300-44-34
Самара, пр. Кирова, д. 302

График работы: пн-пт 10:00–20:00, сб, вс (по записи)
(без перерывов)

Фораминальная грыжа позвоночника


Фораминальная грыжа межпозвонкового диска: симптомы и лечение

Фораминальная грыжа.

У пациентов с межпозвоночными грыжами примерно в 10% случаев диагностируется фораминальная форма патологии. Так называется правостороннее или левостороннее смещение пульпозного ядра без нарушения целостности фиброзного кольца. Результатом выпячивания становится ущемление спинномозговых корешков и появление остро выраженной симптоматики. Пациент жалуется на постоянные или эпизодические боли, тугоподвижность, снижение чувствительности. Лечение фораминальной грыжи межпозвонкового диска может быть консервативным, но чаще врачи прибегают к хирургическому вмешательству.

Описание болезни

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует..." Читать далее...

От обычного смещения диска фораминальная грыжа отличается интенсивными симптомами, проявляющимися даже на начальном этапе патологии. Это связано с ее локализацией в области спинномозговых корешков. Любое, самое незначительное, неловкое движение приводит к острой боли из-за ущемления чувствительных нервных окончаний.

Грыжевое выпячивание формируется постепенно. Сначала диск выходит за пределы позвоночного канала на 2 мм, а затем размеры выпячивания составляют уже 4-6 мм. На этой стадии происходит смещение только пульпозного ядра, но за границы фиброзного кольца оно не выходит. Такое небольшое выпячивание уже провоцирует раздражение находящегося рядом спинномозгового корешка.

С течением времени под действием динамических нагрузок фиброзная капсула расслаивается, растрескивается, а пульпозное ядро выпадает за ее пределы. Фораминальной грыжей сдавливаются не только нервные окончания, но и снабжающие его питательными веществами кровеносные сосуды. Этим обусловлен появляющийся на данном этапе корешковый синдром — совокупность симптомов нарушения неврологических функций.

Виды фораминальной грыжи

Патологическое выпячивание чаще всего наблюдается в тех отделах позвоночника, которые наиболее подвержены статическим и динамическим нагрузкам. Поэтому фораминальная грыжа практически всегда клинически манифестирует о себе в области шеи или поясницы. Прочное сцепление грудных позвонков с ребрами, незначительные нагрузки даже во время интенсивных спортивных тренировок объясняют редкое обнаружение у пациентов грыжевого выпячивания грудных межпозвонковых дисков.

Фораминальная грыжа диска L5-S1

Такое выпячивание диска происходит на границе пятого поясничного и первого крестцового позвонков. Фораминальная грыжа данной локализации занимает первое место по числу диагностированных смещений межпозвонковых дисков. Причина — нагрузки на пояснично-крестцовый отдел даже в положении лежа. К формированию грыжи приводит особенность строения расположенных на этом участке продольных связок. В отличие от переднего наблюдается сужение заднего соединительнотканного тяжа в направлении первого крестцового позвонка. Задняя связка не так надежно фиксирует фиброзное кольцо, что и приводит к его смещению.

Фораминальная грыжа диска L4-L5

Такая форма грыжевого выпячивания выявляется при смещении пульпозного ядра диска, находящегося между 4 и 5 поясничными позвонками. Сегменты этого отдела довольно крупные, так как предназначены для выдерживания больших нагрузок на протяжении суток. Спинномозговой канал узок, поэтому для поясничной грыжи характерна выраженная неврогенная симптоматика. Ситуацию усугубляет отсутствие поддерживающих структур, которые могли бы стабилизировать диски и тела позвонков. Эту функцию выполняет только мышечный каркас. Если он ослаблен из-за малоподвижного образа жизни или нарушения трофики, то выпячивание диска происходит довольно быстро.

Фораминальная грыжа диска С6-С7

Так называется выпячивание пульпозного ядра межпозвонкового диска, локализованного между 6 и 7 шейными телами позвонков. Один из часто диагностируемых и трудно поддающихся консервативному лечению видов грыж. Помимо неврогенных клинических проявлений, есть высокая вероятность возникновения сосудистой симптоматики. Пациент жалуется на приеме у врача не только на боли в шее, но и на скачки артериального давления, нарушения координации движений. Эти специфические признаки провоцирует сдавление выпячиванием позвоночной артерии, снабжающей кислородом и питательными веществами головной мозг.

Возможные причины

Основной причиной формирования фораминальной грыжи становится прогрессирующий остеохондроз. Это дегенеративно-дистрофическая патология протекает на фоне постепенного разрушения межпозвонковых дисков одного, а иногда и нескольких позвоночных сегментов. Диск теряет способность удерживать влагу, растрескивается, уплотняется и истончается. Поэтому при давлении на него соседних позвонков происходит выпячивание пульпозного ядра. Чаще всего развитие остеохондроза провоцируют следующие патологические состояния:

  • аномалии развития позвоночного столба — синдром Клиппеля-Фейля, клиновидные позвонки, люмбализация, слияние позвонков;
  • дисметаболические заболевания — гипотиреоз, нарушение работы надпочечников, сахарный диабет;
  • предшествующие травмы позвоночника — переломы, компрессия, повреждения спинного мозга.

К грыжевому выпячиванию приводят врожденные или приобретенные аномалии, провоцирующие неправильное распределение нагрузок на позвонки и дики. Это дисплазии, кифоз, сколиоз, лордоз, плоскостопие.

У пожилых людей обезвоживание хрящей происходит из-за естественного старения организма, замедления регенерационных процессов. В роли провоцирующих факторов также выступают малоподвижный образ жизни, повышенные физические нагрузки, большая масса тела, несбалансированный рацион, курение.

Характерные симптомы

Основная опасность фораминальной грыжи — развитие корешкового синдрома. На начальном этапе наблюдаются только умеренные боли, а на завершающей стадии отмечается выпадение функций спинномозговых корешков. Интенсивность и специфичность клинических проявлений зависти от места локализации фораминальной грыжи.

Локализация фораминальной грыжи Клинические проявления
Шейный отдел Боль в шее усиливается при попытке повернуть, наклонить или запрокинуть голову. Ущемление спинномозговых приводит снижению чувствительности, появлению ощущения «ползающих мурашек», мышечной слабости. При вовлечении в патологию кровеносных сосудов возникает синдром позвоночной артерии. Кислородное голодание отделов головного мозга выражается в снижении остроты зрения и слуха, головных болях, головокружениях
Грудной отдел Боль локализуется не только посередине спины, но и распространяется на соседние участки тела. Вследствие общности иннервации она ощущается в области сердца, печени, желудочно-кишечного тракта, что объясняет трудности первого этапа диагностики грыжи. Несмотря на отраженный характер болевого синдрома, возникают признаки нарушения функционирования внутренних органов. Нередко у человека затруднено глотание, повышено газообразование, снижена выработка пищеварительных ферментов
Поясничный отдел При выпячивании пульпозного ядра нарушается походка, так как человек наклоняет корпус в сторону, чтобы избежать появления боли. Для поясничной патологии характерны симптомы люмбаго (прострела), люмбоишалгии. При неловком движении возникает настолько острая, пронизывающая боль в пояснице, что человек даже не способен добраться до постели без посторонней помощи

Выраженность боли в пораженном позвоночном сегменте нарастает постепенно, по мере увеличения размеров выпячивания. Она становится постоянной, беспокоит человека и в ночные часы. Повышается мышечный тонус в виде защитной реакции организма в ответ на боль. Напряжение скелетной мускулатуры отмечается обычно со стороны смещения пульпозного ядра. Оно бывает настолько сильным, что провоцирует перекос позвоночника. Это становится причиной нарушения распределения нагрузок и обострения симптоматики.

Методы диагностики

Начальные клинические проявления фораминальной грыжи очень схожи с симптомами не осложненного смещением межпозвонкового диска остеохондроза. Поэтому первичный диагноз выставляется на основании постоянного болевого синдрома, выраженность которого быстро повышается. Неврологу или вертебрологу необходимо исключить миозит, плексит, спондилоартроз, злокачественные или доброкачественные новообразования.

При диагностировании грыжи рентгенография неинформативна, так как выпячивание на полученных снимках не визуализируется. Но зато хорошо просматриваются признаки остеохондроза, которые и становятся основной причиной смещения ядра.

Остеохондроз шейного отдела на рентгене.

Выявить фораминальную грыжу можно с помощью МРТ или КТ. Инструментальные исследования позволяют установить локализацию выпячивания, его размер и форму, степень сужения позвоночного канала. Если у пациента есть противопоказания для проведения КТ или МРТ, то назначается миелография с контрастом.

Способы лечения

"Врачи скрывают правду!"

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим...

>

В отличие от других форм грыжевого выпячивания фораминальная патология плохо поддается консервативной терапии. Курсовой прием обезболивающих препаратов, ЛФК, физиотерапевтические процедуры наиболее эффективны на начальной стадии заболевания. Если в течение нескольких месяцев консервативного лечения интенсивность болевого синдрома не снижается, проводится операция. Хирургическое вмешательство показано сразу при диагностировании возникших осложнений.

Медикаментозная терапия

Сильный болевой синдром купируется парентеральным введением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) с активными ингредиентами кетопрофеном, диклофенаком, мелоксикамом. При их неэффективности могут использоваться глюкокортикостероиды Дипроспан, Дексаметазон, Триамцинолон с анестетиками в виде медикаментозных блокад. Боли средней выраженности устраняют приемом НПВС в таблетках — Ибупрофеном, Напроксеном, Целекоксибом.

Если симптоматика фораминальной грыжи осложнена мышечными спазмами, то в терапевтическую схему включаются миорелаксанты Мидокалм, Сирдалуд, Баклосан. Для улучшения иннервации назначаются препараты с витаминами группы B — Комбилипен, Нейромультивит, Мильгамма.

Системные хондропротекторы, частично восстанавливающие хрящевые ткани, целесообразно применять на начальном этапе формирования грыжи. Наиболее высокая клиническая эффективность характерна для препаратов Артра, Терафлекс, Дона.

Хирургическое вмешательство

Цель операции — удаление грыжи или исключение сдавливания позвоночного канала, провоцирующего острую симптоматику. Для декомпрессии проводится ламинэктомия, заключающаяся в удалении части или всей дужки позвонка. Фораминальная грыжа может быть устранена в ходе открытой или эндоскопической дисэктомии, микродисэктомии. Иногда требуется полное удаление разрушенных дисков. Тогда проводится одновременная установка имплантов, стабилизирующих позвоночные сегменты.

Разработаны и успешно используются новые технологии хирургической терапии. В некоторых клиниках практикуется проведение валоризации (удаление фрагмента пульпозного ядра), внутридискового электротермального лечения.

Упражнения, ЛФК, массаж

При острых болях, спровоцированных ущемлением спинномозговых корешков, пациентам показаны УВЧ-терапия, электрофорез или фонофорез с НПВС, гидрокортизоном, анестетиками. Ускорить кровообращение, нормализовать микроциркуляцию, укрепить ослабленные мышцы позволяет проведение 5-10 сеансов электромиостимуляции, рефлексотерапии. Закрепить результат от применения фармакологических препаратов можно с помощью магнитотерапии, лазеротерапии, ударно-волновой терапии, грязелечения.

Лазеротерапия — часть терапии патологий позвоночника.

Избежать хирургического вмешательства часто позволяет тракция (сухое или подводное вытяжение позвоночника). После проведения лечебной процедуры увеличивается расстояние между позвонками, а грыжевое выпячивание перестает расти. Хороший эффект оказывает классический, точечный, вакуумный массаж.

Врач ЛФК подбирает упражнения индивидуально для пациента с учетом локализации выпячивания, стадии патологии. В процессе регулярных занятий укрепляются мышцы, что позволяет надежно стабилизировать позвоночные сегменты. А за счет ускоренного кровообращения значительно улучшается трофика хрящевых тканей.

Лечение в домашних условиях

При умеренных болях лечение пациентов проходит в домашних условиях. Им назначается курсовой прием препаратов, рекомендуется ношение ортопедических приспособлений — бандажей, корсетов, ортезов. Пациент должен посещать больничное учреждение для проведения физиотерапевтических процедур. Обязательны ежедневные тренировки, которые становятся отличной профилактикой прогрессирования патологии.

Народные средства в лечении грыжевого выпячивания не используются. Их применение неэффективно, а в некоторых случаях — вредно. Ущемление спинномозговых корешков может стать причиной асептического воспаления. А использование компрессов и растирок способствует его распространению на здоровые ткани.

Возможные последствия

Помимо корешкового синдрома, грыжевое выпячивание нередко осложняется дискогенной миелопатией. Патология формируется при сужении позвоночного канала выпячиванием пульпозного ядра. В области грыжи расстраиваются двигательные функции, развиваются периферические парезы. Постепенно выпадает чувствительность, наблюдается сенситивная атаксия (расстройство сенсорного восприятия давления, вибрации и положения тела в пространстве).

Реабилитация

В реабилитационный период после операции и завершения консервативной терапии пациенту рекомендуются регулярные занятия лечебной физкультурой или гимнастикой, плавание, йога, массаж. Нагрузки следует повышать постепенно, чтобы исключить микротравмирование позвоночных структур. Может быть назначен прием препаратов для улучшения кровообращения и (или) укрепления защитных сил организма.

Меры профилактики

Профилактика фораминальной грыжи — это исключение из привычного образа жизни факторов, способных спровоцировать выпячивание пульпозного ядра. Нужно скорректировать рацион, заниматься лечебной физкультурой, не поднимать тяжести. Все эти мероприятия способствуют укреплению мышц спины, стабилизирующих межпозвонковые диски.

Прогноз

Прогноз на полное выздоровление благоприятный. Исключение — развившаяся миелопатия. Даже после удаления выпячивания неврологические расстройства сохраняются и становятся причиной инвалидизации.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

загрузка...

Фораминальная грыжа позвоночника: лечение, симптомы, диагностика

Фораминальная грыжа позвоночника – серьезное структурное повреждение, которое оборачивается сильной болью, а в запущенных стадиях – нарушением двигательных функций. Для этого нарушения характерно выпадение ядра межпозвоночного диска в канал, через который проходит спинной мозг. Патология имеет сложное течение, поэтому при обнаружении первых симптомов стоит обратиться к врачу и начать лечение.

 

Из этой статьи вы узнаете, каковы причины и симптомы фораминальной грыжи позвоночника, какие способы лечения существуют и как бороться с болезнью в домашних условиях.

Чтобы понять, каким путем перечисленные причины могут вызвать фораминальную грыжу, стоит рассмотреть строение позвоночника. Позвонки имеют суставные отростки, которые образуют плотное кольцо вдоль всего позвоночника – спинномозговой канал. Через него проходит спинной мозг, от которого отходят нервные корешки.

Структуру позвоночника представляют позвонки и межпозвоночные диски. Диск представляет собой плотное костное кольцо, внутри которого находится гелеобразное пульпозное ядро. Во время наклонов ядро смещается, тем самым обеспечивая подвижность позвонков. Когда нагрузки повышены, ядро с силой давит на костные стенки и постепенно разрушает их. Область выпячивания и называется грыжа. Грыжа может образоваться в любом участке диска, и когда выпячивание образуется в сторону спинномозгового канала, речь идет о фораминальной грыже. Следовательно, все факторы риска приводят к выпячиванию дискового ядра, что впоследствии развивается в грыжу.

Также о формировании межпозвоночной грыжи вы узнаете в этом видео:

Причины:

  • травмы. Спортивные травмы, резкие удары, приводящие к разрушению фиброзного кольца, становятся причиной образования фораминальной грыжи;
  • заболевания позвоночника. Остеохондроз, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, другие патологии, которые приводят к нарушениям структуры позвоночника;
  • нарушения осанки. При искривлении позвоночника происходит неравномерное перераспределение давления на позвонки и диски, что приводит к выпячиванию ядра;
  • избыточная масса тела. При ожирении 3-4 степени происходит повышенное давление на позвоночник;
  • несбалансированное питание. Недостаточное поступление в организм минералов, коллагена, витаминов А, Е, С приводит к истончению костной ткани и уменьшению объема пульпозного ядра;
  • вредные привычки. Особенно на состояние костной ткани влияет алкоголь. Этиловый спирт в его составе нарушает процессы всасывания витаминов и микроэлементов, что приводит к истощению тканей.

Во многих случаях грыжа является следствием заболеваний позвоночника, которые не были обнаружены и устранены вовремя. Кифоз, лордоз, сколиоз, остеохондроз – все эти заболевания приводят к нарушению распределения нагрузки на позвонки, что со временем вызывает выпячивание ядра диска.

Фораминальная грыжа может возникнуть в любом отделе позвоночника. Наибольший процент нарушений наблюдается в поясничном и шейном отделах. Грудной отдел подвержен наименьшему риску, так как подвижность в этой зоне минимальна, а значит вероятность дегенеративно-дистрофических изменений так же меньше, чем в других зонах. В зависимости от локализации может меняться симптоматика.

О межпозвоночной грыже диска простым языков в этом видео:

При грыже шейного отдела

Так как в этой зоне проходят нервные окончания и сосуды к главным органам чувств, при наличии грыжи нарушается их работа. При выпячивании ядра в шейном отделе позвоночника человек чувствует головную боль, головокружение, тошноту, шум в ушах, снижение остроты зрения и слуха.

Грыжа поясничного отдела

Онемение или острые боли в нижних конечностях, невозможность встать на носок или пятку, снижение сухожильных рефлексов, в сложных случаях наблюдаются нарушения мочеиспускания и стула, половая дисфункция.

Грыжа в грудном отделе

Проявляется болями в груди, онемением и спазмами в руках. Боль при наличии фораминальной грыжи может отдавать в области сердца или легких, поэтому нередко пациенты приходят на консультацию к кардиологу с жалобами на работу сердца, а в итоге обнаруживается, что причиной боли является фораминальная грыжа в грудном отделе. Также больной может испытывать затруднения при попытке сделать сильный вдох.

Все виды грыж сопровождаются острой болью, которая усиливается после длительного пребывания в одном положении. В запущенной стадии боль принимает постоянный, изнуряющий характер. При этом болевой синдром не поддается купированию препаратами.

Если вы обнаружили у себя какой-либо из признаков наличия грыжи или болезней, предшествующих ее появлению, стоит обратиться к врачу-вертебрологу или неврологу. Специалист проведет опрос, уточнит интенсивность и локализацию болей, другие симптомы, определит наиболее удобное положение тела пациента. Для точной постановки диагноза потребуется аппаратная диагностика. Для этого используется одна из следующих методик:

  • МРТ. Позволяет визуализировать состояние всех тканей позвоночника и окружающих его. Аппарат МРТ производит магнитное излучение, которое безопасно для организма, поэтому обследование может проводиться многократно в течение короткого периода;
  • рентгенография. Методика позволяет определить состояние костных и хрящевых тканей, помогает выявить смещение позвонков. Неэффективна в оценке степени выпячивания грыжи и наличия защемления нервов и сосудов;
  • миелография. Предполагает введение в полости суставов контрастных веществ, что позволяет при помощи рентген-аппарата или КТ выявить нарушения в структуре тканей.

При подозрении на инфекционную природу заболевания может быть назначен анализ крови и эпидуральная пункция.

На начальных стадиях заболевание поддается консервативному лечению. Для этого используются медицинские препараты, физиотерапия, массаж и ЛФК. Если выпячивание сильно выражено, спинной мозг подвержен сильной компрессии, назначается хирургическое лечение.

Медикаментозная терапия

Главной целью приема медикаментов является снятие болевого синдрома, уменьшение спазма и воспаления, укрепление костной ткани.

Группы препаратов:

  • НПВС. Препараты позволяют снять боль и уменьшить спазм;
  • глюкокортикостероиды. Это гормоны, действие которых направлено на снижение количества экссудата в тканях, устранение факторов воспаления, восстановление двигательной функции;
  • миорелаксанты. Предназначены для снятия спазма мышц, купирования боли и восстановления нормальной микроциркуляции;
  • хондропротекторы. Действие препаратов направлено на восстановление структуры костной ткани.

Все перечисленные препараты могут быть назначены только врачом с определением курса приема и оптимальной дозировки.

Физиопроцедуры

Прохождение курса физиотерапии позволяет активировать естественные процессы восстановления в тканях. Также усиливается эффект медикаментов, поэтому совместное применение физиопроцедур и препаратов позволяет снизить дозировку медикаментов при сохранении эффективности.

Электрофорез. На теле закрепляют электроды, которые подают разряды с силой 0,1-0,3 мА на 1 см2. Микроразряды стимулируют кровообращение, усиливают синтез коллагена, который отвечает за восстановление тканей. Также воздействие электрическим током ускоряет всасывание препаратов.

Магнитотерапия. В определенные точки на теле, в зависимости от локализации фораминальной грыжи, устанавливают магнитные излучатели. Они воздействуют друг на друга и оказывают микромассажный эффект на глубокие слои тканей. Это способствует снятию спазма, доставке питательных веществ в ткани, уменьшению отека и воспаления.

Массаж

Воздействие на околопозвоночные мышцы в участке поражения способствует стимуляции кровообращения и уменьшению болевого синдрома. При выполнении комплекса массажа размеры грыжи уменьшаются, поэтому снижается компрессия на спинной мозг. Массаж может выполнять специалист, также можно освоить технику самомассажа и выполнять его дома.

ЛФК

Правильные физические нагрузки способствуют восстановлению двигательной активности, уменьшению искривления позвоночного столба, снятию спазмов с мышц. Упражнения проводятся с умеренной интенсивностью, в период, когда выраженность болевого синдрома минимальна. Тренировки необходимо выполнять ежедневно по 10-15 минут.

Корректирующий корсет

Это специальный эластичный бандаж, предназначенный для регулярного ношения. Его использование позволяет снять нагрузку с мышц, восстановить правильное положение позвоночника, купировать боль. В зависимости от зоны, для которой предназначен корсет, бывают следующие модели:

  • шейный. Представляет собой воротник из мягкого материала, который ограничивает повороты головы и наклоны шеи;
  • для грудного отдела позвоночника. Представляет собой эластичное полотно с жесткими вставками и лентами, фиксирующими плечи. Поддерживает весь грудной отдел и способствует оптимальному отведению плеч назад;
  • поясничный. Широкий, эластичный пояс, который фиксирует также и крестцовую область.

Все корсеты выполнены из эластичного материала и фиксируются при помощи липучек, которые позволяют регулировать плотность посадки. Использовать такие поддерживающие элементы стоит по назначению врача. Он определит тип корсета, размер и режим, по которому вам нужно его использовать. Слишком длительное ношение корсета может привести к мышечной атрофии.

Хирургическое лечение

Оперативные методики используются в запущенных стадиях грыжи. Выбор в их пользу делают при грыжах большого размера, выраженном болевом синдроме, параличе конечностей, нарушении работы мочеполовой системы.

Методики оперативного лечения:

  • микродискэктомия. Полное иссечение межпозвоночного диска вместе с выпяченным участком ядра;
  • ламинэктомия. Удаление лишь фрагмента диска, который оказывает максимальное воздействие на спинной мозг;
  • эндоскопия. В отверстие шириной всего несколько миллиметров вводят инструменты и эндоскоп, через который контролируется течение операции. Инструментами проводится иссечение фрагмента диска, который выпадает в спинномозговой канал. Это наименее травматичная операция с минимальным сроком реабилитации;
  • установка межостистого спейсера. Производится установка имплантов, которые не дают остистым отросткам смыкаться и давить на спинной мозг. Малоинвазивная операция, которая дает отличные результаты с полным восстановлением функций позвоночника.

Важным моментом является то, что после операции грыжа может развиться вновь, если не устранить факторы, провоцирующие ее появление: искривление позвоночника, повышенные нагрузки, малоподвижный образ жизни. Поэтому после операции человеку важно придерживаться правильного режима двигательной активности, питания, выполнять массаж и ЛФК.

Меры профилактики заболевания достаточно просты и позволяют надолго сохранить здоровье позвоночника.

Чтобы никогда не столкнуться с грыжей, придерживаетесь следующих рекомендаций:

  • соблюдайте регулярную двигательную активность. Если у вас сидячая работа, делайте небольшие перерывы на разминку каждые 1-2 часа. Выберите тренировку по душе (плавание, йога, пилатес) и занимайтесь минимум 2 раза в неделю;
  • избегайте повышенных нагрузок. Старайтесь не поднимать тяжести, если этого избежать невозможно, следите за правильным положением тела и используйте поддерживающий бандаж;
  • правильно питайтесь. Пища должна быть богата витаминами А, В, С, Е. Также пейте достаточно жидкости, так как для состояния гелеобразного ядра межпозвонкового диска (который состоит на 80% из воды) важен гидробаланс организма;
  • следите за массой тела. Ожирение вызывает риск возникновения грыжи;
  • организуйте правильное спальное место. Купите специальный матрас с независимыми пружинами, “умной” пеной или кокосовой койрой. Подушка также должна быть небольшой, можно заменить ее мешочком с песком или валиком.

Важным элементом профилактики является массаж и ЛФК. Правильные физические нагрузки станут залогом здоровья спины и вашего долголетия.

Фораминальная грыжа позвоночника – это не просто заболевание спины. Нарушение накладывает отпечаток на работу всего опорно-двигательного аппарата и при отсутствии лечения приводит к негативным последствиям. Особенностью заболевания является то, что развивается оно не стремительно, поэтому при своевременном лечении можно избавиться от грыжи полностью. Чтобы все, кто столкнулся с фораминальной грыжей или заболеваниями, приводящими к ней, могли проводить лечение и профилактику в домашних условиях, был разработан тренажер-массажер Древмасс.

Как вылечить грыжу на тренажере Древмасс рассказывается здесь:

Это конструкция из чистой древесины, представляющая собой раму с гладкими роликами. Тренировки на тренажере очень просты. Вы ложитесь спиной на ролики, каждая пара из которых имеет определенный размер, определяющий силу воздействия. Далее вы выполняете несколько прокатов вперед-назад, тем самым разминая роликами околопозвоночные мышцы. Важно знать, что во время тренировки на Древмасс вы не воздействуете на сами позвонки, которые уже могут быть разрушены. Это позволяет избежать побочных эффектов и еще большего выпадения межпозвоночного ядра.

Как действует тренажер:

  • снимает спазмы с мышц;
  • восстанавливает нормальное кровообращение;
  • снимает боль;
  • способствует плавному вытяжению позвоночного столба и уменьшению грыжи.

Упражнения на тренажере очень просты, поэтому Древмасс может использоваться в любом возрасте. Он станет отличным инструментом профилактики заболеваний позвоночника, а также лечения сколиоза, кифоза, остеохондроза, радикулита и других болезней опорно-двигательного аппарата.

С Древмасс вы сможете бороться с фораминальной грыжей и ее предшественниками в домашних условиях и со временем забудете о болях в спине

С пожеланием здоровья,

Ваша команда Drevmass

Заказать звонок

Фораминальная протрузия и грыжа межпозвоночного диска: симптомы и лечение

Фораминальная протрузия диска и грыжа — наиболее частая причина выраженного острого болевого синдрома в спине, связанного с патологией дисков. Как правило, пациенты с такой локализацией дефектов межпозвонкового диска дольше других ходят по врачам, и лечатся почти без всякого успеха. Фораминальная протрузия и грыжа —  наиболее часто оперируемая локализация патологии диска при наличии выраженного болевого синдрома в спине, и на ранних сроках болезни.

К счастью, такой вид грыжевого выпячивания встречается нечасто, и по оценкам, он не превосходит 15% от всех локализаций грыж. Другие исследователи дают ещё меньшую распространенность: от 4% до 10%. Самое частое их расположение — это поясничный отдела позвоночника, на уровне L4-L5, и на уровне L5-S1, то есть в месте перехода позвоночного столба в неподвижную крестцовую кость.

Есть особенности подобной локализации грыжи. Это боль, и проводниковые (на отдалении от места локализации) чувствительные и двигательные неврологические расстройства. Объясним, чем фораминальные протрузии или грыжи отличаются от других мест возникновения дефектов межпозвонкового диска.

Что такое фораминальная протрузия диска?   

Известно, что в каждом сегменте спинного мозга от него отходят сегментарные парные нервные корешки. Точнее, чувствительные ветви входят, поскольку они несут чувствительность на анализ вверх, а двигательные выходят. На уровне 2 поясничного позвонка спинной мозг заканчивается, и ниже в канале располагаются нервы конского хвоста, которые также продолжают выходить в соответствующие боковые отверстия между позвонками. Эти места выхода хорошо заметны на рисунке.

Медицинский термин «фораминальная» происходит от латинского слова foramen, что означает «отверстие». Если рассмотреть позвонок, то фораминальная грыжа образуется только в том случае, когда мы берем два позвонка, один вышележащий, а другой нижележащий. Между ними в области тел расположен межпозвонковый диск.

Место выхода соответствующего корешка, который имеет и чувствительную и двигательную порцию, как раз в области фораминального отверстия. Так называется отверстие между дужками двумя смежных позвонков, и является костным каналом длиной около полутора сантиметров. Можно считать это критическим и «узким местом». Если межпозвонковый диск будет иметь деформацию (выпячивание) как раз в этом месте, то он гарантированно сдавит нервные корешки.

В случае других локализаций грыжи она может вообще не сдавливать корешки, и не проявляться болевым синдромом. Но вот в случае формальных протрузий и грыж такая клиническая картина, как боли, и проводниковые расстройства будет обязательны.

Виды фораминальных грыж

Существует несколько видов фораминальных грыж. Это следующие локализации, которые диагностируются по МРТ:

  • внутренняя фораминальная, или интрафораминальная. Это деформация диска непосредственно внутрь отверстия, где локализуются нервные корешки;
  • экстрафораминальная протрузия — это расположение дефектов диска за пределами отверстия, несколько сбоку к позвоночным дугам. В этом случае «свободного места» между грыжей и корешком гораздо больше, спинномозговые нервы могут практически не сдавливаться. Это тот вариант, при котором болевой синдром может быть выражен нерезко;
  • циркулярная (круговая) разновидность — это состояние, при котором диск выпячивается равномерно, и дуга такого выпячивания захватывает не только пространство межпозвонкового канала, но также и область нервных корешков. Именно компрессия боковых областей и отличает циркулярную фораминальную протрузию от чисто циркулярной. Именно этот вариант и встречается чаще всего;
  • наконец, можно выделить и дорзальную, или заднефораминальную грыжу. Кроме сдавливания нервных корешков, грыжа устремляется в полость центрального канала. В случае нижней локализации, когда спинной мозг уже закончился, такая грыжа, и в особенности, секвестрированная, может вызывать клинику синдрома «конского хвоста» с резкими, стреляющими болями в ногах, онемением промежности, эректильной дисфункцией и другими симптомами.

Кроме этой классификации, можно выделить также левосторонние варианты. Соответственно, могут быть варианты развития фораминальных грыж в шейном и грудном отделе позвоночника, но это бывает реже.

У фораминальной грыжи существуют особенности. Например, она редко бывает изолированной, и спустя несколько лет количество грыж увеличивается. Это вызвано значительным нарушением биомеханики при латеральном, то есть боковом дефекте. В том случае, если нагрузка на деформированный диск происходит не равномерно по центру, (как при циркулярных протрузиях), а сбоку, то это вызывает критическое повышение давления и в смежных дисках. Такая множественная патология приводит к нестабильности многих сегментов позвоночника.

Причины образования фораминальных протрузий

Рассмотрим более подробно причины, которые вызывают развитие фораминальных протрузий и грыж. Производящий фактор  — это неравномерная нагрузка на различные отделы позвоночника, и, следовательно, на различные отделы соответствующего межпозвонкового диска.

Предасполагающим фактором можно считать повышенную хрупкость диска и потерю его эластичности. Как правило, в результате протрузии и грыжи образуются по следующим причинам:

  • избыточная физическая нагрузка, особенно связанная с подъемом тяжестей при различных тренировках, а также при производственных или хозяйственных работах;
  • асимметрия нагрузки, например переноска тяжестей на одном плече или в одной руке с одновременным наклоном в сторону;
  • перенесённые травмы и переломы позвонков, связанные с последующей дистрофией и дегенерацией хрящей;
  • малоподвижный образ жизни и длительное пребывание в одной и той же позе. В данном случае нарушается кровоснабжение глубоких мышц, и питание хрящей;
  • вредные привычки и малое потребление жидкости;
  • врождённая патология, связанная с нарушением структуры коллагена или мутация соответствующих генов, отвечающих за синтез гликозаминогликанов;
  • избыточная масса тела;
  • нарушение осанки, плоскостопие;
  • наличие сколиоза.

Таким образом, причины фораминальных протрузий и грыж ничем не отличаются от других локализаций. Просто в данном случае диск деформируется так, чтобы максимально сдавить нервные корешки. В некотором случае, это может быть и случайностью.

Признаки и симптомы патологии

Фораминальная грыжа при классическом течении проявляется яркой, своеобразной клинической картиной. При возникновении протрузии, и тем более грыжи, начало заболевания острое, а боль чрезвычайно сильна.

Боль и ее особенности

Практически всегда с самого начала у пациента развивается анталгическая поза, или вынужденное положение, задача которого – облегчить боль, вплоть до «замирания» в неудобной позе. Такая острая боль в спине может плохо сниматься даже сильными нестероидными провоспалительными препаратами. Иногда требуется обезболивание средствами, по своей силе приближающимися к наркотикам, например применение Трамадола, но, конечно не на территории Российской Федерации.

Кроме большой силы, это боль способна иррадиировать в ягодицу, в бедро, подколенную ямку, и даже опускаться до стопы. Боль чрезвычайно резко усиливается при малейшем сотрясении, по характеру невралгии. Причина сотрясения отечного корешка — повороты туловища, попытка потужиться в туалете, кашель, смех, и даже глубокий вдох.

Резкий отек нервных корешков усиливает длительное вынужденное нахождение в одной и той же позе, и это особенно мучительно. С одной стороны, пациент пытается устроиться неподвижно, чтобы избежать малейшего смещения зоны отека. С другой стороны, чем дольше это состояние неподвижности, тем сильнее отёк. Именно поэтому в первые дни возникновения таких симптомов пациентам можно назначать лёгкие мочегонные средства и ограничения приема жидкости.

Проводниковые расстройства чувствительности

Кроме выраженного болевого синдрома у пациентов отмечаются чувствительные или двигательные расстройства, в зависимости от того, какой компонент корешка (передний или задний, двигательный или чувствительный) прижат и раздражен протрузией или грыжей. Конечно, могут наблюдаться и оба эти вида расстройств одновременно.

К чувствительным нарушениям, кроме боли (ведь боль тоже вид чувствительности) чаще всего относятся парестезии, в виде «ползания мурашек», так называемая формикация. Второй характерный симптом — это онемение. При наличии поражения нервов, нейропатическом компоненте, боль будет иметь жгучий, неприятный характер.

Соответственно локализации корешка, тип расстройств чувствительности соответствует всей зоне иннервации данного корешка, и поэтому больше напоминает «лампасное» распределение вдоль ноги узкой лентой сверху вниз. Такая корешковая, «лампасная» симптоматика (слева) отличается по площади и локализации от поражения отдельных нервов справа (см. рис.).   

Куда иррадирует определенная область позвоночника.

При проверке чувствительности пациент может не различать лёгкое прикосновение к коже в зоне иннервации данного корешка, а при попытке врача прикоснуться к пальцам стопы пациент с трудом, или вообще не может различить, за какой палец взялся врач, и так далее.

Двигательные нарушения тонуса и силы мышц

Двигательные расстройства наиболее опасны, поскольку именно они приводят к прогрессирующим нарушениям ходьбы и к инвалидизации пациентов. В случае поражения моторных корешков возникает слабость мышц, и чаще всего — это мышцы голени и стопы. Пациент испытывает трудности при ходьбе, невозможность поднять тыл стопы, и она начинает пришлёпывать. Это прогностически грозный признак, поскольку спустя некоторое время развивается гипотрофия мышц конечности, или на стопе или в области голени, и одна нога становится тоньше другой.

На осмотре врач, кроме элементарного снижения силы с одной стороны отмечает снижение сухожильных рефлексов с той же стороны. При наличии грыжи на МРТ это позволяет поставить точный, топический диагноз.

В случае локализации фораминальной грыжи в шейном отделе позвоночника симптоматика будет практически такая же, но другой локализацией симптомов. Это стреляющие боли в руках и в шее, онемение в руках и в области шеи, слабость в руках, развитие гипотрофии мышц конечностей.

Какой врач лечит протрузии

Прежде всего, никогда нельзя утверждать, что у пациента имеется фораминальная протрузия или грыжа, пока врач не увидит это собственными глазами, рассматривая МР-томограммы соответствующего отдела позвоночника, выполненные с достаточно высоким разрешением (1,5 Тл).

Соответственно, вначале пациента должен осмотреть врач-невролог и назначить ему проведение магнитно-резонансной томографии. КТ, или рентгеновская компьютерная томография менее информативна. Никакие другие способы диагностики не позволяют поставить точный диагноз.

Пожалуй, в случае длительного течения болезни, значительного снижения силы в ногах и при наличии расстройств чувствительности ещё можно провести электронейромиографию, которая покажет, насколько тяжёлыми являются расстройства в соответствующих нервных корешках их периферических нервах. Это исследование может определить прогноз, например, при определении степени инвалидности. Но ЭНМГ — это вспомогательный способ диагностики, он не позволяет показать собственно наличие грыж.

Основные принципы лечения 

Неблагоприятные факторы, связанные с постоянным сдавлением корешка приводят к тому, что консервативное лечение при фораминальных протрузиях и грыжах практически неэффективно. Максимум, что можно добиться назначением внутримышечных лекарственных препаратов в первые дни болезни — это купирование острого болевого синдрома, Но, как правило, даже в фазу затихающей ремиссии у пациента постоянно существует боль в спине, правда не такая острая. Устойчивую ремиссию при фораминальных протрузиях, когда качество жизни не страдает, а боли нет, получить не удается. Это вызвано слишком узким пространством, в котором сдавливается нервный корешок и в случае, например, интрафораминальной грыжи практически нет никаких шансов за то, что консервативная терапия принесёт какое-либо стойкое облегчение. Особенно тяжело лечить множественные грыжи, на фоне избыточной массы тела пациента и в пожилом возрасте, при наличии сопутствующей патологии, например, сахарного диабета.

В первые день-два естественно, тактика лечения будет одинаковой при всех протрузиях и грыжах, вне зависимости от уровня и локализации. Это внутримышечное введение препаратов НПВС при отсутствии противопоказаний, центральных миорелаксантов, в случае тяжелого болевого синдрома — блокада. Показано применение калийсберегающих диуретиков, ограничение жидкости, ношение корсета.

При таких грыжах длительное консервативное лечение, например массаж и лечебная физкультура, лечение вытяжением и кинезиотерапия, внутримышечное введение собственной обогащенной тромбоцитами плазмы — не дают никаких эффектов. Помогает при фораминальной грыже с яркой клиникой только лишь операция. Рассмотрим основные способы современного малоинвазивного оперативного лечения, применяющиеся именно при этой локализации протрузий и грыж.

Операция удаления фораминальной грыжи

По статистике, именно при этом виде протрузий и грыж оперативное лечение удается проводить раньше всего, в некоторых случаях даже уже через 2-3 недели после начала обычно неэффективного консервативного лечения. Классически, в конце ХХ века грыжи этой локализации классически удалялись с помощью операции фораминотомии или интерламинэктомии с дополнением медиальной фасетэктомии. Удаление соответствующих фасеточных суставов (фасетэктомия) выполнялась, чтобы получить доступ к локализации грыжи в «узкое место». Это значительно удлиняло срок оперативного вмешательства, увеличивало кровопотерю, и в качестве отдаленных последствий довольно часто развивался сколиоз с остаточным болевым синдромом и нестабильностью.

В настоящее время существуют более современные способы оперативного вмешательства, например трансфораминальное эндоскопическое удаление грыжи. Это означает, что в том месте, где из позвоночного канала выходит соответствующий спинномозговой корешок, и удаляется грыжа, причем непосредственно через фораминальное отверстие. Никакого разреза кожи, и тем более, удаления частей позвонков не производится, а выполняется только лишь прокол под визуальным рентгенологическим контролем.

В повреждённый межпозвонковый диск вводится игла, а затем она используется как проводник. По ней проводится рабочий цилиндр-тубус, оборудованный оптикой. Затем убирается необходимая часть диска, чтобы уменьшить внутридисковое давление, а при наличии секвестра удаляется и секвестрированная часть.

Главная часть диска, которая не была подвергнута грыжевому выпячиванию, сохраняется. Диск продолжает функционировать, а в результате ликвидации грыжевого выпячивания или секвестра исчезают проводниковые неврологические расстройства. Эти манипуляции осуществляются вне канала позвоночника, и поэтому не сопровождаются таким осложнением, как последующим образованием рубцовой ткани и формированием фиброзных тяжей. Также в случае фораминальной грыжи может применяться лазерная вапоризация, которая также относится к современным малоинвазивным вмешательствам.

Такие способы оперативного лечения широко распространены не только в странах с развитой медициной, таких так США, Великобритания, Израиль. Вплотную к ним по качеству и благоприятным отдаленным последствиям приблизились страны Восточной Европы, например Чехия.

Заключение

В заключение следует сказать о последствиях многолетнего и бездумного лечения этих грыж с помощью санаторно-курортного лечения, ванн, грязей, и различных физиотерапевтических способов. Сам грыжевой дефект, или выпячивание диска, на данном этапе развития медицины невозможно удалить или ликвидировать никаким образом, кроме операции. Никакой электрофорез с карипазимом, никакие сеансы ударно-волновой терапии не могут ликвидировать сформировавшуюся грыжу — участок хряща, выпавшего за пределы границ диска под влиянием высокого давления.

Поэтому в том случае, если у вас по результатам МРТ с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 тесла поставлен диагноз фораминальной грыжи, например, правосторонней, то, в первую очередь, Вам необходимо проконсультироваться у опытного нейрохирурга, и не слушать советы народных целителей и обладателей «уникальных методик». Ничего хорошего из этого не получится. Только операция позволит быстро подняться на ноги и предотвратит риск возникновения инвалидности. 

Фораминальная грыжа межпозвоночного диска: причины, симптомы, лечение


Грыжа межпозвоночного диска – это обобщенный диагноз, который в целом означает, что отдельные сегменты позвоночника потеряли свою целостность, функционал и нормальное расположение. При этом грыжи разделяются на виды, в зависимости от способа их образования, степени опасности, локализации и другим признакам. Грыжи в целом имеют типичную локализацию, то есть образуются в определенных отделах позвоночника: пояснично-кресцовый и шейный. Именно на эти отделы приходится наибольшая часть нагрузки. В данной статье речь пойдет о такой разновидности патологии межпозвоночного диска как фораминальная грыжа.

1. Что такое фораминальная грыжа

Чтобы понять что такое грыжа и как она образуется следует сначала рассмотреть как выглядит здоровый сегмент позвоночника с межпозвоночным диском. Межпозвоночный диск состоит из фиброзного кольца и пульпозного ядра желеобразной консистенции. В непосредственной близости с диском проходит спиной мозг в твердой мозговой оболочке. Отходящий от него спино-мозговой нерв с чувствительным и двигательным корешком лежит в костном ложе – фораминальном отверстии. В нормальных условиях в нем достаточно места для данного нервного образования. Фораминальная грыжа диска l4 l5 – это выпячивание фиброзного содержимого хряща за его нормальные пределы в фораминальное пространство. В результате такого выпячивания происходит ущемление спинномозгового нерва, что, безусловно, вызывает сильные болевые ощущения и становится причиной нарушения двигательной активности и работоспособности человека. Именно этот вид грыжи считается наиболее опасным.

2. Виды фораминальной грыжи

Фораминальные грыжи в свою очередь делятся на несколько подвидов, в зависимости от того в каком направлении они образовываются.

2.1 Медианно-фораминальная грыжа

Медианно-фораминальная грыжа диагностируется в случаях, когда выбухание фиброзного кольца с выпадением секвестра произошло по центральной линии позвонка в переднем либо заднем направлении. Определить локализацию такой грыжи довольно просто – она совпадает с локализацией болезненных ощущений пациента. Медиальная грыжа диска опасна потому, что затрагивает и повреждает спинномозговой канал, проходящий по позвоночному столбу. Чем больше грыжа, тем больше сдавливание, сильнее боль.

2.2 Циркулярно-фораминальная грыжа

Наименее распространенным видом грыжи является циркулярно-фораминальная. Для неё характерно равномерное распространение элементов разрушенного межпозвоночного диска в направлении межпозвоночного канала. При наличии подобной грыжи становится трудно совершать движения, нарушается общая подвижность. В области образования грыжи отмечается отечность, из-за которой и происходит сдавливание нервных корешков и спинного мозга.

2.3 Правосторонние и левосторонние фораминальные грыжи

Уже из названия данных видов грыж понятно, что выделяются они точной локализацией – слева или справа. Наиболее часто при этом встречается левосторонняя грыжа. Опасны такие грыжи тем, что сдавливая нервные структуры в позвоночнике или оказывают влияние на состояние нервной системы в целом. Возникая в шейном отделе, левосторонняя фораминальная грыжа может вызывать у пациента резкую головную боль, становится причиной нарушения слуха или зрения.


3. Симптомы

Главный симптом фораминальной грыжи – боль. Чем больше грыжа, чем сильнее зажаты нервные пучки, тем сильнее проявляется боль. Иногда обычные анальгетики и обезболивающие средства не могут снять боль и пациенту приходится назначать наркотические препараты (при этом нужно помнить, что убирая на время боль, они оказывают негативное влияние на организм в целом, вызывают зависимость). Ещё одним симптомов фораминальной грыжи является общая мышечная слабость. Мышцы просто не получают нужное количество нервных импульсов, поскольку часть нервных пучков сдавлены и атрофированы. У пациентов, страдающих от межпозвоночной грыжи, также снижаются рефлексы, чувствительность. Также грыжа может вызывать головные боли, боли в шее и плечах. Боли могут быть постоянными, ноющими или возникающими периодически сильными прострелами.

3.1 Грыжа диска L4 L5

При локализации фораминальной грыжи в районе позвонков L4 L5 у пациентов может нарушаться осанка, в особо сложных случаях может возникнуть кифоз (искривление позвоночника в его верхнем отделе). Организм таким образом пытается самостоятельно справиться с болью, которая возникает при прямом держании спины. Возникновение такой грыжи больше всего связано с сидячим образом жизни человека.

3.2 Грыжа диска L5 S1

Болевой синдром при грыже дисков L5 S1 локализуется в поясничном отделе. Особенно сильно боль ощущается в движении, при наклонах, повороте корпуса.

3.3 Грыжа диска С5 С6

При фораминальной грыже С5 С6 боль локализуется в большей степени в шейном отделе позвоночника. Пациенту трудно совершать повороты головы, наклоны и другие движения. Боль может отдавать и в голову.

4. Методы диагностики

Для диагностики фораминальной межпозвоночной грыжи врачи-неврологи прибегают к таким методам как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, рентген. На полученных после обследования снимках можно увидеть, какой именно межпозвоночный диск поврежден, насколько сильно его разрушение и смещение, в каком направлении выпячивается грыжа, насколько сильно зажаты нервные пучки.

5. Лечение

Лечение фораминальной грыжи может быть нескольких видов.

5.1 Консервативная терапия

Консервативная терапия заключается в подборе наиболее эффективных обезболивающих средств, назначении комплекса упражнений лечебной физкультуры и гимнастики, массажа, мануальной терапии, физиотерапевтических процедур. Такое лечение назначается в случаях, когда выпячивание грыжи небольшое.

5.2 Хирургическая операция

При наличии межпозвонковой грыжи или протрузии больших размеров, а также при неэффективности консервативной терапии пациенту может быть показана операция. Современные медицинские технологии позволяют довольно быстро удалять грыжи без существенных надрезов и, не травмируя сам позвоночника. Выполняются такие операции чаще всего эндоскопически.

6. Реабилитация

После прохождения курса лечения каждому пациенту нужно пройти период реабилитации. Здесь нужно запастись терпением и привыкнуть к тому, что на время привычный образ жизни придется поменять. Необходимо носить специальный поддерживающий бандаж, корсет, заниматься ЛФК, посещать занятия по плаванию, йоге – лечащий врач назначит пациенту конкретные восстановительные процедуры.

7. К какому врачу обратиться

Для лечения медианно-фораминальной, циркулярно-фораминальной, парамедианной, левосторонней, правосторонней и других видов грыжи поясничного или шейного отдела позвоночника следует обращаться к врачам-неврологам. Одни из лучших специалистов в данной области работают в клинике «Энерго» и будут рады помочь вам в вашей проблеме. Если заболевание окажется достаточно серьезным, то врачи-неврологи в процессе диагностики и назначения терапии могут работать в тандеме с массажистами, физиотерапевтами, массажистами и другими специалистами, которые имеют большой опыт борьбы с болью и с её причинами.

Грыжа L4–L5 межпозвонкового диска, лечение, операция, симптомы

19 Декабрь 2019 28553

Самой распространенной проблемой позвоночника являются межпозвонковые грыжи, причем чаще всего страдает поясничный отдел и в особенности его последний сегменты. Именно на него приходится максимальная нагрузка при подъеме тяжестей.

Поясничный отдел позвоночника.

Образованный фиброзной оболочкой и пульпозным ядром межпозвоночный диск располагается между позвонками, выполняя, главным образом, функцию амортизатора при движении. С течением лет под действием разных факторов он деформируется. Результатом этого становится выпячивание части пульпозного ядра в позвоночный канал и разрыв сдерживающей его фиброзной оболочки. Подобное и приводит сначала к образованию протрузии, а затем и грыжи межпозвонкового диска.

Строение межпозвонкового диска.

Примерно 45 % поясничных грыжи обнаруживаются на уровне L4–L5. Чаще встречается только грыжа пояснично-крестцового отдела L5–S1.

Причины и симптомы грыжи L4-L5

Позвонки поясничного отдела позвоночника больше, чем другие, причем их диаметр по размерам превосходит высоту. Это обусловлено тем, что на позвонки группы L и особенно сегмент L4–L5 приходится львиная доля нагрузок, испытываемых на протяжении суток. Поддерживать позвоночник помогает лишь мышечный корсет.

Но при малейших нарушениях питания тканей межпозвоночного диска, изменении его структуры или ослаблении мышц спины, величина давления на него возрастает прямо пропорционально выраженности имеющихся изменений. Это приводит к образованию протрузии, грыжи межпозвонкового диска L4–L5.

МРТ снимок грыжи диска L4-L5.

Основной причиной развития заболевания является остеохондроз. Также его могут провоцировать травмы, ожирение, деформации позвоночника и пр.

Патология проявляется:

  • периодическими или постоянными болями в области поясницы, усиливающимися при ходьбе, поворотах корпуса, дефекации или приеме пищи;
  • иррадиацией болей в боковые поверхности бедра и голени;
  • уменьшением интенсивности болевого синдрома в стоячем положении;
  • отечностью лодыжек;
  • острой болью в пояснице при подъеме прямой ноги в положении лежа на спине и мгновенным ее устранением при сгибании этой же ноги в колене;
  • повышенным потоотделением, сухостью кожи;
  • общей слабостью, головокружением.
Проявления остеохондроза.

Также могут присутствовать другие сопутствующие грыже L4–L5 симптомы. Их характер зависит от вида образовавшегося выпячивания.

Грыжа L5–L4 пояснично-крестцового отдела – самая опасная среди всех. Основная опасность ее образования заключается в возникновении компрессии нерва L5, отвечающего за иннервацию органов малого таза и нижних конечностей в области голеней. Это может проявляться:

  • снижением чувствительности;
  • уменьшением возможной амплитуды движений;
  • парезом или параличом с постепенной атрофией мышц;
  • непроизвольным мочеиспусканием и/или дефекацией;
  • эректильной дисфункцией.

В зависимости от вида выпячивания может страдать только одна нога или обе.

Но для современной медицины лечение межпозвоночной грыжи L4–L5 не представляет сложностей. В легких случаях справиться с проблемой можно консервативными методами, но в запущенных ситуациях или при образовании грыж определенных видов устранить риск развития осложнений и причину болей невозможно без операции по удалению грыжи.

Виды грыж

В зависимости от того, в какую область позвоночного канала направлено выпячивание, различают различные виды грыж.

Дорзальные

Представляют наибольшую опасность для здоровья человека, поскольку они расположены в проекции спинного мозга и при достижении определенных размеров могут его травмировать и вызывать соответствующие нарушения. Дорзальная грыжа сопровождается снижением вплоть до полной потери чувствительности нижних конечностей, слабостью мышц, потерей контроля над мочеиспусканием и дефекацией, ухудшением потенции. Симптомы проявляются быстро и с высокой скоростью набирают интенсивность.

Дорзальная грыжа.

Фораминальные

Образованы в передней части позвоночного канала в области фораминальных отверстий, что сопровождается болью только в области ее расположения и возникновением ощущения незначительного покалывания при кашле, смехе, чихании и т. д.

Фораминальная грыжа — указана желтой линией.

Парамедианные

Расположены с левой или правой стороны нижней или верхней поверхности фиброзного кольца, что чревато сдавливанием нервных волокон. Это приводит к сильной боли в области поражения, способной отдавать в ягодицу с соответствующей стороны, заднюю часть берда и голень. Нередко одним из первых симптомов парамедианной грыжи выступает чувство онемения в ноге. Со стороны поражения быстро угасают сухожильные рефлексы, изменяется походка.

Медианные

Выпячивание формируется в сторону пространства между позвонками L4–L5. Часто его образование протекает бессимптомно, но не исключается возможность сдавливания нервных корешков и смещения здоровых участков межпозвонкового диска. Это может провоцировать паралич нижних конечностей и нарушение функций тазовых органов. Часто медианная грыжа L4–L5 обнаруживается у спортсменов.

Медианная (срединная) грыжа диска.

Диффузные

Характеризуются поражением всего фиброзного кольца, которое равномерно растягивается и в результате грыжа занимает все пространство позвоночного канала. Предпосылкой для ее развития является запущенный остеохондроз.

В связи с особенностями расположения задние грыжи L4–L5 чаще передних становятся секвестрированными, т. е. после разрыва фиброзного кольца под действием давления со стороны соседних тел позвонков происходит отделение части пульпозного ядра от диска и его миграция по позвоночному каналу.

Это сопровождается выраженным воспалительным процессом, в который вовлекаются мышцы, сухожилия, связки, нервы и т. д. Клиническая картина при этом может быть разной, что затрудняет диагностику без применения инструментальных методов.

Диагностика

Важной задачей диагностики является не только выявление грыжи, но и определение ее вида, а также размеров. От этих факторов напрямую зависит тактика дальнейшего лечения.

Первым этапом диагностики выступает осмотр вертебролога или невролога. Врач собирает анамнез и может поставить предварительный диагноз. Для его подтверждения назначаются инструментальные методы исследования.

Неврологический осмотр.

Наиболее исчерпывающую информацию может предоставить МРТ. В качестве других методов диагностики применяются лабораторные обследования, КТ и рентген позвоночника.

Консервативные методы лечения

Лечение грыжи диска L4–L5 без операции возможно при ее размерах в среднем до 8 мм. Тактика терапии разрабатывается для каждого больного индивидуально и во многом определяется размерами выпячивания на момент обращения. Но главной задачей консервативного лечения во всех случаях является уменьшение нагрузки на данный позвоночно-двигательный сегмент, что достигается за счет строгого соблюдения постельного режима в течение нескольких дней.

Поэтому при размере грыжи L4–L5 до 5 мм обычно достаточно регулярного выполнения специального комплекса упражнений и иногда сеансов тракционной терапии. Если же ее величина превосходит 5 мм, но не достигла 8 мм, потребуется более обширный комплекс мер, включающий:

Мануальная терапия.
  • медикаментозное лечение;
  • ЛФК;
  • массаж;
  • физиотерапию.

Госпитализации со строгим соблюдением постельного режима подлежат больные с острым болевым синдромом при грыже до 12 мм.

В рамках медикаментозной терапии пациентам назначаются:

  • НПВС;
  • миорелаксанты;
  • глюкокортикоиды;
  • витамины;
  • хондропротекторы (не имеют убедительных доказательств эффективности).

Многим пациентам показано постоянное ношение ортопедического корсета на протяжении первых месяцев с целью уменьшения нагрузки на межпозвоночный диск L4–L5. В дальнейшем его следует надевать при выполнении тяжелой физической работы, особенно сопряженной с необходимостью подъема тяжестей.

Поясничный полужесткий корсет.

После устранения острых болей лечение дополняют сеансами физиопроцедур, например, УФО или электрофорезом, а также массажем и лечебной физкультурой. Именно мануальной терапии и ЛФК отводится одна из важнейших ролей при консервативном лечении грыжи L4–L5.

Правильное воздействие на мышцы спины позволяет снять с одних избыточное напряжение, а другие, наоборот, привести в тонус. Это устраняет патологический дисбаланс, а регулярные тренировки способствуют созданию надежной опоры для позвоночника.

Комплекс ЛФК разрабатывается индивидуально с учетом уровня физической подготовки больного и вида межпозвонковой грыжи L4–L5. Обычно он включает упражнения на брюшной пресс, отжимания и наклоны из положения сидя. Первые занятия рекомендуется проводить под контролем специалиста, а в дальнейшем ежедневно дома. При этом необходимо избегать резких движений, а если выполнение того или иного упражнения сопровождается болью, стоит сразу же остановиться и получить консультацию вертебролога.

Иногда пациентам рекомендуется дополнять лечение альтернативными методами:

  • иглорефлексотерапией;
  • тракционным вытяжением;
  • остеопатией;
  • кинезиотерапией;
  • озонотерапией;
  • гирудотерапией.

Но такие процедуры способны принести пользу исключительно при выполнении компетентным специалистом.

Операция пр грыже L4-L5

При отсутствии эффекта от проводимой более 1–3 месяцев консервативной терапии показана при грыже диска операция. Также без помощи нейрохирургов не удастся обойтись, если заболевание провоцирует развитие синдрома «конского хвоста». Более того, при размерах выпячивания 12 мм и более проводится экстренная операция.

Хирургическое вмешательство призвано быстро устранить давление на нервные корешки или спинной мозг, что устраняет риск развития осложнений и болевой синдром. Его тактика определяется индивидуально на основании вида грыжи L4–L5 и ее размера.

Сегодня операция при межпозвонковой грыже L4–L5 может проводиться по одной из следующих методик:

  • нуклеопластика;
  • микродискэтомия;
  • эндоскопическое удаление грыжи.

При необходимости удаленный межпозвоночный диск L4–L5 заменяют специальными имплантатами или добиваются спондиллодеза, т. е. сращения тел позвонков.

Нуклеопластика

Нуклеопластика – пункционный метод удаления грыжи L4–L5 с размерами до 7 мм. Это самая малотравматичная операция. Она подразумевает решение проблемы путем разрушения части пульпозного ядра под контролем электронно-оптического преобразователя с помощью:

  • лазера;
  • холодной плазмы;
  • радиоволн;
  • напора жидкости (гидропластика).

Наиболее эффективной и безопасной методикой признана гидропластика аппаратом SpineGet. Методика предполагает разрушение части пульпозного ядра физиологическим раствором, который подается внутрь межпозвонкового диска L4–L5 через специальную тонкую канюлю. Одновременно с этим разреженная часть ядра мгновенно аспирируется через специальное ответвление прибора и удаляется из организма. В результате устраняется дискомфорт и боль.

Аппарат Гидроджет.

В отличие от лазерной нуклеопластики гидропластика не сопряжена с риском чрезмерного нагрева тканей и повреждения сосудов или нервов. Методика обеспечивает высокую точность контроля глубины воздействия и объема удаленных тканей.

Микродискэктомия

Микродискэктомия – малоинвазивная операция, подразумевающая удаление межпозвонковой грыжи L4–L5 через разрез, не превышающий 3–4 см, и при необходимости установку специальных имплантатов. Она имеет широкий спектр показаний, в том числе проводится данная операция при секвестрированных грыжах.

Микродискэктомия.

Эндоскопическая операция

Такая тактика подразумевает удаление грыжи L4–L5 через точечные проколы мягких тканей, сквозь которые вводится специальное эндоскопическое оборудование. Поскольку на конце эндоскопа присутствует камера, оперирующий хирург может следить за каждым своим движением через монитор.

Эндоскопическое удаление грыжи диска.

Эндоскопическая операция при грыже проводится при ее расположении в фораминальных отверстиях и других узких местах позвоночного канала. Она имеет низкое количество интраоперационных рисков и минимизирует вероятность повреждения нервных окончаний. Но, как и нуклеопластика, может быть проведена не всегда.

Методы протезирования межпозвоночного диска

Протезирование используется при проявлении синдрома конского хвоста или частых рецидивах грыж, т. е. в тех случаях, когда межпозвонковый диск требует удаления или после операции существует высокий риск развития нестабильности позвоночника. Современные имплантаты и металлоконструкции способны полностью заменить пораженный диск с сохранением всего объема его функций или восстановить целостность фиброзного кольца.

Протез диска М6.

Абсолютной биосовместимостью и высокой износостойкостью отличаются эндопротезы М6, представляющие собой искусственные диски. Они позволяют заменить удаленный диск или одновременно несколько.

Если же после операции по удалению грыжи образовался крупный дефект фиброзного кольца, может использоваться имплантат Barricaid. Он представляет собой сетку, восполняющую отсутствующую часть оболочки диска и предотвращающую вытекание пульпозного ядра в позвоночный канал после операции.

Также может применяться методика транспедикулярной фиксации для стабилизации позвонков в нормальном положении. С помощью металлоконструкций и винтов позвонки в области удаленного диска надежно фиксируются и объединяются в единую систему.

Реабилитация

После проведения хирургического вмешательства начинается реабилитационный период. Его тяжесть и длительность зависят от вида выполненной операции при грыже. Поэтому после нуклеопластики пациенты могут в тот же день вернуться к привычному распорядку жизни и отказаться лишь от тяжелой физической работы и наклонов. После эндоскопического удаления и микродискэктомии реабилитация более сложная и требует нахождения в стационаре около недели.

Пациент 15 лет с грыжей диска L4-L5: слево

После выписки пациент получает подробные рекомендации. В реабилитационный период показана медикаментозная терапия, ношение ортопедического корсета, ЛФК, физиотерапия. Иногда пациентам рекомендованы сеансы мануальной терапии, кинезитерапии, плавание, йога.

Пациент 15 лет на следующий день после удаления грыжи диска L4-L5.

Фораминальная грыжа межпозвоночного диска l4 l5, s1: что это такое, лечение экстрафораминальной патологии позвоночника

Фораминальная грыжа , редкая и опасная патология, вызывающая дискомфорт у больного. Она развивается быстро и тяжело поддается медикаментозному лечению. Важно знать причины, опорные признаки и методы лечения аномалии, чтобы избежать осложнений.

Что это такое?

Фораминальная грыжа диска , одна из форм межпозвоночной грыжи, характеризующаяся повреждениями оболочки диска. Она располагается в фораминальном отверстии, образуемом телом, дугой и ножками позвонка.

По локализации относительно межпозвоночного отверстия фораминальную грыжу разделяют на следующие подвиды:

  • медиальная , грыжа выпирает у входа в фораминальное отверстие,
  • интрафораминальная , расположена внутри межпозвоночного отверстия,
  • латеральная , обрывается на выходе из отверстия,
  • экстрафораминальная , находится за границами отверстия.

Экстрафораминальная грыжа считается самой тяжелой степенью развития болезни, связанной с раздражением ганглия (нервных узлов). У больных с этой патологией наблюдаются жгучие болевые ощущения, парестезии и гиперпатии.

Выпячивание межпозвоночного диска за пределы позвоночника в медицинской практике называют протрузией. Чаще всего возникает между 5 поясничным и 1 крестцовым позвонками (l5-s1).

Врач-ортопед, стаж работы 12 летЛишь в 10-11% случаев фораминальная грыжа возникает в l4-l5 позвонках поясничного отдела. Сочетание l3-l4 встречается и того реже.

Причины возникновения

Практически всегда возникает вследствие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Факторами риска, способствующими возникновению межпозвоночной грыжи диска считаются:

  • травмы и микротравмы позвоночника,
  • сидячий образ жизни,
  • неравномерные частые нагрузки, приводящие к разрушению структур позвоночного столба,
  • наследственная предрасположенность,
  • ожирение,
  • неверный рацион, недостаточное потребление жидкости,
  • сопутствующие заболевания позвоночного столба (спондилоартроз, остеопороз, сколиоз, кифоз и прочие),
  • нарушенная осанка из-за неправильной походки.

Немаловажным фактором в развитии межпозвоночной грыжи диска является возраст и гендерный признак. Известно, что женщины после 30 лет чаще страдают от патологии и развившихся осложнений, нежели мужчины.

Симптомы

Основным признаком появления патологии является болевой синдром. Пациенту приходится принимать вынужденное положение тела, чтобы ощущать дискомфорт в наименьшей степени.

При повреждении нервных корешков в шее

Фораминальная грыжа цервикального отдела позвоночника формируется редко. Образуется в дисках с5, с6 и с7. Сопровождается следующими симптомами:

  • интенсивные головные боли,
  • частые головокружения,
  • мышечная слабость,
  • нарушение сна, утрата концентрации,
  • онемение пальцев рук,
  • ухудшение слуховой и зрительной функций.

При защемлении нервов в пояснично-крестцовом отделе

Тут фораминальная грыжа проявляется следующим образом:

  • снижение чувствительности нижних конечностей, тремор,
  • возможен полный паралич ног,
  • жгучая боль в области поясницы,
  • невозможность контролировать деятельность мочеполовой системы и кишечника,
  • нарушение эректильных функций у мужчин и менструального цикла у женщин,
  • слабость сгибателей или разгибателей стопы.

Поясничный отдел поражается гораздо чаще других, поскольку на него создается максимальная нагрузка.

Методы диагностики

Лечением и диагностикой болезни занимается врач-вертебролог. Первым делом он производит осмотр пациента, внимательно изучает анамнез болезни, исследует сухожильные рефлексы. На основе осмотра и жалоб больного предполагается наличие межпозвоночной грыжи.

Чтобы подтвердить предварительный диагноз, используют инструментальные методы исследования. Они включают в себя:

  • УЗИ и рентгенографию , с их помощью можно получить базовые знания о локализации грыжи и исключить другие заболевания позвоночного столба,
  • МРТ и КТ , визуализирует информацию о состоянии твердых и мягких тканей, о степени развития межпозвоночной грыжи и перспективе дальнейшего развития.

Удостоверившись в диагнозе после проведения магнитно-резонансной томографии, каждому пациенту назначается индивидуальное лечение.

Лечение

При незначительных повреждениях пациенту показаны консервативные методы лечения. Без оперативного вмешательства не обойтись, если другие методы не дают должных результатов.

Консервативная терапия

Основными задачами нехирургических методов лечения являются:

  • избавление от болевых ощущений,
  • снятие воспаления тканей,
  • нормализация гемодинамики,
  • усиление мышечного корсета,
  • уменьшение или избавление от грыжи,
  • вытяжение позвоночника.

Из медикаментозных средств применяют нестероидные противовоспалительные лекарства, миорелаксанты, кортикостероиды, анальгетики. При невыносимых болях в редких случаях назначают наркотические обезболивающие препараты (опиоиды).

Физиотерапевтические процедуры включают в себя иглорефлексотерапию, массажи, водные процедуры, электрофорез, лечебную физкультуру. Пациенту рекомендуется выполнять упражнения ЛФК для вытяжения позвоночника и укрепления мышц.

Врач-ортопед, стаж работы 12 летИглорефлексотерапию должен проводить специально обученный персонал. При недостаточной квалификации специалиста по акупунктуре возрастает риск появления новых спазмов.

Хирургическая операция

Показания для назначения операции:

  • грыжа выросла до 10 мм и более,
  • появились осложнения в виде паралича или пареза конечностей,
  • боли не стихают под действием медикаментозных обезболивающих средств.

Процедуру по удалению грыжи проводят нейрохирурги в клинических условиях. Выделяют 4 методики оперативного вмешательства:

  • ламинэктомия , операция по ликвидации участка межпозвонкового диска и части кости в поврежденной зоне,
  • микродискэктомия , полностью удаляется межпозвоночный диск и устраняется сдавливание нервных окончаний,
  • установка межостистых спайсеров , это имплантат, снижающий давления на гангалий,
  • трансфораминальная эндоскопия , через фораминальное отверстие позвоночного столба удаляется небольшая часть диска и секвестра.

Все процедуры избавляют пациента от боли и снимут дискомфорт. Однако после операции следует послеоперационный период.

Реабилитация

Во время курса реабилитации восстанавливается физическая активность и работоспособность, укрепляется мышечный корсет пациента после проведения манипуляций с позвоночником. Первые несколько дней после операции необходимо носить фиксирующий бандаж.

Рекомендуется выполнять упражнения лечебной физкультуры, посещать бассейн и вести более активный образ жизни без чрезмерных физических нагрузок (не сидеть подолгу за компьютером или за рулем). Продолжительность реабилитационного периода у каждого пациента разный, в среднем составляет около 2 месяцев.

Затягивать с лечением фораминальной межпозвоночной грыжи не следует, так как возрастает риск появления осложнений. Успешность методов лечения зависит от стараний самого пациента. При ответственном выполнении всех назначений врача риск рецидива сводится к минимуму.

Фораминальный стеноз шейки матки

Стеноз шейного отдела позвоночника возникает, когда одно или несколько межпозвонковых отверстий (костные отверстия, где спинномозговые нервы выходят из позвоночного канала) сужаются в пределах шеи. Когда слишком сильное сужение приводит к сдавлению спинномозгового нерва и / или воспалению, симптомы боли, покалывания, онемения и / или слабости могут распространяться от шеи к руке.

Видео о стенозе шейного отдела позвоночника Сохранить

Узнайте о симптомах и причинах стеноза шейного отдела позвоночника.Смотреть: Видео о стенозе шейного отдела позвоночника

Диапазон симптомов фораминального стеноза шейки матки

Симптомы стеноза фораминальных отверстий шейки матки могут варьироваться по интенсивности от легкого раздражения до тяжелого или изнурительного. Симптомы могут включать одно или несколько из следующих:

Стеноз шейного отдела позвоночника не всегда вызывает симптомы. Возможно наличие сужения отверстия шейки матки, видимого на медицинских изображениях, таких как МРТ, без какой-либо связанной с этим боли или неврологических нарушений.Основные факторы, объясняющие, почему у одних людей со стенозом шейных отверстий есть симптомы, а у других их нет, все еще исследуются.

объявление

Каким образом стеноз фораминального отверстия шейки матки вызывает симптомы

Стеноз цервикального отверстия может вызывать боль и неврологические симптомы одним или несколькими из следующих механизмов.

Прямая компрессия корешка спинномозгового нерва

Дегенеративные причины, такие как костные шпоры (остеофиты), шейный остеохондроз и / или утолщение связок, могут непосредственно сдавливать корешок спинномозгового нерва.Унковертебральный сустав (по обе стороны от позвонка) является обычным местом роста костных шпор, которые задевают нервный корешок. Кроме того, поскольку диск теряет гидратацию и с течением времени выравнивается, уменьшение дискового пространства может способствовать сжатию нервного корешка.

Воспаление корешка спинномозгового нерва

Биохимические процессы также могут способствовать воспалению и повреждению нервных корешков. 1 Например, при грыже диска воспалительные химические вещества могут попадать на спинномозговый нерв в отверстии. 2

См. Симптомы и варианты лечения шейной грыжи межпозвоночного диска

У некоторых людей может быть генетическая предрасположенность к этим дегенеративным изменениям, которые могут привести к стенозу шейного отдела позвоночника и боли.

В этой статье:

Течение фораминального стеноза шейки матки

Сужение межпозвонковых отверстий в шейном отделе позвоночника обычно развивается как часть процесса старения у людей старше 50 лет. .

Хотя стеноз цервикального отверстия имеет тенденцию прогрессировать со временем, симптомы не обязательно могут ухудшаться. Большинство людей могут справиться с симптомами стеноза фораминального отверстия шейки матки с помощью нехирургических методов лечения, таких как физиотерапия, лекарства, отдых, тракция шейки матки и минимально инвазивные инъекции.

Если слабость, онемение и / или сильная боль продолжают усиливаться, несмотря на нехирургическое лечение, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства. При стенозе шейных отверстий обычно рекомендуется хирургическое вмешательство, когда визуализация и другие диагностические тесты показывают, что симптомы могут быть уменьшены путем декомпрессии нервного корешка.

Узнайте, когда обращаться к хирургу при стенозе позвоночника

объявление

При серьезном стенозе фораминального отдела шейки матки

Когда шейный спинномозговой нерв сдавлен или воспален, в плече, руке и / или кисти могут развиться неврологические нарушения, такие как онемение или слабость. Если это сдавление нерва и связанный с ним неврологический дефицит не лечить, может возникнуть необратимое онемение и / или паралич.

Любая боль в шее, которая сопровождается онемением, слабостью и / или нарушением баланса, мочеиспускания или координации, должна быть обследована врачом.

Список литературы

  • 1.Slipman CW, Isaac Z, Lenrow, DA, Chou L. Клинические доказательства химической радикулопатии. Врач боли. 2002. 5 (3): 260-5.
  • 2. Айер С., Ким Х.Дж. Шейная радикулопатия. Curr Rev Musculoskelet Med. 2016; 9 (3): 272-80. DOI: 10.1007 / s12178-016-9349-4.
  • 3.Стеноз позвоночника: у кого он? Национальный институт артрита, скелетно-мышечных и кожных заболеваний, веб-сайт Национального института здоровья. https://www.niams.nih.gov/health-topics/spinal-stenosis.По состоянию на 8 октября 2019 г.
  • 4. Childress MA, Becker BA. Безоперационное лечение шейной радикулопатии. Я семейный врач. 2016; 93 (9): 746-54.
.

Ассистент радиолога: Позвоночник

Анатомия

На иллюстрации показаны структуры, окружающие нервы позвоночного канала.

Желтая связка
Желтая связка - это прочная связка на внутренней задней стороне позвоночного канала, которая соединяет пластинки соседних позвонков.
В результате старения и нестабильности позвоночного столба из-за фасеточного артроза желтая связка подвергается большей нагрузке, что приводит к гипертрофии и фиброзу.

Гипертрофия желтой связки обычно наблюдается в сочетании с фасеточным артрозом и оба приводят к стенозу латеральной впадины или, если он двусторонний, к стенозу позвоночника.

Эпидуральный жир
Это жир, окружающий дуральный мешок, в котором находятся нервы.
Обильный жир можно увидеть при стероидной терапии, при крайнем ожирении и редко при идиопатическом.
Обильный эпидуральный жир может способствовать стенозу позвоночного канала.

.

Фораминальный стеноз: симптомы, причины и многое другое

Что такое фораминальный стеноз?

Фораминальный стеноз - это сужение или стягивание отверстий между костями в позвоночнике. Эти небольшие отверстия называются отверстиями. Фораминальный стеноз - это особый тип стеноза позвоночного канала.

Нервы проходят через отверстие от спинного мозга к остальной части тела. Когда отверстия закрываются, проходящие через них нервные корешки могут быть защемлены. Защемление нерва может привести к радикулопатии - боли, онемению и слабости в той части тела, которую обслуживает нерв.

Стеноз фораминального отверстия и защемление нервов - обычное явление. Фактически, почти у половины всех людей среднего и пожилого возраста есть какой-либо стеноз позвоночного канала и защемление нервов. Но не у всех со стенозом фораминального отверстия будут симптомы. У некоторых людей симптомы могут появляться и исчезать.

Невозможно предотвратить стеноз фораминального отверстия, но сохранение физической активности и поддержание здорового веса может помочь снизить риск. Правильная осанка и техника при сидении, занятиях спортом, упражнениях и поднятии тяжелых предметов также могут помочь предотвратить травмы спины.Травмы могут привести к стенозу и защемлению нервов.

Продолжайте читать, чтобы узнать о симптомах, вариантах лечения и многом другом.

Симптомы защемления нервов из-за фораминального стеноза различаются в зависимости от того, какая часть позвоночника поражена.

Стеноз шейки матки развивается, когда шейное отверстие сужается. Защемление нервов на шее может вызвать острую или жгучую боль, которая начинается в шее и распространяется по плечу и руке. Ваша рука и кисть могут чувствовать слабость и онемение от «булавок и игл».”

Стеноз грудного отдела развивается, когда отверстие в верхней части спины сужается. Защемление нервных корешков в этой части спины может вызвать боль и онемение, которые распространяются на переднюю часть тела. Это наименее распространенная область фораминального стеноза.

Поясничный стеноз развивается при сужении отверстия нижней части спины. Нижняя часть спины - это участок позвоночника, наиболее подверженный фораминальному стенозу. Это может ощущаться как боль, покалывание, онемение и слабость в ягодицах, ногах, а иногда и стопах.Ишиас - это термин, который вы, возможно, слышали для обозначения этого типа боли.

Ваша боль может усиливаться при определенных действиях, таких как наклоны, скручивание, тяга, кашель или чихание.

С возрастом у вас повышается вероятность развития фораминального стеноза и защемления нервов. Артрит и усталость от повседневной жизни часто приводят к изменениям в позвоночнике, которые сужают отверстие. Но травма также может вызвать стеноз, особенно у молодых людей.

Например, одной из причин фораминального стеноза является выпуклость или грыжа межпозвоночного диска.Эти амортизирующие диски между костями позвоночника могут соскользнуть с места или повредиться. Выпуклый диск давит на отверстие и нервный корешок. Скорее всего, это произойдет в нижней части спины.

Костные разрастания в отверстии и вокруг него также могут защемлять проходящие нервы. Костные шпоры образуются из-за травм или дегенеративных заболеваний, таких как остеоартрит.

К другим менее частым причинам стеноза фораминального отверстия относятся:

  • увеличение связок вокруг позвоночника
  • спондилолистез
  • кисты или опухоли
  • заболевание костей, такое как болезнь Педжета
  • генетические состояния, такие как карликовость

Если вы если у вас есть боль, которая распространяется вниз по руке или ноге, или чувство онемения, которое сохраняется в течение нескольких дней, вам следует обратиться к врачу.

На приеме ваш врач начнет с медицинского осмотра. Они будут проверять ваши движения, силу мышц, уровень боли и онемения, а также рефлексы.

Ваш врач может назначить сканирование изображений и другие тесты для подтверждения диагноза:

  • Рентген можно использовать, чтобы увидеть выравнивание костей вашего позвоночника и сужение отверстия.
  • МРТ позволяет обнаруживать повреждения мягких тканей, например связок и дисков.
  • КТ может показать больше деталей, чем рентген, что позволит врачу увидеть костные шпоры возле отверстия.
  • Электромиография и исследования нервной проводимости выполняются вместе, чтобы проверить, правильно ли работает ваш нерв. Эти тесты помогут вашему врачу выяснить, вызваны ли ваши симптомы давлением на корешки спинномозговых нервов или другим заболеванием.
  • Сканирование костей позволяет обнаружить артрит, переломы, инфекции и опухоли.

Оценка

Ваш врач или радиолог, который читает ваши МРТ, может оценить степень сужения вашего отверстия.

  • степень 0 = отсутствие фораминального стеноза
  • 1 степень = легкий стеноз без признаков физических изменений нервного корешка
  • 2 степень = умеренный стеноз без физических изменений нервного корешка
  • 3 степень = выраженный стеноз отверстия форамина коллапс нервного корешка

В зависимости от причины и степени тяжести фораминального стеноза и защемления нервов, доступны несколько методов лечения, чтобы облегчить дискомфорт.

Во многих случаях защемление нервов, особенно в области шеи, выздоравливает без какого-либо лечения, кроме растяжения, изменения активности и обезболивающих.

Модификация активности

Если у вас излучающая боль, онемение и слабость защемленного нерва, возможно, вы захотите отдохнуть в течение нескольких дней. Но не бездействуйте слишком долго, иначе симптомы могут ухудшиться. Следует избегать движений, которые вызывают резкую боль, но нельзя оставаться неподвижным. Использование холодных компрессов в течение первых нескольких дней, а затем теплых компрессов или грелки может помочь облегчить вашу боль.

Физиотерапия

Растяжки и специальные упражнения могут использоваться для стабилизации позвоночника, улучшения диапазона движений и открытия пространства для прохождения нервных корешков. Укрепление мышц, поддерживающих позвоночник, может предотвратить дальнейшие повреждения. Похудение также может снизить нагрузку на позвоночник и нервные корешки.

Ортопедия

Если у вас защемлен нерв на шее, врач может порекомендовать вам носить шейный ортез или мягкий шейный воротник. Это ограничит ваше движение и позволит мышцам шеи отдохнуть.

Его следует носить только короткое время, потому что, если вы носите его слишком долго, мышцы шеи могут ослабнуть. Ваш врач объяснит вам, когда и как долго носить.

Врачи обычно не рекомендуют носить спинной корсет любого типа при защемлении нервов в пояснице.

Лекарства

Для облегчения боли можно использовать различные типы лекарств:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Лекарства, такие как аспирин (Буферин), ибупрофен (Адвил) и напроксен (Алив), могут уменьшить воспаление и облегчить боль.
  • Стероиды: Пероральные кортикостероиды, такие как преднизон (дельтазон), могут облегчить боль, уменьшая воспаление вокруг раздраженного нерва. Стероиды также можно вводить рядом с пораженным нервом, чтобы снять воспаление и боль.
  • Наркотики: Если у вас сильная боль и другие методы лечения не помогли, ваш врач может назначить наркотические обезболивающие. Обычно они используются недолго.

Хирургия

Если консервативное лечение не снимает симптомы, вы и ваш врач можете рассмотреть возможность операции.Тип операции будет зависеть от локализации стеноза и его причины. Если грыжа межпозвоночного диска ущемляет ваш нервный корешок, решением может стать операция по удалению выпуклого диска.

Другим вариантом может быть минимально инвазивная процедура, называемая фораминотомией. Он увеличивает площадь, через которую проходит нерв, за счет удаления препятствий, таких как костные шпоры, из отверстия.

Иногда стеноз фораминального канала может сопровождаться стенозом самого позвоночного столба. Когда спинной мозг сдавлен, симптомы могут быть более серьезными, чем при защемлении нервных корешков.

Эти симптомы могут включать:

  • неуклюжесть
  • проблемы с использованием рук
  • трудности при ходьбе
  • слабость

Подавляющее большинство людей с фораминальным стенозом найдут облегчение при лечении на дому. Хирургическое вмешательство требуется редко. Иногда, даже после того, как ваши симптомы исчезли в течение недель или лет, они могут вернуться. Следуйте инструкциям врача относительно физиотерапии и изменения физической активности, и боль от защемления нерва, вероятно, останется в прошлом.

.

Стеноз нервных отверстий: определение, причины и лечение

Стеноз нервных отверстий означает сужение небольших отверстий между позвонками позвоночника, называемых отверстиями, через которые проходят нервные корешки.

Тип стеноза позвоночного канала, нервно-фораминальный стеноз, не всегда вызывает симптомы. Но если в промежутке сдавится нерв, это будет болезненно.

Могут помочь безрецептурные обезболивающие, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а врачи могут прописать лекарства, которые могут уменьшить нервную боль.

Краткие сведения о стенозе нервных отверстий:

  • Нервные клетки являются частью нервной системы и передают сообщения в мозг от всего тела.
  • Если спинномозговой нерв сдавливается, в мозг посылается болевой сигнал.
  • Симптомы могут включать боль, которая может зависеть от того, в какой части позвоночника был сдавлен нерв.
  • Лечение включает спинномозговую инъекцию стероидов или местного анестетика в долгосрочных случаях.
Поделиться на Pinterest Нервы проходят через позвонки по направлению к головному мозгу.Стеноз нервных отверстий - это когда эти нервы застревают в позвоночнике.

Нервы проходят от всех частей тела к позвоночному каналу. Нервные корешки проходят через щели в позвонках, называемые отверстиями, и поднимаются по спинному мозгу к головному мозгу.

Нервная система реагирует на информацию от органов чувств и вызывает реакции.

Например, когда человек чувствует боль, нервы посылают информацию, которая заставляет мышцы отодвигаться от источника боли, в то же время информируя мозг о боли.

Каждый нерв или нейрон имеет тело клетки и несколько расширений, называемых дендритами и аксоном. Дендриты получают сигналы, которые проходят по аксону, длина которого может достигать метра. Все сигналы достигают мозга через сеть спинномозговых нейронов.

Стеноз нервных отверстий возникает, когда отверстие шеи (стеноз шейки матки), верхняя часть спины (стеноз грудного отдела) или нижняя часть спины (стеноз поясничного отдела) сжимаются или сужаются, захватывая нервный корешок.

Не у всех со стенозом нервных отверстий разовьются симптомы.Однако, если нерв защемлен, симптомы, как правило, затрагивают только одну сторону тела и могут включать:

  • боль в спине или шее
  • мышечная слабость
  • покалывание
  • онемение или слабость в руке, кисти, или нога
  • ощущение жжения
  • проблемы с ходьбой
  • проблемы с равновесием

Если нервный корешок сжимается с обеих сторон, это может повлиять на обе стороны тела. Это называется двусторонним стенозом отверстий.

Риск стеноза нервных отверстий, который может быть вызван общим износом, увеличивается с возрастом.

Наиболее частой причиной стеноза нервных отверстий является дегенеративное поражение позвоночника.

Расширяется в фораминальный канал, сужая промежутки и отверстия, в которых отходят нервы между позвонками.

Дегенеративный диск

Дегенеративный диск - это место, где позвоночный диск дегенерирует и выскальзывает с места, оказывая давление на выходящий нерв.Чаще всего встречается в поясничном отделе позвоночника, но также может возникать в грудном или шейном отделах позвоночника.

Грыжа межпозвоночного диска

Грыжа межпозвоночного диска, также известная как соскользнувший или выпавший диск, означает, что поврежден один из хрящевых дисков, который находится между позвонками.

Спондилолистез

Спондилолистез - это когда один позвонок скользит вперед или назад от позвонка под ним. Обычно это происходит в поясничном отделе позвоночника, но может возникать и в другом отделе позвоночника.Это может вызвать сужение выходящего нерва в отверстии.

Ревматоидный артрит и остеоартрит

Артрит развивается при разрыве хряща, и это также может произойти с хрящевыми дисками, которые расположены между позвонками

Остеофит

Это довольно частое разрастание костной шпоры у лиц старше 60 лет, обычно вызванные остеоартритом.

Травма

Повторяющиеся травмы позвоночника повреждают позвонки и вызывают его скольжение.Это чаще встречается у таких спортсменов, как гимнасты и штангисты. Внезапная травма также может привести к скольжению диска.

Врач поставит диагноз на основании физического обследования и результатов МРТ. В некоторых случаях для подтверждения проблемы используется компьютерная томография.

Лечение варьируется в зависимости от тяжести состояния.

Exercise

Поделиться на Pinterest Обычно езда на велосипеде легче, чем ходьба для людей со стенозом позвоночника. Рекомендуется кататься на статическом велосипеде пару минут в день, чтобы улучшить подвижность позвоночника.

Британская ассоциация спинальных хирургов рекомендует в качестве первого шага улучшить подвижность позвоночника, общую силу и физическую форму, добавив, что потеря веса может помочь, если это применимо.

Организация добавляет, что езда на велосипеде часто менее болезненна для людей со стенозом позвоночника, чем ходьба, и предлагает кататься на статическом велосипеде, начиная с 2–3 минут два раза в день, а затем постепенно увеличивая нагрузку.

Он также предлагает человеку идти, пока он не достигнет болевого порога, отдыхая, а затем пройти немного дальше.

Если физические упражнения не улучшают симптомы, врач может порекомендовать эпидуральную анестезию, которая представляет собой инъекцию в позвоночный канал. Эпидуральная анестезия более эффективна для облегчения боли в ногах, чем боль в спине.

Инъекции

Исследования показывают, что около 60 процентов людей хорошо реагируют на такое лечение.

Хирургия

Если человек все еще испытывает невыносимую боль, врач может рассмотреть возможность операции. Врач должен принять во внимание определенные факторы: Эти факторы включают:

  • общее состояние здоровья человека, а также наличие у него каких-либо других состояний или проблем со здоровьем
  • их общее состояние
  • , является ли проблема одной или нескольких. области позвоночника

Хирургические варианты включают:

  • Устройство для межостистой дистракции : Эта процедура включает имплантацию устройства в пространство между позвонками, чтобы увеличить разрыв и уменьшить давление на нервы.
  • Фораминотомия : Хирург удаляет кость, которая вызывает компрессию, чтобы освободить место для нервов.

Все по-разному реагируют на лечение. Но, как правило, 20 процентов людей со временем поправятся, а 20 процентов - ухудшится. Остаток останется примерно таким же.

.

Стеноз нервных отверстий: лечение, симптомы и причины

Обзор

Стеноз нервных отверстий, или сужение нервных отверстий, является разновидностью стеноза позвоночного канала. Это происходит, когда небольшие отверстия между костями в позвоночнике, называемые нервными отверстиями, сужаются или сужаются. Нервные корешки, выходящие из позвоночного столба через нервные отверстия, могут сдавливаться, что приводит к боли, онемению или слабости.

У некоторых людей заболевание не вызывает никаких симптомов и не требует лечения.Однако в тяжелых случаях стеноз нервных отверстий может вызвать паралич.

Если симптомы действительно возникают, они обычно возникают на той стороне тела, где нервный корешок защемляется. Например, при стенозе левого нервного отверстия симптомы обычно будут ощущаться в левой части шеи, руки, спины или ноги.

Когда обе стороны фораминального канала сужаются, это называется двусторонним стенозом нервных фораминалов.

Легкие случаи стеноза нервных отверстий обычно не сопровождаются какими-либо симптомами.Если нервное отверстие сужается настолько, что нервный корешок сдавливается, это может привести к:

  • боли в спине или шее
  • онемению или слабости кисти, руки, ступни или ноги
  • стреляющей боли, идущей вниз по руке
  • ишиас, стреляющая боль, которая распространяется от поясницы через ягодицы к ноге
  • слабость руки, кисти или ноги
  • проблемы с ходьбой и равновесием

Симптомы обычно начинаются постепенно и ухудшаются. время.Они могут возникать с одной или с обеих сторон позвоночника. Симптомы также могут различаться в зависимости от того, какая часть позвоночника сужается и защемляет нерв:

  • Стеноз шейки матки возникает в нервных отверстиях шеи.
  • Стеноз грудной клетки возникает в верхней части спины.
  • Поясничный стеноз развивается в невральных отверстиях нижней части спины.

Стеноз нервных отверстий возникает, когда что-то сужает промежутки между костями позвоночника.Риск стеноза нервных отверстий увеличивается с возрастом. Это связано с тем, что нормальный износ, связанный со старением, может привести к сужению. С возрастом диски позвоночника теряют высоту, начинают высыхать и выпирать.

У более молодых людей травмы и сопутствующие заболевания также могут вызывать это состояние.

Причины стеноза нервных отверстий включают:

  • костные шпоры из-за дегенеративных состояний, таких как остеоартрит
  • , рожденных с узким позвоночником
  • , заболеваний скелета, таких как болезнь Педжета,
  • , выпячивания (грыжи) диска
  • утолщение связок около позвоночника
  • травма или травма
  • сколиоз или аномальный изгиб позвоночника
  • карликовость, например ахондроплазия
  • опухоли (редко)

Лечение стеноза нервных отверстий зависит от тяжести состояния .Если симптомы легкие, врач может порекомендовать просто понаблюдать за вашим состоянием, чтобы убедиться, что оно не ухудшается. Вы можете отдохнуть несколько дней.

Умеренные случаи

Если ваши симптомы беспокоят, ваш врач может порекомендовать вам лечить их лекарствами или физиотерапией.

Некоторые лекарства, которые могут помочь в лечении симптомов стеноза нервных отверстий, включают:

  • безрецептурные обезболивающие, такие как ибупрофен (Motrin IB, Advil), напроксен (Aleve) или ацетаминофен (Tylenol)
  • боль, отпускаемая по рецепту. снотворные, такие как оксикодон (роксикодон, оксайдо) или гидрокодон (викодин)
  • противосудорожные препараты, которые помогают облегчить нервную боль, такие как габапентин (нейронтин) и прегабалин (лирика)
  • инъекции кортикостероидов для уменьшения воспаления

Физическая терапия также помогают укрепить окружающие мышцы, улучшить диапазон движений, растянуть позвоночник и исправить осанку.При стенозе шейки матки врач может посоветовать вам носить бандаж, называемый шейным воротником. Это мягкое кольцо с мягкой подкладкой позволяет мышцам шеи отдыхать и уменьшает защемление нервных корешков на шее.

Тяжелые случаи

Если у вас тяжелые симптомы, может потребоваться операция, чтобы врач мог расширить нервное отверстие, которое сдавливает ваш нерв. Эта операция является минимально инвазивной и обычно выполняется с помощью эндоскопа. Хирургу нужен только очень маленький разрез.Процедура может включать:

  • ламинотомию или ламинэктомию, которая представляет собой удаление костных шпор, рубцов или связок, вызывающих сужение
  • фораминотомию или увеличение отверстия
  • ламинотомию, которая включает оба этих метода

Для грыжи диски, ваш врач может провести операцию по удалению диска.

Хотя нечасто, нелеченый стеноз нервных отверстий может привести к:

Когда обращаться к врачу

Вам следует обратиться к врачу, если вы испытываете боль или онемение, распространяющиеся вниз по руке или ноге, которые не проходят в течение нескольких дней. .Немедленно обратитесь за медицинской помощью в случае любого из следующих событий:

  • Боль возникает после тяжелой травмы или несчастного случая.
  • Боль внезапно становится сильной.
  • Вы не можете контролировать свой мочевой пузырь или кишечник.
  • Любая часть вашего тела становится слабой или парализованной.

В большинстве случаев стеноз нервных отверстий проходит самостоятельно или с помощью консервативных домашних процедур, таких как обезболивающие, щадящая йога и физиотерапия. В хирургии обычно нет необходимости, но она считается окончательным решением в случае стеноза нервных отверстий.

После операции большинство людей могут вернуться к повседневной жизни всего за пару дней, но, возможно, придется избегать тяжелой работы в течение нескольких месяцев.

Хотя операции на фораминале часто бывают очень успешными, проблемы с позвоночником все же возможны в будущем.

.

Типы стеноза позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала - это общий термин для обозначения сужения одного или нескольких отверстий (костных отверстий) в позвоночнике. Существуют определенные названия стеноза позвоночного канала в зависимости от того, где именно происходит сужение и сдавление нерва.

Видео о стенозе шейного отдела позвоночника Сохранить

Стеноз шейного отдела позвоночника встречается реже и опаснее, чем стеноз поясничного отдела позвоночника. Посмотреть видео «Стеноз шейного отдела позвоночника»

Двумя основными типами стеноза позвоночного канала являются фораминальный стеноз, также называемый латеральным стенозом, который включает сдавление или воспаление спинномозгового нерва; и стеноз центрального канала, который включает сдавление или воспаление спинного мозга.

объявление

Фораминальный стеноз (боковой стеноз)

Межпозвонковое отверстие - это костное отверстие, через которое спинномозговой нерв выходит из позвоночного канала между двумя соседними позвонками. Когда одно или несколько из этих отверстий сужаются, это называется стенозом отверстий. При фораминальном стенозе спинномозговый нерв имеет меньше пространства и может становиться защемленным, болезненным и / или дисфункциональным.

Хотя стеноз фораминального отверстия может возникнуть в любом из межпозвонковых отверстий по всему позвоночнику, чаще всего он возникает в поясничном отделе позвоночника.Это может также произойти в шейном отделе позвоночника, но редко в грудном отделе позвоночника.

См. Стеноз поясничного отдела позвоночника и стеноз фораминального отдела шейки матки

Термины «фораминальный стеноз» и «латеральный стеноз» часто используются как синонимы, поскольку они оба относятся к стенозу, происходящему латерально (сбоку) от позвоночного канала. Другие термины, которые можно использовать для более точного определения местоположения сдавления спинномозгового нерва, включают:

  • Стеноз боковой выемки возникает, когда спинномозговой нерв сдавливается непосредственно перед тем, как он достигает межпозвонкового отверстия.
  • Дальний боковой стеноз возникает, когда спинномозговой нерв уже вышел из межпозвонкового отверстия.

Во многих случаях стеноз фораминального отверстия, также наблюдается стеноз некоторой боковой ниши или стеноз дальней боковой стенки. На этом веб-сайте фораминальный стеноз - это общий термин, используемый для всех этих типов бокового стеноза.

В этой статье:

Стеноз центрального канала

Позвоночное отверстие - это костное отверстие в центре позвонка, которое защищает спинной мозг, когда он проходит по позвоночному каналу.Когда одно или несколько из этих отверстий позвонков сужаются, это называется стенозом центрального канала. При стенозе центрального канала спинной мозг имеет меньше места и может сдавиться, что может привести к боли и / или дисфункции в любом месте тела ниже уровня сжатия.

Хотя стеноз центрального канала может возникать в любом из отверстий позвоночника по всему позвоночнику, чаще всего он возникает в поясничном или шейном отделах позвоночника. Также возможно одновременное развитие как фораминального стеноза, так и стеноза центрального канала.

См. Причины и факторы риска стеноза центрального канала

объявление

По оценкам, от 5% до 60% случаев стеноза позвоночника затрагивают как минимум 2 уровня позвоночника, такие как шейный и поясничный отделы (тандемный стеноз). 1 , 2 Признаки, симптомы и диагностика стеноза позвоночного канала, описанные на следующей странице, могут сильно различаться в зависимости от локализации и степени тяжести.

Ссылки

  • 1.Маджид К. Патофизиология, клинические проявления, естественная история и обзор исследований SPORT. Семинары по хирургии позвоночника. 2013; 25 (4): 228-33. DOI: 10.1053 / j.semss.2013.05.002.
  • 2.Overly SC, Kim JS, Gogel BA, Merrill RK, Hecht AC. JBJS Обзоры. 2017; 5 (9), е2. DOI: 10.2106 / jbjs.rvw.17.00007.
.

Смотрите также