Убрать оковы. Что нового в лечении ДЦП?

Детский церебральный паралич: современные подходы к лечению

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор
В. И. Шелковский, кандидат медицинских наук
С. В. Балканская, кандидат медицинских наук
Л. А. Пак, кандидат медицинских наук
НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, Москва

В этиопатогенезе ДПЦ задействованы многочисленные пре-, интра- и постнатальные факторы [5]. Так, поражение ЦНС, приводящее к ДЦП, может происходить вследствие:

• аноксии/асфиксии/гипоксии плода;
• недоношенной беременности;
• задержки внутриутробного развития;
• внутриутробного инфицирования;
• гемолитической болезни новорожденных (ГБН);
• тромбофилии у матери;
• аномалий развития ЦНС и ее деструктивных изменений;
• других факторов [2, 3, 4].

Считается, что хромосомные дефекты также обладают определенной значимостью в развитии ДЦП [6].

По классификации, предложенной К. А. Семеновой и соавторами (1973), выделяют шесть основных форм ДЦП:

• спастическая диплегия;
• двойная гемиплегия;
• гемиплегия;
• гиперкинетическая форма;
• атонически-астатическая форма;
• смешанная форма [7].

В соответствии с МКБ-10 предлагается рассматривать следующие семь видов ДЦП:

• спастический церебральный паралич (двойная гемиплегия, тетраплегия);
• спастическая диплегия (синдром/болезнь Литтля);
• детская гемиплегия (гемиплегическая форма);
• дискинетический церебральный паралич (дистонический, гиперкинетический);
• атаксический церебральный паралич (атонически-астатическая форма);
• другой вид ДЦП (смешанные формы);
• ДЦП неуточненный.

Термин «квадриплегия», нередко используемый в англоязычной литературе, является синонимом тетраплегии.

Существуют и другие варианты классификации ДЦП. Так, C. P. Panteliadis и R. Korinthenberg (2005) цитируют R. Michaelis (1999), предлагающего рассматривать ДЦП следующим образом:

• спастические формы ДЦП (спастическая гемиплегия и двухсторонний спастический церебральный паралич: преимущественно нижних конечностей, тотальный, триплегия, дискинетический-спастический);
• дискинетические формы (преимущественно дистония или атетоз);
• атаксические формы (непрогрессирующая врожденная инфекция мозжечка и атаксия) [8].

Некоторые авторы считают целесообразным рассматривать атаксические формы ДЦП в составе группы дискинетических [9].

Симптомы и клинические признаки ДЦП значительно различаются в зависимости от имеющейся у пациента формы болезни. Мы рассмотрим основные клинические проявления болезни в соответствии с выделением форм ДЦП, принятым в Российской Федерации.

Спастическая диплегия (болезнь Литтля): тетрапарез с преимущественным поражением нижних конечностей.

Двойная гемиплегия: тетрапарез с преимущественным поражением верхних конечностей.

Гемиплегия: преимущественно одностороннее поражение верхней конечности (паралич или парез).

Гиперкинетическая форма ДЦП: двойной атетоз.

Атонически-астатическая форма ДЦП: мышечная гипотония с выраженными нарушениями моторной координации.

Смешанная форма ДЦП: сочетание различных проявлений других (перечисленных выше) форм заболевания [7, 10].

В ряде случаев ДЦП могут сопутствовать следующие патологические состояния и болезни:

• речевые нарушения;
• тугоухость;
• интеллектуальная недостаточность или
• умственная отсталость;
• судорожные состояния (эпилепсия) [9, 11].

Последнее нередко характеризуется фармакорезистентностью. В свою очередь, прием антиконвульсантов для контроля эпилептических приступов сопряжен с нарушениями метаболизма витамина D, фолиевой кислоты и кальция [3].

У многих детей с ДЦП имеются признаки поражения ЖКТ (оральная, фарингеальная или эзофагеальная дисфагия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, запоры и др.), а также патология полости рта (зубной кариес, гипоплазия эмали, аномалии прикуса, бруксизм и др.) [4].

Дети с ДЦП неэффективно используют пищевую энергию (вследствие низкой физической активности при спастических формах ДЦП и избыточной физической нагрузке — при гиперкинетических), что приводит к избыточному набору массы тела или ее дефициту (соответственно) [12]. Гипотрофия возникает вследствие отсутствия активных движений, из-за дискоординации деятельности мышц губ, языка, неба и глотки, повреждения гипоталамических центров, а также вследствие стоматологических заболеваний, индуцированных дефицитом минеральных веществ. Гипотрофия имеет большое значение, так как снижение массы тела до 85 % от нормы может сопровождаться отставанием костного роста, ложной микроцефалией и гормональной дисфункцией, а также белковой недостаточностью, гипохромной анемией, кальциопенией и витаминодефицитом [13].

Установление диагноза ДЦП основывается преимущественно на данных анамнеза и неврологического осмотра (топическая диагностика) [10].

У детей первого года жизни ДЦП может быть заподозрен и/или установлен при наличии у пациентов патологической постуральной активности и нарушений становления (или патологической трансформации) физиологических рефлексов [14].

У детей более старшего возраста (> 2 мес) диагноз ДЦП устанавливается на основании ведущих клинических проявлений болезни, в частности:

• спастичности,
• атаксии,
• гиперкинезов,
• гиперрефлексии,
• наличия патологических рефлексов,
• задержки психомоторного развития и др. [4, 9, 10, 14].

Дополнительные (инструментальные) методы исследования, используемые при установлении диагноза ДЦП, включают следующие методы:

• нейросонография;
• нейровизуализационные методы (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография);
• электронейромиография;
• электроэнцефалография;
• исследование вызванных потенциалов и др. [3, 4].

Дифференциальный диагноз ДЦП следует проводить с дегенеративными прогрессирующими заболеваниями ЦНС, опухолями головного мозга, хромосомными и метаболическими нарушениями, которые по клиническим проявлениям схожи с ДЦП, и др. [3, 4, 8, 9]. Хотелось бы обратить внимание еще на две нозологические формы, от которых необходимо дифференцировать ДЦП: болезнь Вильсона–Коновалова (синонимы: гепатоцеребральная дистрофия, гепатолентикулярная дегенерация) и болезнь LeschNyhan (генетически обусловленная гипер­урикемия, связанная с нарушениями пуринового обмена, при которой происходит избыточная выработка мочевой кислоты вследствие практически полного отсутствия выработки специфического фермента).

В связи с тем что факторы риска формирования ДЦП имеют преимущественно анте- и перинатальное происхождение, основой профилактики этой группы болезней является обеспечение физиологического течения беременности и родов у матери и периода новорожденности (особенно раннего неонатального) у детей [5, 6]. Поскольку ДЦП часто отмечается у преждевременно родившихся детей, особое значение приобретают борьба за полноценное вынашивание беременности и профилактика недоношенности.

Терапия ДЦП должна быть комплексной и мультидисциплинарной. Максимально рано начатое лечение и реабилитация в ряде случаев позволяют избежать стойкой инвалидизации больных ДЦП и улучшить качество их жизни. Основой комплексной терапии ДЦП является «командный» подход с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов.

Из числа последних, в зависимости от конкретной клинической ситуации, применяют: массаж, лечебную физкультуру, методы ортопедической коррекции, физиотерапию, динамическую проприоцептивную коррекцию, иппотерапию, диетотерапию и др. [2, 10].

К сожалению, последней в нашей стране не уделяется должного внимания, хотя диетотерапия (рационы, сбалансированные по энергоемкости, макронутриентам, витаминам и минеральным веществам; БАДы; кратность и объем кормлений с учетом индивидуальной пищевой толератности и т. д.) занимает промежуточное положение между медикаментозными и немедикаментозными методами лечения ДЦП и ее возможности столь значительны, что их не следует игнорировать.

Перечисленные выше методы немедикаментозного лечения используют в сочетании с лекарственной терапией, направленной на восстановление утраченных и/или недостаточных неврологических функций [1, 2, 4, 8, 9, 10].

Лекарственная терапия ДЦП сопряжена с использованием различных групп фармацевтических средств:

• сосудистых (Винпоцетин, Циннаризин и др.);
• ноотропных (Пирацетам и др.);
• нейрометаболических (Кальция гопантотенат);
• нейропептидных (из группы цитаминов Церебрамин и др.);
• аминокислотных (Глицин, ацетиламиноянтарная кислота и др.);
• миорелаксантов (Толперизон, Лиорезал);
• препаратов ботулинотоксина (Ботокс, Диспорт);
• витаминных (моно- и поливитаминные препараты, витаминно-минеральные комплексы);
• комплексных — смешанного спектра действия (Кортексин и др.) [15].

Наибольший интерес представляют именно препараты комплексного действия, использование которых позволяет рассчитывать на эффекты сосудистой, нейропротекторной, ноотропной и метаболической направленности, не приводящие к избыточной лекарственной нагрузке или полипрагмазии. Ниже рассматриваются особенности их применения на примере отечественного препарата Кортексин. Его активное использование в детской неврологии (при ДЦП, других исходах ППНС и болезнях нервной системы) было начато в 2000-х годах.

Кортексин — продукт высокотехнологичного производства. По данным «Регистра лекарственных средств России. Энциклопедии лекарств» 15-го выпуска («РЛС-2007»), он принадлежит к фармакологической группе «Ноотропы (нейрометаболические стимуляторы)» [15]. Это комплексный полипептидный препарат биологического происхождения, являющийся дериватом коры головного мозга крупного рогатого скота (или свиней); выпускается в виде лиофилизированного порошка (во флаконах по 10 мг) и предназначен для внутримышечного введения [15].

Известно, что Кортексин обладает тканеспецифическим действием на кору головного мозга, нормализует мозговое и системное кровообращение, улучшает когнитивные и интегративные функции (процессы обучения и памяти), снижает токсические эффекты нейротропных веществ и характеризуется целым рядом других физиологических положительных эффектов. Он также стимулирует репаративные процессы и ускоряет восстановление функций ЦНС после стрессорных воздействий. Кортексин является регулятором соотношения между возбуждающими и тормозными аминокислотами, а также уровнями серотонина и дофамина, оказывает ГАМКергическое действие и способствует восстановлению биоэлектрической активности головного мозга [16].

Применение препарата Кортексин сопровождается реализацией целого комплекса фармакологической направленности влияний на организм пациента, включая:

• метаболическое действие (антиоксидантное и др.),
• церебропротекторный эффект,
• ноотропную и противосудорожную активность.

Эффективность клинического применения препарата Кортексин подтверждается данными многочисленных лабораторных и инструментальных исследований (в их числе биохимические, иммунологические, рентгенологические, сонографические, нейровизуализирующие, электроэнцефалографические и др.), проведенных в различных регионах и клиниках Российской Федерации. В частности, имеются указания на иммуномодулирующий эффект Кортексина при лечении неврологических заболеваний, его корригирующее воздействие на клеточное и гуморальное звенья иммунитета (корректор нейроиммунной составляющей патологического процесса в ЦНС) [16].

Перед введением содержимое 1 флакона препарата Кортексин (10 мг) растворяют в 1,0–2,0 мл физиологического раствора (0,9 %-ный раствор NaCl) или 0,5 %-ного раствора новокаина [15].

Препарат вводят внутримышечно (однократно) с учетом массы тела: детям с массой тела 20 кг (и взрослым) — 10 мг на 1 инъекцию.

Продолжительность курса терапии обычно составляет 5–10 дней. При наличии показаний лечебный курс проводят повторно по прошествии 3–6 мес.

В психоневрологическом отделении НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН накоплен значительный опыт применения Кортексина при ДЦП и других болезнях ЦНС (эпилепсия, перинатальное поражение нервной системы, головная боль напряжения, мигрень, посттравматическая головная боль, нарушения мозгового кровообращения и др.) [16–21].

При ДЦП у детей отмечаются задержки двигательного, психического и/или речевого развития различной выраженности, которые могут категоризироваться, как «специфические расстройства развития двигательных функций», «общие расстройства развития (интеллектуального)», «специфические расстройства развития речи», а по достижении пациентами возраста начала школьного обучения к ним могут добавляться «специфические расстройства навыков чтения», «специфические расстройства навыков счета», «другие расстройства развития школьных навыков», «нарушения активности и внимания» и т. д. С учетом спектра терапевтического действия Кортексина его применение показано при описываемых отклонениях в моторном, психическом, эмоциональном и речевом развитии, а также при поведенческих расстройствах [22]. В доступной литературе сообщается о снижении депрессии, реактивной тревожности, импульсивности, повышении активности и настроения под воздействием Кортексина, вследствие активации серотонинергической системы с реализацией антистрессорного и умеренного антидепрессивного эффекта.

Другими показаниями к использованию Кортексина являются:

• энцефалопатии различного генеза;
• вирусные и бактериальные нейроинфекции;
• астенические состояния;
• клинические cитуации, обусловленные экзогенными влияниями — закрытой черепно-мозговой травмой, психогенным стрессом, соматическими заболеваниями и др.

В соответствии с аннотационными показаниями к применению Кортексина этот список следует дополнить и другими состояниями из нозологической классификации МКБ-10, которые сопутствуют ДЦП:

• G04 Энцефалит, миелит и энцефаломиелит;
• G40 Эпилепсия;
• G46 Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях;
• G93.4 Энцефалопатия неуточненная;
• I67.9 Цереброваскулярная болезнь неуточненная;
• I69 Последствия цереброваскулярных болезней;
• F45.3 Cоматоформная дисфункция вегетативной нервной системы;
• R41.3.0 Снижение памяти;
• R41.8.0 Расстройства интеллектуально-мнестические;
• R53 Недомогание и усталость;
• R62 Отсутствие ожидаемого физиологического развития и др. [15].

Выше уже упоминалось, что симптоматическая эпилепсия является нередким состоянием, сопутствующим ДЦП. В этой связи заслуживает внимания роль Кортексина, как составляющей нейромедиаторных механизмов функционирования мозга. Уменьшение числа эпилептических приступов на фоне его применения у детей с фармакорезистентными формами эпилепсии можно объяснить реализацией ГАМКергического и антиглутаматергического эффектов, препятствующих усугублению пароксизмальной дезадаптации эпилептического процесса. Данные ЭЭГ-исследований, проведенных Н. Г. Звонковой (2006), наблюдавшей группу детей с рефрактерной эпилепсией, свидетельствовали о положительном влиянии Кортексина на биоэлектрическую активность мозга, а также об уменьшении числа грубых очаговых и пароксизмальных изменений, имевших место до назначения препарата [17].

Хорошая переносимость препарата и практически полное отсутствие побочных реакций на терапию Кортексином, подтвержденные опытом его применения, позволяют дополнительно положительно характеризовать указанный нейропептидный биорегулятор в лечении ДЦП и других видов неврологической патологии.

ДЦП продолжает оставаться состоянием, обсловливающим значительную часть случаев инвалидности среди детского и взрослого населения, существенно снижающим работоспособность и качество жизни, а также усугубляющим социальную дезадаптацию пациентов.

Комплексный подход к терапии и реабилитации больных ДЦП, использование новых эффективных фармакологических средств разнонаправленного действия позволяют не только компенсировать имеющийся у них неврологический дефицит, но и улучшить качество их жизни и добиться адекватного уровня их социализации.

Нейрохирург Дмитрий Зиненко: «Мы даем детям с ДЦП шанс на полноценную жизнь»

из открытых источников

Доктор рассказал о новых методиках лечения этого тяжелого заболевания

О детском церебральном параличе (ДЦП) слышал, наверное, каждый, но лишь немногие представляют себе всю гамму ощущений больных этим недугом. Чтобы понять, с чем сталкиваются такие детишки, напрягите изо всей силы хотя бы мышцы руки или ноги. Не расслабляйте минуту, две, три… Понравилось? А пациенты с ДЦП испытывают это ежесекундно. Круглосуточно. Годами.

До недавних пор реабилитация таких больных фактически заключалась в максимальном их приспособлении к приемлемому существованию в социуме, однако в настоящее время появились методики, позволяющие воздействовать на причину заболевания. Об этом мы беседуем с доктором медицинских наук, заведующим нейрохирургическим отделением «Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Дмитрием Зиненко.

— Дмитрий Юрьевич, давайте в начале нашего разговора вкратце расскажем читателям о том, что такое ДЦП.

— Детский церебральный паралич — заболевание, проявляющееся комплексом двигательных нарушений. Видимым проявлением болезни является осложненная координация движений и нарушение двигательной активности, вызванное «зажатостью» мышц. Если не вдаваться в тонкости, заболевание характеризуется «сборной солянкой» симптомов, у него могут быть разные клинические проявления. Встречаются пациенты как с повышенным мышечным тонусом, так и с пониженным. А может быть чередование повышенного и пониженного тонуса — так называемая дистония. Тяжесть состояния больного зависит от того, насколько распространен этот процесс — это быть может одна рука или нога, только ноги, или в процесс вовлечены мышцы всего организма.

— Каковы причины возникновения ДЦП?

— На возникновение заболевания оказывают влияние большое количество факторов. Чаще всего это связано с повреждением головного мозга в период беременности или в первый месяц жизни младенца, травмой во время родов. Как правило, речь идет о нарушениях кровообращения, приводящих к гипоксии и ишемии вещества головного мозга, то есть повреждаются пути коммуникации между корой головного мозга и всем остальным организмом.

В настоящий момент на тысячу родов приходится два ребенка с ДЦП, подавляющее большинство детей с таким диагнозом — дети, родившиеся раньше срока.

— Как часто при ДЦП страдают интеллектуальные функции?

— Конечно, в ряде случаев при данном заболевании поражается и кора головного мозга. Соответственно, могут быть нарушены когнитивные функции. Однако, вопреки бытующему убеждению об умственной неполноценности детей с ДЦП, процентов семьдесят из них имеют сохранный интеллект. В этом и сложность: дети осознают свой дефект, смотрят на здоровых сверстников и страдают не только физически, но и психологически, потому что с возрастом начинают ощущать ограниченность своих возможностей.

— Насколько пациентов с ДЦП вообще можно адаптировать к социуму, и когда этот процесс нужно начинать?

— Как и при любом заболевании: чем раньше начнется лечение, тем лучше для пациента и тем больше возможностей для успешной социальной адаптации. Почему? Если, например, у ребенка повышенный мышечный тонус (а таких детей порядка 80 процентов от общего числа больных), это приводит к тому, что капилляры сжимаются, вследствие чего нарушается питание мышцы. Из-за этого с годами мышечное волокно превращается в соединительную ткань и, соответственно, утрачивает свою функцию.

Вопрос о степени возможной адаптации сложен и многогранен. Исторически сложилось, что пациентами с ДЦП занимаются главным образом реабилитологи, имеющие в своем арсенале только консервативные методы лечения, направленные в основном на сглаживание последствий заболевания. А последние достижения функциональной нейрохирургии позволяют воздействовать на причину болезни, и это фактически открывает абсолютно новые горизонты в лечении детей с ДЦП и последующей социальной интеграции пациентов.

— О каких достижениях идет речь?

— Для начала немного теории. Любая мышца нашего организма, сокращаясь, отправляет в головной мозг импульс — сигнал о своем действии. Мозг анализирует эту информацию и дает сигнал к дальнейшим действиям. Этот импульс передают дорсальные (сенсорные) корешки. Однако при ДЦП информация не доходит до головного мозга, а сразу передается на двигательные корешки, так как мозг из-за повреждения теряет свою контрольную функцию и импульс, образно выражаясь, бегает по кругу, возвращаясь обратно в мышцу. Этим и объясняется спазм.

Ситуацию может исправить селективная дорсальная ризотомия — операция, в ходе которой для разобщения порочного круга частично пересекаются чувствительные корешки, в результате чего мышцы расслабляются. Представляете, ребенок просыпается после наркоза, а у него уже расслабленные ноги!

Сейчас мы стараемся оперировать детишек со спастикой в нижних конечностях в районе двух-трех лет. Могу сказать с уверенностью: даже хорошо проведенная в более старшем возрасте (например, в восемь лет) операция не даст того эффекта, который мы могли бы получить при раннем вмешательстве. Это связано не только с перерождением мышц в соединительную ткань, но и с тем, что за годы у ребенка формируется патологический стереотип движения. То есть, после операции во многих случаях он получает возможность нормально ходить, но научить его этому уже не в пример тяжелее.

— Для каких пациентов с ДЦП этот метод лечения может быть наиболее эффективен?

— Существует пять функциональных классов ДЦП; у детей с первыми тремя, как правило, мы имеем сохранный интеллект, то есть их можно обучать. После операции они под руководством реабилитолога учатся использовать свои мышцы, самостоятельно двигаться. Иными словами, хирург в данном случае создает совершенно новые условия для жизни ребенка.

Дети с четвертым-пятым уровнями практически не коммуницируют, и в подавляющем большинстве случаев обучить их чему-либо невозможно. Но это не значит, что они не страдают от болей, от контрактур, от пролежней. Они лежат зажатые, с деформированными конечностями из-за спастики, в вынужденных позах. Мы делаем операции и таким детишкам, тем самым избавляя их от страданий и облегчая уход за ними.

Наиболее эффективна селективная дорсальная ризотомия при спастике ног. С руками несколько сложнее: в этом случае приходится идти в шейный отдел позвоночника, где у нас возможности ограничены. А ведь есть еще дети, у которых спазмированы и мышцы конечностей, и туловища, и оральная мускулатура — они даже говорить не могут.

В этом случае мы устанавливаем на переднюю брюшную стенку баклофеновую помпу — специальное устройство, являющееся, по сути, резервуаром для препарата, подающегося через специальный катетер в спинномозговой канал и блокирующего те самые патологические импульсы дорсальных корешков, приводящие к спазму мышц. Существует возможность индивидуальной регулировки дозы препарата, для каждого пациента она подбирается сообразно его состоянию. В среднем раз в полгода баклофеновую помпу необходимо заправлять — это безболезненная процедура, которая проводится в условиях стационара.

С помощью данной технологии спастический синдром можно устранить практически полностью, что открывает ребенку путь к полноценной жизни. Можно под руководством реабилитолога развивать мелкую моторику, что, в свою очередь, способствует развитию речи. И, как в случае с селективной дорсальной ризотомией: чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Данную методику мы имеем возможность применять с любого возраста, иногда даже до года.

Третий метод, который мы применяем — установка в головной мозг специальных электродов, которые соединены с «зарядным устройством», вживляемым под кожу. Устройство имеет чип, с помощью которого можно регулировать работу электродов. Место установки, то есть конкретный очаг поражения, вычисляется с помощью МРТ.

Селективная дорсальная ризотомия показана при спастике, баклофеновую помпу и электроды можно применять, в том числе, и при дистонии. А вот лечить пониженный мышечный тонус нейрохирурги пока не научились. Впрочем, нужно отметить, что примерно 70–80 процентов случаев ДЦП связаны именно с повышенным тонусом мышц.

— Дмитрий Юрьевич, получается, в настоящий момент российская медицина обладает технологиями, которые позволяют если не вылечить, то существенно облегчить жизнь 70–80 процентам пациентов с ДЦП. Однако в реальности все происходит иначе. Почему?

— Одна из причин, думаю, в настороженном отношении к новым методикам. Хотя новыми их можно назвать весьма условно: за рубежом они применяются более 20 лет. Впрочем, какой смысл гадать о причинах? Изложу факты: на год нам дается порядка тысячи квот, а детей с ДЦП в России — более ста тысяч. А ведь нейрохирурги в данном случае могли бы не только помочь огромному количеству людей, но и сэкономить значительные средства для государственного бюджета. Расчеты простые: например, стоимость селективной дорзальной ризотомии — порядка 300 тысяч рублей, она может быть показана 20–30 процентам детей с ДЦП. Затем полтора-два года реабилитации, и пациент имеет шанс на полноценную жизнь: он может обучаться, социализироваться, приносить впоследствии пользу обществу. Похожим образом дела обстоят и с применением других нейрохирургических методик. При этом содержание одного ребенка с ДЦП обходится государству в среднем около 3 млн рублей в год; а ведь консервативное лечение в данном случае дает лишь временный эффект, и его необходимо повторять раз за разом. Добавьте сюда же средства на оплату больничных родителям таких детишек…

Ситуация получается какая-то странная: государство тратит безумные деньги на реабилитацию детей с ДЦП, вместо того чтобы выделить средства на хирургическое лечение. Понятно, что мы не вылечим всех больных ребятишек, но помочь 60–70 процентов из них вполне возможно.

Лечение ДЦП

Хирургическое лечение ДЦП

Общие задачи хирургического лечения спастического церебрального пареза у детей сводятся к следующему:

• 1) упрощению координированной активности мышц (при сохранении их участия в двигательной реакции) путем вмешательства на периферическом двигательном звене. Такое упрощение более всего достигается перемещением сухожилия контрагированной двусуставной мышцы с превращением ее в односуставную с единой функцией
• 2) уменьшению потока проприоцептивной импульсации от контрагированной и натянутой спастико-паретической мышцы к сегментарным мотонейронам, что достигается путем подшивания сухожилий перемещенной мышцы без прежнего натяжения.

Указанные общие задачи позволяют определить показания и противопоказания к хирургическому лечению церебральных парезов у детей.

• Хирургическому лечению подлежат только спастические (пирамидные) или смешанные спастико-гиперкинетические парезы. Исключением является гиперкинетический парез верхней конечности с резким постоянным сжатием кисти в кулак и повреждением ногтями кожных покровов ладонной поверхности кисти или с резкойболезненностью в напряженных мышцах. У таких больных перемещение сгибателей пальцев и запястья вместе с круглым пронатором на предплечье не улучшает функции кисти, но ослабляет силу ее сжатия в кулак и устраняет болезненность в мышцах.
• Хирургическое лечение показано детям с 6-8 лет, когда консервативные меры не дают эффекта или контрактуры после устранения быстро рецидивируют; детям старше 10 лет, у которых нарастающие контрактуры ухудшают возможности к передвижению и самообслуживанию.
• Операция показана только на первично контрагированной спастико-паретической мышце, которая остается натянутой и под наркозом с миорелаксацией.
• Хирургическое вмешательство на сухожильно-мышечном аппарате предусматривает сохранение равновесия в антагонистических группах мышц и сохранение стабильности в суставах.

Ошибочно определенные показания к хирургическому лечению детских церебральных парезов могут привести к ухудшению и нередко к утрате ранее имевшихся функций и возможностей. Поэтому при выборе метода лечения необходимо также строго учитывать обоснованные противопоказания.

• Ортопедохирургическое лечение противопоказано при чистых гиперкинетических и атактических формах пареза.
• Вмешательство противопоказано на неконтрагированной спастико-паретической и вторично контрагированной мышцах.
• Детям с тяжелыми и распространенными плегиями с поражением мышц спины и шеи (в результате чего дети активно неспособны удерживать голову и корпус) хирургическое лечение противопоказано. Лишь при тяжелой аддукторной и сгибательной контрактуре в коленных и тазобедренных суставах хирургическое лечение может быть предпринято с целью облегчения ухода за такими больными.
• Корригирующие остеотомии (и особенно артродезы суставов) у больных с церебральными параличами противопоказаны, так как приводят к формированию дискордантных деформаций, исключающих формирование статических сгибательных установок, обеспечивающих устойчивое положение в ходьбе.

Все хирургические вмешательства у детей с церебральным спастическим парезом следует проводить только под наркозом с управляемым дыханием. Это диктуется необходимостью надежного обеспечения оксигенации мозга.

Миорелаксация при этом виде наркоза вызывает расслабление, но сохраняет натяжение контрагированных мышц.

Устранение контрактуры тазобедренного сустава.

В тазобедренном суставе у детей с церебральным спастическим нижним парапарезом формируются сгибательно-приводящая и внутреннеротационная контрактуры, для устранения которых применяют отдельные вмешательства. Сгибательная контрактура наиболее часто формируется за счет контрактуры прямой мышцы бедра. Поэтому при выявлении такой контрактуры показано отсечение проксимального сухожилия мышцы от нижней передней подвздошной ости.

Техника операции следующая: в положении больного на спине производят дугообразный разрез 8-10 см на 1,5 см ниже верхней передней подвздошной ости. Рассекают фасцию и входят в межмышечный промежуток между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции, выполненный жировой клетчаткой. Мышцы тупо раздвигают и обнажают сухожилие прямой мышцы бедра, которое отсекают и подшивают к межмышечной фасции на бедре при максимальном сгибании в коленном суставе. Больного укладывают на живот, а бедра подвешивают на манжетах в положении максимального разгибания на балканской раме.

У детей, но чаще у подростков, с вывихом и подвывихом бедра и наличием болей в суставе возникают показания к внутритазовой резекции запирательного нерва, а при выраженной сгибательно-приводящей контрактуре – к отсечению сухожилия прямой мышцы бедра, закрытой миотенотомии приводящих мышц бедра. Для устранения приводящей контрактуры бедра более показано вмешательство на сухожилиях приводящих мышц. Закрытая миотенотомия проксимальных сухожилий этих мышц осуществляется недозированно и потому приводит к формированию небольшой отводящей контрактуры, которая больных вполне устраивает.

С. Polock (I958, 1963) предложил при наличии приводящей контрактуры в тазобедренном и сгибательной в коленном суставах, обусловленных контрактурой полу сухожильной, пол у перепончатой и тонкой мышц, их дистальные сухожилия пересаживать с голени на бедро.

Техника операции следующая: в положении больного лежа на животе над указанными выше напряженными сухожилиями в подколенной ямке с внутренней стороны производят кожный разрез 12-15 см, чуть изогнутый кпереди. Выделяют, а затем отсекают почти у места прикрепления на голени дистальные сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц. В промежутке между сгибателями и разгибателями голени обнажают заднюю поверхность бедренной кости над медиальным мыщелком, где на протяжении 2-3 см продольно рассекают надкостницу. Края ее мобилизуют и прошивают четырьмя-пятью нитями шелка. Этими нитями с двух сторон прошивают отсеченные сухожилия, которые погружают под надкостницу, и нити завязывают. При наличии контрактуры большой приводящей мышцы сухожилие ее удлиняют. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком при полном разгибании в коленном суставе в отведении и наружной ротации бедра.

У детей с выраженной внутренней ротационной и приводящей контрактурами в тазобедренном и сгибательной – в коленном возникают показания к пересадке дистальных сухожилий полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц на задненаружную поверхность латерального мыщелка бедра.

Техника операции следующая: в положении больного лежа на животе производят разрез 15-18 см через середину подколенной ямки, причем разрез на бедре должен быть длиннее, чем на голени. Внутренний кожный лоскут мобилизуют и отводят кнутри. Обнажают и отсекают сухожилия полу перепончатой, полусухожильной и тонкой мышц по возможности у места их прикрепления к кости. По сухожилию кверху мобилизуют эти мышцы, рассекая перитеноний, чтобы при последующем перемещении не создавалось перекрута и ущемления. Затем мобилизуют наружный кожный лоскут и входят тупо между латеральной широкой и двуглавой мышцы бедра. Надкостницу бедренной кости в надмыщелковой области надсекают продольно на протяжении 3 см и отсепаровывают. С каждой стороны надкостницу прошивают четырьмя—пятью шелковыми прочными нитями. Сухожилия отсеченных мышц по диагонали переводят кнаружи, где подшивают с некоторым напряжением к надкостнице, предупреждая их перегиб и перекручивание. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком с разогнутым коленным суставом. Обеспечивают наружную ротацию.

Устранение сгибательной контрактуры коленного сустава.

При вышеописанных двух вариантах операции устраняются и сгибательная контрактура в коленном суставе. Однако при более тяжелых и распространенных парезах сгибательная контрактура в коленном суставе может быть обусловлена контрагированием всех сгибателей голени. В этих случаях, особенно если имеется слабость икроножной мышцы (после ранее проведенного удлинения пяточного сухожилия), показана пересадка проксимальных сухожилий двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой и полусухожильной мышц с седалищного бугра на бедро. Однако эта операция может быть произведена лишь при удовлетворительной функции ягодичных мышц.

Техника операции следующая: в положении больного лежа на животе производят дугообразный разрез 10 см по ягодично-бедренной складке над седалищным бугром. Продольный разрез у больных с преимущественно сидячим образом жизни нерационален из-за постоянной травматизации и мацерации послеоперационного рубца. Большую ягодичную мышцу отводят кверху и обнажают седалищный бугор с прикрепляющимися к нему сухожилиями сгибателей голени. Вдоль рассекают их общее сухожильное влагалище, внутри которого выделяют и отсекают сухожилия полу перепончатой, полусухожильной мышц и двуглавой мышцы бедра. Отсечение сухожилия внутри их влагалища предупреждает повреждение седалищного нерва, расположенного с наружной стороны, и рассечение приводящих мышц с внутренней стороны. При разгибании в коленном суставе отсеченные сухожилия смещают.

Устранение сгибательной контрактуры голеностопного сустава и деформации стопы.

Если конская стопа формируется за счет контрактуры икроножной мышцы, то при сгибании в коленном суставе эквинус уменьшается. В этом случае показана пересадка головок икроножной мышцы с бедра на голень.

Техника операции следующая: в положении больного лежа на животе производят срединный разрез в подколенной ямке размером 15-18 см, мобилизуя края раны с внутренней и наружной стороны, обнажают обе головки икроножной мышцы. При отсечении медиальной головки под нее подводят элеватор изнутри кнаружи. Над элеватором отсекают ее косо идущее сухожилие, при этом возможно повреждение капсулы коленного сустава, которое необходимо ушить. Выделение латеральной головки и подведение под нее элеватора производят снаружи внутрь. Общий малоберцовый нерв осторожно отводят и сохраняют под визуальным контролем на время отсечения сухожилия латеральной головки. После отсечения обеих головок и редрессации эквинуса стопы головки икроножной мышцы смещают на голень, где их подшивают к межмышечным фасциям. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком. Гипс на тыле стопы и голеностопного сустава вырезают.

Со следующего дня под подошвенную поверхность стопы подкладывают деревянные клинья для устранения остаточного эквинуса. Одновременно тренируют активное разгибание стопы и пальцев. Небольшой эквинус стопы может быть устранен дозированным удлинением пяточного сухожилия.

У детей после 12 лет и подростков формируется костная эквинополоварусная деформация стопы, которая может быть устранена лишь тройным артродезом, иногда с дополнительным небольшим удлинением пяточного сухожилия. При попытке использовать дистракционный аппарат для устранения деформации стопы или для устранения остаточной деформации после операции Сильвершельда и тройного артродеза стопы нами выявлено увеличение тонического напряжения мышц с выраженной болевой реакцией. В то же время X. А. Умханов (1985) широко использовал дистракционный аппарат для устранения деформаций стоп у детей с церебральными парезами с положительными результатами. Таким образом, опыт показывает, что сравнительно небольшие контрактуры суставов (коленного, голеностопного) могут быть устранены удлинением сухожилий контрагированных мышц. При выраженных контрактурах суставов и мышц показано перемещение точек прикрепления проксимальных сухожилий контрагированных мышц с превращением их в односуставные. В этих условиях функция мышцы не ослабляется, а, напротив, постепенно возрастает сила их произвольных сокращений. Самым важным преимуществом этого вмешательства является обеспечение условий для тренировки изолированных сокращений мышц и произвольных движений в суставах.

Устранение контрактур суставов верхней конечности.

На верхних конечностях при геми- и тетрапарезе, реже монопарезе, наблюдается подкорковый или смешанный корково-подкорковый тип пареза. Поэтому к хирургическому лечению контрактур и деформаций на верхних конечностях прибегают значительно реже, чем на нижних. Показанием к ним являются контрактура суставов и мышц, а также выраженное болезненное тоническое напряжение мышц. При наличии пронаторно-сгибательной контрактуры в локтевом, лучезапястном суставах и в суставах пальцев кисти показана пересадка проксимальных сухожилий сгибателей запястья и пальцев вместе с сухожилием круглого пронатора с медиального надмыщелка плечевой кости на предплечье.

Техника операции следующая: производят дугообразный разрез (10-15 см) по ладонной поверхности локтевого сустава, огибающий медиальный надмыщелок плечевой кости. Обнажают мыщелок с прикрепляющимися к нему мышцами, при этом с их внутренней стороны выделяют и отводят локтевой нерв. Сосуды располагаются глубже. Элеватор подводят под выделенные мышцы изнутри кнаружи при согнутом локтевом суставе. Сухожилия мышц отсекают от надмыщелка, сохраняя визуальный контроль за локтевым нервом. Производят разгибание в локтевом и лучезапястном суставах, а также в пальцах кисти и супинацию предплечья и кисти. Отсеченные сухожилия перемещают на предплечье, где их подшивают к межмышечным фасциям. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой в положении супинации и разгибания в локтевом и лучезапястном суставах, а пальцы кисти фиксируют на ватно-марлевом валике в максимально разогнутом положении. Такую фиксацию сохраняют до 3-4 нед. Пассивные движения в пальцах начинают с первых дней после операции, а затем подключают и активные.

Консервативное лечение ДЦП

Консервативное лечение ДЦП у детей является основным при всех формах пареза, во все возрастные периоды, перед оперативным вмешательством и в послеоперационном восстановительном периоде, а также на протяжении всей жизни.

Консервативное лечение ДЦП предусмотривает следующее.

• С помощью медикаментозных средств уменьшение зоны возбуждения и снижение тонуса мышц, что обеспечивает более благоприятные условия для устранения контрактуры мышц и суставов и воспитания активных функций мышц.
• Дополнительными средствами (иглотерапия, точечный и расслабляющий массаж, лечебная гимнастика в ванной, теплое укутывание и др.) достигается максимальное расслабление спастико-паретических мышц.
• Устранение контрактуры мышц и суставов.
• Воспитание активной функции и укрепление силы растянутых мышц-антагонистов.
• Воспитание навыка прямостояния и передвижения первоначально с посторонней помощью, а затем и самостоятельно или с помощью костылей, палочки, ортопедической обуви, туторов, аппаратов.
• Воспитание навыков самообслуживания.
• Стимулирование психического развития и воспитание правильной речи.
• Воспитание трудовых навыков.

Лекарственные средства, применяемые при лечении церебральных параличей, по своим фармакологическим действиям можно разделить на четыре группы.

• К первой группе относят ингибиторы холинэстеразы (галантамин, нивалин, прозерин, оксазил).
• Ко второй группе относят средства с центральным холинолитическим действием, среди них различают вещества с м-холинолитической активностью, влияющие на ретикулярную формацию стволовых и подкорковых образований (амизил и др.), и вещества смешанного действия, влияющие на М- и Н-холинореактивные системы в области синапсов коры большого мозга и подкорковой системы (циклодол, динезин и др.).
• К третьей группе относят препараты с периферическим холинолитическим курареподобным и антидеполяризующим действием (диплацин и др.).
• К четвертой группе относят препараты с общим действием, улучшающим обмен и регенерацию клеток ЦНС (витамины Bi, Вб, Вп, глутаминовая кислота, церебролизин, пирогенал).

Детям с церебральным спастическим и гиперкинетическим парезом наиболее показаны препараты холинолитического действия, причем для воздействия на мышечную гипертонию пирамидного и экстрапирамидного происхождения более показаны препараты с центральным холинолитическим действием, а при гиперкинезах подкоркового происхождения — центральные и периферические холи- нолитические препараты.

Детям с мозжечковым парезом и выраженной мышечной гипотонией более показаны антихолинэстеразные препараты в сочетании с витаминами группы В.

Продолжительность медикаментозного лечения ДЦП 3-4 недели с перерывами от 2 месяцев до 1 года в зависимости от полученного эффекта.

Ортопедическое лечение ДЦП

Ортопедическое лечение ДЦП целесообразно проводить через 30-40 мин после приема медикаментозных препаратов и начала их действия.

Детям раннего возраста с целью устранения контрактур используют пассивную гимнастику, лечебные укладки, точечный массаж, направленные на растяжение контрагированных мышц и уменьшение контрактуры суставов. После этих приемов используют активную лечебную гимнастику в отдельных суставах, фиксируя другие суставы лонгетой, мешочками с песком, поясом.

Для улучшения активной функции ослабленных и растянутых разгибателей проводят электростимуляцию, тренируют их активную функцию в облегченных условиях (в воде, на блоках), а по мере нарастания силы мышц используют отягощение. Этот лечебный комплекс наиболее показан детям с легким и средней тяжести парезом.

У детей в возрасте после 10-12 лет с распространенным и более тяжелым парезом для устранения выраженных контрактур в суставах используют этапные гипсовые повязки, туторы, лонгеты.

После снятия гипсовой повязки суставы необходимо фиксировать съемной лонгетой, перед лечебной гимнастикой давать детям анальгетики и проводить гимнастику в теплой ванне или бассейне. Воспитание правильной вертикальной позы целесообразно начинать после устранения боли в суставах, используя гипсовые или полиэтиленовые туторы, лонгеты, а позже – и без дополнительной фиксации.

Детям с выраженным парезом мышц, у которых в вертикальном положении формируются статические установки, изготавливают облегченные полиэтиленовые аппараты с замком в коленных и тазобедренных суставах, а в голеностопном – с шарниром, ограничивающим сгибание. Достигнутый в ортопедическом или специализированном отделении эффект лечения может быть сохранен лишь при условии систематического последующего поддерживающего лечения в домашних условиях или в специализированном интернате (не менее 2-3 раз в день). В противном случае рецидив контрактур в суставах нижних и верхних конечностей неизбежен.

Центр реабилитации «Доверие»

Рассказывает, Руководитель центра развития технологий социальной поддержки и реабилитации «Доверие». Невролог. Специалист по медицинской реабилитации, Александр Николаевич Комаров:

— В нашем центре создается лаборатория по коррекции спастичности у пациентов с поражениями ЦНС.

Спастичность – в широком смысле этого термина означает осложнение повреждений головного либо спинного мозга, которая серьезно ограничивает реабилитационный потенциал, возможности восстановления для таких пациентов. Плюс к этому несет с собой массу осложнений: контрактура, артрозы, оссификаты, болевой синдром, нарушения движения. Это – очень серьезная проблема, с которой мы сталкиваемся практически постоянно, скажем, даже для того, чтобы нам начать заниматься с пациентом ЛФК, приходится длительное время его «расслаблять», снимать эту скованность, «зажим» и зажатость…

Что мы сегодня имеем для решения проблемы? Применяются различные, порой достаточно дорогостоящие методики, которые не всегда успешны, имеют и противопоказания.

Задача в том, чтобы раз и навсегда – или хотя бы на длительное время – скорректировать это состояние пациента

Сейчас практикуются два пути — локальное и центральное лечение спастичности; центральное – это в основном медикаментозное, но здесь также существуют противопоказания и побочные действия: слабость в мышцах, нарушения стула, болезни желудка и кишечника и т.д.

Кроме того, есть еще и чисто психологический момент: не очень-то здорово, когда человеку приходится буквально горстями принимать разные таблетки…

Но есть другой путь – баклофеновые помпы, которые имплантируются под кожу пациента, наподобие стимуляторов, их действие локально, точно и строго дозировано, «как в аптеке», не имеет системного воздействия, а направлено точно в цель.

Это наиболее перспективный метод, операция несложная, по типу и принципу постановки кардиостимулятора, может выполняться амбулаторно. Разумеется, для ее выполнения необходимо заключение нейрохирурга, который тестирует пациента, выясняет, насколько подходит ему это оборудование, и дает «добро» на имплантацию.

И дальше, в течение всей жизни, человек избавлен от этой тяжелейшей проблемы, снимая спастичность, мы решаем и множество других проблем; есть случаи, когда пациенты после имплантации баклофеновой помпы начинают ходить, хотя до этого испытывали серьезнейшие трудности с передвижением, — именно потому, что и весь процесс реабилитации такого пациента становится более эффективным и успешным!

Еще один современный путь и метод решения проблемы – нейромодуляция; здесь так же под кожу человека имплантируется особое устройство, испускающее электрические импульсы определенной частоты. Есть разные виды нейромодуляторов — для снятия спастичности, для устранения хронического болевого синдрома, для коррекции работы мочевого пузыря и т.д.

Достоинства этих методик очевидны, человеку уже не надо постоянно тратить деньги на дорогостоящие лекарства, уменьшается количество побочных явлений и осложнений, увеличивается, как я уже сказал, реабилитационный потенциал.

Поскольку эти операции относятся к разряду высокотехнологичной медицинской помощи, вопрос необходимости и возможности таких имплантаций решается в каждом конкретном случае: специалисты должны оценить уровень и размеры повреждений, общую клиническую картину и т.д.

И сегодня мы можем предложить для пациентов нашего центра этот современный и высокотехнологичный метод лечения, в процессе реабилитации наши специалисты проведут необходимое тестирование и дадут направление в профильную клинику.

Хочу еще добавить, что по самым общим прикидкам, не меньше трети наших клиентов нуждаются – и могут получить, — такую помощь, в том числе и пациенты с ДЦП, и те, кто перенес инсульт, и другие заболевания нервной системы.

Функциональная нейрохирургия

Нейромодуляция — это терапевтическое изменение функций нервной системы с помощью недеструктивных электрических и медиаторных воздействий. В настоящее время нейромодуляция относится к медицине высоких технологий и активно используется для помощи больным.

Наиболее распространенным синдромом, для лечения которых используются методики нейромодуляции, является синдром спастичности.
Возникновение спастичности в раннем возрасте приводит к нарушению моторного развития и формированию миогенных, а впоследствии и фиксированных контрактур.
Клинические признаки включают:
– мышечное напряжение и ограничение движения
– затруднения в реализации повседневной деятельности (в т.ч. ходьба, прием пищи, самообслуживание)
– развитие неожиданных и болезненных мышечных спазмов

Выраженная спастичность в частности, может:

– препятствовать адекватной и комфортной жизнедеятельности
– приводит к потере самостоятельности из за невозможности самостоятельно осуществлять повседневную деятельность
– снижает качество жизни пациента и его близких, и других лиц, осуществляющих уход
– препятствует эффективному двигательному контролю

Наиболее частыми заболеваниями, при которых наблюдается синдром спастичности, являются синдром детского церебрального паралича ( ДЦП), последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, последствия перенесенного внутричерепного кровоизлияиния.
В лечении спастичности на сегодняшний день используется комплексный подход, включающий применение консервативной терапии, реабилитационного, ортопедохирургического и нейрохирургического лечения. Задача лечения заключается в снижении спастичности, коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата и формировании правильного двигательного стереотипа. Согласно данным международных исследований, консервативная терапия недостаточно эффективна для адекватной коррекции спастического синдрома.

Нейрохирургические медотики, используемые в лечении спастичности:
– Интратекальная баклофеновая терапия ( ITB)
– Хроническая электростимуляция спинного мозга

Интратекальная баклофеновая терапия
Метод постоянного введения баклофена непосредственно в ликворные пространства спинного мозга при помощи специального насоса ( помпы).

Программируемая инфузионная система предназначена для непрерывного введения точных доз лекарственных средств людям,нуждающимся в длительном лечении мышечной спастичности. Такая инфузионная терапия не излечит основное заболевание, но поможет справиться с его симптомами.

Этот метод позволяет снизить общую дозу препарата и тем самым уменьшить побочные явления от пероральной терапии Баклофеном.
В настоящее время интратекальная баклофеновая терапия является безальтернативным методом лечения спастических гемипарезов и тетрапарезов.

Процедура имплантации состоит из двух этапов:
1. Проведение срининг-теста
Срининг-тест заключается в однократном эндолюмбальном введении Лиорезала и оценке изменения мышечного тонуса после введения. При положительном результате следующим этапом является имплантация инфузионной системы
2. Имплантация инфузионной системы

Система состоит из :
– лекарственная помпа ( объем 20 или 40 мл в зависимости от телосложения и возраста пациента)

Имплантируемая помпа представляет собой работающее на батарейках устройство с запасом назначенного препарата, котороеполностью имплантируется под кожу. Существуют помпы 2 размеров: 20 мл и 40 мл, что соответствует количеству лекарственного средства, которое способна вместить помпа. В центре помпы имеется возвышение, называемое мембраной, через которую врач вводит лекарственное средство, чтобы наполнить помпу. Диаметр помпы составляет 7,62 см, а его толщина – 2,5 см.

– катетера, непосредственно вводимого с люмбальное простраство

Катетер (трубка) одним концом подсоединяется непосредственно к помпе , а другим концом вставляется в спинномозговой канал. Через катетер непосредственно к спинному мозгу медленно и непрерывно подается постоянная доза лекарственного средства.

Устройство управления представляет собой портативный,работающий на батарейках, компьютер, позволяющий врачу регулировать дозу лекарственного средства и контролировать работу помпы посредством беспроводной радиосвязи.

Помпа изготовлена с использованием передовых технологий, благодаря которым продолжительность работы этого устройства с точным введением препарата достигает примерно 8 лет. При разрядке батарей помпу необходимо заменить хирургическим путем.Учитывая количество препарата, оставшееся в резервуаре помпы, а также запрограммированную скорость его введения, помпа информирует вашего лечащего врача о рекомендуемой дате повторного наполнения. Кроме того, помпа сигнализирует о снижении запаса

Имплантация помпы производится во время хирургического вмешательства под общей анестезией. Данная процедура занимает от 1 до 2 часов. Помпу помещают под кожу в нижней части живота

При первой имплантации помпы , а также при каждом повторном наполнении помпа будет сообщать врачу рекомендуемую дату следующего наполнения. В зависимости от вместимости помпы, концентраци раствора Лиорезала и запрограммированной скорости введения препарата, интервал между повторными наполнениями может составлять от 1 до 8 месяцев – в среднем 2-3 месяца. Повторное наполнение помпы проводится за несколько дней до предположительной даты окончания запаса лекарственного средства – так облегчение симптомов будет непрерывным.
Повторное наполнение помпы так же несложно, как выполнение инъекции. Вся процедура занимает 10-15 минут. Лечащий врач или медсестра вводит т иглу через кожу и мембрану в помпу MEDSTREAM, чтобы удалить из него все остатки препарата. При прохождении иглы через кожу Вы почувствуете легкий укол. Затем врач подсоединит шприц со свежим препаратом к уже установленной игле и произведет наполнение резервуара помпы. При повторном наполнении происходит расширение (резервуара) и запуск очередного рабочего цикла

Очень важно соблюдать график встреч с врачом, чтобы запас препарата в помпе не заканчивался. Если не получается прийти на встречу, как можно скорее свяжитесь со своим врачом, чтобы перенести встречу на другую дату.

Электростимуляция спинного мозга
Хроническая электростимуляция спинного мозга – основана на воздействии высокочастотного электрического тока на процессы проведения нервных сигналов через задние структуры спинного мозга. В результате возникает блокада патологического рефлекса, участвующего в поддержании повышенного мышечного тонуса, и как следствие происходит снижение спастичности.
Стимуляция проводится при помощи имплантируемой системы, состоящей из электродов и нейростимулятора.
Показанием для применения данной методики служит спастический нижний парапарез

Система для нейростимуляции состоит из дыух основных имплантируемых частей:
– нейростимулятор
– электрод

Нейростимулятор представляет собой изолированное устройств, состоящее из батареи и электроники. Он имплантируется подкожно и вырабатывает электрические импульсы, необходимые для стимуляции. Импульсы проводятся по удлинителям и электродам в спинной мозг.

Электроды – электрод представляет собой тонкий провод с контактами на кончике. Для стимуляции электроды имплантируются в эпидуральное пространство ( пространство между позвонком и твердой мозговой оболочкой).

Включенная система нейростимуляции генерирует электрические импулься, которые проводятся по удлинителям и электродам в соответствующие сегменты спинного мозга.
Неимплантируемые компоненты системы:
– программатор врача
– пульт пациента
– зарядное устройство для подзарядки батарей нейростимулятора.

Программатор врача
Используется для программирования стимулятора. Параметры вырабатываемых импульсов могут быть неинвазивно изменены. Программатор передает настройки нейростимулятору дистанционно.

Пульт управления пациента.

Портативное устройство, которое позволяет пациенту включатьвыключать нейростимулятор, когда это необходимо или для проверки состояния заряда батареи.

Операция по установке нейростимулятора состоит из трех частей
– имплантация электродов
– тестовая стимуляция
– имплантация нейростимулятора.
1. Имплантация электродов

2. Тестовая стимуляция. Rg, КТ или МРТ-контроль.

3. Имплантация нейростимулятора.

Подбор программы стимуляции

Для эффективного снижения мышечного тонуса в большинстве случаев используется периодический режим стимуляции: 3–6 раз в день по 10–60 минут. Параметры электростимуляции подбираются индивидуально.

Ожидаемые результаты при хирургическом лечении спастичности:

Снижение мышечного тонуса в ногах и в отдельных группах мышц
Улучшение ухода за собой
Улучшение походки
Улучшение функциональной дееспособности и независимости
Снижение боли, связанной со спастичностью
Улучшение перемещения
Улучшение сна
Повышение участия в реабилитационных мероприятиях
Предотвращение или снижение риска спазмов и контрактур
Облегчение гигиенического ухода
Легкость в уходе за пациентами

Боли в спине

Подбор лекарственных средств для лечения болей в спине

• поражение позвоночника (спондилез, спондилоартроз, дисфункция мышечно-связочного аппарата спины, грыжи ­диска);
• миофасциальный синдром, спазм и растяжение мышц, спазм и растяжение связок (патологии со стороны мышечной ­системы).

Список лекарств от боли в спине

МНН

ТН

Форма выпуска

таблетки, покрытые пленочной оболочкой, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь

«Дексалгин», «Дексалгин 25»

таблетки, покрытые оболочкой, раствор для внутривенного и внутримышечного введения

«Диклофенак», «Диклофенак ретард», «Диклонат П», «Диклофенак буфус», Диклоген ® , «Ортофен», «Ортофер», Диклофенак Сандоз ® , «Диклофенак Штада», «СвиссДжет», «СвиссДжет Дуо», Вольтарен ® , «Диклофенак-ратиофарм», «Вольтарен», Вольтарен Рапид ® , «Диклоран СР», Диклак ® , «Диклофенак-Альтфарм», «Диклофенак-Акри ретард»,

«Биоран», «Дикловит», «Флотак», «Раптен рапид», «Раптен Дуо», «Диклофенак ретард Оболенское», «Диклофенак-УБФ», «Табук-Ди», «Наклофен», «Наклофен СР», «Диклофенак-АКОС», «Диклофенак-ФПО», «Диклофенак-Эском»

таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, капсулы с модифицированным высвобождением, суппозитории ректальные, раствор для внутримышечного введения

таблетки, покрытые оболочкой

«Ибупрофен», «Бруфен СР», «Солпафлекс», «Ибупром Макс»,

«Ибупром», МИГ ® 400, «Фаспик», Фаспик Нурофен ® , «Нурофен актив», «Нурофен Период», «Нурофен УльтраКап форте», «Нурофен форте», Нурофен ® Экспресс, «Адвил», «Бонифен», «Бурана», «Бруфен СР», «АртроКам», «Деблок», Ибуфен ®

«Нурофен для детей»

таблетки, покрытые оболочкой, таблетки шипучие, таблетки для рассасывания,

капсулы пролонгированного действия, гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, суспензия,

суппозитории ректальные (для детей), суспензия для приема внутрь (для детей)

раствор для внутривенного введения

Ибупрофен + кодеина фосфата гемигидрат

таблетки, покрытые оболочкой

Ибупрофен + кодеин + кофеин + метамизол натрия + фенобарбитал

таблетки, покрытые оболочкой

таблетки диспергируемые (для детей)

Ибупрофен + питофенон + фенпивериния бромид

таблетки, покрытые оболочкой

«Артрозилен», «Артрум», «Аркетал Ромфарм», Дексалгин ® 25, Дексалгин ® , «Флексен», Кетонал уно, Кетонал ® , «Кетопрофен», Фламакс ® , «Фламакс форте», «Кетопрофен Органика», «Кетопрофен-ЭСКОМ», «Кетопрофен МВ», ОКИ, «Быструмкапс»

капсулы, таблетки, суппозитории ректальные, для внутримышечного введения

гранулы для приготовления раствора для приема внутрь

«Кеторолак», «Кеторолак-OBL», «Кеторолак-Верте», Кетокам ® , «Кетанов», «Кеталгин», Кетолак ® , Кеторол ® , «Кеторолак Ромфарм», Кетофрил ® , «Долак», «Кеторолак-Эском», Доломин ® , Кетофрил ®

таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения

«Ксефокам», «Ксефокам рапид»

таблетки, покрытые оболочкой, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения

Артрозан ® , «Амелотекс», «Би-ксикам»,

«Матарен», «Мелоксикам», «Мовасин», «Мовикс», «Мовалис»,

«Мелокс», Месипол ® , «Мелоксикам ДС», «Мелофлекс Ромфарм», «Мелофлам», «Мелоксикам ДС», Медсикам ® , Мелбек ® , «Мелбек форте», «М-Кам», «Мелоксикам-Тева», «Мелоксикам ШТАДА», «Мелоксикам-Прана», «Мелоксикам Пфайзер», «Мирлокс», «Лем», «Мелоксикам-ОBL», «Миксол-Од», «Оксикамокс», «Эксен-Сановель»

таблетки, раствор для внутримышечного введения + суспензия для приема внутрь (Мовалис), суппозитории ректальные

«Амеолин», Апонил ® , «Актасулид», «Аулин», «Нимесил», «Нимулид», «Нимесулид», «Найз», «Кокстрал», «Нимика», Немулекс ® , «Пролид»

таблетки, гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, суспензия для приема внутрь

раствор для внутримышечного введения

Миорелаксанты

Мильгамма композитум, Полиневрин®

«Мидокалм-Рихтер», «Толперизон с лидокаином-Ферейн»

раствор для внутривенного и внутримышечного введения

«Сирдалуд», «Тизанил», «Тизанидин-Тева», «Тизалуд»

капсулы с модифицированным высвобождением

таблетки, покрытые пленочной оболочкой, раствор для внутримышечного введения

NB! Ибупрофен в таблетках может быть как рецептурного, так и безрецептурного назначения, в отличие от других НПВП, у которых безрецептурными являются только наружные формы!

МНН

ТН

Форма выпуска

крем для наружного применения

Глюкозамин (глюкозамина сульфат, глюкозамина сульфата натрия хлорид)

«Глюкозамин», «Аминоартрин», Дона ® , Эльбона ® , «Сустилак», глюкозамина сульфат 750,

таблетки, таблетки покрытые пленочной оболочкой, раствор для внутримышечного введения, порошок для приготовления раствора для приема внутрь

Хондроксид ® Максимум, «Фармаскин ТГК»

крем для наружного применения

Глюкозамин + ибупрофен + хондроитина сульфат

Глюкозамин + хондроитина сульфат

«Хондроглюксид», Тазан ® , «КОНДРОнова», «Артра», «Хондрофлекс»

капсулы, таблетки покрытые пленочной оболочкой

гель для наружного применения

мазь для наружного применения

Глюкозамин + хондроитина сульфат + витамин Е

аэрозоль для наружного применения

крем для наружного применения

«Диклофенак», «Диклофенак-АКОС», «Ортофер», Ортофлекс ® , «Диклофенак-Акри», «ДИКЛОФЕНАК ГРИНДЕКС»

мазь для наружного применения

спрей для наружного применения дозированный

«Диклофенак», «Диклонат П», «Наклофен»,

«Биоран», «Диклофенак-Акри», «Диклофенак-Фаркос», Диклоген ® , «Диклобене», Дикловит ® , Вольтарен ® «Эмульгель», Диклоран ® , Диклак ®

гель для наружного применения

трансдермальная терапевтическая система, пластырь трансдермальный

гель для наружного применения

крем для наружного применения

«Артрум», «Артрозилен», «Кетопрофен», «Кетопрофен Врамед», Кетонал ® , «Кетопрофен-Верте», Быструмгель ® , Фастум ® , «Флексен», ВАЛУСАЛ ® , «Феброфид»

гель для наружного применения

крем для наружного применения

аэрозоль для наружного применения

раствор для местного применения

гель для наружного применения

гель для наружного применения

трансдермальная терапевтическая система

Хондроксид ® Форте (мелоксикам+хондроитина сульфат&)

крем для наружного применения

мазь для наружного применения

Найз ® , «Нимулид», «Сулайдин»

гель для наружного применения

мазь для наружного применения

«Ваньтун Артиплас», «Перцовый пластырь Доктор перец с обезболивающим действием», «Перцовый пластырь» (белладонны листьев экстракт + перца стручкового плодов экстракт)

Витамины группы B

• Препарат должен быть высокоэффективным, то есть обладать анальгетическим ­действием;
• Не должен вызывать местных токсических и аллергических ­реакций;
• Должен проникать через кожу, достигая ткани-­мишени;
• Концентрация препаратов сыворотки в крови не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы побочным ­эффектам;
• Метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как при системном применении.

Дополнением к базовой анальгетической терапии может служить применение как «разогревающих», так и локальных «охлаждающих» средств, в частности трансдермальных систем на основе местных анестетиков (лидокаина и т. п.), блокирующих распространение болевых ­импульсов.

Мазь от боли в спине и пояснице

Местная терапия от боли в спине и пояснице — мазь, разнообразные гели и пластыри — важная часть симптоматического и патогенетического лечения болезней мягких тканей позвоночника. Противовоспалительные, обезболивающие, согревающие, нейрорефлекторные, отвлекающие и улучшающие кровообращение средства служат хорошей подмогой при комплексном лечении боли в спине. К преимуществам такой терапии относят избирательность действия (отсутствуют системные побочные эффекты тех же нестероидных противовоспалительных средств или НПВС). Минусом местной терапии является низкая биодоступность — кожные покровы практически не пропускают высокомолекулярные соединения, из-за чего некоторые средства не обладают желаемой эффективностью.

Местные НПВС от боли в спине и пояснице

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — препараты, эффективно подавляющие воспаление и имеющие обезболивающий эффект за счет снижения активности фермента циклооксигеназы. В результате нарушается синтез простагландинов — соединений, играющих ключевую роль в развитии воспаления и боли. Чаще всего НПВС используются в виде таблеток и инъекций, однако в такой форме они часто приводят к побочным эффектами — язве желудка, желудочному кровотечению, нарушению свертывания крови, почечной недостаточности. Особенно часто побочные эффекты возникают при длительном применении.

Шпидонов Геннадий Станиславович

Ростовский государственный медицинский университет (неврология)

При хронической боли в спине требуется длительный прием обезболивающих и противовоспалительных средств. Но что делать с побочными эффектами? Для борьбы с ними используют местные средства в виде гелей, пластырей и мазей, при болях в спине также оказывающих обезболивающее и противовоспалительное действие, но без характерных для НПВС недостатков. Использование этой группы препаратов в виде местной терапии безопаснее уколов и таблеток. Наличие в составе таких средств веществ, облегчающих проникновение НПВС в мягкие ткани, увеличивает эффективность лечения.

Крема, мази и гели с НПВС помогают и от острой боли в спине. Более того, рекомендуется начинать лечение с местной терапии, и только при отсутствии эффекта переходить на прием таблеток или проведение уколов. Так вы предупредите побочные эффекты НПВС, прием которых более 3-5 дней без консультации врача чреват осложнениями.

Наиболее распространенные мази, гели и пластыри с НПВС, применяющиеся при боли в спине и пояснице:

• Найз;
• Фастум Гель;
• Вольтарен Эмульгель;
• Кетонал;
• Нурофен Экспресс;
• Финалгель;
• Ибупрофен;
• Диклофенак;
• Долгит.

Местная терапия почти всегда менее эффективна по сравнению с таблетками и уколами. Однако если боли не сильные, лучше попробовать обойтись мазями, гелями и трансдермальными пластырями с НПВС.

Мази с пчелиным и змеиным ядом

Пчелиный и змеиный яд применялся с лечебными целями еще в древние времена. Подробное описание такой терапии встречается у Гиппократа, Авиценны, Галена и многих других целителей. Современные исследования подтверждают способность яда пчел и змей оказывать ряд положительных эффектов при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Содержащиеся в нем ферменты (фосфолипаза, гиалуронидаза, фосфатаза), токсины, биологически активные вещества обладают местно раздражающим и отвлекающим, рефлекторным, обезболивающим и противовоспалительным эффектом.

Под действием яда происходит рефлекторное расширение сосудов, улучшается микроциркуляция, повышается проницаемость сосудистой стенки, стимулируется регенерация и улучшается питание тканей. Прямой противовоспалительный и обезболивающий эффект снимает отек и воспаление. Добавление вспомогательных веществ, таких как салициловая кислота, горчичное масло усиливает действие мазей при боли в спине и пояснице.

Важно помнить, что применение мазей с ядом пчел и змей строго противопоказано при аллергии на продукты пчеловодства, поливалентной аллергии, склонностью к анафилактическому шоку. У таких пациентов даже небольшие количества яда могут вызывать тяжелые аллергические реакции вплоть до отека верхних дыхательных путей и анафилактического дока.

Наиболее распространенные мази с пчелиным или змеиным ядом при боли в спине и пояснице:

• Апизартрон;
• Випросал;
• Вирапин.