Что такое повреждение Банкарта и дефект Хилл-Сакса ЦМРТ.ОРТО Ортопедические товары

Повреждение суставной губы плеча

Разрыв суставной губы (повреждение Банкарта)

Повреждение Банкарта это специфическое повреждение одной из частей плечевого сустава называемой суставной губой. Повреждение Банкарта довольно частая патология плечевого сустава.

Плечевой сустав по форме шаровидный, однако, впадина, в которую помещена головка плечевой кости (шар), чрезвычайно маленькая и мелкая по сравнению с последней, таким образом плечевой сустав по своей сути нестабилен. Чтобы компенсировать небольшой размер суставной впадины лопатки относительно размера головки плечевой кости по краю впадины расположен ободок из хряща называемый суставной губой.

Роль губы заключается в том, чтобы углубить суставную впадину для обеспечения большей конгруэнтности в суставе при движениях.

Суставная губа делает плечевой сустав более стабильным, что допускает очень широкий объем движений верхней конечности.

Когда в результате различных причин суставная губа повреждается, стабильность плечевого сустава может нарушаться. Повреждение Банкарта чаще всего характеризуется отрывом губы от суставной впадины. Это обычно вызвано вывихом плечевой кости кпереди и вниз.

Основная проблема, которая может быть следствием повреждением Банкарта, является нарастающая нестабильность в плечевом суставе.

Типичные симптомы повреждения Банкарта включают в себя:

  • боль в плечевом суставе при движениях
  • чувство нестабильности при поднятии руки
  • повторные вывихи (привычные вывихи)

Часто пациент жалуется, что не может выполнять определенные виды движений, заниматься определенными видами спорта, так как опасается, что плечо вывихнется.

Для диагностики повреждений плечевого сустава врачи используются различные специальные клинические тесты, а также данные инструментальных методов обследования: компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

На современном этапе развития медицины золотым стандартом является применение малоинвазивных хирургических методов при лечении данных видов повреждений.

К таким методам можно отнести артроскопию.

Целью операции является прикрепить суставную губу к суставной впадине, тем самым увеличить стабильность сустава, чтобы предотвратить повторные вывихи.

Существует множество миниатюрных инструментов для артроскопии, которые были специально разработаны для выполнения операций внутри плечевого сустава. С помощью этих инструментов возможно максимально малоинвазивно и бескровно рефиксировать оторванную губу и восстановить нормальную анатомию суставной впадины.

Для фиксации суставной губы к кости были разработаны специальные импланты. Они называются анкерами или якорями.

Якорь погружают в кость через небольшой прокол кожи под контролем артроскопа. Нити, выходящие из якорного фиксатора, проводятся через суставную губу и специальными узлами фиксируют ее к кости.

Якорные фиксаторы изготавливаются из металла или специального рассасывающегося материала. В зависимости от размера повреждения требуется от 2 до 4 фиксаторов. Если операция проводится при помощи артроскопии, вы можете быть в состоянии и вернуться домой в тот же или на следующий день после операции.

Так же в клинической практике встречается повреждение называемое «костный Банкарт». Данное повреждение характеризуется не только отрывом губы во время вывиха, но также и краевым переломом края суставной впадины, расположенной под губой.

Подобная потеря костной ткани суставной впадины уменьшает ее площадь, делая плечевой сустав в большой мере нестабильным, чем при отрыве только суставной губы. В зависимости от объема повреждения кости суставной впадины применяются различные виды операций.

При большом дефиците костной ткани артроскопическое вмешательство может быть не эффективно, в таких случаях требуется открытая операция из мини доступов, направленная на костную пластику дефекта кости.

Операция включает в себя перемещение клювовидного отростка с присоединенной к нему мышцей и фиксация его к передне-нижнему краю суставной впадины.

Подобная манипуляция восполняет недостающую кость в данной зоне. Процедура имеет высокий успех, что связано с тройным эффектом операции.

  1. Перенесенный клювовидный отросток восстанавливает и увеличивает площадь суставной впадины
  2. Мышца и сухожилие, находящиеся на клювовидном отростке, дополнительно стабилизирует сустав, когда рука отведена и ротирована снаружи (эффект гамака).
  3. В результате операции возможно выполнить пластику капсулы.

В мировой медицине эта операция носит название — Операция Латарже (Latarjet — Bristow) и является наиболее часто используемой при данном виде повреждений.

Восстановления после операции зависит от типа хирургического вмешательства. Как правило, движения в кисти, лучезапястном суставе и локтевом суставе можно начинать на следующий день после операции. После операции может потребоваться ношение специальной фиксирующей повязки (ортеза). Разработка движений в плечевом суставе начинается примерно через 1-3 недели в зависимости от вида операции. Полный диапазон движений возможен через 6-8 недель. Полная сила конечности обычно возвращается в течение трех месяцев.

Время возвращение к работе или к спортивным занятиям в зависимости от специфики этой деятельности может занять от 3 месяцев до года для рабочих занимающихся тяжелым трудом или спортсменов высокого уровня.

При хирургическом лечении шанс рецидива вывихов достаточно низкий, от 5 до 8 процентов, в зависимости от метода и приверженности пациента к послеоперационной реабилитации.

В нашей клинике мы широко применяем артроскопию и другие малоинвазивные методы лечения патологии плечевого сустава. Операции проводятся на ультрасовременном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов, фиксаторов и имплантов от крупных мировых производителей.

Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний данной локализации в течении многих лет.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

Повреждение Банкарта

Поражение Банкарта — это повреждение передней части суставной губы плечевого сустава. Эта травма связана с неоднократными передними подвывихами/вывихами плеча. При переднем подвывихе плечевого сустава также может повреждаться соединение между суставной губой и капсулой сустава. Обычно это связано с отсутствием или аномалией средней суставно-плечевой связки. Повреждение Банкарта характерно для спортсменов, которые занимаются волейболом, теннисом, гандболом, а также людей, профессиональная деятельность которых связана с движениями рук над головой.

Читайте также:
Спондилоартроз дугоотросчатых суставов: симптомы и лечение

Клинически значимая анатомия

Поражение Банкарта — это травма плече-лопаточного сустава, который является шаровидным суставом, соединяющим лопатку и плечевую кость. Он представлен головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки, суставной губой, суставной капсулой, связками и сухожилиями мышц.

Эпидемиология/Этиология

Плече-лопаточный сустав — это самый подвижный сустав человеческого тела. При этом, его подвижность достигается в ущерб стабильности. Из-за плохой костной конгруэнтности и капсульной слабости плече-лопаточный сустав является очень нестабильным суставом, что делает его очень уязвимым в плане вывихов. Его устойчивость обеспечивается динамическими стабилизаторами и нервно-мышечным контролем. Передняя нестабильность плеча является наиболее распространенным травматическим типом нестабильности, представляющим примерно 95% всех травм, возникающих вследствие нестабильности плечевого сустава. Вывихи плечевого сустава в основном вызваны отведением, разгибанием и наружной ротацией плеча.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем плечевого сустава». Узнать подробнее…

Во многих случаях у пациентов с передним вывихом плеча имеется повреждение Банкарта. Обратное поражение Банкарта может возникнуть при заднем вывихе.

Клиническая картина

Мы можем различить типы повреждений Банкарта: повреждение мягких тканей и повреждение костных структур. Повреждение мягких тканей — это передне-нижнее авульсионное повреждение обода суставной губы. Задняя часть капсулы может быть растянута, а нижняя суставной-плечевая связка разорвана.

Костное повреждение помимо мягких тканей характеризуется переломом передне-нижней части суставной впадины лопатки.

Пациенты с повреждением Банкарта распознаются по боли в плече, которая не локализована в определенной точке, при этом, боль усиливается, когда рука удерживается за спиной. Они также чувствуют слабость и нестабильность плеча.

При МРТ аэрографии плечевого сустава можно увидеть скопление контрастного вещества между суставной впадиной и капсульно-губным комплексом, что является подтверждением повреждения Банкарта.

Дифференциальный диагноз

  • ALPSA-повреждение (отрыв переднего губно-связочного периостального рукава).
  • Повреждение ротаторной манжеты плеча.
  • SLAP-повреждение (повреждение верхней части суставной губы).
  • Импинджмент-синдром плечевого сустава.

Если вы хотите быть уверены в диагнозе, вам необходимо сделать МРТ. Это наиболее распространенный инструмент для визуализации, используемый при диагностике поражений данной области.

Диагностические процедуры

Многие пациенты, перенесшие вывих плеча, имеют повреждение Банкарта. Хотя этот тип повреждений часто встречаются у пациентов с вывихом плеча, их трудно обнаружить при физикальном обследовании.

Таким образом, для идентификации повреждения Банкарта можно использовать магнитно-резонансную томографию. Также она может быть использована для количественной оценки сопутствующих поражений, в том числе нижней суставно-плечевой связки.

Про субакромиальный болевой синдром можно почитать тут.

Согласно некоторым исследованиям, повреждение Банкарта может быть диагностировано, если между суставной впадиной и капсульно-губным комплексом находится контрастное вещество.

Поражение мягких тканей Банкарта можно увидеть при артроскопии и магнитно-резонансной артрографии в виде фрагмента суставной губы, прикрепленной к переднему пучку нижней суставно-плечевой связки, и разрыва надкостницы лопатки. Костное поражение Банкарта также может быть обнаружено с помощью рентгенологического исследования.

Оценочные шкалы

  • Индекс нестабильности плечевого пояса Западного Онтарио.
  • Шкала Walch-Duplay.
  • Индекс нестабильности плечевого сустава.
  • Тест Хокинса-Кеннеди.

Осмотр

Когда необходимо обследовать пациента с проблемой плечевого сустава, можно воспользоваться специальным тестом, который позволяет оценить величину сопротивления внутренней ротации. Это надежный тест, который позволяет дифференцировать внутрисуставную патологию от импинджмент-синдрома плечевого сустава (чувствительность и специфичность теста составляют 88% и 96% соответственно). Во всяком случае, об этом свидетельствует исследование, в котором участвовало 110 пациентов (они были разделены на 2 группы: пациенты с внутренним импинджментом плечевого сустава и пациенты с верхней апертурой грудной клетки).

Как выполняется этот тест? Вы стоите позади пациента, который сидит. Его рука находится в положении 90 градусов отведения и 90 градусов наружной ротации. Вы должны попросить пациента максимально сопротивляться наружной ротации, а затем внутренней ротации. Если пациент демонстрирует хорошую силу при наружной ротации и слабость при внутренней, то тест считается положительным.

Смысл в том, что если данный тест положителен, то при фиксированном положении руки внутренние ротаторы плеча будут совершать переднее смещение головки плечевой кости против передней части суставной губы.

Положительный тест является прогностическим фактором в отношении внутреннего импинджмента, который часто связан с повреждением Банкарта. Негативный тест предполагает наличие синдром верхней апертуры.

Лечение

Артроскопическое восстановление с помощью шовных анкеров является эффективным хирургическим методом лечения изолированного поражения Банкарта. Выявление факторов риска рецидива позволяет провести соответствующее консультирование пациента и рассмотреть возможность открытой стабилизации. Факторами риска являются возраст до 25 лет, слабость связок и большое (>250 мм3) повреждение Хилла-Сакса. После артроскопической операции как минимум у одной трети пациентов возникает по крайней мере один вывих в течение 8-10 лет. Естественно, что это негативно сказывается на функции плеча.

После неудачного артроскопического восстановления Банкарта открытая хирургия демонстрирует положительный результат, включая низкую частоту рецидивов и максимально полное восстановление функции (если только после открытой операции не происходит потеря внешнего вращательного компонента).

Физическая терапия

Существует несколько вариантов вмешательства при повреждении Банкарта. Прежде всего, мы можем провести различие между оперативными и неоперативными вмешательствами.

Возможные оперативные вмешательства включают артроскопическое восстановление и открытую операцию. При артроскопическом восстановлении мышечная сила восстанавливается быстрее, но частота рецидивов после открытой репарации значительно ниже (уровень доказательности 4). В нескольких исследованиях было показано, что частота рецидивов после оперативного лечения значительно ниже по сравнению с неоперативным лечением (уровень доказательности 2В). Конечно, осле операции необходима реабилитация, которая может быть немного сопоставима с программой при консервативном лечении (уровень доказательности 4).

Консервативное неоперативное лечение при повреждении Банкарта имело значительно худший результат с частотой рецидивов 17-96% у пациентов в возрасте до 30 лет (уровень доказательности 2B).

Читайте также:
Как растянуть подколенные связки и упражнения для растяжки сухожилия коленного сустава, болит колено после растяжений

Реабилитация

Существует 7 ключевых факторов, которые необходимо учитывать при реабилитации нестабильного плеча.

  • Начало патологии (травматическое, хроническое).
  • Степень нестабильности.
  • Частота рецидивов.
  • Направление нестабильности (переднее, заднее, разнонаправленное).
  • Сопутствующая патология.
  • Конечный диапазон нервно-мышечного контроля.
  • Уровень преморбидной активности (уровень доказательности 1А).

Помимо этих ключевых факторов физиотерапевт должен также иметь в виду, что каждый пациент индивидуален и что мы никогда не должны забывать о персонализации реабилитационной программы.

Основное внимание должно быть сосредоточено на увеличении динамической стабильности, позиционировании лопатки, проприоцепции и улучшении нервно-мышечного контроля, так как нет специальных упражнений для непосредственного восстановления/укрепления суставной губы (уровень доказательности 1А). Обычно реабилитационная программа делится на 3 этапа. Программы неоперативного лечения и послеоперационной реабилитации очень похожи.

Первая фаза реабилитации включает использование отреза с ограниченным активным диапазоном движений в течение 0-4 недель, который позволяет двигать рукой в диапазоне 20 градусов отведения и 40 градусов внутреннего вращения (уровень доказательности 1В). Это обеспечивает более раннее возвращение к функциональной активности. Иммобилизация наружной ротации снижает риск повторных вывихов плечевого сустава (уровень доказательности 4). Через 14 дней допустимо пассивное движение в зоне, свободной от боли. Укрепляющие упражнения начинаются как изометрические сокращения, чтобы инициировать активацию мышц вращательной манжеты. В основном это упражнения с замкнутой цепью (например, прижимание плеча к стене в направлении наружной ротации). Цель состоит в том, чтобы уменьшить боль и защитить заживающие мягкие ткани.

Во второй фазе важное значение имеет прогрессия в пассивных движениях, а также активно-ассистивные упражнения, ориентированные на увеличение амплитуды движений (уровень доказательности 1А). Укрепление мышц ротаторной манжеты плеча начинается с динамических упражнений, выполняемых в условиях открытой кинематической цепи. Примерами упражнений являются движения плеча, выполняемые с помощью эластичных лент или гантелей (уровень доказательности 3А). Реабилитация должна включать в себя упражнения как в закрытой, так и в открытой цепи. Примером упражнения с закрытой кинематической цепью является упражнение на четвереньках, во время которого выполняется прострация лопатки с последующим переходом на три конечности.

Третья фаза знаменуется восстановлением полной амплитуды пассивных движений. Реабилитационная программа направлена на восстановление полного диапазона активных движений. В этой фазе подчеркивается постепенное нарастание сопротивления во время выполнения динамических упражнений. Это необходимо, чтобы восстановить силу для нормального осуществления активности повседневной жизни. Собственно говоря, это и является целью программы реабилитации в этой фазе.

Лечение передней нестабильности плечевого сустава. Повреждение Банкарта.

Наша клиника предлагает точную диагностику, всестороннее лечение и эффективную реабилитацию при повреждении Банкарта и других причинах нестабильности плечевого сустава.

Чтобы записаться на прием, позвоните нам по телефонам: +7(812)295-50-65, +7(812)504-89-72.

Плечевой сустав является одним из наиболее подвижных в организме – он способен поворачиваться в различных направлениях. Человек может поднимать и опускать руку, осуществлять круговые движения, вперед и назад. Итогом чрезмерных нагрузок на этот сустав нередко становится его нестабильность. Это состояние характеризуется выходом головки плечевой кости из лопаточной суставной впадины (вывих). Оно наступает вследствие постепенной перегрузки или острой травмы. В результате подвергаются растяжению сухожилия мышц. К тому же повреждается хрящ, выстилающий впадину, а также расположенный по ее краю, так называемая суставная губа. Она наиболее подвержена травмам, иногда остающимся незаметными.

Однако вследствие ее повреждения возникает нестабильность сустава, способствующая дальнейшей травматизации и снижению его функции. Чаще всего, травма встречается в одном плече, однако иногда бывает и с двух сторон. В особенности последнее характерно для пациентов, обладающих слабой соединительной тканью, а также для профессиональных спортсменов, которые выполняют параллельные повторяющиеся упражнения верхними конечностями (например, для пловцов). Если разрыв хряща затрагивает переднюю часть суставной губы, то это состояние называют повреждением Банкарта. Это наиболее часто возникающая травма плеча, особенно среди профессиональных спортсменов (теннисистов, гандболистов).

Классификация

Принято классифицировать повреждение Банкарта по типу:

  • Классический. Для него характерен полный отрыв передней части суставной губы от лопаточной кости. В момент травмы ощущается резкая боль, дискомфорт, слышен громкий щелчок.
  • Костный. В этом случае разрыв сопровождается переломом в области края впадины, что требует незамедлительного хирургического вмешательства.
  • Возможен неполный отрыв, в таком случае, при раннем хирургическом лечении фиксация поврежденного участка проходит наиболее удачно.
  • Отрыв суставно-плечевой связки от головки плечевой кости, также вызывающий переднюю нестабильность.

Причины

Чаще всего нестабильность плечевого сустава возникает вследствие получения травмы, при которой имеет место также и дислокация кости плеча. К примеру, если произошло падение на руку или был мощный удар. Нередко, таким образом, травмируются футболисты, регбисты. Кроме того, болезнь может развиваться постепенно и обуславливаться многократными нагрузками при осуществлении постоянно повторяющихся одинаковых движений – при метании ядра, в плавании. Заболевание Банкарта случается и у людей с нарушенной биомеханикой, при неверно поставленной технике или игнорировании мер безопасности. К одной из распространенных причин врачи причисляют и врожденную дисплазию соединительной ткани или плечевого сустава.

Также есть ряд факторов, способствующих развитию недуга. В основном, речь идет о:

  • постоянно происходящих подвывихах;
  • несоблюдении рекомендаций при реабилитации после вывиха;
  • чрезмерной нагрузке;
  • дисбалансе выполняемых упражнений;
  • неправильной технике;
  • растяжении мышц;
  • нарушении осанки;
  • резких изменениях в тренировочной схеме;
  • отказе от разминки перед упражнениями.

Симптомы

Повреждение Банкарта – травма с четкой симптоматикой. Прежде всего, пациент ощущает боль – сначала она может быть интенсивной, резкой или ноющей – это зависит от степени нарушения и степени разрыва суставной губы. Помимо болевого синдрома также отмечают снижение функциональности руки, возникновение при сгибании характерного хруста, утрату подвижности. Так как данный сустав – самый подвижный, то малейшая его дисфункция не останется незамеченной. Если не посетить специалиста сразу же, то с течением времени боль уменьшится, однако функциональность конечности станет хуже. Отсутствие вмешательства может обернуться негативными последствиями – осложнениями, которые потребуют гораздо более сложного и дорогостоящего лечения.

Читайте также:
Артрозо-артрит коленного сустава: код по МКБ-10, симптомы, лечение и осложнения

При всех видах нестабильности пациенты отмечают повторяющиеся щелчки при осуществлении самых обычных движений (поднятии и опускании, вращении руки). Также возможно уменьшение мышечной силы, слабость при ротации (в том числе, и в положении лежа). При пальпации будет явно чувствоваться болезненность. Также вероятно возникновение страха совершения бросков, чувства смещения сустава. Особо тяжелые ситуации сопровождаются периодическим онемением плеча продолжительностью от одной до десяти минут. Кроме того, больной может непроизвольно вызвать у себя дислокацию плечевой кости неосторожным поворотом или минимальным действием – например, переворотом на другой бок во время сна и даже обыкновенным зеванием.

Диагностика

Прежде всего, специалист осуществляет первичный осмотр, собирает анамнез. Требуется точно установить, в каком возрасте больной впервые столкнулся с вывихом, и в каком положении при этом располагалась конечность. Симптомы передней нестабильности чаще проявляются при отведении плеча, при его ротации, что же касается задней, то она выражена при приведении плеча в естественное положение – определяется сторона нестабильности посредством специальных тестов. В процессе диагностики оценивается состояние сосудов и нервов пораженной локации (так, например, у больных преклонного возраста, часты случаи нарушения работы сосудистой системы, ишемия).

К основным методам диагностики относят рентгенографию в различных проекциях, которую повторяют и после вправления (если это обычный вывих). Для выявления нарушения потребуется провести компьютерную или магнитно-резонансную томографию, которые также помогут определить наличие или отсутствие перелома. Однако, даже после МРТ и КТ клиническая картина может оставаться неясной. В этой ситуации будет назначена диагностическая артроскопия, которая даст 100% результат постановки верного диагноза, а также сделает реальным выявление поражений, которые невозможно определить общими клиническими методами. На сегодняшний день эта процедура является максимально эффективной и позволяет за один сеанс выяснить, имеется ли у больного повреждения Банкарта.

Лечение нестабильности плечевого сустава.

Золотым стандартом лечения повреждения является операция Банкарта. Она может быть осуществлена как посредством открытой хирургии, так и артроскопическим методом. Второй является предпочтительным в большинстве случаев, так как относится к малоинвазивным. В ходе манипуляции к суставной впадине фиксируется отделившаяся часть впадины, что повышает стабильность и предотвращает повторные вывихи и прочие схожие травмы. Перед проведением артроскопии проводится тщательная подготовка. На консультации со специалистом уточняется переносимость больным компонентов анестезии, сдаются анализы крови, мочи, коагулограмма. При плохой свертываемости крови пациенту назначаются специальные препараты. Сама процедура осуществляется не под общим наркозом, а с помощью местной (проводниковой) анестезии, что является весомым преимуществом перед классической хирургией. В процессе артроскопии врач осуществляет два-три небольших разреза для доступа к суставу, через которые вводит камеру, инструменты. На экран в режиме реального времени выводится изображение внутрисуставной полости, поэтому все манипуляции отчетливо видны и могут проводиться сразу же после постановки диагноза.

Если как диагностический метод артроскопия иногда уступает МРТ (в связи с тем, что МРТ не требует даже малоинвазивного вмешательства), то в качестве оперативной методики ей нет равных. Анатомическое строение плеча довольно трудное, и при проведении обычной операции неминуемо приходится повреждать окружающие проблемный участок ткани. Такая рана заживает очень долго и требует весьма серьезного подхода к реабилитационному периоду, не позволяя вести привычный образ жизни в течение долгих месяцев. О быстром возврате в спорт в такой ситуации и вовсе говорить не приходится. Раньше, когда артроскопия еще не была настолько распространена, то к хирургии прибегали только в крайнем случае – после длительного и безуспешного консервативного лечения. Сегодня же ситуация в корне изменилась – ее проведение не наносит человеку дополнительных травм, при ней исключается даже кровотечение, а это значит, что и реабилитация после артроскопии минимальна.

Подводя итог, следует выделить основные преимущества артроскопии:

  • низкая травматичность благодаря малоинвазивности метода;
  • минимизация возникновения осложнений;
  • практически полное отсутствие косметических дефектов;
  • быстрое восстановление после операции;
  • высочайшая результативность диагностики;
  • единовременное проведение анализа проблемы и самой операции.

Реабилитация

После артроскопии восстановление проходит действительно быстро, однако, не следует пренебрегать рекомендациями врача – только прислушавшись к ним можно возвратить себе утраченные функции в сжатые сроки. Возврат к полному диапазону движений руки происходит примерно через полтора месяца после проведения при условии выполнения всех предписаний доктора, посещения ЛФК, массажа и магнитотерапии (последнее – по необходимости). В зависимости от специфики деятельности возвращение в спорт допустимо примерно через три месяца. Процент рецидивов среди оперируемых достаточно низкий (порядка 5-7%).

Что такое повреждение Банкарта и дефект Хилл-Сакса ЦМРТ.ОРТО Ортопедические товары

Дефекты Хилла-Сакса определенно играют свою роль в хронической нестабильности, однако тактика хирургического лечения при этих повреждениях детально еще не изучена. В этой статье мы опишем свой алгоритм действий при повреждениях Хилла-Сакса.

В 2000 году Burkhart и DeBeer сообщили о неприемлемо высокой частоте рецидивов (67%) после артроскопической реконструкции по Банкарту у пациентов со «значительными дефектами кости». Значительным дефект кости гленоида считается, если наблюдается картина «перевернутой груши», то есть потеря составляет более 25% нижнего диаметра гленоида. Со стороны плечевой кости значительными костными дефектами считались повреждения Хилла-Сакса, которые зацеплялись за передний край гленоида в функциональном спортивном положении (90° отведения и 90° наружной ротации).

В статье 2000 года мы не уточняли глубину зацепляющихся повреждений Хилла-Сакса, так как она всегда была более 5 мм. При таких глубоких повреждениях Хилла-Сакса мы считали выполнение только реконструкции по Банкарту недостаточным и в серии случаев выполняли открытую реконструкцию по Latarjet. Эта процедура была эффективной из-за удлинения суставной дуги гленоида, поскольку при этом даже самый большой и глубокий дефект Хилла-Сакса не может зацепиться за передний край гленоида.

Читайте также:
Сильный ушиб бедра у пожилых людей: симптомы, лечение, последствия и прогноз

В 2009 году Hardy сообщил о важности глубины дефекта Хилла-Сакса (личное общение). Выполняя стандартную рентгенографию в положении полной внутренней ротации в плечевом суставе, он измерил глубину дефекта Хилла-Сакса, а также радиус головки плеча у 100 пациентов, которым была выполнена операция по Банкарту. Hardy обнаружил, что у пациентов с изолированным повреждением Хилла-Сакса, составляющим более 15 % радиуса головки, рецидивы (повторный вывих или подвывих) после артроскопической реконструкции по Банкарту возникали в 62% случаев.

Это исследование показало, что пациентам с неизмененным гленоидом и изолированным повреждением Хилла-Сакса глубже критичного уровня, равного примерно 3,5 мм (15 % радиуса головки плечевой кости среднего размера), требуется больше, чем стандартная артроскопическая реконструкция по Банкарту. Но будет ли дополнительная артроскопическая процедура достаточна при повреждениях Хилла-Сакса? И при какой степени потери кости такой комбинированный артроскопический подход окажется несостоятельным, вследствие чего потребуется выполнение операции по Latarjet?

Схематичное изображение применения модифицированной операции по Latarjet для удлинения суставной дуги и предупреждения зацепления дефекта Хилла-Сакса.
А. Зацепление дефекта Хилла-Сакса за передний край гленоида.
Б. Предупреждение зацепления при помощи удлинения суставной дуги.

Wolf ввел термин «ремплиссаж» (франц. remplissage — заполнение дефекта) для описания артроскопической процедуры заполнения дефекта Хилла-Сакса сухожилием подостной мышцы. Он сообщил о своей методике в 2008 году. Мы опубликовали модифицированную нами методику ремплиссажа в 2009 году.

Свою технику мы разработали в результате нескольких наблюдений. Прежде всего, мы заметили, как много дефектов Хилла-Сакса встречаются в сочетании с повреждениями PASTA сухожилия подостной мышцы. Таким образом, имело смысл реконструировать повреждение PASTA путем фиксации сухожилия в дефекте Хилла-Сакса для восстановления его функции, а также обеспечить механическое препятствие зацеплению дефекта Хилла-Сакса за передний край гленоида. Посредством ремплиссажа дефект Хилла-Сакса переводится во внесуставное повреждение и не может больше зацепляться за внутрисуставной угол гленоида.

Во-вторых, мы заметили, что очень большие и глубокие дефекты Хилла-Сакса (глубиной более 1 см) практически всегда сочетаются с гленоидом в виде перевернутой груши. Таким образом, основываясь на своих критериях потери костной ткани, при таких комбинированных повреждениях мы всегда применяли открытую операцию по Latarjet. Однако при дефектах Хилла-Сакса средней глубины (3-7 мм) значительные дефекты костной ткани гленоида встречались не всегда.

Опираясь на эти наблюдения, мы начали применять свою методику ремплиссажа у определенной группы пациентов. Нашими показаниями к выполнению комбинированной операции — артроскопической реконструкции по Банкарту и артроскопического ремплиссажа, являются:
1. Отсутствие значительной потери костной ткани гленоида (т.е. отсутствие «перевернутой груши»)
2. Дефект Хилла-Сакса глубиной 3-7 мм (может зацепляться или не зацепляться).

Техника артроскопического ремплиссажа. Эту процедуру, как и все другие артроскопические вмешательства на плечевом суставе, мы выполняем в положении пациента «на боку». Мы начинаем с установки трех стандартных портов: заднего, переднего и переднего верхнелатерального.

При осмотре из переднего верхнелатерального порта визуализируем гленоид и оцениваем степень потери костной ткани. Если отмечается потеря более 25 % нижнего диаметра гленоида, переходим к выполнению открытой операции по Latarjet. Затем артроскопический осмотр продолжается при освобождении конечности из вытягивающей конструкции, выполнении ротации и всего объема отведения. Это позволяет оценить положение зацепления дефекта Хилла-Сакса, а также его глубину. Если значительного дефекта костной ткани гленоида не выявлено, а глубина дефекта Хилла-Сакса составляет 3-7 мм, мы выполняем артроскопическую реконструкцию по Банкарту и ремплиссаж.

а – Дефект Хилла-Сакса измерен на рентгенограмме, выполненной в прямой проекции при максимальной внутренней ротации конечности (фото Dr. Hardy). R—радиус головки плеча, D—глубина дефекта Хилла-Сакса.
б – Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показан частичный разрыв суставной поверхности сухожилия подостной мышцы (PASTA) (черная стрелка) в сочетании с дефектом Хилла-Сакса (синяя стрелка) у пациента с передней нестабильностью.
Н — плечевая кость, IS — сухожилие подостной мышцы.
Левое плечо, передний верхнелатеральный порт: отсутствие дефицита костной ткани гленоида у пациента с передней нестабильностью плечевого сустава.
А. Калиброванный щуп введен через задний порт, расстояние между оголенным участком гленоида и его задним краем составляет 10 мм.
Б. Расстояние между передним краем гленоида и оголенным участком также составляет 10 мм.
G — гленоид, Н — плечевая кость.

В первую очередь выполняем манипуляции на повреждении Банкарта, включая установку анкеров и проведение нитей, но узлы не завязываем до установки анкеров для ремплиссажа. Такая последовательность объясняется тем, что сила, направленная сзади наперед при установке анкеров в задний отдел головки плечевой кости может разорвать фиксирующие переднюю губу лигатуры, если завязать узлы для повреждения Банкарта до установки анкеров в дефект Хилла-Сакса.

Для выполнения ремплиссажа кюретками, введенными через задний рабочий порт, обрабатываем костное ложе дефекта Хилла-Сакса, осмотр выполняем через передний верхнелатеральный порт.

Далее подготавливаем субакромиальное пространство. Синовиальная сумка и фиброзно-жировая ткань удаляются, для этого попеременно используем задний и латеральный порты для осмотра и введения инструментов. Следует тщательно очистить задний заворот, так чтобы визуализировать всю подостную мышцу.

Затем артроскоп снова вводится в полость сустава через передний верхнелатеральный порт. Концепция предложенной нами методики ремплиссажа заключается в погружении в дефект Хилла-Сакса сухожилия подостной мышцы, в отличие от других методик, при которых в дефект погружаются капсула и мышца. Это означает, что наши швы должны обеспечивать фиксацию латеральнее, чем указанные методики — для захвата сухожилия, а не мышцы.

Читайте также:
Перелом остистого и поперечного отростка позвоночника - все о здоровье

Продолжая осмотр через передний верхнелатеральный порт, устанавливаем сквозь сухожилие подостной мышцы две спинальные иглы под углом 30 и 45° к дефекту Хилла-Сакса. Для обеспечения лучшего угла доступа к кости можно выполнить внутреннюю или наружную ротацию головки плечевой кости. Затем мы используем чрессухожильную металлическую канюлю диаметром 5 мм (Arthrex, Inc., Naples FL), вводим ее параллельно каждой из игл и устанавливаем два анкера (один в верхний отдел дефекта Хилла-Сакса, а другой на его дно). Направитель Spear (Arthrex, Inc., Naples FL) используется для стабилизации сверла при формировании костных каналов анкеров BioComposite SutureTak (Arthrex, Inc., Naples FL), в которые заряжено по две лигатуры.

В некоторых случаях при установке анкеров требуется такой угол доступа, который начинается слишком латерально для чрессухожильной установки анкеров. В этой ситуации следует установить анкеры через задний порт, а затем ретроградно вывести нити каждого из них на поверхность, два раза пройдя через сухожилие подостной мышцы прошивателем Penetrator (Arthrex, Inc., Naples FL). В любом случае при транссухожильной установке анкеров или при транссухожильном выведении нитей все четыре конца лигатур каждого из анкеров выходят через одну точку сухожилия. Выполнение ремплиссажа завершается применением методики «двух блоков». Однако перед завершением ремплиссажа следует завязать узлы реконструкции Банкарта, чтобы скопление жидкости в субакромиальном пространстве не уменьшило рабочее пространство для выполнения реконструкции по Банкарту.

Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показан дефект Хилла-Сакса, подходящий для выполнения ремплиссажа.
А. При помощи калиброванного щупа определено, что глубина дефекта составляет 5 мм.
Б. После освобождения конечности из вытягивающего устройства и приведения ее в положение 90-90 видно, что дефект Хилла-Сакса не зацепляется за передний край гленоида.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт, показана обработка костного ложа дефекта Хилла-Сакса.
А. Кольцевидной кюреткой, введенной через задний порт, удаляются мягкие ткани.
Б. Вид после завершения подготовки костного ложа.

Для погружения сухожилия подлопаточной мышцы в дефект Хилла-Сакса мы используем ту же методику, что и при реконструкции повреждений PASTA (см. главу 5 «Неполнослойные разрывы вращательной манжеты»). Необходимо сформировать два двойных матрасных шва между двумя анкерами путем связывания лигатур одного анкера с лигатурами другого. Осмотр субакромиального пространства выполняется через задний или латеральный порт в зависимости от того, какой из них обеспечивает лучший обзор. Хотя ранее была выполнена бурсэктомия, полезно надеть на лигатуры направители Spear для их защиты и локализации.

По одному концу лигатур одинакового цвета от каждого анкера выводим в рабочую канюлю. На поверхности эти две нити связываются с опорой на прочный инструмент в шестиузловой хирургический шов. Затем натягиваем свободные концы этих лигатур и, используя ушки анкеров как два блока, затягиваем полученный узел в субакромиальное пространство, после чего прижимаем к поверхности сухожилия подостной мышцы. Два свободных конца лигатур связываются между собой статическим шестиузловым узлом при помощи толкателя узлов Surgeon’s Sixth Finger Knot Pusher (Arthrex, Inc., Naples FL). Здесь следует уточнить, что этот второй узел должен быть завязан как статический, а не скользящий, так как противоположные концы лигатур уже были связаны, и первый узел делает скольжение невозможным.

В завершение по методике «двух блоков», также как и первая пара, связывается оставшаяся пара лигатур с формированием второго двойного матрасного шва. После этого мы вновь осматриваем плечевой сустав, чтобы удостовериться, что сухожилие подостной мышцы фиксировано в дефекте Хилла-Сакса на всем его протяжении.

После операции пациент применяет плечевую повязку в течение шести недель, затем начинает разработку объема движений. Мы не назначаем упражнения на силу до 12 недель после операции. Основанием для откладывания упражнений на силу является то, что мы рассматриваем ремплиссаж аналогично рефиксации сухожилия подлопаточной мышцы, а при реконструкции вращательной манжеты не разрешаем начинать упражнения на силу раньше 12 недель после операции. Мы не встречали клинически значимого ограничения наружной или внутренней ротации после выполнения ремплиссажа. Однако мы не выполняем ремплиссаж у спортсменов с высокими функциональными нагрузками руки над головой, так как полагаем, что это приведет у них к ограничению комбинированного движения «отведения-наружной ротации» в поздней фазе замаха при броске.

Левое плечо, передний верхнелатеральный порт: показана чрескожная установка анкеров для ремплиссажа.
А. Спинальная игла используется как направитель для достижения правильного угла доступа к повреждению Хилла-Сакса.
Б. Через металлическую канюлю транссухожильно устанавливается нижний анкер.
В. Применяя ту же методику, в костное ложе устанавливаем второй анкер, выше первого.
Н — плечевая кость.
Правое плечо, передний верхнелатеральный порт: показано ретроградное проведение нитей для выполнения ремплиссажа.
А. Видно, что после установки анкеров их лигатуры выходят в задний порт.
При помощи спинальной иглы для определения направления, нижние лигатуры проводятся через сухожилие подостной мышцы при помощи прошивателя Penetrator (Arthrex, Inc., Naples FL).
В. Проводятся верхние лигатуры.
Н — плечевая кость.
Правое плечо: показано применение направителей Spear для локализации и защиты лигатур ремплиссажа.
А. Внешний вид: показаны направители Spear (синяя стрелка), надетые на лигатуры, проходящие через сухожилие подостной мышцы.
Б. Латеральный субакромиальный обзорный порт того же плеча. Направитель Spear защищает лигатуры от шейвера во время удаления бурсы, прикрывающей мышцу и сухожилие.
RC — вращательная манжета.
Техника «двух блоков» при выполнении ремплиссажа, правое плечо.
А. Латеральный субакромиальный обзорный порт. Лигатуры двух анкеров, установленных в дефект Хилла-Сакса, видны в субакромиальном пространстве; они проходят через сухожилие подостной мышцы.
Б. По одному концу синих лигатур каждого из анкеров выводятся на поверхность, эти нити связываются с опорой на инструмент.
В. После завязывания узла концы нитей срезаются, и узел затягивается обратно в субакромиальное пространство путем натяжения противоположных концов нитей.
Г. Первый узел расположен на поверхности сухожилия подостной мышцы. Оставшиеся концы лигатур будут выведены в рабочий порт для связывания в статический узел и завершения наложения двойного матрасного шва по методике «двух блоков».
RC — вращательная манжета.
А. Правое плечо, передний верхнелатеральный порт: показано повреждение Хилла-Сакса.
Б. После выполнения ремплиссажа сухожилие подостной мышцы заполняет дефект, переводя повреждение Хилла-Сакса во внесуставное.
В. Задний субакромиальный обзорный порт того же плеча после выполнения ремплиссажа: показаны матрасные швы, наложенные по методике «двух блоков».
G — гленоид, Н — плечевая кость, IS — сухожилие подостной мышцы, RC — вращательная манжета.

Читайте также:
Электрофорез с эуфиллином при остеохондрозе шейного отдела - в домашних условиях, питание, средства, стадии

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Повреждение Банкарта. Вывих плеча

Повреждение Банкарта – повреждение передней части суставной губы суставного отростка лопатки. Данное повреждение является довольно частой патологией плечевого сустава.

Плечевой сустав по форме шаровидный, но из-за несоответствия размеров суставной впадины лопатки и головки плечевой кости (последняя имеет большие размеры) по сути является нестабильным. Для компенсации небольшого размера суставной впадины лопатки по её краю имеется ободок из хряща, который называется суставной губой.

Суставная губа увеличивает стабильность плечевого сустава, что допускает широкий объем движений верхней конечности. При повреждении суставной губы стабильность плечевого сустава нарушается, сокращается объем движений.

Повреждение Банкарта

Повреждение Банкарта характеризуется отрывом губы от суставной впадины лопатки и обычно вызывается вывихом плечевой кости кпереди и вперед. Данное состояние влечёт за собой нарастающую нестабильность в плечевом суставе.

Повреждение Банкарта плечевого сустава чаще встречается у спортсменов (гандболисты, волейболисты, теннисисты и др.) или людей, чья деятельность связана с работой рук над головой.

В клинической практике встречается повреждение, называемое «костный Банкарт». Оно характеризуется не только отрывом губы во время вывиха, но и переломом края суставной впадины лопатки к которому крепится губой. Данная потеря костной ткани уменьшает площадь суставной впадины лопатки и делает плечевой сустав в большей степени нестабильным.

Жалобы пациента

Пациенты часто жалуются на невозможность выполнения определённых движений верхней конечностью вследствие опасения, что плечо вывихнется. Из симптомов повреждения пациенты отмечают боль в плечевом суставе при движениях, чувство нестабильности при поднятии руки, повторные вывихи. Боль – сильная, усиливается при отведении руки назад. Наблюдается снижение работоспособности конечности.

Диагностика повреждений Банкарта

Для диагностики повреждений плечевого сустава используются различные специальные клинические тесты, данные инструментальных методов обследования: КТ, МРТ.

  • МРТ применяется во всех случаях диагностики повреждений плечевого сустава при его вывихе. МРТ необходимо на современном томографе с напряжением магнитного поля не менее 1.5 Тесла или выше. Оптимальный вариант – томограф с напряжением 3 Тесла. В результате исследования можно получить данные о характере повреждения не только суставной губы, но и сопутствующих повреждениях – ALPSA, HAGL, RHAGL, GLAD, PASTA, PITA, SLAP. Томограф позволяет оценить мягкотканный компонент повреждений, но не подходит для оценки костных дефектов. Оценить размер и объем костных дефектов крайне важно для выбора тактики оперативного лечения. Поэтому, оптимальным вариантом считается выполнение и КТ сустава.
  • КТ сустава позволяет оценить объем костных повреждений суставного отростка лопатки и головки плеча (костный дефект Банкарта и дефект головки плеча Хилла-Сакса). Если сумма объема потерянной костной ткани с лопатки и головки плеча не превышает 1 см3, то можно рассматривать вариант оперативного лечения без костной пластики дефектов – операция Банкарта. Если сумма дефектов больше 1 см3, предпочтительнее выполнить артроскопическую операцию Латарже или комбинацию этих методов в одной операции.

3D печать – новая область применения аддитивных технологий в медицинской практике. Используя данные компьютерной томографии 3D дизайнер строит цифровую модель плечевого сустава. На специальном оборудовании производится послойное выращивание модели плечевого сустава в реальном размере из специального пластика. За несколько часов такая модель плечевого сустава вырастает. Эту модель можно использовать для геометрической оценки взаимодействия костных дефектов между собой и спланировать оперативное лечение.

Золотой стандарт – применение малоинвазивных хирургических методов, к которым относится артроскопия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика повреждения Банкарта производится с такими состояниями, при которых наблюдается резкая боль в плечевом суставе и нестабильность под нагрузкой: SLAP, нестабильность сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в межбугорковой борозде и другие.

Виды повреждения Банкарта

Классическое повреждение Банкарта – суставная губа отрывается от суставной впадины лопатки. В случае разрыва связок будет слышен щелчок, возникнет ощущение нестабильности плечевого сустава. Причина – резкий удар или механическое воздействие, вывих плеча.

Костный Банкарт – помимо разрыва переднего связочного комплекса плечевого сустава (SGHL, MGHL, IGHL) наблюдается перелом переднего края суставного отростка лопатки. Такой вид требует серьёзного оперативного лечения.

Лечение вывиха плеча. Операция Банкарта

Метод лечения повреждения Банкарта носит название «операция Банкарта».
Данное хирургическое вмешательство направлено на то, чтобы восстановить анатомию и стабильность сустава путём рефиксации (повторной фиксации) суставной губы к переднему краю суставного отростка лопатки с использованием специальных якорей. . Такую операцию осуществляют артроскопическим методом.

В ходе операции суставная губа вместе с комплексом передних суставно- плечевых связок (SGHL, MGHL, IGHL) отслаивается от лопатки.
Цель операции заключается в следующем: прикрепление суставной губы к суставной впадине, увеличение стабильности сустава, чтобы предотвратить появление повторных вывихов. Поверхность кости суставного отростка лопатки и шейки лопатки обрабатывается до кровотечения. По краю хряща устанавливаются 2-3 биодеградируемых якоря. Специальными нитями прошивается суставная губа и связочный комплекс и фиксируется к этим якорям. Через 2-3 месяца наступает биологическое сращение губы и лопатки. Оптимальное положение пациента при операции – поза «пляжное кресло», либо лежа на боку с вытянутой рукой. Через стандартные артроскопические порты устанавливаются все повреждения и их локализация.

Читайте также:
ЛФК при переломе руки в лучезапястном суставе – консультации реабилитолога

При большом дефиците костной ткани артроскопическое вмешательство неэффективно. Рекомендованное вмешательство – артроскопическая операция Латарже (Latarjet). Это разновидность костно-пластической операции, при которой выполняется транспозиция клювовидного отростка лопатки вместе с сухожилием короткой головки двуглавой мышцы в сплит подлопаточной мышцы и фиксация его на переднем крае суставного отростка лопатки специальными титановыми винтами.

Реабилитация

После вмешательства пациент ходит в специальной повязке, которая ограничивает резкие движения, в течении 20 дней. Движения в кисти, лучезапястном и локтевом суставе можно начинать на следующий день после операции. Разработка движений в плечевом суставе – через 1-3 недели. Полный диапазон движений – через 6-8 недель. Полная сила конечности возвращается к трем месяцам. Время возвращения к работе или спортивным занятиям может занять от 3 месяцев до года.

Дополнительные материалы

В этой главе две презентации по оперативному лечению вывиха плеча

Бурсит коленного сустава – симптомы и лечение

Что такое бурсит коленного сустава? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Башкуровой И. С., врача УЗИ со стажем в 11 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Бурсит коленного сустава — это воспаление синовиальной (суставной) сумки колена, которое проявляется болями в суставе и ограничивает его подвижность, в некоторых случаях вызывает припухлость и покраснение. Протекает в острой или хронической форме.

Краткое содержание статьи — в видео:

Синовиальная сумка (или бурса) — это небольшая полость с жидкостью. Бурсы расположены в местах наибольшего трения различных тканей: сухожилий, мышц и костных выступов. Благодаря нормальному функционированию суставных сумок, трение при движении уменьшается. Стенка бурс двухслойная: наружный слой состоит из плотной соединительной ткани; внутренний называется синовиальной оболочкой, в норме он вырабатывает небольшое количество жидкости. При нарушении работы синовиальных сумок движения сустава невозможны.

Коленный сустав — один из наиболее сложных суставов в теле человека. Он имеет в своём составе большое количество синовиальных сумок:

  • наднадколенниковая (супрапателлярная);
  • преднадколенниковая (препателлярная);
  • поднадколенниковые поверхностная и глубокая (инфрапателярные);
  • сумка гусиной лапки (анзериновая);
  • сумка медиальной (внутренней) боковой связки;
  • сумка латеральной (наружной) боковой связки;
  • сумка илиотибиального тракта;
  • сумка сухожилия полуперепончатой мышцы (полуперепончатая);
  • сумка медиальной (внутренней) головки икроножной мышцы — икроножная сумка;
  • сумка подколенной мышцы — подколенная.

Бурсит может возникнуть в любой из этих видов сумок [10] .

Причины возникновения бурсита коленного сустава могут быть различными [5] :

  • травмы единократные или хроническое микротравмирование при постоянных перегрузках часто вызывают бурсит у спортсменов или у людей, занятых физическим трудом. К однократным травмам можно отнести падение на колено, удары в область коленного сустава, частичные или полные разрывы связочного аппарата и сухожилий коленного сустава. Хроническая перегрузка возможна также при избыточной массе тела и длительном ношении тяжестей.
  • микрокристаллические артропатии — ещё одна причина бурсита. Это заболевания суставов, при которых в них откладываются микрокристаллы солей различного состава. К таким болезням относится подагрическая артропатия (отложение в суставах солей мочевой кислоты) и пирофосфатная артропатия (образование в суставах пирофосфата кальция).
  • воспалительный артрит различных видов, например ревматоидный артрит (аутоиммунное системное заболевание, вызывающее воспаление в суставах, в том числе в суставной сумке), псориатический артрит, подагрический артрит.
  • бактериальная инфекция, вызванная гноеродными микроорганизмами (например Staphylococcus aureus), является ещё одной причиной возникновения бурсита.

Симптомы бурсита коленного сустава

У бурсита есть общие симптомы, которые будут проявляться при воспалении любой синовиальной сумки, и есть симптомы, характерные только для воспаления сумки определённой локализации.

К общим проявлениям для бурсита любой локализации относятся [1] [5] :

  • болевой синдром;
  • отёк (припухлость) в области сумки или всего сустава;
  • покраснение в области сумки;
  • повышение температуры в области воспаления, в некоторых случаях — общее повышение температуры тела;
  • ограничение движений в суставе разной степени выраженности, начиная от незначительного ограничения сгибания и разгибания и заканчивая полной невозможностью совершить движения, невозможностью встать на больную ногу;
  • симптомы интоксикации (слабость, головные боли, тошнота) появляются при присоединении инфекции и нагноении воспалённой сумки.

Симптомы бурсита коленного сустава могут различаться в зависимости от того, какая именно сумка воспалена.

Препателлярный бурсит – боль и отёк развиваются в области преднадколенниковой сумки, то есть перед коленной чашечкой.

Супрапателлярный (наднадколенниковый бурсит) — отёк формируется над коленной чашечкой. Боль ощущается при сгибании и разгибании в суставе. При нарастании воспалительных явлений становится пульсирующей и ощущается как в покое, так и при движениях. В случае присоединения инфекции появляются покраснение области сустава, симптомы интоксикации и лихорадка — температура тела повышается до 38-39 °C и выше.

Инфрапателлярный бурсит — боль и отёк развиваются в проекции поднадколенниковых сумок, приблизительно на уровне бугристости большеберцовой кости и несколько выше. На начальных стадиях процесса ограничения движений в суставе нет, но по мере прогрессирования воспаления усиливается боль и отёчность, появляются ограничения в сгибании и разгибании, отёк, гиперемия, гипертермия, симптомы интоксикации.

Анзериновый бурсит (бурсит “гусиной лапки”) — гусиной лапкой называется соединение сухожилий трёх мышц (полусухожильной, тонкой и портняжной) в месте их прекрепления к большеберцовой кости. Все местные проявления (отёк, боль, покраснение, локальное повышение кожной температуры) локализуются в проекции анзериновой сумки.

Читайте также:
Почему подагра – болезнь королей и аристократов

Бурсит полуперепончатой мышцы — это воспаление сумки, расположенной в зоне прикрепления сухожилия полуперепончатой мышцы к задне-медиальной поверхности большеберцовой кости. То есть вся местная симптоматика будет локализоваться в подколенной области с внутренней стороны. Если бурсит переходит в хроническую форму, то формируется киста Бейкера (грыжа в области колена).

Патогенез бурсита коленного сустава

В основе механизма развития бурсита лежит реакция синовиальной оболочки [1] . Синовиальная оболочка в норме как продуцирует жидкость, так и абсорбирует её. При нарушении баланса продукции и абсорбции происходит накопление избыточной жидкости в полости сумки [5] [8] . К нарушению этого баланса могут привести:

  • травмы в области синовиальной сумки с повреждениями синовиальной оболочки;
  • аутоиммунные процессы — организм начинает воспринимать свои ткани как чужеродные, что приводит к воспалению;
  • инфекционные агенты — бактерии и вирусы, которые вызывают воспаление синовиальной оболочки. Инфекционные агенты могут проникать в сумку несколькими путями: извне через повреждённые мягкие ткани или изнутри с током крови (гематогенный путь) и лимфы (лимфогенный путь).

На первых этапах развития бурсита избыточная жидкость (серозный экссудат) прозрачная и однородная. При отсутствии своевременного лечения жидкость в полости синовиальной сумки накапливается, к этому процессу может присоединиться бактериальная инфекция. Основной признак наличия инфекции — нагноение (серозный экссудат становится гнойным). Местно это проявляется нарастанием отёка и болевого синдрома, появляется покраснение кожи, повышается её температура. При прогрессировании гнойного процесса начинают появляться симптомы интоксикации — лихорадка, слабость, недомогание.

В основе патогенеза бурситов при микрокристаллических артропатиях (пирофосфатной, подагрической) лежит отложение солей в виде депозитов в стенке бурсы, что приводит к микротравмам синовиальной оболочки, которая реагирует на повреждение продукцией избыточного количества жидкости и развитием воспаления.

Классификация и стадии развития бурсита коленного сустава

Бурситы, в частности и воспаление синовиальных сумок коленного сустава, классифицируются по ряду признаков [1] [2] [5] [7] :

По клиническому течению: острый, подострый, хронический, рецидивирующий.

По причине возникновения:

  • асептический, в том числе и травматический бурсит. Причиной могут быть самые разные факторы, аутоиммунные, дисметаболические, например подагра и другие кристаллические артропатии;
  • инфекционный, или септический, бурсит. В зависимости от возбудителя, вызвавшего воспаление, септические бурситы подразделяются на неспецифические (вызваны стафиллококком, стрептококком и другими бактериями) и специфические (туберкулёзные, гонококковые, бруцеллёзные, сифилитические).

По характеру воспаления выделяют серозный бурсит, серозно-фибринозный, гнойный и гнойно-геморрагический.

По расположению воспалённой сумки:

  • поверхностный — синовиальная сумка расположена поверхностно, под кожей. К ним относится препателлярный или преднадколенниковый бурсит, поверхностный инфрапателлярный бурсит;
  • глубокий (подсухожильный, подмышечный) — синовиальная сумка расположена под достаточно большим слоем мягких тканей. И иногда воспаление такой сумки имитирует патологию сустава, около которого она расположена.

Осложнения бурсита коленного сустава

Осложнения воспалительного процесса синовиальной сумки развиваются при следующих факторах:

  • несвоевременное лечение;
  • незавершённое лечение или недостаточный объём лечебных мероприятий;
  • изменения в иммунной системе (снижение иммунитета, в том числе иммунодефицит различной этиологии, или чрезмерная напряжённость иммунной системы);
  • сопутствующая онкологическая патология, химиотерапия или ближайший после химиотерапии период;
  • тяжёлые поражения внутренних органов (почек, печени), в том числе и алкогольное поражение;
  • сахарный диабет, подагра, ревматоидный артрит, патология щитовидной и паращитовидных желёз.

В случае присоединения бактериальной инфекции и нагноения синовиальной сумки возможно распространение гнойного процесса как на окружающие ткани, так и на сустав. В первом случае формируются абсцессы и флегмоны, во втором развивается гнойный артрит.

Любой гнойный процесс, особенно распространённый, может привести к развитию интоксикации и сепсиса. Сепсис — это крайне тяжёлое состояние с высокой летальностью, которое лечится только в условиях хирургического стационара или в реанимации.

В итоге после перенесённой флегмоны или гнойного артрита возможно ограничение объёма движений в суставе вплоть до полного отсутствия движений.

Ещё один возможный вариант развития событий — это распространение гнойного процесса на кость. В этом случае происходит разрушение костной ткани и развивается остеомиелит. Это состояние в итоге может приводить не только к ограничению движений в суставе, но и к нарушению опорной функции конечности. Пациент не сможет передвигаться без помощи опорных приспособлений, в зависимости от объёма поражения это могут быть трость, костыли, ходунки или коляски.

Диагностика бурсита коленного сустава

Алгоритм диагностики бурситов коленного сустава достаточно чёткий:

  1. Сбор жалоб и анамнеза.
  2. Осмотр зоны поражения и противоположного сустава.
  3. Пальпация (ощупывание), в ходе которой определяются зона наибольшей болезненности, температура кожи в зоне поражения на предмет локальной гипертермии, наличие/отсутствие объёмных образований.
  4. Тесты для определения объёма движений и выявления наиболее болезненных движений.
  5. Инструментальная диагностика [8] .

В инструментальную диагностику входит:

УЗИ — позволяет оценить структуру околосуставных тканей (сухожилий, связок, мышц) и менисков, наличие или отсутствие избыточной жидкости в полости сустава и околосуставных сумках, определить характер жидкости и её приблизительный объём. Ультразвуковое исследование позволяет с точностью до 100 % определить локализацию, степень выраженности и распространённость бурсита в том числе [4] [9] .

МРТ — метод визуализации, позволяющий получить целостную картину сустава, детально оценить состояние околосуставных и внутрисуставных структур. Информативный метод, но отличается относительно высокой стоимостью.

Рентгенография или КТ — проводится для оценки состояния костной ткани. Позволяет определить наличие или отсутствие очагов разрушения (деструкции) кости, дегенеративно-дистрофических изменений.

Диагностическая пункция — из суставной сумки извлекается экссудат (воспалительная жидкость), определяется характер и объём жидкости. В дальнейшем он отправляется на лабораторный анализ.

Лабораторная диагностика включает в себя следующие анализы:

  • анализ крови на ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты В и С;
  • биохимический анализ крови: обязательно определение уровня глюкозы (сахара) в крови, по показаниям проверяется печёночный профиль (АлАТ, АсАТ, билирубин с фракциями, щелочная фосфатаза, ГГТ), мочевина, креатинин;
  • при подозрении на аутоиммунную природу заболевания проводятся анализы крови на С-реактивный белок, ревматоидный фактор, АЦЦП;
  • иммунологическое обследование (в тяжёлых случаях);
  • микроскопический, бактериологический, серологический анализ жидкости, полученной из сустава при пункции [1][2][7] .
Читайте также:
Сколько носить компрессионные чулки после операции: зачем нужны компрессионные чулки после операции?

Лечение бурсита коленного сустава

Методы лечения бурсита делятся на консервативные (медикаментозное, физиотерапевтическое лечение) и хирургические.

Лечение бурсита коленного сустава начинается с обеспечения покоя поражённому суставу: фиксация ортезом или повязкой, устранение нагрузки и полной опоры на ногу.

Далее назначается медикаментозное лечение. Если бурсит неспецифической и неаутоиммунной природы, то врач назначает нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в таблетках или инъекциях, например ибупрофен, мовалис, кеторолак, кетопрофен, препараты группы коксибов.

При наличии у пациента противопоказаний к приёму НПВС назначаются анальгин или парацетамол. При сильно выраженном болевом синдроме и отсутствии эффекта от анальгина и парацетамола назначают трамадол. По показаниям возможно назначение нестероидных противовоспалительных мазей на зону поражения. Если у пациента постоянно повторяющийся бурсит, то возможно местное инъекционное введение глюкокортикостероидных препаратов, например дипроспана.

Назначенное лечение проводится 5-7 дней. При наличии хорошего эффекта в виде уменьшения воспалительной симптоматики к лечению добавляют физиотерапию. Если эффекта от лечения нет или он недостаточный, то препараты заменяют на другие той же группы (НПВС). При присоединении инфекции назначают антибиотики.

При большом количестве жидкости в полости сумки в асептических условиях выполняется пункция — как для удаления экссудата, так и с целью введения противовоспалительного лекарственного средства. При наличии гнойного воспаления выполняется пункция с последующим дренированием полости сумки для обеспечения постоянного оттока отделяемого.

При развитии гнойного процесса, формировании абсцесса или флегмоны назначается хирургическое лечение (бурсэктомию) — гнойник вскрывается под местной или общей анестезией. При отсутствии эффекта прибегают к иссечению поражённой бурсы [6] .

При ревматоидной и подагрической природе заболевания проводится лечение основного заболевания и его местных проявлений. Лечение в этом случает назначает врач-ревматолог.

Разница в лечении хронического и острого бурсита заключается в том, что при хроническом бурсите покой и иммобилизация менее целесообразны, но важное значение имеют физиотерапевтические упражнения, направленные на увеличение мобильности сустава.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при своевременном адекватном лечении бурсита благоприятный, в большинстве случаев воспалительный процесс сходит на нет. Но при наличии ряда факторов, которые были освещены в разделе “осложнения”, возможна хронизация процесса и ограничение объёма движений в суставе вплоть до контрактуры ( состояние, при котором нога не может быть полностью согнута или разогнута) . В более сложных случаях это может привести к нарушению опорной функции конечности [1] .

Профилактика бурсита направлена на устранение возможных причин возникновения заболевания [1] [5] [7] :

  1. Устранение хронической перегрузки: поддержание нормальной массы тела, избегание чрезмерных физических нагрузок. Полностью исключать физические нагрузки также не рекомендуется — гиподинамия отрицательно сказывается на здоровье, поэтому важно соблюдать баланс.
  2. Правильное питание, которое бы не допускало нарушения обмена веществ. При сбоях в обмене веществ могут развиться подагра, кристаллические артропатии, избыточный вес, сахарный диабет, поражения печени и почек.
  3. При получении травмы с повреждением мягких тканей необходимо своевременно обрабатывать раны.
  4. При наличии сахарного диабета, ревматоидного артрита, подагры, псориаза необходимо адекватное лечение, так как они могут сопровождаться развитием суставного синдрома и бурсита.
  5. Своевременное обращение к врачу (ревматологу, терапевту, травматологу) при появлении первых признаков бурсита.

Синовит коленного сустава: этиология и краткий обзор актуальных способов лечения

Синовит коленного сустава – это воспалительный процесс, ограниченный пределами оболочки сочленения нижней конечности. Характерной чертой развития патологического процесса является скопление жидкости в суставе, что существенно снижает функциональные возможности колена.

Среди ключевых причин выделяют перенесенные травмы, а также прочие суставные патологии и различного рода нарушения обменных процессов, включая инфекционные поражения.

Основными клиническими проявлениями считается боль, интенсивность которой усиливается при попытке выполнения движения, а также отечность и внешне заметное увеличение размеров места локализации.

Диагноз ставится на основании имеющихся жалоб пациента, визуального осмотра, а также итогов проведенного исследования (лабораторного/инструментального).

План лечения каждого пациента определяется в индивидуальном порядке, в соответствующей с имеющейся симптоматикой и его состоянием здоровья.

Что такое синовит коленного сустава?

Синовит коленного сустава – это часто встречаемое патологическое воспаление, результатом развития которого является накопление жидкости, способной приобрести гнойный характер. Синовит относится к категории серьезных патологий, требующих своевременной диагностики и комплексного подхода в лечении.

Патологический процесс возникает преимущественно в результате травматизма или в качестве сопутствующего воспаления при артрозе.

Важно заметить, что синовит не является самостоятельным заболеванием, а лишь становится результатом прочих общих или местных патологий.

Причины синовита коленного сустава

Наиболее вероятным причинами возникновения синовита коленного сустава являются деструктивные изменения, происходящие в соединительных тканях. Изменение структуры синовиальной сумки непременно приводит к накоплению жидкости внутри нее. Длительное нахождение чрезмерных объемов жидкости может стать причиной развития воспаления.

В числе прочих причин синовита коленного сустава принято выделять такие факторы, как:

  • повышенная двигательная активность;
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • расстройства обменных процессов;
  • наличие тяжелого заболеваниям системного характера;
  • повтор монотонных движений, травмирующих соединительные ткани.

Разновидности

Заболевание относится к категории патологически опасных, отсутствие своевременной диагностики и лечения которого может привести к серьезным нарушениям жизнедеятельности и уровня качества жизни человека.

На сегодняшний день принято выделять несколько видов, каждый из которых отличается определенной симптоматикой и прогнозом. Рассмотрим каждый вид более детально.

Читайте также:
Спондилоартроз дугоотросчатых суставов: симптомы и лечение

Острый

Разновидность патологии предполагает накопление большого количества жидкости, в составе которой содержится большое количество белков и кровяных примесей. Переполнение синовиальной сумки приводит к набуханию ее стенок, что провоцирует болевые ощущения различной интенсивности.

Хронический

Синовиальная жидкость содержит высокую концентрацию фибриллярных белков, что свидетельствует о необратимых процессах, происходящих в тканях оболочки сустава.

Деструкция внутренней полости суставной сумки приводит к уплотнению тканей ее стенок, что вызывает формирование внутрисуставных тел.

Гнойный

Поражение суставной сумки, предполагающее наличие гнойных примесей в синовиальной жидкости, что вызывает изменение ее структуры и начало воспалительного процесса.

Отсутствие терапии приводит к распространению поражения на прочие структурные составляющие, провоцируя развитие острого гнойного артрита.

Симптомы синовита коленного сустава

К общим симптомам синовита коленного сустава, вне зависимости от этиологии его происхождения, принято относить:

  • отечность места поражения;
  • визуально заметное увеличение размера пораженной области;
  • болевые ощущения слабой/средней выраженности;
  • чувство «распирания».

Специфичные симптомы синовита коленного сустава определяются видом имеющейся патологии и степенью ее развития.

Симптомы синовита коленного сустава острого вида

При развитии патологии размеры сочленения нижней конечности заметно увеличиваются в объемах. Больной испытывает неприятное ощущение распирания, а также болевые ощущения, усиливающиеся при выполнении движений. Наблюдается отечность.

Важный симптом – баллотирование надколенника (при внешнем воздействии – смещается вниз, до касания кости. После прекращения воздействия – возвращается в исходное положение).

В редких случаях встречается общее недомогание.

Выраженность симптоматики определяется количеством жидкости, скопленной внутри суставной сумки.

Симптомы синовита коленного сустава хронического вида

Для патологии этой разновидности характерно волнообразное течение, при котором обострение чередуется с ремиссиями.

Симптоматическая картина в период обострения схожа с острым синовитом, но является менее выраженной. Дополнительно могут наблюдаться:

  • малоподвижность;
  • тупая, ноющая боль;
  • повышенная утомляемость при ходьбе различной интенсивности.

Симптомы синовита коленного сустава гнойного вида

Симптоматика локального характера: заметно увеличенный в размерах сустав, резкие болевые ощущения, практически полная потеря подвижности.

В отличии от прочих разновидностей, гнойное воспаление имеет яркую симптоматику, схожую с той, что возникает при интоксикации:

  • повышение температуры тела до 40°С;
  • озноб, лихорадочное состояние;
  • возникновение неврологических расстройств;
  • нарушение пищеварения.

Также прослеживаются суставные симптомы, к которым принято относить отечность кожных покровов.

Диагностические мероприятия

В целях получения максимально точного диагноза, при появлении первых признаков воспалительного процесса, рекомендуется незамедлительно обратиться за профессиональной медицинской помощью.

Ключевой метод диагностики – пункция (извлечение небольшого количества суставной жидкости с целью проведения исследований). Наиболее информативными при этом являются бактериологический или бактериоскопический анализ извлеченного материала.

Определяется разновидность присутствующей патогенной микрофлоры. В обязательном порядке проводится анализ резистентности выявленных бактерий к антибактериальным средствам.

Кроме того, на этапе диагностики также важны инструментальные методы, к которым относятся:

  • артроскопия;
  • артропневмография;
  • КТ/МРТ.

При наличии симптомов, позволяющих предположить доброкачественные или злокачественные новообразования, пациентам назначается биопсия пораженной оболочки.

На основании полученных результатов определяется тяжесть конкретного клинического случая, что помогает наметить пути его разрешения.

Лечение синовита коленного сустава

Лечением патологии занимается широкая группа специалистов различного уровня. При остром, а также гнойном типе, в обязательном порядке требуется госпитализация пациента.

Первым этапом становится удаление скопившейся внутри сустава жидкости, а лишь потом назначается комплексная терапия с применением медикаментозных препаратов и физиотерапевтических методов.

Главная цель терапевтического лечения – устранение факторов, спровоцировавших увеличение объема суставной жидкости.

Медикаментозное лечение

Применение медикаментов относится к категории консервативных методов и предполагает пункцию с эвакуацией скопившейся жидкости и применением рядом препаратов, устраняющих симптоматику и позволяющих бороться с причинами возникновения.

В качестве медикаментозной терапии назначаются такие группы препаратов, как:

  • глюкортикостероиды;
  • хондропротекторы;
  • обезболивающие;
  • антибиотики.

Особое внимание при этом стоит уделить хондропротекторам, использование которых позволяет ускорить процесс регенерации тканей. Одним из наиболее эффективных среди них принято считать препарат «Артракам».

Физиотерапия

Физиотерапевтические методики способствуют восстановлению функциональных возможностей пораженного сустава. Уже на 3-4 день после начала лечения, больных направляют на такие мероприятия, как:

  • фонофорез с применением кортикостероидных препаратов;
  • УВЧ-терапия;
  • терапия с использованием магнитных и электрических полей.

Хирургическое вмешательство

Радикальные методы применяются в ситуации, когда лечение пациента не поддается консервативным методикам. Так, хирургическое вмешательство показано при рецидивирующем хроническом синовите, прогрессирование которого сопровождается изменениями тканей суставной капсулы.

Оперативное вмешательство предполагает частичное или полное удаление воспаленной суставной оболочки.

Послеоперационный период предполагает иммобилизацию и назначение медикаментозной терапии с применением антибиотиков, обезболивающих и, конечно, хондропротекторов, обеспечивающих возможность ускорения регенеративных процессов внутри суставных тканей.

Лечебная физическая культура (ЛФК), как метод комплексного лечения синовита

Применение комплексов ЛФК является неотъемлемой частью комплексного лечения и позволяет ускорить процесс восстановления, способствуя улучшению обменных процессов внутри пораженных тканей.

Комплекс упражнений подбирается в индивидуальном порядке, в строгом соответствии с рекомендациями лечащего врача.

Профилактические мероприятия

Нет способа застраховаться от всех болезней, но есть мероприятия, позволяющие предупредить их возникновение, в частности, такого неприятного заболевания, как синовит.

Среди наиболее эффективных методов профилактики принято выделять:

  • ношение удобной обуви ортопедической модели;
  • сокращение сильных физических нагрузок;
  • занятие с инструктором ЛФК;
  • соблюдение баланса в ежедневном рационе;
  • отказ от пагубных привычек;
  • профилактические осмотры у лечащего врача.

Уделяйте особое внимание здоровью. При первых признаках патологии – обращайтесь за медицинской помощью и соблюдайте все предписания лечащего врача, чтобы жить полноценной жизнью.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: