300-44-34
Самара, пр. Кирова, д. 302

График работы: пн-пт 10:00–20:00, сб, вс (по записи)
(без перерывов)

Способ лихтенштейна при паховых грыжах


Косая паховая грыжа операция по Лихтенштейну - Хирургия

Артём Шурмелев (Мужчина, 25 лет)

Риск бесплодия после ненатяжной герниопластики

Мне 25 лет и уже 8 лет я уживался с левосторонней косой паховой грыжей, появившейся в виду интенсивных занятий спортом на профессиональном уровне с детства. Со временем грыжевое кольцо и...

анонимно (Мужчина, 34 года)

Паховая грыжа

Здравствуйте, 28 мая 2016 года мне сделали операцию (пластика левого пахового канала по Лихтенштейну) , но проблема в том, что чувство давления кишечника на мышцы живота стало чувствоваться чуть выше...

анонимно (Мужчина, 40 лет)

Боль после операции паховой грыжи

После операции паховой косой грыжи по лихтенштейну с правой стороны стало болеть правое яикчо.Боль происходит когда его трогаешь например моешься,а так боль не тревожитнет. Нормально это или нетпосле. Послеоперации прошло...

анонимно (Мужчина, 57 лет)

Реабилитация после гернеопластики паховой грыжи

Две недели назад оперировали косую правостороннюю грыжу, герниопластика по Лихтенштейну. Начались запоры. То есть процедуру удается провести ежедневно, но дается она с небывалым напряжением, которое может привести к расхождению шва....

анонимно (Мужчина, 30 лет)

Жжение после 5 месяцев операции на паховую грыжу

В конце марта ('14) делали операцию - левосторонняя косая паховая грыжа. Делали герниопластику по лихтенштейну с использованием хирургической сеточки. В послеоперационный период - хотя какое то время я "чувствовал" сеточку,...

анонимно

Последствия операции на пахово-мошоночной грыже

Добрый день! В сентябре 2010 года мужу в возрасте 28 лет была сделана операция, дословно: герниопластика правосторонней паховой грыжи сетчатым трансплантатом по Лихтенштейну. Не знаю почему записали в выписном эпикризе...

Пластика по Лихтенштейну: показания и противопоказания. Как проводится операция грыжесечения по Лихтенштейну


15.09.2020 Алёна Машева Здоровье

Герниопластика – хирургический способ устранения грыж. Она бывает натяжной, и такой метод хорош при впервые сформировавшихся и имеющих небольшие размеры выпячиваниях. И она может быть ненатяжной, это инвазивный способ устранения грыжи с применением сетчатых имплантатов. Одним из часто применяемых методов ненатяжного грыжесечения является пластика по Лихтенштейну. Операция выполняется при паховых грыжах и не требует особой подготовки пациента.

Паховая грыжа: определение, описание

Выпирание органов абдоминальной полости за границы своего анатомического месторасположения через паховый канал называют паховой грыжей. В оперативной гастроэнтерологии из всех патологических выпячиваний живота около 80% — это паховые грыжи. Мужчины подвержены заболеванию гораздо больше, чем женщины.

Грыжа состоит из элементов, каждый из которых имеет свое название.

  • Грыжевой мешок – участок, тесно связанный со стенкой брюшины, который выходит через слабые места серозной оболочки, покрывающей стенки абдоминальной полости.
  • Грыжевые ворота – дефективные места брюшной стенки, через которые происходит выпячивание грыжевого мешка с содержимым.
  • Грыжевое содержимое – обычно это подвижные органы абдоминальной полости.
  • Оболочка грыжи. Для прямой паховой грыжи – поперечная фасция, для косой – оболочки семенного канатика или круглой связки матки.
  • Классифицируются выпячивания по анатомическим особенностям и делятся на прямые, косые, комбинированные. У паховых грыж код по МКБ 10 К40. Данный класс включает все виды выпячивания органов через удлиненную щель в нижнем отделе брюшной стенки.

    Хирургические методы лечения паховой грыжи

    Основной и кардинальный метод лечение грыж – хирургическая операция. Использование бандажа – мера сомнительная и применяется лишь в том случае, если операцию провести невозможно.

    Предпочтительно, чтобы операция была предельно простой и доступной, малотравматичной и надежной. Манипуляция включает хирургическую ликвидацию и устранение повреждения в абдоминальной стенке. Воссоздание целостности брюшной стенки и закрытие грыжевого повреждения может делаться с помощью апоневроза (собственные ткани) или небиологического трансплантата.

    Наиболее эффективным считается применение ненатяжного инвазивного метода с использованием сетчатого протеза. Грыжевые ворота укрепляются полипропиленовой сеткой изнутри, которая является каркасом и препятствием для повторного выхожденния органов. В хирургии существует несколько способов проведения операции: по Шулдайсу, Бассини, по Трабукко. Пластика по Лихтенштейну является наиболее предпочтительной в оперативной гастроэнтерологии. Такой способ хирургического вмешательства значительно снижает риск рецидива паховой грыжи и может применяться как в детском, так и в пожилом возрасте.

    Метод Лихтенштейна: суть операции

    Ненатяжная герниопластика более предпочтительна, так как риск возникновения повторной грыжи минимален. Герниопластика по Лихтенштейну применяется не только для паховых, но и для грыж брюшной стенки (пупочная) и выпячивания органов абдоминальной полости под кожу.

    Сам процесс условно можно разделить на два основных этапа. Вначале операции хирург вскрывает грыжевой мешок, осматривает его содержимое на наличие каловых камней, желчных конкрементов, оценивает вероятность воспаления. Если никаких осложнений нет – убирает назад в брюшную полость. Заключительный этап операции, он же главный – пластика грыжевых ворот с применением композитной сетки. От того, насколько профессионально выполнена пластика, зависит вероятность рецидива. В отличие от других способов данный метод не подразумевает рассечения на мышцах. Имплантат подшивается к апоневрозу, расположенному под мышцами.

    Показания и противопоказания

    Пластика грыжи по Лихтенштейну назначается всем, у кого имеется патологическое выпячивание органов брюшины в область пахового канала. Врачи настоятельно рекомендуют применение именно этого метода, если течение болезни осложнено следующими факторами.

  • Рецидивирующие паховые грыжи. В особенности если выпячивание появляется вследствие неверно подобранного метода герниопластики.
  • Высокая вероятность некроза при сдавливании грыжевого мешка (ущемление грыжи).
  • Непереносимость ранее установленных имплантатов.
  • Опасность разрыва грыжевого мешка.
  • Применение пластики по Лихтенштейну не представляется возможным при наличии определенных показаний.

  • Индивидуальная непереносимость синтетических имплантатов.
  • Недавно перенесенная операция на органы брюшной полости или органы репродуктивной системы.
  • Заболевания крови: нарушение коагуляции, лейкемия.
  • Сердечно-сосудистые заболевания.
  • Хронические заболевания дыхательных путей.
  • Патологии в острой фазе.
  • Наличие в абдоминальной полости злокачественных опухолей.
  • Очень пожилой возраст.
  • Неоперабельное состояние.
  • Отказ пациента от операции.
  • Как проводится операция грыжесечения по Лихтенштейну.

    Герниопластика может выполняться как традиционным способом, так и при помощи лапароскопа.

    Детям, достигшим семилетнего возраста, имеющим грыжу брюшной стенки, проводят лечение методом лапароскопической герниопластики по Лихтенштейну. На животе в области пупка делают три небольших разреза в 1–2 см. В них вводят троакары и лапароскоп с камерой. Камера отражает ход операции на мониторе, а через трубки (троакары) в полость вводят инструмент, с помощью которого выполняются все этапы, что и при традиционном вмешательстве. Такая операция имеет ряд преимуществ. Маленькие разрезы снижают кровопотери во время процесса и обеспечивают быстрое восстановление, что особенно важно в детском возрасте.

    Этапы герниопластики

    Операция проводится под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием. Надрез длиной 5 см производят в области лобкового бугорка параллельно паховой связке.

    Хирург постепенно разрезает парентеральную клетчатку, соединительно-тканную оболочку, наружную косую мышцу до поверхностного кольца пахового канала. Апоневроз отделяется от семенного канатика и захватывается держателем. Грыжу выделяют, осматривают и возвращают в абдоминальную полость.

    Отмеряют сетку, в нижней половине которой делают продольный разрез. Пришивают имплантат непрерывным швом от лонного бугорка до внутреннего кольца. Для фиксации сетки к внутренней косой мышце накладывают отдельные швы. Манипуляцию проделывают с особой аккуратностью, стараясь не задеть подвздошно-подчерепные и подвздошно-паховые нервы.

    Крайний хвост сетки, образовавшийся в результате разреза, укладывают и закрепляют одним узловым швом. Операция заканчивается сшиванием подкожными швами широкой сухожильной пластинки наружной косой мышцы над имплантатом.

    Реабилитация

    У всех паховых грыж код по МКБ 10 одинаковый, и послеоперационные мероприятия схожи для всех хирургических вмешательств после лечения выпячивания.

    После герниопластики осуществляется непродолжительный медицинский уход. Он включает активный дренаж, введение обезболивающих препаратов и оценки состояния прооперированного органа. Если нет никаких осложнений, пациента через несколько дней выписывают. После операции на паховой грыже реабилитация проходит быстро и без осложнений при условии выполнения врачебных рекомендаций. Обычно они следующие:

  • ограничение, а лучше исключение физических нагрузок на 2 недели;
  • крайне желательно ношение бандажа в течение 2 месяцев;
  • соблюдение диеты.
  • Осложнения

    К ним можно отнести:

  • снижение чувствительности в нижней части живота;
  • высока вероятность возникновения запоров (если операция проводилась на грыже брюшной стенки) ;
  • опущение матки, сопровождающееся сильными болями (может возникнуть при рассечении круговой связки матки) ;
  • расхождение швов с последующим рецидивом грыжи;
  • неточная или неправильная фиксация синтетической сетки с последующей ее миграцией;
  • внутренние гематомы.
  • В основном операция проходит нормально, летальность составляет меньше, чем 0,1% от всех случаев.

    Достоинства и недостатки метода

    Пластика грыжи по Лихтенштейну имеет ряд преимуществ перед другими операциями.

  • Вероятность рецидива практически нулевая.
  • Осложнения возникают лишь у 5% пациентов и в большинстве случаев связаны с несоблюдением рекомендаций в послеоперационный период.
  • Композитные сетки производят из высококачественных материалов, отторжения их организмом единичны.
  • Короткий реабилитационный период, в особенности если операция проводилась с помощью лапароскопа. Возможность вернуться к привычной жизни уже через 7-8 недель.
  • Операцию можно проводить с семилетнего возраста.
  • Метод Лихтенштейна, как и любой другой, имеет свои минусы:

  • образование рубцов около семенного канатика может привести к нарушению кровообращения в тканях яичка и, как следствие, к его атрофии;
  • раневая инфекция: хоть врачи и стараются соблюдать стерильность, статистика показывает что возникновение инфицирования в период операции наблюдалось у 2% пациентов;
  • высока вероятность повреждения чувствительных нервов, расположенных вблизи паховой связки, что может привести к нарушению иннервации.
  • При постановке диагноза «паховая грыжа» важно не затягивать с хирургическим лечением. Качественно выполненная пластика по Лихтенштейну позволит избежать осложнений и рецидивов и снова вернуться к привычному ритму жизни.

    Источник: fb.ru



    Пластика Лихтенштейна при паховой грыже

    Пластика Лихтенштейна остается самой распространенной операцией в мире, применяемой в лечении паховой грыжи. Кожа и подкожная клетчатка рассекаются на 2 см выше и параллельно паховой складке. Вскрывается апоневроз наружной косой мышцы. Эпоневроз наружной косой мышцы отделсется от семенного канатика до паховой связки, семенной канатик берется на держалку. Из элементов семенного канатика выделяется грыжевой мешок и без вскрытия погружается в брюшную полость. Вскраивается сетка, обычно мы используем сетку размером 10х12 см. Мы применяем, как правило, облегченные сетки, в этом случае применена сетка Ultrapro Ethicon. Первым швом медиальный край сетки подшивается к надкостнице лонной кости. Затем непрерывным швом нижний край сетки подшивается к паховой связке. После этого выкраивается отверстие под семенной канатик. Канатик помещается в отверстие. Отдельными узловыми швами верхний край сетки подшивается к сухожильной части внутренней косой мышцы. Последним швом края сетки сшиваются позади семенного канатика. При этом края не только сшиваются, но и подшиваются к паховой свсзке. Этот прием позволяет точно дозировать диаметр отверстия для семенного канатика. Непрерывным швом ушивается апоневроз наружной кожой мышцы, отдельными швами викрилом — собственная фасция подкожной клетчатки, непрерывным косметическим швом — кожа.

    Пластика пахового канала. Часть 2

    Способ Лихтенштейна

    Укрепление задней стенки пахового канала с помощью синтетического протеза без натяжения тканей предложено I. Lichtenstein в 1986 г. После обработки грыжевого мешка и отведения семенного канатика тупфером выделяют паховую связку, края внутренней косой и поперечной мышц, влагалища прямой мышцы и лобковый бугорок. По ходу разреза тупо вверх пальцем формируют пространство под апоневрозом наружной косой мышцы живота для последующего размещения сетчатого эксплантата. Волокна мышцы, поднимающей яичко, пересекают до уровня глубокого пахового кольца. Расширенное глубокое паховое кольцо суживают несколькими швами, наложенными на поперечную фасцию и подвздошно-лобковый тракт.

    Для пластики используют стандартный синтетический эксплантат размером 8x13 см. Сетку моделируют по форме задней стенки пахового канала так, чтобы она полностью закрывала заднюю стенку пахового канала и не менее чем на 3 см накладывалась на внутреннюю косую мышцу живота и заходила латеральнее глубокого пахового кольца (рис. 68-11).

    Рис. 68-11. Пластика пахового канала по Лихтенштейну: а - подшивание аллотрансплантата; б - формирование глубокого пахового кольца; в - схема операции в сагиттальной плоскости.

    В верхнелатеральной части сетки делают продольный разрез и выкраивают отверстие диаметром до 1 см для прохождения семенного канатика. Медиальную часть сетки закругляют.

    Подготовленный эксплантат укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом полипропиленовой нитью 2/0 вначале к связке Купера, а затем к паховой связке выше уровня внутреннего пахового кольца. Верхнемедиальную часть сетки фиксируют к передней стенке влагалища прямой мышцы живота и внутренней косой мышце четырьмя-пятью отдельными полипропиленовыми швами. В «окно» сетки помещают семенной канатик и за ним края раскроенного «хвоста» эксплантата заправляют в ранее образованное пространство под апоневрозом наружной косой мышцы живота, сшивают между собой и фиксируют к внутренней косой мышце. Края апоневроза наружной косой мышцы сшивают между собой над семенным канатиком. Диаметр формирующегося поверхностного пахового кольца значения не имеет. Частота рецидива грыжи при использовании данного метода составляет в среднем 1%.

    Пластика с применением проленовой герниосистемы (PHS)

    При этом виде пластики пахового канала используют эндопротез, представляющий собой две пластины пропиленовой сетки, соединённые между собой полипропиленовым цилиндром - Prolene Hernia System (PHS).

    При косой паховой грыже грыжевой мешок выделяют и инвагинируют в брюшную полость через глубокое паховое кольцо. В случае повреждения грыжевого мешка дефект в нём ушивают. Семенной канатик берут на держалку и производят дозированное пересечение мышцы, поднимающей яичко, у глубокого пахового кольца. В последующем между поперечной фасцией и париетальной брюшиной в предбрюшинной клетчатке формируют пространство для размещения заднего (круглого) лепестка системы PHS. Это достигается введением через расширенное глубокое паховое кольцо свёрнутого марлевого тампона размером 10x10 см в предбрюшинное пространство.

    Систему PHS подготавливают к имплантации специальным образом. Для этого передний (овальный) лепесток эксплантата складывают поперёк и вдоль. Далее его фиксируют зажимом так, чтобы кончик его был обращен к соединяющему лепестки системы цилиндру. При этом задний лепесток остаётся свободным. Из предбрюшинного пространства извлекают тампон и в сформированную полость через глубокое паховое кольцо вводят указательный палец. С помощью зажима вдоль пальца по направлению кзади и вверх к пупочному кольцу систему PHS имплантируют в предбрюшинное пространство. Затем хирург расправляет пальцем задний лепесток протеза в предбрюшинном пространстве и постепенно извлекает из глубокого пахового кольца зажим, фиксирующий передний лепесток системы.

    Далее передний лепесток освобождают из зажима, ориентируют длинной его стороной параллельно паховой связке и фиксируют полипропиленовой монофиламентной нитью отдельными швами. Фиксацию начинают от верхнего медиального угла, последовательно подшивая лепесток к влагалищу прямой мышцы живота, связке Купера и паховой связке до уровня глубокого пахового кольца. Как и при методике Лихтенштейна, эксплантат должен наслаиваться на влагалище прямой мышцы живота и лонный бугорок на 1-1,5 см. На уровне глубокого пахового кольца нижний край переднего лепестка системы рассекают по направлению соединительного цилиндра и в этот разрез помещают семенной канатик. Бранши эксплантата сшивают вокруг семенного канатика и фиксируют к паховой связке. Верхний край переднего лепестка фиксируют двумя-тремя отдельными швами к внутренней косой мышце живота с учётом особенностей расположения подвздошно-пахового нерва. Латеральную часть переднего лепестка заправляют под апоневроз наружной косой мышцы живота.

    В отличие от методики Лихтенштейна при прямой паховой грыже после выделения грыжевого мешка и взятия семенного канатика на держалку поперечную фасцию циркулярно вскрывают вокруг шейки грыжевого мешка. Грыжевой мешок, не вскрывая, инвагинируют и в предбрюшинное пространство для формирования полости вводят большой тампон. Перед имплантацией тампон извлекают и через грыжевые ворота в предбрюшинное пространство вводят указательный палец и медиальнее его фиксированный в зажиме эксплантат. После введения заднего лепестка эксплантата в забрюшинное пространство зажим извлекают. Указательный палец, фиксируя эксплантат, расправляет задний лепесток в предбрюшинном пространстве. При широких грыжевых воротах поперечную фасцию частично ушивают.

    Передний лепесток системы фиксируют, как и при косой паховой грыже, только с той разницей, что его рассечение для размещения семенного канатика производят с латерального края. Бранши эксплантата сшивают вокруг канатика, фиксируют к паховой связке и заправляют под апоневроз наружной косой мышцы живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают непрерывным швом. Диаметр формируемого поверхностного пахового кольца значения при этом не имеет.

    Лапароскопическая герниопластика по Корбитту

    Лапароскопическое предбрюшинное протезирование грыжевых ворот впервые было предпринято J.D. Corbitt в 1990 г.

    Разрез кожи длиной 1 см производят непосредственно над пупком, в брюшную полость вводят иглу Вереша и накладывают пневмоперитонеум. Через разрез проводят 10-миллиметровый троакар для лапароскопа и нагнетают газ. После введения оптики производят ревизию органов брюшной полости. На стороне грыжи параректально на уровне пупочного кольца или несколько ниже вводят 5-миллиметровый троакар. С противоположной стороны на том же уровне вводят 12-миллиметровый троакар. Хирург работает инструментами через 5- и 12-миллиметровые троакары, ассистент управляет камерой эндоскопа.

    Манипуляции начинают с захватывания и вворачивания в брюшную полость грыжевого мешка. Затем выполняют разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот, который дугообразно продлевают в медиальном и латеральном направлениях. Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путём отделяют от подлежащих тканей книзу. При косых грыжах стенку грыжевого мешка отпрепаровывают от элементов семенного канатика, при этом плотные фиброзные тяжи пересекают ножницами и коагулируют.

    При лапароскопической герниопластике следует соблюдать осторожность при выделении анатомических структур в области «рокового треугольника». Эта область расположена ниже паховой связки между элементами семенного канатика и проекцией нижних надчревных сосудов. Главный ориентир для их обнаружения - латеральная пупочная складка. Другой опасный участок - область лобкового бугорка и связки Купера. В этой области имеется высокий риск повреждения стенки мочевого пузыря. Этому способствует выраженный рубцовый процесс при больших прямых и рецидивных грыжах, а также после перенесённых ранее оперативных вмешательствах на нижнем этаже брюшной полости.

    Выделение структур паховой области начинают с медиальной стороны. Диссектором или ножницами выделяют серповидную связку, то есть верхнюю границу треугольника Гессельбаха. Затем следует выделение связки Купера и лобкового бугорка. Нижние надчревные сосуды - граница между обоими грыжевыми воротами. Латерально выделяют нижний край внутренней косой мышцы живота и подвздошно-лобковый тракт. Элементы семенного канатика выделяют диссектором у места перегиба его через край внутреннего пахового кольца.

    Через 12-миллиметровый троакар в брюшную полость с помощью вставочной гильзы вводят сетчатый эксплантат, который предварительно подготавливают на манипуляционном столике. Оптимальный размер эксплантата составляет 8x12 см. Отступив на 1/3 от края сетки с короткой стороны, делается разрез длиной около 5 см и небольшое, до 0,5 см, отверстие для структур семенного канатика. Края эксплантата закругляют ножницами. Эксплантат сворачивается трубочкой и погружается во вставочную металлическую гильзу диаметром 10 мм. В брюшной полости эксплантат разворачивают и более узким краем проводят под мобилизованным семенным канатиком в латеральную сторону.

    Сетку расправляют таким образом, чтобы она закрывала медиальную и латеральную паховые ямки и бедренный треугольник ямки, а также прилежала к костно-апоневротическим образованиям паховой области. Через 12-миллиметровый троакар вводят герниостеплер, при помощи которого эксплантат фиксируют скрепками. Для закрепления эксплантата обычно бывает достаточно 5-9 скрепок. Фиксацию выполняют последовательно: сначала по верхнему, а затем по нижнему краю эксплантата; с таким расчётом, чтобы не повредить семенной канатик и нижнюю надчревную артерию. При фиксации протеза также следует соблюдать меры предосторожности. Ниже паховой связки и латеральнее сосудов семенного канатика возможно повреждение нервных стволов, в том числе и бедренного нерва.

    Заключительный этап хирургического вмешательства - сопоставление краёв рассечённой брюшины и сшивание их с использованием степлера для полной изоляции аллопластического материала от органов брюшной полости. Эту манипуляцию следует выполнять при снижении давления в брюшной полости до 8-9 мм рт.ст. для предотвращения прорезывания краёв брюшины. Область операции санируют и удаляют сгустки крови. Инструменты извлекают, устраняют пневмоперитонеум и вынимают троакары. Дефекты апоневроза после введения троакаров большого диаметра ушивают для предупреждения возможного ущемления кишки или большого сальника. Края кожных ран сопоставляют и на проколы накладывают повязки.

    Частота рецидива грыжи после лапароскопической герниопластики составляет 1,5-2,0%. Рецидивы грыж возникают в результате недостаточного закрытия грыжевых ворот. Это происходит из-за малого размера протеза или его смещения при слабой фиксации.

    B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов

    Операция Лихтенштейна при паховой грыже: этапы, плюсы и минусы

    Операция по Лихтенштейну – это вариант пластики при паховой грыже с укреплением грыжевых ворот сетчатым имплантом. Такая техника грыжесечения проводится детям и взрослым пациентам чаще других, но имеет как преимущества, так и недостатки.

    Операция Лихтенштейна при паховой грыже – «золотой стандарт» хирургии для удаления дефекта в паху без натяжения естественных тканей, окружающих грыжевой мешок. В ходе операции применяются полимерные или композитные сетки, которые имеют способность со временем рассасываться и способствуют заживлению травмированных тканей.

    Как проводится герниопластика

    Операция имеет небольшое число противопоказаний и рисков, специальной подготовки к хирургическому вмешательству не требуется. Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну проводится под спинномозговой анестезией, реже для этого применяется общий наркоз.

    Этапы операции:

    1. Создание доступа к грыжевому мешку – выполняется разрез около 5 см.
    2. Рассечение апоневроза косой мышцы до пахового кольца.
    3. Фиксация апоневроза держателем.
    4. Выделение грыжи, возвращение органов на свое анатомическое место.
    5. Установка хирургической сетки.
    6. Ушивание апоневроза, наложение рассасывающихся швов.

    Способ Лихтенштейна подходит при грыже в паху любого вида. Это один из основных вариантов избавления от грыжи с минимальным риском рецидива. Когда другие техники предполагают ушивание дефекта окружающими тканями, герниопластика по Лихтенштейну использует сетку, которая препятствует повторному выпячиванию, что является основным преимуществом метода.

    Критерием качества операции будет сморщивание сетчатого импланта, это говорит о проведенной пластике без натяжения тканей, что дает гарантию хорошего поддержания грыжевых ворот.

    Противопоказания к операции

    Ограничения и противопоказания к проведению пластики по Лихтенштейну:

    • непереносимость наркоза может стать препятствием к выполнению операции, обезболивание в таком случае закончится осложнениями;
    • при ущемленной грыже проводится экстренная открытая операция, пластика переносится или вовсе отменяется;
    • когда есть симптомы острого живота операция не проводится до выяснения точной клиники и причины тяжелого состояния;
    • при большом размере грыжи некоторые хирурги отказываются проводить операцию по Лихтенштейну, прогнозируя рецидив после пластики;
    • ранее перенесенная операция на брюшной полости является противопоказанием к пластике с фиксацией сетчатого импланта;
    • хронические заболевания сердца, нарушение свертываемости крови также будут ограничивать выбор хирургического лечения;
    • абсолютным противопоказанием будет кишечная непроходимость.

    Преимущества пластики по Лихтенштейну

    Операция получила широкое распространение за счет отсутствия фактора натяжения окружающих грыжу тканей, что снизило количество больных с рецидивом после хирургического лечения. Такая техника также позволяет исключить многие послеоперационные осложнения, связанные с сердечно-сосудистой системой.

    Какие еще преимущества имеет пластика пахового канала по Лихтенштейну:

    • уменьшение случаев послеоперационных осложнений в 10 раз;
    • относительно короткий реабилитационный период;
    • отсутствие выраженного болевого синдрома после операции;
    • возможность проведения пластики под анестезией без наркоза;
    • простая техника выполнения, что уменьшает риск ошибки хирурга.

    Недостатки метода

    Среди минусов пластики по Лихтенштейну хирурги выделяют следующие факторы:

    • риск травмирования и повреждения нервов в паху, что может закончиться потерей чувствительности тканей в оперируемой зоне;
    • риск инфицирования есть всегда, но после операции врачи делают все возможное для профилактики гнойного воспаления, и многое зависит от самого пациента;
    • у женщин есть риск повреждения связки матки, что приведет к ее опущению, для этого осложнения характерны кровотечение и выраженный болевой синдром;
    • рубцовые изменения могут стать причиной ишемии, атрофии яичек и нарушения функции желез.

    Вероятность осложнений и рецидива грыжи будет зависеть от точности диагностики и профессионализма врача, особенно когда речь идет об оперировании маленьких детей.

    Причиной повторного развития заболевания могут стать фиксация неподходящего по размеру импланта и некачественная обработка грыжевого мешка. Помимо рецидива паховой грыжи, есть и другие не менее тревожные последствия операции.

    Возможные осложнения

    Хирург перед операцией всегда предупреждает о риске осложнений:

    • инфицирование раны и нагноение швов;
    • повреждение органов в грыжевом мешке и травма окружающих тканей;
    • неточная фиксация импланта с его последующей миграцией;
    • повтор заболевания, развитие послеоперационной грыжи;
    • осложнения после введения обезболивающего препарата;
    • кровоизлияние с формированием гематомы.

    Реабилитация

    Большую часть осложнений можно предупредить, соблюдая правила профилактики в ранний послеоперационный период. После пластики, проведенной под общим наркозом, начальное восстановление длится 2 дня, затем пациент выписывается домой, но в течение 2 недель наблюдается у хирурга. В первые 14 дней после пластики назначается щадящая диета, исключающая запор и вздутие живота. Пациент должен отказаться от физической нагрузки и регулярно надевать паховый бандаж во время выполнения повседневных дел.

    В ранний период после операции можно наблюдать изменения в области паха:

    • опухание кожи в промежности;
    • потемнение в области хирургического шва;
    • онемение или повышение чувствительности;
    • небольшие кровоподтеки.

    Эти симптомы являются нормальной реакцией оперируемой области на грыжесечение. Чтобы состояние так и оставалось в пределах нормы, важно соблюдать меры предосторожности.

    В первую неделю рекомендуется не водить автомобиль, также важно исключить состояния, которые спровоцируют сильный кашель или чихание. Несколько дней после пластики рубец нужно оградить от воды. В поздний период после операции врач может назначить лечебную физкультуру и физиотерапию.

    Паховая грыжа по лихтенштейну рецидивы

    Операция по Лихтенштейну – это вариант пластики при паховой грыже с укреплением грыжевых ворот сетчатым имплантом. Такая техника грыжесечения проводится детям и взрослым пациентам чаще других, но имеет как преимущества, так и недостатки.

    Операция Лихтенштейна при паховой грыже – «золотой стандарт» хирургии для удаления дефекта в паху без натяжения естественных тканей, окружающих грыжевой мешок. В ходе операции применяются полимерные или композитные сетки, которые имеют способность со временем рассасываться и способствуют заживлению травмированных тканей.

    Операция имеет небольшое число противопоказаний и рисков, специальной подготовки к хирургическому вмешательству не требуется. Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну проводится под спинномозговой анестезией, реже для этого применяется общий наркоз.

    Этапы операции:

    1. Создание доступа к грыжевому мешку – выполняется разрез около 5 см.
    2. Рассечение апоневроза косой мышцы до пахового кольца.
    3. Фиксация апоневроза держателем.
    4. Выделение грыжи, возвращение органов на свое анатомическое место.
    5. Установка хирургической сетки.
    6. Ушивание апоневроза, наложение рассасывающихся швов.

    Способ Лихтенштейна подходит при грыже в паху любого вида. Это один из основных вариантов избавления от грыжи с минимальным риском рецидива. Когда другие техники предполагают ушивание дефекта окружающими тканями, герниопластика по Лихтенштейну использует сетку, которая препятствует повторному выпячиванию, что является основным преимуществом метода.

    Критерием качества операции будет сморщивание сетчатого импланта, это говорит о проведенной пластике без натяжения тканей, что дает гарантию хорошего поддержания грыжевых ворот.

    Ограничения и противопоказания к проведению пластики по Лихтенштейну:

    • непереносимость наркоза может стать препятствием к выполнению операции, обезболивание в таком случае закончится осложнениями;
    • при ущемленной грыже проводится экстренная открытая операция, пластика переносится или вовсе отменяется;
    • когда есть симптомы острого живота операция не проводится до выяснения точной клиники и причины тяжелого состояния;
    • при большом размере грыжи некоторые хирурги отказываются проводить операцию по Лихтенштейну, прогнозируя рецидив после пластики;
    • ранее перенесенная операция на брюшной полости является противопоказанием к пластике с фиксацией сетчатого импланта;
    • хронические заболевания сердца, нарушение свертываемости крови также будут ограничивать выбор хирургического лечения;
    • абсолютным противопоказанием будет кишечная непроходимость.

    Операция получила широкое распространение за счет отсутствия фактора натяжения окружающих грыжу тканей, что снизило количество больных с рецидивом после хирургического лечения. Такая техника также позволяет исключить многие послеоперационные осложнения, связанные с сердечно-сосудистой системой.

    Какие еще преимущества имеет пластика пахового канала по Лихтенштейну:

    • уменьшение случаев послеоперационных осложнений в 10 раз;
    • относительно короткий реабилитационный период;
    • отсутствие выраженного болевого синдрома после операции;
    • возможность проведения пластики под анестезией без наркоза;
    • простая техника выполнения, что уменьшает риск ошибки хирурга.

    Среди минусов пластики по Лихтенштейну хирурги выделяют следующие факторы:

    • риск травмирования и повреждения нервов в паху, что может закончиться потерей чувствительности тканей в оперируемой зоне;
    • риск инфицирования есть всегда, но после операции врачи делают все возможное для профилактики гнойного воспаления, и многое зависит от самого пациента;
    • у женщин есть риск повреждения связки матки, что приведет к ее опущению, для этого осложнения характерны кровотечение и выраженный болевой синдром;
    • рубцовые изменения могут стать причиной ишемии, атрофии яичек и нарушения функции желез.

    Вероятность осложнений и рецидива грыжи будет зависеть от точности диагностики и профессионализма врача, особенно когда речь идет об оперировании маленьких детей.

    Причиной повторного развития заболевания могут стать фиксация неподходящего по размеру импланта и некачественная обработка грыжевого мешка. Помимо рецидива паховой грыжи, есть и другие не менее тревожные последствия операции.

    Хирург перед операцией всегда предупреждает о риске осложнений:

    • инфицирование раны и нагноение швов;
    • повреждение органов в грыжевом мешке и травма окружающих тканей;
    • неточная фиксация импланта с его последующей миграцией;
    • повтор заболевания, развитие послеоперационной грыжи;
    • осложнения после введения обезболивающего препарата;
    • кровоизлияние с формированием гематомы.

    Большую часть осложнений можно предупредить, соблюдая правила профилактики в ранний послеоперационный период. После пластики, проведенной под общим наркозом, начальное восстановление длится 2 дня, затем пациент выписывается домой, но в течение 2 недель наблюдается у хирурга. В первые 14 дней после пластики назначается щадящая диета, исключающая запор и вздутие живота. Пациент должен отказаться от физической нагрузки и регулярно надевать паховый бандаж во время выполнения повседневных дел.

    В ранний период после операции можно наблюдать изменения в области паха:

    • опухание кожи в промежности;
    • потемнение в области хирургического шва;
    • онемение или повышение чувствительности;
    • небольшие кровоподтеки.

    Эти симптомы являются нормальной реакцией оперируемой области на грыжесечение. Чтобы состояние так и оставалось в пределах нормы, важно соблюдать меры предосторожности.

    В первую неделю рекомендуется не водить автомобиль, также важно исключить состояния, которые спровоцируют сильный кашель или чихание. Несколько дней после пластики рубец нужно оградить от воды. В поздний период после операции врач может назначить лечебную физкультуру и физиотерапию.

    источник

    а) Показания для пластики паховой грыжи по Лихтенштейну (паховой герниопластики):
    Абсолютное показание: при диагностированной паховой грыже, прежде всего у пожилых пациентов.
    Противопоказания: нет, кроме абсолютного общего неоперабельного состояния или отсутствия согласия пациента. Чувствительность к синтетическим сетчатым протезам.
    Альтернативные операции: пластика по Шулдайсу или Бассини.

    б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек перед повторными операциями.

    в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
    — Атрофия яичка (менее 1% случаев)
    — Раневая инфекция (2% случаев)
    — Хроническая боль в паху (менее 2% случаев)
    — Рецидив (0,8-4% случаев)
    — Летальность (менее 0,1% случаев)

    г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

    д) Положение пациента. Лежа на спине.

    е) Оперативный доступ при пластике грыжевых ворот по Лихтенштейну. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки.

    ж) Этапы герниопластики сеткой по Лихтенштейну:
    — Принцип пластики.
    — Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки.
    — Подшивание к паховой связке.
    — Подшивание к внутренне косой мышце.
    — Реконструкция внутреннего пахового кольца.

    з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
    — Выберите достаточно большой сетчатый протез (6 х 14 см).
    — Предупреждение: избегайте сужения внутреннего пахового кольца чрезмерно тугими швами.
    — Надежная фиксация швами к внутренней косой мышце.
    — Надежное закрытие лонной кости.

    и) Меры при специфических осложнениях. Если внутреннее паховое кольцо было сужено слишком сильно, снимите крайний шов и наложите его заново.

    к) Послеоперационный уход после паховой герниопластики по Лихтенштейну:
    — Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.
    — Возобновление питания: немедленно.
    — Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема.
    — Активизация: сразу же.
    — Физиотерапия: нет необходимости.
    — Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

    л) Этапы и техника герниопластики сеткой паховой грыжи:
    1. Принцип пластики
    2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки
    3. Подшивание к паховой связке
    4. Подшивание к внутренней косой мышце
    5. Реконструкция внутреннего пахового кольца

    1. Принцип пластики. Принцип паховой герниопластики по Лихтенштейну — укрепление задней стенки пахового канала с помощью специально выкроенного забрюшинного сетчатого протеза. Эта сетка фиксируется к паховой связке и внутренней косой мышце непосредственно позади семенного канатика.

    2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки. Для укрепления задней стенки отмеряется и вырезается сетка ULTRAPRO (Ethicon) размером б х 14 см. В нижней половине сетки выполняется продольный разрез, начинающийся у широкого бокового края. Пришивание производится непрерывным швом, начиная с U-образного стежка у лонного бугорка, который перекрывается медиально, по крайней мере, на 2 см.

    Непрерывный шов продолжается латерально до внутреннего кольца. Шовный материал — 0 полипропилен. До этого грыжевой мешок вправляется и при необходимости удерживается двумя сборивающими швами. Затем семенной канатик мобилизуется с сохранением кремастера. Широкое перекрытие лонного бугорка с надежной фиксацией швами важно для профилактики рецидивов, возникающих у лонного бугорка и встречающихся наиболее часто.

    3. Подшивание к паховой связке. Непрерывный шов продолжается до внутреннего кольца, где он завязывается и срезается. Вдоль паховой связки не должно быть никаких промежутков (риск рецидива).

    4. Подшивание к внутренней косой мышце. Чтобы фиксировать сетку в форме языка к внутренней косой мышце, до внутреннего кольца накладываются отдельные швы (полипропилен 0) с интервалом 1,5 см. Здесь следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить расположенные рядом нервные стволы (подвздошно-подчревные и подвздошнопаховые нервы).

    5. Реконструкция внутреннего пахового кольца. В результате разреза, выполненного ранее, на латеральном конце сетки образуется два хвоста. По достижении швами внутреннего кольца верхний хвост сетки укладывается над нижним и фиксируется одним узловым швом, который также включает край паховой связки. Операция завершается сшиванием апоневроза наружной косой мышцы над сеткой, подкожными швами и кожными скрепками.

    источник

    Рецидив паховой грыжи (т.е. повторное появление грыжи на том же месте) – является самым главным послеоперационным осложнением после общехирургических осложнений (кровотечение, нагноение).

    Несмотря на кажущуюся простоту, рецидив паховой грыжи, равно как и рецидив любой другой грыжи – это крайне сложная проблема. Именно это осложнение как раз и подтолкнуло несколько десятилетий назад к поиску новых нетрадиционных методов хирургического лечения. И если лечением первичных паховых и других грыж широко и активно занимаются хирурги стационаров общего профиля, то проблема рецидивных грыж должна решаться только в условиях специализированного грыжевого центра. На сегодняшний день ни один современный хирург не представляет себе лечение рецидивной грыжи без использования сетчатого импланта. Но при стандартном подходе, операции при рецидивных грыжах весьма травматичны и сложны технически.

    Принципиально можно выделить два основных способа операции в зависимости от доступа: открытый и лапароскопический.

    Основываясь на современных тенденциях, за 9 лет существования Грыжевого Центра, нами выработана определенная тактика лечения, показавшая, что даже такую сложную проблему зачастую (конечно же не всегда) можно решить простыми способами. Мы больше не будем повторяться, что все операции, выполняются только с применением сетчатых имплантов ( в нашем Центре это двухкомпонентные системы PerFix Plug фирмы BARD и подобные системы фирмы Tyco, последнее время стали появляться системы других производителей).

    Все операции можно разделить условно на 3 вида, для каждого из которых есть свои строгие показания и противопоказания:

    1. классическая операция Лихтенштейна
    2. полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика
    3. частичная обтурационная герниопластика

    Первые два вида при всех своих положительных качествах, основным из которых является надежность (т.е. крайне низкий риск рецидива) более сложны и длительны.

    Выбор одной из трех методик определяется следующими факторами:

    • вид пластики (передняя или задняя), выполненный при первой операции
    • количество операций, выполненных ранее
    • интраоперационная оценка (размеры, местонахождение грыжевых ворот, состояние тканей в области грыжевых ворот)

    Показания: повторный рецидив, большие размеры дефекта пахового промежутка .

    Выполняется нами лишь в 11% случаев. У всех пациентов имелся больших размеров дефект брюшной стенки – не менее 8 см. Операция произведена по классической технологии с подшиванием плоского сетчатого импланта по всему периметру непрерывным нерассасывающимся швом. Время госпитализации 1-2 суток.

    Показания: рецидив грыжи после ранее выполненных пластик передней стенки пахового канала с сохранением его анатомических структур.

    Выполняется по стандартной методике (описание смотри на странице паховая грыжа), с использованием двухкомпонентной системы BARD Perfix Plug. Техника выполнения операции как и при первичных грыжа, но с дополняется фиксацией плоской части импланта швами в области лонного бугорка и нижнего края сетки с целью предупреждения её смещения. Время госпитализации 1-2 суток

    Показания: ранее была произведена пластика задней стенки пахового канала, с небольшим по размерам грыжевыми воротами

    Выполняется в 50% случаев рецидива. Используется только моделированная часть импланта. Грыжевые ворота при этом имеют вид четкого плотного ригидного кольца. Во время операции они обтурируются (пломбируются ) моделированной частью импланта. Плоская часть протеза не используется. Эта техника операции очень проста в исполнении, наименее травматична и может быть выполнена под местной анестезией. Пациент выписывается в этот же день.

    Преимущества: в большинстве случаев (почти 50%) удается избежать больших травмирующих реконструктивных вмешательств, койко-день не более 1 дня, легкий послеоперационный период, короткий срок реабилитации, любой вид анестезии (даже местная анестезия)

    Данная операция выполняется по стандартной технологии. Сетчатый имплант вводится в брюшную полость и фиксируется в области грыжевых ворот изнутри.

    Данный способ имеет свои преимущества перед открытой операцией только при двухсторонней рецидивной паховой грыже. Но с учетом сложности операции, необходимости использования сложного оборудования, и главное необходимости проведения операции только под общим эндотрахеальным наркозом, данная методика постепенно в мире теряет свою популярность в пользу открытого метода.

    источник

    Герниопластика по Лихтенштейну при паховых грыжах Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

    Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Тимербулатов В. М., Ямалов Р. А., Фаязов Р. Р., Кунафин М. С., Тимербулатов Ш. В., Труханов О. Г.

    Авторами представлен опыт герниопластики по Лихтенштейну , выполненной 1242 больным с различными вариантами паховых грыж . Из них, 428 больным была произведена пластика пахового канала по классической методике Лихтенштейна, 814 в модифицированном варианте методики. Подробно описана герниопластика в модификации авторов. Улучшение результатов лечения авторы связывают с уменьшением натяжения и ишемизации сшиваемых тканей с сетчатым эндопротезом. Рецидивы в основной группе больных составили 0,2%, в контрольной 1,8%

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Тимербулатов В.М., Ямалов Р.А., Фаязов Р.Р., Кунафин М.С., Тимербулатов Ш.В., Труханов О.Г.,

    Authors present the Lihtenshtein hernioplasty experiment performed on 1242 with different variants of inguinal herminas. Inguinal canal plastic surgery on Lihtenshtein classic method was made for 428 patients, 814 in modified version of method. Hernioplasty in authors modification described in details. A better cure result, on authors opinion, is due to decrease of tension and ischemia of sewing tissues with mesh implant. Relapses in basic group of patients is 0,2%, in controlled group is 1,8%.

    © В.М. Тимербулатов, Р.А. Ямалов, Р.Р. Фаязов, М.С. Кунафин, Ш.В. Тимербулатов, О.Г. Труханов, 2010

    В.М. Тимербулатов, Р.А. Ямалов, Р.Р. Фаязов,

    М.С. Кунафин, Ш.В. Тимербулатов, О.Г. Труханов ГЕРНИОПЛАСТИКА ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

    ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа

    Авторами представлен опыт герниопластики по Лихтенштейну, выполненной 1242 больным с различными вариантами паховых грыж. Из них, 428 больным была произведена пластика пахового канала по классической методике Лихтенштейна, 814 — в модифицированном варианте методики. Подробно описана герниопластика в модификации авторов. Улучшение результатов лечения авторы связывают с уменьшением натяжения и ишемизации сшиваемых тканей с сетчатым эндопротезом. Рецидивы в основной группе больных составили 0,2%, в контрольной 1,8%.

    Ключевые слова: паховая грыжа, герниопластика по Лихтенштейну.

    V.M. Timerbulatov, R.A. Yamalov, R.R. Fayazov,

    M.C. Kunafin, S.V. Timerbulatov, O.G. Truhanov LIHTENSHTEIN HERNIOPLASTY AT INGUINAL HERNIA

    Authors present the Lihtenshtein hernioplasty experiment performed on 1242 with different variants of inguinal herminas. Inguinal canal plastic surgery on Lihtenshtein classic method was made for 428 patients, 814 — in modified version of method. Hernioplasty in authors modification described in details. A better cure result, on authors opinion, is due to decrease of tension and ischemia of sewing tissues with mesh implant. Relapses in basic group of patients is 0,2%, in controlled group is 1,8%.

    Key words: inguinal hernia, Lihtenshtein hernioplasty.

    Герниопластика при паховых грыжах является наиболее часто выполняемой операцией в хирургических отделениях и составляет 10-12% от общего числа оперативных вмешательств [2, 3]. В структуре грыж передней брюшной стенки паховые грыжи занимают первое место, что составляет 75-80% от всех грыженосителей [1, 2, 5].

    Многочисленными работами отечественных и зарубежных авторов обосновано ведущее значение слабости задней стенки пахового канала, поперечной фасции наряду с дефектами мышечно-апоневротических

    Несмотря на существование многочисленных способов пластики пахового канала и улучшение результатов хирургического лечения паховых грыж, вероятность рецидива после грыжесечения является все еще актуальной проблемой современной хирургии [5, 7].

    При сложных формах паховых грыж необходимость укрепления задней стенки признается почти всеми хирургами, но мнения расходятся при выборе способа пластики, который конкретизируется в зависимости от возраста, размеров глубокого пахового кольца, степени изменений поперечной фасции и мышц паховой области [3, 5].

    Большинство отечественных хирургов придерживаются традиционной для нашей

    страны классификации паховых грыж с разделением их на косые и прямые, скользящие, которые в свою очередь подразделяются на первичные, рецидивные и рецидивирующие и при различных вариантах грыж выполняют пластику как задней, так и передней стенок [2, 3, 5]. В последние годы данная методология пересмотрена, патогенетически обоснованной считается укрепление задней стенки пахового канала как при косой, так и при прямой грыжах [1, 4, 5].

    С появлением новых синтетических материалов для имплантации широкое признание получили безнатяжные методики грыжесечения, особенно пластика по Лихтенштейну [5,7]. Но, в период внедрения и освоения данного метода появляются вопросы, связанные с техническим исполнением, осложнениями и рецидивами, что требует анализа и совершенствования метода.

    В клинике хирургии ИПО Башкирского государственного медицинского университета грыжесечение по безнатяжной методике с использованием полипропиленовой сетки выполняется с 2001г. За с 2001 — 2009 годы оперировано 1242 больных. По классической методике Лихтенштейна выполнено 428 грыжесечений (контрольная группа больных), из них 23 (5,3 %) операции выполнено при

    ущемленных грыжах, 403 (94,7%) операции в плановом порядке. При анализе результатов лечения больных данной группы были выявлены ряд недостатков данной методики. Это, прежде всего возникновение сером, наличие инфильтратов в области операционных ран. По нашему мнению, развитию этих осложнений во многом способствует ишемия мягких тканей, возникающая при использовании традиционной методики. Кроме того, в случае больших пахово-мошоночных грыж, восстановление наружного пахового кольца сопровождается чрезмерным натяжением тканей, обуславливая в послеоперационном периоде выраженный болевой синдром Учитывая все эти недостатки, нами модифицирована методика Лихтенштейна. С 2005г. все плановые операции — паховые грыжесечения производятся по безнатяжной методике сеткой эндопротезом по Лихтенштейну в модификации клиники.

    Основную группу составили 814 больных, которым выполнены грыжесечения по поводу паховых грыж, из них 46 (5,6%) операции выполнено при ущемленных грыжах, 768 (94,4 %) операции в плановом порядке. Нами используется классификация Е.М. №сЬш (1998), позволяющая учитывать патогенез и топографо-анатомические характеристики возникновения грыж. По данной классификации больные в основной и контрольной группах распределились следующим образом: 1 типа- 11 человек, 2 типа- 62, ЗА типа-736, ЗВ типа-351, 4 типа- 82. Мужчин было 1124 (90,5 %) , женщин 118 (9,5%). Средний возраст больных составил 48±3,5г. Больные обеих групп были сопоставивыми по возрасту, полу, по классификации Е.М. №сЬш. являлись сравнимыми. При обследовании больных использовались клинические, лабораторные, биохимические, инструментальные

    (ЭКГ, спирография, УЗИ, ЛАКК) и статистические методы. Изучалась микроциркуляция в области пахового канала у 24 пациентов в послеоперационном периоде, с использованием аппарата ЛАКК-02 (лазерный анализатор капиллярного кровотока, производство НПП « ЛАЗМА», Россия) .

    Определяли болевой синдром в ранний послеоперационный период по визуальноаналоговой шкале у больных с пластикой на-ружнего пахового кольца.

    При анализе мы учитывали существующие недостатки метода Лихтенштейна в частоте причин рецидивов, достигающих по данным некоторых авторов 1-3 %. Мы полагали, что возникновение инфильтратов и се-

    ром также является нестолько реакцией на «инородное тело», сколько нарушением мик-роциркулиции в области операционной раны. Применение ненатяжных способов пластики по классической методике Лихтенштейна позволяет существенно снизить болевой синдром в послеоперационном периоде. Однако при больших пахово-мошоночных грыжах, когда имеются дегенеративно-

    дистрофические изменения апоневроза наружной косой мышцы живота, формирование наружного пахового кольца представляет определенные трудности. При наложении узловых швов возникает натяжение тканей в области наружного пахового кольца. натяжение.

    Учитывая перечисленные недостатки, нами внесены усовершенствования в методику ненатяжного способа герниопластики. В модификации клиники операция Лихтенштейна выполнялась следующим образом: производится разрез кожи по традиционному доступу, отступя на 2,0 см от лонного бугорка, длиной от 3 до 4 см в зависимости от конституции пациента. Апоневроз наружной косой мышцы освобождается от жировой клетчатки только по линии рассечения и нет необходимости его широкого выделения как при создании дупликатуры. По вскрытии апоневроза выделяется паховая связка, край внутренней косой и поперечной мышц на 3 — 4см, до апоневротической части, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок. Выделяется пространство под апоневрозом вверх и латерально, по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза.

    При прямой паховой грыже грыжевой мешок после выделения не вскрывается, а погружается в брюшную полость. Поперечная фасция над ним ушивается одним или двумя швами полипропиленом. При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного канатика. Небольшой грыжевой мешок выделяется до шейки, вскрывается прошивается или перевязывается в области шейки, отсекается. При большой косой и паховомошоночной грыжах иногда более целесообразно сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее или перевязать, а затем полностью удалить мешок, при скользящей удаляется частично и закрывается кисетным швом по краю скользящего органа. После удаления мешка влагалищная оболочка семенного канатика не восстанавливается.

    После обработки грыжевого мешка семенной канатик обходится диссектором и берется на держалку, семенной канатик острым путем освобождается от связи с подлежащими

    тканями на всем протяжении раны.

    При косых паховых грыжах, когда внутреннее паховое кольцо значительно расширено, имеется грыжа с выпрямленным каналом или пантолонная грыжа, накладываем несколько узловых швов на поперечную фасцию, формируя тем самым внутреннее паховое кольцо. Это необходимо для меньшего натяжения на швы сетки- эндопротеза в первые сутки после операции и по нашему мнению является одним из главных факторов предупреждающих рецидивы грыжи.

    Для пластики используется полипропиленовая сетка, которая моделируется по форме и размеру мобилизованной задней стенки пахового канала, по методике Лихтенштейна. Подготовленный протез укладывается на заднюю стенку пахового канала, под семенной канатик и фиксируется непрерывным, обвив-ным швом полипропиленом вначале к лонному бугорку, без захвата надкостницы, и подвздошно-лонной связке, а далее непрерывным швом к паховой связке латеральнее семенного канатика, далее непрерывным швом от лонного бугорка к прямой мышце и сухожильной части внутренней косой мышцы, медиальнее семенного канатика с интервалом в 0,5см. После проведения семенного канатика в отверстие в сетке, хвосты сшиваются продолжением непрерывных нитей с обеих сторон. Формируется внутреннее кольцо. Важным является фиксация сетки несколькими швами к сформированному внутреннему краю внутреннего пахового кольца, т.е. к поперечной фасции. Фиксация сетки происходит непрерывным обвивным швом на всем протяжении, что в отличии от фиксации узловыми швами не ведет к ишемизациии и последующему перерождению тканей.

    Апоневроз наружной косой мышцы сшивается узловыми полипропиленовыми швами край в край, формируется наружное паховое кольцо.

    Клинический анализ показал, что удаление грыжевого мешка на болевой синдром в послеоперационном периоде существенно не влияет, а болевой синдром в послеоперационном периоде обусловлен натяжением тканей в области наружного пахового кольца. При оценке течения раннего послеоперационного периода выявлено, что при расширении наружного пахового кольца более чем на 2,0см и при пластике наружного пахового кольца узловыми швами, появляется натяжение тканей. Чтобы избежать данного осложнения мы используем ненатяжную пластику наружного пахового кольца с использованием полипро-

    пиленовой сетки. Для этого берется трехугольный лоскут сетки и он подшивается к краям апоневроза наружной косой мышцы, начиная от его нижней 1/3. Болевой синдром после применения данной методики значительно снижается и уже в 1-е сутки больные не нуждаются в обезболивающей терапии.

    Болевой синдром по визуально аналоговой шкале в первые сутки составил в контрольной группе 3-4 балла, в основной (у больных с пластикой наружнего пахового кольца)1-2 балла

    Использование непрерывного шва при укреплении сетки позволило значительно уменьшить степень ишемизации тканей пахового промежутка (см. таблицу), уменьшить количество случаев возникновения сером и инфильтратов (1,5% контрольной и 0,6% в основной) в послеоперационной ране, и в конечном счете позволило сократить количество рецидивов.

    При изучении отдаленных результатов лечения рецидив в контрольной группе отмечен у 7 больных (1,8%) больных, в основной группе у 2 оперированных(0,2%).

    Необходимо отметить положительные результаты дооперационной УЗ-диагностики паховых грыж, при которой на дооперацион-ном периоде оценивалось состояние пахового промежутка, вид грыжи в соответствии с классификацией, что позволяло уточнить выбор метода оперативного вмешательства, а также состояние регионарного кровотока и кровотока в семенном канатике в доопераци-онном и послеоперационном периоде.

    Состояние микроциркуляции тканей грыжевых ворот ______при использовании различных форм швов____________

    К= 24 (число наблюдений) Исходное состояние микроциркуляции тканей грыжевых ворот(Ед) Микроциркуляция тканей при фиксации сетки обвивным швом (Ед) Микроциркуляция тканей при фиксации сетки узловыми швами (Ед)

    Крас ный канал Инфра- красный канал Крас ный канал Инфра- красный канал Крас ный канал Инфра- красный канал

    Показатель микроцирку-ляции (ПМ) 66,24 37,61 57,73 11,56 0,00 9,5

    Сигма 7,08 16,36 5,91 14,53 0,00 2,07

    Индекс эффектив- ности микроцир- куляции 1,40 0,79 0,97 0,96 0,00 0,77

    1. При больших грыжах с целью профилактики рецидива необходимо формировать внут-

    реннее паховое кольцо путем наложения уз- леновои сеткой.

    ловых швов на поперечную фасцию. 3.Фиксировать сетку необходимо непрерыв-

    2. При расширении наружного пахового коль- ным полипропиленовым швом, что снижает

    ца более 2,0см, необходима ненатяжная пла- степень ишемизации тканей.

    стика наружного пахового кольца полипропи-

    Сведения об авторах статьи:

    В.М. Тимербулатов — член-корр. РАМН, академик АН РБ, ректор ГОУ ВПО БГМУ Росздрава, зав. кафедрой хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, ул. Ленина 3.

    Р.А. Ямалов — к.м.н., зав. отделением абдоминальной хирургии БСМП г.Уфа, ул.Батырская 39/2, 8(347)2556530.

    Р.Р. Фаязов — д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, ул. Ленина 3. 8(347)2557475.

    М.С. Кунафин — д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, директор ИПО БГМУ, ул. Ленина 3. 8(347)2557475.

    Ш.В.Тимербулатов — к.м.н., доцент кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, ул. Ленина 3. 8(347)2557475.

    О.Г. Труханов — врач-ординатор отделения абдоминальной хирургии БСМП г.Уфа, ул.Батырская 39/2, 8(347)2556530.

    1. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. М: ООО МИА 2005; 384

    2. Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б. Хирургическое лечение паховых грыж (обзор литературы) Хирургия 1982; 8: 119-124.

    3. Тимошин А.Д, Юрасов А.В., Шестаков А. Л., Федоров Д.А.. Современные методики хирургического лечения паховых грыж (методические рекомендации).М., 2003-С.13-27.

    4. Егиев В.Н., Чижов Д.В. Проблемы и противоречия «ненатяжной» герниопластики. Гернио-логия.-4.-2004.-3-7.

    5. Белоконев В.И., Заводчиков Д.А. Ковалева З.В. Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения паховой грыжи натяжными и ненатяжными способами (Новые технологии в хирургии грыж. Материалы межрегиональной научно-практической конференции.-Саратов, 2006.С24-26.

    6. Nihus E.M. Hemiology 1948-1998. Evolution toward excellence// Hemia. 1998, 2(1): 1-5.

    7. Lichtenstein I.L, Shulman A.G, Amid, P; The Tension-Free Hernioplasti; Am J Surg;

    © Ю.Г. Аляев, Н.А. Григорьев, К.Л. Локшин, А.М. Дымов, 2010

    Ю.Г. Аляев, Н.А. Григорьев, К.Л. Локшин, А.М. Дымов ЛАЗЕРНАЯ (ГОЛЬМИЕВАЯ) ЭНУКЛЕАЦИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ

    Урологичекая клиника Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

    В статье дана оценка нового метода хирургического лечения гиперплазии предстательной железы — лазерной (голь-миевой) энуклеации простаты. Исследования доказывают эффективность и безопасность данного метода, сравнимую с трансуретральной электрорезекцией простаты. Более того, при больших железах и у пациентов с повышенным риском кровотечения данная методика имеет ряд преимуществ перед ТУР простаты.

    Ключевые слова: ТУР простаты, гольмиевая энуклеация простаты, гиперплазия предстательной железы.

    Yu.G. Alyaev, N.A. Grigoriev, K.L. Lokshin, A.M. Dymov HOLMIUM LASER ENUCLEATION OF THE PROSTATE (HOLEP)

    IN A BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA TREATMENT

    This paper perfoms analysis of a new surgical method aimed at BPH treatment — Holmium Laser Enucleation of the prostate (HolEP). Our research has proved that it is a safe, effective procedure which is may be considered as an alternative to TURP. Moreover, in case of a big prostate and at patients with a high risk of hemorrhage HolEP is better than TURP.

    Key words: BPH treatment, Holmium Laser Enucleation of the prostate (HolEP), TURP.

    Доброкачественная гиперплазия пред- струкции и развитию симптомов нижних мо-

    стательной железы является одним из самых чевых путей. В докладе World Population

    распространенных урологических заболева- Ageing 2009 («Старение населения мира, 2009

    ний у мужчин пожилого и старческого воз- год»), опубликованном недавно Отделом на-

    раста, приводящим к инфравезикальной об- родонаселения Департамента по экономиче-

    источник

    24.11.10 г Устранение рецидивирующей паховой грыжи справа. Пластика по Лихтенштейну.

    После обработки операционного поля антисептиком 3х-кратно ,под спинальной анестезией, разрезом 8 см параллельно и на 2 см выше правой паховой связки, послойно рассечены : кожа, подкожная клетчатка с иссечением старого послеоперационного рубца, передняя стенка пахового канала. Обнаружен, выделен грыжевой мешок 5/8 см размером, расположенный в составе семенного канатика. Грыжевой мешок вскрыт, прошит у шейки, лигирован под контролем зрения, отсечен. Контроль гемостаза. Кровотечения нет. Культя грыжевого мешка перемещена под внутреннюю косую мышцу по Краснобаеву. Произведена пластика задней стенки пахового канала пропиленовой сеткой 6х11 см по Лихтенштейну. Швы на апоневроз, подкожную клетчатку, кожу послойно. Резиновый выпускник в подкожную клетчатку. Асептическая повязка.

    Диагноз: рецидивирующая паховая грыжа справа

    С целью предотвращения тромбоэмболических осложнений нижние конечности в эластических бинтах, введено 2,5 фрагмина подкожно.

    S. Подкожно в 12 00 , 16 00 и 24.11.2010 г.

    Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;

    Дневник наблюдения за больным

    26.11.2010 Жалобы на боли в области операции. Общее сосотояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без отрицательной динамики. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 72уд/мин. Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в области операции. Перистальтика активная, газы отходят, стул был. Диурез достаточный. Перитонеальных симптомов нет. Повязка сухая, чистая. Назначено: стол №1, перевязка. На перевязке: швы лежат хорошо, состояние раны удовлетворительное. Дальнейшее лечение по листу назначений.

    29.11.2010 Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без отрицательной динамики. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 72уд/мин. Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Перитонеальных симптомов нет. Повязка сухая, чистая. Назначено: перевязка, снять швы. На перевязке: состояние раны удовлетворительное, швы сняты, заживление операционной раны первичным натяжением. Готовить на выписку.

    30.11.2010 Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без отрицательной динамики. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 72уд/мин. Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Перитонеальных симптомов нет. Выписка.

    Больной Хусаинов Галиула Тимерханович ( 16.10 1960 г.р.) находилсая на стационарном лечении с 21.11.2010 по 30.11.2010 в хирургическом отделении ГБ № 10 с диагнозом: рецидивирующая правосторонняя паховая грыжа.

    При поступлении предъявлял жалобы на наличие объемного безболезненного образования в правой подвздошно-паховой области.

    Объективно: в правой подвздошно-паховой области над медиальной частью паховой связки определяется объемное образование размерами 4х5 см., мягкой эластической консистенции, безболезненное, вправимо

    Сравнение процедуры Лихтенштейна с фиксацией сеткой и без нее для лечения паховой грыжи

    Цель. Хотя пластика паховой грыжи является наиболее часто выполняемой хирургической процедурой в мире, лучший метод пластики пока не получил признания. Идеальный ремонт должен быть безопасным, простым и легким в выполнении и требовать минимального вскрытия, что обеспечивает достаточное обследование, обеспечивает комфорт пациента на ранней стадии, а также быть рентабельным, сокращая операционные расходы, потери рабочей силы, пребывание в больнице и рецидивы. Материалы и методы. В нашей клинике было восемьдесят пять пациентов в возрасте от 18 до 75 лет с диагнозом паховая грыжа. Всем пациентам под спинальной анестезией была проведена операция по Лихтенштейну для герниопластики. У 42 пациентов была стандартная процедура, у 43 пациентов полипропиленовая сетка использовалась без фиксации. Все пациенты были обследованы и опрошены на 7-й день операции на предмет болей, отека мошонки и наличия серомы, а затем, на 6-м послеоперационном месяце, на предмет парестезии, нейропраксии и рецидива одним врачом. Результаты . Время операции и оценка боли в группе без фиксации были значительно ниже, без увеличения частоты рецидивов. Заключение. Основываясь на этих выводах, в методе герниопластики по Лихтенштейну можно безопасно использовать нефиксирующую технику с лучшими результатами.

    1. Введение

    Несмотря на внедрение различных методов пластики паховой грыжи с новыми дополнениями, потребность в новых процедурах для снижения частоты рецидивов и улучшения качества жизни пациентов все еще существует.Хотя результаты операций по поводу паховой грыжи в основном зависят от оператора, существенной разницы между показателями успеха различных методик не наблюдалось. Несмотря на то, что паховая грыжа - частое явление в хирургической практике, оптимальная методика пластики пока не ясна.

    Паховые грыжи встречаются у 3–8% населения [1], составляя 80–83% всех грыж. Пятьдесят процентов паховых грыж непрямые, 25% прямые и 5% бедренные. Восемьдесят шесть процентов всех паховых грыж обнаруживаются у мужчин, а 84% бедренных грыж - у женщин [2, 3].Непрямая паховая грыжа - наиболее частый тип у обоих полов. Частота удушения и необходимость госпитализации возрастают с возрастом [4].

    Значение задней стенки пахового канала в этиологии и восстановлении стало очевидным в последнее время. Было замечено, что дефекты апоневроза поперечных мышц и фасции играют важную роль в возникновении паховых грыж. Целью процедуры должно быть восстановление поперечной фасции без натяжения.

    Высокая частота рецидивов и осложнений на яичках при традиционной пластике передних зубов подтолкнула хирургов к изучению новых методов.Методы, основанные на наложении швов с тканевой опорой, такие как Bassini, Shouldice, Halsted и McVay, в значительной степени уступили место ремонту без натяжения с помощью протезных сеток, таких как Lichtenstein, Nyhus, сетчатая пробка и лапароскопические методы. Вначале сетки использовались в основном для лечения послеоперационных грыж, но позже они стали популярными и при лечении паховых грыж, составляя сегодня более 80% всех операций на паховых грыжах в США. Среди них наиболее часто используется процедура Лихтенштейна.

    Использование синтетических сеток для герниопластики было впервые описано Usher et al. и выполнялся специально для повторных случаев до 1984 г. [5]. В 1974 г. Лихтенштейн и Шор представили свою технику и сообщили о своих результатах, включая 1000 пациентов в 1989 г. [6]. В дальнейшем процедура Лихтенштейна с использованием синтетической сетки стала идеальным методом лечения первичных паховых грыж.

    Целью нашего исследования является сравнение результатов техники с фиксацией сеткой и без нее с точки зрения времени операции, послеоперационной боли, осложнений и частоты рецидивов.

    2. Материалы и методы

    После одобрения этического комитета 85 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, которые были направлены в нашу клинику в период с июня 2009 г. по июнь 2010 г. с диагнозом паховая грыжа, были проспективно обследованы в нашей клинике. рандомизированное исследование. Рецидивирующие случаи, бедренные и двусторонние грыжи, а также пациенты с заболеваниями коллагеновой ткани и иммунодепрессантами в анамнезе были исключены из исследования. Все участники были проинформированы об исследовании, и после их подписанного информированного согласия испытание было проведено в соответствии с Хельсинкским отчетом о клинических испытаниях.

    Все пациенты были госпитализированы за сутки до операции. Операционная зона была выбрита и очищена в день операции. Пациентам для профилактики давали цефалоспорин 1-го поколения во время индукции анестезии. Пероральный прием начат на 4-й час после операции. Неосложненные пациенты выписаны в 1-е послеоперационные сутки.

    Всем пациентам выполнено пластика паховой грыжи по Лихтенштейну под спинальной анестезией. 42 пациента были прооперированы по стандартной методике (группа 1), в то время как синтетическая сетка была зафиксирована только вокруг пахового канатика на границе внутреннего кольца одним проленовым швом 2-0 у 43 пациентов (группа 2).Остальная часть сетки была уложена под фасцию без фиксации ни на паховой связке, ни на какой-либо части суставного сухожилия.

    Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) использовалась для оценки степени боли у пациентов в 1-й послеоперационный день. В соответствии с этой шкалой пациентов просили масштабировать их «текущую» интенсивность боли или интенсивность боли «за последние 24 часа», и пациент оценивал степень боли от 0 до 10. Все участники были обследованы на 7-й день после операции на образование серомы и отек мошонки, а затем на 6-м месяце на предмет парестезии, нейропраксии и рецидива одним врачом.Статистический анализ проводился с помощью статистической системы Number Cruncher (NCSS, 2007 Statistical Software, Юта, США). Помимо описательных статистических методов, для сравнения групп использовался независимый тест; Для качественных данных использовались критерий хи-квадрат и отношение шансов с доверительным интервалом 95%. Значение менее 0,05 считалось статистически значимым.

    3. Результаты

    Средний возраст и ИМТ не были статистически значимыми между группами, и значения были равны 0.063 и 0,236 соответственно (таблица 1).


    Группа 1
    : 42
    Группа 2
    : 43

    Возраст 54,5 ± 12 50,33 ± 12,13 1,88 0,063
    ИМТ 26,14 ± 3,29 25,3 ± 3,21 1,19 0.236

    При сравнении области и типа грыжи у пациентов значения составили 0,443 и 0,751 соответственно, что не показало статистической значимости (таблица 2).


    Группа 1 Группа 2

    Область Справа 24 57.10% 21 48,80% : 0,58
    Левый 18 42,90% 22 51,20% = 0,443

    Тип Косвенный 23 54,80% 27 62,80%
    Прямой 14 33,30% 12 27,90% : 0,57
    Косвенный + прямой 5 11.90% 4 9,30% = 0,751

    Среднее время операции было значительно короче в группе 2 (). Продолжительность пребывания в стационаре не выявила значимости между группами (). Средний балл по ВАШ был значительно выше в группе 1 () (Таблица 3).


    Группа 1
    : 42
    Группа 2
    : 43

    Время работы (минут) 49.4 ± 13,17 32,37 ± 7,96 7,24 0,001
    Пребывание в стационаре (дни) 1,29 ± 0,46 1,14 ± 0,35 1,66 0,101
    VAS 5,88 ± 2,06 3,88 ± 1,78 4,79 0,001

    Различия в скорости образования серомы, отека мошонки и рецидивов не были статистически значимыми между группами , а значения были 0.972, 0,976 и 0,997 соответственно. Показатели парестезии и нейропраксии не были статистически значимыми между группами, и значения составили 0,625 и 0,543, соответственно (Таблица 4).


    Группа 1 Группа 2 ИЛИ 95%

    Seroma 4 9.50% 4 9,30% : 0,001 1,02
    38 90,50% 39 90,70% = 0,972 0,23–4,4

    Отек мошонки 3 7,10% 3 7,00% : 0,002 1,02
    39 92,90% 40 93.00% = 0,976 0,19–5,39

    Повторяемость 1 2,40% 1 2,30% : 0,0001 1,02
    41 97,60% 42 97,70% = 0,997 0,06–6,94

    Парестезия 3 7.10% 2 4,70% : 0,024 1,6
    39 92,90% 41 95,30% = 0,625 0,25–9,95

    Нейропраксия 2 4,80% 1 2,30% : 0,370 2,1
    40 95,20% 42 97.70% = 0,543 0,18–24

    4. Обсуждение

    Несмотря на то, что герниопластика паховой грыжи является наиболее частой процедурой в хирургической практике, и было проведено множество видов пластики. Как описано, усилия по поиску новых техник еще не закончились. Основным фактором, лежащим в основе этих поисков, является снижение частоты повторения. Кроме того, в последние годы были поставлены под сомнение применимость, частота осложнений, пребывание в больнице, потеря труда и общая экономическая эффективность этих методов.В этих исследованиях сообщалось, что восстановление без натяжения синтетической сеткой превосходит другие методы как при открытой, так и при лапароскопической хирургии [7–10].

    Основная проблема традиционных методов герниопластики - это натяжение шовного тракта, которое можно уменьшить с помощью расслабляющего разреза, но полностью избежать его невозможно. Первичный этиологический фактор недостаточности герниорафии состоит в том, чтобы сшить две ткани, которые не встречаются друг с другом в нормальной анатомии, напряженным образом, что также противоречит общим хирургическим принципам.Из-за натяжения швы разрывают ткани и вызывают некроз. И наоборот, восстановление сеткой не вызывает натяжения шовного тракта, делает возможным восстановление без изменения нормальной анатомической конфигурации и снижает частоту рецидивов. Кроме того, этот метод более прост и эффективен и вызывает меньше боли. Безнатяжной метод также позволяет выполнять двустороннюю герниопластику [11].

    На протяжении более столетия успех пластики паховых грыж оценивается по частоте их рецидивов.В исследовании Kark et al., Включавшем 1098 пациентов, частота рецидивов процедуры Лихтенштейна составляла 0,1% [12]. Bellone et al. обнаружили такую ​​же частоту после восстановления без натяжения, как 0,8% у 119 пациентов [13]. McGillicuddy сравнил методы Лихтенштейна и Шоулдайса и обнаружил, что частота рецидивов составляет 0,2% и 1% соответственно [14]. Koninger обнаружил, что частота рецидивов составляет 0,3% после восстановления без натяжения [15]. Amid et al. изучили 4000 пациентов и наблюдали за ними в течение 5 лет и обнаружили, что частота рецидивов равна 0.1% в своих клинических исследованиях [16–21].

    Возможное осложнение методики - сдавление нервов и повреждение сосудов во время фиксации сеткой, что может привести к функциональным нарушениям и кровотечению. Хотя ранее рекомендовалось фиксировать сетку при лапароскопической пластике, были проведены исследования без фиксации сетки, чтобы избежать этих осложнений, и были получены благоприятные результаты [22].

    Подобно этим исследованиям, мы стремились выполнить стандартную открытую технику без фиксации сеткой, чтобы снизить частоту осложнений.В исследуемой группе сетку (примерно 6 × 10 см) намазывали на паховую область и фиксировали только на границе внутреннего кольца проленом 2-0, не прикрепляя к тканям. Среднее время операции составило 32,3 минуты, в то время как в контрольной группе оно составило 49,4 минуты, что мы считаем важным преимуществом метода.

    Кроме того, было обнаружено, что послеоперационная боль была значительно меньше в исследуемой группе, что является одним из наиболее важных факторов, влияющих на качество послеоперационной жизни.Безразличие между группами в отношении продолжительности пребывания в больнице, послеоперационных осложнений и частоты рецидивов указывает на безопасность процедуры.

    5. Заключение

    В нашем исследовании мы выполнили процедуру Лихтенштейна с фиксацией сеткой и без нее в двух группах и проспективно сравнили результаты с точки зрения демографии пациентов, послеоперационных осложнений, времени пребывания в больнице, времени операции и влияния на качество жизни. Было обнаружено, что время операции было статистически короче, а оценка послеоперационной боли была статистически ниже в исследуемой группе.

    Сегодня в хирургии паховой грыжи изучаются и часто внедряются новые методы. Пластика по Лихтенштейну, которая считается золотым стандартом в открытой хирургии, может выполняться безопасно и эффективно с лучшими результатами без фиксации сеткой, хотя для получения определенных результатов необходимы дальнейшие исследования с более крупными контрольными и исследовательскими группами.

    Конкурирующие интересы

    Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

    .

    Причины, симптомы и варианты лечения

    Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление: 12 октября 2020 г.

    Что такое паховая грыжа?

    Когда часть органа выступает через аномальное отверстие или ненормальным образом, это называется грыжей. Паховая (паховая) грыжа возникает, когда часть кишечника выпячивается через слабое место в брюшной стенке в паховом канале. Паховый канал - это проход через брюшную стенку около паха.Паховые грыжи у мужчин встречаются в 10 раз чаще, чем у женщин. Примерно у каждого четвертого мужчины в какой-то момент жизни возникает грыжа.

    Есть два типа паховых грыж:

    • Непрямая паховая грыжа - Это происходит, когда внутреннее отверстие пахового канала, которое обычно закрывается во время родов, остается открытым. Это позволяет части кишечника проскользнуть через паховый канал. Эти грыжи часто диагностируются в течение первого года жизни, но могут не проявляться до зрелого возраста.Это заболевание поражает от 1% до 5% здоровых новорожденных и до 10% недоношенных детей.

    • Прямая паховая грыжа - Это происходит, когда часть кишечника выступает из-за слабости брюшных мышц вдоль стенки пахового канала. Они часто встречаются у взрослых, но редко возникают у детей.

    У взрослых прямые и непрямые паховые грыжи выглядят и ощущаются примерно одинаково.Они могут возникать на одной или обеих сторонах паха. Ваш врач может не знать, какой у вас тип грыжи, пока не будет проведена операция. Однако оба типа грыжи лечатся одинаково.

    Тип грыжи, называемый бедренной грыжей, может быть похож на паховую грыжу. Бедренные грыжи гораздо чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Они могут вызвать образование шишки, которое появляется чуть ниже паха и распространяется на верхнюю часть бедра. При бедренной грыже часть кишечника выступает через проход, который обычно используют крупные кровеносные сосуды (бедренная артерия и вена), когда они проходят между брюшной полостью и ногой.Бедренные грыжи чаще всего встречаются у пожилых женщин с избыточным весом.

    Симптомы

    Вначале паховая грыжа может не вызывать никаких симптомов или вызывать только чувство тяжести или давления в паху. Симптомы, скорее всего, появятся после длительного стояния или когда вы занимаетесь деятельностью, которая увеличивает давление в животе, например поднимает тяжести, постоянно кашляет или напрягается при мочеиспускании или опорожнении кишечника.

    По мере роста грыжи в конечном итоге возникает аномальная выпуклость под кожей около паха.Эта выпуклость может становиться все более неудобной или нежной на ощупь. По мере увеличения размера грыжи часть грыжи кишечника может оказаться зажатой и не сможет соскользнуть обратно в брюшную полость. Если это произойдет, существует опасность того, что захваченный кишечник может перекрутиться и погибнуть из-за прекращения кровоснабжения. Это вызывает сильную боль и требует немедленного лечения.

    Диагностика

    Ваш врач изучит ваши симптомы и историю болезни. Когда вы впервые заметили шишку в паху, он спросит вас, не увеличился ли он и болит ли.

    Врачи могут диагностировать большинство паховых грыж, осматривая область. Врач будет искать аномальное выступание возле вашего паха и прощупывать его, чтобы проверить наличие образования. Часто выпирающую грыжу можно временно вдавить в брюшную полость, осторожно надавив. Ваш врач может попросить вас кашлять или напрячься, что может облегчить ощупывание или видимость грыжи.

    В некоторых случаях вашему врачу может потребоваться подтвердить диагноз с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии (КТ).В этих процедурах безболезненные звуковые волны или рентгеновские лучи могут отличить грыжу от других причин образования в области паха, таких как увеличенный лимфатический узел (опухшая железа).

    Ожидаемая длительность

    Паховая грыжа не заживает сама по себе. Он может увеличиться в размерах и вызвать повышенный дискомфорт, пока не будет устранен. Неисправленные грыжи могут вызвать непроходимость кишечника или удушение, когда часть кишечника умирает из-за прекращения кровоснабжения.

    Профилактика

    Непрямые грыжи у детей предотвратить невозможно. Чтобы снизить риск развития паховой грыжи во взрослом возрасте, вы можете:

    • Поддерживайте нормальную массу тела.
    • Регулярно выполняйте упражнения для укрепления мышц живота.
    • Избегайте натуживания при дефекации или мочеиспускании.
    • Избегайте подъема тяжелых предметов.

    Лечение

    Не все грыжи нужно лечить.Однако большинство грыж, которые вызывают симптомы или даже немного увеличиваются, должны лечиться хирургом. В ожидании операции некоторые люди носят устройство, называемое фермой, которое оказывает давление на грыжу и может временно облегчить дискомфорт. За исключением очень редких случаев, ферму нельзя рассматривать как долгосрочное решение.

    Существует два основных типа герниопластики: открытая операция или лапароскопическая операция. И то и другое обычно проводится в амбулаторных условиях и занимает около часа.

    • Открытая операция - Большинство паховых грыж лечится открытой операцией, проводимой пациентом под общей или местной анестезией. После того, как хирург делает разрез в паху, он или она проталкивает грыжевую ткань на место и зашивает грыжевое отверстие. Во многих случаях используется небольшой кусок синтетического сетчатого материала, чтобы укрепить область, чтобы предотвратить повторную грыжу.

    • Лапароскопическая хирургия - При лапароскопической герниопластике хирург делает три небольших разреза в брюшной стенке, а затем надувает брюшную полость безвредным газом.Затем хирург вводит лапароскоп через разрезы. Лапароскоп - это трубчатый инструмент с небольшой видеокамерой и хирургическими инструментами. Наблюдая за внутренней сценой на мониторе, хирург вставляет грыжу кишечника на место и восстанавливает грыжевое отверстие хирургическими скобами. Хотя эта операция кажется многим привлекательной, долгосрочный успех ниже по сравнению с открытой операцией. Лапароскопическая операция часто вызывает меньше дискомфорта и позволяет человеку быстрее вернуться к занятиям.Если вас интересует лапароскопическая хирургия, обсудите преимущества и недостатки со своим врачом.

    Когда звонить профессионалу

    Обратитесь к врачу, если у вас появилось уплотнение, болезненность или постоянное чувство тяжести в области паха. У младенцев и маленьких детей немедленно обратитесь к врачу, если вы заметили уплотнение в паху или мошонке ребенка.

    Прогноз

    Хирургия грыжи очень безопасна и обычно довольно эффективна.В зависимости от расположения и размера грыжи и используемого метода до 10% грыж могут снова развиться в какой-то момент в будущем.

    После открытой операции человек обычно может вернуться к нормальной деятельности в течение одной-двух недель. При лапароскопической хирургии полное выздоровление обычно занимает неделю или меньше. После любой операции по поводу грыжи человек должен избегать подъема тяжестей в течение шести-восьми недель (или до тех пор, пока врач укажет), чтобы мышцы и ткани полностью зажили.

    Подробнее о паховой грыже

    Сопутствующие препараты
    IBM Watson Micromedex
    Mayo Clinic Reference

    Внешние ресурсы

    Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы (NDDIC)
    https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases

    Американский колледж хирургов (ACS)
    http: //www.facs.org /

    Дополнительная информация

    Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

    Заявление об отказе от ответственности за медицинские услуги

    .

    Оперативная техника и технические советы

    Пластика паховой грыжи - одна из наиболее распространенных хирургических процедур, и доступно несколько различных хирургических техник. Метод Onstep - новый многообещающий метод. Техника проста и состоит из нескольких простых шагов. В этой статье представлено полное описание техники, а также советы и рекомендации, которые помогут сделать ее простой и без осложнений.

    1. Введение

    Паховые грыжи ежегодно поражают миллионы людей [1, 2].Ранее было признано, что существует необходимость в укреплении брюшной стенки, и было доказано, что при общем лечении паховых грыж существует необходимость в каком-либо виде сетки, чтобы минимизировать риск рецидива [3]. Хирурги ищут оптимальную сетку, расположение и метод установки. В настоящее время доминируют два метода: один - это открытый передний доступ, пластика по Лихтенштейну, а другой - задний доступ, лапароскопическая пластика [4]. Многие другие методы были протестированы, и в настоящее время сообщается даже о роботизированной пластике паховой грыжи [5].В настоящее время основное внимание уделяется изнурительной хронической боли, которая возникает у 0,5–6% пациентов [6].

    Лапароскопический метод и метод Лихтенштейна доминируют, вероятно, из-за воспроизводимости результатов и относительной простоты методов, что позволяет хирургам во всем мире изучать и обучать этим методам. Тем не менее, все еще существуют осложнения, связанные с лапароскопической техникой и методикой Лихтенштейна, и озабоченность по поводу стоимости и проблем обучения лапароскопической технике. Для лапароскопических методов существует потребность в эндоскопическом оборудовании, которое увеличивает стоимость [7], а метод Лихтенштейна имеет повышенный риск хронической боли, которая может быть серьезной и приводить к инвалидности [8].Хроническая боль после пластики паховой грыжи трудно поддается лечению [9].

    Существует потребность в простом методе, который не требует такого же оборудования и обучения, как лапароскопический метод, но все же приводит к низкому риску хронической боли. Одним из таких методов, по-видимому, является техника Onstep [10]. Техника Onstep проста, имеет короткую продолжительность операции и состоит из серии стандартизированных шагов. Однако для того, чтобы гарантировать, что процедура проводится правильно, что также позволит сравнивать результаты по учреждениям, существует необходимость в тщательном изложении методики.Кроме того, мы нашли несколько советов и приемов, облегчающих процедуру.

    2. Операционные шаги

    Пациент должен находиться в горизонтальном положении лежа на спине и под общей анестезией. Список необходимых хирургических инструментов см. Ниже.

    Материалы для пошаговой процедуры следующие: Электрокаутеризация. Ножницы (майонез и метценбаум). Щипцы. Ретрактор Лангенбека. Резинка или аналогичный. Нерассасывающийся шов для сетки. Рассасывающийся шов для закрытия фасции.Онфлекс-сетка, чаще всего среднего размера. Марля 30 × 40 см. Физиологический раствор.

    Процедура выполняется следующим образом: (i) Отметьте линию разреза от пересечения указательных пальцев, расположенных выше и латеральнее средней точки лобкового симфиза, до точки на 4 см горизонтально и латеральнее этой точки пересечения (Рисунок 1). . Обратите внимание, что правильное определение места разреза гарантирует, что будет создана правильная плоскость ткани для оптимальной визуализации и размещения протеза, а поверхностные передние ветви подвздошно-гипогастрального и подвздошно-пахового нервов не будут повреждены.(ii) Надрезать отмеченную линию до уровня подкожной клетчатки. (iii) Прижигать поверхностную эпигастральную вену по мере того, как подкожная клетчатка рассекается на ширину кожного разреза, обнажающего переднюю поверхность фасции Скарпы (Рисунок 2). Аккуратно рассеките фасцию Скарпы с помощью электрокоагуляции до тех пор, пока не будет обнажена передняя поверхность внешнего косого апоневроза. (Iv) Начните рассечение внешнего косого апоневроза, сделав сначала небольшой разрез, чтобы обнажить нижележащий внутренний косой апоневроз (рис. 3).Затем продолжите рассечение с помощью щипцов и ножниц, стараясь не повредить внутренний косой апоневроз. Разрез в наружном косом апоневрозе должен быть поперечным, а не следовать за волокнами. (V) Расчленить пальцами пространство между внешним и внутренним апоневрозами, двигаясь латерально и вверх по направлению к верхней подвздошной ости, чтобы создать плоскость рассечения ткани, которая впоследствии будет приспосабливаться к хвостовики протеза (рисунок 4). Рассечение следует выполнять осторожно и только указательным пальцем.Палец движется близко к крыше этого рассеченного пространства, таким образом снова избегая нервов, которые будут расположены на полу этого недавно разработанного пространства. Палец будет двигаться под крышей (внешний апоневроз) каудально вниз, чтобы встретиться с лобковой костью, где пальцем идентифицируются гребешковая связка и связка Купера, покрытые поперечной фасцией. (Vi) Следующим шагом является изоляция и мобилизация семенного канатика. . Пуповина поднимается вверх и выходит из места разреза (рис. 5). Чтобы облегчить захват шнура, палец должен пройти по крыше вновь созданного пространства и согнуть палец вперед, чтобы достать шнур.На этом этапе легко увидеть, есть ли медиальная грыжа, и, если имеется латеральная грыжа, она остается в семенном канатике на потом. (Vii) Цифровым методом исследуйте поперечную фасцию до лобковой кости и наклонно погрузитесь вниз через фасция с направлением в сторону мочевого пузыря (рисунок 6). Место для входа в предбрюшинное пространство должно располагаться вдоль латерального края прямой мышцы живота и краниальнее связки Купера, таким образом, как можно ближе к медиальному и каудальному направлениям в операционном поле.Это необходимо для предотвращения конфликта с подвздошными сосудами. Будьте осторожны, чтобы не сделать перфорацию слишком большой, так как это увеличит риск смещения сетки и, следовательно, риск рецидива грыжи. На этом этапе процедуры важно замедлиться и очень осторожно двигать пальцем в предбрюшинном пространстве. Не рекомендуется проводить цифровое препарирование в предбрюшинном пространстве, так как пространство для сетки будет автоматически рассечено при наложении марли (см. Ниже). Если видно, что кровь выходит из предбрюшинного пространства, вероятно, есть поражение мелких кровеносных сосудов, и важно внимательно следить за этим и лечить его электрокоагуляцией под прямым визуальным контролем.(viii) Стерильную марлю, предпочтительно размером 30 × 40 см, помещают через разрез в предбрюшинное пространство и направляют вниз к лобковой кости, чтобы тупо рассечь пространство, необходимое для введения протеза (рис. 7). Направление введения марли в предбрюшинное пространство снова должно быть медиальным, а не латеральным. Будет легче перемещать марлю, если она смочена физиологическим раствором перед наложением. (Ix) Теперь марлю оставляют в предбрюшинном пространстве на несколько минут, пока не будут устранены возможные непрямые компоненты грыжи.Это означает, что семенной канатик должен быть рассечен, а грыжевой мешок изолирован и обработан. Техника Onstep не определяет метод восстановления латерального компонента грыжи, поэтому необходимо либо рассечь и инвагинировать мешок полностью, либо открыть и пересечь мешок в соответствии с местными процедурами. кольцо отдачи с памятью вниз до вершины изогнутой выемки на пластыре (рис. 8). Будьте осторожны, чтобы не порезать кольцо или не открыть карман в сетке с кольцом.Также удаляются боковые части сетки Onflex (Рисунок 9). Обрезая боковую часть, избегайте разрезания прошитой линии, потому что это откроет карман, удерживающий жесткое кольцо в сетке. (Xi) Поместите хвостовой конец пластыря под приподнятый шнур. Наложите три узловых шва с нерассасывающимся шовным материалом, чтобы соединить концы протеза вместе (Рисунок 10). Один шов накладывают близко к семенному канатику, один на конце боковых хвостов пластыря, чтобы они не перекрывали друг друга, и один в средней точке разреза.(xii) Теперь марля удалена из предбрюшинного пространства (Рисунок 11), и указательный палец может осторожно надавить на жировую ткань черепа, освобождая место для сетки. (xiii) Указательный палец другой руки помещается в сетчатый карман. и сетка, таким образом, продвигается вниз в предбрюшинное пространство (рис. 12). Если палец недостаточно длинный, то вместо пальца в кармане можно использовать тупой инструмент. (Xiv) Проведите цифровое исследование (осторожно) и разгладьте пластырь, убедившись, что пластырь полностью вошел под лобковую кость в пространство Ретциус без складок и пряжек.Если наблюдаются или ощущаются складки или пряжки, это свидетельствует о том, что рассеченного пространства недостаточно для размера пластыря и требуется дальнейшее аккуратное рассечение. Обычно это делается путем отталкивания жировой ткани указательным пальцем от области под сеткой так, чтобы сетка находилась в тесном контакте с костью. (Xv) Вставьте боковые концы протезной накладки в ранее рассеченное пространство. (Рис. 13) между внешним и внутренним косым апоневрозами, исследуйте и сгладьте цифровым способом, чтобы обеспечить размещение зонда.(xvi) Закройте внешний косой апоневроз с помощью выбранного типа шва и техники выбора, обычно рассасывающихся швов с непрерывным наложением швов. Нет необходимости закрывать фасцию Скарпы или накладывать подкожные швы. (Xvii) При необходимости введите местный анестетик по выбору; обычно несколько мл вводится ниже наружного апоневроза, а остальное вводится путем внутрикожной инфильтрации вокруг кожного разреза. (xviii) Закройте кожу швами или зажимами, если необходимо (рис. 14).















    3.Технические советы

    Для процедуры Onstep доступны определенные технические советы, облегчающие ее выполнение.

    При выполнении тренировок с процедурой Onstep мы обычно получаем вопросы относительно расположения кожного разреза (рис. 1). Люди могут задаться вопросом, почему разрез делается более краниально, чем они привыкли при выполнении процедуры Лихтенштейна. Основная причина более краниального размещения разреза заключается в том, что вход в пространство между внешним и внутренним косым апоневрозами проще, поскольку два апоневроза на этом уровне разделены на отдельные разные слои.Это облегчает попадание в нужное место. Более того, что, возможно, наиболее важно, вход в пространство между двумя апоневрозами краниально по отношению к естественному ходу подвздошно-пахового, а также подвздошно-гипогастрального нервов, которые проходят каудальнее места разреза. Когда выполняется разрез в наружном апоневрозе, после этого рассечение проводится тупым пальцем без каких-либо инструментов. Мы надеемся, что это минимизирует риск повреждения нервов.

    В следующей части процедуры шнур нужно мобилизовать (рисунок 5).Иногда это может быть немного сложно, и самым простым подходом может быть использование указательного пальца в качестве крючка и попытка извлечь пуповину из каудальной части, а затем поднять ее краниально и вывести из разреза кожи. Во время этой части операции обычно прикладывают некоторое натяжение / тягу к структурам пуповины, по крайней мере, во время мобилизации. Вероятно, это одна из причин, почему использование инфильтрации местной анестезии в качестве единственного анестетика может быть недостаточным для полного обезболивания во время операции.

    На следующем этапе, когда необходимо сделать перфорацию в дне пахового канала (рис. 6), очень важно растянуть ткань указательным пальцем. Особенно при наличии медиальной грыжи ткань может быть довольно гибкой, и в этом случае сложнее растянуть заднюю стенку пахового канала указательным пальцем. Иногда может возникнуть необходимость использовать марлю на указательном пальце, чтобы приложить больше силы во время процедуры растяжения.

    Когда задняя стенка пахового канала максимально растянута, указательным пальцем другой руки надавливают на связку лобковой кости и бондаря. Место для перфорации следует выбирать как можно ближе к латеральному краю прямой мышцы живота и как можно ближе к лобковой кости. Важно, чтобы перфорация в задней стенке пахового канала была не слишком большой. В частности, это означает, что как только ваш указательный палец пройдет через ткань, скорость операции должна быть значительно снижена.Важно очень осторожно и очень медленно двигать указательным пальцем в предбрюшинном пространстве. Как можно осторожнее протолкните жировую ткань в предбрюшинном пространстве в краниальном направлении, отводя ее от лобковой кости. Однако имейте в виду, что в этой области есть небольшие сосуды, которые можно разрушить даже легким движением пальца. Итак, чтобы избежать кровотечения, будьте очень осторожны и не двигайте пальцем слишком сильно. Если есть кровотечение, вставьте зеркало подходящего размера и затем под прямой визуализацией решите проблему с электрокаутерией.

    Еще одна важная проблема с перфорацией - не сделать ее слишком большой. Если перфорация слишком велика, сетка сможет скользить вверх и вниз, а затем сетка может сместить свое положение, что приведет к повторению. С другой стороны, перфорация не должна быть слишком маленькой, потому что тогда сетка будет складываться при прохождении через перфорацию. Итак, хороший совет - делать перфорацию указательным пальцем и быть очень осторожными с движениями пальца, и тогда конечный результат размера перфорации, вероятно, будет около 1.5 пальцев шириной.

    На следующем этапе, когда марля помещается в предбрюшинное пространство (рис. 7), процедура облегчается, если марля смочена изотоническим физиологическим раствором. Размер марли также имеет значение, и рекомендуется использовать размер не менее 30 × 30 см, а лучше 30 × 40 см.

    В редких случаях, когда, например, лучевая терапия применялась в этой области при раке простаты, может быть обширный фиброз, поэтому рассечение в предбрюшинном пространстве будет затруднено.Часто после радикальной простатэктомии с лучевой терапией можно без проблем провести процедуру Onstep. Однако в редких случаях фиброз может быть обширным, так что может быть трудно (и, следовательно, опасно) провести предбрюшинное рассечение для правильной установки сетки. В этих случаях просто сделайте резервную копию на этом этапе операции и вместо этого выполните процедуру Лихтенштейна. Единственное отличие теперь будет заключаться в том, что кожный разрез, вероятно, придется удлинить на 1-2 см в сторону, чтобы освободить место для процедуры Лихтенштейна.

    Следующая часть операции - установка сетки в предбрюшинное пространство. Для этого в сетке есть карман, который предназначен для того, чтобы указательный палец проталкивал сетку в предбрюшинное пространство. Однако с такими короткими пальцами, как наш, средний пациент может быть не в состоянии дотянуться указательным пальцем до конца сетки. В этих случаях может быть легко использовать, например, ручку ретрактора Лангенбека в качестве продолжения указательного пальца, чтобы протолкнуть сетку в нужное место.Как всегда, движение в предбрюшинном пространстве должно быть медленным и осторожным. После установки сетки положение проверяется указательным пальцем на краниальной стороне сетки, так что размещение сетки ощущается точно на лобковой кости без промежуточной жировой ткани. Если между сеткой и костью есть жировая ткань, позаботьтесь об этом, чтобы сетка располагалась непосредственно в кости.

    Когда разрез в сетке закрывается швами, важно использовать нерассасывающиеся нити вместо рассасывающихся швов.У нас были рецидивы из-за разрыва рассасывающихся швов.

    Закрытие кожи - это последняя часть процедуры, но единственное, что видит пациент. Использование зажимов может доставлять пациенту дискомфорт в первые дни, так как разрез проводится прямо под поясом. Поэтому мы советуем использовать швы, а при использовании зажимов - держать повязку 3-5 дней.

    4. Возможная проблема

    Эта техника не оставляет нетронутыми предбрюшинный или паховый канал, поэтому возник вопрос о том, как лечить рецидивы.Однако в клинической практике это не проблема. Рецидивы могут быть устранены путем повторного шага с рассечением в плоскости, поверхностной по отношению к старой сетке, с последующим размещением сетки между старой сеткой и общей костью. Рецидив после Onstep также можно лечить лапароскопическим методом.

    Другая проблема может заключаться в том, как лечить большие грыжи мошонки с помощью техники Onstep. Большую грыжу мошонки сложно мобилизовать независимо от хирургической техники, и, по нашему опыту, с Onstep это было не сложнее, чем со стандартным доступом Лихтенштейна, даже если грыжа не подлежит устранению до операции.

    Пациенты с раком простаты в прошлом, которые получали лучевую терапию, а также радикальную простатэктомию, могут иметь симптоматическую паховую грыжу, и этим пациентам может быть предложена операция Onstep. Чаще всего технических хирургических проблем не возникает, но если в предбрюшинном пространстве наблюдается чрезмерный фиброз, вы всегда можете перейти на операцию по Лихтенштейну, лишь слегка расширив разрез.

    5. Заключение

    Мы представили подробное техническое описание процедуры Onstep вместе с советами и приемами.Этот документ можно использовать в качестве руководства как до, так и после тренировки техники, а также для обновления шагов. Перед проведением этой процедуры всегда следует проводить надлежащее практическое обучение под наблюдением опытного хирурга Onstep.

    Конкурирующие интересы

    Доктор Дж. Розенберг сообщает о грантах от Johnson & Johnson, грантах и ​​личных гонорарах от Bard, а также о личных гонорарах от Merck, помимо представленных работ. Доктор К. Андресен сообщает о грантах от Барда, помимо представленных работ.

    .

    [PDF] Технико-экономическое обоснование процедуры Лихтенштейна с распознаванием трех нервов при паховой грыже

     @article {Lange2009FeasibilitySO, title = {Технико-экономическое обоснование процедуры Лихтенштейна с распознаванием трех нервов при паховой грыже}, автор = {Дж. Lange, A. Wijsmuller и D. van Geldere, M. Simons, R. Swart, J. Oomen, G. Kleinrensink и J. Jeekel}, journal = {Британский журнал хирургии}, год = {2009}, объем = {96} } 
    ИСТОРИЯ Выявление пахового нерва во время открытой пластики паховой грыжи связано с уменьшением хронической послеоперационной боли.[...] Ключевой метод Целью этого исследования было оценить возможность распознавания нерва грыжи Лихтенштейна и измерить дополнительное время, необходимое для операции МЕТОДЫ Сорок пациентов с первичной паховой грыжей были прооперированы после нейропознавательной пластики грыжи Лихтенштейна четырьмя опытными хирургами-грыжами из четырех разных голландских клиник. Развернуть аннотацию

    Сохранить в библиотеку

    Создать оповещение

    Ссылка

    Запустить ленту новостей

    .

    Сравнение результатов лечения хирургического вмешательства при паховой грыже с использованием классических и предбрюшинных методов для уменьшения послеоперационных осложнений

    Предпосылки . Это исследование направлено на оценку и сравнение результатов паховой грыжи с применением сетки при классическом и предбрюшинном методе. Методы . В наше исследовательское сообщество входят 150 пациентов-кандидатов на лечение паховой грыжи с сеткой. В общей сложности 150 пациентов-кандидатов на паховую герниоррафию были случайным образом разделены на две группы: (1) классическая группа, в которой было восстановлено дно канала и сетка располагалась на дне канала, и (2) предбрюшинная группа, в которой сетка была восстановлена. проложили под каналом, затем отремонтировали пол. Результаты . Частота рецидивов составила 10 (13,3%) и 2 (2,66%) в классической и предбрюшинной группе соответственно. Частота послеоперационной боли составила 21 (28%) в классической группе и 9 (12%) в предбрюшинной группе. Послеоперационная гематома наблюдалась у 7 (9,3%) и 9 (12%) пациентов в классической и предперитонеальной группах соответственно. Также частота послеоперационной серомы составила 8 (10,7%) и 1 (1,3%) у пациентов, получавших классический и предбрюшинный метод, соответственно. Заключение . Результаты настоящего исследования продемонстрировали, что предбрюшинный метод является более подходящим методом лечения паховой грыжи, чем классический, из-за меньшего количества осложнений, согласно результатам этого исследования.

    1. Введение

    Грыжа обычно означает слабость или дефект мышечных волокон стенки тела, которые обеспечивают пространство для протрузии внутренних органов [1]. Согласно предыдущим исследованиям, распространенность паховой грыжи во всем мире составляет почти 5% [2].В США ежегодно выполняется 700 000 операций по удалению грыжи, что свидетельствует о высокой распространенности этого заболевания [3]. Паховые грыжи делятся на две категории: прямые и непрямые, которые включают 24 и 50 процентов всех типов грыж соответственно [4]. Более того, вентральная грыжа и бедренная грыжа охватили примерно 10 и 3% случаев соответственно. Небольшой процент грыж относится к необычным грыжам [5]. Если грыжа может быть вытеснена маневрами, она называется вправляемой.В противном случае он называется неприводимым.

    Если нет кровотока во внутренних органах, застрявших в грыже, грыжу называют застойной или ущемленной [6]. Факторы, вызывающие и предрасполагающие к этому состоянию, точно не известны, но упоминаются факторы, увеличивающие давление в брюшной стенке. Например, хронический кашель, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический запор, доброкачественная гиперплазия простаты, грыжа в семейном анамнезе, заболевания коллагена, предыдущий разрез правого нижнего квадранта, курение, физическая активность и ношение бремени [7, 8].

    Хирургическое лечение - лучший способ лечения этого заболевания. Сегодня существуют различные методы хирургии, и главная цель лечения - вылечить пациентов и уменьшить рецидивы болезни. Проленовые сетки значительно снизили рецидивы за последние 20 лет [9, 10]. Есть два основных метода хирургического вмешательства: открытая операция и лапароскопия. Существуют различные методы восстановления грыжи, два из которых более применимы: классический и предбрюшинный. Классический метод - более простой метод, чем другие методы пластики, применяемые большинством хирургов, и золотой стандарт герниорафии [11–13].В этом методе сетка располагается на дне пахового канала, под которым располагается тонкая поперечная фасция живота. Таким образом, возникает область, подверженная рецидивам. Однако частота рецидивов снижается при предбрюшинном методе, поскольку сетка накладывается под фасцию и на брюшину [14, 15].

    Это исследование направлено на оценку и сравнение результатов паховой грыжи с использованием сетки при классическом и предбрюшинном методе из-за высокой частоты осложнений после паховой грыжи и разнообразия реконструктивных процедур в больницах общего профиля, провинция Лорестан, западный Иран.

    2. Материалы и методы
    2.1. Этическое заявление

    Это исследование было одобрено Комитетом по этике Лорестанского университета медицинских наук (номер разрешения 90/236). Кроме того, до операции у всех участников было получено письменное информированное согласие.

    2.2. Пациенты

    Это рандомизированное клиническое исследование проводилось на 150 пациентах-кандидатах на паховую грыжу с сеткой.

    Субъекты, включенные в исследование, были довольны.Им объяснили оба метода. Учитывая, что эти две процедуры являются довольно стандартными, особых осложнений не возникнет. Однако хирургическая бригада взяла на себя все обязательства, если возникнут какие-либо проблемы. Следует отметить, что пациенты имели возможность выйти из исследования из-за нежелания продолжать участие в этом исследовании.

    2.2.1. Хирургическая процедура

    Пациенты были случайным образом разделены на две группы лечения. Продолжительность операции составляла примерно от 30 до 45 минут.Пациентам выполнено хирургическое лечение паховой грыжи классическим и предбрюшинным методами под спинальной анестезией. В обеих группах хирург разрезал кожу и подкожную клетчатку нижней части живота, а затем фасцию Скарпа и крышу пахового канала. Первую группу отнесли к классическому методу; После армирования задней стенки пахового канала сетка Mersilene (7,5 × 10 см) была наложена и зафиксирована круглым нейлоновым швом 3/0 к краям дефекта или слабого места в задней стенке.Вторую группу назначили предбрюшинным методом; Вкратце, после получения задней стенки пахового канала сетка Mersilene (7,5 × 10 см) была помещена и зафиксирована с помощью круглого нейлонового шва 3/0 под задней стенкой, а затем была восстановлена ​​на основе модифицированного метода восстановления Бассини. Все пациенты наблюдались в течение 6–12 месяцев после операции.

    Критерии включения: наличие прямой грыжи с дефектами задней стенки, возможность классической герниорафии, предбрюшинная герниорафия и удовлетворение от участия в исследовании.Критерии исключения включают диабет, нарушения свертываемости крови, а также прием аспирина и кортикостероидов. Обе группы сравнивали после операции с точки зрения рецидива, боли, серомы и гематомы в периоды от 3 до 12 месяцев.

    2.3. Статистический анализ

    Данные были проанализированы с помощью IBM SPSS Statistics 23. Различия в переменных определялись с помощью критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера между классическим и предбрюшинным методами. В целом было предложено представить статистическую значимость после исправления.

    3. Результаты

    Из 150 пациентов 75 были отнесены к классическому методу, а 75 - к предбрюшинному. В классической группе 64% составляли мужчины и 36% - женщины. В предбрюшинной группе 54,7% были мужчинами и 45,3% женщинами; разница не была значимой согласно критерию хи-квадрат () (Таблица 1).


    Исследовательская группа Пол значение
    Мужской Женский Всего
    Число (%) Число (%) Число (%) )

    Классик 64 (48) 27 (36) 75 (100) 0.245
    Предперитонеально 41 (54,7) 34 (45,3) 75 (100)

    Частота рецидивов в классической группе составила 10 (13,3%) и 2 (2,66%) в предбрюшинной группе. Эта разница была значимой согласно критерию хи-квадрат () (Таблица 2).


    Исследовательская группа Повторяемость значение
    Да Нет Итого
    Число (%) Число (%) Число (%) )

    Классика 10 (13.3) 65 (86,7) 75 (100) 0,016
    Предбрюшинно 2 (2,66) 73 (97,33) 75 (100)

    Частота послеоперационной боли составила 21 (28%) в классической группе и 9 (12%) в предбрюшинной группе. Эта разница была значимой согласно критерию хи-квадрат () (Таблица 3).


    Группа исследования Боль после операции значение
    Да Нет Итого
    Число (%) Число (%) Число (%)

    Классический 21 (28) 54 (72) 75 (100) 0.014
    Предбрюшинная 9 (12) 66 (88) 75 (100)

    Частота послеоперационных гематом составила 7 (9,3%) в классическом исследовании. группа и 9 (12%) в предбрюшинной группе. Эта разница не была значимой согласно критерию хи-квадрат () (Таблица 4).


    Исследовательская группа Гематома значение
    Да Нет Итого
    Число (%) Число (%) Число (%) )

    Классический 7 (9.3) 68 (90,7) 75 (100) 0,597
    Предбрюшинно 9 (12) 66 (88) 75 (100)

    Частота послеоперационной серомы составила 8 (10,7%) у пациентов, леченных классическим методом. Эта величина составила 1 (1,3%) при предбрюшинном методе; следовательно, эта разница была значимой согласно точному критерию Фишера () (Таблица 5).


    Исследовательская группа Seroma значение
    Да Нет Итого
    Число (%) Число (%) Число (%) )

    Классический 8 (10.7) 67 (89,3) 75 (100) 0,034
    Предбрюшинно 1 (1,3) 74 (98,7) 75 (100)

    4. Обсуждение

    Пластика паховой грыжи (также называемая герниоррафией или герниопластикой) - одно из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств во всем мире. В настоящее время большинство хирургов предпочитают проводить пластику сетки без натяжения.Различные аспекты послеоперационных осложнений герниоррафии обсуждались в нескольких исследованиях. В исследовании, проведенном Хошневисом и Фалахом по результатам и осложнениям методов Бассини и методов Лихтенштейна и Бассини с сеткой в ​​больнице Шохадай Тайриш в Тегеране (Иран), был сделан вывод, что и методы Бассини, и методы Лихтенштейна имеют схожие осложнения и рецидивы. Однако подход Бассини может быть более подходящим для пластики паховой грыжи в менее развитых странах, поскольку он менее дорог [16].Кроме того, частота рецидивов не имела значительных различий при использовании классического и предбрюшинного методов, согласно исследованию Muldoon и коллег в 2004 году. Сообщалось, что это количество составляет 4,3% и менее 1% соответственно [15].

    В других исследованиях описан эффект послеоперационной боли. В исследовании Moghaddam et al., При предбрюшинном методе боль в месте операции была ниже, чем при классическом методе. Однако классический метод - более простая процедура, но при этом типе операции боль выше, что может быть связано с прямым контактом семенного канатика с сеткой.Напротив, боль в месте операции была меньше при предбрюшинном методе, потому что сетка вводилась с меньшим количеством швов под поперечной фасцией [17]. В другом исследовании Хоршиди ​​и соавт. исследовали влияние использования морфина и бупивакаина на продолжительность госпитализации. Результаты показали, что блокада подвздошно-пахового и подвздошно-гипогастрального нервов бупивакаином может снизить потребность в морфине и госпитализации после операции. Таким образом, этот метод можно использовать для купирования послеоперационной боли [18].

    В этом исследовании мы обсудили открытый классический и предбрюшинный методы. В обоих методах используется сетка. В исследовании средние оценки качества жизни, включая физическое и психическое здоровье, были почти одинаковыми для всех методов с сеткой, но они имеют значительную разницу по сравнению с методом восстановления тканей [19]. Поэтому мы утверждаем, что метод восстановления сеткой лучше, чем тканевый.

    В этом исследовании частота рецидивов, послеоперационной боли и гематомы была значительно ниже в предбрюшинной группе по сравнению с классической группой.Возможно, это было связано с введением сетки под поперечной фасцией и на брюшину при предперитонеальном методе. Конечно, предбрюшинный метод делает меньше слабых участков в стенке восстановленного участка, чем классический метод, при котором сетка накладывается на фасцию. Также боль выше при классическом методе, что может быть связано с прямым контактом сетки с семенным канатиком.

    Наконец, согласно результатам этого исследования, кажется, что предбрюшинный метод является более подходящим методом для лечения паховой грыжи, чем классический, из-за меньшего количества осложнений.Следует отметить, что для определения типа операции требуется множество ориентиров, и медицинский персонал должен выполнять наиболее подходящую процедуру по всем аспектам лечения пациентов.

    Конкурирующие интересы

    Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов относительно публикации этой статьи.

    .

    Паховая грыжа - AMBOSS

    Последнее обновление: 24 ноября 2020 г.

    Сводка

    Паховая грыжа (IH) - это аномальное выпячивание внутрибрюшного содержимого через паховый канал. IH - это один из двух разных типов паховых грыж (в дополнение к менее распространенной бедренной грыже), и его можно подразделить в зависимости от анатомического расположения: непрямая паховая грыжа выступает латеральнее нижних эпигастральных сосудов через глубокое паховое кольцо, тогда как прямая паховая грыжа выступает медиальнее нижних эпигастральных сосудов через дефект задней стенки пахового канала.Неосложненная паховая грыжа обычно проявляется как образование в паху с болью или без нее (паховая грыжа). Заключение, непроходимость и ущемление грыжевого содержимого вместе называют осложненной паховой грыжей. ИГ - это клинический диагноз. Визуализация, предпочтительно с помощью ультразвука, показана, если клинический диагноз не определен. Хирургическое вмешательство является единственным окончательным методом лечения IH и может выполняться как открытая операция, так и лапароскопически. При ущемлении паховой грыжи требуется неотложное хирургическое вмешательство.У пациентов с ущемленной грыжей с кишечной непроходимостью или без нее, ручное вправление грыжи может рассматриваться как временная мера перед операцией. Консервативное лечение может быть рассмотрено в избранной группе пациентов с небольшой неосложненной паховой грыжей.

    Определение

    Эпидемиология

    Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

    Анатомия

    Паховый канал

    Границы треугольника Гессельбаха

    Каталожные номера: [3]

    Патофизиология

    Прямая паховая грыжа

    Непрямая паховая грыжа

    «ПРЯМОЙ путь проходит через СРЕДНЕЕ, НЕПРЯМОЙ путь идет ниже."(ПРЯМЫЕ грыжи лежат в MeDial, а НЕПрямые грыжи лежат латеральнее нижних надчревных сосудов)

    Ссылки: [1] [2] [3] [4]

    Клинические признаки

    Неосложненная паховая грыжа [5] [6] [7]

    • Обычно проявляется в виде нечетко выраженного образования в паховой области со следующими особенностями:
      • Увеличивается в размерах при кашле или натуживании
      • Уменьшение в положении лежа на спине
    .

    Смотрите также