300-44-34
Самара, пр. Кирова, д. 302

График работы: пн-пт 10:00–20:00, сб, вс (по записи)
(без перерывов)

Гигантская грыжа передней брюшной стенки


виды, симптомы, лечение, как определить грыжу в брюшной полости?

Своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, включая паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, позволяет избежать развития таких серьезных осложнений как острая кишечная непроходимость, повысить качество жизни пациентов.

Грыжи передней брюшной стенки, особенно грыжи белой линии живота, у онкологических больных встречаются как последствия ранее выполненных операций на органах брюшной полости, в результате длительно существующего асцита, а также при слабости соединительной ткани, как и у любых других пациентов, не страдающих раком.

В Европейской клинике работают высококвалифицированные хирурги c большим опытом реконструктивной и эстетической медицины. Использование в нашей клинике современных методик и материалов для пластики грыжи, своевременность проведенного хирургического вмешательства позволяет минимизировать количество осложнений, свести к минимуму рецидивы и обеспечить для пациента комфортный послеоперационный период. При помощи современного эндовидеохирургического оборудования хирургическое лечение проводится в соответствии с принципами эстетической и косметической хирургии. Новые методики позволяют проводить сочетанные (симультанные) операции для индивидуального пациента.

Грыжа передней брюшной стенки как заболевание

Собственно грыжа - выпячивание внутренних органов или их части без нарушения целости кожи и выстилающей полость оболочки. Отверстие, через которое это происходит называется грыжевыми воротами. Анатомическое строение передней брюшной стенки таково, что существует несколько «слабых» мест, особенностями своего строения предраспололоженных быть грыжевыми воротами. Чаще всего грыжевыми воротами становится паховое кольцо (66% грыж) и соседняя область, называемая медиальной паховой ямкой. Содержимым грыжевого выпячивания в этом случае могут стать тонкая кишка, сальник, изредка слепая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, сигмовидная кишка, внутренние женские половые органы. Грыжевой мешок со временем опускается у мужчин - в мошонку, а у женщин - в большую половую губу. Паховые грыжи по расположению грыжевого канала делят на прямые и косые.

Реже встречаются бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота. 

Кроме того, выделяют следующие типы грыж - врожденные и приобретенные, травматические, послеоперационные; полные и неполные, вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные.

 Как развиваются грыжи

 Как правило, пациенты, у которых развиваются грыжи, имеют определенные особенности телосложения и строения соединительной ткани и без того теряющей свою упругость с возрастом. Общее название этих изменений – «синдром слабости соединительной ткани». Современные исследования подтвердили у таких больных нарушения метаболизма коллагена – основного каркасного белка соединительной ткани.

Факторами, способствующими клиническому проявлению грыжи, являются уменьшение (гипотрофия) мышц передней брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника. Возникновению пупочной грыжи у женщин способствуют многократные беременности и тяжелые роды. Отверстия и щели между мышцами брюшной стенки могут увеличиваться при резком похудании.

Послеоперационные грыжи возникают  на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца чаще после различных осложнений в области послеоперационного шва (нагноение, инфильтрация и т.п.). У пациентов с онкологическими заболеваниями послеоперационные грыжи могут развиваться на поздних стадиях по факту резкого снижения массы тела, в том числе при развитии раковой кахексии.

Почему необходима операция пластики грыжи

Помимо косметического дефекта и дискомфорта, доставляемого грыжей, существует веская причина не откладывать операцию «в долгий ящик». Эта причина – опасность ущемления, т.е. внезапного сдавления содержимого грыжи в грыжевых воротах. Обычно это происходит после поднятия тяжести, сильного натуживания, во время сильного кашля, т.е. при повышении внутрибрюшного давления. Чаще всего ущемляется подвижная тонкая кишка, в ущемленной части кишки нарушается кровообращение, которое через непродолжительное время приводит к  некрозу кишки и даже прободению (перфорации) ее стенки с развитием воспаления брюшины (перитонита) – жизнеугрожающего состояния.

Клинически ущемление грыжи сопровождается существенным увеличением грыжевого выпячивания, его невправлением, напряжением и резкой болезненностью. Боли могут локализоваться только в области грыжи или распространяться над всей поверхностью передней брюшной   стенки. Поднимается температура, иногда до высокой – 38-39’C. У некоторых пациентов резко снижается артериальное давление с уменьшением систоло-диастолического интервала, например, до 80/60 мм рт.ст. У некоторых пациентов может быть рвота с примесью желчи и даже кала. Развивается острая кишечная непроходимость.

Обследования для подтверждения диагноза

В неосложнённых случаях грыжи обычно достаточно стандартного предоперационного обследования. Диагноз ставится при обычном клиническом осмотре врачом-хирургом. В сомнительных случаях хирург пробует ввести палец в предполагаемый грыжевой канал и просит пациента натужиться или покашлять. При этом ощущается толчок, свидетельствующий о наличии грыжи. Проведение ультразвукового исследования у пациента в вертикальном положении позволяет обнаружить истончение тканей передней брюшной стенки в области грыжевых ворот.

В осложненных случаях в грыжевом мешке при проведении УЗИ можно обнаружить соответствующие органы – кишечник, мочевой пузырь и прочие.

При наличии тошноты, рвоты, болей и отсутствия ущемления органов в грыжевых воротах приходится исключать другие заболевания с подобной симптоматикой. Бывает, что грыжи белой линии живота сопутствуют язвенной болезни, раку желудка, холециститу и др.

Всегда ли обязательна операция?

Да, всегда. Имеющийся при клинически явной грыже дефект брюшной стенки никакими консервативными мерами или заговорами излечить нельзя. В случае наличия противопоказаний к операции из-за наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний пациентам рекомендуется ношение специального бандажа, который несколько замедляет развитие грыжи и препятствует попаданию в грыжевой мешок внутренних органов.

Противопоказания к операции

Острые инфекции, беременность на поздних сроках, дерматит и экзема в области грыжи.

Поскольку операция грыжесечения выполняется при общей анестезии, то наличие декомпенсации тяжелых заболеваний внутренних органов, в том числе, ишемической болезни сердца, инсультов, сахарного диабета, является противопоказанием к операции из-за высокой степени анестезиологического риска.

У онкологических больных грыжа передней брюшной стенки лечится по тем же принципам, что и у остальных пациентов.

Ход операции грыжесечения

Оперативное вмешательство, производимое по поводу грыжи называется грыжесечение или герниопластика. Оно заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот.

К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований традиционной герниопластики, поскольку во все времена при этой патологии была велика частота рецидивов — 10% при простых, 30% и более — при сложных видах грыж.

С середины 80-х годов прошлого века предпочтение отдается "ненатяжной" пластике или пластике грыжевого мешка с минимальным использованием собственных тканей. При ненатяжной пластике для закрытия грыжевого дефекта не производится сшивание с натяжением разнородных тканей, а используются синтетические имплантаты. Рецидивов при ненатяжной пластике несравнимо меньше, меньше выражен болевой синдром в послеоперационном периоде, пациент получает возможность выписаться из стационара спустя 2-3 дня после проведенной операции.

При операции герниопластики, проводимой из обычного (открытого) грыжевого доступа, дно грыжевого канала формируется c помощью синтетической сетки. Эта операция технически гораздо проще, чем эндоскопическая, позволяет быстро вернуться к нормальной жизни, обеспечивает значительно менее болезненный и менее продолжительный, чем традиционные операции послеоперационный период. Всего срок послеоперационной реабилитации – 4-5 суток.

Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика на сегодняшний день признана наиболее обоснованным и малотравматичным вмешательством при паховых и бедренных грыжах.

  • Выполняется из лапароскопического доступа без рассечения покровных тканей.
  • Через 3 небольших прокола (диаметром 10 мм и меньше) при помощи специальной аппаратуры в месте формирования грыжи фиксируется синтетическая (чаще полипропиленовая или тефлоновая) сетка.
  • Этот способ сложнее технически и дороже, но он предпочтителен при лечении рецидивных, двухсторонних грыж, а также в тех случаях, когда необходимо достичь хорошего косметического эффекта.
  • Активизация больного начинается непосредственно после операции.
  • При использовании лапароскопического метода обеспечивается кратчайший и практически безболезненный послеоперационный период, раннее восстановление трудоспособности.

Хирурги Европейской клиники проводят герниопластику с использованием сетчатых имплантатов по поводу паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных вентральных грыж. Согласно европейской статистике методики хирургического лечения грыж передней брюшной стенки, применяемые в нашей клинике, позволяют сократить число рецидивов грыжи до 1-2%.

Простая и вместе с тем эффективная методика герниопластики с использованием синтетических материалов обеспечивает пациенту отсутствие болей в послеоперационном периоде, быстрое возвращение к активной жизни, хороший косметический эффект и высокое ее качество в отдаленном послеоперационном периоде.

ГИГАНТСКАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ГРЫЖА

Хирургия грыж живота ¦ Гигантская послеоперационная грыжа

Гигантские послеоперационные грыжи являются серьёзной хирургической проблемой. Предрасполагает к их возникновению целый ряд факторов, основными из которых специалисты считают инфекции и ожирение, препятствующие нормальному процессу заживления.

Гигантские послеоперационные грыжи приводят к парадоксальным дыхательным движениям брюшной стенки, наподобие так называемой "флотирующей" грудной клетки. Диафрагма теряет способность нормально функционировать, её сокращения становятся недолгими, вследствие чего внутренние органы выталкиваются в грыжевой мешок и меняют своё привычное месторасположение.

При таких длительно существующих гигантских послеоперационных грыжах происходит образование второй, патологической брюшной полости. В данной ситуации вправление внутренностей, выполняемое в ходе банального хирургического вмешательства, вполне может послужить причиной летального исхода вследствие компрессии (сдавливания) нижней полой вены и дыхательной недостаточности на фоне форсированного поднятия и иммобилизации диафрагмы и, что очень важно, резкого повышения внутрибрюшного давления.

При гигантских послеоперационных грыжах наложение пневмоперитонеума, сопровождающегося постепенным увеличением объёма инсуффлируемого (вдуваемого) воздуха в свободную брюшную полость, служит своеобразной мерой профилактики развития вышеуказанных осложнений и рекомендуется к проведению в рамках подготовки данной категории пациентов к герниопластике. Искусственно увеличенный таким образом объём брюшной полости не только способствует возвращению внутренних органов на их естественные позиции, но и облегчает устранение интраабдоминальных спаек и позволяет улучшить функцию диафрагмы.

Согласно статистике, гигантские послеоперационные грыжи с дефектом апоневроза более десяти сантиметров в диаметре рецидивируют приблизительно в пятидесяти случаях из ста. Поэтому в последнее время для успешного устранения таких больших образований и всех рецидивирующих (повторных) послеоперационных грыж используют особые методики протезирования, например, способ R. Stoppa и J. Rives, обеспечивающий надёжное завершение герниопластики при всех типах абдоминальных послеоперационных грыж.

Подход по Stoppa-Rives предполагает применение обширного протеза, который имплантируется глубоко в мышцы брюшного пресса на верхнюю часть задней поверхности сухожильного влагалища прямой мышцы живота либо на брюшину. Такой протез распространяется далеко за пределы дефекта (грыжевых ворот) и надёжно закрепляется благодаря внутрибрюшному давлению, а впоследствии - фиброзному прорастанию. По сути, перитонеальная эвентрация в этом случае предотвращается за счёт создания нерастяжимого висцерального мешка, а также уплотнения и консолидации передней брюшной стенки.

Иногда успешному закрытию срединной линии противостоит большее натяжение, возникающее в связи с тем, что протез, не являясь линией швов, объединяет брюшную стенку. Однако, если необходимо, оно вполне может быть уменьшено при помощи вертикальных послабляющих разрезов на влагалище прямой мышцы живота.

(495) 506-61-01 - где лучше оперировать грыжи живота

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Грыжа живота - причины, симптомы, диагностика и лечение

Грыжа живота – это миграция внутренних органов, окруженных наружным (париетальным) листком брюшины, под кожу или в различные отделы брюшной полости через дефекты мышечно-апоневротического слоя. Грыжи живота формируются в слабых точках брюшной стенки. Неосложненная патология проявляется безболезненным выпячиванием под кожей, которое свободно вправляется. Осложненная грыжа становится болезненной, перестает вправляться. Диагноз ставится на основании клинического осмотра, проведения УЗИ органов брюшной полости, герниографии. Лечение исключительно хирургическое; ношение бандажа показано лишь при наличии противопоказаний к операции.

Общие сведения

Грыжа живота – выпячивание органов брюшной полости вместе с наружным листком серозной оболочки сквозь переднюю стенку живота; иногда - перемещение органов и петель кишечника в отверстия брыжейки или диафрагмы в пределах брюшной полости. Различными грыжами страдают каждые 5 человек на 10 тыс. населения; из них не менее 80% - мужчины, остальные 20% - женщины и дети. Около 30% всех оперативных вмешательств в детской хирургии проводится по поводу данной патологии. У взрослых чаще диагностируются паховая и бедренная грыжи, у детей – пупочная. Наиболее распространены грыжи в дошкольном возрасте и после 45 лет.

По частоте все вентральные грыжи распределяются следующим образом: паховые грыжи встречаются в 8 случаях из 10, послеоперационные и пупочные грыжи диагностируются в равном соотношении – по 8%, бедренные - в 3% случаев, а диафрагмальные - менее чем у 1% пациентов. На сегодняшний день в абдоминальной хирургии разрабатываются новые методики операции (безнатяжные), которые обеспечивают низкую частоту рецидивов.

Грыжа живота

Причины грыж

Грыжи брюшной стенки не возникают спонтанно, для их появления требуется сочетание ряда патологических факторов и время. Все причины грыж живота подразделяются на предрасполагающие к формированию выпячивания и свершающие. Предрасполагающие факторы включают:

  • врожденную слабость сухожилий и мышц
  • приобретенные изменения (в результате операций, травм, истощения), вследствие которых образуются слабые точки корсета туловища (в области бедренного и пахового каналов, пупочного кольца, белой линии живота и др.).

Свершающие причинные факторы стимулируют возрастание внутрибрюшного давления и образование грыжи в такой слабой точке. К ним относят:

  • тяжелый физический труд
  • опухоли органов брюшной полости
  • надсадный кашель при хронической легочной патологии
  • метеоризм
  • асцит
  • нарушения мочеиспускания
  • запоры
  • беременность и др.

Следует заметить, что перечисленные механизмы развития заболевания должны действовать продолжительное время.

Классификация

По местоположению все грыжи живота делятся на наружные (выходят за границы брюшной стенки под кожу) и внутренние (органы перемещаются в увеличенные отверстия брыжейки кишечника или диафрагмы в пределах брюшной полости). По объему грыжа может быть полной или неполной.

  1. Полная грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок совместно с содержимым находится за границами стенки живота.
  2. При неполной грыже грыжевой мешок покидает брюшную полость, но не границы стенки живота (например, при косой паховой грыже содержимое может располагаться в паховом канале).

Грыжи живота могут быть вправляемыми или невправляемыми. Изначально все сформировавшиеся грыжевые выпячивания являются вправляемыми – при прикладывании незначительного усилия все содержимое грыжевого мешка достаточно легко перемещается в брюшную полость. При отсутствии должного наблюдения и лечения объем грыжи значительно увеличивается, она перестает вправляться, т. е. становится невправляемой.

Со временем повышается риск тяжелейшего осложнения грыжи – ее ущемления. Об ущемленной грыже говорят тогда, когда органы (содержимое) сдавливаются в грыжевых воротах, происходит их некроз. Существуют различные виды ущемления:

  • обтурационное (каловое) возникает при перегибе кишки и прекращении пассажа каловых масс по кишечнику;
  • странгуляционное (эластичное) – при передавливании сосудов брыжейки с дальнейшим некрозом кишки;
  • краевое (грыжа Рихтера) – при ущемлении не всей петли, а лишь небольшого участка стенки кишечника с некрозом и перфорацией в этом месте.

В отдельную группу выделяют особые виды грыж живота: врожденную (обусловлена аномалиями развития), скользящую (содержит в себе органы, не прикрытые брюшиной – слепая кишка (цекум), мочевой пузырь), грыжу Литтре (содержит в грыжевом мешке дивертикул тощей кишки).

Симптомы грыжи живота

Паховая грыжа

Проявления вентральных грыж зависят от их расположения, основным признаком является наличие непосредственно грыжевого образования в определенной области. Паховая грыжа бывает косой и прямой. Косая паховая грыжа - врожденный дефект, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, благодаря чему сохраняется сообщение брюшной полости с мошонкой через паховый канал. При косой паховой грыже кишечные петли проходят через внутреннюю апертуру пахового канала, сам канал и выходят через наружную апертуру в мошонку. Грыжевой мешок проходит рядом с семенным канатиком. Обычно такая грыжа правосторонняя (в 7 случаях из 10).

Прямая паховая грыжа – приобретенная патология, при которой формируется слабость наружного пахового кольца, и кишечник вместе с париетальной брюшиной следует из брюшной полости непосредственно через наружное паховое кольцо, он не проходит рядом с семенным канатиком. Часто развивается с двух сторон. Прямая паховая грыжа ущемляется намного реже, чем косая, но чаще рецидивирует после операции. Паховые грыжи составляют 90% всех грыж живота. Достаточно редко встречается комбинированная паховая грыжа – при ней возникает несколько грыжевых выпячиваний, не связанных между собой, на уровне внутреннего и наружного кольца, самого пахового канала.

Бедренная грыжа

При бедренной грыже петли кишечника выходят из брюшной полости сквозь бедренный канал на переднюю поверхность бедра. В подавляющем большинстве случаев данным видом грыжи страдают женщины 30-60 лет. Бедренная грыжа составляет 5-7% всех вентральных грыж. Размеры такой грыжи обычно небольшие, но из-за тесноты грыжевых ворот она склонна к ущемлению.

При всех вышеописанных видах грыж пациенты замечают округлое эластичное образование в паховой области, уменьшающееся в положении на спине и увеличивающееся в положении стоя. При нагрузке, натуживании появляется болезненность в области поражения. При косой паховой грыже кишечные петли могут определяться в мошонке, тогда при вправлении ощущается урчание кишки, при аускультации над мошонкой слышна перистальтика, при перкуссии определяется тимпанит.

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа – перемещение грыжевого мешка наружу через пупочное кольцо. В 95% случаев диагностируется в раннем возрасте; взрослые женщины страдают этим заболеванием в два раза чаще, чем мужчины. У детей до 3-х лет возможно самопроизвольное укрепление пупочного кольца с излечением грыжи. У взрослых самые частые причины формирования пупочной грыжи живота – беременность, ожирение, асцит.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота образуется при расхождении прямых мышц в районе апоневроза по срединной линии и выходе через данное отверстие петель кишечника, желудка, левой доли печени, сальника. Грыжевое выпячивание может образовываться в надпупочной, околопупочной либо подпупочной области. Часто грыжи белой линии бывают множественными.

Наиболее редкая грыжа передней брюшной стенки располагается в области полулунной линии (она проходит практически параллельно срединной линии, с двух сторон от нее, в месте перехода поперечной мышцы живота в фасцию).

Послеоперационные грыжи

Формируются при осложненном течении послеоперационного периода (инфицировании раны, образовании гематом, асците, развитии кишечной непроходимости, у пациентов с ожирением). Особенность такой грыжи – грыжевой мешок и грыжевые ворота расположены в области послеоперационного рубца. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи проводится только после устранения действия свершающего фактора.

Диагностика

Консультация хирурга необходима для проведения дифференциальной диагностики грыжи живота с другой патологией. Для установления точного диагноза обычно бывает достаточно простого осмотра, однако с целью определения тактики хирургического лечения требуется ряд дополнительных обследований, которые позволят выявить, какие органы являются содержимым грыжевого мешка, а также оценить их состояние. Для этого может назначаться:

КТ ОБП/ЗП. Дефект передней брюшной стенки с пролабированием петли кишки (красная стрелка) в подкожную клетчатку.

Лечение грыж живота

Многочисленные исследования в области абдоминальной хирургии показали, что консервативное лечение грыж абсолютно неэффективно. В случае обнаружения у пациента неосложненной грыжи живота ему показано плановое грыжесечение, при ущемлении грыжи требуется экстренная операция. Во всем мире ежегодно выполняется более 20 млн. оперативных вмешательств по поводу грыжи живота, из них около 300 тыс. – в России. В развитых странах на 9 плановых вмешательств приходится 1 операция по поводу ущемленной грыжи, в отечественных клиниках показатели немного хуже – на 5 плановых грыжесечений 1 ургентное. Современные методы диагностики и хирургического лечения грыжи живота направлены на раннее выявление данной патологии и предупреждение осложнений.

Консервативное лечение (ношение бандажа) показано лишь в тех случаях, когда проведение операции невозможно: у пожилых и истощенных пациентов, беременных, при наличии онкопатологии. Длительное ношение бандажа способствует расслаблению мышечного корсета и провоцирует увеличение размеров грыжи, поэтому обычно не рекомендуется.

Плановое грыжесечение

В прежние годы преобладали классические методы грыжесечений, заключающиеся в ушивании грыжевых ворот, закрытии их собственными тканями. В настоящее время все больше хирургов пользуется безнатяжными методиками герниопластики, при которых используются специальные синтетические сетки. Такие операции более эффективны, после их применения рецидивов грыжи живота практически не бывает.

При обнаружении у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используются различные операции (эндоскопическая фундопликация, гастрокардиопексия, операция Белси), позволяющие уменьшить грыжевые ворота и предотвратить перемещение органов брюшной полости в плевральную.

Операции по устранению наружных грыж живота могут проводиться под местной анестезией, в т. ч. с использованием эндоскопических методик. При любом виде грыжесечения в первую очередь вскрывается грыжевой мешок, внутренние органы (содержимое грыжи) осматриваются. Если петли кишечника и другие органы, попавшие в грыжевой мешок, жизнеспособны - они вправляются в брюшную полость, производится пластика грыжевых ворот. Для каждого вида грыжи разработана своя методика операции, а объем оперативного вмешательства в каждом случае разрабатывается индивидуально.

Экстренное грыжесечение

Если производится экстренная герниопластика ущемленной грыжи, при осмотре петель кишечника может быть выявлен некроз, перфорация с начинающимся перитонитом. В этом случае хирурги переходят на расширенную лапаротомию, во время которой осуществляется ревизия органов брюшной полости, удаляется некротизированные части кишечника и сальника. После любой операции по поводу грыжесечения показано ношение бандажа, дозированные физические нагрузки только по разрешению лечащего врача, соблюдение специальной диеты.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненной грыже живота условно-благоприятный: при своевременном хирургическом лечении трудоспособность восстанавливается полностью. Рецидивы после грыжесечения наблюдаются лишь в 3-5% случаев. При ущемлении прогноз зависит от состояния органов в грыжевом мешке, своевременности проведения операции. Если пациент с ущемленной грыжей живота длительно не обращается за медицинской помощью, наступают необратимые изменения во внутренних органах, и жизнь больного не всегда удается спасти.

Профилактика образования грыж живота – умеренные физические нагрузки, позволяющие укрепить мышечный корсет и предотвратить ослабление передней брюшной стенки. Следует избегать свершающих факторов: для этого необходимо правильно питаться (включать в рацион достаточное количество клетчатки, воды), следить за регулярным опорожнением кишечника.

Безнатяжная пластика гигантских грыж передней брюшной стенки - Оперативная хирургия и клиническая анатомия - 2017-02

Заболеваемость грыжами составляет около 50 случаев на 10 тыс. населения. В России по поводу грыж производится почти 600 тыс. операций в год, в Англии более 80 тыс., в США — 700 тыс., в Европе — 1 млн [1, 2].

В последние годы в классификацию гигантских грыж было внесено такое понятие, как грыжа c потерей домена (loss of domain) — определяется, когда грыжевой мешок занимает более 25% от объема брюшной полости. Существенная потеря домена при любой герниопластике может приводить к развитию абдоминального компартмент-синдрома [3, 4]. Применяемые хирургические методики часто соответствуют не столько современным достижениям герниологии, сколько «установкам» конкретной клиники. В настоящее время не существует универсальной методики герниопластики, а операции, выполняемые по поводу больших и гигантских грыж, остаются технически сложными и высоко травматичными. Рецидив заболевания при данной форме грыж встречается в 70—80% случаев [5—7], как в России, так и в Европе.

Несмотря на доступность квалифицированной хирургической помощи, еще встречаются крайне запущенные случаи гигантских грыж, от оперативного лечения которых отказываются даже в крупных лечебных заведениях.

Операции по поводу паховых грыж выполняются практически в любом медицинском учреждении, имеющем в своем составе отделение общей хирургии [8, 9]. Но, как указывалось ранее, гигантские паховые грыжи, особенно с потерей домена, являются «табу» даже для многих московских клиник. Пациенты с запущенными грыжами месяцами ищут клинику, в которой выполняются подобные операции. К сожалению, не существует единого реестра подобных клиник, а сама операция, несмотря на сложность и дороговизну, не входит в разряд высокотехнологичной медицинской помощи [10, 11].

Представлены 2 клинических наблюдения и результаты хирургического лечения пациентов с гигантскими пахово-мошоночной и послеоперационной вентральной грыжами. Оба пациенты проживают в Московской области.

Пациент Д., 61 год, обратился в КБ№ 85 ФМБА России в марте 2011 г. с жалобами на опухолевидное образование в левой паховой области, значительное увеличение в размерах мошонки. Из анамнеза заболевания известно, что опухолевидное образование, возникающее после физической нагрузки, впервые выявлено в 1997 г., диагностирована левосторонняя паховая грыжа. Эпизодов ущемления не было. Постепенно грыжа увеличилась в размерах, опустилась в мошонку, достигнув гигантских размеров. В течение последнего года качество жизни пациента существенно снизилось, он перестал самостоятельно передвигаться, был не в состоянии себя обслуживать. Обращался в районную и областную клиники, в хирургическом лечении было отказано. Пациент обратился в КБ № 85 ФМБА России за консультацией, был госпитализирован для дальнейшего обследования и оперативного лечения.

При поступлении в стационар состояние пациента средней тяжести. Температура тела 37,0 °С. Кожные покровы бледные. Пациент гиподинамичен, самостоятельно не встает, не ходит, с трудом садится в кровати. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 72 уд/мин. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное. В локальном статусе обращали внимание значительное увеличение мошонки диаметром до 50 см за счет грыжевого и жидкостного содержимого (водянка мошонки), выраженные трофические нарушения кожи мошонки — трофическая язва размерами 4×5 см (рис. 1). Рис. 1. Внешний вид грыжи. а — в горизонтальном положении пациента; б — в положении пациента сидя.

В клиническом анализе крови отмечена анемия с уровнем гемоглобина 68 г/л; умеренный лейкоцитоз 10,3∙109/л; повышение СОЭ до 69 мм/час. В биохимических показателях — снижение содержания железа до 3,7 мкмоль/л при ОЖСС 47,9 мкмоль/л; гипокалиемия — 3,9 ммоль/л. Пациенту была выполнена компьютерная томография (КТ) органов малого таза, при которой выявлена левосторонняя пахово-мошоночная грыжа с размерами грыжевого мешка 400×330×306 мм. Размер грыжевых ворот 9×8×7см. В грыжевом мешке определялись петли и брыжейка тонкой кишки, неоднородная жидкость, объемом до 14,7 л (рис. 2). Рис. 2. КТ-сканирование органов малого таза. а — фронтальный срез; б — сагиттальный срез (А — грыжевые ворота).

По результатам объективного осмотра и данным КТ-сканирования было принято решение о необходимости пункции и дренирования мошонки, при выполнении которых было эвакуировано около 15 литров прозрачной серозной жидкости.

Анамнез пациента был отягощен наличием сопутствующей патологии: эрозивный гастрит, острые язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (по данным эзофагогастроскопии), желчнокаменная болезнь (по данным ультразвукового исследования брюшной полости), дивертикулез ободочной кишки, полип сигмовидной кишки (по данным колоноскопии).

При исследовании функции внешнего дыхания было выявлено умеренно выраженное снижение вентиляционной функции легких по обструктивному типу. По заключению консилиума пациенту было показано оперативное лечение после предоперационной подготовки. Через 2 нед с момента поступления пациент был оперирован.

Первым этапом нами была выполнена герниотомия слева. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы (рис. 3, а). Рис. 3. Этапы операции. а — оперативный доступ: рассечена кожа, подкожная клетчатка в проекции пахового канала; б — содержимое грыжевого мешка: петли тонкой кишки с брыжейкой, поперечная ободочная кишка с большим сальником, часть нисходящей кишки; в — грыжевой мешок выделен до шейки; г — содержимое грыжевого мешка вправлено в брюшную полость (размер грыжевых ворот 9×8 см).Рис. 3. Этапы операции. (окончание) д — восстановлены целости внутренней косой мышцы живота и поперечной фасции, имплантат размещен в подапоневротическом пространстве; е — имплантат фиксирован к структурам пахового канала; ж — резекция кожи левой половины мошонки; з — дренирование полости мошонки, операционной раны (вид после завершения операции).

Грыжевой мешок был выделен, вскрыт. Размеры грыжевого мешка составляли 40×30 см. В грыжевом мешке было выявлено до 1 литра прозрачной серозной жидкости. Содержимым грыжевого мешка являлись: тонкая кишка с брыжейкой практически на всем своем протяжении, поперечно-ободочная кишка с большим сальником, часть нисходящей кишки (см. рис. 3, б, в).

Была выполнена резекция большого сальника, после чего содержимое грыжевого мешка было вправлено в брюшную полость (см. рис. 3, г).

При дальнейшей ревизии были выявлены рубцовые изменения стенки грыжевого мешка и оболочек семенного канатика. Для последующего выполнения эффективной герниопластики морфофункционально несостоятельные ткани и структуры было решено удалить — резецировать левый семенной канатик и удалить левое яичко вместе с грыжевым мешком, что и было выполнено. Следующим этапом непрерывным швом нитью «Викрил» была восстановлена целостность внутренней косой мышцы живота и поперечной фасции, создано ложе для размещения имплантата (см. рис. 3, д).

Пластика задней стенки пахового канала была выполнена по методике Лихтенштейна. В качестве алломатериала мы использовали сетчатый полипропиленовый имплантат Parietene, размерами 20×20 см. Имплантат фиксировали узловыми швами к Куперовой связке в области лонного бугорка, краю внутренней косой мышцы живота, пупартовой связке. Далее над имплантатом край в край восстановлена целостность апоневроза наружной косой мышцы живота (см. рис. 3, е).

Учитывая трофические изменения и наличие инфильтрации кожи левой половины мошонки, последняя была резецирована (см. рис. 3, ж).

Следующим этапом была выполнена пластика мошонки. Операция завершена дренированием полости мошонки и подкожной клетчатки в области операционной раны (см. рис. 3, з).

В послеоперационном периоде была продолжена инфузионная терапия, антибактериальная терапия, обезболивание с применением нестероидных противовоспалительных препаратов. Проводились занятия по дыхательной гимнастике, лечебной физкультуре, активизация пациента в пределах постели. На 4-е сутки послеоперационного периода пациент начал самостоятельно вставать, передвигался по палате и отделению. Операционная рана зажила первичным натяжением, швы были сняты на 9-е сутки. Обезболивание проводилось до 5-х суток послеоперационного периода. Осложнений в послеоперационном периоде зафиксировано не было. Локально имелся умеренно выраженный отек кожи мошонки. На 10-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара под амбулаторное наблюдение (рис. 4, а). Рис. 4. Результаты операции. а — 6-е сутки после операции; б — вид области операции через 4 мес.

Для динамического контроля пациент был вызван в клинику через 4 мес после операции. При контрольном осмотре и обследовании выявлено: состояние удовлетворительное; жалоб нет; передвигается самостоятельно; снижение массы тела на 10 кг; сохраняется одышка до 20—22 в минуту; в клиническом анализе крови патологических изменений не выявлено; локально — наружное паховое кольцо с трудом пропускает палец, подвижность задней стенки пахового канала при кашлевом толчке практически отсутствует (см. рис. 4, б).

Пациент Ж., 46 лет, обратился в КБ№ 85 ФМБА России в сентябре 2011 г. с жалобами на грыжу гигантских размеров на месте послеоперационного рубца после ушивания прободной язвы желудка (рис. 5). Рис. 5. Внешний вид грыжи. а — вид спереди; б — вид сбоку. Из анамнеза заболевания известно, что грыжа возникла сразу после операции около 10 лет назад. Эпизодов ущемления не было. В течение последнего года качество жизни пациента существенно снизилось, пациент не смог выполнять свою работу. Обращался в районную и областную клиники, в хирургическом лечении было отказано. Пациент обратился в КБ № 85 ФМБА России за консультацией, был госпитализирован для дальнейшего обследования и оперативного лечения.

При поступлении в стационар состояние пациента средней тяжести. После стандартной предоперационной подготовки пациент был взят на операцию. Предоперационная тренировка не проводилась.

Под эндотрахеальным наркозом окаймляющим разрезом иссечен старый послеоперационный рубец (рис. 6, а). Рис. 6. Этапы операции. а — иссечение послеоперационного рубца; б — выделение апоневроза; в — вид операционной раны после рассечения влагалищ прямых мышц живота; г — ушивание задней стенки влагалища прямых мышц живота.Рис. 6. Этапы операции. (окончание) д — вид операционной раны после фиксации сетчатого имплантата; е — измерение внутрибрюшного давления; ж — вид операционной раны после фиксации аутокожи; з — вид послеоперационного шва сразу после операции. Без вскрытия грыжевого мешка выделялся апоневроз вокруг всего грыжевого дефекта (см. рис. 6, б).

После выделения апоневроза вплоть до границ грыжевого дефекта и грыжевого мешка было произведено рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы живота по медиальному краю с выделением задней поверхности прямых мышц (см. рис. 6, в).

Следующим этапом непрерывным швом ушивали края задней стенки влагалищ прямой мышцы. Задняя стенка более мобильна и ее восстановление не приводит к значительному увеличению давления в брюшной полости (см. рис. 6, г).

После восстановления целостности задней стенки влагалища прямых мышц располагали заранее раскроенный сетчатый имплантат под прямые мышцы живота (см. рис. 6, д) с фиксацией отдельными узловыми швами в районе спигелевой линии с некоторым натяжением (операция sublay).

При таких операциях мы стремимся применять наиболее легкие полипропиленовые имплантаты либо полиэстеровые имплантаты из монофиламентного материала. В данной операции использован имплантат фирмы «Cavidien» марки PPL. В настоящее время появились самофиксирующиеся имплантаты ProGrip («Medtronic») и ADHESIX («BARD») большого размера, что значительно упрощает фиксацию имплантата. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы восстанавливали строго под контролем внутрибрюшного давления (см. рис. 6, е).

Если ушивание передней стенки влагалища прямой мышцы живота грозит чрезмерным повышением внутрибрюшного давления и развитием компартмен-синдрома в послеоперационном периоде, то, по нашему мнению, необходимо либо выполнить операцию Ramirez, либо произвести только медиализацию прямых мышц, либо ушить переднюю стенку влагалища с использованием дополнительного материала, которым может быть или собственная кожа больного (предварительно обработанная по Янову), или специально подготовленная свиная кожа. В данном случае мы использовали аутокожу (см. рис. 6, ж).

В дальнейшем рану послойно ушили с иссечением части кожи и дренированием подкожной клетчатки двумя толстыми дренажами по Редону (см. рис. 6, з).

В послеоперационном периоде активизацию больного осуществляли со 2-го дня после операции. Дренажи удалены на 4-е и 6-е сутки. Швы сняты на 10-е сутки. Продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составила 12 дней.

После выписки продолжалось амбулаторное наблюдение больного (рис. 7) Рис. 7. В через 15 дней после операции. в течение 2 мес. Затем пациент перестал являться для осмотра.

Приведенные клинические наблюдения продемонстрировали, что правильно избранная тактика ведения и хирургического лечения пациента с гигантскими грыжами, сочетающая полноценную предоперационную диагностику, подготовку и коррекцию сопутствующей патологии с эффективностью аллогерниопластики, закономерно приводит не только к положительному результату лечения, но и восстановлению качества жизни пациента [7].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Богданов Дмитрий Юрьевич — д.м.н., проф. каф. эндоскопической хирургии

Навид Мария Наимовна — к.м.н., ассистент каф. оперативной хирургии и клинической анатомии им. И.Д. Кирпатовского

Гусейнов Ильгар Ильхам оглы — студент 6-го курса Медицинского института

Контактная информация:

Протасов Андрей Витальевич — д.м.н., проф., зав. каф. оперативной хирургии и клинической анатомии им. И.Д. Кирпатовского; тел.: +7(903)160-7191; e-mail: [email protected]

https://doi.org/10.17116/operhirurg201712?-?

Послеоперационная грыжа - причины, симптомы, диагностика и лечение

Послеоперационная грыжа характеризуется выходом внутренних органов (кишечника, большого сальника) через дефекты в области хирургического рубца за пределы брюшной стенки. Послеоперационная грыжа определяется в виде опухолевидного выпячивания в зоне послеоперационного рубца, сопровождается болью в животе, при ущемлении - тошнотой, рвотой, отсутствием стула и отхождения газов. Диагностика послеоперационной грыжи включает осмотр хирурга, выполнение рентгенографии желудка, ЭГДС, герниографии, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, КТ органов брюшной полости. Выявление послеоперационной грыжи требует проведения герниопластики с использованием местных тканей или синтетических протезов.

Общие сведения

Послеоперационные грыжи (рубцовые грыжи, грыжи рубца, вентральные грыжи) развиваются в ранние или отдаленные сроки после операций. Частота образования послеоперационных грыж после вмешательств на брюшной полости в оперативной гастроэнтерологии составляет 6-10%. Среди других грыж брюшной полости на долю послеоперационных дефектов приходится до 20–22%.

Послеоперационные грыжи появляются в тех анатомических областях, где проводились типовые операционные разрезы, обеспечивающие доступ к органам брюшной полости: в области белой линии живота (после верхней или нижней срединной лапаротомии), правой подвздошной области (после операций на слепой кишке, аппендэктомии), области пупка, правом подреберье (после холецистэктомии, резекции печени), левом подреберье (после операций на селезенке), боковой поясничной области (после операций на почках и мочеточниках), надлобковой области (после гинекологических и урологических операций).

Послеоперационная грыжа

Причины

В большинстве случаев послеоперационной грыжей осложняются хирургические вмешательства, проводимые в экстренном порядке. Такие ситуации исключают возможность проведения адекватной предоперационной подготовки органов ЖКТ, что после операции приводит к нарушению моторики кишечника (метеоризму, замедлению пассажа кишечных масс), повышению внутрибрюшного давления, ухудшению дыхательной функции, кашлю и в итоге – к ухудшению условий для формирования послеоперационного рубца.

Определенную роль в образовании послеоперационной грыжи играют дефекты операционной техники и послеоперационные осложнения – использование некачественного шовного материала, чрезмерное натяжение местных тканей, воспаление, гематомы, нагноение, расхождение швов. Часто послеоперационные грыжи формируются после длительной тампонады или дренирования брюшной полости.

Послеоперационные грыжи нередко образуются при нарушениях режима самим пациентом: повышенной физической нагрузке после операции, несоблюдении рекомендуемой диеты, отказе от ношения бандажа и др. Появление послеоперационных грыж нередко связано с общей ослабленностью, рвотой, развитием пневмонии или бронхита в послеоперационном периоде, запорами, беременностью и родами, ожирением, сахарным диабетом, системными заболеваниями, сопровождающимися изменением структуры соединительной ткани.

Послеоперационными грыжами могут осложняться практически любые операции на брюшной полости. Наиболее часто послеоперационные грыжи образуются после операций по поводу прободной язвы желудка, калькулезного холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости, перитонита, пупочной грыжи или грыжи белой линии живота, кисты яичника, миомы матки, проникающих ранений брюшной полости и др.

Классификация

По анатомотопографическому делению в хирургии различают медиальные послеоперационные грыжи (срединные, верхние срединные и нижние срединные) и латеральные (верхние боковые, нижние боковые – лево- и правосторонние). По величине послеоперационного дефекта грыжи могут быть малыми (не изменяющими конфигурацию живота), средними (занимающими часть отдельной области брюшной стенки), обширными (занимающими отдельную область брюшной стенки), гигантскими (занимающими 2-3 и более областей).

Также послеоперационные грыжи делятся на вправимые и невправимые, одно- и многокамерные. Отдельно рассматриваются рецидивные послеоперационные грыжи, в т. ч. и многократно рецидивирующие. Все обозначенные критерии учитываются при выборе способов устранения послеоперационных грыж.

Симптомы послеоперационной грыжи

Основным проявлением грыжи служит появление выпячивания по линии послеоперационного рубца и по его сторонам. На ранних стадиях послеоперационные грыжи являются вправимыми и не доставляют болевых ощущений. Болезненность и увеличение опухолевидного выпячивания появляется при резких движениях, натуживании, подъеме тяжестей. При этом в горизонтальном положении грыжа уменьшается или легко вправляется.

В дальнейшем боль в животе становится постоянной, иногда приобретает схваткообразный характер. Среди других симптомов послеоперационной грыжи отмечаются вздутие кишечника, запоры, отрыжка, тошнота, снижение активности. При грыжах, расположенных над лобком, могут отмечаться дизурические расстройства. В области грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке развивается раздражение и воспалительные изменения кожи.

Послеоперационные грыжи могут осложняться копростазом, ущемлением, перфорацией, частичной или полной спаечной кишечной непроходимостью. При осложненном развитии послеоперационной грыжи отмечается быстрое нарастание боли в животе; появляются тошнота и рвота, кровь в испражнениях или задержка стула и газов. Грыжевое выпячивание становится невправимым в положении лежа на спине.

Диагностика послеоперационной грыжи

При осмотре грыжа определяется как несимметричное выбухание в области послеоперационного рубца. В вертикальном положении, при натуживании пациента или покашливании размеры опухолевидного выпячивания увеличиваются. Иногда через растянутый и истонченный рубец определяется перистальтика кишечных петель, шум плеска и урчание.

С помощью УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания удается получить данные о форме и размерах грыжи, наличии или отсутствии спаечных процессов в брюшной полости, изменений в мышечно-апоневротических структурах брюшной стенки и др.

В процессе комплексного рентгенологического обследования (обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография желудка, рентгенография пассажа бария по кишечнику, ирригоскопия, герниография) уточняется функциональное состояние ЖКТ, отношение внутренних органов к послеоперационной грыже, наличие спаек. Для уточнения необходимых параметров послеоперационной грыжи и определения методов ее устранения может потребоваться проведение МСКТ или МРТ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии.

КТ органов брюшной полости. Постоперационная инцизионная грыжа передней брюшной стенки справа, содержащая часть толстой кишки

Лечение послеоперационной грыжи

Консервативная тактика при послеоперационных грыжах допустима только в случае наличия весомых противопоказаний к хирургическому вмешательству. В этих ситуациях рекомендуется соблюдение диеты, исключение физических нагрузок, борьба с запорами, ношение поддерживающего бандажа.

Радикальное избавление от послеоперационной грыжи может быть произведено только хирургическим способом – с помощью герниопластики. Метод герниопластики послеоперационной грыжи избирается, исходя из локализации и величины выпячивания, наличия спаечных процессов между органами брюшной полости и грыжевым мешком.

При небольших и неосложненных послеоперационных дефектах (менее 5 см) может быть выполнено простое ушивание апоневроза, т. е. пластика передней брюшной стенки местными тканями. Средние, обширные, гигантские, длительно существующие и осложненные послеоперационные грыжи требуют укрытия дефекта апоневроза с помощью синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза). При этом используются различные способы установки сетчатой системы по отношению к анатомическим структурам брюшной полости. В этих случаях нередко требуется разделение спаек, рассечение рубцов; при ущемлении послеоперационной грыжи - резекция кишки и сальника.

Прогноз и профилактика

Послеоперационные грыжи, даже при отсутствии осложнений, приводят к снижению физической и трудовой активности, косметическому дефекту, ухудшению качества жизни. Ущемление послеоперационной грыжи довольно часто (в 8,8% случаев) приводит к летальному исходу. После хирургического устранения послеоперационной грыжи (за исключением случаев многократного рецидивирования) прогноз удовлетворительный.

Профилактика послеоперационных грыж требует от хирурга выбора правильного физиологичного оперативного доступа при различных видах вмешательств, соблюдения тщательной асептики на всех этапах операции, использования качественного шовного материала, адекватной предоперационной подготовки и ведения больного после операции.

В постоперационном периоде от пациента требуется неукоснительное выполнение рекомендаций по питанию, ношению бандажа, физической активности, нормализации веса, ограничению физических нагрузок, регулярному опорожнению кишечника.

Грыжи передней брюшной стенки — симптомы и способы лечения грыжи передней брюшной стенки в клинике ЦЕЛТ

Грыжи передней брюшной стенки — это патологическое состояние, характеризующееся аномальным выпячиванием грыжевого мешка и клетчатки на передней стенке брюшины. Оно происходит через сухожильные пластинки (апоневрозы), сформированные коллагеновыми и эластичными волокнами и проходящие вдоль срединной линии живота. Лечение грыж проводится посредством хирургического вмешательства — герниопластики — с задействованием родных тканей или синтетического трансплантата.

Пройти операцию по удалению грыжи в Москве можно в отделении хирургии нашей многопрофильной клиники. Мы предоставляем платные медицинские услуги с 1989-го года и проводим открытые и эндоскопические операции в соответствии с международными стандартами. Обращаясь к нам, пациент может рассчитывать на сведение к минимуму риска осложнений и применение щадящих методик.

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию хирурга.

  • Первичная консультация - 2 700
  • Повторная консультация - 1 800
Записаться на прием

Этиология грыж передней брюшной стенки

Грыжи ПБС диагностируют примерно в 10% от всех случаев дефектов. Чаще всего их выявляют у пациентов мужского пола не старше тридцати лет. Инициирующим фактором является слабость сухожилий мышц живота или повышение внутрибрюшного давления вследствие различных факторов.

Виды грыж ПБС исходя из этиологии
Виды грыжи Инициирующие факторы
Врождённые Физиологическая недоразвитость апоневроза, сопровождающаяся его истончением, растяжением, появлением в ней щелей.
Приобретённые
  • Наследственная предрасположенность;
  • Лишний вес;
  • Травматические повреждения в области живота;
  • Послеоперационные рубцы;
  • Воздействие факторов, повышающих внутрибрюшное давление: поднятие тяжестей, сильный кашель, сложные роды, регулярные запоры, сужение мочевыводящего канала, прочее.

Классификация грыж передней брюшной стенки

Виды грыж ПБС исходя из расположения относительно пупка
Виды грыжи Особенности расположения
Надпупочная Находятся выше уровня пупка, диагностируются в 80% случаев.
Околопупочная Находятся в непосредственной близости от пупочного кольца. Выявляют не чаще чем в 1% от всех случаев.
Подпупочная Расположены ниже пупка; на их долю приходится 9% случаев.

Симптоматика грыж передней брюшной стенки

Нередки ситуации, когда грыжа ПБС никак не проявляется и может быть выявлена врачом случайно. Первым и главным клиническим проявлением является выбухание вдоль апоневроза, характеризующееся болезненностью. Она возрастает после принятия пищи, поднятия тяжести, кашля и прочих факторов, провоцирующих повышение внутрибрюшного давления. Болевые ощущения отдают в поясницу, лопаточную и подрёберную области. Они теряют интенсивность и нередко пропадают после того, как давление снижается. Помимо этого, больные отмечают такие неприятные явления, как изжога и тошнота.

Наши врачи

Врач-хирург, заведующий хирургической службой ЦЭЛТ, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Стаж 31 год

Записаться на прием

Главный хирург ЦЭЛТ, заслуженный врач РФ, главный специалист ДЗ г. Москвы по эндохирургии и эндоскопии, членкор РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 ГБОУ БПО МГМСУ, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор

Стаж 41 год

Записаться на прием

Почему лечение грыжи должно быть своевременным?

Отсутствие адекватного и своевременного лечения грыжи может привести к развитию такого грозного осложнения, как её ущемление. В процессе происходит сдавление её содержимого в грыжевых воротах и развитие соответствующей симптоматики:

  • Резкие боли в области живота, которые быстро усиливаются;
  • Тошнота и рвота;
  • Нарушения стула;
  • Примесь крови в кале;
  • Невозможность вправить грыжу в положении лёжа за счёт лёгкого нажатия.

Лечение грыж передней брюшной стенки в ЦЭЛТ

Перед тем, как приступить к лечению грыжи, наши специалисты проводят комплексную диагностику, позволяющую точно определить, какие анатомические структуры вовлечены в патологический процесс. Для этого помимо физикального осмотра проводят контрастную рентгенографию, гастроскопию, УЗ-исследование, магнитно-резонансную томографию.

Поскольку консервативных методик лечения грыж не существует, хирурги ЦЭЛТ прибегают к оперативному вмешательству. Оно направлено на выделение и вскрытие грыжевого мешка и удаление его части. В процессе обязательно нужно устранить растяжение прямых мышц живота. В зависимости от индивидуальных показаний пациента применяется герниопластика грыжи с задействованием местных тканей или синтетических сетчатых протезов.

Вид герниопластики грыжи Чем отличается?
Натяжная Предусматривает использование собственных тканей: в процессе сшивают листки аноневроза или ушивают дефект специальными швами. Характеризуется высоким риском развития рецидива.
Ненатяжная Направлена на укрепление грыжевых ворот изнутри за счёт использования полипропиленовой сетки, которую вшивают внутрь брюшной полости, либо размещают над апоневрозом, либо устанавливают между его листками. Со временем родные ткани прорастают в клетку, за счёт чего исключается риск выпячивания и рецидива.

В нашей клинике применяются лапароскопические методики, имеющие ряд преимуществ:

  • Минимальная травматичность;
  • Сведение к минимуму болевого эффекта;
  • Минимизация риска развития осложнений;
  • Отличный косметический эффект, исключение швов;
  • Быстрое восстановление.

Пройти полное обследование и начать лечение можно в многофункциональной клинике ЦЭЛТ – последние достижения медицины на страже вашего здоровья.

Операцию по удалению грыжи проводят врачи высшей категории с десятилетиями опыта практической работы. Вы может узнать цену на наши услуги в соответствующей вкладке. Она может меняться, поэтому во избежание недоразумений уточняйте цифры у наших операторов или записавшись на консультацию в Москве: +7 (495) 788-33-88.

Клиническая анатомия брюшной стенки: хирургия грыж. OA Anatomy

Введение

Знание анатомии и функции брюшной стенки - краеугольный камень успешного лечения грыжи, основанного на восстановлении формы и функции брюшной стенки.

Передняя брюшная стенка представляет собой область шестиугольной формы. Верхняя граница - это реберный край и мечевидный отросток, а боковые границы - среднечелюстные линии. К нижним границам относятся лобковый симфиз, лобковый бугорок, паховые связки, передний гребень подвздошной кости, передние верхние ости подвздошной кости и гребни подвздошной кости.Слои брюшной стенки включают кожу, подкожные ткани, поверхностную фасцию, глубокую фасцию, мышцы, экстраперитонеальную фасцию и брюшину [1] . Целью этого обзора было обсуждение клинической анатомии брюшной стенки в хирургии грыж.

Обсуждение

В этом обзоре авторы ссылаются на некоторые из своих исследований. Эти упомянутые исследования были проведены в соответствии с Хельсинкской декларацией (1964), и протоколы этих исследований были одобрены соответствующими комитетами по этике, связанными с учреждением, в котором они проводились.Все люди в упомянутых исследованиях дали информированное согласие на участие в этих исследованиях.

Клиническая анатомия

Слои брюшной стенки включают мягкие ткани и мышцы. Поверхностные фасциальные слои различаются выше и ниже пупка. Выше пупка один слой состоит из сросшихся фасций Кампера и Скарпа; ниже пупка эти слои разделены. Камперская фасция - это внешний жировой слой, который в нижней части продолжается с поверхностной фасцией бедра и простирается ниже в большие половые губы у женщин и в мошонку у мужчин.Фасция Скарпа - это перепончатый внутренний слой, который снизу сливается с широкой фасцией бедра и продолжается кзади до промежности, где он называется фасцией Коллеса.

Глубокие фасциальные слои включают внешний косой, внутренний косой, поперечную мышцу живота и париетальную брюшину. Эти структуры помогают формировать влагалище прямой мышцы живота и переходы по дугообразной линии. Дугообразная линия проходит посередине между пупком и лобковым сочленением. Передний влагалище прямой мышцы живота выше дугообразной линии состоит из наружной косой мышцы и части внутренней косой мышцы.Влагалище задней прямой мышцы живота состоит из внутренней косой и поперечной фасций. Ниже дугообразной линии внешняя и внутренняя косые мышцы сливаются, образуя переднее влагалище прямой мышцы живота, при этом заднее влагалище прямой мышцы живота состоит только из поперечной мышцы живота (Рисунок 1). Передняя и задняя оболочки прямой мышцы живота окружают и поддерживают прямую мышцу, и эти слои часто используются и обрабатываются для восстановления и восстановления грыжи живота. Белая линия и полулунная линия являются важными хирургическими ориентирами.Белая линия проходит по средней линии от мечевидного отростка до лобкового симфиза и состоит из слияния передней и задней влагалища прямой мышцы живота. Белая линия часто используется для хирургических разрезов, потому что она обеспечивает быстрый и легкий доступ к брюшной полости. Полулунная линия является боковой границей прямой мышцы живота и состоит из слияния внешней и внутренней косых мышц и поперечной мышцы живота.

Рисунок 1:

Изображение правой прямой мышцы живота, показывающее слои выше и ниже дугообразной линии.Заднее влагалище прямой мышцы живота выше дугообразной линии состоит из внутренней косой и поперечной фасций. Под дугообразной линией заднее влагалище прямой мышцы живота состоит только из фасции transversus abdominis.

К основным мышцам брюшной стенки относятся прямая мышца живота, внешняя косая, внутренняя косая, поперечная мышца живота и пирамидальная мышца. Прямые мышцы живота парные и находятся по средней линии. Они выполняют множество функций и являются основными сгибателями брюшной стенки.Они стабилизируют таз при ходьбе, защищают внутренние органы брюшной полости и помогают при форсированном выдохе. Прямая мышца начинается от лобкового симфиза и гребня и прикрепляется к передней поверхности пятого, шестого и седьмого реберных хрящей и мечевидного отростка. Три-четыре сухожильных надписи идут в латеральном направлении, прилегают к переднему влагалищу прямой мышцы живота и прерывают прямую мышцу живота.

К боковым мышцам брюшной стенки относятся наружные и внутренние косые мышцы, а также поперечная мышца живота.Самая поверхностная и самая толстая из этих мышц - это внешняя косая мышца, которая начинается от восьми нижних ребер, прикрепляется к лобковому гребню медиально и проходит в нижнемедиальном направлении. Внизу наружная косая связка образует паховую связку, проходящую между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком. Внутренняя косая мышца проходит в надосредиальном направлении, глубоко и перпендикулярно внешней косой мышце. Он прикрепляется к нижнему и заднему краям с десятого по двенадцатое ребра сверху и берет начало от грудопоясничной фасции, передних двух третей гребня подвздошной кости и боковой половины паховой связки.В нижней части внутренняя косая мышца сливается с поперечной мышцей живота, образуя соединенное сухожилие, которое прикрепляется к лобковому гребню. Transversus abdominis проходит в горизонтальном направлении и является самой глубокой из боковых мышц. Он берет начало от передних трех четвертей гребня подвздошной кости, боковой трети паховой связки, внутренней поверхности шести нижних реберных хрящей и пересекается с волокнами диафрагмы. Ниже дугообразной линии он входит в лобковый гребень и грудную клетку, образуя соединенное сухожилие с внутренней косой мышцей.Пирамидальная мышца, отсутствующая примерно у 20% людей, представляет собой небольшую треугольную мышцу, расположенную перед нижней частью прямой мышцы живота [1] . Мышцы брюшной стенки показаны на рисунке 2.

Рисунок 2:

Мышцы брюшной стенки. Печатается с разрешения Чима Х., Эванса К.К., Сальгадо С.Дж., Мардини С.В: Розен М., редактор. Атлас реконструкции брюшной стенки. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Эльзевир; 2012.

Кровоснабжение и иннервация брюшной стенки

Понимание кровоснабжения и иннервации передней брюшной стенки важно для безопасного герниопластики.Кровоснабжение брюшной стенки сложное, но его можно упростить, разбив его на три зоны [2] (рис. 3).

Рисунок 3:

Кровоснабжение живота разделено на три зоны. Печатается с разрешения Чима Х., Эванса К.К., Сальгадо С.Дж., Мардини С.В: Розен М., редактор. Атлас реконструкции брюшной стенки. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Эльзевир; 2012.

Зона I состоит из верхней и средне-центральной частей брюшной стенки и ограничена сверху мечевидным отростком и медиальным реберным краем, латерально полулунной линией и снизу нижним краем пупка.Кровоснабжение этой зоны состоит из глубоких верхней и глубокой нижней надчревных артерий, которые сходятся в точке между мечевидным отростком и пупком; нижняя артерия является доминирующим сосудом из двух. Верхняя надчревная артерия берет начало, когда боковая грудная артерия разветвляется примерно на уровне шестого ребра. Глубокая нижняя надчревная артерия берет начало от наружной подвздошной артерии и проходит медиально, проходя через заднее влагалище прямой мышцы живота на полпути между лобком и дугообразной линией.

Верхняя и глубокая нижняя надчревные артерии проходят глубоко в прямую мышцу живота, кпереди от заднего влагалища прямой мышцы живота, и обеспечивают кровоснабжение мышцы, вышележащей кожи и подкожной ткани через мышечно-кожные перфораторы. Эти перфораторы можно разделить на средние и боковые перфораторы. Они существуют в виде продольных рядов, идущих параллельно брюшной стенке. Медиальные перфораторы, как правило, имеют более широкую сосудистую территорию, поскольку они пересекают среднюю линию, тогда как боковые перфораторы локализуются на своей конкретной стороне брюшной полости.Понимание этих перфораторов важно при выборе типа разреза и метода ремонта. Общий разрез по средней линии нарушит медиальные перфораторы, которые пересекают среднюю линию, ограничивая коллатерали в зоне I. Когда подкожная ткань отделяется от передней оболочки прямой мышцы живота, например, во время разделения внешнего компонента, кровоснабжение этой передней ткани нарушается, потому что большая часть кровоснабжения этой области зависит от этих мышечно-кожных перфораторов.

Зона II состоит из нижней брюшной стенки. Сверху он ограничен нижним краем пупка (нижняя граница зоны I) и проходит по всей длине передней брюшной стенки до ее латеральной границы по средней подмышечной линии. Его нижняя граница - нижний край брюшной полости. Кровоснабжение этой зоны состоит из эпигастральной аркады, поверхностной нижней эпигастральной артерии, поверхностной наружной половой артерии и поверхностной огибающей подвздошной артерии. Главный компонент кровоснабжения зоны III, глубокая огибающая подвздошная артерия, имеет перфораторы, которые снабжают часть кожи в зоне II.Эта область находится кзади и кефальнее передней верхней подвздошной ости.

Зона III состоит из боковой брюшной стенки и ограничена реберным краем, медиально полулунной линией и латерально средней подмышечной линией. Кровоснабжение этой зоны состоит из мышечно-диафрагмальной, поясничной и нижних межреберных артерий; последняя происходит от глубокой огибающей подвздошной артерии. Мышечно-диафрагмальная артерия - вторая ветвь внутренней грудной артерии в месте ее бифуркации.Он проходит снизу-латерально за седьмым, восьмым и девятым ребрами, обеспечивая большие ветви к межреберным артериям и, в конечном итоге, присоединяясь к поясной артерии, кровоснабжая боковую брюшную стенку. Поясничная и нижняя межреберные артерии лежат в плоскости между поперечными и внутренними косыми мышцами.

Иннервация передней брюшной стенки следует сегментарному и дерматомному образцу и включает нервы, отходящие от вентральных ветвей T7-L1. Эти сегментарные нервы выполняют важные сенсорные и двигательные функции.В частности, в эти процессы вовлечены передняя и боковая кожные ветви межреберных нервов Т7-11, подреберный нерв Т12 и подвздошно-гипогастральная и подвздошно-паховая ветви L1. За исключением подвздошно-гипогастральной и подвздошно-паховой ветвей, эти нервы проходят в той же плоскости, что и межреберные и поясничные артерии, между внутренней косой и поперечной мышцами. По средней линии ветви T7-9 снабжают верхнюю брюшную стенку чуть ниже мечевидного отростка до верхнего края пупка, T10 иннервирует область вокруг пупка, а T11-L1 снабжает нижнюю брюшную стенку.Боковые ветви T7-12 обеспечивают сенсорную иннервацию. Подвздошно-паховый и подвздошно-подъязычный нервы также обеспечивают чувствительность внутренней поверхности бедра и мошонки или больших половых губ. Эти два нерва проходят сквозь внутреннюю косую мышцу и проходят между ней и внешней косой мышцей.

Двигательная иннервация мускулатуры брюшной стенки происходит по аналогичной схеме. Прямая мышца живота иннервируется шестью нижними межреберными нервами. Наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы живота иннервируются нижним межреберным, подреберным, подвздошно-гипогастральным и подвздошно-паховым нервами.Нервы брюшной стенки показаны на рисунке 4.

Рисунок 4:

Нервное питание брюшной стенки. Печатается с разрешения Чима Х., Эванса К.К., Сальгадо С.Дж., Мардини С.В: Розен М., редактор. Атлас реконструкции брюшной стенки. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Эльзевир; 2012.

Грыжи брюшной стенки и соответствующие хирургические методы

Вентральная грыжа - это разрыв или отверстие в брюшной стенке, которое можно классифицировать как первичное, возникающее de novo или послеоперационное (грыжи, вызванные предыдущим разрезом и операцией).Большинство грыж образуются в более слабых участках брюшной стенки, где отсутствуют мышцы, и обычно возникают в области белой линии. Однако послеоперационные грыжи могут возникнуть в любом месте живота. Факторы риска развития послеоперационной грыжи включают несколько технических факторов и факторов пациента [3,4] .

Два основных хирургических метода, описанных для восстановления вентральной грыжи, - это лапароскопический и открытый доступ. Использование сетки снижает частоту рецидивов вентральных грыж, поэтому в большинстве случаев следует использовать сетку [5,6] .

Пластика открытой вентральной грыжи обычно требуется из-за расположения необходимой сетки или когда операция требует разделения или освобождения любого из компонентов брюшной стенки. Ремонт с использованием сетки обычно классифицируется как ремонт накладок, мостовидных протезов или сублайнов, и тип пластики определяется тем, где сетка размещается по отношению к грыже. Несмотря на то, что продолжаются дискуссии о преимуществах техники накладок и подкладок, большинство хирургов согласны с тем, что пластика мостовидного протеза с сеткой имеет недопустимую частоту рецидивов грыжи и должна использоваться только в особых случаях [7] .

Пластика накладки (размещение сетки над грыжевым дефектом и фиксация ее к наружной косой и / или передней оболочке прямой мышцы живота) имеет несколько потенциальных преимуществ: это может быть технически проще, быстрее и его использование может избежать попадания в брюшную полость и травм. к внутренностям. Важный принцип герниопластики - широкое перекрытие дефекта сеткой и адекватная фиксация. Хорошая пластика накладок обычно включает поднятие подкожных лоскутов для наложения сетки. Еще один принцип герниопластики заключается в том, что, когда это возможно, сетка должна использоваться в качестве опоры для восстановления, а средняя линия / белая линия должна быть закрыта, а прямые мышцы - повторно аппроксимированы.Важные методы могут быть использованы для закрытия срединной линии при больших или сложных грыжах и обычно называются разделением компонентов или миокожным или миофасциальным высвобождением. Наиболее заметные из них были впервые описаны Ramirez et al. [8] и включает рассечение заднего влагалища прямой мышцы живота, рассечение подкожной клетчатки от внешней косой мышцы и надрез наружной косой мышцы латеральнее полулунной линии (рис. 5). Хотя этот метод, вероятно, является наиболее широко известным, существует множество миокожных и миофасциальных релизов, основанных на анатомии брюшной стенки, которые можно использовать для закрытия срединной линии.

Рисунок 5:

Открытая пластика вентральной грыжи с установкой сетки в ретроректусе. Разделение компонентов / разрез внешнего косого скоса был выполнен латеральнее полулунной линии, чтобы обеспечить закрытие средней линии без чрезмерного натяжения сетки.

Пластика субпластины основана на теории, согласно которой размещение сетки под грыжевым дефектом и мышцами позволит абдоминальным силам удерживать сетку на месте, и в значительной степени основывается на восстановлении ретроградного таза, популяризированном Rives et al. [9] , Wantz [10] и Stoppa [11] . Восстановление ретроректуса было описано Rives и считается одним из лучших методов лечения вентральных грыж [9] . При этом пластике заднее влагалище прямой мышцы живота отсекается сразу от белой линии (рис. 6), а прямая мышца отделяется от заднего влагалища прямой мышцы живота. Затем заднее влагалище прямой мышцы живота сшивается по средней линии, позволяя разместить сетку в этом пространстве и исключая ее контакт с внутренними органами (рис. 7).Одним из недостатков пластики Rives является то, что задняя часть влагалища прямой мышцы живота является конечной оболочкой и ограничивает количество сетки, которая может быть размещена сбоку, когда оболочка заканчивается. Тщательное знание анатомии брюшной стенки показывает, что существует несколько плоскостей, которые можно использовать для ретромускулярной сетки, чтобы облегчить установку сеток большего размера, которые могут выходить за границы заднего влагалища прямой мышцы живота. Недавно были описаны три из этих техник. Предбрюшинная пластика [12] включает разрезание брюшины по средней линии и развитие плоскости латерально по мере необходимости (рис. 8).Преимущество этой техники состоит в том, что она позволяет перекрывать грыжевой дефект сеткой; однако недостатком является то, что это может быть сложное техническое рассечение и может не допускать миофасциального высвобождения. Были предложены две модификации восстановления Rives, чтобы потенциально помочь избежать возможности разместить сетку латерально по отношению к полулунной линии при восстановлении ретроректуса. Первый вариант, описанный Carbonell и соавторами [13] , включает рассечение латеральной границы влагалища задней прямой мышцы живота и разделение заднего апоневроза внутренней косой мышцы живота.Диссекция проводится латерально между внутренней косой мышцей и поперечной мышцей живота, оставляя большое пространство для размещения сетки [13] . Одна из критических замечаний по поводу этого восстановления заключается в том, что рассечение и разделение в этих плоскостях на латеральной границе заднего влагалища прямой мышцы живота обычно требует перевязки сосудисто-нервных пучков, снабжающих прямую мышцу. Хотя не было объективных исследований, определяющих эффект, который это оказывает на функцию брюшной стенки, это менее чем желательно, если его можно избежать.Второй метод был описан Новицким и соавторами [14] и включает рассечение заднего влагалища прямой мышцы живота медиальнее полулунной линии проксимальнее того места, где нервы входят в прямую мышцу. Затем поперечная мышца живота разделяется и освобождается, обеспечивая доступ к предбрюшинному пространству [14] (Рисунок 9). Предлагаемые преимущества этого метода заключаются в том, что он экономит сосудисто-нервное кровоснабжение прямой мышцы живота и позволяет размещать широкую сетку латеральнее полулунной линии в предбрюшинном пространстве.

Рисунок 6:

Открытая пластика вентральной грыжи, показывающая лапаротомный разрез с открытием заднего влагалища прямой мышцы живота чуть дальше средней линии. Рассечение этой плоскости по обеим сторонам разреза позволит закрыть заднее влагалище прямой мышцы живота и установить сетку из ретрореткуса для герниопластики (Rives).

Рисунок 7:

Открытая ретроградная пластика вентральной грыжи с рассечением и ушиванием влагалища задней прямой мышцы живота.Сетка помещается в это пространство так, чтобы она не контактировала с внутренними органами, а передняя фасция закрывается поверх сетки.

Рисунок 8:

Лапаротомический разрез с отсечением брюшины от заднего влагалища прямой мышцы живота. Рассечение предбрюшинного пространства с обеих сторон от разреза позволяет закрыть брюшину по средней линии и разместить большую сетку, которая может проходить латеральнее полулунной линии.

Рисунок 9:

Поперечная мышца живота включает рассечение заднего влагалища прямой мышцы живота медиальнее сосудисто-нервного тракта, а затем рассечение поперечной мышцы живота.Это позволяет более широко разместить сетку в предбрюшинном пространстве, избавить от сосудисто-нервного пучка и снизить напряжение на абдоминальном закрытии.

Лапароскопический доступ основан на ретроградном восстановлении, популяризированном Rives [12] , при этом сетка устанавливается внутрибрюшно. Поскольку сетка размещается внутрибрюшно, ее следует тщательно выбирать, чтобы обеспечить совместимость с внутрибрюшным размещением. Внутрибрюшные сетки обычно представляют собой полипропиленовые, полиэфирные сетки с покрытием или расширенный политетрафторэтилен [15] .Одним из потенциальных недостатков традиционной лапароскопической пластики является то, что, хотя грыжа восстанавливается и вероятность ущемления или ущемления грыжи устранена, это восстановление мостовидного типа и не полностью восстанавливает брюшную стенку. Этот недостаток был устранен за счет использования лапароскопического закрытия дефекта, описанного Novitsky et al. [16]

Лицензиат OAPL (Великобритания), 2014 г. Лицензия Creative Commons Attribution License (CC-BY)

.

Грыжа передней брюшной стенки - лечение в Германии | Цены | Отзывы

проф. Плинкард обращался с моим братом. Это не рецензия, чтобы опорочить этого человека .. Это доброе дело, чтобы предупредить других, чтобы избежать катастрофической ошибки. Этот Доктор - Идиот (это описание, а не оскорбление). Держитесь подальше !! Профессор некомпетентен руководить своим отделом, и его некомпетентность отражается на всех сотрудниках, работающих под ним.Очень жаль, что отделением такой уважаемой больницы руководит этот человек.

Однозначно не только я страдаю проблемой облысения, но многим лысина подходит и дает некоторую визуальную привлекательность! А вот с лысиной я похож на некоторые грибы-белые. Так что давно хотела начать лечение, но на это никогда не было времени. Мне только исполнилось 36, и я решил порадовать себя и все же потратиться на эту процедуру.Пришлось смотреть цены и рекомендации довольных пациентов. Смотрел много, но чаще всего мелькало имя доктора Крига из университетской клиники Кельна. Через организаторов лечения в клинику обратилась, я не знал языка, а это было страшно. Сама клиника была очень уютной и новой! Врач тоже сделал такого умного парня. В общем лечитесь здесь прямо сейчас и уже есть результаты. Я очень доволен!

В больнице Аполло сделали операцию на сердце моему мужу.В России мы прошли кучу обследований, испугались, что операция очень серьезная, нужно быть готовым ко всему, включая смерть. В итоге мы потянули, боялись рисковать, а потом решили обратиться в одну из зарубежных клиник. У моих друзей был опыт в Аполлоне, но у них была другая проблема - язва желудка. Остались очень довольны и очень рекомендуют, хоть на медосмотр, да и не так уж и дорого. Связался с поликлиникой по интернету, получил предварительное заключение, кстати обнадеживающее и мы поехали.Так что в Аполлоне я никогда не слышала, что мой муж смертельно болен, что операция и ее отсутствие одинаково опасны. Нам назначили обследование, которое проводится очень быстро, а потом сказали, что нужно оперировать. Да, операция сложная, но для данной клиники это нормальное явление, поэтому беспокоиться не о чем. И сказал, что если бы это пошло раньше, было бы еще проще. Потом были смешанные чувства: злость на потраченное время и облегчение, что все не так уж и плохо. Теперь остается только радость, что все прошло хорошо.Операция прошла без осложнений, уже 2 года наблюдаемся, а проблем нет.

.

Грыжа передней брюшной стенки - лечение в Испании | Цены | Отзывы

проф. Плинкард обращался с моим братом. Это не рецензия, чтобы опорочить этого человека .. Это доброе дело, чтобы предупредить других, чтобы избежать катастрофической ошибки. Этот Доктор - Идиот (это описание, а не оскорбление). Держитесь подальше !! Профессор некомпетентен руководить своим отделом, и его некомпетентность отражается на всех сотрудниках, работающих под ним.Очень жаль, что отделением такой уважаемой больницы руководит этот человек.

Однозначно не только я страдаю проблемой облысения, но многим лысина подходит и дает некоторую визуальную привлекательность! А вот с лысиной я похож на некоторые грибы-белые. Так что давно хотела начать лечение, но на это никогда не было времени. Мне только исполнилось 36, и я решил порадовать себя и все же потратиться на эту процедуру.Пришлось смотреть цены и рекомендации довольных пациентов. Смотрел много, но чаще всего мелькало имя доктора Крига из университетской клиники Кельна. Через организаторов лечения в клинику обратилась, я не знал языка, а это было страшно. Сама клиника была очень уютной и новой! Врач тоже сделал такого умного парня. В общем лечитесь здесь прямо сейчас и уже есть результаты. Я очень доволен!

В больнице Аполло сделали операцию на сердце моему мужу.В России мы прошли кучу обследований, испугались, что операция очень серьезная, нужно быть готовым ко всему, включая смерть. В итоге мы потянули, боялись рисковать, а потом решили обратиться в одну из зарубежных клиник. У моих друзей был опыт в Аполлоне, но у них была другая проблема - язва желудка. Остались очень довольны и очень рекомендуют, хоть на медосмотр, да и не так уж и дорого. Связался с поликлиникой по интернету, получил предварительное заключение, кстати обнадеживающее и мы поехали.Так что в Аполлоне я никогда не слышала, что мой муж смертельно болен, что операция и ее отсутствие одинаково опасны. Нам назначили обследование, которое проводится очень быстро, а потом сказали, что нужно оперировать. Да, операция сложная, но для данной клиники это нормальное явление, поэтому беспокоиться не о чем. И сказал, что если бы это пошло раньше, было бы еще проще. Потом были смешанные чувства: злость на потраченное время и облегчение, что все не так уж и плохо. Теперь остается только радость, что все прошло хорошо.Операция прошла без осложнений, уже 2 года наблюдаемся, а проблем нет.

.

Грыжа передней брюшной стенки - лечение в Южной Корее | Цены | Отзывы

проф. Плинкард обращался с моим братом. Это не рецензия, чтобы опорочить этого человека .. Это доброе дело, чтобы предупредить других, чтобы избежать катастрофической ошибки. Этот Доктор - Идиот (это описание, а не оскорбление). Держитесь подальше !! Профессор некомпетентен руководить своим отделом, и его некомпетентность отражается на всех сотрудниках, работающих под ним.Очень жаль, что отделением такой уважаемой больницы руководит этот человек.

Однозначно не только я страдаю проблемой облысения, но многим лысина подходит и дает некоторую визуальную привлекательность! А вот с лысиной я похож на некоторые грибы-белые. Так что давно хотела начать лечение, но на это никогда не было времени. Мне только исполнилось 36, и я решил порадовать себя и все же потратиться на эту процедуру.Пришлось смотреть цены и рекомендации довольных пациентов. Смотрел много, но чаще всего мелькало имя доктора Крига из университетской клиники Кельна. Через организаторов лечения в клинику обратилась, я не знал языка, а это было страшно. Сама клиника была очень уютной и новой! Врач тоже сделал такого умного парня. В общем лечитесь здесь прямо сейчас и уже есть результаты. Я очень доволен!

В больнице Аполло сделали операцию на сердце моему мужу.В России мы прошли кучу обследований, испугались, что операция очень серьезная, нужно быть готовым ко всему, включая смерть. В итоге мы потянули, боялись рисковать, а потом решили обратиться в одну из зарубежных клиник. У моих друзей был опыт в Аполлоне, но у них была другая проблема - язва желудка. Остались очень довольны и очень рекомендуют, хоть на медосмотр, да и не так уж и дорого. Связался с поликлиникой по интернету, получил предварительное заключение, кстати обнадеживающее и мы поехали.Так что в Аполлоне я никогда не слышала, что мой муж смертельно болен, что операция и ее отсутствие одинаково опасны. Нам назначили обследование, которое проводится очень быстро, а потом сказали, что нужно оперировать. Да, операция сложная, но для данной клиники это нормальное явление, поэтому беспокоиться не о чем. И сказал, что если бы это пошло раньше, было бы еще проще. Потом были смешанные чувства: злость на потраченное время и облегчение, что все не так уж и плохо. Теперь остается только радость, что все прошло хорошо.Операция прошла без осложнений, уже 2 года наблюдаемся, а проблем нет.

.

Грыжа передней брюшной стенки - лечение в Таиланде | Цены | Отзывы

проф. Плинкард обращался с моим братом. Это не рецензия, чтобы опорочить этого человека .. Это доброе дело, чтобы предупредить других, чтобы избежать катастрофической ошибки. Этот Доктор - Идиот (это описание, а не оскорбление). Держитесь подальше !! Профессор некомпетентен руководить своим отделом, и его некомпетентность отражается на всех сотрудниках, работающих под ним.Очень жаль, что отделением такой уважаемой больницы руководит этот человек.

Однозначно не только я страдаю проблемой облысения, но многим лысина подходит и дает некоторую визуальную привлекательность! А вот с лысиной я похож на некоторые грибы-белые. Так что давно хотела начать лечение, но на это никогда не было времени. Мне только исполнилось 36, и я решил порадовать себя и все же потратиться на эту процедуру.Пришлось смотреть цены и рекомендации довольных пациентов. Смотрел много, но чаще всего мелькало имя доктора Крига из университетской клиники Кельна. Через организаторов лечения в клинику обратилась, я не знал языка, а это было страшно. Сама клиника была очень уютной и новой! Врач тоже сделал такого умного парня. В общем лечитесь здесь прямо сейчас и уже есть результаты. Я очень доволен!

В больнице Аполло сделали операцию на сердце моему мужу.В России мы прошли кучу обследований, испугались, что операция очень серьезная, нужно быть готовым ко всему, включая смерть. В итоге мы потянули, боялись рисковать, а потом решили обратиться в одну из зарубежных клиник. У моих друзей был опыт в Аполлоне, но у них была другая проблема - язва желудка. Остались очень довольны и очень рекомендуют, хоть на медосмотр, да и не так уж и дорого. Связался с поликлиникой по интернету, получил предварительное заключение, кстати обнадеживающее и мы поехали.Так что в Аполлоне я никогда не слышала, что мой муж смертельно болен, что операция и ее отсутствие одинаково опасны. Нам назначили обследование, которое проводится очень быстро, а потом сказали, что нужно оперировать. Да, операция сложная, но для данной клиники это нормальное явление, поэтому беспокоиться не о чем. И сказал, что если бы это пошло раньше, было бы еще проще. Потом были смешанные чувства: злость на потраченное время и облегчение, что все не так уж и плохо. Теперь остается только радость, что все прошло хорошо.Операция прошла без осложнений, уже 2 года наблюдаемся, а проблем нет.

.

Смотрите также