необходимо наблюдение гематолога.

Источники:

  1. Бессмельцев С.С. Множественная миелома (лекция) / С.С. Бессмельцев // Вестник гематологии. – 2014. – Т. X. – № 3. – С. 6-39.
  2. Кучма Ю.М. Множественная миелома / Ю.М. Кучма // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. – 2012.
  3. Менделеева Л.П. Множественная миелома / Л.П. Менделеева, О.С. Покровская // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. – 2009.
  4. Менделеева Л.П. Множественная миелома. Клинические рекомендации / Л.П. Менделеева [и др.] // Современная онкология. – 2020. – № 22 (4). – С. 6-28.
  5. Семочкин С.В. Множественная миелома / С.В. Семочкин // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. – 2020. – № 13 (1). – С. 1-24.

Множественная миелома. О заболевании

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение – тем лучше прогноз.
Вам кажется, что просидев неделю / месяц в интернете, вы сможете разобраться в процессах на уровне онкологов с 20-ти летним опытом? Поверьте, это не так!
Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес.), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение – тем лучше прогноз.
Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

Множественная миелома (плазмоцитома, миеломная болезнь) — это злокачественное новообразование, которое развивается из плазматических клеток. Опухолевое перерождение способствует выработке большого количества патологического белка — моноклонального иммуноглобулина (М-протеина). Как правило, онкопатология локализована в костях (позвонках, тазовых, черепных, ребрах), в редких случаях — в мягких тканях (лимфатические узлы, почки, селезенка). Аномальные клетки обусловливают нарушение функционирования костного мозга и разрушение тканей кости.

По частоте встречаемости множественная миелома составляет примерно 1% от всех видов онкозаболеваний и 12-13% в числе онкогематологических патологий. Заболеваемость заметно увеличивается среди пациентов пожилого возраста, обычно патология выявляется у людей 45-65 лет, крайне редко у детей. Отмечено, что болезнь чаще встречается среди мужчин.

  • Множественная миелома – химиотерапия
  • Множественная миелома – лучевая терапия

Отзыв пациентки
Диагноз – Множественная миелома лечение (химиотерапия)
Онкоцентр «Добрый прогноз»

  • Множественная миелома: причины и патогенез
  • Множественная миелома: классификация заболевания
  • Множественная миелома: стадии
  • Множественная миелома: симптомы
  • Множественная миелома: метастазы
  • Множественная миелома: диагностика
  • Множественная миелома: прогноз
  • Врачи, которые лечат множественную миелому

Множественная миелома: причины и патогенез

На сегодняшний день специалисты не могут прийти к единому мнению по поводу причин этой онкопатологии. Выделяют следующие факторы, способствующие развитию заболевания:

  • возраст;
  • генетическая предрасположенность;
  • воздействие физических и химических канцерогенных факторов.

Плазмоциты с патологическими изменениями отличаются значительным размером, наличием нескольких ядер и нуклеол, хаотическим делением. Развитие в костном мозге миеломного очага обусловливает нарушение кроветворной функции, что проявляется в уменьшении числа всех видов клеток крови. Клетки миеломы не в состоянии в полной мере обеспечивать иммунную защиту, поскольку они не синтезируют достаточное количество антител. Под влиянием опухолевых факторов происходят сбои функций комплемента, дезактивируются нейтрофилы, понижается содержание лизоцима.

Разрастающийся миеломный очаг постепенно замещает костную ткань, вблизи новообразования появляются участки остеолиза. Кости становятся мягкими и хрупкими, в крови определяется гиперкальциемия. Кроме того, отмечается накопление амилоида в различных внутренних органах.

Множественная миелома: классификация заболевания

При локализации опухолевого очага в одном месте речь идет о солитарной плазмоцитоме, если же злокачественный процесс распространен, говорят о множественной миеломе.

Миеломная болезнь обычно затрагивает костный мозг позвонков, крупных трубчатых костей — костная плазмоцитома. При костной форме патологии развивается единичный участок остеолиза, а при поражении мягких тканей — новообразования лимфоидной ткани.

Как и в случае любого онкозаболевания, различают несколько стадий развития множественной миеломы, свидетельствующих о тяжести и распространенности злокачественного процесса, необходимых для выбора тактики лечения и оценки прогноза.

Множественная миелома: стадии

На сегодняшний день используются две различные системы выделения стадий заболевания: по Дьюри-Салмону (применяется, начиная с середины 70-х годов прошлого века) и международная (используется последние 15 лет).

Читайте также:
Тяжелая голова, головокружение и слабость: ощущение тяжести, мутная, как-будто ватная голова

По Дьюри-Салмону, разделение на стадии основано на нескольких факторах:

  • повышенное содержание моноклонального иммуноглобулина в крови и моче;
  • чрезмерное содержание в крови кальция (наблюдается при высвобождении кальция из поврежденной костной ткани);
  • пониженный уровень гемоглобина в крови (анемия, вызванная нарушением функций костного мозга);
  • выявляемая при рентгенографическом исследовании степень повреждения костей.

Согласно этой системе, выделяют следующие стадии:

  • 1 стадия — при анализах крови и мочи определяется незначительное количество моноклонального иммуноглобулина, нормальный или чуть завышенный показатель гемоглобина, нормальное содержание кальция в крови, на рентгеновском снимке переломы и другие повреждения костей не обнаруживаются вовсе или выявляется один такой участок;
  • 2 стадия — патологически измененных клеток обнаруживается немного, значения других показателей колеблются между 1 и 3 стадиями;
  • 3 стадия — выявляется много миеломных клеток, наличие одного или сразу нескольких факторов: низкий показатель гемоглобина, повышенное содержание моноклонального иммуноглобулина в крови и моче, гиперкальциемия, три и больше участка поврежденных костей. Выделяют две подстадии: 3а (один фактор) и 3б (сочетание нескольких негативных факторов).

В настоящее время применяется международная система, согласно которой в основе разделения на стадии лежит уровень в сыворотке крови сывороточного альбумина и β-2-микроглобулина:

  • 1 стадия — альбумин ˃ 35 г/л, β-2-микроглобулин ˂3,5 мг/л.
  • 2 стадия — альбумин ˂ 35 г/л, β-2-микроглобулин ˂3,5 мг/л либо β-2-микроглобулин находится в диапазоне 3,5-5,5 мг/л при любом содержании альбумина.
  • 3 стадия — показатель β-2-микроглобулина превышает 5,5 мг/л при любом содержании альбумина.

Множественная миелома: симптомы

На начальном этапе заболевание протекает бессимптомно и выявляется в ходе анализа крови. Миеломная болезнь симптомы связаны с повреждением костей (остеопороз, остеолиз), нарушением функций иммунной системы, почечной недостаточностью.

Первыми проявлениями болезни являются боли в позвоночнике, ребрах, грудине, бедренных костях и тазу, которые пациент ощущает при прикосновении или движениях. При незначительных нагрузках происходят переломы позвоночника, влекущие за собой боли, параличи верхних и нижних конечностей, нарушения кишечной моторики.

Проявления миеломного амилоидоза зависят от того, какой орган поражен: почечная и сердечная недостаточность, тахикардия, деформирование суставов, кишечные расстройства, макроглоссия и другие нарушения. Повышенное содержание кальция в крови становится причиной тошноты с приступами рвоты, полиурии, повышенной сонливости, слабости, психических нарушений, потери сознания. У многих пациентов развивается нефропатия.

Отмечаются патологические изменения клеточного состава и биохимических показателей крови. Наблюдается выраженная анемия, значительное возрастание показателя СОЭ, патологическое повышение вязкости крови. Характерным является развитие иммунодефицита с понижением устойчивости к бактериальным и вирусным возбудителям. Именно инфекционные заболевания выступают одной из главных причин смертности при множественной миеломе.

Также у пациентов наблюдаются кровотечения из носа, десен, кишечника и матки, капиллярные кровоизлияния, синяки.

Множественная миелома: метастазы

При этом виде онкозаболевания злокачественные клетки распространяются по всему организму лимфогенным путем и проникают в костную ткань. Костные метастазы делятся на несколько типов:

  • литические;
  • остеобластические;
  • смешанные.

На рентгеновских снимках метастазы выглядят как участки лизиса ткани кости. Метастатические очаги обнаруживаются, в первую очередь, в плоских костях, таких как ребра, тазовые кости, грудина, череп.

Как правило, множественные регионарные и отдаленные метастазы выявляются на поздних (3-4) стадиях заболевания. В таком случае применяется паллиативная химиотерапия или облучение, направленные на ослабление болезненных симптомов, улучшение состояния и продление жизни пациента.

Множественная миелома: диагностика

Миеломная болезнь диагностируется у пациента в следующих случаях:

  • выявление большого количества плазматических клеток;
  • определение моноклонального иммуноглобулина в крови и моче;
  • повышенное содержание кальция в крови;
  • низкий уровень гемоглобина;
  • повышенный показатель креатинина, свидетельствующий о развитии почечной недостаточности;
  • повреждение костей (остеопороз, остеолиз, частые переломы).

При посещении специалиста-гематолога проводится поверхностный осмотр, собирается подробный анамнез. Затем пациент направляется на лабораторные и инструментальные исследования:

  • общий и биохимический анализы крови (определение содержания гемоглобина, креатинина, β-2-микроглобулина, ЛДГ, интерлейкина-6, С-реактивного белка и других показателей);
  • определение показателей сывороточных иммуноглобулинов (для оценки выраженности иммунодефицита);
  • определение содержания β-2-микроглобулина в крови и моче.

Множественная миелома: прогноз

Прогноз множественной миеломы зависит от стадии, на которой было диагностировано заболевание и начато проведение лечения, возраста пациента и его общего состояния. Прогноз улучшается при диагностике патологии на раннем этапе, и у молодых людей он значительно лучше, чем у пациентов преклонного возраста.

При множественной миеломе специалисты выстраивают следующий прогноз:

  • в течение года после выявления заболевания живут примерно 75% пациентов;
  • пятилетняя выживаемость отмечается у 45% пациентов;
  • в течение десяти лет живут чуть более 30% пациентов.

© Авторы статьи: Лещенко Юрий Николаевич Медицинский центр Добрый Прогноз , Шепиль Александр Владимирович Медицинский центр Добрый Прогноз

Множественная миелома

Множественной миеломой обычно страдают люди среднего и старшего возраста. Средний возраст на момент установления диагноза составляет 62 года для мужчин и 61 год для женщин. В последние несколько лет благодаря внедрению в клиническую практику новых лекарственных препаратов, удалось достигнуть значительных успехов в лечении данной болезни.

Если у Вас диагностировали множественную миелому, у Вас появляется масса вопросов, связанных с самой болезнью, ее лечением и отдаленными последствиями. Очень важно обсудить их с Вашим врачом, который поможет подобрать оптимальную схему лечения Вашей болезни.

Множественная миелома это опухоль иммунной системы, при которой в костном мозге находят аномальные плазматические клетки, являющиеся разновидностью белых кровяных телец, которые в нормальном состоянии вырабатывают антитела для борьбы с инфекциями. При множественной миеломе костным мозгом вырабатывается огромное количество аномальных плазматических клеток, которые препятствуют нормальному функционированию костного мозга, разрушают окружающие костные структуры и продуцируют избыточное количество моноклонального белка, называемого М-протеином. Чаще всего при множественной миеломе поражаются кости (позвоночник, череп, таз, ребра и т.д.).

Множественная миелома начинается с одной клетки, подвергшейся генетической трансформации. Далее эта клетка делится до тех пор, пока не сформируется группа клеток с одинаковым генетическим дефектом. Эти клетки вырабатывают белка больше, чем нормальные плазматические клетки, сгущая, таким образом, кровь и создавая массу других проблем. Мониторинг количество этого белка является одним из путей оценки эффективности лечения заболевания.

Читайте также:
Грыжа поясничного отдела позвоночника: симптомы заболевания

Плазмацитома – это плазмоклеточная опухоль, которая может располагаться как в кости (костная плазмоцитома), так и во внекостных структурах (внекостная плазмоцитома). Плазмоцитома, ограниченная одним местом, называется солитарной плазмоцитомой, множественные плазмоцитомы называются множественной миеломой.

Чаще всего множественная миелома развивается у пожилых пациентов. Средний возраст на момент диагностики заболевания составляет 62 года. Более 75% пациентов с множественной миеломой старше 70 лет. Кроме того, заболевания крайне редко диагностируют у людей моложе 35 лет. Люди, чьи родственники страдают множественной миеломой, имеют несколько более высокий риск развития данного заболевания.

Множественная миелома относится к разнородной группе аномалий плазматических клеток, среди которых встречаются доброкачественные заболевания (моноклональная гаммапатия неустановленного происхождения MGUS) и бессимптомная или «тлеющая» миелома, которые могут трансформироваться во множественную миелому. Чаще всего множественную миелому диагностируют у людей, которым ранее была диагностирована MGUS, однако далеко не все люди со MGUS заболеют множественной миеломой.

Диагностика множественной миеломы

Люди с множественной миеломой испытывают симптомы, которые заставляют их обратиться к врачу. Это могут быть боли в костях, особенно в спине и ребрах и даже переломы костей. Некоторые пациенты отмечают жажду, частое мочеиспускание, необъяснимую потерю веса, слабость или усталость или частые инфекции. Иногда встречается тошнота и рвота. Конечно, данные симптомы не обязательно могут быть вызваны множественной миеломой, поэтому при их появлении необходимо проконсультироваться с врачом.

Для установления диагноза врачи обычно используют различные исследования, в которые входят анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование костей скелета и биопсия костного мозга. Образцы костного мозга также подвергаются генетическим исследованиям. В зависимости от ситуации, доктор может рекомендовать Вам проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), позитронной – эмиссионной томографии (ПЭТ) или денситометрии костей. При обнаружении солитарной плазмоцитомы может потребоваться биопсия данного образования.

Диагноз множественной миеломы устанавливается при обнаружении:

Содержания плазматических клеток в костном мозге более 10%

Концентрации М-протеина в крови или моче более 30 г/дл

Высокой концентрации кальция в крови (позволяет заподозрить разрешение костной ткани), нарушении функции почек, анемии (низкого уровня гемоглобина) и проблем с костями

Наличие специальных генетических изменений дает важную информацию об агрессивности заболевания. Несмотря на то, что выбор программы лечения не обязательно основан на наличии тех или иных генетических отклонений, существую данные, что высокоагрессивные варианты множественной миеломы требуют более агрессивного лечения с применением новых препаратов.

Чем более локализованным является опухолевый процесс, тем больше шансов на успешное лечение. Далеко зашедшие стадии болезни хуже поддаются лечению, однако существуют походы к их адекватному контролю на протяжении многих лет.

Стадии множественной миеломы

Распределение пациентов по стадиям используется для оценки того, насколько распространился патологический процесс. При множественной миеломе используется 2 системы стадирования. Одна из них основана на оценки концентрации в крови бета-2-микроглобулина и альбумина. Эта система называется международной (InternationalStagingSystem (ISS)). Другая (Durie-Salmon) принимает во внимание количество М-протеина, концентрации кальция в крови, наличия анемии и состояния костей.

Лечение множественной миеломы

Не существую идеальной схемы лечения множественной миеломы, которая подходит абсолютно всем пациентам. Схема лечения выбирается исходя из стадии заболевания, симптомов болезни, возраста и других факторов.

Не все пациенты, страдающие множественной миеломой, нуждаются в незамедлительном лечении. При бессимптомном течении заболевания наблюдение может принести больше пользы, чем активное лечение.

При солитарной плазмоцитоме можно ограничиться местной терапией. Лечение распространенного процесса (множественной миеломы) направлено на уменьшение количества аномальных плазматических клеток и контроль таких проявлений заболевания, как анемия, инфекции, боль. Необходимо отметить, что ни одна из существующих на сегодня методик лечения не позволяет полностью вылечить данное заболевание.

Если Вам установлен диагноз множественной миеломы, то выбор стратегии лечения зависит от того, есть у Вас симптомы болезни или нет. Множественная миелома отличается тем, что может оставаться в стабильном состоянии на протяжении многих лет. В данной ситуации необходимо проходить плановое обследование каждые 3-6 месяцев. При возникновении необходимости лечения существуют следующие его разновидности:

Таргетная (молекулярно-нацеленная терапия). К данному виду лечения относятся такие препараты как талидомид, леналидомид и бортезомиб (велкейд)

Трансплантация стволовых кроветворных клеток

Каждый из видов лечения сопровождается развитием побочных эффектов, большинство из которых подвергаются лекарственной коррекции. Поэтому Вам необходимо обсудить с Вашим врачом все интересующие Вас вопросы.

Отдельно хотелось бы остановиться на сопроводительной терапии множественной миеломы. Данное лечение направлено на уменьшение выраженности побочных эффектов терапии. Оно не прекращается с прекращением лечения заболевания. Например, введение препаратов, укрепляющих костную ткань (бисфосфанаты). В случае выраженных болей врач может рекомендовать Вам хирургическое лечение или облучение для уменьшения давления на нерв, спинной мозг или другой орган. При развитии переломов костей Вам может потребоваться вмешательство травматолога-ортопеда. Поскольку множественная миелома существенно снижает Ваш иммунитет, Вы можете быть более подвержены инфекциям, что может потребовать профилактического приема антибиотиков, противовирусных и противогрибковых препаратов. Почечные проблемы часто встречаются у людей, страдающих множественной миеломой. Поэтому важно употреблять достаточное количество жидкости (2-3 литра в сутки) и воздерживаться от частого применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС: кетопрофен, анальгин, баралгин, ибупрофен и т.д.). Некоторые препараты, например доксорубицин, могут нарушать работу сердца, поэтому важен регулярной контроль деятельности сердечной мышцы. Наконец, прием леналидомида с дексаметазоном опасен развитием тромбозов сосудов, поэтому, доктор может рекомендовать Вам прием разжижающих кровь препаратов.

Прогнозом называют информацию о возможных исходах заболевания и эффективности лечения. Для его оценки врачи используют результаты крупных международных исследований, которые свидетельствуют о том, что общая выживаемость в последние 5 лет удвоилась. Однако, данная статистика:

Читайте также:
Хруст в грудной клетке – причины неприятных ощущений и методы лечения

Может варьировать в зависимости от стадии заболевания

Может быть основана на устаревших данных, не отражающих результатов последних исследований

Не может быть использована для точной оценки эффективности Вашего лечения

Поэтому прогноз заболевания зависит от:

Общего состояния здоровья

Тип, стадии и других характеристик Вашего заболевания

Множественная миелома

Множественная миелома – это злокачественное заболевание крови, при котором образуется избыточное количество дефектных плазмоцитов (одного из видов лейкоцитов), что приводит к повреждению костного мозга, костей, почек, к нарушению работы иммунной системы.

Поврежденные плазмоциты могут образовывать опухоли, которые обычно располагаются в костях. Если опухоль одна, то ее называют единичная плазмоцитома. В случае если опухолей несколько, речь идет о множественной миеломе.

Миелома – достаточно редкое заболевание, которым чаще страдают люди старше 60 лет. Пациенты моложе 40 лет встречаются крайне редко. Эта болезнь неизлечима, однако современные методы лечения позволяют приостановить развитие процесса на несколько лет. Прогноз заболевания во многом зависит от стадии, на которой начато лечение.

Болезнь Рустицкого, миелома, миеломатоз, ретикулоплазмоцитоз, генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустицкого – Калера.

Plasma cell myeloma, Kahler’s disease, myeloma.

Проявления миеломы зависят от активности процесса, и на начальной стадии заболевания могут полностью отсутствовать. Признаки миеломы неспецифичны, то есть такие же симптомы могут быть вызваны другим заболеванием, поэтому точную причину их появления может установить только врач. Основными симптомами являются:

  • боли в костях, чаще в ребрах, позвонках,
  • частые переломы,
  • частые инфекционные заболевания,
  • слабость, недомогание,
  • жажда,
  • запоры,
  • учащенное мочеиспускание,
  • увеличение или уменьшение объема мочи,
  • онемение, боли в конечностях.

Общая информация о заболевании

Несмотря на то что основные проявления заболевания связаны с повреждением костей, миеломная болезнь – разновидность рака крови. В основе болезни лежит повреждение плазмоцитов, разновидности лейкоцитов. Они, как и все остальные клетки крови, образуются в костном мозге из стволовых клеток. Этот процесс заключается в ряде последовательных, запрограммированных на уровне ДНК клетки делений, в результате которых сначала формируются лимфоидные стволовые клетки, а затем В-лимфоциты. В-лимфоциты являются клетками иммунитета, то есть осуществляют борьбу с чужеродными для организма вирусами и бактериями. Окончательное созревание В-лимфоцитов происходит вне костного мозга – в лимфатических узлах, селезенке, тимусе. Для этого необходим антиген – белок чужеродного микроорганизма. При контакте с антигеном В-лимфоцит превращается в плазмоцит и начинает секретировать антитела – специфические белки, которые разрушают чужеродные клетки. Каждый плазмоцит секретирует определенный вид антител, направленных на борьбу с конкретным микроорганизмом. В норме у человека образуется необходимое, строго контролируемое количество плазмоцитов.

При миеломной болезни повреждается ДНК плазмоцитов. В организме накапливается избыточное количество бесполезных, измененных плазмоцитов, которых еще называют миелоцитами. Эти клетки накапливаются в костях, образуя опухоли и разрушая кости, а также вырабатывают дефектные – моноклональные белки, или белки Бенс-Джонса. Эти белки не способны бороться с чужеродными клетками, как нормальные антитела, и выводятся из организма почками. Разрушение костей приводит к повышению уровня кальция в крови, что проявляется жаждой, запорами, тошнотой. Повышенное количество кальция и белка вызывает повреждение почек. Происходит угнетение нормального кроветворения и, как следствие, уменьшается количество эритроцитов и нормальных лейкоцитов. В итоге развивается анемия и снижается устойчивость организма к инфекциям.

Точная причина патологических изменений в плазмоцитах неизвестна, однако существуют факторы, повышающие вероятность миеломной болезни.

Кто в группе риска?

  • Люди старше 60 лет.
  • Страдающие ожирением.
  • Подвергавшиеся облучению.
  • Работающие с инсектицидами, пестицидами, продуктами нефтепереработки и другими токсическими веществами.
  • ВИЧ-инфицированные.
  • Пациенты с аутоиммунными заболеваниями, например ревматоидным артритом, системной красной волчанкой.
  • Пациенты с моноклональной гаммопатией (это группа заболеваний, при которых в организме вырабатываются аномальные антитела).
  • Люди, у родственников которых была миеломная болезнь.

Часто миеломная болезнь определяется еще до проявления симптомов, в ходе стандартного профилактического обследования. Заподозрить заболевание на начальной стадии позволяют изменения в результатах лабораторных анализов. Дальнейшее обследование зависит от проявлений болезни.

  • Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ). При миеломной болезни уровень лейкоцитов чаще всего снижен. Также могут быть понижены концентрации эритроцитов, тромбоцитов и гемоглобина.
  • Определяется протеинурия, то есть выделение с мочой белка Бенс-Джонса.
  • Общий белок сыворотки. Его уровень повышается за счет большого количества моноклональных белков.
  • Альбумин сыворотки. Альбумин – это белок, который синтезируется в печени и отвечает за перенос различных веществ, например билирубина, жирных кислот, некоторых гормонов. Уровень альбумина бывает снижен даже при высоком общем белке, так как белок повышен именно из-за патологических компонентов – моноклональных белков, которые по структуре отличаются от альбумина.
  • Креатинин в сыворотке. Является побочным продуктом обмена веществ, который выводится почками. При миеломной болезни может быть повышен вследствие повреждения почек.
  • Кальций в сыворотке. Уровень кальция повышается из-за разрушения костей.

Другие методы исследования

  • Электрофорез белков мочи и крови. Метод необходим для выявления моноклональных белков и белков Бенс-Джонса. Основан на том, что разные виды белков, помещенных на специальную бумагу, гель или мембрану, под действием постоянного электрического поля движутся с разной скоростью.
  • Биопсия костного мозга – взятие образца костного мозга из грудины или костей таза с помощью тонкой иглы. Проводится после предварительного обезболивания. Затем под микроскопом обнаруживают изменения в структуре костного мозга. Процедура необходима для выявления плазмоцитов в костном мозге.
  • Рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Эти методы позволяют сделать снимки костей, на которых определяются четко очерченные, округлой или овальной формы участки разрушения костей, а также патологические переломы.
  • Позитронно-эмиссионная томография. В организм вводят дезоксифлюороглюкозу – препарат, помеченный радионуклидом, который поглощается клетками опухоли. Затем с помощью позитронной камеры исследуют участки накопления этого вещества. Дезоксифлюороглюкоза находится в организме очень короткое время, большая часть ее распадается уже во время исследования, что позволяет уменьшить лучевую нагрузку на пациента. Информативность метода заключается в том, что можно оценить не только внешние характеристики опухоли, как при КТ или МРТ, но и активность обмена веществ в тканях опухоли.
Читайте также:
Подушка при грыже шейного отдела позвоночника: наполнитель ортопедических подушек, основные параметры выбора, отзывы

Лечение зависит от стадии заболевания, вида миеломы, общего состояния пациента. На начальной стадии, до появления внешних признаков и при медленном прогрессировании болезни лечение может быть отложено. Однако пациент должен регулярно проходить обследование для контроля за развитием болезни. При первых симптомах следует начинать лечение.

  • Химиотерапия – использование специальных препаратов, которые разрушают злокачественные клетки или препятствуют их делению.
  • Иммунотерапия. При терапии множественной миеломы используют препараты, активизирующие иммунную систему. Структура этих препаратов идентична веществам, которые вырабатываются лейкоцитами и участвуют в борьбе с инфекциями, раковыми клетками. Чаще всего используют синтетический альфа-интерферон – специфический белок, идентичный по строению интерферону человека и обладающий противовирусной активностью.
  • Лучевая терапия – разрушение злокачественных клеток с помощью ионизирующего излучения.
  • Трансплантация стволовых клеток. У пациента с миеломной болезнью или подходящего донора забирают часть стволовых клеток с помощью специального аппарата, после чего их замораживают. Затем пациент подвергается химиотерапии или лучевой терапии, которые разрушают большинство клеток костного мозга, как больных, так и здоровых. После этого пациенту пересаживают его собственные или донорские стволовые клетки. Трансплантация стволовых клеток не излечивает пациента, но увеличивает продолжительность его жизни.
  • Симптоматическая терапия – терапия, направленная на конкретные симптомы. Например, антибиотики при инфекции и введение эритропоэтина (вещества, стимулирующего деление эритроцитов) при анемии.

Специфической профилактики миеломной болезни нет.

Рекомендуемые анализы

  • Общий анализ крови
  • Общий анализ мочи с микроскопией
  • Кальций в сыворотке
  • Креатинин в сыворотке
  • Белок общий в сыворотке
  • Альбумин в сыворотке
  • Цитологическое исследование пунктатов, соскобов других органов и тканей

Электрофорез с карипазимом

Электрофорез – это метод физиотерапии, при котором на ткани оказывается воздействие постоянного электрического тока. Электрофорез выполняется с лекарственным веществом, которое проникает в организм через кожу. Электрофорез с карипазимом (карипаином) используют в лечении позвоночника и суставов. Это вещество имеет достаточно хороший эффект и позволяет значительно улучшить состояние пациентов (особенно, при наличии межпозвоночной грыжи). Электрофорез является достаточно безопасным методом терапии, однако, в любом случае требует назначения врача. Не стоит применять электрофорез без рекомендаций лечащего врача, а о его необходимости сообщит специалист.

В Юсуповской больнице можно получить квалифицированную консультацию о методах лечения позвоночника и применении электрофореза. Врач выполнит осмотр и составит план наиболее оптимальной терапии, которая позволит максимально устранить недуг и вернуть человека к полноценной жизни.

Электрофорез с карипаином (карипазимом): показания

Электрофорез представляет собой процедуру, во время которой на тело человека воздействует электрический ток. С его помощью в организм можно вводить лекарственное средство, минуя желудочно-кишечный тракт и исключая инъекции. Лекарственный препарат проникает через кожу и воздействует непосредственно на пораженный орган. Благодаря воздействию электрического тока препарат накапливается в коже и подкожных тканях, формируя депо. Таким образом препарат продолжает оказывать терапевтический эффект после окончания процедуры еще длительный период времени. Электрофорез раздражает рецепторы тканей, поэтому они реагируют на поступление даже малых доз лекарственного вещества, поэтому при использовании процедуры наблюдается выраженный лечебный эффект.

Карипазим (карипаин) – это препарат, который оказывает положительное действие на поврежденные костные и хрящевые ткани. Действующее вещество имеет природное происхождение: его получают из сока папайи, поэтому средство также называют папаин. Карипазим содержит особый протеолитический фермент, который действует на неколлагеновые структуры. Карипазим рассасывает разрушенные компоненты хряща или межпозвоночных дисков, при этом не влияя на коллаген, который входит в состав здорового хряща.

Электрофорез с карипазимом назначают при:

  • остеохондрозе;
  • грыже межпозвоночных дисков;
  • артрозах и артритах;
  • неврологических заболеваниях (невралгия, невриты);
  • спаечных и воспалительных процессах;
  • после операций для лечения рубцов.

Электрофорез с карипазимом при грыже поясничного отдела позвоночника

Электрофорез с карипазимом при грыже поясничного отдела позвоночника является достаточно эффективным. Его активно применяют для снятия воспаления, болей, и оказания благоприятного действия на ткани. Грыжа в поясничном отделе позвоночника является очень неприятным заболевание, которое доставляет человеку массу трудностей. Поэтому лечение данного состояния требует комплексного подхода. Одной из составляющих терапии является электрофорез с карипазимом. Данная процедура на ранней стадии заболевания позволяет значительно улучшить состояние позвоночника и избежать операции.

Электрофорез с карипазимом при грыже способствует:

  • размягчению хрящевой ткани межпозвоночных дисков;
  • восстановлению упругости коллагеновых волокон;
  • рубцеванию поврежденной ткани;
  • устранению воспалительного процесса.

Как делать электрофорез с карипазимом?

Сделать электрофорез с карипазимом можно в специальном физиотерапевтическом кабинете. Медицинские сотрудники выполняют процедуру, соблюдая все нормы и технику безопасности. Во время проведения электрофореза врач наблюдает за реакцией организма человека на процедуру и при необходимости выполняет корректировку или останавливает процесс.

Для выполнения электрофореза человек принимает положение лежа, следует расслабиться и не напрягать мышцы на протяжении всего сеанса. Для электрофореза используются марлевые или тканевые повязки, которые смачиваются карипазимом. Повязками оборачивают электроды и прикладывают на открытый участок кожи в области патологического процесса, который подлежит терапии (например, в области поясничного отдела позвоночника). Далее включается аппарат и постепенно увеличивается сила тока. Человек должен ощущать легкие покалывания, без боли и дискомфорта. Процедура длиться 20-30 минут.

Электрофорез с карипазимом: противопоказания

Как и любой другой терапевтический метод, электрофорез с карипазимом имеет свои противопоказания. Следует отметить, что лечение карипазимом выполняется только через проведение электрического тока. Препарат не используется для внутримышечного или внутривенного введения.

Читайте также:
Лазеротерапия при остеохондрозе шейного отдела: три этапа лечения

К противопоказаниям к использованию электрофореза с карипазимом относятся:

  • непереносимость составляющих карипазима;
  • поражения кожи, открытые раны, гнойные очаги;
  • тяжелые сердечно-сосудистые заболевания;
  • наличие кардиостимулятора;
  • тяжелые заболевания печени и почек;
  • лихорадка;
  • непереносимость процедур с использованием электрического тока.

Электрофорез с карипазимом: цена

Купить карипазим для электрофореза в Москве можно в аптеках или заказать в интернете. Цена карипазима (карипаина) для электрофореза составляет примерно 110 рублей за ампулу в 10 мл. Для курса электрофореза необходимо будет несколько ампул, точное количество которых укажет врач. В среднем, курс электрофореза составляет минимум 10 сеансов. Возможно назначение нескольких курсов с перерывом в 3-4 недели.

В специально оборудованных физиотерапевтических кабинетах, обычно, лекарственный препарат уже есть в наличии, поэтому пациенту нет необходимости покупать его отдельно. Это делается для удобства пациента, который не будет тратить лишнее время для поиска лекарства необходимой дозировки.

Электрофорез с карипазимом: где делают в Москве?

Отвечая на вопрос о назначении карипазима и электрофореза «Где сделать в Москве?», можно однозначно сказать – «В Юсуповской больнице». Здесь работает центр реабилитации, в котором выполняется лечение различных заболеваний методом физического воздействия на организм. В Юсуповской больнице качественно выполняют электрофорез с карипазимом. Цена процедуры будет зависеть от вида заболевания, количества сеансов, и необходимости выполнения дополнительных манипуляций.

Физиотерапевты и реабилитологи Юсуповской больницы являются специалистами высокого уровня, которые прекрасно владеют техникой выполнения электрофореза. Процедура выполняется в комфортных условиях с использованием современного оборудования. После курса электрофореза человек ощущает значительное улучшение состояния. Полноценное лечение патологии в Юсуповской больнице способствует устранению недуга и укреплению здоровья человека.

Записаться на консультацию к реабилитологам, физиотерапевтам и другим специалистам клиники реабилитации, получить информацию о работе центра реабилитации, уточнить другой интересующий вопрос можно по телефону Юсуповской больницы.

Электрофорез при грыже позвоночника: показания и эффективность применения

Почти каждому пациенту, который попадает в отделении физиотерапии по поводу неврологических осложнений остеохондроза, таких как протрузия и грыжа позвоночника, назначаются различные варианты электролечения. Одним из наиболее распространенных и эффективных способов применения постоянного электрического тока является электрофорез. Можно ли делать электрофорез при грыже межпозвонковых дисков? Как действует этот способ лечения? Какие возможны противопоказания, и с какими препаратами можно проводить это лечебное воздействие?

Грыжа шейного отдела на МРТ.

Механизм действия электрофореза

Электрофорез является одним из способов чрескожного введения лекарственных препаратов. Зная удельную плотность и сопротивление тканей организма, параметры электрического тока, и физико-химические свойства лекарственного вещества, можно с высокой точностью определить концентрацию препарата на заданной глубине, в том числе и в паравертебральных тканях. Что же это за метод лечения, и как действует электрофорез?

Напомним, что упорядоченное движение заряженных частиц вдоль проводника называется электрическим током. Человеческое тело является совокупностью проводников второго рода, где нет движения свободных электронов, в отличие от металлов. Зато в тканях есть движение свободных ионов в жидкостях, заряженных как положительно, так и отрицательно. На этом свойстве и основан лекарственный электрофорез.

Если наложить на тело человека электроды, (катод и анод), и навести постоянный ток, то между электродами возникает разность потенциалов, и происходит движение различных ионов в залегающих жидкостях между электродами, как от «плюса к минусу», так и наоборот. Известно, что внутри каждой клетки содержится до 70% воды, поэтому даже плотные ткани могут считаться проницаемыми для постоянного тока, за исключением костной.

Если же на один из электродов поместить лекарственное вещество, которое под действием тока диссоциирует на ионы, то оно начинает своё движение внутрь ткани согласно разности потенциалов. Движение лекарства, распавшегося (диссоциировавшего) на ионы в растворителе, описываются простыми правилами:

  • положительно заряженные ионы отталкиваются от анода как одноименные (тоже «плюсовый» электрод);
  • отрицательно заряженные лекарственные вещества отталкиваются от катода («минусовый» электрод).

Лекарственные препараты движутся под действием кулоновских сил электростатического отталкивания одноименных зарядов, и притягивания противоположных, которые следуют направлению тока. Внутри кожи лекарство накапливается в глубине в виде депо, и оттуда медленно расходуются в тканях вплоть до 2 недель. Электрофорез позволяет не только надолго сохраниться лекарству в организме, но и позволяет значительно увеличить их активность, поместив их непосредственно куда надо, например, к глубоким мышцам спины. А это значит, что даже небольшое количество лекарственного вещества, около 5% от нанесенного на электроды, производит выраженный лечебный эффект.

Как устроен прибор для проведения электрофореза?

Стандартная методика проведения процедуры электрофореза при протрузиях или грыжах следующая. Используется стационарный Амплипульс-5, (около 39 тыс. руб), или портативный Поток (11 тыс. руб) аппараты, либо более современные устройства.

Любой аппарат представляет собой выпрямитель переменного тока, электронно-ламповый ранее, в настоящее время – полупроводниковый, с регуляцией сила тока на электродах. Практически все аппараты работают от стандартной сети переменного тока частотой 50 Гц и напряжением 220 В, изготавливаются по второму классу защиты и, соответственно, не требуют заземляющих устройств. Аппарат обязательно должен быть оборудован миллиамперметром (или аналоговым со стрелкой, или цифровым в современных устройствах). Существует потенциометр, или реостат, который позволяет медленно и плавно регулировать силу тока в цепи пациента между электродами. В старых моделях существует отдельный шунт к амперметру, который позволяет переключать пределы измеряемой силы тока от 5 и 50 миллиампер.

В новых моделях шунт интегрирован в микросхему. Прибор оборудован выходными клеммами, с обязательной отметкой полярности: «плюс» — красная и «минус» — белая. В комплект входят маркированные провода и разнообразные электроды, которые могут использоваться как анод, а в другой схеме – как катод, поскольку оба электрода изготовлены из одного материала. Электроды обычно сделаны из тонкого свинца, поскольку они могут гнуться, и повторять изгибы тела. Электроды необходимо регулярно очищать от оксида свинца, поскольку оксидированные электроды становятся менее эффективными. Современные электроды изготовляются из особой ткани, пропитанной графитом. Они не токсичны, эластичны, и хорошо проводят электрический ток.

Читайте также:
Боль в спине выше поясницы: резкая, тупая, ноющая, тянущая, опоясывающая, стреляющая

Преимущества и недостатки

Общие преимущества электрофореза следующие:

  • препарат вводится активно и целенаправленно, поскольку лекарства для электрофореза выбираются только те, которые обладают ионной формой в растворе, и происходит накопление под кожей лекарственного препарата;
  • препарат действует длительно, оказывает лечебный эффект спустя несколько дней и даже недель после окончания курса;
  • лекарство вводить можно прицельно, то есть паравертебрально или вглубь мышечно-связочного аппарата позвоночника, если речь идет о протрузиях и грыжах;
  • важным моментом является практически полное отсутствие побочных реакций, ведь лекарство не проходят через желудочно-кишечный тракт, печень, и не раздражают слизистую желудка. Довольно часто лекарствами для электрофореза, которые применяются при протрузиях или грыжах, будет никотиновая кислота и эуфиллин, и в случае электрофореза можно не опасаться их обычных побочных эффектов, характерных для перорального применения;
  • электрофорез выгодно отличается от инъекций способом доставки лекарственного средства. Ведь если в патологическом очаге существует спазм капилляров, как например, при хронической боли в спине вследствие наличия протрузии или грыжи, то инъекция зачастую долго не рассасывается. А электрический ток гарантированно доставляет лекарственные средства равномерно именно туда, куда нужно, причём минуя кровь;
  • электрофорез помогает подвести в глубину тканей только то лекарство, которое необходимо: ниакие примеси, балластные вещества, которые в изобилии содержатся в таблетках, при электрофорезе не попадают в биологические ткани. Точно так же, никакой попутный растворитель, без которого невозможны различные инъекции и внутривенные инфузии, не используется. Поэтому организм не нагружается избытком жидкости, не происходит нарушение микроциркуляции, и не образуются постинъекционные инфильтраты и осложнения;
  • наконец, электрофорез — это полностью безболезненный, бескровный, и атравматичный метод введения лекарственного препарата, который прекрасно переносят и взрослые, и дети.

У электрофореза есть и недостатки. Самый главный из них — не все лекарственные препараты подходят для этого способа лечения, поскольку не все они распадаются на ионы, а распавшись, не все сохраняют активность в диссоциированном состоянии. Лекарства, не диссоциирующие на ионы, для электрофореза непригодны, то есть электронейтральные молекулы. Второй недостаток — электрический ток небольшой силы не способен создать довольно высокие концентрации лекарства, а повышать его нельзя, иначе процедура превратится в неприятную и болезненную процедуру. Наконец, под влиянием электрического тока многие лекарства изменяют свою активность, или даже становятся бесполезными, как например, некоторые антикоагулянты.

Показания и противопоказания

Электрофорез очень похож на гальванизацию. Гальванизация отличается тем, что при ней проводится постоянный ток, но отсутствует лекарство. Поэтому электрофорез еще могут называть «лекарственной гальванизацией». Показаниями к электрофорезу будут:

  • хронические воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата (миозиты, ревматизм, остеохондроз и его осложнения);
  • компрессионные нейрососудистые синдромы;
  • плекситы, невриты и невралгии;
  • синдром острой боли в шее (цервикаго), грудной клетке и пояснице — люмбаго;
  • хронический миофасциальный тонический синдром, обуславливающий постоянную боль в спине.

Многие вышеперечисленные состояния являются неизбежными спутниками дискогенных обострений остеохондроза.

Показано проведение электрофореза при начальных стадиях гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (за исключением нестабильной стенокардии). Применяется этот метод при патологии легких и бронхов, желудочно-кишечного тракта, при различной гинекологической и урологической патологии, болезнях ЛОР-органов и во многих других случаях.

Общими противопоказаниями к проведению электрофореза можно считать любой опухолевый рост, как злокачественный, так и доброкачественный, туберкулез в активной форме, нагноение, стрептодермия, рожистое воспаление в местах наложения электродов и кровоточащие раны, такие нарушения целостности кожного покрова, как экзема и псориаз, микозы кожи.

К особым противопоказаниям относят непереносимость воздействия электрического тока, инородные металлические протезы в предполагаемой зоне воздействия, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения сердечного ритма.

Можно ли делать электрофорез при грыже позвоночника?

Лечебное воздействие электрофореза складывается из двух факторов:

  • непосредственное влияние электрического тока, то есть гальванизация;
  • дополнительное действие вводимого лекарственного вещества.

Лечебный эффект постоянного тока заключается в сдвиге соотношения ионов в тканях. Рецепторы раздражаются, возникают местные, и даже общие рефлекторные реакции. Изменяется проницаемость клеточных мембран, расширяются кровеносные сосуды, усиливается кровообращение и лимфоотток. Мягкие ткани лучше кровоснабжаются и регенерируют, усиливается рассасывание воспалительных инфильтратов. Эти изменения благоприятно влияют на очаги хронического воспаления, которые и вызывают часто стойкий болевой синдром в различных отделах позвоночника при наличии протрузий и грыж.

Воздействие лекарственного вещества зависит от его способности диссоциировать, то есть распадаться на ионы. И наиболее часто при осложнениях остеохондроза применяют следующие лекарственные препараты:

  • новокаин (+);
  • эуфиллин (-);
  • лидаза (+);
  • анальгин (-);
  • пиридоксин (витамин В6, +);
  • тиамин (витамин В1,+);
  • цианокобаламин (витамин В12,+).

Для каждого лекарственного вещества в скобках отмечено, на какой электрод его нужно наносить, и соответственно, именно этот электрод и должен прилегать к соответствующему отделу позвоночника. Ведь лекарственное вещество отталкивается от электрода, будучи одноименно заряжено. Электрод противоположной полярности должен находиться на другой поверхности тела, либо на значительном отдалении, но на той же поверхности, для создания кожного депо.

Следует знать, что для многих лекарственных препаратов необходимо предварительное приготовление, так, Лидаза берется в количестве 64 единиц, и разводится в дистиллированной воде, которая подкисляется слабым раствором соляной кислоты, чтобы окончательная pH раствора составляла от 5 до 5,2.

Как проводится сеанс?

Перед началом работы готовят аппарат, меняя предельное значение амперметра в зависимости от прописанной врачом силы тока. На пациента накладывают и закрепляют электроды с прокладками, которые смоченным соответствующим препаратом. Электроды категорически запрещается накладывать непосредственно на тело, поскольку в результате химических реакций под электродом может образоваться или кислотная, или щелочная среда и будет химический ожог. Обязательно между электродом и телом должна быть прокладка из бязи, или фланели, толщиной не менее 5 мм, смоченная водой. Такая своеобразная прокладка уменьшает кожное сопротивление, помогает ликвидировать влияние электролиза на кожу, и делает проникновение лекарственного вещества более равномерным. Электроды соединяют с проводами клеммами, провода подсоединяют к «выходу» аппарата, соблюдая полярность, и аппарат включают в сеть.

Читайте также:
УОЛС ПРОТОКОЛ: Упражнений при РС-рассеянном склерозе от Терри Уолс

Наложение электродов

Чрезвычайно важно правильно положить электроды. При шейном остеохондрозе может применяться гальванический воротник, когда один из электродов в форме воротника расположен на спине, шее и надплечьях, а второй — в поясничной области. Соответственно, если врачом назначен препарат с положительно заряженным знаком, то на плечах должен размещаться анод, чтобы от него лекарственное вещество отталкивалось и проникало вглубь кожи.
Если же назначено для электрофореза лекарственное вещество с противоположным знаком, то этот электрод должен быть катодом. Стандартная сила тока при шейном остеохондрозе — от 6 до 15 миллиампер, а продолжительность сеанса — от 5 до 15 минут. Процедуры могут проводиться ежедневно, либо через день, курс состоит, в среднем из 15 процедур. Через каждую процедуру постепенно на 2 минуты увеличивается время, и прибавляется сила тока по 2 миллиампера.
В случае пояснично-крестцового остеохондроза один из электродов накладывается на пояснично-крестцовую область, а два спаренных электрода противоположной полярности могут быть расположены на передних поверхностях бёдер. Сила тока также до 15 миллиампер, продолжительность одного сеанса — до 20 минут, длительность курса — до 20 процедур, или ежедневно, или через день. При проведении электрофореза при протрузиях и грыжах в грудном отделе также используется специальные методики наложения электродов.

После того как загорится сигнальная лампочка, устанавливается необходимая сила тока с помощью потенциометра, в зависимости от показаний прибора. Важно, что силу тока в самом начале нужно установить меньше чем надо, поскольку потом ток самопроизвольно несколько повысится, поскольку под электродами уменьшится сопротивление кожи. Через 3-4 минуты окончательно регулируется сила тока с учётом ощущения пациента. Не должно быть жжения, неприятного ощущения, чувства «бегания мурашек» под электродами.

После того, как прошло необходимое время, плавным движением уменьшают силу тока до 0, и только потом снимают с больного электроды и прокладки.

Во время проведения процедуры пациент может ощущать легкое покалывание, либо тепло под электродами, но без боли или неприятных ощущений. Если возникнет сильное жжение или выраженный болевой синдром, то необходимо уменьшить силу тока, или прекратить процедуру.

Может ли электрофорез избавить от грыжи?

Все лекарственные препараты, которые вводятся при грыжах межпозвонковых дисков, на эти грыжи влиять не могут. Ни один лекарственный препарат не смог доказанно рассосать, уменьшить, или совсем уничтожить межпозвонковую грыжу. Действительно, если бы препарат рассасывал грыжевой хрящ, то он таким же образом мог лизировать и рассасывать другие участки межпозвонкового диска, не делая различия между патологическим выпячиванием и его нормальными, здоровыми участками.

В настоящее время во многих частных центрах широко рекламируется процедура электрофореза с Карипазимом, который представляет собой фермент плодов папайи, или папаин. Якобы это «рассасывает» грыжи. Конечно, это не так. В официальной инструкции указано, что Карипазим применяется только лишь как протеолитический фермент при ожогах, для расщепления некротизированных тканей и очистки ран.

Его применение как средства для электрофореза не имеет доказанной эффективности, а сам же химически чистый папаин является ферментом, который способен лизировать, или растворять пептиды (белки). Вещество межпозвонковых дисков, в том числе и вещество грыжи, состоит из особых протеогликанов, хрящевой ткани. Хрящ «не по зубам» Карипазиму.

Для тех, кто сомневается можно поставить простой эксперимент. Без всякого электрофореза, нужно взять раствор карипазима, предназначенный для процедуры, нагреть его для повышения скорости химической реакции по принципу Ле Шателье, и погрузить туда небольшой кусочек свежего хряща. Взгляните в пробирку на следующее утро. С хрящом ничего не произойдёт. То же самое, ничего не происходит с хрящевой тканью во время сеансов электрофореза, причём с любым препаратом.

Электрофорез нужен вовсе не для исчезновения грыжи. Он показан для улучшения кровоснабжения мягких тканей, разрешения хронического мышечного спазма, уменьшения отека в зоне развития протрузии или грыжи, для ликвидации болевого синдрома. Поэтому электрофорез, несмотря на его благотворный эффект, оказывает только лишь временное действие. При последующем обострении симптоматика неизбежно вернется, и, возможно, грыжа уже увеличится настолько, что с помощью одного электрофореза, да и всеми другими консервативными способами справиться с этим дистрофическими процессом будет невозможно. Наилучшим выходом из этого положения будет современное малоинвазивное нейрохирургическое вмешательство, которое радикально избавляет пациента от грыжи.

Такие операции делают не только в странах с высоким уровнем медицины (США, Германия, Израиль), но уже и во многих странах Восточной Европы, например в Чехии. Чешские нейрохирурги оперируют пациентов с протрузиями и грыжами самых разных отделов позвоночника с отличными результатами, достойными мирового уровня. В нашей стране также можно выполнить в крупных городах современные оперативное вмешательство безболезненно, под местным обезболиванием, и без последующих жестких ограничений.

Для этого операция должна быть действительно современная. Это эндоскопическая микродискэктомия, лазерная вапоризация, либо при наличии протрузии — нуклеопластика, когда протрузия «замирает» и не превращается в грыжу, поскольку диск не разрушается. Его ядро перестаёт испытывать чрезмерную нагрузку.

Если же пациент выберет более дешевую стандартную микродискэктомию, то после этой операции, возможно, несколько суток ему будет запрещено сидеть. Поэтому прежде, чем соглашаться на обычную микродискэктомию, чрезвычайно распространенную в 80-90 х годах прошлого века, необходимо выбрать самые современные возможности, которые представляет лечебно-профилактическое учреждение.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: