300-44-34
Самара, пр. Кирова, д. 302

График работы: пн-пт 10:00–20:00, сб, вс (по записи)
(без перерывов)

Грыжа пищевода операция лапароскопия последствия


Операция ГПОД (грыжа пищевода): как проводится, реабилитационный период

Нужна ли операция при грыже пищевода? Не всегда. Оперативное лечение при ГПОД является единственным кардинальным методом терапии. При всех остальных методах лечения (без хирургического вмешательства) не устраняется причина болезни, все меры направлены на ослабление симптомов и предотвращение осложнений. Хирурги предпочитают консервативный путь лечения. Если есть возможность не делать операцию, то ее отодвигают на неопределенное время.

Существуют строгие показания к проведению операции:

Оглавление

Является ли размер грыжи пищевода определяющим в выборе – делать операцию или нет

При каких размерах показано оперативное лечение

Как делают операцию при грыже пищевода

Операция по Toupet

Операция по методике Hill при ГПОД

Операция по Черноусову А.Ф.

Метод Nissen (Ниссена)

Эндоскопические операции при аксиальных грыжах пищевода

Какие последствия после операции на грыже пищевода

Ранний послеоперационный период

Что можно кушать сразу после операции

Реабилитация после операции ГПОД

Упражнения в реабилитационный период

Питание после операции по поводу ГПОД

Операция при ГПОД: за и против

При аксиальной ГПОД 1 степени и в большинстве случаев 2 степени операция не делается. Больному предписывается особый образ жизни, диета, медикаментозная терапия, используются методы народной медицины. При аксиальной грыже 3 степени операция показана. Ее делают, в основном в плановом порядке, после тщательной подготовки.

Является ли размер грыжи пищевода определяющим в выборе – делать операцию или нет

Большие размеры грыжи, конечно, являются одним из показаний для операции при ГПОД. Дело в том, что грыжа большого размера сдавливает торакальные органы, вызывая развитие кардиальной и пульмональной патологии. Кроме того, у таких пациентов часто возникает осложнения и ущемления ГПОД. Консервативное лечение таких больных практически всегда неэффективно. Ущемленные грыжи, требуют хирургического лечения, причем часто неотложного, однако выбор метода операции остается предметом дискуссии ученых.

Выделяют 4 степени ГПОД по объему:

  • 1 степень – до 100 см³;
  • 2 степень – до 300 см³;
  • 3 степень – до 400 см³;
  • 4 степень – свыше 400 см³.

При каких размерах показано оперативное лечение

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3-4 степени – это гигантские грыжи, при таких размерах оперативное лечение показано. Важным является тот факт, что отдаленные результаты операций при грыжах больших размеров весьма неудовлетворительны. До сих пор не определены четко показания и противопоказания к проведению различных вмешательств у пациентов со скользящими и фиксированными ГПОД.

Как делают операцию при грыже пищевода

При операции добиваются:

  • восстановления анатомически правильного расположения органов;
  • устраняют грыжевые ворота;
  • выполняют один из видов фундопликации, что позволяет восстановить нижний сфинктер пищевода (НПС) и угол Гиса.

Операцию проводят двумя способами:

  • полостная операция с широким абдоминальным разрезом по срединной линии живота;
  • лапароскопическая операция с применением эндоскопической оптики.

Операция длится 1-2 часа. Проводится операция по удалению грыжи пищевода в несколько этапов.

Ход операции следующий:

  1. Перед началом операции больному обязательно делают обезболивание. В случае ГПОД предпочтительным является местное обезболивание (возможна спинальная анестезия и общий наркоз).
  2. Возвращение органов в анатомически правильное положение.
  3. Ушивают растянутое эзофагеальное отверстие диафрагмы и делают пластику.
  4. Проводится один из видов фундопликации, для восстановления НПС и предупреждения рефлюкса.

Существует около четырех десятков различных модификаций операции при грыже пищевода. Каждая из них обладает своими достоинствами и недостатками. В каждом отдельном случае способ выбирает лечащий хирург, исходя из данных предварительного обследования и сопутствующей патологии пациента.

Операция по Toupet

Основой операции является формирование симметричной манжетки из стенок дна желудка, ею окутывают пищевод на 270 градусов, оставляя свободным левый блуждающий нерв.

Операция по удалению грыжи пищевода по этой модификации дает меньшее число дисфагий в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с классической фундопликацией Ниссена). Но она чаще осложняется рецидивами ГЭРБ.

Операция по методике Hill при ГПОД

Операция по методике Hill является наиболее эффективной из группы гастроплексий методикой. Она создает прочную фиксацию нижнего отдела пищевода к парааортальной фасции. Это дает возможность удержать этот отдел пищевода ниже диафрагмы, кроме того создается точка опоры для перистальтической активности органа. Отрицательной стороной методики является трудность выполнения и высокие требования, предъявляемые к оперирующему хирургу.

Операция по Черноусову А.Ф.

Операции при хиатальных грыжах пищевода проходят на фоне хронического воспалительного процесса, что нередко приводит к укорочению органа. У больных, прооперированных по классической методике, быстро наступает рецидив заболевания. По методике Черноусова часть желудка превращают в трубку сборивающими швами. Далее эту надставку пищевода симметрично окутывают желудочной стенкой, создавая манжетку, верхнюю часть которой фиксируют к пищеводу.

Метод Nissen (Ниссена)

Метод Ниссена является самым распространенным при хирургическом лечении нефиксированных и параэзофагеальных грыжах пищевода. Основой операции является формирование из стенок дна желудка манжетки, окутывающей абдоминальный отдел пищевода со всех сторон. Если пищеводное отверстие диафрагмы очень велико, то ставят протез из нерассасывающегося синтетического материала.

Эндоскопические операции при аксиальных грыжах пищевода

Наиболее часто в настоящее время при операциях в отношении аксиальной грыжи пищевода пользуются лапароскопическим методом. Главными достоинствами лапароскопии является незначительная травматизация и короткий реабилитационный период.

При проведении лапароскопии делается 4 прокола в брюшной стенке, для введения лапароскопа и инструментария. Далее, вправляют в анатомически правильное положение органы брюшной полости, ушивают растянутое грыжевое отверстие, проводят фундопликацию по выбранному методу. При лапароскопических операциях риск рецидива минимальный, а при  назначении дополнительной медикаментозной терапии, отрицательные последствия могут быть сведены к минимуму.

При лапароскопии, как при всякой другой операции, могут быть осложнения:

  • кровотечения;
  • перфорация внутренних органов;
  • повреждение блуждающих нервов;
  • вследствие раздражения поддиафрагмальной области и брюшины возможно появление болей в спине и левом плече.

Несмотря на это, лапароскопия является эффективным хирургическим методом лечения ГПОД. При правильном подходе и соответствующей квалификации хирурга, риск незначителен.

В наиболее оснащенных хирургических клиниках сейчас применяется эндоскопический метод с помощью специального аппарата Esophyx. Аппарат вводят через рот, с его помощью формируются острый угол Гиса, а также манжетка в месте соединения пищевода и желудка.

Какие последствия после операции на грыже пищевода

В ряде случаев во время проведения операции по поводу удаления грыжи пищевода, непосредственно после нее или через некоторое время могут возникнуть осложнения.

Все осложнения делят на:

  1. Интраоперационные – последствия, возникающие в ходе операции.
    1. Кровотечения из паренхиматозных органов, сосудов желудка, диафрагмы.
    2. Перфорации пищевода, желудка.
    3. Повреждения стволов блуждающих нервов.
  2. Осложнения, возникшие после операции:
    1. Кровотечение.
    2. Перитонит.
    3. Непроходимость кишечника.
    4. Транзиторная дисфагия.
    5. Диарея.
  3. Поздние осложнения – сужение пищевода, рецидив заболевания, метеоризм.

Ранний послеоперационный период

После операции по поводу грыжи пищевода в оперируемой области в течение нескольких суток может сохраняться болезненность и отечность. Отек сужает просвет пищевода, что может вызвать преходящую дисфагию. Поэтому несколько дней больной может ощущать, что плохо проходит пища. Из-за преходящих нарушений моторики ЖКТ могут возникнуть проблемы с кишечником. Реакцией организма на операцию может быть повышение температуры до субфебрильных цифр, это не требует никакого лечения и проходит самостоятельно.

В постоперационный период назначают антибиотики, обезболивающие препараты, в случае нарушения моторики ЖКТ назначают прокинетики.

Уже на первые сутки больной может подниматься с кровати, употреблять жидкость. Швы снимаются на 7 сутки, после чего больной выписывается из стационара.

Что можно кушать сразу после операции

Питание после операции по поводу ГПОД такое же, как и после других полостных хирургических манипуляций.

 

В первый день – разрешается выпить немного воды (до 300 мл).

Во второй день – разрешено съесть немного жидкой пищи (супа-пюре на овощном бульоне, порцию жидкой каши на воде).

Постепенно прооперированный переводится на диету №1 по Певзнеру, из рациона должны быть исключены все продукты, вызывающие раздражение и метеоризм. Пища должна быть теплой и мягкой. Такой диеты больной должен придерживаться 1-2 месяца.

Реабилитация после операции ГПОД

Если больному была сделана лапароскопическая операция, и осложнений не было, то больничный лист закрывают через 7 дней, если работа не связана с тяжелыми физическими нагрузками. Однако реабилитационный период на этом не заканчивается.

Длительность реабилитационного периода после оперативного удаления грыжи пищевода зависит от компенсаторных возможностей каждого конкретного больного, а также травматичности проведенного вмешательства.

В реабилитационном периоде следует придерживаться диеты №1 по Певзнеру не менее 2 месяцев, с последующим ее расширением под наблюдением врача. Есть надо в одно и то же время, небольшими порциями, увеличив число приемов пищи. Пища должна быть теплой, вареной (или приготовленной на пару).

В зависимости от метода, которым проводилась операция, интенсивность длительность болевого синдрома может быть различной. Так при лапароскопических операциях больной после выписки из стационара практически не испытывает болей, тогда как при полостных операциях боли могут быть длительными и сильными, зная это, врачи назначают обезболивающие средства.

Что касается физических нагрузок, занятий спортом, то их разрешают не раньше чем через 2,5 месяца после операционного вмешательства, если не было осложнений.

Очень важно исключить потребление алкоголя и курения.

Если операция прошла успешно, и больной тщательно соблюдал все врачебные рекомендации, то через 9-12 месяцев наступает полное восстановление организма и больной может вернуться к обычной жизни.

Упражнения в реабилитационный период

После операции по удалению ГПОД под руководством инструктора лечебную гимнастику начинают с первого послеоперационного дня в положении лежа. Инструктор показывает, как правильно надувать шарик, делать кашлевые упражнения, самомассаж ног, рук, живота. По мере расширения двигательного режима движения становятся более разнообразными, меняется исходное положение, увеличивается число повторений. Двигательный режим включает подъем и спуск по ступенькам, дозированную ходьбу в парке.

Основные задачи лечебной гимнастики сводятся к профилактике:

  • бронхолегочных осложнений;
  • тромбозов;
  • пареза кишечника;
  • контрактур плечевого сустава.

Питание после операции по поводу ГПОД

Прооперированный человек должен строго соблюдать диету в течение 8 недель. Диета после операции ГПОД должна соответствовать столу № 1 по Певзнеру. Диету назначает гастроэнтеролог, курирующий больного после операции, и только он может вносить в нее изменения. Все продукты должны быть свежими и высококачественными, не содержать консервантов и вкусовых добавок. Очень важно наладить режим приема пищи. Есть надо регулярно, в одно и то же время, маленькими порциями и часто.

После 8 недель начинается расширение пищевого режима. Процесс этот постепенный, требующий внимания пациента к своему здоровью. Если какие-то продукты вызывают боль или изжогу, от них надо отказаться. Только умеренность и постепенность дадут возможность пациенту, перенесшему удаление грыжи пищевода, перейти к общему столу без ущерба для здоровья.

Операция при ГПОД: за и против

Хирургическое лечение ГПОД проводится по строгим показаниям, когда отказ от операции грозит жизни и здоровью пациента. В последние годы проведено множество рандомизированных исследований по выявлению частоты осложнений ГПОД и рецидивов заболевания при проведении полостных и лапароскопических операций, по выявлению осложнений при применении различных операционных модификаций, с учетом как ранних, так и отдаленных осложнений.

В результате выявился явный приоритет лапароскопических операций над полостными. Хороший клинический эффект лапароскопии по удалению ГПОД отмечен почти во всех случаях. Рецидивы заболевания отмечались лишь в единичных случаях. Транзиторная дисфагия (до 1 месяца) чаще отмечается при циркулярной фундопликации.

Жизнь пациентов даже после успешной операции должна быть свободна от того, что вызвало заболевание. Больные должны:

  • регулярно и правильно питаться,
  • избегать физических и психических перенапряжений;
  • полноценно отдыхать ночью,
  • исключить алкоголь и курение.

Если ваш доктор рекомендует хирургическое лечение, значит, на то есть веские причины. В этом случае отказываться не стоит.

Рекомендуемые материалы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: лечение без операции

Аксиальная хиатальная грыжа 1, 2 и 3 степени: симптомы, лечение и диета

Что такое рефлюкс-эзофагит у взрослых и как лечить

Как делают рентген пищевода и желудка с барием

МРТ пищевода

Чем снять спазм пищевода

Язва пищевода: симптомы и лечение

Спазм пищевода на нервной почве

Эрозивный эзофагит

Пищевод Барретта: симптомы и лечение

Операция при грыже пищевода: показания и суть процедуры

Из всех диагностируемых заболеваний ЖКТ на грыжу пищевода приходится до 30% случаев. Эту патологию наиболее эффективно лечат только с помощью хирургического вмешательства. В основном операцию по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы теперь проводят лапараскопическую как наиболее щадящую, по сравнению с классической полостной. Еще более передовой, но пока не слишком распространенный – эндоскопический метод лечения ГПОД, без разрезов вообще, с использованием специального прибора Esophyx.

Причины появления грыжи

Диафрагма – плоская мышца, которая служит разграничителем между грудной и брюшной полостью у человека. Она имеет специальное отверстие, через которое проходит и особой связкой крепится пищевод. При нормальных условиях область кардии пищевода – желудочно-пищеводный переход – располагается в брюшной полости. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – хиатальная грыжа возникает из-за увеличения этого отверстия или ослабления связки. В результате пищевод, часть желудка, а в самых тяжелых случаях и часть кишечника, устремляются в грудную полость.

По причине радикального нарушения положения органов пищеварения больной начинает испытывать неприятные симптомы:

  • очень сильную, изнуряющую изжогу после еды, иногда лишающую человека работоспособности;
  • боль за грудиной, растущую при наклонах, в положении лежа, из-за физических нагрузок;
  • трудность с проглатыванием пищи, боль во время глотания, ощущение кома в горле;
  • частую отрыжку;
  • голос садится или становится сиплым.

Наличие небольшой нефиксированной грыжи пищевода обычно обнаруживается случайно, в ходе другого обследования, рентгенографии, например. Если грыжа незначительная, то ее лечат терапевтическими методами – лекарствами, диетой, изменением образа жизни, избавляясь от неприятных симптомов, тем самым облегчая состояние пациента.

При больших размерах грыжи, в случаях ее фиксации, угрозы защемления, кровотечения из сдавленного органа без срочного хирургического вмешательства не обойтись. Отказ от любого из видов лечения ведет не только к ухудшению качества жизни больного, но и к развитию серьезных осложнений. Это может быть рефлюкс-эзофагит, рак пищевода или желудка, вплоть до летального исхода.

Виды патологии

ГПОД делится на несколько видов:

  • скользящая – часть желудка находится над диафрагмой, формируя грыжевой мешок. Положение грыжи изменяется при смене положения тела;
  • аксиальная – наиболее распространенная патология, в отверстие диафрагмы проникает желудок и брюшная область пищевода с кардией;
  • параэзофагеальная – в отверстие диафрагмы проникает дно желудка, пищевод остается на месте, исчезает физиологичный угол Гиса.

Далее идет более сложная классификация каждого вида грыж. Например, у аксиальной есть 5 подвидов, знать которые обязаны узкие специалисты. Кроме этого, у аксиальной и параэзофагеальной ГПОД есть фиксированная и не фиксированная форма. Бывают грыжи врожденные и приобретенные.

В зависимости от клиники заболевания грыжи разделяют на:

  • бессимптомные;
  • с недостаточностью сфинктера пищевода;
  • без недостаточности кардии;
  • сформировавшиеся по другим причинам.

Врачи делят грыжи пищеводного отверстия диафрагмы еще и по степеням:

  • 1 степень – желудок немного приподнят и приближен к диафрагме, кардия располагается на уровне нее, над диафрагмой выступает нижний отдел пищевода;
  • 2 степень – в отверстие диафрагмы прошла часть желудка;
  • 3 степень – выход сквозь диафрагмальное отверстие дна и тела желудка.

Такая широкая классификация видов, степеней грыж ПОД может усложнить постановку верного диагноза. Но любой из перечисленных видов должен быть своевременно пролеченным во избежание осложнений и непоправимого ущерба здоровью.

Показания и противопоказания к операции

Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы необходима в следующих случаях:

  • консервативная терапия длится долгое время, но не дает результата;
  • грыжа очень большого размера, вызывает сдавливание органов грудной клетки;
  • большое отверстие в диафрагме;
  • у больного из-за проблем с пищеварением началась анемия;
  • из-за ГПОД произошло сужение пищевода, появились проблемы с проходимостью;
  • началось перерождение слизистой пищевода.

Плановая операция по удалению грыжи на пищеводе проводится после полного инструментального обследования и сдачи анализов больным. Срочная или экстренная операция необходима в случае открывшегося кровотечения из-за сдавливания, прободения или ущемления грыжи.

Основными противопоказаниями для проведения операции являются:

  • беременность;
  • обострившаяся хроническая болезнь;
  • инфекционные заболевания;
  • онкология;
  • другая, недавно перенесенная, полостная операция;
  • осложненная форма сахарного диабета;
  • нарушения свертываемости крови;
  • болезни легких с нарушением дыхательной функции;
  • тяжелые заболевания сердца, сосудов;
  • болезни печени и почек в тяжелой форме.

Некоторые из перечисленных противопоказаний устранимы. Например, операцию делают после излечения от инфекционного заболевания или преодоления обострения хронической болезни, после родов, когда показания к операции остаются и угрожают серьезными последствиями, если ее не сделать.

Суть операции

Так как диафрагма – это граница двух полостей, то можно проводить хирургическое вмешательство как со стороны брюшной – абдоминальное (разрез брюшины), так и со стороны грудной полости – торакальное (рассечение грудной клетки между ребрами). Предпочтительными, как более щадящими и привычными, для хирургов считаются абдоминальные, при которых делается разрез брюшной полости. При этом дополнительно можно выполнить ревизию находящихся в ней органов и провести при необходимости, например, удаление желчного пузыря – холецистэктомию.

В нашей стране используется один вид операции по устранению ГПОД – фундопликация по Ниссену. Главной задачей операции по удалению грыжи пищевода является предупреждение рефлюкс-эзофагита – заброса содержимого желудка с кислотой и пепсином, а часто и с желчью, в пищевод. Метод Ниссена заключается в том, что из верхней части желудка формируется кольцо, которое оборачивается вокруг пищевода в нижней его части в виде 5-сантиметровой манжетки и закрепляется, подшиваясь к стенке брюшной полости и ножке диафрагмы. Таким путем создается арефлюксный механизм, укрепляется сфинктер пищевода, восстанавливаются его функции.

Одновременно по ходу операции при грыже пищевода органы возвращают в привычное анатомическое положение в брюшину из грудной клетки (если это возможно), формируется необходимый для нормального функционирования органов и процесса пищеварения острый угол между пищеводом и левой верхней частью желудка – угол Гиса, ушивается отверстие в диафрагме до нормальных размеров. Иногда хирурги сталкиваются с проблемой укороченного пищевода. Причиной может быть его перерождение или врожденное состояние. В этом случае вернуть часть желудка в брюшную полость не удается.

 

Полостная операция постепенно заменяется в большинстве случаев на лапароскопическую. Это метод, когда в передней стенке делается чаще 4, но возможно и 5 проколов для введения эндоскопических инструментов. Все манипуляции по методу Ниссена проводят через эти проколы. В брюшную полость в ходе операции подается CO2, расширяющий ее для удобства работы хирургов. После окончания необходимых хирургических манипуляций инструменты вынимаются, на отверстия в брюшине накладываются швы. Преимущество лапароскопии пищеводной грыжи в малой травматичности процедуры, а значит, быстрого заживления и восстановления после нее.

Операция лапароскопия пищевода – более щадящая для пациента, она длится около 2 часов под общим наркозом. Уже на следующий день больному разрешается пить воду и вставать. Период реабилитации после лапароскопии занимает намного меньше времени.

Послеоперационная реабилитация

Риск рецидива после вовремя проведенной операции по лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляет всего 3%. Если была выполнена лапароскопия грыжи пищевода, то больного выписывают из стационара уже через 2-3 суток, а работоспособность полностью можно восстановить через 2-3 недели.

Основной частью реабилитации после хирургического лечения ГПОД является соблюдение диеты. В первые 7 дней разрешено принимать только теплую, жидкую, пресную, не насыщенную пищу (легкие супы и бульоны), которая легко проходит по пищеводу после операции, чтобы не вызвать дополнительную отечность или воспаление. Затем еще несколько месяцев нужно соблюдать предписанную гастроэнтерологом диету, с осторожностью включая новые продукты в меню, избегая твердой, тяжелой пищи. Недопустимо переедание, порции должны быть небольшие, питание – дробное.

Эти меры нужны, чтобы не спровоцировать:

  • вздутие кишечника;
  • запор;
  • нагрузку на ЖКТ из-за переедания.

В реабилитационный период запрещены физические нагрузки большой тяжести, ношение сильно затянутых поясов, стягивающей одежды, утягивающих корсетных изделий. Необходимо избегать инфекций верхних дыхательных путей и вирусных заболеваний, которые сопровождаются сильным кашлем. Несоблюдение этих требований и рекомендаций врачей в первые несколько дней после операции может вызвать осложнения – расхождение швов, инфицирование раны, кровотечение, пневмоторакс, воспалительный процесс, сужение пищевода, рецидив.

Состояние пациента в послеоперационный период облегчают с помощью следующих препаратов: анальгетиков, антибиотиков, прокинетиков (для восстановления моторики ЖКТ).

Заключение

Небольшие, не осложненные грыжи пищевода лечатся с помощью консервативной терапии, облегчая симптомы или предупреждая их, но не устраняя проблему. Сюда же можно отнести диету и изменение образа жизни. Принимать лекарства для поддержания нормального самочувствия придется на протяжении всей жизни.

Большие же выпячивания или ГПОД можно вылечить только с помощью хирургического вмешательства. Бояться этого не следует. Удачных операций, по статистике, большинство, а рецидивов – лишь 3%, летальных исходов еще меньше. Но если отказаться совсем от лечения, то тяжелые последствия неминуемы. И в этом случае исход бывает плачевным.

Осложнениями грыжи ПОД могут быть:

  • пептическая язва;
  • метаплазия эпителия;
  • рефлюкс-эзофагит с эрозиями;
  • слизистая желудка проникает в пищевод;
  • ущемление грыжи с болевым синдромом;
  • стриктура пищевода с образованием рубцов;
  • перфорация стенок.

Положительный настрой пациента перед операцией очень важен. Вера в выздоровление помогает не только больному, но и врачу успешно выполнить все необходимое для этого.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Грыжа пищевода: симптомы, лечение, удаление с помощью операции

После постановки диагноза врач назначает подходящее для конкретного случая лечение. Практикуются два метода терапии пациента: медикаментозный и хирургический. Больному назначается ряд препаратов, нейтрализующих повышенную кислотность желудка и обволакивающих ее слизистую. Если такое лечение не приводит к ожидаемым результатам, прибегают к оперативному вмешательству.

Лекарственное лечение

Для медикаментозного лечения диафрагмальной грыжи используют следующие препараты:

  • антациды (маалокс, альмагель, фосфалюгель) для нейтрализации избытка соляной кислоты в желудке.

Маалокс — снижает кислотность, адсорбирует кислоту и газы, обволакивает слизистую, оказывает протекторное и болеутоляющее действие. Производится в таблетках и суспензии, расфасованной в пакетики или флаконы. Принимают через час-полтора после еды. Одну или две таблетки кладут под язык и рассасывают. Доза суспензии — пакет или столовая ложка. Противопоказан при выраженной патологии почек. Возможны побочные явления в виде развития дефицита фосфора;

  • прокинетики (домрид, церукал, мотилиум) для восстановления правильного направления движения пищи по пищеварительному тракту.

Домрид — существует в таблетках и суспензии. Способствует усилению моторики пищевода, желудка. Противорвотное средство. Рекомендован для приёма за 20-30 минут перед едой: 1 таблетка либо отмерянная мерной ложкой назначенная врачом доза трижды в день. При необходимости доза увеличивается, но не более 80мг в сутки. Приём препарата способен вызвать тревожность, бессонницу, головную боль, судороги, нарушение опорожнения кишечника, нарушение сердечного ритма, аллергию. Не назначается в таблетках детям до 12 лет, пациентам с нарушениями работы почек и печени, с желудочно-кишечными нарушениями;

  • блокаторы рецепторов гистамина (фамотидин, роксатидин, ранитидин) для снижения выработки соляной кислоты.

Фамотидин — таблетки, подавляют её секрецию, снижают активность фермента пепсина. Назначаются индивидуально, в среднем по таблетке 4 раза в день. Могут вызвать головокружение, нарушение пищеварения, повышенную утомляемость, бронхоспазм, аритмию. Имеет противопоказания для беременных, во время лактации, при аллергии на компоненты;

  • ингибиторы протонного насоса (нольпаза, омепразол, контралок), их действие аналогично предыдущей группе, но с меньшими побочными эффектами.

Нольпаза — в форме таблеток, утром перед приёмом пищи глотается целиком одна таблетка, курс лечения длится 2-4 недели. В случае необходимости могут назначать 2 штуки. В большинстве случаев препарат хорошо переносится, но изредка может возникать тошнота, превышение нормы печёночных ферментов, отёки, нарушение зрения. Имеет противопоказания в случае индивидуальной непереносимости, невротической диспепсии. Не назначается до 18 лет, беременным и кормящим женщинам по причине отсутствия исследований на влияние препарата на эту категорию;

  • желчные кислоты (урохол, урсофальк), нейтрализуют желчные кислоты, забрасываемые в желудок.

Урохол — капли, растительный препарат, усиливающий желчевыделение, снимающий воспаление. Перед едой трижды в день 10-20 капель капается в небольшой объём воды и выпивается. До 12 лет, беременным и кормящим матерям не рекомендован. Среди побочных эффектов тошнота, рвота, аллергические проявления.

Витамины

Грыжа пищевода требует сбалансированного питания, насыщенного витаминами, микроэлементами. Пища, богатая на витамин А, способствует выработке гликопротеинов, нейтрализующих агрессивное воздействие соляной кислоты в желудочном соке, а значит поможет устранить изжогу. Сливочное масло, рыба, печень, морковь, тёмно-зелёная зелень содержат этот витамин и будут полезны при таком диагнозе.

Диета

Лечение более эффективно при одновременном соблюдении больными диеты. Она носит щадящий характер, суть её - устранение раздражения слизистой, снятие давление внутри брюшины благодаря маленькому объёму потребляемой еды, исключение грубой пищи. Особенности питания такие же, как и при гастрите с повышенной кислотностью, эзофагите: оно должно быть частым, небольшими порциями, чтобы пища могла беспрепятственно пройти по пищеварительному тракту, усвоиться и не вернуться обратно. Недопустимы температурные контрасты как сильно горячая, так и холодная еда. В рацион больного при грыже пищевода включаются такие продукты: подсушенные булочки и хлеб, слизистые супы (без мяса, рыбы, грибов, овощей), каши, макароны, молочную пищу. Готовить блюда следует путём отваривания, запекания или на пару. Использовать подсолнечное и сливочное масло, убрать из рациона продукты с грубой клетчаткой, усиливающие газообразование: капусту, грибы, бобовые, а также жирную пищу. Можно съесть свежий огурец, предварительно сняв с него кожуру. Чего нельзя есть? Алкоголь, кислые соки, жирное, острое, перчёное, маринады не употреблять, т.к. они повышают кислотность. Голодание при грыже пищевода не рекомендуется.

[61], [62]

Питание после операции грыжи пищевода

Питание после операции грыжи пищевода ничем не отличается от диеты при других полостных операциях. В зависимости от тяжести операции в первые дни возможно даже кормление через зонд. При благоприятном развитии событий в первый день допустимо выпивать только 1-1,5 стакана воды. На второй показана протёртая пища в виде супов-пюре низкой калорийности, слизистого отвара риса, слабого мясного бульона. Пить можно настой шиповника, кисель, минеральную без газа или простую воду. Далее подключают маленькими порциями протёртые каши, паровые амлеты, суфле из диетического прокрученного мяса, сухарики из белого хлеба собственного изготовления, увеличивая суточную калорийность до 1500ккал. В последующие полгода необходимо придерживаться диеты №1, предназначенной для больных с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки, гастритов с повышенной кислотностью.

[63], [64], [65]

Меню диеты на день

Меню диеты на день может быть таким:

  • завтрак: молочная каша (рисовая, гречневая, овсяная, манная), 2 варёных всмятку яйца, чай с молоком;
  • 2 завтрак: протёрный нежирный творог, кисель из сладких ягод;
  • обед: овощной суп, мясные паровые фрикадельки с картофельным пюре, запечённое яблоко;
  • полдник: настой шиповника, сухарики;
  • ужин: отварная рыба, слизистый рисовый гарнир, чай с молоком, галетное печенье;
  • за 2 часа перед сном: стакан тёплого молока.

[66]

Рецепты

Некоторые рецепты приготовления диетических блюд:

  1. суп-пюре: картошку, морковку, цукини порезать кубиками, цветную капусту разобрать на соцветия, залить водой, немножко посолить и варить до готовности. С помощью блендера измельчить, добавить нежирные сливки или масло, есть тёплым;
  2. паровые котлеты: мясо курицы, телятину (в равных частях), немного овсяных хлопьев, предварительно залитых молоком, перекрутить, подсолить, добавить сырое яйцо и сформировать котлеты. Готовить на пару;
  3. ленивые вареники: соединить творог, яйца (на 0,5кг творога 2 яйца), сахар. Муку добавлять до получения довольно густой массы. Раскатать колбаской, с помощью ножа разрезать на полоски толщиной 1,5 см, отварить в слегка подсоленной воде. Есть, полив свежей нежирной сметаной;
  4. запечённые яблоки: сделать сверху плода углубление, положить чайную ложку мёда и запечь в духовке.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтическое лечение предполагает водолечение, применение амплипульса, электросна, информационно-волновой терапии, короткоимпульсной электронейростимуляции. Существует и специальная гимнастика для укрепления и расслабления мышц передней стенки живота. Упражнения могут быть такими:

  • лёжа на правом боку (голова и плечи приподняты относительно туловища, на подушке) при вдохе надувать живот, на выдохе расслаблять. Через неделю втягивать живот на выдохе;
  • стоя на коленях на вдохе наклоняться в стороны, в исходном положении выдыхать;
  • лежа на спине, выполнять повороты тела, вдыхая воздух.

Народные средства

Народные средства лечения грыж чаще всего состоят в использовании лекарственных трав, помогающих устранить основные симптомы заболевания:

  • при изжоге соединяют корень солодки и апельсиновые корочки, заливают кипятком, дают настояться 30 мин., принимают после еды. Помогает чай горечавки, настой из семян льна, сок из тёртой морковки и сырого картофеля;
  • при отрыжке готовят настой из цветов рябины, листьев ежевики, сок из ягод клюквы, добавляют мёд и сок алоэ;
  • при вздутии живота эффективным средством является укропная вода (1столовая ложка семян на пол литра кипятка, настоять 3 часа, принимать по 100г за 15 минут до еды), настои из тмина, цветков ромашки, одуванчика; заваривают травяные сборы из тысячелистника, сушеницы, зверобоя. Другой сбор: перечная мята, плоды фенхеля и корень валерианы;
  • при запорах помогут настои из листьев сены, крушины, корня ревеня, огородный укроп, стальник полевой.

[67], [68], [69], [70]

Хирургическое лечение

Операция показана только в крайний случаях, когда либо консервативное лечение неэффективно, либо грыжа большого размера, либо имеют место опасные для жизни осложнения и др. Выбор хирургического способа решения проблемы зависит от характера заболевания. Исходя из причины образования грыжи и ее вида, операция может заключаться:

  • в ушивании пищеводного отверстия диафрагмы до нормального диаметра 4 см;
  • формировании из стенок желудка «манжетки» для пищевода;
  • создании искусственного клапана в верхней части желудка;
  • укреплении связки между диафрагмой и пищеводом.

Появление в 90-х годах прошлого столетия лапароскопического метода, дало возможность проводить оперативное вмешательство с минимальным вредом для здоровья пациента. Если после полостной операции реабилитационный период составляет почти 3 месяца, то после лапароскопии больной уже на 2-3 день поднимается, а через 3 недели приступает к работе.

Осложнения после операции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищевода после операционный период

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы считается распространенным заболеванием у людей старшего возраста. Конечно, никто не застрахован от подобного недуга и в более раннем возрасте. Статистика показывает, что примерно 5% людей в молодом возрасте все же могут столкнуться с грыжевыми образованиями пищеводного отверстия.

Это не значит, что всем пациентам с таким недугом показаны операции. Как правило, вначале болезнь предполагает лечение. Совершается оно традиционными способами, когда человеку нужно будет соблюдать правильный режим, правильно питаться и принимать соответствующие медикаменты.

Лишь в определенных случаях, например при возникновении осложнений или при больших образованиях, становится вопрос об операции. Последствия операции могут быть самые разные в зависимости от выбранного метода хирургии и от способа доступа к грыже пищевода.

После операции грыжа пищевода полностью устраняется. Главная задача в период реабилитации – это быстрое выздоровление и возвращение к обычной жизнедеятельности, а еще избежать возможности рецидива. Для этого необходимо подобрать оптимальное лечение в период после операции.

Самыми распространенными осложнениями после операции по устранению грыжевого выпячивания пищевода являются:

  • соскользывание созданной манжетки;
  • возможность рецидива;
  • наличие дискомфорта в области грудины;
  • затруднение при глотании;
  • боли;
  • расхождение швов;
  • воспалительные процессы;

Операции по устранению грыжевого образования пищеводного отверстия в большинстве случаев занимает около двух часов. Как правило, после операции пациента направляют в палату, где он проводит ночь.

За это время врачи могут установить, как пациент перенес хирургическое лечение пищеводного отверстия и удаление грыжи. Осложнения могут проявиться в ближайшее время, поскольку организм моментально после операции начинает процесс регенерации ткани и заживание поврежденных тканей.

Если осложнений нет, пациента могут отпустить домой уже на следующие сутки.

В зависимости от метода хирургического лечения, больной после удаление грыжи пищевода может по-разному ощущать интенсивность болей.

Например, фундопликация по Ниссену или вмешательство по методу Аллисона почти не вызывают осложнений и интенсивных болевых ощущений у человека после оперативного вмешательства. Но вот возможность рецидива грыжевого образования пищеводного отверстия достаточно высока. Больным, которые перенести хирургию таким методом придется после операции довольно длительное время воздерживаться от сверхмерных физических нагрузок, принимать здоровую пищу, соблюдать диету.

Грыжа пищевода часто лечится методом другими методиками. После выполнения хирургического лечения бывают сильные болевые ощущения, если операция проводилась, используя открытый способ доступа к грыже пищевода.

Период после операции напрямую зависит от компенсаторных возможностей отдельного организма. Каждый организм по-разному может переносить то или иное лечение пищеводного отверстия, поэтому и период после будет сугубо индивидуальным. Также большое значение имеет и травматичность выбранного метода вмешательства, поскольку все они используют разные способы доступа к грыжевому вываливанию.

Но следует понимать, что оперативное лечение всегда имеет свой процент патофизиологических изменений. Это нормально, поскольку было вторжение в целостность человеческого организма. Это своеобразная реакция организма, когда грыжа пищевода поддается агрессивному лечению хирургическим вмешательством.

Задача врача и больного – пройти специальный восстанавливающий курс, который поможет вернуть человека как можно быстрее к нормальной жизнедеятельности. Если придерживаться всех рекомендаций, лечение пищеводного отверстия в послеоперационный период проходит гладко и без усложнений.

Что происходит после операции?

Грыжа пищевода после хирургического вмешательства может возобновиться. Чтобы этого не произошло, необходимо слушать своего врача и выполнять все его рекомендации и установки для более быстрого выздоровления. Лечение пищеводного отверстия после хирургии подразумевает придерживаться специальной диеты и выполнять гимнастические упражнения.

Необходимо возобновить все витальные функции организма, а при наблюдении патологий и осложнений устранить их наиболее оптимальным способом.

Почти сразу по устранению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, человека направляют на осмотр к терапевту. На первый день проводится электрокардиография. Не стоит откладывать и общую рентгенографию грудной клетки. Ее проводят, как правило, на вторые сутки после оперативного вмешательства в районе пищевода.

Примерно на третий день после хирургии пищеводного отверстия пациенту необходимо будет сдать кровь на общий анализ с биохимическим обследованием.

По результатам всех этих процедур врач сможет судить о том, как организм больного среагировал на хирургическое вмешательство, как прошла процедура по удалению грыжи пищевода, не грозит ли рецидив.

Как правило, пациентам, которые перенесли удаление грыжевого образования пищеводного отверстия, уже через четыре часа можно начинать минимальные движения – лежа на кровати можно пробовать перевернуться на бок, сгибать конечности или приподняться на локти.

В организм послеоперационного больного вводится дренажная трубка и назогастральный зонд, по которым выводится лишняя жидкость и светлый желудочный сок. Если у пациента не будут наблюдаться осложнения, подобные вещи устраняются примерно через сутки.

Также человека ожидает специальная дыхательная гимнастика и лечебная физкультура. Она будет такая же, как и в период до хирургического вмешательства.

Человеку будут назначены антибиотики и анальгетики. Необходимо будет проходить регулярные перевязки и промывание ран. Примерно на восьмые сутки врачи могут снять швы. Как правило, в это время человек уже находится дома. Только спустя пару дней после снятия швов, больному можно будет принять душ.

Послеоперационная диета

Послеоперационная диета не сильно отличаться от любой другой диеты после оперативного вмешательства в организм.

В первый день человеку можно будет лишь пить немного воды. Главное, чтобы ее количество не превышало 300 мл. Только на вторые сутки пациенту разрешат принять немного жидкой пищи в виде низкокалорийного супа. Постепенно в рацион включают мягкую пищу, которая будет без затруднений двигаться по пищеводу. Лишь через некоторое время, по разрешению врача, больному можно будет возвращать в свой рацион привычные продукты. Главное, делать это умеренно и постепенно.

Также важно, чтобы вся пища, поступающая в пищевод послеоперационного больного, была не выше температуры тела. Дело в том, что отек кардии, который наблюдается после операции, может затруднять продвижение пищи, если температура будет выше или ниже температуры тела пациента.

Выписывают больного в зависимости от его показателей и анализов. Как правило. Это происходит на пятые сутки. После этого его переводят под надсмотр гастроэнтеролога.

Оперирование грыжи пищеводного отдела – последующая реабилитация

Грыжа пищеводного отдела

Грыжа пищеводного отдела относится к категории недугов, которые возникают в результате возрастных изменений. При этом нет каких-либо гарантий, что заболевание не проявит себя намного раньше. Незначительное количество населения все же сталкиваются с такой проблемой, как диафрагмальная грыжа в молодом возрасте.

Постановка такого диагноза не во всех ситуациях предполагает оперативное вмешательство. При первичном проявлении болезни назначается лечение, в которое включается специальная диета, соблюдение особого режима работы и отдыха, а также прием медикаментозных средств.

Лишь в случае тяжелых осложнений или при увеличении размеров образований, требуется незамедлительное хирургическое вмешательство. Послеоперационная реабилитация проходит у всех пациентов по-разному, в первую очередь это зависит от выбранной методики, а также от возможности доступа к грыже пищевода.

Хирургическое лечение

Только с помощью операции на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, можно наверняка избавиться от этого недуга. Конечно же, такой способ является наиболее сложным и радикальным и применяется только в том случае, когда лечить болезнь другим путем невозможно.

Хирургическое вмешательство направлено на восстановление правильного соотношения анатомического стояния области пищевода. Операция необходима в следующих случаях:

  • низкая эффективность лечебной терапии;
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, большого размера;
  • развитие осложнений;
  • околопищеводное образование, скользящего типа;
  • Патология слизистой оболочки пищевода.

Консервативные методики лечения ГПОД предполагают употребление лекарственных препаратов на протяжении всей жизни. Так, при резком отказе от медикаментов все признаки заболевания вновь дают о себе знать. Только правильно проведенная операция поможет избавить пациента от мучительных симптомов.

Разновидности оперативного вмешательства

Любая операция по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы помогает предотвратить проникновение содержимого из желудка в пищевод, с помощью специального механизма. Самый распространенный способ хирургического вмешательства – это фундопликация по Ниссену.

В верхней части желудка формируется своеобразная муфта, которая защищает пищевод. За счет ее наличия восстанавливается естественное строение сфинктера пищевода. Кроме того изменения происходят и в функциональных процессах:

  • повышение активности;
  • процесс опорожнения проходит беспрепятственно;
  • улучшается моторика.

Операцию по удалению грыжи пищевода осуществляют с помощью таких методик:

Этот метод имеет 2 основных недостатка:

  1. Когда грыжа остается без лечения на протяжении длительного времени, происходит изменение размеров пищевода, он укорачивается. Поэтому операция предполагает формирование манжетки на желудке. Из-за чего человек теряет одну из важнейших функций – срыгивание. Таким образом, при употреблении газированной воды, не будет наступать срыгивания, а значит, произойдет вздутие. Точно также поведет себя организм при переедании.
  2. Манжетка не закрепляется каким-либо образом. Так, спустя несколько лет болезнь вновь может дать о себе знать. Чаще всего это бывает через 3-4 года после проведения операции.

Несмотря на всевозможные опасения, лекарственная терапия может вызывать намного больше побочных действий и осложнений чем хирургическое вмешательство.

Лапароскопия

Большинство специалистов считают, что благодаря лапароскопической методики можно наиболее эффективно и быстро справиться с заболеванием. Кроме классического способа, на сегодня, существуют новейшие разработки по проведению хирургического вмешательства.

Во время операции грыжи пищевода, хирург может отчетливо наблюдать на экране монитора все расположение внутренних органов и даже самых мельчайших сосудов. За счет возможности увеличения размера изображения, обеспечивается превосходная визуализация. Таким образом, невозможно совершить какую-либо ошибку.

Суть операции заключается в постановке правильного анатомического расположения органов. Пищеводное отверстие уменьшается, до нормального состояния. Затем формируется манжетка, и содержимое из желудка больше не сможет попасть в пищевод.

Современная лапароскопичекая операция грыжи пищевода, имеет следующие преимущества:

  • щадящее хирургическое вмешательство;
  • восстановление правильного анатомического строения органов верхней брюшной полости;
  • налаживание функционирования клапана желудочно-кишечного тракта, тем самым человек может прекратить прием медикаментов.

Лапароскопия противопоказана в таких случаях:

  • моторные функции пищевода нарушены;
  • когда невозможно осуществить низведение пищевода.

В этих случаях подобная методика может лишь усугубить ситуацию, из-за чего возникнут серьезные осложнения. Поэтому проводятся другие способы лечения, включая медикаментозную терапию.

Восстановление после операции

После удаления грыжи с помощью лапароскопической методики, на коже пациента остаются 3 или 4 разреза. Уже на первые сутки он может подниматься с кровати, а также разрешается употреблять жидкость. В последующие 24 часа разрешается принимать подогретую пищу, только в жидком виде. Меню должно включать только диетические продукты, которые не смогут вызвать вздутия и дискомфорта.

Выписывают пациентов после такой операции на 1-6 сутки. Прежде всего, это зависит от тяжести заболевания. В течение первых 2-3 месяцев рекомендуется соблюдать строгую диету, которую назначает врач в каждом отдельном случае. По истечению этого времени следует ограничивать себя в употребления некоторых видов продуктов, продолжительностью до полугода. Если все предписания врача были выполнены, то после этих месяцев нет каких-либо запретов по употреблению еды.

Осложнения

Возможные осложнения после операции:

  • манжетка соскальзывает;
  • возникает воспалительный процесс;
  • болевые ощущения в области проведения операции;
  • расходятся швы;
  • с трудом проглатывается пища;
  • тяжесть в грудной клетке.

Осложнения после операции могут возникнуть сразу же. Все потому, что процесс регенерации начинается непосредственно после оперативного вмешательства.

Особенности диеты

Основные рекомендации по питанию при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, в послеоперационный период:

  1. Пациенту рекомендуется питаться 6-7 раз за день маленькими порциями.
  2. Принимать пищу можно за 3-4 часа до сна.
  3. После каждого приема еды необходимо подвигаться в течение нескольких минут. Это поможет запустить процесс пищеварения.
  4. Не следует употреблять много жидкости в перерывах между приемом пищи.
  5. Любые виды напитков с газом категорически запрещены.
  6. Из меню необходимо полностью убрать все продукты, влияющие на процесс образования газов. К таким относятся: кисломолочные продукты, хлеб, виноград, капуста, горох.
  7. Не стоит употреблять кислые фрукты и соки.
  8. Нужно отказаться от всевозможных острых специй.

С процессом восстановления после операции, рацион можно пополнять уже не только жидкой пищей. Вернуться к прежнему образу жизни и режиму питания, после того как оперировалась грыжа, возможно только после разрешения лечащего врача. Также не стоит забывать, что все продукты должны быть умеренной температуры.

После хирургического лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пациентам стоит задуматься не только над корректировкой меню. Необходимо избавиться от всевозможных вредных привычек, которые губительно влияют на весь организм, тем более в послеоперационный период. Кроме того, в процессе всей жизни нужно следить за своим весом. Лишняя масса тела только провоцирует новые проблемы с органами ЖКТ.

Осложнения после операции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Центр хирургического лечения

ожирения и метаболических нарушений

8 (812) 338-66-24
+7 921 425-90-63

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ

ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) являются наиболее распространенным вариантом нарушения анатомических взаимоотношений органов брюшной полости. Истинная частота данного состояния неизвестна, поскольку в большинстве случаев хиатальные грыжи не имеют клинических проявлений. Считается, что у лиц моложе 30 лет подобные анатомические изменения отмечаются в 10-15% случаев, в то время как у индивидуумов старше 50 лет – в 60%. Указанная диссоциация объясняется инволютивными изменениями диафрагмы и связочного аппарата желудка улиц старших возрастных групп.

По типу изменений анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой выделяют грыжи I (аксиальные, скользящие), II (параэзофагеальные), III (смешанные) и IV (содержащие другие органы брюшной полости) типов.

Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечаются в 90-95% случаев и характеризуются осевым смещением гастроэзофагеального перехода, дна или тела желудка в средостение. Скользящие грыжи не имеют анатомических предпосылок для ущемления, и обычно проявляются симптомами желудочно-пищеводного заброса. При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводный переход располагается в брюшной полости, в то время как часть желудка через пищеводное отверстие диафрагмы смещается в средостение, проявляясь болевым синдромом. Смешанные грыжи сочетают в себе анатомические изменения, клинические проявления и осложнения аксиальных и параэзофаге-альных. Хиатальные грыжи IV типа несут наибольший риск ущемления, а их клинические проявления зависят от того, какой орган брюшной полости (сальник, тонкая, толстая кишка) смещается в средостение.

Эндоскопическая картина при аксиальных хиатальных грыжах характеризуется смещением желудочно-пищеводного перехода выше ножек диафрагмы и расширением пищеводного отверстия (рис. 1, 2, 3, 4).

При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводное соустье располага-ется на уровне диафрагмы. Однако лежащие ниже отделы желудка, смещаясь в средостение, препятствуют свободному продвижению аппарата, придавая органу форму “песочных часов” с эксцентрично расположенной зоной сужения.

При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводное соустье располагается на уровне диафрагмы. Однако лежащие ниже отделы желудка, смещаясь в средостение, препятствуют свободному продвижению аппарата, придавая органу форму “песочных часов” с эксцентрично расположенной зоной сужения.

В случаях смешанных диафрагмальных грыж выявляемые при осмотре изменения включают феномены, характерные для анатомических нарушений I и II типов (рис. 5, 6, 7, 8).

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с контрастным веществом является обязательным методом инструментального подтверждения хиатальной грыжи. Полипозиционное лучевое сканирование позволяет выявить все детали изменения анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой (рис. 9, 10, 11, 12).

Показанием к хирургическому лечению аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы является неподдающиеся медикаментозному контролю гастрэзофагеальный рефлюкс и его осложнения (пищеводные или внепищеводные). При параэзофагеальных и смешанных хиатальных грыжах необходимость оперативного вмешательства определяется риском их ущемления с развитием перитонита и медиастинита.

Ключевой проблемой хирургии хиатальных грыж является коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы. Для предотвращения повторной дислокации гастроэзофагеального перехода в средостение при структурной неполноценности ножек диафрагмы или размерах пищеводного отверстия более 5 см применяются протезирующие материалы. При меньших размерах хиатального окна и полноценных ножках использование протезов не требуется (рис. 13, 14, 15, 16).

Выбор методики антирефлюксной реконструкции определяется тяжестью проявлений гастроэзофагеального заброса и характером сократительной активности пищевода. При минимальных проявлениях рефлюкса или нарушениях моторики пищевода выполняются частичные или “мягкие” циркулярные фундопликации (R. Belsey, A. Toupet, A. Watson, D. Dor. P. Donahue и др.). При нормокинезии пищевода и выраженных симптомах рефлюкса выполняются реконструкции R. Nissen, M. Rossetti, L. Hill (рис. 17, 18, 19, 20).

Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, при условии применения протезирующих материалов для коррекции размеров хиатального отверстия, отмечаются у 75-85% пациентов (рис. 21, 22, 23, 24).

В случаях выполнения пластики пищеводного отверстия диафрагмы собственными тканями, рецидив отмечается в 30-45% случаев.

Ниже на видео Вы можете просмотреть:

1. Хирургическое вмешательство – устранение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением хиатального отверстия комбинированным протезом, фундопликацией A. Toupet (д.м.н. Василевский Д.И):

2. Хирургическое вмешательство – устранение параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением хиатального отверстия полипропиленовым протезом, фундопликацией A. Toupet (д.м.н. Василевский Д.И):

Операция по удалению грыжи пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение грыжи пищевода проводится 2 способами: традиционным и оперативным. Если новообразование в пищеводе находится в начальной стадии развития, то доктора советуют использовать медикаментозное лечение, а не прибегать к хирургическому вмешательству. В том же случае, если новообразование выросло до предельных размеров, то операция на грыжу пищевода является наиболее верным способом полного излечения.

Помимо грыжи большого размера показаниями к оперативному вмешательству служат:

  1. если медикаментозный способ лечения не дал ожидаемых положительных результатов;
  2. когда общее физическое состояние больного ухудшается с каждым последующим днем;
  3. при развитии сопутствующих серьезных заболеваний — язвы, анемии, эрозии, панкреатита и т. п.;
  4. если новообразование фиксируется в грыжевых воротах;
  5. при дисплазии слизистой оболочки пищевода;
  6. когда образуются скользящие околопищевые новообразования.

Только после проведения тщательного медицинского обследования пациенту может быть назначено удаление грыжи пищевода оперативным методом. Важно знать, что подобное хирургическое вмешательство имеет и свои противопоказания, к примеру, период беременности или наличие тяжких сопутствующих заболеваний.

Виды оперативного вмешательства

При показаниях хирургическое вмешательство по удалению грыжи пищевода может проводиться несколькими способами, каждый из которых имеет свои главные плюсы и, к сожалению, минусы. Помимо этого, хирургическое лечение подразумевает под собой доступ к грыжевому содержимому. Современная медицина использует 2 метода доступа к грыже — открытый и лапароскопия.

Лапароскопия при грыже пищевода имеет больший косметический эффект. Она проводится при:

  • низкой эффективности или полном отсутствии положительных результатов консервативного лечения;
  • развитии патологических осложнений;
  • больших размерах диафрагмы в отверстии;
  • большом размере самой грыжи;
  • дисплазии пищевода.

Лапароскопия имеет и свои противопоказания:

  • рецидив болезни;
  • невозможность низведения пищевода вниз в брюшную полость;
  • ранее проведенная гастрэктомия или спленэктомия;
  • появление нарушения моторной функции пищевода.

Открытая операция по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является более надежным методом лечения недуга. В данном случае хирургу легче ориентироваться в процессе операции, он может обнаружить сопутствующие заболевания и предотвратить патологическое развитие осложнений.

Оперативное вмешательство проводится при использовании следующих методик:

  • Фундопликация по Ниссену.
  • Операция Бэлси;
  • Методика Аллисона;
  • Гастрокардиопексия.

Хирургическое лечение грыжи пищевода проводится в государственных больницах, частных медицинских центрах или в университетских клиниках. Цена операции определяется доктором после проведения полного медицинского исследования больного. По показаниям оперативное вмешательство может быть проведено и бесплатно, такое случается и в экстренных случаях. Общая стоимость зависит от многочисленных факторов, к которым можно отнести и индивидуальные особенности организма пациента, и тяжесть заболевания, и разновидность грыжи, и наличие осложнений.

Послеоперационный период

После операции на теле пациента остаются швы различного размера, но если хирургическое лечение прошло без наличия осложнений, то пациенту доктора могут разрешить осторожно вставать с постели. В первые сутки после оперативного вмешательства пациенту разрешается только пить чистую воду без присутствия газов, а вот на последующий день уже разрешается кушать полужидкую теплую пищу.

Выписка пациента со стационара производится на 2-6 сутки, в зависимости от общего состояния его здоровья. На 2-е сутки человек может приступать к выполнению своих непосредственных служебных обязанностей.

Особое внимание следует уделить диете, которой важно придерживаться на протяжении определенного периода времени после операции. Строгая диета после операции на грыжу пищевода должна соблюдаться в течение пары месяцев, легкое ограничение в пищи должно длится около полугода.

Первое время после проведения оперативного вмешательства человеку разрешено питаться только жидкими супами комнатной температуры тела. После разрешения доктора можно включать постепенно в рацион все привычные блюда и продукты.

Чтобы избежать появления неприятных симптомов следует соблюдать следующие важные основы правильного питания после операции:

  1. Питаться рекомендуется дробно, то есть, в течение полного дня важно кушать по 5-6 раз;
  2. Порции на каждый основной прием пищи должны быть маленькими, строго запрещено переедать, а также голодать;
  3. Ужин не должен быть позднее, чем за 3 часа до ночного отхода ко сну;
  4. После приема пищи нельзя ложиться, рекомендовано немного походить, так как легкая активность провоцирует эвакуацию пищи из желудка, а также сокращает возможное появление желудочного рефлюкса;
  5. В перерывах между принятием пищи прием жидкости запрещен;
  6. Газированные напитки не должны присутствовать в рационе;
  7. Горячую пищу кушать запрещено, все блюда должны быть умеренно-теплыми, то есть комнатной температуры;
  8. Следует ликвидировать из рациона такие продукты, которые вызывают газообразование: бобовые культуры, капуста всех сортов, ржаной хлеб, виноград, все кисломолочные продукты, а также молоко;
  9. Строго запрещен алкоголь, а также острые приправы.

В зависимости от общего физического состояния пациента доктором могут быть назначены медикаментозные препараты в пост операционный период. Лекарственные средства помогут снизить риск появления возможных осложнений. Кроме этого, доктор порекомендует принимать пробиотики после операции, они необходимы для скорейшего восстановления функциональности пищеварительной системы.

Возможные осложнения

В ряде случаев у пациентов проявляются возможные осложнения после операции на грыже пищевода. Причинами таких осложнений могут быть и врачебные ошибки, и индивидуальность организма больного. Помимо этого, достаточно часто осложнения проявляются тогда, когда операция была проведена вопреки присутствующим противопоказаниям.

Какие же осложнения могут развиться после операции?

  1. Рецидив заболевания;
  2. Появление острой или ноющей боли;
  3. Кровотечения;
  4. Расхождение швов;
  5. Воспалительный процесс;
  6. Появление чувства дискомфорта при глотании;
  7. Обострение боли и неприятного ощущения в области грудины;
  8. Соскальзывание манжетки;
  9. Анемия;
  10. Сужение пищевода.

Смотрите видео: Операция EsophyX — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

причины, как проявляется, лечение, профилактика

Иногда у пациента возникает грыжа после лапароскопии. Она проявляется в виде выхода внутреннего органа за пределы своей анатомической локализации. Причиной формирования этой патологии становится послеоперационный рубец в сочетании с изменением внутрибрюшного давления.

Поэтому на вопрос о том, может ли быть грыжа после лапароскопии, необходимо ответить, что в ряде случаев такое осложнение наблюдается. Причем, если у некоторых пациентов оно возникает достаточно быстро, то у других к моменту его формирования проходит определенный, довольно продолжительный период после хирургического вмешательства.

Грыжа после лапароскопии

Наиболее часто патология возникает при проведении следующих операций:

  • холецистэктомия;
  • иссечение кисты яичника;
  • кесарево сечение;
  • лечение язвенной болезни желудка;
  • резекция печени;
  • удаление аппендицита;
  • восстановление кишечной проходимости и др.

Нужно отметить, что полостные операции намного чаще вызывают развитие осложнения, чем лапароскопия.

Причины появления грыжи после лапароскопии

Чаще всего подобное последствие возникает в результате полного иссечения определенного внутреннего органа, такого как желчный пузырь, яичник или почка.

Обычно его развитие связано с проведением срочной операции, когда не остается времени для тщательной подготовки пациента к хирургическому вмешательству.

Тогда в некоторых случаях возникают осложнения, отражающиеся на функциях работы кишечника, которые и приводят к изменению внутрибрюшного давления. Возникает определенный симптомокомплекс, который создает повышенную нагрузку на соседние органы, вызывая их выпячивание через послеоперационный рубец.

Дополнительными причинами формирования грыжи иногда становится ошибка хирурга при накладывании шовного материала, низкое его качество, недостаточно прочная фиксация.

Негативным фактором является также повышенная тучность пациента, присоединение инфекции, нарушение требований реабилитационного периода или подъем тяжестей.

Клинические признаки и симптомы послеоперационной грыжи

Чаще всего диагностируется пупочная и паховая грыжа. На развитие осложнения обычно указывает образование небольшого выпячивания, заметного, когда пациент стоит. Когда он ложится, то оно исчезает. В дальнейшем оно становится заметно при запорах, сильном кашле, физических усилиях.

Сначала грыжа поддается вправлению, но впоследствии, когда осложнение прогрессирует, оно перестает исчезать.

Постепенно появляется ряд симптомов:

  • выступание тканей вокруг шва;
  • болевые ощущения;
  • отек рубца;
  • нарушение функций пищеварительной системы;
  • общая слабость и т.д.

В первое время клиническая картина не имеет выраженного характера. Но, по мере усугубления осложнения, все чаще возникают болевые приступы, запоры, икота, скопление газов в брюшной полости, тошнота.

Наиболее часто отмечается грыжа после лапароскопии желчного пузыря.

Тяжелым последствием операции способен стать разрыв выпячивания, его сдавливание, ущемление или возникновение непроходимости кишечника. Подобное состояние сопровождается вздутием брюшной полости, признаками отравления, сильным недомоганием, тошнотой. В этих случаях необходима срочная медицинская помощь.

Методы лечения грыжи после лапароскопии

Иногда рекомендуется терапевтическое воздействие. Как правило, оно бывает показано тем пациентам, которым нельзя проводить дополнительную операцию. Особенно такое положение касается женщин в период вынашивания ребенка. Хирургическое лечение назначается им только после появления младенца на свет.

Консервативные меры включают в себя:

  • ношение бандажа;
  • отказ от физических нагрузок;
  • прием послабляющих препаратов;
  • использование диеты;
  • профилактику ущемления грыжи.

Однако, чаще используется хирургическое лечение герниопластическим методом. Берут мягкие ткани тела пациента и формируют из них укрепление для внутренних органов. Тем не менее, операция, в свою очередь, нередко приводит к определенным осложнениям.

Очень часто диагностируется пупочная грыжа после лапароскопии желчного пузыря. Для ее хирургического лечения используется:

  1. Герниопластика под местной анестезией. Она выполняется в виде ушивания выпячивания при небольшом его объеме. Применяется не слишком часто, так как подобное укрепление не слишком прочно и иногда вызывает новое образование грыжи. Кроме того, оно создает препятствие к нормальному функционированию органов брюшной полости.
  2. Иногда используется синтетический материал. К нему относятся гипоаллергенные сетчатые аллотрансплантаты. Они не рассасываются с течением времени или это происходит лишь частично.
  3. Существуют также неадгезивные протезы, которыми укрепляются внутренние анатомические образования.

Постепенно заменитель соединяется с собственными тканями тела пациента и становится частью его анатомической структуры. Он не мешает нормальному функционированию органов брюшной полости и не создает угрозы развития инфекции.

Фото подробностей проведения этих операций в большом количестве имеются в Интернете, где описывается все этапы их осуществления и демонстрируются результаты лечения.

Назначить тот или иной вид хирургического вмешательства может только лечащий врач, исходя из течения патологии и общего самочувствия пациента.

Полезное видео

Что делать с послеоперационного грыжами специалист рассказывает в этом видео.

Профилактика появления послеоперационной грыжи

Развитие осложнения после лапароскопии является достаточно редко встречающимся негативным последствием. Тем не менее, нужно следить за тем, чтобы оно не возникло после операции. Поэтому требуется точно следовать всем назначениям врача.

  1. В первые сутки нужно употреблять только чистую воду в количестве, разрешенном специалистом. Если восстановление идет хорошо, то разрешается принять немного постного бульона и кисломолочных продуктов.
  2. В дальнейшем при условии благополучного протекания периода реабилитации начинают употреблять легкоусвояемые продукты.
  3. По мере того, как организм доказывает возможность справляться с имеющимся рационом, его понемногу расширяют.
  4. Обязательно следует применять принцип дробности питания.
  5. Необходимо строго соблюдать основы диеты в зависимости от того, какой орган подлежал хирургическому лечению.
  6. Не нужно долго оставаться в постели, требуется понемногу двигаться. Но любые ощутимые физические нагрузки находятся под строгим запретом.
  7. Необходимо следить за тем, чтобы пациент не простужался и не страдал от аллергии, так как любые кашлевые приступы в послеоперационный период способны спровоцировать появление грыжи.
  8. Точно также требуется сбалансировано питаться и наблюдать за регулярностью стула. Запоры часто приводят к образованию осложнения.
  9. При возникновении любых, даже незначительных неприятных ощущений, необходимо немедленно обратиться к хирургу.
  10. Для предотвращения образования грыжи после лапароскопии, требуется четко следовать всем медицинским рекомендациям по подготовке к операции.

Кроме того, необходимо проходить регулярные врачебные осмотры и четко следовать указаниям специалиста.

Пищевод и его функции

Пищевод представляет собой мышечную трубку, проходящую от задней части рта (глотки) до верхней части желудка, для приема пищи и жидкостей. Он относительно прочный и устойчивый, поскольку он построен так, чтобы поглощать большую часть материального тела человека. По большей части это не очень сложный орган. В зависимости от роста человека его длина составляет около 10 дюймов (25 см), а в диаметре - 1 дюйм (2–3 см). География пищевода обычно делится на три части: шейный вверху, грудной посередине и брюшной внизу.

Пищевод может раздражаться

Пищевод - это мышечная трубка, по которой продукты и жидкости перемещаются изо рта в желудок.

В верхней части пищевода есть ворота, или более выраженный анатомически - сфинктер - набор мышц, известный как нижний глоточный сфинктер. Работая синхронно с языком и мышцами задней части глотки, этот сфинктер открывается, пропуская пищу, воздух и жидкость в пищевод, а затем закрывается, чтобы предотвратить нежелательную аспирацию.Конечно, это просто часть того, что мы называем «глотанием».

Пройдя через эти ворота, еда и жидкость стекают по пищеводу, области, которую мы определяем как горло. Пища обычно опускается вниз под действием силы тяжести, но большую часть работы выполняют ритмичные сокращения мышц, выстилающих стенку пищевода. Это движение, известное как перистальтика, толкает материал вниз так же, как кишечник перемещает материал из желудка в задний проход.

Также около верхней части пищевода находится соединение с дыхательным горлом, защищенное надгортанником, лоскутом из мышц и тканей, который открывается и закрывается, позволяя воздуху попадать в гортань и трахею.Легко понять, что время движения мышц - глоточного сфинктера, надгортанника, мышц пищевода - очень важно. У всех был опыт «неправильного глотания» (попадание пищи в дыхательное горло), болей в горле, затрудненного глотания и, возможно, удушья при приеме пищи.

Пищевод, пройдя над надгортанником, по большей части представляет собой прямую каплю к желудку. В этой области грудной клетки, с хирургической точки зрения, есть всего два интересных момента. Одна из них - это область, где пищевод пересекает область рядом с сердцем, в частности дугу аорты.Другой - в отверстии, где пищевод пересекает диафрагму, мембрану, которая отделяет грудной отдел от брюшной полости. Эти точки пересечения могут осложнить операцию.

Манометрия пищевода изучает сокращение мышц

Манометрия пищевода может помочь оценить сокращение различных частей пищевода и выявить определенные состояния, при которых мышечные сфинктеры не функционируют должным образом.
Ахалазия поражает нижнее отверстие пищевода
Ахалазия - это болезнь, при которой невозможно расслабиться.Нижний сфинктер пищевода не открывается, и пища не может проходить через

. Там, где пищевод входит в желудок, находится еще один сфинктер, гастроэзофагеальное соединение. Здесь сфинктер открывается, пропуская пищу в желудок, и закрывается, чтобы предотвратить попадание желудочных жидкостей (желчи, желудочного сока) в пищевод. К сожалению, это одно из слабых мест пищеварительной системы. Старость, переедание, ожирение и ряд заболеваний могут привести к нарушению работы желудочно-пищеводного перехода, в результате чего желудочные жидкости попадают в пищевод.Когда это случается время от времени, мы называем жжение «изжогой» или кислотным рефлюксом и, возможно, принимаем антацид. Когда это случается часто (хроническое заболевание), это становится гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или ГЭРБ.

Распространенное заболевание пищевода, по крайней мере в развитом мире, начинается с ГЭРБ. Если не лечить, постоянное промывание желудочной кислотой повреждает ткань слизистой оболочки пищевода. По мере того, как повреждение прогрессирует, возникает состояние, известное как пищевод Барретта, и клетки пищевода начинают мутировать в клетки желудка.Хотя точная биохимия неизвестна, этот процесс делает нижнюю (брюшную) область пищевода предрасположенной к аденокарциноме, которая быстро становится все более распространенной формой рака.

Рак пищевода в желудочно-пищеводном соединении

Это изображение ласточки с барием демонстрирует длину около 4–5 см в дистальном отделе пищевода, характеризующуюся узловатой неровной слизистой оболочкой с выступающими краями, вероятным изъязвлением и значительным препятствием для прохождения таблетки бария.Подобные данные обычно вызывают беспокойство при опухолевом процессе и обычно требуют дополнительной оценки с помощью эндоскопии и биопсии ткани.

Неудивительно, что заболевания пищевода часто связаны с тем, что мы едим, пьем и дышим. В частности, курение табака имеет множество неприятных последствий, включая рак (обычно плоскоклеточный). Употребление крепкого алкоголя также разрушительно для тканей пищевода и может привести к раку пищевода

Врачи могут лечить рак пищевода с помощью химиотерапии, радиологии и хирургии.Хирургическим вариантом обычно является удаление всего или части пищевода, эзофагэктомия вместе с опухолью (опухолями) и любой другой тканью, такой как лимфатические узлы, пораженные раком. Эзофагэктомия при раке, особенно в брюшной части пищевода, - очень сложная и сложная операция. Минимально инвазивные хирургические методы (например, тораколапароскопическая эзофагэктомия) помогают сократить травму и время восстановления.

.

Лапароскопическая пластика паховой грыжи (хирургия замочной скважины)

Что такое хирургия замочной скважины?

При лапароскопической пластике паховой грыжи используется инструмент, называемый лапароскопом. Через брюшную стенку делают от двух до четырех небольших разрезов, через которые вводят лапароскоп (тонкий телескоп с подсветкой на конце) и хирургические инструменты в брюшную полость. Разрезы небольшие, поэтому всю технику часто называют «замочной скважиной». (Обычная операция называется открытой операцией.)

Это также часто называют малоинвазивной операцией или хирургией с минимальным доступом.

Затем грыжу осматривают изнутри брюшной полости, с другой стороны брюшной стенки.

Брюшная полость наполняется углекислым газом, чтобы дать хирургу пространство для работы внутри пациента, а фактическая операция выполняется удаленно с помощью длинных инструментов.

Дефект или отверстие грыжи покрыто сеткой изнутри брюшной полости, и через нее обычно вводят скобки в мышечную ткань, чтобы исправить это как пластырь.

Проблемы

При правильном выполнении хорошо обученными и опытными хирургами в надлежащим образом отобранных случаях результаты пластики паховой грыжи с замочной скважиной могут быть очень хорошими, и при необходимости мы используем ее сами.

Проблема в том, что хорошо обученных хирургов, имеющих опыт лапароскопической хирургии и специализирующихся на герниопластике, немного. Последствия плохо проведенного ремонта замочной скважины могут быть серьезными.

Преимущество лапароскопической хирургии заключается в том, что на брюшной полости не делается больших разрезов, поэтому теоретически послеоперационная боль меньше и быстрее возвращается к нормальной деятельности.Например, при обширной хирургии кишечника, когда традиционно делались большие разрезы, лапароскопический вариант является хорошим вариантом.

Но для пластики паховой грыжи разрез для описанной нами открытой пластики под местной анестезией в любом случае невелик, особенно в руках хирургов, специализирующихся на лечении, поэтому разница в этом отношении совсем не существенна.

Боль после хирургии замочной скважины

На практике и в зависимости от того, как это выполняется, вы можете получить довольно сильную боль после лапароскопической пластики паховой грыжи, потому что боль в любом случае исходит не от кожного среза.Боль, скорее всего, связана с тем, что глубокие ткани были разрезаны и натянуты, и для фиксации сетки могли использоваться скобки.

Недостатки хирургии замочной грыжи

  • Это технически сложно для хирурга. На самом деле это означает, что ему трудно научиться и трудно преуспеть. Ему нужно много практиковаться и выполнять большое количество упражнений, чтобы стать действительно успешным.
  • Из-за характера работы с использованием 2D-видеоизображения участка, а не надлежащей 3D-визуализации, существует риск серьезного повреждения органов (кровеносных сосудов, кишечника и мочевого пузыря).
  • Ремонт замочной скважины должен выполняться под общим наркозом. Это само по себе сопряжено с риском и, конечно, не очень хорошо, если вы пожилой человек или имеете другие заболевания.

Итак, когда можно порекомендовать операцию по поводу замочной грыжи?

  • Если ранее уже был неудачный открытый ремонт, особенно если сетка использовалась «безуспешно» или, возможно, неумело.
  • В некоторых случаях послеоперационной грыжи, когда лапароскопия считается более подходящей
  • В некоторых случаях, когда грыжа возникает с обеих сторон (двусторонняя грыжа), и обе должны лечиться одновременно
  • Для каждого случая, когда считается, что баланс факторов указывает на то, что лапароскопия будет лучшим вариантом

NICE дал следующие рекомендации по использованию лапароскопической хирургии для лечения паховой грыжи (2004) http: // guide.nice.org.uk/TA83

Далее: открытая сетка (обычно предпочтительно)

.

Хирургическое лечение ахалазии пищевода: лапароскопическая миотомия Хеллера

Ахалазия - это нарушение моторики пищевода, которое приводит к дисфагии, боли в груди и потере веса. Его диагноз подозревается клинически и подтверждается манометрией пищевода. Хотя пневматическая дилатация играет важную роль в лечении пациентов с ахалазией, лапароскопическая миотомия по Геллеру рассматривается многими экспертами как лучший метод лечения для большинства пациентов с недавно диагностированной ахалазией.Этот обзор будет посвящен хирургическому лечению ахалазии с особым акцентом на лапароскопической миотомии Хеллера. Мы также представим краткое обсуждение оценки пациентов со стойкими или рецидивирующими симптомами после хирургического лечения ахалазии и новых технологий, таких как LESS, роботизированная миотомия и POEM.

1. Введение

Ахалазия - это первичное заболевание моторики пищевода, которое обычно проявляется прогрессирующей дисфагией, болью в груди, регургитацией и потерей веса.Его этиология до конца не изучена, и частота его возникновения составляет примерно от 1 до 3 случаев на 100 000 человек в год [1].

Хотя ахалазию можно заподозрить, используя клиническую, рентгенографическую и эндоскопическую информацию, точный диагноз может быть поставлен только с помощью манометрии пищевода [2], которая показывает отсутствие подвижности пищевода и в большинстве случаев несоответствующее расслабление нижнего сфинктера пищевода (LES). Манометрия с высоким разрешением может быть использована для дальнейшего изучения моторики пищевода у пациентов с ахалазией путем разделения пациентов на 3 подтипа, которые могут предсказать реакцию пациента на эндоскопическое или хирургическое лечение [3].

Лечение пациентов с ахалазией направлено на улучшение симптомов. Эндоскопические и хирургические подходы к лечению ахалазии направлены на преодоление обструкции оттока пищевода, одновременно пытаясь предотвратить развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и связанных с ней осложнений [1, 4, 5]. Этот обзор будет посвящен хирургическому лечению ахалазии с особым акцентом на лапароскопической миотомии Хеллера.

2. Хирургическое лечение ахалазии: лучше ли лапароскопия?

Основной целью хирургического лечения ахалазии является нарушение работы мышечных волокон LES [6, 7].Первое описание миотомии пищевода по поводу ахалазии было сделано в 1913 году Heller [8], при котором были разделены передние и задние мышечные волокна. Модифицированная процедура, в настоящее время известная как миотомия Хеллера, представляет собой продольное разделение передних мышечных волокон и стала стандартным хирургическим подходом при ахалазии [4].

Миотомия может быть безопасно выполнена с использованием открытых абдоминальных и грудных доступов, и уже более двух десятилетий она также выполняется с помощью лапароскопии и торакоскопии [6].Мета-анализ Campos et al. [9] показали, что как торакальный, так и абдоминальный открытый доступы приводят к аналогичному улучшению симптомов, но первый связан с вдвое большим количеством симптомов ГЭРБ после операции. При сравнении лапароскопии и торакоскопии лапароскопия показала лучшие показатели улучшения симптомов и более низкую частоту ГЭРБ. Это различие может быть связано с фундопликацией, обычно выполняемой в группе лапароскопии. Между этими хирургическими вариантами нет различий в послеоперационных осложнениях, но лапароскопия показала, что она сокращает время пребывания в больнице, снижает кровотечение, снижает использование анальгетиков и позволяет быстрее вернуться к нормальной деятельности.Поэтому лапароскопическая миотомия в настоящее время считается хирургической процедурой выбора для лечения ахалазии.

3. Лапароскопическая миотомия: хирургическая техника

Пациента помещают на операционный стол в положении лежа на спине, устанавливают пневмоперитонеум с последующим размещением 3–4 дополнительных троакаров с использованием прямой визуализации.

Рассечение может быть начато проксимальной мобилизацией дна желудка для подготовки к фундопликации, поскольку короткие сосуды разделяются с помощью гармонического скальпеля.Если обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ее следует уменьшить и получить адекватную длину внутрибрюшного пищевода. Хотя было показано, что между эндоскопическим расположением плоскоклеточного столбчатого перехода и LES могут быть различия [10], эндоскопия используется для подтверждения завершения миотомии путем выявления широко открытого соединения GE без видимых пересекающихся остаточных мышечных волокон [10]. 6, 11]. Пищеводно-желудочное соединение (EGJ) обнажается на расстоянии от 6 до 8 см проксимально, и миотомия выполняется продольно по передней оси пищевода (рис. 1) с использованием тупой диссекции, электрического крючка, ножниц или гармонического скальпеля.Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать травм слизистой оболочки пищевода, особенно при использовании крючкового прижигания или гармонического скальпеля, поскольку обожженная слизистая оболочка может прободиться в послеоперационном периоде. Процедура завершается выполнением частичной передней (дор) или задней (тупе) фундопликации.


3.1. Миотомия

Лучшее место для начала миотомии - это примерно на 2 см выше желудочно-пищеводного перехода, где легче найти подслизистую плоскость. Важное значение для операции имеет длина миотомии (рис. 2).Некоторые рекомендации рекомендуют проксимальную миотомию от 4 до 8 см и дистальную миотомию от 0,5 до 2 см [6], которые были связаны с более низкой частотой дисфагии и давлением покоя LES. Oelschlager et al. показали, что при увеличении дистальной миотомии в желудке до 3 см как частота дисфагии, так и давление в состоянии покоя LES дополнительно снижаются без ассоциированного увеличения изжога, регургитации или боли в грудной клетке [12].


3.2. Фундопликация

Когда фундопликация не выполняется после миотомии, у 47–100% пациентов послеоперационная рН-метрия подтверждена ГЭРБ [13, 14].У некоторых из этих пациентов развивается эрозивный эзофагит, стеноз пищевода и пищевод Барретта [7].

С другой стороны, учитывая полное отсутствие перистальтики пищевода у пациентов с ахалазией, риск выполнения полной фундопликации заключается в наличии стойкой или рецидивирующей дисфагии [5]. Это было продемонстрировано в проспективном исследовании, в котором сравнивали полную (Nissen) и частичную переднюю (Dor) фундопликацию после миотомии Хеллера; он показал равный контроль ГЭРБ, но более высокую частоту дисфагии (15% против 2.8%) для всей группы фундопликации через 5 лет наблюдения [15].

Следовательно, частичная фундопликация - это процедура выбора после миотомии Геллера (рис. 3). Различия между передней 180 ° (Дор) и задней 270 ° (Тупе) фундопликацией недавно были изучены в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании, которое не показало субъективных различий в дисфагии или рефлюксе между обеими группами, но показало более высокую (не статистически значимую) аномалию. 24-часовая pH-метрия (41,7% против 21%) для группы Dor [16].В текущих рекомендациях говорится, что для того, чтобы найти идеальную антирефлюксную процедуру после миотомии, необходимо дополнительное высокое качество [6]. В настоящее время мы проводим проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее фундопликацию Дор и Тупе и оценивающее послеоперационную pH-метрию и манометрию высокого разрешения для дальнейшего решения этого вопроса.


4. Осложнения после хирургического лечения

Около 6,3% пациентов, которым проводится хирургическое лечение ахалазии, имеют послеоперационные осложнения, и только 0.7% из них клинически значимы [6]. Перфорация пищевода может произойти примерно у 7% пациентов [9], но пациенты, которые ранее получали лечение эндоскопической дилатацией или ботулиническим токсином, могут иметь более высокую частоту перфорации [6].

Переход на открытую процедуру в опытных центрах нечасто и обычно происходит из-за перфорации пищевода или кровотечения. Смертность после лапароскопической миотомии Хеллера в большинстве серий составляет 0% [4].

5. Новые технологии
5.1. Лапароэндоскопическая хирургия в одном месте (LESS)

LESS - это хирургический доступ, при котором используется один порт, обычно помещаемый в пупочный рубец.Сообщений о миотомии LESS Heller немного. Отчет об опыте работы одного центра с участием 66 пациентов показал, что подход LESS может предложить аналогичный симптоматический ответ и степень удовлетворенности пациентов, что и при традиционном лапароскопическом подходе, за счет более длительного времени операции (117 против 93 минут) и необходимости установки дополнительного порта. у 16% пациентов [17].

Авторы этого отчета пришли к выводу, что миотомия LESS Heller выполнима, безопасна и эффективна, а также превосходит с косметической точки зрения из-за минимального пупочного рубца.Та же группа недавно опубликовала свой обновленный опыт миотомии LESS Heller и пришла к выводу, что хирурги, имеющие опыт традиционной лапароскопической миотомии, могут быстро овладеть этим новым подходом [18]. На сегодняшний день единственным преимуществом является косметический.

5.2. Миотомия с помощью роботов

Среди преимуществ роботизированной хирургии - улучшенная маневренность и высококачественное трехмерное изображение процедуры [19]. В первом опубликованном опыте роботизированной миотомии сообщалось о 54 процедурах без перфорации пищевода и 93% пациентов сообщили об улучшении дисфагии после краткосрочного наблюдения [20].

Самая крупная опубликованная серия - ретроспективный анализ 2683 случаев, включая 2116 лапароскопических и 149 роботизированных миотомий. При сравнении обоих подходов не было различий в отношении заболеваемости, смертности, пребывания в больнице или повторной госпитализации. Тем не менее роботизированный подход был связан с более высокой стоимостью [21].

5.3. Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM)

Ortega et al. впервые описал менее инвазивный эндоскопический подход при ахалазии в 1980 году [22], но от него отказались почти на 3 десятилетия из-за опасений относительно риска прямого разреза слизистой оболочки пищевода [23].В последнее время проявился большой интерес к модифицированным версиям этой техники, основанным на создании подслизистого туннеля пищевода примерно на 13 см проксимальнее EGJ для дальнейшего создания миотомии внутренних кольцевых мышечных волокон пищевода [5]. Существовало множество вариаций этой техники, включая миотомию различной длины и миотомию с круговыми и продольными волокнами.

При сравнении периоперационных результатов POEM с лапароскопической миотомией нерандомизированное исследование показало, что POEM ассоциируется с меньшей кровопотерей (<10 против 50 мл) и более коротким временем операции (113 против 124 минут) за счет более высоких оценок боли при день 2 без различий в отношении частоты осложнений или продолжительности пребывания в стационаре [24].

Inoue et al. выполнили эту процедуру более 100 раз на людях и сообщили о значительном улучшении дисфагии и снижении давления покоя до 70% [25]. Недавнее сообщение обнаружило 82% ремиссию дисфагии после ПОЭМ при 12-месячном наблюдении [26]. Другое нерандомизированное проспективное исследование утверждает, что ПОЭМ одинаково эффективна для купирования дисфагии при краткосрочном наблюдении [27]. До 10% пациентов, которым выполняется ПОЭМ, после процедуры имеют пневмоперитонеум [28].Одной из основных проблем этой процедуры является невозможность проведения антирефлюксной процедуры, а объективно подтвержденная частота ГЭРБ после ПОЭМ составляет 46% [29].

Хотя рандомизированное клиническое исследование (POEM rcpmt), в котором будет сравниваться POEM и лапароскопическая миотомия, в настоящее время набирает пациентов, в настоящее время нет доказательств высокого качества и достаточного количества последующих наблюдений, чтобы одобрить POEM в качестве стандартного подхода. В руководствах по лечению ахалазии POEM рассматривается как находящаяся в зачаточном состоянии и указывается, что необходим дополнительный опыт, прежде чем можно будет дать рекомендации относительно ее роли у пациентов с ахалазией [6].

6. Результаты после хирургического лечения

89% (от 77% до 100%) пациентов сообщают об улучшении симптомов после лапароскопической миотомии Хеллера [9] с уровнем удовлетворенности более 90% и соответствующим глобальным улучшением показателей качества жизни [6]. Долгосрочное наблюдение (10 лет) показывает, что симптомы и качество жизни улучшаются [30].

Очень долгое наблюдение Csendes et al. показывает, что частота неудач после хирургического лечения ахалазии составляет 7% через 10 лет и 35% через 30 лет наблюдения.Авторы этого отчета делают вывод, что это может быть связано с прогрессирующим увеличением воздействия на пищевод аномального желудочного рефлюкса, что они продемонстрировали с помощью pH-метрии [31].

Факторами риска для более низких показателей успеха после хирургического лечения являются тяжелая предоперационная дисфагия, низкое давление LES, тяжелая дилатация пищевода и предыдущая эндоскопическая дилатация или лечение ботулотоксином [6]. Используя манометрию высокого разрешения, Pandolfino et al. создали новую систему, которая классифицирует ахалазию на три типа [3].Эта система показала, что показатель успешности лечения пациентов, перенесших миотомию по Геллеру, составляет 85,4% для типа I, 95,3% для типа II и 69,4% для типа III [32].

Известно, что пациенты с ахалазией имеют более высокую заболеваемость раком пищевода [33, 34], и этот риск сохраняется даже после хирургического лечения [35]. Тем не менее, нет никаких различий в выживаемости между пациентами, получившими хирургическое лечение по поводу ахалазии, и населением в целом [36], а поскольку для выявления 1 рака необходимо выполнить 400 эндоскопий, в настоящее время нет рекомендаций относительно эндоскопического наблюдения после миотомии Хеллера [36]. 2].

7. Обследование и лечение пациента со стойкими или рецидивирующими симптомами

Наиболее частыми причинами неудач после операции являются неполная миотомия (33%), которая чаще встречается при миотомии желудка, миотомическом фиброзе (27%), фундопликации разрыв (13%), тугая фундопликация (7%) и сочетание фиброза и неполной миотомии (20%) [9]. Если дисфагия рецидивирует, следует исключить обструкцию оттока, расширение пищевода или сигмовидный пищевод с помощью эзофагограммы.Эндоскопия также может показать стеноз и обструктивные поражения. Манометрия может показать стойкую гипертензию НПС [4].

Примерно 5% пациентов потребуется другое вмешательство [37]. Есть несколько сообщений [38, 39], которые поддерживают эндоскопическую дилатацию или повторную операцию как безопасные и эффективные варианты, которые могут улучшить симптомы и избежать эзофагэктомии. Группа Иокогамы сообщила об использовании ПОЭМ у 10 пациентов с постоянной или рецидивирующей дисфагией после миотомии по Геллеру или пневматической дилатации и продемонстрировала улучшение симптомов и более низкое давление покоя LES в краткосрочном наблюдении [40].Лишь небольшая часть пациентов с массивным расширением пищевода будут кандидатами на эзофагэктомию [41].

8. Выводы

Медикаментозное лечение ахалазии в основном предназначено для пациентов с очень высоким хирургическим риском, учитывая его низкий долгосрочный успех в улучшении симптомов [42]. Несмотря на то, что существуют рандомизированные контролируемые испытания [43], которые доказали безопасность и эффективность эндоскопической дилатации при ахалазии, доказательства, начиная от мнения экспертов и заканчивая метаанализом, подтверждают, что лапароскопическая миотомия Хеллера является лучшим начальным методом лечения для большинства пациентов с ахалазией [44, 45] .

Лапароскопия стабильно позиционируется как хирургический подход к лечению ахалазии, учитывая меньшее время пребывания в больнице, меньшее кровотечение, меньшее использование анальгетиков и более короткое время возврата к нормальной деятельности по сравнению с открытыми доступами. Важнейшие аспекты лапароскопической миотомии Хеллера включают получение адекватной длины внутрибрюшного пищевода, идентификацию EGJ для выполнения полной проксимальной (5 см) и дистальной (3 см) миотомии и создание частичной фундопликации.

Примерно у 90% пациентов после миотомии по Геллеру будет наблюдаться улучшение симптомов, и у большинства из них не возникает рецидивов даже после очень длительного наблюдения. Тем не менее, в меньшинстве случаев будут постоянные или повторяющиеся симптомы, и необходимо тщательно обследовать этих пациентов, чтобы адекватно провести такие вмешательства, как пневматическая дилатация или повторная операция, при сохранении эзофагэктомии для пациентов с очень тяжелым расширением пищевода.

Хотя такие технологии, как LESS и POEM, появляются, их использование все еще исследуется, и в настоящее время нет рекомендаций, поддерживающих их использование вне исследовательского контекста.

.

Госпиталь для лапароскопии - Часто задаваемые вопросы о лапароскопической пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Видео о лапароскопической пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Чтобы скачать видео, щелкните здесь правой кнопкой мыши и сохраните цель?

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Диафрагма - это плоская мышца, отделяющая грудную полость от брюшной полости. Хиатальная грыжа развивается как аномальное отверстие в диафрагме. Самый распространенный тип грыжи пищеводного отверстия диафрагмы возникает в пищеводном отверстии диафрагмы, где пищевод переходит в желудок.Это отверстие иногда увеличивается, позволяя животу, сальнику, а иногда и другим органам брюшной полости скользить вверх в грудную клетку.

Каковы разные степени грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы изначально маленькие, но со временем грыжа может стать большой, иногда эта грыжа становится настолько большой, что уступает место целому сальнику желудка и даже другим органам брюшной полости.

Какие проблемы может вызвать грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может не иметь симптомов.Иногда даже большие грыжи могут присутствовать без ведома пациента. Типичные симптомы, вызванные грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, следующие.

  • Боль в груди
  • Сердечный ожог
  • Сердцебиение
  • Одышка (затрудненное дыхание)
  • Затруднение при глотании
  • Вздутие живота
  • Отрыжка
  • Тошнота
  • Рвота
  • Нарушение питания .
  • Срыгивание пищи или жидкости в дыхательные пути
  • Расстройство пищеварения
  • Кровотечение в желудке

Почему возникают проблемы с приемом пищи?

После еды давление полного желудка выталкивает все, что находится в грыжевом мешке, в грудь.Чем больше грыжа, тем больше она поднимается, вызывая боль в груди или животе, одышку или другие симптомы. Часть желудка, захваченная грудной клеткой, медленно опорожняется, проглоченный материал вызывает тошноту, рвоту или срыгивание. Пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы иногда чувствуют себя лучше после рвоты.

Какие серьезные проблемы возникают при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обычно не вызывает опасных для жизни проблем, но если симптомы сильные, она вызывает серьезное ослабление здоровья.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы настолько сбивают с толку, что терапевт может подумать о сердечном приступе. Пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы часто проходят ненужные обследования сердца. Иногда живот может скручиваться, в результате чего возникают язвы. Эти язвы иногда обильно кровоточат. Скручивание живота также может привести к удушению и даже разрыву желудка со смертельным исходом. К счастью, это относительно редкие проблемы с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Что такое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

В легких случаях полезны диетические меры (частая диета), снижение веса, антациды, антагонисты рецепторов h3, ингибиторы протонной помпы и др.Но в тяжелых случаях может потребоваться восстановление грыжи. Если требуется хирургическое лечение, пищевод и желудок следует обследовать с помощью эндоскопии. Также выполняется исследование моторики пищевода и рентгенография бариевой муки.

Какие виды хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Грыжу можно лечить как традиционными, так и лапароскопическими методами. Пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - это обычная операция, которую проводят хирурги общей практики. Лапароскопическая герниоррафия проводится в то время, когда лапароскопическая холецистэктомия показала определенные преимущества по сравнению с открытой техникой.За последние несколько лет лапароскопическая пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы стала широко распространенным хирургическим лечением. Этот метод позволяет хирургу вытащить грыжевой мешок из груди и восстановить отверстие в диафрагме. Пластика сетчатой ​​грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также очень эффективна лапароскопическим методом. после устранения грыжевого дефекта при необходимости фундопликация может быть выполнена лапароскопически. В этой операции дно желудка, которое находится слева от пищевода и основная часть желудка, оборачивается вокруг задней части пищевода, пока оно снова не окажется в перед этой структурой.Часть глазного дна, которая теперь находится на правой стороне пищевода, пришивается к части с левой стороны, чтобы повязка оставалась на месте. Фундопликация напоминает застегнутый воротник рубашки. Воротник представляет собой обертку для глазного дна, а шея представляет собой пищевод, вплетенный в обертку. Это создает в пищеводе предохранительный клапан, не позволяющий желудку подниматься в грудную клетку.

Каковы преимущества лапароскопической пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Лапароскопический доступ имеет ряд преимуществ:

1.Ремонт без натяжения с применением сетки.

2. Меньше расслоение тканей и разрушение плоскостей тканей

3. Меньше боли после операции.

4. Низкие интраоперационные и послеоперационные осложнения.

5. Досрочное возвращение к работе.

Существуют ли ситуации, когда лапароскопическое восстановление невозможно?

Большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы можно успешно вылечить с помощью лапароскопии. Однако, если у пациента ранее были операции на верхних отделах брюшной полости, хирург может быть не в состоянии четко увидеть анатомию с помощью лапароскопа.Восстановить очень большую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы лапароскопической техникой может быть сложно. В этой ситуации может потребоваться преобразование лапароскопической процедуры в открытую.

Что такое «короткий пищевод»?

Иногда пищевод становится короче, чем обычно, и его невозможно мобилизовать, чтобы вывести брюшную полость без напряжения. У этих пациентов может развиться грыжа даже после успешной операции. В некоторых случаях может потребоваться процедура удлинения пищевода.Для этого нужно сделать трубку из верхней части желудка и соединить ее с пищеводом, чтобы сделать его длинным. Эта процедура называется гастростомией Коллиса.

Это более опасно для пациентов с другими медицинскими проблемами?

Общая анестезия и пневмоперитонеум, необходимые в рамках лапароскопической процедуры, действительно увеличивают риск для определенных групп пациентов. Большинство хирургов не рекомендуют лапароскопическую пластику грыжи пациентам с уже существующими заболеваниями. Пациенты с сердечными заболеваниями и ХОБЛ не должны считаться подходящими кандидатами для лапароскопии.Лапароскопическая герниопластика также может быть более сложной у пациентов, перенесших ранее операцию на верхних отделах брюшной полости. Пожилые люди также могут подвергаться повышенному риску осложнений при применении общей анестезии в сочетании с пневмоперитонеумом.

Насколько безопасно оставлять сетку внутри тела?

Используемая сетка такая же, как сетка, которая использовалась для открытых работ в течение последних 30 лет. Его безопасность и эффективность не вызывают сомнений, что подтверждается многочисленными испытаниями во всем мире.

Это все очень дорого? Как можно оправдать стоимость оборудования и операции?

Стоимость лапароскопического оборудования и инструмента, который используется для фиксации сетки внутри, увеличивает стоимость операции.К сожалению, они все еще импортируются и будут оставаться дорогими, пока они не будут произведены на месте. Однако увеличение затрат следует сравнивать с выгодой, связанной с более быстрым и продуктивным возвращением к работе большинства пациентов. Скрытое снижение затрат происходит из-за меньшего количества отпусков, раннего возвращения к нормальной деятельности и работе, а также из-за значительно меньшего нарушения семейного распорядка.

.

Роботизированная пластика параэзофагеальной грыжи | Лапароскопический.MD

Параэзофагеальный

Глотание бария демонстрирует очень большую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Обратите внимание, как сливается контраст в шаре, расположенном в середине груди за сердцем.

Грыжа возникает, когда внутренняя часть тела проталкивается в чужую область. Перерыв - это нормальное отверстие в мышце, которое отделяет грудную клетку от брюшной полости, которое движется вверх и вниз при дыхании. Хотя перерыв - нормальное отверстие, бывают случаи, когда это отверстие увеличивается, и желудок или другие органы могут выскользнуть внутрь грудной клетки.Этот случай аномально большого открытия пищеводного отверстия диафрагмы называется грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Параэзофагеальные грыжи составляют только 5% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Параэзофагеальная грыжа - это разновидность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которой соединение желудка и пищевода остается на месте, но часть желудка вдавливается в грудь рядом с пищеводом.

Каковы симптомы параэзофагеальной грыжи?

У значительной части пациентов с параэзофагеальной грыжей симптомы отсутствуют.Это означает, что у них нет никаких симптомов или что их жалобы настолько незначительны, что их трудно связать с физиологической проблемой грыжи. Симптомы могут включать неуловимый дискомфорт в верхней части живота или нижней части грудной клетки, известные как эпигастральная и субтернальная области соответственно.

Ушивание дефекта

Для хирургического вмешательства в параэзофаге необходимо полностью уменьшить грыжевой мешок и вернуть пищеводно-пищеводное соединение в его анатомическое положение в брюшной полости.

Пациенты также могут жаловаться на чувство сытости после еды, которая не соответствует количеству еды, которая обычно вызывает чувство сытости. Тошнота и проблемы с глотанием (дисфагия) также могут возникать из-за заворота желудка. Боль от параэзофагеальной грыжи иногда может быть настолько сильной, что пациенты могут подумать, что они страдают от сердечного приступа.

Когда грыжа пищеводного отверстия диафрагмы большая, части кишечника, кроме желудка, могут попасть в грудную полость.Эти органы могут сжимать легочную ткань, которая должна занимать то же пространство, что приводит к легочным осложнениям. Легочные проблемы включают рецидивирующую пневмонию или инфекции. Хроническое сжатие может вызвать состояние, при котором легкие не расширяются должным образом, известное как ателектаз. Если грыжа большая, то иногда может возникать затрудненное дыхание или одышка.

Если у меня ГЭРБ, означает ли это, что у меня параэзофагеальная грыжа?

Часто пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы также страдают изжогой или ГЭРБ.Хотя кажется, что существует связь, одно состояние не всегда вызывает другое, и тяжесть ГЭРБ не обязательно означает наличие грыжи. Многие люди также страдают гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Опасны ли параэзофагеальные грыжи?

Опорный элемент из случайной сетки

Кусок сетки Bard Allomax используется для поддержки восстановления пищеводного отверстия диафрагмы во время пластики параэзофагеальной грыжи. Роботы, шарнирно поворачивающие запястья, позволяют наложить внутрикопоральный шов под необходимым углом.

Хотя параэзофагеальные грыжи встречаются реже, они вызывают больше беспокойства. Поскольку пищевод и часть желудка остаются на своих нормальных местах, часть кровоснабжения грыжи желудка, сдавленной через перерыв, может быть перекрыта. Это состояние известно как заключение с удушением.

При нарушении кровоснабжения могут возникнуть некроз и перфорация; смертность на этом этапе приближается к 50%. Хроническое сжатие и скручивание желудка также может вызвать сильное раздражение слизистой оболочки желудка, что приводит к кишечному кровотечению.Кровотечение, хотя и нечастое, возникает из-за язвы желудка, гастрита или эрозий (поражений Камерона) внутри ущемленного грыжевого мешка.

Что вызывает параэзофагеальную грыжу?

В большинстве случаев причина неизвестна. Некоторые эксперты подозревают, что повышенное давление в брюшной полости из-за кашля, натуживания во время дефекации, беременности и родов или значительного увеличения веса может способствовать развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Повторяющийся стресс глотания, а также стресс, связанный с перенапряжением в животе и эпизодами рвоты, подвергают мембраны, образующие перерыв, значительному износу, что делает его возможной целью возрастной дегенерации.

Еще один потенциальный источник стресса для мембран - постоянное сокращение мышц пищевода, вызванное гастроэзофагеальным рефлюксом и закислением слизистой оболочки. Помимо того, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще встречаются у людей старше 50 лет, они также чаще встречаются у людей с избыточным весом (особенно у женщин) и курильщиков.

Диагностика

Возможная фундопликация

В зависимости от оценки предоперационной механики глотания к пластике параэзофагеальной грыжи обычно добавляют фундопликацию по Ниссену.Фундопликация фиксирует желудок, а также устраняет проблемы рефлюкса, возникающие при изменении положения соединения GE.

Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы можно диагностировать с помощью специального рентгеновского исследования, которое позволяет визуализировать пищевод (глотание бария), или с помощью эндоскопии. Параэзофагеальные грыжи лучше всего диагностировать с помощью проглатывания бария, хотя об их наличии обычно свидетельствует эндоскопия, которая обычно проводится при несвязанных симптомах. В случаях параэзофагеальной грыжи с поражением органов, отличных от желудка, точный диагноз -

.

Лапароскопическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - Статья A SAGES Wiki

Введение

Хиатальные грыжи возникают, когда содержимое брюшной полости выступает через пищеводный перерыв диафрагмы. Факторы, которые способствуют развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, включают увеличение пищеводного отверстия диафрагмы из-за пороков развития, повышенный градиент давления в грудной полости брюшной полости и истощение эластических волокон диафрагмальной перепонки с возрастом.Существует четыре различных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы, и лечение зависит от типа.

Тип I, также известный как скользящая грыжа, представляет собой простое смещение гастроэзофагеального перехода в грудную полость. Желудок остается в брюшной полости. Это наиболее распространенный тип грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, составляющий около 95% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Типы II-IV классифицируются как параэзофагеальные грыжи. Тип II возникает, когда гастроэзофагеальный переход сохраняет свое положение, но дно желудка грыжаются через диафрагмальный перерыв.Тип III имеет как гастроэзофагеальное соединение, так и грыжу желудка над диафрагмой. Когда более 30% желудка попадает в грудную полость, это называется «гигантской» параэзофагеальной грыжей. У пациента грыжа IV типа, когда другие органы, такие как толстая кишка, помимо желудка грыжаются выше диафрагмы.

Клиническая картина

Большинство грыж типа I не вызывают никаких симптомов, но в больших размерах могут вызывать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.Большинство из них поддается лечению. Тем, кто невосприимчив к лекарствам, действительно требуется операция, чаще всего фундопликация Ниссена. Точно так же параэзофагеальные грыжи в большинстве своем протекают бессимптомно и часто случайно обнаруживаются при визуализации. Легкие симптомы включают боль в груди и эпигастрии, дисфагию, преждевременное насыщение, одышку после приема пищи и хроническую анемию, вторичную по отношению к эрозиям слизистой оболочки желудка из-за растяжения желудка. При завороте желудка могут возникнуть опасные для жизни состояния. Это может привести к серьезным последствиям, таким как острая непроходимость желудка с ишемией, удушением и перфорацией.

Хотя нет единого мнения относительно хирургического лечения бессимптомных параэзофагеальных грыж, большинство хирургов согласятся с тем, что даже параэзофагеальные грыжи с легкими симптомами должны лечиться. В прошлом было стремление лечить бессимптомные параэзофагеальные грыжи, чтобы избежать необходимости выполнять экстренную операцию при остром ущемлении желудка. Однако исследования показали, что случаи заключения и удушения после 60 лет редки и что даже если требуется экстренная операция, операция не так сложна, как можно было бы предположить.Напротив, те, кто выступает за хирургическое лечение бессимптомных параэзофагеальных грыж, будут утверждать, что существует низкий, но все еще существующий риск угрожающих жизни осложнений, что существует связанная с этим повышенная смертность при экстренной операции и что возможность выполнить минимально инвазивную процедуру выше в выборных условиях. Для оценки этой темы необходимы дополнительные данные.

Предоперационная подготовка

После того, как диагностирована параэзофагеальная грыжа и принято решение о хирургическом вмешательстве, необходимо выполнить определенные тесты.Эзофаграмма поможет определить анатомию и частично оценить моторику пищевода, что может повлиять на хирургическое лечение. Если эзофаграмма действительно документирует моторику пищевода, также следует выполнить манометрию пищевода. Также обычно выполняется верхняя эндоскопия, которая может помочь оценить анатомию и выявить другие проблемы, такие как эзофагит.

Оперативное управление

Подходы к лечению параэзофагеальных грыж включают трансторакальный (обычно открытый через левую часть грудной клетки), открытый трансабдоминальный и лапароскопический трансабдоминальный.Торакоскопическая пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы описана в педиатрической популяции, но встречается редко. Минимально инвазивный подход должен выполняться опытными лапароскопическими хирургами, знакомыми с анатомией передней кишки. Исследования показали, что лапароскопическая пластика значительно снижает уровень смертности на 0,5%, а также сокращает продолжительность пребывания в больнице примерно на 3 дня. Ниже описаны важные этапы лечения параэзофагеальной грыжи.

Иссечение грыжевого мешка: сначала содержимое грыжевого мешка вводится в брюшную полость.Грыжевой мешок часто заходит высоко в средостение. Существует бессосудистая плоскость, которая позволяет тупо отделить мешок от внутригрудных структур с минимальным кровотечением. После мобилизации мешочка его иссекают до передней стенки пищевода и вокруг желудочно-пищеводного перехода. На этом этапе важно определить блуждающие нервы и соблюдать осторожность, чтобы не повредить их во время удаления мешочка.

Мобилизация пищевода: Пищевод должен быть мобилизован так, чтобы не менее 3 см дистального отдела пищевода лежали в брюшной полости.Это сделано, чтобы избежать повторения. Обычно этого можно достичь с помощью высокой диссекции средостения. Если мобилизация недостаточна, следует выполнить процедуру удлинения пищевода, обычно с гастропластикой Коллиса. Буж 48Fr (или размер, близкий к размеру пациента) вводится в желудок. Затем желудок разделяют параллельно бужу на стороне большей кривизны на 5 см за гастроэзофагеальным переходом для выполнения клинной гастрэктомии, которая обеспечивает дополнительные 5 см длины пищевода.

Закрытие голеней: увеличенное отверстие диафрагмы ушивается преимущественно швом для восстановления без натяжения. Не было никаких долгосрочных исследований, которые продемонстрировали бы большую эффективность или более низкую частоту рецидивов при пластике сетки, хотя краткосрочные испытания подтвердили использование сетки. Когда используется сетка, она обычно используется в качестве накладки на дужки, которые были закрыты в первую очередь. Также продолжаются споры о типе используемой сетки.

Фундопликация: в большинстве исследований фундопликация описывается как рутинный этап пластики параэзофагеальной грыжи; однако это не обязательно обычно выполняется всеми хирургами.После пластики параэзофагеальной грыжи наблюдается высокий уровень рефлюкса, учитывая обширное расслоение пищеводного отверстия диафрагмы и нарушение типичной анатомии пищеводного отверстия диафрагмы. Тем не менее, многие пациенты с параэзофагеальными грыжами имеют определенную степень нарушения моторики пищевода, и риск этого заболевания увеличивается за счет фундопликации. Таким образом, выполняется ли фундопликация и какой тип фундопликации используется, часто зависит от симптоматологии, анатомии и физиологии пациента.

Результатов

Показатель смертности после плановой открытой пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляет 1.0-2,7%. Смертность при лапароскопическом плановом ремонте составляет 0,57%. Разница, вероятно, частично связана с популяцией пациентов, у которых чаще развиваются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; они старше и имеют сопутствующие заболевания, которые могут отрицательно повлиять на их способность восстанавливаться после сложной операции. К счастью, многие исследования показали, что при минимально инвазивном подходе пациенты имеют более короткую продолжительность пребывания в больнице и более быстрое время восстановления, что делает лапароскопическую пластику возможным вариантом.

Общие осложнения после этой процедуры включают рецидивирующую грыжу, рефлюкс и дисфагию. Первоначальные исследования, в которых сравнивали лапароскопическую пластику с открытой, показали, что у лапароскопической пластики частота рецидивов выше, до 40%, тогда как при открытой пластике частота рецидивов составляет 10%. Последующие исследования подтвердили более высокую анатомическую и рентгенологическую частоту рецидивов после минимально инвазивного вмешательства; тем не менее, было также продемонстрировано, что долгосрочные отчеты о качестве жизни и наличие симптомов фактически были эквивалентны открытому восстановлению.Это привело к тому, что большинство хирургического сообщества пришли к выводу, что польза от лапароскопической пластики перевешивает более высокую частоту рецидивов в долгосрочной перспективе, поскольку фактические клинические результаты сопоставимы.

Как обсуждалось ранее, добавление антирефлюксной процедуры к пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто определяется хирургом. Пациентам, у которых развился рефлюкс после герниопластики пищеводного отверстия диафрагмы, может потребоваться вторая операция для антирефлюксной процедуры, если их рефлюкс не поддается лечению с помощью лекарств.И наоборот, те, кто проходил антирефлюксную процедуру во время пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подвергаются риску развития послеоперационной дисфагии, и им может потребоваться вторая операция для ослабления или даже удаления фундопликации.

Минимально инвазивный подход теперь стал стандартом при плановой пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Это сложная операция, и ее должны выполнять только хирурги, специально обученные этой процедуре. Доказано, что он столь же долговечен, как и открытый ремонт, и снижает вероятность осложнений и сокращает время восстановления.

Автор Ann Y. Chung, MD

.

Смотрите также