300-44-34
Самара, пр. Кирова, д. 302

График работы: пн-пт 10:00–20:00, сб, вс (по записи)
(без перерывов)

Аксиальная грыжа эндоскопические признаки


Аксиальная грыжа пищевого отверстия диафрагмы: признаки и лечение

Аксиальная грыжа пищевого отверстия диафрагмы (АГПОД) – одна из самых распространенных патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Суть заболевания

Диафрагмой называют основную дыхательную мышцу, которая создает барьер между брюшной полостью и грудной клеткой. В данной разделительной мышце предусмотрено отверстие для пищевода. В норме пищевод должен опускаться вниз через зону грудной клетки, затем пересекать диафрагму и уже в брюшине соприкасаться с желудком. Однако порой случается так, что вследствие различных причин желудок и нижняя часть пищевода через пищеводное отверстие в диафрагме проникают в грудную клетку. Подобное явление и называется аксиальной ГПОД.

 

Причинами возникновения заболевания могут стать, как врожденные, так и приобретенные факторы:

  • Анатомически сформировавшиеся еще в утробе матери особенности – недостаточная развитость диафрагмы и наличие грыжевых карманов в ней, короткий пищевод или патология под названием «грудной» желудок.
  • Недостаточная эластичность и сила соединительных тканей вследствие ряда заболеваний: геморрой, варикоз, кишечный дивертикулез, плоскостопие, синдром Марфана.
  • Повышение внутрибрюшного давления по причине наличия таких состояний: вздутие живота, затяжные рвоты, задержки стула, брюшная водянка, поднятие тяжелых грузов, обжорство, опухолевидные образования или травмы в брюшной полости, беременность.
  • Возрастные изменения в организме.
  • Сокращение длины пищевода вследствие рефлюкс-эзофагита или рефлюкс-гастрита.
  • Дискинезия ЖКТ.
  • Воспаления и хронические заболевания ЖКТ, двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы.
  • Хронические болезни дыхательной системы, сопровождающиеся постоянным кашлем.
  • Беременность и осложнения в процессе родов.
  • Последние стадии ожирения.
  • Наличие вредных привычек.
  • Осложнения после операций.
  • Воспаления внутренних органов, задевающих диафрагму.

Симптоматика

В большинстве случаев АГПОД ничем не выдает своего присутствия. Выявить грыжу у пациентов удается лишь случайно в процессе диагностики другого заболевания.

Но все же у АКПОД существует целый ряд определенных признаков:

  • Постоянная изжога.
  • Частые икания после приема пищи.
  • Отрыжка с кислым привкусом.
  • Ноющая, тупая боль за грудиной, иррадиирующая в спину и под лопатки.
  • Нарушение глотательного рефлекса в процессе приема жидкой еды.
  • Горечь в ротовой полости.
  • Болезненность корня языка.
  • Сиплый голос.

Степени болезни

Специалисты выделяют три основные степени АКПОД, основанные на размере и проценте проникновения выпячивания в грудную клетку:

1 Первая степень считается самой легкой и излечимой без операции. Такая стадия заболевания характеризуется перемещением в область грудной клетки абдоминального участка пищевода и фиксации его нижнего сфинктера на уровне с диафрагмой. Желудок в данной ситуации остается в брюшной полости, но плотно упирается в диафрагмальное отверстие. Первая степень АКПОД может проявлять себя изжогой и болями в области чуть ниже серединного края грудины. 2 Вторая степень заболевания характеризуется тем, что складки слизистой желудка проходят в пищевое отверстие диафрагмы и его верхняя часть оказывается в полости грудной клетки. Такая стадия АКПОД проявляется постоянной изжогой (не связанной с приемами пищи), отрыжкой, тошнотой, болями в желудке и проблемами с глотанием. 3 Третья степень АКПОД считается критичной – ее лечение должно происходить безотлагательно. При наличии последней стадии заболевания в грудную полость перемещается практически весь желудок. Больной при этом испытывает постоянные боли в животе и грудине, отдышку, синюшность носогубного треугольника, тахикардию.

Виды ГПОД

Грыжи пищевого отверстия диафрагмы принято классифицировать на:

  • Аксиальные, они же скользящие и нефиксированные.
  • Параэзофагеальные или фиксированные.
  • Смешанные.

В свою очередь аксиальные грыжи делятся на:

  • Кардиальные.
  • Кардиофундальные.
  • Субтотальные и тотально-желудочные.

Скользящие или нефиксированные грыжи

Само по себе название данного вида ГПОД говорит о том, что такое выпячивание может свободно проникать в полость грудной клетки и обратно в брюшину. Продвижение грыжи зависит от положения тела больного, давления внутри брюшной полости и состояния желудка (пустота или заполненность). Подобный вид грыжи считается менее опасным, нежели фиксированная (параэзофагенальная) грыжа, но его также нужно лечить.

Важно!

Своевременно выявленную скользящую ГПОД зачастую можно вылечить медикаментозным путем, без применения операции.

Параэзофагенальные или фиксированные ГПОД

Такая разновидность грыж является менее распространенной, нежели скользящая, но считается более сложным заболеванием. При фиксированной ГПОД сначала часть желудка, а затем и весь его остаток проникает в полость грудной клетки. Отличие данного вида грыжи от других видов заключается в том, что выпячивание происходит при зафиксированном положении сфинктера под диафрагмой, а назад органы брюшной полости вернуться уже не могут.

Параэзофагенальная ГПОД чаще всего приводит к ущемлению грыжи, что считается довольно опасным состоянием. Именно потому при выявлении фиксированного типа выпячивания врачи принимают решение оперировать больного.

Кардиальные и кардиофундальные АКПОД

Своим названием кардиальная ГПОД обязана кардиальному клапану (сфинктеру), разделяющему пищевод и желудок. При подобной разновидности грыжи в полость грудной клетки над уровнем диафрагмы выходит лишь этот клапан. Такой подвид аксиального выпячивания считается самым распространенным – на него приходится до 90% всех случаев.

Кардиофундальная АКПОД характеризуется проникновением сквозь пищевое отверстие диафрагмы не только сфинктера, но и верхней части желудка. На данный вид выпячивания вместе с субтотальными и тотально-желудочными грыжами приходятся оставшиеся 10% всех скользящих грыж.

Осложнения

В случае отсутствия своевременного лечения ГПОД могут наступить следующие последствия:

  • Гастроэзофагиальный рефлюкс.
  • Пептические язвы.
  • Рубцевой стеноз.
  • Ущемление выпячивания.
  • Разрыв пищевода.
  • Эрозия, кровотечения в пищеводе.

После радикального лечения также возможны осложнения:

  • Рецидив.
  • Чрезмерное расширение пищевода.
  • Расширение желудка.
  • Аспирационная пневмония.

Обратите внимание!

Риски рецидива и осложнений после операции по удалению ГПОД напрямую зависят от своевременности обращения пациента за помощью к врачу.

Диагностика

В большинстве случаев ГПОД диагностируется абсолютно случайно – при прохождении рентгенологического или эндоскопического исследования. Поставить ориентировочный диагноз лишь по жалобам самого пациента способен и узкопрофильный специалист. Однако для подтверждения заболевания врачу все же необходимо назначить ряд исследований:

  • Рентген с применением контрастного вещества (бария) в различных позах – стоя, лежа, с приподнятыми бедрами. Такое исследование позволяет идентифицировать саму грыжу и квалифицировать ее, как скользящую или фиксированную.
  • Компьютерная томография грудной клетки является эффективным методом исследования влияния грыжи на органы грудины.
  • Эзофагогастроскопия – это эндоскопический тип исследования, призванный изучить состояние желудка и пищевода изнутри.
  • Суточная и двухсуточная РН-диагностика пищевода и желудка дает возможность измерить кислотность и проанализировать их содержимое.
  • Анализ кала позволяет выявить следы крови в нем, что свидетельствует о наличии внутренних кровотечений.
  • Общий и биохимический анализ крови в данном случае необходимы для диагностики печени, поджелудочной и таких состояний, как анемия, любые воспалительные процессы в организме.
  • Электрокардиограмма поможет убедиться в том, что на сердце нет никакого влияния со стороны грыжи.

Помимо указанных выше исследований больному может быть назначена консультация пульмонолога, гастроэнтеролога, лора, кардиолога и хирурга.

Рентген грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

 

Лечение

Медики предлагают два метода лечения ГПОД – консервативное и оперативное лечение. Выбор метода напрямую зависит от типа грыжи, ее размеров и дискомфорта больного.

Если грыжа является скользящей, имеет небольшие размеры и не причиняет пациенту никакого вреда, то врач может принять решение лечить ее медикаментозно. Подобная терапия заключается в приеме следующих препаратов:

  • Антациды – средства, способные гасить соляную кислоту (Маалокс, Алмагель).
  • Блокаторы протонной помпы – лекарства, подавляющие выработку желудочных секретов (Омепразол).
  • Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов – препараты, способные сокращать количество вырабатываемого желудочного сока (Фатомотидин, Ранитидин).
  • Прокинетики – средства, способствующие нормальной функциональности перистальтики органов пищеварения (Домперидон).
  • Препараты, препятствующие забросу желчи в пищевод (Урсофальк).

Больным, пытающимся избавиться от ГПОД с помощью консервативного способа лечения, также прописывается особый режим:

  • Сон с приподнятым положением головы.
  • Последний прием пищи не позже, чем за пару часов до сна.
  • Отказ от вредных привычек.
  • ЛФК.
  • Правильное питание.
  • Сброс лишнего веса.
  • Отказ от бандажей, ремней и корсетов.
  • Запрет на физические нагрузки в течение 2-х часов после еды.
  • Отказ от шоколада, газировки, мучного, кофе, жиров животного происхождения.
  • Запрет на работу в согнутом положении.

 Читайте также статью: Что такое хиатальная грыжа и как ее лечить.

В случаях, когда речь идет о фиксированной или ущемленной грыже, бессилии препаратов, появлении воспалений или осложнений, единственным способом лечения ГПОД является хирургическое вмешательство.

Операция по удалению ГПОД может проводиться двумя способами – открытым или лапароскопическим. При открытой операции хирург производит разрез в области брюшины, устраняет выпячивание и проводит пластику желудка.

Лапароскопическое вмешательство может выполняться по одной из следующих методик:

  • Способ Ниссена – подразумевает обкручивание части желудка вокруг пищевода, что провоцирует создание некой «пробки», которая и будет в последствие препятствовать проскальзыванию желудка в пищевое отверстие диафрагмы.
  • Методика Бэлси – операция, в ходе которой пищевод прикрепляется к диафрагме, дно желудка подшивается, а грыжа удаляется.
  • Гастрокардиопексия Хилли – методика, основанная на фиксировании фрагментов желудка и пищевода к диафрагме.
  • Способ Аллисона – методика, сопутствующая основному виду операции, направленная на стягивание грыжевых ворот.

Врачи рекомендуют своим пациентам при первых же признаках ГПОД обращаться за консультацией, так как вовремя диагностированную грыжу легче лечить или удалять.

Вопросы — Ответы

При обследование на ренгеноскопии обнаружили аксиальная скользящая кардиальная грыжа пищеводного отверстия нужно оперировать боли стали частые омез принимаю?

Вероятно вы хотели узнать можно ли облегчить боли в желудке без операции? Действительно, остеопатически это возможно. Дело в том, что грыжа образуется в месте, где пищевод «проходит» из грудной полости в брюшную через диафрагму. Если диафрагма спазмирована, она сдавливает или, наоборот, вызывает натяжение пищевода. Тогда образуется грыжа. Остеопатически возможно расслабить диафрагму, убрать натяжения, отрегулировать ее работу так, чтобы она двигалась свободно. Тогда симптомы грыжи намного облегчаются или проходят.

У меня обнаружили малую скользящую аксиальную кардианальную грыжу пищеводного отверствия диафрагмы. Гастро-эзофагеальный рефлюкс. Деформация луковицы ДПК. Можно ли это как то вылечить без операции и чем?

Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы можно лечить нехирургическим путем, однако лечение должно быть комплексным: подбор питания, медикаментозная терапия и остеопатическое лечение. Остеопат корректирует работу диафрагмы и органов брюшной полости (снимает напряжение с мышц, восстанавливает нервную регуляцию желудочно-кишечного тракта).

(Всего 15 837, сегодня 3)

Эндоскопические признаки грыжы пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - это патологическое состояние, обусловленное интимным поражением мышечного субстрата диафрагмы и сопровождающееся преходящим или постоянным смещением части желудка в средостение.

Впервые описали французский хирург Амбруаз Парре в 1679 г. и итальянский анатом Морганьи в 1769 г. В России Ильшинский Н.С. в 1841 г. пришёл к заключению о возможности прижизненной диагностики заболевания. К началу XX века было описано всего 6 случаев, а с 1926 по 1938 гг. их обнаружение увеличилось в 32 раза, и заболевание заняло 2 место после язвенной болезни. В настоящее время грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у обнаруживается при рентгенологическом исследовании более чем у 40% населения.

Причины образования грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Основные причины.

  1. Системное поражение мышечной ткани. Пищеводное отверстие образовано ножками диафрагмы, они охватывают пищевод, над и под ними лежит соединительнотканная пластинка, она соединяется с адвентицией пищевода, образуя пищеводно-диафрагмальную мембрану. В норме диаметр отверстия 3,0-2,5 см. У пожилых людей здесь скапливается жировая ткань. Пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, мембраны растягиваются, развивается дистрофия мышечных волокон диафрагмы.
  2. Повышенное внутрибрюшное давление. Это способствует пролабированию желудка в пищевод (при запорах, беременности, ношении тяжестей).

Неосновные причины.

  1. Укорочение пищевода. Первичное укорочение пищевода при нарушении функции кардии ведёт к рефлюкс-эзофагиту, что приводит к пептической стриктуре пищевода, а это, в свою очередь, вызывает укорочение пищевода и т.д. - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы прогрессирует.
  2. Продольные сокращения пищевода: могут вызывать возбуждение блуждающего нерва, что в свою очередь ведёт к усилению продольного сокращения мышц пищевода, раскрытию кардии - формируется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Основной классификацией грыж пищеводного отверстия диафрагмы является классификация Akerlund (1926). В ней выделяется 3 основных типа грыж:

  1. Скользящая грыжа.
  2. Параэзофагеальная грыжа.
  3. Короткий пищевод.

Скользящая (аксиальная) грыжа встречается почти у 90% больных с грыжами пищеводного отверстия. В этом случае в средостение смещается кардиальный отдел желудка.

Параэзофагеальная грыжа отмечается приблизительно у 5% пациентов. Характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка. Грыжевой мешок может содержать также другие органы, например, поперечно-ободочную кишку.

Короткий пищевод как самостоятельное заболевание встречается редко. Представляет собой аномалию развития и многими специалистами как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в настоящее время не рассматривается.

Эндоскопические признаки диафрагмальной грыжи

  1. Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии.
  2. Зияние кардии или неполное её смыкание.
  3. Пролапс слизистой желудка в пищевод.
  4. Наличие «второго входа» в желудок.
  5. Наличие грыжевой полости.
  6. Гастроэзофагальный рефлюкс желудочного содержимого.
  7. Признаки рефлюкс-эзофагита и гастрита.

Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии. В норме это расстояние равно 40 см. Розетка кардии в норме замкнута, в 2-3 см над ней расположена зубчатая линия (Z-линия). При аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы Z-линия определяется в грудном отделе пищевода выше диафрагмального отверстия. Расстояние до неё от резцов укорочено. Часто допускается диагностическая ошибка при коротком пищеводе. Необходимо знать, что при нём смещается только зубчатая линия, а кардия находится на месте. Часто розетка кардии смещается при грыжах в сторону.

Зияние кардии или неполное её смыкание. Наблюдается также при аксиальных грыжах. В норме кардия замкнута. Зияние кардии при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается в 10-80% случаев. Пищевод при осмотре на входе надо осматривать тщательно, а при приближении к кардии надо прекратить подачу воздуха, иначе будут ошибки. При прохождении эндоскопа через кардию нет сопротивления, а в норме есть незначительное сопротивление.

Пролапс слизистой желудка в пищевод является характерным эндоскопическим признаком аксиальной грыжи. Типичное куполообразное выбухание слизистой желудка над диафрагмальным отверстием лучше всего определяется при глубоком вдохе. Слизистая желудка подвижна, в то время как пищевода - фиксирована. Осматривают на входе в спокойном состоянии, т.к. при извлечении аппарата возникает рвотный рефлекс и пролапс слизистой может быть в норме. Высота может увеличиваться до 10 см.

Наличие «второго входа» в желудок. Характерно для параэзофагеальной грыжи. Первый вход в области слизистой желудка, второй - в области пищеводного отверстия диафрагмы. При глубоком дыхании ножки диафрагмы сходятся и диагностика упрощается.

Наличие грыжевой полости является характерным признаком параэзофагеальной грыжи. Определяется только при осмотре со стороны полости желудка. Располагается рядом с отверстием пищевода.

Гастроэзофагеальный рефлюкс желудочного содержимого хорошо виден на левом боку.

Так как запирательная функция кардии при параэзофагеальных грыжах не нарушается, то последние два признака для этих грыж не являются характерными и наблюдаются, в основном, при скользящих грыжах.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Аксиальная грыжа пищевода: симптомы, степени, лечение

В норме пищеводно-желудочное соустье (место соединения нижнего конца пищевода и кардии желудка) находится на 2-3 см ниже отверстия диафрагмы, а тело желудка располагается левее воображаемой оси и упирается в левый купол диафрагмы. При аксиальной грыже пищевода в расширенное отверстие могу смещаться как нижний край пищевода, так и последовательно разные отделы желудка, начиная от кардиального.

Чем большая часть желудка смещается в грудную полость, тем больший размер имеет образовавшаяся грыжа, которая ним же и представлена. А с ростом размера грыжи увеличивается и выраженность симптомов заболевания.

Аксиальная грыжа пищевода – это прогрессирующее заболевание, при котором отмечается постепенное ослабление пищеводно-диафрагмальной связки, ее истончение и растягивание с поступательным увеличением диаметра пищеводного зазора в диафрагме. А чем больше становится отверстие, тем большая часть желудка может в него проскальзывать. В области отверстия орган несколько сдавливается, образуя над диафрагмой своеобразный мешочек большего или меньшего размера. Именно этот мешочек в грудном отделе и называют грыжей.

У прогрессирующей патологии обычно различают несколько степеней или стадий развития. У аксиальной грыжи их три. Попробуем разобраться, чем они отличаются, какими симптомами характеризуются и какую опасность представляют.

Аксиальная грыжа пищевода 1 степени – это, по сути, начальная стадия патологии, когда в область грудины может смещаться лишь нижняя часть пищевода, а желудочно-пищеводное соустье располагается наравне с отверстием в диафрагме. Кардиальная часть желудка, которая в норме находится на пару сантиметров ниже отверстия, теперь упирается в диафрагму.

На первой стадии патологии нарушений работы желудка, связанных с его сдавливанием, не наблюдается. Пациент может ощущать лишь небольшой дискомфорт при глубоком вдохе, поэтому вряд ли поспешит к врачу на обследование. Заболевание может обнаружиться случайно во время проведения инструментальной диагностики (обычно УЗИ или ФГДС) в связи с другими заболеваниями пищеварительной системы. А мы уже упоминали, что грыжа очень часто возникает на фоне уже имеющихся воспалительных патологий ЖКТ или при нарушении моторики желудка и кишечника, в результате чего развивается рефлюксная болезнь.

Рефлюкс со свойственными ему симптомами на этой стадии патологии не развивается (разве что он присутствовал изначально как результат неадекватного сокращения стенок желудка и слабости нижнего пищеводного сфинктера).

Аксиальная грыжа пищевода 2 степени все еще считается легкой формой болезни, хотя в связи с расширением пищеводного отверстия диафрагмы в него уже может проникать и дистальный отдел пищевода, и кардиальный отдел желудка (кардия и верхняя часть органа). Тем не менее, сдавливание желудка в диафрагмальном отверстии уже начинает сказываться на его работоспособности, поэтому одним лишь дискомфортом в области эпигастии дело не ограничивается.

У пациента появляются ноющие боли за грудиной, чем-то напоминающие кардиологические и отдающие в спину между лопатками, начинает мучить изжога (появляется чувство жжения вдоль пищевода), отрыжка (чаще воздухом, но при напряжении мышц живота или наклонах возможно и срыгивание пищи). Во рту может появиться кислый или горьковатый привкус, который с трудом исчезает после запивания водой или заедания сладким.

Тошнота при аксиальной грыже появляется редко в отличие от рефлюкса, спровоцированного сдавливанием желудка и нарушением его моторики. Попадание частично переваренной пищи с желудочными ферментами в пищевод провоцирует воспаление стенок. И если сначала боли возникали лишь при натуживании, подъеме тяжестей и переедании, то теперь они могут появляться наклонах и в горизонтальном положении тела, а в дельнейшем и без особой причины.

Нарушение моторики желудка на 2 стадии болезни чревато расстройствами пищеварения, когда чередуются диарея и запор. Проблемная дефекация вызывает регулярное натуживание и напряжение мышц живота с повышением давления внутри брюшной полости. Все это усугубляет ситуацию и способствует росту грыжи. Ситуация усугубляется и по мере развития воспаления в пищеводе, вызванного рефлюксом, хотя о серьезных осложнениях пока речь не идет.

Аксиальная грыжа пищевода 3 степени – наиболее опасная стадия заболевания, при котором риск возникновения различных осложнений максимален. Теперь в отверстии диафрагмы может находиться любой из отделов желудка, а в некоторых случаях даже его привратник и двенадцатиперстная кишка.

Поскольку этой стадии болезни предшествовали 2 другие, которые внесли свой нежелательный вклад в состояние и функционирование желудка и пищевода, симптомы болезни не только не утихают, но становятся даже более выраженными. Для 3 степени патологии характерен весь комплекс симптомов грыжи пищевода: изжога, спровоцированная рефлюксом (а на этой стадии жалобы на него предъявляют практически все больные), отрыжка, боли за грудиной и в брюшной полости, икота, дисфагия.

Заброс желудочного содержимого провоцирует чувство жжения по ходу пищеводной трубки, связанное с раздражением ее стенок пищеварительными ферментами. Чем дольше и регулярнее будет происходить заброс пищи в пищевод, тем больше вероятность развития воспалительно-дегенеративных изменений в органе, вызывающих замещение слизистой неэластичной фиброзной тканью, которая при нагрузках может лопаться с образованием язв и кровоизлияниями. Это патологические состояние носит название рефлюкс-эзофагита, который считается частым осложнением грыжи пищевода.

Образование рубцов на стенках пищевода уменьшают его просвет, вызывая стеноз органа, который считается хроническим состоянием в отличие от спазма мышц пищевода и является проблемой для прохождения пищи по пищеводной трубке. Пациент вынужден употреблять пищу маленькими глотками, уменьшать ее разовый объем, отдавать предпочтение жидким блюдам, что приводит к резкому снижению веса, дефициту витаминов и минералов. Наряду с кровотечениями это провоцирует развитие железодефицитной анемии, авитаминоза, истощения.

При забросе желудочного содержимого в ротовую полость воспаляются стенки не только пищевода, но и глотки, вследствие чего голос больного изменяется, становится менее звонким, сиплым, глуховатым.

Икота, которая при хиатальной грыже пищевода отличается завидной продолжительностью и интенсивностью, спровоцирована сдавливанием диафрагмального нерва растущей грыжей. Раздражение нервных окончаний вызывает неконтролируемые сокращения диафрагмы с выталкиванием воздуха и специфическими звуками. Помимо неприятных ощущений этот симптом не несет никакой опасности, но в некоторых ситуациях может стать причиной психологического дискомфорта.

Смещение в диафрагмальном отверстии пищевода, желудка и кишечника сопровождается болевым ощущениями, которые из ноющих постепенно переходят в жгучие. Аксиальная грыжа пищевода имеет еще одно название – скользящая, ведь при изменении положения тела, увеличении или уменьшении внутрибрюшного давления она может смещаться вверх или вниз. Ее перемещение как раз и сопровождается усилением болевых ощущений, а иногда, если оно случилось после плотной еды, и срыгиванием пищи. Некоторые пациенты отмечают появление спастических болей не только в желудке, но и в кишечнике.

Боли могут значительно ухудшать качество жизни пациентов. Их усиление отмечается в горизонтальном положении, что не позволяет пациентам нормально отдыхать в ночное время, становится причиной частых пробуждений и проблем с засыпанием. Недостаток ночного отдыха и хронические боли негативно сказываются на психо-эмоциональном состоянии пациентов, коммуникативных качествах, работоспособности.

Повышение внутрижелудочного давления при грыже пищевода в результате его сдавливания диафрагмальным отверстием и органами грудной клетки  стимулирует резкий выброс воздуха, заглатываемого во время приема пищи. Этот процесс называется отрыжкой. У здорового человека воздух выходит медленно и постепенно, а при повышенном давлении в желудке – скачкообразно, с усилием и сопровождается громким, неприятным звуком.

Если у пациента при этом повышена кислотность желудочного сока, он будет жаловаться на появление кислой отрыжки, что является дополнительным фактором раздражения пищеводных стенок. При заболеваниях поджелудочной железы и печени, а также при выходе в брюшную полость петель кишечника отрыжка может стать горькой, что говорит о присутствии желчи и панкреатических ферментов в желудке.

У пациентов с 3 степенью грыжи пищевода чаще возникает регургитация, т.е. срыгивание пищи без предварительного появления рвотного позыва. При изменении положения тела или при физических нагрузках после еды пища может поступать назад в пищевод и даже ротовую полость. Высокая выраженность этого симптома вынуждает человека носить с собой специальные пакеты для сплевывания «обратки». Со стороны это выглядит удручающе и может вызывать уже сильный психологический дискомфорт, замкнутость, снижение самооценки, ограничение общественной деятельности.

Еще одна проблема, свойственная аксиальной грыже пищевода, это пищеводная дисфагия или нарушение процесса глотания в области нижнего пищеводного сфинктера. Подобный симптом может быть спровоцирован длительно протекающей рефлюксной болезнью, раздражением и стриктурами пищевода или спазмом мышц органа в результате того же раздражения, но уже нервных окончаний, ответственных за сократительные движения пищеводной трубки.

Чем выраженнее проявления стеноза, тем труднее пациенту принимать пищу. Сначала проблемы возникают при употреблении твердой пищи, далее начинаются трудности с приемом полужидко и жидкой пищи. А закончиться все может невозможностью употребления воды или сглатывания слюны из-за сильного стеноза, что требует оперативного вмешательства и восстановления сообщения между пищеводом и желудком.

При дисфагии жалобы пациента сводятся к ощущению кома в горле и дискомфорта в области средостения. Употребление жидкости не решает проблему. По мере сужения просвета приходится изменять рацион пациента, режим питания, объем порций, что рассматривается как вспомогательные меры. Если ничего не предпринимать просвет пищевода вследствие хронического воспаления будет уменьшаться, что косвенно приводит к истощению больного и даже к его смерти.

Аксиальная или скользящая грыжа пищевода, несмотря на все ее неприятные симптомы, считается менее опасной патологией, чем параэзофагиальная ее разновидность. И-за подвижности органов внутри диафрагмального отверстия симптомы могут то затихать, то появляться снова при физических нагрузках и смене положения тела. Но рассчитывать на то, что органы самостоятельно вернутся в нормальное положение и останутся там навсегда, не приходится, поэтому при появлении первых же признаков патологии ЖКТ нужно обратиться к гастроэнтерологу за консультацией, проведением диагностики и назначением лечения, соответствующего имеющейся степени развития болезни.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - причины, симптомы, диагностика и лечение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - грыжевое выпячивание, образующееся при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой – абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель кишечника. Отмечается загрудинная боль, изжога, регургитация, дисфагия, икота, аритмия. Диагностика предусматривает проведение рентгенографии пищевода и желудка, эзофагоманометрии, эзофагогастроскопии. Лечение может включать фармакотерапию гастроэзофагеального рефлюкса или хирургическую тактику – пластику диафрагмальной грыжи.

Общие сведения

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в современной герниологии встречаются достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69 % у лиц старше 70 лет. Наиболее часто грыжа пищевода образуется у женщин. В половине случаев заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным. Иногда пациенты длительно лечатся у гастроэнтеролога по поводу сопутствующих заболеваний, определяющих ведущие клинические проявления, – хронического гастрита, холецистита, язвы желудка.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Причины

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. У детей патология, как правило, связана с эмбриональным пороком - укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте. Приобретенные грыжи обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии.

Аналогичная ситуация часто наблюдается у астенизированных, детренированных лиц, а также людей, страдающих заболеваниями, связанными со слабостью соединительной ткани (синдромом Марфана, плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем, дивертикулезом кишечника и т. д.). В связи с этим параэзофагеальная грыжа нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже.

Факторами, увеличивающими риск развития грыжи, служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления:

По имеющимся данным, около 18% женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Также к развитию грыжи предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода, сопутствующих язвенной болезни ДПК и желудка, хроническому гастродуодениту, панкреатиту, калькулезному холециститу.

Возникновению грыж способствует продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита, эзофагеальной пептической язвы, химического или термического ожога. Прямым следствием ослабления связочного аппарата диафрагмы служит расширение пищеводного отверстия и образование грыжевых ворот, через которые абдоминальный участок пищевода и кардиальная часть желудка пролабируют в грудную полость.

Классификация

На основе рентгенологических признаков и объема смещения желудка в грудную полость современные абдоминальные хирурги и гастроэнтерологи различают три степени грыжевого выпячивания:

  • I степень. Абдоминальная часть пищевода находится над диафрагмой, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок непосредственно прилежит к ней.
  • II степень. Отмечается смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость и расположение желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы.
  • III степень. В грудной полости находятся все поддиафрагмальные структуры - абдоминальная часть пищевода, кардия, дно и тело желудка (иногда антральный отдел желудка).

В соответствии с анатомическими особенностями выделяют скользящую, параэзофагеальную и смешанную диафрагмальную грыжи. При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость. Аксиальные грыжи встречаются в большинстве случаев и в зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.

Параэзофагеальная грыжа характеризуется нахождением дистальной части пищевода и кардии под диафрагмой, но смещением части желудка в грудную полость и его расположением над диафрагмой, рядом с грудным отделом пищевода, т. е. параэзофагеально. Различают фундальные и антральные параэзофагеальные грыжи. При смешанной грыже сочетаются аксиальный и параэзофагеальный механизмы. Также в отдельную форму выделяют врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» расположением желудка.

КТ ОБП (3D-реконструкция) пищевода и желудка. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищеводно-желудочный переход и кардия (красная стрелка) в грудной полости. Желудок (синяя стрелка), пищевод (зеленая стрелка).

Симптомы грыжи

Около половины случаев протекают бессимптомно или сопровождаются слабо выраженными клиническими проявлениями. Типичным признаком патологии считается болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит. Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда.

Дифферециальными признаками болевого синдрома при грыже пищеводного отверстия диафрагмы служат: появление болей преимущественно после еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в положении лежа; уменьшение или исчезновение болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты, смены положения тела, приема воды; усиление болей при наклоне вперед. В случае ущемления грыжевого мешка возникают интенсивные схваткообразные боли за грудиной с иррадиацией между лопатками, тошнота, рвота с кровью, цианоз, одышка, тахикардия, гипотония.

У трети больных ведущим симптомом является нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии. Зачастую данные проявления приводят к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению у кардиолога. Поскольку грыжа закономерно ведет к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возникает группа симптомов, связанных с нарушением пищеварения. Пациенты, как правило, жалуются на отрыжку желудочным содержимым или желчью, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом. Нередко отмечается срыгивание недавно принятой пищей без предшествующей тошноты; регургитация чаще развивается в горизонтальном положении, ночью.

Патогномоничным проявлением заболевания служит дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу. Данное проявление чаще сопровождает прием полужидкой или жидкой пищи, слишком холодной или горячей воды; развивается при поспешной еде или психотравмирующих факторах. Для грыжи пищевода также характерны изжога, икота, боли и жжение в языке, охриплость голоса.

Осложнения

При попадании желудочного содержимого в дыхательные пути может развиваться трахеобронхит, бронхиальная астма, аспирационная пневмония. В клинической картине часто отмечается анемический синдром, связанный со скрытым кровотечением из нижних отделов пищевода и желудка вследствие рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита, пептических язв пищевода.

Диагностика

Обычно грыжи впервые выявляются при проведении рентгенографии ОГК, рентгенографии пищевода и желудка либо в ходе эндоскопического обследования (эзофагоскопии, гастроскопии). Рентгенологическими признаками патологии служат высокое расположение пищеводного сфинктера, нахождение кардии над диафрагмой, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода, расширение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, задержка бариевой взвеси в грыже и др.

КТ органов брюшной полости. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Пролабирование перигастральной клетчатки в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие

В ходе эндоскопии, как правило, определяется смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, признаки эзофагита и гастрита, эрозии и язвы слизистой. Для исключения опухолей пищевода производится эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата. С целью распознавания латентного кровотечения из ЖКТ исследуется кал на скрытую кровь.

Особое место в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отводится эзофагеальной манометрии, позволяющей оценить состояние сфинктеров (глоточно-пищеводного и кардиального), двигательную функцию пищевода на различных уровнях (продолжительность, амплитуду и характер сокращений - спастический или перистальтический), а также отследить эффективность консервативной терапии. Для исследования среды ЖКТ проводится импедансометрия, гастрокардиомониторинг, внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия.

Лечение грыжи пищевода

Лечение начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (гидроксид алюминия и магния, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.

К хирургическим методам прибегают при осложненных формах грыж (сужении пищевода, ущемлении диафрагмальной грыжи), безуспешности медикаментозной терапии или диспластических изменениях слизистой пищевода. Среди всего многообразия способов выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода.

Прогноз и профилактика

Осложненное течение грыжи сопряжено с вероятностью развития катарального, эрозивного или язвенного рефлюкс-эзофагита; пептической язвы пищевода; пищеводного или желудочного кровотечения; рубцового стенозирования пищевода; перфорации пищевода; ущемления грыжи, рефлекторной стенокардии. При длительном течении эзофагита повышается вероятность развития рака пищевода. После хирургического вмешательства рецидивы наблюдаются редко.

Профилактика образования грыжи, прежде всего, заключается в укреплении мышц живота, занятиях ЛФК, лечении запоров, исключении тяжелых физических нагрузок. Пациенты с диагностированной диафрагмальной грыжей подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога.

причины, симптомы, лечение, степени, диета

Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

Дата публикации статьи:

Дата обновления статьи:

Что это такое – хиатальная грыжа? Это выпячивание органов брюшной полости (нижнего отдела пищевода, желудка, реже – других органов) через естественное отверстие диафрагмы (пищеводное). То есть входящие в состав выпячивания органы оказываются не в животе, а в грудной клетке. Другое название этой патологии – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или, сокращенно, ГПОД.

Поначалу болезнь может никак себя не проявлять, а затем уже появляются симптомы, схожие с признаками других заболеваний желудочно-кишечного тракта. В любом случае данный вид грыжи не оказывает значительного влияния на качество жизни больного.

Несмотря на то, что терапией хиатальных грыж занимаются хирурги, операций в подавляющем большинстве случаев не требуется – заболевание хорошо поддается лечению диетой и таблетками.

Виды и степени хиатальных грыж

Хиатальная грыжа может быть трех видов:

  1. Скользящая грыжа (аксиальная), при которой нижний участок пищевода и верхняя часть желудка, находящиеся в норме в брюшной полости, свободно перемещаются через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и обратно (скользят).

  2. Параэзофагеальная грыжа – редкая разновидность, при которой верхняя часть желудка располагается нормально, а нижние его отделы (а иногда и другие органы) выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы, и желудок как бы переворачивается вверх дном.

  3. Комбинированная грыжа – сочетает в себе признаки и аксиальной, и параэзофагеальной ГПОД.

В свою очередь, у аксиальной хиатальной грыжи выделяют 1 и 2 степень в зависимости от размера образования и уровня его выхода в грудную полость.

Нажмите на фото для увеличения

При 1 степени в грудной полости находится только участок пищевода, а желудок расположен выше, близко к диафрагме. Когда аксиальная ГПОД 1-й степени диагностируется у лиц пожилого возраста – ее принято относить к пограничным (близким к норме) состояниям, возникающим по причине возрастных изменений.

При 2 степени заболевания в грудную полость смещается не только пищевод, но и желудок.

Причины возникновения

Причины, приводящие к образованию ГПОД, весьма разнообразны и делятся на врожденные и приобретенные. И аксиальные, и параэзофагеальные хиатальные грыжи образуются в результате действия одних и тех же факторов.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Часто сочетаются нескольких причин: например, органы брюшной полости выходят через широкое пищеводное отверстие (врожденный дефект) при приступах кашля у курильщика (приобретенный причинный фактор).

Характерные симптомы

Начальных стадиях патология протекает с минимальными симптомами, что серьезно затрудняет установку верного диагноза и приводит к отсрочкам в лечении. Однако при настороженности к определенным признакам своевременно распознать заболевание вполне возможно.

Симптомы, которыми проявляется хиатальная грыжа, зависят от ее вида и степени:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Диагностика

Опрос и осмотр больных позволяют врачу заподозрить хиатальную грыжу, но для подтверждения диагноза требуется выполнение рентгенологического исследования. Дополнительно может быть рекомендована ЭФГС (эзофагогастроскопия) – для уточнения состояния слизистых оболочек пищевода и желудка. Если хиатальная грыжа сопровождается болями за грудиной, обязательно проведение ЭКГ для исключения проблем с сердцем.

Для всех видов ГПОД (аксиальной других) методы диагностики одинаковы.

Методы лечения

Лечение хиатальных грыж определяется ее видом и тяжестью симптомов.

Аксиальные грыжи и 1, и 2 степени обычно лечатся консервативно.

Консервативное лечение включает в себя 2 мероприятия:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

При 2 степени с выраженными симптомами и отсутствием эффекта от консервативной терапии может быть показана операция.

При параэзофагеальных и комбинированных хиатальных грыжах операции назначаются гораздо чаще, поскольку высок риск осложнений (желудочных кровотечений, ущемлений). В ходе операции осуществляют частичное ушивание пищеводного отверстия и фиксируют дно и тело желудка на брюшной стенке.

Итоги

Как диагностика, так и выбор способа лечения хиатальной грыжи должны проводиться только врачом. При появлении типичных жалоб не нужно пытаться решить проблему самостоятельно, обратитесь сначала к терапевту или гастроэнтерологу, которые проведут первичное обследование и направят к хирургу. Помните, что своевременно поставленный диагноз делает лечение намного эффективнее и снижает вероятность назначения операции.

Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей.

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: степени, лечения, диета

Когда располагающиеся ниже диафрагмы органы выпячиваются через ее естественное пищеводное отверстие, это приводит к развитию достаточно серьезной патологии данного отдела – аксиальной грыжи. Это заболевание давно занимает среди недугов органов ЖКТ очень важное место, так как при отсутствии своевременного и адекватного лечения способно спровоцировать развитие серьезных осложнений. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – это один из самых распространенных видов деформации, локализовавшейся в пищеварительных органах. Среди всех патологий желудочно-кишечного тракта она занимает 3 место. Если не обнаружить ее на самой ранней стадии развития, то проводимые лечебные мероприятия могут не дать ожидаемого от них результата.

Основные виды и стадии патологии

Такие грыжи носят название хиатальные и являются патологическим выпячиванием органов брюшины сквозь естественное отверстие, находящееся в ней. В основном это желудок и нижняя часть пищевода. При развитии у человека данного недуга они вместо брюшной полости оказываются в грудине. Заболевание бывает как врожденными, так и приобретенным, а по морфологическим признакам хиатальные грыжи ПОД подразделяют на 2 вида:

  • Скользящая (аксиальная, также называемая осевой). Самая частая разновидность патологии. По статистическим данным, она диагностируется в 90% случаев. Такое название аксиальная хиатальная грыжа получила по той причине, что при ней верхний отдел желудка и нижний пищевой сфинктер (НПС) свободно проскальзывают в грудную полость и возвращаются обратно. Этот вид заболевания органов пищеварения подразделяется на несколько разновидностей – тотальножелудочная, пищеводная, субтотальная и кардиальная грыжи. Чаще всего это патологическое перемещение возникает в том случае, когда больной человек меняет положение тела.
  • Параэзофагеальная (фиксированная) грыжа встречается значительно реже, чем скользящая. Она представляет собой перемещение в грудную полость кардиальной части основного пищеварительного органа, которая не спускается обратно, а остается там навсегда. Именно поэтому данная разновидность патологии имеет неизменную симптоматику. Параэзофагеальная грыжа фиксированного типа более опасна, чем скользящая и чаще вызывает развитие большого количества серьезных осложнений, для избавления от которых требуется неотложное лечение.

Также этот недуг принято подразделять по степеням развития. Грыжа ПОД первой стадии характеризуется тем, что абдоминальный отдел пищевода находится непосредственно над диафрагмой, а желудок немного приподнят и плотно прижат к ней. При II степени часть основного пищеварительного органа уже перемещена в ПОД, а III, самая тяжелая, характеризуется нахождением над диафрагмой не только кардии желудка, но зачастую и его тела, или дна.

Причины развития недуга

К образованию грыжевого отверстия в диафрагме способны привести как врожденные, так и приобретенные предпосылки. Среди первых специалисты выделяют недоразвитие диафрагмальной мышцы и образовавшиеся во время внутриутробного развития грыжевые карманы. К приобретенным же причинам можно отнести влияние возрастных изменений, серьезные травмы грудины, постоянно повышенное внутрибрюшное давление и возникновение рядом с диафрагмой воспалительного процесса.

Существуют и факторы, увеличивающие риск развития патологии. Среди них выделяются такие обстоятельства, которые провоцируют одноразовое резкое или постоянное повышение внутрибрюшного давления:

  • последняя степень ожирения;
  • тупые травмы живота;
  • подъем чрезмерных тяжестей;
  • тяжелая физическая работа;
  • асцит;
  • длительная неукротимая рвота;
  • постоянные запоры.

Заболеть грыжей ПОД может и профессиональный спортсмен-тяжеловес, особенно если он не соблюдает правил техники безопасности при подъеме тяжестей. Также немаловажное значение в развитии этого недуга играют сопутствующие хроническим гастродуодениту или панкреатиту, калькулезному холециститу и язве желудка или ДПК гипермоторные дискензии пищевода, а именно нарушение при них его моторной функции.

Способствует тому, чтобы у человека развилась аксиальная грыжа пищевода и продольное его укорочение, возникшее по причине появления рубцово-воспалительной деформации, возникновение которой провоцируется термическим или химическим ожогом, эзофагеальной пептической язвой и рефлюкс-эзофагитом.

Признаки заболевания

Практически в половине случаев недуг протекает совершенно бессимптомно или имеет настолько незначительные проявления, что люди с развивающимся заболеванием не обращают на них внимания и патология продолжает прогрессировать, неся угрозу возникновения осложнений. Такие грыжи ПОД диагностируются совершенно случайно, когда проводится рентгенологическое исследование пищевода совершенно по другому поводу.

Но все-таки пациентам гастроэнтерологического отделения, находящимся в группе риска по развитию этой болезни пищеварительных органов, следует знать ее основную возможную симптоматику. В первую очередь к ней относится болевой синдром, локализующийся в подложечной области и носящий давящий и тупой характер. Он может иррадиировать по ходу пищевода в область между лопатками.

Чаще всего обострение боли происходит в положении лежа, при чрезмерных физических нагрузках или сильном кашле и после обильной еды. Также характерными симптомами патологии могут быть:

  • Икота, возникающая из-за того, что грыжевой мешок начинает раздражать диафрагмальный нерв.
  • Изжога и отрыжка. Они являются самыми частыми негативным проявлениями этой болезни и провоцируются попаданием в пищевод из-за гастроэзофагального рефлюкса кислого содержимого желудка.
  • Жгучие боли за грудиной и сжимающие в кишечнике. Их появление чаще всего происходит по утрам и связано с перемещением грыжевого мешка через отверстие в диафрагме.
  • Дисфагия (нарушение глотательного процесса). Пациентам, имеющим в анамнезе это заболевание, труднее всего проглатывать, каким бы странным это ни являлось, жидкую пищу. Этот симптом может возникнуть при употреблении очень горячих или холодных блюд, а также слишком быстром поглощении пищи.

Очень часто негативная симптоматика этой патологии схожа с основными признаками кардиологических заболеваний, а это способно затруднить диагностику, и может стать причиной того, что лечение будет назначено неправильно и не даст ожидаемого эффекта.

Диагностика и основные терапевтические мероприятия

Грыжевые мешки пищеводного отверстия чаще всего обнаруживаются время проведения эндоскопического обследования либо рентгенографии органов брюшной полости или грудной клетки. Основными признаками, свидетельствующими о наличии заболевания, при проведении такого исследования считаются:

  • завышенное расположение сфинктера пищевода;
  • отсутствие в этом пищеварительном органе поддиафрагмального отдела;
  • кардия, находящаяся непосредственно над диафрагмой;
  • расширенный диаметр пищеводного отверстия;
  • задержка в грыже, введенной непосредственно для контраста бариевой взвеси.

При проведении эндоскопии на развитие этого недуга указывают признаки таких заболеваний, как язва, эрозия, гастрит или эзофагит, а также нахождение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы. Для того чтобы исключить наличие злокачественных новообразований у пациентов с подозрением на грыжу пищеводного отверстия в обязательном порядке проводится биопсия. Для выявления внутреннего кровотечения из органов ЖКТ исследуются каловые массы на скрытую кровь.

После проведения всех этих диагностических мероприятий и подтверждения диагноза специалист подбирает соответствующий каждому конкретному пациенту протокол терапии недуга и начинает лечить аксиальную грыжу.

Терапия заболевания

Лечение патологического выпячивания диафрагмы проводится двумя путями – хирургическим и консервативным. Второй, безоперационный метод, показан в тех случаях, когда грыжа имеет небольшие размеры и протекает без явной симптоматики. Неотъемлемой частью такой терапии является коррекция образа жизни и режима питания, а также назначение такого же, как при гастроэзофагеальном рефлюксе, медикаментозного воздействия. Отзывы пациентов, прошедших данное лечение, только положительные. Практически все из них достигли полного выздоровления или перехода патологии в состояние длительной ремиссии.

Но к сожалению, не всем подходит консервативная терапия. В этом случае назначается хирургическое вмешательство. Показаниями к нему являются тяжелый эзофагит, не поддающийся медикаментозному лечению, недостаточность нижнего диафрагмального сфинктера, значительное сужение пищевода. Проведение данной операции преследует следующие цели:

  • создание антирефлюксного механизма, препятствующего забросу в пищевод кислого желудочного фермента;
  • восстановление анатомических структур поврежденных пищеварительных органов, а также естественных взаимоотношений между желудком и пищеводом.

Операций, позволяющих избавиться от этой патологии, существует несколько, и каждая имеет как свои достоинства, так и недостатки. Доступы к выпятившемуся грыжевому мешку могут быть выполнены лапараскопическим или открытым способом.

После проведения оперативного вмешательства пациенту должен в обязательном порядке назначаться курс медикаментов, среди которых прописываются блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, антациды и прокинетики.

Также необходим полный пересмотр образа жизни и привычек больного человека:

  • физические нагрузки, если таковые присутствовали, должны быть уменьшены;
  • одевается для длительного ношения фиксирующий бандаж;
  • назначается диета для щажения пищеварительных органов, а также снижения веса.

Также пациентам после проведения операции следует полностью исключить ситуации, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления, и полностью отказаться от курения. Среди возможных осложнений патологии, которые развиваются при игнорировании рекомендаций лечащего врача и нарушении терапевтического курса, отмечается возникновение таких патологий, как массивные кровотечения из пищевода, пептическая язва, рубцовый стеноз и рефлюкс-эзофагит.

Выбор лечебной тактики при этом заболевании является прерогативой специалиста. Для того чтобы справиться с негативной симптоматикой и прекратить развитие грыжи без операции, пациент должен неукоснительно соблюдать все рекомендации лечащего врача. После терапевтического курса на протяжении определенного времени будут необходимы посещения для плановых осмотров гастроэнтеролога. Они проводятся каждые полгода.

Диагностическая эндоскопия | IntechOpen

EGD выполняется путем пропускания гибкого эндоскопа через рот в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Эта процедура является лучшим методом исследования слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У большинства пациентов она проводится под седацией.

Показаниями для ФГДС являются стойкие симптомы в верхней части живота, несмотря на пробную терапию, симптомы в верхней части живота с подозрением на органическое заболевание (анорексия, потеря веса и т. Д.), Дисфагия, одинофагия, рецидивирующая или стойкая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), стойкая рвота, семейная аденоматозный полипоз (FAP), кровотечение из желудочно-кишечного тракта, портальная гипертензия для лечения и документирования варикозно расширенных вен пищевода, лечение ахалазии / стриктуры пищевода / стенотических поражений, удаление инородных тел, установка зондов для питания, паллиативное стентирование, наблюдение за злокачественными новообразованиями в пищеводе Барретта и наложение бандажей варикозно расширенных вен пищевода [1].

Противопоказаниями к ФГДС являются медицинская нестабильность, отказ пациента от вмешательства и подозрение на перфорацию.

Осложнениями диагностической EGD являются сердечно-легочные события, перфорация (0,03%) и кровотечение (<0,1%) [2].

2.1. Пищевод

2.1.1. Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит - хроническое воспалительное заболевание пищевода, обычно связанное с аллергическими синдромами. Он все чаще диагностируется у пациентов с эпизодической дисфагией и встречается преимущественно у мужчин.Эндоскопически он характеризуется продольными бороздами (линейными бороздками), широко распространенными белыми пятнами, диффузной узловатостью слизистой оболочки и множественными кольцами, которые не исчезают при вдувании воздухом (пищевод кошек). Часто наблюдается ломкость слизистой оболочки. Слизистая оболочка пищевода может кровоточить или становиться трещинами при прохождении зонда, особенно в случае мелкокалиберного или фелинизированного пищевода [3,4].

Рисунок 1.

Эозинофильный эзофагит с линейными бороздками и кольцами (указаны стрелками)

2.1.2. Эзофагит, вызванный приемом таблеток

Продолжительный контакт с некоторыми лекарствами может раздражать слизистую пищевода, вызывая язву пищевода и эзофагит. Эзофагит, вызванный лекарственными препаратами, проявляется внезапным началом одинофагии и загрудинной боли. Клинический диагноз может быть поставлен на основании анамнеза без необходимости подтверждающей эндоскопии [5] (19). Наиболее частыми виновниками являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), тетрациклины, бисфосфонаты, хлорид калия и добавки железа.Эндоскопия обеспечивает диагностическое подтверждение и является более чувствительной процедурой, чем проглатывание бария [5,6].

Эндоскопически повреждение пищевода, вызванное таблетками, проявляется в виде дискретной язвы с относительно нормальной окружающей слизистой оболочкой. Также наблюдается экссудативное воспаление с утолщением пищевода и образованием стриктур.

Наиболее частыми участками травмы являются проксимальный отдел пищевода рядом с компрессией дуги аорты и дистальный отдел пищевода у пациентов с увеличением левого предсердия.Это также может происходить при нарушениях моторики, которые допускают продолжительный контакт лекарств со стенкой пищевода [5].

2.1.3. Рефлюкс-эзофагит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ определяется как прохождение содержимого желудка назад через нижний сфинктер пищевода. Симптомы ГЭРБ включают изжогу, боль в груди, водную сыпь и одинофагию.

Эндоскопию при первичном обращении следует рассматривать у пациентов с тревожными симптомами, указывающими на осложненное заболевание, или у пациентов с риском развития пищевода Барретта.Эти тревожные симптомы включают нереагирование на соответствующую антисекреторную терапию, дисфагию, кровотечение из верхних отделов ЖКТ, анемию, одинофагию и потерю веса [7].

Степень эрозии пищевода является предиктором реакции пациента на терапию и вероятности рецидива после терапии. Поэтому важно оценить степень тяжести эрозивного рефлюкс-эзофагита. Обычно используются две системы классификации: эндоскопическая классификация Савари-Миллера и классификация Лос-Анджелеса [7].

Система эндоскопической классификации Савари-Миллера широко используется, но ее использование и интерпретация весьма разнообразны.Классификация «MUSE» (метаплазия, изъязвление, стрикционирование и эрозии) дает четкое определение соответствующих эндоскопических особенностей и основана на стандартизированной форме отчета, которая позволяет эндоскописту четко фиксировать степень тяжести эзофагита.

Степень I: Одно или несколько суправестибулярных неконфлюэнтных красноватых пятен с экссудатом или без него

Степень II: Эрозивные и экссудативные поражения в дистальном отделе пищевода, которые могут сливаться, но не по окружности

Степень III: Эрозии дистальных отделов пищевода в периферических отделах пищевода , покрытые геморрагическими и псевдомембранозными экссудатами

Степень IV: Хронические осложнения, такие как глубокие язвы, стеноз или рубцевание с метаплазией Барретта

"L.Классификация A. "(Лос-Анджелес) описывает четыре степени тяжести эзофагита (от A до D) в зависимости от степени поражения пищевода, известного как" разрывы слизистой оболочки ", но не регистрирует наличие или тяжесть других поражений при ГЭРБ.

Степень A: один или несколько разрывов слизистой оболочки длиной ≤5 мм каждый

Степень B: как минимум один разрыв слизистой оболочки длиной> 5 мм, но не непрерывный между вершинами соседних складок слизистой оболочки.

Степень C: как минимум один разрыв слизистой оболочки непрерывный между верхушками соседних складок слизистой оболочки, но не по окружности

Степень D: разрыв слизистой оболочки, охватывающий по меньшей мере три четверти окружности просвета.

Рис. 2.

Эзофагит степени D LA

Хроническая ГЭРБ может вызвать стриктуру пищевода и пищевод Барретта (которые описаны в следующих разделах)

2.1.4. Пищевод Барретта

Пищевод Барретта - это состояние, при котором метапластический столбчатый эпителий, предрасполагающий к развитию рака, замещает многослойный плоский эпителий, который обычно выстилает дистальный отдел пищевода. Пищевод Барретта хорошо известен как осложнение ГЭРБ. Пациенты с ГЭРБ, у которых развивается пищевод Барретта, как правило, имеют комбинацию клинических признаков, включая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, пониженное давление нижнего сфинктера пищевода (НПС) или замедленное время выведения кислоты из пищевода.Ежегодная заболеваемость раком пищевода среди пациентов с пищеводом Барретта составляет примерно 0,5% в год.

С эндоскопической точки зрения типичный вид пищевода Барретта представляет собой слизистую оболочку розового цвета, которая проходит вниз и соединяется со слизистой оболочкой желудка.

Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) предлагает эндоскопический скрининг пищевода Барретта у пациентов с множественными факторами риска, связанными с аденокарциномой пищевода, возрастом 50 лет и старше, мужского пола, белой расы, хронической ГЭРБ, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, повышенного индекса массы тела и -абдоминальное распределение жира в организме ».После выявления пациенты с пищеводом Баррета должны проходить периодическую эндоскопию для выявления дисплазии. Рекомендуется проводить эндоскопическое обследование с взятием биопсии в 4 квадрантах через каждые 2 см с забором биоптатов любых нарушений слизистой оболочки. Образцы четырехквадрантной биопсии следует брать каждые 1 см у пациентов с известной или предполагаемой дисплазией. Если дисплазия отсутствует, рекомендуется эндоскопия каждые 3-5 лет. При дисплазии низкой степени рекомендуются интервалы наблюдения 6-12 месяцев.Дисплазия высокой степени требует эндоскопической биопсии каждые 3 месяца, если эрадикационная терапия не проводится. AGA рекомендует эндоскопическую эрадикационную терапию с радиочастотной абляцией, фотодинамической терапией или эндоскопической резекцией слизистой оболочки, а не наблюдение за лечением пациентов с дисплазией высокой степени с пищеводом Барретта [8].

Рис. 3.

Длинный сегмент пищевода Барретта

2.1.5. Эзофагит, связанный с инфекциями

Candida

Виды Candida колонизируются у 20% здоровых взрослых людей.Факторами риска являются СПИД, рак, терапия антибиотиками или стероидами. Возбудителем болезни почти всегда является C. albicans. Кандидозный эзофагит обычно проявляется в виде одинофагии или дисфагии. Диагноз ставится на основании эндоскопической картины, микроскопического исследования и посева щеток слизистой оболочки, а также гистологического исследования слизистой оболочки пищевода. Приблизительно две трети пациентов имеют признаки молочницы полости рта (таким образом, ее отсутствие не исключает поражения пищевода). ЭГД с чисткой зубов или биопсией в настоящее время является наиболее чувствительным и специфическим методом диагностики.Эндоскопия выявляет пятнистые беловатые бляшки, покрывающие рыхлую, эритематозную слизистую оболочку. При серьезной инфекции также могут присутствовать изъязвления [9]. Подтверждающая биопсия показывает присутствие дрожжей и псевдогифов, проникающих в клетки слизистой оболочки, а культура выявляет Candida.

Рисунок 4.

Бледные бляшки с эритематозной слизистой оболочкой - кандидоз пищевода

Вирус простого герпеса

Инфекция ВПГ-1 пищевода обычно наблюдается при иммунодефицитных состояниях, таких как трансплантация органа или костного мозга.Реже у ВИЧ-инфицированных и иногда у иммунокомпетентных пациентов возникает инфекция ВПГ-1. Эндоскопически есть четко очерченные язвы с приподнятыми краями и «выбитым» внешним видом, что отличает их от язв, наблюдаемых при ЦМВ-инфекции. Также можно увидеть экссудаты, бляшки или диффузный эрозивный эзофагит и пузырьки. Биопсию следует брать с края или края язвы, где наиболее вероятно проявление вирусных цитопатических эффектов [10].

Цитомегаловирус

Наиболее частой причиной эзофагита у пациентов с запущенной стадией СПИДа является Candida, тогда как наиболее распространенной вирусной причиной является ЦМВ.ЦМВ-эзофагит наблюдается при посттрансплантации, длительном почечном диализе, инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), СПИДе и других изнурительных заболеваниях. Эндоскопически обширное изъязвление пищевода является признаком ЦМВ-эзофагита. Оно может проявляться в виде солитарной язвы или множественных язв. Большинство язв отмечается в дистальном отделе пищевода [11]. Множественные образцы биопсии следует брать из основания язвы.

2.1.6. Дивертикул пищевода

Образование дивертикулов происходит из-за пульсации из-за повышенного внутрипросветного давления, что приводит к проталкиванию слизистой и подслизистой оболочки пищевода через очаговую слабость стенки слизистой оболочки.Факторами риска являются нарушение моторики пищевода или стриктура, которые способствуют внутрипросветному давлению [12]. Дивертикулы пищевода встречаются редко, но могут возникать в любой части пищевода. Если они возникают в верхнем отделе пищевода над верхним сфинктером пищевода через слабое место (треугольник Киллиана) ) образуются над верхним сфинктером пищевода по средней линии кзади от глоточно-пищеводного соединения, это называется дивертикулом Ценкера. Когда это происходит в дистальном отделе пищевода, чуть выше нижнего сфинктера пищевода, это называется эпифреническими дивертикулами.Эндоскопически выглядят круглыми с широкой шейкой.

Эндоскопия не играет важной роли в диагностике, но эндоскописты должны знать об их наличии и быть осторожными, поскольку при эндоскопии может произойти перфорация, особенно при использовании бокового обзора. Дивертикулы пищевода хорошо видны при рентгенологическом исследовании с барием, которое является лучшим методом диагностики.

2.1.7. Пищеводные кольца и перепонки

Пищеводные перепонки представляют собой тонкую мембраноподобную структуру, содержащую слизистую и подслизистую оболочку, которая может образовываться в любом месте пищевода.Пациенты протекают бессимптомно или имеют лишь перемежающуюся дисфагию. Часто его обнаруживают случайно во время рентгенологических исследований по другим причинам. Однако при синдроме Пламмера-Винсона описаны перепонки пищевода, которые проявляются как железодефицитная анемия, глоссит и койлонихия. Эндоскопически перепонки видны с трудом из-за проксимального расположения. Они покрыты плоской слизистой оболочкой [13,14].

Кольца пищевода - это тонкие, хрупкие структуры, которые частично или полностью закрывают просвет пищевода.Они проявляются дисфагией, если просвет <13 мм. Обычно они видны в дистальном отделе пищевода. Если кольцо возникает на чешуйчато-столбчатом соединении, покрытом плоской слизистой оболочкой сверху и столбчатым эпителием снизу, оно называется кольцом Шацки или кольцом типа B. Если кольцо находится примерно на 1,5 см проксимальнее плоскоколонного соединения, оно называется кольцом типа А. Эндоскопия менее чувствительна, чем бариевая эзофаграмма при обнаружении пищеводных колец [13,14].

Эндоскопически пищеводное кольцо выглядит как тонкая мембрана с концентрическим плавным контуром, которая выступает в просвет.

Рисунок 4.

Кольцо Шацки

Рисунок 5.

Пищеводная перепонка

2.1.8. Стриктура

Стриктура пищевода - это сужение пищевода, которое может быть доброкачественным или злокачественным. Симптомы стриктуры пищевода обычно незаметны, но прогрессируют с дисфагией до твердой фазы с последующей дисфагией до жидкости. Дисфагия соответствует размеру стриктуры; Дисфагия к твердой фазе обычно присутствует, когда просвет пищевода сужен до 13 мм или меньше.Причинами образования стриктуры пищевода являются ГЭРБ, длительное использование назогастрального (НГ) зонда, осложнение склеротерапии варикозного расширения вен, инфекционный эзофагит, послеоперационная резекция по поводу рака пищевода или гортани, проглатывание каустика, пилюльный эзофагит и радиационное облучение [15 ].

Эндоскопия полезна, поскольку позволяет осуществлять прямую визуализацию, забор образцов ткани для исключения злокачественных новообразований и расширение суженной части пищевода.

Рисунок 6.

Стриктура пищевода

2.1.9. Грыжа диафрагмы

Грыжа диафрагмы - это грыжа элементов брюшной полости, чаще всего желудка, в средостение через пищеводный перерыв диафрагмы. Эндоскопические и рентгенографические исследования показали значительную связь между ГЭРБ и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы [16]. Основные типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - скользящие и параэзофагеальные.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы составляет более 95% случаев. Он характеризуется расширением мышечного канала пищеводного отверстия диафрагмы и периферической слабостью диафрагмально-пищеводной оболочки, что позволяет части кардии желудка выходить вверх.Хиатальные грыжи размером более 2 см в осевом направлении могут быть легко диагностированы с помощью рентгенографии с проглатыванием бария, эндоскопии или манометрии пищевода. Грыжи меньшего размера определить сложнее. Эндоскопически плоскоколонный переход появляется на 2–3 см выше диафрагмального отверстия. На эндоскопическом изображении с ретрофлексией выглядит как мешкообразная область чуть ниже соединения слизистой оболочки и выше диафрагмы [17].

Рисунок 7.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, видимая в пищеводе

Параэзофагеальные грыжи составляют около 5% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы.Анатомически мешок грыжи живота проникает в грудную клетку, прилегающую к пищеводу. Большинство осложнений параэзофагеальной грыжи связано с механическими проблемами, вызванными грыжей. Параэзофагеальные грыжи лучше всего диагностировать с помощью проглатывания бария, хотя их наличие обычно подтверждается эндоскопией. С эндоскопической точки зрения они могут затруднить определение основного просвета желудка.

Поражения Камерона - это эрозии или язвы, возникающие в мешочке пищеводного отверстия диафрагмы. Они были описаны до 5.2% пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, которым проводится верхняя эндоскопия. Обычно они возникают случайно, но редко вызывают острое или хроническое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и железодефицитную анемию [18].

2.1.10. Нарушения моторики пищевода

Нарушения моторики пищевода, проявляющиеся в виде дисфагии. Оценка нарушений моторики пищевода часто начинается с эндоскопии. Диагноз может быть установлен только с помощью эндоскопии, однако в некоторых случаях для подтверждения требуется манометрия или исследование глотания бария.

Эндоскопия обычно выявляет расширенный пищевод при ахалазии, который часто содержит остаточный материал. Может отмечаться эффект «выскакивания» с затруднением прохождения эндоскопа через желудочно-пищеводный переход. Слизистая оболочка пищевода обычно выглядит нормальной. Эндоскопия также необходима при ахалазии для исключения злокачественных новообразований.

Эндоскопические данные при спастических нарушениях пищевода, таких как пищевод щелкунчика и диффузный спазм пищевода, часто являются нормальными; тем не менее, он может выявить мешки, дивертикулы и хаотическую сократительную активность в средней или дистальной части пищевода.Эндоскопия обычно выполняется для исключения структурно-пищеводной обструкции.

При склеродермии эндоскопические данные обычно относятся к гипотензивному нижнему пищеводному сфинктеру [12].

2.1.11. Другие доброкачественные поражения пищевода

Распространенность доброкачественных опухолей пищевода составляет 0,5%. Большинство этих доброкачественных опухолей протекает бессимптомно, и их диагностируют случайно. Дисфагия является наиболее частым симптомом у пациентов с симптоматическими доброкачественными опухолями пищевода, которые возникают при опухолях большого размера.Другие симптомы включают срыгивание, рвоту и дискомфорт за грудиной [19].

Лейомиомы

Леймиомы - самые распространенные доброкачественные опухоли пищевода. Они возникают из гладкомышечных клеток. Дисфагия может возникать только при опухолях большого размера. Эндоскопически они выглядят как подслизистые образования с гладкими краями и нормальной слизистой оболочкой.

Киста пищевода

Кисты пищевода - вторые по распространенности доброкачественные опухоли. Кисты обычно располагаются в верхнем отделе пищевода и выстланы мерцательным столбчатым эпителием.Эндоскопически они выглядят как выступающие массы в просвете. Требуется хирургическая резекция, так как они могут вызвать обструкцию линии осложнений или кровотечение.

Фиброваскулярные полипы

Фиброваскулярные полипы - это тонкие одиночные полипы, которые обычно встречаются в верхнем отделе пищевода. У них проявляется симптоматическая дисфагия. Более 75% имеют размер 7 см и больше. У них есть большие складки слизистой оболочки или большие ножки, содержащие кровеносные сосуды.

Плоскоклеточная папиллома

Плоскоклеточная папиллома обычно солитарно-сессильная, бородавчатое поражение менее 1.5 см, чаще всего встречаются в нижней трети пищевода. Гистологически они представляют собой пальцеобразные выступы гиперпластической плоской ткани. Этиология этих поражений связана с инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ).

Входной пластырь

Входной пластырь представляет собой изолированную область в пищеводе, напоминающую слизистую оболочку желудка, обычно находящуюся в проксимальном отделе пищевода. Примерно в 20% случаев это может быть связано с пищеводом Барретта и эзофагитом. Гистологически наиболее часто встречается слизистая оболочка желудка оксинтического типа [20].

Рис. 8.

Входной участок пищевода

Гликогеновый акантоз

Гликогеновый акантоз представлен в виде приподнятых серо-белых бляшек в пищеводе диаметром от 1 до 15 мм. Они выявляются в 20–40% эндоскопических процедур и более заметны в нижней трети пищевода. Гистологически эпителий утолщен за счет разрастания крупных плоских клеток, заполненных гликогеном. Гликогеновый акантоз был связан с синдромом Каудена и целиакией.

2.1.12. Инородные тела пищевода

Проглатывание инородных тел чаще всего происходит у лиц с психическими расстройствами, умственной отсталостью, заключенных и алкоголиков. Наличие стриктуры пищевода или кольца предрасполагает к попаданию инородного тела или пищевого комка в пищевод. К счастью, большинство из них безвредно проходит через желудочно-кишечный тракт. Однако 10–20% потребуют безоперационного вмешательства. Эндоскопическая экстракция - это альтернатива неоперационным вмешательствам, которые обычно предпринимаются после рентгенологической локализации.Инородные тела на уровне гипофаринкса или перстневидно-глоточной мышцы лучше всего лечить жесткой ларингоскопией с использованием зажима. Во всех остальных случаях методом выбора является эзофагоскопия [21].

2.1.13. Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен - это расширенные вены, которые развиваются в пищеводе и желудке из-за портальной гипертензии. Сильное кровотечение из верхних отделов ЖКТ из варикозно расширенных вен в результате портальной гипертензии развивается примерно у 30-40% пациентов с циррозом печени. Летальность от первого кровотечения из варикозно расширенных вен составляет 25-35%.Эндоскопическая классификация размера и стигматов очень важна для прогнозирования риска кровотечения. Эндоскопические стигматы, которые связаны с риском кровотечения из варикозно расширенных вен, - это отметины на красных стенках, белые признаки сосков, вишнево-красные и гематоцистические пятна и большой размер варикозно расширенных вен [22]. Всем пациентам с циррозом рекомендуется пройти скрининговый тест для определения наличия варикозного расширения вен, чтобы можно было рекомендовать профилактическое лечение для предотвращения кровотечений [23].

Эндоскопически варикозные узлы пищевода классифицируются в соответствии с их размером [24]:

Малые (степень 1): небольшие прямые варикозные узлы

Средние (степень 2): увеличенные извилистые варикозные узлы, занимающие менее одной трети просвета

Большой (степень 3): Крупные спиралевидные варикозные узлы, занимающие более одной трети просвета.

Верхняя эндоскопия играет жизненно важную роль в диагностике, лечении, скрининге и наблюдении за варикозным расширением вен пищевода.

Рисунок 9.

Варикозное расширение вен пищевода 2 степени

2.1.14. Слеза Мэллори Вейсс

Слеза Мэллори Вайса - это разрыв слизистой оболочки на уровне пищеводно-пищеводного перехода или кардии желудка, обычно вызываемый сильной рвотой или рвотой. Большинство разрывов происходит на 2 см стороне кардии желудочно-пищеводного перехода на малой кривизне. У большинства пациентов наблюдается желудочно-кишечное кровотечение.Эндоскопия - это предпочтительный диагностический тест, который также помогает визуализировать любое активное кровотечение. Обычно отмечается одиночный разрыв, и наиболее частым местом его расположения является правый задний отдел кардии. Между 2 и 6 часами положение пациента в положении лежа на левом боку. Если эндоскопия откладывается, можно увидеть заживающую слезу с сероватой или эритематозной грануляционной тканью [25].

Рис. 10.

Разрыв Мэллори Вайса на перекрестке GE (указано стрелкой)

2.1.15. Новообразование пищевода

Карцинома пищевода проявляется дисфагией от приема твердой пищи, которая обычно постепенно прогрессирует до твердой и жидкой пищи. Существует два основных типа карциномы пищевода: плоскоклеточный тип и аденокарцинома.

Плоскоклеточная карцинома представлена ​​тремя типичными формами:

полиповидная масса (наиболее часто),

опухоль с центральной вдавленной язвой и

диффузная инфильтрирующая форма, связанная со злокачественной стриктурой.

Аденокарцинома обычно проявляется как инфильтративное поражение с суженным просветом с ассоциированной массой или без нее.Часто имеет узловатый вид с рыхлой и эродированной слизистой оболочкой; может возникнуть стриктура.

Для подтверждения диагноза необходимо выполнить эндоскопическую визуализацию с множественными биопсиями для повышения диагностической эффективности. Хромоэндоскопия с использованием йода Люголя (обсуждается позже) помогает направить биопсию и определить степень заболевания. Эндоскопическое ультразвуковое исследование вместе с ПЭТ / КТ дополнительно определяет степень заболевания.

2.2. Желудок и двенадцатиперстная кишка
2.2.1. Язвенная болезнь

Эндоскопия - самый точный диагностический тест для язвенной болезни (ЯБ), которая может быть доброкачественной или злокачественной.

Доброкачественная язва

Доброкачественные язвы имеют гладкие, правильные, закругленные края, с плоским гладким основанием язвы, часто заполненным экссудатом. Основание язвы белое, покрытое фибринозной грануляционной тканью. В случае недавнего кровотечения - стигматы недавнего кровотечения можно увидеть в основании язвы.

Рис. 11.

Большая кратерная язва желудка на чистой основе

Злокачественная язва

Язвенная масса с узловатыми складками и неровными выступами, узловатая граница указывает на злокачественную язву.Вероятность злокачественного новообразования выше при больших язвах желудка. Примерно в 20% случаев эндоскопическое исследование не позволяет отличить доброкачественную язву от злокачественной. Показано, что 4-6 биопсий края язвы позволяют выявить подавляющее большинство случаев рака. Множественные эндоскопические биопсии даже доброкачественных язв желудка должны выполняться из-за риска, что они могут содержать злокачественные новообразования [26].

Рефрактерные язвы

Рефрактерные язвы - это те язвы, которые не заживают, несмотря на 8–12 недель антисекреторной терапии.У пациентов с рефрактерной ЯБД следует рассмотреть возможность проведения эндоскопии до тех пор, пока не будет документально подтверждено заживление или пока не будет определена этиология (например, прием НПВП, состояния с высоким уровнем гастрина, ишемия).

Кровоточащие язвы

Эндоскопия - эффективный инструмент в диагностике, прогнозировании и лечении язвенных кровотечений. Рандомизированные исследования показали, что ранние эндоскопические вмешательства (в течение 24 часов после госпитализации) снижают потребность в переливании крови, сокращают время пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации, уменьшают потребность в хирургическом вмешательстве и снижают уровень смертности [27].Пациенты со стабильной гемодинамикой после эндоскопии, выявляющей язвы без стигматов высокого риска, могут быть безопасно выписаны домой после эндоскопии. Пациенты с эндоскопическими стигматами, указывающими на высокий риск повторного кровотечения, которое включает прилипшие сгустки, видимые сосуды и активное артериальное кровотечение, должны пройти эндоскопическую терапию для достижения гемостаза и снижения риска повторного кровотечения. Рецидивирующие кровотечения могут возникать у 10% пациентов, несмотря на эндоскопическую терапию и использование высоких доз ингибиторов протонной помпы.Пациентам, у которых возникло повторное кровотечение после начальной эндоскопической терапии, рекомендуется повторная эндоскопическая терапия перед рассмотрением хирургического или радиологического вмешательства [28].

2.2.2. Обструкция выхода из желудка

Обструкция выхода из желудка может возникнуть в результате ЯБ с воспалением и рубцеванием привратника или двенадцатиперстной кишки. Пациенты обычно жалуются на потерю аппетита, боль в эпигастрии, вздутие живота, тошноту, рвоту и потерю веса. Эндоскопия важна для подтверждения диагноза и дифференциации доброкачественной непроходимости от злокачественной.Активные язвы могут быть отмечены в связи с обструкцией выходного отверстия желудка у одной трети пациентов, перенесших эндоскопию по поводу этого состояния [29]. Следует рассмотреть возможность проведения биопсии для исключения совпадения.

2.2.3. Гастрит и гастропатия

Гастрит - это воспалительный процесс, при гастропатии наблюдается минимальное воспаление или его отсутствие.

Гастрит

Гастрит - это термин, который охватывает состояния, вызывающие острые воспалительные изменения слизистой оболочки желудка.Воспаление может охватывать весь желудок или его часть. Острый гастрит подразделяется на эрозивный и неэрозивный. Эрозивный гастрит проявляется в виде поверхностных, глубоких или геморрагических эрозий. Неэрозивный гастрит, как правило, вызывается Helicobacter pylori.

Сосудистая гастропатия

Сосудистая гастропатия - это аномалия в ткани желудка, которая затрагивает сосуды слизистой оболочки с воспалением или без него. Двумя наиболее важными сосудистыми гастропатиями являются сосудистые эктазии антрального отдела желудка (GAVE) и портальная гипертензивная гастропатия (PHG).

GAVE характеризуется продольными столбиками сосудистых эктазий, которые пересекают антральный отдел и сходятся на пилорусе. Столбцы имеют внешний вид арбуза. Таким образом, это заболевание принято называть «арбузным желудком» [30]. Гистопатологическое исследование показывает минимальное воспаление в собственной пластинке, но заметна фиброзно-мышечная гиперплазия с расширенными мышечными капиллярами. Это часто встречается у женщин и связано с коллагеновыми сосудистыми заболеваниями и заболеваниями печени.Это может привести к железодефицитной анемии, и пациент может стать зависимым от переливания крови. GAVE можно лечить эндоскопической терапией с использованием коагуляции аргоновой плазмы.

Портальная гипертензивная гастропатия (ПГГ) или (застойная гастропатия) является редкой причиной значительного кровотечения из верхних отделов ЖКТ у пациентов с портальной гипертензией. PHG обычно выглядит как тонкий белый ретикулярный узор, разделяющий участки розоватой слизистой оболочки при эндоскопии, что придает слизистой оболочке желудка вид «змеиной кожи». Сосудистые аномалии включают более глубокие подслизистые сосуды, которые расширены, имеют неправильную форму и извилистую форму.У пациентов с тяжелым PHG может развиться железодефицитная анемия из-за активного выделения, требующего переливания крови. Поскольку вовлекаются более глубокие сосуды, эндоскопическое лечение неэффективно. Лечение направлено на

  1. снижение портального давления с помощью бета-блокаторов,

  2. портальная декомпрессия с трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтом (TIPS) или

  3. трансплантация печени.

Гипертрофическая гастропатия

Гипертрофия слизистой оболочки желудка относится к гигантским желудочным складкам.Диффузная гипертрофия слизистой оболочки может быть описана как гиперпластическая или негиперпластическая. При гиперпластической гастропатии эпителиальные клетки желудка, составляющие кислородные железы, могут стать гиперпластическими и давать образование гигантским складкам слизистой оболочки. К этим состояниям относятся: болезнь Менетрие, гиперпластическая гиперсекреторигастропатия и синдром Золлингера-Эллисона. При негиперпластической гастропатии слизистая оболочка желудка может содержать другие типы клеток, что приводит к увеличению желудочных складок. Эти состояния включают инфильтративные заболевания, инфекции и злокачественные новообразования.

Эндоскопия с биопсией слизистой оболочки необходима для различения острого, хронического активного и хронического гастрита и гастропатии. Для установления диагноза Helicobacter pylori или аутоиммунного гастрита необходимо провести биопсию всех грубых аномалий с множественными биопсиями как тела, так и антрального отдела. Биопсия двенадцатиперстной кишки также может быть полезна для диагностики некоторых форм хронического гастрита, таких как болезнь Крона, у пациентов с гранулематозным гастритом. и целиакия у пациентов с лимфоцитарным гастритом [31].

2.2.4. Поражения Дьелафоя

Поражения Дьелафуа - редкая, но важная причина кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Артериальное кровотечение из аберрантного сосуда визуализируется без связанной с ним язвы или массового поражения. При эндоскопии поражение легко не заметить при отсутствии активного кровотечения. Он может выглядеть как приподнятый сосок или видимый сосуд без язвы. Эндоскопия - это предпочтительный метод диагностики поражения Дьелафуа во время острого кровотечения [32].

Рисунок 12.

Активно кровоточащий очаг Дейлафоя

2.2.5. Полипы желудка

Полипы желудка обычно обнаруживаются случайно, когда эндоскопия верхних отделов ЖКТ выполняется по несвязанным показаниям. Они важны, поскольку некоторые типы полипов потенциально злокачественны [33]. Аденоматозные полипы желудка имеют повышенный риск злокачественной трансформации и должны быть полностью удалены. Гиперпластические полипы обладают редким злокачественным потенциалом. Внешний вид полипа при эндоскопии не позволяет дифференцировать гистологические подтипы, поэтому при обнаружении полипа рекомендуется биопсия или полипэктомия.При обнаружении множественных полипов желудка следует выполнить биопсию самых крупных полипов или их следует удалить. Эпиднадзорная эндоскопия через 1 год после удаления аденоматозных полипов желудка целесообразна для оценки рецидива на месте предыдущего удаления, новых или ранее пропущенных полипов и / или супервизии ранней карциномы. Если результаты этого обследования отрицательны, повторную контрольную эндоскопию следует повторять не чаще, чем с интервалами от 3 до 5 лет. Последующее наблюдение после резекции полипов с дисплазией высокой степени и ранним раком желудка должно быть индивидуальным.После адекватного отбора проб или удаления недиспластических полипов желудка не требуется эндоскопия [34].

Ниже кратко описаны различные типы полипов желудка.

Полипы фундальной железы

Полипы фундальной железы являются наиболее распространенным типом полипов, обнаруживаемых при эндоскопии. Эти поражения обычно имеют размер менее 5 мм, сидячие и гладкие на вид. Они расположены в теле и на глазном дне. Полипы фундальных желез обычно наблюдаются у пациентов, которые принимают ингибиторы протонной помпы (ИПП) на длительной основе.У них крайне низкий потенциал злокачественности. Поражения, связанные с ИПП, могут регрессировать в течение 3 месяцев после прекращения приема ИПП. Полип, связанный с семейным полипозом, несет определенный риск развития дисплазии от 30% до 50%. Когда множественные полипы фундальных желез очевидны у более молодых пациентов, следует рассмотреть возможность обследования на семейный полипоз. Для исключения дисплазии проводится биопсия фундальных желез [35].

Гиперпластические полипы

Гиперпластические полипы возникают из-за воспаленной или атрофической слизистой оболочки желудка.Они имеют гладкий куполообразный вид. Гиперпластические полипы могут быть большого размера, и пациенты могут иметь хроническую кровопотерю или даже желудочную непроходимость. Устранение основной причины, такой как инфекция H. pylori, обычно приводит к регрессии полипа. Риск злокачественного новообразования выше, если размер полипов превышает 2 см. По этой причине большие полипы необходимо полностью удалить.

Аденоматозные полипы

Аденоматозные полипы возникают спорадически или в связи с семейным полипозом.Эти полипы бывают ограниченными, на ножке или сидячими. Они связаны с хронической атрофической метаплазией желудка и имеют определенный риск рака. Следует провести полное удаление.

Синдромы полипоза

Синдромы полипоза характеризуются множественными полипами, включая ювенильный полипоз, синдром Кронкайта-Канады, синдром Пейтца-Егерса и болезнь Каудена. Гамартоматозные полипы могут присутствовать при всех этих синдромах. Аденоматозные полипы могут быть обнаружены при семейном полипозе.

Желудочно-кишечная стромальная опухоль

Желудочно-кишечные стромальные опухоли (ГИСО) составляют от 1% до 3% новообразований желудка и встречаются чаще у мужчин, чем у женщин. ГИСО обычно расположены на глазном дне. Биопсия обычно нормальная. Биопсия под контролем эндоскопического ультразвукового исследования с тонкоигольной аспирацией обеспечивает лучший образец ткани для диагностики. ГИСО классифицируются как обладающие злокачественным потенциалом от низкого до высокого риска на основе размера полипа и уровня митотической активности.Все ГИСО следует рассматривать как обладающие неопластическим потенциалом. Хирургическая резекция рекомендуется при очагах поражения более 2 см. Эндоскопическая резекция - это вариант для небольших ГИСО [35].

Гетеротопия поджелудочной железы

Гетеротопия поджелудочной железы может проявляться подслизистым узловым поражением (единичным или множественным) на пищеводно-желудочном соединении или как подслизистое узловое поражение, расположенное в антральном отделе и препилорической области. В центре виден характерный дуплексный узел с эндоскопическим узломГистологические признаки напоминают нормальную ткань поджелудочной железы. Гетеротопия поджелудочной железы - доброкачественное и бессимптомное состояние.

2.2.6. Новообразование желудка

Эзофагогастродуоденоскопия имеет диагностическую точность 95% при диагностике рака желудка. Ранний рак желудка может проявляться в виде тонкого полиповидного выпячивания, поверхностного налета, изменения цвета слизистой оболочки, депрессии или язвы [33]. Улучшенное обнаружение патологических поражений возможно с помощью хромоэндоскопии, узкополосной визуализации и эндоскопии с увеличением (обсуждается позже).Эндоскопия также является основным методом диагностики тканей при подозрении на поражение. Биопсия любого язвенного поражения должна включать не менее 6 образцов, взятых из области поражения из-за различной злокачественной трансформации. Раннее использование верхней эндоскопии у пациентов с жалобами на желудочно-кишечный тракт может быть связано с более высокой частотой выявления ранних стадий рака желудка. Во время эндоскопии следует провести биопсию любых подозрительных язв желудка. Диагноз анагрессивной формы диффузного типа, называемой «линитопластика», может быть затруднен эндоскопически.Поскольку эти опухоли проникают в подслизистую оболочку и мышечную спроприю, поверхностная биопсия слизистой оболочки может быть ложноотрицательной.

В отдельных случаях эндоскопическое ультразвуковое исследование может быть полезным для оценки глубины проникновения опухоли в слои желудка или поражения соседних структур.

.

Лапароскопическая пластика паховой грыжи - статья

A SAGES Wiki

Ральф Гер описал первую возможную лапароскопическую пластику паховой грыжи в 1982 году. Он описывает устройство для наложения металлического зажима для закрытия грыжевого мешка во время лапаротомии для других операций. В конце концов он описывает один случай лапароскопической пластики паховой гены аналогичным образом, только с металлическими губами. Его подход применялся к грыжевым мешкам с дефектами менее 1,25 см. Он не описал реконструкцию пахового дна, и его подход неприменим для лечения прямых паховых грыж.

Первый тотальный экстраперитонеальный подход (TEP) к пластике паховой грыжи был впервые описан McKernon и Laws в 1993 году. Как и в случае трансабдоминального подхода (TAPP), принципы, рекламируемые Ривсом и Стоппа для открытого предбрюшинного лечения большой сетки, обеспечивающие покрытие более Все дефекты, распределяющие внутрибрюшное давление по большой площади сетки и требующие минимальной фиксации, были основными принципами лапароскопического подхода к пластике паховой грыжи.

Показания к лапароскопической пластике паховой грыжи, ТАПП или ТЕР, такие же, как и для открытой пластики паховой грыжи.Они могут быть идеальными при двусторонних паховых грыжах и рецидивах из передних доступов, но также подходят и при односторонних первичных грыжах, когда хирургу удобна техника. У молодых активных мужчин с первичными грыжами боль может уменьшиться и вернуться к активной деятельности раньше. Предыдущие операции на нижних отделах брюшной полости или облучение тазовых органов являются сильными относительными противопоказаниями, поскольку они могут затруднить доступ к предбрюшинному пространству.

Расположение пациента

Пациенту лучше всего расположить лежа на спине, согнутые руки и мягкие подушки.Лапароскопические мониторы располагаются у изножья кровати, а хирург - напротив стороны грыжи, над которой нужно работать.

Лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная паховая грыжа (ТАПП)

Для доступа к брюшной полости используется инфра-пупочный разрез и устанавливается троакар 10–12 мм. Угловой эндоскоп (30 градусов и более) идеален и используется для размещения двух портов диаметром 5 мм либо по средней линии ниже пупка, либо по среднеключичной линии с обеих сторон. Визуализируется грыжа, и покрывающая ее брюшина резко надрезается на 3-4 см выше от медиальной пупочной связки до передней верхней подвздошной ости.Тупая диссекция может использоваться для отслаивания лоскутов брюшины снизу, обнажая нижние эпигастральные сосуды, лобковый симфиз и связку Купера, а также подвздошно-лобковый тракт. Прямая грыжа должна быть уменьшена, если видна, а непрямая - иссечена от структур спинного мозга. Бедренные и запирательные грыжи также можно визуализировать и уменьшить. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать «треугольника судьбы», содержащего внешние подвздошные сосуды, ограниченные семявыносящим протоком медиально и сосудами гонад латерально.Сетку диаметром от 10 до 15 см из полипропилена или полиэстера вводят через субумбиликальный троакар и помещают кпереди вдоль тазовой стенки с центром над первичным дефектом грыжи. Сетка может быть размещена непосредственно над структурами корда или «сделана замочная скважина» для размещения корда, но может быть связана с более частым повторением при использовании последней техники. Фиксация может варьироваться от рассасывающихся до неабсорбирующих устройств для фиксации, вдоль связки Купера, до связки Купера и передней брюшной стенки, или с помощью фибринового герметика, или без фиксации вообще.Боковую брюшную стенку избегают, чтобы предотвратить защемление нервов в подвздошно-лобковом тракте. Брюшину повторно аппроксимируют непрерывным швом и удаляют порты при прямой визуализации. Фасциальный дефект на пупке закрывается при прямой визуализации.

Лапароскопическая тотальная экстраперитонеальная паховая грыжа (ТЭП)

Оперативная схема тотальной экстраперитонеальной пластики идентична подходу ТАПП. Разрез под пупком в передней фасции делается латеральнее белой линии, а прямая мышца сокращается латерально, обнажая заднее влагалище прямой мышцы живота.Для открытия предбрюшинного пространства под прямой визуализацией можно использовать баллонный диссектор или лапароскопическую камеру. С помощью углового эндоскопа можно разместить два 5-миллиметровых троакара под прямой визуализацией по средней линии пупка, при этом нижний порт на три ширины пальца выше лобкового симфиза. Ориентиры и рассечение идентичны пластике TAPP. Любой случайный разрыв брюшины во время рассечения может привести к потере рабочего пространства. Ремонт дефекта с наложением швов или игла Вереша в верхней части живота для высвобождения внутрибрюшного пневмоперитонеума может поддерживать предбрюшинное рабочее пространство.Если это не помогло, было бы целесообразно преобразовать в ремонт TAPP.

Послеоперационный уход

Пациент может быть выписан в день операции. Задержка мочи может быть частой жалобой. Диету можно возобновить немедленно, и период выздоровления составляет минимум 1-2 дня, а полная активность возобновляется через 2 недели.

.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) | NIDDK

На этой странице:

Что такое ERCP?

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - это процедура, сочетающая эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и рентген для лечения заболеваний желчных и панкреатических протоков.

Что такое желчный и панкреатический протоки?

Желчные протоки - это трубки, по которым желчь от печени попадает в желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку.Протоки поджелудочной железы - это трубки, по которым панкреатический сок от поджелудочной железы к двенадцатиперстной кишке. Малые протоки поджелудочной железы впадают в главный проток поджелудочной железы. Ваш общий желчный проток и главный проток поджелудочной железы соединяются перед выходом в двенадцатиперстную кишку.

Почему врачи используют ERCP?

Врачи применяют ERCP для лечения заболеваний желчных и панкреатических протоков. Врачи также используют ERCP для диагностики проблем желчных и панкреатических протоков, если они планируют лечить проблемы во время процедуры. Только для диагностики врачи могут использовать неинвазивные тесты - тесты, которые физически не проникают в организм - вместо ERCP.Неинвазивные тесты, такие как магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) - вид магнитно-резонансной томографии (МРТ) - более безопасны и могут также диагностировать многие проблемы желчных и панкреатических протоков.

Врачи проводят ЭРХПГ, когда желчный или панкреатический протоки сужены или заблокированы из-за

Как подготовиться к ERCP?

Чтобы подготовиться к ERCP, поговорите со своим врачом, договоритесь о поездке домой и следуйте инструкциям вашего врача.

Поговорите со своим врачом

Вам следует поговорить со своим врачом о любых аллергиях и медицинских состояниях, которые у вас есть, а также обо всех прописанных и безрецептурных лекарствах, витаминах и добавках, которые вы принимаете, включая

Ваш врач может попросить вас временно прекратить прием лекарств, влияющих на свертываемость крови или взаимодействующих с седативными средствами.Обычно во время ЭРХПГ вам вводят седативные препараты, чтобы расслабиться и чувствовать себя комфортно.

Сообщите своему врачу, если вы беременны или можете быть беременными. Если вы беременны и нуждаетесь в ERCP для лечения проблемы, врач, выполняющий процедуру, может внести изменения, чтобы защитить плод от рентгеновских лучей. Исследования показали, что ЭРХПГ в целом безопасна во время беременности. 1

Заказать поездку домой

Из соображений безопасности нельзя садиться за руль в течение 24 часов после ЭРХПГ, так как успокаивающее действие или анестезия, применяемые во время процедуры, требуют времени, чтобы прекратить действие.Вам нужно будет запланировать поездку домой после ERCP.

Не ешьте, не пейте, не курите и не жуйте жевательную резинку

Чтобы четко увидеть верхние отделы желудочно-кишечного тракта, врач, скорее всего, попросит вас не есть, не пить, не курить и не жевать жевательную резинку в течение 8 часов до ЭРХПГ.

Как врачи проводят ЭРХПГ?

Врачи, прошедшие специальную подготовку в области ERCP, выполняют эту процедуру в больнице или амбулаторном центре. Вам в руку введут внутривенную (IV) иглу, чтобы ввести успокаивающее средство.Седативные средства помогают расслабиться и чувствовать себя комфортно во время процедуры. Медицинский работник даст вам жидкий анестетик для полоскания или распылит анестетик на заднюю часть горла. Анестетик обезболивает горло и помогает предотвратить рвоту во время процедуры. Медицинский персонал будет следить за вашими жизненно важными показателями и обеспечивать максимальное удобство. В некоторых случаях вам может быть назначена общая анестезия.

Вас попросят лечь на экзаменационный стол. Врач осторожно проведет эндоскоп по пищеводу, через желудок и в двенадцатиперстную кишку.Маленькая камера, установленная на эндоскопе, отправит видеоизображение на монитор. Эндоскоп нагнетает воздух в желудок и двенадцатиперстную кишку, благодаря чему их легче увидеть.

Во время ЭРХПГ, врач

  • определяет отверстие, через которое протоки желчи и поджелудочной железы выходят в двенадцатиперстную кишку.
  • вводит тонкую гибкую трубку, называемую катетером, через эндоскоп в протоки.
  • вводит специальный краситель, также называемый контрастным веществом, в протоки через катетер, чтобы сделать протоки более заметными на рентгеновских снимках.
  • использует вид рентгеновской визуализации, называемый рентгеноскопией, для исследования протоков и поиска суженных участков или засоров.

Врач может пропустить крошечные инструменты через эндоскоп на

  • открытые заблокированные или суженные воздуховоды.
  • разбить или удалить камни.
  • выполнить биопсию или удалить опухоль в протоках.
  • вставьте стенты - крошечные трубочки, которые врач оставляет в суженных каналах, чтобы удерживать их открытыми. Врач также может установить временные стенты, чтобы остановить утечку желчи, которая может возникнуть после операции на желчном пузыре.

Чаще всего процедура занимает от 1 до 2 часов.

Чего мне следует ожидать после ERCP?

После ERCP вы можете ожидать следующее:

  • Чаще всего вы будете оставаться в больнице или амбулаторном центре в течение 1-2 часов после процедуры, чтобы успокоить седативный эффект или анестезию.В некоторых случаях после ЭРХПГ вам может потребоваться переночевать в больнице.
  • У вас может быть вздутие живота или тошнота в течение короткого времени после процедуры.
  • У вас может болеть горло от 1 до 2 дней.
  • Вы можете вернуться к нормальной диете, как только ваше глотание вернется в норму.
  • Остаток дня вы должны отдыхать дома.

После процедуры вы - или ваш друг или член семьи, который будет с вами, если вы все еще в состоянии слабости, - получите инструкции о том, как позаботиться о себе после процедуры.Вы должны следовать всем инструкциям.

Вы получите инструкции о том, как позаботиться о себе после ERCP. Вы должны следовать всем инструкциям.

Некоторые результаты ERCP доступны сразу после процедуры. После того, как действие седативного средства закончится, врач поделится результатами с вами или, если вы захотите, с вашим другом или членом семьи.

Если врач провел биопсию, патолог исследует биопсийную ткань. Чтобы получить результаты биопсии, требуется несколько дней или больше.

Каковы риски ERCP?

Риски ЭРХПГ включают следующие осложнения:

  • панкреатит
  • Инфекция желчных протоков или желчного пузыря
  • Обильное кровотечение, называемое кровоизлиянием
  • ненормальная реакция на седативное средство, включая респираторные или сердечные проблемы
  • Перфорация желчного протока или протока поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки рядом с отверстием, в которое впадают протоки желчи и поджелудочной железы
  • Повреждение тканей от рентгеновского облучения
  • смерть, хотя это осложнение встречается редко

Исследования показали, что эти осложнения возникают примерно в 5–10 процентах процедур ERCP. 2 Людям с осложнениями часто требуется лечение в больнице.

Немедленно обратитесь за помощью

Если у вас есть какие-либо из следующих симптомов после ERCP, немедленно обратитесь за медицинской помощью:

  • Стул окровавленный или черный, смолистый
  • боль в груди
  • лихорадка
  • усиливающаяся боль в животе
  • проблемы с дыханием
  • Проблемы с глотанием или усиливающаяся боль в горле
  • рвота - особенно если ваша рвота кровянистая или похожа на кофейную гущу

Список литературы

[1] Комитет по стандартам практики ASGE, Шергилл А.К., Бен-Менахем Т. и др.Рекомендации по эндоскопии у беременных и кормящих женщин. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта . 2012. 76 (1): 18–24.

[2] Сари Н.М., Аль-Кавас Ф.Х. Осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: как их избежать и лечить. Гастроэнтерология и гепатология . 2013. 9 (8): 496–504.

.

Пищевод: анатомия, функции и заболевания

ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ НАЧАТЬ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ НАЧАТЬ СЕЙЧАС
  • COVID-19
    • Ресурсы по COVID-19
    • Концептуальная карта COVID-19
    • COVID-19 Осложнения
    • Видеокурс по COVID-19
    • Интерактивные досье по COVID-19
    • Студенты: советы по обучению дома
    • Студенты: профессиональные советы преподавателей по сложным темам
    • Учреждения: обеспечение непрерывности медицинского обучения
  • СТУДЕНТОВ
    • Lecturio Medical
    • Lecturio Nursing
    • Медицинский осмотр
    • USMLE Шаг 1
    • USMLE Step 2
    • COMLEX Уровень 1
    • COMLEX Уровень 2
    • MCAT
    • Больше экзаменов
      • MCCQE Часть 1
      • AMC CAT
      • ПЛАБ
    • Медицинские курсы
    • Доврачебная
    • Доклинические исследования по субъектам
    • Доклинические по системам
    • Клинические знания
  • УЧРЕЖДЕНИЙ
.

Frontiers | Классификация диастаза прямой кишки - предложение Немецкого общества герниологов (DHG) и Международного общества эндогернии (IEHS)

Введение

Прямые мышцы обычно срастаются по средней линии, расстояние между ними не превышает 1-2 см (1). Диастаз прямой мышцы (РД) (диастаз прямой мышцы живота, разделение прямых мышц) - это приобретенное состояние, при котором прямые мышцы разделены аномальным расстоянием по своей длине, но без фасциального дефекта (1).Разделение> 2 см считается диастазом прямой мышцы живота (1). Чаще всего он встречается у мужчин среднего и старшего возраста с центральным ожирением или у женщин, вынашивающих большого плода или близнецов (1). RD характеризуется выступающей средней линией после повышения внутрибрюшного давления (2). Состояние характеризуется постепенным истончением и расширением белой линии в сочетании с общей слабостью мышц вентральной брюшной стенки (2). Мышечно-фасциальная непрерывность средней линии и последующее отсутствие истинного грыжевого мешка - вот что отличает RD от вентральной грыжи (2).Но истончение и растяжение белой линии является важным фактором риска фактического развития срединных грыж (пупочная, эпигастральная, троакарная, послеоперационная грыжа) из-за разрушения соединительной ткани и растяжения мышц живота (3). В серии даже небольших пупочных и эпигастральных грыж (<2 см) сопутствующий диастаз прямой мышцы живота диагностирован у 45% пациентов (3). Если РЗ ассоциируется с грыжами средней линии, наиболее рекомендуемой хирургической процедурой может быть одновременная коррекция обеих патологий (4).

В систематических обзорах опубликованная литература по хирургическому лечению РЗ оценивается как низкое научное и методическое качество (2, 5). В настоящее время нет единого мнения относительно определения и классификации RD (4). Основываясь на текущей литературе, нельзя четко разделить частоту рецидивов, послеоперационные осложнения или результаты, сообщаемые пациентами (2). Это, в частности, относится к многочисленным инновационным малоинвазивным методам, недавно опубликованным в литературе для лечения РЗ с сопутствующими вентральными грыжами (4, 6–19).Многообещающие результаты новых процедур с экстраперитонеальной сеткой и анатомическим восстановлением белой линии живота, таких как эндоскопическая или эндоскопическая мини-пластика открытой подслои (MILOS, EMILOS), реконструкция белой линии с помощью эндоскопии (ELAR), лапароскопический степлер по белой линии пластика, усиленная пластика экстраперитонеальной вентральной грыжи (eTEP), лапароскопическая интракорпоральная апоневропластика прямой мышцы живота (LIRA), преапоневротическая эндоскопическая пластика (REPA) и полностью эндоскопическая пластика (TES) должны быть подтверждены в будущих исследованиях (4, 6–19).Для большей сопоставимости результатов лечения грыжесечения необходима признанная система классификации (20). Кроме того, необходимо проанализировать все характеристики пациента, влияющие на результаты лечения (21).

Таким образом, на основе существующей литературы рабочая группа Немецкого общества герниологов (DHG) и Международного общества эндогернии (IEHS) приступила к определению факторов, связанных с пациентом и техникой, чтобы предложить классификацию RD.

Материалы и методы

Членам рабочей группы было предложено на основе поиска в литературе определить потенциальные классификационные признаки диастаза прямой мышцы живота.Результаты этого поиска литературы были представлены участниками группе на встрече в мае 2018 года в Гамбурге. Затем группа достигла консенсуса (Рисунок 1). Результаты достижения консенсуса представлены ниже. Достижение консенсуса было основано на 30 соответствующих литературных источниках, обнаруженных в ходе поиска в PubMed, Medline, Google Scholar и Кокрановской библиотеке. При поиске использовались следующие термины: «Диастаз прямой мышцы живота», «Диастаз прямой мышцы живота», «Раздвоение прямой мышцы живота», «Диастаз прямой мышцы живота», «Восстановление с помощью сублайна», «Техника сублайдера», «Размещение ретромускулярной сетки», «Вентральная грыжа», “ Пластика вентральной грыжи »,« Реконструкция брюшной стенки.”

Рисунок 1 . Схема включения исследования.

Результаты

Нормальная анатомия линии Альба

Наличие белой линии подразумевает физиологическое расстояние между двумя прямыми мышцами. Beer et al. (22) обследовали 150 первородящих женщин в возрасте от 20 до 45 лет с индексом массы тела <30 кг / м 2 с помощью УЗИ в трех контрольных точках: начало у мечевидного отростка, на 3 см выше и на 2 см ниже пупка. .Средняя ширина была 7 ± 5 мм у мечевидного отростка, 13 ± 7 мм выше и 8 ± 6 мм ниже пупка. Для определения нормальной ширины белой линии были взяты 10-й и 90-й процентили. Авторы пришли к выводу, что у нерожавших женщин белая линия может считаться «нормальной» до ширины до 15 мм у мечевидного отростка, до 22 мм на 3 см выше пупка и до 16 мм в контрольной точке на 2 см ниже пупка. пупок.

В недавнем ультразвуковом исследовании 84 первородящих женщин Mota et al.(23) измерили белую линию во время и после беременности. Нормальная ширина белой линии определялась 20-м и 80-м процентилями. Во время беременности 20-й и 80-й процентили соответствовали 49–79 мм на 2 см ниже пупка, 54–86 мм на 2 см выше пупка и 44–79 мм на 5 см выше пупка. Через 6 месяцев после родов 20-й и 80-й процентили соответствовали 9–21 мм, 17–28 мм и 12–24 мм на 2 см ниже, 2 см выше и 5 см выше пупка соответственно.

В анатомическом исследовании Rath et al.(24), РД у пациентов моложе 45 лет рассматривали как разделение двух прямых мышц, превышающее 10 мм над пупком, 27 мм у пупочного кольца и 9 мм ниже пупка. Для старше 45 лет соответствующие значения составляли 15, 27 и 14 мм соответственно.

Следовательно, анатомические измерения и ультразвуковые исследования дают аналогичные результаты. Таким образом, разделение прямых мышц на 2 см можно считать нормальным. Следовательно, разделение обоих медиальных краев прямых мышц> 2 см следует рассматривать как патологию.

Ширина RD

Ranney (25) предложил классификацию RD на основе ширины дефекта (таблица 1): наблюдаемое разделение <3 см между прямыми мышцами было названо умеренным диастазом, разделение 3-5 см умеренным диастазом и более 5 см тяжелый диастаз.

Таблица 1 . Ширина RD по Ранни (25).

Длина RD

Для длины RD можно использовать классификацию срединных послеоперационных грыж Европейского общества герниологов (20), разделяя расстояние между мечевидным отростком и лобковой костью на субксифоидный, эпигастральный, пупочный, инфраумбиликальный и надлобковый секторы (рисунок 2).Помимо классификации по ширине и длине (рисунок 2 и таблица 1), максимальная ширина и длина RD также должны быть указаны в сантиметрах.

Рисунок 2 . Длина RD по классификации послеоперационных грыж EHS.

Сопутствующие грыжи

Поскольку сопутствующие грыжи являются реальным показанием к хирургическому лечению РЗ (4), их также следует регистрировать. Часто вместе с РД наблюдается несколько грыж (таблица 2).

Таблица 2 . Тип сопутствующих грыж у пациентов с РЗ.

Предыдущие операции

Также важно задокументировать все предыдущие лапароскопические или открытые хирургические вмешательства в случае диастаза прямой мышцы живота (таблица 3). Здесь следует различать предыдущие пластики первичной вентральной грыжи (пупочная или эпигастральная грыжа) и лапароскопические и открытые хирургические вмешательства на брюшной полости, а также гинекологические операции (таблица 3) (26).

Таблица 3 .Предыдущая операция на брюшной полости в пределах ширины и длины RD.

Число беременностей и RD

Считается, что женщины с РЗ чаще беременеют и рожают. Однако результаты других исследований показали, что РД над пупком имеет одинаковую распространенность у первородящих и многоплодных (27). Чтобы получить более точные данные по этому поводу в будущем, необходимо точно задокументировать количество беременностей и многоплодных родов (Таблица 4). Пожилой возраст при первой беременности и кесаревом сечении чаще приводит к послеродовым функциональным нарушениям нижнего ствола.

Таблица 4 . Количество беременностей и многоплодных родов.

Состояние кожи

После родов у женщин часто возникает не только РЗ, но и остается значительный избыток кожи с вертикальными кожными складками. Этим пациентам не принесет пользы только корректирующая операция на РЗ, но им также потребуется абдоминопластика (28). Без соответствующей абдоминопластики будет еще больше избыточной кожи и более выраженных кожных складок после одной только корректирующей операции RD, с неэстетичным косметическим результатом и соответствующим неудовлетворением пациента.Поэтому при принятии решения о терапии необходимо уделять должное внимание состоянию кожи (таблица 5) (28).

Таблица 5 . Состояние кожи.

Диагностика RD

В систематическом обзоре доступная информация подтверждает мнение, что ультразвук и штангенциркуль являются адекватными методами для оценки RD (29). Для других методов доступна ограниченная информация об измерениях низкого или среднего качества, и требуется дальнейшая оценка этих измерительных свойств (таблица 6) (29).

Таблица 6 . Диагностика РД.

Боль перед операцией

Пациенты с вентральными грыжами, которые уже испытывают предоперационную боль, также имеют более высокий риск послеоперационной хронической боли (21). Пациенты с РД также чаще испытывают боль в пояснице из-за нестабильности брюшной стенки (30). Ширина RD может быть связана с выраженностью боли в пояснице (30). Таким образом, необходимо тщательно задокументировать степень тяжести и локализацию боли до операции (таблицы 7, 8).

Таблица 7 . Предоперационная боль в покое.

Таблица 8 . Предоперационная боль при физических нагрузках.

Другие факторы, влияющие на исход операции по удалению грыжи

В дополнение к вышеупомянутым, специфическим характеристикам диастаза прямой мышцы живота, которые потенциально могут повлиять на результат, все другие факторы, связанные с пациентом и техникой, которые, как известно, влияют на результат, конечно, также должны быть задокументированы (таблицы 9, 10) (21).

Таблица 9 . Факторы, влияющие на исход операции по поводу грыжи, связанные с пациентом.

Таблица 10 . Факторы, влияющие на результат хирургии грыжи, связанные с техникой.

Обсуждение

В систематических обзорах хирургического лечения РЗ опубликованные исследования оцениваются как низкое научное и методологическое качество (2, 5). Основной причиной низкого качества этих исследований хирургического лечения РЗ считается отсутствие единого определения и классификации РЗ.Это затрудняет сопоставимость результатов исследования РД. В последнее время для хирургического лечения РЗ были внедрены многочисленные инновационные методы с описанием серий случаев (4, 6–19). Классификация RD необходима для того, чтобы иметь возможность оценить значимость всех этих различных методик и правильно охарактеризовать соответствующий коллектив пациентов в сравнительных исследованиях. Только на основе сравнительных коллективов пациентов РД можно провести приемлемое сравнение методов.

Таким образом, рабочая группа DHG и IEHS составила представленную здесь классификацию.При этом он внимательно следил за классификацией первичных и послеоперационных грыж брюшной стенки Европейским обществом герниологов (20) и добавил специфические аспекты РЗ. В дополнение к отнесению продольного расширения RD к секторам средней линии (субксифоидный, эпигастральный, пупочный, инфраупупочный и подлобковый) также регистрируется расширение в сантиметрах, как и ширина диастаза прямой мышцы живота. Кроме того, следует классифицировать ширину диастаза прямой мышцы живота по Ранни (25).Наблюдаемое расстояние <3 см между прямыми мышцами обозначается как умеренный диастаз, разделение прямых мышц на 3-5 см - умеренный диастаз и более 5 см - тяжелый диастаз (25). Следует задокументировать сопутствующие грыжи, а также любую предыдущую операцию. В частности, в случае женщин, состояние кожи должно быть описано, поскольку оно имеет значение для лечения, обычно включающего комбинацию корректирующей хирургии диастаза прямой мышцы живота и абдоминопластики (28). Также следует документально подтвердить количество беременностей и многоплодных родов.Поскольку предоперационная боль представляет собой фактор риска хронической послеоперационной боли, следует также учитывать тяжесть предоперационной боли и локализацию боли (21). Следует также указать используемые диагностические процедуры, чтобы установить основу, на которой были определены вышеупомянутые параметры.

В дополнение к этим специфическим для РД факторам, все связанные с пациентом факторы, которые, как известно, влияют на исход операции по поводу грыжи, конечно, также должны быть задокументированы (возраст, пол, оценка ASA, ИМТ, факторы риска, ХОБЛ, диабет, аневризма аорты, иммуносупрессия , кортикоиды, курение, коагулопатия, антитромбоцитарные препараты и антикоагулянтная терапия) (21).

Аналогичным образом, должны быть задокументированы технические детали операции, такие как тип сетки, размер ячейки, закрытие дефекта и техника фиксации (21). Только так можно будет при многомерном анализе выявить все факторы, влияющие на результат конкретной операции. Точная характеристика коллектива пациентов также необходима для сравнительного анализа техник операций (21). Вооружившись этой информацией, в будущем можно будет принять ориентированное на качество решение по множеству новых хирургических методов лечения РЗ.

Таким образом, в дополнение к факторам, связанным с пациентом и техникой, для качественной оценки многочисленных инновационных хирургических методов лечения РД необходима классификация, специфичная для РД. Предложение, представленное здесь рабочей группой DHG и IEHS, классифицирует RD на основе длины диастаза (субксифоидальный, эпигастральный, пупочный, инфраумбиликальный и надлобковый), ширины диастаза (W1 <3 см, W2 = 3 - ≤ 5). см и W3> 5 см) сопутствующие грыжи (пупочная, эпигастральная, портовая и послеоперационная грыжа), предыдущие операции, количество беременностей и многоплодных родов, состояние кожи, степень тяжести и локализация предоперационной боли.

Авторские взносы

WR и FK: концепция и проект публикации. Все авторы: поиск литературы, анализ литературы и критическая рецензия на проект публикации.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Брукс, округ Колумбия. Обзор грыж брюшной стенки у взрослых .(2015).

2. Mommers EHH, Ponten JEH, Al Omar AK, de Vries Reilingh TS, Bouvy ND, Nienhuijs SW. Взгляд общего хирурга на диастаз прямой мышцы живота. Систематический обзор вариантов лечения. Surg Endosc. (2017) 31: 4934–49. DOI: 10.1007 / s00464-017-5607-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Кёлер Г., Кукетина Р.Р., Эммануэль К. Прошивка первичных малых пупочных и эпигастральных грыж: сопутствующий диастаз прямой мышцы живота является значительным фактором риска рецидива. Мир J Surg . (2015) 39: 121–6. DOI: 10.1007 / s00268-014-2765-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Беллидо Луке Дж., Беллидо Луке А., Вальдивия Дж., Суарес Грау Дж. М., Гомес Менчеро Дж., Гарсия Морено Дж. И др. Полностью эндоскопическая операция по поводу диастаза прямых мышц живота, связанного с грыжами средней линии. Преимущества малоинвазивного подхода. Проспективное когортное исследование. Грыжа (2014) 19: 493–501. DOI: 10.1007 / s10029-014-1300-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6.Рейнпольд В., Шредер М., Бергер С., Нельс Дж., Шредер А., Хукауф М. и др. Мини- или менее открытая операция на подслое (MILOS): новый малоинвазивный метод экстраперитонеальной пластики послеоперационных грыж. Ann Surg. (2018). DOI: 10.1097 / SLA.0000000000002661

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Schwarz J, Reinpold W, Bittner R. Эндоскопическая мини-/ менее открытая методика подслоя (EMILOS) - новая техника пластики вентральной грыжи. Langenbecks Arch Surg. (2017) 402: 173–8. DOI: 10.1007 / s00423-016-1522-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Рейнпольд В., Шредер М., Шредер А., Бергер С., Нелс Дж., Столтенберг В. и др. Минимально инвазивная пластика хирургической сетки послеоперационных грыж и грыж первичной брюшной стенки с использованием техники MILOS. Eur Surg. (2017) 49: 59–64. DOI: 10.1007 / s10353-017-0475-z

CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Биттнер Р., Шварц Дж. Эндоскопическая мини / менее открытая операция на подслоях для лечения первичных и вторичных вентральных грыж брюшной стенки. Eur Surg. (2017) 49: 65–70. DOI: 10.1007 / s10353-017-0472-2

CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Köckerling F, Botsinis MD, Rohde C, Reinpold W., Schug-Pass C. Реконструкция белой линии с помощью эндоскопии - новый метод лечения симптоматических пупочных, троакарных и / или эпигастральных грыж с сопутствующим диастазом прямой мышцы живота. Eur Surg. (2017) 49: 71–5. DOI: 10.1007 / s10353-017-0473-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11.Köckerling F, Botsinis MD, Rohde C, Reinpold W. Реконструкция с использованием эндоскопической белой линии плюс увеличение сетки для лечения пупочных и / или эпигастральных грыж и диастаза прямой мышцы живота - первые результаты. Front Surg. (2016) 3:27. DOI: 10.3389 / fsurg.2016.00027

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Белянский И., Даес Дж., Раду В.Г., Баласубраманян Р., Захири Х.Р., Велтц А.С. и др. Новый подход, использующий полностью экстраперитонеальную технику с улучшенным обзором (eTEP) для лапароскопической ретромускулярной грыжи. Эндоскопическая хирургия . (2018) 32: 1525–32. DOI: 10.1007 / s00464-017-5840-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Köhler G, Fischer I., Kaltenböck R, Schrittwieser R. Минимально инвазивная реконструкция белой линии живота для лечения пупочных и эпигастральных грыж с сосуществующим диастазом прямых мышц живота. J Laparoendosc Adv Surg Tech A (2018) 28: 1223–8. doi: 10.1089 / заезд.2018.0018

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14.Гоэз-Менчеро Дж., Гвадалахара Хурадо Дж. Ф., Суарес Грау Дж. М., Беллидо Луке Дж. А., Гарсия Морено Дж. Л., Аларкон дель Агуа I и др. Лапароскопическая интракорпоральная апоневропластика прямой мышцы живота - шаг вперед в малоинвазивной реконструкции брюшной стенки для пластики вентральной грыжи (LVHR). Surg Endosc. (2018) 32: 3502–8. DOI: 10.1007 / s00464-018-6070-y

CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Коста Т.Н., Абдалла Р.З., Санто М.А., Таварес RRFM, Абдалла БМЗ, Чекконелло И. Трансабдоминальная реконструкция средней линии с помощью минимально инвазивной хирургии: техника и результаты. Грыжа (2016) 20: 257–65. DOI: 10.1007 / s10029-016-1457-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Мур А.М., Гефен Д., Андерсон Л.Н., Чен округ Колумбия. Лапароскопическая пластика сшиваемой части с помощью самозахватывающейся сетки: упрощенный метод малоинвазивной пластики этраперитонеальной вентральной грыжи. Surg Technol Int. (2016) 29: 131–9.

Google Scholar

17. Нгуен ДК, Чен округ Колумбия. Лапароскопическая техника сшивания скобами Stoppa Sublay для пластики экстраперитонеальной вентральной грыжи. Eur Surg. (2017) 49: 175–9. DOI: 10.1007 / s10353-017-0483-z

CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Хуарес Муас DM. Преапоневротическая эндоскопическая пластика (REPA) диастаза прямых мышц живота, связанная или не связанная со срединными грыжами. Surg Endosc. (2018). DOI: 10.1007 / s00464-018-6450-3. [Epub перед печатью].

CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Li B, Quin C, Bittner R. Полностью эндоскопическая пластика (TES) для срединной вентральной грыжи. Хирургическая техника и предварительные результаты. Surg. Endosc. (2018). DOI: 10.1007 / s00464-018-6568-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, Campanelli G, Champault GG, Chelala E, et al. Классификация первичных и послеоперационных грыж брюшной стенки. Грыжа (2009) 13: 407–14. DOI: 10.1007 / s10029-009-0518-x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Кекерлинг Ф., Саймон Т., Хукауф М., Хеллингер А., Фортельни Р., Рейнпольд В. и др.Важность реестров в постмаркетинговом надзоре за хирургическими сетками. Ann Surgery (2017) 268: 1097–1104. DOI: 10.1097 / SLA.0000000000002326

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Бир Г.М., Шустер А., Зейферт Б., Манестар М., Михик-Пробст Д., Вебер С.А. Нормальная ширина белой линии у нерожавших женщин. Clin Anat. (2009) 22: 706–11. DOI: 10.1002 / ca.20836

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23.Мота П., Паскоал А.Г., Карита А.И., Бо К. Нормальная ширина межпозвонкового расстояния у беременных и первородящих в послеродовом периоде. Musculoskelet Sci Pract. (2018) 35: 34–7. DOI: 10.1016 / j.msksp.2018.02.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Рат А.М., Аттали П., Думал Дж. Л., Голдласт Д., Чжан Дж., Шеврел Дж. П.. Белая линия живота: анатомо-радиологическое и биомеханическое исследование. Хирургическая радиология Анат . (1996) 18: 281–8. DOI: 10.1007 / BF01627606

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26.Тадипарти С., Шокроллахи К., Дойл Г.С., Фахми Ф.С. Пликация влагалища прямой кишки при абдоминопластике: оценка долговечности и обзор литературы. JPRAS (2012) 65: 328–32. DOI: 10.1016 / j.bjps.2011.09.024

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Rett MT, Braga MD, Bernardes NO, Andrade SC. Распространенность диастаза прямых мышц живота сразу после родов: сравнение первородящих и многоплодных. Brazil J. Phys Ther. (2009) 13: 275–80. DOI: 10.1590 / S1413-3555200

00037

CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Nahas FX. Эстетическая классификация живота на основе миоапоневротического слоя пласт. Reconstr Surg. (2001) 108: 1787–95. DOI: 10.1097 / 00006534-200111000-00058

CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Банкомат Ван де Уотер, Бенджамин ДР. Методы измерения для оценки диастаза прямой мышцы живота (DRAM): как систематический обзор их свойств измерения и обобщение метааналитической надежности. Man Ther. (2016) 21: 41–53. DOI: 10.1016 / j.math.2015.09.013

CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Бенджамин Д.Р., Фроули Х.С., Шилдс Н., ван де Уотер АТМ, Тейлор Н.Ф. Связь между диастазом прямой мышцы живота (DRAM) и скелетно-мышечной дисфункцией, болью и качеством жизни: систематический обзор. Физиотерапия (2018). DOI: 10.1016 / j.physio.2018.07.002

CrossRef Полный текст | Google Scholar

.

Johns Hopkins Medicine в Балтиморе, Мэриленд

Роботизированная хирургия

Руководство по поддерживающей терапии онкологических больных и лиц, ухаживающих за больными

Позвоните в одно из наших специализированных отделений

Современные роботизированные системы дают врачам больший контроль и обзор во время операции, позволяя им для выполнения безопасных, менее инвазивных и точных хирургических процедур.

Во время операции с участием роботов хирурги работают с консоли, оснащенной двумя главными контроллерами, которые управляют четырьмя роботизированными руками.Просматривая трехмерное изображение высокой четкости на консоли, хирург может видеть хирургическую процедуру лучше, чем когда-либо прежде. Компьютерное программное обеспечение заменяет реальные движения рук и может делать движения очень точными.

Преимущества минимально инвазивной роботизированной хирургии:
  • Небольшие разрезы
  • Меньше боли
  • Низкий риск инфицирования
  • Кратковременное пребывание в больнице
  • Быстрое время восстановления
  • Меньше рубцов
  • Снижение кровопотери
Некоторые состояния, которые лечат в клинике Джонса Хопкинса с использованием роботизированной хирургии, включают:
  • Общие - рак поджелудочной железы, доброкачественные поражения поджелудочной железы, опухоли печени (доброкачественные и злокачественные), рак желчного пузыря, тяжелая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ожирение (желудочное шунтирование, бариатрическая хирургия, бандажирование желудка)
  • Легкое - Некоторые опухоли легких, рак и заболевания пищевода
  • Гинекологические - Эндометриоз, гинекологические раковые образования (рак яичников / шейки матки), сильное маточное кровотечение, миома матки, матка кисты, доброкачественные поражения шейки матки
  • Голова и шея - Голова и рак шеи (рак ротоглотки), рак щитовидной железы
  • Сердце - Пролапс и восстановление митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки, фибрилляция предсердий
  • Урологические состояния - Рак мочевого пузыря, заболевания почек (камни в почках, кисты почек, закупорка почек) , рак почки, удаление почки, рак простаты, недержание мочи, выпадение влагалища

Не все минимально инвазивные процедуры выполняются с помощью робота, и не все медицинские случаи подходят для роботизированной хирургии - некоторым пациентам может помочь эндоскопическое или открытое ( традиционная) хирургия.

Не роботизированная минимально инвазивная хирургия (эндоскопическая)

Не роботизированная минимально инвазивная хирургия также известна как эндоскопическая хирургия. Вы также можете быть знакомы с такими терминами, как лапароскопическая операция , торакоскопическая операция или операция «замочная скважина» . Это минимально инвазивные процедуры, в которых используется эндоскоп для доступа к внутренним органам через очень маленькие разрезы.

Во время эндоскопической операции хирург вводит тонкую гибкую трубку с видеокамерой через небольшой разрез или естественное отверстие, такое как рот или ноздри.Трубка имеет канал для использования крошечных хирургических инструментов, которые хирург использует, просматривая органы на мониторе компьютера.

Этот метод позволяет хирургу заглядывать внутрь тела пациента и оперировать через гораздо меньший разрез, чем при традиционной открытой хирургии.

Преимущества эндоскопических хирургических процедур могут включать:
  • Небольшие разрезы, несколько разрезов или отсутствие разрезов
  • Меньше боли
  • Низкий риск инфицирования
  • Короткое пребывание в больнице
  • Быстрое время восстановления
  • Меньше рубцов
  • Уменьшено кровопотеря
Некоторые состояния, которые лечат в Johns Hopkins с использованием не роботизированной малоинвазивной хирургии, включают:
  • Общие - рак поджелудочной железы, доброкачественные поражения поджелудочной железы, грыжи, тяжелая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), опухоли печени (доброкачественные и злокачественные ), рак желчного пузыря, ожирение (обходной желудочный анастомоз, бариатрическая хирургия, бандажирование желудка), желудочно-кишечные / ректальные заболевания, грыжи (параэзофагеальные, вентральные, пищеводные или послеоперационные)
  • Легкое - Некоторые опухоли легких, рак пищевода и заболевания
  • Gyne - Гинекологический рак, доброкачественные опухоли, эндометриоз, миома матки, цис яичников ts, доброкачественные заболевания шейки матки, состояния, требующие гистерэктомии, удаления яичников и определения стадии лимфатических узлов
  • Голова и шея - Опухоли основания черепа, опухоли передней черепной ямки (передней черепной ямки), задней черепной ямки (задняя часть основания черепа) ) опухоли
  • Сердце - Дефекты межпредсердной перегородки, аортальная регургитация, аортальная недостаточность, стеноз аорты, восстановление митрального клапана
  • Нейрохирургия / Позвоночник - Заболевания позвоночника, грыжи шейных дисков, грыжи поясничных дисков, остеохондроз, травмы позвоночника: опухоли основания черепа, опухоли передней черепной ямки (переднего основания черепа), опухоли задней черепной ямки (задняя часть основания черепа)
  • Сосудистые - варикозное расширение вен, венозная недостаточность, заболевания периферических сосудов
  • Урология - Заболевания почек, кисты почек, камни в почках, закупорка почек, донорство почки, рак простаты, недержание мочи, выпадение влагалища
.

Смотрите также