300-44-34
Самара, пр. Кирова, д. 302

График работы: пн-пт 10:00–20:00, сб, вс (по записи)
(без перерывов)

Лапароскопия грыжи пупочной у детей


показания, противопоказания, виды (открытая, лапароскопия), подготовка, послеоперационный период, осложнения, отзывы

Операция пупочной грыжи у детей – единственный метод лечения патологии с минимальными рисками рецидива. Хирургическое вмешательство проводится при невозможности вправить грыжевой мешок, если отсутствует положительная динамика от проведения консервативной терапии и в экстренном случае.

Операция пупочной грыжи у детей – единственный метод лечения патологии с минимальными рисками рецидива.

Причины

Причина возникновения пупочной грыжи – врожденная аномалия строения и развития органов, расположенных в брюшной полости. Формируется грыжевой мешок из-за ослабления мышечного корсета. Спровоцировать появление аномалии могут:

  • сильный, продолжительный кашель;
  • частый надрывный плач ребенка.

Показания

Оперативное лечение пупочной грыжи проводится в следующих случаях:

  1. Наличие выпяченного грыжевого мешка у ребенка в 6 лет. Если у малыша в этом возрасте грыжа не прошла, вероятность того, что органы брюшной полости встанут на место, практически минимальна. Консервативное лечение не даст необходимого результата.
  2. Большой размер грыжи. Вне зависимости от возраста, удаление пупочной грыжи проводится в тех случаях, когда объем грыжевого мешка составляет более 1,5 см.
  3. Хоботообразная грыжа – показание к хирургическому удалению. Хоботообразная пупочная грыжа представляет собой выпячивание грыжевого мешка, по форме напоминающее хвост, такой вид патологии не проходит сам, потому операция проводится в 1-3 года.
  4. Осложненное течение патологического процесса. Ущемление грыжи – осложнение, которое является показанием к проведению экстренной операции. Без хирургического вмешательства ущемление может привести к перитониту и стать причиной летального исхода.

Противопоказания к удалению пупочной грыжи

Плановое хирургическое вмешательство при наличии грыжевого мешка в пупочной области у детей не проводится в следующих случаях:

  • при наличии инфекционных заболеваний, протекающих в острой стадии и имеющих выраженную симптоматическую картину;
  • если есть тяжелые пороки сердца и другие врожденные аномалии, при наличии которых организм может не выдержать операционного вмешательства и наркоза;
  • при диабете.

Условным противопоказанием является возраст ребенка. Крайне не рекомендуется проводить операцию по удалению пупочной грыжи, если малышу еще не исполнилось 5 лет, т.к. с маленькими детьми сложно провести необходимые подготовительные меры и соблюсти правила в восстановительно-реабилитационный период.

Если у ребенка есть противопоказания к проведению оперативного вмешательства, важно заниматься консервативным лечением грыжи и выполнять профилактические мероприятия по предупреждению ее дальнейшего увеличения. Обязательным является ношение специального бандажа.

Виды операции

Чтобы восстановить мышцы брюшины, привести их в надлежащее состояние и поставить на место органы брюшной полости, проводится герниопластика. Вид операции – открытая и лапароскопическая. Каждая из методик имеет свои плюсы и недостатки. Выбор метода зависит от степени тяжести клинического случая.

Открытый способ

Данный метод проведения оперативного вмешательства проводится при грыжах большого размера и в случае ущемления грыжевого мешка. Длительность хирургической манипуляции – до 40 минут. В ходе операции врач рассекает кожу ниже пупка, возвращает внутренние органы на место.

Грыжевой мешок иссекается от мягких тканей, после чего проводится ушивание грыжевых ворот. Целостность кожного покрова восстанавливается путем наложения подкожного шва. Чтобы предупредить формирование гематомы, в пупочную ямку помещают марлю и вату, сложенную в шарик. Закрывается место проведения операции стерильной повязкой.

Чтобы предотвратить повторное возникновение грыжи, на прооперированное место устанавливается сеточный имплант, который в дальнейшем будет выполнять функцию держателя для мышц брюшного пресса, не давая внутренним органам вновь выпасть в грыжевой мешок.

Лапароскопия

Лапароскопическое удаление грыжи имеет ряд преимуществ:

  • после операции восстановительный период длится намного меньше;
  • меньше рисков развития осложнений.

Но есть и недостаток – данная методика не применяется на пупочных грыжах большого размера.

Ход операции идентичен открытому виду хирургического вмешательства. Разница заключается в том, что вместо полостного разреза врач делает в коже несколько проколов, через которые вводятся хирургические инструменты.

Лапароскопическое удаление проводится с использованием местной анестезии.

Подготовка

Чтобы операция по удалению пупочной грыжи у детей прошла без осложнений, необходимо выполнять подготовительные мероприятия:

  1. В день проведения операции запрещено что-либо есть и пить любую жидкость. Вечером накануне операции необходимо отказаться от ужина, обед должен состоять из легких блюд.
  2. Чтобы хирургическое вмешательство прошло легче, перед процедурой необходимо очистить кишечник. Вечером рекомендуется дать ребенку слабительный препарат. Утром за несколько часов до операции нужно поставить очистительную клизму.

Утром за несколько часов до операции нужно поставить очистительную клизму.

Подготовка к операции по удалению пупочной грыжи включает проведение полного диагностического обследования:

  1. Сдается общий и развернутый анализ крови, анализ мочи.
  2. Проводится ультразвуковое исследование внутренних органов брюшной полости.
  3. Делается электрокардиограмма.

Послеоперационный период

Хирургическое удаление пупочной грыжи переносится маленькими детьми хорошо. Наркоз используется местный либо общий, в зависимости от возраста ребенка и тяжести клинического случая.

Для детей 5-6 лет применяется местная анестезия.

Через 2-4 часа после хирургического удаления грыжи ребенку можно сидеть, вставать, принимать пищу. Выписка из стационара происходит на 2 день. Если есть подозрение на какие-либо осложнения, родителям будет предложено остаться с ребенком еще на день под наблюдением врачей.

Нередко после операции по удалению пупочной грыжи у ребенка наблюдается вздутие живота, поэтому скорректированный рацион и легкий массаж брюшной полости помогут простимулировать процесс отхождения газов.

Первые недели важно придерживаться лечебного рациона. Нередко после операции по удалению пупочной грыжи у ребенка наблюдается вздутие живота, поэтому скорректированный рацион и легкий массаж брюшной полости помогут простимулировать процесс отхождения газов.

Из меню исключаются тяжелые блюда и продукты, способные вызвать запоры и вздутие живота.

Последующие 2 недели нельзя заниматься спортом. Через 2-3 недели, если операция прошла удачно, можно приступать к лечебной физкультуре. Физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно. Стерильная повязка снимается через неделю.

Бандаж и пластырь

В течение 1-3 недель после операции ребенку необходимо носить бандаж, который препятствует тому, что может произойти повторное выпячивание грыжевого мешка. Бандаж носится только в дневное время, на ночь его необходимо снимать. Оставлять во время ночного сна бандаж можно только при кашле. Сразу после операции накладывается на пупок пластырь. Носить его необходимо в течение 1-2 недель.

Осложнения

Операция по удалению пупочной грыжи является безопасной медицинской манипуляцией. Какие-либо осложнения вызваны преимущественно неправильной подготовкой к проведению хирургического вмешательства. Чаще всего у ребенка наблюдается нарушение процесса пищеварения – дисбактериоз, вздутие живота, запоры.

Возможно попадание инфекции в случае, когда рана после операции обрабатывалась неправильно, либо стерильная повязка менялась несвоевременно.

При инфицировании раны назначается прием антибиотиков. Еще одно возможное осложнение – формирование серомы – это обширный отек, который возникает после установки импланта.

Серома не представляет опасности и проходит самостоятельно. Несмотря на безопасность данного осложнения, ребенка у которого обнаружился обширный отек, необходимо показать врачу и провести УЗИ, т.к. такой признак, как отек, может говорить о повторном формировании грыжевого мешка.

Ребенка у которого обнаружился обширный отек, необходимо показать врачу и провести УЗИ, т.к. такой признак, как отек, может говорить о повторном формировании грыжевого мешка.

Отзывы

Елена, 25 лет, Новороссийск: «У дочки нашли грыжу пупка, когда ей было 2 года. Врач сразу порекомендовал сделать операцию, но я этого слишком сильно боялась и надеялась, что грыжа сама пройдет. Дочке сейчас 6 лет, грыжа никуда не делась, решили оперироваться. Все прошло легко, зря боялась. Операция длилась минут 20, цена оказалась доступной. Реабилитация прошла быстро, только после операции дочка некоторое время жаловалась на боль в животе. Зря столько тянула с операцией».

Оксана, 36 лет, Казань: «У сына врожденная пупочная грыжа. В 3 года встал вопрос о том, чтобы сделать операцию, т.к. может быть ущемление. Боялась операции, особенно того, как ребенка подготовить, как ему объяснить, что нельзя пить воду и что будет больно. Спасибо врачам, которые знают, как найти подход ко всем детям. После операции восстановились быстро, хотя в первые дни и были некоторые трудности, вызванные необходимостью ограничить движения».

Марина, 30 лет, Тюмень: «Затянули мы с операцией, в результате у сына в 5 лет случилось ущемление. Боль была у ребенка сильнейшая, он так кричал. Боялась открытой операции, но сделали лапароскопию. Всего 3 небольших прокола в коже, ребенок даже и не заметил их. Главное, не затягивать с операцией, ущемление грыжи – это страшно, больно и рисков много, а операция проходит быстро, и вероятность того, что будут осложнения, минимальна».

Операция при пупочной грыже у детей: показания, суть процедуры, отзывы

Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности "Лечебное дело".

Дата публикации статьи:

Дата обновления статьи:

Как минимум у 3% светлокожих и у 25% темнокожих детей в грудном возрасте возникает пупочная грыжа (сокращенно ПГ). Среди хирургических патологий (то есть болезней, требующих преимущественно оперативного вмешательства) детского возраста ПГ занимают второе место.

У взрослых пупочная грыжа является прямым показанием к проведению операции, а вот грыжи пупка у детей закрываются самостоятельно более чем в 90% случаев.

Но в ряде случаев хирургического лечения грыжи у детей не избежать: оперируются все дети старше 6 лет, а в более раннем возрасте – маленькие пациенты с гигантскими и ущемленными ПГ.

Операция грыжесечения (или герниопластика) дает полное излечение от грыжи. Вероятность развития осложнений очень мала (менее 1%), а эффективность приближается к 100%.

В большинстве случаев дети переносят герниопластику достаточно легко.

Маленькая пупочная грыжа у ребенка

Показания к операции грыжесечения при пупочной грыже у детей

Выбор метода лечения определяет детский хирург. Обычно направление на герниопластику врач выдает в следующих четырех случаях:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Как самостоятельно определить ущемление грыжи

Необходимость в экстренной операции возникает при ущемлении или странгуляции ПГ.

В обоих случаях ребенок будет жаловаться на появление боли в области пупка. Нередко дети мечутся по комнате, стонут или плачут от боли. При ощупывании выпячивания над пупком боль усилится. Иногда боль бывает настолько выраженной, что возникает болевой шок, при котором может резко снижаться артериальное давление вплоть до потери сознания.

Ущемление пупочной грыжи. Нажмите на фото, чтобы увидеть его в четком варианте

Ущемленная ПГ и странгуляция – ситуации, угрожающие жизни. Промедление с операцией в этих случаях может привести к очень тяжелым последствиям, вплоть до развития перитонита (воспаления брюшины), болевого шока и гибели человека. Именно поэтому, если ребенок начал жаловаться на появление боли в области пупочной грыжи, важно как можно раньше обратиться за медицинской помощью.

Техника проведения операции

Герниопластика может выполняться несколькими способами. Выбор тактики операции зависит от размера выпячивания, наличия или отсутствия неотложной ситуации, технических возможностей больницы и других факторов.

Обычно хирургическое вмешательство длится 30–40 минут. У более старших детей оно может проводиться под местным обезболиванием, у детей младшего возраста выполняется под общим наркозом.

Сперва кожа чуть ниже пупка рассекается, после чего внутренние органы, составляющие содержимое грыжевого мешка, вправляются внутрь (если не были ущемлены).

Сам грыжевой мешок, состоящий из соединительной ткани, отсекается, а его ворота ушиваются. Кожа в области операции ушивается подкожными швами.

В углубление пупка хирург кладет ватно-марлевый шарик, чтобы избежать образования гематомы (внутреннего кровоподтека), после этого наклеивает стерильную повязку. Операция закончена.

Нажмите на фото, чтобы его увидеть в крупном и четком варианте

Как дети переносят операции по удалению ПГ?

Необходимость хирургического вмешательства очень тревожит родителей тех детей, которым врач назначил оперативное лечение ПГ. Какой наркоз применяется? Сколько нужно находиться в стационаре? Часто ли возникают осложнения? Обо всем этом можно узнать, прочитав отзывы родителей, дети которых уже прошли герниопластику.

  • Герниопластика (грыжесечение) – одна из самых распространенных операций в детской хирургии, ее техника хорошо отработана.
  • После последнего приема пищи в вечернее время маленький пациент должен воздерживаться от еды до самой операции, не пить за 2 часа до операции.
  • Местное обезболивание у маленьких детей не используется, лечение проводится под общим наркозом.
  • После наркоза у некоторых детей может наблюдаться головокружение, тошнота и даже рвота в послеоперационном периоде – к этому нужно быть готовыми, не паниковать и успокоить малыша, что скоро это пройдет.
  • Уже спустя несколько часов после лечения маленькому пациенту разрешается вставать с постели и кушать. Во многих клиниках выписка из стационара производится уже на следующие сутки после лечения, зачастую операция и вовсе не требует госпитализации и проводится в условиях поликлиники.
  • Спустя неделю после лечения снимается повязка, и тогда же ребенок может вернуться к активной жизни. Эстетический эффект при герниопластике обычно хороший.

Резюме для родителей

При появлении грыжи у младенца родителям не стоит паниковать: обычно она проходит сама собой в течение первых 3 лет жизни, а чаще всего даже в первые полгода по мере укрепления мышц брюшной стенки.

Если же врач рекомендует проведение операции – ни в коем случае не отказывайтесь от нее. Техника грыжесечения дает полное выздоровление, хорошо отработана врачами, переносится детьми легко.

Инфекционные осложнения после операции очень редки, а рецидивы пупочных грыж после операции случаются менее чем в 1% случаев.

Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей.

Грыжа пупочная у детей: операция и реабилитация

Передняя брюшная стенка имеет ряд слабых мест (например, пупочное кольцо, белая линия живота, паховые кольца и др.), в которых могут формироваться грыжи. Что это такое? Грыжи – выход органов и тканей из места их обычного расположения через отверстия, образовавшиеся естественным путем или в результате патологических процессов.

Этиология пупочной грыжи

Частота встречаемости данной патологии составляет 4 %. Диагностируется она, как правило, еще на этапе новорожденности.

Почему формируется пупочная грыжа? Основная причина – нарушение заживления пупочной ранки после того, как произошло отпадение пуповинного остатка. В норме должно произойти смыкание пупочного кольца и полное закрытие ранки. Однако особенности строения данной области способствуют появлению грыжевого выпячивания.

Пупочное кольцо хорошо замыкается лишь в нижней части, там, где проходят пупочные артерии и мочевой проток. Данные образования нужны лишь на этапе эмбрионального развития, после рождения они замещаются плотной соединительной тканью.

Через верхнюю часть пупочного кольца проходит пупочная вена, которая после рождения также подвергается замещению фиброзной тканью. Однако одна вена обычно не может обеспечить образование столь плотного и широкого участка соединительной ткани, как в нижней части кольца. Кроме того, если имеет место недоразвитие брюшной фасции, которая в норме должна укреплять пупочное кольцо, верхняя его часть становится местом, потенциально благоприятным для формирования грыж.

Как образуется грыжа?

Патогенез любого грыжевого выпячивания основан на несоответствии между прочностью брюшной стенки и повышением давления в брюшной полости, которое и способствует выходу органов за ее пределы. Слабые места становятся грыжевыми воротами.

Что является предпосылкой появления пупочной грыжи у детей?

  1. Недоношенность.
  2. Малый вес.
  3. Слабость мышц.
  4. Запоры.
  5. Кашель.
  6. Беспокойное поведение, частый крик.

Клиническая картина и диагностика

Пупочная грыжа - округлое образование в области пупка. Размеры могут сильно варьироваться. Обычно в положении лежа, когда ребенок спокоен и не плачет, грыжа самостоятельно исчезает. При этом можно пропальпировать незамкнутое пупочное кольцо.

Когда малыш сидит или стоит, когда он кричит, провоцируя тем самым повышение давления в брюшной полости, грыжа вновь становится заметной.

Никаких неприятных ощущений данная патология не вызывает. Основная проблема – косметический дефект. Не стоит, однако, забывать и о постоянно существующем риске ущемления. Хотя, если говорить о пупочных грыжах, среди них это осложнение встречается достаточно редко.

Что делать, если у ребенка грыжа?

Как лечится грыжа пупочная у детей? Операция или консервативные методы – что предпочтительнее? Попытаемся разобраться.

Сразу следует сказать, что примерно в 60 % случаев проблема разрешается самостоятельно в процессе роста и развития ребенка. К сожалению, так бывает не всегда.

Это весьма распространенная проблема - пупочная грыжа у детей, лечение без операции которой возможно и, более того, при правильном выполнении рекомендаций достаточно эффективно. Конечно, в определенном возрасте.

Как правильно лечится грыжа пупочная у детей? Операция – далеко не единственный метод. Начинать следует совсем с другого:
  1. Ежедневные массаж и гимнастика. Малыша обязательно нужно класть на животик. Лучше всего делать это перед кормлением. Это простое действие позволит выйти из кишечника скопившимся там газам и улучшит пищеварение, а значит, ребенок будет меньше беспокоиться из-за кишечных колик. Кроме того, в положении лежа на животе стимулируется повышение тонуса мышц передней брюшной стенки, что благоприятно для лечения пупочной грыжи. Не менее эффективное действие – круговые поглаживания вокруг пупка по часовой стрелке.
  2. Фиксация грыжевого мешка во вправленном состоянии. Не так давно рекомендовали заклеивать пупок лейкопластырем на несколько дней, чтобы содержимое грыжи оставалось в брюшной полости, не выпячиваясь наружу. Однако лейкопластырь имеет свойство раздражать кожу при длительном применении и вообще вызывать неприятные ощущения, а значит, малыш будет постоянно беспокоиться. Гораздо эффективнее и комфортнее для ребенка использование специального бандажа, который представляет собой эластичный пояс с утолщением напротив пупка. Он неширокий, поэтому не будет мешать ребенку активно передвигаться и познавать мир, застегивается на липучку, легко снимается и надевается, при необходимости его можно стирать. Современные бандажи делаются из гипоаллергенных материалов, поэтому они не раздражают кожу в отличие от лейкопластыря.
  3. Занятие плаванием также способствует укреплению мышц брюшной стенки.

В каком возрасте выполняется операция?

Когда диагностируется пупочная грыжа у детей, лечение (операция в том числе) должно выполняться своевременно и в определенный возрастной промежуток. До 5 лет, например, применяются лишь консервативные методы, о которых говорилось выше. Операция по удалению пупочной грыжи у детей выполняется в возрасте старше 5 лет. Это если говорить о плановом хирургическом лечении. Никогда не следует забывать, что любая грыжа, даже пупочная, может ущемляться, создавая необходимость неотложной операции (естественно, когда речь идет о спасении жизни, возрастные ограничения в расчет не берутся).

7 лет – средний возраст, когда наиболее часто делают операцию пупочной грыжи детям. Можно, конечно, и позднее. Но лучше устранить проблему раньше, ведь с возрастом начинают появляться новые интересы и увлечения, отложить которые ради нескольких дней пребывания в стационаре все сложнее. И операция все время откладывается на неопределенный срок, в то время как грыжа может когда-нибудь ущемиться и превратиться из небольшого косметического дефекта в угрозу для жизни.

Какие виды хирургических вмешательств существуют?

Выделяют 2 группы операций, применяемых в лечении пупочных грыж:

  1. Натяжные методики, когда грыжевые ворота закрывают местными тканями (операции по Мейо, Сапежко, Лексеру).
  2. Использование искусственных имплантатов (сетки) для закрытия дефекта брюшной стенки. Операция показана для лечения грыж больших размеров и во взрослом возрасте, поэтому в данной статье этот метод рассматриваться не будет.

Грыжа пупочная у детей: операция по Мейо

Разрез выполняется в поперечном направлении, окаймляя пупок. Поперечно же рассекается апоневроз прямых мышц живота. Грыжевой мешок вскрывается, его содержимое погружается в брюшную полость, листы париетальной брюшины, образующие стенки мешка, сшиваются.

Для укрепления данной области и профилактики рецидива создается дупликатура (двойной слой) апоневроза, т. е. его листы сшиваются так, чтобы нижний оказался над верхним. Далее рана послойно зашивается. Дупликатура, таким образом, формируется в поперечном направлении.

Эта операция чаще применяется уже после достижения подросткового возраста и при наличии грыжи большого размера.

Операция по Сапежко

Техника выполнения данной операции сходна с методом Мейо. Разница заключается в том, что разрез и формирование дупликатуры осуществляются в продольном направлении. С косметической точки зрения это, может, более эстетично, однако по прочности данный метод уступает операции Мейо. Дупликатура в поперечном направлении гораздо менее подвергнута влиянию внутрибрюшного давления, а значит, риск рецидива после операции по Мейо ниже.

Как лечится грыжа пупочная у детей? Операция по Мейо и Сапежко - методы, предпочтительные для взрослых. Для устранения грыжи у маленьких детей наиболее распространен метод Лексера.

Пупочная грыжа у детей 7 лет. Операция по Лексеру

Под грыжевым выпячиванием выполняется полулунной формы разрез. Грыжа вправляется, на пупочное кольцо накладывается кисетный шов и затягивается, устраняя тем самым грыжевые ворота. Рана послойно зашивается.

Именно так в основном и лечится пупочная грыжа у детей. Операция, отзывы о которой достаточно позитивные (небольшой разрез, быстрое восстановление), - описанный выше метод Лексера. В настоящее время, однако, все большее развитие получает малотравматичная хирургия.

Лапароскопическое устранение грыжи

Это новейший метод устранения пупочной грыжи, а также установления сетчатого имплантата при необходимости. В данном случае не требуется никаких больших разрезов, все манипуляции осуществляются через проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов.

Данный метод обладает высокой эффективностью, хорошим косметическим результатом, быстрым восстановлением пациента после операции.

Реабилитационный этап

Ребенок после операции по удалению пупочной грыжи должен строго соблюдать все предписания лечащего врача, чтобы избежать появления осложнений или рецидива заболевания.

  1. Соблюдение диеты, особенно в первую неделю. Исключается твердая и тяжелая пища. Предпочтение отдается бульонам, сокам, киселям. Разнообразить рацион можно со второй недели, но делать это следует постепенно.
  2. Ограничение физической нагрузки. Активно заниматься физкультурой можно не ранее, чем спустя месяц после хирургического вмешательства.
  3. Ношение послеоперационного бандажа в случае, если ребенок страдает избыточной массой тела.
  4. Массаж - как для новорожденных (описание приведено выше).

Подведем итоги

Не следует забывать, что только своевременно начатое лечение наиболее эффективно. В первые полгода жизни бороться с пупочной грыжей не в пример проще, чем в возрасте, когда малыш начинает активно ползать, не хочет лежать на животе и сопротивляется массажу.

После 5 лет консервативные методы лечения становятся неэффективными. При сохранении пупочной грыжи в этом возрасте следует задуматься об операции.

симптомы и лечение, операция в 2 года по удалению грыжи, бандаж от грыжи на животе

Пупочная грыжа у детей — явление довольно распространенное, особенно в первый год жизни. Чем она опасна, как распознать у ребенка такую патологию и как ее лечить, мы расскажем в этой статье.

Что это такое

Пупочная грыжа — это выпирание внутренних органов за пределы брюшной полости через пупочное отверстие. Пуповина во время беременности обеспечивает тесную связь ребенка с мамой, питает кроху, доставляет ему кислород и все необходимое для развития. Когда карапуз родился, и у него появилось собственное легочное дыхание, возможность принимать пищу через рот, то в пуповине больше биологической необходимости нет.

Ее отсекают в родзале, завязывают или защепляют место отсечения специальной прищепкой (на усмотрение акушера). В идеале пупочный канатик, часть которого остается внутри животика ребенка, должен зарасти плотной соединительной тканью примерно в течение 30 суток. К моменту окончания периода новорожденности пупок должен зажить.

Однако на практике не все так радужно — довольно часто бывает так, что канатик зарастает не полностью, образование соединительной ткани происходит слишком медленно, и это становится причиной развития грыжи. Есть у этой патологии и иные причины — от врожденных пороков развития брюшной стенки до неумелых и неграмотных действий акушера при перерезании пупочного каната. В более позднем возрасте предпосылки для появления грыжи совсем иные — более травматичные.

Распространенность проблемы чрезвычайно широка. По статистике каждый третий недоношенный младенец страдает грыжей пупка в той или иной степени.

Среди детей, которые появились на свет в положенный им срок, проблема обнаруживается примерно у 20% карапузов. Примерно у 4% ребят грыжа остается до 6-7 лет.

Виды

Все пупочные грыжи принято делить на врожденные и приобретенные. В первом случае доктора предполагают, что проблема началась задолго до появления крохи на свет, еще в период внутриутробного развития. Это различные пуповинные патологии и неправильно сформированная брюшная стенка.

Приобретенные грыжи бывают косыми и прямыми. Прямые грыжи связаны с изменениями фасции в области околопупочного пространства. Это приводит к выходу грыжи сразу через пупочное кольцо. При косой грыже путь чуть длиннее – сам грыжевой узелок появляется не на пупке, а по соседству с ним, чаще между местом истончения стенки и поперечной фасцией и белой линией живота. И только после этого грыжевой мешок появляется в пупочном кольце.

В зависимости от сложности патологии грыжи делятся на те, которые можно вправить, и те, которые механическому воздействию не подлежат. Сложные грыжи часто приводят к ущемлению грыжевого мешка, острым болям.

Причины возникновения

Дети, которые появились на свет с грыжей, по мнению большинства современных медиков, претерпевали внутриутробные страдания. Причиной врожденной грыжи может быть нарушение формирования брюшины на клеточном уровне, это может происходить при гипоксии плода, при некоторых генетических заболеваниях.

Новорожденным могут поставить такой диагноз из-за того, что пупочное кольцо после перерезания пуповины зарастает слишком медленно. В результате в надпупочной области или непосредственно под пупком образуется пустое пространство, куда, при напряжении мышц пресса (при сильном плаче, например), может выйти петля кишечника.

У новорожденных, к слову, очень много факторов риска для появления грыжи:

  • частный громкий плач;
  • запоры;
  • повышенное газообразование;
  • наследственная слабость пупочного кольца;
  • острые и хронические респираторные заболевания, связанные с появлением сильного кашля.

У детей более старшего возраста грыжа может появиться из-за подъема тяжестей, слабости мышц живота. Очень часто родители сами провоцируют появление грыж уже после 1 года тем, что слишком рано ставят ребенка на ножки, помещают в различные вертикализирующие устройства вроде прыгунков и ходунков. Пока мышцы пресса не готовы к вертикальной нагрузке, ребенок должен ползать, именно так он укрепляет и спинку, и животик, и только потом – вставать. Если природой предусмотренная последовательность развития нарушается, часто уже после года появляются признаки растущей грыжи.

У детей 6-7 лет и старше на появление грыжи может повлиять ожирение, а также рубцы, которые имеются на животе вследствие перенесенных хирургических операций. Сильный длительный кашель повышает шансы на получение ребенком грыжи в любом возрасте. Повышенные физнагрузки, особенно после долгого периода отсутствия физических тренировок, тоже запускают стартовый механизм по формированию абдоминальной грыжи.

Симптомы и признаки

Почти у всех младенцев пупок торчит. У кого-то больше, у кого-то меньше. Сам по себе торчащий и сильной выступающий пупок у малыша считать грыжей нельзя. Поэтому у грыжи, как у вполне определенной патологии, есть свои клинические симптомы, среди которых торчание пупка — далеко не главный признак.

Тяжелые эмбриональные пороки развития брюшины, которые сопровождаются большого размера грыжевыми мешками, в которые выходят порой сразу несколько внутренних органов (печень, кишечник), заметны еще в период беременности. Специалист, который станет делать будущей маме плановое УЗИ, обязательно обратит на них внимание. Такие дети считаются практически нежизнеспособными. Они редко доживают до 3 суток в условиях реанимации, хотя единичные положительные исходы медицине все-таки известны. Чаще всего у плода с такой грыжей имеется серьезное генетическое заболевание.

Грыжи, которые здоровый малыш приобретает уже после своего рождения, например, в период новорожденности, редко беспокоят его. Они значительно сильнее беспокоят его родственников. Малыш же не испытывает сильных болевых ощущений. Сам узелок имеет небольшие размеры — от 1 до 5 сантиметров в диаметре, и «показывается» только тогда, когда чадо кричит, плачет, тужится при запоре или кишечных коликах. Когда ребенок спокоен, спит, расслаблен, выпуклость уходит, становится незаметной.

Одним из начальных симптомов развития настоящей абдоминальной грыжи у ребенка можно считать некоторую припухлость в районе пупочного кольца. Поначалу его легко пальцем вправить обратно, но потом, по мере появления спаек, вправление становится затрудненным, а то и совсем невозможным. На поведение ребенка наличие грыжи никак не влияет, у него от этого не ухудшается сон, аппетит, стул. Попытки списать колики, запоры и капризность ребенка на наличие пупочной грыжи не выдерживают никакой критики. Ведь кричат, капризничают и страдают животом, особенно в дождь или снегопад, 90% всех детей – и с грыжами, и без них.

Такой симптом, как тошнота, которую часто приписывают абдоминальной грыже детей первого года жизни, больше связана не с этой патологией, а с банальным перекармливанием ребенка. На работу желудочно-кишечного тракта грыжевой мешочек у ребенка не влияет, если не произошло его защемления. Это всегда — неотложное состояние, но, к счастью, защемление случается в детском возрасте чрезвычайно редко.

У большинства малышей от 1 месяца к 1 году грыжа проходит самостоятельно, по мере роста и укрепления мышц живота. Приобретенная в более позднем возрасте грыжа (в 5,7,10 лет) нуждается в более тщательном обследовании и выборе способа хирургического лечения. Для таких детей легкая тошнота, склонность к запорам является косвенным симптомом развития грыжи. Основным способом справиться с недугов в старшем возрасте считается оперативное вмешательство, поскольку иные способы считаются неэффективными.

Опасность

Грыжа в пупочном и околопупочном пространстве опасна только тем, что может вызвать ущемление внутренних органов, которые попадают в грыжевой мешок. Чаще всего это кишечное кольцо. Как уже говорилось, такой риск у маленьких детей считается минимальным. А вот у детей старше он повышается.

Признаками ущемления являются:

  • сильная, внезапная, острая, почти нестерпимая боль в области грыжи с распространением на весь животик;
  • сильная тошнота, частая рвота;
  • у ребенка появляется чувство распирания в животе, отхождение газов затруднено или отсутствует;
  • в каловых массах могут быть заметны выраженные примеси крови;
  • грыжевой мешок выглядит надутым, напряженным, меняет свой цвет на более темный. Если ребенка положить в горизонтальное положение, грыжа не «уходит», как обычно, а продолжает оставаться снаружи.

Ущемление происходит обычно в случаях, если грыжевые ворота узкие. У детей с широкими грыжевыми воротами до острого состояния обычно не доходит. В любом случае симптомы, говорящие о том, что может быть ущемлен грыжевой мешок, нельзя игнорировать. Родителям следует уложить ребенка на бок, вызвать «Скорую помощь» и доставить ребенка в хирургическое отделение ближайшей детской больницы.

У более чем 95% малышей в этом возрасте грыжи успешно «вправляются» самостоятельно, но бывают и сложные случаи. Понятно, что ожидание не должно быть синонимом бездействия. Кроме регулярных посещений хирурга с целью промежуточного контроля за состоянием грыжи, родителям будут даны другие рекомендации, которые желательно неукоснительно соблюдать.

Категорически запрещается давать ему много пить, пытаться снять боль какими-либо обезболивающими препаратами, прикладывать к животу теплую грелку или холод. И уж совсем не стоит пытаться вправить грыжу обратно своими силами. Это может получиться. Точнее, родители подумают, что все получилось. Ведь визуально грыжа исчезнет, да и боль стихнет. На самом деле она может уйти в межмышечное пространство, и когда боль, спустя время вернется, хирург сможет обнаружить признаки перитонита, некроза части кишечника и другие очень нежелательные проблемы.

Диагностика

Поставить диагноз может детский хирург. Со своими подозрениями на грыжу родители должны обращаться именно к этому специалисту. Он внимательно осмотрит пупочек ребенка, прощупает его, почитает медицинскую карточку, задаст множество вопросов о протекании беременности, послеродовых особенностях заживания пупочной ранки.

Если ребенок в силу возраста способен по просьбе врача покашлять, то такой тест тоже обязательно будет включен в первичное обследование. Опытный хирург сможет определить грыжу и ее приблизительные характеристики даже на ощупь, но для постановки точного диагноза и принятия решения о лечении, понадобится пройти еще несколько исследований. Сначала родителям дают направление на УЗИ брюшной полости. Такая диагностика позволяет подтвердить факт наличия грыжи, определить ее размеры, точное место дислокации. Затем может понадобиться рентгенография органов брюшной полости и ирригоскопия. Для ее проведения в кишечник клизмой вводят контрастный раствор, который позволяет на готовом рентгеновском снимке увидеть все отделы кишечника и определить, есть ли в районе грыжи пороки, перфорация, спайки и другие осложняющие факторы.

Иногда ребенку бывает показано эндоскопическое исследование ЭГДС. Обязательно придется сдать традиционные анализы крови и мочи на общее клиническое исследование.

Лечение

Основным и самым действенным способом лечения считается хирургическое вмешательство по удалению грыжи. Но в отношении детей все не так просто. Поскольку грыжа еще может регрессировать самостоятельно, обычно без острой необходимости малышей на операционный стол не отправляют. Острой необходимостью считается защемление грыжевого мешка. По сложившейся практике, наиболее часто выбирается тактика ожидания. Если до 5 лет у ребенка грыжа не втянулась, то может быть проведена операция.

У более чем 95% малышей в этом возрасте грыжи успешно «вправляются» самостоятельно, но бывают и сложные случаи. Понятно, что ожидание не должно быть синонимом бездействия. Кроме регулярных посещений хирурга с целью промежуточного контроля за состоянием грыжи, родителям будут даны другие рекомендации, которые желательно неукоснительно соблюдать.

Действия родителей

Лучшее упражнение, которое показано абсолютно всем малышам начиная с рождения – это ежедневное выкладывание на животик. Делать это лучше за 10-20 минут до еды, чтобы не спровоцировать срыгивание. Выкладывать следует не на мягкий диван или родительскую кровать, а на жесткую, ровную поверхность. Это упражнение не только позволяет малышу быстрее научиться держать головку, но и эффективно укрепляет мышцы живота, в том числе косые мышцы. А также способствует более быстрому отхождению газов из кишечника и снижению интенсивности кишечных колик.

Первое выкладывание на животик не должно превышать 2-4 минут, потом время увеличивают и постепенно доводят процедуру до 15-20 минут. Детям постарше рекомендуется специальный, тонизирующий мышцы живота массаж.

  • Массаж. Массаж не потребует специальных медицинских навыков, освоить его технику могут все родители без исключения. Для грудничков процедуры можно начинать проводить сразу после того, как заживет и подсохнет пупочная ранка, обычно это происходит к 1 месяцу. Массажные движения следует осуществлять большим пальцем руки, совершая круговые движения вокруг пупка по часовой стрелке.

Детям старше можно усложнить массаж, добавив в него массаж косых мышц животика, проводя по их анатомическому пути снизу вверх (от лобка к ребрам) указательным и средним пальцами, а также совершая горизонтальные движения в надпупочной области. Детям от года массаж делают с применением тех же приемов, только добавляют к манипуляциям легкие постукивающие движения кончиками пальцев по животу в области пресса.

  • Бандаж. Специальные приспособления — бандажи при пупочных грыжах используют и как средство консервативной терапии, и в послеоперационном периоде. Бандаж позволяет удерживать мышцы брюшины в правильном зафиксированном положении. Благодаря небольшому постоянному давлению на область выпирания грыжевого мешка, достигается состояние, при котором выход мешка через грыжевые ворота становится невозможным.

Детский бандаж отличается от взрослого, он изготовлен из мягкой эластичной ленты, которую надевают на голое тело. Среднестатистические размеры для детей: 42-54 см в длину и 5 см в ширину. Бандаж можно начинать надевать сразу после того, как заживет пупочная ранка. Приспособление нельзя использовать при выраженном поражении кожи в районе живота (например, атопическом дерматите, экземах, во время болезни ветрянкой, корью, когда на животе имеется сыпь). При грыжах малых размеров бандаж считается самым действенным способом консервативной терапии. Его ношение обязательно следует согласовывать с наблюдающим ребенка хирургом.

  • Гимнастика. Гимнастику можно начинать делать после того, как крохе исполнится 1 месяц. Для самых маленьких она должна обязательно включать в себя перевороты с животика на бок, со спины на бок. С 3 месяцев можно делать эти же перевороты, но еще и в обратном направлении. Чтобы малыш повернулся, нужно потянуть его за правую ручку в левую сторону, тогда произойдет переворот на левый бочок. Еще одно отличное упражнение — поджимание ножек к животу. Их следует подвести, удерживать около 30 секунд, после чего подводить и выпрямлять попеременно.

Детям старше полугода полезно занимать на фитболе. Следует поощрять ползание, поскольку именно при нем мышцы животика развиваются наиболее анатомически правильно. Полезны занятия с перекладиной в положении лежа на животе.

Деткам до 5 лет с установленным диагнозом «абдоминальная пупочная грыжа» имеет смысл установить в детской комнате шведскую стенку, и научить его правильно укреплять мышцы пресса. Для этого используют упражнения «Уголок» (ножки под прямым углом к животу в висячем на перекладине положении) и «Маятник» (раскачивание тела в висячем положении на перекладине).

Лечение народными и нетрадиционными средствами

Поскольку до 5 лет врачи стараются ожидать развития событий, наиболее вольготно начинают чувствовать себя всевозможные клиники, которые предлагают нетрадиционное лечение детской проблемы за вполне традиционную национальную валюту. Родители, которые всеми силами стараются не допустить операции, готовы пойти на все. И вот уже их крохе делает массаж животика специалист в области энергетического массажа и берет за это немалые суммы.

Если присмотреться, то животик массируется точно так же, как это делает любая мама в домашних условиях, и, с этой точки зрения, ничего нового для ребенка не происходит. Хорошо, если специалист не навредит, но порой бывает и в точности наоборот. Народная медицина и бабушкины методы избавления младенца от столь неприятной «болячки» немногочисленны и хорошо известны. Об их пользе говорить сложно, тут вопрос веры в чудо, а вот о том, что может быть потенциально опасным, сказать необходимо:

  • Пятачок на пупок. Совет привязать или приклеить с помощью пластыря ребенку на пупочное кольцо пятирублевую монетку может прозвучать не только из уст бабушки или соседки, но и от участкового врача-педиатра, особенно если этот доктор сам находится в возрасте бабушки и учился в медицинском ВУЗе очень и очень давно. Современные врачи не нашли никакой пользы от монетки на пупке. Если грыжа существует только в понимании родителей, то в пятачке нет смысла вообще, а если грыжа настоящая, то тут пятачок бессилен.

А вот что реально порой происходит на самом деле, так это развитие местного воспаления в области пупка, инфицирование пупка бактериями, потница. К тому же сама грыжа грудничка не беспокоит, а вот приклеенная к нежной коже монета может доставить немало неприятных минут.

  • Пластырь. Ничего плохого в этом методе нет, и он действительно позволяет поддерживать пупок и грыжевой мешок, если он имеется, в фиксированном правильном состоянии. Есть два нюанса, соблюдение которых обеспечит успешное лечение. Во-первых, пластырь должен быть хорошим (лучше брать продукцию производителей, которые делают качественный стерильный пластырь для использования в хирургических стационарах или специальный детский гипоаллергенный Porofix, «Чикко».

Во-вторых, пластырь должен накладывать ребенку исключительно хирург. Самостоятельные попытки инициативных родителей вправить грыжу вручную могут закончиться весьма плачевно — ущемлением кишечного кольца и необходимостью срочной операции. Правильно доверить первое наложение доктору, попросить его показать и объяснить процесс, чтобы потом менять пластырь на пупочке самостоятельно без риска покалечить ребенка. Заклеенный пластырем пупок следует не реже двух раз в месяц показывать врачу. В случае если грыжа начнет увеличиваться в размерах, ее нахождение под пластырем становится опасным для здоровья малыша.

  • Мази и компрессы. Очень популярный у ценителей народной медицины рецепт домашней мази, которую нужно накладывать на ночь на область пупка, включает в себя сливочное масло, настойку прополиса и йод. Смесью масла и прополиса пупок мажут, накладывают компресс, а затем наутро делают вокруг грыжи йодную сетку. О том, как масло действует на грыжу, официальная медицина умалчивает, поскольку случаев исцеления маслом и прополисом не зарегистрировано.

Однако прополис, а тем более его спиртовая настойка может вызвать у малыша серьезную аллергическую реакцию, которая потребует уже самого настоящего традиционного лечения. А частые наложения йодной сеточки приводят к очень тяжелому состоянию — передозировке йодом, ведь детская кожа, нежная и чувствительная, впитывает его полностью.

  • Отвары и напитки. Народная медицина готова предложить массу рецептов изготовления отваров и настоек из ревеня, пастушьей сумки и других трав и корешков против грыжи. Обсуждать такое лечение всерьез сложно, поскольку ожидать, что грыжа втянется и рассосется после десятидневного питья травяного отвара, в 21 веке как-то странно.
  • Если хочется поить ребенка травами, можно и поить. Но обязательно следует согласовать набор трав с педиатром, ведь многие лекарственные растения являются довольно сильными аллергенами. Также не стоит ожидать от такого «лечения» чуда. Его не произойдет.

Хирургическое вмешательство

После 5 лет, если признаки грыжи не исчезли, она превышает в размерах 1,5 сантиметра, если есть тенденция к росту и увеличению грыжевого мешка, если велик риск защемления из-за узких грыжевых ворот, принимается решение о хирургическом удалении грыжи. Операция носит название «герниопластика». При такой хирургической манипуляции иссеченный мешок заменяют либо на фрагмент собственных тканей организма, либо вводят сетчатый имплантат, который принимает нагрузку на себя и сводит к минимуму вероятность рецидива грыжи.

По этой причине лучше всего для детей подходит метод ненатяжной герниопластики, при котором используют специальные вживляемые сеточки. Во время операции хирург не обязательно будет иссекать грыжу. Если возможно ее вправление и удается ее зафиксировать в естественном положении в нужном месте, то удалять ее совсем необходимости нет.

Сетчатый имплантат может быть установлен как над пупочным кольцом, так и под ним, это зависит от размера грыжевых ворот. Заключительным этапом операции всегда становится ушивание грыжевых ворот. Достаточно часто в последнее время при неосложненной грыже такие операции проводятся при помощи лапароскопии. Это минимизирует травматическое воздействие, быстрее помогает восстановиться. Операции по иссечению и вправлению грыжевых мешочков проводятся и с применением современных технологий, пример, лазером.

Для операции можно использовать любой вид наркоза и это большое преимущество в лечении детей. К слову, не все хирургические стационары практикуют такой род операций для пациентов в детском возрасте, есть врачи – приверженцы натяжной хирургии. Но этот вопрос в любом случае родителям стоит обсудить с лечащим врачом в процессе подготовки к вмешательству.

Послеоперационный период и реабилитация

Если ребенку сделали операцию натяжным методом, без сетчатых имплантатов, то восстановительный период будет более долгим. Он может занять от 1 месяца до полугода. Ребенку будут противопоказаны физические нагрузки. Риск рецидива при таком вмешательстве значительно выше, чем при операции с применением имплантата. В случае проведения ненатяжной герниопластики реабилитация менее длительная. Уже через 3-4 недели ребенок сможет заниматься привычными делами без ограничений, сможет посещать спортивные секции. А вероятность рецидива после такого вмешательства оценивается не более, чем в 1%.

Для детей, перенесших операцию по удалению пупочной грыжи, важно придерживаться правильной диеты, которая не будет вызывать повышенного газообразования. Из рациона нужно временно исключить капусту, горох, газированные напитки, кефир. В случае возникновения запоров таким детям следует давать мягкое слабительное, разрешенное к применению по возрасту. Не стоит делать клизмы и ждать, пока ребенок сходит в туалет самостоятельно.

В первую неделю после операции не стоит давать мальчикам и девочкам твердой и густой пищи. Желательно варить кашу-размазню, кисель, компоты. Постепенно расширять рацион можно лишь в конце первой недели. Приветствуется ношение детского бандажа, а также массаж и гимнастика, о которых говорилось выше. Более старшим детям обязательно стоит заняться спортом.

Рекомендации

  • Для профилактики пупочной грыжи, для ее лечения, если диагноз имеет место быть, а также в рамках реабилитации после оперативного лечения ребенку рекомендуется заниматься плаванием. В бассейн можно записать ребенка от 1 месяца, сейчас существуют такие группы для самых крошечных пловцов. Плавание способствует наиболее быстрому укреплению всех групп мышц, особенно мышц живота, боков.
  • Для профилактики грыж у детей в период новорожденности некоторые педиатры не рекомендуют тугое пеленание.
  • Любимая забава пап «полетаем-полетаем» с подбрасыванием ребенка вверх имеет свойство в момент подбрасывания увеличивать внутрибрюшное давление, что способствует появлению грыжи у ребенка, склонного к такой патологии.
  • Лечить абдоминальную грыжу можно только хирургически. А потому ее легче и проще предупредить, вовремя соблюдая все рекомендации врача, с детства укрепляя мышцы живота.

Так же вы можете послушать полезные советы от профессионального доктора на видеоролике ниже.

Пупочная грыжа у детей - причины, симптомы, диагностика и лечение

Пупочная грыжа у детей - смещение внутренних органов (кишечника, большого сальника) за пределы передней брюшной стенки через пупочное кольцо. Пупочная грыжа у детей проявляется округлым или овальным выпячиванием в области пупка, увеличивающимся при натуживании; в редких случаях – ущемлением. Пупочная грыжа у детей распознается на основании осмотра; дополнительно могут выполняться УЗИ и рентгенография органов брюшной полости. Методы лечения пупочной грыжи у детей включают массаж передней брюшной стенки, ЛФК, наложение лейкопластырной повязки; в некоторых случаях – хирургической устранение грыжи.

Общие сведения

Пупочная грыжа у детей - грыжа передней брюшной стенки, при которой происходит выпячивание внутренних органов через расширение пупочного кольца. Пупочная грыжа встречается у каждого пятого доношенного и каждого третьего недоношенного ребенка, что позволяет считать данную патологию одной из наиболее распространенной в педиатрии и хирургии детского возраста. Среди общего количества грыж, встречающихся у детей (паховых, бедренных, вентральных, белой линии живота и др.), пупочные грыжи составляют 12-15%. Чаще всего пупочные грыжи встречаются у девочек и проявляются до 10-летнего возраста. В большинстве случаев пупочные грыжи у детей имеют небольшую величину; в редких случаях достигают значительных размеров и ущемляются.

Пупочная грыжа у детей

Причины пупочной грыжи у детей

В норме у новорожденных после отпадения пуповины пупочное кольцо смыкается, а отверстие облитерируется рубцово-соединительной тканью. У многих детей нижняя часть пупочного кольца, содержащая мочевой проток и пупочные артерии, сокращается хорошо, а верхняя, содержащая пупочную вену, не имеет мышечной оболочки и сокращается слабо. Важное участие в укреплении пупочного кольца принимают брюшные мышцы, обеспечивающие дополнительное стяжение отверстия. До тех пор, пока процессы облитерации пупочного кольца не завершены, любое повышение внутрибрюшного давления может спровоцировать выход брюшины, сальника и петель кишечника в околопупочное пространство. Таким образом, пупочная грыжа у детей формируется вследствие незаращения пупочного кольца и слабости брюшинной фасции.

В качестве основного фактора, приводящего к возникновению пупочной грыжи у детей, рассматривается наследственно обусловленная слабость брюшинной фасции. Так, при наличии в детстве у одного из родителей пупочной грыжи, риск ее возникновения у ребенка составляет 70%. Кроме этого, формированию пупочной грыжи способствуют различные заболевания детей, сопровождающиеся увеличением внутрибрюшного давления: коклюш, бронхит, пневмония, дизентерия, дисбактериоз, лактазная недостаточность, запоры, фимоз и др. Кашель или натуживание способствуют еще большему расширению пупочного кольца и увеличению выпячивания брюшины. При пупочных грыжах у детей в грыжевой мешок обычно входит сальник и тонкий кишечник.

Пупочные грыжи чаще встречаются у детей, рожденных раньше срока, страдающих синдромом Дауна, врожденным гипотиреозом, гипотрофией, рахитом, асцитом и другими заболеваниями, снижающими тонус мышц брюшной стенки.

Симптомы пупочной грыжи у детей

Для удобства рассмотрения целесообразно выделить эмбриональные пупочные грыжи (грыжи пупочного канатика) и постнатальные пупочные грыжи. Каждая из этих разновидностей пупочных грыж у детей отличается своими анатомическими и клиническими особенностями, показаниями к хирургическому лечению.

Эмбриональные пупочные грыжи (грыжи пуповины)

Формирование эмбриональной пупочной грыжи происходит еще в раннем эмбриогенезе. Данный вид грыжи у детей фактически представляет собой эвентрацию органов брюшной полости вследствие недоразвития передней брюшной стенки. Эмбриональные грыжи редки; встречаются примерно в 2 случаях на 7000 родов.

Эмбриональной пупочной грыже у детей обычно сопутствует расщепление грудины, дефекты диафрагмы, врожденные пороки сердца (тетрада Фалло), недоразвитие лонного сочленения, эктопия мочевого пузыря, расщелины лица («заячья губа» и «волчья пасть»), врожденная кишечная непроходимость, дивертикул Меккеля, киста урахуса, атрезия ануса и др.

При осмотре ребенка сразу после рождения видны расположенные вне брюшной полости и просвечивающие через прозрачную оболочку петли кишечника и печень. В процессе родового акта или в первые часы жизни ребенка легко может произойти разрыв тонкой оболочки, покрывающей эмбриональную пупочную грыжу. В этом случае присоединение инфекции и последующее нагноение вызывают развитие перитонита, от которого дети погибают, как правило, на третьи сутки жизни. Другими частыми причинами гибели новорожденных с эмбриональной пупочной грыжей служат пневмония и сепсис. В большинстве случаев дети с такими тяжелыми пороками нежизнеспособны.

Грыжи пупочного канатика (зародышевые или пуповинные грыжи у детей, омфалоцеле) формируются на 3-м месяце внутриутробного развития вследствие задержки развития брюшины. Грыжи пупочного канатика встречаются с частотой 1:3000-5000 родов.

Грыжа пупочного канатика покрыта трехслойной оболочкой, состоящей из амниона, вартонова студня и брюшины. Грыжевое выпячивание, включающее петли кишечника и часть печени, переходит на пупочный канатик, увеличивается при плаче ребенка. Размеры зародышевой грыжи могут варьировать от небольших (до 5 см) до гигантских (более 10 см).

Наиболее тяжелым осложнением грыжи пупочного канатика является разрыв оболочек грыжевого мешка, что может повлечь за собой выпадение внутренностей и последующее развитие перитонита. Детям с пуповинной грыжей показано срочное хирургическое вмешательство в первые часы после рождения. Летальность при данном врожденном дефекте составляет 20-60%.

Постнатальные пупочные грыжи у детей

Постнатальные пупочные грыжи у детей чаще всего проявляются в первые 2-3 месяца или на первом году жизни. Основным, а иногда и единственным проявлением пупочной грыжи у детей служит наличие в области пупка округлого или овального выпячивания, которое увеличивается при напряжении ребенка (плаче, натуживании, кашле) и уменьшается либо исчезает в положении лежа. Грыжевое выпячивание покрыто кожей, иногда с признаками пигментации. В большинстве случаев пупочная грыжа у детей не вызывает беспокойства и дискомфортных ощущений. Однако при больших грыжевых дефектах старшие дети могут жаловаться на коликообразные боли в животе, тошноту, запоры, болезненность в области выпячивания.

Ущемление пупочной грыжи у детей возникает относительно редко. В том случае, когда происходит странгуляция части кишечника, отмечается невправляемость грыжи, увеличение в размерах и изменение цвета кожи грыжевого выпячивания, тошнота и рвота, вздутие живота, выраженные болевые ощущения. Ущемление пупочной грыжи у детей может привести к механической кишечной непроходимости и некрозу части кишечника.

Диагностика пупочной грыжи у детей

Обычно наличие пупочной грыжи у детей устанавливается педиатром или детским хирургом при профилактическом осмотре ребенка в первые месяцы жизни. В этом случае при пальпации живота определяется расширение пупочного кольца. При подъеме головы и туловища хорошо контурируется расхождение прямых мышц живота и грыжевое выпячивание.

Дополнительные обследования детям с пупочной грыжей обычно проводятся, если встает вопрос о хирургическом лечении патологии. В этом случае может потребоваться выполнение УЗИ органов брюшной полости, обзорной рентгенографии брюшной полости, рентгенографии пассажа бария по тонкому кишечнику, герниографии.

Эмбриональные пупочные грыжи у детей необходимо выявлять еще в антенатальном периоде с помощью акушерского УЗИ. Также важно проводить дифференциальную диагностику между омфалоцеле и гастрошизисом (экстраумбиликальным расщеплением брюшной стенки).

Лечение пупочной грыжи у детей

Поскольку пупочные грыжи у детей в подавляющем большинстве случаев склонны к самостоятельному излечению, в их отношении обоснована выжидательная тактика. Самоликвидации грыжи способствуют мероприятия, направленные на укрепление передней брюшной стенки: выкладывание ребенка на животик, массаж, ЛФК, плавание. Консервативное лечение пупочной грыжи у детей может включать наложение лейкопластырной повязки и ношение бандажа, которые механически закрывают дефект. Обычно при диаметре пупочного кольца не превышающем 1,5 см, грыжи у детей исчезают самостоятельно к 5-7-летнему возрасту.

Показаниями к оперативному лечению пупочной грыжи у детей служат ее большие размеры, расстройства пищеварения, отсутствие спонтанного излечения в дошкольном возрасте, ущемление грыжи. В процессе герниопластики производится возвращение содержимого в брюшную полость, иссечение грыжевого мешка, ушивание и укрепление грыжевых ворот. Операция грыжесечения у детей продолжается не более 30 минут и сопровождается хорошим косметическим результатом. Как правило, после нескольких часов наблюдения в клинике ребенок может вернуться домой.

Ущемление пупочной грыжи у детей диктует необходимость резекции некротизированного участка тонкой кишки с последующим восстановлением ее целостности.

Прогноз и профилактика пупочной грыжи у детей

При эмбриональных грыжах, сочетающихся с множественными пороками развития, прогноз выживаемости неблагоприятный. Постнатальные пупочные грыжи у детей ликвидируются самостоятельно или с помощью хирургического лечения. Рецидивы пупочной грыжи у детей маловероятны.

Самоизлечению пупочной грыжи у детей способствует правильное физическое развитие ребенка, достаточная двигательная активность, нормализация деятельности кишечника, лечение сопутствующих заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. Для своевременного выявления пупочной грыжи важное значение имеет диспансеризация детей.

Операция по удалению пупочной грыжи - «Удаление пупочной грыжи в детском возрасте.К чему быть морально готовым мамам деток,которым предстоит операция?»

Всем доброго времени суток!

У моей дочери нашли грыжу, когда ей был всего лишь 1 годик.Но сказали,что до 5 лет она может исчезнуть.

Грыжа-это

выпячивание внутренних органов из полости, в которой они расположены, через дефекты в стенке этой полости. У младенцев пупочная грыжа появляется из-за внутриутробных пороков развития (незаращение пупочного кольца). Она может быть вызвана также плохо перевязанной пуповиной или скоплением газов.

Мы делали упражнения на мячике,носили бандаж.Когда дочке исполнилось 4 года я отдала ее на танцы с целью укрепления стенок живота ,и возможно избавления от грыжи без операции.К сожалению,ни один из перечисленных мною способов не помог.Тут встал вопрос как быть....Я обошла много детских хирургов и у всех был один вердикт:"Грыжа никуда не уйдет,надо оперировать".Я человек очень переживающий и принимающий все близко к сердцу,для меня это было ударом грома среди ясного неба.Как?Неужели нет другого выбора? Положить родную кровушку под нож врачам-хирургам!

Но почитав много статей и отзывов,я всё-таки пошла на такой шаг.Ведь девочке еще предстоит рожать и никак нельзя,чтобы была при этом грыжа.Операцию лучше сделать в детстве( адаптация после операции пройдет легче,к подростковому возрасту,возможно шва не будет видно)

Я позвонила в больницу,которая находилась в соседнем городе,так как там находилось специализированное детское хирургическое отделение и записалась на плановую госпитализацию.

Далее,началась подготовка к госпитализации-анализы.

Нам было необходимо сдать:

  • кровь
  • Анализ крови на вич
  • кал на яйцеглист
  • моча

Обязательным условием было направление от врача местной поликлиники,а также чтобы ребенок не был простужен и не болел в течении хотя бы 2-3 недель.

Поступили мы за день до операции,но к моему разочарованию,так как это детсткое отделение ,то мамам разрешено лежать только с детьми до 5 лет.Для меня это было катастрофой...

Подготовка к операции и операция.

Анестезиолог смотрел ребенка в день поступления и непосредственно перед операцией.

Перед самой операцией ребенка увезли в отдельную комнату, где производилась анестезия,насколько мне известно,то у нас была маска.

Когда мою дочь увезли время казалось вечностью,слещы текли ручьем ,я так боялась!Хотя вся операция длилась примерно минут 30-40.

Суть операции заключалась в том,что была вставлена "сеточка" .

Операция была у нас бесплатная,поэтому делали надрез ниже пупка.

Послеоперационный период.

После операции детям не разрешают вставать первые сутки с кровати,как пояснили,чтобы не образовывались спайки.

Сам послеоперационный период очень индивидуален.Моя дочь очень плакала и жаловалась,рядом были дети на год старше,они более спокойно переносили боль.Детям делали обезбаливающие уколы.

Буквально через два дня дочка призрамывая начала ходить,а на 7 день так и бегать уже хотела.

В больнице нам обрабатывали шов,выписали со швами.Позже мы приходили их снимать,и там были даны дальнейшие рекомендации.

Основное это-не поднимать тяжести,не кататься с горок ,не бегать первое время.

Поначалу у дочки был панический страх ,она боялась прикоснуться к животу.Через три недели все нормальзовалось.

На сегодняшний момент с операции прошло 11 месяцев.Издалека даже не видно ,что в районе пупочка есть шов.Если подойти вплотную,то след есть ,но он незначительный.Сам пупок выглядит точно таким же как и у тех кто не делал операции!

Всем мамам ,детям которых предстоит подобная операция ,советую напастись терпения.Заранее к этому морально подготовиться,возможно даже попринимать успокоительные.Так как это страшнейшее переживание-ждать пока ребенок на операционном столе!Так же очень тяжело в первые два дня,пока ребенок отходит от операции.

Всем здоровья!

Спасибо за внимание!

Лапароскопическая пластика пупочной грыжи: методика

Объектив . Лапароскопическая пластика пупочной грыжи во многом заменила открытый метод. Целью данного исследования было документировать лапароскопическую пластику пупочной грыжи с использованием двухпортовой комбинированной грыжи с фиксацией внутрибрюшной сеткой с помощью техники трансабдоминального рассасывающегося шва и продемонстрировать, что это выполнимо, эффективно и безопасно. Методы . Тридцать два пациента с пупочной грыжей подверглись лапароскопической пластике с использованием комбинированной герниорафии и внутрибрюшной сетки.Была использована двухпортовая техника, дефект пуповины закрыли трансабдоминальным швом PDS, композитным полипропиленом, сетка из ПТФЭ была наложена внутрибрюшинно и зафиксирована на брюшной стенке с помощью трансабдоминального шва PDS. Результаты . Тридцать два пациента перенесли лапароскопическую пластику. Время работы составляло от 45 до 100 минут (в среднем 64 минуты). Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у пяти пациентов, у двух из них была кишечная непроходимость в течение 4 дней, а у одного пациента развилась задержка мочи, раневая инфекция и серома.Поздние послеоперационные осложнения наблюдались у 6 пациентов, 5 из которых жаловались на постоянную боль в животе, которая исчезла без лечения, и в 1 случае келоидных рубцов в портах. Ни у одного из пациентов не возникла хроническая боль или рецидив в течение периода наблюдения. Заключение . Лапароскопическая пластика пупочной грыжи с комбинированной герниоррафией и фиксацией внутрибрюшной сеткой рассасывающимися швами обеспечивает эффективное, безопасное и действенное лечение пупочной грыжи.

1.Введение

Как и в случае паховой грыжи, пластика пупочной грыжи претерпела различные изменения, при этом лапароскопическая пластика пупочной грыжи (LRUH) приобретает все большую популярность из-за низкой частоты рецидивов, короткого пребывания в больнице и низкой частоты осложнений [1]. Оценка результатов хирургического вмешательства при пластике паховой грыжи постепенно изменилась от рецидива к развитию хронической боли. Поскольку лапароскопическая пластика вентральной и послеоперационной грыжи становится стандартом лечения, внимание постепенно смещается к хронической боли как результату сравнения различных методов.При LRUH-фиксации протеза с помощью спиральных скоб с одной или двумя коронками и трансабдоминальных швов (TAS) необходимо решить некоторые вопросы, количество необходимых портов, образование серомы, частоту возникновения и лечение хронической боли. В этой статье описывается наш опыт лапароскопической пластики пупочной грыжи с модификацией текущей процедуры для решения вышеуказанных проблем.

2. Метод

В период с февраля 2009 г. по июль 2011 г. 32 последовательных пациента подверглись попыткам лапароскопической пластики пупочной грыжи с использованием герниоррафии с использованием техники пластики сетки и были проспективно изучены.Критериями исключения были очень большие грыжи и тяжелые коморбидные состояния с высоким риском применения общей анестезии. Эта серия представляет опыт использования этой техники для одного хирурга-консультанта.

2.1. Техника лапароскопического ремонта

Пациента помещают в положение лежа на спине, прижав левую руку к пациенту. Мониторы размещаются по обе стороны от изножья кровати. Цефалоспорин первого поколения вводится внутривенно. После индукции общей эндотрахеальной анестезии кожа живота стерилизуется и драпируется.Для декомпрессии желудка устанавливается орогастральный зонд. Пневмоперитонеум достигается введением иглы Вереша; Наиболее предпочтительным местом для начального доступа является точка Палмера, точка на 3 см ниже левого реберного края по среднеключичной линии, так как в этой точке с наименьшей вероятностью могут возникнуть внутрибрюшные спайки [2]. Альтернативные участки включают правое подреберье, а также правую и левую подвздошные ямки. Затем чрескожно вводится порт 10 мм вдоль передней подмышечной линии.Один дополнительный 5-миллиметровый порт находится под прямым обзором на левой стороне живота. Лапароскоп 30 ° вводится через порт 10 мм. Выполняется лапароскопическое обследование живота, любые отклонения не отмечаются. Если нет противопоказаний для продолжения, заключенное содержимое уменьшается. Этого можно достичь с помощью сочетания тупого и острого рассечения ножницами. Иногда можно использовать гармонический скальпель, если спайки особенно сосудистые. Попытки удалить грыжевой мешок не предпринимаются.Осматривают брюшную стенку на предмет дополнительных грыж. Если ничего не обнаружено, размер фасциального дефекта пуповины определяется путем трансабдоминального введения спинномозговой иглы. При пневмоперитонеуме размеры дефекта легко переоценить; таким образом, на этом этапе давление инсуффляции следует снизить до 8–10 мм рт. ст. Нижняя поверхность брюшной стенки очищена от любых жировых отложений, которые могут помешать ровному наложению сетки. В кожной складке пупка делается разрез 2–5 мм в зависимости от размера дефекта.Инструмент для наложения швов, такой как устройство Картер-Томасона / Гора, использовался для закрытия дефекта пуповины. С помощью устройства и под прямым наблюдением нить PDS вводили в брюшную полость с одной стороны дефекта и извлекали обратно с другой стороны дефекта после повторного прохождения инструмента для проведения шва. По крайней мере, 3 шва были наложены поперек фасциального дефекта, а затем швы завязаны. Узлы швов были закопаны под кожу, а разрез зашит подкожным швом.Эту технику закрытия троакаров, описанную ранее Картером [3], относительно легко. Техника ничем не отличается от той, что используется при закрытии 10-мм портовых участков, и добавляет к процедуре не более 5-10 минут. Для адекватного закрытия дефекта выбирается сетка подходящего размера с нахлестом 3 см по окружности. Мы используем двухслойную сетку Proceed (ETHICON Johnson-Johnson), но доступны и многие другие. Важно, чтобы по всему фасциальному дефекту перекрывали от 3 до 5 см.Четыре шва из полидиаксонсульфата 2-0 (PDS) наложены через полипропиленовую сторону сетки по углам. Они привязаны к сетке тремя квадратными узлами. Затем сетку сворачивают и вводят через порт 10 мм в брюшную полость. Более крупные куски сетки требуют удаления порта и размещения непосредственно через отверстие в коже. Сетку разматывают внутри брюшной полости и помещают полипропиленовой стороной к брюшной стенке, а политетрафторэтиленовой стороной вниз к содержимому брюшной полости.Пневмоперитонеум снова уменьшается до 10 мм рт.ст., и с помощью инструмента для наложения швов соответствующие пары швов индивидуально вытягиваются трансабдоминально через соответствующим образом расположенные разрезы кожи толщиной 2 мм. Швы натягиваются, сетка поднимается до брюшной стенки. Еще раз подтверждается перекрытие от 3 до 5 см, и фиксирующие швы завязываются в подкожных тканях. При обнаружении провисания сетки накладывались дополнительные швы. Для дальнейшей фиксации сетки степлеры не использовались.Был освобожден пневмоперитонеум и закрыты портовые площадки.

3. Результаты

Тридцать два пациента перенесли лапароскопическую пластику пупочной грыжи: двадцать пять женщин и 7 мужчин. Средний возраст составлял 44 года (от 28 до 63). Две грыжи связаны с разветвлением прямых мышц. Средний размер дефекта составил 10 см 2 (диапазон от 1 см 2 до 24 см 2 ). Средний размер ячейки составлял 110 см 2 (диапазон от 32 см 2 до 225 см 2 ). Двадцать шесть из них были прооперированы двухпортовой техникой, 6 пациентам потребовался дополнительный порт, 4 из-за плотных спаек было трудно рассечь содержимое грыжевого мешка, а 2 пациентам потребовался дополнительный 3-й порт из-за трудностей с развертыванием большой сетки в брюшной полости.Время операции варьировалось от 45 до 100 минут (в среднем 64 минуты). Средняя продолжительность госпитализации составила 2,6 дня (от 2 до 7 дней). Последующее наблюдение на предмет осложнений и рецидивов грыжи проводилось в амбулаторных условиях на 6-й неделе и по телефону каждые 6 месяцев. Средний срок наблюдения составил 26,5 месяцев. Восемь пациентов были потеряны для последующего наблюдения: 5 через 12 месяцев и 3 через 18 месяцев, поскольку с ними нельзя было связаться для телефонного интервью, используя имеющиеся контактные данные. Ранние осложнения (<4 недель после операции) не наблюдались у 27 из 32 пациентов.Из оставшихся 5 (15,6%) пациентов у одного (3,1%) возникла задержка мочи, требующая катетеризации, у двух (6,2%) развилась кишечная непроходимость, которая спонтанно разрешилась к 4-му дню. У одного (3,1%) развилась серома в области пупка с выделениями из места наложения швов, которые разрешились через 2 недели при регулярной перевязке. У одного (3,1%) развилась инфекция пупка, которую успешно лечили антибиотиками. Позднее послеоперационное осложнение (> 4 недель) возникло у шести (18,7%) пациентов. Пять (15,6%) пациентов жаловались на боли в животе, которые прошли через 2–4 месяца без дальнейшего лечения.У одного (3,1%) пациента келоиды развились в области постбрюшного шва и в местах фиксации трансабдоминальных швов. Ни у одного пациента не было хронической боли или рецидива в течение периода наблюдения.

4. Обсуждение
4.1. Обоснование лапароскопического ремонта

При лапароскопической технике сетка размещается внутрибрюшинно и реже в предбрюшинной области, где повышение внутрибрюшного давления полностью распространяется на каждый квадратный дюйм сетки, а не вдоль тонкая линия шва, как при обычном ремонте швов.Таким образом, увеличение внутрибрюшного давления помогает удерживать сетку на месте, а не смещать ее, как в случае традиционного ремонта наложением. Лапароскопический доступ дает хирургу возможность четко и окончательно определить границы грыжевого дефекта и выявить дополнительные дефекты, которые могли не быть клинически очевидными до операции. Одним из ключевых факторов, определяющих высокую частоту рецидивов после традиционного ремонта, является феномен скрытых грыж. Это те грыжи, которые могут быть пропущены во время открытого ремонта.

Наконец, очевидно, что широкое перекрытие дефекта сеткой могло бы помочь предотвратить смещение сетки внутри дефекта под действием внутрибрюшных сил. Лапароскопический доступ упрощает установку протеза большего размера с хорошим перекрытием. При открытом доступе для достижения перекрытия от 3 до 5 см требуется обширное рассечение мягких тканей, что приводит к увеличению числа раневых осложнений. Это преимущество более заметно у пациентов с ожирением и с большими дефектами.

4.2. Фиксация сетки

Предпочтительный метод фиксации сетки при лапароскопической пупочной грыже является спорным. Физика фиксации сеткой во время лапароскопической пластики вентральной грыжи не поддерживает единственное размещение кнопок / других устройств фиксации. Большинство сеток, используемых для лапароскопической пластики пупочной грыжи, имеют толщину примерно 1 мм, а спиральные закрепки имеют длину 4 мм и образуют профиль 1 мм на поверхности пластыря. Можно ожидать, что идеально уложенная прихватка будет проникать только на 2 мм за пределы сетки; следовательно, кнопки, скорее всего, не будут обеспечивать такую ​​же удерживающую силу, как шовный материал на брюшную стенку на всю толщину.Поскольку многие кандидаты, поступающие на лапароскопическую пластику пупочной грыжи, страдают ожирением (имеют значительное количество предбрюшинного жира), 2-миллиметровое проникновение закрепки в большинстве случаев не достигает фасции. Экспериментальные исследования подтвердили превосходную прочность швов по сравнению с одними только кнопками при фиксации сетки к брюшной стенке [4, 5]. Они пришли к выводу, что шовная фиксация сетки при лапароскопической пластике пупочной грыжи является обязательной, особенно на раннем этапе внедрения сетки.Многие сторонники использования трансабдоминальных швов ссылаются на более низкую частоту рецидивов из-за более высокой прочности удержания швов на растяжение по сравнению с кнопками [6]. Другие авторы утверждают, что использование гвоздей значительно сокращает время хирургического вмешательства при сохранении аналогичной частоты рецидивов [7]. Недавно было показано, что фиксация сетки с помощью фибринового герметика в LUHR была связана с меньшей острой послеоперационной болью, дискомфортом и более коротким периодом выздоровления, чем фиксация липкой лентой или трансабдоминальный шов, без ущерба для частоты рецидивов [8].

4.3. Рецидив

Многочисленные исследования с использованием лапароскопического доступа сообщили о частоте рецидивов 10% [9, 10]. Механизмы рецидива пупочной грыжи, описанные в литературе в порядке убывания частоты, включают инфекцию, латеральное отслоение сетки, неадекватную фиксацию сетки, неадекватную сетку, неадекватное перекрытие, пропущенные грыжи, повышенное внутрибрюшное давление и травмы [11]. Мы заметили, что комбинированная техника герниоррафии с использованием интраабдоминальной сетки при пластике пупочной грыжи снижает вероятность рецидива до минимума.

4.4. Образование серомы

Образование серомы - не уникальное явление при лапароскопическом доступе. Большинство сером развивается над сеткой и внутри оставшегося грыжевого мешка. Скорость образования серомы в опубликованных сериях варьируется в зависимости от того, когда исследователи ее оценивали. Средняя частота серомы на сроке от 4 до 8 недель составляет 11,4% в больших зарегистрированных сериях. В крупнейшем мультиинституциональном исследовании серома, которая клинически проявлялась более чем через 8 недель после операции, считалась осложнением и возникла в 2 случаях.6% случаев [12]. Частота возникновения серомы выше, если сетка фиксируется методом одинарной или двойной коронки, когда грыжевой дефект не стирается. Чтобы уменьшить это, мы применили технику закрытия порта, разработанную Картером, чтобы закрыть дефект пуповины или, по крайней мере, уменьшить размер дефекта с помощью рассасывающейся нити. Независимо от того, отсасываются ли они в стерильных условиях или дают возможность рассосаться, серома редко приводит к долгосрочным проблемам. Аспирация рекомендуется для сером, которые увеличиваются или сохраняются до того, как достигают больших размеров, когда они редко могут вызвать некроз вышележащей кожи.Перед операцией следует проконсультировать пациентов о возможности образования серомы после лапароскопической пластики.

4.5. Хроническая боль

Некоторые авторы утверждают, что использование гвоздей значительно снижает послеоперационную боль. Боль обычно усиливается после наложения швов, чем при использовании кнопок. Швы проходят через всю толщину мускулатуры и фасции брюшной стенки. Было высказано предположение, что это вызывает локальную ишемию мышц, приводящую к сильной боли в послеоперационном периоде [13].Cobb et al. [14] также предположили, что межреберные нервы могут быть захвачены трансабдоминальными швами, вызывая хроническую стойкую невропатическую боль. Серии пластических операций с использованием трансфасциальных швов сообщают о стойкой боли и дискомфорте у 1–6% пациентов [15]. Ни у одного из наших пациентов не было постоянной боли более 6 месяцев. Мы предпочли использовать синтетическую рассасывающуюся нить PDS для фиксации сетки и закрытия дефекта пуповины, поскольку они обеспечивают адекватную фиксацию до врастания фиброзной ткани в сетку, а также предотвращают случайное долговременное ущемление нервов швами.Большинство авторов считают, что пероральные противовоспалительные препараты или инъекции местного анестетика могут облегчить симптомы в большинстве случаев [16]. Другие сообщили о повторных обследованиях на предмет стойкой боли и немедленном облегчении после снятия шва с места появления симптомов [17].

4.6. Количество портов

Обычная 3-портовая техника пластики вентральной грыжи заменяется 2-портовой [18] и однопортовой техникой с аналогичным временем операции и результатами. Мы отметили, что 2-портовая техника была достаточной для рассечения содержимого мешка и спаек в случаях затруднений; могут использоваться дополнительные порты.

4.7. Послеоперационная заболеваемость

Причинами послеоперационной заболеваемости, помимо упомянутых выше, являются нераспознанная энтеротомия, раневая инфекция, внутрибрюшинная абсцессная непроходимость кишечника из-за прилипания к сетке и дыхательная недостаточность. Такие осложнения часто увеличивают продолжительность пребывания в больнице и стоимость лечения; однако частота этих осложнений сопоставима с открытой методикой [19].

4.8. Стоимость результатов

В сравнительных исследованиях были получены обнадеживающие результаты, касающиеся анализа затрат на лапароскопическое и открытое лечение вентральных грыж.В недавней серии работ лапароскопическая пластика пупочной грыжи с использованием двухслойной полипропиленовой сетки и трансфасциальных швов значительно снизила инфекцию области хирургического вмешательства, продолжительность пребывания в больнице и затраты по сравнению с открытой пластикой сетки [20]. Однако типы используемой сетки и устройства фиксации могут существенно повлиять на расчет стоимости. Для фиксации сетки с закрытием пупочного дефекта мы использовали трансабдоминальный шов по сравнению с таксерами, чтобы снизить стоимость процедуры.

5. Выводы

Лапароскопическая пластика пупочной грыжи с комбинированной герниорафией и фиксацией внутрибрюшной сеткой с использованием рассасывающихся швов предлагает идеальный результат с низким уровнем рецидивов и меньшими осложнениями в виде образования инфекционной серомы и хронической боли при меньшей стоимости процедуры.

.

Пупочная грыжа у детей - что нужно знать

  1. CareNotes
  2. Пупочная грыжа у детей

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое пупочная грыжа?

Пупочная грыжа - это выпуклость через брюшную стенку в области пупка (пупка) вашего ребенка.Грыжа может содержать жидкость, ткань брюшной полости или часть органа (например, кишечника). Дети, рожденные преждевременно, с низким весом при рождении или афроамериканцы, могут подвергаться повышенному риску пупочной грыжи.

Что вызывает пупочную грыжу?

  • Отверстие в брюшной стенке, которое не закрывается при рождении
  • Слабость в брюшной стенке

Каковы признаки и симптомы пупочной грыжи?

Пупочные грыжи обычно не вызывают боли.Он может исчезнуть, когда ваш ребенок расслабится и лежит ровно.

  • Выпуклость или припухлость в области пупка
  • Выпуклость, которая увеличивается, когда он плачет, кашляет, пытается опорожнить кишечник или садится
  • Рвота
  • Запор
  • Раздражительность или плохое питание

Как диагностируется пупочная грыжа?

Лечащий врач вашего ребенка осмотрит вашего ребенка и ощупает его живот. Часто это все, что нужно для диагностики грыжи.Ультразвук может потребоваться в редких случаях, когда диагноз сложно поставить только на основании осмотра. Ультразвук может показать ткань или орган, находящийся внутри грыжи.

Как лечится пупочная грыжа у детей?

Многие пупочные грыжи у детей проходят самостоятельно в возрасте от 4 до 5 лет и не нуждаются в лечении. Лечащий врач вашего ребенка может вручную уменьшить его грыжу. Он будет оказывать сильное и постоянное давление на грыжу вашего ребенка, пока она не исчезнет за брюшной стенкой.Вашему ребенку может потребоваться операция по исправлению грыжи, если она не исчезнет сама по себе в возрасте от 4 до 5 лет или вызовет осложнения. Осложнения грыжи случаются, когда грыжа прекращает приток крови к своему застрявшему внутри органу. Грыжа также может заблокировать его кишечник.

Как я могу лечить пупочную грыжу моего ребенка?

  • Давайте ребенку жидкости, как указано. Жидкости могут предотвратить запор и напряжение во время дефекации. Спросите, сколько жидкости давать вашему ребенку каждый день и какие жидкости для него лучше всего.
  • Кормите ребенка продуктами с высоким содержанием клетчатки. Клетчатка может предотвратить запор и напряжение во время дефекации. К продуктам, содержащим клетчатку, относятся фрукты, овощи, бобовые и цельнозерновые.
  • Не кладите ничего на пупочную грыжу вашего ребенка. Не наклеивайте ленту или монету на грыжу. Это может навредить вашему ребенку.

Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

  • Грыжа вашего ребенка становится больше, тверже, синего или фиолетового цвета.
  • Живот вашего ребенка кажется больше, округлее или полнее, чем обычно.
  • У вашего ребенка больше нет дефекации и газов.
  • У вашего ребенка кровь в кишечнике.
  • Ваш ребенок плачет больше обычного или ему кажется, что ему больно.

Когда мне следует связаться с лечащим врачом моего ребенка?

  • У вашего ребенка высокая температура.
  • У вашего ребенка рвота.
  • У вашего ребенка проблемы с опорожнением кишечника.
  • У вас есть вопросы о состоянии вашего ребенка или уходе за ним.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать уход за своим ребенком. Узнайте о состоянии здоровья вашего ребенка и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения с поставщиками медицинских услуг вашего ребенка, чтобы решить, какое лечение вы хотите для своего ребенка. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем, ее нельзя продавать, распространять или иным образом использовать в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, защищенной авторским правом. Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Подробнее о пупочной грыже у детей

Сопутствующие препараты
IBM Watson Micromedex
Клинические коды МКБ-10 CM (внешние)
.

Пупочная грыжа у младенцев и детей

Причины пупочной грыжи

По мере развития плода во время беременности в брюшных мышцах появляется небольшое отверстие, через которое проходит пуповина, соединяющая мать с ребенком.

По мере роста ребенка после рождения это отверстие в брюшных мышцах закрывается. Однако иногда эти мышцы не встречаются и полностью срастаются, и остается небольшое отверстие. Это отверстие называется пупочной грыжей.

Признаки и симптомы пупочной грыжи

Пупочные грыжи проявляются в виде выпуклости или припухлости в области пупка. Припухлость может стать более заметной, когда ребенок плачет, и может стать меньше или исчезнуть, когда ребенок будет спокоен. Если врач осторожно надавит на выпуклость, когда ребенок лежит и успокаивается, она обычно уменьшится или вернется в брюшную полость.

Иногда кишечник попадает в пупочную грыжу. Это называется ущемленной грыжей.Когда это происходит, у ребенка обычно сильная боль, а выпуклость может быть твердой и красной. Требуется срочное медицинское обследование для исключения ущемленной грыжи, чтобы предотвратить возможное повреждение кишечника. Это случается редко.

Диагностика пупочной грыжи

При врачебном осмотре можно диагностировать пупочную грыжу, а также определить, есть ли содержимое брюшной полости, застрявшее в грыжевом мешке.

Лечение пупочной грыжи

Многие пупочные грыжи закрываются спонтанно в возрасте от 3 до 4 лет.Если к этому времени закрытие не происходит, обычно рекомендуется хирургическое вмешательство. У детей младшего возраста, если есть эпизод лишения свободы или если грыжа очень большая, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.

Операция по восстановлению грыжи проводится под общим наркозом.

У основания пупка делается небольшой разрез. Если в грыже присутствует кишечник, его снова помещают в брюшную полость. Затем отверстие в мышце восстанавливается несколькими слоями швов, чтобы предотвратить повторную грыжу.Чтобы пупок оставался ровным, накладывается повязка и / или клей для разрезов.

В то время как недоношенным младенцам и детям с определенными заболеваниями может потребоваться ночное наблюдение в больнице, большинство детей могут вернуться домой в течение нескольких часов после операции.

Долгосрочная перспектива

После закрытия грыжи маловероятно, что она появится снова. Однако риск рецидива увеличивается у пациентов с раневыми инфекциями после операции. .

Лапароскопический подход к закрытой / скользящей непрямой паховой грыже у детей в сравнении с открытым доступом

1. Введение

Обычная плановая открытая герниоррафия при непрямой паховой грыже у детей технически проста, с небольшими вариациями. Однако это становится намного более трудным и неприятным из-за высокой частоты послеоперационных осложнений, когда грыжа содержит ущемленные и / или скользящие внутренние органы [1 - 3].

Хотя лапароскопический подход при педиатрической герниоррафии получил широкое распространение во всем мире, анализа когорт пациентов с грыжами с ущемленными / скользящими внутренностями или сравнений между традиционной открытой герниоррафией и лапароскопическим доступом было немного.Лапароскопический подход к таким состояниям считается теоретически превосходным с точки зрения определения правильного соотношения анатомических структур под прямым зрением [4 - 6]. Целью данной статьи является анализ результатов непрямых грыж с ущемлением / скольжением и проверка эффективности лапароскопического доступа по сравнению с открытым доступом.

2. Материалы и метод

Была проанализирована последовательная серия из 91 ребенка с ущемленной / скользящей грыжей (I / SH), выбранных из 1768 детей с непрямой паховой грыжей / гидроцеле, перенесенных в течение 11 лет.Когорта состояла из 1043 мальчиков и 725 девочек, 83 с двусторонней грыжей, 1023 с правой грыжей и 662 с левой. Открытая герниорафия (ОГ) с диагностической лапароскопией или без нее или лапароскопическая герниоррафия (ЛГ) была выбрана в соответствии с предпочтениями родителей при информированном согласии. Медицинские карты детей с I / SH были отобраны и проанализированы с точки зрения распределения по полу, возрасту, типам внутренних органов, содержащихся в мешочке, времени операции, интраоперационным данным и осложнениям между группами OH и LH.Данные всей когорты (WC) служили контролем. Дети, у которых I / SH были решены ручным сокращением до операции, были исключены из анализа. Двадцать пациентов, которым выполнялись сложные процедуры в период развития ЛГ, были исключены из анализа, а пациенты, которым выполнялись комбинированные процедуры, влияющие на дефинитивную грыжу, также были исключены из анализа продолжительности операции.

[Статистический анализ] Непрерывные данные выражали как среднее + / - стандартное отклонение (SD).Статистическая значимость рассчитывалась с использованием двустороннего критерия t . Для пропорциональных данных использовался критерий хи-квадрат.

Метод операции: При ЛГ двусторонние внутренние паховые кольца (ИВК) и состояние выпадения внутренних органов проверялись с помощью лапароскопа диаметром 5 мм, введенного через пупочный разрез, с помощью зажима диаметром 2 мм, вставленного через колото-резаную рану по средней линии. ниже пупка. После того, как грыжевое содержимое было уменьшено с помощью комбинированной техники внешнего ручного давления и внутреннего отведения с зажимом, контурный шов был наложен вокруг IIR с использованием техники Endoneedle и завязан экстракорпоральным узлом, что привело к полному закрытию IIR без какой-либо области пропуска.У пациенток после того, как выпавшие внутренние органы вернулись в брюшную полость, наложили контурный шов дистальнее U-образной фаллопиевой трубы. Детали закрытия патентного отростка влагалища (PPV) были описаны в предыдущем отчете [7, 8]. Для младенцев в возрасте до 1-6 мес ИМО закрывали двойной перевязкой [7]. Если был выявлен контралатеральный PPV (cPPV), его закрывали.

При ОН традиционная процедура, описанная в ссылке [9], выполнялась через разрез складки на пораженной стороне.Грыжевой мешок вскрыли, и выпавший орган вдавили обратно в брюшную полость. Когда с помощью диагностической лапароскопии через ипсилатеральный грыжевой мешок выявляли cPPV, его закрывали через складчатый разрез. В случае паховой грыжи, содержащей яичник / придатки, IIR закрывали с использованием модифицированной техники Вулли [10] (рис. 1).

Рисунок 1.

Модифицированный метод Вули. В открытом грыжевом мешке видны заключенный яичник и фимбрия (A). Яичник и фимбрия вернулись в брюшную полость.U-образная маточная труба остается в мешочке. Круглая связка разделена (B). Грыжевой мешок закрывают и перевязывают дистальнее U-образной фаллопиевой трубы. Кошелек накладывают на шейку грыжевого мешка (С). Затем проксимальный мешок инвагинируется в брюшную полость через внутреннее кольцо (D). Кошельковый шов перевязывают. Z - шов, наложенный через поперечную фасцию, добавляется при необходимости для плотного закрытия. Цифры указывают; 1, верхний лист разреза; 2, раскрытый грыжевой мешок; 3 - яичник; 4 - фимбрия; 5 - круглая связка; 6, маточная труба.

3. Результаты

Демографические данные пациентов приведены в таблице 1. Возраст в группе I / SH составил в среднем 1–11 м по сравнению с 3–10 м в WC (p <0,05). Было шесть пациентов со скользящей или ущемленной слепой кишкой / аппендиксом (0,3% ОТ), 14 с ущемлением петель кишечника (0,8%), 18 с ущемленным сальником (1,0%) и 53 со скользящим / ущемленным яичником / придатком (3,0% ОТ). и 7,3% от общего числа девушек). Средний возраст группы слепой кишки / аппендикса, группы петель кишечника и группы яичников / придатков составлял 8, 9 и 7 месяцев соответственно.Возраст детей с ущемлением сальника отличался от возраста детей с другим висцеральным ущемлением / скольжением (в среднем 6–10 м; p <0,01). Четкое распределение по полу было характерно среди видов содержащихся внутренностей. Тридцать два I / SH (35,6%) были обнаружены у мальчиков и 59 (64,8%) у девочек. Из 725 грыж у девочек 59 (8,1%) имели I / SH, тогда как из 1043 грыж у мальчиков 32 (0,1%) имели I / SH, что свидетельствует о более высокой частоте I / SH у девочек, чем у девочек. мальчики (р <0,05). Преобладали мужчины - 84 человека.2% группы слепой кишки / аппендикса, сальника и петель кишечника. Латеральность появления грыжи показала преобладание правой стороны в WC (двусторонняя 4,7%, правая 57,9%, левая 37,4%), в то время как группа I / SH показала различное распределение. Ущерб / сдвиг слепой кишки / аппендикса наблюдался только в правой группе; ущемление сальника наблюдалось в правой и левой группах примерно с одинаковой частотой, в то время как петли кишечника и яичник / придатки выявляли преобладание левой стороны (64% и 55% соответственно).

Распределение оперативных вмешательств представлено в таблице 2.Среди 91 пациента с S / IH 76 (5,3% от всего LH) перенесли LH и 15 (4,8% от всего OH) перенесли OH (статистически не значимо). Соотношение LH / OH в S / IH было совместимо с таковым в WC. Группа ОН состояла из одного пациента в каждой группе, слепой кишки / аппендикса, петель кишечника и сальника, соответственно. В группе яичников / придатков соотношение LH / OH (LH: OH = 1: 0,3) было совместимо с таковым в WC (1: 0,2).

Среднее время операции в группе OH было больше, чем в группе LH (53,7 мин по сравнению с38,0). Разница между группами LH и OH была статистически значимой (p <0,01). Кроме того, время операции в группе ОГ превышало среднее время операции двусторонней ОГ в ОТ (47,4 минуты, p <0,05), в то время как в группе ЛГ оно составляло 38,0 минут, что напоминает двусторонний ЛГ в ОК (37,6 минут). (Таблица 3). Что касается интраоперационных осложнений, одна девочка из группы ОГ имела травму фаллопиевой трубы и подверглась анастомозу под хирургическим микроскопом. Другие серьезные осложнения не были обнаружены ни в одной из групп.

Номер Возраст (год) Пол Участки
(отношение к WC,%) ( среднее + / - SD) самец: самка справа: слева: двусторонний
Вся когорта (WC) 1,768 3,8 + / - 3,0 1.0: 0,7 1,0: 0,7: 0,1
Заключение / скольжение 91 (5,1) 1,9 + / - 2,9 1,0: 1,8 1,0: 1,0: 0,1
Cecum / appendix 6 (0,3) 0,7 + / - 0,6 1,0: 0,00 1,0: 0,0: 0,0
Петли кишечника 14 (0,8) 0,8 + / - 0,8 1,0: 0,08 1.0: 1.8: 0.3
Сальник 18 (1.0) 6,8 + / - 2,8 1,0: 0,04 1,0: 0,9: 0,1
Яичник / придатки 53 (3,0, 7,3 *) 0,6 + / - 0,8 0,0: 1,00 1.0: 1.2: 0.1

Таблица 1.

Демографические данные пациентов.

Примечание: * отношение к общему количеству девушек в туалете


Порядок действий
LH LH: OH OH разное Всего
Вся когорта (WC) 1,438 1.0: 0,2 310 20 1,768
Заключение / скольжение 76 1,0: 0,2 15 0 91
Слепая кишка / аппендикс 5 1.0: 0,2 1 6
Петли кишечника 13 1,0: 0,08 1 14
Сальник 17 1.0: 0.06 1 18
Яичник / придаток 41 1.0: 0.3 12 53

Таблица 2.

Распределение оперативных вмешательств.

Сокращения: ЛГ - лапароскопическая герниорафия; OH, открытая герниоррафия


LH OH
(минуты, среднее + / - SD) (минуты, среднее + / - SD)
Вся когорта * 37.6 + / - 13,9 (n = 623) P <0,01 ** 47,4 + / - 19,8 (n = 62)
нс *** p <0,05 ***
Заключение / скольжение 38,0 + / - 11,8 (n = 73) P <0,01 ** 53,7 + / - 22,7 (n = 12)

Таблица 3.

Примечание: *, время работы для двухстороннего ремонта; **, статистическая разница между ЛГ и ОН;

***, статистическая разница между всей когортой и заключением / скольжением; п.s., не значимо


4. Характерные данные по выпадению внутренних органов.

4.1. Слепая кишка / аппендикс

Пятеро из шести пациентов перенесли ЛГ. У трех было только аппендикулярное скольжение. У одного из двух мальчиков с ЛГ был мезоаппендикс, состоящий из грыжевого мешка. У остальных трех наблюдалось скольжение слепой кишки и аппендикса. У двух из них парацекальная связка скользнула в грыжевой мешок. Не было отмечено воспалительной адгезии к стенке PPV или аппендицита, и ни у одного из этих пациентов не было нарушения перфузии крови.Аппендэктомию ни в коем случае не делали. После разделения каждой связки и уменьшения стенки слепой кишки и аппендикса ИМО закрыли чуть дистальнее внутренних органов. Типичный случай показан на рис. 2.

Рис. 2.

H.F., m, 7m, правая непрямая паховая грыжа. Было обнаружено, что слепая кишка и аппендикс соскользнули в грыжевой мешок (1), которые были легко извлечены, оставив парацекальную связку, соединяющуюся с отростком влагалища (2). Парацекальная связка рассекается с помощью электро-ножниц, чтобы освободить слепую кишку до закрытия PPV (3).Алфавиты указывают; а, слепая кишка; б, приложение; c, IIR; г - нижние эпигастральные сосуды; д, семенной канатик; е - семенные сосуды; ж, парацекальная связка; h, пупочная складка.

4.2. Петли кишечника

Тринадцать из 14 пациентов были обнаружены в группе ЛГ. У девяти из 14 пациентов наблюдалась большая грыжа с длинной петлей тонкой кишки, скользящей в PPV без удушения, из которых один мальчик перенес ГГ. Эти пациенты родились преждевременно, у них был широко открытый IIR и большой грыжевой мешок, а петли легко сокращались.У четырех мальчиков были задушены петли, которые были сокращены экстракорпоральным ручным давлением под лапароскопическим контролем с помощью внутреннего вытягивания зажимом. Они выявили нарушения перфузии различной степени, связанные с петехиями, а жизнеспособность была установлена ​​во время процедуры (рис. 3).

Рис. 3.

Y.H., м, 2-11 м, правая непрямая паховая грыжа. Обнаружено, что две петли тонкой кишки заключены в грыжевой мешок (1). Петли вводили в брюшную полость снаружи.Вскоре после освобождения ущемленная петля восстановилась, оставив суберозное пятнистое кровоизлияние (2). Шов наложили вокруг ИИ экстраперитонеально, при этом тестикулярные сосуды и семенной канатик остались нетронутыми (3). Конец укупорки (4). Алфавиты указывают; а, ущемленная петля кишечника; б - субсерозные петехии; в - ИМО, обведенный экстраперитонеально наложенным швом; d - закрытый ИДК; д, семенной канатик; е, семенные сосуды.

Их отверстия PPV оказались непропорционально маленькими.У одной девочки скользящий яичник / придатки появился после сокращения ущемленных петель кишечника (рис. 4). У одного мальчика было ущемление сигмовидной кишки, при котором не наблюдалось скольжения мезосигмовидной кишки в грыжевой мешок.

Рисунок 4.

М.К., ж, 8м, правая непрямая паховая грыжа. Показаны узкие петли кишечника (1). Удушенные петли кишечника высвободились, а яичник и придатки остались в мешочке. Стенка кишечника была частично связана с нарушением перфузии крови с субсерозным кровоизлиянием (2).На следующем этапе яичник и придатки были сокращены. Пятнистые субсерозные кровоизлияния наблюдались также на яичнике (3). ИМО закрыли дистальнее U-образной фаллопиевой трубы (4). Алфавиты указывают; а, внутренняя петля кишечника; б - пупочная складка; c, IIR; д, матка; д - сосуды яичника; е, яичник; g, U - точка поворота маточной трубы.

4.3. Сальник

У трех пациентов до операции был поставлен диагноз гидроцеле. Семнадцать из 18 пациентов были включены в группу ЛГ. У шести пациентов было обнаружено, что сальник соскользнул в PPV и был легко извлечен зажимом.У остальных 12 пациентов сальник был ущемлен, кончик сальника прилегал к дну грыжевого мешка. У двух пациентов, перенесших вторичную герниорафию по поводу рецидива после предыдущей ГГ, сальник прилегал к операционному рубцу в реканализированном PPV. В этих случаях сальник был уменьшен после разделения кончика электрическим скальпелем (рис. 5). Преходящее накопление жидкости в дистальном мешочке с инфарктом остатка сальника произошло у одного пациента с ЛГ с ущемлением сальника, который самопроизвольно исчез в течение нескольких дней без последствий.

Рис. 5.

J.Y., м, 10-8 м, левая непрямая паховая грыжа. Сальник проскользнул во влагалищный отросток, и его кончик приклеился к дну грыжевого мешка (1). Сальник вытянут и отсекается электрокоагулятором в месте прикрепления (2). Кончик скользящего сальника отделяется от IIR (3). Алфавиты указывают; а, пупочная складка; b, IIR; в, ущемленный сальник; г - семенные сосуды; е, отслоившийся сальник.

4.4. Яичник / придаток

Двенадцать из 53 пациентов были восстановлены методом OH.У четырех пациенток выпячивание матки приводило к скольжению яичников / придатков, где результаты исследования ЛГ показали, что часть матки разделяет стенку с грыжевым мешком как истинный скользящий компонент. У 15 пациенток было ущемление яичников / придатков, из которых у одной было двустороннее ущемление яичников. Тридцать четыре пациента имели скольжение яичников / придатков, из которых у двух было двустороннее скольжение яичников, а у одной было связано с ущемлением петли тонкой кишки - тот же случай, что описан в разделе «Петли кишечника». У всех пациенток было обнаружено смещение матки в сторону поражения с укорочением круглой связки и смещением поддерживающих связок рядом с пораженным МИС (рис.6).

Рис. 6.

H.U., f, 2m, левая непрямая паховая грыжа. Показаны скользящие придатки и смещение матки влево (1). Сцена, показывающая освобожденный яичник и фаллопиевы трубы (2). Ligamentum teres uteri растягивается зажимом с мешком наизнанку (3). IIR окружен вдвое (первый шов полностью охватывающий, а второй шов прерывистый) дистальнее хода маточной трубы (4). Алфавиты указывают; а, пупочная складка; б - фаллопиевы трубы, впадающие в IIR; в - сосуды яичников; г - матка смещена влево; д, фимбрия; е, яичник; г - круглая связка; h - ИМО, обведенный первым швом; i, IIR обведен вторым швом; j, поддерживающая связка яичников.

У всех пациенток с ущемлением яичника застрявший яичник был перекручен на 240–1 080 градусов (рис. 7). Пациенты с грыжей матки, возраст которых варьировался от одного до 3 месяцев, были восстановлены с помощью ОГ в одном случае, чьи выпадающие внутренние органы были вытолкнуты обратно в брюшную полость, а ИМО закрыли с помощью модифицированного Вулли, а ЛГ - в трех случаях. после того, как выпадавшие органы переместились в брюшную полость, без каких-либо осложнений был наложен экстраперитонеальный контурный шов вдвое дистальнее матки и придатков.При ЛГ все яичники и матки с фаллопиевыми трубами были освобождены в конечном итоге без преобразования в ОГ, хотя экстракорпоральное ручное сокращение было не так просто, и удаление придатков с помощью зажима не рекомендуется из-за риска повреждения фаллопиевых труб. Одна девочка со скользящим яичником получила случайный разрез фаллопиевой трубы во время гипертонии, которой наложили анастомоз при микроскопической операции.

Рисунок 7.

M.S., f, 6м, двусторонняя непрямая паховая грыжа. Заключенные придатки с кровью вокруг левой ИМО (1).Придатки поворачиваются на 1 080 градусов с удушением (2). Выделились придатки и яичник, которые казались некротическими (3). ИМО закрывается дистальнее придатков. Перфузия крови, кажется, начинает возвращаться (4). Алфавиты указывают; а, матка; б - сосуды яичников; в - пупочная складка; г - левый ИИХ; е, яичник; е, фаллопиевы трубы.

5. Обсуждение

В литературе эпохи ОГ сообщается о 12% случаев ущемления / удушения среди 2 764 детских грыж при поступлении [11]. Операция по поводу герметичной грыжи у младенцев особенно трудна, поскольку мешок отечен и легко разрывается, что делает сосуды яичка и семявыносящие протоки уязвимыми для травм [9].Восстановить грыжевой мешок непросто, а осмотр содержимого грыжевого мешка после репозиции чрезвычайно затруднен [5]. Частота осложнений была выше в случаях ущемленной грыжи [1]. Общая частота осложнений после плановой герниопластики составила около 2%; после операции по поводу ущемленной грыжи этот показатель вырос до 19–31% [3, 11]. Сообщаемые осложнения включают инфаркт или атрофию яичка или яичника, приобретенное неопустившееся яичко, сосудистую операцию, непроходимость кишечника, некроз кишечника, инфекцию раны и рецидивирующую грыжу [3, 4].Nah et al. [4], сравнивая результаты лапароскопической и открытой пластики ущемленной паховой грыжи, заявили, что лапароскопическая техника оказалась безопасной, позволила избежать сложного рассечения отечного мешка в паху, позволила осмотреть уменьшенное содержимое грыжи и разрешила восстановление грыжи. cPPV, если присутствует.

В нашу серию вошли пациенты с S / IH в 5,1% из 1768 грыж, что показало более низкую заболеваемость, чем серия Rowe [11], потому что наша серия включала только тех пациентов, у которых наблюдалось фактическое выпадение внутренних органов в грыжевой мешок в области грыжи. время операции, а также пациенты, у которых S / IH был снижен до операции, были исключены.Было установлено, что от 45% до 84% пациентов с ущемленной грыжей при поступлении добиваются успешной ручной репозиции [3, 5].

Что касается возрастного распределения, то от 69% до 85% грыж возникли в течение первого года жизни [3, 11]. В нашей серии 84,9% пациентов были моложе одного года. Причина, по которой висцеральное выпячивание имеет тенденцию возникать у маленьких детей, может быть в том, что у маленьких детей внешнее паховое кольцо расположено так близко к IIR, что укороченный паховый канал становится не покрытым мускулатурой и, таким образом, уязвим для повышенного внутрибрюшного давления [7 ].Напротив, средний возраст пациентов с ущемлением сальника составлял шесть лет. Причина здесь в том, что у младенцев сальник еще недостаточно развит, и ему требуется несколько лет, чтобы вырасти до тазового мешка.

Интересно, что Эспозито и др. [5] сообщили, что ущемленная грыжа чаще встречается у мальчиков (65,2%), чем у девочек (27%), в то время как Rowe et al. [11] отметили несколько более высокую заболеваемость у девочек (17%), чем у мальчиков (12%). Наша серия показала значительно высокий уровень заболеваемости у девочек.Это может свидетельствовать о более высоких показателях предоперационного ручного сокращения у мальчиков, в то время как сдвиг яичников или лишение свободы вручную было непросто уменьшить. Фактически, частота I / SH во внутренних органах, кроме яичников / придатков, была чрезвычайно высокой у мальчиков (84,2%). В серии исследований Роу 29% грыж в узких местах у женщин требовали хирургической коррекции, по сравнению с 17% у мальчиков [11].

Доля OH и LH в S / IH яичника / придатка была равна соотношению в WC, в то время как доли в слепой кишке / аппендиксе, петлях кишечника и группах сальника были в значительной степени сдвинуты на LH.Это различие может быть связано с предвзятым отношением к рассмотрению вероятности операционных затруднений при ГГ при ущемленных грыжах. Среди хирургов в группе ОГ была тенденция к попыткам предоперационной ручной редукции. Содержание грыжи в 25 невправимых грыжах составило 60% в придатках / яичниках, 36% в петлях кишечника, 20% в группе сальника и 8% в группе аппендикса [5]. Это было совместимо с нашей серией с точки зрения видов и доли содержимого грыжи.

Наличие червеобразного отростка в паховом грыжевом мешке называется грыжей Амьянда в честь хирурга Клавдия Амьянда, который сообщил о первом случае [12].Большинство этих пациентов были мужчинами, и состояние грыжи аппендикса было нормальным, воспаленным или перфорированным. Некоторые отростки были приросшими к внутренней поверхности грыжевого мешка [13]. Считается, что предоперационная диагностика практически невозможна, хотя могут помочь ультразвуковое исследование и компьютерная томография [14]. Ни один из наших пациентов не проходил предоперационную визуализацию, но интраоперационная диагностика была довольно простой. В нашу серию не вошли воспаленный аппендикс. У пятидесяти процентов наших пациентов мезоаппендикс или парацекальная связка соскальзывали в грыжевой мешок.Нам неизвестны документы, в которых сообщалось бы о S / IH для слепой кишки.

Ущемление петли кишечника - наиболее серьезное заболевание у младенцев мужского пола. Традиционное лечение - это попытка ручной репозиции и отсрочки хирургического вмешательства с целью снижения хирургического риска при травмированной отечной анатомии [6]. В нашей группе ОГ пациенты лечились таким образом, тогда как в группе ЛГ избегали слишком сильного ручного сокращения, чтобы предотвратить повреждение ущемленной петли, потому что петля должна контролироваться под лапароскопическим прямым зрением.Наши пациенты состояли из двух групп: младенцы с широко открытым ИИ и большим грыжевым мешком, у которых было много петель кишечника, но легко сокращалось наружным ручным сдавливанием при прямом внутрибрюшинном прямом осмотре, и младенцы с узким ИИ и мешком, содержащим петли с различной степенью сжатия. нарушение перфузии. В последних случаях в IIR возникли трудности с сокращением кишечника, хотя комбинированная техника внешнего ручного давления и внутреннего вытягивания щипцами в конечном итоге оказалась успешной.Энергичное схватывание и вытягивание петли кишечника вызывало повреждение серозной оболочки кишечника. В этих случаях при ОГ рекомендуется расширение IIR с помощью ретрактора или надрез внутренней косой мышцы [9].

Сообщалось о ущемлении сальника, вызывающем гидроцеле [15]. Здесь средний возраст составил 4,5 года, что немного ниже нашего ряда. В нашей серии у трех из 18 пациентов до операции было диагностировано гидроцеле. При ущемлении сальника у 67% пациентов кончик сальника был прикреплен к стенке PPV.Это может быть результатом роли сальника, который перемещается к поврежденной части внутрибрюшинных органов, например, с воспалением, дефектом стенки или грыжей. Грыжевой мешок, содержащий сальник, близко имитировал мягкое гидроцеле при пальпации, особенно когда оно не могло восстановиться из-за слипания с дном грыжевого мешка. Масса в паху была мягкой, не уменьшалась без боли или болезненности.

Преимущество ЛГ было подчеркнуто у младенцев женского пола со скользящим или узким яичником / придатком.В статьях сообщается, что 15–22,4% паховых грыж у девочек представляют собой скользящие грыжи, и что наиболее часто скользящим органом является яичник, за которым следуют фаллопиевы трубы [16]. Недостатки, связанные с репродуктивной системой, - это скрытая, но не незначительная проблема. Обструкция фаллопиевых труб или смещение яичников и фаллопиевых труб в забрюшинном пространстве у женщин с паховой грыжей в анамнезе в детском возрасте считается причиной бесплодия [17-19].У нас был эпизод повреждения маточной трубы во время ОГ по поводу скользящей грыжи яичников. OH требует тракции круглой связки снаружи, чтобы получить хорошее поле зрения и достичь высокой перевязки [20], в результате чего оставшаяся часть U-образной фаллопиевой трубы в грыжевом мешке действует как скользящий компонент после уменьшения яичник. Неосторожное обращение с шейкой грыжевого мешка может вызвать перерезание или перевязку маточной трубы. В частности, у новорожденных женского пола с S / IH круглая связка укорачивается, а поддерживающая связка яичников смещается вентрально, что способствует возникновению окклюзии маточных труб как послеоперационного осложнения [21].

Сообщалось о удушении несводимых яичников с частотой от 2% до 33% [22]. Заболеваемость в нашей серии составила 28,3%. Результаты лапароскопии показали, что яичники вошли в паховый канал через узкую ИМО, скручиваясь сами. Паховая грыжа, содержащая матку, - чрезвычайно редкое заболевание, встречаемость которого составляет 0,23% [23]. Матка может быть свободной внутри мешка, прикрепляться к стенке за счет спаек или быть действительно скользящим компонентом. [23]. При лечении I / SH яичников / придатков, включая скольжение матки LH, после уменьшения выпадающих органов IIR был окружен швом проксимальнее уровня IIR, выводя все окружающие внутренние органы из IIR, без каких-либо специальных ресурсов, таких как ОЙ.

В международной литературе было опубликовано небольшое количество исследований по лапароскопическому лечению ущемленной или скользящей паховой грыжи, в частности, сравнительное исследование между лапароскопией и открытой хирургией. Nah et al. [4] подчеркнул превосходство ЛГ в своем сравнительном исследовании с точки зрения операционных осложнений, заявив, что ЛГ представляет меньшую частоту осложнений (4%) по сравнению с ОГ (14%). Трудности определения правильного соотношения анатомических структур, которые иногда встречаются при открытых процедурах, практически никогда не возникают при лапароскопическом доступе [6].Преимущества лапароскопического доступа заключаются в следующем: меньшая частота осложнений, техническая простота, хирургическое обходование всех отечных тканей, отсутствие прикосновения к структурам пуповины, уменьшение под прямым визуальным контролем, осмотр зажатого органа в конце процедуры, одновременное восстановление cPPV, если оно есть [4, 5].

В нашей серии все процедуры с ЛГ были выполнены без конверсий, без серьезных осложнений и без рецидивов, хотя все процедуры были успешными также и с ОГ, за исключением одной аварии с маточной трубой.Тот факт, что среднее время операции в группе OH превышало время двусторонней OH в WC, в то время как время группы LH было равно WC и короче, чем для группы OH, указывает на техническую простоту LH. При традиционной открытой пластике I / SH для дифференциации грыжевого содержимого рекомендуется предоперационная диагностическая визуализация, такая как УЗИ и компьютерная томография [14, 24, 25]. Лапароскопический подход может освободить пациентов от этих предоперационных обследований, поскольку внутрибрюшинное обследование разрешило все неоднозначности вокруг ИМО и грыжевого мешка.

6. Заключение

Преимущества лапароскопического доступа заключаются в том, что он технически прост с коротким временем операции и в том, что есть возможность прямого осмотра ущемленных / скользящих внутренних органов до и после разрешения, а также закрытия внутренних паховых колец. , избегая травм репродуктивной системы. Это сравнительное исследование подтвердило осуществимость лапароскопического подхода, предполагая, что этот подход должен занять место золотого стандарта в лечении детей с ущемленной / скользящей непрямой паховой грыжей.

.

% PDF-1.6 % 198 0 объект > endobj xref 198 915 0000000016 00000 н. 0000020017 00000 п. 0000020239 00000 п. 0000020368 00000 п. 0000020404 00000 п. 0000029929 00000 н. 0000029988 00000 н. 0000030178 00000 п. 0000030328 00000 п. 0000030518 00000 п. 0000030668 00000 п. 0000030858 00000 п. 0000031008 00000 п. 0000031198 00000 п. 0000031348 00000 н. 0000031508 00000 п. 0000031655 00000 п. 0000032846 00000 п. 0000034041 00000 п. 0000035244 00000 п. 0000035331 00000 п. 0000035581 00000 п. 0000036272 00000 п. 0000036356 00000 п. 0000036606 00000 п. 0000037237 00000 п. 0000037497 00000 п. 0000038015 00000 п. 0000049165 00000 п. 0000058978 00000 п. 0000067141 00000 п. 0000073952 00000 п. 0000080872 00000 п. 0000087155 00000 п. 0000088419 00000 п. 0000094732 00000 п. 0000095055 00000 п. 0000102436 00000 н. 0000102544 00000 н. 0000117319 00000 н. 0000131976 00000 н. 0000135405 00000 н. 0000135666 00000 н. 0000136084 00000 н. 0000137530 00000 н. 0000139863 00000 н. 0000139945 00000 н. 0000140017 00000 н. 0000140076 00000 н. 0000140137 00000 н. 0000140618 00000 н. 0000140883 00000 н. 0000141302 00000 н. 0000141324 00000 н. 0000141424 00000 н. 0000141521 00000 н. 0000141618 00000 н. 0000141748 00000 н. 0000141931 00000 н. 0000142032 00000 н. 0000142121 00000 п. 0000142299 00000 н. 0000142498 00000 н. 0000142884 00000 н. 0000143154 00000 п. 0000143540 00000 н. 0000143739 00000 н. 0000143911 00000 н. 0000144094 00000 н. 0000144276 00000 н. 0000144475 00000 н. 0000144861 00000 н. 0000145125 00000 н. 0000145508 00000 н. 0000145707 00000 н. 0000145879 00000 н. 0000146062 00000 н. 0000146261 00000 п. 0000146647 00000 н. 0000146911 00000 п. 0000147297 00000 н. 0000147496 00000 н. 0000147668 00000 н. 0000147850 00000 н. 0000148033 00000 н. 0000148216 00000 п. 0000148399 00000 н. 0000148581 00000 н. 0000148764 00000 н. 0000148945 00000 н. 0000149128 00000 н. 0000149311 00000 п. 0000149493 00000 п. 0000149676 00000 н. 0000149858 00000 н. 0000150041 00000 н. 0000150224 00000 н. 0000150407 00000 н. 0000150590 00000 н. 0000150773 00000 н. 0000150955 00000 н. 0000151137 00000 н. 0000151319 00000 н. 0000151500 00000 н. 0000151681 00000 н. 0000151864 00000 н. 0000152047 00000 н. 0000152230 00000 н. 0000152412 00000 н. 0000152595 00000 н. 0000152778 00000 н. 0000152960 00000 н. 0000153142 00000 н. 0000153324 00000 н. 0000153506 00000 н. 0000153689 00000 н. 0000153871 00000 н. 0000154054 00000 н. 0000154236 00000 н. 0000154419 00000 н. 0000154602 00000 н. 0000154784 00000 н. 0000154966 00000 н. 0000155149 00000 н. 0000155332 00000 н. 0000155513 00000 н. 0000155695 00000 н. 0000155879 00000 н. 0000156062 00000 н. 0000156247 00000 н. 0000156432 00000 н. 0000156616 00000 н. 0000156802 00000 н. 0000156987 00000 н. 0000157186 00000 н. 0000157572 00000 н. 0000157831 00000 н. 0000158217 00000 н. 0000158416 00000 н. 0000158588 00000 н. 0000158772 00000 н. 0000158955 00000 н. 0000159154 00000 н. 0000159540 00000 н. 0000159795 00000 н. 0000160178 00000 н. 0000160377 00000 н. 0000160549 00000 н. 0000160732 00000 н. 0000160931 00000 н. 0000161315 00000 н. 0000161573 00000 н. 0000161956 00000 н. 0000162155 00000 н. 0000162327 00000 н. 0000162511 00000 н. 0000162710 00000 н. 0000163096 00000 н. 0000163348 00000 н. 0000163725 00000 н. 0000163924 00000 н. 0000164096 00000 н. 0000164279 00000 н. 0000164464 00000 н. 0000164648 00000 н. 0000164830 00000 н. 0000165014 00000 н. 0000165196 00000 н. 0000165380 00000 н. 0000165564 00000 н. 0000165747 00000 н. 0000165931 00000 н. 0000166115 00000 н. 0000166298 00000 н. 0000166482 00000 н. 0000166664 00000 н. 0000166847 00000 н. 0000167031 00000 н. 0000167215 00000 н. 0000167399 00000 н. 0000167583 00000 н. 0000167766 00000 н. 0000167949 00000 н. 0000168131 00000 н. 0000168313 00000 н. 0000168496 00000 н. 0000168680 00000 н. 0000168864 00000 н. 0000169047 00000 н. 0000169229 00000 н. 0000169413 00000 н. 0000169597 00000 н. 0000169780 00000 н. 0000169963 00000 н. 0000170146 00000 п. 0000170329 00000 н. 0000170512 00000 н. 0000170695 00000 н. 0000170879 00000 н. 0000171063 00000 н. 0000171247 00000 н. 0000171431 00000 н. 0000171615 00000 н. 0000171797 00000 н. 0000171981 00000 н. 0000172165 00000 н. 0000172349 00000 н. 0000172530 00000 н. 0000172714 00000 н. 0000172897 00000 н. 0000173081 00000 н. 0000173264 00000 н. 0000173446 00000 н. 0000173629 00000 н. 0000173714 00000 н. 0000173805 00000 н. 0000173902 00000 н. 0000173999 00000 н. 0000174088 00000 н. 0000174260 00000 н. 0000174444 00000 н. 0000174626 00000 н. 0000174807 00000 н. 0000174991 00000 н. 0000175173 00000 н. 0000175356 00000 н. 0000175539 00000 н. 0000175723 00000 н. 0000175905 00000 н. 0000176089 00000 н. 0000176272 00000 н. 0000176454 00000 н. 0000176637 00000 н. 0000176821 00000 н. 0000177004 00000 н. 0000177188 00000 н. 0000177369 00000 н. 0000177553 00000 н. 0000177737 00000 н. 0000177920 00000 н. 0000178103 00000 н. 0000178287 00000 н. 0000178470 00000 н. 0000178653 00000 н. 0000178836 00000 н. 0000179019 00000 н. 0000179201 00000 н. 0000179383 00000 н. 0000179567 00000 н. 0000179750 00000 н. 0000179934 00000 н. 0000180118 00000 п. 0000180302 00000 н. 0000180486 00000 н. 0000180669 00000 н. 0000180853 00000 п. 0000181037 00000 н. 0000181132 00000 н. 0000181232 00000 н. 0000181332 00000 н. 0000181431 00000 н. 0000181526 00000 н. 0000181698 00000 н. 0000181880 00000 н. 0000182079 00000 н. 0000182465 00000 н. 0000182718 00000 н. 0000183095 00000 н. 0000183294 00000 н. 0000183466 00000 н. 0000183648 00000 н. 0000183847 00000 н. 0000184233 00000 н. 0000184487 00000 н. 0000184865 00000 н. 0000185064 00000 н. 0000185236 00000 п. 0000185418 00000 н. 0000185600 00000 н. 0000185799 00000 н. 0000186185 00000 н. 0000186436 00000 н. 0000186813 00000 н. 0000187012 00000 н. 0000187184 00000 н. 0000187366 00000 н. 0000187548 00000 н. 0000187730 00000 н. 0000187912 00000 н. 0000188095 00000 н. 0000188276 00000 н. 0000188458 00000 н. 0000188638 00000 н. 0000188819 00000 н. 0000189000 00000 н. 0000189181 00000 н. 0000189363 00000 н. 0000189545 00000 н. 0000189726 00000 н. 0000189907 00000 н. 0000190090 00000 н. 0000190272 00000 н. 0000190453 00000 н. 0000190635 00000 н. 0000190815 00000 н. 0000190996 00000 н. 0000191177 00000 н. 0000191358 00000 н. 0000191540 00000 н. 0000191720 00000 н. 0000191901 00000 н. 0000192083 00000 н. 0000192264 00000 н. 0000192446 00000 н. 0000192628 00000 н. 0000192810 00000 н. 0000192992 00000 н. 0000193174 00000 н. 0000193356 00000 н. 0000193538 00000 н. 0000193720 00000 н. 0000193902 00000 н. 0000194085 00000 н. 0000194267 00000 н. 0000194446 00000 н. 0000194626 00000 н. 0000194805 00000 н. 0000194987 00000 н. 0000195169 00000 н. 0000195350 00000 н. 0000195532 00000 н. 0000195713 00000 н. 0000195894 00000 н. 0000196077 00000 н. 0000196257 00000 н. 0000196439 00000 н. 0000196621 00000 н. 0000196803 00000 н. 0000196985 00000 н. 0000197167 00000 н. 0000197348 00000 н. 0000197527 00000 н. 0000197709 00000 н. 0000197890 00000 н. 0000198073 00000 н. 0000198255 00000 н. 0000198436 00000 н. 0000198617 00000 н. 0000198799 00000 н. 0000198980 00000 н. 0000199162 00000 н. 0000199344 00000 н. 0000199526 00000 н. 0000199707 00000 н. 0000199889 00000 н. 0000200071 00000 н. 0000200254 00000 н. 0000200436 00000 н. 0000200617 00000 н. 0000200799 00000 н. 0000200981 00000 н. 0000201163 00000 н. 0000201345 00000 н. 0000201527 00000 н. 0000201707 00000 н. 0000201886 00000 н. 0000202067 00000 н. 0000202250 00000 н. 0000202431 00000 н. 0000202613 00000 н. 0000202794 00000 н. 0000202976 00000 н. 0000203065 00000 н. 0000203162 00000 н. 0000203262 00000 н. 0000203361 00000 н. 0000203456 00000 н. 0000203628 00000 н. 0000203812 00000 н. 0000204011 00000 н. 0000204383 00000 н. 0000204625 00000 н. 0000204998 00000 н. 0000205197 00000 н. 0000205369 00000 н. 0000205552 00000 н. 0000205751 00000 н. 0000206123 00000 н. 0000206370 00000 н. 0000206743 00000 н. 0000206942 00000 н. 0000207114 00000 н. 0000207298 00000 н. 0000207497 00000 н. 0000207870 00000 н. 0000208114 00000 н. 0000208483 00000 н. 0000208682 00000 н. 0000208854 00000 н. 0000209037 00000 н. 0000209222 00000 н. 0000209421 00000 н. 0000209792 00000 н. 0000210040 00000 н. 0000210408 00000 п. 0000210607 00000 н. 0000210779 00000 п. 0000210963 00000 н. 0000211146 00000 н. 0000211345 00000 н. 0000211709 00000 н. 0000211954 00000 н. 0000212319 00000 н. 0000212518 00000 н. 0000212690 00000 н. 0000212873 00000 н. 0000213072 00000 н. 0000213436 00000 н. 0000213681 00000 п. 0000214044 00000 н. 0000214243 00000 н. 0000214415 00000 н. 0000214599 00000 н. 0000214798 00000 н. 0000215160 00000 н. 0000215401 00000 н. 0000215769 00000 н. 0000215968 00000 н. 0000216140 00000 н. 0000216323 00000 н. 0000216508 00000 н. 0000216692 00000 н. 0000216876 00000 н. 0000217058 00000 н. 0000217241 00000 н. 0000217425 00000 н. 0000217609 00000 н. 0000217792 00000 н. 0000217975 00000 н. 0000218159 00000 н. 0000218341 00000 п. 0000218525 00000 н. 0000218708 00000 н. 0000218890 00000 н. 0000219073 00000 н. 0000219256 00000 н. 0000219439 00000 н. 0000219623 00000 п. 0000219806 00000 н. 0000219989 00000 п. 0000220172 00000 н. 0000220354 00000 н. 0000220537 00000 н. 0000220721 00000 н. 0000220905 00000 н. 0000221089 00000 н. 0000221273 00000 н. 0000221457 00000 н. 0000221641 00000 н. 0000221824 00000 н. 0000222006 00000 н. 0000222190 00000 н. 0000222374 00000 н. 0000222558 00000 н. 0000222741 00000 н. 0000222925 00000 н. 0000223108 00000 п. 0000223291 00000 н. 0000223472 00000 н. 0000223656 00000 н. 0000223839 00000 н. 0000224023 00000 н. 0000224206 00000 н. 0000224389 00000 п. 0000224571 00000 н. 0000224754 00000 н. 0000224938 00000 п. 0000225120 00000 н. 0000225304 00000 н. 0000225487 00000 н. 0000225670 00000 н. 0000225852 00000 н. 0000226036 00000 н. 0000226218 00000 н. 0000226401 00000 п. 0000226585 00000 н. 0000226768 00000 н. 0000226950 00000 н. 0000227134 00000 н. 0000227318 00000 н. 0000227502 00000 н. 0000227684 00000 н. 0000227866 00000 н. 0000228048 00000 н. 0000228231 00000 п. 0000228414 00000 н. 0000228597 00000 н. 0000228780 00000 н. 0000228962 00000 н. 0000229145 00000 н. 0000229328 00000 н. 0000229512 00000 н. 0000229694 00000 н. 0000229877 00000 н. 0000230060 00000 н. 0000230243 00000 н. 0000230427 00000 н. 0000230611 00000 н. 0000230794 00000 п. 0000230978 00000 п. 0000231162 00000 н. 0000231346 00000 н. 0000231527 00000 н. 0000231711 00000 н. 0000231894 00000 н. 0000232077 00000 н. 0000232261 00000 н. 0000232445 00000 н. 0000232629 00000 н. 0000232810 00000 н. 0000232993 00000 н. 0000233175 00000 н. 0000233358 00000 п. 0000233541 00000 н. 0000233724 00000 н. 0000233907 00000 н. 0000234089 00000 н. 0000234272 00000 н. 0000234454 00000 п. 0000234636 00000 н. 0000234818 00000 п. 0000235002 00000 н. 0000235185 00000 н. 0000235367 00000 н. 0000235549 00000 п. 0000235733 00000 н. 0000235916 00000 н. 0000236098 00000 н. 0000236281 00000 н. 0000236463 00000 н. 0000236647 00000 н. 0000236831 00000 н. 0000237015 00000 н. 0000237199 00000 н. 0000237382 00000 н. 0000237566 00000 н. 0000237750 00000 н. 0000237934 00000 п. 0000238115 00000 н. 0000238298 00000 н. 0000238481 00000 н. 0000238665 00000 н. 0000238847 00000 н. 0000239031 00000 н. 0000239214 00000 н. 0000239397 00000 н. 0000239580 00000 н. 0000239762 00000 н. 0000239944 00000 н. 0000240127 00000 н. 0000240310 00000 п. 0000240493 00000 п. 0000240677 00000 н. 0000240860 00000 н. 0000241043 00000 н. 0000241226 00000 н. 0000241409 00000 н. 0000241593 00000 н. 0000241776 00000 н. 0000241960 00000 н. 0000242142 00000 н. 0000242326 00000 н. 0000242510 00000 н. 0000242693 00000 н. 0000242876 00000 н. 0000243059 00000 н. 0000243243 00000 н. 0000243427 00000 н. 0000243609 00000 н. 0000243791 00000 н. 0000243975 00000 н. 0000244158 00000 н. 0000244342 00000 п. 0000244526 00000 н. 0000244710 00000 н. 0000244894 00000 н. 0000245078 00000 н. 0000245262 00000 н. 0000245446 00000 н. 0000245629 00000 н. 0000245812 00000 н. 0000245996 00000 н. 0000246179 00000 н. 0000246363 00000 н. 0000246547 00000 н. 0000246729 00000 н. 0000246911 00000 н. 0000247092 00000 н. 0000247274 00000 н. 0000247455 00000 н. 0000247638 00000 п. 0000247735 00000 н. 0000247836 00000 н. 0000247936 00000 н. 0000248035 00000 н. 0000248130 00000 н. 0000248302 00000 н. 0000248484 00000 н. 0000248683 00000 н. 0000249047 00000 н. 0000249292 00000 н. 0000249657 00000 н. 0000249856 00000 н. 0000250028 00000 н. 0000250208 00000 н. 0000250391 00000 н. 0000250590 00000 н. 0000250956 00000 н. 0000251200 00000 н. 0000251566 00000 н. 0000251765 00000 н. 0000251937 00000 н. 0000252119 00000 н. 0000252318 00000 н. 0000252683 00000 н. 0000252922 00000 н. 0000253289 00000 н. 0000253488 00000 н. 0000253660 00000 н. 0000253840 00000 н. 0000254023 00000 н. 0000254205 00000 н. 0000254387 00000 н. 0000254568 00000 н. 0000254749 00000 н. 0000254930 00000 н. 0000255112 00000 н. 0000255294 00000 н. 0000255477 00000 н. 0000255658 00000 н. 0000255840 00000 н. 0000256021 00000 н. 0000256203 00000 н. 0000256384 00000 н. 0000256566 00000 н. 0000256746 00000 н. 0000256927 00000 н. 0000257109 00000 н. 0000257291 00000 н. 0000257473 00000 н. 0000257655 00000 н. 0000257837 00000 н. 0000258018 00000 н. 0000258199 00000 н. 0000258381 00000 н. 0000258563 00000 н. 0000258745 00000 н. 0000258927 00000 н. 0000259109 00000 н. 0000259291 00000 н. 0000259472 00000 н. 0000259655 00000 н. 0000259837 00000 н. 0000260018 00000 н. 0000260200 00000 н. 0000260381 00000 п. 0000260563 00000 н. 0000260743 00000 н. 0000260925 00000 н. 0000261105 00000 н. 0000261287 00000 н. 0000261469 00000 н. 0000261651 00000 н. 0000261832 00000 н. 0000262014 00000 н. 0000262194 00000 п. 0000262376 00000 н. 0000262558 00000 н. 0000262739 00000 н. 0000262921 00000 н. 0000263103 00000 п. 0000263285 00000 н. 0000263467 00000 н. 0000263650 00000 н. 0000263831 00000 н. 0000264013 00000 н. 0000264195 00000 н. 0000264376 00000 н. 0000264557 00000 н. 0000264739 00000 н. 0000264921 00000 н. 0000265103 00000 п. 0000265284 00000 н. 0000265465 00000 н. 0000265646 00000 н. 0000265828 00000 н. 0000266010 00000 н. 0000266192 00000 н. 0000266374 00000 н. 0000266555 00000 н. 0000266737 00000 н. 0000266919 00000 п. 0000267101 00000 п. 0000267283 00000 п. 0000267465 00000 н. 0000267648 00000 н. 0000267830 00000 н. 0000268012 00000 н. 0000268194 00000 н. 0000268375 00000 н. 0000268557 00000 н. 0000268738 00000 н. 0000268920 00000 н. 0000269099 00000 н. 0000269281 00000 н. 0000269463 00000 н. 0000269646 00000 н. 0000269828 00000 н. 0000270010 00000 н. 0000270189 00000 п. 0000270371 00000 н. 0000270552 00000 п. 0000270734 00000 н. 0000270916 00000 п. 0000271097 00000 н. 0000271277 00000 н. 0000271458 00000 н. 0000271641 00000 н. 0000271821 00000 н. 0000272003 00000 н. 0000272184 00000 н. 0000272366 00000 н. 0000272547 00000 н. 0000272728 00000 н. 0000272908 00000 н. 0000273090 00000 н. 0000273271 00000 н. 0000273452 00000 н. 0000273634 00000 н. 0000273814 00000 н. 0000273996 00000 н. 0000274178 00000 н. 0000274360 00000 н. 0000274541 00000 н. 0000274721 00000 н. 0000274903 00000 н. 0000275085 00000 н. 0000275267 00000 н. 0000275449 00000 н. 0000275632 00000 н. 0000275813 00000 н. 0000275994 00000 н. 0000276175 00000 н. 0000276355 00000 н. 0000276535 00000 н. 0000276715 00000 н. 0000276896 00000 н. 0000277077 00000 н. 0000277259 00000 н. 0000277440 00000 н. 0000277623 00000 н. 0000277806 00000 н. 0000277988 00000 н. 0000278170 00000 н. 0000278352 00000 н. 0000278532 00000 н. 0000278713 00000 н. 0000278893 00000 н. 0000279074 00000 н. 0000279255 00000 н. 0000279436 00000 н. 0000279617 00000 н. 0000279800 00000 н. 0000279982 00000 н. 0000280164 00000 п. 0000280345 00000 н. 0000280527 00000 н. 0000280709 00000 н. 0000280891 00000 н. 0000281073 00000 н. 0000281253 00000 н. 0000281435 00000 н. 0000281617 00000 н. 0000281800 00000 н. 0000281982 00000 н. 0000282163 00000 п. 0000282345 00000 п. 0000282527 00000 н. 0000282709 00000 н. 0000282891 00000 н. 0000283073 00000 н. 0000283255 00000 н. 0000283437 00000 н. 0000283617 00000 н. 0000283800 00000 н. 0000283981 00000 н. 0000284164 00000 н. 0000284347 00000 н. 0000284530 00000 н. 0000284713 00000 н. 0000284896 00000 н. 0000285079 00000 п. 0000285259 00000 н. 0000285443 00000 н. 0000285627 00000 н. 0000285811 00000 н. 0000285995 00000 н. 0000286179 00000 н. 0000286363 00000 п. 0000286546 00000 н. 0000286730 00000 н. 0000286913 00000 п. 0000287097 00000 п. 0000287281 00000 н. 0000287465 00000 н. 0000287649 00000 н. 0000287833 00000 п. 0000288017 00000 н. 0000288200 00000 н. 0000288383 00000 п. 0000288567 00000 н. 0000288751 00000 н. 0000288935 00000 н. 0000289119 00000 н. 0000289303 00000 н. 0000289487 00000 н. 0000289670 00000 н. 0000289854 00000 н. 0000290037 00000 н. 0000290221 00000 н. 0000290405 00000 н. 0000290589 00000 н. 0000290773 00000 н. 0000290956 00000 н. 0000291140 00000 н. 0000291420 00000 н. 0000291864 00000 н. 0000291916 00000 н. 0000296408 00000 н. 0000296838 00000 н. 0000296890 00000 н. 0000297470 00000 н. 0000297726 00000 н. 0000297777 00000 н. 0000298176 00000 н. 0000299326 00000 н. 0000299868 00000 н. 0000299920 00000 н. 0000300692 00000 п. 0000302336 00000 н. 0000303129 00000 н. 0000303181 00000 н. 0000303940 00000 н. 0000304133 00000 п. 0000304184 00000 п. 0000304483 00000 н. 0000305123 00000 н. 0000305175 00000 н. 0000305671 00000 н. 0000306496 00000 н. 0000307322 00000 н. 0000308149 00000 н. 0000308976 00000 н. 0000309802 00000 н. 0000310628 00000 п. 0000311454 00000 п. 0000312279 00000 н. 0000313106 00000 п. 0000313933 00000 н. 0000314759 00000 н. 0000315587 00000 н. 0000316413 00000 н. 0000317239 00000 н. 0000317364 00000 н. 0000317439 00000 н. 0000317735 00000 н. 0000317806 00000 н. 0000317939 00000 н. 0000318045 00000 н. 0000318118 00000 п. 0000318260 00000 н. 0000318333 00000 п. 0000318453 00000 п. 0000318526 00000 н. 0000318669 00000 н. 0000318742 00000 н. 0000318880 00000 н. 0000319032 00000 н. 0000319175 00000 н. 0000319246 00000 н. 0000319360 00000 н. 0000319466 00000 н. 0000319590 00000 н. 0000319661 00000 н. 0000319734 00000 н. 0000319805 00000 н. 0000319878 00000 н. 0000320022 00000 н. 0000320095 00000 н. 0000320239 00000 н. 0000320312 00000 н. 0000320462 00000 н. 0000320535 00000 н. 0000320687 00000 н. 0000320760 00000 н. 0000320833 00000 н. 0000320904 00000 н. 0000321006 00000 н. 0000321116 00000 н. 0000321187 00000 н. 0000321303 00000 н. 0000321374 00000 н. 0000321490 00000 н. 0000321561 00000 н. 0000018596 00000 п. трейлер ] / Назад 559719 >> startxref 0 %% EOF 1112 0 объект > поток hV [Le> s + d; ,, `m

.

Смотрите также