300-44-34
Самара, пр. Кирова, д. 302

График работы: пн-пт 10:00–20:00, сб, вс (по записи)
(без перерывов)

Для послеоперационной вентральной грыжи характерно


Послеоперационная вентральная грыжа: лечение заболевания

Быстрый переход
Само название указывает на то, что данная грыжа возникает после ранее выполненной операции на органах брюшной полости и расположена в области послеоперационного рубца.

Грыжевое выпячивание может появиться сразу после операции или спустя какое то время, иногда через несколько лет. Частота возникновения этого вида грыж после открытых операций на органах брюшной полости по данных разных авторов достигает 10–20%.

Симптомы послеоперационной вентральной грыжи

В зависимости от своего расположения, размеров и содержимого, она проявляется различными симптомами – от незначительного чувства дискомфорта до выраженных болей при небольших физических нагрузках, тошноты, запоров и рвоты. Самым грозным осложнением грыжи является ущемление расположенных в ней органов.

Причин возникновения послеоперационных грыж несколько. Чаще всего это инфекция в ране после операции, препятствующая нормальному заживлению тканей. Немаловажное значение имеют наличие генетических дефектов в формировании соединительной ткани и сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, ожирение, хроническая болезнь легких (ХОБЛ) и др.

Кроме того, к появлению грыжи могут приводить большие физические нагрузки в раннем послеоперационном периоде. Редко к образованию грыжи могут приводить технические дефекты ушивания раны при первичной операции или некачественный шовный материал.

Диагностика послеоперационной вентральной грыжи

Диагностируется послеоперационная грыжа при осмотре пациента врачом. Как правило этого бывает достаточно. Однако в сомнительных случаях или для выбора характера операции используются дополнительные методы обследования – УЗИ, КТ, МРТ. Реже применяются рентгеноконтрастные исследования желудочно-кишечного тракта – рентгенография желудка и ирригоскопия (контрастирование толстой кишки). Они позволяют уточнить размеры ворот грыжевого мешка, определить его содержимое и выявить другие дефекты в рубце, что в конечном итоге может повлиять на объем оперативного вмешательства.

Лечение послеоперационной вентральной грыжи

Операция при послеоперационной грыже, как и при любой другой, заключается в ликвидации грыжевого выпячивания с вправлением содержимого в брюшную полость и закрытии дефекта брюшной стенки.

Грыжевой мешок может быть иссечен, если он большой, либо вправлен в брюшную полость вместе с содержимым при малых размерах.

Закрытие дефекта осуществляется либо собственными тканями, либо с помощью сетки. Согласно рекомендациям Европейского и Российского обществ герниологов предпочтение следует отдавать протезирующим операциям, т.е. с использованием сетки. Это связано с тем, что число рецидивов после пластики собственными тканями значительно больше.

Существует два подхода к имплантации сетки – открытый и с применением видеоэндоскопической техники.

Выбор способа операции зависит от нескольких причин: это размеры грыжевых ворот, количество ранее перенесенных операций на брюшной полости, наличие сопутствующих заболеваний, личный опыт хирурга и оснащенность клиники. Хирурги клиники Рассвет имеют опыт выполнения всех видов операций.

Следует отметить, что реабилитационный период после операций по поводу послеоперационной грыжи в большинстве случаев более длительный в сравнении с другими грыжами. Это связано с большей травматичностью вмешательства.

Автор:

Вентральная грыжа > Клинические протоколы МЗ РК

 
Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на первичные и послеоперационные грыжи [6].
 
Различают 4 основных типа первичных (вентральных) грыж [7]:

  • пупочная;
  • околопупочная;
  • эпигастральная;
  • грыжа спигелиевой линии.

 
Различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:
 
1. Первичная ГПБС (вентральная):

  • срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную. Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
  • боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.

 
2. Послеоперационная ГПБС:

Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М).
Границы средней линии области определяются следующим образом:
 

  • краниально: мечевидный отросток;
  • каудально: лобковая кость;
  • с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L).

Границы площади боковой поверхности определяются как:

  • краниально: края реберных дуг;
  • каудально: пахововые области;
  • медиально: латеральные края прямой мышцы живота;
  • сбоку: поясничная область.

По вправимости различают:

  • вправимая (редуцируемые) с или без обструкции;
  • невправимая (редуцируемые) с или без обструкции;

По наличию симптоматики:

  • бессимптомная;
  • симптоматическая.

Вентральная грыжа - симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Вентральная грыжа относится к числу осложнений после операций на органах брюшной полости. Это патологическое состояние представляет собой смещение внутрибрюшных органных структур под кожу в зоне послеоперационного дефекта плохо сформированного рубца. Наиболее часто наполнением грыжи является сальник или петли тонкого кишечника. Согласно статистике последних лет, заболевание возникает у каждого пятого прооперированного пациента в течение двух лет после хирургического вмешательства.

ВЕНТРАЛЬНАЯ ГРЫЖА – ЧАСТОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 

Вентральная грыжа со временем достигает больших размеров. Она провоцирует нарушение функциональности кишечных отделов пищеварительного тракта и внешне проявляется косметическим дефектом в области передней брюшной стенки. Без хирургической коррекции практически у трети пациентов грыжа приводит к защемлению внутренних органных структур и развитию перитонита, который может стать причиной смерти больного. Консервативная терапия при вентральных грыжах неэффективна. Единственный путь устранения патологического образования – это оперативное выправление.

ПРИЧИНЫ

В норме после операции на органах брюшной полости в месте операционного доступа формируется рубец из фиброзной ткани. На участке рубца могут возникать щели, которые быстро становятся своеобразными воротами для выхода под кожу внутренних органов. Это и есть вентральная грыжа. К основным причинам возникновения послеоперационной грыжи специалисты относят:  

  • гнойное воспаление в области послеоперационной раны или рубца;
  • наследственную предрасположенность и генетически обусловленные заболевания соединительной ткани;
  • избыток жировых отложений в области передней брюшной стенки;
  • хроническую недостаточность почек и сердечно-сосудистой системы;
  • сахарный диабет;
  • пренебрежение ношением специального бандажа в период реабилитации после оперативного вмешательства;
  • повышенные физические нагрузки после выписки из хирургического стационара, подъем тяжестей, интенсивные спортивные тренировки;
  • нарушение рекомендованной врачами диеты, что приводит к появлению сильных запоров и метеоризма;
  • врачебные ошибки (слишком тугое или слабое наложение послеоперационных швов, занесение инфекции в рану, использование некачественного шовного материала).

ВЕНТРАЛЬНАЯ ГРЫЖА – РЕЗУЛЬТАТ СЛАБОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО РУБЦА 

В большинстве клинических случаев вентральные грыжи диагностируются в первые месяцы после перенесенной операции. Они быстро увеличиваются в размерах и существенно ухудшают работу органов брюшной полости.

СИМПТОМЫ

При вентральной грыже пациенты отмечают появление в первые недели после операции небольшое выпячивание в области послеоперационного рубца, которое практически никогда не сопровождается болевыми ощущениями и самостоятельно вправляется в брюшную полость при принятии человеком горизонтального положения тела. Грыжа наиболее часто возникает после физического напряжения или натуживания живота, а также во время сильного кашля. 

Вентральные грыжи бывают неосложненными и осложненными или ущемленными. При первом варианте развития заболевания у пациента отмечаются следующие симптомы:

  • появление безболезненного образования в области рубца, которое имеет округлую форму и мягкую консистенцию;  
  • выпячивание возникает при натуживании, переносе тяжестей, акте дефекации;
  • быстрое увеличение грыжи в размерах;
  • ощущение урчания кишечника в области патологического образования;
  • с увеличением грыжи в размерах в зоне ее появления возникает дискомфорт и болезненные ощущения слабой интенсивности;
  • нарушение процесса испражнения с запорами или, наоборот, поносами.

К основным клиническим проявлениям осложненной вентральной грыжи относят:

  • резкое ухудшение общего состояния с нарастанием симптомов интоксикации, повышением температуры тела и снижением работоспособности;
  • возникновение сильной тошноты и рвоты, которая не приносит человеку облегчения состояния;  
  • выраженный метеоризм и задержка стула;
  • ущемленная грыжа не вправляется в горизонтальном положении и сопровождается интенсивными болями, которые усиливаются при физических нагрузках.

Осложненная вентральная грыжа передней брюшной стенки опасна своими осложнениями. Поэтому при появлении симптомов заболевания не стоит предпринимать попытки самостоятельного исправления дефекта, нужно немедленно обращаться к медикам за квалифицированной помощью. 

ОСЛОЖНЕНИЯ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

При прогрессировании патологического состояния и отсутствии его лечения у человека развиваются последствия в виде острого перитонита с ущемлением внутренних органов. Такое осложнение вызывает сильную интоксикацию организма и опасно гибелью больного в течении 72 часов после возникновения первых симптомов.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 

Врач диагностирует выпячивание, опираясь на данные анамнеза, а также путем мануального обследования передней брюшной стенки.

Для подтверждения диагноза специалист может назначить больному проведение ультразвукового обследования или рентгенографии с введением контраста в кишку. Реже при затруднениях в диагностике может использоваться метод КТ или МРТ.

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ 

Единственный эффективный способ устранения грыжевого дефекта – хирургическая коррекция. Главной целью такой операции является пластика передней брюшной стенки, которая предупреждает подкожное смещение сальника или кишечника.

При неосложненных вентральных грыжах оперативные вмешательства проводятся в плановом порядке и ведут к полному выздоровлению пациента. Ургентное исправление осложненного выпячивания часто сопровождается нагноением, формированием спаек и имеет высокий риск образование послеоперационных спаек.

При послеоперационной грыже хирурги выполняют следующие типы коррекционных операций:

  1. Пластика передней брюшной стенки собственными тканями с ушиванием дефектного участка рубца. Такой вид хирургического вмешательства проводят при наличии дефекта размером до 5 см. Операция выполняется под местным наркозом или с применением общей анестезии в зависимости от размера грыжи и объемов коррекции.
  2. Пластика с применением синтетических протезов (аллопластика). После такой операции смещение внутренних органов предупреждается с помощью сетчатого импланта, который внедряют под ткани передней брюшной стенки. 

ЕДИНСТВЕННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ – ПОВТОРНАЯ ОПЕРАЦИЯ

Пластика собственными тканями в настоящее время применяется довольно редко, так как сопровождается послеоперационными осложнениями, рецидивами и долгим периодом восстановления. Большинство операций выполняются по методу аллопластики, который обеспечивает стойкий результат. При наличии у пациента строгих противопоказаний к хирургической коррекции или отказе от операции рекомендуют носить бандаж, который можно снимать только в ночное время.  

 

 

 

 

bolezni/varikoznoe-rasshirenie-ven-pishhevoda

Профилактика послеоперационных вентральных грыж: современное состояние проблемы - Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова - 2016-03

Доля послеоперационной вентральной грыжи составляет 6—8% всех грыж передней брюшной стенки. В связи с неуклонным ежегодным ростом количества лапаротомий отмечается увеличение числа больных, страдающих этим заболеванием. По сводным данным ряда отечественных авторов, подобная грыжа встречается в России приблизительно у 500 тыс. человек [3, 4]. Послеоперационная грыжа вызывает атрофию и дряблость мышц, истончение апоневроза, резко нарушает функцию как брюшной стенки, так и органов брюшной полости, что приводит к частым случаям временной утраты трудоспособности, а нередко (при большой и гигантской грыже) к инвалидности больных. Известный медицинский афоризм «болезнь легче предупредить, чем лечить» как нельзя лучше подходит к проблеме профилактики послеоперационной вентральной грыжи [18].

В настоящее время профилактика проводится по четырем направлениям. Первым и наиболее изученным являются профилактика и лечение осложнений раннего послеоперационного периода. Во время операций на органах брюшной полости необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики для исключения попадания инфекционного материала в операционную рану, проводить тщательный гемостаз, исключать необоснованное дренирование и тампонирование брюшной полости через рану [24, 35].

Следует рационально выбирать операционный доступ, исключающий пересечение нервных стволов, тщательно послойно ушивать рану современным биосовместимым (отсутствие токсического, аллергенного, канцерогенного и тератогенного воздействия на организм) шовным материалом.

В раннем послеоперационном периоде необходимо предупреждать повышение внутрибрюшного давления вследствие рвоты, кашля, задержки мочеиспускания, вздутия живота, так как это создает повышенную нагрузку на швы брюшной стенки и нередко приводит к развитию эвентрации. Дозированная компрессия раны с помощью эластического, пропускающего воздух бандажа предупреждает повышенную нагрузку на швы, способствует формированию прочного послеоперационного рубца [38, 39].

Второе направление заключается в стимуляции репаративных процессов в ране. С этой целью существенное значение имеет своевременное устранение гипопротеинемии, анемии, авитаминоза, кандидамикоза. Рационально должны применяться глюкокортикоиды, сульфаниламиды и антибиотики, поскольку эти препараты могут вызывать депрессию репаративных процессов. Некоторые авторы предлагают введение фибриногена, криопреципитата, клеток костного мозга в глубокие слои раны (подапоневротический, межапоневротический, межмышечный) в фазу репарации раневого процесса, что способствует ранней индукции фибропластической активности, формированию прочного, адаптированного к конкретным условиям соединительнотканного рубца [5, 10].

Третье направление — оптимизация способов закрытия лапаротомной раны местными тканями. Техника закрытия брюшной стенки — один из важнейших факторов профилактики послеоперационной грыжи. Окончательного мнения о лучшем способе закрытия лапаротомной раны до настоящего времени нет. Успех хирургического вмешательства во многом зависит от свойств используемых при его выполнении шовных материалов. Основные требования к шовной нити: биосовместимость, гладкая поверхность, высокие манипуляционные свойства, минимальный фитильный эффект [11]. Перспективным направлением является внедрение в хирургическую практику биологически активных шовных материалов — нитей, в состав которых включаются вещества, обладающие способностью оказывать при имплантации в ткани биологическое действие. Наиболее часто за рубежом используются антимикробные шовные нити, содержащие антисептик триклозан [31, 37]. В исследованиях in vitro и in vivo доказано их выраженное и пролонгированное действие на широкий спектр микроорганизмов [32]. Отечественные шовные материалы с антибиотиком доксициклином и препаратом из группы фторхинолов ципрофлоксацином также показали высокую антимикробную активность. Максимальные порции антибактериальных препаратов высвобождались из нитей в первые 5—7 сут, что обеспечивало наиболее интенсивное воздействие на течение раневого процесса [8]. В последние годы в России начали применять шовные материалы, не только обладающие антимикробной активностью, но и стимулирующие регенераторные процессы. Стимуляция репарации тканей достигается введением в структуру оболочки нити органических соединений, содержащих германий. Шовный материал, обладающий антимикробной и репаративной активностью, позволяет снизить количество гнойных осложнений в ране брюшной стенки в 2 раза по сравнению с контрольной группой больных, в которой применяли капроновые нити [9].

Определенное значение в профилактике послеоперационных грыж имеет способ применения шовного материала. Прочность на разрыв узловатых швов на 80% меньше таковой при непрерывном шве, поэтому для ушивания брюшной стенки целесообразно использовать непрерывный шов [29, 30].

Отечественные и зарубежные хирурги предлагают модифицировать имеющиеся способы закрытия раны брюшной стенки местными тканями путем применения различных технических приемов: создания дубликатуры апоневроза, наложения погружных двухэтажных швов, восьмиобразных и ретенционных швов [4, 35]. Однако использование любых способов аутопластики брюшной стенки не ведет к снижению частоты послеоперационных грыж, так как при этом не учитывают изменение брюшной стенки вследствие дряблости, атрофии мышц и дегенеративных процессов в апоневротических структурах. Имеющаяся до операции слабость брюшной стенки становится еще больше после оперативных вмешательств [19].

Четвертое направление заключается в первичном закрытии лапаротомной раны сетчатым эндопротезом с целью предупреждения возникновения послеоперационной грыжи. Это направление наименее изучено, но наиболее перспективно. В России большинство хирургов сдержанно относятся к этому направлению, считая, что основными причинами развития послеоперационной грыжи являются дефекты оперативной техники ушивания брюшной стенки или раневые гнойные осложнения.

Первые публикации, посвященные превентивному эндопротезированию, появились в зарубежной литературе в 70—80-х годах прошлого столетия. Вплоть до середины первого десятилетия XXI века эта технология укрепления брюшной стенки применялась эпизодически в колопроктологии для предупреждения парастомальной грыжи, в сосудистой хирургии после полной срединной лапаротомии, выполненной по поводу аневризмы брюшной аорты, в абдоминальной хирургии у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ожирением. Обобщающие результаты этих исследований представлены в ранее опубликованном комментарии Б.Ш. Гогия и соавт. [2].

Первым предметом дискуссии является определение показаний к превентивному эндопротезированию брюшной стенки. Следует подчеркнуть, что в работах зарубежных авторов отсутствовала научно обоснованная система определения показаний к превентивному эндопротезированию брюшной стенки. Этот недостаток был исправлен в работах отечественных хирургов, в которых была представлена шкала количественной оценки факторов риска развития послеоперационной грыжи [12].

Изучение эффективности прогнозирования развития послеоперационной вентральной грыжи по этой шкале у 93 больных, перенесших срединную лапаротомию, дало следующие результаты. При сумме баллов от 0 до 5 (низкий риск) послеоперационная грыжа развилась в 5,3% наблюдений, от 6 до 10 (средний риск) — в 13,3%, от 11 до 15 (высокий риск) — в 17,3% и от 16 и выше (крайне высокий риск) — в 30% наблюдений [16].

На первом месте среди показаний к превентивному эндопротезированию находится анатомо-функциональная недостаточность брюшной стенки (слабость), которая проявляется дряблостью, птозом живота с формированием кожно-жирового фартука, куполообразной формой живота с выраженным диастазом прямых мышц, отсутствием уменьшения окружности живота при напряжении брюшного пресса. Для женщин характерна послеоперационная дряблость в сочетании с птозом живота, а для мужчин — куполообразная форма живота в сочетании с диастазом прямых мышц.

Ультразвуковые исследования брюшной стенки пациентов до и после операций на органах брюшной полости и забрюшинном пространстве позволили уточнить основные механизмы развития ее анатомо-функциональной недостаточности. Так, было выявлено поражение всех слоев брюшной стенки — кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, мышц. Кожа становится дряблой, истонченной. Подкожная жировая клетчатка утолщается, в ней развивается соединительная ткань, что приводит к изменению ее структуры, которая из однородной превращается в дольчатую. Апоневротический слой истончается, структура его становится неоднородной. Ширина белой и спигелевой линий живота увеличивается в 2 раза при легкой и в 4 раза при тяжелой степени анатомо-функциональной недостаточности. Происходит истончение и расширение мышечного слоя брюшной стенки в 1,5 раза при легкой и в 2 раза при тяжелой степени поражения с уменьшением степени сужения и утолщения мышц при напряжении соответственно в 2,5 и 3,5 раза. Структура мышечного слоя теряет однородность, его эхогенность повышается вследствие жирового и соединительнотканного перерождения. Выявлены следующие критические параметры, свидетельствующие об анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки: неоднородная структура подкожной жировой клетчатки толщиной 5,2±0,4 см с появлением соединительнотканных включений, ширина белой линии живота 2,2±0,09 см, неоднородная эхоструктура прямых мышц живота с повышенной эхогенностью, толщиной 1,35±0,04 см и шириной 11,76±0,1 см, с сократимостью прямых мышц при напряжении 20,7±1,0% исходной величины, ширина спигелевой линии 0,5±0,04 см, неоднородная структура широких мышц боковой стенки живота с повышенной эхогенностью, толщиной 1,3±0,1 см и сократимостью 20,3±1% исходной величины [12].

При проведении генетических исследований у больных с вентральной грыжей и без нее установлено, что в основе развития анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки, прямо пропорциональной частоте развития послеоперационных грыж, лежит снижение функциональной активности рибосомных генов [1].

Интересные данные были получены при поляризационной микроскопии кожи и апоневроза у больных при грыже живота и без нее. Оказалось, что у больных с вентральной грыжей соотношение коллагенов типов I и III резко нарушено в сторону повышения содержания коллагена типа III. При сопоставлении генетических и гистологических данных установлено, что соотношение коллагенов типов I и III в коже и апоневрозе менее 2,1 взаимосвязано с мутантным генотипом АА в полиморфизме гена EGF +61G/A и выявлением мутантного аллеля полиморфизма 1117 5А/6А гена матриксной металлопротеиназы 3, что является достоверным прогностическим критерием риска развития вентральной грыжи [7].

Второе место занимает ожирение пациентов с индексом массы тела, превышающим 30 кг/м2, что клинически проявляется значительным увеличением размера живота за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки, толщина которой превышает 6 см. У этих пациентов боковая поверхность туловища не подтянута, талия отсутствует. Центрально расположенные ткани брюшной стенки дряблые, кожа растянута. При пальпации брюшная стенка не эластична, сократимость мышц практически отсутствует [2]. Особенно резко нарушены репаративные процессы при развитии метаболического синдрома (синдрома резистентности к инсулину), который проявляется абдоминальным ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. При этом синдроме вероятность развития вентральной грыжи после лапаротомии составляет 100% [23].

Третье место среди показаний к эндопротезированию занимает возраст больных. У больных пожилого (старше 60 лет) и особенно старческого (свыше 75 лет) возраста начинают развиваться инволюционные процессы в соединительнотканных и мышечных структурах брюшной стенки, снижается интенсивность репаративных процессов. Кроме того, у возрастных больных имеются и другие факторы риска: запор, затруднение мочеиспускания, хроническая дыхательная недостаточность, аневризма брюшного отдела аорты. Частота развития заболевания находится в прямой зависимости от возраста: чем старше пациент, тем чаще развивается послеоперационная грыжа. Все это позволяет считать, что при проведении широкой срединной лапаротомии у больных пожилого и старческого возраста следует прибегать к превентивному эндопротезированию брюшной стенки [20].

Одним из показаний к первичному закрытию лапаротомной раны сетчатым эндопротезом следует считать повторную лапаротомию, которая является важным предиктором развития послеоперационной вентральной грыжи. По мнению ряда авторов, повторная операция в той же анатомической зоне брюшной стенки, где ранее уже была выполнена первичная лапаротомия, уменьшает васкуляризацию рубца в области фасции, повышает вероятность бактериальной контаминации раны, ухудшает ее заживление [27]. В проведенном отечественными хирургами исследовании установлено, что послеоперационная грыжа развивается в 2 раза чаше при выполнении повторной операции, чем у пациентов, впервые перенесших срединную лапаротомию [16].

Одной из проблем лечения распространенного перитонита является развитие послеоперационной грыжи у большинства больных, перенесших широкую срединную лапаротомию с программированными санациями брюшной полости [33]. Развитие при перитоните системной воспалительной реакции и абдоминального сепсиса, синдрома внутрибрюшной гипертензии, энтеральной недостаточности, эндотелиальной дисфункции и окислительного стресса резко угнетает процессы заживления лапаротомной раны. Нами изучено влияние закрытия лапаротомной раны при распространенном перитоните полипропиленовой сеткой на результаты лечения больных. Из 45 наблюдений, в которых применили эту технологию закрытия раны брюшной стенки, ни в одном не наблюдали эвентрации в ближайшем послеоперационном периоде и развития послеоперационной грыжи в отдаленные сроки [14].

В проведенных в последние годы исследованиях установлено, что частота послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных после выполнения лапаротомии колеблется от 18,6 до 44,4% в зависимости от локализации первичной опухоли [6]. Статистически значимое влияние на грыжеобразование оказывают химиотерапия, лучевая терапия и количество лапаротомий у больного. При операциях, выполняемых на фоне лучевой и/или химиотерапии, авторы рекомендуют закрывать лапаротомную рану с использованием аутодермальной шнуровки, что, по их мнению, способствует снижению частоты формирования послеоперационных вентральных грыж [5]. В зарубежной литературе нами обнаружена единственная публикация, посвященная изучению качества жизни больных после онкологических операций на органах брюшной полости, в которой указано, что формирование послеоперационной грыжи является отрицательным фактором, и обосновывается необходимость превентивного эндопротезирования брюшной стенки [21].

Вторым предметом дискуссии является выбор протеза для превентивного эндопротезирования. Исследования поздней тканевой реакции на имплантацию в брюшную стенку различных полипропиленовых протезов показали, что их биосовместимость зависит от толщины нити. Вокруг стандартного полипропиленового эндопротеза с толщиной нити 120 мкм в поздние сроки имплантации образуется грубоволокнистая деформированная капсула с преобладанием гигантских клеток инородных тел. В отдаленном послеоперационном периоде в результате сморщивания сетки ограничивается подвижность брюшной стенки, что вызывает у 5—10% пациентов ощущение «инородного тела» в месте имплантации [18]. При изучении поздней тканевой реакции брюшной стенки на имплантацию легкого полипропиленового протеза с толщиной нити 90 мкм установлено, что эндопротез полностью обрастает соединительной тканью через 2—4 мес после имплантации. Соединительнотканная капсула вокруг легкого протеза имеет также гигантские клетки инородных тел, но уже в меньшем количестве, что при укреплении интактных тканей брюшной стенки может вызывать в них воспалительную реакцию. Суперлегкий эндопротез с толщиной нити 70 мкм через 2 мес оказывается в окружении очень тонкой соединительнотканной капсулы с минимальным количеством клеточных элементов и преобладанием волокнистых структур, что не вызывает воспалительных изменений брюшной стенки и отличает оптимальный материал для ее превентивного эндопротезирования [15].

Третьим предметом дискуссии являются варианты размещения протеза. При пластике средней линии живота после экстренной операции по поводу острого воспалительного процесса брюшной полости с переходом на париетальную брюшину целесообразно размещать сетчатый имплантат над апоневрозом, что снижает риск его инфицирования в ходе вмешательства, выполняется проще других вариантов и лишь незначительно увеличивает длительность манипуляции. Протез, наложенный на апоневроз, должен быть длиннее на 4 см и шире на 5—6 см линии его шва, поскольку этого достаточно, чтобы устранить напряжение тканей. Рекомендуется фиксировать эндопротез узловатыми швами к апоневрозу на всем протяжении в шахматном порядке. Это дает возможность в случае релапаротомии рассекать эндопротез в начале операции и сшивать его в конце [12, 33]. К сожалению, надапоневротическое расположение протеза сопровождается развитием сером, что требует длительного дренирования раны с активной аспирацией [26].

В плановой абдоминальной хирургии после выполнения срединной лапаротомии для укрепления белой линии живота целесообразно размещать протез под апоневрозом, что более оправдано с патогенетической точки зрения развития послеоперационной грыжи. Следует подчеркнуть, что субапоневротическое расположение протеза значительно сложнее в техническом плане и увеличивает длительность операции. Положительным моментом является отсутствие сером в месте имплантации протеза [4, 22, 28].

Подапоневротическое эндопротезирование также следует применять при пластике боковых стенок живота во время урологической операции на мочевыводящих путях и сосудистых операций на брюшном отделе аорты, выполняемых из забрюшинного доступа. После выполнения основного этапа операции из бокового доступа производят послойное сшивание поперечной и внутренней косой мышц край в край. Сверху на наложенный шов в ретромаскулярное пространство между внутренней и наружной косыми мышцами укладывают эндопротез, который должен быть длиннее на 4 см и шире на 3 см с каждой стороны линии шва. Протез фиксируют за широчайшую мышцу спины, влагалище прямой мышцы живота, апоневротические структуры гребня подвздошной кости и ткани в области нижнего края реберной дуги. Таким образом достигается перекрытие эндопротезом слабого места брюшной стенки — спигелевой линии и рассеченной внутренней косой мышцы, которая наиболее подвержена атрофическому перерождению вследствие поперечного пересечения ее волокон. Дренирования раны не требуется [13]. Подапоневротическое расположение протеза применяют для предупреждения парастомальной грыжи в колопроктологии [36].

При наличии морбидного ожирения, сахарного диабета, анемии некоторые авторы предлагают внутрибрюшинное размещение протеза с помощью видеоассистированной поддержки, что, по их мнению, снижает риск послеоперационных осложнений. Для укрепления брюшной стенки используют композитный эндопротез, состоящий из фиксированных друг к другу полипропиленового и политетрафторэтиленового эндопротезов, последний из которых обращен к органам брюшной полости [17].

Внутрибрюшная фиксация эндопротезов может осуществляться с помощью герниостеплеров и фибринового клея. Применение бесшовной технологии фиксации полимерных эндопротезов снижает частоту раневых послеоперационных осложнений, обеспечивает надежную фиксацию эндопротезов к тканям передней брюшной стенки. В ближайшем послеоперационном периоде после превентивной имплантации полипропиленовой сетки в 3,5—5% наблюдений формируется кишечный свищ. В связи с этим для интраабдоминальной имплантации целесообразно применять протезы из политетрафторэтилена, не вызывающие спайкообразования в брюшной полости [39].

В настоящее время результаты операции оценивают на основе изучения качества жизни больных, которое находится в прямой зависимости от размера послеоперационной вентральной грыжи: чем больше грыжа, тем хуже качество жизни [34, 40, 43]. Рядом зарубежных авторов проведено сравнительное изучение качества жизни больных, перенесших срединную лапаротомию в сочетании с превентивным эндопротезированием и без него. Наблюдение в течение первого года после операции показало статистически достоверно более высокий уровень качества жизни больных, которым было выполнено первичное закрытие раны сетчатым эндопротезом [22, 25, 40—42].

Таким образом, превентивное эндопротезирование находит все большее распространение в абдоминальной и сосудистой хирургии, колопроктологии, урологии, онкологии. Показания к применению этой технологии с целью профилактики послеоперационной вентральной грыжи следующие: анатомо-функциональная недостаточность брюшной стенки тяжелой степени; ожирение III—IV степени в сочетании с метаболическим синдромом или без него, пожилой и старческий возраст больных в сочетании с другими факторами риска; повторная лапаротомия по старому операционному рубцу; закрытие лапаротомной раны у больных перитонитом и лечившихся с применением программированных санаций брюшной полости; лапаротомия на фоне неоадъювантной лучевой и/или химиотерапии у больных с онкологическими заболеваниями. Для превентивного эндопротезирования лучше применять суперлегкие эндопротезы с толщиной нити 70 мкм. При наличии воспалительного процесса в брюшной полости протезы следует располагать надапоневротически, а при отсутствии инфекционного агента — подапоневротически или интраабдоминально, используя эндоскопические технологии.

Вентральная (послеоперационная) грыжа: виды, симптомы и лечение

Вентральная грыжа является осложнением послеоперационного периода при хирургическом вмешательстве с рассечением передней брюшной стенки. Лечить данную патологию можно только повторной операцией, консервативные мероприятия терапевтического эффекта не дают. 

Фото 1. Вентральная грыжа - возникающая после операции. Источник: Flickr (Bailey Schuldt).

Что такое вентральная грыжа

Чтобы понять сущность патологии, следует знать строение передней брюшной стенки. Это многослойное образование, которое, если рассматривать снаружи, имеет:

  • защитный, внешний слой дермальный
  • подкожный защитный жировой слой
  • слой соединительной ткани или апоневротический
  • мышечный корсет.

При полостной операции рассекают все слои. Послеоперационное осложнение, приводящее к образованию грыжи, заключается в частичном или полном расхождении соединительного рубца.

Вентральной грыжей называют выпадение (частичный выход) внутренних органов (сальника, тонкого кишечника и др.) через поврежденную брюшную стенку в подкожную область. Внешний слой кожи и подкожного жира удерживает грыжевой мешок, который быстро обрастает кровеносными сосудами. В результате чего содержимое мешка, грыжевые ворота и сам мешок образуют крепкие спайки (срастаются в месте соприкосновения).

Вентральная грыжа локализована в области живота, где проводился полостной разрез всех слоев передней брюшной стенки для получения доступа к внутренним органам. Чаще это происходит после срочных оперативных вмешательств, когда не было возможности для полноценной предоперационной подготовки. Грыжевые ворота могут иметь несколько отверстий.

Обратите внимание! Послеоперационное осложнение такого рода, часто возникает по вине самого пациента, который безответственно относится к рекомендациям лечащего врача.

Классификация

Не существует общепринятой классификации послеоперационных грыж. Их различают:

  • по локализации,
  • по размеру,
  • по частоте рецидивов.

Дополнительно различают вправимые и невправимые, многокамерные и одиночные образования.

По локализации

По месту расположения различают медиальные, латеральные и сочетанные вентральные грыжи.

  • Медиальные – расположенные по средней линии брюшной стенки
  • Латеральные – грыжевые ворота по бокам живота
  • Сочетанные – несколько грыжевых ворот, которые протянуты от средней линии до боковых частей брюшной стенки.

По размеру

По размеру грыжевых ворот различают следующие виды:

  • малые – до 5 см, визуально не определяются,
  • средние – 5-10 см, визуально выглядит как небольшая выпуклость на животе в области проведения операции,
  • обширные – 10-15 см, заметно деформируют живот,
  • гигантские – больше 15 см, резкая деформация живота.

По частоте рецидивов

Характеристика рецидивов вентральной грыжи прямо указывает на количество ее повторных появлений. 

Причины

Причиной образования послеоперационных осложнений на рубце брюшной стенки являются:

  • Нагноения, длительный дренаж при заживлении
  • Повышенное внутрибрюшное давление
  • Заболевания легких
  • Сахарный диабет, ожирение и другие заболевания, влияющие на качество регенерации тканей
  • Неверная хирургическая тактика
  • Несоблюдение послеоперационного режима.

Предрасполагающим фактором для появления грыжевых отверстий в рубце является:

  • Генетическая предрасположенность
  • Большая величина рассечения.
Фото 2. Сложные операции - один из предрасполагающих факторов возникновения грыжи. Источник: Flickr (kortrightah).

Врожденная слабость соединительной ткани является серьезным фактором предрасположенности пациента к слабому срастанию рубцов. У таких людей наблюдается излишняя эластичность связок, тонкая кожа, множественные стрии по всему телу даже без наличия лишнего веса или беременности в анамнезе.

Длинный рубец увеличивает шансы на возникновение дефектов заживления и образование очагов фиброзной ткани.

Обратите внимание! Качественный восстановительный период прямо влияет на вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

Симптомы и признаки

Основным признаком появления вентральной грыжи является локальное выпячивание брюшной стенки в месте рубца или по бокам от него. Изменение формы живота сопровождается болью, ощущением тяжести или тяги изнутри. При серьезных размерах расхождения рубца больной может испытывать тошноту, трудности с опорожнением кишечника, бывает рвота.

Малая грыжа может быть не видна, но она определяется на ощупь. Часто больной, пытаясь найти источник дискомфорта, малую грыжу обнаруживает при ощупывании рубца. Врачу это описывается как неожиданный провал в животе. В положении лежа на спине грыжевой мешок исчезает.

Диагностика

Диагностические исследования при вентральной грыже проводятся в нескольких направлениях:

  • Инструментальные исследования. УЗИ, магнитно-резонансная или компьютерная томография проводится с целью изучения характера, локализации и степени вентральной грыжи. Определяется наличие воспалительного процесса. Оценивается состояние внутренних органов и структура мышечной, соединительной ткани в месте рубцевания.
  • Лабораторные исследования включают весь комплекс анализов крови и мочи для определения состояния здоровья и выявления инфекций (биохимический, общий анализ, ВИЧ, гепатит, сифилис).
  • При необходимости флюорография, спирография, ЭКГ, консультация терапевта или узких специалистов.

Диагностика самой послеоперационной грыжи не представляет трудностей. Исследования проводят для уточнения ее параметров и особенностей здоровья пациента.

Лечение

Эффективное лечение вентральной грыжи возможно только при помощи повторной операции. Консервативная терапия назначается пациентам с невозможностью или нецелесообразностью (например, преклонный возраст и слабое состояние здоровья) оперативного вмешательства. Таким пациентам показано изменение рациона, физические нагрузки, стабилизация пищеварения и опорожнения кишечника, ношение бандажа.

Существует два подхода в хирургическом закрытии дефекта:

  • Традиционная техника (герниопластика) - натяжение собственных тканей и скрепление нерассасывающимся шовным материалом.
  • Лапароскопическая герниопластика.
  • Имплантация синтетических удерживающих сеток (ненатяжная герниопластика).

Классическая хирургия

Традиционный способ лечения вентральной грыжи проводится на небольших образованиях, без осложнений воспалительным процессом. Это проверенная, недорогая и доступная методика.

Недостатки ее заключаются в следующем:

  • повторное расхождение около 30%,
  • сильная боль, связанная с натяжением брюшной стенки,
  • угнетение дыхания.

Имплантация

Ненатяжной метод лечения вентральной грыжи заключается в установке своеобразной заплатки на разошедшиеся края рубца. Полипропиленовая сетка вводится между подкожным слоем и грыжевым мешком, содержимое которого вправляется в брюшную полость. Сетка фиксируется минимум в 3 см от края расхождения. Такая перегородка качественно удерживает внутренние органы от выпадения.

Ненатяжной метод показан при больших и гигантских образованиях. Он помогает избежать проблем с дыханием и боли, но имеет ряд недостатков:

  • значительную стоимость,
  • осложнения в виде спайки имплантата и кишечника приводит к непроходимости,
  • отторжение имплантата.

Лапароскопическая операция

Сравнительно новый, малотравматичный метод лечения грыж. Здесь оперативное вмешательство проводится без повторного рассечения тканей брюшины, что в разы уменьшает риск рецидива. Пациенту, как при ненатяжной традиционной технике, ставится защитная сетка, но вводится она при помощи лапароскопа.

Лапароскопическую операцию проводят при помощи нескольких латеральных проколов, что позволяет хорошо визуализировать состояние операционного поля. С грыжевым мешком в ходе операции стараются не контактировать. Методика позволяет избежать повторного рубцевания и воспалительных осложнений. Недостатки метода в отсутствии достаточного количества специалистов и необходимого оборудования.

Последствия и осложнения

Послеоперационный период протекает очень индивидуально. Терапевтические мероприятия направлены на предупреждение следующих осложнений:

  • застойная пневмония
  • сердечная, легочная недостаточность
  • пролежни
  • запоры
  • нарушение периферического кровообращения.

Медикаментозная терапия заключается во введении антибиотиков 5-7 дней, облегчении боли, общем укреплении организма (витамины, иммуностимуляторы). Хирургический уход состоит из перевязок, бандажирования. Стимулирующая терапия заключается в массаже, физиотерапевтических процедурах и посильной физической нагрузке.

Реабилитация

Стандартные сроки восстановления после лечения вентральной грыжи выглядят следующим образом:

  • пребывание в стационаре 3-7 дней
  • амбулаторное лечение от 3 до 6 недель (период нетрудоспособности)
  • полное восстановление не ранее 6 месяцев (легкий труд).

Весь реабилитационный период необходимо неукоснительно выполнять рекомендации лечащего врача – это позволит тканям полноценно восстановиться. Обязательно ношение бандажа или специального белья. Физические нагрузки противопоказаны.

Обратите внимание! Решающее значение имеет отказ от курения и переедания.

Профилактика

Профилактика послеоперационных грыж заключается в постепенном выходе из режима восстановления при соблюдении всех рекомендаций врача. Базовым условием является соблюдение здорового образа жизни, правильного питания, отказа от курения. Курение существенно нарушает кровообращение и способность тканей к регенерации.

Немаловажное значение имеет собственная гигиена пациента, соблюдение норм и правил обработки рубца, профилактика воспалительных заболеваний. Поддержание здорового веса, ограничение физической нагрузки, своевременное обследование и лечение основных заболеваний являются основными профилактическими мерами.

симптомы, лечение, что это такое (фото)

Автор статьи: Ячная Алина, хирург-онколог, высшее медицинское образование по специальности "Лечебное дело".

Дата публикации статьи:

Дата обновления статьи:

Содержание статьи:

Вентральная грыжа – это любое выход органов брюшной полости через естественные либо патологические отверстия брюшной стенки под кожу. Однако в медицине данным термином обычно называют грыжу, где грыжевыми воротами является послеоперационный рубец, т. е. данное выпячивание – позднее осложнение оперативных вмешательств на органах живота.

Характерная особенность вентральной грыжи – ее большой размер. Чем больше послеоперационный рубец – тем больше выпячивание.
Болезнь доставляет не только косметические неудобства: кроме риска ущемления вентральные грыжи могут нарушать анатомическое взаимодействие органов в животе, нарушая работу желудка, кишечника, диафрагмы, мочевой системы.
Лечить такое выпячивание сложно, но ситуация не безнадежна. Современные технологии позволяют ликвидировать грыжи в любых местах и любых размеров. Занимаются этим стационары общехирургического профиля.

Причины патологии

Вентральная грыжа возникает из-за нарушения процесса заживления раны после операции. Что это такое, и в чем здесь дело? Незаживающие раны у людей встречаются редко. Но чем дольше не заживает рана – тем менее плотным получается рубец.
Пять причин, по которым послеоперационная рана заживает медленно:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Перфорация кишечника – одно из грозных осложнений вентральной грыжи.
Нажмите на фото для увеличения

Симптомы и диагностика

Симптомы послеоперационной вентральной грыжи очевидны: это появление выпячивания в области послеоперационного рубца, которое может сопровождаться болями в данной области.

Самостоятельно вправлять любую грыжу, в том числе и вентральную, не рекомендуется.

Оперативное лечение

Лечить любую грыжу можно только хирургически. Без операции выпячивания могут проходить самостоятельно только у детей, и то не всякие.
Послеоперационная вентральная грыжа – прямое показание к оперативному лечению.

Хирургическое удаление данного типа выпячиваний имеет определенные трудности:

  • Наличие большого количества рубцовой ткани от старой операции, которая плохо кровоснабжается и создает почву для рецидива грыжи.
  • Обычно это выпячивания больших размеров, что создает массу проблем в время операции.

Два типа методик операции при вентральных грыжах:

  1. Натяжные. Для закрытия грыжевых ворот используют собственные ткани брюшной стенки.

  2. Ненатяжные. Грыжевые ворота закрывают при помощи искусственных материалов.

  • Открытые: делают большой кожный разрез. Старый рубец обычно иссекают (это означает, что новый шрам будет несколько длиннее старого).
  • Лапароскопические: грыжу закрывают изнутри при помощи специального инструмента (лапароскопа). Данную методику применяют в основном при выпячиваниях небольших размеров.

Преимущества и недостатки обеих методик приведены в таблице:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Сегодня до 90% вентральных грыж удаляются с использованием ненатяжных методик.

Лечение без операции

Вентральная грыжа без операции не лечится – это невозможно.

Консервативная терапия заключается в ношении специального бандажа, препятствующего выхождению органов брюшной полости под кожу. Носить бандаж трудоемко и неудобно, поэтому данный способ применяют, только когда операция противопоказана:

  • тяжелое общее состояние организма;
  • пожилой и старческий возраст;
  • беременность;
  • сердечная, почечная, печеночная недостаточность;
  • отказ пациента от операции.

Ношение бандажа – консервативный способ лечения вентральной грыжи

Меры профилактики

Предупредить образование послеоперационного выпячивания проще и дешевле, чем ее лечить. Для этого необходимо:

  1. заниматься физкультурой, чтобы поддерживать состояние мышц в должной форме;

  2. бороться с лишним весом;

  3. рационально питаться, не допускать запоров.

Также после любых операций на брюшной полости необходимо:

  • соблюдать рекомендации лечащего врача-хирурга;
  • не подвергать себя излишним физическим нагрузкам в течение 6 месяцев после вмешательства;
  • при необходимости носить бандаж для профилактики.

Заключение

Никакая грыжа, особенно послеоперационная, не пройдет сама.
Чем дольше пациент откладывает операцию – тем больше становится выпячивание, и тем сложнее его лечить. Если у вас в области послеоперационного рубца появилась грыжа – сразу же обращайтесь к хирургу.

Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей.

Факторы риска, причины и симптомы

Что такое вентральная грыжа?

Вентральная грыжа - это выпуклость тканей через слабое отверстие в мышцах брюшной стенки. Это может произойти в любом месте брюшной стенки.

Многие из них называются послеоперационными грыжами, потому что они образуются на зажившем участке от прошлых хирургических разрезов. Здесь слои брюшной стенки стали слабыми или тонкими, что позволяет содержимому брюшной полости выходить наружу.

При ущемленной вентральной грыже ткань кишечника плотно захватывается отверстием в брюшной стенке.Эту ткань нельзя протолкнуть обратно в брюшную полость, и кровоток по ней перекрывается. Этот тип вентральной грыжи требует неотложного хирургического вмешательства.

Грыжи могут возникать в других частях тела и названы в честь того места, где они возникают - например, бедренная грыжа возникает в верхней части бедра.

Некоторые люди рождаются с врожденным дефектом, существующим с рождения, из-за которого их брюшная стенка становится ненормально тонкой. Они подвержены большему риску развития вентральной грыжи.К другим факторам риска вентральной грыжи относятся:

  • беременность
  • ожирение
  • предыдущие грыжи в анамнезе
  • хирургические операции на брюшной полости в анамнезе
  • травмы кишечника
  • грыжи в семейном анамнезе
  • частое поднятие тяжестей или толкание тяжелых предметов

По данным UCSF, послеоперационные грыжи могут возникать у 30% тех, кто перенес операцию на брюшной полости. Большинство из них возникает на месте хирургического рубца. Рубцовая ткань ослабевает или истончается, что приводит к образованию выпуклости в брюшной полости.Эта выпуклость - это ткань или органы, прижимающиеся к брюшной стенке.

Вентральные грыжи могут вызывать множество симптомов. Симптомы могут появиться через несколько недель или месяцев.

Вы можете совершенно не чувствовать симптомов. Или вы можете испытывать дискомфорт или сильную боль в области грыжи, которая может усиливаться, когда вы пытаетесь встать или поднять тяжелые предметы. Вы можете увидеть или почувствовать выпуклость или рост в области, которая кажется нежной на ощупь.

Если вы испытываете какие-либо из следующих симптомов, немедленно обратитесь к врачу:

  • легкий дискомфорт в области живота
  • боль в животе
  • выпуклость кожи или тканей в области живота наружу
  • тошнота
  • рвота

Для полной диагностики врач спросит вас о ваших симптомах и проведет физический осмотр.Возможно, им придется заказать визуализацию, чтобы заглянуть внутрь вашего тела на предмет признаков вентральной грыжи. К ним могут относиться:

Вентральные грыжи требуют хирургической коррекции. Если их не лечить, они продолжают медленно расти, пока не станут причиной серьезных осложнений.

Необработанные грыжи могут перерасти в увеличенные вентральные грыжи, исправить которые становится все труднее. Отек может привести к захвату содержимого грыжи - процессу, который называется ущемлением. Это, в свою очередь, может привести к снижению или прекращению кровоснабжения пораженных тканей, что называется удушением.

Варианты хирургического лечения включают:

  • Операция по установке сетки: Хирург проталкивает ткань обратно на место, а затем вшивает сетку, которая служит укрепляющим пластырем, чтобы удерживать ее на месте. Это считается безопасным и надежным, а установка сетки снижает риск рецидива грыжи.
  • Лапароскопическое восстановление: Хирург делает несколько небольших отверстий и фиксирует вашу грыжу, руководствуясь небольшой камерой внутри вашего тела, чтобы направить операцию.Сетка может использоваться или не использоваться.
  • Открытая операция (нелапароскопическая): Хирург делает разрез рядом с вашей грыжей, вставляет ткани на место и затем зашивает эту область. Сетка может использоваться или не использоваться.

Преимущества лапароскопического удаления включают следующее:

  • гораздо меньший размер пореза, что снижает вероятность инфицирования
  • уменьшение послеоперационной боли
  • сокращение времени пребывания в больнице - как правило, возможность покинуть больницу через день или день после процедуры
  • отсутствие большой шрам
  • более быстрое общее время выздоровления

Это несколько проблем, связанных с открытой операцией:

  • более длительное пребывание в больнице после операции
  • большее количество боли
  • средний или большой рубец

Массивные вентральные грыжи которые имеют длину или ширину не менее 15 сантиметров (см) или общую площадь 150 см. 2 , согласно Журналу американской хирургии.Они представляют серьезный хирургический риск. Гигантская грыжа заполняет брюшную полость, что затрудняет ее отделение от окружающих органов. По мере увеличения размеров грыжи повышается и риск повторного возникновения.

Другие осложнения невылеченных грыж включают:

  • Заключение: Ваш кишечник застревает в слабой стенке брюшной полости, откуда его невозможно протолкнуть обратно внутрь брюшной полости. Это может привести к закупорке кишечника или прекращению кровоснабжения.
  • Удушение: Это происходит, когда кровоток в кишечнике заблокирован. Часть вашего кишечника может умереть или начать разлагаться. Необходима немедленная операция, чтобы восстановить кровоток и спасти кишечник.

На ранних стадиях грыжи вы можете «исправить» свою собственную грыжу. Некоторые люди могут чувствовать выпуклость в животе и толкать органы обратно внутрь. Это называется уменьшением грыжи. Уменьшение часто работает временно, пока вы не перенесете операцию.

В целом прогноз после операции очень хороший, без осложнений.Вам может потребоваться несколько недель отдыха перед возобновлением повседневной деятельности, избегая подъема тяжестей или напряжения в области живота.

.

Frontiers | Классификация диастаза прямой кишки - предложение Немецкого общества герниологов (DHG) и Международного общества эндогернии (IEHS)

Введение

Прямые мышцы обычно срастаются по средней линии, расстояние между ними не превышает 1-2 см (1). Диастаз прямой мышцы (РД) (диастаз прямой мышцы живота, разделение прямых мышц) - это приобретенное состояние, при котором прямые мышцы разделены аномальным расстоянием по своей длине, но без фасциального дефекта (1).Разделение> 2 см считается диастазом прямой мышцы живота (1). Чаще всего он встречается у мужчин среднего и старшего возраста с центральным ожирением или у женщин, вынашивающих большого плода или близнецов (1). RD характеризуется выступающей средней линией после повышения внутрибрюшного давления (2). Состояние характеризуется постепенным истончением и расширением белой линии в сочетании с общей слабостью мышц вентральной брюшной стенки (2). Мышечно-фасциальная непрерывность средней линии и последующее отсутствие истинного грыжевого мешка - вот что отличает RD от вентральной грыжи (2).Но истончение и растяжение белой линии является важным фактором риска фактического развития срединных грыж (пупочная, эпигастральная, троакарная, послеоперационная грыжа) из-за разрушения соединительной ткани и растяжения мышц живота (3). В серии даже небольших пупочных и эпигастральных грыж (<2 см) сопутствующий диастаз прямой мышцы живота диагностирован у 45% пациентов (3). Если РЗ ассоциируется с грыжами средней линии, наиболее рекомендуемой хирургической процедурой может быть одновременная коррекция обеих патологий (4).

В систематических обзорах опубликованная литература по хирургическому лечению РЗ оценивается как низкое научное и методическое качество (2, 5). В настоящее время нет единого мнения относительно определения и классификации RD (4). Основываясь на текущей литературе, нельзя провести четкое различие в частоте рецидивов, послеоперационных осложнений или исходах, сообщаемых пациентами (2). Это, в частности, относится к многочисленным инновационным малоинвазивным методам, недавно опубликованным в литературе для лечения РЗ с сопутствующими вентральными грыжами (4, 6–19).Многообещающие результаты новых процедур с экстраперитонеальной сеткой и анатомическим восстановлением белой линии живота, таких как эндоскопическая или эндоскопическая мини-пластика открытой подслои (MILOS, EMILOS), реконструкция белой линии с помощью эндоскопии (ELAR), лапароскопический степлер по белой линии пластика, усиленная пластика экстраперитонеальной вентральной грыжи (eTEP), лапароскопическая интракорпоральная апоневропластика прямой мышцы живота (LIRA), преапоневротическая эндоскопическая пластика (REPA) и полностью эндоскопическая пластика (TES) должны быть подтверждены в будущих исследованиях (4, 6–19).Для большей сопоставимости результатов лечения грыжесечения необходима признанная система классификации (20). Кроме того, необходимо проанализировать все характеристики пациента, влияющие на результаты лечения (21).

Таким образом, на основе существующей литературы рабочая группа Немецкого общества герниологов (DHG) и Международного общества эндогернии (IEHS) приступила к определению факторов, связанных с пациентом и техникой, с целью предложить классификацию РЗ.

Материалы и методы

Членам рабочей группы было предложено на основе поиска в литературе определить потенциальные классификационные признаки диастаза прямой мышцы живота.Результаты этого поиска литературы были представлены участниками группе на встрече в мае 2018 года в Гамбурге. Затем группа достигла консенсуса (Рисунок 1). Результаты достижения консенсуса представлены ниже. Достижение консенсуса было основано на 30 соответствующих литературных источниках, выявленных в ходе поиска в PubMed, Medline, Google Scholar и Кокрановской библиотеке. Были использованы следующие поисковые термины: «Диастаз прямой мышцы живота», «Диастаз прямой мышцы живота», «Расщепление прямой мышцы живота», «Диастаз прямой мышцы живота», «Подложка пластика», «Техника подложения», «Размещение ретромускулярной сетки», «Вентральная грыжа», Пластика вентральной грыжи »,« Реконструкция брюшной стенки.”

Рисунок 1 . Схема включения исследования.

Результаты

Нормальная анатомия линии Альба

Наличие белой линии подразумевает физиологическое расстояние между двумя прямыми мышцами. Beer et al. (22) обследовали 150 первородящих женщин в возрасте от 20 до 45 лет с индексом массы тела <30 кг / м 2 с помощью УЗИ в трех контрольных точках: начало у мечевидного отростка, на 3 см выше и на 2 см ниже пупка. .Средняя ширина была 7 ± 5 мм у мечевидного отростка, 13 ± 7 мм выше и 8 ± 6 мм ниже пупка. Для определения нормальной ширины белой линии были взяты 10-й и 90-й процентили. Авторы пришли к выводу, что у первородящих женщин белая линия может считаться «нормальной» до ширины до 15 мм у мечевидного отростка, до 22 мм на 3 см выше пупка и до 16 мм в контрольной точке на 2 см ниже пупка. пупок.

В недавнем ультразвуковом исследовании 84 первородящих женщин Mota et al.(23) измерили белую линию во время и после беременности. Нормальная ширина белой линии определялась 20-м и 80-м процентилями. Во время беременности 20-й и 80-й процентили соответствовали 49–79 мм на 2 см ниже пупка, 54–86 мм на 2 см выше пупка и 44–79 мм на 5 см выше пупка. Через 6 месяцев после родов 20-й и 80-й процентили соответствовали 9–21 мм, 17–28 мм и 12–24 мм на 2 см ниже, 2 см выше и 5 см выше пупка соответственно.

В анатомическом исследовании Rath et al.(24), РД у пациентов моложе 45 лет рассматривали как разделение двух прямых мышц, превышающее 10 мм над пупком, 27 мм у пупочного кольца и 9 мм ниже пупка. Для старше 45 лет соответствующие значения составляли 15, 27 и 14 мм соответственно.

Следовательно, анатомические измерения и ультразвуковые исследования дают аналогичные результаты. Таким образом, разделение прямых мышц на 2 см можно считать нормальным. Следовательно, разделение обоих медиальных краев прямых мышц> 2 см следует рассматривать как патологию.

Ширина RD

Ranney (25) предложил классификацию RD на основе ширины дефекта (таблица 1): наблюдаемое разделение <3 см между прямыми мышцами было названо умеренным диастазом, разделение 3-5 см умеренным диастазом и более 5 см тяжелый диастаз.

Таблица 1 . Ширина RD по Ранни (25).

Длина RD

Для длины RD можно использовать классификацию срединных послеоперационных грыж Европейского общества герниологов (20), разделяя расстояние между мечевидным отростком и лобковой костью на субксифоидный, эпигастральный, пупочный, инфраумбиликальный и надлобковый секторы (рис.Помимо классификации по ширине и длине (рисунок 2 и таблица 1), максимальная ширина и длина RD также должны быть указаны в сантиметрах.

Рисунок 2 . Длина RD по классификации послеоперационных грыж EHS.

Сопутствующие грыжи

Поскольку сопутствующие грыжи являются реальным показанием к хирургическому лечению РЗ (4), их также следует регистрировать. Часто вместе с РД наблюдается несколько грыж (таблица 2).

Таблица 2 . Тип сопутствующих грыж у больных РЗ.

Предыдущие операции

Также важно задокументировать все предыдущие лапароскопические или открытые хирургические вмешательства в случаях диастаза прямой мышцы живота (таблица 3). Здесь следует различать предыдущие пластики первичной вентральной грыжи (пупочная или эпигастральная грыжа) и лапароскопические и открытые хирургические вмешательства на брюшной полости, а также гинекологические операции (таблица 3) (26).

Таблица 3 .Предыдущая операция на брюшной полости в пределах ширины и длины RD.

Число беременностей и RD

Считается, что женщины с РЗ чаще беременеют и рожают. Однако результаты других исследований показали, что РД над пупком имеет сходную распространенность у первородящих и многоплодных (27). Чтобы получить более точные данные об этом в будущем, необходимо точно задокументировать количество беременностей и многоплодных родов (Таблица 4). Пожилой возраст при первой беременности и кесаревом сечении чаще приводит к послеродовым функциональным нарушениям нижнего ствола.

Таблица 4 . Количество беременностей и многоплодных родов.

Состояние кожи

После родов у женщин часто возникает не только РЗ, но и остается значительный избыток кожи с вертикальными кожными складками. Этим пациентам не принесет пользы только корректирующая операция на РЗ, но им также потребуется абдоминопластика (28). Без соответствующей абдоминопластики будет еще больше избыточной кожи и более выраженных кожных складок после одной только корректирующей операции RD, с неэстетичным косметическим результатом и соответствующим неудовлетворением пациента.Поэтому при принятии решения о терапии необходимо уделять должное внимание состоянию кожи (таблица 5) (28).

Таблица 5 . Состояние кожи.

Диагностика RD

В систематическом обзоре доступная информация подтверждает мнение, что ультразвук и штангенциркуль являются адекватными методами для оценки RD (29). Для других методов доступна ограниченная информация об измерениях низкого или среднего качества, и требуется дальнейшая оценка этих измерительных свойств (таблица 6) (29).

Таблица 6 . Диагностика РД.

Боль перед операцией

Пациенты с вентральными грыжами, которые уже испытывают дооперационную боль, также подвержены более высокому риску послеоперационной хронической боли (21). Пациенты с РД также чаще испытывают боль в пояснице из-за нестабильности брюшной стенки (30). Ширина RD может быть связана с выраженностью боли в пояснице (30). Таким образом, необходимо тщательно задокументировать степень тяжести и локализацию боли до операции (таблицы 7, 8).

Таблица 7 . Предоперационная боль в покое.

Таблица 8 . Предоперационная боль при физических нагрузках.

Другие факторы, влияющие на исход операции по удалению грыжи

В дополнение к вышеупомянутым, специфическим характеристикам диастаза прямой мышцы живота, которые потенциально могут повлиять на результат, все другие факторы, связанные с пациентом и техникой, которые, как известно, влияют на результат, конечно, также должны быть задокументированы (таблицы 9, 10) (21).

Таблица 9 . Факторы, влияющие на исход операции по поводу грыж, связанные с пациентом.

Таблица 10 . Факторы, влияющие на результат хирургии грыжи, связанные с техникой.

Обсуждение

В систематических обзорах хирургического лечения РЗ опубликованные исследования оцениваются как низкое научное и методологическое качество (2, 5). Основной причиной низкого качества этих исследований хирургического лечения РЗ считается отсутствие единого определения и классификации РЗ.Это затрудняет сопоставимость результатов исследования РД. В последнее время для хирургического лечения РЗ были внедрены многочисленные инновационные методы с описанием серий случаев (4, 6–19). Классификация RD необходима для того, чтобы иметь возможность оценить значимость всех этих различных методик и правильно охарактеризовать соответствующий коллектив пациентов в сравнительных исследованиях. Только на основе сравнительных коллективов пациентов РД можно провести приемлемое сравнение методов.

Таким образом, рабочая группа DHG и IEHS составила представленную здесь классификацию.При этом он внимательно следил за классификацией первичных и послеоперационных грыж брюшной стенки Европейским обществом герниологов (20) и добавил специфические аспекты РЗ. В дополнение к отнесению продольного расширения RD к секторам средней линии (субксифоидальный, эпигастральный, пупочный, инфраупупочный и подлобковый) также регистрируется расширение в сантиметрах, как и ширина диастаза прямой мышцы живота. Кроме того, следует классифицировать ширину диастаза прямой мышцы живота по Ранни (25).Наблюдаемое расстояние <3 см между прямыми мышцами обозначается как умеренный диастаз, разделение прямых мышц на 3-5 см - умеренный диастаз и более 5 см - тяжелый диастаз (25). Следует задокументировать сопутствующие грыжи, а также любую предыдущую операцию. В частности, в случае женщин, состояние кожи должно быть описано, поскольку оно имеет значение для лечения, обычно включающего комбинацию корректирующей хирургии диастаза прямой мышцы живота и абдоминопластики (28). Также следует документально подтвердить количество беременностей и многоплодных родов.Поскольку предоперационная боль представляет собой фактор риска хронической послеоперационной боли, следует также учитывать тяжесть предоперационной боли и локализацию боли (21). Следует также указать используемые диагностические процедуры, чтобы установить основу, на которой были определены вышеупомянутые параметры.

В дополнение к этим специфическим для РД факторам, все связанные с пациентом факторы, которые, как известно, влияют на исход операции по поводу грыжи, конечно, также должны быть задокументированы (возраст, пол, оценка ASA, ИМТ, факторы риска, ХОБЛ, диабет, аневризма аорты, иммуносупрессия). , кортикоиды, курение, коагулопатия, антитромбоцитарные препараты и антикоагулянтная терапия) (21).

Аналогичным образом, должны быть задокументированы технические детали операции, такие как тип сетки, размер ячейки, закрытие дефекта и техника фиксации (21). Только так можно будет при многомерном анализе выявить все факторы, влияющие на результат конкретной операции. Точная характеристика коллектива пациентов также необходима для сравнительного анализа техник операций (21). Вооружившись этой информацией, в будущем можно будет принять ориентированное на качество решение по множеству новых хирургических методов лечения РЗ.

Таким образом, в дополнение к факторам, связанным с пациентом и техникой, для качественной оценки многочисленных инновационных хирургических методов лечения РД необходима классификация, специфичная для РД. Предложение, представленное здесь рабочей группой DHG и IEHS, классифицирует RD на основе длины диастаза (субксифоидальный, эпигастральный, пупочный, инфраумбиликальный и надлобковый), ширины диастаза (W1 <3 см, W2 = 3 - ≤ 5). см и W3> 5 см) сопутствующие грыжи (пупочная, эпигастральная, портовая и послеоперационная грыжа), предыдущие операции, количество беременностей и многоплодных родов, состояние кожи, степень тяжести и локализация предоперационной боли.

Авторские взносы

WR и FK: концепция и проект публикации. Все авторы: поиск литературы, анализ литературы и критическая рецензия на проект публикации.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Брукс, округ Колумбия. Обзор грыж брюшной стенки у взрослых .(2015).

2. Mommers EHH, Ponten JEH, Al Omar AK, de Vries Reilingh TS, Bouvy ND, Nienhuijs SW. Взгляд общего хирурга на диастаз прямой мышцы живота. Систематический обзор вариантов лечения. Surg Endosc. (2017) 31: 4934–49. DOI: 10.1007 / s00464-017-5607-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Кёлер Г., Кукетина Р.Р., Эммануэль К. Прошивка первичных малых пупочных и эпигастральных грыж: сопутствующий диастаз прямой мышцы живота является значительным фактором риска рецидива. Мир J Surg . (2015) 39: 121–6. DOI: 10.1007 / s00268-014-2765-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Беллидо Луке Дж., Беллидо Луке А., Вальдивия Дж., Суарес Грау Дж. М., Гомес Менчеро Дж., Гарсия Морено Дж. И др. Полностью эндоскопическая операция по поводу диастаза прямых мышц живота, связанного с грыжами средней линии. Преимущества малоинвазивного подхода. Проспективное когортное исследование. Грыжа (2014) 19: 493–501. DOI: 10.1007 / s10029-014-1300-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6.Рейнпольд В., Шредер М., Бергер С., Нельс Дж., Шредер А., Хукауф М. и др. Мини- или менее открытая операция на подслоях (MILOS): новый малоинвазивный метод экстраперитонеальной пластики послеоперационных грыж. Ann Surg. (2018). DOI: 10.1097 / SLA.0000000000002661

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Шварц Дж., Рейнпольд В., Биттнер Р. Эндоскопическая мини-/ менее открытая техника подслоя (EMILOS) - новая техника пластики вентральной грыжи. Langenbecks Arch Surg. (2017) 402: 173–8. DOI: 10.1007 / s00423-016-1522-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Рейнпольд В., Шредер М., Шредер А., Бергер С., Нелс Дж., Столтенберг В. и др. Минимально инвазивная пластика хирургической сетки послеоперационных грыж и грыж первичной брюшной стенки с использованием техники MILOS. Eur Surg. (2017) 49: 59–64. DOI: 10.1007 / s10353-017-0475-z

CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Биттнер Р., Шварц Дж. Эндоскопическая мини / менее открытая операция на подслоях для лечения первичных и вторичных вентральных грыж брюшной стенки. Eur Surg. (2017) 49: 65–70. DOI: 10.1007 / s10353-017-0472-2

CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Köckerling F, Botsinis MD, Rohde C, Reinpold W., Schug-Pass C. Реконструкция белой линии с помощью эндоскопии - новый метод лечения симптоматических пупочных, троакарных и / или эпигастральных грыж с сопутствующим диастазом прямой мышцы живота. Eur Surg. (2017) 49: 71–5. DOI: 10.1007 / s10353-017-0473-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11.Köckerling F, Botsinis MD, Rohde C, Reinpold W. Реконструкция с использованием эндоскопической белой линии плюс увеличение сетки для лечения пупочных и / или эпигастральных грыж и диастаза прямой мышцы живота - первые результаты. Front Surg. (2016) 3:27. DOI: 10.3389 / fsurg.2016.00027

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Белянский И., Даес Дж., Раду В.Г., Баласубраманян Р., Захири Х.Р., Велтц А.С. и др. Новый подход, использующий полностью экстраперитонеальную технику с улучшенным обзором (eTEP) для лапароскопической ретромускулярной грыжи. Эндоскопическая хирургия . (2018) 32: 1525–32. DOI: 10.1007 / s00464-017-5840-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Köhler G, Fischer I., Kaltenböck R, Schrittwieser R. Минимально инвазивная реконструкция белой линии живота для лечения пупочных и эпигастральных грыж с сосуществующим диастазом прямых мышц живота. J Laparoendosc Adv Surg Tech A (2018) 28: 1223–8. doi: 10.1089 / заезд.2018.0018

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14.Гоэз-Менчеро Дж., Гвадалахара Хурадо Дж. Ф., Суарес Грау Дж. М., Беллидо Луке Дж. А., Гарсия Морено Дж. Л., Аларкон дель Агуа I и др. Лапароскопическая интракорпоральная апоневропластика прямой мышцы живота - шаг вперед в малоинвазивной реконструкции брюшной стенки для пластики вентральной грыжи (LVHR). Surg Endosc. (2018) 32: 3502–8. DOI: 10.1007 / s00464-018-6070-y

CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Коста Т.Н., Абдалла Р.З., Санто М.А., Таварес RRFM, Абдалла БМЗ, Чекконелло И. Трансабдоминальная реконструкция средней линии с помощью минимально инвазивной хирургии: техника и результаты. Грыжа (2016) 20: 257–65. DOI: 10.1007 / s10029-016-1457-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Мур А.М., Гефен Д., Андерсон Л.Н., Чен округ Колумбия. Лапароскопическая пластика со скобами с использованием самозахватывающейся сетки: упрощенный метод малоинвазивной пластики этраперитонеальной вентральной грыжи. Surg Technol Int. (2016) 29: 131–9.

Google Scholar

17. Нгуен ДК, Чен округ Колумбия. Лапароскопическая техника сшивания скобами Stoppa Sublay для пластики экстраперитонеальной вентральной грыжи. Eur Surg. (2017) 49: 175–9. DOI: 10.1007 / s10353-017-0483-z

CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Хуарес Муас DM. Преапоневротическая эндоскопическая пластика (REPA) диастаза прямых мышц живота, связанная или не связанная со срединными грыжами. Surg Endosc. (2018). DOI: 10.1007 / s00464-018-6450-3. [Epub перед печатью].

CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Li B, Quin C, Bittner R. Полностью эндоскопическая пластика (TES) для срединной вентральной грыжи. Хирургическая техника и предварительные результаты. Surg. Endosc. (2018). DOI: 10.1007 / s00464-018-6568-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, Campanelli G, Champault GG, Chelala E, et al. Классификация первичных и послеоперационных грыж брюшной стенки. Грыжа (2009) 13: 407–14. DOI: 10.1007 / s10029-009-0518-x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Кекерлинг Ф., Саймон Т., Хукауф М., Хеллингер А., Фортельни Р., Рейнпольд В. и др.Важность реестров в постмаркетинговом надзоре за хирургическими сетками. Ann Surgery (2017) 268: 1097–1104. DOI: 10.1097 / SLA.0000000000002326

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Beer GM, Schuster A, Seifert B, Manestar M, Mihic-Probst D, Weber SA. Нормальная ширина белой линии у нерожавших женщин. Clin Anat. (2009) 22: 706–11. DOI: 10.1002 / ca.20836

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23.Мота П., Паскоал А.Г., Карита А.И., Бо К. Нормальная ширина межпозвонкового расстояния у беременных и первородящих в послеродовом периоде. Musculoskelet Sci Pract. (2018) 35: 34–7. DOI: 10.1016 / j.msksp.2018.02.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Рат А.М., Аттали П., Думал Дж. Л., Жажда золота Д., Чжан Дж., Шеврел Дж. П.. Белая линия живота: анатомо-радиологическое и биомеханическое исследование. Хирургическая радиология Анат . (1996) 18: 281–8. DOI: 10.1007 / BF01627606

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26.Тадипарти С., Шокроллахи К., Дойл Г.С., Фахми Ф.С. Пликация влагалища прямой кишки при абдоминопластике: оценка долговечности и обзор литературы. JPRAS (2012) 65: 328–32. DOI: 10.1016 / j.bjps.2011.09.024

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Rett MT, Braga MD, Bernardes NO, Andrade SC. Распространенность диастаза прямых мышц живота сразу после родов: сравнение первородящих и многоплодных. Brazil J. Phys Ther. (2009) 13: 275–80. DOI: 10.1590 / S1413-3555200

00037

CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Nahas FX. Эстетическая классификация живота на основе миоапоневротического слоя пласт. Reconstr Surg. (2001) 108: 1787–95. DOI: 10.1097 / 00006534-200111000-00058

CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Банкомат Ван де Уотер, Бенджамин ДР. Методы измерения для оценки диастаза прямой мышцы живота (DRAM): как систематический обзор их свойств измерения и обобщение метааналитической надежности. Man Ther. (2016) 21: 41–53. DOI: 10.1016 / j.math.2015.09.013

CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Бенджамин Д. Р., Фроули Х. К., Шилдс Н., Ван де Уотер АТМ, Тейлор Н. Ф. Связь между диастазом прямой мышцы живота (DRAM) и скелетно-мышечной дисфункцией, болью и качеством жизни: систематический обзор. Физиотерапия (2018). DOI: 10.1016 / j.physio.2018.07.002

CrossRef Полный текст | Google Scholar

.

Спайки к сетке после ремонта вентральной грыжи сеткой выявляются с помощью МРТ, но не являются причиной длительной хронической боли в животе

Цель . Целью настоящего исследования было выполнить МРТ у пациентов после пластики вентральной грыжи сеткой, чтобы оценить способность МРТ выявлять внутрибрюшные спайки. Материалы и методы . Одноцентровое долгосрочное катамнестическое исследование с участием 155 пациентов, прооперированных по поводу вентральной грыжи с лапароскопической (LVHR) или открытой сеткой (OVHR), включая анализ медицинских карт, клиническое обследование с болью, сообщаемой пациентом (шкала VAS), и МРТ.МРТ была выполнена 124 пациентам: 114 пациентов (74%) после катамнестического наблюдения и 10 пациентов, направленных с поздними жалобами после восстановления вентральной сетки. Для верификации МРТ-диагностики спаек после МРТ была проведена лапароскопия в когорте из 20 пациентов. Результаты . МРТ выявила спайки между кишечником и брюшной стенкой / сеткой у 60% пациентов и усадку сетки у 20–50%. Адгезии были продемонстрированы для всех типов сеток после LVHR и OVHR с чувствительностью 70%, специфичностью 75%, положительной прогностической ценностью 78% и отрицательной прогностической ценностью 67%.Независимыми предикторами образования спаек были площадь сетки, определенная с помощью МРТ и индекса Чарлсона. Наличие спаек не было связано с усилением боли. Заключение . МРТ может достаточно надежно обнаружить спаечные процессы между кишечником и брюшной стенкой. Спайки образуются как после открытой, так и после лапароскопической пластики грыжевой сетки и не связаны с хронической болью.

1. Введение

Пластика вентральной грыжи сеткой - это обычная хирургическая процедура, которая может выполняться открытым или лапароскопическим методом.У большинства пациентов исход после операции благоприятный, но некоторые пациенты испытывают такие проблемы, как боль, дискомфорт и рецидивы грыжи [1]. Рецидив грыжи может объяснить некоторые жалобы и может быть диагностирован путем клинического обследования с добавлением ультразвукового исследования или компьютерной томографии (КТ). Однако во многих случаях причина симптомов у пациента не определяется. Часто предполагается, что проблемы у этих пациентов возникают из-за невралгии, вызванной наложением швов, воспалительной реакции на материалы для фиксации сетки или сетки или даже внутрибрюшных спаек, даже если такие причины трудно проверить.Технология МРТ является чувствительным методом диагностики патологии брюшной стенки, а также спаек [2] и все чаще используется для диагностики заболеваний брюшной полости. Хотя ультразвук - это динамический инструмент, его способность обнаруживать спаечные процессы ограничена подповерхностью брюшной стенки. КТ может обнаружить серому, а также может продемонстрировать типичные осложнения, связанные с спаечным процессом, такие как ущемленная непроходимость или ишемия кишечника. Даже при компьютерной томографии с контрастным усилением в большинстве случаев спайки не могут быть обнаружены напрямую, но их можно предположить из-за рубцовой ткани, конгломератов кишечника и изменений просвета.Однако либеральное использование динамических КТ-изображений должно быть избирательным из-за радиационного воздействия.

Целью настоящего исследования было выполнить МРТ у клинически определенной группы пациентов после LVHR и OVHR соответственно, чтобы оценить, в какой степени МРТ способна обнаружить сетчатый имплантат и спайки между кишечником и сеткой или брюшная стенка. Мы также хотели выяснить, могут ли спайки объяснить хроническую боль после пластики вентральной грыжи сеткой.

2. Материалы и методы

Мы провели одноцентровое катамнестическое исследование 155 пациентов после LVHR (/ 53%) или OVHR (/ 47%) с января 2000 г. по ноябрь 2010 г.Последующее наблюдение включало регистрацию периоперационных данных из медицинских карт, клиническое обследование пациентов и оценку боли, сообщаемой пациентом, в зависимости от различных уровней активности. Боль оценивалась по шкале ВАШ 100 мм, где 0 означает отсутствие боли, а 100 - наихудшую боль, которую только можно представить.

Коморбидность классифицировалась согласно Charlson et al. [3]. Все пациенты были приглашены на магнитно-резонансную томографию (МРТ). Наконец, МРТ была проведена 114 из этих пациентов (74%), 50 (44%) после OVHR и 64 (56%) после LVHR, тогда как 41 пациент был исключен, как показано на рисунке 1.Для увеличения количества диагностических МРТ-исследований были включены еще 10 пациентов, ранее перенесших вентральную герниопластику сеткой. У этих пациентов данные из медицинских карт не были получены. Таким образом, МРТ была проведена 124 пациентам.


МРТ-исследование проводилось с использованием системы 1,5 тесла (Achieva, Philips Medical Systems, Нидерланды). Премедикации или контрастного вещества не применяли. Сначала была проведена аксиальная Т2-взвешенная серия TSE по всей брюшной полости (поле зрения 400 мм; матрица 288 × 200 мм; угол поворота 90 °; толщина среза 5 мм) для получения анатомического обзора, идентификации сетки и диагностировать спайки между брюшной стенкой / сеткой и кишечником.Затем после исследования была проведена киноми-МРТ, сбалансированный FFE (поле зрения 300 мм; матрица; угол поворота 50 °; толщина среза 15 мм). Одна последовательность состояла из 30 динамических сканирований в одной и той же позиции. Пациентов просили повышать внутрибрюшное давление и многократно расслабляться на протяжении всего исследования. Поперечные серии охватывали брюшную полость в краниокаудальном направлении, сагиттальные серии охватывали брюшную полость справа налево, а несколько корональных серий охватывали переднюю брюшную стенку в передне-заднем направлении.Расстояние между каждой последовательностью составляло 15 мм. В зависимости от размера пациентов количество динамических сканирований варьировалось от 400 до 600. Среднее время обследования составляло 30 минут.

Карта из девяти сегментов (рис. 2) использовалась в качестве ориентира для определения местоположения брюшной стенки. Два опытных радиолога единогласно оценили результаты МРТ-исследований. Они были проинформированы о том, что пациенты были прооперированы с помощью сеточной герниопластики по поводу вентральной грыжи, но были не осведомлены о других клинических и операционных результатах.Ограниченный висцеральный сдвиг между кишечником и прилегающей брюшной стенкой или хирургической сеткой с отсутствующим разделением между ними использовался в качестве критерия МРТ для диагностики спаек. Спайки были классифицированы в зависимости от местоположения и вовлеченных структур. Спайки между различными петлями кишечника или другими органами не оценивались. Также зафиксирована и другая неродственная патология брюшной полости.


Истинная способность МРТ к обнаружению спаек была подтверждена в проспективном двойном слепом исследовании когорты из 20 этих пациентов, которым лапароскопия была выполнена после МРТ из-за рецидива грыжи с жалобами.

3. Статистика

Анализ проводился для каждого протокола. Данные в тексте и таблицах представлены как среднее ± стандартное отклонение. Анализ категориальных данных проводился с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (двусторонний) (во всех подгруппах) и двустороннего точного критерия Фишера (в любой подгруппе). -Тест Стьюдента использовался при анализе непрерывных распределенных данных. Переменные, связанные с образованием спаек на уровне в двумерном анализе, были включены в многомерный анализ с использованием модели бинарной логистической регрессии для оценки независимых предикторов, отношения шансов и 95% доверительного интервала.Корреляция Пирсона использовалась для установления связи между переменными. Различия между группами представлены как фактические значения и считаются разными при значениях ниже 0,05. Анализы проводились с использованием SPSS версии 22.

4. Результаты

МРТ была проведена у 124 пациентов. Характеристики пациентов показаны в таблице 1. Тип используемой сетки и методика восстановления сетки у 114 пациентов показаны в таблице 2.


Лапароскопическая () Открыть ()

Возраст при герниопластике (лет) 55.2 ± 14,1 55,1 ± 11,7 0,959
Пол (мужчина: женщина) 24: 40 25: 25 0,181
Оценка Чарлсона 0,3 ± 0,7 0,4 ​​± 0,8 0,613
Индекс Чарлсона 1,6 ± 1,4 1,6 ± 1,4 0,914
ИМТ при герниопластике (кг / м 2 ), среднее ± SD 30,1 ± 5,5 29 .0 ± 5,0 0,289
ИМТ на момент наблюдения (кг / м 2 ), среднее ± SD 29,7 ± 6,1 28,5 ± 5,8 0,241
Площадь грыжи (см²) 55 ± 59 40 ± 45 0,123
Площадь имплантированной сетки (см²) 227 ± 115 180 ± 129 0,101
Площадь сетки определяется MR (см²) 131 ± 79 106 ± 73 0.145
Дней в больнице 2,4 ± 1,6 2,4 ± 2,2 0,932
Время от операции до наблюдения (лет) 3,8 ± 1,4 4,6 ± 2,3 0,035
Время от наблюдения до МРТ (у) 0,9 ± 1,3 1,3 ± 2,5 0,222


Лапароскопический Открыто Все
() () ()
% % %

Parietex composix 29/32 91 6/6 100 35/38 92
Полипро пилен 1/1 100 11/20 55 12/21 57
Bard Comp. 12/14 86 2/4 50 14/18 78
Goretex с двойной сеткой 7/8 88 6/9 67 13 / 17 72
Продолжить 7/7 100 0 - 7/7 100
Marlex 0 - 3/6 50 3/6 50
TiMESH 2/2 100 1/1 100 3/3 100
Неизвестно 0 - 1/4 25 1/4 25
СУММ 58/64 91 30/50 60 88/114 77

Способность МРТ обнаруживать и оценивать расположение имплантированных сеток зависела от типа сетки, с уровнем обнаружения от 50% до 100%.Информация об определяемом типе и размере сетки была доступна у 68 пациентов (52%). Уменьшение размера / усадка сетки происходило в большинстве типов сеток и варьировалось между типами сеток, как показано в таблице 3.


Площадь имплантированной сетки Площадь по данным МРТ % усадка

Все () 223 см 2 ± 115 см 2 133 см 2 ± 79 см 2 −30% 0.000
Parietex composix () 227 см 2 ± 128 см 2 117 см 2 ± 72 см 2 −49% 0,000
Полипропилен () 99 см 2 ± 52 см 2 101 см 2 ± 96 см 2 + 1% 0,941
Bard composix () 240 см 2 ± 96 см 2 153 см 2 ± 74 см 2 −36% 0.003
Двойная сетка Goretex () 263 см 2 ± 123 см 2 202 см 2 ± 95 см 2 −23% 0,110
Выполнено ( ) 217 см 2 ± 81 см 2 136 см 2 ± 56 см 2 −37% 0,082
Marlex () 236 см 2 65 см 2 −72% -
TiMESH () 157 см 2 ± 34 см 2 75 см 2 ± 20 см 2 - 52% 0.040

106 из 124 МРТ-исследований можно было оценить на предмет спаек между кишечником и брюшной стенкой / сеткой. Были различия в соблюдении пациентами режима глубокого дыхания во время кино МРТ. Процедура дыхания пациентом была неадекватной у 18 пациентов (15%), у которых невозможно было провести оценку спаек. Спайки между кишечником и брюшной стенкой / сеткой были описаны у 63 из 106 пациентов (59%) (Таблица 4) и в основном возникли в среднем и нижнем секторах средней линии (секторы 5 и 8).В верхнем (секторы 1, 2 и 3) и боковом секторах (секторы 4, 6, 7 и 9) было мало обнаруживаемых спаек, как показано в Таблице 5. 43 пациента (41%) не имели спаек на МРТ.

.

Иск по поводу грыжевой сетки - урегулирование и отзыв

Иск по поводу грыжевой сетки - Урегулирование и отзыв - Инфекция и повреждение органов div> ul ul li.current-menu-item> a { цвет: # 000000; размер шрифта: 16 пикселей; font-weight: 800; } .color-16 #footer a: hover { цвет: #ffffff; } .container { отступ слева: 1%; ширина: 1200 пикселей; } .container .columns { маржа слева: 0 пикселей; } .container .four.columns { маржа слева: 5%; маржа сверху: -7 пикселей; ширина: 23%; } .container.8.columns { ширина: 47%; } .container .twelve.columns { маржа слева: 2%; маржа-право: 7%; ширина: 61%; } .container .sixteen.columns { ширина: 95%; } .consultfoot { цвет фона: # 203556; радиус границы: 10 пикселей; поле справа: 30%; } .consultfoot: hover { цвет фона: # 0d7cb7; граница: сплошная 2px # 203556; } .consultfoot1 { цвет фона: # 203556; маржа слева: 2%; маржа-право: 2%; } .consultfoot1: hover { цвет фона: # 0d7cb7; граница: сплошная 2px # 203556; } .content-title { цвет фона: # f8f8f8; граница слева: 8px solid # 2d5c88; радиус границы: 6 пикселей; цвет: # 333333; размер шрифта: 23px; высота строки: 1.6; маржа слева: 0 пикселей; отступ: 10 пикселей; отступ слева: 3%; } .content-title-comp { цвет фона: # f0f0f0; граница слева: сплошной 7px # 2d5c88; граница справа: сплошной 7px # 2d5c88; радиус границы: 8 пикселей; цвет: # 2d5c88; размер шрифта: 29 пикселей; высота строки: 1,6; нижняя маржа: 4%; маржа слева: -3%; маржа-право: -7%; отступ: 15 пикселей; обивка-низ: 3%; утеплитель: 3%; выравнивание текста: центр; } .dropcap-p { нижняя маржа: 6%; верхняя маржа: 7%; } .evalhead { цвет фона: # 01203d; граница: сплошная 1px # e5e5e5; радиус границы: 1px; цвет: #fff; float: right; размер шрифта: 14 пикселей; font-weight: 510; маржа-право: -1%; отступ слева: 8 пикселей; отступ справа: 8 пикселей; } .evalhead: hover { цвет фона: #fff; граница: сплошная 2px # 203556; цвет: # 203556; } .evalheadmobile { цвет фона: # 2d5c88; граница: сплошная 1px # e5e5e5; радиус границы: 1px; цвет: #fff; float: right; размер шрифта: 14 пикселей; font-weight: 510; верхняя маржа: -2%; padding-bottom: 6 пикселей; padding-top: 6 пикселей; отступ слева: 12 пикселей; отступ справа: 12 пикселей; } .field-items h4, .field-items h5 { верхняя маржа: 5%; } .h2title { цвет фона: # f3f3f3; цвет: 2d5c88; семейство шрифтов: Open Sans; размер шрифта: 28 пикселей; font-weight: 600; высота строки: 1.6; нижняя маржа: 2%; верхняя маржа: -1%; padding-bottom: 5 пикселей; отступ слева: 0 пикселей; padding-top: 10 пикселей; выравнивание текста: центр; } .half-column { плыть налево; padding-bottom: 30 пикселей; отступ справа: 40 пикселей; padding-top: 15 пикселей; выравнивание текста: слева; ширина: 43%; } .half-column-right { плыть налево; padding-bottom: 5 пикселей; отступ слева: 5%; padding-top: 15 пикселей; выравнивание текста: слева; ширина: 44%; } .image140 { радиус границы: 10 пикселей; высота: 140 пикселей; маржа: авто; положение: относительное; ширина: 100%; } .image140: hover { box-shadow: 0px 0px 0px 5px # 999999; } .center140 { внизу: 3 пикселя; позиция: абсолютная; ширина: 100%; } .image150 { радиус границы: 10 пикселей; высота: 150 пикселей; положение: относительное; ширина: 87%; } .image150: hover { box-shadow: 0px 0px 0px 5px # 999999; } .center150 { внизу: 1px; позиция: абсолютная; ширина: 95%; } .imagefront { плыть налево; нижнее поле: 40 пикселей; поле справа: 40 пикселей; маржа сверху: -15 пикселей; } .imagesm: hover { box-shadow: 0px 0px 0px 3px # 999999; } .maineval { цвет фона: # ab4546; граница: сплошная 1px # 203556; радиус границы: 10 пикселей; размер шрифта: 23px; font-weight: 600; высота строки: 1.8em; набивка: 2%; выравнивание текста: центр; } .maineval: hover { цвет фона: # 0d7cb7; граница: сплошная 3px # 203556; } .menu-container { ширина нижней границы: 0; ширина верхней границы: 0; нижнее поле: 0 пикселей; маржа слева: 2%; верхняя маржа: 2%; } .menu-container .navigation { фон: прозрачный; float: right; верхняя маржа: -4%; маржа-право: 21%; padding-bottom: 5 пикселей; } .menumobile { цвет фона: # 01203d; граница: сплошная 1px # e5e5e5; радиус границы: 1px; плыть налево; размер шрифта: 14 пикселей; font-weight: 510; нижняя маржа: -4%; padding-bottom: 5 пикселей; padding-top: 5 пикселей; отступ слева: 43%; отступ справа: 43%; } .mmenu-nav.mm-fresh .search-form .form-text {]]>.

Frontiers | Что мы знаем о технике Шевреля при лечении вентральной послеоперационной грыжи?

Введение

В публикациях по пластике вентральной послеоперационной грыжи методику Шевреля и операцию onlay часто приравнивают (1, 2). При пластике onlay сетка помещается на переднюю фасцию, что обычно включает рассечение и первичное закрытие фасции или создание перемычки под сеткой (3-5). Напротив, в технике Шевреля дефект сначала закрывается без натяжения за счет перекрывающейся грыжи, а затем укрепляется накладным протезным имплантатом (6, 7).Из-за закрытия дефекта с помощью скользящих миофасциальных лоскутов, взятых из надрезанных передних слоев влагалища прямой мышцы живота, техника Шевреля сильно отличается от прямого закрытия дефекта или наложения мостовидных протезов, используемых в технике onlay (8, 9). Следовательно, эти разные методы следует четко различать друг от друга и анализировать отдельно (5, 8, 9).

В этом обзоре суммируются публикации, доступные на сегодняшний день по технике Шевреля, и анализируются полученные данные. Также будет обсуждаться историческая эволюция этой техники и ее разновидностей.

Материалы и методы

В январе 2019 года был проведен систематический поиск доступной литературы с использованием Medline, PubMed, Scopus, Embase, Springer Link и Кокрановской библиотеки, а также поиск в соответствующих журналах, книгах и списках литературы. При поиске использовались следующие термины: «техника Шевреля», «техника накладок», «техника послеоперационной грыжи и накладок», «послеоперационная грыжа и методика Шевреля». Были просмотрены аннотации 111 публикаций (Рисунок 1).Были доступны только серии случаев и не было сравнительных рандомизированных контролируемых исследований, проспективных и ретроспективных исследований. Опубликованная серия дел содержала в основном недостаточную информацию о процедуре последующего наблюдения. Для настоящего анализа 34 публикации были определены как имеющие отношение к ключевому вопросу (Рисунок 1). Систематическое представление и синтез характеристик и результатов включенных исследований были выполнены в соответствии с рекомендациями Prisma (10) (Таблица 1).

Рисунок 1. Prisma блок-схема включения исследования.

Таблица 1. Пластика послеоперационной грыжи методом Шевреля.

Результаты

Эволюция техники Шевреля

В 1929 году Гибсон впервые описал пластику тканевой грыжи с использованием переднего влагалища прямой мышцы живота путем расслабления разрезов для закрытия дефекта без натяжения (21). Согласно Гибсону, основным принципом операции является закрытие разрыва в основном путем сближения обновленных краев влагалища прямой мышцы живота, при этом напряжение снимается расслабляющими разрезами, параллельными линии шва с обеих сторон (21).

Ротшильд описал в 1933 году процедуру, которая «была сделана из-за неправильного понимания техники Гибсона» (22). После очистки переднего влагалища прямой мышцы живота от всей жировой ткани в нем делают поперечные надрезы сверху и снизу, которые соединяют продольными надрезами. Эти боковые лоскуты приподняты и шарнирно закреплены вдоль их медиальной границы (22). Затем их сшивают непрерывным швом (22).

Диксон сообщил в 1929 г. о своем добавлении техники наложения шнурков (23).Операция на шнурке восстанавливает сильную новую белую линию, выпрямляет прямые мышцы, чтобы они лежали бок о бок по средней линии, реконструирует переднее влагалище прямой мышцы живота длинным швом и фиксирует их на новой белой линии (23). Для шва шнурка Abrahamson использует мононить из полиамида № 0 или 1 длиной 6 м, сложенную вдвое, чтобы сформировать петлю длиной 3 м (24).

Процедура Welti и Eudel использовалась во Франции для восстановления средней линии и состоит в выполнении двух боковых разрезов, параллельных средней линии, через передний влагалище прямой мышцы живота (25).Затем два образовавшихся медиальных апоневротических лоскута поворачивают медиально и сшивают вместе над дефектом средней линии (25).

Рен впервые описал в 1957 году пластику кутиспластики (26), при которой при послеоперационных грыжах дефект закрывали с обеих сторон сегментами, взятыми из переднего слоя влагалища прямой мышцы живота. Два медиальных сегмента влагалища прямой мышцы живота сшиваются вместе по средней линии для образования новой белой линии. Дефект в переднем слое влагалища прямой мышцы живота с обнаженными прямыми мышцами заменяется пластикой кутиспластики с бедра (26).Следовательно, кутиспластика усиливает реконструкцию брюшной стенки, снимая натяжение срединных собирающих швов, что приводит к анатомической реконструкции (26).

В 1979 году Chevrel во Франции, Browse в Великобритании и Deitel в Канаде дополнительно модифицировали операцию по восстановлению передней прямой мышцы живота, добавив «верхнее покрытие» из синтетической сетки, таким образом воссоздав переднюю оболочку прямой мышцы живота и усилив восстановление средней линии (6, 13, 27). , 28).

Browse описал свою технику пластики крупных послеоперационных грыж средней линии живота с использованием отраженных лоскутов переднего влагалища прямой мышцы живота, армированного сеткой Marlex (27).Deitel и Vasic (28) использовали методику, описанную Гибсоном (21), с продольными надрезами через передний влагалище прямой мышцы живота с каждой стороны для снятия напряжения. Сетка Marlex обрезается до нужного эллипса, а края сетки надежно пришиваются к боковым краям расслабляющих разрезов (28).

Chevrel сообщил в 1979 г. о 12 случаях с хорошими функциональными результатами при использовании комбинации «перекрывающей» пластики переднего слоя влагалища прямой мышцы живота, усиленной предмышечной пластырем Mersilene (6).

В 1997 г. Шеврел и Рат (7) опубликовали подробную информацию о серии операций по поводу послеоперационной грыжи, леченных либо первичным швом, либо пластикой, усиленной дакроновой (Mersilene ® ) или полипропиленовой (Prolene ® ) сеткой, размещенной спереди. к влагалищу прямой мышцы живота и фиксируется новым методом, включающим распыление фибринового клея. Использование протеза, фиксированного фибриновым клеем, снижает частоту окончательных рецидивов до 0,97% против 9,02% для техник без протеза в общей серии из 389 операций (7).

Хирургическая техника

В 2001 году Шеврель еще раз подробно продемонстрировал свою технику (13). После полного иссечения рубца грыжевой мешок рассекают и резецируют (рис. 2). Передний слой влагалища прямой мышцы живота обнажается с обеих сторон путем резекции кожи и подкожной клетчатки. Передние влагалища прямых мышц живота вертикально надрезают на 2 см от их медиальных границ, образуя две медиальные полоски, которые освобождаются на их нижней поверхности от прямых мышц живота, в основном в местах пересечения волокон, которые пересекают прямые мышцы на трех или четырех уровнях (13).Будет выявлено несколько перфорирующих сосудов, и необходимо соблюдать тщательный гемостаз (13). Брюшину ушивают непрерывным рассасывающимся швом (13). Медиальные края дефекта теперь аппроксимируют нерассасывающимися швами 2-0 (13). Затем новую белую линию зашивают двумя рядами узловых нерассасывающихся U-образных швов (13). Затем эта пластика усиливается протезом, который фиксируется на 3–4 см латеральнее медиальной границы оставшейся оболочки прямой мышцы живота (13).

Рисунок 2. Пластика послеоперационной грыжи методом Шевреля.

Результаты, полученные с помощью техники Шевреля

Whiteley et al. (11) в 1998 г. опубликовали серию из 10 случаев лечения больших послеоперационных грыж по методу Шевреля с использованием полипропиленовых сеток. Никаких раневых осложнений и рецидивов (средний период наблюдения 17 месяцев) не наблюдалось.

Khaira et al. (12) в 2001 г. выполнили 35 операций по пластике послеоперационных грыж по методу Шевреля с использованием полипропиленовой сетки. Послеоперационные осложнения включали образование серомы у шести пациентов, тромбоз глубоких вен у одного и нефатальную тромбоэмболию легочной артерии у другого.У одного пациента развилась гематома раны, а у одного - поверхностная раневая инфекция (12). Среднее время наблюдения составляло 20,3 месяца (диапазон 6,0–54,1 месяца). Двое из этих (6%) пациентов сообщили о стойкой шишке, а один (3%) сообщил о стойкой боли, но ни у одного не было обнаружено рецидива (12).

В 2001 году Шеврель (13) сам опубликовал серию случаев 143 операций по поводу послеоперационных грыж по его методике. Девяносто три процента его пациентов наблюдались в течение от одного до 20 лет. Общая заболеваемость составила 10.5%. Было две гематомы (1,4%), девять сером (6,3%) и четыре поверхностных инфекции (2,8%). Отмечено семь рецидивов (4,9%).

Schug-Pass сообщил в 2006 г. (14) о 39 операциях по пластике послеоперационных грыж с использованием техники Chevrel. При среднем периоде наблюдения 25,8 месяцев (диапазон 6,0–54,1 месяца) частота рецидивов составила 5,1%.

Licheri et al. (15) в 2008 году сообщили о серии случаев из 64 операций по восстановлению послеоперационной грыжи по средней линии с использованием техники Шевреля. 19 человек были прооперированы в экстренных случаях, 45 - в плановом порядке.Протезный материал - полипропилен (53%), полиэстер (42%), полипропилен и полиглактин 910 (5%). Летальность составила 1,8%. Послеоперационные осложнения были исключительно париетальными у 17 пациентов (25,5%): серома, некроз кожи и инфекция поверхностной раны. Глубокой инфекции или внутрибрюшных осложнений не наблюдалось (15). При среднем периоде наблюдения 54 месяца (диапазон 4–120 месяцев) было обнаружено два рецидива (3%) (15).

В проспективном рандомизированном исследовании, проведенном в четырех больницах по делам ветеранов, с 86 операциями по восстановлению послеоперационных грыж с использованием техники Шевреля и 59 с помощью лапароскопической техники IPOM, частота серомы для открытого доступа составила 23.3% (16).

Joshi et al. (17) в 2015 году опубликовали серию из 30 пациентов со срединной послеоперационной грыжей, леченных по методу Шевреля с использованием полипропиленовой сетки для реконструкции переднего влагалища прямой мышцы живота. Ближайшие послеоперационные осложнения наблюдались у 13,33% пациентов. Частота рецидивов была равна нулю при минимальном сроке наблюдения 12 месяцев (17).

Mladenovikj et al. (18) в 2016 году сообщили о своем опыте с 319 пациентами с гигантскими послеоперационными грыжами средней линии, которые были планово прооперированы по стандартной методике Шеврела с созданием новой белой линии.Дефект на переднем влагалище прямой мышцы живота зашит полипропиленовой сеткой. Инфекции в области хирургического вмешательства были оценены у 56 (17%) пациентов. Серома была ведущим осложнением в этой серии. Частичный некроз кожи отмечен у 12 пациентов (4%). Рецидив грыжи наблюдался у 7 пациентов (2,1%) в течение периода наблюдения (6–48 месяцев) у 284 контролируемых пациентов.

Mommers et al. (19) опубликовали в 2017 г. серию из 154 пациентов, прооперированных по методике Шевреля с 1979 г. (6). Эта техника не требует столь обширного подкожного рассечения, поскольку сетка пришивается к остатку переднего влагалища прямой мышцы живота с перекрытием накладок на полтора сантиметра (6, 19).В течение 30 дней после операции у 36 пациентов (23,2%) было 39 послеоперационных осложнений, из которых 30 были легкими и 9 тяжелыми (19). Тридцать одно поражение области хирургического вмешательства (SSO) наблюдалось у тридцати пациентов (19,4%), большинство из которых были серомой (16 пациентов; 10,3%). Частота рецидивов составила 1,8% после среднего периода наблюдения 52 месяца (12–128 месяцев) (19).

Hodgman в 2017 году опубликовал серию из 123 пациентов с послеоперационной герниопластикой по методике Шевреля (20). У двенадцати пациентов произошло высвобождение латерального компонента в дополнение к высвобождению переднего влагалища прямой мышцы живота (20).У 81% пациентов использовалась синтетическая и у 19% биологическая сетка (20). Наиболее частыми осложнениями были образование серомы у 21% и разрушение кожи у 30% (20). Частота рецидивов для пациентов со сроком наблюдения более 36 месяцев составила 7% (20).

Обсуждение

Техника Шевреля, используемая для восстановления послеоперационных грыж, отличается по оперативным деталям от техники накладок и поэтому должна быть проанализирована отдельно. Если в технике onlay дефект ушивают прямым швом или оставляют открытым в виде мостовидного протеза (5), то в технике Шевреля дефект закрывают скользящими миофасциальными лоскутами, полученными из разреза передних слоев влагалищ прямых мышц живота (6, 7) .Общей чертой обоих методов является размещение сетки в положении накладки на фасции (5–7).

По сравнению с техникой накладок, операция Шевреля имеет меньшую частоту рецидивов. При максимальном периоде наблюдения 52 месяца частота рецидивов составляла 0–7% при среднем значении 2,7%.

Техника onlay имеет диапазон 0–32% и среднее значение 9,9% (5). Эта разница, скорее всего, может быть объяснена закрытием дефекта без натяжения по методике Шевреля. Следовательно, в этом отношении техника Шевреля превосходит технику накладок.Закрытие миофасциального дефекта снижает частоту рецидивов по сравнению с прямым закрытием дефекта или установкой мостовидного протеза.

Инфекции и серомы в области хирургического вмешательства - это ахиллесова пята для всех типов реконструкции грыж брюшной стенки (29). Как и в технике onlay, при методе Chevrel также наблюдается высокий уровень инфекций в области хирургического вмешательства и сером.

В литературе сообщается о частоте серомы до 21% и частоте инфицирования места хирургического вмешательства и некроза кожи до 30% (20). Это в некоторой степени соответствует частоте раневых осложнений, полученной при использовании метода onlay (5).Следовательно, при применении этого критерия исхода существенной разницы между техниками накладки и Шевреля не наблюдается.

В случае пластики послеоперационной грыжи накладкой или сеткой Шевреля необходимо существенное подкожное повреждение, чтобы установить сетку и добиться адекватного перекрытия (30). Было показано, что подрыв кожи более 2 см увеличивает риск SSO (30). Было показано, что максимальное сохранение перфоратора снижает частоту осложнений заживления ран (30).

Другие меры, которые могут помочь избежать серомы после операции Шевреля, включают дренирование (31, 32), ношение абдоминального бандажа (33) и фиксацию кожно-подкожных лоскутов на сетке с помощью фибринового клея в конце операции (34) .Но на сегодняшний день нет достаточных доказательств для любой из этих мер. Ограничением обзора является отсутствие сравнительных данных. Кроме того, существующие серии случаев в большинстве случаев не содержат достаточной информации относительно последующего наблюдения за пациентами.

Таким образом, можно констатировать, что по сравнению с техникой onlay, метод Chevrel для пластики вентральной послеоперационной грыжи, по-видимому, имеет более низкую частоту рецидивов. Это можно объяснить тем, что закрытие дефекта без напряжения происходит с помощью миофасциальных скользящих лоскутов, взятых из влагалищ прямой мышцы живота.Однако, как и в технике onlay, для армирования сеткой необходим подкожный подрыв с разрывом перфорационных сосудов, что приводит к снижению перфузии кожных лоскутов. Считается, что это является причиной более высокой частоты SSO (инфекции области хирургического вмешательства, серома, некроз кожи), выявленных при установке сетки в положении onlay. Таким образом, предпочтение следует отдавать методам без создания кожных лоскутов (sublay, transversus abdominis release), а не методам onlay и Chevrel.Тем не менее, эти методы также могут иметь преимущества при определенных условиях. В этом случае следует принять все меры для снижения риска послеоперационных осложнений.

Авторские взносы

Автор подтверждает, что является единственным соавтором этой работы, и одобрил ее к публикации.

Заявление о конфликте интересов

Автор заявляет, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Марчези Ф., Пинна Ф., Чеккини С., Сарли Л., Ронкорони Л. Проспективное сравнение лапароскопической герниопластики вентральной грыжи и техники шевреля. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech . (2011) 21: 306–10. DOI: 10.1097 / SLE.0b013e31822b09a4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Haskins IN, Voeller GR, Stoikes NF, Webb DL, Chandler RG, Philipps S, et al. Накладка с использованием адгезива по сравнению с установкой сетки sublay при пластике вентральной грыжи: был ли шеврель правильным? Качественный совместный анализ Американского общества герниопластики. Дж Ам Колл Сург . (2017) 224: 962–70. DOI: 10.1016 / j.jamcollsurg.2017.01.048

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Холихан Д.Л., Нгуен Д.Х., Нгуен М.Т., Мо Дж., Као Л.С., Лян М.К. Расположение сетки при открытой пластике вентральной грыжи: систематический обзор и сетевой метаанализ. Мир J Surg . (2015) 40: 89–99. DOI: 10.1007 / s00268-015-3252-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Альбинос Ф.П., Патель К.М., Нахабедиан М.Ю., Сосин М., Аттингер К.Э., Бханот П.Имеет ли значение расположение сетки при реконструкции брюшной стенки? Систематический обзор литературы и резюме рекомендаций . Пласт Реконстр Сург . (2013) 132: 1295–304. DOI: 10.1097 / PRS.0b013e3182a4c393

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Chevrel JP. Traitement des grande éventrations medianes par plastie en paletot et prothèse. Нув Пресс Мед . (1979) 24: 695–6.

7. Chevrel JP, Rath AM. Использование фибриновых клеев в хирургическом лечении послеоперационных грыж. Грыжа . (1997) 1: 9–14. DOI: 10.1007 / BF02426381

CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Meissner K, Jirikowski B, Szecsi T. Ремонт париетальной грыжи путем армирования накладкой внахлест заменяющей полипропиленовой сетки «gab-bridging»: предварительные результаты. Грыжа . (2000) 4: 29–32.

Google Scholar

9. Холихан Дж. Л., Аскенасси Е. П., Гринберг Дж. А., Кейт Дж. Н., Мартиндейл Р. Г., Рот Дж. С. и др. Разделение компонентов и восстановление мостовидным протезом при больших вентральных грыжах: сравнение с поправкой на риск, систематический обзор и метаанализ в нескольких учреждениях. Хирургическая инфекция . (2016) 17: 17–26. DOI: 10.1089 / sur.2015.124

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Либерати А., Альтман Д. Г., Тезлафф Дж., Малроу С., Готше П.С., Иоаннидис JPA и др. Заявление PRISMA для составления отчетов о систематических обзорах и метаанализе исследований, оценивающих медицинские вмешательства: объяснение и уточнение. BMJ. (2009) 339: b2700. DOI: 10.1136 / bmj.b2700

CrossRef Полный текст | Google Scholar

11.Whiteley MS, Ray-Chaudhuri, Galland RB. Комбинированное закрытие фасции и сетки при больших послеоперационных грыжах. J R Coll Surg . (1998) 43: 29–30.

PubMed Аннотация | Google Scholar

12. Хайра Х.С., Лалл П., Хантер Б., Браун Дж. Х. Ремонт послеоперационных грыж. J R Coll Surg . (2001) 46: 39–43.

PubMed Аннотация

13. Chevrel JP. Лечение послеоперационных грыж с помощью перекрывающейся грыжи и накладного протезного имплантата. Грыжи брюшной стенки - принципы и лечение .В: Bendavid R, Abrahamson J, ArreguieME, Flament JB, редакторы Phillips EH. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag (2001). п. 500–503.

Google Scholar

14. Schug-Pass C, Trommer Y, Tamme C, Lippert H, Köckerling F. Динамическая патч-пластика - реконструкция послеоперационных грыж без натяжения. Arch Surg . (2006) 391: 403–8. DOI: 10.1007 / s00423-006-0053-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Личери С., Эрдас Е., Пизано Дж., Гарау А., Гинами Е., Помата М.Техника Шевреля при средней линии послеоперационной грыжи: все еще эффективная процедура. Грыжа. (2008) 12: 121–6. DOI: 10.1007 / s10029-007-0288-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Каафарани Х.М., Хур К., Хиртер А., Ким Л.Т., Томас А., Бергер Д.Х. и др. Серома при вентральной послеоперационной герниорафии: частота, предикторы и исход. Am J Surg . (2009) 198: 639–44. DOI: 10.1016 / j.amjsurg.2009.07.019

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18.Младеновик Д., Девайя Л.А., Тахир С., Николовски А. Техника Шевреля в лечении срединной гигантской послеоперационной грыжи. Scripta Sci Med . (2016) 48.

Google Scholar

19. Mommers EHH, Leenders BJM, Leclercq WKG, de Vries Reilingh TS, Charbon JA. Модифицированная методика Шевреля для пластики вентральной грыжи: отдаленные результаты в группе пациентов с одним центром. Грыжа . (2017) 21: 591–600. DOI: 10.1007 / s10029-017-1602-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20.Hodgman EI, Watson MJ. Повторная пластика переднего влагалища прямой мышцы живота при послеоперационной грыже: 10-летний опыт. Мир J Surg . (2017) 41: 713–21. DOI: 10.1007 / s00268-016-3774-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Dixon CF. Ремонт послеоперационной грыжи. Хирургический акушерский гинекологический кабинет . (1929) 48: 700–1.

Google Scholar

24. Абрахамсон Дж. Ремонт плеча. В: Bendavid R, Abrahamson J, ArreguieME, Flament JB, редакторы Phillips EH. Грыжи брюшной стенки - принципы и лечение . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag (2001). п. 483–6.

Google Scholar

25. Flament JB, Palot J-P, Burde A, Delattre J-F, Avisse C. Лечение больших послеоперационных грыж. В: Bendavid R, Abrahamson J, Arreguie ME, Flament JB, Phillips EH, редакторы. Грыжи брюшной стенки - Принципы и лечение. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Springer-Verlag (2001). п. 508–16.

Google Scholar

26. Fischer AW, Gohrbrandt E, Sauerbruch F. Chirurgische Operationslehre. Лейпциг: Хоханн Амброзиус Барт Верлаг (1957).

27. Browse NL, Hurst P. Ремонт длинных крупных послеоперационных грыж по средней линии с использованием отраженных лоскутов переднего влагалища прямой мышцы живота, армированного сеткой Marlex. Am J Surg . (1979) 138: 738–9. DOI: 10.1016 / 0002-9610 (79) 90364-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Tubre DJ, Schroeder AD, Estes J, Eisenga J, Fitzgibbons RJ Jr. Инфекция области хирургического вмешательства: «ахиллесова пята» для всех типов реконструкции грыж брюшной стенки. Грыжа . (2018) 22: 1003–13. DOI: 10.1007 / s10029-018-1826-9

CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Гурусамы К.С., Аллен В.Б. Дренаж раны после пластики послеоперационной грыжи. Кокрановская база данных Syst Rev . (2013) 17: CD005570. DOI: 10.1002 / 14651858.CD005570.pub4

CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Крпата Д.М., Прабху А.С., Карбонелл А.М., Хаскинс И.Н., Филлипс С., Пулозе Б.К. и др. Установка дренажа не увеличивает инфекционные осложнения после пластики ретромускулярной вентральной грыжи синтетической сеткой: анализ AHSQS. J Гастроинтест Сург . (2017) 21: 2083–9. DOI: 10.1007 / s11605-017-3601-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Rothman JP, Gunnarsson U, Bisgaard T. Абдоминальные фиксаторы могут уменьшить боль и улучшить физическое функционирование после обширной абдоминальной хирургии - систематический обзор. Дэн Мед Дж. . (2014) 61: A4941.

PubMed Аннотация | Google Scholar

34. Келер Г., Кох О.О., Антониу С.А., Лехнер М., Майер Ф., Эммануэль К. Профилактика образования подкожной серомы при пластике открытой вентральной грыжи с использованием нового фибринового герметика с низким содержанием тромбина. Wolrd J Surg . (2014) 38: 2797–803. DOI: 10.1007 / s00268-014-2691-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

.

Смотрите также