Пудендальная невралгия

Пудендальная (от лат. pudenda — «наружные половые органы», производное от pudendum, означающее буквально «части, которых нужно стыдиться) невралгия (от греч. neuron, «нерв» + algos, «боль» — это боли в зоне иннервации нерва или нервов) — это хроническая, нейропатическая, тазовая боль, которая часто неверно диагностируется и лечится неподобающим образом. Она возникает как у мужчин, так и у женщин, хотя данные исследований свидетельствуют о том, что 2/3 случаев заболевания обнаруживается у женщин.

Основной симптом заболевания – боль в области гениталий или анальноректальной области, при этом болезненные ощущения усиливаются в положении сидя. Боль возникает в области таза и может проявляться как с одной стороны, так и с обеих сторон тела. Пациенты, страдающие пудендальной невралгией, описывают боль как жгучую, кинжальную или ноющую, колющую. Ощущения сравниваются со сдавлением, скручиванием и даже онемением.

Термин пудендальная невралгия (ПН) используется наравне с «защемлением полового нерва», хотя в 2009 г. одно из исследований пришло к выводу, что «распространенность ПН неизвестна и, вероятно, является редким явлением». Кроме того, в том же исследовании говорится, что «нет никаких доказательств, из-за которых ПН может быть приравнена к защемлению полового нерва». Это означает, что пациент может иметь все симптомы защемления полового нерва, перечисленные в критериях профессора Роберта Нантеса 2006 г., при этом не имея этого самого защемления.

Клиническая анатомия

Половой (срамной нерв) – это парный нерв, ветви которого расположены с правой и левой стороны тела человека.

Нервные корешки – S2-S4
Чувствительные ветви – иннервируют наружные половые органы мужчин и женщин, а также кожу вокруг ануса, анального канала и промежности.
Двигательные ветви – иннервируют целый ряд мышц тазового дна, наружный уретральный сфинктер и наружный анальный сфинктер.
Вегетативные – несут симпатические нервные волокна к коже дерматомной области S2-S4.

Ущемление полового нерва на разных уровнях (седалищная ость, крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки, канал Алькока) является причиной инвалидизирующей, хронической и трудноизлечимой тазовой боли. Данная боль в значительной степени многообразна и сложна, поскольку часто связана с множеством функциональных симптомов, сбивающих с толку.

Патофизиология

Точный механизм дисфункции и повреждения нерва зависит от этиологии. Повреждение может быть одно или двух сторонним.

Причинами ПН могут послужить сдавление, растяжение, прямая травма нерва, радиация. Пудендальная невралгия – это функциональное защемление, при котором боль возникает во время компрессии или растяжение нерва. Симптоматика со временем ухудшается из-за повторяющихся микротравм, что в итоге приводит к постоянной боли и дисфункциональным жалобам. Срамной нерв защемляется во время продолжительного сидения или езды на велосипеде.

Пудендальную невропатию может вызвать растяжение нерва из-за натуживания во время родов или запоров. Также к этиологическим факторам относятся занятия фитнесом, работа в тренажерном зале, приседания с весом, жимы ног, карате, кикбоксинг и катание на роликовых коньках. Виды спорта, популярные среди молодежи, считаются фактором риска, что может быть связано с костной перестройкой седалищной ости. Вибрационная травма может быть получена в результате вождения по неровным дорогам и сельскохозяйственным полям. Также пудендальную невралгию может вызвать падение на ягодицы.

Клиническая картина

Клиническая характеристика ПН – боль в области таза, которая усиливается в течение дня во время сидения и уменьшается, если пациент встает или ложится. Также среди симптомов – сексуальная дисфункция и трудности с мочеиспусканием и/или дефекацией. Для подтверждения диагноза рекомендуется пользоваться Нантскими критериями. Болевые ощущения сходы с теми, что испытывают больные при компрессионной нейропатии.

В большинстве случаев пациенты описывает нейропатическую боль как жгучую, покалывающую, либо вызывающую онемение, ухудшающуюся в положении сидя.

На ранней стадии, боль может проявляться только во время сидения, однако по прошествии времени она становится более-менее постоянной и от сидения только усиливается еще больше. Многие из пациентов с ПН не в состоянии присесть в принципе. Любопытно, что сидеть на унитазе для них гораздо менее болезненно, что связано, скорее всего, с тем, что в этом случае давление оказывается не на мышцы тазового дна, а на седалищные бугры. В основном, в течение дня боль при ПН только усиливается.

Диагностика

Диагностика ПН сильно затруднена, так как для данного заболевания не существует специфических тестов. Именно поэтому большое значение отводится тщательному сбору анамнеза и физическому обследованию.

Широкое распространение получили диагностические критерии, разработанные профессором Робертом Нантесом. Согласно его теории, при ПН должны присутствовать пять критериев: (1) боль ограничена областью, за иннервацию которой отвечает половой нерв; (2) боль преобладает во время сидения; (3) боль не заставляет пациента просыпаться; (4) отсутствуют объективные сенсорные дефекты; (5) положительный эффект от инъекций обезболивающих препаратов.

Объективно, данные критерии отражают базовый функциональный уровень пациента в начале терапии. Как только лечение началось, те же критерии могут использоваться для определения прогресса и эффективности лечения.

Физическое обследование при ПН фокусируется на обычной неврологической оценке срамного нерва. Чувствительность определяется с помощью булавочного укола на каждой ветви нерва с обоих сторон. Проверяется дорсальный нерв (иннервирует женский клитор и головку члена), промежностный нерв (задняя область половых губ и мошонки) и нижний ректальный нерв (задняя область промежности). Гораздо чаще у пациентов встречается гипералгезия, нежели гипоалгезия. Нормальная чувствительность к булавочному уколу может встречаться даже если количественное сенсорное тестирование ненормально. Давление оказывается на нерв в канале Алькока, медиально к седалищной ости, для того, чтобы вызвать болевой, мочевой или ректальный симптомы (феномен Валлея (Valleix).

МРТ позволяет классифицировать ПН в зависимости от области защемления нерва: тип I – в области седалищной вырезки, тип II – седалищной ости и крестцово-седалищной связки, тип IIIа – внутренней запирательной мышцы, тип IIIb — внутренней запирательной мышцы и грушевидной мышцы и тип IV – защемление дистальных ветвей срамного нерва.

Дифференциальный диагноз

Гендерно-нейтральные патологии: кисты Тарлова, кокцигодиния, хроническая тазовая боль (ХТБ), ишиас, синдром постоянного сексуального возбуждения (PGAD).
У мужчин: абактериальный хронический простатит, простатодиния, идиопатическая прокталгия.
У женщин: вульводиния, хроническая тазовая боль, эндометриоз, вагинизм.

Оценка исходов

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ).
Опросник боли МакГилл (McGill Pain Questionnaire, MPQ).
Опросник для диагностики вида боли (Douleur Neuropathique 4 questions — DN4).
Краткий опросник оценки выраженности болевого синдрома (Brief Pain Inventory — Short Form (BPI-sf).

Лечение

Для лечения НП целесообразно использовать три типа лекарств:

Миорелаксанты.
Анальгетики.
Противосудорожные средства.

Инвазивное лечение

Данные вмешательства выполняются опытными врачами:

Хирургическое освобождение защемленного полового нерва (в некоторых случаях после операции пациенты могут испытывать боль, и для восстановления им потребуется помощь физического терапевта).
Ботокс/инъекции ботулотоксина (тип А).
Импульсная высокочастотная стимуляция полового нерва, корешков крестцового нерва или крестцово-подвздошного сочленения.
Инъекции кортизона.
Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP).
Инъекции гиалуроновой кислоты.
Нейромодуляция с использованием имплантированных электродов.

Отбор кандидатов на оперативное лечение обязательно должен включать однократное диагностическое введение анестетика в область полового нерва. Напомним, что данная процедура представляет собой пятый критерий диагностики ПН по Нантесу.

Клиническое ведение пациента зависит от причины, вызвавшей повреждение нерва. Когда причина не очевидна, пациентам рекомендуется сначала попробовать наименее инвазивные и наименее рискованные методы лечения.

Неинвазивная или консервативная терапия

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

Долгосрочная цель физической терапии – избавление от боли и улучшение качества жизни.

Физиотерапевтический анализ включает двигательную оценку пациента. С ее помощью можно обнаружить неадекватные двигательные паттерны, которые могут быть причиной симптомов болезни. Также анализ часто включает обследование мышц таза (выполняется с большой осторожностью), что дает возможность определить способность данных мышц сокращаться и расслабляться.

беседу с пациентом о механизме боли;
коррекцию биомеханики движений, положения тела или деятельности пациента;
внутренняя мануальная терапия для облегчения здорового мышечного сокращения и расслабления (если применимо).

Упражнения на расслабление мышц тазового дна (МТД)

Это наиболее предпочтительная стратегия для тех физических терапевтов, которые специализируется на дисфункциях и расстройствах тазовой диафрагмы. Питер Доран (Peter Doran) и Мишель Коппетирс (Michel Coppetiers), два австралийских физических терапевта, провели исследование, в котором, в частности, сообщали о протоколе лечения боли в области тазового пояса при поражении полового нерва. Они добились большого успеха при работе с небольшой группой пациентов, используя внешне управляемые приемы для мобилизации крестцово-подвздошных суставов, уменьшения напряжения на крестцово-бугорных и крестцово-остистых связках. Это неинвазивный подход, который следует рассмотреть до того, как будут предприняты более агрессивные подходы.

Самопомощь при ПН:

Пациенту следует использовать подушку/валик (в виде пончика или С-образную), которая поддерживает седалищные бугры и приподнимает тазовое дно над сиденьем. Такая поддержка снимает избыточное напряжение с МТД и полового нерва. Пациенту также следует избегать положений и движений, которые провоцируют боль.

Чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Telegram-канал.

При лечении используются упражнения, расслабляющие напряженный половой нерв и обеспечивают временное облегчение боли:

Мостик с широко расставленными ногами.
Махи ногами назад в положении стоя.
Отведение и разгибание ног в положении лёжа на боку.
Разгибание ног в коленно-кистевом положении.
Поза кобры.
Прогибы спины.

Эффективность специальных упражнений или асан йоги при терапии хронической пудендальной невралгии мало изучена и требует более тщательных исследований.

Прогноз

Пудендальная невралгия сильно сказывается на качестве жизни пациента, но не влияет на ее продолжительность. Многие пациенты с ПН сообщали на медицинских форумах и в группах поддержки, что также испытывали депрессию и постоянное чувство дискомфорта. Впрочем, после правильной диагностики заболевания и по мере лечения указанные симптомы постепенно снижались.

Заключение

Пудендальная невралгия – это болезненное нейропатическое состояние, которое охватывает области дерматом, иннервируемых половым нервом. Его следует подозревать, если пациент жалуется на жгучую боль в клиторе/половом члене, наружных половых органах у женщины/мошонке у мужчин, промежности и прямой кишке. Обычно боль усиливается при сидении и снижается или проходит, когда пациент стоит. Часто проявляется сразу после операций на влагалище, травмах таза или родов. Для диагностики ПН используются критерии Нантеса. Блокады полового нерва под контролем компьютерной томографии более точны, чем трансвагинальные инъекции. В самом начале лечения факторы, провоцирующие боль, должны быть минимизированы (к ним относятся определенные действия, положения, движения), также на начальном этапе должны применяться медикаменты. У пациентов с миалгией МТД используется физическая терапия и инъекции ботокса. В случае, если консервативное лечение не дает результатов, то используется хирургическое лечение: хирургическая декомпрессия полового нерва, либо методы блокирования боли. Знания и передовой опыт в этой области быстро обновляются, в связи с чем в будущем ожидаются изменения в диагностике и протоколах лечения ПН.

Невропатия срамного нерва

Невропатия срамного нерва- лечение в Калуге, в Клинике Боли.

Синонимы: нейропатия полового нерва, тоннельный синдром срамного нерва в канале Алкока.

Причины: наиболее доказанной причиной является компрессия полового нерва в канале Алкока. Канал Алкока находится в глубине тканей таза, и формируется расщепленной фасцией внутренней запирательной мышцы.

Канал формируется при участии крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками

Все остальные теории развития данного заболевания не имеют практического приложения и в данной статье не рассматриваются.

Болезнь является одной из самых тяжелых среди неврологических заболеваний. Боль очень интенсивная, носит невропатический характер: жгучая боль в области таза, половых органов, в области промежности у женщин и области яичек у мужчин. Может быть ощущение инородного тела в области прямой кишки.

Боль не поддается лечению ни одним из обезболивающих препаратов, и нередко доводит пациентов до суицидальных мыслей и действий.

Проводится блокада полового нерва под ультразвуковым контролем. Процедура сложная, требует аппарата УЗИ с хорошим разрешением и хорошего опыта УЗИ контролируемых манипуляций.

При этом вводится смесь местного анестетика и кристализованного стероида.

Хирургическое лечение проводится только при доказанной компрессии полового нерва, резистентной к интервенционным методам лечения. Эффективность такой операции остается дискутабельной.

В случае правильно проведенной блокады боль может исчезнуть полностью или частично.

В нашей клинической практике, после освоения методики за 2018 год наблюдалось 4 пациента. Среди них 3 мужчины и одна женщина. У 2-х пациентов боль ушла полностью после первой блокады, у одного проведено 3 процедуры, после чего боль уменьшилась на 50%, у одного пациента улучшений не достигнуто.

Невропатия срамного нерва- лечение в Калуге, в Клинике Боли.

Синонимы: нейропатия полового нерва, тоннельный синдром срамного нерва в канале Алкока.

Канал формируется при участии крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками

При этом вводится смесь местного анестетика и кристализованного стероида.

В случае правильно проведенной блокады боль может исчезнуть полностью или частично.

Нет опубликованных отзывов

Окончил в 1998г. Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко по специальности «Лечебное дело»

интернатура по специальности «Терапия» – 1998 – 1999гг.

клиническая ординатура по специальности «Терапия» – 2000-2002гг.

2002г. – 2005г. – Московский областной институт управления, г. Балашиха. Квалификация «юрист» по специальности «Юриспруденция».

«Психолого-педагогический блок», 2000 – 2001 гг.

повышение квалификации по терапии – в 2008, 2013гг.

повышение квалификации в ГОУ ВПО «Калужский государственный университет имени К.Э. Циолковского» по программе «Современные технологии образования» в 2011г.

профессиональная переподготовка по программе «Эндокринология» – в 2011 – 2012гг.

профессиональная переподготовка по программе «Организация здравоохранения и общественное здоровье» – 2012 – 2013гг.

Наличие сертификатов специалиста:

«Организация здравоохранения и общественное здоровье»

Обучение по нейрохирургии для взрослых в 1998, 2006 и 2011 годах. Специализация по детской нейрохирургии в 2000 году. Специализация по хирургии и лечению заболеваний позвоночника в 2006 году. В 2008 году прошел узкую специализацию «Локальная инъекционная терапия болевых синдромов»(Проведение блокад). Ежегодно принимает участие в Российских и Европейских научных конференциях по нейрохирургии и проблемам боли.

Член Российской Ассоциации интервенционного лечения боли.

В 2011 году прошел первичную специализацию «Организация здравоохранения и общественное здоровье» и обучение в Высшей медицинской школе «Организация работы медицинского центра». С 2012 года ведет хирургическую практику в Клинике «Ортоспайн» г Москва. В 2014 году прошел курс обучения «Малоинвазивные методы хирургического лечения заболеваний позвоночника». В 2017 году прошел специализацию по технике проведения УЗИ контролируемых медикаментозных блокад.

В 2005г. поступил на факультет «Лечебное дело» в Смоленскую Государственную Медицинскую Академию. Успешно окончил ее в 2011г., получил квалификацию врача по специальности «Лечебное дело».

С 2011г. по 2012г. проходил интернатуру на базе больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска по специальности “Травматология и ортопедия”. За время прохождения интернатуры получил базовые знания работы с пациентами травматологического профиля. По окончании интернатуры получил сертификат по специальности “Травматология и ортопедия”.

В 2012г. произошло первое знакомство с городом Калуга, получил опыт работы в Больнице Скорой Медицинской Помощи им. Шевченко К.Н. в травматологическом отделении. За время работы в должности врача травматолога-ортопеда овладел всеми видами консервативного лечения пациентов травматологического и ортопедического профиля, основными методиками интрамедуллярного, накостного, комбинированного, внеочагового остеосинтеза при переломах различной локализации и степени сложности у пациентов травматологического и ортопедического профиля.

В 2015 г. – повышение квалификации по дополнительной профессиональной подготовке «Эндопротезирование крупных суставов» на базе «РМАПО» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Город Москва.

В 2018 г. – повышение квалификации по дополнительной профессиональной подготовке «Основы чрескостного остеосинтеза при переломах» на базе ФГБУ «РНИИТО им. Вредена» Минздрава России. Город Санкт- Петербург.

В 2019 г. – повышение квалификации по дополнительной профессиональной подготовке «Основы артроскопии коленного сустава» на базе ФГБУ «РНИИТО им. Вредена» Минздрава России. Город Санкт- Петербург.

С 2019 г. по настоящее время работает в ортопедическом отделении Калужской Областной Клинической Больнице в должности врача травматолога-ортопеда.

С 2022 г. работает в Калужской Клинике Боли в должности врача травматолога-ортопеда.

нейропатия Полового нерва

Одна из причин хронической тазовой боли

Пройдите бесплатную дистанционную консультацию в Smart-Clinic
по жалобам и анамнезу, в рамках которой доктор сможет предположить,
является ли причиной ваших симптомов нейропатия полового нерва.

Ответ придёт на электронную почту в течение 7 рабочих дней.

Половой нерв в некоторых источниках называется «король промежности» и название выбрано не случайно.
Он иннервирует практически всю промежность:

Прямую кишку, область ануса
Мочеиспускательный канал и его сфинктер
Промежность
Гениталии (член и мошонку у мужчин, клитор и половые губы у женщин)

Клиническая картина нейропатии полового нерва

Самым частым симптомом поражения данного нерва является боль в зоне его иннервации.

Локализация боли

Боль локализуется в члене или в мошонке,
в клиторе, половых губах, анусе.

Характерно субъективное нарушение чувствительности в указанных зонах,
объективное нарушение встречается реже.

Характер боли

Боль обычно носит нейропатический характер, т.е. жгучий, пекучий, неприятный
и изматывающий.

Чаще всего боль усиливается в положении сидя и нарастает к концу дня, может также усиливаться при половом акте и при «походе» в туалет.

Характерные особенности

Ночью обычно не беспокоит.

Характерно ощущение инородного тела в прямой кишке.

Критерии для постановки диагноза

основные критерии

Боль в области ПН: от заднего прохода к половому члену или клитору
Боль ощущается преимущественно в сидячем положении
Боль не будит пациента ночью
Боль без объективных сенсорных нарушений
Боль облегчается диагностической блокадой полового нерва

Жжение, стреляющая, колющая боль, онемение
Аллодиния или гиперпатия
Ощущение инородного тела в прямой кишке или влагалище (симпаталгия)
Поклонение боли в течение дня
Преимущественно односторонняя боль, вызванная дефекацией
Присутствие изысканной болезненности при пальпации крестцового отдела позвоночника
Положительные результаты клинической нейрофизиологии у мужчин и нерожавших женщин

Боль в ягодицах при сидении
Отмеченная седалищная боль
Боль относится к медиальному аспекту надлобковой боли в бедре
Частое мочеиспускание и / или боль при полном мочевом пузыре, возникающая после эякуляции
Диспареуния и / или боль после полового акта Эректильная дисфункция
Нормальная клиническая нейрофизиология

Критерий исключения

Исключительно копчиковая, ягодичная, лобковая или гипогастральная боль, зуд
Исключительно приступообразная боль
Нарушения визуализации, способные объяснить боль

Причины нейропатии полового нерва и хронизации боли

На текущий момент однозначного ответа на вопрос почему происходит нейропатия ПН нет.
Наиболее популярна теория компрессии (сдавления) нерва в анатомически узких местах: канале Алкока, под грушевидной мышцей, под крестцовобугорной и крестцовоостистой связкой.

Компрессия полового нерва в канале Алкока

Задайте вопрос по диагностике
и лечению нейропатии полового нерва

Сенситизация или сенсибилизация

Почему боль становится хронической?

Помимо компрессии и травматизации различные заболевания органов малого таза могут приводить к сенситизации (сенсибилизации) как самого нерва, так и центральной нервной системы в целом.

Сенситизация – это повышение чувствительности, в нашем случае к боли из промежности.

Как объяснить феномен сенситизации?

Если мозг (или человек) не предпринял достаточных усилий для ликвидации боли, значит нужно повысить чувствительность к ней, чтобы мотивировать мозг (или человека) на решение проблемы.

Если проблема не решается – чувствительность продолжает увеличиваться, что еще больше усиливает патологический круг хронической боли

Кроме того, многие органы имеют представительства в рядом расположенных центра головного мозга.

На боль в рамках защитной реакции спазмируются многие мышцы промежности и тазового дна, что приводит к формированию выраженного миофасциального синдрома.

Обычно поражаются грушевидная мышца, запирательные мышцы, мышца поднимающая задний проход и других мышцах тазового дна.

Типичные места мышечной боли

Внутренняя запирательная мышца

Диагностика нейропатии полового нерва в Смарт-Клиник

Очный осмотр

В первую очередь диагностика такой проблемы клиническая, т.е. на основе беседы с пациентом и осмотра. Иногда требуется пальпация мышц через влагалище или прямую кишку. Первичный прием таких пациентов в нашей клинике проводит врач невролог.

Электронейромиография с оценкой бульбо-кавернозного рефлекса

Признаком нейропатии является увеличение латентности.
Однако мы не всегда находим изменения на ЭНМГ, так как метод очень операторозависимый и является дополнительным. (Проводится, по показаниям профильными клиниками по направлению лечащего врача)

УЗИ половой артерии и вены (дуплексное сканирование)

Если на уровне ягодицы и промежности скорость в артерии значительно отличается, то есть снижена, это значит, что нерв тоже сжат на этом промежутке. Когда мы выполняем прицельную блокаду полового нерва под УЗИ навигацией, то очень часто видим снижение скорости кровотока

Лечебно-диагностическая блокада

Если при выполнение лечебно-диагностической блокады жалобы снижаются, – диагноз подтверждается.

Ущемление полового нерва – Pudendal nerve entrapment

Ущемление полового нерва
Другие имена	Синдром канала Алкока
Специальность	Неврология

Задержка полового нерва ( ПНН ), также известная как синдром канала Алкока , является необычным источником хронической боли, при которой половой нерв (расположенный в тазу ) зажат или сдавлен каналом Алкока . Существует несколько различных типов ПНЭ в зависимости от анатомического места захвата (см. Анатомия) . Боль позиционная и усиливается при сидении. Другие симптомы включают онемение половых органов, недержание кала и недержание мочи.

Термин половая невралгия (ПН) часто используется как синоним «ущемления полового нерва». Это состояние может сильно повлиять на качество жизни человека. Невралгия половых органов может быть вызвана многими факторами, включая воспаление, экстремальную езду на велосипеде, и может быть «вторичным состоянием после родов». Обзорное исследование 2009 года показало, что «распространенность ПП неизвестна и кажется редким явлением» и что «нет доказательств, подтверждающих приравнивание наличия этого синдрома к диагнозу ущемления полового нерва», что означает, что это действительно так. возможно наличие всех симптомов ущемления полового нерва (также известного как пудендальная невралгия) на основании критериев, установленных в Нанте в 2006 году, без защемления полового нерва.

Исследование, проведенное в 2015 году на 13 трупах нормальных женщин, показало, что половой нерв был прикреплен или зафиксирован к крестцово-остистой связке (следовательно, «зажат») во всех изученных трупах, что позволяет предположить, что диагноз ущемления полового нерва может быть переоценен.

СОДЕРЖАНИЕ

1 Симптомы
2 Анатомия
3 причины
4 Диагностика
- 4.1 Нантские критерии
- 4.2 Дифференциальный диагноз
5 Лечение
- 5.1 Защита нервов
- 5.2 Физическая терапия
- 5.3 Лекарства
- 5.4 Инъекции
- 5.5 Импульсная радиочастота
- 5.6 Эргономика
- 5.7 Хирургический
6 Ссылки

Симптомы

Нет никаких конкретных клинических признаков или дополнительных результатов тестов для этого состояния.

Могут возникнуть онемение гениталий и ануса , недержание кала и / или мочи . Люди также могут испытывать жгучую боль в перианальных или генитальных областях.

У мужчин конкурентных велосипедистов, его часто называют «велосипедист синдром», в котором велосипедисты редко развивается рецидив онемения в половом члене и мошонке после длительной езды на велосипеде, или измененное ощущение эякуляции , с нарушением мочеиспускания (мочеиспускание) и снижение информированности о дефекации . Синдромы защемления нерва, проявляющиеся в онемении гениталий, являются одними из наиболее распространенных урогенитальных проблем, связанных с ездой на велосипеде.

Боль, если она присутствует, носит позиционный характер и обычно вызывается сидением и облегчается при стоянии, лежании или сидении на сиденье унитаза. Если боль в промежности носит позиционный характер (меняется в зависимости от положения человека, например, сидя или стоя), это указывает на туннельный синдром. Анестезиолог Джон С. Макдональд из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе сообщает, что сидячая боль, облегчающаяся стоянием или сидением на сиденье унитаза, является наиболее надежным диагностическим параметром.

Систематическое обзорное исследование показало, что ПП может быть вовлечена в различные сексуальные дисфункции, такие как стойкое расстройство полового возбуждения (PGAD), эректильная дисфункция , преждевременная эякуляция и вестибулодиния . Кроме того, другой обзор, посвященный сексуальной дисфункции, связанной с ездой на велосипеде, показал, что езда на велосипеде может косвенно вызывать сексуальную дисфункцию, нарушая сигнальный аспект тестостерона в гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси тела.

Анатомия

Срамной нерв несет как моторные и сенсорные аксоны . Отходит от спинномозговых нервов S2-S4 крестцового сплетения . Нерв проходит через грушевидные и копчиковые мышцы и выходит из таза, проходя через большое седалищное отверстие . Затем половой нерв снова входит в полость таза, проходя через малое седалищное отверстие . После повторного проникновения в таз он разламывается на три ветви, известные как нижняя ректальная ветвь, промежностная ветвь , а затем дорсальный сенсорный нерв полового члена или клитора. Эти три нерва также называют терминальными ветвями, и они более подвержены травмам из-за своего расположения.

Также существует четыре уровня компрессии ущемления полового нерва: защемление ниже грушевидной мышцы, защемление, которое происходит между крестцово- остистой связкой и крестцово-бугристой связкой (наиболее частая причина), защемление в канале Алкока и защемление концевых ветвей. Хотя не было доказательств прямой функциональной связи между половым нервом и крестцово-бугристой связкой, многие клинические исследования указали на крестцово-бугристую связку как на потенциальную причину ПНЭ. Вокруг седалищного уровня позвоночника половой нерв проходит между крестцово-бугристой связкой и крестцово-остистой связкой (сзади и спереди, соответственно), уступая место потенциальному сжатию полового нерва.

Причины

Считается, что ПНЭ вызывается хирургическим рубцеванием половых органов и неудачами в области таза, травмой таза, беременностью , родами, ездой на велосипеде и анатомическими аномалиями. Вагинальные роды могут привести к повреждению полового нерва из-за растяжения во время родов, и вероятность этого увеличивается при рождении детей крупнее среднего. Поскольку половой нерв лежит в области таза, хирургические процедуры с вовлечением этой области, например кесарево сечение, могут вызвать повреждение нерва.

ПНЭ может присутствовать у велосипедистов, вероятно, из-за сжатия и растяжения полового нерва в течение длительного времени. Тяжелая и продолжительная езда на велосипеде , особенно если используется велосипедное сиденье неправильной формы или неправильно расположенное, может в конечном итоге утолщать крестцово-бугристые и / или крестцово-остистые связки и защемлять нерв между ними, что приводит к ПНЭ.

Анатомические аномалии могут привести к ПНЭ из-за того, что половой нерв срастается с различными частями анатомии или оказывается зажатым между крестцово-бугристыми и крестцово- спинальными связками .

Диагностика

Лабат и др. Заявляют, что «нет никаких конкретных клинических признаков или дополнительных результатов испытаний этого заболевания». Каур и др. Подтверждают, что у пациентов с ПНЭ нет конкретных и последовательных результатов рентгенологического исследования.

Диагностические тесты, которые могут быть выполнены для предположения о ПНЭ, включают:

Блокады полового нерва, чтобы подтвердить, что половой нерв является источником боли в результате облегчения процедуры. Эти диагностические блоки также могут использоваться вместо спинномозговой анестезии во время родов.
Количественное тестирование сенсорного порога для обнаружения неспособности ощущать изменения температуры.
Высокочастотное ультразвуковое исследование для определения места сдавления полового нерва.
Ультразвуковая допплерография для выявления сдавления вены в результате сдавления нерва.
Тест на латентность терминального мотора полового нерва – инвазивный диагностический тест, который включает ректальное или вагинальное обследование.

Диагноз ставится на основе нейрофизиологического тестирования, а не визуализации. Однако МРТ и КТ могут использоваться для исключения других диагнозов.

Подобно тинелевому знаку, сердцебиение седалищного отдела позвоночника может вызывать боль. Напротив, люди могут сообщать о временном облегчении с помощью диагностической блокады полового нерва (см. Инъекции ), обычно инфильтрированной около седалищного отдела позвоночника . Важно отметить, что продолжительность обезболивания при блокаде полового нерва у разных людей разная.

Могут быть полезны визуализирующие исследования с использованием МР-нейрографии . У людей с односторонним ущемлением половых органов в канале Алкока типично видеть асимметричный отек и гиперинтенсивность, влияющие на сосудисто-нервный пучок полового члена.

Читайте также:

Убрать оковы. Что нового в лечении ДЦП?

Нантские критерии

Ущемление полового нерва сложно диагностировать, и нет специальных исследований, которые могли бы однозначно подтвердить диагноз. Доктор Роджер Роберт постулировал «Нантские критерии», которые могут служить руководством для врачей при диагностике ПНЭ. Он состоит из включений, исключений и дополнительных характеристик синдрома. Некоторые источники не рекомендуют использовать это руководство из-за ошибок, обнаруженных в критериях.

Критерии включения включают:

Боль анатомически связана с половым нервом.
Боль в основном возникает в сидячем положении.
Боль не вызывает ночных пробуждений
Сенсорная функция не нарушена
Результаты диагностического теста на блокаду полового нерва на облегчение боли

Критерии исключения включают

Результаты визуализации, используемые для исключения
Односторонняя боль
Ненормальные результаты диагностического теста
Боль острая

Дополнительные критерии включают

Нервная боль, связанная с повышенной чувствительностью к прикосновениям
Описывается как жгучая / стреляющая боль
Боль в задней части тела после дефекации

В систематическом обзоре, проведенном Indraccolo и соавторами, проанализировали ПП из-за ущемления половых органов и ПП без ущемления половых органов у женщин с хронической тазово-перианальной болью. В обзоре критерии Нанта классифицируются как золотой стандарт диагностики вторичного ПП по отношению к ПНЭ. Из-за этого авторы систематического обзора дополнительно предполагают, что критерии могут быть полезны при оценке эффективности и действенности лечения ущемления полового нерва, которому могут подвергаться люди.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз должен учитывать гораздо более распространенные состояния: хронический простатит / синдром хронической тазовой боли и интерстициальный цистит . Другие причины подобных симптомов защемления полового нерва включают сдавление опухолью, простатит у мужчин, заболевания матки у женщин, комплексный региональный болевой синдром (CRPS), поверхностные кожные инфекции и другие невропатии, которые имеют ту же область, что и половой нерв.

Лечение включает изменения поведения, физиотерапию, анальгетики и другие лекарства, блокаду полового нерва и хирургическую декомпрессию нерва. Более новый вид лечения – это импульсная радиочастота . Большинство медицинских процедур предназначены для облегчения симптомов, например боли. Если симптомы не устраняются с помощью этого стандарта лечения, рассматривается возможность хирургического вмешательства.

Защита нервов

Это форма самолечения, позволяющая снизить давление на половой нерв. Это подразумевает отказ от любых действий, которые могут усилить боль в области таза. Подушка сиденья с удаленной центральной частью может быть использована для облегчения и предотвращения дальнейшей боли. Систематический обзор профилактических и терапевтических стратегий в 2022 году показал, что велосипедисты, которые принимают меры предосторожности для поддержания правильной осанки, могут предотвратить развитие более серьезного расстройства. Также предполагается, что использование более широкого сиденья при езде на велосипеде может предотвратить повреждение нерва, но необходимы дополнительные доказательства, чтобы продемонстрировать долгосрочную пользу.

Физиотерапия

Мобилизация нервов и мышц в области таза – это предлагаемый способ лечения симптомов, связанных с защемлением нерва. Примером этого является нейронная мобилизация. Целью нейронной мобилизации является восстановление функциональности нервов и мышц с помощью различных упражнений с участием нижних конечностей. Упражнения, специально предназначенные для полового нерва, будут определяться на основе анатомической структуры нерва. Важно отметить, что доказательства ограничены, чтобы показать поддержку этой терапии.

Еще одно возможное лечение ущемления нервов в области таза – упражнения на растяжку и укрепление. План лечения будет определен физиотерапевтом, чтобы конкретно манипулировать половым нервом с помощью различных растяжек. Укрепляющие упражнения также могут быть рекомендованы для снятия избыточного давления, вызванного захватом, но в настоящее время существует ограниченное количество доказательств в поддержку такого выбора терапии.

Лекарства

Существует множество фармацевтических методов лечения нейропатической боли, связанной с невралгией половых органов. Используемые препараты включают противоэпилептические средства (например, габапентин ), антидепрессанты (например, амитриптилин ) и пальмитоилэтаноламид . Часто полипрагмазия используется с учетом истории приема лекарств и побочных эффектов.

Инъекции

Одним из способов выявления и облегчения боли, связанной с половым нервом, является «блокада нерва под контролем компьютерной томографии». Во время этой процедуры « вводятся местный анестетик длительного действия ( бупивакаина гидрохлорид) и кортикостероид (например, метилпреднизолон ), чтобы обеспечить немедленную анестезию половых органов ». Блокада полового нерва может быть вставлена из нескольких различных анатомических участков, включая трансвагинальное, трансперитонеальное и периректальное. Снижение боли после этой инъекции обычно ощущается быстро. Наиболее частым побочным эффектом блокады полового нерва является раздражение места инъекции. С помощью этой процедуры можно добиться облегчения хронической боли из-за уменьшения воспаления от стероидных препаратов и «стероидно-индуцированного некроза жира », который «может уменьшить воспаление в области вокруг нерва», чтобы уменьшить нагрузку на половой нерв. Это лечение может облегчить симптомы у 73% людей. Лечение ущемления полового нерва блокадой нерва назначается нечасто из-за «дискомфорта, связанного с местными инъекциями, а также из-за риска повреждения критических структур».

Импульсная радиочастота

Это можно использовать вместо периневральных инъекций полового нерва. В последние годы импульсная радиочастота (PRF) становится все более распространенной для лечения хронической боли и, как было показано, имеет долгосрочные преимущества и низкую частоту возникновения проблем. Импульсная радиочастота также оказалась успешной в лечении рефрактерного случая половой невралгии, но необходимы дополнительные исследования для изучения эффективности пульсирующей радиочастоты при лечении ущемления полового нерва. Было обнаружено, что стимуляция полового нерва (ПНС) значительно снижает уровень субъективной боли у людей с невралгией половых органов. Большинство людей, перенесших ПНС, сообщили о «значительном» или «значительном» облегчении боли через 2 недели после лечения.

Эргономика

Можно использовать различные эргономичные устройства, позволяющие человеку сидеть, помогая снять давление на нерв. Несколько рекомендаций по уменьшению компрессии нервов во время езды на велосипеде включают в себя мягкое широкое сиденье в горизонтальном положении и установку высоты руля ниже, чем у сиденья. Существуют также велосипедные сиденья, предназначенные для предотвращения сжатия половых нервов, у этих сидений обычно есть узкий канал посередине. Кроме того, есть и другие рекомендации: носить велосипедные шорты с мягкой подкладкой, периодически стоять на педалях, переключаться на более высокие передачи и делать частые перерывы. При сидении на твердых поверхностях можно использовать подушку или подушку для копчика, чтобы снять напряжение с нервов.

Хирургический

По словам хирургов, проводящих операцию, декомпрессионная операция – это «последнее средство». Это очень спорно, учитывая, что нормальные трупы показывают, что половой нерв «зажат» и прикреплен, что ставит под сомнение весь тезис о ущемлении полового нерва.

По мнению сторонников теории ПНЭ, операция показана при наличии серьезных симптомов после исчерпания всех других форм лечения. Операция также является еще одним вариантом подтверждения диагноза ущемления полового нерва.

Операция проводится небольшим количеством хирургов в ограниченном количестве стран. Обоснованность декомпрессионной хирургии как метода лечения и существование защемления как причины тазовой боли весьма противоречивы. Некоторые врачи назначают операцию по декомпрессии, но большинство – нет. Примечательно, что в феврале 2003 года Европейская ассоциация урологов в своих Рекомендациях по тазовой боли заявила, что экспертные центры в Европе не обнаружили случаев ПНЭ и что хирургический успех случается редко:

Невропатия полового нерва, вероятно, будет вероятным диагнозом, если боль односторонняя, имеет жгучую окраску и усиливается при односторонней ректальной пальпации седалищного отдела позвоночника с отсроченной латентностью полового мотора только на этой стороне. Однако на такие случаи приходится лишь небольшая часть всех пациентов с болью в промежности. Доказательство диагноза основывается на облегчении боли после декомпрессии нерва в канале Алкока и редко достигается. Значение клинических нейрофизиологических исследований спорно; некоторые центры в Европе заявляют, что исследования имеют большую чувствительность, в то время как другие центры, которые также специализируются на нейрофизиологии тазового дна, не выявили ни одного случая.

Существует несколько различных подходов к выполнению декомпрессионной операции на половом нерве. К различным областям доступа относятся: верхний трансъягодичный, верхний ретросиатический, нижний ретросиатический, медиальный трансъягодичный, нижний трансъягодичный и трансишиальный. Вход через ягодицу включает «невролиз PN в инфрапириформном канале и рассечение крестцово-спинномозговой связки». Другая точка входа, описываемая как «перинеальный параанальный путь», «следует по нижнему ректальному нерву до канала Алкока».

Если обнаружено повреждение нерва, можно рассмотреть другие варианты хирургического вмешательства, такие как « нейрэктомия » или « нейромодуляция ».

Нейропатия полового (срамного) нерва

Определение:

Нейропатия полового (срамного) нерва, также известная, как «Пудендальная невралгия», «Синдром канала полового нерва», «Синдром канала Алкока», «Синдром компрессии полового нерва», “Тоннельная пудендопатия” – достаточно частое, но редко диагностируемое заболевание.

Симптомы: боль в области промежности, половых органов, заднего прохода. Как и все виды нейропатической боли, эта боль характеризуется чувством жжения, покалывания, «мурашек». Достаточно часто встречается ощущение инородного тела в прямой кишке, влагалище и/или мочеиспускательном канале. В дополнение к этим симптомам, могут быть: недержание мочи или кала, сексуальные дисфункции. Боль усиливается в положении сидя. У женщин симптомы невралгии полового нерва включает в себя боли (жжение, зуд, покалывание) в области клитора, лобка, вульвы, нижней 1/3 влагалища и половых губ. Кожа в этих областях может быть гиперчувствительна к прикосновению и нажатию (гиперэстезия и аллодиния).

Возможные симптомы также включают жжение, онемение, повышенную чувствительность, ощущение электрического тока или ножа, ноющие боли, ощущение комка или инородного тела во влагалище или прямой кишке, чувство перекручивания или сжатия, аномальные температурные ощущения, чувство “горячей кочерги”, запор, боль и затрудненная дефекация, затруднение или жжение при мочеиспускании, боль при половом акте, и сексуальная дисфункция – потеря чувствительности клитора и/или передней трети влагалища.

Диагностические критерии нейропатии полового нерва:

Боль (жжение, зуд) в области трех ветвей полового нерва (клитор, область заднего прохода, преддверия влагалища)
Нейропатический характер боли (жжение, зуд, покалывание, “мурашки”, гиперчувствительность или потеря чувствительности)
Эффект от блокады полового нерва (снижение боли на 12 – 36 часов)
Снижение скорости кровотока в половой артерии, которое определяется во время ультразвукового допплеровского сканирования. Поскольку половая артерия проходит вместе с половым (срамным) нервом в канале Алкока, процессы, приводящие к компрессии полового нерва также приводят к сдавлению половой артерии.

Анатомия полового (срамного) нерва (nervus pudendus, pudendal nerve):

Половой (срамной) нерв выходит из спинного мозга на уровне 2,3,4-го крестцовых позвонков (S2-S4), покидает полость малого таза через большое седалищное отверстие, а затем возвращается в малый таз через грушевидное отверстие, под грушевидной мышцей. Грушевидная мышца может вызывать компрессию (сдавление) полового (срамного) нерва при миофасциальном синдроме (piriformis syndrome).

В полости малого таза половой нерв проходит через канал Алкока, где так же может сдавливаться сакроспинальной связкой.

Далее, он делится на три ветви:

Ректальный нерв
Промежностный нерв
Клиторальный нерв

Именно поэтому, симптомы нейропатии полового нерва проявляются в области заднего прохода, промежности и наружных половых органов.

Причины нейропатии полового нерва:

Акушерская нейропатия – повреждение полового нерва во время родов, иногда вместе с ним страдает обтураторный нерв
Миофасциальные синдромы – гипертонус грушевидной мышцы может вызвать компрессию полового нерва в foramen infrapiriformis. Кроме того, сдавление полового нерва может быть вызвано спазмом внутренней запирательной мышцы или мышцы, поднимающей задний проход.
Травматическая нейропатия – вызвана хронической травмой (езда на велосипеде или лошади) или переломом костей таза.
Компрессия полового нерва в канале Алкока

Диагностика нейропатии полового нерва:

Диагноз ставится на основании так называемых диагностических критерий (Aix-en-Provence diagnostic criteria):

Локализации боли (одна или более ветвей полового нерва – чаще с одной стороны)
Характера боли (жжение, «мурашки», покалывание, ощущение «удара током»)
Усиления боли в положении «сидя»
Уменьшение боли в положении «лежа»
Односторонний характер боли
Положительное воздействие холода
Инъекция анестетика в область полового нерва уменьшает боль на 12 или более часов
Ультразвуковое исследование канала Алкока с определением скорости кровотока в половой артерии позволяет заподозрить компрессию полового нерва при снижении скорости кровотока в артерии – поскольку они проходят в этом канале вместе.

Лечение:

Лечение обязательно должно быть комплексным:

Препараты, влияющие на нейропатическую и хроническую боль (Лирика, Тебантин)
Физиотерапия
Блокады полового нерва с анестетиками и глюкокортикоидами
Хирургия – декомпрессия полового нерва
Нейромодуляция

Помните о том, что продолжительность лечения составляет не менее 6 месяцев.

В области диагностики и лечения нейропатии полового нерва (pudendal neuralgia) мы тесно сотрудничаем с проф. Эриком Ботраном, одним из ведущих мировых специалистов по лечению хронической тазовой боли, который регулярно проводит консультации в нашей клинике. Следующий визит профессора Ботрана состоится в декабре 2014 года.

В нашей клинике мы используем все современные методы лечения.

Блокада полового нерва
Криоанальгезия полового нерва современным криохирургическим аппаратом CRYO S Electric
Остеопатическая корррекция
Декомпрессионные операции

Мы являемся единственной клиникой в России, где проводятся операции по декомпрессии полового(срамного) нерва.

Обращайтесь к нам и мы сделаем все возможное, чтобы Вам помочь.

Пациенты из других городов полагают, что лечение в нашей клинике длительное и поэтому им сложно к нам приехать! Иногда это действительно так, но в большинстве случаев для диагностики достаточно одного дня. На следующий день выполняется инъекция ботулинического токсина, крионевролиз полового нерва, декомпрессия полового нерва, TVT-операция – в общем, наиболее эффективные манипуляции по лечению синдрома хронической тазовой боли и нарушений мочеиспускания. Продолжить лечение пациенты могут у себя дома – под нашим внимательным наблюдением через Skype, электронную почту и т.д. Мы выдаем все необходимые препараты и (при необходимости) приборы для домашней физиотерапии.

Нейропатия полового нерва

Причины, симптомы, диагностика недержания мочи
Лечение недержания мочи
Операции при недержании мочи
Причины, симптомы, гиперактивного мочевого пузыря
Диагностика: Уродинамическое исследование
Лечение гиперактивного мочевого пузыря

Симптомы и причины мочекаменной болезни
Диагностика и лечение мочекаменной болезни
Хирургическое лечение мочекаменной болезни
Профилактика мочекаменной болезни
Стент мочеточника

Рак предстательной железы
Рак почки
Рак мочевого пузыря
Лапароскопия в урологии

Нейропатия полового нерва

С данной проблемой в течение жизни сталкиваются как женщины, так и мужчины. Так давайте же разберемся что такое пудендальная нейропатия, почему она возникает, как ее диагносцировать и как лечить.

Нейропатия полового нерва: история излечения пациентки

Начнем с того, что жалобы на боль в положении сидя, дискомфорт, онемение, жжение в малом тазу, можно объяснить анатомией полового нерва. Этот нерв выходит из позвоночника на уровне 1-3 поясничных позвонков и направляется в малый таз, проходя между мышцами и связками. Если точнее, то между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. Обратите внимание на рисунок 1, где половой нерв обозначен, как. N.pudendus.

Согласно результатам научных исследований, чаще всего половой нерв «зажимается в клещи» либо между двумя связками (крестцово-остистой и крестцово-бугорной), либо между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. Если происходит это сжатие, вокруг нерва образуется отёк. Данная зона начинает болеть, и боль увеличивается в положении сидя, собственно из-за расположения зоны сдавления нерва. После того, как нерв прошел эти «опасные зоны», он входит в не менее опасный канал – канал Алкока, (область седалищной ости) однако, опираясь на данные литературы и наш опыт, компрессия в этом канале случается намного реже.

Почему это происходит?

Есть данные, что факторами риска компрессии полового нерва являются:

Хронические микротравмы (несистематическое занятие спортом по принципу : «лучше редко, но на износ». К этому относится езда на велосипеде, занятия в тренажерном зале, игровые виды спорта).
Гормональные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз итд)
Системные заболевания соединительной ткани (коллагенозы итд)
Хронические интоксикации (алкогольные)
Генетическая предрасположенность
Вражденные анатомические особенности малого таза

Диагностика нейропатии полового нерва

На сегодняшний день, существуют клинические критерии, позволяющие предположить нейропатию полового нерва. Речь идет о Нантских критериях. Ответьте себе на вопрос, есть ли у Вас данные клинические симптомы.

Боль в зоне иннервации полового нерва: от заднего прохода до клитора/головки полового члена.
Боль ощущается сильнее в положении сидя.
Боль не вызывает ночных пробуждений.
Боль не сопровождается снижением тактильной чувствительности.

Боль жгучая, стреляющая, колющая, может сопровождаться легким онемением.
Боль обостряется в течение дня и стихает после сна.
В основном боль появляется с одной стороны.
Боль может провоцироваться дефекацией.

Определив у себя наличие таких симптомов, следует незамедлительно обратиться к врачу.

Уже на первичном приеме доктор сможет провести дополнительные специальные мануальные тесты.

Только врач-уролог, специализирующийся на лечении дисфункций малого таза должен проводить мануальный осмотр (как в гинекологическом кресле, так и на кушетке). Это связано с необходимостью детально и внимательно исследовать зоны, наиболее подверженные компрессии. Недостаточно полный осмотр чреват потерей ценнейшей диагностической информации, неверной трактовкой симптомов и низкой эффективностью лечения.

Следующим этапом показано проведение электрофизиологических исследований, например оценка бульбокавернозного рефлекса при помощи метода электромиографии.

Все возможные методы диагностики проводятся в Клинике экспертной урогинекологии высококвалифицированными специалистами в области патологии тазового дна. Дифференциальную диагностику проводят с поражениями других нервов таза, а также с миофасциальным синдромом. Последний характеризуется болезненными ощущениями при надавливании на различные триггерные точки в мышцах.

Лечение нейропатий полового нерва

Лечебно-диагностические блокады

Первым этапом рекомендуют проводить лечебно-диагностические блокады этих самых проблемных зон, о которых мы говорили в самом начале (зоны связок и мышц).

Наибольшее распространение получили блокады с местным анестетиком (лидокаин, бупивакаин) и глюкокортикоидом (бетаметазон).

Трансвертебральная магнитная нейромодуляция

В стенах нашего центра был разработан и адаптирован уникальный метод лечения нейропатической боли. Он является высокоэффективным при истинной неропатии полового нерва и используется параллельно с блокадами. Глубокое воздействие направленого магнитного импульса с определенной частотой на зону выхода полового нерва из позвоночника (уровень S2-S3) позволяет «перезагрузить» иннервацию и разорвать порочный круг боли. Курс лечения магнитной нейромодуляцией составляет от 10 до 15 сеансов в зависимости от тяжести заболевания.

Ботулинотерапия.

Показана при наличии мышечно-тонического синдрома, когда мышцу необходимо расслабить. Ботулинический токсин типа А с успехом применяется именно для воздействия на этот патологический компонент.

При верном применении (по показаниям и с хорошей навигацией посредством УЗИ) риски осложнений минимальны.

Транскраниальная магнитная нейромодуляция

Данная методика направлена на устранение центральной сенситизации – состояния, формирующегося при длительном течении заболевания, когда пациент вовремя не получил адекватного лечения.

Помните, даже при затянутом течении болезни выход есть!

Мануальная терапия.

Основная цель лечения у невролога-остеопата– устранение нарушений биомеханики и патологических изменений в мягкотканых структурах.

Когда у человека болит мышца, он старается ее рефлекторно «беречь», меняя положение, сидя или при ходьбе. Это приводит к тому, что эти структуры, на которых ложится дополнительный «объем работы» начинают испытывать дополнительную нагрузку и болеть. А это только усиливает порочный круг развития заболевания. При помощи мануальных методик можно вернуть на место то, что подверглось смещению и оказалось вовлечено в патологический процесс.

Системная медикаментозная терапия.

Терапия должна подбираться индивидуально для конкретного человека, в зависимости от степени выраженности болей и общего психологического состояния. В комплекс лечения могут входить: нестероидные противовоспалительные препараты, антиконвульсанты, антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, слабые опиоидные анальгетики, миорелаксанты центрального действия и нейротропные препараты.

При наличии у Вас, описанных симптомов,не затягивайте визит к специалисту. Помните, Ваше здоровье – в Ваших руках!

Команда Клиники экспертной урогинекологии.

Синдром запястного канала – симптомы и лечение

Что такое синдром запястного канала? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Михайлюка И. Г., невролога со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром запястного канала — это наиболее распространённая форма туннельных синдромов, которая возникает в результате сдавления срединного нерва в месте его прохождения через такой анатомический “туннель”, как запястный канал [1] .

Средняя распространённость синдрома составляет 1-5,8 % [2] [3] , при этом она может значительно отличаться в зависимости от социальной группы человека и факторов риска, которым он подвергается [4] .

Основными факторами риска, предрасполагающими к развитию синдрома запястного канала, являются:

возраст от 40 до 60 лет;
женский пол;
ожирение или избыточная масса тела;
сахарный диабет;
алкоголизм и курение[4][5][6] ;
профессиональные факторы: интенсивная нагрузка на лучезапястный сустав во время физически сложной работы ( механик, слесарь ), удерживание кисти в неудобном положении, особенно в позиции сгибания или разгибания (фотограф, музыкант, швея), воздействие локальной или общей вибрации ( бурильщик, шлифовщик, асфальтоукладчик, водитель ), а также работа, связанная с длительным пребыванием за компьютером (программист, редактор, наборщик) [7][8][9] .

В большинстве случаев встречается так называемая идиопатическая форма синдрома запястного канала, при которой установить причину имеющихся симптомов не удаётся [5] . При этом, по данным компьютерной томографии, у таких пациентов имеется врождённая узость канала запястья [10] . Поэтому основная роль в формировании идиопатической формы синдрома, вероятно, принадлежит врождённым неизменяемым факторам (например, наследственности) [11] .

Вторичная форма синдрома запястного канала может возникать при поражении различных анатомических структур, которые расположены в запястном канале, в ходе некоторых заболеваний и состояний:

системные заболевания соединительной ткани (например, ревматоидный артрит);
тендовагинит мышц-сгибателей кисти (воспаление сухожилия мышцы и её оболочки);
заболевания эндокринной системы;
гиповитаминозы (нехватка витаминов в организме);
беременность [3][5] .

Симптомы синдрома запястного канала

Симптомы заболевания включают в себя чувствительные нарушения: онемение и парестезии (мурашки, покалывание, жжение) в области иннервации срединного нерва на кисти, т. е. в области пальцев с первого по четвёрты й.

Дополнительно человек может испытывать ноющие, иногда жгучие болевые ощущения в этой области. При этом заподозрить именно синдром запястного канала, а не другое заболевание с похожими симптомами, позволяют следующие характеристики этих проявлений [12] :

Нарушения чувствительности в виде онемения или парестезий, которые присутствуют минимум в двух пальцах с первого по четвёртый в течение по крайней мере одного месяца. Указанные симптомы могут появляться периодически или быть постоянными. Причём если сейчас симптомы присутствуют постоянно, то перед этим обязательно был период, когда они возникали периодически. Для соблюдения этого критерия недостаточно одной боли — ей обязательно должны сопутствовать онемение и парестезии.
Онемение и парестезии становятся сильнее под влиянием хотя бы одного из указанных факторов: сон, удержание руки в одном положении, многократно повторяющиеся движения кисти.
Онемение и парестезии уменьшаются под влиянием минимум одного из указанных факторов: смена положения или встряхивание руки, фиксация лучезапястного сустава ортезом (специальным приспособлением).
Болевой синдром (при наличии) должен быть более выраженным в пальцах, области кисти и лучезапястного сустава, чем в предплечье, плече и шее.

При выраженной степени повреждения срединного нерва в области прохождения его через запястный канал может присутствовать слабость мышц, за движения которых отвечает срединный нерв. Чаще всего, это мышцы возвышения большого пальца. Однако из-за часто встречающихся анастомозов (соединений) между срединным и локтевым нервом могут встречаться нетипичные для поражения срединного нерва варианты слабости мышц [13] .

Патогенез синдрома запястного канала

В основе развития чувствительных нарушений лежит повышение давления тканей внутри запястного канала, из-за чего и происходит сдавливание нервного ствола окружающими тканями [5] [14] . Такое давление снижает подвижность нерва, в связи с чем во время движений в лучезапястном суставе он подвергается микротравматизации. Вместе с этим из-за повышения давления в этой области страдает циркуляция венозной и артериальной крови и процесс аксонального транспорта — распространения нервного импульса. Это, в свою очередь, вызывает запуск биомеханические и структурные изменения в области запястного канала [5] [14] [15] .

По причине недостатка поступления крови в нервном стволе начинают происходить биохимические изменения. Периоды снижения (ишемии) и возобновления кровотока приводят к оксидантному повреждению на клеточном и тканевом уровне, при этом в первую очередь повреждаются волокна, покрытые миелиновой оболочкой (защитным слоем) [16] . Возникшая ишемия и оксидантное повреждение усиливают выработку таких веществ, как цитокины и простагландины E2, которые отвечают за развитие боли [5] .

Чередование периодов ишемии и восстановления кровообращения создаёт отрицательное внутритканевое давление, а это в свою очередь приводит к отёку синовиальных оболочек (внутренних слоёв суставных капсул). В итоге содержимое запястного канала сдавливается ещё больше [5] [14] .

Если сдавление срединного нерва сохраняется довольно долго, то чрезмерный синтез белка интерлейкина-6 приводит к образованию рубцовой ткани внутри и вокруг нервного ствола. Это происходит из-за того, что данное вещество стимулирует увеличение количества фибробластов и разрастанию соединительной ткани [5] .

Классификация и стадии развития синдрома запястного канала

На начальной стадии заболевания обычно присутствуют только симптомы нарушения чувствительности — онемение или парестезии, иногда сопровождающиеся болью, которые возникают периодически, чаще ночью, при удержании руки долгое время в одном положении, выполнении многократно повторяющихся движений в лучезапястном суставе. Со временем эти симптомы становятся постоянными, и при дальнейшем прогрессировании заболевания возникает слабость мышц, за движение которых отвечает срединный нерв, с их последующей истощением [5] .

Стадию синдрома запястного канала обычно определяют на основании данных, полученных при выполнении электронейромиографического обследования, однако единой электрофизиологической классификации стадий течения заболевания нет: авторы выделяют различное количество степеней поражения срединного нерва — от трёх до семи [17] [18] [19] [20] . Согласно ним, на начальных стадиях синдрома возникает небольшое локальное уменьшение скорости распространения возбуждения (в первую очередь по чувствительным волокнам срединного нерва), увеличение остаточных проявлений без снижения амплитуды сенсорных и моторных ответов на стимуляцию электрическим током. Затем наблюдается прогрессирование патологического процесса в виде дальнейшего снижения амплитуды ответа, а также появления в определённый момент спонтанной (денервационной) активности.

Чёткой взаимосвязи между степенью синдрома по данным электронейромиографии и выраженностью клинических симптомов заболевания в исследованиях выявлено не было. Это объясняют повреждением тонких нервных волокон типа Аδ и С, проводимость которых электронейромиография оценить не может. Удаётся зафиксировать изменения только при повреждении Аβ-волокон, которое при синдроме запястного канала возникает обычно значительно позже, чем первые симптомы заболевания [5] .

Ещё одной причиной, вызывающей несоответствие клинических симптомов со степенями нарушения проводимости по срединному нерву в области запястного канала, является вариабельность иннервации кисти локтевым и срединным нервом [13] .

Деление патологического процесса синдрома на стадии является важной задачей, которую только предстоит решить. Она поможет принимать решение о выборе тактики лечения — использовать консервативные методы имеет смысл только на начальных стадиях заболевания [12] .

Осложнения синдрома запястного канала

Главным осложнением синдрома запястного канала является необратимое поражение срединного нерва. Оно приводит к стойким расстройствам чувствительности в области иннервации данного нерва, а также к слабости мышц кисти, за движение которых он отвечает.

Срединный нерв на кисти иннервирует мышцы возвышения большого пальца, а также первые две червеобразные мышцы. Поэтому при повреждении нерва может нарушаться функция указанных мышц, что приводит к нарушению сгибания, отведения, противопоставления большого пальца (соприкосновение его подушечки с подушечками других пальцев), а также сгибания указательного и среднего пальцев. Параллельно со слабостью развивается гипотрофия указанных мышц (истончение и уменьшение мышечных волокон).

Всё это в конечном итоге приводит к невозможности нормально пользоваться рукой и развитию специфичной форме кисти, которая получила образное название “обезьянья лапа”.

У некоторых пациентов помимо указанных нарушений также может наблюдаться развитие стойкого хронического болевого синдрома в области кисти и запястья, который с трудом поддаётся лечению [5] .

Для предупреждения развития данных осложнений важно вовремя провести правильную диагностику состояния и назначить корректное лечение.

Диагностика синдрома запястного канала

В основе диагностики поражения срединного нерва лежат клинические и электрофизиологические критерии.

Осмотр пациента направлен не только на выявление симптомов, характерных для синдрома запястного канала (онемение, парестезии, боль), но и на то, чтобы исключить другие возможные пр ичины жалоб: шейную радикулопатию, отражённую боль при миофасциальном или фасеточном синдроме, диабетическую нейропатию, множественную мононейропатию, плечевую плексопатию, синдром верхней аппертуры грудной клетки, иррадиацию боли при эпикондилите.

Физикальный осмотр включает оценку чувствительности в области иннервации срединного нерва, мануальное тестирование силы мышц, а также специальные провокационные тесты, при выполнении которых у людей с с индромом запястного канала имеющиеся симптомы нарастают. Наиболее часто используют тест Тинеля, при котором лёгкое постукивание над запястным каналом вызывает покалывание и прострелы в пальцы, либо тест Фалена, при котором удержание запястья в максимально согнутом состоянии в течение 30 секунд приводит к появлению или усилению имеющихся у пациента жалоб [5] .

Чаще всего для инструментальной диагностики синдрома применяют метод стимуляционной электронейромиографии. При его выполнении срединный нерв с помощью электрического тока стимулируется в определённых местах. Вызванные таким образом потенциалы регистрируются и анализируются. Так можно определить место сдавления нерва, степень поражения сенсорных и моторных волокон, а также морфологический тип поражения (поражение миелиновых оболочек или отростков нервных клеток) [5] [12] [21] .

Несмотря на то, что метод электронейромиографии является достаточно чувствительным и специфичным, его нельзя использовать в отрыве от клинических симптомов заболевания, так как известно множество вариантов нарушений проведения импульса по периферическим нервам без клинических признаков того или иного заболевания.

В последнее время в процессе диагностики синдрома запястного канала всё чаще используют УЗИ, а также КТ и МРТ. Их применение оправдано, так как они помогают выявить морфологические изменения срединного нерва и окружающих его структур, а также те или иные аномалии в области канала запястья, которые могут вызывать клинические симптомы у данных пациентов [22] .

Однако применение КТ и МРТ в диагностике синдрома запястного канала ограничено из-за высокой стоимости по сравнению с другими методами и высоких требований к способности аппаратуры. Поэтому методом выбора, позволяющим исключить структурную патологию в области запястного канала, является УЗИ.

Лечение синдрома запястного канала

Начальным методом терапии пациентов с синдромом запястного канала может стать изменение повседневной активности, исключение вредных профессиональных факторов, эргономичная организация рабочего места при работе за компьютером — использование специальных мышек, ковриков и клавиатур [23] .

Следующим методом, показавшим свою эффективность и безопасность, является ортезирование запястья, при котором лучезапястный сустав помещается в нейтральное положение. Таким образом минимизируется негативное воздействие на срединный нерв со стороны окружающих его структур [5] .

В комплексном лечении могут использоваться и многие другие методики: мануальная терапия, физиотерапия, кинезиотейпирование, однако данные об их эффективности противоречивы [5] .

В качестве терапии у пациентов с синдромом запястного канала также используется медикаментозное лечение. Оно направлено на уменьшение воспаления и отёка в области запястного канала, что приводит к купированию симптомов.

В клинической практике применяется достаточно большое количество лекарственных средств, однако для большинства препаратов эффект является кратковременным и малозначительным. Исключением являются препараты кортикостероидов, особенно при локальном применении в форме медикаментозных параневральных блокад (введение анестетика в пространство около почек) [5] .

Также существует большое разнообразие методов оперативного лечен ия, которые отличаются лишь вариантами оперативного доступа [24] . Однако в основе любого вмешательства лежит рассечение поперечной связки запястного канала и освобождение срединного нерва от компрессии (сдавления) окружающими тканями.

Выбор варианта операции и техники лечения зависит от многих факторов:

степени сдавления срединного нерва;
наличия сопутствующих заболеваний;
особенностей анатомии запястного канала;
предпочтений хирурга [25] .

Хирургическое вмешательство — радикальный метод лечения, который позволяет нормализовать давление внутри запястного канала. Эффект от оперативного лечения превосходит все существующие в данный момент консервативные методы. Кроме того, уже через две недели после операции люди могут вернуться к своей профессиональной деятельности. Однако не смотря на широкое распространение синдрома запястного канала до сих пор нет единой тактики определения показаний к выполнению операции. Различные авторы предлагают свои критерии, которые позволяют отобрать пациентов для оперативного лечения, и в каждом случае решение принимается индивидуально [2] [5] .

Не смотря на разнообразие методов, единого подхода к лечению пациентов с синдромом запястного канала не существует.

Одна точка зрения заключается в том, что оперативное лечение должно использоваться только в крайнем случае: при неэффективности проведённого консервативного лечения и при наличии выраженной симптоматики в виде слабости и гипотрофии мышц [26] .

Также существует мнение, что несмотря на большое разнообразие консервативных методов лечения их эффективность крайне низка, поэтому достигнутый результат лечения является кратковременным. В связи с этим не рекомендуется затягивать с хирургическим вмешательством, так как оно является наиболее эффективным методом лечения [2] [5] .

Прогноз. Профилактика

Синдром запястного канала является прогрессирующим состоянием. Без лечения со временем он может привести к стойкому повреждению срединного нерва и, как следствие, нарушению функции кисти из-за невозможности сгибать с первого по третий палец, а также приводить и противопоставлять большой палец, который выполняет важную роль в повседневной жизни любого человека.

Пока нет достоверных научных данных о том, может ли какое-либо консервативное лечение предотвратить прогрессирование заболевания. Даже при хирургическом лечении и высвобождении срединного нерва от сдавливающих его структур в 1/3 случаев возможен рецидив заболевания в первые пять лет после операции [27] .

К осложнениям оперативного лечения синдрома относят:

кровотечение и образование гематомы в области послеоперационной раны;
инфекционные осложнения;
образование рубцов и спаек в области разреза;
повреждение чувствительных ветвей срединного нерва, следствием чего может стать стойкое онемение в области иннервации срединного нерва [5] .

Учитывая, что синдром запястного канала часто связан с анатомической узостью запястного канала, методы надёжной профилактики заболевания пока не разработаны. Поэтому предупреждение развития синдрома может быть направлена только на коррекцию таких факторов риска, как избыточный вес или ожирение, повышенный уровень гликемии при сахарном диабете, злоупотребление алкоголем, курение, вредные производственные факторы, включающие чрезмерную нагрузку на лучезапястный сустав. К сожалению, эффективность всех этих мероприятий часто оказывается крайне низкой [4] [5] [9] .