Воспаление челюстного сустава – симптомы и лечение, причины и факторы развития

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Лицевая боль является одной из самых частых жалоб пациентов обращающихся к нам за помощью. При этом истинные лицевые боли мы наблюдаем у трети обратившихся пациентов, в то время как вторичные лицевые боли, вызванные патологией со стороны ЛОР органов, офтальмологическими проблемами и стоматологическими нарушениями составляют подавляющее большинство случаев. Одной из основных нозологических форм является синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – один из самых трудных и противоречивых диагнозов в современной медицине. Симптомы заболевания височно-нижнечелюстного сустава наблюдают у себя до 40% людей, но не каждый обращается за медицинской помощью.

Что такое дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)?

В образовании нашего сустава принимают участие головка нижней челюсти, суставная поверхность височной кости , суставной диск находящийся между ними, суставная капсула, а так же связочный аппарат и жевательные мышцы. Располагаются суставы кпереди от слухового прохода и работают синергично.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава означает, что один из составляющих нашего сустава, функционирует неправильно. Этот сустав – один из самых сложных в организме человека, он отвечает за движение нижней челюсти вперед, назад и из стороны в сторону. Любое патологическое состояние , не позволяющее этой сложной системе из мышц, связок, диска и костей работать должным образом, приводит к его дисфункции.

Как функционирует ВНЧС?

Височно-нижнечелюстной сустав является комбинированным суставом, представляющим функциональное сочетание двух анатомически отдельных суставов (левого и правого). Сочленяющиеся поверхности головки нижней челюсти и суставная поверхность височной кости дополнены расположенным между ними волокнистым внутрисуставным диском, который крепится краями к суставной капсуле, разделяет суставную полость на два отдела. Оба височно-нижнечелюстных сустава функционируют одновременно, представляя собой единое комбинированное сочленение, благодаря внутрисуставному диску в нем возможны движения в трех направлениях.

  1. вертикальная ось: опускание и поднятие нижней челюсти (открывание и закрывание рта) — совершается в нижнем отделе сустава, между хрящевым диском и головкой нижней челюсти;
  2. сагиттальная ось: смещение нижней челюсти вперёд и назад — совершается в верхнем отделе сустава, между хрящевым диском и суставной поверхностью височной кости;
  3. фронтальная ось: боковые движения (ротация нижней челюсти) при жевании — на одной стороне головка нижней челюсти вместе с хрящевым диском выходят из суставной ямки на бугорок, а с противоположной стороны осуществляется ротация головки нижней челюсти относительно суставной впадины вокруг вертикальной оси.

Каковы симптомы расстройств височно-нижнечелюстного сустава?

Болевая дисфункция ВНЧС или синдром болевой дисфункции ВНЧС имеет множество синонимов: синдром Костена, миофасциальный болевой синдром дисфункции ВНЧС, дисфункция ВНЧС, синдром краниомандибулярной дисфункции, дисфункция нижней челюсти, мышечно – суставная дисфункция ВНЧС, и др.

Впервые этот симптомокомплекс описал отоларинголог J.Costen , который наблюдал его у больных с отсутствием зубов и у лиц с пониженным прикусом. Болевая дисфункция сустава характеризуется следующими проявлениями:

  • головная боль (лобно-височно-теменной локализации), боль в ушах, а также боль и давящие ощущения за глазами;
  • «хруст» или «щелчок» при открывании или закрывании рта;
  • боль при зевании и широко открытом рте;
  • спазм жевательной мускулатуры;
  • смещение центральной линии челюсти;
  • нарушения прикуса.

Разнообразие клинических проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава определяется полиэтиологичностью (множеством причин) развивающихся в нем патологических процессов, что и усложняет диагностику и лечение.

Что вызывает расстройства ВНЧС?

В целом, нарушения ВНЧС это многофакторный процесс. Эти факторы могут быть разделены на два типа: проблемы, связанные с жевательными мышцами и проблемы самого сустава. Мышечные проблемы наиболее распространенный тип, особенно для молодых людей.

Проблемы с мышцами могут быть вызваны:

  • Гиперактивностью мышц. Это может произойти, если вы часто сжимаете челюсти, особенно во время сна, что является довольно распространенным явлением
  • Рубцовые изменения в жевательных мышцах
  • Повышенная чувствительность к боли. Это может быть связано со стрессом, или каким-либо другим процессом, который влияет на болевую чувствительность
  • Проблемы в суставе может быть вызвана
  • Дегенеративно- дистрофические изменения в суставе
  • Воспаление в суставе (артрит)
  • Травма ВНЧС
Читайте также:
ЛФК после эндопротезирования тазобедренного сустава - комплекс упражнений и рекомендации

Как диагностируется расстройства ВНЧС?

Диагноз ставится на основании симптомов и дополнительных методов обследования.

  • Анализы крови, которые могут быть полезны для поиска признаков воспаления;
  • МРТ- данный метод используется для того чтобы дать подробную морфологическую картину сустава;
  • Артроскопия (с использованием волоконно-оптического устройства), чтобы посмотреть «внутрь» сустава);
  • Электромиография (ЭМГ) — объективный метод исследования нейро-мышечной системы путем регистрации электрических потенциалов жевательных мышц, позволяющий оценить функциональное состояние зубочелюстной системы;
  • Денситометрия представляет собой метод измерения минеральной плотности костной ткани, то есть содержание кальция, являющегося ее главным структурным элементом. Полученная информация подвергается компьютерной обработке, рассчитываются толщина и размеры костей, их объемная плотность. Такие показатели дают возможность судить об устойчивости костной ткани к механическим воздействиям.

Что такое лечение височно-нижнечелюстных расстройств?

Большинство проблем в нижнечелюстном суставе можно устранить с использованием простых процедур, таких как обезболивающие и миорелаксирующие препараты, курс физиотерапии и лечебной физкультуры,и советы о том, как разгрузить сустав, процедуры направлены на релаксацию и антистресс-терапию. Это так называемые ортопедические методы с использованием кап и накусочных прокладок.

При более грубых нарушениях в суставе или не эффективности консервативных методов прибегают к инъекциям ботулотоксина в жевательную мускулатуру при их гиперактивности и внутрисуставному введению стероидов.

Артроскопия-это малоинвазивное хирургическое лечение с использованием эндоскопического оборудования.
Очень малому проценту пациентов может быть показано, хирургическое вмешательство в виде открытой операции на суставе. Как правило, это грубые деформации сустава в виде анкилоза.

Каковы перспективы при лечении височно-нижнечелюстных расстройства?

Большинство нарушений ВНЧС улучшаться с течением времени.

Посттравматический артрит – не редкость!

Большинство пациентов, которые обращаются к ревматологу с посттравматическим артритом сустава, склонны игнорировать бытовые повреждения. Поскользнувшись на обледенелой дорожке, такие люди отряхиваются и идут дальше, потирая ушибленную спину. Потянув запястье в спортзале, забывают об этом до следующей тренировки. Но даже если боль после травмы сустава стихает сама через несколько дней, возможны отсроченные во времени последствия. Даже незначительная травма может спровоцировать воспаление, которое влечет дегенеративные процессы в хряще. А если незначительные повреждения имеют повторяющийся характер (например, во время работы), ресурс организма исчерпывается еще быстрее.

В зоне риска по посттравматическому артриту находятся мужчины от 20 до 50 лет, а также женщины в возрасте 30-60 лет. Каждый 7-й пациент, страдающий от артрита, жалуется именно на посттравматическую патологию. Иногда заболевание встречается у детей и подростков. Дополнительным фактором риска выступает избыточный вес.

Посттравматический артрит: причины, механизм развития

Причиной посттравматического артрита выступает повреждение сустава, а также околосуставных тканей – мышц, связок, сухожилий, костей, сосудов, нервов. Сам хрящ страдает достаточно редко в силу его глубокого расположения, но расположенные рядом очаги воспаления влияют на плотность и толщину гиалинового хряща, скорость его износа.

Из-за воспаления и отека после травмы сустава проводимость тканей ухудшается, питательные вещества не попадают в сустав, наблюдается иннервация. Как следствие, хрящевая выстилка сустава утрачивает эластичность, появляется износ опорных поверхностей (на первых порах, в виде очагов эрозии). Поскольку хрящ больше не поглощает удары, вибрации и давление, которые наши кости испытывают при ходьбе и других нагрузках, их принимают на себя головки субхондральных костей, не предназначенные для этого.

Попытки организма компенсировать дистрофию хрящевой ткани приводят к субхондральному остеосклерозу (утолщение костной ткани) и ишемии (недостаточному кровоснабжению пораженного участка).

При этом по краям сустава, вокруг его опорных поверхностей, наблюдается разрастание хрящевой и костной ткани, появление выступов – остеофитов. Этот процесс блокирует сустав, ухудшает его подвижность.

Читайте также:
Черепашья повязка на коленный и локтевой суставы: сходящаяся и расходящаяся

Повреждения могут возникнуть вследствие:

  • бытовой или производственной травмы;
  • спортивной травмы;
  • травм, полученных при ДТП, нападении животных и прочем;
  • хирургического вмешательства, реанимационных и других медицинских мероприятий

Зачастую посттравматический артрит суставов возникает на фоне ушибов, вывихов и подвывихов, растяжения или разрыва связок, сухожилий, разрывов или повреждений менисков. Патологический процесс не всегда запускает серьезная травма – иногда это может быть череда мелких повреждений (ударили молотком, прищемили пальцы, постоянно ушибаетесь об угол мебели) или единичная повторная травматизация уже поврежденного участка (например, поврежденное в спорте запястье получило дополнительную нагрузку во время бытовых дел).

Симптомы посттравматического артрита

Болезнь может протекать в острой и хронической формах, при этом интенсивность проявления симптомов будет отличаться. ПА может развиться стремительно, в течение пары недель после травмы, а может годами и десятилетиями тянуться до первого обострения.

Пациенты наблюдают признаки, характерные для всех типов артрита:

  • боль и ломота в пораженном суставе;
  • локальное повышение температуры;
  • тугоподвижность и сокращение объема произвольных движений;
  • неприятный хруст при сгибании.

Боль после травмы сустава может не проходить в течение длительно времени. Часто болезнь сопровождается припухлостью, образованием отеков. При наличии сильного воспаления наблюдается повышение общей температуры тела, лихорадка, озноб, лейкоцитоз (определяется лабораторно).

Чаще всего симптоматика посттравматического артрита наблюдается в коленных и тазобедренных суставах, но болезнь может начаться в локтевых, голеностопных и даже плечевых суставах. Реже наблюдается посттравматический артрит других суставов – межфаланговых сочленений пальцев рук, плюснефалангового сустава больших пальцев ног, межпозвоночных суставов.

Диагностика посттравматического артрита сустава

Для уточнения диагноза врач-травматолог или ревматолог может назначить:

  • общий и биохимический анализ крови/мочи (как правильно, достаточно для исключения схожих заболеваний);
  • иммунологический анализ крови/синовиальной жидкости.

При диагностике важно установить степень повреждений и наличие патологических процессов в суставе. Для этого используется:

  • рентгенография (обнаруживает скопления гноя в суставной сумке, наличие костных обломков, остеосклеротических изменений);
  • компьютерная томография (полная оценка пораженного сустава);
  • МРТ (указывает на наличие эрозии, дистрофии хряща, костных дефектов);
  • артроскопия (для внутреннего осмотра суставов и мелких медицинских манипуляций);
  • УЗИ (для оценки состояния околосуставных тканей).

Лечение посттравматического артрита

Лечение болезни предполагает сочетание фармако-, физиотерапии и немедикаментозных методик. Несмотря на хроническое течение ПА, на ранних стадиях заболевание хорошо поддается терапии и может выходить в длительную (до нескольких лет) ремиссию без обострений.

Курс лечения и поддерживающей терапии назначается врачом индивидуально, с учетом стадии дегенеративного процесса, возрастных особенностей, комплекции, образа жизни и других особенностей пациента.

Правильно подобранное лечение посттравматического артрита:

  • сдерживает прогрессирование болезни;
  • уменьшает боль и воспалительный процесс;
  • сохраняет подвижность сустава;
  • позволяет пациенту вести полноценную жизнь с минимальными ограничениями.

Курс занимает длительное время. “Недолеченная” острая стадия болезни приводит к быстрому ее прогрессированию.

Медикаментозное лечение посттравматического артрита

Лекарственная терапия ведется постадийно: сначала снимается острое воспаление, потом назначаются поддерживающие средства, которые нацелены, в основном, на регенерацию хряща, нормализацию обменных процессов в тканях.

Еще до постановки диагноза при травме сустава врач, как правило, назначает нестероидные обезболивающие (НПВП), которые помогают снять воспаление. Лишь если они оказываются неэффективны, в терапию включаются стероидные средства (глюкокортикоиды).

В зависимости от характера внутрисуставных повреждений назначаются другие препараты (например, остеогенные, антибактериальные), ангиопротекторы, внутрисуставные инъекции хондропротекторов и НПВП.

Противовоспалительные мази, кремы и гели можно использовать на постоянной основе, в т.ч. для профилактики обострений, снятия болей во время основной терапии суставов после травмы. Рекомендуется втирать их в пораженную область перед физическими нагрузками.

В последние годы все более популярным становится применение биостимуляторов для выработки хондробластов (молодых клеток хряща, способных к делению) – плазмолифтинг. Эти биологические препараты изготавливаются из собственной плазмы крови пациенты и запускают регенеративные процессы не только в хрящевой ткани, но и в костях, связках и мышцах. Эффект достигается за счет воздействия на ткани т.н. факторов роста и цитокинов.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозное лечение посттравматического артрита суставов включает физиотерапию (аппаратную, иглорефлексотерапию, массаж, грязелечение), снижение веса, поддержание рациона и моциона. В состоянии ремиссии рекомендована лечебная гимнастика (ЛФК). Она помогает сохранить двигательную функцию сустава и объем произвольных движений, укрепляет мышцы и улучшает их аэробное состояние. При достаточном развитии т.н. “антигравитационные” мышцы человека помогают правильно распределить и снизить нагрузку на больные сочленения. А значит, боль после травмы сустава уменьшится, обострения будут случаться реже и протекать мягче.

Гимнастические упражнения при ПА необходимо выполнять сидя, лежа или в воде, под присмотром инструктора. Занятия проводятся по индивидуальной программе, в формате коротких разминок в течение дня (2-3 раза по 15 минут).

Также эффективно сочетание эрготерапии (лечебный труд) с ношением ортезов для суставов после травмы. Важно поддерживать щадящий ортопедический режим – носить утепляющие наколенники, налокотники или перчатки в холодную погоду, избегать частых подъемов по лестнице, статических нагрузок.

В тяжелых случаях врач совместно с пациентом принимает решение об эндопротезировании – деформированный или срощенный сустав извлекается, а на его место устанавливают искусственный. В этом случае потребуется месячная реабилитация. Протезирование бывает частичным или полным. Иногда требуется очистка суставной сумки от костных обломков, пересадка хряща, выравнивание коленного сустава или другие операции.

Лечение сустава после травмы

Адекватное лечение травмы – главный способ профилактики ПА. В оставленном без лечения суставе, помимо артрита, возникают и другие патологии – синовит, бурсит, гемартроз. Они могут протекать скрытно, например, при закрытом кровоизлиянии. Внутрисуставной перелом тоже может заявлять о себе только отеком и болью – часто его пытаются лечить мазями в то время, как требуется полное обездвиживание сустава.

Поэтому при травмировании тканей важно как можно скорее обратиться в травмпункт, даже если боль после травмы сустава кажется терпимой. Рентгенологические и лабораторные методы исследования позволяют оценить степень полученных повреждений и предупредить воспалительный процесс, восстановить питание тканей. Высока вероятность, что инцидент обойдется без последствий и посттравматического артрита удастся избежать.

Для лечения травмы суставов и околосуставных тканей преимущественно применяются те же группы препаратов и методики, что и для лечения ПА – противовоспалительные (системного и местного действия), обезболивающие, с трофическим эффектом – но в других дозировках.

При лечении сустава после травмы показана физиотерапия. При необходимости назначаются малоинвазивные вмешательства (например, пункция сустава – удаление скопившейся жидкости) или хирургические операции. Как правило, показана иммобилизация поврежденного сустава при помощи наложения гипсовой повязки, лонгета или другого ортеза. После снятия гипса необходимо посетить врача-реабилитолога и первоначально ограничить нагрузки лечебной гимнастикой. Дело в том, что при обездвиживании выработка синовиальной жидкости (суставной смазки) не происходит, она выделяется под давлением на хрящ. Первая же серьезная нагрузка на “пересохший” сустав может спровоцировать новое воспаление и эрозию.

В пожилом возрасте лечение посттравматических патологий занимает больше времени. Параллельно с лечением собственно травмы специалист может назначить терапию от остеопороза – наиболее распространенной причины переломов у людей в возрасте.

Возможные осложнения посттравматического артрита суставов

При отсутствии своевременного лечения посттравматический артрит имеет тенденцию к переходу во вторичный посттравматический артроз, связанный с сильным разрушение суставных поверхностей. Как следствие, нередко возникает деформация сустава, прогрессирующие боли, стойкая контрактура (ограничение подвижности), которая устраняется только хирургическим путем. Возможно появление ложного сустава, хромота. Наблюдаются нарушения со стороны сосудистой и нервной системы в местах травмы сустава.

Посттравматический артрит

СОДЕРЖАНИЕ

Зачастую, обращаясь за врачебной помощью при посттравматическом артрите, практически все пациенты склонны к игнорированию травм. Случайно поскользнувшись, люди прикасаются к ушибу, ждут, пока болевые ощущения стихнут.

Посттравматическому артриту подвержена мужская часть населения в возрасте 20-50 лет и женская от 30 до 60 лет. В редких случаях заболевание может наблюдаться в юношеском и подростковом возрасте.

Что такое посттравматический артрит?

Артрит – это группа заболеваний, предполагающих поражение сустава дегенеративно-дистрофического типа. Патология может быть самостоятельным заболеванием или являться симптомом какого-либо другого.

Посттравматический артрит – разновидность артрита, предполагающая развитие дегенеративно-дистрофических процессов на фоне перенесенной ранее травмы, в ситуации, когда наблюдается дисфункция поврежденной части тела.

Особо подверженными заболеванию принято считать спортсменов и людей преклонного возраста.

При отсутствии своевременной диагностики и необходимого лечения патология приводит к необратимой инвалидности пациента.

Причины посттравматического артрита

Прежде чем рассматривать симптомы посттравматического артрита, важно понимать причины его возникновения и развития.

Ключевая причина посттравматического артрита – повреждение суставных тканей (мышечной, соединительной, костной), а также сосудов и нервов внутри них. Хрящевая ткань редко страдает от травмы, однако, расположенные около него воспалительные очаги провоцируют ускорение его износа.

Повреждения суставных тканей могут возникать вследствие таких причин, как:

  • травмы, полученные в быту, на производстве или в ходе спортивной тренировки;
  • повреждения, полученные в результате ДТП и при др. нестандартных ситуациях;
  • операции и прочие медицинские мероприятия.

    Кроме того, причинами посттравматического артрита не всегда являются серьезные повреждения. Патология может развиться на фоне отсутствия лечения даже легких ушибов.

    Степени посттравматического артрита

    Как и любой другой вид артрита, патология имеет несколько степеней развития:

    1 степень – небольшая скованность движений, дискомфорт пораженной части тела;

    2 степень – сужение суставной щели, образование костных наростов (остеофитов);

    3 степень – разрастание множественных остеофитов, полное отсутствие суставной щели.

    Для каждой степени развития посттравматического артрита характерна определенная симптоматическая картина, позволяющая точно диагностировать степени прогресса патологии и сформировать наиболее эффективный план комплексного лечения пациента.

    Симптомы посттравматического артрита

    Посттравматический артрит сустава может протекать в острой или хронической форме.

    Развитие дегенеративно-дистрофического процесса может обладать стремительным характером и уже через пару недель после перенесенной травмы серьезно снизить функциональность сустава.

    Общими симптомами посттравматического артрита принято считать:

    • болевые ощущения различной интенсивности;
    • отечность и повышение температуры околосуставных тканей;
    • снижение подвижности пораженного сустава;
    • хруст при выполнении движений.

    Кроме того, существует ряд симптомов, позволяющих определить степень прогресса заболевания.

    1 степень посттравматического артрита

    Отсутствие ярко выраженной симптоматики. Среди симптомов, говорящих о развитии патологического процесса выделяют лишь наличие дискомфортных ощущений.

    80% пациентов – игнорируют терапевтическое лечение на этом этапе.

    2 степень посттравматического артрита

    Болевые ощущения сопровождаются заметной отечностью тканей. Боль усиливается при выполнении движений, происходит постепенная деформация сустава.

    3 степень посттравматического артрита

    Болевые ощущения значительно усиливаются, присутствуют даже при минимальной нагрузке. Выполнение движений становится невозможным.

    Диагностика посттравматического артрита

    При наличии симптомов посттравматического артрита, обращаться за диагностикой патологии лучше всего травматологу или ревматологу. Допустимо посетить терапевта, который направит пациента для точной диагностики к узкопрофильному специалисту.

    Ключевыми методиками уточнения диагноза являются:

  • общий/биохимический анализ крови/мочи – позволяет исключить заболевания схожего типа;
  • иммунологический анализ крови/суставной жидкости;
  • рентгенография – позволяет своевременно обнаружить скопления гноя или трансформации тканей;
  • КТ (компьютерная томография) – дает возможность полностью оценить ситуацию;
  • МРТ (магнитно-резонансная терапия) – указывает на наличие дефектов тканей;
  • УЗИ (ультразвуковое исследование).

    Лечение посттравматического артрита

    Процесс лечения посттравматического артрита подразумевает сочетание ряда методов, среди которых:

    • фармакологические;
    • физиотерапевтические;
    • немедикаментозные.

    Своевременное начало лечения позволяет достигнуть ремиссию.

    Грамотно выстроенное лечение посттравматического артрита обеспечивает возможность:

    • предотвращение прогресса патологии;
    • купирование боли и снижение воспаления;
    • возможность сохранения подвижности сустава;
    • сохранение прежнего уровня жизни.

    Курс, его продолжительность и перечень дополнительной, поддерживающей терапии определяется исключительно лечащим врачом, в индивидуальном порядке, с учетом степени развития патологического процесса, возраста и состояния здоровья пациента.

    Физиотерапия

    Физиотерапевтическое лечение является эффективным методом восстановления функциональных возможностей организма человека при различных по типу заболеваниях и патологиях.

    Наиболее эффективными признаны:

  • иглорефлексотерапия;
  • массаж;
  • грязелечение.

    Препараты, используемые в лечении посттравматического артрита

    Медикаментозное лечение предполагает реализацию нескольких этапов:

    • снятие острого воспалительного процесса;
    • назначение поддерживающей терапии, предполагающей регенерацию суставных тканей и нормализацию обменных процессов.

    В лечении травмы сустава используются НВПС (нестероидные противовоспалительные средства), к одним из самых эффективных среди которых принято относить «Артрадол». Препараты этой группы играют важнейшую роль в успешности лечения.

    В зависимости от характера поражения, могут назначаться прочие группы препаратов, куда принято относить:

    • обезболивающие;
    • кортикостероиды;
    • хондропротекторы.

    Все назначаемые медикаментозные средства могут выпускаться в различных формах.

    Лечебная физическая культура (ЛФК), как метод комплексного лечения посттравматического артрита

    Лечебная физическая культура (ЛФК) является эффективной составляющей медикаментозного лечения, применение которого особо важно на этапе ремиссии.

    Выполнение комплекса упражнений, разработанного в соответствии с имеющейся симптоматической картиной и общим состоянием здоровья пациента, способствует сохранению двигательной активности сустава, а также укреплению мышечного аппарата.

    Гимнастические упражнения рекомендуется выполнять в различных положениях (сидя/лежа/в воде), под присмотром инструктора ЛФК.

    Хирургическое вмешательство

    Наличие запущенной стадии развития патологического процесса или отсутствие эффективности медикаментозного и физиотерапевтического лечения может привести к необходимости применения радикальных методов лечения, среди которых – хирургическое вмешательство.

    Проводятся операции двух типов:

    • открытого;
    • закрытого.

    Реализует хирургическое вмешательство травматолог-хирург, после тщательно проведенного комплексного обследования, преимущественно под общим наркозом.

    Пораженные суставы могут подвергаться таким манипуляциям, как:

    • замена сустава эндопротезом;
    • остеотомия (устранение деформации);
    • остеосинтез (фиксация костных отломков) с использованием винтов, гвоздей, спиц и прочих медицинских конструкций;
    • пластическая коррекция связочного аппарата.

    Выписка пациента после операционных мероприятий, как правило, осуществляется после снятия швов.

    Вероятные осложнения посттравматического артрита

    Несвоевременное обращение ко врачу, неточность диагностических мероприятий, а также отказ или отклонение от назначенного плана лечения может стать причиной развития нежелательных осложнений, среди которых:

  • потеря функциональности сустава;
  • распространение воспалительного процесса на близлежащие ткани;
  • диагностирование таких заболеваний, как синовит (воспаление суставной оболочки), бурсит (воспаление синовиальных сумок сустава);
  • образование сепсиса (системное воспаление инфекционного типа);
  • гнойное инфицирование;
  • инвалидность.

    Профилактика посттравматического артрита

    В целях предотвращения артрита любого типа рекомендуется систематическая двигательная активность, а также соблюдение сбалансированного режима питания.

    Активный образ жизни способствует снижению и контролю массы тела, что стабилизирует процессы микроциркуляции полезных микроэлементов и стабильного кровотока суставных тканей.

    Среди общих рекомендаций по профилактике также выделяют:

    • отказ от чрезмерных физических нагрузок;
    • соблюдение техники безопасности;
    • своевременное лечение заболеваний.

    Помните, даже незначительная травма может спровоцировать серьезное воспаление, влекущее за собой вероятность необратимого поражения суставных тканей.

    Травматический артрит

    Травматический артрит – это воспалительное поражение сустава, обусловленное его травматизацией. Может развиваться сразу или через некоторое время после травмы. Проявляется болями, отеком, локальной гиперемией и гипертермией. Возможны синовиты и ограничение движений. Патология диагностируется на основании жалоб, данных анамнеза, результатов физикального осмотра и дополнительных исследований: рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ, лабораторных анализов. Лечение консервативное, применяются НПВС, хондропротекторы, физиотерапия. При неэффективности иногда показаны операции.

    МКБ-10

    • Причины
    • Патогенез
    • Классификация
    • Симптомы травматического артрита
    • Осложнения
    • Диагностика
    • Лечение травматического артрита
      • Консервативная терапия
      • Хирургическое лечение
    • Прогноз
    • Профилактика
    • Цены на лечение

    Общие сведения

    Травматический артрит составляет около 15% от общего количества артритов, выявляется у половины больных с серьезными внутрисуставными травмами в анамнезе. Повреждение тканей всегда сопровождается асептическим воспалением, однако, острые явления чаще проходят незамеченными на фоне основной симптоматики и не требуют отдельного лечения. В клинической практике более значимы хронические формы болезни, возникающие через год и более после травматизации. Патология чаще диагностируется у мужчин 20-50 лет и женщин 30-60 лет.

    Причины

    Чаще всего травматический артрит возникает после внутрисуставных переломов, повреждений менисков и разрывов связок. Реже болезнь развивается на фоне ушибов и растяжений. Иногда пусковым фактором становятся повторные мелкие травмы или единичное незначительное повреждение ранее травмированного сустава. Непосредственной причиной являются бытовые, спортивные и уличные травмы, автомобильные аварии и пр.

    Кроме того, заболевание может развиваться после хирургических вмешательств, особенно – удаления менисков, которое влечет за собой нарушение конгруэнтности суставных поверхностей. Первое место по распространенности занимает поражение колена, второе – голеностопа. Могут встречаться травматические артриты плечевых, локтевых и тазобедренных суставов. Межфаланговые, пястно-фаланговые, плюснефаланговые и межпозвоночные суставы страдают редко.

    Вероятность болезни повышается при нарушениях иммунитета, наличии тяжелых соматических патологий и заболеваний опорно-двигательного аппарата. При вовлечении нижних конечностей значимую роль играет ожирение, из-за которого нога постоянно страдает от перегрузок.

    Патогенез

    На клеточном уровне воспаление развивается даже после незначительных травм. Клетки начинают вырабатывать цитокины, простагландины и другие биологически активные вещества. В легких случаях процесс быстро купируется. При тяжелых поражениях, наряду с выделением медиаторов воспаления, наблюдается некроз хондроцитов, обусловленный разрушением вследствие механического воздействия. Близлежащие интактные клетки подвергаются аутолизу.

    Из-за повреждения хрящевой ткани воспалительные изменения сохраняются в течение длительного времени, приобретают хронический характер, провоцируют дегенерацию. Хрящевая ткань замещается соединительной. Суставные поверхности утрачивают гладкость, что обуславливает постоянную микротравматизацию и поддержание воспалительного процесса. Из-за снижения амортизационных свойств хряща давление и вибрации передаются на подлежащую кость.

    Это приводит к субхондральному остеосклерозу и появлению разрастаний, которые ухудшают подвижность сустава. Формируется остеоартроз. Несмотря на то, что описанные выше изменения занимают много лет, наиболее важным является первый год после травмы – именно в этом периоде возникают патологические изменения в хрящах, синовии и подлежащей кости, приводящие к развитию хронического артрита.

    Классификация

    С учетом особенностей течения и характера изменений выделяют три формы (стадии) травматического артрита:

    • Острая. Диагностируется на протяжении первых 2 месяцев. Приобретает клиническую значимость при небольших поражениях, сопровождающихся выраженными проявлениями артрита. Как правило, имеет асептический характер, при ранениях и после операций может трансформироваться в гнойный артрит.
    • Подострая. Формируется в период от 2 месяцев до 1 года после травматического повреждения. Свидетельствует о высокой вероятности последующей хронизации патологического процесса. Требует проведения комплексных лечебных мероприятий.
    • Хроническая. Наиболее распространенный вариант. Манифестирует через год и более (иногда – через десятки лет). Характерно постепенное начало и волнообразное течение с медленным прогрессированием, ухудшением функции сустава и трансформацией в остеоартроз.

    Симптомы травматического артрита

    Клиническая картина определяется тяжестью травмы и формой болезни. Пациент с острым травматическим артритом предъявляет жалобы на боль в суставе. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре выявляются отек мягких тканей, покраснение кожи и локальная гипертермия. Возможен гемартроз, иногда сменяющийся синовитом. Пальпация болезненна, движения ограничены. Выраженность проявлений не соответствует тяжести повреждения.

    При гнойных травматических артритах на фоне открытых поражений наблюдаются быстро нарастающие интенсивные боли, которые через некоторое время становятся дергающими или пульсирующими, лишают ночного сна. Сустав отечный, горячий, гиперемированный. Движения и ощупывание резко болезненны. Функция значительно снижена из-за болевого синдрома. Наряду с припухлостью в зоне поражения определяется отечность нижележащего сегмента, вызванная сдавлением лимфатических сосудов.

    Выявляется выраженная общая интоксикация с фебрильной температурой, ознобами, нередко – гектической лихорадкой. Пациенты предъявляют жалобы на разбитость, сильную слабость, головную боль. В тяжелых случаях возможны нарушения сознания. Объективно конечность отечная, особенно в зоне сустава. В области поражения кожа гиперемированная, ниже – синюшная. Пальпация и движения резко болезненны.

    Подострые травматические артриты чаще наблюдаются на фоне достаточно серьезных повреждений. После исчезновения острых явлений, обусловленных травмой, сустав остается отечным, болезненным, гиперемированным. Из-за сохраняющейся симптоматики реабилитационный период удлиняется, возникают затруднения при разработке конечности. Возможны синовиты.

    Для хронического травматического процесса типична нерезко выраженная симптоматика. Больные отмечают незначительную болезненность, которая нарастает в течение месяцев или лет. Болевой синдром может исчезать, а затем появляться снова. Отек небольшой, гиперемия нередко отсутствует. Сустав похрустывает при движениях. В последующем боли становятся постоянными, вызывают снижение подвижности. Возникают деформации. На смену болевой контрактуре приходит стойкое ограничение движений, обусловленное разрастаниями костной и фиброзной ткани.

    Осложнения

    Травматическое гнойное воспаление может осложняться флегмоной конечности. Опасным негативным последствием, представляющим угрозу для жизни больного, является распространение инфекции с развитием сепсиса. Негативными последствиями хронического артрита становятся артроз, контрактуры и анкилоз. Ограничение подвижности и снижение опорной функции может приводить к частичной или полной утрате трудоспособности.

    Диагностика

    Определение острой фазы травматического артрита находится в ведении врачей-травматологов. Хронические изменения выявляются ортопедами или ревматологами. Программа обследования включает такие диагностические мероприятия, как:

    • Рентгенография. При острых асептических процессах назначается для исключения повреждений твердых структур, нетравматические изменения отсутствуют. При гнойном воспалении обнаруживаются сужение или расширение суставной щели, эрозии субхондральной кости, околосуставной остеопороз. Для хронического процесса, наряду с остеопорозом, эрозиями и сужением суставной щели, характерны околосуставные кисты.
    • Ультрасонография. Подтверждает синовит или гемартроз, позволяет оценить количество жидкости. Хорошо визуализирует мягкие ткани, что дает возможность определить степень заинтересованности параартикулярных структур, определить признаки воспаления, не сопровождающиеся клиническими симптомами.
    • КТ и МРТ. Проводятся на заключительном этапе диагностического поиска. Назначаются для уточнения тяжести и характера патологического процесса при недостаточной информативности базовых методик, необходимости выбора тактики хирургического вмешательства.
    • Лабораторные анализы. По данным общего исследования крови и микроскопии синовиальной жидкости подтверждают наличие воспаления. У пациентов с хронической патологией изменения в ОАК нередко отсутствуют. При подозрении на присоединение инфекции выполняют посев на питательные среды для определения типа возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

    Травматическое воспаление различают с другими видами артрита: ревматоидным, подагрическим, псориатическим и пр. В рамках дифференциальной диагностики учитывают данные визуализационных методик, исследуют уровень ревматоидного фактора, мочевой кислоты, других лабораторных показателей.

    Лечение травматического артрита

    Консервативная терапия

    Лечебные алгоритмы составляют с учетом формы и тяжести заболевания. Основными целями являются предотвращение перехода острой формы в хроническую или замедление прогрессирования на стадии хронизации, устранение болей и улучшение функции сустава. По показаниям осуществляют иммобилизацию. В рамках медикаментозной терапии назначают:

    • НПВС. Рекомендованы как при острых, так и при хронических травматических артритах. Устраняют боли, подавляют воспаление. Применяются в виде таблеток, внутримышечных инъекций и местных средств.
    • Антибиотики. Показаны при признаках инфицирования. Вначале используют препараты широкого спектра действия, затем схему антибиотикотерапии корректируют с учетом результата микробиологического исследования.
    • Глюкокортикоиды. Применяются при хроническом течении болезни. Необходимы при неэффективности НПВС. Вводятся в полость сустава или параартикулярные ткани короткими курсами (не более 3 инъекций) с перерывом между курсами не менее полугода.
    • Хондропротекторы. Активируют метаболизм хрящевой ткани, способствуют ее восстановлению, снижают количество медиаторов воспаления, нормализуют состав синовиальной жидкости.

    Пациентам назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру. При травматических повреждениях в острой фазе эффективен электрофорез с новокаином, после устранения острых явлений – лазеротерапия, магнитотерапия, бальнеотерапия, аппликации с озокеритом и парафином.

    Хирургическое лечение

    Показано при септическом травматическом артрите, развитии осложнений. Больным с эмпиемой и тяжелой интоксикацией требуется экстренная артротомия с последующим дренированием. При сепсисе необходима резекция сустава. Пациентам с контрактурами выполняют капсулотомию, артролиз или артропластику. При невозможности восстановления функции конечность фиксируют в функционально выгодном положении путем артродеза или осуществляют эндопротезирование.

    Прогноз

    При правильном подборе лечебных мероприятий, отсутствии изменений, провоцирующих постоянную травматизацию сустава, острые и подострые артриты, возникшие на фоне травматических повреждений, могут завершаться полным выздоровлением. При хронических процессах возможны продолжительные ремиссии. Вместе с тем, данная разновидность болезни склонна к более быстрому прогрессированию по сравнению с другими формами артрита.

    Профилактика

    Основным способом профилактики является своевременное адекватное лечение травматических повреждений. При любом повреждении сустава необходимо обратиться к травматологу. В период восстановления важно соблюдать все рекомендации врача. Людям, перенесшим соответствующие травмы и эпизоды острого артрита, следует избегать перегрузки суставов, контролировать массу тела, выполнять комплексы ЛФК, по показаниям получать противорецидивное лечение.

    Посттравматический артрит – симптомы, диагностика и лечение

    Анализ синовиальной жидкости при диагностике и лечении острого моноартрита одного сустава чрезвычайно важен. Причиной его является быстрая деструкция артикулярной ткани, которая неизбежна при нелеченом септическом артрите. Поскольку адекватное лечение может предотвратить развитие стойкой инвалидизации, во всех недиагностированных случаях острого моноартрита обязательна ранняя пункция сустава.
    К этой же категории заболеваний относят и острые вспышки воспалительного процесса у больных с длительно текущим полиартритом.

    В таблице описаны четыре основные категории суставной жидкости. Перечислены также основные заболевания, связанные с каждым типом жидкости. Таблица и остальная часть этого раздела составлены так, чтобы подчеркнуть важность получения и исследования суставной жидкости, являющейся наиважнейшей и основной ступенью определения этиологии моноартрита. Макроскопия суставной жидкости сразу позволяет сузить круг вероятных заболеваний.

    Микроскопическое и бактериологическое исследования либо подтверждают специфический диагноз, либо по меньшей мере указывают на возможность наличия или отсутствия бактериальной инфекции и подсказывают, в каком направлении должна идти мысль врача в постановке верного диагноза. Техника артроцентеза суставов конечностей описана в Приложении в конце этого тома. Перед его проведением для выявления вероятных аномалий строения сустава следует сделать рентгенографию.

    Моноартрит невоспалительного характера. Как правило, острый моноартрит с суставной жидкостью невоспалительного характера является следствием травмы или дегенеративного заболевания сустава. При этом ранний, или разрешающийся воспалительный, или инфекционный артрит может характеризоваться показателями, приведенными в таблице. Поэтому во всех случаях необходимо тщательное наблюдение за больным.

    Остеоартроз. Это неизбежная дегенерация суставов в процессе старения. Хотя остеоартроз относят к хроническим процессам, поражающим несколько суставов, иногда он может принять форму острого моноартрита. Чаще всего поражаются коленные, тазобедренные и межфаланговые суставы пальцев кисти. При пункции получают небольшое количество суставной жидкости с нормальными показателями. На рентгенограмме заметно характерное сужение суставной щели вследствие деструкции суставного хряща. Лечение заключается в создании покоя пораженной конечности, местном применении тепловых процедур и, по показаниям, анальгетиков.

    Ацетаминофен, аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты могут снимать симптомы остеоартроза. Поскольку это заболевание по своей природе относится прежде всего к дегенеративным, а не воспалительным, большие дозы салицилатов или нестероидных препаратов, используемые при лечении ревматоидного артрита, в этом случае не помогут и в них нет необходимости. Малые дозы этих препаратов дают такой же эффект, к тому же они лучше переносятся пожилыми больными, страдающими остеоартрозом.

    Посттравматический артрит. Это заболевание может быть ранним осложнением травмы сустава или поздней реакцией на механическое повреждение, например разрыв мениска коленного сустава. Иногда в анамнезе травма не упоминается, поскольку повреждение могло быть настолько незначительным, что больной не обратил на него внимания. Посттравматический выпот в суставе может быть обильным или скудным. Показатели синовиальной жидкости варьируют от нормальных до явно геморрагических. Быстрое развитие гемартроза после травмы дает основания подозревать разрыв крупной связки или внутрисуставной перелом.

    Наличие в пунктате жировых капель указывает на кортикальный перелом. Суставной выпот надлежит полностью аспирировать, чтобы избежать повреждения покровного хряща из-за повышенного внутрисуставного давления и для удобства адекватного обследования сустава с целью выявления повреждений связочного аппарата. При отсутствии нестабильности сустава, являющейся показанием к раннему хирургическому вмешательству, обычно достаточны иммобилизация и покой. После периода восстановления необходимо повторное обследование для проведения оценки повреждений связок или хрящей.

    Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

    Посттравматический полиартрит причины, симптомы, методы лечения и профилактики

    Посттравматический полиартрит — заболевание суставных тканей, которое развивается после физической травмы. Поражает хрящевые ткани, связки, мениски. Чаще диагностируется посттравматический артрит голеностопных и коленных суставов. Требует консультации врача. Характеризуется поражением нескольких суставных тканей одновременно.

    Симптомы посттравматического полиартрита

    Болезнь сопровождается следующей симптоматикой:

    • болезненные ощущения в поврежденной области;
    • ограниченность движений, может возникнуть сразу после травмы или развиваться постепенно;
    • отечность в зоне повреждений;
    • хруст в суставах при движении;
    • чувство ломоты;
    • в тяжелых случаях у пациента отмечают повышенную температуру тела, объясняется развивающимся воспалительным процессом;
    • развитие лейкоцитоза;
    • болезненные ощущения усиливаются в вечернее время.
    Статью проверил

    Дата публикации: 24 Марта 2021 года

    Дата проверки: 24 Марта 2021 года

    Дата обновления: 10 Сентября 2021 года

    Содержание статьи

    Причины

    Воспалительный процесс развивается после механического повреждения связок, хрящей, менисков. Чаще полиартрит диагностируют в следующих ситуациях:

    • закрытые повреждения, характеризующиеся внутренними кровоизлияниями;
    • ушибы с повреждением суставной ткани;
    • вывих, характеризующийся разрывом связки;
    • микротравмы при длительной интенсивной нагрузке на суставную ткань, например игра на гитаре;
    • падения с лестницы;
    • дорожно-транспортные происшествия.

    Стадии развития посттравматического полиартрита

    Выделяют 4 степени прогрессирования болезни:

    1. Первоначальная стадия характеризуется инфицированием организма, сопровождается невыраженными болезненными ощущениями. На рентгене заметны признаки развивающегося воспаления. Отмечается скованность движений в утренние часы, которая самостоятельно исчезает к вечеру. Болезненные ощущения при поражении голеностопа возникают периодически, возможна быстрая утомляемость нижних конечностей. Поражение плечевой суставной ткани характеризуется болью, которая быстро исчезает самостоятельно.
    2. Вторая стадия характеризуется возникновением эрозионных очагов, истончением костной ткани. Сопровождается хрустом при движении пораженным суставом. При поражении конечностей затрудняется их подвижность.
    3. На третьей стадии врачи отмечают деформацию костной ткани, характеризуется яркими болезненными ощущениями, скованностью. Больной не в состоянии обслуживать себя самостоятельно.
    4. Заключительный этап развития посттравматического полиартрита характеризуется необратимыми изменениями в организме. Утрачивается способность двигать пораженным суставом.

    Разновидности

    Выделяют несколько видов болезни в зависимости от области поражения:

    Посттравматический полиартрит голеностопного или коленного сустава

    Чаще диагностируется у профессиональных спортсменов и людей, страдающих ожирением. Характеризуется болезненными ощущениями в пораженной области после физической нагрузки. В тяжелых случаях беспокоят больного и в состоянии покоя. По мере развития недуга болезненные ощущения приобретают постоянный характер.

    Посттравматический полиартрит плечевых суставов

    При неоднократных физических травмах плеча поражаются сосудистые каналы. Изначально полиартрит характеризуется невыраженными болезненными ощущениями. Трещины в костных тканях и сухожилиях после физического повреждения увеличиваются, боли усиливаются. При сильной травме отмечается резкое возникновение дискомфорта.

    Посттравматический полиартрит пальцев верхних конечностей

    Развивается после переломов, вывихов и сильных ушибов. Проявляется резкими болями.

    Посттравматический полиартрит крестцово-подвздошного сустава

    Чаще диагностируется у пожилых пациентов. Характеризуется хроническим течением. Симптоматика периодически усиливается, затрудняет выполнение привычных движений.

    Диагностика

    Для постановки диагноза требуется консультация ревматолога. Врач собирает анамнез, осматривает пациента, принимает во внимание функциональность суставных тканей. Симптоматика ревматоидного, псориатического и посттравматического артрита схожа. Для точной постановки диагноза назначают общий и биохимический анализ крови с целью обнаружения воспалительного процесса и инфекционного возбудителя. Исследование гормонального возбудителя обнаруживает нарушение работоспособности эндокринной системы. Рентгенография определяет локализацию патологии и степень поражения костной ткани. Компьютерная и магнитно-резонансная томография предоставляет информацию о состоянии суставной ткани, хряща, уровне деструкции. Забор суставной жидкости позволяет выявить инфекционный возбудитель. В сети клиник ЦМРТ для диагностики болезни используют следующие методы:

    Посттравматический артрит – симптомы, диагностика и лечение

    Анализ синовиальной жидкости при диагностике и лечении острого моноартрита одного сустава чрезвычайно важен. Причиной его является быстрая деструкция артикулярной ткани, которая неизбежна при нелеченом септическом артрите. Поскольку адекватное лечение может предотвратить развитие стойкой инвалидизации, во всех недиагностированных случаях острого моноартрита обязательна ранняя пункция сустава.
    К этой же категории заболеваний относят и острые вспышки воспалительного процесса у больных с длительно текущим полиартритом.

    В таблице описаны четыре основные категории суставной жидкости. Перечислены также основные заболевания, связанные с каждым типом жидкости. Таблица и остальная часть этого раздела составлены так, чтобы подчеркнуть важность получения и исследования суставной жидкости, являющейся наиважнейшей и основной ступенью определения этиологии моноартрита. Макроскопия суставной жидкости сразу позволяет сузить круг вероятных заболеваний.

    Микроскопическое и бактериологическое исследования либо подтверждают специфический диагноз, либо по меньшей мере указывают на возможность наличия или отсутствия бактериальной инфекции и подсказывают, в каком направлении должна идти мысль врача в постановке верного диагноза. Техника артроцентеза суставов конечностей описана в Приложении в конце этого тома. Перед его проведением для выявления вероятных аномалий строения сустава следует сделать рентгенографию.

    Моноартрит невоспалительного характера. Как правило, острый моноартрит с суставной жидкостью невоспалительного характера является следствием травмы или дегенеративного заболевания сустава. При этом ранний, или разрешающийся воспалительный, или инфекционный артрит может характеризоваться показателями, приведенными в таблице. Поэтому во всех случаях необходимо тщательное наблюдение за больным.

    Остеоартроз. Это неизбежная дегенерация суставов в процессе старения. Хотя остеоартроз относят к хроническим процессам, поражающим несколько суставов, иногда он может принять форму острого моноартрита. Чаще всего поражаются коленные, тазобедренные и межфаланговые суставы пальцев кисти. При пункции получают небольшое количество суставной жидкости с нормальными показателями. На рентгенограмме заметно характерное сужение суставной щели вследствие деструкции суставного хряща. Лечение заключается в создании покоя пораженной конечности, местном применении тепловых процедур и, по показаниям, анальгетиков.

    Ацетаминофен, аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты могут снимать симптомы остеоартроза. Поскольку это заболевание по своей природе относится прежде всего к дегенеративным, а не воспалительным, большие дозы салицилатов или нестероидных препаратов, используемые при лечении ревматоидного артрита, в этом случае не помогут и в них нет необходимости. Малые дозы этих препаратов дают такой же эффект, к тому же они лучше переносятся пожилыми больными, страдающими остеоартрозом.

    Посттравматический артрит. Это заболевание может быть ранним осложнением травмы сустава или поздней реакцией на механическое повреждение, например разрыв мениска коленного сустава. Иногда в анамнезе травма не упоминается, поскольку повреждение могло быть настолько незначительным, что больной не обратил на него внимания. Посттравматический выпот в суставе может быть обильным или скудным. Показатели синовиальной жидкости варьируют от нормальных до явно геморрагических. Быстрое развитие гемартроза после травмы дает основания подозревать разрыв крупной связки или внутрисуставной перелом.

    Наличие в пунктате жировых капель указывает на кортикальный перелом. Суставной выпот надлежит полностью аспирировать, чтобы избежать повреждения покровного хряща из-за повышенного внутрисуставного давления и для удобства адекватного обследования сустава с целью выявления повреждений связочного аппарата. При отсутствии нестабильности сустава, являющейся показанием к раннему хирургическому вмешательству, обычно достаточны иммобилизация и покой. После периода восстановления необходимо повторное обследование для проведения оценки повреждений связок или хрящей.

    Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

  • Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: