300-44-34
Самара, пр. Кирова, д. 302

График работы: пн-пт 10:00–20:00, сб, вс (по записи)
(без перерывов)

Операция диафрагмальной грыжи


Операции при лечении диафрагмальной грыжи

Диафрагмальные грыжи, операции по удалению которых могут проводиться по-разному, образуются в пищеводе или верхней части желудка. При этом такая грыжа выскакивает через пищеводное отверстие диафрагмы. Причины возникновения такой неприятности могут быть различными: беременность, трудно протекающие роды, наличие хронических запоров, заболеваний дыхательных путей. При диафрагмальной грыже человек начинает испытывать сильную изжогу, болевые ощущения в груди, приступообразный кашель по ночам.

Классификация грыж

Диафрагмальная грыжа диагностируется специалистом по гастроэнтерологии или хирургом. Лечат ее симптоматически, избавляясь от хронической изжоги с помощью лекарств и специальной диеты. Хронические запоры на период лечения купируются медицинскими препаратами. Саму грыжу нужно удалять хирургическим путем. На протяжении всего этапа лечения и восстановления пациенту показана диета.

При назначении лечения важна классификация диафрагмальной грыжи. Согласно трудам Петровского Б. В., грыжи делятся на травматические и нетравматические. Среди травматических выделяют истинную и ложную грыжу. Нетравматические классифицируются так:

  • ложная врожденная грыжа;
  • истинная грыжа слабой зоны диафрагмы;
  • истинная грыжа атипичного местоположения;
  • грыжа естественного отверстия диафрагмы.

Всегда ли диагноз диафрагмальная грыжа означает операцию? Большинство пациентов с диагностированной скользящей грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы получают положительные результаты при интенсивном медикаментозном лечении. Если нет показаний к операции при диафрагмальных грыжах, то консервативная терапия проводится в течение 3 месяцев.

Врачи останавливаются на радикальном методе только в крайних случаях, когда остальные методики не дали результата. Если у пациента не диагностирована грыжа в пищеводном отверстии диафрагмы, но имеется симптом рефлюкса, то при отсутствии необходимого эффекта от лечения назначается операция.

Показания к операции

Когда врачи склоняются к оперативному лечению, важно точно определить взаимосвязь симптомов с наличием диафрагмальной грыжи. В некоторых случаях при вскрытии брюшной полости по подозрению на рефлюкс хирурги обнаруживают диафрагмальные грыжи, операции могут начинаться по-разному. В данном случае врачи проводят ее ниже в полость и делают фиксирующие швы, чтобы препятствовать ее попаданию в пищеводную часть диафрагмы. Такое движение ошибочно, так как это ведет к послеоперационным осложнениям и возможной вторичной операции. Правильнее будет вскрыть верхнюю часть брюшной полости и смотреть на расположение диафрагмальной грыжи.

Особого отношения заслуживают пациенты с нейропатией и грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы. Люди склонны полагать, что неврологическая проблема связана с грыжей, и стремятся к операции. Оперативное вмешательство при диафрагмальной грыже показано людям с тяжелой формой эзофагита или невосприимчивым к медикаментозному лечению последнего. Операция при диафрагмальных грыжах нужна для предотвращения развития фиброзной структуры в пищеводе. Пациентам с анатомическими особенностями в виде недостаточности нижнего сфинктера пищевода показана операция, если отсутствуют улучшения при медикаментозной терапии.

Операции в случае диафрагмальной грыжи могут быть 3 типов:

  1. Прикрепление желудка в области передней стенки живота после фиксации в положенном месте.
  2. Подшивание полости, через которую выпадает орган, с помощью особых швов и сетки из полипропилена.
  3. Пришивание низа желудка к стенкам пищевода.

Основная задача врачей заключается в ликвидации грыжевого отверстия и создании противорефлюксной преграды. Еще одна особенность при частых эзофагитах и забросах желудочного сока в пищевод из-за грыжи состоит в создании анатомического корректного положения кардии. Ее работоспособность улучшают за счет механического воздействия, чтобы процесс глотания и рвотный рефлекс работали нормально. Важно проконтролировать держание аэрофагии.

Методики удаления

Удаление диафрагмальной грыжи производится за счет активизации отверстия между пищеводом и желудком. Ее низводят в брюшную полость, уменьшают диаметр отверстий пищевода и диафрагмы и проводят закрепление с помощью хирургических швов и сеток.

Современные методики позволяют проводить процедуру по удалению диафрагмальной грыжи с помощью операции лапаротомии. Торакотомия считается устаревшим подходом, хотя в некоторых случаях без нее не обойтись. С помощью трансабдоминального подхода выходит более тщательно осуществить осмотр полости брюшной зоны и скорректировать сопутствующую патологию по типу желчнокаменной болезни.

Для пациентов высоких операционных рисков, особенно пожилого возраста, абдоминальная операция будет легче, тем торакальная. При последнем виде постоперационный период выражается более длительным временем восстановления. При трансабдоминальной версии восстановление протекает легче и пациент быстрее начинает вести привычный образ жизни. Трансторакальную операцию проводят при имеющихся в комплексе болезней в груди.

Современные эндохирургические технологии открывают новые перспективы в лечении диафрагмальных грыж. Инновационные разработки позволяют совершенствовать уже имеющиеся техники и давать им вторую жизнь.

Послеоперационный период

Пациенты с диафрагмальными грыжами после оперативного вмешательства не испытывают, как правило, больших отклонений от нормального послеоперационного состояния. Им разрешается сразу же физическая нагрузка, она переносится без болей. Но послеоперационный уход все же существует.

Врачи устанавливают дренаж для плевральной полости с водяным затвором вместо вакуумного. Это делается для предотвращения травмы легких из-за повышенного эндобронхиального давления. Пассивный отток позволяет воздуху и жидкости вытекать из плевральной полости. Если случается кашель или сильный вздох, воздуху приходится выходить из интраплеврального пространства интенсивно, что может негативно сказаться на плевральной полости. Альвеолы сильно растягиваются и легочная капиллярная перфузия нарушается. При этом показатель газа в крови будет высоким.

Чтобы поддерживать pH выше 7,5 и гипокапнию, нужно делать вентилирование, начатое при операции. Изменение вентиляционного режима нужно вводить как можно медленнее, чтобы не вызвать легочные вазоконстрикции. В начале медицинского ухода после операции на диафрагмальной грыже интравенозная инфузия должна осуществляться с помощью раствора Рингер Лактат.

Первые часы после окончания действия наркоза врач будет внимательно наблюдать состояние пациента, так как именно в этот период можно установить послеоперационные нарушения, если они есть. Первые 2 дня пациенту показана только жидкость, никакой пищи принимать внутрь нельзя. На третий день разрешается легкая еда, в дальнейшем на 3 недели будет установлена жесткая диета. По окончании трехнедельной диеты можно переходить к привычному рациону с поправкой на рекомендации лечащего врача.

Если операция прошла без осложнений, то выписка осуществляется через 3-4 дня. Врачи разрешают уже через неделю после операции выходить на работу и выполнять нетяжелые хозяйственные задачи. Что касается физических нагрузок, гимнастики, походов по магазинам с сумками продуктов, то специалисты разрешают начинать их не раньше чем через 2,5 месяца после операции. Такой срок устанавливается для случаев, когда не было осложнений.

На плановый послеоперационный осмотр пациент должен явиться через месяц после выписки. Затем желательно наблюдаться раз в 2-3 месяца в течение года. В период реабилитации врач может брать анализы, делать рентген желудка, эндоскопию, обследовать желудок и пищевод с помощью современных методик и выдавать новые рекомендации.

От пациента после операции требуется соблюдение особого режима.

Нужно поменять пищевые привычки и режим активности, чтобы держать под контролем изжогу, вызываемую диафрагмальной грыжей.

Общие рекомендации специалистов заключаются в простых советах. Следует съедать дневной рацион небольшими частями за 5 раз в день. Питание должно быть нетяжелым, следует избегать шоколада, лука, пряностей, лимонов и томатного соуса. Все перечисленные продукты провоцируют изжогу, а в послеоперационный и реабилитационный период этого нужно избегать. Пациентам, перенесшим операцию по устранению диафрагмальной грыжи, следует отказаться от алкоголя. Последний прием пищи должен приходиться на 6-7 часов вечера, минимум за 2 часа до сна.

Пациентам при диафрагмальной грыже важно следить за собственным весом. Избыточная масса тела негативно влияет на здоровье, в том числе на желудочно-кишечный тракт. От курения также стоит отказаться во избежание негативных последствий в виде раздражения желудка.

Операция ГПОД (грыжа пищевода): как проводится, реабилитационный период

Нужна ли операция при грыже пищевода? Не всегда. Оперативное лечение при ГПОД является единственным кардинальным методом терапии. При всех остальных методах лечения (без хирургического вмешательства) не устраняется причина болезни, все меры направлены на ослабление симптомов и предотвращение осложнений. Хирурги предпочитают консервативный путь лечения. Если есть возможность не делать операцию, то ее отодвигают на неопределенное время.

Существуют строгие показания к проведению операции:

Оглавление

Является ли размер грыжи пищевода определяющим в выборе – делать операцию или нет

При каких размерах показано оперативное лечение

Как делают операцию при грыже пищевода

Операция по Toupet

Операция по методике Hill при ГПОД

Операция по Черноусову А.Ф.

Метод Nissen (Ниссена)

Эндоскопические операции при аксиальных грыжах пищевода

Какие последствия после операции на грыже пищевода

Ранний послеоперационный период

Что можно кушать сразу после операции

Реабилитация после операции ГПОД

Упражнения в реабилитационный период

Питание после операции по поводу ГПОД

Операция при ГПОД: за и против

При аксиальной ГПОД 1 степени и в большинстве случаев 2 степени операция не делается. Больному предписывается особый образ жизни, диета, медикаментозная терапия, используются методы народной медицины. При аксиальной грыже 3 степени операция показана. Ее делают, в основном в плановом порядке, после тщательной подготовки.

Является ли размер грыжи пищевода определяющим в выборе – делать операцию или нет

Большие размеры грыжи, конечно, являются одним из показаний для операции при ГПОД. Дело в том, что грыжа большого размера сдавливает торакальные органы, вызывая развитие кардиальной и пульмональной патологии. Кроме того, у таких пациентов часто возникает осложнения и ущемления ГПОД. Консервативное лечение таких больных практически всегда неэффективно. Ущемленные грыжи, требуют хирургического лечения, причем часто неотложного, однако выбор метода операции остается предметом дискуссии ученых.

Выделяют 4 степени ГПОД по объему:

  • 1 степень – до 100 см³;
  • 2 степень – до 300 см³;
  • 3 степень – до 400 см³;
  • 4 степень – свыше 400 см³.

При каких размерах показано оперативное лечение

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3-4 степени – это гигантские грыжи, при таких размерах оперативное лечение показано. Важным является тот факт, что отдаленные результаты операций при грыжах больших размеров весьма неудовлетворительны. До сих пор не определены четко показания и противопоказания к проведению различных вмешательств у пациентов со скользящими и фиксированными ГПОД.

Как делают операцию при грыже пищевода

При операции добиваются:

  • восстановления анатомически правильного расположения органов;
  • устраняют грыжевые ворота;
  • выполняют один из видов фундопликации, что позволяет восстановить нижний сфинктер пищевода (НПС) и угол Гиса.

Операцию проводят двумя способами:

  • полостная операция с широким абдоминальным разрезом по срединной линии живота;
  • лапароскопическая операция с применением эндоскопической оптики.

Операция длится 1-2 часа. Проводится операция по удалению грыжи пищевода в несколько этапов.

Ход операции следующий:

  1. Перед началом операции больному обязательно делают обезболивание. В случае ГПОД предпочтительным является местное обезболивание (возможна спинальная анестезия и общий наркоз).
  2. Возвращение органов в анатомически правильное положение.
  3. Ушивают растянутое эзофагеальное отверстие диафрагмы и делают пластику.
  4. Проводится один из видов фундопликации, для восстановления НПС и предупреждения рефлюкса.

Существует около четырех десятков различных модификаций операции при грыже пищевода. Каждая из них обладает своими достоинствами и недостатками. В каждом отдельном случае способ выбирает лечащий хирург, исходя из данных предварительного обследования и сопутствующей патологии пациента.

Операция по Toupet

Основой операции является формирование симметричной манжетки из стенок дна желудка, ею окутывают пищевод на 270 градусов, оставляя свободным левый блуждающий нерв.

Операция по удалению грыжи пищевода по этой модификации дает меньшее число дисфагий в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с классической фундопликацией Ниссена). Но она чаще осложняется рецидивами ГЭРБ.

Операция по методике Hill при ГПОД

Операция по методике Hill является наиболее эффективной из группы гастроплексий методикой. Она создает прочную фиксацию нижнего отдела пищевода к парааортальной фасции. Это дает возможность удержать этот отдел пищевода ниже диафрагмы, кроме того создается точка опоры для перистальтической активности органа. Отрицательной стороной методики является трудность выполнения и высокие требования, предъявляемые к оперирующему хирургу.

Операция по Черноусову А.Ф.

Операции при хиатальных грыжах пищевода проходят на фоне хронического воспалительного процесса, что нередко приводит к укорочению органа. У больных, прооперированных по классической методике, быстро наступает рецидив заболевания. По методике Черноусова часть желудка превращают в трубку сборивающими швами. Далее эту надставку пищевода симметрично окутывают желудочной стенкой, создавая манжетку, верхнюю часть которой фиксируют к пищеводу.

Метод Nissen (Ниссена)

Метод Ниссена является самым распространенным при хирургическом лечении нефиксированных и параэзофагеальных грыжах пищевода. Основой операции является формирование из стенок дна желудка манжетки, окутывающей абдоминальный отдел пищевода со всех сторон. Если пищеводное отверстие диафрагмы очень велико, то ставят протез из нерассасывающегося синтетического материала.

Эндоскопические операции при аксиальных грыжах пищевода

Наиболее часто в настоящее время при операциях в отношении аксиальной грыжи пищевода пользуются лапароскопическим методом. Главными достоинствами лапароскопии является незначительная травматизация и короткий реабилитационный период.

При проведении лапароскопии делается 4 прокола в брюшной стенке, для введения лапароскопа и инструментария. Далее, вправляют в анатомически правильное положение органы брюшной полости, ушивают растянутое грыжевое отверстие, проводят фундопликацию по выбранному методу. При лапароскопических операциях риск рецидива минимальный, а при  назначении дополнительной медикаментозной терапии, отрицательные последствия могут быть сведены к минимуму.

При лапароскопии, как при всякой другой операции, могут быть осложнения:

  • кровотечения;
  • перфорация внутренних органов;
  • повреждение блуждающих нервов;
  • вследствие раздражения поддиафрагмальной области и брюшины возможно появление болей в спине и левом плече.

Несмотря на это, лапароскопия является эффективным хирургическим методом лечения ГПОД. При правильном подходе и соответствующей квалификации хирурга, риск незначителен.

В наиболее оснащенных хирургических клиниках сейчас применяется эндоскопический метод с помощью специального аппарата Esophyx. Аппарат вводят через рот, с его помощью формируются острый угол Гиса, а также манжетка в месте соединения пищевода и желудка.

Какие последствия после операции на грыже пищевода

В ряде случаев во время проведения операции по поводу удаления грыжи пищевода, непосредственно после нее или через некоторое время могут возникнуть осложнения.

Все осложнения делят на:

  1. Интраоперационные – последствия, возникающие в ходе операции.
    1. Кровотечения из паренхиматозных органов, сосудов желудка, диафрагмы.
    2. Перфорации пищевода, желудка.
    3. Повреждения стволов блуждающих нервов.
  2. Осложнения, возникшие после операции:
    1. Кровотечение.
    2. Перитонит.
    3. Непроходимость кишечника.
    4. Транзиторная дисфагия.
    5. Диарея.
  3. Поздние осложнения – сужение пищевода, рецидив заболевания, метеоризм.

Ранний послеоперационный период

После операции по поводу грыжи пищевода в оперируемой области в течение нескольких суток может сохраняться болезненность и отечность. Отек сужает просвет пищевода, что может вызвать преходящую дисфагию. Поэтому несколько дней больной может ощущать, что плохо проходит пища. Из-за преходящих нарушений моторики ЖКТ могут возникнуть проблемы с кишечником. Реакцией организма на операцию может быть повышение температуры до субфебрильных цифр, это не требует никакого лечения и проходит самостоятельно.

В постоперационный период назначают антибиотики, обезболивающие препараты, в случае нарушения моторики ЖКТ назначают прокинетики.

Уже на первые сутки больной может подниматься с кровати, употреблять жидкость. Швы снимаются на 7 сутки, после чего больной выписывается из стационара.

Что можно кушать сразу после операции

Питание после операции по поводу ГПОД такое же, как и после других полостных хирургических манипуляций.

 

В первый день – разрешается выпить немного воды (до 300 мл).

Во второй день – разрешено съесть немного жидкой пищи (супа-пюре на овощном бульоне, порцию жидкой каши на воде).

Постепенно прооперированный переводится на диету №1 по Певзнеру, из рациона должны быть исключены все продукты, вызывающие раздражение и метеоризм. Пища должна быть теплой и мягкой. Такой диеты больной должен придерживаться 1-2 месяца.

Реабилитация после операции ГПОД

Если больному была сделана лапароскопическая операция, и осложнений не было, то больничный лист закрывают через 7 дней, если работа не связана с тяжелыми физическими нагрузками. Однако реабилитационный период на этом не заканчивается.

Длительность реабилитационного периода после оперативного удаления грыжи пищевода зависит от компенсаторных возможностей каждого конкретного больного, а также травматичности проведенного вмешательства.

В реабилитационном периоде следует придерживаться диеты №1 по Певзнеру не менее 2 месяцев, с последующим ее расширением под наблюдением врача. Есть надо в одно и то же время, небольшими порциями, увеличив число приемов пищи. Пища должна быть теплой, вареной (или приготовленной на пару).

В зависимости от метода, которым проводилась операция, интенсивность длительность болевого синдрома может быть различной. Так при лапароскопических операциях больной после выписки из стационара практически не испытывает болей, тогда как при полостных операциях боли могут быть длительными и сильными, зная это, врачи назначают обезболивающие средства.

Что касается физических нагрузок, занятий спортом, то их разрешают не раньше чем через 2,5 месяца после операционного вмешательства, если не было осложнений.

Очень важно исключить потребление алкоголя и курения.

Если операция прошла успешно, и больной тщательно соблюдал все врачебные рекомендации, то через 9-12 месяцев наступает полное восстановление организма и больной может вернуться к обычной жизни.

Упражнения в реабилитационный период

После операции по удалению ГПОД под руководством инструктора лечебную гимнастику начинают с первого послеоперационного дня в положении лежа. Инструктор показывает, как правильно надувать шарик, делать кашлевые упражнения, самомассаж ног, рук, живота. По мере расширения двигательного режима движения становятся более разнообразными, меняется исходное положение, увеличивается число повторений. Двигательный режим включает подъем и спуск по ступенькам, дозированную ходьбу в парке.

Основные задачи лечебной гимнастики сводятся к профилактике:

  • бронхолегочных осложнений;
  • тромбозов;
  • пареза кишечника;
  • контрактур плечевого сустава.

Питание после операции по поводу ГПОД

Прооперированный человек должен строго соблюдать диету в течение 8 недель. Диета после операции ГПОД должна соответствовать столу № 1 по Певзнеру. Диету назначает гастроэнтеролог, курирующий больного после операции, и только он может вносить в нее изменения. Все продукты должны быть свежими и высококачественными, не содержать консервантов и вкусовых добавок. Очень важно наладить режим приема пищи. Есть надо регулярно, в одно и то же время, маленькими порциями и часто.

После 8 недель начинается расширение пищевого режима. Процесс этот постепенный, требующий внимания пациента к своему здоровью. Если какие-то продукты вызывают боль или изжогу, от них надо отказаться. Только умеренность и постепенность дадут возможность пациенту, перенесшему удаление грыжи пищевода, перейти к общему столу без ущерба для здоровья.

Операция при ГПОД: за и против

Хирургическое лечение ГПОД проводится по строгим показаниям, когда отказ от операции грозит жизни и здоровью пациента. В последние годы проведено множество рандомизированных исследований по выявлению частоты осложнений ГПОД и рецидивов заболевания при проведении полостных и лапароскопических операций, по выявлению осложнений при применении различных операционных модификаций, с учетом как ранних, так и отдаленных осложнений.

В результате выявился явный приоритет лапароскопических операций над полостными. Хороший клинический эффект лапароскопии по удалению ГПОД отмечен почти во всех случаях. Рецидивы заболевания отмечались лишь в единичных случаях. Транзиторная дисфагия (до 1 месяца) чаще отмечается при циркулярной фундопликации.

Жизнь пациентов даже после успешной операции должна быть свободна от того, что вызвало заболевание. Больные должны:

  • регулярно и правильно питаться,
  • избегать физических и психических перенапряжений;
  • полноценно отдыхать ночью,
  • исключить алкоголь и курение.

Если ваш доктор рекомендует хирургическое лечение, значит, на то есть веские причины. В этом случае отказываться не стоит.

Рекомендуемые материалы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: лечение без операции

Аксиальная хиатальная грыжа 1, 2 и 3 степени: симптомы, лечение и диета

Что такое рефлюкс-эзофагит у взрослых и как лечить

Как делают рентген пищевода и желудка с барием

МРТ пищевода

Чем снять спазм пищевода

Язва пищевода: симптомы и лечение

Спазм пищевода на нервной почве

Эрозивный эзофагит

Пищевод Барретта: симптомы и лечение

Диафрагмальная грыжа - причины, симптомы, диагностика и лечение

Диафрагмальная грыжа — это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах — нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.

Общие сведения

Диафрагмальные грыжи были впервые описаны французским хирургом Амбруазом Паре в 1579 году, принадлежат к категории часто встречающихся болезней пищеварительного тракта, составляют до 2% всех видов грыжевых образований. Распространенность патологии возрастает от 10% в молодом возрасте до 50% у 50-60-летних пациентов. Заболевание диагностируют у 7-10% больных, предъявляющих жалобы на боли в груди и нарушения сердечной деятельности.

Врожденные грыжевые дефекты диафрагмы являются одной из распространенных причин мертворождения, выявляются у 1 из 2 000-4 000 живорожденных младенцев, часто сочетаются с другими пороками развития, составляют до 8% всех наследственных и дизэмбриогенетических аномалий.

Диафрагмальная грыжа

Причины

Заболевание является полиэтиологическим. Во взрослом возрасте патология зачастую развивается при сочетании нескольких эндогенных или экзогенных провоцирующих факторов, врожденное грыжевое выпячивание формируется в результате генетических мутаций. Специалисты в сфере хирургии и гастроэнтерологии называют следующие группы причин и предпосылок возникновения грыж диафрагмы:

  • Аномалии диафрагмальных мышц и пищевода. Недоразвитие отдельных участков и аплазия части диафрагмы может иметь как наследственное, так и дизэмбриогенетическое происхождение. Семейные формы пороков развития, в том числе укорочение пищевода, вероятнее всего наследуются по мультифакторному или аутосомно-рецессивному типу. Грыжи диафрагмальной локализации в сочетании с гипоплазией пальцев, расщеплением неба и верхней губы выявляются у пациентов с синдромом Фринса. Возможной причиной дефекта является воздействие вирусных и токсических мутагенов на 8 неделе гестации.
  • Дисплазия соединительной ткани. Наследуемое нарушение синтеза и пространственной организации коллагена, эластина, белково-углеводных комплексов проявляется снижением прочности и повышением эластичности соединительнотканных волокон. При повышении нагрузок на диафрагмальные участки с ослабленными волоконными структурами возможно их растяжение, формирование дефектов. Подтверждением диспластического происхождения части грыж диафрагмы считается сочетание патологии с варикозной болезнью, геморроем, миопией, сколиозом, другими врожденными коллагенопатиями.
  • Травматические повреждения диафрагмы. Нарушение целостности диафрагмальных волокон наблюдается при резких ударах в область ребер и живота со значительным смещением пищевода, верхней части желудка, проникающих колотых, режущих, огнестрельных ранах грудной и брюшной полости. У части пациентов грыжа развивается после выполнения операций на диафрагме — чресплевральной, сагиттальной, срединной чрезбрюшинной диафрагмотомии, проводимой для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости, при раке желудка, пищевода, резекции печени, дренировании заднего средостения и др.
  • Повышение давления в брюшной полости. Играет ключевую роль при наследственной дисплазии соединительной ткани. Вероятность образования грыжи возрастает при тяжелых физических нагрузках, запорах, ожирении, крупных неоплазиях брюшных органов, асцита. Наличие диафрагмальных грыжевых образований подтверждается почти у половины пациентов, страдающих рецидивирующей бронхолегочной патологией с сухим надсадным кашлем (хроническим бронхитом, бронхиальной астмой). В группу риска входят женщины, выносившие многоплодную беременность или родившие нескольких детей.
  • Хронические заболевания ЖКТ. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит могут осложняться гипермоторной дискинезией. В результате продольных сокращений мускулатуры пищевода происходит вертикальная тракция органов ЖКТ, увеличивается нагрузка на фасциальные связки, диафрагмальные сухожилия, растягивается пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичная ситуация возникает при хронических эзофагитах со стойким воспалительным спазмом мышечных волокон или рубцовом укорочении органа после химических, термических, лучевых ожогов.

По мнению ряда авторов, образованию грыж способствует возрастное снижение тонуса диафрагмальных мускульных волокон, мышечная дистрофия после осложненных родов, тяжелых интоксикаций, сепсиса, других неотложных состояний. При нарушениях иннервации происходит локальная релаксация мышцы с образованием так называемых диафрагмальных невропатических грыж.

Патогенез

В основе механизма диафрагмального грыжеобразования лежит расширение естественных отверстий, наличие или возникновение патологических дефектов в диафрагме с перемещением через них в торакальную полость пищеварительных органов. Из трех анатомических отверстий в формировании грыжевых выпячиваний участвует только пищеводное, через которое внутрь грудной полости втягивается гастроэзофагеальный переход с кардиальной частью желудка (скользящая диафрагмальная грыжа) либо желудочное дно, тело, реже — другие отделы органа, петли тонкого кишечника (параэзофагеальная грыжа).

При аплазии мышечных волокон, врожденном расщеплении соединительной ткани в так называемых слабых зонах (люмбокостальная грыжа Бохдалека, ретрокостостернальная грыжа Ларрея-Морганьи, ретростернальные грыжи) дефект диафрагмы существует изначально. Травматические воздействия, высокое абдоминальное давление, локальное мускульное расслабление провоцируют образование патологических диафрагмальных отверстий.

Нетравматические приобретенные грыжевые выпячивания чаще возникают при врожденных коллагенопатиях, способствующих растяжению сухожильных волокон и фасциальных связок. Смещение брюшных органов, их сдавление краями диафрагмальных отверстий, компрессия легких и сердца приводят к формированию характерной клинической картины заболевания.

Классификация

Систематизация форм диафрагмальных грыж учитывает время их возникновения, структуру грыжевого выпячивания, этиологию, локализацию. Такой подход обоснован различием клинической симптоматики, прогноза, врачебной тактики при разных видах заболевания. С учетом основных критериев классификации гастроэнтерологи и общие хирурги различают следующие варианты патологии:

  • По времени возникновения: врожденные и приобретенные грыжи. Наследственные и дизонтогенетические грыжевые образования встречаются реже, однако отличаются более тяжелой клиникой и серьезным прогнозом. Грыжи, сформировавшиеся постнатально, зачастую протекают с менее выраженными клиническими симптомами или латентно.
  • По структуре грыжевого выпячивания: истинные и ложные грыжи. У истинных грыж есть грыжевой мешок, образованный пристеночными брюшиной и плеврой. У ложных грыжевой мешок отсутствует, а смещенные брюшные органы свободно двигаются внутри грудной клетки. Прогностически более благоприятными считаются истинные грыжевые образования.
  • По происхождению и локализации: травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические выпячивания бывают ложными врожденными, истинными слабых зон, истинными атипичной локализации, скользящими и параэзофагеальными пищеводного отверстия диафрагмы. В 90% случаев патология представлена грыжами в области отверстия пищевода.

Симптомы диафрагмальных грыж

Клинические проявления заболевания связаны с нарушением работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения.

Характерный симптом — «бульканье» или урчание в груди. Вследствие раздражения диафрагмальных нервов пациентов беспокоят интенсивные загрудинные боли, иррадиирующие в плечо. Также наблюдается тахикардия после приема пищи, одышка, трудности при проглатывании жидкой пищи, ощущение «комка». При небольшом размере грыжи симптоматика болезни может отсутствовать или быть очень скудной.

Для врожденной патологии характерно развитие клинической картины уже в период новорожденности. Клиника зависит от размеров дефекта диафрагмальных тканей. При тяжелом течении симптоматика возникает в первые часы после родов и включает такие проявления, как цианоз кожных покровов, асимметрия грудной клетки, срыгивания, отказ от кормления, дефицит массы тела, нарушения сна, постоянный плач.

У части младенцев из-за смещения брюшных органов формируется ладьевидный живот. При небольших грыжевых отверстиях симптомы грыжи развиваются позже, иногда в позднем детстве после перенесенного инфекционного энтерита, напоминают клинику заболевания у взрослых.

Осложнения

Вследствие расширения пищеводных вен могут возникать острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой. У 50% больных из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода диафрагмальная грыжа эзофагеального отверстия осложняется рефлюкс-эзофагитом (ГЭРБ). Длительное течение ГЭРБ сопровождается метаплазией эпителия с последующей возможной малигнизацией клеток.

Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи, при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита. В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией. При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность.

Диагностика

Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:

  • Рентгенография грудной клетки. Проведение рентгенологического исследования ОГК с контрастным веществом в положении больного по Тренделенбургу считается «золотым стандартом» для диагностики грыжи. Рентгенограмма позволяет оценить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, визуализировать интраторакальное проникновение органа или его части.
  • Эзофагогастроскопия. Гастроскопия обеспечивает осмотр слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, оценку степени ее повреждения. О наличии грыжи косвенно свидетельствует укорочение расстояния до нижнего пищеводного сфинктера, неполное смыкание кардии желудка, сглаженность складок слизистой клапана Губарева.
  • Определение кислотности. Внутрипищеводная рН-метрия помогает верифицировать диагноз рефлюкс-эзофагита, который является самым распространенным осложнением грыжи диафрагмы. Дополнительно проводится кислотно-перфузионный тест Бернштейна с введением в пищевод слабого раствора соляной кислоты, что вызывает усиление симптомов у больных с ГЭРБ.

Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости. С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой, эхокардиография.

Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом, кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода, кардии, ишемической болезнью сердца, абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом, легочной формой туберкулеза, опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва.

КТ ОБП. Диафрагмальная грыжа Бохдалека слева, связанная с истончением мышцы диафрагмы в задне-медиальных отделах с пролабированием забрюшинной клетчатки в краниальном направлении.

Лечение диафрагмальных грыж

Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика. От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение. В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных. Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.

При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии. Рекомендованными видами вмешательств являются:

  • Эндоскопические методики. Лапароскопическая фундопликация применим при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.
  • Лапаротомная и торакотомная герниопластика. При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию, операцию Белси, фундопликацию по Ниссену, Тупе. У остальных пациентов при небольших диафрагмальных отверстиях целостность ткани восстанавливают методом создания дупликатуры. Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Грыжесечение ущемленной грыжи предполагает ревизию содержимого грыжевого мешка с резекцией нежизнеспособных тканей.

Прогноз и профилактика

При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.

Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности. Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.

Грыжа пищевода: симптомы, лечение, удаление с помощью операции

После постановки диагноза врач назначает подходящее для конкретного случая лечение. Практикуются два метода терапии пациента: медикаментозный и хирургический. Больному назначается ряд препаратов, нейтрализующих повышенную кислотность желудка и обволакивающих ее слизистую. Если такое лечение не приводит к ожидаемым результатам, прибегают к оперативному вмешательству.

Лекарственное лечение

Для медикаментозного лечения диафрагмальной грыжи используют следующие препараты:

  • антациды (маалокс, альмагель, фосфалюгель) для нейтрализации избытка соляной кислоты в желудке.

Маалокс — снижает кислотность, адсорбирует кислоту и газы, обволакивает слизистую, оказывает протекторное и болеутоляющее действие. Производится в таблетках и суспензии, расфасованной в пакетики или флаконы. Принимают через час-полтора после еды. Одну или две таблетки кладут под язык и рассасывают. Доза суспензии — пакет или столовая ложка. Противопоказан при выраженной патологии почек. Возможны побочные явления в виде развития дефицита фосфора;

  • прокинетики (домрид, церукал, мотилиум) для восстановления правильного направления движения пищи по пищеварительному тракту.

Домрид — существует в таблетках и суспензии. Способствует усилению моторики пищевода, желудка. Противорвотное средство. Рекомендован для приёма за 20-30 минут перед едой: 1 таблетка либо отмерянная мерной ложкой назначенная врачом доза трижды в день. При необходимости доза увеличивается, но не более 80мг в сутки. Приём препарата способен вызвать тревожность, бессонницу, головную боль, судороги, нарушение опорожнения кишечника, нарушение сердечного ритма, аллергию. Не назначается в таблетках детям до 12 лет, пациентам с нарушениями работы почек и печени, с желудочно-кишечными нарушениями;

  • блокаторы рецепторов гистамина (фамотидин, роксатидин, ранитидин) для снижения выработки соляной кислоты.

Фамотидин — таблетки, подавляют её секрецию, снижают активность фермента пепсина. Назначаются индивидуально, в среднем по таблетке 4 раза в день. Могут вызвать головокружение, нарушение пищеварения, повышенную утомляемость, бронхоспазм, аритмию. Имеет противопоказания для беременных, во время лактации, при аллергии на компоненты;

  • ингибиторы протонного насоса (нольпаза, омепразол, контралок), их действие аналогично предыдущей группе, но с меньшими побочными эффектами.

Нольпаза — в форме таблеток, утром перед приёмом пищи глотается целиком одна таблетка, курс лечения длится 2-4 недели. В случае необходимости могут назначать 2 штуки. В большинстве случаев препарат хорошо переносится, но изредка может возникать тошнота, превышение нормы печёночных ферментов, отёки, нарушение зрения. Имеет противопоказания в случае индивидуальной непереносимости, невротической диспепсии. Не назначается до 18 лет, беременным и кормящим женщинам по причине отсутствия исследований на влияние препарата на эту категорию;

  • желчные кислоты (урохол, урсофальк), нейтрализуют желчные кислоты, забрасываемые в желудок.

Урохол — капли, растительный препарат, усиливающий желчевыделение, снимающий воспаление. Перед едой трижды в день 10-20 капель капается в небольшой объём воды и выпивается. До 12 лет, беременным и кормящим матерям не рекомендован. Среди побочных эффектов тошнота, рвота, аллергические проявления.

Витамины

Грыжа пищевода требует сбалансированного питания, насыщенного витаминами, микроэлементами. Пища, богатая на витамин А, способствует выработке гликопротеинов, нейтрализующих агрессивное воздействие соляной кислоты в желудочном соке, а значит поможет устранить изжогу. Сливочное масло, рыба, печень, морковь, тёмно-зелёная зелень содержат этот витамин и будут полезны при таком диагнозе.

Диета

Лечение более эффективно при одновременном соблюдении больными диеты. Она носит щадящий характер, суть её - устранение раздражения слизистой, снятие давление внутри брюшины благодаря маленькому объёму потребляемой еды, исключение грубой пищи. Особенности питания такие же, как и при гастрите с повышенной кислотностью, эзофагите: оно должно быть частым, небольшими порциями, чтобы пища могла беспрепятственно пройти по пищеварительному тракту, усвоиться и не вернуться обратно. Недопустимы температурные контрасты как сильно горячая, так и холодная еда. В рацион больного при грыже пищевода включаются такие продукты: подсушенные булочки и хлеб, слизистые супы (без мяса, рыбы, грибов, овощей), каши, макароны, молочную пищу. Готовить блюда следует путём отваривания, запекания или на пару. Использовать подсолнечное и сливочное масло, убрать из рациона продукты с грубой клетчаткой, усиливающие газообразование: капусту, грибы, бобовые, а также жирную пищу. Можно съесть свежий огурец, предварительно сняв с него кожуру. Чего нельзя есть? Алкоголь, кислые соки, жирное, острое, перчёное, маринады не употреблять, т.к. они повышают кислотность. Голодание при грыже пищевода не рекомендуется.

[61], [62]

Питание после операции грыжи пищевода

Питание после операции грыжи пищевода ничем не отличается от диеты при других полостных операциях. В зависимости от тяжести операции в первые дни возможно даже кормление через зонд. При благоприятном развитии событий в первый день допустимо выпивать только 1-1,5 стакана воды. На второй показана протёртая пища в виде супов-пюре низкой калорийности, слизистого отвара риса, слабого мясного бульона. Пить можно настой шиповника, кисель, минеральную без газа или простую воду. Далее подключают маленькими порциями протёртые каши, паровые амлеты, суфле из диетического прокрученного мяса, сухарики из белого хлеба собственного изготовления, увеличивая суточную калорийность до 1500ккал. В последующие полгода необходимо придерживаться диеты №1, предназначенной для больных с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки, гастритов с повышенной кислотностью.

[63], [64], [65]

Меню диеты на день

Меню диеты на день может быть таким:

  • завтрак: молочная каша (рисовая, гречневая, овсяная, манная), 2 варёных всмятку яйца, чай с молоком;
  • 2 завтрак: протёрный нежирный творог, кисель из сладких ягод;
  • обед: овощной суп, мясные паровые фрикадельки с картофельным пюре, запечённое яблоко;
  • полдник: настой шиповника, сухарики;
  • ужин: отварная рыба, слизистый рисовый гарнир, чай с молоком, галетное печенье;
  • за 2 часа перед сном: стакан тёплого молока.

[66]

Рецепты

Некоторые рецепты приготовления диетических блюд:

  1. суп-пюре: картошку, морковку, цукини порезать кубиками, цветную капусту разобрать на соцветия, залить водой, немножко посолить и варить до готовности. С помощью блендера измельчить, добавить нежирные сливки или масло, есть тёплым;
  2. паровые котлеты: мясо курицы, телятину (в равных частях), немного овсяных хлопьев, предварительно залитых молоком, перекрутить, подсолить, добавить сырое яйцо и сформировать котлеты. Готовить на пару;
  3. ленивые вареники: соединить творог, яйца (на 0,5кг творога 2 яйца), сахар. Муку добавлять до получения довольно густой массы. Раскатать колбаской, с помощью ножа разрезать на полоски толщиной 1,5 см, отварить в слегка подсоленной воде. Есть, полив свежей нежирной сметаной;
  4. запечённые яблоки: сделать сверху плода углубление, положить чайную ложку мёда и запечь в духовке.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтическое лечение предполагает водолечение, применение амплипульса, электросна, информационно-волновой терапии, короткоимпульсной электронейростимуляции. Существует и специальная гимнастика для укрепления и расслабления мышц передней стенки живота. Упражнения могут быть такими:

  • лёжа на правом боку (голова и плечи приподняты относительно туловища, на подушке) при вдохе надувать живот, на выдохе расслаблять. Через неделю втягивать живот на выдохе;
  • стоя на коленях на вдохе наклоняться в стороны, в исходном положении выдыхать;
  • лежа на спине, выполнять повороты тела, вдыхая воздух.

Народные средства

Народные средства лечения грыж чаще всего состоят в использовании лекарственных трав, помогающих устранить основные симптомы заболевания:

  • при изжоге соединяют корень солодки и апельсиновые корочки, заливают кипятком, дают настояться 30 мин., принимают после еды. Помогает чай горечавки, настой из семян льна, сок из тёртой морковки и сырого картофеля;
  • при отрыжке готовят настой из цветов рябины, листьев ежевики, сок из ягод клюквы, добавляют мёд и сок алоэ;
  • при вздутии живота эффективным средством является укропная вода (1столовая ложка семян на пол литра кипятка, настоять 3 часа, принимать по 100г за 15 минут до еды), настои из тмина, цветков ромашки, одуванчика; заваривают травяные сборы из тысячелистника, сушеницы, зверобоя. Другой сбор: перечная мята, плоды фенхеля и корень валерианы;
  • при запорах помогут настои из листьев сены, крушины, корня ревеня, огородный укроп, стальник полевой.

[67], [68], [69], [70]

Хирургическое лечение

Операция показана только в крайний случаях, когда либо консервативное лечение неэффективно, либо грыжа большого размера, либо имеют место опасные для жизни осложнения и др. Выбор хирургического способа решения проблемы зависит от характера заболевания. Исходя из причины образования грыжи и ее вида, операция может заключаться:

  • в ушивании пищеводного отверстия диафрагмы до нормального диаметра 4 см;
  • формировании из стенок желудка «манжетки» для пищевода;
  • создании искусственного клапана в верхней части желудка;
  • укреплении связки между диафрагмой и пищеводом.

Появление в 90-х годах прошлого столетия лапароскопического метода, дало возможность проводить оперативное вмешательство с минимальным вредом для здоровья пациента. Если после полостной операции реабилитационный период составляет почти 3 месяца, то после лапароскопии больной уже на 2-3 день поднимается, а через 3 недели приступает к работе.

Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ

ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) являются наиболее распространенным вариантом нарушения анатомических взаимоотношений органов брюшной полости. Истинная частота данного состояния неизвестна, поскольку в большинстве случаев хиатальные грыжи не имеют клинических проявлений. Считается, что у лиц моложе 30 лет подобные анатомические изменения отмечаются в 10-15% случаев, в то время как у индивидуумов старше 50 лет – в 60%. Указанная диссоциация объясняется инволютивными изменениями диафрагмы и связочного аппарата желудка улиц старших возрастных групп.

По типу изменений анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой выделяют грыжи I (аксиальные, скользящие), II (параэзофагеальные), III (смешанные) и IV (содержащие другие органы брюшной полости) типов.

Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечаются в 90-95% случаев и характеризуются осевым смещением гастроэзофагеального перехода, дна или тела желудка в средостение. Скользящие грыжи не имеют анатомических предпосылок для ущемления, и обычно проявляются симптомами желудочно-пищеводного заброса. При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводный переход располагается в брюшной полости, в то время как часть желудка через пищеводное отверстие диафрагмы смещается в средостение, проявляясь болевым синдромом. Смешанные грыжи сочетают в себе анатомические изменения, клинические проявления и осложнения аксиальных и параэзофаге-альных. Хиатальные грыжи IV типа несут наибольший риск ущемления, а их клинические проявления зависят от того, какой орган брюшной полости (сальник, тонкая, толстая кишка) смещается в средостение.

Эндоскопическая картина при аксиальных хиатальных грыжах характеризуется смещением желудочно-пищеводного перехода выше ножек диафрагмы и расширением пищеводного отверстия (рис. 1, 2, 3, 4).

При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводное соустье располага-ется на уровне диафрагмы. Однако лежащие ниже отделы желудка, смещаясь в средостение, препятствуют свободному продвижению аппарата, придавая органу форму “песочных часов” с эксцентрично расположенной зоной сужения.

При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводное соустье располагается на уровне диафрагмы. Однако лежащие ниже отделы желудка, смещаясь в средостение, препятствуют свободному продвижению аппарата, придавая органу форму “песочных часов” с эксцентрично расположенной зоной сужения.

В случаях смешанных диафрагмальных грыж выявляемые при осмотре изменения включают феномены, характерные для анатомических нарушений I и II типов (рис. 5, 6, 7, 8).

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с контрастным веществом является обязательным методом инструментального подтверждения хиатальной грыжи. Полипозиционное лучевое сканирование позволяет выявить все детали изменения анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой (рис. 9, 10, 11, 12).

Показанием к хирургическому лечению аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы является неподдающиеся медикаментозному контролю гастрэзофагеальный рефлюкс и его осложнения (пищеводные или внепищеводные). При параэзофагеальных и смешанных хиатальных грыжах необходимость оперативного вмешательства определяется риском их ущемления с развитием перитонита и медиастинита.

Ключевой проблемой хирургии хиатальных грыж является коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы. Для предотвращения повторной дислокации гастроэзофагеального перехода в средостение при структурной неполноценности ножек диафрагмы или размерах пищеводного отверстия более 5 см применяются протезирующие материалы. При меньших размерах хиатального окна и полноценных ножках использование протезов не требуется (рис. 13, 14, 15, 16).

Выбор методики антирефлюксной реконструкции определяется тяжестью проявлений гастроэзофагеального заброса и характером сократительной активности пищевода. При минимальных проявлениях рефлюкса или нарушениях моторики пищевода выполняются частичные или “мягкие” циркулярные фундопликации (R. Belsey, A. Toupet, A. Watson, D. Dor. P. Donahue и др.). При нормокинезии пищевода и выраженных симптомах рефлюкса выполняются реконструкции R. Nissen, M. Rossetti, L. Hill (рис. 17, 18, 19, 20).

Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, при условии применения протезирующих материалов для коррекции размеров хиатального отверстия, отмечаются у 75-85% пациентов (рис. 21, 22, 23, 24).

В случаях выполнения пластики пищеводного отверстия диафрагмы собственными тканями, рецидив отмечается в 30-45% случаев.

Ниже на видео Вы можете просмотреть:

1. Хирургическое вмешательство - устранение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением хиатального отверстия комбинированным протезом, фундопликацией A. Toupet (д.м.н. Василевский Д.И):

 

2. Хирургическое вмешательство - устранение параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением хиатального отверстия полипропиленовым протезом, фундопликацией A. Toupet (д.м.н. Василевский Д.И):

Операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы - цены в Москве

Цены: от 8325р. до 814166р.

105 адресов, 197 цен, средняя цена ?р.

Бест Клиник на Новочерёмушкинской

ул. Новочерёмушкинская, д. 34, корп. 2

ул. Новочерёмушкинская, д. 34, корп. 2

Фундопликация лапароскопическая 1 категории сложности

105600 р.
Бест Клиник в Спартаковском переулке

Спартаковский пер., д. 2, стр. 11

Спартаковский пер., д. 2, стр. 11

Фундопликация лапароскопическая 1 категории сложности

105600 р.
Бест Клиник на Ленинградском шоссе

Ленинградское шоссе, д. 116

Ленинградское шоссе, д. 116

Фундопликация лапароскопическая 1 категории сложности

105600 р.
Детская клиника ЕМЦ на Трифоновской

ул. Трифоновская, д. 26

ул. Трифоновская, д. 26

Робот-ассистированная фундопликация

814166 р.

Лапароскопическая фундопликация

452315 р.
GMS Clinic на 2-й Ямской

ул. 2-я Ямская, д. 9

ул. 2-я Ямская, д. 9

Лапароскопическая фундопликация

182860 р.

Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

421430 р.
GMS Clinic в 1-м Николощеповском переулке

1-й Николощеповский пер., д. 6, стр. 1

1-й Николощеповский пер., д. 6, стр. 1

Лапароскопическая фундопликация

182860 р.

Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

421430 р.
Клиника Семейная на Героев Панфиловцев

ул. Героев Панфиловцев, д. 1

ул. Героев Панфиловцев, д. 1

Фундопликация

85000 р.

Лапароскопическая фундопликация

130000 р.
Клиника Семейная на Хорошевском шоссе

Хорошевское шоссе, д. 80

Хорошевское шоссе, д. 80

Фундопликация

85000 р.

Лапароскопическая фундопликация

130000 р.
Клиника Семейная на Каширском шоссе

Каширское шоссе, д. 56, корп. 1

Каширское шоссе, д. 56, корп. 1

Фундопликация

85000 р.

Лапароскопическая фундопликация

130000 р.
GMS Hospital на Каланчевской

ул. Каланчевская, д. 45

ул. Каланчевская, д. 45

Лапароскопическая фундопликация

182860 р.

Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

421430 р.
Клиника Семейная на Университетском проспекте

Университетский пр-т, д. 4

Университетский пр-т, д. 4

Фундопликация

85000 р.

Лапароскопическая фундопликация

130000 р.
Клиника Семейная на Сергия Радонежского

ул. Сергия Радонежского, д. 5/2, стр. 1

ул. Сергия Радонежского, д. 5/2, стр. 1

Фундопликация

85000 р.

Лапароскопическая фундопликация

130000 р.
Клиника Семейная на Первомайской

ул. Первомайская, д. 42

ул. Первомайская, д. 42

Фундопликация

85000 р.

Лапароскопическая фундопликация

130000 р.
Клиника Семейная на Ярославском шоссе

Ярославское шоссе, д. 69

Ярославское шоссе, д. 69

Фундопликация

85000 р.

Лапароскопическая фундопликация

130000 р.
Клиника Семейная на Госпитальной площади

Госпитальная пл., д. 2, стр. 1

Госпитальная пл., д. 2, стр. 1

Фундопликация

85000 р.

Лапароскопическая фундопликация

130000 р.
Клиника Семейная на Брянской

ул. Брянская, д. 3

ул. Брянская, д. 3

Лапароскопическая фундопликация

130000 р.

Фундопликация

85000 р.
MAJOR CLINIC на Большой Серпуховской

ул. Б. Серпуховская, д. 16/15, стр. 1, 2, 5

ул. Б. Серпуховская, д. 16/15, стр. 1, 2, 5

Фундопликация по Ниссену

45000 р.

Лапароскопическая фундопликация

55000 р.
АО «Медицина» во 2-м Тверском-Ямском переулке

2-й Тверской-Ямской пер., д. 10

2-й Тверской-Ямской пер., д. 10

Фундопликация крурорафия

135970 р.
Европейский МЦ на Щепкина

ул. Щепкина, д. 35

ул. Щепкина, д. 35

Робот-ассистированная фундопликация

814166 р.

Лапароскопическая фундопликация

452315 р.
Европейский МЦ в Спиридоньевском переулке

Спиридоньевский пер, д. 5

Спиридоньевский пер, д. 5

Робот-ассистированная фундопликация

814166 р.

Лапароскопическая фундопликация

452315 р.
Европейский МЦ в Орловском переулке

Орловский пер., д. 7

Орловский пер., д. 7

Робот-ассистированная фундопликация

814166 р.

Лапароскопическая фундопликация

452315 р.
К+31 на Лобачевского

ул. Лобачевского, д. 42, стр. 4

ул. Лобачевского, д. 42, стр. 4

Фундопликация

120750 р.

Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с использованием видеоэндоскопических технологий

174450 р.
Клинический госпиталь на Яузе

ул. Волочаевская, д. 15, стр. 1

ул. Волочаевская, д. 15, стр. 1

Фундопликация лапароскопическая

160200 р.

Эзофагогастрофундопликация

130400 р.
Перинатальный Медицинский Центр на Севастопольском проспекте

Севастопольский пр-т, д. 24, корп. 1

Севастопольский пр-т, д. 24, корп. 1

Лапароскопия при диафрагмальной грыже, без применения импланта

136270 р.

Операция при диафрагмальной грыже без применения импланта

98780 р.

Лапаротомия, коррекция диафрагмальной грыжи у детей

147700 р.
Клиника Семейная в Покровском

Истринский р-н (Московская область), д. Покровское, ул. Центральная, д. 27

Истринский р-н (Московская область), д. Покровское, ул. Центральная, д. 27

Фундопликация

85000 р.

Лапароскопическая фундопликация

130000 р.
Клиника Семейная в Подольске

г. Подольск (Московская область), ул. Большая Серпуховская, д. 51

г. Подольск (Московская область), ул. Большая Серпуховская, д. 51

Фундопликация

85000 р.

Лапароскопическая фундопликация

130000 р.
Евромедклиника 24 в Люберцах

г. Люберцы (Московская область), ул. 3-е Почтовое Отделение, д. 102

г. Люберцы (Московская область), ул. 3-е Почтовое Отделение, д. 102

Фундопликация лапароскопическая 1 категория

28000 р.
Семейный доктор в Борисовском проезде

Борисовский пр-зд, д. 19А

Борисовский пр-зд, д. 19А

Лапароскопическая операция по поводу диафрагмальной грыжи (без стоимости расходных материалов)

125520 р.

Фундопликация

97640 р.
Семейный доктор на Нижней Первомайской

ул. Нижняя Первомайская, д. 43А

ул. Нижняя Первомайская, д. 43А

Лапароскопическая операция по поводу диафрагмальной грыжи (без стоимости расходных материалов)

125520 р.

Фундопликация

97640 р.

Диафрагмальная грыжа: причины, симптомы и диагностика

Что такое диафрагмальная грыжа?

Диафрагма - это куполообразный мышечный барьер между грудной и брюшной полостями. Он отделяет сердце и легкие от органов брюшной полости (желудка, кишечника, селезенки и печени).

Диафрагмальная грыжа возникает, когда один или несколько органов брюшной полости перемещаются вверх в грудную клетку через дефект (отверстие) диафрагмы. Этот вид дефекта может присутствовать при рождении или приобретаться позже.Это всегда неотложная медицинская помощь, и для исправления требуется немедленная операция.

Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) возникает из-за аномального развития диафрагмы во время формирования плода. Дефект диафрагмы плода позволяет одному или нескольким органам брюшной полости переместиться в грудную клетку и занять то место, где должны быть легкие. В результате легкие не могут развиваться должным образом. В большинстве случаев это поражает только одно легкое.

Приобретенная диафрагмальная грыжа (ADH) обычно возникает в результате тупой или проникающей травмы.Большинство случаев тупых травм вызывают дорожно-транспортные происшествия и падения. Проникающие ранения обычно возникают в результате колотых или огнестрельных ранений. Операция на брюшной полости или груди также может вызвать случайное повреждение диафрагмы. В редких случаях диафрагмальная грыжа может возникать без известной причины и оставаться невыявленной в течение определенного периода времени, пока не станет достаточно серьезной, чтобы вызвать симптомы.

Большинство врожденных диафрагмальных грыж являются идиопатическими; их причина неизвестна. Считается, что к их развитию привело сочетание нескольких факторов.Хромосомные и генетические аномалии, воздействие окружающей среды и проблемы с питанием могут играть роль в формировании этих грыж. Это также может произойти с другими проблемами органов, такими как аномальное развитие сердца, желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы.

Следующие факторы могут увеличить риск приобретенной диафрагмальной грыжи:

  • тупые травмы в результате дорожно-транспортного происшествия
  • хирургические вмешательства на груди или животе
  • падения с поражением области диафрагмы
  • колотые ранения
  • огнестрельные ранения

Тяжесть симптомов диафрагмальной грыжи может варьироваться в зависимости от ее размера, причины и пораженных органов.

Затрудненное дыхание

Обычно это очень тяжело. В CDH это результат аномального развития легких. В ADH это происходит, когда легкие не могут нормально функционировать из-за скученности.

Тахипноэ (учащенное дыхание)

Ваши легкие могут пытаться компенсировать низкий уровень кислорода в вашем теле, работая более быстрыми темпами.

Обесцвечивание кожи в синий цвет

Когда ваше тело не получает достаточного количества кислорода из легких, ваша кожа может казаться синей (цианоз).

Тахикардия (учащенное сердцебиение)

Ваше сердце может работать быстрее, чем обычно, в попытке снабдить ваше тело насыщенной кислородом кровью.

Подробнее: Что такое аритмия? »

Снижение или отсутствие звуков дыхания

Этот симптом часто встречается в случае CDH, потому что одно из легких ребенка могло сформироваться неправильно. Звуки дыхания на пораженной стороне будут отсутствовать или их очень трудно услышать.

Кишечные шумы в области грудной клетки

Это происходит, когда ваш кишечник продвигается вверх в грудную полость.

Менее полный живот

При пальпации (осмотр тела путем надавливания на определенные участки) живот может быть менее полным, чем следовало бы. Это происходит из-за того, что органы брюшной полости выталкиваются в грудную полость.

Обычно врачи могут диагностировать врожденную диафрагмальную грыжу еще до рождения ребенка. Примерно половина случаев выявляется при ультразвуковом исследовании плода. Также может быть повышенное количество околоплодных вод (жидкости, которая окружает и защищает плод) в матке.

После рождения при физикальном обследовании могут появиться следующие отклонения:

  • аномальные движения грудной клетки
  • затрудненное дыхание
  • посинение кожи (цианоз)
  • отсутствие звуков дыхания на одной стороне грудной клетки
  • звуки кишечника в груди
  • ощущение «полупустого» живота

Следующие тесты обычно достаточны для диагностики ХДГ или АДГ:

  • Рентген
  • УЗИ (использует звуковые волны для получения изображений грудного отдела и брюшных полостей и их содержимого)
  • Компьютерная томография (позволяет непосредственно просматривать органы брюшной полости)
  • Анализ газов артериальной крови (забор крови непосредственно из артерии и определение уровней кислорода, углекислого газа и кислотности или уровня pH )
  • МРТ (для более точной оценки органов, особенно у плода)

Как врожденные, так и приобретенные диафрагмальные грыжи обычно повторяются. требуется срочная операция.Необходимо выполнить операцию по удалению органов брюшной полости из груди и их помещения обратно в брюшную полость. Затем хирург восстановит диафрагму.

С помощью CDH хирурги могут выполнять операцию уже через 48–72 часа после рождения ребенка. В экстренных ситуациях операция может быть проведена раньше, а может быть отложена. Каждый случай индивидуален. Первый шаг - стабилизировать состояние ребенка и повысить уровень кислорода. Для стабилизации состояния младенца и облегчения дыхания используются различные лекарства и методы.За такими младенцами лучше всего ухаживать в центре с высокоспециализированным отделением интенсивной терапии новорожденных (NICU). Как только состояние ребенка стабилизируется, может потребоваться операция.

Подробнее: Эндотрахеальная интубация »

При использовании ADH обычно требуется стабилизация пациента перед операцией. Поскольку в большинстве случаев ADH возникает из-за травм, могут возникнуть и другие осложнения, такие как внутреннее кровотечение. Поэтому операция должна быть проведена как можно скорее.

В настоящее время не существует известного способа предотвратить CDH.Ранний и регулярный дородовой уход во время беременности важен для выявления проблемы до родов. Это позволяет правильно планировать и заботиться до, во время и после родов.

Некоторые основные профилактические меры, которые могут помочь вам избежать ADH, включают:

  • Безопасное вождение и всегда пристегнутый ремень безопасности.
  • Избегайте занятий, которые могут привести к серьезным тупым травмам груди или живота, например, экстремальных видов спорта.
  • Ограничение алкоголя и отказ от наркотиков, которые могут повысить вероятность несчастных случаев.
  • Соблюдайте осторожность при обращении с острыми предметами, такими как ножи и ножницы.

Перспективы CDH зависят от степени повреждения легких, а также от степени поражения других органов. Согласно текущим исследованиям, общая выживаемость при врожденных диафрагмальных грыжах составляет 70-90 процентов.

Выживаемость при ADH напрямую зависит от типа травмы, возраста и общего состояния здоровья человека, а также от тяжести грыжи в зависимости от размера и других вовлеченных органов.

.

фактов о диафрагмальной грыже | CDC

Диафрагмальная грыжа - это врожденный дефект, при котором имеется отверстие в диафрагме.

Что такое диафрагмальная грыжа?

Диафрагмальная грыжа - это врожденный дефект, при котором имеется отверстие в диафрагме (большой мышце, отделяющей грудную клетку от брюшной полости). Органы в брюшной полости (например, кишечник, желудок и печень) могут двигаться через отверстие в диафрагме вверх, в грудную клетку ребенка. Когда орган проталкивается через отверстие, это называется грыжей.Диафрагмальная грыжа может препятствовать полному развитию легких ребенка, вызывая затруднения дыхания у ребенка при рождении.

Сколько детей рождается с диафрагмальной грыжей?

По оценкам исследователей, в США примерно 1 из 3600 детей рождается с диафрагмальной грыжей. 1 Около половины всех новорожденных с диафрагмальной грыжей также имеют другие заболевания, включая врожденные дефекты головного мозга, сердца и кишечника. 2

Причины и факторы риска

Хотя причины диафрагмальной грыжи у большинства младенцев неизвестны, исследователи полагают, что некоторые случаи диафрагмальной грыжи могут быть вызваны аномалиями в генах ребенка.

Понимание факторов, которые чаще встречаются у младенцев с врожденным дефектом, поможет нам больше узнать о причинах. CDC финансирует Центры исследования и профилактики врожденных дефектов, которые сотрудничают с крупными исследованиями, такими как Национальное исследование по профилактике врожденных дефектов (NBDPS; 1997-2011 гг.) И Исследование врожденных дефектов для оценки воздействия беременных (BD-STEPS; началось с родов) в 2014 г.), чтобы понять причины и риски врожденных дефектов, таких как диафрагмальная грыжа.

Если вы беременны или собираетесь забеременеть, поговорите со своим врачом о способах повышения ваших шансов на рождение здорового ребенка.

Диагностика

Во время беременности проводятся скрининговые тесты для выявления врожденных дефектов и других состояний. Врачи обычно могут диагностировать диафрагмальную грыжу еще до рождения ребенка. Врачи используют ультразвук, чтобы сделать снимок диафрагмы и легких для поиска аномалий.

В некоторых случаях УЗИ при беременности не выявляют диафрагмальную грыжу.Однако после рождения ребенка врачи могут диагностировать это состояние, заметив, что у ребенка проблемы с дыханием. Рентген грудной клетки может показать, что органы в норме в брюшной полости находятся в груди, а легкие выглядят меньше, чем обычно, или смещены в сторону.

Ведение и лечение

Операция необходима для восстановления диафрагмальной грыжи вскоре после рождения ребенка. После операции ребенку потребуется постоянная помощь, чтобы дышать, пока легкие не восстановятся и не расширятся.

Список литературы

  1. Май, CT, Isenburg JL, Canfield MA, Meyer RE, Correa A, Alverson CJ, Lupo PJ, Riehle ‐ Colarusso T, Cho SJ, Aggarwal D, Kirby RS.Национальные популяционные оценки основных врожденных дефектов, 2010–2014 гг. Исследование врожденных дефектов. 2019; 111 (18): 1420-1435.
  2. Pober BR, Russell MK, Ackerman KG. Обзор врожденной диафрагмальной грыжи. 1 февраля 2006 г. [Обновлено 16 марта 2010 г.]. В: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., Редакторы. GeneReviews® [Интернет]. Сиэтл (Вашингтон): Вашингтонский университет, Сиэтл; 1993-2016 гг. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1359/external icon

Изображения находятся в общественном достоянии и, следовательно, не имеют ограничений авторского права.В порядке любезности мы просим, ​​чтобы поставщик контента (Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр по врожденным порокам и нарушениям развития) был указан и уведомлен о любом публичном или частном использовании этого изображения.

Изображения находятся в общественном достоянии и, следовательно, не имеют ограничений авторского права. В порядке любезности мы просим, ​​чтобы поставщик контента (Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр по врожденным порокам и нарушениям развития) был указан и уведомлен о любом публичном или частном использовании этого изображения.

.

Хирургическое отделение - Врожденная диафрагмальная грыжа

Широкая плоская мышца, разделяющая грудную и брюшную полости, называется диафрагмой. Диафрагма формируется у плода в течение 6–12 недель беременности. Когда он не формируется полностью, образуется дефект, называемый врожденной диафрагмальной грыжей (ВГД). Это дефект или отверстие в мышце диафрагмы.

CDH чаще всего встречается с левой стороны. Отверстие позволяет содержимому брюшной полости (которая может включать желудок, кишечник, печень, селезенку или почки) подниматься в грудную клетку плода.Грыжа этих органов брюшной полости в грудную клетку занимает это пространство и препятствует росту легких до нормального размера. Это может повлиять на рост обоих легких. Это называется гипоплазией легких.

Находясь в матке, плод не нуждается в легких, чтобы дышать, поскольку эту функцию выполняет плацента. Однако, если после рождения ребенка легкие станут слишком маленькими, ребенок не сможет обеспечить себя достаточным количеством кислорода, чтобы выжить.

Пренатальная диагностика и лечение плода CDH

CDH обычно диагностируется до рождения во время обычных скрининговых тестов.После того, как этот первоначальный диагноз установлен, важно получить экспертную оценку состояния вашего плода, чтобы определить тяжесть. Тяжесть состояния вашего плода является важным критерием для определения лучших вариантов лечения.

Большинство плодов с CDH требуют определенного уровня пренатального наблюдения. Следует с осторожностью подходить к выбору места для родов. Семьи захотят разработать план родоразрешения и послеродового ухода со своим акушером / перинатологом, неонатологом и детскими хирургами, чтобы стабилизировать состояние ребенка и лечить его в одном центре.

Плоды в наиболее тяжелом конце спектра с печенью вверх в грудную клетку и отношением легких к сердцу (LHR) менее 1,0 могут быть кандидатами на пренатальное вмешательство, включая окклюзию трахеи с помощью фетоскопического баллона. Более подробную информацию о пренатальном тестировании, диагностике и лечении плода по поводу CDH можно найти в Центре лечения плода: Врожденная диафрагмальная грыжа.

Каков исход для ребенка с CDH?

CDH имеет широкий диапазон тяжести и исходов.В лучшем случае некоторым младенцам очень хорошо удается после рождения плановое неонтологическое и хирургическое лечение. Несмотря на то, что легкие не имеют нормального размера при рождении, они способны расти и адаптироваться в течение многих лет, поэтому эти дети могут вести нормальный активный образ жизни без ограничений.

С другой стороны, младенцы с тяжелой формой CDH и очень маленькими легкими гарантированно столкнутся с тяжелой борьбой после рождения, и некоторые из них не выживут. Даже когда CDH тяжелый, более 70% детей могут быть спасены с помощью интенсивной поддержки.Однако часто возникают долгосрочные проблемы со здоровьем, связанные с дыханием, кормлением, ростом, слухом и развитием.

Большинство плодов с CDH находятся где-то посередине между этими крайностями тяжести. Для получения дополнительной информации прочтите нашу страницу о долгосрочных осложнениях CDH.

Управление доставкой CDH

Младенцы из лучшей части спектра имеют отличный шанс вести совершенно нормальную жизнь. Они не требуют особого дородового ведения с точки зрения сроков или типа родов, но должны быть доставлены в перинатальный центр с отделением интенсивной терапии уровня III с опытными поставщиками неонатальной и детской хирургии.Место родов очень важно, потому что транспортировка этих младенцев после рождения может быть опасной для младенца. Большинство младенцев будут находиться в отделении интенсивной терапии в течение нескольких недель.

Младенцам с тяжелым диагнозом CDH требуется очень квалифицированная интенсивная терапия, чтобы оставаться в живых: высокочастотная колебательная вентиляция, вдыхание оксида азота и, в некоторых случаях, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). ЭКМО обеспечивает временную поддержку при легочной недостаточности за счет циркуляции крови ребенка с помощью аппарата типа сердце-легкие.Это может спасти жизнь, но может использоваться только в течение ограниченного времени, прежде чем осложнения станут чрезмерными. Эти дети должны быть доставлены в очень опытный перинатальный центр третичного уровня с возможностью ЭКМО.

Послеродовое хирургическое лечение CDH

Операция по восстановлению диафрагмальной грыжи после родов не является экстренной и обычно проводится после стабилизации состояния ребенка в течение первой недели жизни. После ремонта этим малышам потребуется интенсивная поддержка в течение многих недель или даже месяцев.

Тяжесть и точное расположение грыжи оценивает хирург во время операции. На основании этих выводов грыжу можно будет лечить одним из трех способов. Если отверстие в диафрагме небольшое и количество диафрагмальных мышц достаточное, отверстие можно зашить. Это называется первичным ремонтом.

Если отверстие в диафрагме большое или значительная часть диафрагмы отсутствует, хирургу потребуется дополнительная ткань или материал для закрытия дефекта.Часто синтетический биосовместимый материал будет использоваться для исправления отверстия, что называется пластырем. У некоторых пациентов хирург закрывает отверстие в диафрагме мышечным лоскутом - внутренней косой мышцей или широчайшей мышцей спины от живота / спины младенца. Это называется восстановлением мышечного лоскута. В определенных обстоятельствах младенцы могут быть кандидатом на минимально инвазивную торакоскопическую пластику. Во время операции хирург определит тип требуемого ремонта и материал, который будет использоваться.

Последующие приемы к врачу и долгосрочный уход

Сводка о выписке из больницы вашего ребенка будет отправлена ​​вашему педиатру. Мы рекомендуем вам обратиться к педиатру в течение одной недели после выписки из больницы. Мы назначим вашему ребенку встречу в первый раз в нашей многопрофильной клинике CDH вскоре после выписки. С вопросами до и в перерывах между приемами вы можете позвонить в педиатрический хирургический кабинет.

Долгосрочные осложнения CDH

Как выздоравливает ребенок с врожденной диафрагмальной грыжей после рождения, определяется многими факторами.Младенцы, перенесшие более тяжелую CDH, могут столкнуться с проблемами, которые могут включать в себя легкие проблемы с обучением, заболевания дыхания, потерю слуха и проблемы роста.

Повторение CDH

Некоторым детям требуются последующие операции для устранения рецидива CDH. Часто это связано с тяжестью CDH при рождении, а также с тем, требовалась ли синтетическая повязка для закрытия отверстия в диафрагме. По нашему опыту, рецидив реже встречается у детей с первичным ремонтом и чаще встречается у детей, которым требуется наложение пластыря.Пластырь может отделяться от грудной стенки по мере роста ребенка, вызывая рецидив.

Симптомы рецидива включают рвоту, рвоту и рвоту, боль или учащенное дыхание. У некоторых детей симптомы не проявляются. Если вы подозреваете рецидив, отведите ребенка в отделение неотложной помощи и объясните его историю болезни и свои подозрения бригаде отделения неотложной помощи. Вы и врачи отделения неотложной помощи можете связаться с нашими хирургами в любое время.

Проблемы с дыханием

Младенцы с CDH часто страдают респираторными заболеваниями.Это происходит из-за нарушения роста легких (гипоплазия легких), которое происходит до рождения. Некоторым детям с респираторными заболеваниями может потребоваться дополнительный кислород дома. Дополнительный кислород помогает поддерживать нормальный уровень кислорода в крови и снижает работу дыхания (экономия калорий, необходимых для роста).

Некоторые дети легко утомляются при физических упражнениях или имеют респираторные проблемы, такие как астма, которые улучшаются с помощью дыхательных препаратов.

Респираторно-синцитиальный вирус (RSV)

Дети с CDH не имеют нормального развития легких и более восприимчивы к инфекциям респираторно-синцитиального вируса (RSV).RSV - это вирус простуды, который каждую зиму заражает множество людей. Считается, что дети наиболее уязвимы в первые несколько лет жизни. По этим причинам мы рекомендуем, чтобы ваш ребенок получил Synagis®, чтобы предотвратить заражение RSV как минимум в течение первой зимы жизни. Эта инъекция делается ежемесячно в течение сезона RSV, обычно с ноября по март. Если ваш ребенок находится в ИЦН зимой, первую дозу можно ввести в больнице перед выпиской, а оставшуюся часть инъекции сделать амбулаторно.

Легочная гипертензия

Кровоток к легким плода ограничен, так как дыхание не требуется. После рождения приток крови к легким увеличивается, поскольку кровеносные сосуды постепенно расслабляются. Если кровеносные сосуды остаются суженными или «суженными», дыхание может быть затруднено даже при использовании аппарата ИВЛ. Это состояние называется легочной гипертензией. Новорожденные с CDH могут иметь легочную гипертензию, которая сохраняется от нескольких недель до, редко, много месяцев после рождения. Это контролируется эхокардиограммой в ICN и, если не разрешается, оценивается катетеризацией сердца.После выписки этих младенцев будут осматривать в клинике легочной гипертензии для постоянного обследования и лечения.

Желудочно-кишечные проблемы

Питание и оральное отвращение

Перед хирургическим вмешательством детям с CDH часто необходимо кормить через вены, поскольку их кишечник еще не работает должным образом. Таким образом они по-прежнему могут получать калории, белок, витамины и минералы. После хирургического вмешательства они могут начать получать питание через желудочно-кишечный тракт.Некоторые дети с CDH легко устают, так как они тяжело работают, чтобы дышать, поэтому им трудно проглотить все, что им нужно, через рот.

Когда дети не могут принимать достаточно пищи через рот, чтобы поддерживать питание, гидратацию и расти, может потребоваться кормление через назогастральный зонд. Трубки для кормления используются для подачи грудного молока или смеси и лекарств. Ребенок обычно может есть через рот с установленной трубкой для кормления. Зонд для кормления можно использовать в качестве дополнения к кормлению через рот. Назогастральный зонд можно заменить и заменить в домашних условиях.

В некоторых случаях ребенок с CDH вообще не может кормиться через рот. Это может произойти по разным причинам, например, если они слишком слабы или устали после операции, или они не могут безопасно принимать пищу через рот, не кашляя или не задыхаясь. В этих случаях ребенку может потребоваться более длительный зонд для кормления, называемый гастростомической трубкой. Если детский хирург определит, что вашему ребенку понадобится трубка для кормления дольше нескольких недель, может потребоваться хирургическая установка гастростомической трубки.Установка гастростомического зонда - обычная процедура, которая обычно не требует длительного пребывания в больнице.

Всем детям с CDH требуется больше еды и больше калорий, чем детям без CDH. Это связано с тем, что дети с CDH работают тяжелее, чтобы дышать, и работают над развитием своих легких после рождения, а не в утробе матери. Чаще всего детям с CDH требуется грудное молоко или смесь более концентрированной, чем обычно. Его можно приготовить дома по рецепту, который вам даст диетолог.Даже когда дети с CDH становятся старше, им по-прежнему требуется более высокое потребление калорий, чем их сверстникам. Как правило, большую часть детства они будут придерживаться высококалорийной диеты с высоким содержанием белка.

Многие дети с CDH испытывают трудности с кормлением из-за рвоты и рефлюкса (см. Ниже). Иногда для преодоления этих трудностей используются диетические изменения. Например, обеспечение более частых кормлений меньшим количеством раз или кормления с медленной, непрерывной скоростью. В тяжелых случаях может помочь кормление, проводимое терапевтом.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и фундопликация

Дети с CDH часто страдают гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или ГЭРБ. Рефлюкс означает заброс содержимого желудка или его обратное попадание из желудка в пищевод. Гастроэзофагеальный рефлюкс может вызвать рвоту, изжогу и боль при кормлении, проблемы с дыханием, включая пневмонию, апноэ (периоды задержки дыхания) и замедление роста. Поскольку ГЭРБ так часто встречается у пациентов с ХДГ, большинство пациентов с ХДБ в течение некоторого времени принимают антирефлюксные препараты.В тяжелых случаях может быть рекомендована фундопликация. Фундопликация - это антирефлюксная операция, которая помогает остановить заброс содержимого желудка в пищевод. Эта операция выполняется путем обертывания верхней части желудка вокруг нижней части пищевода. Это помогает сузить клапан в нижней части пищевода, чтобы пища и жидкости попадали в желудок, но не попадали в пищевод.

Боль в животе и аппендицит

Дети с CDH имеют атипичное положение кишечника, потому что кишечник, который находился в грудной клетке, вручную перемещали в брюшную полость.Аппендикс обычно находится в правой нижней части живота, однако у детей с CDH может быть аппендикс в другом месте, в зависимости от положения кишечника после операции. Это важно знать, если у вашего ребенка появятся боли в животе и есть подозрение на аппендицит. Вы должны сообщить поставщикам, осуществляющим уход за вашим ребенком, о том, что у него или нее в анамнезе есть CDH, и что его кишечник не вращается нормально.

Запор

По неизвестным причинам дети с CDH часто страдают запорами.Это облегчается с помощью обычных педиатрических слабительных.

Непроходимость кишечника

До операции CDH некоторые органы брюшной полости вашего ребенка находились в грудной клетке. Во время операции хирург переместил эти органы в брюшную полость и заделал отверстие в диафрагме. Из-за этой операции у вашего ребенка могут образоваться спайки или рубцы в брюшной полости, которые могут перегибать кишечник. Этот перегиб блокирует ток жидкости в кишечнике. Это называется непроходимостью кишечника.Признаками непроходимости кишечника являются зеленая рвота, боль и плач, вздутие живота и плохой аппетит. Это серьезная проблема, которая считается аварийной. Если у вашего ребенка появляются эти симптомы, доставьте его в отделение неотложной помощи. Врачи отделения неотложной помощи могут связаться с нашими хирургами в любое время.

Проблемы с развитием скелета

Сколиоз

У детей с CDH по мере роста может развиться сколиоз или искривление позвоночника. Это может быть связано с различиями в двух сторонах грудной клетки у детей с CDH.Поскольку легкое на стороне CDH меньше, это может вызвать искривление позвоночника в эту сторону. Кроме того, грудь меньше на стороне CDH, что может способствовать искривлению позвоночника. Если у вашего ребенка разовьется сколиоз, его направят к хирургу-ортопеду для обследования.

Деформация грудной клетки грудной клетки

У некоторых детей с CDH может развиться депрессия грудины или грудины. Это называется грудной клеткой. Это может произойти в результате усиленной дыхательной работы или различий в двух сторонах груди.Это состояние встречается не только у детей с CDH. У большинства детей это не вызывает риска для здоровья, однако хирург в клинике CDH будет наблюдать за этим.

Проверка слуха

Дети, которым была проведена интубация на аппарате искусственной вентиляции легких с дополнительным кислородом, которые получали несколько лекарств или лечили ЭКМО, подвержены риску потери слуха. Перед выпиской в ​​отделении интенсивной терапии (ICN) проводится проверка слуха. Поскольку потеря слуха может развиваться в течение многих месяцев, после выписки координатор медсестер CDH назначит повторное обследование.Эти проверки слуха могут проводиться в UCSF или в центре слуха рядом с вашим домом. После проведения проверки слуха и получения результатов персонал слухового центра порекомендует график последующих проверок.

Задержка развития

Дети, которые были больны и находились в стационаре на длительное время, подвержены риску задержки нормального развития. Важно как можно раньше выявлять задержку в развитии, чтобы своевременно начать лечение и максимально раскрыть потенциал вашего ребенка.Наши педиатры по развитию будут оценивать и документировать развитие вашего ребенка через определенные промежутки времени в течение первых 5 лет жизни. Педиатры, занимающиеся развитием, дадут рекомендации и направления для получения услуг в вашем районе.

CDH Уход на дому

Мы понимаем, что наличие ребенка с врожденной диафрагмальной грыжей (ВДГ) ставит перед вашей семьей особые задачи. У вашего ребенка могут быть долгосрочные осложнения из-за CDH. Приведенная ниже информация содержит информацию, которая поможет вам подготовиться к уходу за ребенком на дому и даст ответы на вопросы, которые могут у вас возникнуть о будущем вашего ребенка.

LIFE Clinic - длительное наблюдение

Когда ваш ребенок вернется домой, мы хотим внимательно следить за его развитием в нашей многопрофильной амбулаторной клинике врожденных диафрагмальных грыж, в рамках программы LIFE. Наши специалисты обладают специальными знаниями в области ухода за детьми с CDH и могут обеспечить постоянный уход за вашим ребенком. В состав команды входят специалисты из детской хирургии, неонатологии, пульмонологии, диетологии, педиатрии развития, гастроэнтерологии, социальных служб и сестринского дела.Перед выпиской вашего ребенка назначат на прием в нашей клинике CDH.

Посещения медсестер на дому

Вы можете иметь право на посещение медсестрой на дому, чтобы вы узнали, как ухаживать за своим ребенком дома. Это направление будет сделано до того, как вы заберете ребенка домой из больницы. Когда вы вернетесь домой, медсестра позвонит вам, чтобы записаться на прием.

Товары для дома

Перед выпиской вашего ребенка из больницы домой специалист по выписке из ICN поможет вам переехать домой.Она закажет все необходимые материалы / оборудование в компании, уполномоченной вашим страховым агентом. Эти материалы включают кислород, насосы для кормления и принадлежности для гастростомии. Эти материалы будут отправляться вам домой каждый месяц. Поставщик услуг по уходу на дому должен будет поговорить с вами перед отправкой в ​​следующем месяце. Пожалуйста, свяжитесь с компанией по крайней мере через неделю после того, как вы ожидаете, что вам понадобится новая партия, чтобы запасы не закончились.

Рост, кормление и питание

Одним из важнейших факторов, обеспечивающих хорошее здоровье вашего ребенка, является правильное питание.Вашему ребенку могут потребоваться дополнительные калории, потому что усиленная работа дыхания требует усилий и расходует энергию. Дополнительные калории можно получать, предлагая больше кормлений, более концентрированных кормлений или добавляя калорийные добавки к кормлениям. За ростом вашего ребенка будут внимательно следить в отделении интенсивной терапии и после выписки. Детский диетолог составит индивидуальный план кормления для вашего ребенка в зависимости от его роста.

Смесь и грудное молоко

Если вы даете ребенку молочную смесь, детский диетолог поможет вам выбрать лучшую смесь для вашего ребенка.Большинство формул содержат 20 калорий на унцию. Некоторым детям с CDH требуется более концентрированное питание, чем 20 калорий на унцию. Если вашему ребенку нужна концентрированная смесь, детский диетолог даст вам инструкции, как смешивать кормление вашего ребенка до определенной концентрации. Для безопасного смешивания кормов важно внимательно следовать инструкциям. Если смесь и план кормления изменились, и у вашего ребенка появляются рвота, рвота, газообразование или диарея, обратитесь в наш офис.

Витаминные добавки

Добавки, содержащие витамины и железо, могут быть прописаны в зависимости от типа кормления, которое принимает ваш ребенок, а также от того, родился ли он преждевременно. Детский диетолог и неонатолог вместе определят, что ваш ребенок должен получать дома. Обсудите это с детским диетологом или неонатологом вашего ребенка.

Оральное отвращение и гастроэзофагеальный рефлюкс

У младенцев с CDH могут развиваться симптомы отвращения к оральному приему, отказа или неспособности принимать пищу через рот.Если у вашего ребенка развивается отвращение к оральным занятиям, важно знать, что это не ваша ошибка. Это может произойти по многим причинам. Во-первых, дети, которые болеют и находятся в больнице на длительный период времени, не имеют возможности практиковать кормление сразу после рождения. Это задерживает развитие навыков, необходимых для легкого кормления. Кроме того, у некоторых детей с ХДГ наблюдается тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс. Это может привести к раздражению пищевода и боли при кормлении.

Детям со значительным отвращением к полости рта потребуется назогастральный зонд или гастростомический зонд для дополнительного кормления до тех пор, пока они не смогут принимать все кормления через рот.Детям с оральным отвращением полезно кормление или трудотерапия. В нашей клинике есть терапевты, которые помогут вам побудить вашего ребенка принимать пищу через рот. Часто эрготерапевты доступны в вашем районе, недалеко от дома, через местный региональный центр в вашем районе. Мы дадим направления на терапию кормлением, чтобы помочь вашему ребенку научиться принимать пищу через рот. К счастью, большинство наших пациентов перерастают эту проблему, но небольшой группе детей может потребоваться помощь с кормлением в течение многих лет.

Зонд для кормления: назогастральный и гастростомический зонд

Планы кормления индивидуальны и варьируются от ребенка к ребенку. Некоторым детям с зондом для кормления потребуется кормление с помощью шприца каждые несколько часов (так называемое болюсное кормление), а другим потребуется многочасовое кормление с помощью помпы, называемое непрерывным кормлением. Некоторые дети будут кормиться как через рот, так и через зонд, если одного только перорального кормления недостаточно.

Если у вашего ребенка есть зонд для кормления, то специалист по выписке в ICN закажет принадлежности и оборудование.Вам важно знать название и номер телефона компании-поставщика, а также список предметов снабжения, в которых нуждается ваш ребенок. Каждый месяц необходимо будет звонить в компанию-поставщика, чтобы запросить отгрузку материалов следующего месяца. Невыполнение этого требования может привести к задержке доставки этих важных предметов.

Когда вы вернетесь домой, время, в течение которого вашему ребенку понадобится назогастральный зонд или гастростомический зонд, зависит от того, сможет ли он научиться принимать все кормления через рот и набрать вес.Некоторые дети могут отказаться от зонда для кормления через несколько месяцев, а другим детям потребуется использовать зонд в течение нескольких лет или дольше. Мы будем внимательно следить за вашим ребенком с нашим детским хирургом, неонатологом, диетологом и терапевтом, чтобы определить, когда ваш ребенок будет готов к удалению зонда для кормления.

Уход за органами дыхания и дополнительный кислород

Важно помнить, что вы являетесь экспертом в области нормального дыхания вашего ребенка. Перед выпиской из больницы вы узнаете, как грудь вашего ребенка движется при каждом вдохе, и сможете распознать изменения в этом образце.При первом посещении педиатра расскажите лечащему врачу, как выглядит ваш ребенок при нормальном дыхании.

Вы научитесь распознавать, когда ваш ребенок усиливает дыхание, меняет цвет, втягивается или раздражается. Все эти изменения предполагают, что у вашего ребенка проблемы с дыханием. Эти трудности могут усугубляться инфекцией RSV (вирус простуды) или другой проблемой. По этим причинам мы рекомендуем, чтобы ваш ребенок получил Synagis®, чтобы предотвратить заражение RSV, по крайней мере, в течение первой зимы жизни.

Дополнительный кислород

Некоторым детям с респираторными заболеваниями может потребоваться дополнительный кислород дома. Организатор разряда ICN позаботится о подаче домашнего кислорода. Компания по уходу за домом доставит вам кислородные баллоны и расходные материалы. Будут предоставлены инструкции относительно правильного использования оборудования и материалов, необходимых для кислородной терапии. Мониторинг, изменение или прекращение подачи кислорода в домашних условиях будет назначено легочным специалистом во время амбулаторных приемов.

Служба защиты детей Калифорнии (CCS)

CCS - это программа страхования на уровне штата, которая занимается лечением детей с особыми заболеваниями, включая CDH. CCS санкционирует и оплачивает определенные медицинские услуги и оборудование, предоставляемые специалистами по утверждению CCS, в том числе в UCSF. Дети, рожденные в UCSF или находящиеся под присмотром в больнице UCSF с CDH, получат направление в CCS сотрудниками нашего офиса CCS. Социальный работник вашего ребенка может предоставить дополнительную информацию об этой программе, если у вас возникнут вопросы.

Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт службы защиты детей Калифорнии

Общие медиации

Ваш ребенок будет выписан из больницы после приема лекарств. Перед тем, как вы пойдете домой, вы узнаете название каждого лекарства, причину, по которой вы его дали (как это поможет вашему ребенку), а также правильный способ введения лекарства. Типичные примеры включают витамины, железо, антациды, антирефлюксные средства, диуретики и лекарства, помогающие расслабить кровеносные сосуды в легких.В день выписки вашего ребенка домой вам дадут рецепты, которые можно будет купить в местной аптеке.

Когда вы вернетесь домой, может потребоваться корректировка дозы каждого лекарства с учетом роста. Пожалуйста, поговорите об этом с педиатром вашего ребенка. Ваш педиатр может изменить дозы лекарств для вашего ребенка или направить вас к специалисту в UCSF, который прописал лекарство и наблюдает за вашим ребенком. Вам будет полезно приносить все лекарства вашего ребенка на каждый прием в UCSF, чтобы соблюдать точные дозы и рецепты.

Ранитидин (Зантак)
  • Используется для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
  • Изменяет pH секрета желудка с кислого на щелочной
  • Предотвращает симптомы и повреждения желудочно-кишечного тракта, вызванные кислотой желудка или инфекцией
Метоклопромид (Реглан)
  • Используется для профилактики или лечения тошноты и рвоты
  • Используется для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
  • Может улучшить проблемы с кормлением и срыгивание
  • Увеличивает опорожнение желудка от пищи и уменьшает симптомы тошноты, рвоты, изжоги и полноты
  • Дайте это лекарство за 15-30 минут до еды и перед сном
Силденафил (Виагра)
  • Используется для лечения повышенного кровяного давления в легких
  • Может расслаблять сосуды легких
Босентиан
  • Используется для лечения повышения артериального давления в легких
  • Может расслаблять сосуды легких
Фуросемид (Лазикс)
  • Используется для избавления от лишней жидкости
  • Используется для лечения высокого кровяного давления
  • Используется для лечения ослабленного сердца
  • Избавляется от излишков соли и воды в организме через почки
будесонид (пульмикорт)
  • Используется для лечения астмы
  • Используется для облегчения симптомов аллергии
  • Предотвращает или уменьшает раздражение, воспаление и отек

Группы поддержки и другие ресурсы

Уход за ребенком, выздоравливающим после ремонта CDH, может быть трудным и временами обескураживающим.Во время выздоровления вашего ребенка важно, чтобы члены семьи помогали друг другу, а
пары находили время, чтобы побыть вместе. Это может означать, что вы оставите своего ребенка на попечении другого взрослого, которому доверяете, даже если это всего на несколько часов.

Нельзя недооценивать комфорт и поддержку других родителей в подобных обстоятельствах. Направление к ресурсам в вашем местном сообществе будет делаться командой ICN и персоналом клиники CDH. Наша команда специалистов готова помочь вам в этот непростой переходный период после того, как ваш ребенок
покинет детскую.

Дополнительные ресурсы поддержки можно найти в следующих некоммерческих группах:

  • Херувимы - Ассоциация по исследованию, защите и поддержке врожденных диафрагмальных грыж.
  • Nayeli Faith Foundation - Предлагает финансовую помощь и поддержку семьям CDH в UCSF.
.

Детская диафрагмальная грыжа | Детская национальная больница

Диафрагмальная грыжа - это врожденный дефект, который возникает до рождения, когда в матке матери формируется плод. В диафрагме (мышце, отделяющей грудную полость от брюшной полости) имеется отверстие. При этом типе врожденного порока некоторые органы, которые обычно находятся в брюшной полости, перемещаются вверх в грудную полость через это аномальное отверстие.

Существует два типа диафрагмальной грыжи:

  • Грыжа Бохдалека. Грыжа Бохдалека обычно связана с отверстием на левой стороне диафрагмы. Желудок, печень, селезенка и / или кишечник обычно перемещаются вверх в грудную полость.
  • Грыжа Морганьи. Грыжа Морганьи - это отверстие в средней или правой части диафрагмы. Печень и / или кишечник обычно перемещаются в грудную полость.

Причины диафрагмальной грыжи:

По мере того, как плод растет в матке матери до рождения, развиваются и созревают различные системы органов.Диафрагма развивается между седьмой и двенадцатой неделями беременности. Пищевод (трубка, ведущая от горла к желудку), желудок и кишечник также развиваются в это время.

При грыже Бохдалека диафрагма может не развиваться должным образом, и в результате кишечник может застрять в грудной полости.

При грыже Морганьи сухожилие, которое должно развиваться в середине диафрагмы, не развивается должным образом.

В обоих случаях нормального развития диафрагмы не происходит.

Диафрагмальная грыжа - это многофакторное заболевание, что означает, что в него вовлечены «многие факторы», как генетические, так и средовые. Считается, что множественные гены от обоих родителей, а также ряд факторов окружающей среды, которые ученые еще не полностью понимают, способствуют возникновению диафрагмальной грыжи.

Грыжа Бохдалека составляет от 80 до 90 процентов всех случаев.

Грыжа Морганьи составляет 2 процента всех случаев.

Почему диафрагмальная грыжа вызывает беспокойство:

Легкие развиваются одновременно с диафрагмой и пищеварительной системой.Диафрагмальная грыжа позволяет органам брюшной полости перемещаться в грудную полость, а не оставаться в брюшной полости по мере их развития. Поскольку сердце, легкие и органы брюшной полости занимают место в грудной полости, у легких нет места для правильного развития. Это недоразвитие легких называется легочной гипоплазией.

Диафрагмальная грыжа - заболевание, опасное для жизни. Когда легкие не развиваются должным образом во время беременности, ребенку может быть трудно дышать после рождения.В здоровых легких есть миллионы маленьких воздушных мешочков (альвеол), которые напоминают воздушный шар, наполненный воздухом. У младенцев с гипоплазией легких:

  • Воздушных мешков меньше, чем обычно.
  • Имеющиеся воздушные мешки могут лишь частично заполняться воздухом.
  • Воздушные мешочки легко сдуваются из-за отсутствия смазочной жидкости, называемой поверхностно-активным веществом.

В этих условиях ребенок не может получать достаточно кислорода, чтобы оставаться здоровым.

Симптомы диафрагмальной грыжи:

Симптомы диафрагмальной грыжи Бохдалека часто проявляются вскоре после рождения ребенка.Ниже приведены наиболее распространенные симптомы диафрагмальной грыжи Бохдалека. Однако каждый ребенок может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

  • Затрудненное дыхание
  • Учащенное дыхание
  • Учащенное сердцебиение
  • Цианоз (синий цвет кожи)
  • Аномальное развитие грудной клетки, одна сторона которого больше другой
  • Живот, который кажется выдавленным ( вогнутая)

Ребенок, рожденный с грыжей Морганьи, может проявлять или не проявлять никаких симптомов.

Симптомы диафрагмальной грыжи могут напоминать другие состояния или медицинские проблемы. Всегда консультируйтесь с врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

Как диагностируется диафрагмальная грыжа:

После рождения врач вашего ребенка проведет медицинский осмотр. Рентген грудной клетки проводится для выявления аномалий легких, диафрагмы и кишечника. Для оценки дыхательной способности ребенка часто проводят анализ крови, известный как газ артериальной крови.

Другие тесты, которые могут быть выполнены, включают:

  • Анализ крови на хромосомы (чтобы определить, есть ли генетическая проблема).
  • УЗИ сердца (эхокардиограмма).

Лечение диафрагмальной грыжи:

Конкретное лечение определит врач вашего ребенка на основании следующего:

  • Когда будет диагностирована проблема (во время беременности или после родов)
  • Общее состояние здоровья и история болезни вашего ребенка
  • Серьезность проблемы
  • Толерантность вашего ребенка к определенным лекарствам, процедурам или методам лечения
  • Ваше мнение или предпочтения

Лечение может включать:

  • Неонатальная интенсивная терапия. Диафрагмальная грыжа - это опасное для жизни заболевание, требующее ухода в отделении интенсивной терапии новорожденных (NICU). Младенцы с диафрагмальной грыжей часто не могут эффективно дышать самостоятельно, потому что их легкие недоразвиты. Большинству младенцев нужно будет поместить в дыхательный аппарат, называемый механическим вентилятором, чтобы облегчить их дыхание.
  • ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация) . Некоторым младенцам может потребоваться установка временного аппарата обхода сердца / легких, называемого ЭКМО, если у них есть серьезные проблемы.ЭКМО выполняет ту работу, которую выполняли бы сердце и легкие - поставляя кислород в кровоток и перекачивая кровь в организм. ЭКМО можно использовать временно, пока состояние ребенка стабилизируется и улучшится.
  • Хирургия. Когда состояние ребенка улучшится с помощью бригады отделения интенсивной терапии, диафрагмальная грыжа будет восстановлена ​​с помощью операции. Желудок, кишечник и другие органы брюшной полости перемещаются из грудной полости обратно в брюшную полость. Отверстие в диафрагме отремонтировано.Это может быть выполнено либо открытой операцией (лапаротомия), либо минимально инвазивным хирургическим доступом через грудную клетку (торакоскопия) или брюшную полость (лапароскопия). Преимущества минимально инвазивных процедур у младенцев включают меньшую боль, меньшее количество рубцов, более короткое пребывание в больнице и меньшее количество проблем с рубцовой тканью, приводящих к закупорке кишечника в будущем, по сравнению с открытой операцией.

Многим младенцам необходимо будет оставаться в отделении интенсивной терапии после операции. Хотя сейчас органы брюшной полости находятся в нужном месте, легкие по-прежнему остаются недоразвитыми.Как правило, ребенку требуется поддержка дыхания в течение определенного периода времени после операции. Когда ребенку больше не нужна помощь аппарата искусственного дыхания (вентилятора), ему все еще могут понадобиться кислород и лекарства, чтобы помочь дышать в течение недель, месяцев или лет.

Могут ли быть проблемы в будущем?

Дети, рожденные с диафрагмальной грыжей, могут иметь долгосрочные проблемы и часто нуждаются в регулярном наблюдении после возвращения домой из больницы.

Многие дети страдают хроническим заболеванием легких и могут нуждаться в кислороде или лекарствах для облегчения дыхания в течение недель, месяцев или лет.

Многие дети страдают гастроэзофагеальным рефлюксом. Кислота и жидкости из желудка поднимаются в пищевод (трубка, ведущая от горла к желудку) и могут вызвать изжогу, рвоту, проблемы с кормлением или проблемы с легкими. Гастроэзофагеальный рефлюкс часто можно контролировать с помощью лекарств или минимально инвазивной хирургической антирефлюксной процедуры, известной как фундопликация.

Некоторым младенцам будет трудно расти. Это известно как неспособность к развитию. Дети с самыми серьезными проблемами легких, скорее всего, будут иметь проблемы со взрослением.Из-за болезни им часто требуется больше калорий, чем нормальному ребенку, чтобы расти и становиться здоровее. Гастроэзофагеальный рефлюкс также может вызывать проблемы с кормлением, не позволяя ребенку есть достаточно, чтобы вырасти.

У некоторых детей могут быть проблемы с развитием. Они не могут переворачиваться, сидеть, ползать, стоять или ходить одновременно с другими младенцами. Этим младенцам часто помогают физиотерапия, логопедия и трудотерапия для набора мышечной силы и координации.

У некоторых младенцев может быть потеря слуха в той или иной степени.Перед выпиской из больницы следует провести проверку слуха.

Каждый ребенок и болезнь индивидуальны, поэтому важно поговорить с медицинской бригадой вашего ребенка, чтобы получить информацию о прогнозе вашего ребенка.

.

Приобретенные диафрагмальные грыжи - AMBOSS

Последнее обновление: 6 апреля 2020 г.

Резюме

Диафрагмальная грыжа - это выпячивание внутрибрюшного содержимого через аномальное отверстие в диафрагме. Приобретенные диафрагмальные грыжи возникают редко (в целом они возникают из-за прямого проникающего ранения диафрагмы или, реже, вследствие тупой травмы живота. Большинство приобретенных грыж носят левосторонний характер из-за защитного действия печени справа. боковая сторона.Пациенты обычно обращаются рано, с выраженным респираторным дистресс-синдромом, болью в животе, отсутствием дыхательных звуков на ипсилатеральной стороне и аускультацией кишечных шумов в груди. Более мелкие дефекты могут появиться позже. Диагноз подтверждается на рентгеновском снимке грудной клетки / компьютерной томографии, но диагностическая лапароскопия / торакоскопия часто требуется пациентам, у которых диагноз не определен. Операция (открытая / минимально инвазивная) показана во всех случаях и может проводиться либо через брюшную полость, либо через грудную клетку. Смертность высока (~ 25%) и зависит от сопутствующей травмы других органов

Эпидемиология

  • всех травм
  • Большинство пациентов - мужчины от 30 до 30 лет.

Ссылки: [1]

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

  • Проникающая травма
    • На долю приходится около 65% приобретенных грыж
    • Этиология: огнестрельные / ножевые ранения
    • Дефекты диафрагмы имеют тенденцию быть небольшими и, следовательно, могут быть упущены.
  • Тупая травма живота
    • На долю приходится ∼35% случаев приобретенной грыжи
    • Этиология: автомобильные аварии, падения или травмы живота размозжениями.
    • Дефект обычно большой
    • Наиболее часто встречается с левой стороны

Каталожные номера: [2]

Клинические особенности

  • Острое предлежание
    • Респираторный дистресс
    • Признаки кишечника в грудной клетке
    • Диффузная боль в животе
    • Доказательства причинной травмы
  • Отложенная презентация

Ссылки: [1] [2]

Диагностика

  • Рентген грудной клетки
    • Обнаруживает примерно 50% разрывов диафрагмы
    • Результаты
      • Заполненный воздухом или жидкостью желудок или кишечник в грудной клетке
      • Назогастральный зонд в грудной клетке
      • Повышенная гемидиафрагма (левая диафрагма выше правой более чем на 4 см)
      • Искажение края диафрагмы
  • Ультрасонография (быстрое сканирование)
    • Снижение диафрагмального движения
    • Разрыв диафрагмы
    • Петли кишечника в грудной клетке
  • Компьютерная томография грудной клетки и живота
    • Показана только гемодинамически стабильным пациентам с травмой живота / грудной клетки
    • Результаты
      • Разрыв диафрагмы
      • Брюшное содержимое в грудную клетку
      • Ошейниковый признак: ленточное сужение кишечника
      • Неправильное расположение назогастрального зонда
  • Диагностическая лапароскопия / торакоскопия
    • Показан гемодинамически стабильным пациентам при изолированной диафрагмальной грыже (т.е. не вовлекает другие органы) подозревается, несмотря на отрицательные результаты сканирования / рентгенографии грудной клетки
    • Диагностика и восстановление могут быть выполнены лапароскопически, тем более, что аномальное отверстие в диафрагме, как правило, небольшое.

Методы визуализации (рентген / КТ) ограничены при диагностике приобретенных грыж у интубированных и искусственно вентилируемых пациентов, поскольку положительное давление вентиляции может вытолкнуть грыжевое содержимое обратно в брюшную полость. Следовательно, многие случаи упускаются из виду при первоначальном сканировании.

Диафрагмальная грыжа может быть ошибочно принята за пневмоторакс и может быть вставлена ​​грудная трубка. Выделение воздуха вместе с желчью или фекалиями при введении плевральной дренажной трубки настоятельно указывает на перфорацию кишечника. Следовательно, при подозрении на диафрагмальную грыжу следует избегать плевроцентеза или введения дренажной трубки.


Каталожные номера: [1] [2]

Дифференциальный диагноз

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

  • Все диафрагмальные грыжи требуют хирургического вмешательства.
  • У гемодинамически нестабильных пациентов
    • Первичная реанимация пациента (дыхательные пути, дыхание и кровообращение) согласно протоколу ATLS
    • Экстренная диагностическая лапаротомия + устранение дефекта при наличии
  • У гемодинамически стабильных пациентов
    • КТ брюшной полости и таза
    • Если нет других повреждений органа и
      • Подтверждена диафрагмальная грыжа → хирургическое вмешательство (открытое / лапароскопическое, в зависимости от размера грыжи)
      • Визуализирующие исследования отрицательны, но подозрение на диафрагмальную грыжу высокое → диагностическая лапароскопия / торакоскопия; → подтверждает грыжу → хирургическое вмешательство
    • При поражении других органов → исследовательская лапаротомия
  • Отсроченное обращение
    • Эти пациенты часто имеют изолированные травмы диафрагмы и поэтому обращаются поздно (см. «Симптомы / клинические данные» выше)
    • Неосложненные грыжи → плановое лечение, часто лапароскопически / торакоскопически
    • Осложненные грыжи (непроходимость / ущемление) → экстренная лапаротомия / торакотомия + пластика грыжи + резекция ущемленной кишки, при необходимости

Справочные материалы: [1] [2]

Осложнения

  • Осложнения со стороны кишечника: непроходимость; , удушение, ущемление, заворот; , кишечная непроходимость, изъязвление, перфорация

Каталожные номера: [2]

Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

Ссылки

  1. Уильямс М., Балджер Э.М., Коллинз К.А. Распознавание и лечение травм диафрагмы у взрослых. В: Post TW, ed. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/recognition-and-management-of-diaphragmatic-injury-in-adults . Последнее обновление: 9 июля 2015 г. Доступ: 9 декабря 2016 г.
  2. Саладыга А.Т., Талавера Ф., Талавера Д.С., Милликен Дж.С.Приобретенные диафрагмальные грыжи. В: undefined, Приобретенные диафрагмальные грыжи . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/428055 . Обновлено: 8 сентября 2016 г. Доступ: 9 декабря 2016 г.
.

Смотрите также