300-44-34
Самара, пр. Кирова, д. 302

График работы: пн-пт 10:00–20:00, сб, вс (по записи)
(без перерывов)

Удаление грыжи шейного отдела позвоночника степень опасности


Грыжа шейного отдела позвоночника: оперировать или нет?

Шейный отдел позвоночника является наиболее подвижным по сравнению с грудным и поясничным. Вместе с этим, шея испытывает большие нагрузки, результатом которых становится смещение ядра межпозвоночного диска, то есть грыжа.

Эта патология очень распространена, однако многие пациенты не воспринимают всерьез степень опасности и не проводят лечение грыжи. В результате болезнь переходит в запущенную стадию, когда единственным шансом избавить пациента от страданий является операция.

Показания к операции

Оперативное лечение грыжи шейного отдела имеет очень много противопоказаний и проводится только в крайних случаях. Это объясняется тем, что в районе шеи проходит множество основных кровеносных сосудов, питающих головной мозг, и нервных окончаний, отвечающих за основные процессы жизнедеятельности. Поэтому операцию назначают в тех случаях, когда угроза жизни пациенту значительно превышает риск развития послеоперационного осложнения.
Все показания к хирургическому лечению делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся:

  • частичный или полный паралич вследствие защемления нервных окончаний;
  • прогрессирующая атрофия мышц;
  • нарушение мочеиспускания;
  • нарушение координации движения.

Относительными показаниями к операции являются:

  • отсутствие результатов длительного лечения консервативными методами;
  • ухудшение состояния больного, несмотря на применение множества методик;
  • ухудшение зрения, слуха;
  • частые приступы мигрени;
  • постоянная боль в шее, которую невозможно снять никакими препаратами;
  • онемение рук и ног;
  • скачки давления, частые обмороки.

Важно: не все методы хирургического лечения грыжи поясничного и грудного отдела можно применять в отношении шейного отдела позвоночника. В шее находится множество нервных окончаний, повреждение которых приводит к полной обездвиженности пациента.

Даже при наличии показаний не всегда возможно провести операцию на шейном отделе. Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются:

  • серьезные проблемы с сердцем, при которых пациент не сможет перенести наркоз;
  • инфекционные заболевания в острой фазе;
  • метастазы в позвоночнике;
  • серьезные нервные расстройства;
  • беременность.

Операция по удалению грыжи шейного отдела позвоночника

Выбор метода удаления грыжи зависит от стадии процесса, состояния пациента, степени разрушения позвонков. В медицинской практике применяют следующие виды операций:

  • Передняя и задняя дискэктомия.
  • Дискэктомия со спондилодезом.
  • Микродискэктомия.
  • Лазерная вапоризация.
  • Лазерная реконструкция дисков.
  • Криодеструкция.
  • Деструкция фасеточных нервов.

Некоторые из них проводятся под общим наркозом, другие — под местной анестезией. Также при разных видах лечения будет по-разному проходить реабилитационный период.

Передняя дискэктомия

Это вид хирургического вмешательства с открытым доступом через разрез на передней поверхности шеи. Во время операции удаляется разрушенный диск. Если на его место устанавливают титановую пластину, то этот метод называют дискэктомия со спондилодезом. Через некоторое время происходит сращение позвонков.

Важно: до недавнего времени вместо титановой пластины устанавливали костную ткань пациента, но этот метод является наиболее травматичным и требует более длительной реабилитации. Использование в качестве импланта пластины является более предпочтительным.

Задняя дискэктомия

Также проводится открытым способом, но с доступом через заднюю поверхность шеи. Этот метод почти не применяется, так как является очень опасным и травматичным из-за близости спинно-мозгового канала.

Микродискэктомия с применением эндоскопа

Этот метод входит в «золотой стандарт» лечения грыжи шейного отдела. Правда, применять такой вид операции возможно лишьпри небольших грыжах. Доступ осуществляется через маленький разрез в районе поврежденного позвонка, куда вводится эндоскоп. Хирург контролирует свои действия с помощью внешнего микроскопа. Фрагменты ядра диска удаляются, для закрепления результата рекомендуется провести последующее облучение диска лазером.

Данный метод является малоинвазивным, не требует долгой реабилитации, практически не имеет осложнений. Единственным недостатком метода является высокий процент рецидивов грыжи.

Технология В-Twin

Также проводится посредством эндоскопа. Особенность данного вида операции в следующем:делают два разреза по бокам шеи, поврежденный диск полностью удаляют и заменяют на титановую пластину из специального сплава В-Twin.</strong

Лазерная вапоризация

Этот вид оперативного вмешательства применяют при грыжах маленьких размеров (до 5 мм). Через небольшой разрез вводят лазерную иглу. Затем проводят «выпаривание» жидкости внутри грыжи лазерным лучом. В результате грыжа становится меньше или исчезает совсем. Операцию проводят под местной анестезией, поэтому ее можно делать беременным или людям с сердечными заболеваниями. Из недостатков лазерного лечения отмечают большой риск повторного развития грыжи.

Лазерная реконструкция дисков

Наиболее щадящий метод, предполагающий применение местной анестезии. Выполняется с помощью специальной иглы с кабелем внутри, которую вводят в пораженный диск (например с5 с6). Затем кабель нагревают до 70 градусов. Под воздействием тепла происходит активный рост клеток хрящевой ткани, который продолжается примерно 5 месяцев. Такие манипуляции проводят в течение 2-3- дней, затем через сутки пациент может идти домой. На весь период восстановления больному показано ношение корсета и применение противовоспалительных препаратов. Также исключаются физические нагрузки, массаж, физиопроцедуры. Продолжительность ограничительного периода определяет врач.

Криодеструкция

Этот метод предполагает воздействие на грыжу с помощью низких температур. Иглу вводят в диск, затем «замораживают» грыжу при помощи холодного вещества. Происходит уменьшение размеров грыжи. Данный метод хирургического вмешательства также предполагает применение местной анестезии.

Важно: при этом способе лечения вероятность рецидива гораздо выше, чем при традиционных операциях.

Деструкция фасеточных нервов (фасеточная ризотомия)

Это щадящий вид хирургического лечения грыжи, основанный на блокировке нервных окончаний, передающих болевые сигналы в мозг. Через ткани шеи пропускают высокочастотный ток, который достигает окончания нервов и блокирует их. Денервация показана при небольшом размере грыжи. Данный метод лечения не имеет осложнений, пациент отправляется домой через пару часов после процедуры. Противопоказаниями являются: инфекционные заболевания, онкология, тяжелая неврологическая симптоматика (паралич, слабость мышц, нарушение работы внутренних органов, повреждение спинного мозга). После деструкции исключаются физические нагрузки на позвоночник, длительное нахождение в сидячем положении, подъем тяжестей.

Реабилитация

Операция по удалению межпозвоночной грыжи относится к сложным хирургическим вмешательствам и требует определенного периода восстановления. Длительность и прохождение реабилитационного периода зависит от вида проведенной операции. Период реабилитации делится на ранний и поздний.

Ранний начинается сразу после операции и длится до 25-30 дней, пока не снимут швы. После операции пациент находится в стационаре от 5 до 10 дней, в зависимости от проведенного вмешательства. Первые два дня больному показан постельный режим. На третий день разрешается вставать. Делать это следует очень осторожно, через бок, опираясь на руки.

Для снятия болевого синдрома и предотвращения отека врач выписывает противовоспалительные и обезболивающие препараты.

Швы снимают примерно через месяц. Весь месяц нельзя сидеть, принимать ванну, оказывать нагрузку на позвоночник. Следует избегать резких движений, спать рекомендуют на твердой поверхности, всегда держать позвоночник ровно.

Необходимая вещь для реабилитации — это послеоперационный ортопедический корсет со специальной шиной для шеи. Он помогает поддерживать позвоночник в правильном положении, снимает излишнюю нагрузку с шеи и спины. То, какой вид бандажа нужно выбрать, определит лечащий врач.

Затем наступает поздний период реабилитации,который длится от одного года до двух лет, в зависимости от вида операции. Он направлен на сохранение результатов операции, восстановление подвижности позвоночника. На этом этапе больному назначается специальный комплекс физических упражнений, который выполняется под контролем инструктора-реабилитолога. Также больной проходит различные физиопроцедуры, выбор которых зависит от вида проведенного хирургического вмешательства и состояния пациента. Это могут быть: элекрофорез, мануальная терапия, массаж, иглоукалывание.

Важно: людям, перенесшим операцию на позвоночнике показано ежегодное санаторно-курортное лечение.

Пациентам после хирургического лечения грыжи придется всю жизнь соблюдать некоторые ограничения для предотвращения рецидивов. Следует четко придерживаться врачебных рекомендаций, избегать физических нагрузок на позвоночник, исключить некоторые виды спорта (штангу, спортивные танцы, спортивную гимнастику). Необходимо регулярно делать МРТ позвоночника.

Осложнения и последствия операции

Современные технологии проведения операций и предварительное проведение необходимых обследований практически исключают тяжелые последствия. Однако не стоит исключать индивидуальную реакцию на наркоз, разную скорость восстановления после данного вида лечения. Некоторые пациенты в первые дни после хирургического вмешательства могут столкнуться с такими последствиями:

  • Тяжелое восстановление после наркоза (тошнота, рвота, головокружение), этот период может длиться от нескольких часов до двух суток.
  • Боли в прооперированной области позвоночника. В этих случаях показан прием обезболивающих препаратов.
  • Трудности с глотанием (учитывая близость гортани к области грыжи).
  • Слабость мышц рук.

Если пациент соблюдает все рекомендации лечащего врача, то негативные симптомы проходят в течение нескольких дней.

Что касается послеоперационных осложнений, то при правильно проведенной операции и корректном ведении реабилитации риск развития осложнений минимизируется. Такие виды хирургического лечения, как микродискэктомия, лазерная и криооперация практически не имеют негативных последствий. При дискэктомии осложнения встречаются чаще.

Самые распространенные осложнения:

  • Во время операции повреждаются спинно-мозговые корешки. Это чревато исчезновением чувствительности в районе нерва и параличом.
  • При несоблюдении правил антисептики рана может быть инфицирована. Это приводит к развитию серьезных воспалений, нагноений, сепсису.
  • У больного обнаруживается аллергическая реакция на применяемые во время операции препараты, наркоз или материал, используемый для зашивания разрезов. В особо тяжелых случаях развивается анафилактический шок, что приводит к летальному исходу.
  • Также при дискэктомии иногда позвонки срастаются не полностью.
  • Если во время операции не использовались специальные компрессионные чулки или бинты, то есть риск развития тромбоза.
  • Крайне редко могут быть повреждены кровеносные сосуды или трахея.
  • Одним из наиболее частых осложнений после операции является рецидив грыжи.

Подготовка к операции

Поскольку хирургическое лечение грыжи является очень сложным, оно требует тщательной предварительной подготовки. Больному назначают следующие обследования:

  • Кардиограмма сердца.
  • Флюорография.
  • УЗИ брюшной полости для исключения болезней ЖКТ.
  • Заключение ЛОРа об отсутствии воспалительных процессов в носоглотке.
  • МРТ позвоночника.
  • Рентген позвоночника.
  • Анализы крови на ВИЧ, гепатит, сифилис.
  • Общий анализ крови и мочи.
  • Анализ крови на свертываемость.

Перед операцией за 12 часов нельзя принимать пищу и воду. За неделю следует исключить алкоголь и препараты, влияющие на свертываемость крови. Для укрепления иммунитета можно принимать витаминно-минеральные комплексы.

Полезное видео

Ниже вы можете больше ознакомиться с операцией при грыже шейного отдела позвоночника

Заключение

Оперативное удаление грыжи шейного отдела является сложным и опасным методом, поэтому применяется в крайних случаях, когда развивающиеся патологические процессы в позвоночнике несут прямую угрозу жизни и здоровью пациента. В остальных ситуациях врачи стараются добиться излечения консервативными методами.

Грыжа шейного отдела позвоночника, виды, лечение, операция, стоимость

24 Сентябрь 2019 12916

Межпозвоночные грыжи шейного отдела позвоночника способны не только существенно снижать качество жизни и доставлять выраженные боли, но и провоцировать серьезные, а иногда и опасные осложнения. Поэтому очень важно при обнаружении таковых внимательно следить за их прогрессированием, применять консервативные методы лечения и при возникновении показаний немедленно удалять хирургическим путем.

Особенности хирургических методов лечения грыж шейного отдела

Нужно учитывать, что операция по удалению шейной грыжи позвоночника значительно сложнее, чем аналогичная на поясничном отделе. А потому доверять ее проведение следует только высококвалифицированным хирургам с большим практическим опытом, не понаслышке знакомым с современными малоинвазивными хирургическими методами.

Именно таковыми являются вертебрологи «SL Клиника». За плечами у наших специалистов годы практики, глубокие познания в области спинальной хирургии и высокие показатели успешного удаления межпозвоночных грыж. Им под силу провести любую операцию, а новейшее оборудование позволяет выполнять даже самые сложные технически процедуры. Мы даем шанс на выздоровление каждому пациенту.

В большинстве случаев операции на шейном отделе позвоночника требуют применения общего наркоза, даже если аналогичные вмешательства на поясничном отделе проводятся под спинальной анестезией. В целях безопасности, как правило, выбирается передний или передне-боковой тип доступа. Но современные малоинвазивные методы позволяют эффективно удалить грыжевое образование и при этом не сопряжены с риском образования крупных рубцов.

Показания для удаления грыжи шейного отдела позвоночника

Пациентам, у которых диагностируется грыжевое образование на начальных стадиях, показано комплексное консервативное лечение, включающее прием индивидуально подобранных лекарственных средств, физиотерапию, ЛФК. Операция по удалению грыжи шейного отдела позвоночника является крайней мерой, необходимой при полной неэффективности консервативной терапии, проводимой не менее 1,5 месяцев, и прогрессировании заболевания, что сопровождается:

  • выраженными болями в шее, обостряющимися при любых движениях;
  • онемением или покалыванием в руках;
  • частыми, продолжительными головными болями;
  • ухудшением слуха и зрения;
  • нарушением двигательной способности верхних конечностей.

Иногда, когда существует серьезный риск для здоровья, хирургическое вмешательство нельзя откладывать. Оно проводится в экстренном порядке при секвестрирующих грыжах, сдавливании образованием крупных кровеносных сосудов, поставляющих кровь к головному мозгу, или сильной компрессии нервов и спинного мозга, что чревато нарушением их трофики и парализации.

В подобных ситуациях, основываясь на результатах диагностических процедур, спинальный хирург, вертебролог рекомендует тот или иной вид хирургического вмешательства. Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки, а также точно определенные показания и противопоказания.

Микрохирургические методики

Последним достижением медицины выступает удаление грыжи в шейном отделе позвоночника с последующим протезированием межпозвонкового диска. Под этим подразумевается устранение патологического выпячивания через маленький поперечный разрез длинной 1,5-2 см.

Все манипуляции осуществляются под рентген-контролем с помощью современных ЭОП-аппаратов. Через небольшой разрез вводится специальный расширитель через который проводят операцию

  • Хирург отодвигает паравертебральную клетчатку и обнажает тела позвонков с диском, в котором есть грыжа.
  • Устанавливается расширитель Caspar, происходит аккуратное удаление диска с грыжей, обнажаются замыкательные пластинки смежных позвонков и зачищаются.
  • Протез диска устанавливается по замыкательным пластинкам в пределах тел позвонков.
  • Делается рентген контроль и операция заканчивается.
  • Продолжительность около 50 минут. Через 12 часов можно вставать ходить, сидеть.

Сегодня выполнение микрохирургических операций на шее возможно передним или задним доступом.

Передний доступ:

  • применяется при передней компрессии спинного мозга и корешков, самый распространенный доступ, который позволяет полностью решить проблему грыж дисков в шее;
  • малотравматичная операция быстро убирает болевой синдром и восстанавливает поврежденные нервные структуры;
  • Реабилитация короткая с возможность выйти на работу уже через 14 дней;
  • Восстановление поврежденных нервных окончаний происходит сразу после операции. В некоторых случаях когда уже наступила парализация от грыжи в шейном отделе, нужно время после операции , которое может быть от месяца до шести.

Задний доступ:

  • Применяется при заднем сдавлении или стенозе позвоночного канала.
  • Малотравматичный разрез, через который удаляются остеофиты и связки давящие на спинной мозг или корешки
  • Применяется при шейной миелопатии

Степень опасности при удалении грыжи шейного отдела позвоночника

Главным достоинством всех вышеперечисленных доступов является практически полное отсутствие риска развития осложнений. Вероятность их возникновения менее 1 %. Это наиболее щадящие способы удаления грыжи известные на сегодняшний день. Но передний или задний доступ показаны далеко не всем. Показания на подобные операции очень строгие. При этом их стоимость выше, чем других оперативных вмешательств, так как необходимо устанавливать протез диска.

Удаление грыжи диска показано при размерах от 5-6 мм, выраженном болевом синдроме, неврологических осложнений и практически полном отсутствии других заболеваний или нарушений со стороны позвоночника и спинного мозга. Операция дает более 98% успешного устранения дискомфорта и позволяет не задерживаться в клинике длительное время. При этом большинство пациентов замечают моментальное улучшение состояния.

Наиболее популярной, безопасной и эффективной методикой считается установка протеза диска. Протез может быть статическим например кейдж или динамический протез. Разница между ними небольшая, но так как идеально схожих заболеваний и состояний не бывает спинальный хирург выберет наиболее подходящий вариант на основе, МРТ, диагноза, анализов, возраста и других жениных показателей.

Протезирование диска

Доступ парафарингиальный микрохирургический позволяет безопасно без разрезов мышц подойти к грыже диска. Треугольник Пирогова это место позволяющее безопасно удалить выпячивание диска и не причинить вред окружающим тканям. Очень нежно ткани разводятся специальными инструментами , отодвигаются сосуды мышцы и связки. В сторону смещается превертебральная клетчатка и обнажается межпозвонковый диск, который убирается.

Существуют специальные макеты протезов которые вертебролог, во время операции подбирает, устанавливая разные размеры макета между телами, после удаления диска. Когда макет подобран по его размерам устанавливается искусственный диск. Таким способом восстанавливается анатомия позвоночника и организм не ощущает что у него удалили диск. Размеры протеза одинаковый и нагрузки на смежные сегменты позвоночника нет.

Для введения протеза используется отдельный инструмент. Устанавливается дистрактор Caspar, который раздвигает тела позвонков в стороны и в этот момент протез легко устанавливается в межтеловой промежуток. Другими достоинствами метода является:

  • Восстановление целостности межпозвоночного диска; 
  • малый риск развития послеоперационных осложнений;
  • короткий период реабилитации;
  • отсутствие выраженных послеоперационных болей.

Операция применяется при образовании грыжи сбоку или посередине диска. Она не противопоказана при воспалительном процессе в спинномозговом канале, но не может проводиться при его стенозе. В последнем случае решение проблемы возможно только путем заднего доступа или комбинирование заднего и переднего доступа.

Цены на операцию при грыже шейного отдела позвоночника

Стоимость удаления грыжи диска шейного отдела позвоночника от 270 000 руб и зависит от:
— метода удаления грыжи диска (задний или передний)
— Фирмы производителя имплантов.
— Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
— Анализов перед операции (если обследования проходить у нас)
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Импланты
— Операцию;
— Наркоз;
— Послеоперационное наблюдение.
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
— Обследования перед операцией (если сдаете у нас)
Цена указана за микрохирургический метод удаления. Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе

В нашей клинике возможно проведение операций при шейной грыже различной степени сложности. Она длится от 50 до 120 минут. После операции пациент может вставать, ходить сидеть практически сразу . Легкая реабилитация позволяет покинуть клинику уже на пятые сутки.

Удаление грыжи шейного отдела позвоночника

Хирурги удаляют межпозвоночные грыжи в шейном отделе несколькими методами. Для каждого пациента врач подбирает методику индивидуально, с учётом размеров выпячивания, его направления и локализации, наличия неврологических симптомов и других факторов. Дальше перечислим основные методы хирургических вмешательства.

Дискэктомия с ламинэктомией

Дискэктомия — удаление выпячивания из межпозвоночного диска, ламинэктомия — удаление дужки позвонка для удобного доступа к диску. Операция показана при стенозе позвоночного канала. Если нужно устранить сдавление нервного корешка, её проводят редко.

В ходе подготовки пациенту делают общую анестезию. Врач делает разрез в мягких тканях, удаляет часть дужки позвонка, отодвигает нервный корешок и вырезает грыжу. После такого вмешательства пациента выписывают через 1-2 недели, разрешают сидеть через 1-2 месяца, заниматься физическим трудом — через 2-3 месяца.

Микрохирургическая дискэктомия

Самая распространенная разновидность операции, которую проводят при грыжах со сдавлением нервных корешков и спинного мозга. Отличие от дискэктомии заключается в том, что врач не удаляет часть позвоночной дужки, а частично вырезает жёлтую связку над межпозвоночным отверстием. Чтобы визуализировать выпячивание, хирург использует операционный микроскоп.

Вмешательство проводят под общим наркозом. Часто чтобы снизить риск рецидива и ускорить восстановление диска, операцию дополняют лазерным облучением. Пациента выписывают через 1-5 дней. В течение 1-2 месяцев рекомендуют носить полужёсткий корсет. Физическим трудом можно заниматься через 2-4 недели после выписки.

Эндоскопическая микродискэктомия

Наименее травматичная операция, при которой риск осложнений и рецидивов минимальный. Врач делает прокол до 0,5 см, вводит в него эндоскоп для визуализации места операции. Хирург удаляет грыжу и остатки пульпозного ядра и диска без повреждения самого позвонка. Прооперированный участок облучают лазером для лучшего восстановления.

Операцию проводят под местным наркозом, пациента выписывают в тот же день или через 1-3 дня. Физические нагрузки разрешены через 2-6 недель.

Удаление лазером

В ходе вапоризации или лазерного удаления межпозвоночный диск облучают лазером. После воздействия его часть испаряется, внутридисковое давление снижается — это создает условия для уменьшения размера грыжи. Операция показана пациентам до 50 лет с ранней стадией грыжи, если размер выпячивания не превышает 6 мм.

Вмешательство проводят под местным наркозом. Сама процедура занимает 20-30 минут, с подготовкой — до 1-2 часов. Пациента выписывают в тот же день и рекомендуют воздержаться от физического труда в течение 2-3 недель.

Грыжа шейного отдела позвоночника: особенности, причины развития, лечение

Содержание статьи

Грыжа шейного отдела позвоночника является редко встречающимся заболеванием, поражающим около 10% больных с болезнями позвоночного столба. Специалисты предупреждают, что недуг не может самостоятельно излечиться, требует своевременного определения грыжи и комплексного лечения. Патология может формироваться в одном межпозвоночном пространстве или захватывать несколько хрящевых дисков.

 

 

Общая информация

Под шейной грыжей подразумевается аномальное вытеснение ядра студенистого тела за пределы стандартного места локализации. Заболевание представляет угрозу для здоровья пациента – отсутствие необходимой помощи может стать причиной нарушения функциональности внутренних органов, спровоцировать частичную или абсолютную парализацию конечностей, всего тела.

 

Особенности симптоматики

Клинические проявления грыжи позвоночного отдела условно подразделяются врачами на общий и очаговый вариант.

 

К первому виду относят:

  1. Болевой синдром в шее, выраженную слабость верхних конечностей. Дискомфортные ощущения на уровне мест повреждения. По мере прогрессирования патологического процесса происходит сдавление нервных окончаний, боль усиливается в несколько раз, может иррадиировать в руки, верхнюю или нижнюю челюсть, область грудной клетки.
  2. Онемение в районе предплечья, пальцев с ощущением передвигающихся по верхним конечностям мурашек. Указанные клинические признаки сообщают о вовлечении в процесс нервных волокон.
  3. Приступы головной боли – возникают при передавливании кровеносных сосудов, отвечающих за поставку полезных веществ и кислорода в отделы головного мозга.
  4. Нестабильность показателей АД – резкие скачки артериального давления связаны со сдавлением сосудов. У большинства больных регистрируется повышенный уровень АД, иногда встречается пониженный или смешанный.
  5. К осложнению болезни относят вертебробазилярную недостаточность, проявляющуюся проблемами с остротой зрения, приступами головокружений, нарушением координации.

 

Очаговый или специфический тип симптоматики зависит от месторасположения зоны повреждения, индивидуальных характеристик организма:

  1. При поражении между 2-3 позвонком - признаки проявляются потерей чувствительности языка, гортани, падением остроты зрения. Существует вероятность нестабильности работы сердца, органов дыхания.
  2. Размещение в области 3-4 сочленения – провоцирует болевой синдром в шейном отделе, ключицах, проблемы со свободными движениями головой. При попытках подъема плеч дискомфорт значительно усиливается.
  3. Патология на уровне 4-5 сочленения приводит к невозможности поднятия верхних конечностей, болезненным ощущениям в плечах, онемению мышечных тканей.
  4. При захвате 5-6 сочленения – заболевание определяется по слабости одной из верхних конечностей. У пациента нарушается мелкая моторика рук, пальцы плохо слушаются.
  5. При вовлечении хрящевого диска между 6-7 позвонком – патология приводит к болевому синдрому и снижению чувствительности заднего участка плеча, отдельных зон предплечья, тыльной стороны кисти, среднего, безымянного пальца. У больных возникают трудности со сгибательными и разгибательными движениями, они предъявляют жалобы на снижение мышечного тонуса.

 

Врачи обращают внимание, что шейная грыжа отличается постепенным развитием. Пациенты должны внимательно следить за здоровьем и обращаться за помощью при первичных симптомах недуга.

 

Причины развития

Формирование грыжи шейного отдела позвоночника происходит по отдельным показателям, к распространенным источникам относят:

  1. Неправильную осанку – постоянная сутулость, отклонение по ходу или против движения приводит к образованию патологического процесса. Постоянная работа в офисе, продолжительное времяпрепровождение за монитором требует постоянного контроля за положением тела.
  2. Травмы позвоночного столба на уровне шеи – механическое воздействие на отдел служит причиной развития грыж, особенно при отсутствии своевременной терапии. Для предупреждения его формирования необходимо проходить полный курс лечения.
  3. Недостаточное поступление питательных веществ – может возникать как последствие возрастных изменений в организме, заболеваний сосудов, сердца, патологий эндокринного отдела.
  4. Продолжительное нахождение в статистическом положении – определенные условия трудовой деятельности приводят к проблемам с позвоночником.

 

Диагностика

При обращении в участковую поликлинику больной направляется на консультацию к травматологу или хирургу. Врач проводит пальпаторное обследование проблемного участка, сбор основных сведений о времени возникновения болезни, особенностях симптомов, трудовой деятельности заболевшего.

 

При подозрении на грыжу шейного отдела позвоночника его перенаправляют к невропатологу, который выписывает направления на инструментальные методы исследования:

  • Рентгеноскопию – снимки помогают определить сужения межсуставных щелей, изменение положения сочленений. Методика не дает полного подтверждения заболевания.
  • Миелограмму – манипуляция выполняется для выявления защемления нервных волокон в спинном мозге. Используется реже остальных диагностических тестов, имеет противопоказания к применению.
  • КТ, МРТ – современные методики помогают детально рассмотреть проблемные участки, оценить степень повреждения, стадию заболевания.

 

 

Терапия

После проведенного диагностического обследования лечение назначается невропатологом. Продолжительность консервативных мероприятий может продолжаться до полугода, при недостаточной их эффективности рекомендуется хирургическая коррекция поврежденного участка.

 

Лекарства

Медикаментозные препараты назначаются на первоначальных этапах заболевания, когда грыжа шейного отдела позвоночника не препятствует свободной циркуляции кровотока, не защемляет нервные окончания, не нарушает работу внутренних систем и органов. Ключевой целью терапии является восстановление структуры хрящевых тканей, предотвращение дальнейшего прогрессирования патологического процесса.

Для стабилизации состояния организма применяются отдельные фармакологические подгруппы препаратов:

  1. НПВС - позволяют избавиться от болевого синдрома, воспалительных реакций и отечности. В первые трое суток используют медикаменты инъекционного типа, затем переходят на пероральный прием. Лечение проводится Диклофенаком, Ибупрофеном, Мелоксикамом, Нимесилом, Найзом, Нимесулидом.
  2. Миолелаксантов – лекарства устраняют спазмы и перенапряжение мышечных тканей, не влияя на здоровые структуры. Изначально проводятся внутримышечные инъекции, затем пациент переводится на таблетированные формы. Терапию проводят Тизалудом, Толперизоном, Мидокалмом, Сиргалудом.
  3. Хондропротекторов – медикаментозные средства ускоряют регенерационные процессы в хрящевых тканях. Лечение отличается длительными сроками, распространенные средства представлены Доной, Астрой, Структумом.
  4. Поливитаминные комплексы – рекомендуются для нормализации метаболизма, улучшения функциональности иммунной системы, восполнения недостатка полезных веществ. Часто назначаемые средства представлены Мильгаммой, Алфавитом, специальным драже Мерц, Компливитом, Дуовитом, Центрумом, Витрумом, Мульти-Табсом, Мультимаксом.

 

При сильных болезненных ощущениях, слабости и или чувстве онемения верхних конечностей назначаются новокаиновые блокады. К основному средству могут добавляться глюкокортикостероидные препараты, манипуляции проводятся не чаще двух раз в месяц.

Невропатологи не рекомендуют увлекаться самолечением и приемом лекарств без назначения врача. У большинства препаратов большой список противопоказаний, побочных эффектов и подобная терапия может стать причиной быстрого прогрессирования патологии, развития осложнений.

 

Сеансы мануальной терапии, массажа, ЛФК

Оба вида манипуляций назначаются после окончания острой фазы шейной грыжи. Лечебный массаж проводится на базе больницу, поликлиник, общий курс состоит из 10 сеансов. При необходимости лечение может быть продлено, через перерыв в один месяц. Мануальная терапия предназначена для вправления сочленений на свои места. Методика используется только при наличии смещенных позвонков.

Лечебная физкультура используется на всех стадиях болезни, помогает повысить эластичность, улучшить процессы кровообращения и обмена в организме, укрепить мышечный корсет. Первые тренировки проходят под наблюдением инструктора, последующие заболевший может осуществлять самостоятельно, в домашних условиях. Метод широко применяется как в ходе реабилитации, так и в качестве профилактических мероприятий.

 

Физиотерапевтические методики

К часто назначаемым методам физиолечения при грыже шейного отдела относят следующие процедуры:

  • электрофорез – воздействие электрическим током совмещается с лекарственными препаратами, которые легче проникают в глубокие ткани;
  • магнитотерапия – магнитные поля позволяют улучшить работу иммунитета, ускорить восстановительные процессы в тканях, избавить от неприятных ощущений, выраженной отечности;
  • электромиостимуляция – предназначена для повышения тонуса мышечных тканей, нормализации их функциональности.

 

Физиотерапевтическое направление основано на использовании теплового, светового, магнитного, звукового излучения. Подобная практика необходима во время процесса реабилитации, после операций, для предупреждения рецидива болезни. У каждой методики имеются свои противопоказания, направление на них выписывает лечащий врач исходя из сложности течения недуга, общего состояния организма, уровня повреждения хрящевых дисков.

Иглотерапия относится к альтернативным способам лечения грыжи шейного отдела позвоночника и не всегда приветствуется специалистами. Метод предназначен для избавления от болевого синдрома, восстановления работы нервных окончаний, стабилизации работы мышечного аппарата, подавления спазма и излишнего напряжения. В ходе процедуры в определенные точки внедряются специальные иглы, терапия проводится ежедневно. В курс лечения входит от 10 до 15 сеансов – для получения максимального результата.

 

Грыжа С6–С7 шейного межпозвонкового диска, лечение, операция, симптомы

7 Январь 2020 14478

Расположенный между 6 и 7 позвонками межпозвонковый диск С6–С7 склонен к развитию патологических состояний, поскольку он достаточно подвижен. С течением лет под действием нагрузок он истончается, теряет воду и, соответственно, эластичность. Результатом становятся дегенеративно-дистрофические изменения, что приводит к развитию остеохондроза и грыжи диска шейного отдела позвоночника С6–С7.

Изначально образуется протрузия, т. е. незначительная деформация диска при сохранении целостности фиброзного кольца. Если на этом этапе не будет проведено лечение грыжи шейного отдела позвоночника С6–С7, фиброзное кольцо будет истончаться и в результате разорвется. Последствия подобных изменений могут быть достаточно плачевными, поскольку в непосредственной близости от межпозвоночных дисков проходит дуральный мешок со спинным мозгом и нервные окончания.

Грыжа диска С6–С7 – вторая по частоте встречаемости. Она уступает только грыжам поясничного отдела позвоночника.

Виды грыж шейного отдела позвоночника

Выпячивание может формироваться в сторону позвоночного канала, тогда диагностируют заднюю или дорсальную грыжу, или наружу – переднюю грыжу. Наибольшую опасность представляет первый вариант развития событий, так как при росте выпячивания может страдать спинной мозг и нервы.

В зависимости от того, с какой стороны диска С6–С7 образуется грыжа, различают:

  • медианную – выпячивание расположено строго по центру задней поверхности диска и может провоцировать попеременно нарушения с правой и левой стороны тела;
  • парамедианную – грыжа локализуется ближе к левой или правой стороне межпозвонкового диска, что вызывает, соответственно, превалирование симптомов слева или справа;
  • фораминальную – выпячивание образуется в очень узком отверстии позвоночника, где проходят многие нервные корешки, что даже при малых размерах грыжи провоцирует сильную неврологическую симптоматику;
  • диффузную – образование занимает всю заднюю поверхность диска, что вызывает сильные боли с обеих сторон тела.

Если при появлении первых симптомов грыжи шейного отдела позвоночника 6 и 7 позвонков не будет начато лечение, может произойти отделение части пульпозного ядра. Это состояние называют секвестрированной грыжей, что требует экстренного проведения оперативного вмешательства.

Симптомы

Классическими проявлениями грыж шеи являются боли в шее, отдающие в руки, плечи, голову, головокружения и ограничения подвижности шеи. Но поскольку в области 6 и 7 позвонков шейного отдела позвоночника проходят нервы, отвечающие за иннервацию глаз и задних поверхностей рук, при их сдавлении грыжей возможно возникновении соответствующей симптоматики:

  • боль по задней стороне руки;
  • ослабление рефлекса трехглавой мышцы;
  • онемение кисти;
  • снижение зрения и слуха.

В тяжелых случаях, когда образование механически сдавливает кровеносные сосуды, могут присутствовать симптомы нарушения мозговых функций и скачки артериального давления.

Диагностика

При возникновении болей в шее, мигреней и других проявлений грыжи шейного отдела позвоночника 6 и 7 позвонков следует обратиться к неврологу или вертебрологу. После сбора анамнеза и тщательного осмотра с проверкой всех рефлексов врач сможет предположить наличие грыжи. Для подтверждения диагноза назначаются:

  • КТ;
  • МРТ;
  • рентген;
  • электромиография.

Наиболее полную и точную информацию предоставляет МРТ. КТ может использоваться в качестве альтернативы только в легких случаях или при невозможности пациента оплатить стоимость магнитно-резонансной томографии. Исчерпывающие данные предоставляет исследование на томографе с напряженностью магнитного поля более 1,5 Тл. Благодаря снимкам МРТ удается досконально изучить вид, расположение и размер грыжи диска C6–C7, что позволяет подобрать оптимальную тактику лечения.

Консервативная терапия

Изначально больным предлагается консервативное лечение грыжи при условии, что отсутствуют серьезные неврологические нарушения, а грыжа не перешла на стадию секвестрации. При незначительных размерах образования больным рекомендованы:

  • медикаментозная терапия;
  • вытяжение позвоночника.

Если размеры выпячивания достигают 5–7 мм, рекомендуется начинать заниматься лечебной физкультурой, посещать сеансы физиотерапии и носить воротник Шанса. Рассмотрим каждый компонент консервативного лечения отдельно.

Медикаментозное лечение

Применение лекарственных средств с разным фармакологическим действием позволяет оказывать комплексное воздействие на проблему. Поэтому больным назначается прием:

  • НПВС – препараты помогают снять болевой синдром и оказывают противовоспалительное действие;
  • миорелаксанты – призваны устранить мышечный спазм, что способствует уменьшению интенсивности болей и правильному распределению нагрузки на мышцы;
  • витамины группы В – улучшают нервную проводимость, что положительно сказывается на чувствительности рук;
  • хондропротекторы – по заявлениям производителей способствуют регенерации хрящевой ткани, но эффективность их применения еще не доказана.

При сильных, нестерпимых болях в области шеи показано выполнение блокад. Процедура проводится в медицинском учреждении медсестрой со специальной подготовкой. Она заключается во введении в особые точки в области пораженного диска растворов анальгетиков и кортикостероидов. В результате передача болевых импульсов блокируется, и пациент избавляется от сильной боли.

Тракционная терапия

Вытяжение позвоночника способно уменьшить боли только, если грыжа диска 6 и 7 позвонков имеет незначительные размеры. Суть метода состоит в вибрационно-механическом воздействии на позвоночник, в результате чего немного увеличивается расстояние между отдельными позвонками. Это приводит к уменьшению давления на межпозвоночные диски и остановке дегенеративных изменений.

Физиотерапия

Для повышения эффективности проводимого лечения больным может назначаться прохождение курса процедур:

  • электрофореза;
  • магнитотерапии;
  • фонофореза и др.

Они способствуют активизации кровообращения, накоплению лекарственных средств в области поражения и в результате улучшению самочувствия.

ЛФК

Регулярные занятия лечебной физкультурой помогают укрепить мышцы, которые станут прекрасной поддержкой для позвоночника. Это позволит улучшить состояние пациента и предотвратить образование грыжи в других позвоночно-двигательных сегментах.

Операция при грыже диска С6–С7

Примерно в 20–30% случаев консервативное лечение оказывается безрезультатным. Если при этом наблюдается присоединение неврологических нарушений, существенно страдает качество жизни больного и присутствуют сильные боли, требуется консультация нейрохирурга. При наличии показаний он назначит проведение операции того или иного вида.

Хирургическое вмешательство в срочном порядке проводится, если грыжи шейного отдела позвоночника 6, 7 или другого сегментов перешли в стадию секвестрации.

В зависимости от особенностей расположения, размеров грыжи и клинической картины нейрохирург может рекомендовать проведение:

  • нуклеопластики;
  • эндоскопической операции;
  • микродискэктомии.

В ходе этих операций грыжа или весь диск полностью подвергаются удалению. Если сохранить хрящ не представляется возможным, необходимо заменить его искусственным имплантатом или срастить тела позвонков между собой (спондилодез). Первый вариант развития событий более предпочтительный, поскольку позволяет сохранить естественную подвижность позвоночника.

Для протезирования межпозвоночных дисков шейного отдела в последнее время используются эндопротезы М6-С. Их конструкция позволяет выполнять движения по 6-ти осям, а высокая прочность обеспечивает бесперебойность использования на протяжении многих десятков лет.

Нуклеопластика

Наименее травматичной и самой безопасной методикой хирургического лечения грыжи С6–С7 шейного отдела является нуклеопластика. Ее суть состоит во введении под местным наркозом через прокол диаметром несколько миллиметров в центр диска полого внутри инструмента. Посредством действия лазера, холодной плазмы, радиоволн или механического действия напора физиологического раствора часть пульпозного ядра разрушается. Это создает предпосылки для постепенного обратного втягивания грыжи и устранения болевого синдрома.

В последнее время чаще прибегают к помощи гидропластики с помощью аппарата SpineGet, т. е. применения напора физиологического раствора, так как эта методика не сопряжена с действием высоких температур. Это позволяет избежать перегрева окружающих тканей и минимизирует интраоперационные риски.

Но любая методика пункционной хирургии может быть применена только при небольших размерах грыж и отсутствии неврологических осложнений.

Эндоскопическая операция

При фораминальных грыжах С6–С7 или крупных размерах образований показано их удаление посредством эндоскопического оборудования. Манипулятор подводится к пораженному диску через небольшой круглый прокол. За каждым своим действием нейрохирург следит через монитор, подключенный к видеокамере эндоскопа. Поскольку для создания доступа используется алмазный шейвер риск повреждения нервных корешков минимальный.

Микродискэктомия

При неврологических нарушениях, секвестрированных грыжах и в некоторых других случаях применение малоинвазивных методов невозможно. В таких ситуациях показано проведение микродискэктомии.

Операция выполняется под общим наркозом через передний доступ. Послойное отделение тканей и хорошая визуализация всех анатомических структур позволяет удалить все патологически измененные ткани, восстановить нормальную анатомию позвоночно-двигательного сегмента на уровне 6 и 7 позвонков, а также освободить все зажатые нервные окончания. После этого становится возможным замена необратимо измененного межпозвоночного диска эндопротезом или фиксирование позвонков титановыми конструкциями.

Реабилитация

Любое хирургическое вмешательство – стресс для организма, после которого требуется восстановление. Если после гидропластики или другого вида нуклеопластики он протекает практически незаметно для больного, то после проведения эндоскопической операции или микродискэктомии требуется незначительно откорректировать образ жизни.

В первое время пациентам рекомендована медикаментозная терапия для устранения послеоперационных болей и устранения воспаления. С этой же целью назначается физиотерапия и ношение воротника Шанца. После завершения острого периода назначается ЛФК.

Конечно, любая операция при грыже С6–С7 сопряжена с определенными рисками, поэтому их проведение является крайней мерой. Но иногда избежать необходимости проведения хирургического вмешательства не удается. Современные операции максимально щадящие и при выборе хорошего нейрохирурга не дают осложнений, а реабилитация протекает быстро и легко.

Грыжа шейного отдела позвоночника - чем опасна, последствия

Грыжа шейного отдела позвоночника встречается в медицинской практике не так уж и часто, но зато она может привести к значительным нарушениям в организме человека. В некоторых случаях такое заболевание способно сделать больного инвалидом или вовсе вызвать трагичный исход. Чем опасна грыжа шеи?

Что такое межпозвоночная грыжа шейного отдела?

Межпозвоночные диски имеют твердую оболочку, которая называется фиброзным кольцом и наполнена полужидким веществом. Когда человек делает резкое движение, эта оболочка может разорваться, а через ее трещины вытекает содержимое и происходит защемление нервных окончаний. В результате наблюдается выпячивание диска, что и является грыжей.

Самыми опасными считаются те патологии, которые оказывают сильное давление на спинной мозг в области шеи, груди или поясницы. Это может привести к параличу рук и ног.

Причины развития грыжи

Формирование грыжи может произойти в силу многих причин. Нередко факторами становятся болезни опорно-двигательного аппарата, например, остеохондроз, сколиоз. Также вызвать заболевание могут травмы позвоночника, полученные в результате падения или сильного удара.

Кроме этого, причинами грыжи может быть нарушение питания дисков, которое осуществляется движением глубоких мышечных тканей спины. Хорошее питание происходит тогда, когда мышцы достаточно нагружены. В противном же случае оно нарушается.

Симптомы

Если грыжа имеет небольшой размер, а именно, не более 1 мм, то пациент может ощущать болезненность в шейном отделе во время изменения его положения, а также при резких движениях головы и плеч. Болевой синдром беспокоит потому, что нервные корешки защемляются.

Если же размер грыжи наиболее крупный, то больного могут мучить болезненность резкого характера в руках, регулярные головные боли, онемение языка, головокружение, проблемы с давлением, ухудшение общего состояния, боли в сердце, неприятные ощущения в районе плеч. Все указанные проявления могут становиться сильнее при физических нагрузках.

Последствия и осложнения при грыже шейного отдела

Когда болезнь протекает в запущенной форме, могут возникать не только негативные симптомы. Опасность патологии в том, что она способна вызвать развитие других заболеваний, создающих угрозу нормальной жизнедеятельности человека. Какие же последствия грыжи шейного отдела позвоночника?

Паралич

Грыжа шейного отдела позвоночника и ее последствия могут быть необратимыми, например, когда возникает паралич, который поражает одну или сразу обе руки. Происходит это из-за того, что образование давит на кровеносные сосуды, в результате чего нарушается питание клеток кислородом и их дальнейшая гибель.

В итоге это отражается на чувствительности некоторых органов. Если патология имеет большой размер и сильно нагружает кровеносную систему, то некоторые ткани отмирают совсем, что приводит к параличу.

Сложное выявление заболевания

Грыжа шейного отдела диагностируется довольно сложно. Это объясняется тем, что эта часть позвоночника имеет небольшой размер. Но в нем располагается множество сосудов, которые необходимы для обеспечения питания мозга кислородом.

Когда человек здоров, такое большое количество сосудов никак не сказывается на организме. Если же пациент болен остеохондрозом либо нарушенным обменом веществ, то на эти сосуды оказывается сильное давление. Это может вызвать такое последствие как ишемический инсульт.

Воспаления

На первой стадии возникновения грыжи ткани, находящиеся вокруг нее, никак не затрагиваются. Но с ростом патологического образования происходит воспалительный процесс окружающих связок.

В результате этого развивается радикулит шейного отдела, который почти не поддается терапии. Такая угроза возникает у тех людей, которые своевременно не начали заниматься лечением патологии.

Потеря чувствительности

Когда у пациента развивается грыжа шейного отдела позвоночника, для него представляют опасность любые резкие движения шеи и головы. Они способны не просто вызвать болезненность, а оказывать сильнейшее давление на нервные клетки.

В итоге некоторые части тела пациента могут терять чувствительность. Если человек не предпримет меры, и клетки будут погибать и дальше, то в дальнейшем возможен паралич.

Методы диагностики и лечения

При наблюдении симптомов грыжи шеи человеку необходимо отправиться к ортопеду или неврологу. Они проведут осмотр и назначат следующие диагностические мероприятия:

  1. Рентген. Он не выявит патологию шеи, но зато поможет врачу изучить, в каком состоянии находится позвоночник, и что могло вызвать грыжу.
  2. Магнитно-резонансная томография. Этот метод наиболее информативный, он позволяет узнать о структуре, размерах, местонахождении новообразования.
  3. Компьютерная томография. Данный способ представляет возможность специалистам в полной мере изучить состояние дисков.
  4. Инвазивная КТ-миелография. Ее применяют в тех случаях, когда подозревают, что у пациента имеется передавливание спинного мозга шейной грыжей.

Терапия грыжи шейного отдела позвоночника проводится в зависимости от клинической картины патологии и наличия сопутствующих болезней. Лечение осуществляется как консервативно, так и оперативно.

Медикаментозный метод терапии грыжи заключается в приеме лекарственных препаратов, которые направлены на устранение проявлений заболевания. К ним относят:

  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые помогают ликвидировать отечность, свести к минимуму болевой синдром, снять воспаление. Врачи рекомендуют такие препараты, как Диклофенак, Мовалис.
  • Стероидные гормональные медикаменты, которые помогают справиться с сильным воспалительным процессом. Это могут быть Гидрокортизон, Ультралан.
  • Хондропротекторы, помогающие восстановить структуру хрящей. К ним относят Терафлекс, Артра.

Хондропротекторы разрешается принимать только после того, как устранены все воспалительные процессы в позвоночнике. Они также, как и другие лекарственные средства назначаются только врачом.

Помимо приема медикаментов пациенту могут рекомендовать мануальную терапию, которая позволит устранить симптомы грыжи. Для того, чтобы эффективность данной процедуры была максимальной, важен профессионализм врача.

Кроме мануальной терапии могут назначаться физиотерапевтические процедуры, к примеру, лечение током, иглорефлексотерапия, электрофорез лекарственных средств. Они помогают справиться с симптомами патологии, но не могут применяться при наличии воспалительных процессов в организме и кожных заболеваний. Также избавить от проявлений грыжи способна лечебная физкультура и массаж.

Оперативное вмешательство назначается пациентам в случае, если консервативный метод не принес положительных результатов, имеются нарушения деятельности нервной системы, диагностировано резкое прогрессирование грыжи или она обладает довольно крупным размером. В процессе проведения операции врач убирает небольшую часть вещества межпозвоночного диска или удаляет диск полностью, чтобы освободить нерв от давления.

Профилактика заболевания

Предупредить возникновение грыжи шейного отдела может каждый человек. Только для этого необходимо соблюдать некоторые рекомендации специалистов. Хорошо помогает укрепить мышцы плавание, а развить гибкость позвоночника может йога.

Неплохой профилактической мерой является регулярное проведение массажа, соблюдение правильной осанки, применение ортопедического матраса для сна, отказ от вредных привычек.

Также следует правильно питаться, больше употреблять отварных и молочных продуктов, а также тех блюд, в которых содержится большое количество аминокислот. Не следует питаться консервами, острыми и жирными блюдами. Все эти рекомендации позволят уберечь свой организм от неприятных патологий.

Загрузка...

наихудших сценариев! Осложнения, связанные с грыжами

1. Введение

Слабость или дефект стенки тела, в основном фибромышечной ткани, известной как грыжа. Грыжа - одно из старейших заболеваний, описанных в медицинской литературе с датой 1500 г. до н.э. Только в девятнадцатом веке хирургический подход был признан методом лечения, когда Бассини опубликовал новый подход и основные результаты. С тех пор особое внимание уделялось усовершенствованию хирургического подхода, направленному на уменьшение количества рецидивов грыжи и осложнений.Использование синтетического материала для поддержки было введено в начале 1900-х годов компанией Handly с использованием шелка для протезной поддержки, но вскоре после этого было обнаружено, что он увеличивает частоту инфицирования раны [1]. Факторы риска грыжи включают, помимо прочего, предыдущие операции, физический стресс, запор, курение, старение, травмы, семейный анамнез, системные заболевания и ожирение. Пластика грыжи является одной из самых распространенных операций, выполняемых сегодня во всем мире, при этом более 75% операций приходится на паховую область, в основном при грыжах пахового канала [2, 3].Общий риск развития грыжи в течение всей жизни составляет около 15% у мужчин и 5% у женщин, при этом риск пропорционально увеличивается с возрастом. Паховые грыжи поражают около 3–4% населения в целом [4]. Дифференциальный диагноз охватывает любую патологию, которая может привести к боли или образованию опухолей, в частности, в области паха. Такие диагнозы включают, помимо прочего, мягкие ткани, лимфоидную ткань, связанные сосуды, костные структуры и репродуктивные органы [5, 6]. Несмотря на то, что грыжи в целом связаны с многообещающими краткосрочными и долгосрочными результатами, все же существуют некоторые осложнения, которые необходимо признать [7].

2. Осложнения нелеченой грыжи

2.1. Заключение и удушение

Заключение - это процесс, при котором содержимое грыжи захватывается грыжевым мешком, при котором его восстановление невозможно. Это приводит к уменьшению венозного и лимфатического кровотока, что приводит к отеку ограниченных тканей. В результате нормальная кишечная флора начинает процветать, и из-за бактериальной ферментации накапливается газ. По мере увеличения отека приток артериальной крови к содержимому грыжевого мешка нарушается, что приводит к ишемии и некрозу тканей, которые известны как ущемление грыжи [8].Эти два состояния являются осложнениями самой грыжи и связаны с повышенными показателями смертности и заболеваемости. Риск лишения свободы и последующего удушения, как правило, выше в первые несколько месяцев или лет и со временем снижается. Gallegos et al. [9] оценили вероятность заключения в 2,8% через 3 месяца и 4,8% через 2 года, что может быть частично связано с ослаблением брюшной стенки и снижением давления на мешок и его содержимое [9, 10]. Некоторые из факторов риска лишения свободы и последующего удушения включают пожилой возраст на момент обращения, бедренную грыжу и рецидивирующую грыжу [8].Заболеваемость и смертность определяются многими факторами, включая возраст пациента, сопутствующие заболевания и продолжительность удушения; чем больше продолжительность, тем выше риск удушения. По указанным выше причинам наряду с повышенным риском перфорации ущемленная грыжа считается неотложной хирургической операцией, которая требует хирургического вмешательства с возможной резекцией кишечника. Если удушение длится более 4–6 часов, в среднем может потребоваться резекция кишечника. В таких сценариях обычно не рекомендуется установка протезной сетки, так как будет более высокая вероятность бактериальной транслокации и инфицирования раны [11, 12].

3. Осложнения грыжевой хирургии

3.1. Хирургические осложнения

Частота осложнений, связанных с лапароскопической операцией, в среднем низкая по сравнению с открытым доступом. Большинство серьезных осложнений возникает при доступе в брюшную полость или при создании портов [13, 14]. Chandler et al. [15] сообщили, что частота осложнений после лапароскопической операции составляет около 30 на 10 000, при этом половина осложнений возникает в первые 24 часа после операции.Наиболее частыми травмами были тонкая кишка, подвздошная артерия и толстая кишка; а наименее травмированными органами были мочевой пузырь и печень [15]. Существует повышенный риск осложнений у пациентов, ранее перенесших абдоминальные операции по поводу любой внутрибрюшной патологии, такой как дивертикулит, обширная резекция кишечника в анамнезе, диафрагмальная грыжа, а также у пациентов с множественными сердечно-легочными рисками [16].

3.2. Инфекция (рана, ИМП, пневмония)

Несмотря на то, что в современную эпоху передовые асептические меры снизили частоту послеоперационных инфекций; это все еще основная причина и известное осложнение хирургии грыжи.Инфекции могут происходить из нескольких источников, включая используемый шовный материал и / или сетку. Сообщается, что в многопрофильной специализированной практике грыжесечения частота инфицирования составляет всего 1% или даже меньше [17]. Наиболее частыми основными микроорганизмами являются грамположительные кожные бактерии. Выяснилось, что существует несколько повышенный риск заражения паховой грыжей. Обычно трудно определить степень инфекции, поражены ли только кожа и мягкие ткани, или присутствует более глубокая инфекция, затрагивающая сетку.В любом случае следует лечить агрессивными антибиотиками и дренировать, особенно при наличии инородного тела, такого как сетка [18].

В более широком плане инфекции области хирургического вмешательства наблюдаются примерно в 1% чистых ран и примерно в 35% инфицированных ран. В таблице 1 перечислены различные типы хирургических раневых инфекций. Клинические признаки включают эритему, уплотнение, тепло и пенистые выделения позже в течение курса [19, 20]. Заболеваемость хирургическими раневыми инфекциями может быть снижена с помощью следующих простых мер.Например, избегание хирургического вмешательства в условиях активной инфекции, профилактика антибиотиками, надлежащая подготовка кожи, поддержание стерильных условий на протяжении всей операции и надлежащая перевязка ран [21].

Глубина инфицирования Комментарии
Поверхностный разрез Заражение происходит в течение 30 дней после операции и затрагивает кожу и подкожную ткань разреза и охватывает следующие критерии:
  • Гнойные выделения

  • Изолированный организм

  • Острая воспалительная реакция с болью, отеком, покраснением и жаром

Глубокий разрез Заражение происходит в течение 30 дней после операции при отсутствии имплантатов или внутри 1 год от операции при наличии имплантатов.Инфекции связаны с имплантированным протезным материалом и затрагивают глубокие фасциальные слои и мышечную ткань и охватывают следующие критерии:
  • Гнойные выделения из глубокого тканевого слоя

  • Самопроизвольное вскрытие глубокого разреза

  • Обнаружена глубокая тканевая инфекция или абсцесс при прямом осмотре

  • Диагноз поставил опытный хирург

Органное пространство Заражение происходит в течение 30 дней после операции, если имплантаты отсутствуют, или в течение 1 года после операции, если имплантаты есть.Инфекции связаны с имплантированным протезом и затрагивают органы или анатомические пространства, которые подвергались манипуляциям во время операции, и охватывают следующие критерии:
  • Гнойные выделения из дренажа

  • Микроорганизмы, выделенные из предполагаемой области

  • Инфекция глубоких тканей или абсцесс, обнаруженный при прямом осмотре

  • Диагноз, сделанный опытным хирургом

Таблица 1.

Типы и критерии диагностики хирургической раневой инфекции [22].

3.3. Расхождение фасции

Расхождение обычно происходит из-за натяжения брюшной стенки, которое превышает прочность ткани и шва. Это может быть замечено в начале послеоперационного периода, а также может произойти как позднее осложнение, которое может затронуть всю длину хирургического шва или его часть. Заболеваемость оценивается примерно в 1–3% в зависимости от типа абдоминальной хирургии. Несмотря на улучшение хирургической техники и лечения ран, общий риск расхождения фасции остается неизменным [23, 24, 25].

Факторы риска расхождения раны можно подразделить на факторы риска для пациента и факторы, связанные с местом операции и методами хирурга. Факторы риска пациента включают возраст, мужской пол, асцит, хроническое заболевание легких, послеоперационный кашель, ожирение, недоедание и хроническую терапию глюкокортикоидами [19, 26]. Факторы риска хирургической техники включают длину хирургической раны, если она больше 18 см или меньше. Несостоятельность швов является основной причиной расхождения фасции, и говорят, что примерно в 95% случаев узлы не повреждены, но они были протянуты через фасцию, что привело к некрозу фасциального края [27, 28].

4. Осложнения при грыжевой хирургии

4.1. Рецидив

Рецидив грыжи обычно рассматривается как позднее осложнение операции по поводу грыжи. Когда это происходит, как правило, это происходит из-за глубокой инфекции или из-за чрезмерного натяжения восстановленных тканей и ишемии тканей. Ранняя чрезмерная активность является основным возбудителем рецидивирующей грыжи, поскольку она приводит к неадекватному образованию фиброзной ткани вокруг сетки или шва, используемых для приближения грыжевого мешка. OʼReilly et al. [29] обнаружили, что пациенты, перенесшие лапароскопическую пластику паховой грыжи, имели более высокий шанс рецидива по сравнению с пациентами, перенесшими открытую пластику.Рецидивы следует дифференцировать от других этиологий, которые могут иметь сходные клинические проявления, такие как серомы в облитерированном грыжевом мешке [30]. Серому можно определить как заполненное жидкостью мертвое пространство в дистальных остатках грыжевого мешка, серомы обычно видны после лапароскопической пластики и иногда называются псевдогрыжами. Другая этиология включает гематомы, которые можно увидеть у пациентов с антикоагулянтом. Если бы они были большого объема, они могли бы вызывать беспокойство, поскольку могли бы обеспечить оптимальную среду для роста бактерий и инфекции.Общие гематомы встречаются гораздо чаще, чем серомы, и обе можно предотвратить с помощью тщательного гемостаза во время операции [31]. Одна из основных причин рецидива грыжи - натяжение раны; чрезмерное натяжение может привести к разрыву тканей и рецидиву на ранней стадии после операции. Чрезмерное натяжение также может привести к ишемии тканей, в результате чего швы разойдутся или даже отойдут. Отныне такие специалисты, как Лихтенштейн [7, 32], продвигают новые методы пластики грыж без натяжения и без швов.

Еще одним фактором, который следует учитывать, является размер первоначального грыжевого дефекта, который предлагается пропорционально риску развития рецидива после герниопластики. Этот факт можно объяснить качеством тканей и фасций, окружающих область дефекта. По мере увеличения дефекта он влияет на окружающие фасциальные планы, делая их более слабыми и относительно более ишемическими по сравнению с дефектами меньшего размера. Isik et al. [33] обнаружили, что более высокие уровни матричной металлопротеиназы s-1-2-9-13, в дополнение к пониженным уровням тканевых ингибиторов металлопротеиназ-1-2-3, играют важную роль в формировании паховой грыжи, приводящей к дисфункции. коллагеновых волокон, что приведет к ослаблению фасции, что указывает на то, что грыжа - это не только местная проблема, но, скорее, отражение системного заболевания [33].Другая этиология рецидива грыжи включает осложненную грыжу при представлении, такую ​​как ущемление или ущемление, при котором ткань будет воспаленной и отечной, обеспечивая хорошую среду для рецидива, поскольку ткань с самого начала нездорова. Другим возбудителем рецидива является курение, которое, как утверждается, увеличивает протеолитические ферменты и снижает защитные факторы, участвующие в заживлении тканей [11].

4.2. Невралгия

Повреждение нерва может быть ужасным следствием успешной операции, проявляющейся болью, потерей чувствительности или мышечной слабостью.Невралгия, широко известная как послеоперационная боль, является довольно частым осложнением с различной степенью боли после грыжи, возникающей после распределения нервов. Хотя после операции ожидается некоторая степень послеоперационной боли, для постановки диагноза невралгии после герниоррафии боль должна сохраняться более 3 месяцев, чтобы ее нельзя было связывать с какой-либо другой причиной и мешать социальным и / или социальным вопросам пациента. половая жизнь [34, 35]. Дифференциальный диагноз невралгии после герниоррафии включает рецидив грыжи, инфекцию или смещение сетки, лобковый остит и скопление жидкости.Повреждения при открытом доступе обычно поражают подвздошно-паховый нерв, подвздошно-подъязычный нерв, половую ветвь бедренно-бедренного нерва, в то время как травмы бокового бедренно-кожного нерва чаще возникают при лапароскопическом доступе, см. Таблицу 2 [1, 36]. В большинстве случаев механизм повреждения Травма связана с защемлением нерва сеткой или линией шва. Этого можно избежать, если осторожно обращаться с тканями и не допустить чрезмерных манипуляций с нервами. При лапароскопическом доступе установка скоб ниже подвздошно-лобкового тракта снижает риск защемления нерва [37].

Часто травмируемые нервы после грыжи [1].

Подвздошно-паховый и подвздошно-подъязычный нервы чаще всего повреждаются при подъеме наружной косой фасции. Считается, что бедренно-генитальный нерв поврежден в результате изоляции пуповины для удаления волокон кремастерной мышцы. Как только нервы идентифицируются, их выводят из поля зрения, окружая их сосудистой петлей и ретракцией. В то время как при лапароскопическом доступе травма происходит при закреплении сетки, что можно избежать, избегая прихватывания в известных областях распределения нервов [1].OʼReilly et al. [29] обнаружили, что риск постгерниоррафической невралгии и / или онемения был значительно ниже при лапароскопическом доступе по сравнению с открытым доступом [28].

Первая линия лечения невралгии обычно консервативна, в основном с помощью инъекций местной анестезии в пораженный пах. Если этот метод не помогает, рекомендуется повторное хирургическое исследование для выявления пораженного нерва и его иссечения. В редких случаях у пациентов с болью, не соответствующей распределению отдельного нерва, повторное хирургическое обследование не рекомендуется, поскольку оно обычно не помогает уменьшить боль и может привести к повреждению большего количества структур [15, 38].

4.3. Висцеральная травма

Травмы мочевого пузыря, яичек и семявыносящего протока относятся к числу наиболее часто повреждаемых внутренних органов при процедурах паховой грыжи. Среди наименее травмируемых структур - мочеточники, которые чаще наблюдаются при лапароскопическом доступе - наиболее распространенным типом травм является неполное рассечение мочеточника и перфорации мочеточника [39, 40, 41]. Часто сообщается о травмах мочевого пузыря при прямых паховых грыжах, а в редких случаях они могут привести к скользящей грыже, при которой часть мочевого пузыря прилегает к грыжевому мешку.Таким образом, прямые мешочки обычно инвертируют обратно в брюшную полость, чтобы избежать ненужного рассечения [42, 43].

Отек и атрофия яичек могут развиться после пластики паховой грыжи. Набухание и отек мошонки возникают из-за гематомы или отека пахового канала, которые под действием силы тяжести прогрессируют ниже мошонки. С одной стороны, атрофия яичек связана с нарушением кровоснабжения в процессе рассечения и изоляции пуповины и обычно является безболезненным осложнением.С другой стороны, послеоперационная боль в яичках может быть результатом перекрута или абсцесса, и исключить такое подозрение можно с помощью ультразвукового исследования. У детей тракция за пуповину может вызвать миграцию яичек в паховый канал. Поэтому перед окончанием операции яички пальпируются, чтобы убедиться в правильности их размещения [1, 44].

Повреждение семявыносящего протока считается редким осложнением, но вызывает наибольшее опасение. Однако, если такая травма случится, потребуется срочная консультация уролога; травмы варьируются от тяжелых, таких как рассечение, до легких ран.Необработанные травмы могут привести к образованию антиспермальных антител и бесплодию. Избежать таких страшных осложнений можно, осторожно вытягивая семявыносящие протоки и избегая захвата или сжатия семявыносящего протока [21].

4.4. Эрозия сетки \ миграция

Миграция или эрозия сетки может возникнуть после бедренной или паховой грыжи и зависит от степени симптомов; следовательно, может быть рекомендовано удаление сетки. Миграцию сетки можно разделить на первичную и вторичную. Первичная, также известная как механическая, - это когда сетка смещается по пути с наименьшим сопротивлением в результате неадекватной фиксации или внешних сил.Второстепенным является медленное движение сетки через близлежащие анатомические структуры из-за реакции тела на инородное тело. Результатом является эрозия прилегающих структур, таких как мочевой пузырь, приводящая к инфекциям мочевыводящих путей или гематурии, повреждению кишечника и последующему образованию свищей, а также эрозии семенного канатика, вызывающей обструкцию сосудов [45, 46].

Отт и др. [47] сообщили о позднем образовании кишечных свищей в результате пластики послеоперационной грыжи с использованием межбрюшинной сетки.Исследования на животных показали, что микроэрозии и миграция сетки и последующее образование свищей уменьшаются, когда сетка покрывается биологическим материалом, таким как коллаген [48]. Кроме того, Leber [49] сообщил о более высокой частоте образования кишечно-кожных свищей при использовании сетки Mersilene.

5. Послеоперационная грыжа

Послеоперационные грыжи, также известные как послеоперационные грыжи, возникают в результате неспособности заживления фасциальной ткани после лапаротомии. Хотя послеоперационные грыжи часто наблюдаются после срединных и / или поперечных разрезов, теоретически это может произойти после любых хирургических разрезов, таких как парамедианные разрезы и разрезы МакБерни, а также после лапароскопических операций [50].Такие грыжи могут разрастаться до огромных размеров и содержать значительное количество тонкой и толстой кишки. Ранее считалось, что заболеваемость составляет около 20%, но недавние эпидемиологические исследования оценивают это число в 11%. Примерно две трети случаев могут проявиться в течение первых 12 месяцев после операции, а другая треть - как позднее осложнение через 5–10 лет [51, 52, 53]. Факторы риска послеоперационных грыж увеличиваются с возрастом пациента, недоеданием, ослабленным иммунитетом, курением и ожирением [12, 15, 54, 55].Другие факторы, которые играют важную роль, включают экстренную операцию и послеоперационную раневую инфекцию. Одним из основных осложнений операции по пластике послеоперационной грыжи является высокая частота рецидивов, которая может достигать 50%. В некоторых случаях этот риск связан с типом хирургического доступа, будь то восстановление с помощью швов или с помощью сетки, а также с величиной натяжения, прилагаемой к краям раны. Рецидив этого типа грыжи также связан с появлением нераспознанных участков грыжи [56].Другой набор осложнений связан с пустой полостью грыжи, которая остается после репозиции грыжевого мешка, например гематомами и серомами. Отныне специалисты рекомендуют установку закрытого всасывающего дренажа; которые сами по себе вместе с сеткой увеличивают риск инфицирования в послеоперационном периоде [57, 58].

6. Улучшенное восстановление после операции по поводу грыжи

Целью ускоренного восстановления после хирургического вмешательства является улучшение результатов, снижение затрат на здоровье при одновременном использовании преимуществ за счет стандартизации медицинского обслуживания [59, 60].Такие протоколы являются основанными на фактических данных рекомендациями, которые включают минимизацию хирургической травмы, послеоперационной боли, уменьшение осложнений и улучшение результатов за счет сокращения ожидаемой продолжительности пребывания в больнице и ускорения выздоровления пациента [61]. Такой подход к уходу за пациентом должен быть мультидисциплинарным, включая хирурга, анестезиолога или специалистов по боли, медперсонал, службу физической реабилитации и, самое главное, сотрудничество с пациентом [62, 63]. Пациенты, которые следуют протоколу расширенного восстановления, будут иметь те же критерии выписки, но достигнут этих этапов раньше.Этот подход обычно содержит 15–20 элементов и охватывает все время пребывания пациента в больнице; до операции, во время и после операции (таблица 3) [64]. Перед операцией следует обсудить обучение пациентов и консультации относительно текущих вариантов лечения и наилучшего подхода. После этого следует провести тщательный анализ общего состояния здоровья пациента и лечение любых сопутствующих заболеваний, таких как почечные, сердечные или респираторные. Перед операцией рекомендуется введение антибиотиков с профилактической целью во время операции, а также разумный прием жидкости и постоянный мониторинг жизненного статуса пациента [65, 66, 67].В то время как послеоперационный период в основном связан с обезболиванием, приемом жидкости и диетой, отказом от назогастрального зонда и ранним удалением мочевого катетера, ранней мобилизацией и, наконец, ранней выпиской [68, 69].

Нерв Пораженная область
Подвздошно-паховый нерв
  • Проксимальный и медиальный отдел бедра

  • Лобковая и большая половые губы мошонки

  • Корень полового члена

Подвздошно-гипогастральный нерв
Менитофеморальный нерв
Поздний кожный нерв бедренной кости Передняя боковая область бедра
Бедренный нерв Таблица 2 3
Период Критерии
До операции
Внутриоперационный
Послеоперационный

Таблица 3.

Основные критерии для протокол ускоренного восстановления после операции [66].

7. Грыжа и педиатрия

7.1. Пупочная грыжа

Пупочная грыжа обычно встречается в педиатрической популяции с частотой 10–30% при рождении у новорожденных кавказской национальности и выше по неизвестным причинам у детей афроамериканской национальности [1]. Это также чаще встречается у недоношенных детей всех рас, а некоторые сообщают о тенденции к семейной наследственности. Хотя в большинстве случаев причина еще не установлена, пупочная грыжа обычно регрессирует и закрывается сама по себе к 2–3 годам, при этом менее 10% нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Между тем, пупочные грыжи у взрослых имеют другое клиническое проявление, большинство из них приобретены не врожденными с соотношением мужчин и женщин 3: 1. Пупочная грыжа взрослого типа, как правило, требует хирургического вмешательства для ее закрытия и обычно имеет симптомы во время обращения. Типичным представлением будет очень нежная околопупочная масса, покрывающая кожу; Длительная нелеченная пупочная грыжа может привести к истончению покровной кожи и образованию язв из-за некроза прилегающей кожи под давлением.А маленькие пупочные грыжи могли пройти незамеченными и обнаруженными случайно. Этот тип грыжи обычно связан с рецидивом на фоне высокого внутрибрюшного давления. По этой причине предлагается хирургическое лечение ущемленной грыжи или прогрессирующей грыжи [3, 11, 70].

7.2. Паховые грыжи

Хотя общая частота паховых грыж в педиатрической популяции невысока по сравнению со взрослыми, возможные осложнения почти такие же.В этой возрастной группе заболеваемость дефектом кишечника низкая, но в этом случае инфаркт кишечника может случиться в течение 2–3 часов. При инфаркте кишечника нередко наблюдается нарушение кровоснабжения яичек, приводящее к ишемическому некрозу и атрофии яичек с частотой около 9%, согласно некоторым исследованиям [71, 72, 73]. В то время как у девочек перекрут яичника, как сообщается, происходит при ущемлении паховой грыжи примерно у трети пациентов с ущемленной грыжей, содержащей невправимый яичник.По этой причине некоторые специалисты рекомендуют не откладывать хирургическое вмешательство в этой популяции [74].

7.3. Врожденная диафрагмальная грыжа

Врожденная диафрагмальная грыжа вызвана дефектом диафрагмы, в результате которого внутренние органы брюшной полости переходят в грудную клетку. Обычно в первые несколько часов жизни он проявляется респираторным дистрессом настолько серьезным, что он может быть несовместим с жизнью [75]. Во многих случаях это состояние можно диагностировать в утробе матери с помощью ультразвука, а у тех, кто не диагностирован пренатально, это состояние следует заподозрить у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и отсутствием звуков дыхания вскоре после родов, и его можно легко диагностировать с помощью рентгена грудной клетки [76 ].Осложнения врожденной диафрагмальной грыжи подразделяются на острые и осложнения с поздним началом, наиболее серьезным острым осложнением является стойкая легочная гипертензия новорожденного, другие осложнения включают хилоторакс, кровотечение и рецидивирующую инфекцию. Кроме того, спектр поздних осложнений включает хронические респираторные заболевания, рецидивирующие грыжи, аномалии позвоночника / грудной клетки, неврологические и желудочно-кишечные осложнения [77, 78].

8. Бдительное ожидание vs.вмешательство при грыжах

Осложнения при грыжевой хирургии низкие; но это может оказать значительное влияние на жизнь пациента, если это произойдет. Таким образом, многие пациенты с бессимптомными грыжами предпочитают откладывать хирургическое вмешательство до необходимости. Поскольку естественная история невылеченной грыжи обычно неизвестна, многие врачи рекомендуют плановую операцию для лечения грыжи. Фитцгиббонс и др. [79] наблюдали за 720 мужчинами, половине из которых было проведено хирургическое вмешательство, а половине - выжидательным и наблюдались до 4 человек.5 лет. Авторы пришли к выводу, что настороженное выжидание было подходящим вариантом для лечения паховой грыжи с минимальными симптомами, поскольку общий риск осложнений невелик [80].

.

Цервикальная спондилотическая миелопатия: частая причина дисфункции спинного мозга у пожилых людей

1. Мур А.П., Blumhardt LD. Проспективное исследование причин нетравматического спастического парапеза и тетрапарапезиса у 585 пациентов. Спинной мозг . 1997; 35: 361–7 ....

2. Фелингс М.Г., Скаф Г. Обзор патофизиологии шейной спондилотической миелопатии с пониманием потенциальных новых механизмов, связанных с травматическим повреждением спинного мозга. Позвоночник . 1998. 23: 2730–7.

3. Уилкинсон М. Патологическая анатомия шейного спондилеза и миелопатии. Мозг . 1960; 83: 589–616.

4. Пеннинг Л., Вильминк JT, ван Верден HH, Ноле Э. Результаты КТ миелографии при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника: клиническое значение. AJR Am J Roentgenol . 1986; 146: 793–801.

5. Brain WR. Обсуждение разрыва межпозвонкового диска в шейном отделе. Proc R Soc Med . 1948; 41: 509–11.

6. Mair WG, Дракман Р. Патология поражений спинного мозга и их связь с клиническими особенностями протрузии шейных межпозвонковых дисков: отчет о четырех случаях. Мозг . 1953; 76: 70–91.

7. Александр JT. Естественное течение и консервативное лечение шейного спондилеза. В: Menezes AH, Sonntag VK, ред. Принципы хирургии позвоночника. Нью-Йорк: McGraw-Hill Companies, отдел медицинских профессий, 1996: 547–57.

8. Ю К., Origitano TC. Семейный шейный спондилез. История болезни. Дж Нейросург . 1998. 89: 139–41.

9. Olive PM, Whitecloud TS 3d, Беннетт Дж. Т. Нижний шейный спондилез и миелопатия у взрослых с синдромом Дауна. Позвоночник . 1988; 13: 781–4.

10. Адамс Р.Д., Виктор М. Заболевания спинного мозга, периферических нервов и мышц. В: Адамс Р.Д., Виктор М., ред. Принципы неврологии. 5-е изд.Нью-Йорк: McGraw-Hill, Health Professions Division, 1993: 1100–1.

11. Brain NR, Нортфилд D, Уилкинсон М. Неврологические проявления шейного спондилеза. Мозг . 1952; 75: 187–225.

12. Паттен Дж. Неврологический дифференциальный диагноз. 2-е изд. Нью-Йорк: Springer, 1996.

13. Watson JC, Broaddus WC, Смит ММ, Кубал WS. Гиперактивный грудной рефлекс как индикатор компрессии верхнего шейного отдела спинного мозга.Отчет о 15 случаях. Дж Нейросург . 1997. 86: 159–61.

14. Денно Дж. Дж., Meadows GR. Ранняя диагностика шейной спондилотической миелопатии. Полезный клинический признак. Позвоночник . 1991; 16: 1353–5.

15. Аль-Мефти О, Харки ЛХ, Миддлтон TH, Смит Р.Р., Fox JL. Миелопатические шейные спондилотические поражения, выявленные с помощью магнитно-резонансной томографии. Дж Нейросург . 1988. 68: 217–22.

16.Фриман ТБ, Мартинес CR. Радиологическая оценка шейного спондилотического заболевания: ограничение магнитно-резонансной томографии для диагностики и предоперационной оценки. Perspect Neurol Surg . 1992; 3: 34–6.

17. Restuccia D, Ди Лаззаро V, Ло Монако М, Эволи А, Валериани М, Тонали П. Соматосенсорные вызванные потенциалы в диагностике шейной спондилотической миелопатии. Электромиогр Клин Нейрофизиол .1992; 32: 389–95.

18. Clifton AG, Стивенс Дж. М., Вайтар П, Кендалл БЭ. Выявленные причины плохого исхода хирургического вмешательства по поводу шейного спондилеза. Послеоперационная компьютерная миелография и МРТ. Нейрорадиология . 1990; 32: 450–5.

19. Кумар В.Г., Ри ГЛ, Мервис LJ, МакГрегор Дж. М.. Шейная спондилотическая миелопатия: отдаленные функциональные и рентгенологические результаты после ламинэктомии и заднего спондилодеза. Нейрохирургия . 1999; 44: 771–8.

20. Робертс А.Х. Миелопатия, вызванная шейным спондилезом, лечится иммобилизацией воротника. Неврология . 1966; 16: 951–4.

21. Зейдман С.М., Дакер ТБ. Болезни шейного диска: часть 1. Варианты лечения и результаты. Nuerosurgy Quarterly . 1992; 2: 116–43.

22. Saunders RL. Корпэктомия при шейной спондилотической миелопатии. В: Menezes AH, Sonntag VK, ред. Принципы хирургии позвоночника.Нью-Йорк: McGraw-Hill Companies, отдел медицинских профессий, 1996: 559–69.

23. Надери С, Озген С, Памир МН, Озек М.М., Эрзен К. Шейная спондилотическая миелопатия: результаты хирургического вмешательства и факторы, влияющие на прогноз. Нейрохирургия . 1998. 43: 43–50.

24. Bucciero A, Визиоли L, Тедески Г. Диаметр пуповины и их значение в прогнозировании и принятии решений о лечении шейной спондилотической миелопатии. J Neurosurg Sci . 1993; 37: 223–8.

25. Chiles BW 3d, Леонард М.А., Чоудри ВЧ, Купер PR. Шейная спондилотическая миелопатия: закономерности неврологического дефицита и восстановления после передней декомпрессии шейки матки. Нейрохирургия . 1999; 44: 762–70.

.

Перфорация пищевода в результате установки оборудования в передней части шейного отдела позвоночника: серия случаев

Контекст. В этой серии случаев обсуждается хирургическое лечение перфорации пищевода, возникшей после установки оборудования шейного отдела позвоночника. Назначение. (1) Определить наличие симптомов перфорации пищевода после установки аппаратных средств для передней шейного отдела позвоночника. (2) Обсудите хирургическое лечение этих осложнений перфорации пищевода. Дизайн / Установка. Серия клинических случаев шести пациентов в академическом медицинском центре третичного уровня. Образец пациента. Шесть пациентов с перфорацией глотки и пищевода после операции на переднем шейном отделе позвоночника (ACSS) . Критерии оценки. Дата ACSS, показания для ACSS, уровень оборудования, локализация повреждения пищевода или глотки, симптомы при обращении, хирургическое вмешательство, тип реконструктивного лоскута, флора посева раны и выбор антибиотика. Методы. Ретроспективный обзор пациентов с травмой пищевода или гортани в условиях предшествующей ACSS под управлением отоларингологической службы в третичном академическом центре в период с января 2015 года по январь 2019 года. Результаты. Шесть пациентов, у которых была перфорация глотки после ACSS, включены в это исследование. Диапазон презентации составлял от двух недель до восьми лет после первоначального размещения оборудования. У пяти пациентов был абсцесс, и у всех были признаки перфорации на исходной компьютерной томографии или эзофаграмме. Всем пациентам была проведена пластика грудинно-ключично-сосцевидного лоскута, а двум пациентам в конечном итоге потребовался дополнительный миофасциальный лоскут грудной мышцы для стойкой утечки из пищевода. Пять пациентов в конечном итоге достигли способности переносить пероральное питание.Предложен алгоритм детализации хирургического реконструктивного лечения. Выводы. Перфорация пищевода на фоне предшествующей ACSS является сложной клинической проблемой, с которой сталкиваются отоларингологи. Следует рассмотреть возможность раннего дренирования абсцессов и оценки хирургического вмешательства на позвоночнике. По возможности рекомендуется удаление спинномозговой аппаратуры. Использование мышечного лоскута на ножке усиливает первичное закрытие и позволяет закрыть костный дефект позвонка. Для оптимизации заживления перфорации пищевода необходимы питание, восполнение запасов щитовидной железы и внутривенные антибиотики с посевом.

1. Введение

Передний доступ к шейному отделу позвоночника с установкой спинномозговой аппаратуры - одна из наиболее часто выполняемых операций на позвоночнике. Перфорация глотки, связанная с операцией на переднем отделе шейного отдела позвоночника (ACSS), встречается редко с неизвестной распространенностью, но может иметь значительную заболеваемость и смертность (3,92%) [1]. О задержке появления перфорации сообщалось в 0,2–1,5% случаев [1, 2]. Среднее время диагностики составляет 2 года (от 0 дней до 18 лет) [1, 2].

Отсроченная перфорация может быть объяснена несколькими причинами, но наиболее важной этиологией является миграция или перелом оборудования (41%), за которым следует хроническая эрозия из-за эффекта массы оборудования (31%) [1–4]. Хроническое давление от оборудования может вызвать ишемию ткани или образование дивертикула, ослабляя, таким образом, заднюю стенку пищевода [1–4]. Другая этиология перфорации включает интраоперационную травму (19%), а также экструзию и проникновение трансплантата (7%) [1].

Общие симптомы острой перфорации пищевода включают боль, дисфагию, аспирацию и охриплость голоса.Отсроченная эрозия пищевода требует высокого уровня подозрений, так как признаки и симптомы могут быть неспецифическими. Визуализирующие исследования могут быть полезны в диагностике, но в опубликованных исследованиях повреждение пищевода было идентифицировано только у 72,7% пациентов [5]. Настоящее исследование представляет собой серию случаев из шести пациентов с перфорацией глотки и пищевода после ACSS.

2. Материалы и методы

Это исследование представляло собой ретроспективный обзор пациентов с травмой пищевода или гортани в условиях предшествующей ACSS под управлением отоларингологической службы в третичном академическом центре в период с января 2015 года по январь 2019 года.Диаграммы были просмотрены на предмет соответствующей информации, включая дату ACSS, показания для ACSS, уровень оборудования, местоположение повреждения пищевода или глотки, симптомы при обращении, хирургическое вмешательство, тип используемого реконструктивного лоскута, флору посева раны и выбор антибиотика. Дата вмешательства была определена как дата первичного восстановления глотки и пищевода с или без мышечного лоскута. Разрешение определялось как достижение перорального приема после того, как эзофаграмма показала отсутствие утечки. Это исследование было одобрено и выполнено в соответствии с руководящими принципами институционального наблюдательного совета.

3. Результаты

Всего с января 2015 года по январь 2019 года отоларингологическая служба пролечила 6 пациентов с перфорацией глотки и пищевода, в том числе 3 женщины и 3 мужчины в возрасте от 26 до 80 лет (Таблица 1). Показания к первичной операции на позвоночнике включают травму шейного отдела позвоночника, дегенерацию шейного отдела позвоночника и злокачественные новообразования. Среднее время до обращения с перфорацией пищевода после последней операции на шейном отделе позвоночника колебалось от 12 до 8 дней.7 лет (в среднем 2,2 года). При представлении общие признаки и симптомы перфорации пищевода включали дисфагию, боль в шее и рентгенологические данные, указывающие на перфорацию у пяти из шести пациентов (пациенты № 2-6) (Таблица 2). У оставшейся пациентки (Пациент № 1) был обнаружен смещенный винт в ее правом главном бронхе, ей было выполнено восстановление дефекта трахеи, а позже развился последующий дефект пищевода из-за эрозии в глубокий дефект тела позвонка.


Пациент Возраст Пол Уровни фиксации Причина операции ACS Время до презентации Вмешательство Время до перорального приема

1 34 F C4-7 MVC, компрессионный перелом, хронический эпидуральный абсцесс 52 дня 1.PR + HR + SCM
2. PR + PMMF
17 дней

2 58 F C5-6 шейный спондилез 67 дней 1. I&D + PR + SCM
2.I & D + PR + HR + rSCM
7 дней

3 80 M C4-5 Дегенерация шейки матки, перелом зубовидного отростка 3,35 года 1.PR + HR + SCM Не достигнуто

4 26 F C5-6, T1-3 MVC 1,29 года 1. I&D + HR
2. I&D
3. I&D + PR + HR + SCM
4. I&D + PR + PMMF
62 дня

5 56 M C2-3, C4-5 , C6-7 Дегенерация шейного отдела позвоночника 12 дней 1.I&D + PR + SCM 10 дней

6 70 M C5-6 Дегенерация шейного отдела позвоночника 8,70 лет 1. PR + HR + SCM 8 дней


Симптом Количество пациентов

Одышка
1
Лихорадка 1

Рецидивирующая пневмония 1

Регургитация 1

Отсевы

Кашель 2

Отек шеи 2

Абсцесс 5

Цервикалгия 5

Дисфагия 5

Результаты рентгенологического исследования 5

Во время операции всем пациентам было проведено совместное обследование с операцией на позвоночнике на предмет возможного удаления аппаратных средств.Во всех случаях расположение перфорации пищевода происходило на месте установки оборудования. У трех пациентов (пациенты №2, №3 и №6) были обнаружены дивертикулы, тесно связанные с шейным аппаратом и окружающим костным дефектом.

Четверым из шести пациентов потребовалось несколько операций по поводу перфорации пищевода. Пятеро из шести пациентов подверглись аппаратному удалению во время первой реконструктивной операции по поводу перфорации пищевода. Из двух пациентов, которым изначально не удаляли аппаратные средства, одному (пациенту №2) в конечном итоге потребовалось его удаление во время последующего вмешательства из-за стойкой инфекции и плохого заживления ран.Благодаря недавнему размещению оборудования за две недели до презентации, Пациент № 5 смог сохранить свое оборудование на месте и принял пероральный прием. Все остальные случаи представлены с задержкой более чем через 30 дней после первоначального ACSS. Примечательно, что одному пациенту (Пациенту № 4) было заменено оборудование позвоночника на новое во время первоначальной операции по восстановлению пищевода, но в конечном итоге потребовалось полное удаление оборудования из-за стойкой инфекции и перфорации пищевода.

Что касается реконструкции, всем пациентам в конечном итоге была проведена установка регионарного мышечного лоскута для усиления восстановления перфорации пищевода.Лоскут SCM был наиболее распространенным выбором, тогда как лоскут грудной мышцы использовался в тех случаях, когда исходный лоскут SCM не удался, присутствовал большой дефект тела позвонка в месте удаления оборудования или перфорация пищевода была слишком большой (> 3x3 см, или невозможность приблизить лоскуты слизистой оболочки без чрезмерного натяжения) (Рисунок 1). Пациентам №1 и №4 в конечном итоге потребовалось использование ротационного лоскута большой грудной мышцы для восстановления стойких глоточно-пищеводных дефектов, несмотря на первоначальную установку лоскута SCM.Все пациенты прошли культуральную внутривенную антибактериальную терапию после консультации со службой инфекционных заболеваний. Посевы из раны, взятые из абсцесса и перфорации, были разными (таблица 3).

903 903 ванкомицин лерафлофин смешанный респиратор

Пациент Культура Антибиотик

1 MRSA, Klebsiella , E. coli 900oline , даптомицин, линезолид, рифампицин

2 Klebsiella oxytoca , Viridans Streptococcus пиперациллин-тазобактам, ванкомицин
, Klebsiella oxytoca левофлоксацин, меропенем

4 Рана: смешанная респираторная флора, Candida glabrata , Респираторная инфекция: 462 Моча: ванкомицин-резистентная Энтерококк колистиметат, левофлоксацин, меропенем, микафунгин, пиперациллин-тазобактам, ванкомицин

5
6 Смешанная респираторная флора эртапенем, меропенем


Все пациенты находились на диете NPO до тех пор, пока пищеводная перфорация не разрешилась.Энтеральное питание в виде высококалорийной диеты с высоким содержанием белка через зонд было начато через назогастральный зонд или гастростомический зонд. После подтверждения отсутствия утечки из пищевода с помощью контраста на эзофаграмме пациенты переходили на постепенную пероральную диету. Время до перорального приема после последней процедуры колебалось от 7 до 62 дней (в среднем 22 дня). Пациент № 3 не получал перорального приема до своей смерти от периоперационного инфаркта миокарда.

4. Обсуждение

Перфорация глотки и пищевода представляют собой сложные хирургические проблемы и представляют собой опасное осложнение ACSS.Грудинно-ключично-сосцевидный лоскут (SCM) может использоваться для усиления первичного закрытия перфорации пищевода и доказал свою эффективность в качестве окончательного варианта лечения пищеводного свища после ACSS [6–8]. Согласно системному обзору литературы за период с 1980 по 2015 гг., Проведенному Halani et al., Усиление лоскута SCM было наиболее часто используемым методом (n = 35), за ним следовали лоскут грудной мышцы (n = 4) и радиальный свободный лоскут предплечья (n = 35). = 4), сальниковой лоскут (n = 3), подъязычная мышца (n = 2), подъязычная мышца (n = 2), широчайшая мышца спины (n = 1), длинная мышца спины (n = 1) и тощая кишка (n = 1). ).Первичное ушивание было выполнено 31 пациенту, консервативное безоперационное лечение - 12 пациентам [1]. Время достижения перорального приема было сопоставимым между первичным закрытием (28,3 дня) и лоскутом SCM (27,3 дня), в то время как консервативное лечение было связано со значительной задержкой (68 дней) [1]. Эта серия случаев дополняет объем литературы, поддерживающей использование SCM или грудного лоскута для восстановления и укрепления инфицированных перфораций пищевода в условиях наличия оборудования ACSS [1–3].Причина в пользу использования лоскута заключается в том, что он обеспечивает физический барьер и увеличивает артериальное кровоснабжение, обеспечивая более быстрое заживление и доставку антибиотиков к месту раны [9].

Лечение этого относительно редкого, но разрушительного осложнения может стать уникальной хирургической проблемой для хирурга-реконструктора. Предлагается общий алгоритм лечения, использованный старшим автором (рис. 2), который основан на ретроспективном опыте. Реконструктивный хирург должен индивидуализировать лечение каждого пациента на основе множества факторов, включая статус питания, функцию щитовидной железы, время от ACSS и доступные варианты реконструкции.Следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства на позвоночнике, инфекционных заболеваний и консультации по питанию. У пациентов с ACSS следует поддерживать высокий уровень подозрения на перфорацию глотки и пищевода с симптомами боли в шее, дисфагии, одышки, охриплости голоса или абсцесса [5].


На основании жалоб пациента можно рассмотреть диагностическое обследование, которое включает компьютерную томографию шеи и грудной клетки, эзофаграмму и гибкую ларингоскопию. Существуют разные мнения относительно наилучшего диагностического исследования между контрастной эзофаграммой и КТ / МРТ шеи в качестве основного диагностического метода для исключения перфорации пищевода [9–13].Perrone et al. считают контрастную КТ и МРТ шеи золотым стандартом с чувствительностью 92–100% для исследования шеи, средостения, позвоночника и протезов. Однако важно учитывать разногласия относительно различной степени ложноотрицательности (до 25%) для контрастной эзофаграммы [10]. По согласию с другими авторами, мы не рекомендуем использовать гибкую эзофагоскопию с вдуванием воздуха из-за риска увеличения перфораций. [9]. Наша рекомендация состоит в том, что должна быть комбинация исследований для получения максимального количества информации, прежде чем принять решение об исследовании шеи, и мы выполнили КТ шеи с контрастом, а также контрастную эзофаграмму до хирургического исследования.В нашей серии случаев у большинства пациентов был абсцесс в месте установки аппаратных средств, и на основании интраоперационных данных у всех пациентов была обнаружена перфорация глотки и пищевода, непосредственно перекрывающая цервикальные аппаратные средства. Поэтому мы рекомендуем низкий порог, чтобы рассмотреть возможность эзофагоскопии и исследования шеи по согласованию с хирургом-позвоночником. Hershman et al. Кроме того, рекомендуется, чтобы при клиническом подозрении на перфорацию пищевода следующим лучшим шагом было хирургическое обследование с ранним и агрессивным лечением.Важно отметить, что простой разрез и дренаж без попытки восстановления пищевода, скорее всего, потерпят неудачу [13, 14]. Некоторые авторы также рекомендуют полное удаление спинномозговой аппаратуры при отсроченной перфорации, диагностированной более чем через 1 месяц после первоначальной операции на передней шейке матки [12]. Кроме того, если есть доказательства отсутствия сращения позвонков, Harman et al. рекомендуется задний спондилодез вместе с пластикой перфорации пищевода с помощью лоскута. У нашего пациента № 1 мы полностью удалили аппаратные средства и выполнили временный внешний фиксатор ореола для стабилизации позвоночника, а затем выполнили этапный задний спондилодез во время вторичной операции.Perrone et al. также рекомендуется полное удаление оборудования в условиях обширного заражения. Эти авторы также рекомендуют использовать процедуру задней внешней или внутренней фиксации, если нет доказательств сращения позвонков. Они предоставляют дополнительные рекомендации в условиях отсутствия спондилодеза, нестабильности позвоночника или неэффективности задней фиксации для выполнения передней фиксации позвоночника либо аутологичным костным имплантатом, либо статусом титанового кейджа после хирургической обработки кости [10]. Мы полагаем, что передний доступ может вызвать вторичное повреждение оборудования; поэтому следует соблюдать осторожность при повторении другой процедуры для передних зубов.После подтверждения перфорации следует рассмотреть возможность исследования открытой шеи. Существуют разногласия по поводу того, когда использовать консервативное тщательное наблюдение или раннее хирургическое вмешательство [13, 14]. Похоже, что некоторые авторы рекомендуют консервативное лечение при небольшой перфорации (определяется как <1 см в диаметре) и хирургическое вмешательство при большой перфорации (> 1 см) [10, 12]. Perrone et al. указали на 12% смертность при хирургическом вмешательстве по сравнению с 18% при консервативном лечении.В целом, большинство авторов рекомендуют наиболее эффективный метод раннего и агрессивного лечения для всех, учитывая, что уровень смертности от лечения <24 часов составляет 20%, а смертность от лечения> 24 часов - близка к 50% [13]. Поэтому мы склоняемся к хирургическому вмешательству, особенно когда решаем лечить консервативно, когда перфорация пищевода не проходит сама по себе в течение одной недели наблюдения. Однако порог хирургического вмешательства все еще вызывает разногласия [10, 12].Учитывая трудность определения точного размера перфорации пищевода до тех пор, пока в операционной не будет проведена хотя бы жесткая эзофагоскопия, существует неопределенность с категоризацией перфорации как <1 см или> 1 см. В нашей серии случаев во время выявления перфорации с помощью ригидной эзофагоскопии мы немедленно выполнили исследование шеи с пластикой лоскута. Важно, чтобы подход для исследования шеи выполнялся с той же стороны, что и предыдущая ACSS. Таким образом, гибкая ларингоскопия, выполняемая перед обследованием шеи, будет полезна, потому что обследование шеи всегда следует проводить на стороне дисфункции голосовых связок для защиты неповрежденного контралатерального возвратного гортанного нерва [15].

Большинство пациентов в этой серии случаев поступали с задержкой, в среднем через 2 года после первоначального ACSS. Время представления - решающий фактор при рассмотрении реконструкции. Ранние перфорации, возникающие в течение 30 дней после первичной операции, обычно сохраняются во время операции во время установки шейных протезов [5, 12]. Инструменты, ретракция или установка оборудования могут повредить стенку пищевода и вызвать повреждение на всю толщину. В этом случае интраоперационное восстановление или раннее выявление дефекта в послеоперационном периоде и консервативное лечение могут привести к разрешению [16].Считается, что в случаях вялотекущей перфорации глотки и пищевода цервикальные аппаратные средства вызывают перфорацию из-за хронической ишемии ткани в месте контакта с пищеводом [17].

Время может играть важную роль двумя способами при хронической перфорации. Во-первых, из-за продолжительного воздействия оборудования на слюну и связанные с ним патогены, существует повышенный потенциал роста биопленки на оборудовании, который затем может быть источником продолжающейся инфекции, несмотря на агрессивную внутривенную микробную терапию и хирургическую обработку раны [18].Поэтому, когда это возможно, мы выступаем за удаление старых аппаратных средств позвоночника и по возможности избегание замены аппаратных средств, что согласуется с другими авторами [10, 12]. Важно отметить, что полное удаление или замена оборудования не всегда возможна. Культуры из отсроченных перфораций из этой серии случаев обычно демонстрировали несколько видов бактерий и грибов (Таблица 3). Агрессивную, культурально-направленную противомикробную терапию следует начинать одновременно с консультацией по инфекционному заболеванию.

Во-вторых, при отсроченной перфорации адекватное сращение кости может позволить удалить аппаратные средства, как определит спинальный хирург. При ранней перфорации, вероятно, не произошло достаточного костного сращения, и удаление аппаратных средств может привести к неприемлемой нестабильности шейки матки. В ситуациях, когда удаление аппаратных средств абсолютно необходимо, можно рассмотреть возможность установки внешней фиксации и заднего цервикального спондилодеза под руководством хирурга-позвоночника. Это согласуется с алгоритмами лечения Harman et al.и Perrone et al.

В условиях плохого питания и сильно инфицированного ложа хирургической раны простое первичное закрытие, вероятно, приведет к постоянной утечке. Мы выступаем за размещение миофасциального регионарного лоскута над местом восстановления перфорации и телом позвонка для оптимизации заживления и минимизации воздействия слюны на тело позвонка и твердую мозговую оболочку [1]. Перед восстановлением перфорации следует агрессивно удалить некротическую деваскуляризованную ткань, пока не появится кровоточащая ткань.Края слизистой оболочки пищевода должны быть вывернуты, как при закрытии ларингэктомии, с использованием многослойной водонепроницаемой техники. Края дефекта тела позвонка в месте удаления аппаратных средств должны быть обработаны, а острые костные края должны быть просверлены до гладкости, чтобы минимизировать риск второй или повторной перфорации пищевода, как это видно у нашего пациента № 1.

В нашем алгоритме лечения выбор регионарных лоскутов зависит от размера перфорации пищевода, дефекта тела позвонка и размера донорского лоскута.Лоскут SCM - это наиболее часто используемый лоскут для реконструкции перфорации пищевода [1, 9–12]. В этой серии случаев лоскут SCM также наиболее часто использовался в качестве исходного лоскута для реконструкции. Лоскут SCM идеально подходит для небольших дефектов и имеет то преимущество, что занимает одно и то же операционное поле с относительно небольшой болезненностью [19]. Лоскуты с нижним или верхним основанием были выполнены и, по-видимому, имеют одинаковую эффективность (хотя нижнее базовое кровоснабжение более стабильно) [20].Решение о кровоснабжении лоскута (нижнее или верхнее) должно основываться на досягаемости лоскута. Barlow et al. описал использование этого лоскута для реконструкции дефектов размером до ½ окружности пищевода пациента [21]. Преимущества включают гибкость тканей, минимальный избыточный объем, снижающий косметические деформации, и низкую заболеваемость донорским участком.

Мы рекомендуем использовать более объемные тканевые лоскуты, такие как грудной лоскут, при перфорации пищевода> 2 см, дефектах тела позвонка более 5 мм или лоскутах SCM, которые не смогли устранить перфорацию пищевода [1, 11].При большой перфорации пищевода (> 2 см) или в ситуации, когда дефект тела позвонка большой (3x3 см) или глубокий / выступающий (> 5 мм), мы рекомендуем разместить объемный миофасциальный лоскут, чтобы в достаточной мере укрепить место восстановления перфорации пищевода при облитерации позвонка. дефект кузова. Основываясь на нашем опыте, миофасциальный лоскут большой грудной мышцы (PMMF) обеспечивает необходимый объем ткани в этих ситуациях. Для получения дополнительной массы ткани, полученной из подкожной ткани, также можно использовать дипителизованный лоскут кожно-мышечной грудной мышцы.В нашей серии двум пациентам (Пациенты № 1, 4) потребовались лоскуты большой грудной мышцы после неудачной реконструкции лоскута SCM. В обоих случаях восстановление перфорации осложнилось сепсисом, хронической инфекцией области хирургического вмешательства и множественными сопутствующими заболеваниями. Несмотря на увеличившийся объем PMMF, оба пациента смогли получить полноценное оральное питание.

Хотя алгоритм лечения дает общую схему, в конечном итоге размер донорского лоскута будет определять индивидуальную реконструкцию.У некоторых людей с мускулистой шеей одного лоскута SCM может быть достаточно, если лоскут SCM имеет достаточную мышечную массу, чтобы стереть глубокий костный дефект, идущий к твердой мозговой оболочке. Напротив, у маленьких, худых пациентов без достаточной мышечной массы типичный дефект, который можно устранить с помощью лоскута SCM, может потребовать лоскута грудной мышцы для набора дополнительной массы ткани. Если лоскут грудной мышцы очень тонкий и нуждается в дополнительном объеме, его можно приподнять вместе с кожей, подкожно-жировой клетчаткой и мышцами.Кожа может быть включена как часть реконструкции слизистой оболочки (если имеется значительный дефект слизистой оболочки на всю ее толщину) или подвергнута дипителизации и заглублена глубоко до закрытия слизистой оболочки. Мышцу можно использовать для укрепления места восстановления перфорации пищевода или для устранения дефекта тела позвонка. У пациентов с большой массой грудных мышц можно выбрать подъем без кожи или подкожной ткани, чтобы минимизировать избыточную массу. Сужение мышечной манжеты вокруг ножки оптимизирует вращение ножки, но при этом сводит к минимуму объем забора лоскута.

Если грудной лоскут недоступен, можно рассмотреть возможность использования лоскута широчайшей мышцы на ножке, который может легко добраться до места перфорации пищевода [1, 11, 22]. Они могут быть спроектированы над широчайшей мышцей ближе к средней линии бедра, чтобы обеспечить достаточный охват лоскута. Как только грудная артерия идентифицирована, зубчатую ветвь и огибающую лопатку можно пожертвовать, чтобы гарантировать отсутствие ограничений на вращение лоскута. Старший автор (T.L.) освобождает латеральную границу большой грудной мышцы (если есть) при сохранении кровоснабжения грудной мышцы большой грудной мышцы.Это предотвращает сжатие ножки широчайшей мышцы лоскута, когда он подкожно продвигается к шее.

Как правило, предпочтительны регионарные лоскуты на ножке, поскольку они обеспечивают более надежное кровоснабжение, чем реконструкция свободного лоскута. Однако при отсутствии доступного лоскута на ножке или при наличии гораздо более крупного дефекта пищевода, для использования при реконструкции был описан перенос свободного лоскута (FF) [1, 11, 23, 24]. FF лучевой кости предплечья идеально подходит для дефектов стенки пищевода на всю толщину (обычно 6-7 см на 9-12 см), в то время как даже более крупные дефекты, состоящие из почти полного дефекта пищевода, обычно наблюдаемого после тотальной фарингэктомии / тотальной ларингэктомии, потребуют переднебоковой части бедра (ALT ) или rectus FF для реконструкции всего шейного отдела пищевода от глотки или основания языка до основания шеи.К бесплатному переводу лоскута следует подходить с осторожностью в этой популяции пациентов. Достаточное количество донорских вен шеи может быть серьезно ограничено из-за хронической инфекции, предрасполагающей к венозному тромбозу крупных сосудов, включая внутреннюю яремную вену. Можно рассмотреть возможность использования контралатеральной шейки для сосудов, но это может поставить под угрозу безопасность неповрежденного возвратного гортанного нерва. Даже после успешного венозного анастомоза реконструктивный хирург должен внимательно следить за тромботическим нарушением сосудов лоскута из-за длительного инфицирования раневого ложа [25].

Наконец, культуральная антимикробная терапия и агрессивное питание и восполнение запасов щитовидной железы имеют первостепенное значение для успешного заживления [9, 10, 14]. Антибиотики широкого спектра и противогрибковые препараты широкого спектра действия входят в число начальных методов лечения, а интраоперационные культуры тканей дополнительно направляют таргетную терапию. Канг и др. рекомендуется использовать антибиотики широкого спектра действия для защиты от нескольких микроорганизмов, включая грамположительные, грамотрицательные и анаэробные организмы, вторичные по отношению к загрязнению содержимого желудка.Что касается продолжительности приема антибиотиков, не было рекомендовано никаких конкретных сроков, при этом некоторые авторы предлагали использовать 3 недели для плохих кандидатов на хирургическое вмешательство [11]. Другие авторы предложили продлить использование антибиотиков широкого спектра действия на срок до одного года для пациентов с признаками остеомиелита [12]. Perrone et al. рекомендуется внутривенное введение антибиотиков до тех пор, пока количество лейкоцитов и С-реактивный белок не нормализуется по лабораторным значениям. В целом мы рекомендуем проконсультироваться со специалистами по инфекционным заболеваниям.В послеоперационном периоде антибиотикотерапия должна быть адаптирована на основе интраоперационных культур тканей. В этой серии случаев было выделено Staphylococcus aureus, Candida, Pseudomonas и Streptococcus , что согласуется с систематическим обзором, проведенным Halani et al. (таблица 3) [1].

Невозможно переоценить важность питания и дисфункции щитовидной железы. ТТГ проверяют еженедельно при активной замене щитовидной железы с использованием левотироксина внутривенно или перорально.Для восполнения питания кишечные корма предпочтительнее парентеральных кормов [26]. Для пациентов с серьезной недостаточностью питания размещение желудочного зонда для питания предпочтительнее назогастрального зонда, чтобы оптимизировать питание и минимизировать давление, оказываемое на место восстановления пищевода. Было обнаружено, что недоедание и низкий уровень преальбумина являются факторами риска плохих исходов при восстановительных процедурах головы и шеи [27]. Мы регулярно проверяем баланс преальбумина и азота при консультации с опытным диетологом, чтобы гарантировать сохранение анаболического состояния.При отсутствии клинически неотложной проблемы, такой как медиастинит, недостаточность питания может привести к отсрочке повторной операции до улучшения состояния питания (рис. 2). Как обычно наблюдается при онкологической реконструкции головы и шеи, плохой нутритивный статус часто приводит к слюнной фистуле, и с этим необходимо бороться, пытаясь максимизировать потенциал заживления [28]. При оценке состояния питания и функции щитовидной железы и определении того, когда рассматривать повторную операцию, следует использовать клиническую оценку, поскольку многие пациенты могут не достичь нормального состояния питания.Также необходимо знать об ограничении преальбумина при оценке адекватного питания в условиях продолжающегося воспаления. У наших пациентов улучшение состояния питания и агрессивное лечение гипотиреоза часто коррелировали с разрешением утечки из пищевода. В целом, кишечное восполнение пищи по возможности предпочтительнее, чем парентеральное. Сразу после первого восстановления в течение первых 1-2 недель должно начаться агрессивное восполнение белков и калорий независимо от уровня преальбумина, в то время как пациент остается НКО в ожидании повторной эзофаграммы.Через 1-2 недели проводится повторная эзофаграмма для выявления стойких утечек. В течение этого времени в неотложных ситуациях, включая тяжелый медиастинит или абсцесс шеи, потребуется немедленная операция, независимо от статуса питания. Тем не менее, в непредвиденных условиях мы могли бы дополнительно оптимизировать функцию щитовидной железы и проверить уровни преальбумина. При уровне преальбумина <10 мг / дл хирургическое вмешательство откладывается для дальнейшей оптимизации питания; при уровнях> 10 мг / дл можно без дальнейших задержек рассматривать повторную операцию.Для создания анаболического состояния и оптимизации заживления ран используются агрессивные заменители белка (1,7–2 г / кг / день) и калории. Для оптимизации заживления ран следует рассмотреть возможность агрессивного питания, даже если преальбумин не низкий, но это особенно важно, если уровень преальбумина низкий. Статус NPO важен до тех пор, пока разрешение перфорации не будет подтверждено на эзофаграмме. Таким образом, преждевременное начало диеты может ослабить место восстановления и может привести к повторению перфорации.

5.Заключение

Наше исследование представляет собой серию случаев перфорации глотки и пищевода в условиях хирургии переднего отдела шейного отдела позвоночника. Пациенты с ACSS в анамнезе с жалобами на дисфагию, боль в шее, отек шеи или признаки инфекции должны быть обследованы с подозрением на перфорацию глотки и пищевода и быть направлены на радиологическое исследование до операции. Пациенты могут появиться раньше или позже. Рекомендуется тесная координация с хирургом-позвоночником для оценки удаления цервикального оборудования, если это клинически целесообразно.Мы выступаем за использование региональных миофасциальных лоскутов для закрытия перфорации. Лоскут SCM является привлекательным вариантом для реконструкции из-за его расположения, гибкости и низкой заболеваемости донорского участка. При некоторых перфорациях может потребоваться использование грудного лоскута, если имеется большая перфорация пищевода, большой дефект тела позвонка или постоянная утечка после предыдущей реконструкции. В ведении таких сложных хирургических пациентов важен многопрофильный подход.

Доступность данных

Информация о пациентах и ​​данные, использованные для подтверждения выводов этого исследования, доступны у соответствующего автора по запросу.

Раскрытие информации

Эта серия случаев: «Перфорация пищевода из-за установки оборудования для передней шейного отдела позвоночника: серия случаев и обзор литературы» была представлена ​​на Ежегодном собрании Общества отоларингологов Вирджинии в отеле Richmond Hilton Hotel & Spa - Short Pump, Вирджиния, 19 мая 2017 г. Эта серия клинических случаев была также опубликована в виде реферата в журнале Otolaryngology Head and Neck Surgery 1 сентября 2016 г. под заголовком «Перфорация пищевода после хирургии передней шейки матки», том: 155 выпуск: 1_suppl, page (s): P62-P88.

Конфликты интересов

Конфликты интересов, о которых следует сообщать, отсутствуют.

Благодарности

Эта работа была поддержана отделением отоларингологии хирургии головы и шеи Университета Содружества Вирджинии как работодателем авторов, без каких-либо других источников финансирования.

.

Кифоз шейки матки | Медицинский центр Мэрилендского университета

Перейти к основному содержанию

Предупреждение

Коронавирус: что нужно знать пациентам, посетителям и нашему сообществу Коронавирус: что нужно знать пациентам, посетителям и нашему сообществу

Вернуться на системный уровень

Поиск Переключить навигацию

  • JobsLanding Страница
  • GivingLanding Страница
  • НовостиLanding Page
  • Сообщество
  • Для специалистов в области здравоохранения Стр.
Поиск

Отправить поиск

  • Поиск врача Страница посадки
  • Целевая страница служб здравоохранения Переключить раскрывающийся список
    • Сердце и сосуды Landing Page
    • Целевая страница для торакальной хирургии
    • Целевая страница
    • Neurosciences
    • Посадочная страница трансплантата
    • Ортопедия посадочная страница
    • Целевая страница "Здоровье женщин"
    Просмотреть все медицинские услуги
    • Телемедицина: посещение врача онлайн
    • Исследования и клинические испытания
  • Посадочная страница локаций
  • Посадочная страница для пациентов и посетителей
  • Посадочная страница портала пациента
  • Целевая страница вакансий
  • Даёт посадочную страницу
  • Целевая страница новостей
  • Общинная посадочная страница
  • Для специалистов здравоохранения Landing Page

Поиск Отправить поиск

.

Дегенеративные состояния позвоночника - Больница позвоночника при Неврологическом институте Нью-Йорка

Обзор

На этой странице представлен обзор анатомии позвоночника, краткий глоссарий, описание симптомов, требующих оценки нейрохирургом, и объяснение общих тестов и лечение дегенеративных заболеваний позвоночника.

Клиника позвоночника при Неврологическом институте Нью-Йорка признана во всем мире лидером в области лечения дегенеративных заболеваний позвоночника.

Все дегенеративные состояния позвоночника связаны с потерей нормальной структуры и функции позвоночника. Дегенеративный означает, что причиной этих изменений является возрастной износ. Изменения не вызваны травмой, инфекцией или какой-либо другой причиной.

Анатомия позвоночника

Чтобы понять дегенеративные состояния позвоночника, нужно немного разобраться в базовой анатомии позвоночника.

Позвоночник состоит из множества позвонков или отдельных костей позвоночника, установленных одна на другую.Вместе этот стек образует позвоночного столба . Самый верхний отдел позвоночника, отдел шеи, называется шейным отделом позвоночника . Следующий отдел, расположенный в верхней и средней части спины, называется грудной отдел позвоночника . (Позвонки грудного отдела позвоночника сочленяются с ребрами или образуют с ними суставы.) Ниже грудного отдела позвоночника находится поясничный отдел , в нижней части спины. Наконец, крестцовый отдел позвоночника расположен ниже поясницы, между бедрами.Прочные межпозвоночные диски соединяют позвонки. Межпозвоночные диски действуют как подушки и амортизаторы между позвонками. Каждый диск состоит из желеобразного ядра, окруженного волокнистым внешним кольцом.

В шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника все позвонки практически одинаковы. Каждый позвонка (единственный из позвонков) состоит из двух частей. Один, , тело позвонка , представляет собой твердый цилиндрический сегмент, имеющий форму зефира.Он обеспечивает прочность и стабильность позвоночника. Другой сегмент представляет собой дугообразный участок кости, называемый дугой позвонка . Из задней части позвоночной дуги выступают сегменты костей, называемые отростками , которые сочленяются друг с другом и обеспечивают точки прикрепления для мышц, связок и сухожилий. Позвоночная дуга соединена с телом позвонка двумя небольшими костными столбиками, называемыми ножками . Вместе тело позвонка, ножки и дуга позвонка образуют костное кольцо вокруг полого центра.Уложенные друг на друга в позвоночнике, эти кольца выровнены, образуя длинный, хорошо защищенный канал, известный как позвоночный канал .

Внутри хорошо защищенного спинного канала находится спинной мозг , тонкий пучок нервов и других тканей, соединяющий мозг и тело. В позвоночном канале также находится начало нервных корешков спинного мозга. Это нервы, которые выходят из позвоночника и выходят из позвоночного канала через отверстий (небольшие отверстия), чтобы разветвляться к телу.Спинной мозг и нервные корешки взвешены в жидкости, называемой спинномозговой жидкостью . Мембраны, называемые оболочками , действуют как оболочка колбасы, оборачивая спинной мозг, нервные корешки и спинномозговую жидкость внутри позвоночного канала. Самый внешний слой мозговых оболочек - это слой плотной ткани, известный как твердой мозговой оболочки .

Дегенеративные изменения позвоночника могут повлиять практически на любую структуру позвоночника. Например:

  • Диски: Межпозвоночные диски обычно меняются с возрастом.Они теряют часть своей способности амортизировать суставы, и их волокнистые внешние части могут треснуть, позволяя некоторой желеобразной сердцевине выступать. Это состояние называется грыжей межпозвоночного диска. Они также могут слегка разрушиться и высохнуть, что называется дегенеративным заболеванием диска.
  • Кости и хрящи: По мере износа хрящей в суставах позвонки или костные отростки в задней части дуги позвонка могут тереться друг о друга. Это стимулирует рост костных шпор (дополнительная кость), которые могут ограничивать диапазон движений суставов, могут вызывать скованность и боль, а также могут сдавливать нервные корешки и спинной мозг.
  • Связки: Связки могут утолщаться, вызывая жесткость и боль или сдавливание нервных корешков или спинного мозга.

Глоссарий

  • Компрессия: для нейрохирургов компрессия означает вредное давление на спинной мозг или нервные корешки. Костные шпоры, утолщенные связки и грыжи межпозвоночных дисков - все это возможные источники сжатия. (Каждое из этих состояний также может существовать без сжатия.)
  • Миелопатия: снижение способности спинного мозга посылать сигналы между мозгом и телом.Вызывает слабость, онемение, неуклюжесть и / или недержание кишечника и мочевого пузыря. Может быть вызвано сдавлением спинного мозга .
  • Радикулопатия: снижение способности нервного корешка передавать сигналы между спинным мозгом и телом. Вызывает боль, слабость или онемение в области, обслуживаемой этим нервным корешком, например, в руках или тыльной стороне ног. Может быть вызвано сдавлением нервного корешка .
  • Стеноз: сужение позвоночного канала. Стеноз может сдавливать спинной мозг или нервные корешки и может привести к миелопатии или нейрогенной хромоте.
  • Артрит: воспаление суставов, вызывающее боль и скованность. Наиболее распространенный тип - остеоартрит , который возникает, когда хрящи в суставах изнашиваются.
  • Костные шпоры: дополнительная кость, которая может расти на суставах, пораженных остеоартритом. Костные шпоры могут сдавливать спинной мозг или нервные корешки.
  • Нехирургические методы лечения: такие виды лечения, как физиотерапия, лекарства, тепло и холод и т. Д. Нехирургические методы лечения позволяют избежать риска хирургического вмешательства и являются лучшим выбором для определенных случаев дегенеративных состояний.Например, артрит и грыжу диска лучше всего лечить без хирургического вмешательства, если они не вызывают сдавления спинного мозга или нервных корешков. (Также называется неоперационных процедур .)
  • Хирургические методы лечения: Хирургическое лечение необходимо для лечения компрессии, которая вызывает миелопатию и некоторые случаи радикулопатии. Несмотря на то, что существует множество специальных процедур, которые снимают давление со спинного мозга и нервных корешков, их можно сгруппировать под общим заголовком декомпрессивная хирургия .

Симптомы

Дегенеративные состояния позвоночника широко различаются по своим проявлениям. Некоторые вообще не вызывают никаких симптомов. Когда симптомы действительно возникают, они часто включают боль в спине или шее. Остальные симптомы зависят от места и типа проблемы.

Многие дегенеративные состояния не требуют хирургического лечения, но некоторые могут. «Красные флажки» для оценки нейрохирургом включают:

  • Боль в спине, сопровождающуюся недержанием кишечника или мочевого пузыря и / или онемением в областях, которые могут сидеть на седле (так называемая седельная анестезия ) - может указывать на синдром конского хвоста. , редкое неврологическое заболевание, которое следует немедленно лечить.
  • Боль в шее или спине, которая включает слабость, онемение или уколы в руках или ногах, может указывать на миелопатию.
  • Боль в шее или спине, которая излучается (распространяется) в плечо, рука, рука, нога или ступня - может указывать на радикулопатию
  • Боль в шее или спине, сопровождающаяся лихорадкой
  • Боль в шее или спине, усиливающаяся ночью
  • Боль в шее или спине, сопровождающаяся необъяснимой потерей веса
  • Шея или Боль в спине, которая продолжается несколько недель или месяцев
  • Боль в шее, сопровождающаяся затрудненным дыханием или глотанием
  • Боль в шее или спине после падения, травмы или другой травмы

Тесты и диагностика

Если у пациента появляются симптомы, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника, врач может назначить следующие тесты:

  • Рентген (также известный как простые пленки) - тест, в котором используются невидимые лучи электромагнитной энергии (X- лучи) для создания изображений костей.Структуры мягких тканей, такие как спинной мозг, спинномозговые нервы, диск и связки, обычно не видны на рентгеновских снимках, как и большинство опухолей, сосудистых мальформаций или кист. Рентген позволяет оценить анатомию кости, а также кривизну и расположение позвоночника. Вывих или соскальзывание позвоночника (также известное как спондилолистез), кифоз, сколиоз, а также местный и общий баланс позвоночника можно оценить с помощью рентгеновских лучей. Конкретные костные аномалии, такие как костные шпоры, сужение дискового пространства, перелом тела позвонка, коллапс или эрозия, также могут быть идентифицированы на рентгеновских снимках с простой пленкой.Динамические рентгеновские снимки или рентгеновские снимки сгибания / разгибания (рентгеновские снимки, которые показывают движение позвоночника) могут быть получены, чтобы увидеть, есть ли какие-либо аномальные или чрезмерные движения или нестабильность в позвоночнике на пораженных уровнях.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) - обеспечивает детальное изображение мягких тканей, таких как диски, нервы и спинной мозг. Это сканирование позволяет врачу увидеть, как нервы и пространство позвоночного канала подвержены дегенеративным заболеваниям позвоночника.
  • Компьютерная томография (КТ) - детальное изображение костных структур позвоночника.Компьютерная томография использует компьютеры и рентгеновские снимки и дает гораздо больше деталей, чем обычный рентгеновский снимок.
  • Миелография / КТ после миелограммы - предоставляет изображения, которые могут помочь определить, сдавливают ли выпуклые или грыжи межпозвоночных дисков спинной мозг или нервные корешки. Выполняется путем введения контрастного красителя в позвоночник и проведения нескольких рентгеновских снимков и, как правило, компьютерной томографии.
  • Электромиография (ЭМГ) - проверяет электрическую активность нервного корешка, чтобы помочь определить причину боли.
  • Дискограмма - помогает определить, вызвана ли боль повреждением межпозвоночного диска.Выполняется путем введения контрастного красителя в диск и проведения нескольких рентгеновских снимков с одновременным опросом пациента о симптомах.

Лечение

Поскольку причины дегенеративных состояний позвоночника будут разными у разных пациентов, никакие два лечения не будут идентичными.

Перед тем, как рассматривать возможность хирургического вмешательства, можно рекомендовать консервативное лечение. Эти меры включают:

  • Лекарства (обезболивающие, противовоспалительные препараты, антидепрессанты, противосудорожные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), местные опиоиды и / или эпидуральные инъекции стероидов или обезболивающих)
  • Бодрящая
  • Модификация деятельности
  • Обучение пациентов правильной механике тела (для уменьшения вероятности усиления боли или повреждения диска)
  • Физиотерапия (основное внимание уделяется укреплению мышц спины / шеи и повышению гибкости, а также разнообразию упражнений). движение)
  • Контроль веса

В некоторых случаях для лечения дегенеративного состояния может быть рекомендовано или необходимо хирургическое вмешательство.Тип процедуры зависит от типа состояния и его степени тяжести. Хирургическое вмешательство считается:

  • Симптомы пациента не реагируют на неоперационные меры
  • Боль у пациента сильная
  • Имеется миелопатия

В таких случаях операция может облегчить боль, предотвратить дальнейшее повреждение позвоночника шнур, и резко улучшить качество жизни пациента. Процедуры включают:

В некоторых ситуациях хирургу может также потребоваться выполнить спондилодез, чтобы убедиться в стабильности позвоночника.Во время сращения позвоночника хирург помещает костный трансплантат между позвонками, чтобы кости срослись (срастались).

Подробное описание конкретных дегенеративных состояний позвоночника см. На отдельных страницах.

Подготовка к встрече

Drs. Пол К. МакКормик, Питер Д. Анжуйн и доктор Патрик С. Рид - эксперты в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника. Они также могут предложить вам второе мнение.

.

Смотрите также