300-44-34
Самара, пр. Кирова, д. 302

График работы: пн-пт 10:00–20:00, сб, вс (по записи)
(без перерывов)

Диафрагмальные грыжи хирургия


Диафрагмальная грыжа - причины, симптомы, диагностика и лечение

Диафрагмальная грыжа — это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах — нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.

Общие сведения

Диафрагмальные грыжи были впервые описаны французским хирургом Амбруазом Паре в 1579 году, принадлежат к категории часто встречающихся болезней пищеварительного тракта, составляют до 2% всех видов грыжевых образований. Распространенность патологии возрастает от 10% в молодом возрасте до 50% у 50-60-летних пациентов. Заболевание диагностируют у 7-10% больных, предъявляющих жалобы на боли в груди и нарушения сердечной деятельности.

Врожденные грыжевые дефекты диафрагмы являются одной из распространенных причин мертворождения, выявляются у 1 из 2 000-4 000 живорожденных младенцев, часто сочетаются с другими пороками развития, составляют до 8% всех наследственных и дизэмбриогенетических аномалий.

Диафрагмальная грыжа

Причины

Заболевание является полиэтиологическим. Во взрослом возрасте патология зачастую развивается при сочетании нескольких эндогенных или экзогенных провоцирующих факторов, врожденное грыжевое выпячивание формируется в результате генетических мутаций. Специалисты в сфере хирургии и гастроэнтерологии называют следующие группы причин и предпосылок возникновения грыж диафрагмы:

  • Аномалии диафрагмальных мышц и пищевода. Недоразвитие отдельных участков и аплазия части диафрагмы может иметь как наследственное, так и дизэмбриогенетическое происхождение. Семейные формы пороков развития, в том числе укорочение пищевода, вероятнее всего наследуются по мультифакторному или аутосомно-рецессивному типу. Грыжи диафрагмальной локализации в сочетании с гипоплазией пальцев, расщеплением неба и верхней губы выявляются у пациентов с синдромом Фринса. Возможной причиной дефекта является воздействие вирусных и токсических мутагенов на 8 неделе гестации.
  • Дисплазия соединительной ткани. Наследуемое нарушение синтеза и пространственной организации коллагена, эластина, белково-углеводных комплексов проявляется снижением прочности и повышением эластичности соединительнотканных волокон. При повышении нагрузок на диафрагмальные участки с ослабленными волоконными структурами возможно их растяжение, формирование дефектов. Подтверждением диспластического происхождения части грыж диафрагмы считается сочетание патологии с варикозной болезнью, геморроем, миопией, сколиозом, другими врожденными коллагенопатиями.
  • Травматические повреждения диафрагмы. Нарушение целостности диафрагмальных волокон наблюдается при резких ударах в область ребер и живота со значительным смещением пищевода, верхней части желудка, проникающих колотых, режущих, огнестрельных ранах грудной и брюшной полости. У части пациентов грыжа развивается после выполнения операций на диафрагме — чресплевральной, сагиттальной, срединной чрезбрюшинной диафрагмотомии, проводимой для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости, при раке желудка, пищевода, резекции печени, дренировании заднего средостения и др.
  • Повышение давления в брюшной полости. Играет ключевую роль при наследственной дисплазии соединительной ткани. Вероятность образования грыжи возрастает при тяжелых физических нагрузках, запорах, ожирении, крупных неоплазиях брюшных органов, асцита. Наличие диафрагмальных грыжевых образований подтверждается почти у половины пациентов, страдающих рецидивирующей бронхолегочной патологией с сухим надсадным кашлем (хроническим бронхитом, бронхиальной астмой). В группу риска входят женщины, выносившие многоплодную беременность или родившие нескольких детей.
  • Хронические заболевания ЖКТ. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит могут осложняться гипермоторной дискинезией. В результате продольных сокращений мускулатуры пищевода происходит вертикальная тракция органов ЖКТ, увеличивается нагрузка на фасциальные связки, диафрагмальные сухожилия, растягивается пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичная ситуация возникает при хронических эзофагитах со стойким воспалительным спазмом мышечных волокон или рубцовом укорочении органа после химических, термических, лучевых ожогов.

По мнению ряда авторов, образованию грыж способствует возрастное снижение тонуса диафрагмальных мускульных волокон, мышечная дистрофия после осложненных родов, тяжелых интоксикаций, сепсиса, других неотложных состояний. При нарушениях иннервации происходит локальная релаксация мышцы с образованием так называемых диафрагмальных невропатических грыж.

Патогенез

В основе механизма диафрагмального грыжеобразования лежит расширение естественных отверстий, наличие или возникновение патологических дефектов в диафрагме с перемещением через них в торакальную полость пищеварительных органов. Из трех анатомических отверстий в формировании грыжевых выпячиваний участвует только пищеводное, через которое внутрь грудной полости втягивается гастроэзофагеальный переход с кардиальной частью желудка (скользящая диафрагмальная грыжа) либо желудочное дно, тело, реже — другие отделы органа, петли тонкого кишечника (параэзофагеальная грыжа).

При аплазии мышечных волокон, врожденном расщеплении соединительной ткани в так называемых слабых зонах (люмбокостальная грыжа Бохдалека, ретрокостостернальная грыжа Ларрея-Морганьи, ретростернальные грыжи) дефект диафрагмы существует изначально. Травматические воздействия, высокое абдоминальное давление, локальное мускульное расслабление провоцируют образование патологических диафрагмальных отверстий.

Нетравматические приобретенные грыжевые выпячивания чаще возникают при врожденных коллагенопатиях, способствующих растяжению сухожильных волокон и фасциальных связок. Смещение брюшных органов, их сдавление краями диафрагмальных отверстий, компрессия легких и сердца приводят к формированию характерной клинической картины заболевания.

Классификация

Систематизация форм диафрагмальных грыж учитывает время их возникновения, структуру грыжевого выпячивания, этиологию, локализацию. Такой подход обоснован различием клинической симптоматики, прогноза, врачебной тактики при разных видах заболевания. С учетом основных критериев классификации гастроэнтерологи и общие хирурги различают следующие варианты патологии:

  • По времени возникновения: врожденные и приобретенные грыжи. Наследственные и дизонтогенетические грыжевые образования встречаются реже, однако отличаются более тяжелой клиникой и серьезным прогнозом. Грыжи, сформировавшиеся постнатально, зачастую протекают с менее выраженными клиническими симптомами или латентно.
  • По структуре грыжевого выпячивания: истинные и ложные грыжи. У истинных грыж есть грыжевой мешок, образованный пристеночными брюшиной и плеврой. У ложных грыжевой мешок отсутствует, а смещенные брюшные органы свободно двигаются внутри грудной клетки. Прогностически более благоприятными считаются истинные грыжевые образования.
  • По происхождению и локализации: травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические выпячивания бывают ложными врожденными, истинными слабых зон, истинными атипичной локализации, скользящими и параэзофагеальными пищеводного отверстия диафрагмы. В 90% случаев патология представлена грыжами в области отверстия пищевода.

Симптомы диафрагмальных грыж

Клинические проявления заболевания связаны с нарушением работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения.

Характерный симптом — «бульканье» или урчание в груди. Вследствие раздражения диафрагмальных нервов пациентов беспокоят интенсивные загрудинные боли, иррадиирующие в плечо. Также наблюдается тахикардия после приема пищи, одышка, трудности при проглатывании жидкой пищи, ощущение «комка». При небольшом размере грыжи симптоматика болезни может отсутствовать или быть очень скудной.

Для врожденной патологии характерно развитие клинической картины уже в период новорожденности. Клиника зависит от размеров дефекта диафрагмальных тканей. При тяжелом течении симптоматика возникает в первые часы после родов и включает такие проявления, как цианоз кожных покровов, асимметрия грудной клетки, срыгивания, отказ от кормления, дефицит массы тела, нарушения сна, постоянный плач.

У части младенцев из-за смещения брюшных органов формируется ладьевидный живот. При небольших грыжевых отверстиях симптомы грыжи развиваются позже, иногда в позднем детстве после перенесенного инфекционного энтерита, напоминают клинику заболевания у взрослых.

Осложнения

Вследствие расширения пищеводных вен могут возникать острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой. У 50% больных из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода диафрагмальная грыжа эзофагеального отверстия осложняется рефлюкс-эзофагитом (ГЭРБ). Длительное течение ГЭРБ сопровождается метаплазией эпителия с последующей возможной малигнизацией клеток.

Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи, при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита. В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией. При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность.

Диагностика

Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:

  • Рентгенография грудной клетки. Проведение рентгенологического исследования ОГК с контрастным веществом в положении больного по Тренделенбургу считается «золотым стандартом» для диагностики грыжи. Рентгенограмма позволяет оценить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, визуализировать интраторакальное проникновение органа или его части.
  • Эзофагогастроскопия. Гастроскопия обеспечивает осмотр слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, оценку степени ее повреждения. О наличии грыжи косвенно свидетельствует укорочение расстояния до нижнего пищеводного сфинктера, неполное смыкание кардии желудка, сглаженность складок слизистой клапана Губарева.
  • Определение кислотности. Внутрипищеводная рН-метрия помогает верифицировать диагноз рефлюкс-эзофагита, который является самым распространенным осложнением грыжи диафрагмы. Дополнительно проводится кислотно-перфузионный тест Бернштейна с введением в пищевод слабого раствора соляной кислоты, что вызывает усиление симптомов у больных с ГЭРБ.

Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости. С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой, эхокардиография.

Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом, кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода, кардии, ишемической болезнью сердца, абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом, легочной формой туберкулеза, опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва.

КТ ОБП. Диафрагмальная грыжа Бохдалека слева, связанная с истончением мышцы диафрагмы в задне-медиальных отделах с пролабированием забрюшинной клетчатки в краниальном направлении.

Лечение диафрагмальных грыж

Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика. От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение. В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных. Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.

При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии. Рекомендованными видами вмешательств являются:

  • Эндоскопические методики. Лапароскопическая фундопликация применим при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.
  • Лапаротомная и торакотомная герниопластика. При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию, операцию Белси, фундопликацию по Ниссену, Тупе. У остальных пациентов при небольших диафрагмальных отверстиях целостность ткани восстанавливают методом создания дупликатуры. Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Грыжесечение ущемленной грыжи предполагает ревизию содержимого грыжевого мешка с резекцией нежизнеспособных тканей.

Прогноз и профилактика

При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.

Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности. Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.

Ущемленная диафрагмальная грыжа - причины, симптомы, диагностика и лечение

Ущемленная диафрагмальная грыжа – неотложное состояние, возникающее при сдавлении узким кольцом грыжевых ворот анатомических структур, расположенных в области диафрагмы. Патология сопровождается выраженной болью, чаще в левой половине груди и живота, многократной рвотой, запором, метеоризмом. По мере нарастания симптомов развивается гипотония, тахикардия, одышка, нарушение сознания. Диагностируется на основании хирургического осмотра, данных рентгенографии органов грудной и брюшной полости. Лечение – хирургическое: выполняют рассечение грыжевых ворот, освобождение пережатого органа и герниопластику.

Общие сведения

Ущемленная диафрагмальная грыжа возникает при сдавлении грыжевого мешка с его содержимым в грыжевых воротах. В результате нарушается кровообращение пережатого органа, развивается ишемия, а затем и некроз ущемленных тканей. В состав грыжевой сумки может входить абдоминальный отрезок пищевода, петли тонкого и толстого кишечника, желудок, большой сальник. Ущемлению подвергаются до 20% всех диафрагмальных грыж, чаще – грыжи травматического и врожденного генеза. Наибольшую опасность ввиду выраженных кардиореспираторных нарушений представляет ущемление ложных врожденных грыж диафрагмы, не имеющих грыжевого мешка.

Ущемленная диафрагмальная грыжа

Причины ущемленной диафрагмальной грыжи

Вероятность ущемления не зависит от размеров грыжи и диаметра грыжевого кольца. Все виды диафрагмальных грыж (параэзофагеальные, врожденные и др.), за исключением аксиальной грыжи пищеводного отверстия, обладают склонностью к сдавлению. Существуют факторы, в результате воздействия которых увеличивается риск развития патологии:

  • Травмы. Ущемленная грыжа возникает вследствие открытой или закрытой торакоабдоминальной травмы (ножевых ранений живота и груди, падений с высоты, тяжелых ДТП). В момент физического воздействия появляется дефект диафрагмы, через который органы (желудок, кишка др.) перемещаются в грудную полость и при напряжении мышц брюшного пресса (например, в результате боли) ущемляются.
  • Операции. Сдавление органов может возникать после хирургических вмешательств на пищеводе (эзофагэктомии), диафрагме (удаление опухоли, резекция купола диафрагмы) в результате хирургической ошибки и оставления мышечного дефекта диафрагмы. Впоследствии через образовавшееся отверстие выходят и ущемляются близлежащие анатомические структуры.
  • Повышение внутрибрюшного давления. Ущемление может спровоцировать резкий скачок давления внутри брюшной полости в результате кашля, тяжелых физических нагрузок, тяжелых родов, многократной рвоты, хронических запоров. При повышении давления происходит растяжение дефекта диафрагмы и выход грыжевого содержимого в плевральную полость. После возвращения давления на исходный уровень грыжевое кольцо сужается – возникает пережатие грыжевого мешка.

Патогенез

При ущемлении грыжевого содержимого в грыжевой сумке формируется замкнутая полость, которая может содержать различные анатомические структуры (пищевод, часть сальника, желудка, кишки). Сдавление сопровождается недостаточным кровоснабжением в ущемлённом участке органа и образованием на месте пережатия странгуляционной борозды. В результате нарушения питания развивается застой венозной крови и лимфы, который способствует появлению отека стенки сдавленного органа. Ишемизация приводит к постепенному отмиранию ущемленной структуры и образованию некроза. Происходит пропотевание плазмы и диапедез лейкоцитов, эритроцитов в грыжевую сумку, что сопровождается появлением вначале прозрачного, а затем розового или бурого транссудата. При ущемлении органов ЖКТ возникает постепенное разложение и гниение содержимого желудка или кишечника. Стенка пораженного органа истончается, токсические продукты распада диффундируют в грыжевой мешок, вследствие чего транссудат грыжевой сумки инфицируется и приобретает гнойный характер.

Классификация

Сдавление диафрагмальной грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное возникает при одномоментной физической сверхнагрузке или травме. В результате образуется и странгулируется ранее не существовавшая грыжа. Вторичное ущемление возникает на фоне уже сформировавшейся диафрагмальной грыжи. По степени перекрытия просвета полого органа в гастроэнтерологии выделяют полные и неполные странгуляции. Исходя из механизмов развития патологии, различают два вида ущемления:

  • Эластическое. Формируется вследствие выхода наиболее подвижных органов (кишка, желудок) через дефект диафрагмы под воздействием повышенного внутрибрюшного давления или в результате травмы. Внутренние органы, расположенные в грыжевом мешке, самостоятельно не вправляются, а при сужении грыжевого кольца, ущемляются. Данный вид сопровождается яркой клинической картиной и быстрым омертвлением тканей.
  • Каловое. Образуется при чрезмерном наполнении и растяжении приводящей части кишки, расположенной в грыжевой сумке. Отводящая область кишечника при этом сдавливается в грыжевых воротах. Некроз формируется медленнее, чем при эластическом ущемлении, преобладающими являются симптомы непроходимости кишечника. Чаще возникает при длительном течении грыжи пищеводного отверстия.

Симптомы ущемленной диафрагмальной грыжи

Клиническая картина зависит от механизма ущемления и органа, вовлеченного в патологический процесс. Основным симптомом болезни является резкая выраженная боль в районе эпигастрия, левой половине живота и грудной клетке, подреберье слева. Болезненные ощущения могут носить схваткообразный характер и иррадиировать в лопатку, спину, подключичную область. Патология сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, характер которой зависит от уровня странгуляции. При ущемлении пищевода возникает рвота сразу после глотка жидкости, желудка - рвота фонтаном с примесью желчи или крови (рвота «кофейной гущей»). Сдавление тонкой кишки сопровождается большим количеством зловонной рвоты, толстой – редкой «каловой» рвотой. При полном пережатии желудка рвота отсутствует, пациенты жалуются на мучительные рвотные позывы.

У многих больных развивается типичная картина кишечной непроходимости: запор, вздутие живота, сухой язык, обложенный коричневым налетом. Ухудшается общее состояние пациента, нарастают симптомы интоксикации: возникает выраженная одышка, тахикардия, снижение АД, появляется вначале акроцианоз, а затем диффузный цианоз, холодный пот. Сознание угнетается до уровня оглушения и сопора.

Осложнения

Ущемление кишки сопровождается кишечной непроходимостью, которая при отсутствии экстренного лечения может привести к инфекционно-токсическому шоку. При перфорации ущемленной части кишки, переходе воспаления на брюшину или плевру возникает перитонит либо плеврит соответственно. Особую опасность представляет образование и прободение флегмоны грыжевого мешка, которое может сопровождаться проникновением инфекции в кровь и развитием сепсиса. Летальный исход при ущемленной грыже встречается в 20-40% случаев в зависимости от этиологии болезни, характера осложнений и сроков оказания неотложной помощи.

Диагностика

Ошибки во время диагностического поиска связаны не столько с трудностью диагностики, сколько с редкостью патологии и слабым знакомством торакальных и абдоминальных хирургов с клиникой ущемленной грыжи диафрагмы. Для верификации диагноза выполняют следующие обследования:

  • Осмотр хирурга. Заподозрить ущемленную грыжу возможно уже на этапе сбора анамнеза. Специалист обращает внимание на травмы, операции в прошлом, наличие диафрагмальной грыжи. С помощью перкуссии и аускультации грудной клетки врач определяет тимпанические зоны, ослабление или отсутствие везикулярного дыхания, отставание пораженной половины во время акта дыхания.
  • Рентгенография грудной клетки. Во время исследования удается обнаружить горизонтальный уровень жидкости над диафрагмой, газовый пузырь больших размеров. В тяжелых случаях визуализируется поджатое легкое и смещение органов средостения в здоровую сторону.
  • Рентгенография органов брюшной полости. Во время обзорной рентгенографии определяются раздутые петли кишки, чаши Клойбера (при кишечной непроходимости). При контрастном исследовании ЖКТ можно обнаружить уровень сдавления (на уровне странгуляции происходит «обрыв контраста»).

В тяжелых или сомнительных случаях проводят МСКТ органов грудной, брюшной полости. При подозрении на ущемление кишки выполняют эндоскопическое исследование кишечника (интестиноскопию, колоноскопию). Дифференциальную диагностику следует проводить с различными заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину и интенсивный болевой синдром:

Лечение ущемленной диафрагмальной грыжи

Данное заболевание относится к экстренной патологии и требует неотложного хирургического вмешательства, которое может осуществляться трансторакальным и чрезбрюшинным доступом. Во время операции рассекают грыжевое кольцо и аккуратно освобождают грыжевое содержимое. Проводят оценку жизнеспособности ущемленных тканей. При некрозе производят резекцию пораженного органа (части желудка, кишечника, сальника). Грыжевую сумку перевязывают в области шейки и иссекают, затем выполняют ушивание дефекта диафрагмы с пластикой грыжевых ворот. При нагноениях герниопластику проводят без использования аллопластических методов. На заключительном этапе операции устанавливают дренажи в грудную и брюшную полость. На протяжении всего периода лечения больному показана дезинтоксикационная, антибактериальная, противовоспалительная, обезболивающая терапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от объема поражения ущемленного органа, времени диагностического поиска и сроков начала лечения. При своевременном обращении пациентов, вовремя проведенном оперативном вмешательстве и тщательном наблюдении в реабилитационном периоде прогноз благоприятный. Запущенные случаи с развитием обширного некроза, кишечной непроходимости и осложнений (перитонита, сепсиса) значительно ухудшают течение болезни и могут привести к летальному исходу. Основу профилактики составляет вовремя проведенное плановое лечение диафрагмальной грыжи и исключение факторов риска, способных спровоцировать ущемление.

Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ

ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) являются наиболее распространенным вариантом нарушения анатомических взаимоотношений органов брюшной полости. Истинная частота данного состояния неизвестна, поскольку в большинстве случаев хиатальные грыжи не имеют клинических проявлений. Считается, что у лиц моложе 30 лет подобные анатомические изменения отмечаются в 10-15% случаев, в то время как у индивидуумов старше 50 лет – в 60%. Указанная диссоциация объясняется инволютивными изменениями диафрагмы и связочного аппарата желудка улиц старших возрастных групп.

По типу изменений анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой выделяют грыжи I (аксиальные, скользящие), II (параэзофагеальные), III (смешанные) и IV (содержащие другие органы брюшной полости) типов.

Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечаются в 90-95% случаев и характеризуются осевым смещением гастроэзофагеального перехода, дна или тела желудка в средостение. Скользящие грыжи не имеют анатомических предпосылок для ущемления, и обычно проявляются симптомами желудочно-пищеводного заброса. При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводный переход располагается в брюшной полости, в то время как часть желудка через пищеводное отверстие диафрагмы смещается в средостение, проявляясь болевым синдромом. Смешанные грыжи сочетают в себе анатомические изменения, клинические проявления и осложнения аксиальных и параэзофаге-альных. Хиатальные грыжи IV типа несут наибольший риск ущемления, а их клинические проявления зависят от того, какой орган брюшной полости (сальник, тонкая, толстая кишка) смещается в средостение.

Эндоскопическая картина при аксиальных хиатальных грыжах характеризуется смещением желудочно-пищеводного перехода выше ножек диафрагмы и расширением пищеводного отверстия (рис. 1, 2, 3, 4).

При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводное соустье располага-ется на уровне диафрагмы. Однако лежащие ниже отделы желудка, смещаясь в средостение, препятствуют свободному продвижению аппарата, придавая органу форму “песочных часов” с эксцентрично расположенной зоной сужения.

При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводное соустье располагается на уровне диафрагмы. Однако лежащие ниже отделы желудка, смещаясь в средостение, препятствуют свободному продвижению аппарата, придавая органу форму “песочных часов” с эксцентрично расположенной зоной сужения.

В случаях смешанных диафрагмальных грыж выявляемые при осмотре изменения включают феномены, характерные для анатомических нарушений I и II типов (рис. 5, 6, 7, 8).

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с контрастным веществом является обязательным методом инструментального подтверждения хиатальной грыжи. Полипозиционное лучевое сканирование позволяет выявить все детали изменения анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой (рис. 9, 10, 11, 12).

Показанием к хирургическому лечению аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы является неподдающиеся медикаментозному контролю гастрэзофагеальный рефлюкс и его осложнения (пищеводные или внепищеводные). При параэзофагеальных и смешанных хиатальных грыжах необходимость оперативного вмешательства определяется риском их ущемления с развитием перитонита и медиастинита.

Ключевой проблемой хирургии хиатальных грыж является коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы. Для предотвращения повторной дислокации гастроэзофагеального перехода в средостение при структурной неполноценности ножек диафрагмы или размерах пищеводного отверстия более 5 см применяются протезирующие материалы. При меньших размерах хиатального окна и полноценных ножках использование протезов не требуется (рис. 13, 14, 15, 16).

Выбор методики антирефлюксной реконструкции определяется тяжестью проявлений гастроэзофагеального заброса и характером сократительной активности пищевода. При минимальных проявлениях рефлюкса или нарушениях моторики пищевода выполняются частичные или “мягкие” циркулярные фундопликации (R. Belsey, A. Toupet, A. Watson, D. Dor. P. Donahue и др.). При нормокинезии пищевода и выраженных симптомах рефлюкса выполняются реконструкции R. Nissen, M. Rossetti, L. Hill (рис. 17, 18, 19, 20).

Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, при условии применения протезирующих материалов для коррекции размеров хиатального отверстия, отмечаются у 75-85% пациентов (рис. 21, 22, 23, 24).

В случаях выполнения пластики пищеводного отверстия диафрагмы собственными тканями, рецидив отмечается в 30-45% случаев.

Ниже на видео Вы можете просмотреть:

1. Хирургическое вмешательство - устранение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением хиатального отверстия комбинированным протезом, фундопликацией A. Toupet (д.м.н. Василевский Д.И):

 

2. Хирургическое вмешательство - устранение параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением хиатального отверстия полипропиленовым протезом, фундопликацией A. Toupet (д.м.н. Василевский Д.И):

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - причины, симптомы, диагностика и лечение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - грыжевое выпячивание, образующееся при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой – абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель кишечника. Отмечается загрудинная боль, изжога, регургитация, дисфагия, икота, аритмия. Диагностика предусматривает проведение рентгенографии пищевода и желудка, эзофагоманометрии, эзофагогастроскопии. Лечение может включать фармакотерапию гастроэзофагеального рефлюкса или хирургическую тактику – пластику диафрагмальной грыжи.

Общие сведения

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в современной герниологии встречаются достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69 % у лиц старше 70 лет. Наиболее часто грыжа пищевода образуется у женщин. В половине случаев заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным. Иногда пациенты длительно лечатся у гастроэнтеролога по поводу сопутствующих заболеваний, определяющих ведущие клинические проявления, – хронического гастрита, холецистита, язвы желудка.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Причины

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. У детей патология, как правило, связана с эмбриональным пороком - укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте. Приобретенные грыжи обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии.

Аналогичная ситуация часто наблюдается у астенизированных, детренированных лиц, а также людей, страдающих заболеваниями, связанными со слабостью соединительной ткани (синдромом Марфана, плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем, дивертикулезом кишечника и т. д.). В связи с этим параэзофагеальная грыжа нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже.

Факторами, увеличивающими риск развития грыжи, служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления:

По имеющимся данным, около 18% женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Также к развитию грыжи предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода, сопутствующих язвенной болезни ДПК и желудка, хроническому гастродуодениту, панкреатиту, калькулезному холециститу.

Возникновению грыж способствует продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита, эзофагеальной пептической язвы, химического или термического ожога. Прямым следствием ослабления связочного аппарата диафрагмы служит расширение пищеводного отверстия и образование грыжевых ворот, через которые абдоминальный участок пищевода и кардиальная часть желудка пролабируют в грудную полость.

Классификация

На основе рентгенологических признаков и объема смещения желудка в грудную полость современные абдоминальные хирурги и гастроэнтерологи различают три степени грыжевого выпячивания:

  • I степень. Абдоминальная часть пищевода находится над диафрагмой, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок непосредственно прилежит к ней.
  • II степень. Отмечается смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость и расположение желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы.
  • III степень. В грудной полости находятся все поддиафрагмальные структуры - абдоминальная часть пищевода, кардия, дно и тело желудка (иногда антральный отдел желудка).

В соответствии с анатомическими особенностями выделяют скользящую, параэзофагеальную и смешанную диафрагмальную грыжи. При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость. Аксиальные грыжи встречаются в большинстве случаев и в зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.

Параэзофагеальная грыжа характеризуется нахождением дистальной части пищевода и кардии под диафрагмой, но смещением части желудка в грудную полость и его расположением над диафрагмой, рядом с грудным отделом пищевода, т. е. параэзофагеально. Различают фундальные и антральные параэзофагеальные грыжи. При смешанной грыже сочетаются аксиальный и параэзофагеальный механизмы. Также в отдельную форму выделяют врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» расположением желудка.

КТ ОБП (3D-реконструкция) пищевода и желудка. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищеводно-желудочный переход и кардия (красная стрелка) в грудной полости. Желудок (синяя стрелка), пищевод (зеленая стрелка).

Симптомы грыжи

Около половины случаев протекают бессимптомно или сопровождаются слабо выраженными клиническими проявлениями. Типичным признаком патологии считается болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит. Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда.

Дифферециальными признаками болевого синдрома при грыже пищеводного отверстия диафрагмы служат: появление болей преимущественно после еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в положении лежа; уменьшение или исчезновение болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты, смены положения тела, приема воды; усиление болей при наклоне вперед. В случае ущемления грыжевого мешка возникают интенсивные схваткообразные боли за грудиной с иррадиацией между лопатками, тошнота, рвота с кровью, цианоз, одышка, тахикардия, гипотония.

У трети больных ведущим симптомом является нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии. Зачастую данные проявления приводят к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению у кардиолога. Поскольку грыжа закономерно ведет к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возникает группа симптомов, связанных с нарушением пищеварения. Пациенты, как правило, жалуются на отрыжку желудочным содержимым или желчью, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом. Нередко отмечается срыгивание недавно принятой пищей без предшествующей тошноты; регургитация чаще развивается в горизонтальном положении, ночью.

Патогномоничным проявлением заболевания служит дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу. Данное проявление чаще сопровождает прием полужидкой или жидкой пищи, слишком холодной или горячей воды; развивается при поспешной еде или психотравмирующих факторах. Для грыжи пищевода также характерны изжога, икота, боли и жжение в языке, охриплость голоса.

Осложнения

При попадании желудочного содержимого в дыхательные пути может развиваться трахеобронхит, бронхиальная астма, аспирационная пневмония. В клинической картине часто отмечается анемический синдром, связанный со скрытым кровотечением из нижних отделов пищевода и желудка вследствие рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита, пептических язв пищевода.

Диагностика

Обычно грыжи впервые выявляются при проведении рентгенографии ОГК, рентгенографии пищевода и желудка либо в ходе эндоскопического обследования (эзофагоскопии, гастроскопии). Рентгенологическими признаками патологии служат высокое расположение пищеводного сфинктера, нахождение кардии над диафрагмой, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода, расширение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, задержка бариевой взвеси в грыже и др.

КТ органов брюшной полости. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Пролабирование перигастральной клетчатки в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие

В ходе эндоскопии, как правило, определяется смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, признаки эзофагита и гастрита, эрозии и язвы слизистой. Для исключения опухолей пищевода производится эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата. С целью распознавания латентного кровотечения из ЖКТ исследуется кал на скрытую кровь.

Особое место в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отводится эзофагеальной манометрии, позволяющей оценить состояние сфинктеров (глоточно-пищеводного и кардиального), двигательную функцию пищевода на различных уровнях (продолжительность, амплитуду и характер сокращений - спастический или перистальтический), а также отследить эффективность консервативной терапии. Для исследования среды ЖКТ проводится импедансометрия, гастрокардиомониторинг, внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия.

Лечение грыжи пищевода

Лечение начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (гидроксид алюминия и магния, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.

К хирургическим методам прибегают при осложненных формах грыж (сужении пищевода, ущемлении диафрагмальной грыжи), безуспешности медикаментозной терапии или диспластических изменениях слизистой пищевода. Среди всего многообразия способов выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода.

Прогноз и профилактика

Осложненное течение грыжи сопряжено с вероятностью развития катарального, эрозивного или язвенного рефлюкс-эзофагита; пептической язвы пищевода; пищеводного или желудочного кровотечения; рубцового стенозирования пищевода; перфорации пищевода; ущемления грыжи, рефлекторной стенокардии. При длительном течении эзофагита повышается вероятность развития рака пищевода. После хирургического вмешательства рецидивы наблюдаются редко.

Профилактика образования грыжи, прежде всего, заключается в укреплении мышц живота, занятиях ЛФК, лечении запоров, исключении тяжелых физических нагрузок. Пациенты с диагностированной диафрагмальной грыжей подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога.

Диафрагмальная грыжа | Компетентно о здоровье на iLive

Как известно, пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, прежде чем попасть в кардиальный отдел желудка. Пищеводное отверстие диафрагмы и пищевод соединены очень тонкой соединительнотканной мембраной, которая герметично отграничивает брюшную полость от грудной. Давление в брюшной полости выше, чем в грудной, поэтому при наличии определенных дополнительных условий происходит растяжение этой мембраны, и абдоминальная часть пищевода с частью кардиального отдела желудка могут сместиться в грудную полость, образуя диафрагмальную грыжу.

В развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальной грыжи) решающую роль играют три группы факторов:

  • слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы;
  • повышение внутрибрюшного давления;
  • тракция пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.

Слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы

Слабость связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы развивается с увеличением возраста человека в связи с инволютивными процессами, поэтому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) наблюдается преимущественно у пациентов старше 60 лет. В соединительнотканных структурах, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы, происходят дистрофические изменения, они теряют эластичность, атрофируются. Такая же ситуация может сложиться у нетренированных, астенизированных людей, а также у лиц, имеющих врожденную слабость соединительнотканных структур (например, плоскостопие, синдром Марфана и др.).

Вследствие дистрофических инволютивных процессов в связочном аппарате и тканях пищеводного отверстия диафрагмы происходит значительное его расширение, и образуются «грыжевые ворота», через которые абдоминальный отдел пищевода или прилегающая часть желудка могут проникать в грудную полость.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Повышение внутрибрюшного давления

Повышение внугрибрюшного давления играет огромную роль в развитии диафрагмальной грыжи и может рассматриваться в ряде случаев как непосредственная причина заболевания. Высокое внугрибрюшное давление способствует реализации слабости связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы и проникновению абдоминального отдела пищевода через грыжевые ворота в грудную полость.

Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, беременности, неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле (при хронических неспецифических заболеваниях легких), асците, при наличии в брюшной полости больших опухолей, при резком и продолжительном напряжении мышц передней брюшной стенки, тяжелых степенях ожирения.

Среди названных причин особенно большую роль играет упорный кашель. Известно, что у 50% больных хроническим обструктивным бронхитом обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Тракция пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода

Дискинезии пищеварительного тракта, в частности, пищевода широко распространены среди населения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают тракцию (подтягивание) пищевода кверху и могут, таким образом, способствовать развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при наличии слабости его тканей. Функциональные заболевания пищевода (дискинезии) наблюдаются очень часто при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваниях системы пищеварения. Возможно поэтому при названных заболеваниях часто наблюдаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Известны триада Кастена (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки) и триада Сайнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, дивертикуле толстой кишки).

Тракционный механизм образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет значение при таких заболеваниях пищевода, как химические и термические язвы пищевода, пептическая эзофагеальная язва, рефлюкс-эзофагит и др. При этом происходят укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса и тракция его кверху («подтягивание» в грудную полость).

В процессе развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечается последовательность проникновения в грудную полость различных отделов пищевода и желудка - вначале абдоминального отдела пищевода, затем кардии и далее верхнего отдела желудка. В начальных стадиях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает скользящей (временной), т.е. переход абдоминальной части пищевода в грудную полость происходит периодически, как правило, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Как правило, смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость способствует развитию слабости нижнего пищеводного сфинктера и, следовательно, гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита.

6. Диафрагмальные грыжи. Классификация. Клиника, диагностика. Показания и методы хирургического лечения. Релаксация диафрагмы.

Диафрагмальная грыжа -- перемещение брюшных органов в грудную полость через

дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием

грыжевых ворот, гры мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии

грыжево мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок

образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие плеврой.

По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел

"Повреждения диафрагмы") и нетравматические.

Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)

диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диаф, истинные грыжи атипичной

локализации, грыжи естествен отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,

редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения

существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы внутрибрюшного

давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство

(грыжа Ларрея -- Морганьи--ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное

про (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слабо­развито

грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка

могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка

(парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от

релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью

развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдель группу, так как они

возникают наиболее часто, имеют особен анатомического строения,

клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел

"Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы").

Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы

(щели симпатического нерва, отверстия ниж полой вены).

Клиника и диагностика: появление и степень выра симптомов

диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в

плевральную полость, их объе, степени наполнения перемещенных полых органов,

сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и

смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к

повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания

в связи с увели содержимого грыжевого мешка.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной

клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема

пищи. Часто отмечают буль и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,

усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота при­нято

пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, соп­ровождающемс

перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит

лучше жидкой).

Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности

клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей

половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,

лопатку. Ущемление полого орга может привести к некрозу и перфорации его

стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана травмы,

перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж грудной клетки и сглаживании

межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших

длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над

соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен в зависимости

от степени наполнения желудка и кишеч, выслушивании перистальтики кишечника

или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии

дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в

грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного

тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой

половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении

петель тонкой кишки на фоне легочного поля опре отдельные участки

просветления и затемнения. Перемеще селезенки или печени дает затемнение в

соответствующем отде

ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диаф и брюшные

органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер

выпавших органов (полый или паренхима), уточняют локализацию и размеры

грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне

отвер в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для

уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной

грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют

картину пневмоторакса).

Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафраг грыже показана

операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через

трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах

лучший до -- верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан

трансторакальный доступ в седьмом -- восьмом меж.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят

перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами

с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к

аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,

лавсана и др.

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят

перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают

и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний

листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диаф ушивают

трансабдоминально отдельными швами с образо дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора. После рассечения

ущемляющего кольца исследуют содер грыжевого мешка. При сохранении

жизнеспособности выпав орган вправляют в брюшную полость, при необратимых

изме -- резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

7. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация. Патофизиология. Особенности клиники аксиальных и параэзофагеальных грыж. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения аксиальных и параэзофагеальных грыж.

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные)

и параэзофагеальные грыжи пищеводно отверстия диафрагмы .

Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположен мезоперитонеально,

перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании

стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н.

Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные,

кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желу), при

которых происходит заворот желудка в грудную по. Скользящая грыжа может

быть фиксированной и нефикси. Кроме того, выделяют приобретенный

короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень,

выше 4 см -- II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По

этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и

смешанными. Основное зна в развитии приобретенных скользящих грыж

пищеводного

отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении

продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и

других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К

развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной

тка, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие

повышению внутрибрюшного давления. При сколь грыжах пищеводного отверстия

диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к

желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел "Недостаточность кардии").

Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пи отверстия диафрагмы

симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые

боли за гру, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в

подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко

больных наблюдают терапевты по поводу стенокар. Боль усиливается в

горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах

туловища вперед (симптом, "шнурования ботинка"), т. е. когда легче происходит

желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием,

изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит

перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической

стриктуры пищевода. Частый симптом -- кровотечение, которое обычно бывает

скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи,

дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболе.

Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом

эзофагите.

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищевод отверстия диафрагмы

имеет рентгенологическое исследование.

Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном поло больного и в

положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок сли оболочки

кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения

пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение

газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.

Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком

кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем

рефлюкс-эзофагите пищевод может быть рас и укорочен. Эзофагоскопия

целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак,

кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита,

определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных

дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными

внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел "Пищевод",

"Спе методы исследования").

Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные,

кишечно-желудочные, сальниковые . Кардия остается, на месте, а через пищеводное

отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка

или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах

возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи.

При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого

грыжи, степени смещения окружающих ор. Замыкательная функция кардии не

нарушена (нет симпто желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладать

желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает

перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной

области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При

ущемлении наблю резкие боли, рвота с примесью крови.

При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии груд клетки выявляют в

заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем

жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению

к диафрагме, изучают состояние перемещенной в груд клетку части желудка и ее

взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при

подозрении на язву полип или на рак желудка.

Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищевод отверстия диафрагмы

проводят консервативное лечение, ко направлено на снижение

желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение

повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым

изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих воз­никновени

рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно быть

небольшими порциями 5--6 раз в день последний прием пищи за 3--4 ч до сна. В

зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую

диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать боль количество

белков. Назначают ощелачивающие, обволаки, вяжущие средства,

местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные

средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного

отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры

пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных

с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел "Пищевод").

При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирур лечение в

связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных

органов и сшивании кра пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади

пище. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточнос кардии

операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных

оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

Диафрагмальная грыжа: причины, симптомы и диагностика

Что такое диафрагмальная грыжа?

Диафрагма - это куполообразный мышечный барьер между грудной и брюшной полостями. Он отделяет сердце и легкие от органов брюшной полости (желудка, кишечника, селезенки и печени).

Диафрагмальная грыжа возникает, когда один или несколько органов брюшной полости перемещаются вверх в грудную клетку через дефект (отверстие) диафрагмы. Этот вид дефекта может присутствовать при рождении или приобретаться позже.Это всегда неотложная медицинская помощь, и для исправления требуется немедленная операция.

Врожденная диафрагмальная грыжа (ВГД) возникает из-за аномального развития диафрагмы во время формирования плода. Дефект диафрагмы плода позволяет одному или нескольким органам брюшной полости переместиться в грудную клетку и занять то место, где должны быть легкие. В результате легкие не могут развиваться должным образом. В большинстве случаев это поражает только одно легкое.

Приобретенная диафрагмальная грыжа (ADH) обычно возникает в результате тупой или проникающей травмы.Большинство случаев тупых травм вызывают дорожно-транспортные происшествия и падения. Проникающие ранения обычно возникают в результате колотых или огнестрельных ранений. Операция на брюшной полости или груди также может вызвать случайное повреждение диафрагмы. В редких случаях диафрагмальная грыжа может возникать без известной причины и оставаться недиагностированной в течение определенного периода времени, пока не станет достаточно серьезной, чтобы вызвать симптомы.

Большинство врожденных диафрагмальных грыж являются идиопатическими; их причина неизвестна. Считается, что к их развитию привело сочетание нескольких факторов.Хромосомные и генетические аномалии, воздействие окружающей среды и проблемы с питанием могут играть роль в формировании этих грыж. Это также может произойти с другими проблемами органов, такими как аномальное развитие сердца, желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы.

Следующие факторы могут увеличить риск приобретенной диафрагмальной грыжи:

  • тупые травмы в результате дорожно-транспортного происшествия
  • хирургические вмешательства на груди или животе
  • падения с поражением области диафрагмы
  • колотые ранения
  • огнестрельные ранения

Тяжесть симптомов диафрагмальной грыжи может варьироваться в зависимости от ее размера, причины и пораженных органов.

Затрудненное дыхание

Обычно это очень тяжело. В CDH это результат аномального развития легких. В ADH это происходит, когда легкие не могут нормально функционировать из-за скученности.

Тахипноэ (учащенное дыхание)

Ваши легкие могут пытаться компенсировать низкий уровень кислорода в вашем теле, работая более быстрыми темпами.

Обесцвечивание кожи в синий цвет

Когда ваше тело не получает достаточного количества кислорода из легких, ваша кожа может казаться синей (цианоз).

Тахикардия (учащенное сердцебиение)

Ваше сердце может качать кровь быстрее, чем обычно, в попытке снабдить ваше тело насыщенной кислородом кровью.

Подробнее: Что такое аритмия? »

Сниженные или отсутствующие звуки дыхания

Этот симптом часто встречается в случае CDH, потому что одно из легких ребенка могло сформироваться неправильно. Звуки дыхания на пораженной стороне будут отсутствовать или их очень трудно услышать.

Кишечные шумы в области грудной клетки

Это происходит, когда ваш кишечник продвигается вверх в грудную полость.

Менее полный живот

При пальпации (осмотр тела путем надавливания на определенные участки) живот может быть менее полным, чем следовало бы. Это происходит из-за того, что органы брюшной полости выталкиваются в грудную полость.

Обычно врачи могут диагностировать врожденную диафрагмальную грыжу еще до рождения ребенка. Примерно половина случаев выявляется при ультразвуковом исследовании плода. Также может быть повышенное количество околоплодных вод (жидкости, которая окружает и защищает плод) в матке.

После рождения при физикальном обследовании могут появиться следующие отклонения:

  • аномальные движения грудной клетки
  • затрудненное дыхание
  • посинение кожи (цианоз)
  • отсутствие звуков дыхания на одной стороне грудной клетки
  • звуки кишечника в груди
  • ощущение «полупустого» живота

Следующие тесты обычно достаточны для диагностики ХДГ или АДГ:

  • Рентген
  • УЗИ (использует звуковые волны для получения изображений грудного отдела и брюшных полостей и их содержимого)
  • Компьютерная томография (позволяет непосредственно просматривать органы брюшной полости)
  • Анализ газов артериальной крови (забор крови непосредственно из артерии и определение уровней кислорода, углекислого газа и кислотности или уровня pH )
  • МРТ (для более точной оценки органов, особенно у плода)

Как врожденные, так и приобретенные диафрагмальные грыжи обычно повторяются. требуется срочная операция.Необходимо выполнить операцию по удалению органов брюшной полости из груди и их помещения обратно в брюшную полость. Затем хирург восстановит диафрагму.

С помощью CDH хирурги могут выполнять операцию уже через 48–72 часа после рождения ребенка. В экстренных ситуациях операция может быть проведена раньше, а может быть отложена. Каждый случай индивидуален. Первый шаг - стабилизировать состояние ребенка и повысить уровень кислорода. Для стабилизации состояния младенца и облегчения дыхания используются различные лекарства и методы.За такими младенцами лучше всего ухаживать в центре с высокоспециализированным отделением интенсивной терапии новорожденных (NICU). Как только состояние ребенка стабилизируется, может потребоваться операция.

Подробнее: Эндотрахеальная интубация »

При использовании ADH обычно требуется стабилизация пациента перед операцией. Поскольку большинство случаев АДГ вызвано травмой, могут возникнуть другие осложнения, такие как внутреннее кровотечение. Поэтому операция должна быть проведена как можно скорее.

В настоящее время не существует известного способа предотвратить CDH.Ранний и регулярный дородовой уход во время беременности важен для выявления проблемы до родов. Это позволяет правильно планировать и заботиться до, во время и после родов.

Некоторые основные профилактические меры, которые могут помочь вам избежать ADH, включают:

  • Безопасное вождение и всегда пристегнутый ремень безопасности.
  • Избегайте занятий, которые могут привести к серьезным тупым травмам груди или живота, например, экстремальных видов спорта.
  • Ограничение алкоголя и отказ от употребления наркотиков, которые могут сделать вас более склонными к несчастным случаям.
  • Соблюдайте осторожность при работе с острыми предметами, такими как ножи и ножницы.

Перспективы CDH зависят от степени повреждения легких, а также от степени поражения других органов. Согласно текущим исследованиям, общая выживаемость при врожденных диафрагмальных грыжах составляет 70-90 процентов.

Выживаемость при ADH напрямую зависит от типа травмы, возраста и общего состояния здоровья человека, а также от тяжести грыжи в зависимости от размера и других вовлеченных органов.

.

Хирургическое отделение - Врожденная диафрагмальная грыжа

Широкая плоская мышца, разделяющая грудную и брюшную полости, называется диафрагмой. Диафрагма формируется у плода в течение 6–12 недель беременности. Когда он не формируется полностью, образуется дефект, называемый врожденной диафрагмальной грыжей (ВГД). Это дефект или отверстие в мышце диафрагмы.

CDH чаще всего встречается с левой стороны. Отверстие позволяет содержимому брюшной полости (которая может включать желудок, кишечник, печень, селезенку или почки) подниматься в грудную клетку плода.Грыжа этих органов брюшной полости в грудную клетку занимает это пространство и препятствует увеличению легких до нормального размера. Это может повлиять на рост обоих легких. Это называется гипоплазией легких.

Находясь в матке, плод не нуждается в легких, чтобы дышать, поскольку эту функцию выполняет плацента. Однако, если после рождения ребенка легкие станут слишком маленькими, ребенок не сможет обеспечить себя достаточным количеством кислорода, чтобы выжить.

Пренатальная диагностика и лечение плода CDH

CDH обычно диагностируется до рождения во время обычных скрининговых тестов.После того, как этот первоначальный диагноз установлен, важно получить экспертную оценку состояния вашего плода, чтобы определить тяжесть. Тяжесть состояния вашего плода - важный ориентир для определения лучших вариантов лечения.

Большинство плодов с CDH требуют определенного уровня пренатального наблюдения. Следует с осторожностью подходить к выбору места для родов. Семьи захотят разработать план родоразрешения и послеродового ухода со своим акушером / перинатологом, неонатологом и детскими хирургами, чтобы стабилизировать состояние ребенка и лечить его в одном центре.

Плоды в самом тяжелом конце спектра с печенью вверх в грудную клетку и отношением легких к сердцу (LHR) менее 1,0 могут быть кандидатами на пренатальное вмешательство, включая окклюзию трахеи с помощью фетоскопического баллона. Более подробную информацию о пренатальном тестировании, диагностике и лечении плода по поводу CDH можно найти в Центре лечения плода: Врожденная диафрагмальная грыжа.

Каков исход для ребенка с CDH?

CDH имеет широкий диапазон тяжести и исходов.В лучшем случае некоторые младенцы хорошо переносят плановое неонтологическое и хирургическое лечение после рождения. Несмотря на то, что легкие не имеют нормального размера при рождении, они могут расти и адаптироваться в течение многих лет, поэтому эти дети могут вести нормальный активный образ жизни без ограничений.

С другой стороны, младенцы с тяжелой формой CDH и очень маленькими легкими гарантированно столкнутся с тяжелой борьбой после рождения, и некоторые из них не выживут. Даже когда CDH тяжелый, более 70% детей могут быть спасены с помощью интенсивной поддержки.Однако часто возникают долгосрочные проблемы со здоровьем, связанные с дыханием, кормлением, ростом, слухом и развитием.

Большинство плодов с CDH находятся где-то посередине между этими крайностями тяжести. Для получения дополнительной информации прочтите нашу страницу о долгосрочных осложнениях CDH.

Управление доставкой CDH

Младенцы из лучшей части спектра имеют отличный шанс вести совершенно нормальную жизнь. Они не требуют особого дородового ведения с точки зрения сроков или типа родов, но должны быть доставлены в перинатальный центр с отделением интенсивной терапии уровня III с опытными поставщиками неонатальной и детской хирургии.Место родов очень важно, потому что транспортировка этих младенцев после рождения может быть опасной для младенца. Большинство младенцев будут находиться в отделении интенсивной терапии в течение нескольких недель.

Младенцам с тяжелым диагнозом CDH требуется очень квалифицированная интенсивная терапия, чтобы остаться в живых: высокочастотная колебательная вентиляция, вдыхание оксида азота и, в некоторых случаях, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). ЭКМО обеспечивает временную поддержку при легочной недостаточности за счет циркуляции крови ребенка с помощью аппарата типа сердце-легкие.Это может спасти жизнь, но может использоваться только в течение ограниченного времени, прежде чем осложнения станут чрезмерными. Эти дети должны быть доставлены в высокопрофессиональный перинатальный центр третичного уровня с возможностью ЭКМО.

Послеродовое хирургическое лечение CDH

Операция по восстановлению диафрагмальной грыжи после родов не является экстренной и обычно проводится после стабилизации состояния ребенка в течение первой недели жизни. После ремонта этим малышам потребуется интенсивная поддержка в течение многих недель или даже месяцев.

Тяжесть и точное расположение грыжи оценивает хирург во время операции. На основании этих выводов грыжу можно будет лечить одним из трех способов. Если отверстие в диафрагме небольшое и количество диафрагмальных мышц достаточное, отверстие можно зашить. Это называется первичным ремонтом.

Если отверстие в диафрагме большое или значительная часть диафрагмы отсутствует, хирургу потребуется дополнительная ткань или материал для закрытия дефекта.Часто синтетический биосовместимый материал используется для исправления отверстия, что называется пластырем. У некоторых пациентов хирург закрывает отверстие в диафрагме мышечным лоскутом - внутренней косой мышцей или широчайшей мышцей спины от живота / спины младенца. Это называется восстановлением мышечного лоскута. В определенных обстоятельствах младенцы могут быть кандидатом на минимально инвазивную торакоскопическую пластику. Во время операции хирург определит тип требуемого ремонта и материал, который будет использоваться.

Последующие приемы к врачу и долгосрочный уход

Сводка о выписке из больницы вашего ребенка будет отправлена ​​вашему педиатру. Мы рекомендуем вам обратиться к педиатру в течение одной недели после выписки из больницы. Мы назначим встречу для вашего ребенка, чтобы он впервые посетил нашу многопрофильную клинику CDH вскоре после выписки. Если у вас возникнут вопросы до и между приемами, вы можете позвонить в педиатрический хирургический кабинет.

Долгосрочные осложнения CDH

Как выздоравливает ребенок с врожденной диафрагмальной грыжей после рождения, определяется многими факторами.Младенцы, перенесшие более тяжелую CDH, могут столкнуться с проблемами, которые могут включать легкие проблемы с обучением, болезни дыхания, потерю слуха и проблемы роста.

Повторение CDH

Некоторым детям требуются последующие операции для устранения рецидива CDH. Часто это связано с тяжестью CDH при рождении и тем, требовалась ли синтетическая повязка для закрытия отверстия в диафрагме. По нашему опыту, рецидив реже встречается у детей с первичным ремонтом и чаще встречается у детей, которым требуется наложение пластыря.Пластырь может отделяться от грудной стенки по мере роста ребенка, вызывая рецидив.

Симптомы рецидива включают рвоту, рвоту и рвоту, боль или учащенное дыхание. У некоторых детей симптомы не проявляются. Если вы подозреваете рецидив, отведите ребенка в отделение неотложной помощи и объясните его историю болезни и свои подозрения бригаде отделения неотложной помощи. Вы и врачи отделения неотложной помощи можете связаться с нашими хирургами в любое время.

Проблемы с дыханием

Младенцы с CDH часто страдают респираторными заболеваниями.Это происходит из-за нарушения роста легких (гипоплазия легких), которое происходит до рождения. Некоторым детям с респираторными заболеваниями может потребоваться дополнительный кислород дома. Дополнительный кислород помогает поддерживать нормальный уровень кислорода в крови и снижает работу дыхания (экономия калорий, необходимых для роста).

Некоторые дети легко утомляются от упражнений или имеют респираторные проблемы, такие как астма, которые улучшаются с помощью дыхательных препаратов.

Респираторно-синцитиальный вирус (RSV)

Дети с CDH не имеют нормального развития легких и более восприимчивы к инфекциям, вызванным респираторно-синцитиальным вирусом (RSV).RSV - это вирус простуды, который каждую зиму заражает множество людей. Считается, что дети наиболее уязвимы в первые несколько лет жизни. По этим причинам мы рекомендуем, чтобы ваш ребенок получил Synagis®, чтобы предотвратить заражение RSV как минимум в течение первой зимы жизни. Эта инъекция делается ежемесячно в течение сезона RSV, обычно с ноября по март. Если ваш ребенок находится в ИЦН зимой, первую дозу можно ввести в больнице перед выпиской, а оставшуюся часть инъекции сделать амбулаторно.

Легочная гипертензия

Кровоток к легким плода ограничен, так как дыхание не требуется. После рождения приток крови к легким увеличивается, поскольку кровеносные сосуды постепенно расслабляются. Если кровеносные сосуды остаются суженными или «суженными», дыхание может быть затруднено даже при использовании аппарата ИВЛ. Это состояние называется легочной гипертензией. Новорожденные с CDH могут иметь легочную гипертензию, которая сохраняется от нескольких недель до, в редких случаях, многих месяцев после рождения. Это контролируется эхокардиограммой в ICN и, если не разрешается, оценивается катетеризацией сердца.После выписки этих младенцев будут осматривать в клинике легочной гипертензии для постоянного обследования и лечения.

Желудочно-кишечные проблемы

Питание и оральное отвращение

Перед хирургическим вмешательством детям с CDH часто необходимо кормить через вены, поскольку их кишечник еще не работает должным образом. Таким образом они по-прежнему могут получать калории, белок, витамины и минералы. После хирургического вмешательства они могут начать получать питание через желудочно-кишечный тракт.Некоторые дети с CDH легко устают, так как они тяжело работают, чтобы дышать, поэтому им трудно проглотить все, что им нужно, через рот.

Когда дети не могут принимать достаточно пищи через рот, чтобы оставаться питательными, гидратированными и расти, может потребоваться кормление через назогастральный зонд. Трубки для кормления используются для подачи грудного молока или смеси и лекарств. Ребенок обычно все еще может есть через рот с установленной трубкой для кормления. Зонд для кормления можно использовать в качестве дополнения к кормлению через рот. Назогастральный зонд можно заменить и заменить в домашних условиях.

В некоторых случаях ребенок с CDH вообще не может кормить через рот. Это может произойти по разным причинам, например, если они слишком слабы или устали после операции, или они не могут безопасно принимать пищу через рот, не кашляя или не задыхаясь. В этих случаях ребенку может потребоваться более длительный зонд для кормления, называемый гастростомической трубкой. Если детский хирург определит, что вашему ребенку понадобится трубка для кормления дольше, чем несколько недель, может потребоваться хирургическая установка гастростомической трубки.Установка гастростомического зонда - обычная процедура, которая обычно не требует длительного пребывания в больнице.

Всем детям с CDH требуется больше еды и больше калорий, чем детям без CDH. Это связано с тем, что дети с CDH работают тяжелее, чтобы дышать, и работают над развитием своих легких после рождения, а не в утробе матери. Чаще всего детям с CDH требуется грудное молоко или смесь более концентрированной, чем обычно. Его можно приготовить дома по рецепту, который вам даст диетолог.Даже когда дети с CDH становятся старше, им по-прежнему требуется более высокое потребление калорий, чем их сверстникам. Как правило, большую часть детства они будут придерживаться высококалорийной диеты с высоким содержанием белка.

Многие дети с CDH испытывают трудности с кормлением из-за рвоты и рефлюкса (см. Ниже). Иногда для преодоления этих трудностей используются диетические изменения. Например, обеспечение более частых кормлений меньшими объемами или более медленных и непрерывных кормлений. В тяжелых случаях может помочь кормление, проводимое терапевтом.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и фундопликация

Дети с CDH часто страдают гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или ГЭРБ. Рефлюкс означает заброс содержимого желудка или его обратное попадание из желудка в пищевод. Гастроэзофагеальный рефлюкс может вызвать рвоту, изжогу и боль при кормлении, проблемы с дыханием, включая пневмонию, апноэ (периоды задержки дыхания) и замедление роста. Поскольку ГЭРБ так часто встречается у пациентов с ХДГ, большинство пациентов с ХДГ в течение некоторого времени принимают антирефлюксные препараты.В тяжелых случаях может быть рекомендована фундопликация. Фундопликация - это антирефлюксная операция, которая помогает остановить заброс содержимого желудка в пищевод. Эта операция выполняется путем обертывания верхней части желудка вокруг нижней части пищевода. Это помогает сузить клапан в нижней части пищевода, чтобы пища и жидкости попадали в желудок, но не попадали в пищевод.

Боль в животе и аппендицит

Дети с CDH имеют атипичное положение кишечника, потому что кишечник, который находился в грудной клетке, вручную перемещали в брюшную полость.Аппендикс обычно находится в правой нижней части живота, однако у детей с CDH может быть аппендикс в другом месте, в зависимости от положения кишечника после операции. Это важно знать, если у вашего ребенка появятся боли в животе и есть подозрение на аппендицит. Вы должны проинформировать поставщиков, ухаживающих за вашим ребенком, о том, что у него или нее в анамнезе есть CDH, и его или кишечник не вращается нормально.

Запор

По неизвестным причинам дети с CDH часто страдают запорами.Это облегчается с помощью обычных педиатрических слабительных.

Непроходимость кишечника

До операции CDH некоторые органы брюшной полости вашего ребенка находились в грудной клетке. Во время операции хирург переместил эти органы в брюшную полость и заделал отверстие в диафрагме. Из-за этой операции у вашего ребенка могут образоваться спайки или рубцы в брюшной полости, которые могут перегибать кишечник. Этот перегиб блокирует ток жидкости в кишечнике. Это называется непроходимостью кишечника.Признаками непроходимости кишечника являются зеленая рвота, боль и плач, вздутие живота и плохой аппетит. Это серьезная проблема, которая считается аварийной. Если у вашего ребенка появляются эти симптомы, доставьте его в отделение неотложной помощи. Врачи отделения неотложной помощи могут связаться с нашими хирургами в любое время.

Проблемы с развитием скелета

Сколиоз

У детей с CDH по мере роста может развиться сколиоз или искривление позвоночника. Это может быть связано с различиями в двух сторонах грудной клетки у детей с CDH.Поскольку легкое на стороне CDH меньше, это может вызвать искривление позвоночника в эту сторону. Кроме того, грудь меньше на стороне CDH, что может способствовать искривлению позвоночника. Если у вашего ребенка разовьется сколиоз, его направят к хирургу-ортопеду для обследования.

Деформация грудной стенки грудной клетки

У некоторых детей с CDH может развиться депрессия грудины или грудины. Это называется грудной клеткой. Это может произойти в результате усиленной дыхательной работы или различий в двух сторонах груди.Это состояние встречается не только у детей с CDH. У большинства детей это не вызывает риска для здоровья, однако хирург в клинике CDH будет наблюдать за этим.

Проверка слуха

Дети, которым была проведена интубация на аппарате искусственной вентиляции легких с дополнительным кислородом, которые получали несколько лекарств или лечили ЭКМО, подвержены риску потери слуха. Перед выпиской в ​​отделении интенсивной терапии (ICN) проводится проверка слуха. Поскольку потеря слуха может развиваться в течение многих месяцев, после выписки координатор медсестер CDH назначит повторное обследование.Эти проверки слуха могут проводиться в UCSF или в центре слуха рядом с вашим домом. После проведения проверки слуха и получения результатов персонал слухового центра порекомендует график последующих проверок.

Задержка развития

Дети, которые были больны и находились в стационаре на длительное время, подвержены риску задержки нормального развития. Важно как можно раньше выявлять задержку в развитии, чтобы своевременно начать лечение и максимально раскрыть потенциал вашего ребенка.Наши педиатры по развитию будут оценивать и документировать развитие вашего ребенка через определенные промежутки времени в течение первых 5 лет жизни. Педиатры, занимающиеся развитием, дадут рекомендации и направления для получения услуг в вашем районе.

CDH Уход на дому

Мы понимаем, что наличие ребенка с врожденной диафрагмальной грыжей (ВДГ) ставит перед вашей семьей особые задачи. У вашего ребенка могут быть долгосрочные осложнения из-за CDH. Приведенная ниже информация содержит информацию, которая поможет вам подготовиться к уходу за вашим ребенком на дому и ответит на вопросы, которые могут у вас возникнуть о будущем вашего ребенка.

LIFE Clinic - длительное наблюдение

Когда ваш ребенок вернется домой, мы хотим внимательно следить за его развитием в нашей многопрофильной амбулаторной клинике врожденных диафрагмальных грыж, в рамках программы LIFE. Наши специалисты обладают специальными знаниями в области ухода за детьми с CDH и могут обеспечить постоянный уход за вашим ребенком. В состав команды входят специалисты из детской хирургии, неонатологии, пульмонологии, диетологии, педиатрии развития, гастроэнтерологии, социальных служб и сестринского дела.Перед выпиской вашего ребенка назначат на прием в нашей клинике CDH.

Посещения медсестер на дому

Вы можете иметь право на посещение медсестрой на дому, чтобы вы узнали, как ухаживать за своим ребенком дома. Это направление будет сделано до того, как вы заберете ребенка домой из больницы. Когда вы вернетесь домой, медсестра позвонит вам, чтобы записаться на прием.

Товары для дома

Перед выпиской вашего ребенка из больницы домой специалист по выписке из ICN поможет вам переехать домой.Она закажет все необходимые материалы / оборудование в компании, уполномоченной вашим страховым агентом. Эти принадлежности включают кислород, насосы для кормления и принадлежности для гастростомии. Эти материалы будут отправляться вам домой каждый месяц. Поставщик услуг по уходу на дому должен будет поговорить с вами перед отправкой в ​​следующем месяце. Пожалуйста, свяжитесь с компанией по крайней мере через неделю после того, как вы ожидаете, что вам понадобится новая партия, чтобы запасы не закончились.

Рост, кормление и питание

Одним из важнейших факторов, обеспечивающих хорошее здоровье вашего ребенка, является правильное питание.Вашему ребенку могут потребоваться дополнительные калории, потому что усиленная работа дыхания требует усилий и расходует энергию. Дополнительные калории можно получать, предлагая больше кормлений, более концентрированных кормлений или добавляя калорийные добавки к кормлениям. За ростом вашего ребенка будут внимательно следить в отделении интенсивной терапии и после выписки. Детский диетолог составит индивидуальный план кормления для вашего ребенка в зависимости от его роста.

Смесь и грудное молоко

Если вы даете ребенку смесь, детский диетолог поможет вам определить, какая смесь лучше всего подойдет вашему ребенку.Большинство формул содержат 20 калорий на унцию. Некоторым детям с CDH требуется более концентрированное питание, чем 20 калорий на унцию. Если вашему ребенку нужна концентрированная смесь, детский диетолог даст вам инструкции, как смешивать кормление вашего ребенка до определенной концентрации. Для безопасного смешивания кормов важно внимательно следовать инструкциям. Если смесь и план кормления изменены, и у вашего ребенка появляются рвота, рвота, газообразование или диарея, пожалуйста, свяжитесь с нашим офисом.

Витаминные добавки

Добавки, содержащие витамины и железо, могут быть прописаны в зависимости от типа кормления, которое принимает ваш ребенок, а также от того, родился ли он преждевременно. Детский диетолог и неонатолог вместе определят, что ваш ребенок должен получать дома. Обсудите это с детским диетологом или неонатологом вашего ребенка.

Оральное отвращение и гастроэзофагеальный рефлюкс

У младенцев с CDH могут развиваться симптомы отвращения к оральному приему, отказа или неспособности принимать пищу через рот.Если у вашего ребенка развивается отвращение к оральным занятиям, важно знать, что это не ваша ошибка. Это может произойти по многим причинам. Во-первых, дети, которые болеют и находятся в больнице на длительный период времени, не имеют возможности практиковать кормление сразу после рождения. Это задерживает развитие навыков, необходимых для легкого кормления. Кроме того, у некоторых детей с ХДГ наблюдается тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс. Это может привести к раздражению пищевода и боли при кормлении.

Детям со значительным отвращением к ротовой полости потребуется назогастральный зонд или гастростомический зонд для дополнительного кормления до тех пор, пока они не смогут принимать все кормления через рот.Детям с оральным отвращением полезно кормление или трудотерапия. В нашей клинике есть терапевты, которые помогут вам побудить вашего ребенка принимать пищу через рот. Часто эрготерапевты доступны в вашем районе, недалеко от дома, через местный региональный центр в вашем районе. Мы дадим направление на терапию кормлением, чтобы помочь вашему ребенку научиться принимать пищу через рот. К счастью, большинство наших пациентов перерастают эту проблему, но небольшой группе детей может потребоваться помощь с кормлением в течение многих лет.

Зонд для кормления: назогастральный и гастростомический зонд

Планы кормления индивидуальны и варьируются от ребенка к ребенку. Некоторым детям с зондами для кормления потребуется кормление с помощью шприца каждые несколько часов (так называемое болюсное кормление), а другим потребуется многочасовое кормление с помощью насоса, называемое непрерывным кормлением. Некоторые дети будут кормиться как через рот, так и через зонд, если одного только перорального кормления недостаточно.

Если у вашего ребенка есть зонд для кормления, то специалист по выписке в ICN закажет принадлежности и оборудование.Вам важно знать название и номер телефона компании-поставщика, а также список предметов снабжения, в которых нуждается ваш ребенок. Каждый месяц необходимо будет звонить в компанию-поставщика, чтобы запросить отгрузку материалов следующего месяца. Невыполнение этого требования может привести к задержке доставки этих важных предметов.

Когда вы вернетесь домой, время, в течение которого вашему ребенку понадобится назогастральный зонд или гастростомический зонд, зависит от того, сможет ли он научиться принимать все кормления через рот и набрать вес.Некоторые дети могут отказаться от зонда для кормления через несколько месяцев, а другим детям потребуется использовать зонд для кормления в течение нескольких лет или дольше. Мы будем внимательно следить за вашим ребенком с нашим детским хирургом, неонатологом, диетологом и терапевтом, чтобы определить, когда ваш ребенок будет готов к удалению зонда для кормления.

Уход за органами дыхания и дополнительный кислород

Важно помнить, что вы являетесь экспертом в области нормального дыхания вашего ребенка. Перед выпиской из больницы вы узнаете, как грудь вашего ребенка движется при каждом вдохе, и сможете распознать изменения в этом образце.При первом посещении педиатра расскажите лечащему врачу, как выглядит ваш ребенок при нормальном дыхании.

Вы научитесь распознавать, когда ваш ребенок усиливает дыхание, меняет цвет, втягивается или раздражается. Все эти изменения предполагают, что у вашего ребенка проблемы с дыханием. Эти трудности могут быть усугублены инфекцией RSV (вирус простуды) или другой проблемой. По этим причинам мы рекомендуем, чтобы ваш ребенок получил Synagis®, чтобы предотвратить заражение RSV, по крайней мере, в течение первой зимы жизни.

Дополнительный кислород

Некоторым детям с респираторными заболеваниями может потребоваться дополнительный кислород дома. Организатор разряда ICN позаботится о подаче домашнего кислорода. Компания по уходу за домом доставит вам кислородные баллоны и расходные материалы. Будут предоставлены инструкции относительно правильного использования оборудования и материалов, необходимых для кислородной терапии. Мониторинг, изменение или прекращение подачи кислорода в домашних условиях будет назначено легочным специалистом во время амбулаторных приемов.

Служба защиты детей Калифорнии (CCS)

CCS - это программа страхования на уровне штата, которая занимается лечением детей с особыми заболеваниями, включая CDH. CCS санкционирует и оплачивает определенные медицинские услуги и оборудование, предоставляемые специалистами по утверждению CCS, в том числе в UCSF. Дети, рожденные в UCSF или находящиеся на лечении в больнице UCSF с CDH, получат направление в CCS сотрудниками нашего офиса CCS. Социальный работник вашего ребенка может предоставить дополнительную информацию об этой программе, если у вас возникнут вопросы.

Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт службы защиты детей Калифорнии

Общие медиации

Ваш ребенок будет выписан из больницы после приема лекарств. Перед тем, как вы пойдете домой, вам сообщат название каждого лекарства, причину, по которой вы его дали (как оно поможет вашему ребенку), а также правильный способ введения лекарства. Типичные примеры включают витамины, железо, антациды, антирефлюксные средства, диуретики и лекарства, помогающие расслабить кровеносные сосуды в легких.В день выписки вашего ребенка домой вам дадут рецепты, которые можно будет купить в местной аптеке.

Когда вы вернетесь домой, может потребоваться корректировка дозы каждого лекарства с учетом роста. Пожалуйста, поговорите об этом с педиатром вашего ребенка. Ваш педиатр может изменить дозы лекарств для вашего ребенка или направить вас к специалисту в UCSF, который прописал лекарство и наблюдает за вашим ребенком. Вам будет полезно приносить с собой все лекарства вашего ребенка на каждый прием в UCSF, чтобы обеспечить точность доз и рецептов.

Ранитидин (Зантак)
  • Используется для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
  • Изменяет pH секрета желудка с кислого на щелочной
  • Предотвращает симптомы и повреждения желудочно-кишечного тракта, вызванные кислотой желудка или инфекцией
Метоклопромид (Реглан)
  • Используется для профилактики или лечения тошноты и рвоты
  • Используется для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
  • Может улучшить проблемы с кормлением и срыгивание
  • Увеличивает опорожнение желудка и уменьшает симптомы тошноты, рвоты, изжоги и полноты.
  • Дайте это лекарство за 15-30 минут до еды и перед сном
Силденафил (Виагра)
  • Используется для лечения повышенного кровяного давления в легких
  • Может расслаблять сосуды легких
Босентиан
  • Используется для лечения повышения артериального давления в легких
  • Может расслаблять сосуды легких
Фуросемид (Лазикс)
  • Используется для избавления от лишней жидкости
  • Используется для лечения высокого кровяного давления
  • Используется для лечения ослабленного сердца
  • Избавляется от излишков соли и воды в организме через почки
будесонид (пульмикорт)
  • Используется для лечения астмы
  • Используется для облегчения симптомов аллергии
  • Предотвращает или уменьшает раздражение, воспаление и отек

Группы поддержки и другие ресурсы

Уход за ребенком, выздоравливающим после ремонта CDH, может быть трудным и временами обескураживающим.Во время выздоровления вашего ребенка важно, чтобы члены семьи помогали друг другу, а
пары находили время, чтобы побыть вместе. Это может означать, что вы оставите своего ребенка на попечении другого взрослого, которому доверяете, даже если это всего на несколько часов.

Нельзя недооценивать комфорт и поддержку других родителей в подобных обстоятельствах. Направление к ресурсам в вашем местном сообществе будет делаться командой ICN и персоналом клиники CDH. Наша команда специалистов готова помочь вам в этот непростой переходный период после того, как ваш ребенок
покинет детскую.

Дополнительные ресурсы поддержки можно найти в следующих некоммерческих группах:

  • Херувимы - Ассоциация по исследованию, защите и поддержке врожденных диафрагмальных грыж.
  • Nayeli Faith Foundation - Предлагает финансовую помощь и поддержку семьям CDH в UCSF.
.

Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) | Центр лечения плода UCSF

Что такое CDH?

смотреть видео

Широкая плоская мышца, разделяющая грудную и брюшную полости, называется диафрагмой. Диафрагма формируется, когда плод находится на 8 неделе беременности. Когда он не формируется полностью, образуется дефект, называемый врожденной диафрагмальной грыжей (ВГД). Это отверстие в мышце между грудью и животом.

Большинство CDH находятся на левой стороне.Отверстие позволяет содержимому брюшной полости (желудка, кишечника, печени, селезенки и почек) подниматься в грудную клетку плода. Грыжа этих органов брюшной полости в грудную клетку занимает это пространство и препятствует увеличению легких до нормального размера. Это может повлиять на рост обоих легких. Результат этого называется гипоплазией легких.

Находясь в матке, плод не нуждается в легких для дыхания, поскольку эту функцию выполняет плацента. Однако, если после рождения ребенка легкие станут слишком маленькими, ребенок не сможет обеспечить себя достаточным количеством кислорода, чтобы выжить.

Каков исход для плода с CDH?

смотреть видео

CDH имеет широкий диапазон серьезности и исходов. В лучшем случае некоторые младенцы очень хорошо переносят послеродовое лечение, хирургическое вмешательство и уход в отделении интенсивной терапии. В самых тяжелых случаях некоторые из них не выживут, как бы мы ни старались. А в середине одни будут жить нормально, а другим будет тяжело и может

.

фактов о диафрагмальной грыже | CDC

Диафрагмальная грыжа - это врожденный дефект, при котором имеется отверстие в диафрагме.

Что такое диафрагмальная грыжа?

Диафрагмальная грыжа - это врожденный дефект, при котором имеется отверстие в диафрагме (большой мышце, отделяющей грудную клетку от брюшной полости). Органы в брюшной полости (например, кишечник, желудок и печень) могут проходить через отверстие в диафрагме вверх, в грудную клетку ребенка. Когда орган проталкивается через отверстие, это называется грыжей.Диафрагмальная грыжа может препятствовать полному развитию легких ребенка, вызывая затруднения дыхания у ребенка при рождении.

Сколько детей рождается с диафрагмальной грыжей?

По оценкам исследователей, в США примерно 1 из 3600 детей рождается с диафрагмальной грыжей. 1 Около половины всех новорожденных с диафрагмальной грыжей также имеют другие заболевания, включая врожденные дефекты мозга, сердца и кишечника. 2

Причины и факторы риска

Хотя причины диафрагмальной грыжи у большинства младенцев неизвестны, исследователи полагают, что некоторые случаи диафрагмальной грыжи могут быть вызваны аномалиями в генах ребенка.

Понимание факторов, которые чаще встречаются у младенцев с врожденным дефектом, поможет нам больше узнать о причинах. CDC финансирует Центры исследования и профилактики врожденных дефектов, которые сотрудничают в крупных исследованиях, таких как Национальное исследование по профилактике врожденных дефектов (NBDPS; 1997-2011 гг.) И Исследование врожденных дефектов для оценки воздействия беременных (BD-STEPS; началось с родов) в 2014 г.), чтобы понять причины и риски врожденных дефектов, таких как диафрагмальная грыжа.

Если вы беременны или собираетесь забеременеть, поговорите со своим врачом о способах повышения ваших шансов на рождение здорового ребенка.

Диагностика

Во время беременности проводятся скрининговые тесты для выявления врожденных дефектов и других состояний. Врачи обычно могут диагностировать диафрагмальную грыжу еще до рождения ребенка. Врачи используют ультразвук, чтобы сделать снимок диафрагмы и легких для поиска аномалий.

В некоторых случаях УЗИ при беременности не выявляют диафрагмальную грыжу.Однако после рождения ребенка врачи могут диагностировать это состояние, заметив, что у ребенка проблемы с дыханием. Рентген грудной клетки может показать, что органы в норме в брюшной полости находятся в груди, а легкие выглядят меньше, чем обычно, или смещены в сторону.

Ведение и лечение

Операция необходима для восстановления диафрагмальной грыжи вскоре после рождения ребенка. После операции ребенку потребуется постоянная помощь, чтобы дышать, пока легкие не восстановятся и не расширятся.

Список литературы

  1. Mai CT, Isenburg JL, Canfield MA, Meyer RE, Correa A, Alverson CJ, Lupo PJ, Riehle ‐ Colarusso T, Cho SJ, Aggarwal D, Kirby RS.Национальные популяционные оценки основных врожденных дефектов, 2010–2014 гг. Исследование врожденных дефектов. 2019; 111 (18): 1420-1435.
  2. Pober BR, Russell MK, Ackerman KG. Обзор врожденной диафрагмальной грыжи. 1 февраля 2006 г. [Обновлено 16 марта 2010 г.]. В: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., Редакторы. GeneReviews® [Интернет]. Сиэтл (Вашингтон): Вашингтонский университет, Сиэтл; 1993-2016 гг. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1359/external icon

Изображения являются общественным достоянием и, следовательно, свободны от каких-либо ограничений авторских прав.В порядке любезности мы просим, ​​чтобы поставщик контента (Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр по врожденным дефектам и порокам развития) был указан и уведомлен о любом публичном или частном использовании этого изображения.

Изображения являются общественным достоянием и, следовательно, свободны от каких-либо ограничений авторских прав. В порядке любезности мы просим, ​​чтобы поставщик контента (Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр по врожденным дефектам и порокам развития) был указан и уведомлен о любом публичном или частном использовании этого изображения.

.

Смотрите также